Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Региональные особенности хронической обструктивной болезни легких у пациентов Ставропольского края

На правах рукописи

Андреюк Владимир Александрович

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ У ПАЦИЕНТОВ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

14 0005- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

QUJ44U---

Ставрополь - 2008

003448866

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научные руководители- доктор медицинских наук, профессор

Ягода Александр Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Райкис Борис Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Филипенко Павел Семенович

доктор медицинских наук, профессор Бурдули Николай Михайлович

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « —2008 г в

¿0 часов на заседании диссертационного совета Д 208 098 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития» (355017, г Ставрополь, ул Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «¿^¿г»

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098 01

доктор медицинских наук, профессор v - A.C. Калмыкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

В-П - Восточно-Промышленный район г Ставрополя

ЕК-клетки - естественные киллерные клетки

(клетки-киллеры)

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОФВ,/ЖЕЛ(%) - - индекс Тиффно-Вотчала

С-3 - Северо-Западный район г Ставрополя

ФВД - функция внешнего дыхания

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Ц - Центральный район г. Ставрополя

Эхо КГ - эхокардиография

Ю-3 - Юго-Западный район г Ставрополя

1ёА(Е) - иммуноглобулин(ы) класса А (Е)

3

V

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - тяжело протекающее заболевание с тенденцией к неуклонному прогрессиро-ванию, резко ограничивающее трудоспособность человека и приводящее к инвалидизации в 30-40% случаев (BTS Guidelines for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 1997) В настоящее время ХОБЛ занимает одно из ведущих мест среди всех причин смертности, а у лиц старше 45 лет - 4-5 место в общей структуре летальности По данным ВОЗ, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЛ и летальности от этого заболевания (Айсанов 3 Р и соавт, 2001 ; Кокосов А H , 2004)

В развитии ХОБЛ общеизвестна провоцирующая роль экзогенных факторов Появляется все больше сведений о модифицирующем влиянии условий естественной и антропогенной среды определенного региона на клиническую картину и течение заболевания (Гнатюк О.П., 2003, Ратынская И А , 2004, Осокин Д О , 2007). В связи с этим представляет интерес изучение ХОБЛ в Ставропольском крае, климатогео-графические особенности которого, отличающие его от других регионов РФ, характеризуются широкой распространенностью высокоаллергенных растений и агрессивным техногенным воздействием на окружающую среду в ряде районов При этом существенная роль в формировании изучаемой патологии может принадлежать пыльцевым аэроаллергенам, а также аэрополлютантам, значимость которых остается недостаточно изученной

Основным компонентом формирования и прогрессирования ведущих морфологических и клинических проявлений ХОБЛ является

хроническое воспаление трахеобронхиального дерева, лёгочной па-

4

ренхимы и сосудов (Peinado VI et al , 1999), протекающее с участием макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов (Malo О et al , 2000) Это обусловливает необходимость изучения состояния иммунной системы пациентов с ХОБЛ и процессов, происходящих в ней, с учетом сезонного изменения интенсивности воздействия пыльцевых аллергенов

Известна также роль в формировании рассматриваемого патологического процесса инфекционного фактора (Палеев Н Р с соавт, 2000, Фаустова М Е с соавт, 2002), однако не исключено, что имеются определенные региональные особенности в спектре возбудителей, этиологически значимых при обострении ХОБЛ

Комплексный анализ особенностей ХОБЛ в Ставропольском крае не проводился Вместе с тем уточнение роли отдельных патогенетически значимых звеньев ХОБЛ, характеристика клинических особенностей позволит выработать новые диагностические и прогностические критерии, способствующие оптимизации комплексных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на увеличение продолжительности жизни больных и улучшение ее качества Исходя из вышеизложенного, представляется очевидной актуальность изучения региональных особенностей ХОБЛ в Ставропольском крае.

Цель исследования. Определение региональных особенностей течения ХОБЛ у пациентов Ставропольского края и города Ставрополя Задачи исследования:

1. Выявить региональные особенности клинических проявлений ХОБЛ, характера сопутствующих заболеваний, факторов, провоцирующих обострение

2 Изучить региональные особенности иммунного статуса больных ХОБЛ по показателям естественных факторов неспецифической резистентности, клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

5

3 Установить этиологическую значимость различных видов сенсибилизации у больных ХОБЛ, а также дать характеристику региональным особенностям сенсибилизации больных ХОБЛ к аллергенам пыльцевого и бытового спектров

4 Дать микробиологическую характеристику обострений ХОБЛ с учетом клинических проявлений и места проживания больных

5 Оценить значимость выявленных отклонений клинических и лабораторных показателей для целей прогнозирования течения ХОБЛ и коррекции лечебных мероприятий

Научная новизна работы

Впервые проведен комплексный анализ данных клинических, ла-бораторно-инструментальных, в том числе иммунологических, аллерго-логических и бактериологических исследований, который позволил дать обобщенную характеристику ХОБЛ в Ставропольском крае Впервые было показано, что в прогрессировании заболевания у жителей рассматриваемого региона значительную роль играют иммунопатологические процессы - вторичный иммунодефицит и аллергия При этом наряду со снижением показателей неспецифической резистентности (поглотительной и переваривающей функции фагоцитов и уровня естественных клеток-киллеров) имеет место недостаточность клеточных элементов специфической иммунной реактивности, а также сывороточного иммуноглобулина А Выявленная аллергологическая отягощенность сопровождается различием по степени полисенсибилизации к аллергенам у жителей краевого центра и регионов края, вероятно, в связи с их экологическими особенностями. Впервые установлено влияние сезонной концентрации этиологически значимых пыльцевых аэроаллергенов на иммунологические сдвиги у пациентов с ХОБЛ. Выявлена ассоциативная связь аллергопатологии с

относительно лёгким течением ХОБЛ у мужчин Впервые представлена

6

сравнительная характеристика бактериального пейзажа нижних дыхательных путей больных ХОБЛ с признаками аллергизации и без таковых, а также с различной тяжестью ее течения

Практическая значимость работы

Установленная ассоциативная связь начальных проявлений ХОБЛ с признаками аллергизации у мужчин может свидетельствовать об этиологической заинтересованности у них механизмов сенсибилизации на ранних этапах развития болезни Полученные данные о влиянии содержания растительных аэроаплергенов на характер иммунологических отклонений у пациентов с ХОБЛ могут служить основанием для посезонной иммунокорректирующей терапии с учетом сроков паллинации аллер-гоопасной флоры в Ставропольском крае Выявленная «заинтересованность» при данной патологии определенных факторов неспецифической резистентности и клеточных элементов иммунной системы (прежде всего, СБ8+ и СЭ16+) свидетельствует о целесообразности с позиций сроков диагностики и экономических затрат проводить первоначальное исследование именно этих факторов и субпопуляций лимфоцитов Динамика микробного пейзажа респираторного тракта при проведении бактериологического мониторинга содержимого респираторного тракта больных ХОБЛ в сторону грамположительной кокковой моноинфекции может являться предиктором ухудшения прогноза течения заболевания и основанием для применения иммуномодулирую-щих препаратов на основе бактериальных лизатов Тенденция к более тяжелому течению ХОБЛ у больных, проживающих в ранее благополучном в экологическом отношении Юго-Западном районе г. Ставрополя, служит основанием для рекомендации изменения места проживания определенных категорий пациентов и внесения корректив в

«Экологический паспорт г Ставрополя»

7

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения ГУЗ «СККЦ СВМП» и пульмонологического отделения МУЗ ГКБ №4 г. Ставрополя Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях по пульмонологии со студентами старших курсов лечебного факультета Ставропольской государственной медицинской академии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Региональные особенности ХОБЛ у пациентов Ставропольского края характеризуется высокой частотой приступообразного кашля, одышки, более низкими показателями ОФВ] и ЖЕЛ и более широкой распространенностью пневмосклероза

2 Особенность иммунного статуса у больных ХОБЛ, преимущественно у мужчин, проживающих вне краевого центра, проявляется иммунодефицитом и дисбалансом между элементами иммунной системы

3 Высокая частота аллергологической отягощенности у больных ХОБЛ в виде повышенной чувствительности преимущественно к аллергенам домашней пыли и растительной пыльцы, полисенсибилизации более выражена у пациентов из города Ставрополя по сравнению с районами края

4. Состав микрофлоры нижних дыхательных путей больных ХОБЛ Ставропольского края взаимосвязан с проявлениями сопутствующей ал-лергопатологии, степенью выраженности клинических проявлений и нарушениями функции внешнего дыхания.

Публикации и апробация работы Материалы диссертационного исследования изложены в 9 печатных работах, 3 из которых опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК (Аллергология и иммунология, Российский аллергологический журнал); доложены на межвузовской

научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Мо-

8

лодежь и образование XXI века проблемы формирования гражданственности» (Ставрополь, 2005), XIII международной конференции «Циклы природы и общества» (Ставрополь, 2005), VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006), XIV и XV итоговых научных межрегиональных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2006, 2007)

Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Ставропольской государственной медицинской академии

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 44 рисунка, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 210 источников, в том числе 64 на иностранных языках

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований, в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №26 «Традиционная медицина и гомеопатия»

Номер государственной регистрации 01200802714

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование основывалось на данных, полученных в результате клинико-лабораторного наблюдения 338 пациентов (276 жителей г. Ставрополя и 62 жителя районов края с неблагополучной экологической обстановкой, обусловленной агрессивным техногенным воздействием и/или

9

неблагоприятными климатическими факторами) в возрасте от 16 до 82 лет, госпитализированных по поводу хронической обструктивной болезни легких в ГУЗ «СККЦ СВМП» и МУЗ ГКБ №4 за период с 2002 по 2006 год Диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливали в соответствии с критериями «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких», основанной на докладе рабочей группы Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ (GOLD, 2001, 2003, 2004), данных Федеральной программы «Хроническая обструктивная болезнь легких» (2001), а также клинических рекомендаций Российского респираторного общества (2005)

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшее расспрос, осмотр, физикальные методы исследования, общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови, серологическое исследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис, ЭКГ, а также рентгенографию органов грудной полости, фибробронхоскопию и ЭхоКГ.

Объективное исследование функции внешнего дыхания проведено 284 больным с использованием электронных спироанализаторов «Этон-01» (Россия) и FUKUDA DENSHI SPIROSIFT SP-5000 (Япония)

Комплексное иммунологическое обследование, включавшее определение количественных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета и факторов неспецифической защиты в период обострения заболевания, проведено 84 больным ХОБЛ (40 - жителям Ставрополя, 44 - края) Субпопуляции лимфоцитов периферической крови определяли методом иммунофенотипирования с помощью моноклональных антител фирмы Caltag Laboratories (США) и проточной цитометрии на аппаратуре Bryte HS фирмы «Biorad». Уровень сывороточных иммуноглобулинов

классов А, М и G определяли методом радиальной иммунодиффузии по

10

Манчини

Проводили микроскопическое исследование мокроты и цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) с подсчетом числа клеточных элементов

Бактериологическое исследование мокроты и/или жидкости БАЛ с определением качественного состава микрофлоры, а также количества микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным препаратам выполнено 118 пациентам (87 - из г Ставрополя, 31 - из районов края) в условиях бактериологических лабораторий центра клинической фармакологии и фармакотерапии СтГМА, ГУЗ «СККЦ СВМП» и МУЗ ГКБ №4 в соответствии с приказом № 535 Минздрава СССР от 22 04 1985 и методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом РСФСР от 19 12 1991 Проводилось специальное исследование на наличие возбудителя Mycoplasma pneumoniae

Кожные пробы выполнены 90 пациентам (52 жителям Ставрополя и 38 -районов края) в условиях краевого аллергологического кабинета С целью выявления сенсибилизации к наиболее распространенным аллергенам пыльцевого, бытового и пищевого спектров выполняли кожные скарификационные и рпск-тесты Для диагностики использовали стандартные аллергены производства ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ и ОАО «Биомед» им И И. Мечникова, содержащие 10000 PNU в 1 мл. Постановку проб и учет результатов проводили в соответствии с инструкциями, утвержденными МЗ РФ, а также методическими рекомендациями Минздрава СССР № 10-11/20 от 10 03 1985

Количественное определение общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа при помощи набора реагентов производства ООО «Центр клинической фармакологии и фармакотерапии» (г. Ставрополь) в соответствии с

11

инструкцией, утвержденной МЗ РФ от 06 02 2002

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью компьютерных программ статистической обработки Microsoft Excel 2000, Biostat, STATISTICA 6 0 for Windows. Использовали критерий соответствия Пирсона (%2), коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена, а также t-критерий Стьюдента; результаты считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сопоставлении частоты встречаемости клинических проявлений ХОБЛ и некоторых показателей ФВД у пациентов Ставропольского края с аналогичными данными в других регионах Российской Федерации (табл 1) было установлено, что частота приступообразного кашля у пациентов Ставропольского края значительно превосходила таковую у больных ХОБЛ из Западной Сибири за исключением случаев с сопутствующей описторхозной инвазией. Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении выраженности одышки. Существенно более низкие значения ОФВ] и большая распространенность пневмосклероза определялись у жителей районов Ставропольского края в том числе по сравнению с больными ХОБЛ с сопутствующим гельминтозом Вместе с тем среди жителей Ставрополья в несколько раз меньше был удельный вес пациентов, выделяющих гнойную мокроту и испытывающих приступы удушья.

Таблица 1

Сравнительная характеристика частоты основных клинических

проявлений ХОБЛ в различных регионах РФ (в %)

Симптом Западно-Сибирский регион Самарская область (п=199) Хабаровский край (п=26) Ставрополье

опист-з (п=90) без оп-за (п=40) г Ставр-ль (п=276) край (п=62)

Приступообразный кашель 73 33**' - - 79 87

Гнойная мокрота 89'" 53"* 22,6 - 26 9

Одышка при незначит-ой ФН 64* 27" 26,1*" - 43 55

Приступы удушья 71"* 35 - - 24 29

Тахипноэ 79 53 - - 69 73

ХЛС 39' 28 - - 17 41

Пневмо-склероз 50"* 30*" - - 91 95

ОФВ, 56,7+ 5,7" 66,2+ 3,9"* - 72,7+ 3,9*" 56,2+ 3,5 43,6+ 5,5

ЖЕЛ - - - 72,5+ 3,5" 69,5+3,2 58,0+4,6

Смеш-ый тип вентил-х нарушений 72* 52 - - 40 (п=240) 68 (п=45)

*- Различия с данными по г. Ставрополю, **- различия с данными

по Ставропольскому краю (р<0,05)

Ставропольский край не отличался по числу выделителей гнойной мокроты от больных хроническим пылевым обструктивным бронхитом из Самарской области, зато существенно «опережал» их по тяжести одышки При сопоставлении средних величин показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ Ставропольского региона с аналогичными данными в Хабаровском крае с характерной сезонной задым-

13

ленностью воздуха вследствие лесных пожаров оказалось, что наименьшие значения ОФВ] и ЖЕЛ встречались у больных ХОБЛ, проживающих на территории районов Ставропольского края

В ходе сравнения больных женщин и мужчин было установлено, что среди мужчин существенно чаще (32,5%) встречались очень тяжелые формы ХОБЛ, в то время как среди женщин данный показатель составил лишь 19,2% (р<0,05) Максимальное ограничение ОФВ] встречалось у мужчин почти в два раза чаще, чем у женщин 24,4% против 12,7% (р<0,05), а максимальное снижение индекса Тиффно - почти в 3 раза чаще (13,6% и 4,7%, р<0,05) Различиям в вентиляционных нарушениях у мужчин и женщин с ХОБЛ соответствовали показатели количества отделяемой мокроты, а также распространенность легочного сердца и эмфиземы легких умеренное и обильное количество мокроты выделяли 46% мужчин и 31% женщин (р<0,05), диагноз ХЛС был верифицирован у 28,7% мужчин и только у 15,4% женщин, а эмфиземы легких - у 50% и 37,7% соответственно (р<0,05)

Выявлен ряд отличий, касающихся тяжести течения болезни между пациентами, постоянно проживающими на территории краевого центра, и больными ХОБЛ из районов Ставропольского края с неблагополучной экологической обстановкой (табл 2)

Среднее значение ОФВ| у пациентов из г Ставрополя составило 56,2+3,5%, тогда как у больных из районов края оно равнялось 43,6+5,5% (1=3,35, р<0,01), средние величины ЖЕЛ у больных краевого центра и края составили 69,5+3,2% и 58+4,6% соответственно (1=3,4, р<0,01).

Установлено, что пациенты, постоянно проживающие на территории краевого центра, достоверно чаще в сравнении с жителями районов края госпитализировались по поводу обострения ХОБЛ в период палли-

нации аллергоопасной флоры в сезон пыления в стационарном лечении

14

нуждались 55,4% пациентов из г Ставрополя и 40,3% больных ХОБЛ из районов края (х2 >4,0, р<0,05)

Таблица 2

Частота встречаемости (в %) тяжелых проявлений ХОБЛ и ее осложнений в зависимости от места проживания больных

Диагностический признак Ставрополь Районы края Р

Одышка в покое 9,1 22,6 <0,01

Обильное выделение мокроты 1,8 17,7 <0,01

Снижение OOBj 41,6 73,3 <0,05

II-III степени

Снижение ЖЕЛ 47,1 71,1 <0,01

II-III степени

Легочное сердце 17,2 41 <0,01

Эмфизема легких 37,9 62,3 <0,01

Было установлено, что обострение ХОБЛ тяжелее протекает у пациентов Ю-3 района г Ставрополя, у которых в 50,8% случаев диагностировалось среднетяжелое и тяжелое обострение заболевания, тогда как в группе больных из С-3 района данный показатель составил всего 27,3% (%2>4,9, р<0,05) Эти районы отличались между собой и по количеству больных, в мокроте и/или жидкости БАЛ которых присутствовали эритроциты - у 28% и 6,9% больных из Ю-3 и С-3 районов соответственно (р<0,05). По результатам микроскопического исследования бронхиального секрета выраженные изменения в клеточном составе наблюдались у больных В-П района г Ставрополя. Данный район отличался наибольшим относительным количеством больных, имеющих гнойный характер мокроты (в 41,2% случаев), тогда как альвеолярные макрофаги обнаруживались лишь в 5,9% случаев, что было достоверно меньше, чем в других районах города При этом обострение ХОБЛ чаще (64%) происходило

в «холодный» сезон, т.е вне паллинации аллергоопасных растений. Число больных с отклонением уровня лейкоцитов за допустимые пределы в В-П районе было наибольшим по сравнению с остальными городскими районами и превышало четверть всех пациентов из г Ставрополя 12% с лейкоцитозом и 16% - с лейкопенией

При изучении иммунного статуса пациентов обнаружено достоверное увеличение числа больных (от 38% до 76%) с наличием в крови лимфоцитов, содержащих СЭЗ-, СЭ4- и С08-антигенные маркеры на уровне ниже их минимального нормального значения, что, возможно, является результатом снижения СЭ2-зависимой активации Т-клеток, число которых снижено у 78% больных. При этом имело место достоверное уменьшение содержания у 25% больных такого важного маркера активации, как С025, обеспечивающего формирование высокоаффинного рецептора на поверхности клеток для ИЛ2

Нарушения со стороны факторов, обеспечивающих преимущественно неспецифическую резистентность, заключались в увеличении числа больных, у которых фагоцитарная активность нейтрофилов была снижена, что, сопровождалось уменьшением более, чем у половины пациентов резервных возможностей кислородзависимых антибактериальных систем.

Сравнительное изучение иммунологических показателей у мужчин и женщин, страдающих ХОБЛ, выявило значительно более высокую частоту встречаемости сниженного количества СО 16+-лимфоцитов и повышенного содержания С019+-лимфоцитов у мужчин

У больных различных возрастных групп были обнаружены достоверные изменения только количества СБ2+, СЭЗ+ и СБ8+ лимфоцитов. Они характеризовались более выраженным снижением содержания в относительно зрелом возрасте (старше 30 лет), чем в молодом (до 30 лет)

Дефицит указанных клеток соответствовал более тяжелому течению

16

ХОБЛ в старших возрастных группах (рис. 1).

Как в сезон пыления, так и, особенно, вне периода паллинации ал-лергоопасных растений отмечалось снижение в крови ЕК-клеток (СО!6+). При этом определялось увеличение количества предшественников анти-телообразующих клеток (СО!9+).

®14-30 лет

^-бО лет

'-'старше 50 лет

20 40 60 80 100

Сй2

СРЗ

СР8

56

т

25 60 62

71

93

Рис. 1. Содержание в крови СЭ2+-, СОЗ+-, С08+-лимфоцитов за пределами физиологических отклонений у больных ХОБЛ в зависимости от возраста (* - х2>3,841; р<0,05).

Методом корреляционного анализа отдельных показателей иммунной системы было выявлено резкое снижение количества сильных связей (г>0,6; 34%), что сопровождалось дисбалансом между прямыми (положительными) и обратными связями - соответственно 81% и 19%. Это свидетельствует о дисфункции иммунной системы, приводящей в свою очередь к дисбалансу про- и противовоспалительных цитокинов. Эти изменения в большей степени выражены у мужчин, что соответствует более тяжёлому клиническому течению у них ХОБЛ.

Из 154 больных с легкой и среднетяжелой формами заболевания признаки аллергопатологии имелись в 38% случаев (59 больных), а среди лиц с тяжелым и очень тяжелым течением (184 больных) - только у 29% Обнаружена достоверная обратная взаимосвязь между аллергическими проявлениями и тяжестью течения ХОБЛ у мужчин Было выявлено существенное различие в средних величинах индекса ОФВ1/ЖЕЛ между группой пациентов с проявлениями аллергопатологии (66,7+3,8%) и группой больных без таковых (60,1+2,9%, 1=2,73, р<0,01)

Обнаружена высокая частота сенсибилизации больных ХОБЛ по данным кожного тестирования положительные результаты получены в 76,7% проб на бытовые аллергены, в 41% - на пыльцевые и в 18% проб на пищевые аллергены У мужчин почти в два раза чаще (31%) наблюдалась повышенная чувствительность к аллергену из пыльцы полыни, чем у женщин (18%), в 1,5 раза чаще к пыльце амброзии (36% и 21%) и в два раза реже к пыльце березы (8% и 18% соответственно)

Полисенсибилизация к пыльцевым аллергенам была достаточно высока и характеризовалась повышенной чувствительностью более, чем к одному аллергену у 86% больных из числа положительно реагировавших и у 35,5% из числа всех обследованных больных При этом частота встречаемости положительной кожной реакции на 2 и более аллергенов оказалась существенно выше в городе Ставрополе, чем в районах края. Аналогичная закономерность была прослежена в отношении аллергенов бытового спектра. Проведенные с помощью критерия согласия Пирсона (%2) и корреляционного анализа расчеты показали, что вероятность сходства данных, обнаруженных при тестировании аллергенами домашней пыли и амброзии, ничтожно мала (р<0,025), и это может свидетельствовать об отсутствии взаимосвязи между сенсибилизирующей активностью аллергенов

Контаминация бронхиального дерева патогенными и условно-

18

патогенными микроорганизмами при ХОБЛ в Ставропольском крае весьма высока и достигает 79,7%. При этом с увеличением длительности заболевания в бактериальном пейзаже нарастает удельный вес грамположи-тельной кокковой микрофлоры, которая определяется в виде моноинфекции в 38% случаев в группе пациентов, страдающих ХОБЛ более 10 лет. Наоборот, микст-инфекция выявлялась лишь в 6% случаев длительно текущего заболевания.

Частота выявления этиологически значимого количества стрептококков у пациентов из районов края (45,2%) существенно превышала соответствующий показатель у жителей г. Ставрополя (5,7%, р<0,05). Обратная закономерность наблюдалась в отношении условно-патогенных коринебактерий и нейссерий: 31% дифтероидов у пациентов, проживающих в г.Ставрополе, против 3,2% у больных из районов края и 17,2% против 0% нейссерий соответственно (рис. 2).

*

50

*

45,2

%

Ставрополь

Край

Рис. 2. Бактериальный пейзаж пациентов с ХОБЛ из различных регионов (* - различия достоверны, р<0,05).

Установлено, что у больных с проявлениями сопутствующего респираторного аллергоза в форме поллиноза и/или бронхиальной астмы коринеформные бактерии и нейссерии обнаруживались изолированно и в микробных ассоциациях в 62,3% случаев, что существенно превосходило число случаев стерильного бронхиального содержимого (14,3%, р<0,05), а также случаев присутствия грамотрицательных палочек, которые вообще не были обнаружены в данной группе пациентов

ВЫВОДЫ

1 У мужчин с ХОБЛ в Ставропольском крае заболевание протекает тяжелее, чем у женщин, характеризуясь преобладанием тяжелых форм с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания и ранним развитием осложнений. У больных из районов края по сравнению с жителями краевого центра наблюдается более тяжелое течение заболевания Обострение ХОБЛ протекает тяжелее у жителей Юго-Западного района краевого центра по сравнению с Северо-Западным.

2 Особенностью иммунных процессов у больных с ХОБЛ является наличие вторичного иммунодефицита по ряду клеточных и гуморальных факторов, который проявляется снижением показателей неспецифической резистентности (поглотительной и переваривающей функции фагоцитов и уровня естественных клеток-киллеров), клеточных элементов, участвующих в формировании специфической иммунореактивности, а также сывороточного иммуноглобулина А.

3. У больных ХОБЛ Ставропольского края (особенно жителей краевого центра) имеет место высокая частота аллергологической отяго-щенности в виде сенсибилизации аллергенами бытового и пыльцевого спектров Полисеснсибилизация к указанным аллергенам в большей степени свойственна пациентам краевого центра.

20

4 Доказано влияние сезонной концентрации этиологически значимых пыльцевых аэроаллергенов на иммунологические сдвиги у больных ХОБЛ Установлена взаимосвязь между аллергопатологией и относительно легким течением ХОБЛ у мужчин

5. Особенностью течения ХОБЛ у больных Ставропольского края является взаимосвязь между составом микрофлоры и сопутствующей аллергопатологией наличие дифтероидов и нейссерий в бронхиальном содержимом ассоциируется с проявлениями аллергии и обострениями заболевания в сезон активной паллинации аллергоопасной флоры По мере про-грессирования ХОБЛ определяется изменение состава микрофлоры дыхательных путей в сторону грамположительной кокковой моноинфекции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I Проведение динамического контроля уровня общего сывороточного иммуноглобулина класса Е и количества эритроцитов периферической крови у пациентов с ХОБЛ с целью определения прогноза течения заболевания синхронное снижение указанных показателей свидетельствует в пользу неблагоприятного прогноза

2. Скрининговое определение показателей CD8+- и CD16+-лимфоцитов крови с целью выявления иммунного дефицита

3 Динамический контроль бактериального состава бронхиального содержимого с целью определения прогноза заболевания, изменение бактериологического состава в сторону преобладания грамположительной кокковой флоры свидетельствует о неблагоприятном течении ХОБЛ и целесообразности применения антибактериальных и иммуномодулирую-щих препаратов (предпочтительно на основе бактериальных лизатов)

4 Изменение места проживания больных Юго-Западного района

города Ставрополя при частых и длительных обострениях ХОБЛ, а также

21

пациентов молодого возраста и лиц с неблагоприятным прогнозом течения заболевания.

5. Внесение корректив в «Экологический паспорт города Ставрополя» с учетом полученных данных

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Андреюк, В А Региональные особенности вентиляционных нарушений при хроническом обструктивном бронхите у больных Ставропольского края с аллергической патологией / В.А. Андреюк, Б.Н. Райкис // Аллергология и иммунология - 2006 - № 3 - С 289.

2 Андреюк, В.А. Роль аллергии в развитии хронической обструк-тивной болезни легких / В А. Андреюк, Б.Н Райкис // Аллергология и иммунология - 2007 - № 1 - С. 59.

3. Райкис, Б Н. К вопросу о роли IgE в адаптивных реакциях при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ) / Б Н. Райкис, В.А. Андреюк, A.B. Ягода и др. // Российский аллергологический журнал - 2007 -№ 3 (прил.) - С 229

4. Андреюк, В А. Цикличность изменений показателей иммунного статуса больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) Ставропольского края / В А Андреюк, Б.Н Райкис // Циклы природы и общества : материалы XIII Международной научно-практической конференции. - Ставрополь, 2005 - С. 7-9.

5. Андреюк, В А Некоторые региональные особенности течения хронического обструктивного бронхита у больных г. Ставрополя / В.А Андреюк // Молодежь и образование XXI века- проблемы формирования гражданственности* материалы межвузовской научно-практической конференции. - Ставрополь, 2005 - С. 305-306.

22

6 Андреюк, В А Эозинофилы при хроническом обструктивном бронхите / В А Андреюк // Материалы XIV итоговой (межрегиональной) науч конф студентов и молодых ученых - Ставрополь, 2006 - С 319320.

7. Андреюк, В А Некоторые клинико-микробиологические особенности течения обострений хронического обструктивного бронхита (ХОБ) у больных Ставропольского края / В.А Андреюк, Р.Г. Шарабханян // Материалы XV итоговой (межрегиональной) науч конф студентов и молодых ученых - Ставрополь, 2007 - С. 401-402.

8. Андреюк, В А Клиническая характеристика течения ХОБЛ в городе Ставрополе / В А Андреюк // Материалы XVI итоговой (межрегиональной) науч конф студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2008 -С 254-255

9 Андреюк, В А Особенности течения ХОБЛ в некоторых регионах РФ / В А. Андреюк // Материалы XVI итоговой (межрегиональной) науч конф студентов и молодых ученых - Ставрополь, 2008. - С 255256

Андреюк Владимир Александрович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 26 09 08 Подписано в печать 26 09 08 Формат 60x84 '/|6 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,0 Уч-изд л 1,2 Заказ 1976 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - тяжело протекающее заболевание, резко ограничивающее трудоспособность человека и приводящее к инвалидизации в 30-40% случаев, имеющее тенденцию к неуклонному прогрессированию [151; 200]. В настоящее время ХОБЛ занимает одно из ведущих мест среди всех причин смертности, при этом среди лиц старше 45 лет она занимает 4-5 место в общей структуре летальности. По данным ВОЗ, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЛ и летальности от этого заболевания [3; 53].

В развитии данной болезни общеизвестна провоцирующая роль экзогенных факторов. Несмотря на установление к настоящему времени основных звеньев патогенеза, появляется все больше сведений о модифицирующем влиянии условий естественной и антропогенной окружающей среды определённого региона на клиническую картину и течение ХОБЛ [26; 81; 98]. В связи с этим представляет интерес изучение ХОБЛ в Ставропольском крае, климатогеографические особенности которого, отличающие его от других регионов РФ, характеризуются широкой распространенностью высокоаллергенных растений и агрессивным техногенным воздействием на окружающую среду в ряде районов. При этом существенная роль в формировании изучаемой патологии может принадлежать целому ряду пыльцевых аэроаллергенов, а также и аэрополлютантов, значимость которых остаётся недостаточно изученной.

Основным компонентом формирования и прогрессирования ведущих морфологических и клинических проявлений ХОБЛ является хроническое воспаление трахеобронхиального дерева, лёгочной паренхимы и сосудов [167; 187], протекающее с участием макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов [178]. Это обусловливает необходимость изучения состояния иммунной системы пациентов с ХОБЛ и процессов, происходящих в ней, с учетом сезонного изменения интенсивности экзогенного воздействия пыльцевых аллергенов.

Известна также роль инфекционного фактора в формировании рассматриваемого патологического процесса [83; 122], однако не исключено, что имеются определенные региональные особенности в спектре возбудителей, этиологически значимых при обострении и прогрессировании ХОБЛ.

Комплексный анализ особенностей ХОБЛ в Ставропольском крае не проводился. Вместе с тем уточнение роли отдельных патогенетически значимых звеньев ХОБЛ, характеристика клинических особенностей позволит выработать новые диагностические и прогностические критерии, способствующие оптимизации комплексных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на увеличение продолжительности жизни и улучшение её качества у больных. Исходя из вышеизложенного, представляется очевидной актуальность изучения региональных особенностей ХОБЛ в Ставропольском крае.

Цель исследования

Определение региональных особенностей течения ХОБЛ у пациентов Ставропольского края и города Ставрополя.

Основные задачи исследования:

1. Выявить региональные особенности клинических проявлений ХОБЛ, характера сопутствующих заболеваний, факторов, провоцирующих обострение.

2. Изучить региональные особенности иммунного статуса больных ХОБЛ по показателям естественных факторов неспецифической резистентности, клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

3. Установить этиологическую значимость различных видов сенсибилизации у больных ХОБЛ, а также дать характеристику региональным особенностям сенсибилизации больных ХОБЛ к аллергенам пыльцевого и бытового спектров.

4. Дать микробиологическую характеристику обострений ХОБЛ с учётом клинических проявлений и места проживания больных.

5. Оценить значимость выявленных отклонений клинических и лабораторных показателей для целей прогнозирования течения ХОБЛ и коррекции лечебных мероприятий.

Научная новизна работы

Впервые проведен комплексный анализ данных клинических, лабораторно-инструментальных, в том числе иммунологических, аллергологических и бактериологических исследований, который позволил дать обобщенную характеристику ХОБЛ в Ставропольском крае.

Впервые было показано, что в прогрессировании заболевания у жителей рассматриваемого региона значительную роль играют иммунопатологические процессы - вторичный иммунодефицит и аллергия. При этом наряду со снижением показателей неспецифической резистентности (поглотительной и переваривающей функции фагоцитов и уровня естественных клеток-киллеров) имеет место недостаточность клеточных элементов специфической иммунной реактивности, а также сывороточного иммуноглобулина А. Выявленная аллергологическая отягощенность сопровождается различием по степени полисенсибилизации к аллергенам у жителей краевого центра и регионов края, вероятно, в связи с их экологическими особенностями

Впервые установлено влияние сезонной концентрации этиологически значимых пыльцевых аэроаллергенов на иммунологические сдвиги у пациентов с ХОБЛ. Выявлена ассоциативная связь аллергопатологии с относительно лёгким течением ХОБЛ у мужчин.

Впервые представлена сравнительная характеристика бактериального пейзажа нижних дыхательных путей больных ХОБЛ с признаками аллергизации и без таковых, а также с различной тяжестью её течения.

Практическая значимость работы

Установленная ассоциативная связь начальных проявлений ХОБЛ с признаками аллергизации у мужчин может свидетельствовать об этиологической заинтересованности у них механизмов сенсибилизации на ранних этапах развития болезни.

Полученные данные о влиянии содержания растительных аэроаллергенов на характер иммунологических отклонений у пациентов с ХОБЛ могут служить основанием для посезонной иммунокорректирующей терапии с учетом сроков паллинации аллергоопасной флоры в Ставропольском крае.

Выявленная «заинтересованность» при данной патологии определенных факторов неспецифической резистентности и клеточных элементов иммунной системы (прежде всего, CD8+ и CD16+) свидетельствует о целесообразности с позиций сроков диагностики и экономических затрат проводить первоначальное исследование именно этих факторов и субпопуляций лимфоцитов.

Динамика микробного пейзажа респираторного тракта при проведении бактериологического мониторинга содержимого респираторного тракта больных ХОБЛ в сторону грамположительной кокковой моноинфекции может являться предиктором ухудшения прогноза течения заболевания и основанием для применения иммуномодулирующих препаратов на основе бактериальных лизатов.

Тенденция к более тяжелому течению ХОБЛ у больных, проживающих в ранее благополучном в экологическом отношении Юго-Западном районе г. Ставрополя, служит основанием для рекомендации изменения места проживания определенных категорий пациентов и внесения корректив в «Экологический паспорт г. Ставрополя».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Региональные особенности ХОБЛ у пациентов Ставропольского края характеризуется высокой частотой приступообразного кашля, одышки, более низкими показателями ОФВ] и ЖЕЛ и более широкой распространенностью пневмосклероза.

2. Особенность иммунного статуса у больных ХОБЛ, преимущественно у мужчин, проживающих вне краевого центра, проявляется иммунодефицитом и дисбалансом между элементами иммунной системы.

3. Высокая частота аллергологической отягощенности у больных ХОБЛ в виде повышенной чувствительности преимущественно к аллергенам домашней пыли и растительной пыльцы, полисенсибилизации более выражена у пациентов из города Ставрополя по сравнению с районами края.

4. Состав микрофлоры нижних дыхательных путей больных ХОБЛ Ставропольского края взаимосвязан с проявлениями сопутствующей аллергопатологии, степенью выраженности клинических проявлений и нарушениями функции внешнего дыхания.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения ГУЗ «СККЦ СВМП» и пульмонологического отделения МУЗ ГКБ №4 г. Ставрополя. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях по пульмонологии со студентами старших курсов лечебного факультета Ставропольской государственной медицинской академии.

Материалы диссертационного исследования изложены в 9 печатных работах, 3 из которых опубликованы в изданиях, рекомендуемых ВАК (Аллергология и иммунология, Российский аллергологический журнал); доложены на межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и образование XXI века: проблемы формирования гражданственности» (Ставрополь, 2005), XIII международной конференции «Циклы природы и общества» (Ставрополь, 2005), VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006), XIV и XV итоговых научных межрегиональных конференциях студентов и молодых учёных (Ставрополь, 2006, 2007).

ВЫВОДЫ

1. У мужчин с ХОБЛ в Ставропольском крае заболевание протекает тяжелее, чем у женщин, характеризуясь преобладанием тяжелых форм с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания и ранним развитием осложнений. У больных из районов края по сравнению с жителями краевого центра наблюдается более тяжелое течение заболевания. Обострение ХОБЛ протекает тяжелее у жителей Юго-Западного района краевого центра по сравнению с Северо-Западным.

2. Особенностью иммунных процессов у больных с ХОБЛ является наличие вторичного иммунодефицита по ряду клеточных и гуморальных факторов, который проявляется снижением показателей неспецифической резистентности (поглотительной и переваривающей функции фагоцитов и уровня естественных клеток-киллеров), клеточных элементов, участвующих в формировании специфической иммунореактивности, а также сывороточного иммуноглобулина А.

3. У больных ХОБЛ Ставропольского края (особенно жителей краевого центра) имеет место высокая частота аллергологической отягощенности в виде сенсибилизации аллергенами бытового и пыльцевого спектров. Полисеснсибилизация к указанным аллергенам в большей степени свойственна пациентам краевого центра.

4. Доказано влияние сезонной концентрации этиологически значимых пыльцевых аэроаллергенов на иммунологические сдвиги у больных ХОБЛ. Установлена взаимосвязь между аллергопатологией и относительно легким течением ХОБЛ у мужчин.

5. Особенностью течения ХОБЛ у больных Ставропольского края является взаимосвязь между составом микрофлоры и сопутствующей аллергопатологией: наличие дифтероидов и нейссерий в бронхиальном содержимом ассоциируется с проявлениями аллергии и обострениями заболевания в сезон активной паллинации аллергоопасной флоры. По мере прогрессирования ХОБЛ определяется изменение состава микрофлоры дыхательных путей в сторону грамположительной кокковой моноинфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение динамического контроля уровня общего сывороточного иммуноглобулина класса Е и количества эритроцитов периферической крови у пациентов с ХОБЛ с целью определения прогноза течения заболевания: синхронное снижение указанных показателей свидетельствует в пользу неблагоприятного прогноза.

2. Скрининговое определение показателей CD8f- и СБ16+-лимфоцитов крови с целью выявления иммунного дефицита.

3. Динамический контроль бактериального состава бронхиального содержимого с целью определения прогноза заболевания: изменение бактериологического состава в сторону преобладания грамположительной кокковой флоры свидетельствует о неблагоприятном течении ХОБЛ и целесообразности применения антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов (предпочтительно на основе бактериальных лизатов).

4. Изменение места проживания больных Юго-Западного района города Ставрополя при частых и длительных обострениях ХОБЛ, а также пациентов молодого возраста и лиц с неблагоприятным прогнозом течения заболевания.

5. Внесение корректив в «Экологический паспорт города Ставрополя» с учётом полученных данных.