Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана

Гурщенков, Александр Викторович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гурщенков, Александр Викторович Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана

004612427

На правах рукописи

Гурщенков Александр Викторович

РЕДУКЦИЯ ПОЛОСТИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Санкт-Петербург 2010

004612427

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий» Научный руководитель:

доктор медицинских наук Михаил Леонидович Гордеев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Иван Петрович Дуданов доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Гриценко Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится _2010 года в ^^ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8, зал заседаний Учёного Совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 Автореферат разослан 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент М.О. Мясникова

Введение

Актуальность проблемы.

Крайние степени дилатации левого предсердия обозначаются терминами "атриомегалия", "гигантское левое предсердие". Частота атриомегалии по сводным данным составляет от 7,8 до 19 % всех больных, оперированных по поводу митрального порока (Apostolakis Е. et al., 2008). С учётом приведённых выше цифр, за 2008 год в Российской Федерации было прооперировано от 462 до 1126 таких пациентов (Бокерия J1.A., 2009). Согласно литературным данным, увеличенное левое предсердие может сдавливать окружающие органы, что приводит к развитию сердечной и дыхательной недостаточности, дисфагии и развитию синдрома Ортнера (Иванов В.А., 2005). Растяжение стенки левого предсердия сопровождается развитием фибрилляции предсердий, что ведёт к снижению производительности сердца. Застой крови в увеличенном и фибриллирующем предсердии обусловливает повышенный риск тромбообразования и тромбоэмболий, являясь значимым фактором риска внезапной смерти (Ates М., 2006). Разработан ряд хирургических процедур, позволяющих уменьшить объём полости левого предсердия, однако отсутствует единая точка зрения относительно их эффективности и необходимости. Нет обоснованных указаний относительно необходимой степени редукции левого предсердия (Armstrong R., 1972; Apostolakis Е. et al., 2008). Были предложены многочисленные способы пластики левого предсердия, но универсальной методики нет.

Цель исследования - оценить влияние редукции левого предсердия на результаты хирургического лечения пороков митрального клапана и оптимизировать её выполнение.

Задачи исследования: 1. Провести анализ структурно-функциональных показателей сердца после коррекции пороков митрального клапана с и без пластики левого предсердия.

2. Проанализировать влияние пластики левого предсердия на частоту и структуру тромбоэмболических осложнений после коррекции пороков митрального клапана.

3. Оценить влияние пластики левого предсердия на частоту нарушений сердечного ритма и проводимости.

4. Разработать алгоритм использования различных вариантов хирургического доступа и пластики левого предсердия при коррекции пороков митрального клапана.

5. Предложить метод расчета степени редукции левого предсердия при выполнении атриопластики.

Научная новизна.

Получены новые данные, свидетельствующие о том, что пластика левого предсердия не влияет на показатели внутрисердечной гемодинамики и, прежде всего на степень легочной гипертензии, при увеличении исходных размеров левого предсердия до 75 мм.

Показано, что атриопластика не влияет на частоту восстановления синусового ритма в ранние и отдалённые сроки после операции.

Выявлено, что использование доступа по Жирадону, а также пластика правого предсердия, выполняемая наряду с пластикой левого предсердия, ассоциированы с высокой вероятностью фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде.

Установлено, что атриопластика снижает риск развития артериальных тромбоэмболий.

Развитие нарушений проводимости у больных с пластикой левого предсердия может быть связано с интраоперационным повреждением проводящих путей.

Практическая ценность исследования.

существования и форма фибрилляции предсердий, возраст пациентов, размер левого предсердия), учёт которых обеспечивает дифференцированный подход к выбору схемы пластики левого предсердия.

Выявлены элементы операции (доступ по Жирадону, шов на крышу левого предсердия, швы и разрезы межпредсердной перегородки), обусловливающие повреждение проводящих путей предсердий при выполнении процедуры атриопластики.

Разработан метод интраоперационного контроля результатов редукции полости левого предсердия на остановленном и разгруженном сердце.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выполнение пластики левого предсердия не приводит к изменениям структурных и гемодинамических показателей сердца после коррекции митральных пороков сердца при исходных размерах левого предсердия до 75 мм. При этом атриопластика не оказывает влияния на динамику сердечного ритма. К повреждению структур проводящей системы, определяющему вероятность имплантации кардиостимуляторов, приводят такие элементы операции, как атриопластика вообще и аутотрансплантация сердца в частности.

2. Выполнение пластики левого предсердия обосновано с точки зрения предупреждения развития артериальных тромбоэмболических осложнений, наиболее частых у больных с тромбозом левого предсердия. Однако редукция полости левого предсердия не обеспечивает свободы от тромбоэмболий после операции.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на XI Ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных (2007), на XIII и XIV Всероссийских съездах сердечно - сосудистых хирургов (2007 и 2008), на Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (2007 и 2008), на секции Сердечно -

сосудистой хирургии Научного Общества им Н.И. Пирогова (2008), на Ежегодной научной конференции совета молодых ученых и специалистов ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова» (2009).

Личный вклад автора в выполненное исследование.

Автор лично осуществлял отбор всех пациентов, включённых в исследование. Принимал непосредственное участие в обследовании, предоперационной подготовке больных, ассистировал на операциях коррекции пороков митрального клапана осложнённых дилатацией левого предсердия, проводил наблюдение и обследование всех пациентов как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства. Самостоятельно провёл статистическую обработку данных.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанный алгоритм выполнения атриопластики, наряду со способом контроля степени редукции полости левого предсердия, внедрены и применяются в Отделе хирургии сердца и сосудов ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий" (197341 Санкт - Петербург, ул. Аккуратова д. 2).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 164 листах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком, 38 таблицами, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 180 работ, 23 отечественных и 157 зарубежных. Содержание работы

Материалы и методы.

Для реализации поставленных задач исследования произведен анализ результатов 237 операций коррекции порока митрального клапана (МК). В исследование включались пациенты с передне - задним размером левого предсердия (ЛП) более 50 мм, что расценивалось нами как атриомегапия. Все пациенты были разделены на 2 группы. 107 пациентов, которым была выполнена

атриопластика, составили исследуемую группу. Группу сравнения составили 130 больных после изолированной коррекции митрального порока. В отдаленные сроки (от 6 до 30 месяцев) после оперативного лечения обследовано 126 пациентов. Исследование носило по большей части проспективный характер. Рассматривались данные, полученные в 3 — х временных точках - накануне операции, на 7 - е сутки после операции и в отдалённом периоде, в сроки от 6 до 30 месяцев. Средний возраст больных к моменту операции составил 54 года. Женщины среди них преобладали. По этиологии большинство больных имели длительный ревматический анамнез. Статистическая обработка результатов произведена на персональном компьютере IBM PC с применением пакета прикладных программ StatSoft STATISTICA v. 7.0., Microsoft Excel. Достоверность различий средних двух выборок оценивалась с использованием критерия Манна - Уитни. Достоверность динамики показателей во времени под влиянием внешнего воздействия (оперативного вмешательства) определялась с применением метода дисперсионного анализа (ANOVA - repeated). Различия показателей считались статистически достоверными при значениях р<0,05. Для проверки независимости категориальных признаков использовался критерий Пирсона - х2- Для проверки независимости категориальных и количественных признаков использовался параметрический метод Фишера - однофакторный дисперсионный анализ и непараметрический критерий Краскела - Уоллиса. Для исследования зависимости между количественными признаками использовался коэффициент корреляции Пирсона. Для выявления наиболее значимых признаков использовался метод факторного анализа. Канонический анализ применялся для выявления связи между признаками и структуры указанной связи. Для разработки способа контроля редукции объёма ЛП был использован метод математического моделирования.

Результаты.

Анализ динамики 11 основных эхокардиографических параметров в первых двух временных точках выявил значимое (р<10~5) различие только в динамике передне - заднего размера ЛП между группами с пластикой левого

предсердия (ПлЛП) и без таковой. Уменьшение размера ЛП после операции происходило как у больных без ПлЛП, так и с ПлЛП, однако у тех, кому выполнялась ПлЛП, степень уменьшения ЛП была значимо больше (рис. 1). Для всех остальных параметров значимых различий динамики не наблюдается.

сип-ег* Р(1.2г>=Э)61ар=,0(Ш0

Л» ошрашш После огофааии

р < 0.01

Рисунок 1. Динамика размера ЛП в группах пациентов с ПлЛП (пунктирная линия) и без таковой (сплошная линия). На вертикальной оси отложены размеры ЛП, на горизонтальной оси - временные точки (О - до операции, 1 - после операции).

При анализе данных во всех трёх временных точках были выявлены различия динамики давления в лёгочной артерии (р(ЛА)). После операции у больных обеих групп наблюдается уменьшение р(ЛА). Однако в отдаленном периоде в группе больных без ПлЛП снижение давления продолжается, а в группе с ПлЛП наблюдается небольшое увеличение давления (рис. 2). Различия динамики остальных параметров между изучаемыми группами пациентов не значимы.

Сипел! еНес! Р(2, 38)=4 ЗТЯ9. |>=,0?00в ЕПес|1Ув Иуро^еэв йесотроаиоп УеИка! Ьл1&(1епа(е 0,95 ¡.ип^^е/н-е нНам*!:

До

операции

Омалённый период

Е Бп ПлЛП

Е шлп

р * 0,02

Рисунок 2. Динамика р(ЛА) в группах с ПлЛП (пунктирная линия) и без таковой (сплошная линия). На вертикальной оси отложено р(ЛА), на горизонтальной оси -временные точки (0 - до операции, 1 - после операции, 2 -отдалённый период).

Данные дисперсионного анализа указывают на более высокое р(ЛА) в группе с ПлЛП после операции, что послужило поводом для дополнительного исследования с целью выявления причин различной динамики р(ЛА). В ходе анализа была установлена зависимость динамики давления в лёгочной артерии от сроков существования фибрилляции предсердий (ФП), а соответственно и порока МК (таблица 1). В группе с атриопластикой сроки существования ФП исходныебыли значимо выше (р = 0,000005).

Таблица №1

Степень уменьшения р(ЛА) в зависимости от срока существования ФП

ФП до 10 лет ФП 10 лет и более р - 1еуе1

Степень уменьшения р(Ла) 29,75±15,82% (п= 101) 20,4± 17,41% (п=30) 0,004

Независимость структурных и гемодинамических параметров сердца от размера ЛП подтверждается также данными факторного анализа. В обеих группах было выявлено по 4 фактора идентичного состава. На диаграмме видно смешение индивидуальных значений факторов, что говорит об отсутствии различий факторной структуры между группами.

FACTOR1

Е 1 JQ::::j ,\V / .* * •

♦*

• •.

Рисунок 3. Двумерные диаграммы, отражающие факторную структуру изучаемой совокупности признаков во второй временной точке (после операции, госпитальный период). Красным цветом выделены признаки пациентов, которым не выполнялась ПлЛП, синим цветом выделены признаки пациентов, которым она была выполнена.

В результате проведения канонического анализа эхокардиографических данных до операции, выявлены две значимые положительные канонические корреляции Я (иьV,) = 0,647 и Я (и2,У2) = 0,448; р < 10~5 и р < 0,0006 соответственно. В соответствии с вкладом каждого признака в группе, канонические случайные величины можно интерпретировать следующим образом:

1) Относительно соотношения - V], отражающего характер порока МК: при митральной недостаточности более выражена дилатация левого желудочка (ЛЖ), а при наличии чистого стеноза МК наблюдается приближение структурных параметров к норме (рис. 4).

• Include vi = о

• Include v1 = 1

митральная _____

недостаточность ^И? ^ о^ « 0 К. ^ 0

/ " , оо % !

у'г. О ° &СГ о I

V; ■> о- « /

! й э о 0 /

1— * ...о су

/ С Ф /'

стеноз •

хвлатация .1еввга

желудочка

Рисунок 4. Двумерная диаграмма канонических случайных величин, соответствующая первой канонической корреляции для данных до операции.

2) Относительно соотношения и2 - \Л: чем больше р(ЛА), тем больше размеры ЛП и правого желудочка (ПЖ) (рис. 5).

вьтс окос

р(ЛА)

низкое

р(ЛА)

......../' { - "......./;..... . ° ° У ■ /" -

\ ' Ч :

------:

■!!■ 11.1111 П"

ЛП ЛП

ПЖ ПЖ

Рисунок 5. Двумерная диаграмма канонических случайных величин, соответствующая второй канонической корреляции для данных до операции.

Для данных после проведения операции канонический анализ не выявил ни одной значимой канонической корреляции, что позволяет сделать вывод о нарушении структурных связей между сопоставляемыми параметрами сразу после операции. Канонический анализ данных в отдаленном послеоперационном периоде выделяет одну значимую каноническую корреляцию Я (иьУ)) = 0,95; р = 0,0008, которую можно интерпретировать следующим образом: чем больше степень выраженности стеноза МК, тем больше размеры ЛП, ударного объёма (УО) и фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (рис. 6).

норма

малые ЛЛ

УО ФВ

большие

лп

УО ФВ

Рисунок 6. Двумерная диаграмма канонических случайных величин, соответствующая первой канонической корреляции для данных в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, как в дооперационном, так и в отдалённом послеоперационном периодах имеет место связь между структурными и гемодинамическими параметрами. Обращает на себя внимание отсутствие зависимости ФВ и УО ЛЖ от размера ЛП. Это может служить основанием для заключения о том, что хирургическая процедура редукции дилатированного ЛП не приводит к достоверному изменению производительности сердца, а соответственно и к улучшению системной гемодинамики (при данных средних размерах ЛП).

Наиболее частыми тромбоэмболическими осложнениями в изучаемой совокупности больных были ишемические инсульты (ОНМК). Остальные виды тромбоэмболий носили единичный характер, их анализ не проводился. До операции в группе без ПлЛП встречались следующие виды тромбоэмболий: ОНМК - 14 (10,77%), тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - 13 (10%), другие артериальные эмболии - 2 (1,54%). В группе с ПлЛП имели место: ОНМК - 17 (15,89%), ТЭЛА - 6 (5,61%), другие артериальные эмболии - 2 (1,87%).

В раннем послеоперационном периоде в группе без ПлЛП зарегистрированы: ОНМК - 3 (2,7%), ТЭЛА - 2 (1,54%), другие артериальные эмболии - 2 (1,54%); в группе с ПлЛП - ОНМК - 7 (9,33%), ТЭЛА - 2(1,87%), другие клинически выраженные артериальные эмболии отсутствовали.

В отдалённом послеоперационном периоде в группе без ПлЛП встречались: ОНМК - 11 (16,92%), ТЭЛА - 2 (3,08%), другие артериальные эмболии - 1 (1,54%); в группе с ПлЛП - ОНМК - 9 (14,75%), ТЭЛА - 1 (1,64%), другие артериальные эмболии - 2 (3,28%).

Исходно группа с атриопластикой включала более тяжёлых больных, имевших значимо большие размеры левых камер, больше случаев ФП и тромбоза ЛП. Закономерно, в данной группе до операции и в раннем послеоперационном периоде инсульты встречались несколько чаше. В отдалённом периоде, среди пациентов с атриопластикой, отмечается тенденция к относительному снижению частоты нарушений мозгового кровообращения. С учётом большего количества факторов риска это может свидетельствовать о пользе атриопластики с точки зрения предупреждения ОНМК.

Частота развития инсультов до операции коррелирует с индексом массы тела (ИМТ), размером ЛП и длительностью существования ФП.

Таблица №2

Факторы, влияющие на количество ОНМК.

Период времени Признаки Характер зависимости р -1е\е1 с ПлЛП р - 1еуе1 без ПлЛП

Цо операции ИМТ прямая 0,02 0,11

Размер ЛП прямая 0,02 0,50

Длительность ФП прямая 0,03 <0,01

После операции Удаление тромба ЛП прямая 0,15 <0,01

Отдалённый период Летальный исход прямая 0,04 0,03

ИМТ обратная 0,38 0,04

Срок после операции прямая 0,57 <0,01

Атриопластика позволяет ликвидировать площадку прикрепления тромба к стенке предсердия, что приводит к уменьшению вероятности тромбоэмболии. Это подтверждается отсутствием зависимости частоты инсультов от фактов

удаления тромбов ЛП в группе больных с атриопластикой и наличием такой зависимости в группе без неё.

Уменьшение объёма предсердия сопровождается снижением количества тромбоэмболии в отдалённом периоде. Это подтверждается отсутствием зависимости частоты инсультов от ИМТ и срока после операции у пациентов перенёсших атриопластику в отличие от тех, кому она не выполнялась. На частоту фатальных инсультов атриопластика не влияет - значимые корреляции частоты смертельных исходов и инсультов имеются в обеих группах.

Исследование динамики сердечного ритма показало отсутствие достоверных различий между группами с атриопластикой и без неё как после операции так и в отдалённом периоде.

Таблица 3.

Различия динамики сердечного ритма между группами пациентов с _атриопластикой и без неё_

Варианты динамики сердечного ритма Ранний послеоперационный период р - level Отдалённый послеоперационный период р - level

ФП —CP 0,90 0,86

CP —ФП 0,70 0,31

CP —ПР 0,28 0,17

ФП — АСИСТОЛИЯ 0,54 0,10

CP—CP 0,25 0,61

ФП —ФП 0,74 0,50

Отсутствие динамики ритма 0,78 0,87

Наиболее частым видом нарушений сердечного ритма в изучаемой совокупности больных была ФП. Были выявлены значимые прямые зависимости сохранения ФП после операции со следующими факторами: срок существования аритмии (р < 10"6), её форма (р < 10"5), возраст пациентов (р < 10"2) и размер левого предсердия (р < 10"5). С учётом выявленных закономерностей, для оценки

зависимостей динамики сердечного ритма и особенностей операции была сформирована группа пациентов из 120 человек, перспективных в плане конверсии ФП в синусовый ритм (СР). Перспективными считались пациенты, имевшие срок существования постоянной формы ФП менее 10 лет или пароксизмальную её форму; средний возраст их составил 54 года, средние размеры ЛП до операции - 59, после операции 49 мм. Было установлено, что использование внутрисердечного доступа (ВСД) по Жирадону сопровождается сохранением ФП после операции. Это подтверждается данными корреляционного анализа (р = 0,05), а также было показано нами в эксперименте. Увеличение полости предсердий приводит к развитию и поддержанию ФП, об этом свидетельствует наличие обратной зависимости между дилатацией правого предсердия (ПП), требующей его редукции, и сохранением аритмии после операции (р = 0,026). Указанное влияние на динамику ритма элементов операции свидетельствует о необходимости оценки перспектив перехода ФП в СР для принятия решения о возможности применения указанных элементов.

Длительное существование пороков сердца сопровождается развитием брадиаритмий. Это подтверждается прямой зависимостью между сроками существования ФП и частотой имплантации кардиостимуляторов (ПЭКС) после операции (р = 0,04). Повреждение элементов проводящей системы сердца при хирургических манипуляциях также обусловливает необходимость имплантации ПЭКС. Данное утверждение обосновывается наличием прямой зависимости частоты их имплантации от фактов выполнения атиопластики вообще (р = 0,02) и аутотрансплантации сердца в частности (р < 0,01).

Учитывая выявленные факторы риска, была предпринята попытка разработать оптимальный алгоритм использования различных вариантов ВСД и ПлЛП. Предпосылками к выполнению данного фрагмента исследования явились следующие факты:

1) Зависимость между частотой тромбоэмболий по большому кругу кровообращения от размеров и объёма ЛП.

2) Отсутствие зависимости между количеством зон пликации и частотой тромбоэмболий.

3) Зависимость между частотой ОНМК и ПлЛП у больных с тромбозом ЛП.

4) Влияние на динамику ритма элементов операции, обусловливающее необходимость оценки перспектив перехода ФП в СР для принятия решения об их использовании.

5) Возможность повреждения элементов проводящей системы сердца при осуществлении ВСД и выполнении ПлЛП, что было подтверждено в эксперименте.

С учётом приведённых выше оснований разработан алгоритм принятия решений об использовании вариантов атриопластики и ВСД. Согласно ему, у пациентов с СР необходимо выполнять атриопластику в наиболее малотравматичном варианте, а также использовать наименее травматичные ВСД. При наличии у пациентов тромба ЛП, первоочередной задачей является ликвидация зоны его прикрепления. Если при этом предполагается повреждение проводящих путей, то зоны атриопластики и доступы значения не имеют. У больных с ФП, помимо наличия и локализации тромба ЛП необходимо оценивать перспективы восстановления СР после операции. При наличии таковых необходимо использовать доступы и варианты атриопластики как у больных с СР. В противном случае зоны атриопластики и доступы значения не имеют.

В ходе выполнения настоящего исследования была поставлена задача осуществления контроля результатов ПлЛП непосредственно после её выполнения, без восстановления сердечной деятельности. При этом мы исходили из следующих фактов:

1. В норме индекс объёма ЛП составляет 41 мл/м2.

2. После коррекции порока МК происходит уменьшение объёма ЛП за счёт снижения гемодинамической нагрузки на его стенку, за счёт захвата её в шов. Согласно многочисленным наблюдениям, указанное уменьшение объёма ЛП составляет в среднем 20%.

3. ЛП представляет собой образование сложной формы, которая индивидуальна в каждом конкретном случае. На фоне существующего порока МК, по мере увеличения объёма ЛП, его форма приближается к сферической.

4. ПлЛП, независимо от метода (пликация, резекция), по сути своей является уменьшением площади поверхности стенки ЛП.

5. При выполнении ПлЛП методом пликации по К. Kawazoe зона пликации представляет собой прямоугольник. При резекционных методах ПлЛП, резецируемые участки имеют форму эллипса (краевая резекция), треугольника (пластика по R. Sinatra), прямоугольника и иную (аутотрансплантация сердца).

6. Математические формулы, описывающие площади всех вышеперечисленных геометрическх фигур, обеспечивают возможность расчета параметров хирургической процедуры уменьшения ЛП.

7. Общеизвестны хирургические принципы выполнения пликационной ПлЛП, согласно которым, рекомендуется отступать от устьев лёгочных вен и фиброзного кольца МК не менее 10 мм, во избежание деформации указанных структур, повреждения коронарных артерий и проводящих путей.

Метод расчёта степени редукции левого предсердия

Рисунок 7. Схема расчёта степени редукции левого предсердия и основные рабочие формулы.

(

Объём сферы: V = 4/3*ir*r3 Площадь поверхности сферы: S = 4>чт>гг Итоговая формула: V= 4,187x(/(S/12,56))3

Порядок действий при реализации способа: I) Измеряются размеры зоны редукции и вычисляется площадь её поверхности. 2) Из известного объёма

предсердия вычисляется площадь его поверхности. 3) Из площади поверхности предсердия вычитают площадь зоны редукции, получают значение площади поверхности предсердия, которая получится в результате пластики в указанной зоне. 4) Из получившейся площади поверхности предсердия, вычисляется получившийся его объём. Данный алгоритм повторяется до тех пор, пока не будет достигнут требуемый объём предсердия.

Наш метод был применён у 10 пациентов. Погрешность расчетов по сравнению с данными эхокардиографии составила в среднем 20%. Выводы:

1. Редукция левого предсердия не влияет на структурные (за исключением размера левого предсердия) и гемодинамические параметры сердца при размерах предсердия до 75 мм.

2. Редукция объёма левого предсердия может приводить к снижению риска развития ишемических инсультов.

3. Выполнение атриопластики не влияет на частоту восстановления синусового ритма, но ассоциируется с большим риском развития нарушений проводимости и необходимостью имплантации ПЭКС.

4. У больных с длительностью фибрилляции предсердий менее 10 лет, шансы восстановления синусового ритма значимо уменьшаются при выполнении редукции двух предсердий и использовании внутрисердечного доступа по Жирадону.

5. При выполнении пластики левого предсердия её тактика должна определяться наличием тромба в полости левого предсердия, его локализацией и перспективами восстановления синусового ритма.

Практические рекомендации: 1. Для принятия решения об использовании различных вариантов атриопластики и внутрисердечного доступа необходим учёт характера сердечного ритма, наличия тромбов левого предсердия, перспектив восстановления синусового ритма у больных с исходной фибрилляцией предсердий, что реализовано в разработанном алгоритме.

2. Выполнение атриопластики в наименее "травматичном" варианте показано больным с синусовым ритмом, а также пациентам с фибрилляцией предсердий имеющим перспективы восстановления синусового ритма. У остальных допустимо применение "травматичных", но удобных и эффективных вариантов атриопластики и внутрисердечного доступа.

3. При наличии тромба левого предсердия главной задачей атриопластики является удаление площадки его прикрепления, независимо от риска повреждения проводящих путей. При расположении тромба вне зоны прохождения проводящих путей, целесообразно использовать "малотравматичные" доступы и варианты атриопластики.

4. Во избежание нежелательных эффектов как недостаточного (сохранение негативных последствий атриомегалии), так и чрезмерного (повышение сопротивления кровотоку) уменьшения полости левого предсердия в процессе выполнения атриопластики, необходимо контролировать степень его уменьшения по предложенному способу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гурщенков A.B., Татарский Р.Б., Сухова И.В., Гневашев A.C., Наймушин A.B., Лебедев Д.С., Гордеев М.Л. Множественные эктопические предсердные тахикардии после пликационной пластики левого предсердия // Вестник аритмологии. - 2008. - №53. - С. 78 - 80 (издание из списка рекомендованных ВАК РФ).

2. Гурщенков A.B., Гордеев М.Л. Хирургическое лечение гигантского левого предсердия // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15. - №5. - С. 555 — 558 (издание из списка рекомендованных ВАК РФ).

3. Гурщенков A.B., Антонова И.В., Митрофанова Л.Б., Сухова И.В., Гордеев М.Л. Случай хирургического лечения рецидива рабдомиосаркомы левого предсердия // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15. - №6. - С. 716 - 720 (издание из списка рекомендованных ВАК РФ).

4. Гурщенков A.B., Сухова И.В., Новиков В.К., Немченко Е.В., Наймушин A.B., Баканов А.Ю., Худоногова C.B., Гордеев М.Л. Опыт коррекции атриомегалии

у больных с митральным пороком сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Приложение. Тезисы докладов и сообщений XI Ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. - Москва. - 2007. - С. 22.

5. Гурщенков A.B., Сухова И.В., Новиков В.К., Немченко Е.В., Наймушин A.B., Баканов А.Ю., Худоногова C.B., Гордеев M.JI. Результаты хирургической коррекции атриомегалии у больных с митральным пороком сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Приложение. Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов -Москва. - 2007. - С. 39.

6. Лаврешин A.B., Гурщенков A.B., Новиков В.К. Пластика левого предсердия при хирургической коррекции пороков митрального клапана // Сборник студенческих научных работ СПбГУ. - СПб. - 2007. - С. 67 - 68.

7. Гурщенков A.B., Сухова И.В., Новиков В.К., Немченко Е.В., Наймушин A.B., Баканов А.Ю., Худоногова C.B., Гордеев М.Л. Результаты хирургической коррекции атриомегалии у больных с митральным пороком сердца // Сборник научных трудов посвященных 10-летию кафедры сердечнососудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - СПб. - 2007. - С. - 34.

8. Митрофанова Л.Б., Антонова И.В., Гурщенков A.B. Результаты гистологического исследования операционного материала правого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий // Артериальная Гипертензия. - 2008. - Т. 14. - №1. - Приложение №1: Материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов". - С. 65.

9. Гурщенков A.B., Сухова И.В., Новиков В.К., Немченко Е.В., Наймушин A.B., Баканов А.Ю., Худоногова C.B., Гордеев М.Л. Результаты хирургической коррекции атриомегалии у больных с митральным пороком сердца // Артериальная Гипертензия. - 2008. - Т. 14. - №1. - Приложение №1:

Материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов". - С. 78.

Ю.Гурщенков A.B., Сухова И.В., Наймушин A.B., Баканов А.Ю., Гордеев M.JI. Осложнения пликационной пластики левого предсердия // Артериальная Гипертензия. - 2008. - Т. 14. - №2. - Приложение №1: Материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов". - С. 75.

11.Гурщенков A.B., Митрофанова Л.Б., Сухова И.В., Гордеев М.Л. К вопросу об анатомичности пликационной пластики левого предсердия // Артериальная Гипертензия. - 2008. - Т. 14. - №2. - Приложение №1: Материалы Всероссийской научно - практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов". - С. 63.

12.Гурщенков A.B., Митрофанова Л.Б., Сухова И.В., Гордеев М.Л. Исследование взаимоотношения пликационных швов и проводящих путей левого предсердия после редукции его объёма // Бюллетень НИИПК им. академика E.H. Мешалкина. Приложение. Тезисы докладов и сообщений Шестых научных чтений, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, "Новые технологии в сердечно - сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии" с международным участием. - Новосибирск. - 2008. - С. 53.

13.Гурщенков A.B., Митрофанова Л.Б., Сухова И.В., Гордеев М.Л. К вопросу об анатомичности пликационной пластики левого предсердия // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Приложение. Тезисы докладов и сообщений XIV Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов. - Москва. - 2008. -С. 29.

14.Гурщенков A.B., Сухова И.В., Наймушин A.B., Баканов А.Ю., Гордеев М.Л. Осложнения пликационной пластики левого предсердия // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Приложение. Тезисы докладов и сообщений XIV

Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов. - Москва. - 2008. -С. 46.

15.Гурщенков A.B., Гордеев M.J1. Протоколы заседаний Научного общества им Н.И. Пирогова № 2312 - 2317 (Доклад: "Редукция полости левого предсердия при коррекции пороков митрального клапана". Демонстрация больного перенёсшего аутотрансплантацию сердца) // Вестник хирургии им И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167. - №5. - С. 125 - 134.

16.Гурщенков A.B. Исследование изменений эхокардиографических параметров после редукции полости левого предсердия с использованием метода корреляционного анализа // Сборник научных трудов I ежгодной научно -практической конференции Совета молодых учёных и специалистов ФГУ "ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий". - 2009. - С. 5 - 6.

17.Гурщенков A.B. Исследование изменений эхокардиографических параметров после редукции полости левого предсердия с использованием факторного анализа // Сборник научных трудов 1 ежгодной научно - практической конференции Совета молодых учёных и специалистов ФГУ "ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий". - 2009. - С. 6.

Подписано в печать Формат 60 х. Офсетная Печ. л.

07.10.2010 84'/16 печать 1.0

Уч.-изд.л. 1.0 Тираж 100 Заказ 02/10 бесплатно

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт»

(191015, г. Санкт-Петербург, ул. Шпалерная, дом 51, офис 345)

Оглавление диссертации Гурщенков, Александр Викторович :: 2010 :: Санкт-Петербург

Список сокращений и условных обозначений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика пациентов.

2.2. Особенности анестезиологического обеспечения, экстракорпорального кровообращения и защиты миокарда

2.3. Особенности хирургической техники

2.4. Характеристика методов исследования

2.5. Характеристика методов статистической обработки результатов исследования

Глава 3. Собственные результаты исследования

3.1 Анализ изменений структурных и гемодинамических параметров сердца после коррекции пороков митрального клапана

3.2 Анализ частоты и структуры тромбоэмболических осложнений после коррекции пороков митрального клапана

3.3 Анализ изменений сердечного ритма после операций коррекции пороков митрального клапана

3.4 Алгоритм процедуры пластики левого предсердия

3.5 Способ контроля редукции объёма левого предсердия в процессе выполнения атриопластики

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 136 Выводы 144 Практические рекомендации 144 Библиографический список

Список сокращений и условных обозначений

АВ — атриовентрикулярный (узел)

АИК — аппарат искусственного кровообращения

АК - аортальный клапан

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АН - аортальная недостаточность

Ао - аорта

АТС — аутотрансплантация сердца

ВАБКП - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВСД — внутрисердечный доступ

ВЭКС - временная электрокардиостимуляция

ГЛП — гигантское левое предсердие

ЗМКТ - закрытая митральная комиссуротомия

ЗС - задняя створка

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЭ - инфекционный эндокардит

КБВП - катетерная баллонная вальвулопластика

КГ - коронарография

КДО - конечнодиастолический объем

КСО - конечносистолический объем

КТКП - кровяная тепловая (изотермическая) кардиоплегия

КТИ - кардиоторакальный индекс

КХКП - кровяная холодовая кардиоплегия

ЛА — легочная артерия

ЛВ — лёгочные вены

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛП - левое предсердие

ЛП „з - переднезадний размер левого предсердия

МД - мезенхимальная дисплазия

МК - митральный клапан

МН - митральная недостаточность

МС — митральный стеноз

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРП - объёмредуцирующая процедура

ПАШ - парааннулярный шов

ПЖ - правый желудочек

ПКА - правая коронарная артерия

ПлМК - пластика митрального клапана

ПлТК - пластика трехстворчатого клапана

ПпЛП - пластика левого предсердия

ПлПП - пластика правого предсердия

ПМК - протезирование митрального клапана

ПП - правое предсердие

ПС - передняя створка

ПЭКС - постоянный электрокардиостимулятор РО - отделение реанимации

РЧ - радиочастотная (модификация, энергия и т.п.)

РЧА - радиочастотная аблация

СН - сердечная недостаточность

СА - синоатриальный (узел)

СВ - сердечный выброс

СР - синусовый ритм

СТД - соединительнотканная дисплазия

ТК - трехстворчатый клапан

ТН - трехстворчатая недостаточность

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЛП - ушко левого предсердия

УО - ударный объём

ФВ — фракция выброса

ФК — фиброзное кольцо

ФП - фибрилляция предсердий

ФХКП - фармакохолодовая кардиоплегия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХРБС - хроническая ревматическая болезнь сердца

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ШЛВП - пликационный шов между левыми лёгочными венами и межпредсердной перегородкой

ШМВ — пликационный шов между правыми и левыми лёгочными венами ЭКК - экстракорпоральное кровообращение ЭХО КГ - эхокардиография dp(MK) - градиент давления на митральном клапане NYHA - New York Heart Association p(JIA) - давление в лёгочной артерии

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Гурщенков, Александр Викторович, автореферат

Актуальность исследования Поражения клапанного аппарата сердца характеризуются значительной распространенностью, как в развивающихся странах, где по-прежнему высока заболеваемость ревматизмом, так и в странах Европы и США, где с ростом продолжительности жизни населения возрастает удельный вес пороков сердца, связанных с атеросклерозом и дегенеративными изменениями соединительной ткани. В развитых странах проблема атриомегалии при хирургическом лечении митрального порока практически отсутствует. Это достигнуто благодаря налаженной системе профилактики и лечения ревматизма, раннему выявлению пороков сердца и своевременному выполнению хирургических вмешательств

3, 13]. Гигантское левое предсердие описывается как случайная, редкая находка, иногда требовавшая немало времени для диагностики. Ряд авторов отмечают сложность дифференцировки его с опухолевыми образованиями, аневризмой аорты [2, 3, 13, 15, 21, 30, 125, 144, 151, 169].

Частота атриомегалии в России по сводным данным составляет от 7,8 до 19 % всех больных, оперированных по поводу митрального порока [2, 3, 13, 15]. Из выполненных за 2008 год в Российской Федерации 9816 оперативных вмешательств с целью коррекции клапанных пороков сердца, в 5928 (60,39%) случаях выполнялась коррекция порока митрального клапана. Соответственно, с учётом приведённых выше цифр, из них было прооперировано от 462 до 1126 больных с митральным пороком и гигантским левым предсердием [5].

С точки зрения хирурга, больные с левой атриомегалией составляют особую группу пациентов, так как она является значимым фактором риска хирургической коррекции порока митрального клапана. Давно было замечено, что пациенты с выраженной дилатацией левого предсердия имели тяжёлое течение раннего послеоперационного периода, осложнённого явлениями выраженной сердечной и дыхательной недостаточности, определявшими высокую госпитальную летальность. В отдалённом периоде у таких больных часто сохранялись явления сердечной недостаточности, наблюдалась высокая частота тромбоэмболических осложнений [2, 3, 10, 13, 15, 21, 55]. В начале 80 - х годов прошлого века при изолированном протезировании митрального клапана в данной группе больных летальность достигала 40 %. Применение в комплексе хирургического лечения атриопластики позволило снизить данный показатель до 13,3% [109], а по более поздним данным летальность снизилась до 2 - 3% [30, 122, 124].

Дилатация левого предсердия приводит к развитию фибрилляции предсердий. Фармакологическое её лечение направлено на восстановление и сохранение синусового ритма. Когда не удаётся удержать синусовый ритм, целью лекарственной терапии становится контроль частоты сердечных сокращений, но при этом не происходит восстановления нормальной гемодинамики и сохраняется риск тромбоэмболии;. Лекарственное лечение имеет ряд ограничений связанных с переносимостью препаратов [6, 8, 12, 27, 64].

Эффективность классических хирургических процедур, направленных на восстановление синусового ритма у таких пациентов зависит от размеров левого предсердия [11, 96]. С увеличением его размеров эффективность процедуры "Сох - maze" уменьшается вплоть до нуля, при этом она становится сравнимой с эффективностью атриопластики в плане восстановления синусового ритма [63 - 67, 105, 106, 157]. Для процедур типа "Сох - maze" хорошо исследованы факторы, влияющие на их эффективность, что позволяет чётко определять показания к их выполнению [21, 35, 36, 56 — 59, 77]. Факторы, определяющие эффективность пластики левого предсердия в отношении восстановления синусового ритма изучены мало.

Застой крови в увеличенном левом предсердии, наряду с мерцательной аритмией, способствует тромбообразованию и развитию тромбоэмболий [2, 4, 13, 24, 25, 28 - 30]. Предупреждение тромбоэмболических осложнений является серьёзной задачей.

Согласно некоторым исследованим, размер левого предсердия является предиктором внезапной смерти. В частности, анализ данных Фремингемского исследования показывает, что увеличение полости левого предсердия и наличие фибрилляции предсердий были связаны с увеличением риска инсульта и внезапной смерти [42, 46, 47].

По данным клинических и патологических исследований около 33% тромбоэмболий ассоциированы с фибрилляцией предсердий. Приблизительно 75% тромбоэмболических эпизодов связаны с сосудами головного мозга. По данным некоторых исследований [47, 63] до 60 % тромбоэмболий в головной мозг заканчиваются смертью или развитием стойкого неврологического дефицита. Необходимо отметить, что назначение больным с фибрилляцией предсердий непрямых антикоагулянтов снижает риск острых нарушений мозгового кровообращения с 17 до 8%, а преходящих нарушений мозгового кровообращения с 12 до 4%. Назначение же аспирина снижало риск инсультов только с 19 до 15%, а транзиторных ишемических атак с 12 до 10% [63, 64].

У больных после изолированного протезирования митрального клапана, имеющих увеличенное левое предсердие и фибрилляцию предсердий, значительно возрастает риск дисфункции (тромбоза) клапанного протеза [15, 38, 41, 111]. Основной причиной летальных исходов в отдалённом периоде у этих больных являются тромбоэмболические осложнения [3, 21, 38, 41]. Таким образом, атриомегалия обусловливает значимый риск смерти, поэтому при её констатации требуется оценка ситуации и, при необходимости, хирургическое лечение [30].

Увеличиваясь в размерах, левое предсердие может сдавливать окружающие органы - лёгкие, бронхи, ветви лёгочной артерии, левый желудочек сердца, полые вены, пищевод, нервные стволы [45, 48, 54, 55, 102, 109, 125, 137, 139, 142, 143, 164].

При изолированной коррекции порока МК происходит незначительное уменьшение объёма полости левого предсердия, примерно на 20%, чего часто недостаточно для ликвидации синдромов сдавления окружающих органов и застоя крови в левом предсердии [30].

Таким образом, следует признать необходимость более эффективных способов лечения осложнений ассоциированных с дилатацией левого предсердия, чем в случаях изолированной коррекции порока митрального клапана.

В настоящее время разработан ряд хирургических процедур, позволяющих уменьшить объём полости левого предсердия, восстановить синусовй ритм и, соответственно, нормальную внутрисердечную гемодинамику, ликвидировать сдавление органов дыхания и уменьшить вероятность тромбоэмболических осложнений [10, 12, 21, 30, 39, 52,82-85, 109, 166, 170]. Однако в силу ряда причин, упомянутые хирургичекие процедуры выполняются не во всех хирургических центрах. Наиболее вероятными причинами этого являются отсутствие единой точки зрения относительно эффективности и необходимости атриопластики, а так же опыта её выполнения. Из-за отсутствия способов интраоперационного контроля процедуры редукции левого предсердия, позволяющих добиться заданного результата, нет обоснованных указаний относительно необходимой степени его редукции [31]. Были предложены многочисленные способы пластики левого предсердия, направленные на ликвидацию различных патологических эффектов, связанных с его дилатацией, но универсальной методики нет.

Цель исследования

Оценить влияние редукции левого предсердия на результаты хирургического лечения пороков митрального клапана и оптимизировать её выполнение.

Задачи исследования

1. Провести анализ структурно-функциональных показателей сердца после коррекции пороков митрального клапана с и без пластики левого предсердия.

3. Оценить влияние пластики левого предсердия на частоту нарушений сердечного ритма и проводимости.

5. Предложить метод расчета степени редукции левого предсердия при выполнении атриопластики.

Научная новизна

Установлено, что атриопластика снижает риск развития артериальных тромбоэмболий.

Практическая значимость

Доказано положительное влияние пластики левого предсердия на частоту развития тромбоэмболий. Выявлены факторы, определяющие перспективы восстановления синусового ритма после коррекции митрального порока (срок существования и форма фибрилляции предсердий, возраст пациентов, размер левого предсердия), учёт которых обеспечивает дифференцированный подход к выбору схемы пластики левого предсердия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение пластики левого предсердия не приводит к изменениям структурных и гемодинамических показателей сердца после коррекции митральных пороков сердца при исходных размерах левого предсердия до 75 мм. При этом атриопластика не оказывает влияния на динамику сердечного ритма. К повреждению структур проводящей системы, определяющему вероятность имплантации ПЭКС, приводят такие элементы операции, как атриопластика вообще и аутотрансплантация сердца в частности.

Апробация и внедрение результатов работы Основные положения работы доложены и обсуждены на XI Ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных (2007), на XIII и XIV Всероссийских съездах сердечно - сосудистых хирургов (2007 и 2008), на Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (2007 и 2008), на секции Сердечно — сосудистой хирургии Научного Общества им Н.И. Пирогова (2008), на Ежегодной научной конференции совета молодых ученых и специалистов

ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова» (2009). i

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ - 3 полнотекстовые статьи, 13 тезисов, подана 1 заявка на изобретение (получена приоритетная справка).

Личный вклад автора в выполненное исследование Непосредственное участие в отборе, обследовании, подготовке к операциям коррекции пороков митрального клапана пациентов с дилатацией левого предсердия, наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде, наблюдение и обследование пациентов в отдаленные сроки после оперативного вмешательства. Организация и проведение экспериментальной работы. Анализ и обобщение результатов исследования.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 164 листах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком, 38 таблицами, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 180 работ, 23 отечественных и 157 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Редукция полости левого предсердия при хирургической коррекции порока митрального клапана"

Выводы

2. Редукция объёма левого предсердия может приводить к снижению риска развития ишемических инсультов.

Практические рекомендации 1. Для принятия решения об использовании различных вариантов атриопластики и внутрисердечного доступа необходим учёт характера сердечного ритма, наличия тромбов левого предсердия, перспектив восстановления синусового ритма у больных с исходной фибрилляцией предсердий, что реализовано в разработанном алгоритме.

Заключение

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что многие аспекты обсуждаемой проблемы остаются открытыми и до сих пор являются предметом дискуссий. Выше подчёркивалось, что даже понятие "атриомегалия" не имеет однозначного определения.

Недостаточной представляется степень изученности ОРП на ЛП по сравнению, например, с различными вариантами процедуры "Сох - maze". Обращает на себя внимание, что при оценке влияния ПлЛП на восстановление CP часто не учитывается влияние других значимых факторов, таких как возраст, срок существования ФП, форма ФП, особенности процедуры ПлЛП.

До сих пор нет убедительных данных о том, у каких больных и в какой степени перспективно восстановление СР после выполнения ПлЛП.

Малочисленна и неполна информация об отдалённых результатах ПлЛП при том, что их описание и трактовка производятся без комплексного учёта таких факторов как вариант выполнения ОРП, характер ВСД, возраст пациента, срок существования и форма ФП до операции.

До сих пор разноречивы мнения относительно влияния атриопластики на смертность, состояние гемодинамики и функции дыхания, риск тромбоэмболических осложнений [30]. Открытым остаётся вопрос о том, как выделять положительные эффекты ПлЛП на фоне положительных эффектов коррекции клапанных пороков и применения пациентами варфарина.

При использовании одной и той же методики ПлЛП возможно её выполнение в различных вариантах, преимущества которых требуют уточнения. Отсутствует детальная характеристика каждого из вариантов отдельных методик ПлЛП и их сочетаний с позиций влияния на сердечный ритм, удельную производительность сердца, риск тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

При изучении литературы складывается впечатление, что ПлЛП практически всегда рассматривается как второстепенная процедура по отношению к коррекции клапанных пороков. До сих пор не существует общепринятых методов контроля изменения размера ЛП в процессе выполнения ОРП, когда предсердие вскрыто и опустошено. Используемые методики контроля (С.Л. Дземешкевич, А. Ьеэзапа и др.) представляются приблизительными и субъективными.

До настоящего времени рядом кардиохирургов подвергается сомнению корректность исследований по обсуждаемой проблеме, в связи с чем, вопрос о полезности различных хирургических приёмов для лечения атриомегалии не может считаться решённым [30].

Глава 2

Материалы и методы исследования 2.1. Клиническая характеристика пациентов.

Для реализации поставленных задач исследования произведен анализ результатов 237 операций коррекции порока МК, выполненных в отделе хирургии сердца и сосудов "ФГУ ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова" с 2000 по 2009 гг. Из них в 107 случаях, помимо коррекции порока МК, была выполнена ПлЛП. В отдаленные сроки (от 6 до 30 месяцев) после оперативного лечения обследовано 126 пациентов.

Средний возраст больных к моменту операции составил 53,59 ± 11,19 лет. Среди них было 85 (35,86%) мужчин и 152 (64,14%) женщины.

Большинство больных имели длительный ревматический анамнез (179 случаев, 75,53%). СТД явилась причиной порока МК в 26 случаях (10,97%). У 8 больных (3,38%) причиной митрального порока явился первичный ИЭ. Врождённый порок МК имели 6 (2,53%) больных. Вторичный ИЭ на фоне СТД выявлен у 6 (2,53%) больных, на фоне ревматического поражения МК у 4 (1,69%) больных. Сочетание ревматизма и СТД отмечалось у 3 (1,27%) больных. В двух случаях (0,84%) имелось сочетание врождённого порока МК и вторичного ИЭ, также у 2 (0,84%) больных имелось сочетание врождённого порока МК (фенестрации, расщепление створок) и ревматизма. Сочетание врождённого порока МК и СТД выявлено у 1(0,42%) пациента. Дисфункция ранее имплантированного клапанного протеза явилась показанием к операции у 14 (5,9%) больных. 14 (5,9%) пациентов страдали ИБС на фоне порока МК ревматической этиологии.

Пациенты, которым в дальнейшем была выполнена ПлЛП, не имели достоверных отличий ни по одной из приводимых характеристик от лиц, которым ПлЛП не выполнялась, что представлено в таблице 2.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Гурщенков, Александр Викторович

1. Абрамишвили Г.Г., Иваницкий A.B. Угол бифуркации трахеи у больных митральным пороком сердца. // Вестник рентгенологии и радиологии. -1969. №5. - С.88 — 89.

2. Антощенко A.A. Коррекция пороков митрального клапана у больных с атриомегалией: Диссертация кандидата медицинских наук. // Киев, 1991.

3. Бабляк Д. Е., Аверчук В. Г., Бабляк А. Д. Обоснование целесообразности левой атриопластики в хирургическом лечении митральных пороков сердца, осложненных гигантским левым предсердием. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1996. - N 4. — С. 15-19.

4. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - 162с.

5. Бокерия Л.А., Ревишвили A.LLL, Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы развития. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. - 1998. - С.7 — 14.

6. Бокерия Л.А., Востриков В.А., Давтян К.В., Кучинская Е.А., Майков Е.Б., Неминущий Н.М., Нестеренко Л.Ю. Руководство по нарушениям ритма сердца. М.: ГОЭТАР - Медиа. - 2008. - 416с.

7. Бурмистров М.И., Кашинцев О.Н. Сочетание аневризмы левого предсердия и аневризматического расширения правой нижней лёгочной вены у больной с недостаточностью митрального клапана. // Грудная хирургия. 1970. - №5. - С.97 - 99.

8. Горенцвит И.Э. Размеры левого предсердия и характер сердечного ритма при митральной недостаточности. // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1975. №5. - С.80 - 82.

9. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана: функция, диагностика, лечение. М.: ГЭОТАР Медицина. - 2000. - 288с.

10. Иванов В.А., Подчасов Д.А. Результаты пластики левого предсердия при коррекции митрального порока, осложненного атриомегалией. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. №9. - 2005. - С.4 - 9.

11. Канорский С.Г., Зингилевский К.Б., Мироненко М.Ю. Восстановление функции левого предсердия после кардиоверсии мерцательной аритмии: роль некоторых клинических и эхокардиографических факторов. // Кардиология. 2002. - №2. - С.54 - 58.

12. Караськов A.M., Назаров В.М., Семенов И.И., Щукин B.C., Железчиков В.Е.,Зорина И.Г., Окунева Г.Н., Купцов Н.Ч. Атриопластика при репротезированиях митрального клапана // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001. - N 4. - С. 17 - 22.

13. Кожухаров X., Хаджипетров Н. Клинико эхокардиографическая оценка "гигантского" левого предсердия. // Кардиология. — 1996. - №9. - С.64 - 66.

14. Константинов Б.А., Черепенин Л.П., Таричко Ю.В. Атриопластика в хирургической коррекции митрального порока, осложнённого левой атриомегалией. // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. — 1990. - №2. - С.З - 8.

15. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий. // ИКФ Фолиант. СПб. -1999.- 175 стр.

16. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. М.: Медицина. - 1987. — 288с.

17. Раскин В.В. Атриопластика левого предсердия у больных с митральным пороком сердца: Диссертация кандидата медицинских наук. // Москва, 2006.

18. Шумаков В.И. Трансплантация сердца. М.: МИА. - 2006. - 404с.

19. Acdemir I., Davutoglu V., Aksoy M. Giant left atrium, giant thrombus, and left atrial prolapse in a patient with mitral valve replacement. Echocardiography. -2002.-Vol. 19(8).-№ 11.-P.691 692.

20. Akiyama K., Purba R., Scheld H.H., Hehrlein F.W. Successful surgical treatment for left atrial myxoma by cardiac autotransplantation. Rinsho Kyobu Geka. 1988. - Vol.8(4). - 398-401.

21. Alessie M.A., Boyden P.A. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation. Circulation. -2001. Vol.103. -P.769-777.

22. Ando S., Inoue K., Tanaka H., Narisawa Т., Yamada M., Takaba T. A case of the giant and pedunculated thrombus formation in the left atrium withnormal mitral valve. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1996. - Vol.44. -P.858—863.

23. Aoyagi S., Tayama E. Fukunaga S., Akaiwa K.I., Takagi K., Shojima T. Left atrial thrombosis following mitral valve repair and maze procedure: case report. J. Heart Valve Dis. -2003. Vol.12 (6). -P.714 - 716.

24. Apostolakis E., Shuhaiber J. The surgical management of giant left atrium. Eur. J. Cardiothoracic Surg.-2008.-Vol.33.-P. 182- 190.

25. Armstrong R., Cline R.M., Stanford W. Giant left atrium. Its partial surgical excision indicated ? // Ann. Thorac. Surg. 1972. - Vol.14. - P.443 - 444.

26. Ates M., Sensoz Y., Abay G., Akcar M. Giant left atrium with rheumatic atrial stenosis. // Tex. Heart Inst. J. 2006. - Vol.33. - P.389 - 391.

27. Baburaj A., Rameshwara T., Vellachamy K., Vettath M.P. Off-pump excision of left atrial appendage aneurysm: a case report. // Heart Surg. Forum. 2006. -Vol.9. - P.478 - 479.

28. Badui E., Delgado C., Enciso R., Graef A., Solorio S., Madrid R., Cruz H. Silent giant left atrium. A case report. // Angiology. 1995. - Vol.46. - P.445 - 448.

29. Bando K., Kobayashi J., Kosakai Y., Hirata M. Impact of Cox maze procedure on outcome in patients with atrial fibrillation and mitral valve disease. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol.124. - P.575 - 583.

30. Barbukhatti K.O., Boldyrev S.Y., Antipov G.N., Porhanov V.A. First experience of cardiac autotransplantation for giant left atrium treatment. // Interact. J. Cardiovasc. and Thorac. Surg. 2009. - Vol.8. - P.173 - 175.

31. Barner H.B. Combined superior and right lateral left atriotomy with division of the superior vena cava for exposue of the mitral valve. // Ann. Thorac. Surg. -1992. Vol. 54. - № 9. - P. 594.

32. Barnhorst D.A., Oxman H.A., Connolly D.C., Pluth J.R., Danielson G.K., Wallace R.B. Long term follow up of isolated replacement mitral valve with the Starr - Edwards prothesis. Am. J. Cardiol. - 1975. - Vol.35. - P.228 - 233.

33. Batista R.J.V., Verde J., Nery P., et al. Partial left ventriculectomy to treat end -stage heart disease. Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64. - P. - 634 - 638.

34. Batista R.J.V. Retrograde warm blood cardioplegia for difficult cardiac surgical problems (heart autotransplantation). In: Salerno T.A., ed. Warm heart surgery. -London.-Edward Arnold. 1995.-P. 112-118.

35. Bauer E.P., Szalay Z.A., Brandt R.R., Pitschner H.F., Bachmann G., Brunner La Rocca H.P., Klovekorn W.P. Predictors for atrial transport function after mini -maze operation. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol.72. - P.1251 - 1255.

36. Behl P.R., Holden M.P. Mitral valve disease and disphagia. // Eur. Heart J. -1984. Vol.5 (11). - P.919 - 923.

37. Benjamin E.J., Wolf P.A. et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. // Circulation. 1998. - Vol.98. - P.946-952.

38. Benjamin E.J., DAgostino R.B., Belanger A J., Wolf P.A., Levy D. Left atrial size and risk of stroke and death: the Framingham Heart Study. // Circulation. -1995.-Vol.92.-P.835-841.

39. Bertoli D., Filorizzo G. An unusual cardiomegaly: the giant left atrium. // Clin. Card. 1998. - Vol.21. -P.918 - 920.

40. Berreklouw E., Ercan H., Schönberger J. Combined superior-transeptal approach to the left atrium. // Ann. Thorac. Surg. 1991. - Vol.51. - P.293 — 295.

41. Bertrand M.E., Lablanche J.M., Tilmant P.Y., Ducloux G., Warembourg H., Soots G. Complete denervation of the heart (autotransplantation) for treatmentof severe, refractory coronary spasm. // Am. J. Cardiol. 1981. - Vol.47. -P.1375.

42. Bishay E.S., Smedira N.G. Surgical management of massive atrial size mismatch in heart transplantation. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol.69 (2). -P.618 — 620.

43. Brownsberger R.J., Morrelli H.F. Hoarseness due to mitral valve prolapse. J. Am. Geriatr. Soc. 1988.-Vol.36.-P.442-443.

44. Castrillo C., Rivas A.O., de Berrazueta J.R. Giant left atrium mimicking right heart failure. // Eur. Heart J. 2008. - Vol.29. - P. 1056.

45. Chen M.C., Chang J.P., Chang H.W. Preoperative atrial size predicts, the success of radiofrequency maze procedure for permanent atrial fibrillation in patients undergoing concomitant valvular surgery. // Chest. 2004. — Vol.125. — P.2129—2134.

46. Choo S., Park N., Lee S., Kim J.W., Song J.K., Song H., Song M.G., Lee J.W. Excellent results for atrial fibrillation surgery in the presence of giant left atrium and mitral valve disease. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. - Vol.26. - P.336 — 341.

47. Clark D.A., Quint R.A., Mitchell R.L., Angell W.W. Coronary artery spasm. Medical management, surgical denervation and autotransplantation. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977. - Vol.73(3). - P.332.

48. Conklin L.D., Reardon MJ. Cardiac Autotransplantation for Primary Cardiac Malignancy. // Tex. Heart Inst. J. 2002. - Vol.29 (2). - P. 105 - 108.

49. Cooley D.A., Reardon M.J., Frazier O.H., Angelini P. Human cardiac explantation and autotransplantation: application in a patient with a large cardiac pheochromocytoma. // Tex. Heart. Inst. J. 1985. - Vol.12. -P.171 - 176.

50. Cox J.L., Boineau J.P., Schuessler R.B., Jaquiss R.D.B., Lappas D.G. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation I. Rationale and surgical results. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1995. — Vol.110. — P.473 —484.

51. Cox J.L., Jaquiss R.D.B., Schuessler R.B., Boineau J.P. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation: II, surgical technique of the maze III procedure. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1995. - Vol.110. - P. 485-495.

52. Cox J.L., Schuessler R.B., Lappas D.G., Boineau J.P. An 8,5 year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. // Ann. Surg. - 1996. - Vol.224. -P.267 — 275. •

53. Cox J.L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol.125 (3). - part 2.-P.24-27.

54. De Santis R.W., Dean D.C., Bland F.E. Extreme left atrial enlargement. // Circulation. 1964. - Vol.29. - P.14 - 23.

55. Deeg P., Schneider K.W. Mitral valve replacement in the large hearts (authors translate). // Munch. Med. Wochenschr. 1977. - Vol.119. - P.889 - 892.

56. Dong E., Hurley D.J., Lower R.R., Shumway N.E. Performance of the heart two years after autotransplantation. // Surgery. 1964. - Vol.56. — P.270.

57. Erdogan H.B., Ipec G., Kirali K., Omeroglu S.N., Guler M., Isik O. Volume reduction procedures in giant left atrium. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. — 2001.-Vol.9.-P.171 175.

58. Erdogan H., Kirali K., Omeroglu S.N., Goksedef D., Isik O., Yakut C. Partial cardiac autotransplantation for reduction of the left atrium. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.-2004.-Vol.12-P.l 11 114.

59. Fasseas P., Lee-Dorn R., Sokil A.B., Van Decker W. Giant left atrium. // Tex. Heart Inst. J. 2001. - Vol.28. - P.l58 - 159.

60. Feinberg W.M., Blackshear J.L., Laupacis A. et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation: analysis and implications. // Arch. Intern. Med. 1995. - Vol.155. -P.469 - 473.

61. Flachskampf F.A., Weyman A.E., Guerrero J.L., Thomas J.D. Calculation of atrioventricular compliance from the mitral flow profile: analytical and in vitro study. // JACC. 1992. - Vol.19. - P.998 - 1004.

62. Fugita T., Kawazoe K., Beppu S., Manabe H. Surgical treatment on mitral valvular disease with giant left atrium the effect of paraannular placation on left atrium // Jpn. Circ. J. - 1982. - Vol.46 (4). - P.420 - 426.

63. Garcia-Villareal O.A. Left atrial reduction. A new concept in surgery for chronic atrial fibrillation. // Rev. Esp. Cardiol. 2001. - Vol.55. - P.499 - 504.

64. Garcia-Villareal O.A. Left atrial reduction: Isolation of the pulmonary veins. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2002. - Vol.10. - P. 198.

65. Garcia-Villareal O.A., Rodriguez H., Trevino A., Goiiveia A.B., Arguero R. Left atrial reduction and mitral valve surgery: the "functional anatomic unit" concept. // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol.71. - 1044 - 1045.

66. Garcia-Villareal O.A., Gonzalez R. Avoiding potential complications in left atrial reduction: partial heart autotransplantation. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2004. - Vol.45 (1). - P.39 - 42.

67. Gould L., Betzu R., Yang D., Patel D. Giant left atrium A case report. // Angiology. - 1991. - Vol.42. - P.52 - 54.

68. Grandmougin D., Letourneau T., Favre J.P., Barrai X. Paroxismal postural dispnea related to a left atrial ball thrombus. // Ann. Thorac. Surg. 2002. -Vol.74. -P.1691 - 1694.

69. Grimes R.Y., Levine R.A., Walker P.G., Yoganathan A.P. Dynamics of systolic pulmonary venous flow in mitral regurgitation: mathematical modeling of thepulmonary venous system and atrium. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1995. -Vol.8. -P.631 -642.

70. Guilment D., Bachet J., Goudot B. Surgical treatment of mitral diseases with left atrial ectasia. New technic. // Nouv. Presse Med. 1977. - Vol.6 (42). - P.3969 -3971.

71. Hagihara H., Kitamura S., Kawachi K., Morita R., Taniguchi S., Fukutomi M., Kawata T., Hasegawa J., Yoshida Y. Left atrial plication combined with mitral valve surgery in patients with a giant left atrium. / / Surg. Today. 1995. -Vol.25 (4).-P.338-342.

72. Halperin J.L., Gomberg- Maitland M. Obliteration of the left atrial appendage for prevention of thromboembolism. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol.42 (7). - P.1259- 1261.

73. Hara Y., Honda T., Nakamura H., Hamasaki T., Kobayashi T., Ishiguro S., Sasaki S., Kuroda H., Mori T. A Case of left atrium plication for mitral valvular disease with giant left atrium. // Kokyu. To. Junkan. 1993. - Vol.4 (2). - P. 193 -196.

74. Hartz R.S., Kanady K.E., LoCicero J. 3 rd., Sanders J.H. Jr., DePinto D.J. Oblique transseptal left atriotomy for optimal mitral exposure. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992 - Vol.103 (2). - P.282 - 286.

75. Hasegawa T., Uematsu M., Tsukube T., Takemura Y., Okita Y. Huge left atrial thrombus with mitral stenosis in congenital factor XII deficiency. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol.73 (1). - P.286 - 288.

76. Henry W., Morganroth J., Pearlman A., Clark C.E., Redwood D.R., Itscoitz S.B., Epstein S.E. Relation between echocardiographically determined LA size and AF. // Circulation. 1976. - Vol.53. -P.273—279.

77. Hewett P. Aneurysmal dilatation of left auricle with thickening and contraction of left auriculoventricular opening. // Trans. Pathol. Soc. London. 1849/1850. -Vol.2.-P.193.

78. Hurst J.W. Memories of patients with a giant left atrium. // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P.2630 - 2631.

79. Isomura T., Hisatomi K., Hirano A., Maruyama H., Kosuga K., Ohishii K. Left atrial plication and mitral valve replacement for giant left atrium accompanying mitral lesion. // J.Card. Surg. 1993. - Vol.8 (3). - P.365 - 370.

80. Izumoto H., Kawazoe K., Kitahara H., Kamata J. Operative results after the Cox maze procedure combined with a mitral valve operation. // Ann. Thorac. Surg. -1998. Vol.66 (3). - P.800 - 804.

81. Jani M., Biswas C. Unilateral breast oedema in a case of non-rheumatic giant left atrium. // Age Ageing. 2009. - Vol.38 . - P.627 - 628.

82. Johnson J., Danielson G., MacVaugh H. 3rd., Joyner C.R. Plication of the giant left atrium at operation for severe mitral regurgitation. // Surgery. 1967. -Vol.61 (1). -P.118 - 121.

83. Kachel E., Schaff H.V., Moussa F., Preisman S., Ranani E., Sternik L. Giant left atrium needed negative pressure ventilation. // Ann. Thorac. Surg. 2010. — Vol.89.-P.269-271.

84. Kalil R.A.K., Maratia C.B., D'Avila A., Ludwig F.B. Predictive factors for persistence of atrial fibrillation after mitral valve operation. // Ann. Thorac. Surg. 1999.-Vol.67.-P.614-617.

85. Kamata J., Kawazoe K., Izumoto H., Kitahara H. Predictors of sinus rhythm restoration after Cox maze procedure concomitant with other cardiac operations. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.64. - P.394 - 398.

86. Kamicubo Y., Murashita T., Yamauchi H. Et al. A case of mitral valve replacement and left atrial plication for infantile Marfan sindrome with giant left atrium due to mitral valve regurgitation. // Kyobu Geka. 1999. - Vol.52.1. P.579 582.

87. Kawaguchi A., Kosakai Y., Isobe F., Sasako Y., Eishi K., Nakano K., Kobayashi J., Kawashima Y. Surgical stratification of patients with atrial fibrillation secondary to organic cardiac lesions. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1996. Vol.10.-P.983 -990.

88. Ker J. Endomyocardial fibrosis: an enigmatic cause for a giant left atrium. // Trop. Doct. 2009. - Vol.39. - P.l 16 - 118.

89. Khargi K., Deneke T., Haardt H., Lemke B., Grewe P., Muller K.M., Laczkovics A. Saline irrigated, cooled — tip radiofrequency ablation is an effective technique to perform the maze procedure. // Ann. Thorac. Surg. - 2001. -Vol.72 (3). — P.1090 - 1095.

90. Kirklin J.W., Barratt Boyes B.G. // Cardiac surgery.- 3-rd Ed. - New York, Churchill livingstone. - 2003. -P.1916.

91. Kishan C.V., Wongpraparut N., Adeleke K. Ortner's syndrome in association with mitral valve prolapsed. // Clin. Cardiol. 2000. - Vol.23. - P.295 - 297.

92. Kondo N., Takahashi K., Minakawa M., Daitoku K. Left atrial maze procedure: a useful addition to other corrective operations. // Ann. Thorac. Surg. 2003. -Vol.75 (5). - P. 1490 - 1494.

93. Kopecky S., Gersh B., McGoon M., Whisnant J.P., Holmes Jr. D.R., Ilstrup D.M., Frye R.L. The natural history of lone atrial fibrillation: A population based study over three decades. // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol.317. - P.669— 674.

94. Kosaki Y. Treatment of atrial fibrillation using maze procedure: The Japanese experience. // Sem. Thor. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol.12. - P.44 -52.

95. Kosak M., Gabrijelcic T., Brecelj A. The first successful explantation and autotransplantation of the heart for a recidivant cardiac tumor. In: D'Alessandro LC, ed. Heart surgery. Ljubljana: Casa Editrice Scientifica Internationale, 1987. -P.345 354.

96. Kothari A., Kothari K. A giant left atrium. // J. Postgrad. Med. 2005. - Vol.51. - P.49 - 50.

97. Kress D.C., Sra J., Krum D., Goel A., Campbell J., Fox J. Radiofrequency ablation of atrial fibrillation during mitral valve surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2002. Vol.14 (3). -P.210-218.

98. Kutay V., Kirali K., Ekim H., Yakut C. Effects of left giant atrium on thromboembolism after mitral valve replacement. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.-2005.-Vol.13.-P.107- 111.

99. Le Roux B.T., Gotsman M.S. Giant left atrium. // Thorax. 1970. - Vol.25. -P.190 —198.

100. Lessana A., Scorsin M., Scheuble C., Raffoul R.s Rescigno G. Effective reduction of a giant left atrium by partial autotransplantation. // Ann. Thorac. Surg. 1999.-Vol.67 (4).-P.1164- 1165.

101. Li M., Dery J.P., Dumesnil J.G., Boudreault J.R., Jobin J., Pibarot P. Usefulness of measuring net atrioventricular compliance by Doppler echocardiography in patients with mitral stenosis. // Am. J. Cardiol. 2005. - Vol.96. - P.432 - 435.

102. Livi U.5 Rizzoli G. Autotransplantation procedure for giant left atrium repair. // The Heart Surgery Forum. 1998. - Vol.1. -P.71 -15. ,

103. Mahapatra S., Goldberg M.J., Ryan J.M., Rubenfire M., Cascade P.N. Progressive extreme biatrial enlargement following mitral valve replacement. // Chest. 1983. - Vol.84 (3). - P.306 - 308.

104. Marijon E., Jani D., Voicu S., Ou P. Effect of left atrial compliance on pulmonary artery pressure: a case report. // Cardiovasc. Ultrasound. 2006. -Vol.4.-P.31.

105. Matsuda H., Nakao M., Nohara H., Higami Т., Mukohara N., Asada Т., Ogawa K., Kawamura T. The causes of prolonged postoperative respiratory care in mitral valve with a giant left atrium. // Jpn. J. Thorac. Surg. 1990. - Vol.4. -P. 172-,182.

106. McGuinness J., Kindawi A., Tajri S., Walsh K., Nolke L., Wood A.E. Surgical management of giant left atrial diverticulum. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2007. Vol.133. -P.820 - 822.

107. Melo J.Q., Benussi S., Tortoriello W., Santinelli V. Origin of atrial fibrillation from the pulmonary veins in a mitral patient. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2003. Vol.126. - P.914 - 916.

108. Morgan A., Mourant A. Left vocal cord paralysis and dysphagia in mitral valve disease. // Br. Heart J. 1980. - Vol.43. -P.470 - 473.

109. Novitzky D., Perry R., Ndaba D., Bowen T. Cardiac autotransplantation for mitral valve replacement. // Heart Surg. Forum. 2003. - Vol.6 (5). - P.424 -428.

110. Oh J. Echocardiographic evaluation of morphological and hemodynamic significance of giant left atrium. An important lesson. // Circulation. 1992. -Vol.86.-P.328-330.

111. Ortner N. Recurrent laryngeal nerve paralysis from mitral stenosis. // Wien. Klin. Wochenschr. 1897. - Vol.10. -P.753 - 755.

112. Phua G., Eng P., Lim S. Beyond Ortner's syndrome — unusual pulmonary complications of the giant left atrium. // Ann. Acad. Med. Singapore. 2005. -Vol.34.-P.642—645.

113. Piccoli G. P., Massini C., Di Eusanio G., Ballerini L, Iacobone G, Soro A. // Giant left atrium and mitral valvular disease: early and late results of surgical treatment in 40 cases. // J. Cardiovasc. Surg. ( Torino ). 1984. - Vol.25. -P.328 — 336.

114. Plaschkes J., Borman J., Merin G., Milwidsky H. Giant left atrium in rheumatic heart disease: A report of 18 cases treated by mitral valve replacement. // Ann. Surg. 1971. - Vol.174. - P. 194 - 201.

115. Rajakaruna C., Mhandu P., Ghosh-Dastidar M., Desai J. Giant left atrium secondary to severe mixed mitral valve pathology. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2007.-Vol.32.-P.932.

116. Ravelli F., Allessie M. Effects of atrial fibrillation on refractory period and vulnerability to atrial fibrillation the isolated Langendorff-perfused rabbit heart. // Circulation. 1997. - Vol.96. - P. 1686 - 1695.

117. Read D., Abbott R., Smucker M. Prediction of outcome after mitral valve replacement in patients with symptomatic mitral regurgitation. The importance of left atrial size. // Circulation. 1991. - Vol.84. - P.23—34.

118. Reardon M.J., DeFelice C.A. Cardiac autotransplantation for surgical treatment of a malignant neoplasm. // Ann. Thorac. Surg. — 1999. Vol.67. - P. 1793 -1795.

119. Reardon M.J., Malaisrie C.S., Walkes J.-Cecil, Vaporciyan A.A., Rice D.C., Smythe W.R., DeFelice C.A., Wojciechowski Z.J. Cardiac autotransplantation for primary cardiac tumors. // Ann. Thorac. Surg. 2006. - Vol.82. - P.645 -650.

120. Rimon D., Cohen L., Rosenfeld J. Thrombosed giant left atrium mimicking a mediastinal tumor. // Chest. 1977. - Vol.71 (3). - P.406 - 408.

121. Root J., Hammerman A., Fischer K. The CT appearance of the giant left atrium. // Clin. Imag. 1990. - Vol.14. - P.305 - 308.

122. Sancar N.M., Farnsworth A.E. Left atrial reduction for cronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol.66. -P.254 - 256.

123. Sanfalippo A., Abascal V., Sheehan M., Oertel L.B., Harrigan P., Hughes R.A., Weyman A.E. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation. // Circulation. 1990. - Vol.82. - P.792—797.

124. Schaff H., Dearani J., Daly R., Orzulak T., Danielson G. Cox-maze procedure for atrial fibrillation: Mayo Clinic experience. // Sem. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol.12. - P.30—37.

125. Schuessler R. Does size matter? // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001. -Vol.12.-P.875-876.

126. Schwartze D., Wurbs W. Compression sindrome of the main left bronchus. // Z. Erkr. Atmungsorgane. 1990. - Vol.174 (3). - P.219 - 223.

127. Scheinman M.M., Morady F. Nonfarmacological approaches to atrial fibrillation. // Circulation. 2001. - Vol.103. - P.2120-2125.

128. Scheid H.H., Nestle H.W., Kling D., Stertmann W.A., Langebartels H., Hehrlein F.W. Resection of a heart tumor using autotransplantation. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. - Vol.36 (1). - P.40 - 43.

129. Scherer M., Dzemali O., Aybek T., Wimmer-Greinecker G., Moritz A. Impact of left atrial size reduction on chronic atrial fibrillation in mitral valve surgery. // J. Heart Valve Dis. 2003. - Vol. 12 (4). - P.469 - 474.

130. Schwartzman P., White R. Giant left atrium. // Circulation. 2001. - Vol.104. -P.28 - 29.

131. Serra A., McNicholas K., Lemole G. Giant left atriumas cause of left pulmonary artery obstruction. // Ann. Thorac. Surg. 1987. - Vol.43 (3). - P.329 -331.

132. Sinatra R., Pulitani I., Antonazzo A., Melina J. A Novel technique for giant left atrium reduction. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol.20. - P.412 - 414.

133. Somerville J, Chambers R. Systemic embolism in mitral stenosis: relation to the size of the left atrial appendix. // Br. Med. J. 1964. - Vol.2. - P. 1167—1169.

134. Stewart G.C., Nohria A. Giant Left Atrium. // N. Engl. J. Med. 2008. -Vol.358-P.2050.

135. Strecker T., Koch A., Schild R.L., Singer H., Weyand M., Reimann A. Giant compressive aneurysm of the left auricle in a 1-day-old neonate. // Circulation. -2006.-Vol.114.-P.511 -512.

136. Sugici H., Murashita T., Yasuda K., Doi H. Novel technique for volume reduction of giant left atrium: simple and effective "spiral resection" method. // Ann. Thorac. Surg. -2006. Vol.81. -P.378 - 380.

137. Takahara Y., Kawazoe K., Tanaka K. Giant left atrium in mitral valvular disease — the effect of the left atrium plication for the compression to the lung and bronchus. // J. Jap. Ass. Thorac. Surg. 1983. - Vol.31 (2). -P.191 - 199.

138. Ulucam M., Muderrisoglu H., Sezgin A. Giant left atrial appendage aneurysm: the third ventricle. // Int. J. Cardiovasc. Imag. 2005. - Vol.21. - P.225 - 230.

139. Wagner S., Hutchisson B., Baird M.G. Cardiac explantation and autotransplantation. // AORN J. 1999. - Vol.70 (1). - P.99 - 112.

140. Wei J., Wu C., Hong G., Tung D.Y., Chang C.Y., Chuang Y.C. Autotransplantation of heart for repair of left ventricular rupture after mitral valve replacement. // Transplant Proc. 2001. - Vol.33 (7-8). - P.3553-3554.

141. Willman V.L., Cooper T., Cian L.G., Hanlon C.R. Autotransplantation of the canine heart. // Surg. Gynecol. Obstet. 1962. - Vol.115. - P.229.

142. Ying Z.-Q., Ma J., Xu G. Giant left atrium. // Eur. Heart J. 2008. - Vol.29. -P.295.

143. Yong H.S., Kim E.J., Choi C.U. Giant left atrial appendage aneurysm. // Eur. Heart J. 2007. - Vol.28. - P.2207.

144. Yuasa S., Soeda T., Masuyama S., Shimizu K., Matsuda M. Surgical treatment of giant left atrium using a combined superior-transeptal approach. // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.75. - P. 1985 - 1986.