Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Развитие недоношенных детей, показатели минерального гомеостаза и кальцийрегулирующих гормонов в оценке состояния их здоровья в первые три месяца жизни

РГ Б ОД 2 2 АПР 1996

На правах рукописи

ЧАЩИ НА Надежда Николаевна

УДК: 616.1-52—06:616.71—007.234]—053.32

РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПОКАЗАТЕЛИ МИНЕРАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗА И КАЛЬЦИЙРЕГУЛИРУЮЩИХ ГОРМОНОВ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ИХ ЗДОРОВЬЯ в ПЕРВЫЕ ТРИ МЕСЯЦА ЖИЗНИ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1996

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академии.

Научный руководитель—

доктор медицинских наук, «профессор А. И. Рыбкин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В. А. Кузнецова, кандидат медицинских наук В. А. Смирнова.

Ведущая организация —

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН.

Защита диссертации состоитс5! « ¡^¿¿¿¿^ 1996 г.

в . . . часов на заседании специализированного совета Д. 084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии. (153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

М. С. ФИЛОСОФОВЛ

Актуальность проблема. Недоношенные дети являются объектом пристального внимания педиатров, так хак составляют группу "високо-го" риска по частоте заболеваемости к смертности (М.Я.Студмшкин, 1982j Р.Р.1Еиляев,1988; Т.А.Гаш(чевэ,1990; Г.В.Яцых,1991; Л.Г.Рад-ченко, 1992; Ю.Е.Вепьтицев, 1994; V.Beyers, F.S.Hough, 1986).

Полноценность отдаленного развития детей, ропшлнхся по срох& во многом определяется возможностями их комплексной и ранней реабилитации, успешная разработка которой требует знания тонких механизмов становления и "дозревания" функциональных систем организма (Г.В.Яцык, 1991).

Критерии оценки состояния здоровья недоношенных противоречива н недостаточно изучена. Сложность заключается в речении вопроса о том, где кончается незрелость и начинается патология. Это связано с тем, что вызывающие их причины п клинические проявления часто одинаковы.

На сегодняшний день нет показателя, который бы один отражал зрелость (ипн незрелость) организма вцелом. Она складывается из признаков зрелости отдельных органов и систем, становление которых характеризуется гетерохронией развития в постнатапьном периоде. При этом полный набор критериев для оценки хакдой физиологической системы, особенно у недоношенных детей, отсутствует.

Все большая важность в этой связи придается биохимическим и функциональным параметрам. Из биохимических, особое место занимают ферментативные показатели, отражавшие степень днфференцировхи тканей в процессе роста (Н.Я.Студеиикнн, 1982).

Большое значение имеет состояние желез внутренней секреции,

созревание которых характеризует формирование приспособительного эффекта, то есть способность х стабильному поддержанию жизненно важных параметров обмена веществ.

Гармоничное развитие детей -является одним из критериев состояния здоровья, так как интегрально отражает общий метаболизм (В.Г.Властсвский, 1971; Л.Г.Голубева, 1987; Ä.Lucas, 1986).

Показатели линейного роста тесно связаны с развитием скелета, нормальное функционирование которого определяется состоянием минерального гомаостаза (И.А.Држевецкая, 1987; A.Lucas, 1968).

У недоношенных детей механизмы взаимосвязи показателей солевого обмена, хальцннрегулирукцн* гормонов и параметров, отражавших минерализацию кости, 'физичесхое развитие и сопутствующую патологию, изучены слабо.

Необходима разработка новых маркеров состояния костной ткани,, выявление механизмов ее пегхон ранимости и развития остеопении, особенно в первые месяцы постаатальной адаптации, с цепью оптимизации существующих мер профилахтики.

Этим определяется актуальность поставленных нами цели и задач исследования.

Поль исследования; выявить особенности развития и становления показателен минерального гомеостаза у недоношенных детей в первые три месяца жизни е тем, чтобы разработать дополнительные критерии оценки состояния их здоровья. Зааааилеедёповатш!

1. Определить особенности развития недоношенных детей в первые три месяца зизни в -зависимости от гестанионного возраста и сопут-

ствуюцих патологических состояний.

2. Установить количественные изменения маркеров минерального гомеостаза, кальцийрегулнрущих гормонов и минерализации кости в зависимости от гестацнонной зрелости и постнаталыюго возраста недоношенного ребенка.

3. Выявить особенности развития очень маловесных детей, динамику параметров минерального гомеостаза и'хальцнйрегулнрупцнх гормонов у них в первые три месяца жизни.

4. Определить сопряженность изменений маркеров минерального гомеостаза, калыдайрегулирувщнх гормонов с показателями физического развития недоношенных детей. Обосновать дополнительные хритерии оценки состояния здоровья детей, родившихся преждевременно.

Научная новизна исследования.

1. Доказано, что постнаталыгое развитие недоношенных детей сопровождается фазовыми изменениями показателей минерального гомеостаза, эхоостеометрин и уровня хальцийрегулирувщих гормонов, кото-рае зависят от гестацнонного и постнаталыюго возраста.

2. Показана взаимосвязь изменений параметров физического развития недоношенных на каждом из этапов постнаталыюго периода с активностью щелочной, фосфатазы н ее хостного изоэнзима, что обосновывает использование данных маркеров в комплексной оценке состояния здоровья.

3. Дана оценка процессам минерализации скелета по данным эхоостеометрин на каждом из этапов постнатального развития недоношенных различного гестацнонного возраста.

4. Раскрыты особенности изменений параметров минерального го-

меостаза, эхсостеометрии н уровня кальцнйрегулирующих гормонов в постнатальном периоде у очень маловесных детей, недоношенных с проявлениями незрелости хостной ткани и оотеопении.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Состояние недоношенных детей определяется их морфофунхцио-нальной зрелостью и патологическими синдромами, выраженность которых зависит от гестационного н постнатального возраста.

2. Активность щелочной фосфатаза и ее костного изоэнзима явля-' ются маркерами незрелости костной ткани и развивающейся остеопении

у недоношенных в постнатапьном периоде.

3. Учитывая высокую информативность, доступность и неинвазив-ность метода ультразвуковой остеоыетрии, он может использован для контроля процесса минерализации хостн у недоношенных детей.

На защиту выносится следующее научное положение.

Развитие недоношенных детей сопровождается выраженными изменениями параметров минерального гомеостаза, хальцийрегулнрущнх гормонов, минерализации скелета, которые зависят от гестационного и постнатального возраста, темпов лассо-ростовых прибавок н характеризуют состояние здоровья детей, родившихся преждевременно.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на областной науч-но-практичесхой конференции "Здоровый ребенох" (1987), совместной конференции молодых ученых ИГМИ и НИИ Материнства и детства (1987), II Всесоюзной конференции "Социально-гигиенические проблема педиатрии", г.Минск(1989)< I Всесоюзном съезде ахушеров-гннекологов и пе-

диатров, г.Челябинск (1992), на заседании секции-неонатологов общества детских врачей г. Иваново (1993).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Внедрение в практику.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр последипломного обучения педиатров и детских болезней педиатрического факультета, в работу отдаления выхаживания недонохенных детей 5 ДКБ, детских поликлиник №3 и R6 г.Иванова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах маиинописного текста, состоит нз введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками. Библиографический указатель включает отечественных и заубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ . Материалы и методы исследования. Для разрешения постзвленных в работе задач было проведено комплексное хлшгако-лабораторное исследование 105 недоношенных детей в возрасте 10,20,30,60 и 90 дней после рождения, В зависимости от срока гестации они были разделены на три группы! первая - 37-35 недель, вторая - 34-32 недели, третья - менее 32 недель. Отдельно проанализирована группа очень маловесных детей (СМД) - масса тела при рождении 100Ог и менее.

В работе использованы следующие методы исследования:

_ ь -

Изучение факторов перинатального риска с учетом генеалогического, медико-биологического и социального анамнезов.

Всем наблюдаемым детям проводилось клиническое обследование, которое включало оценку общего состояния, складывающуюся из синдро-мокомплекса, отражающего функции органов и систем организма.

Особое внимание уделялось определению ненросоматнческой зрелости с использованием поисковых таблиц Г.М.Дементьевой (1984), а в спорных случаях (у детей с тяжелыми нарушениями гемолнквородннамн-ки, сроком гестацни менее 32 недель) шкалы И.НоерЬ£пег, М.Иа^епЬасЬ (1972).

Состояние костной ткани оценивалось клиннчесхи по размерам черепных швов, родничков и их качественным характеристикам. Кроме этого, у группы детей определялся костный возраст методом рентгенологического исследования ядер окостенения предплюсны (УЛ.А.Нагпаск,1966).

Оценку физического развития наблюдаемых детей при рождении проводили путем сопоставления показателей с гестацнонными стандартами, нсполвзуя таблица'Г.М.Дементьевой и Е.В.Короткой, 1981.

С целью определения его гармоничности использовали центнльные таблицы Г.И.Дементьевой, 1982.

Для вычисление плоцадн поверхности тела быпа использована формула Вкбуа.

У всех недоношенных определяли величину ежедневных ыассо-ростовых прибавок и их соотношение с исходными величинами параметров, путем вычисления коэффициента темповой прибавки (КТП).

Состояние минерального обмена оценивали по уровню в крови неорганического фосфата с применением мнкрометода Дозе (М.И.Алимова,

1964).

Содержание кальция и активность шелочной фосфатазы изучали с применением стандартных наборов "Био-Тест", фирмы Лахема (ЧСФР).

По уровню общего белка в сыворотхе хровн, определяемого бнуре-товым способом (Й.Тодоров, 1968), оценивали концентрацию ионизированного хапьция (Ю.Е.Вельтищев с соавт., 1983).

Для разделения нзоферменгов щелочкой фосфатазы использовался метод диск-элехтро^ореза в полмахриламндном геле (Г.И.Колупаева, 1977).

Исследование концентрации магния в сыворотке крови проводилось методом атсмно-абсорбционной спектрофотометрии на отечественном аппарате "Сатурн" (И.Хавезов, 1983).

Концентрацию гормонов в крови определяли методом радноиммуно-логнческого анализа с использованием стандартных коммерческих наборов (для кальцитонина - "Ría mat Calcitonin II", фирмы "Byk-Mallincrodt" ФРГ, для паратгсрмона - "НРТН-С-К", фирмы CIS Франция).

Степень минеральной населенности кости оценивали путем ультразвуковой остеометрни на отечественном эхоостеметре ЭСМ-01-Ц, используя абсолютный метод измерения (Б.Ю.Сяурусайтис, К.И.Трай-навичус, 1987).

Всего выполнено 507 клинических и 2311 биохимических исследований.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием интегральной системы статистической обработки и графической визуализации данных "Statgraphics" версия 3 на персональном компьютере IBM PC.

- И -

Математическое обеспечение работы включало расчет средней арифметической (И), ее стандартной ошибки (м), среднеквадратичаско-го отклонения (а). Достоверность различий, полученных в сравниваемых группах результатов, оценивалась по ^критерию Стъюдента.

Для выяснения степени взаимосвязи между изучаемыми показателями были рассчитаны коэффициенты парной корреляции г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕПОМШИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ условий внутрнутробного развития показал, что более половины исследуемых матерей к моменту наступления беременности уже имеют хронические неспецифические заболевания, основное место среди которых занимают вегето-сосудистая днстония, протекающая преимущественно по гипотоническому типу(20,01), и заболевания желудочно-кишечного тракта(10,4$). Наличие хронической патологии у обоих родителей преобладает в группе глубоконедоношенных детей (18,61 против 13,21 и 12,11 в 1-ой и 2-ой группах соответственно).

-У большинства наблюдаемых женщин выявлен отягощенный ахушер-ско-гинекологический анамнез и неблагоприятное течение настоящей беременности, осложненной у 42,91 нз них ранним и поздним гестоза-ми. У 15,24 встречался сочетанный гестоз, у 56,24 - угроза прерывания беременности, часто на фоне присоединения инфекцнонно-воспалитепьниХ заболеваний (48,41).

35,2% наблюдаемых женщин имели клинические неспецифнческно признаки кальциевой недостаточности.

Из неблагоприятных социальных факторов обращают на себя внимание низкий образовательный уровень родителей при"высокой занятости их физическим трудом (62,31), что в 50'4 случаев сопровоздается неблагоприятными условиями работы и повышенными пспхо-эыоциональнамн

нагрузками, высокий показатель наличия вредных привычек и психоэмоционального напряжения в семьях, несоответствующие санитарным нормам жилищные условия.

По нашим данным у недоношенных со сроком геитацни менее 35 недель биологическая и социальная отягощенность в 2-3 раза выте, чем у более зрелых детей.

Выявленные нами негативные условия внутриутробного развития наблюдаемых детей способствуют не только их досрочному рождению, но и определяют тяжесть состояния в раннем неонатальном периоде, которая зависит не только от степени зрелости ребенка, но и от наличия патологических синдромов, основное место среди которых занимают синдромы дыхательных расстройств (в 1 группе-67,7?, во 2-ой-78,01 и в З-ей-90,9% случаев) и отечный (32,2%, 58,5% и 60,61 случаев соответственно) .

Учитывая наличие больного количества неблагоприятны* ^акторов, действующих на различных этапах антенатального периода, мы уделили особое внимание оценхе степени зрелости недоношенных детей и уровню их физического развития.

Характеризуя зрелость организма и соответствие ее гестационно-му возрасту по морфо-нэврологичесхим признакам и рентгенологическому определению костного возраста, мы сравнили эти два метода, подтвердив нх высокую информативность, сопоставимость как между собой, так и со сроками гестации(83,3% случая совпадения).

Однако, в наших наблюдениях костный возраст у 21,2% детей отставал от хронологического. Мы полагаем, в этих случаях имела место незрелость самой костной ткани, так как у большинства из детей отмечалось соответствие морфо-неврологических, антропометрических и

- I о -

гестацнониых параметров.

Клинические признаки незрелости костной ткани выявлены нами у 2,91 наблюдаемых детей, причем только с гестацнонным возрастом выие 34 недель. Они характеризовались, кранномаляцней, не сопровождаясь при этом увеличением размеров ивов и родничков.

Мы не обнаружили взаимосвязи между клиническими проявлениями гипокальцнеынн матерей и незрелостью костной ткани их детей.

Темпы-нарастания черепных швов и родничков повышаются с уменьшением сроков гестацин детей и совпадают с большими значениями при-' роста окружности головы у них в течение первого месяца.

В последующие сроки наблюдения темпы их увеличения снижаются у всех детей, но у недоношенных с гестационным возрастом менее 35 недель процесс идет медленнее.

Появление признаков храниомапяцни, проявляющейся преимущественно в виде сглаженности и податливости краев большого родничка, отмечается в возрасте 20 дней жизни, превалируя у глубоконедоношенных (21,24 против 4,9% случаев во второй группе). В дальнейшем эти изменения прогрессируют и достигают.максимума у детей, рожденных ранее 35 недель, в возрасте двух месяцев (27,3% у недоношенных 2-ой н 50,0% 3-ей группы).

У более зрелых недоношенных проявления остеомаляции с возрастом уменьшается, а в два месяца появляются первыо признаки гиперплазии, касающиеся преимущественно лсбных костей.

Как мы полагаем, на формирование остеомаляции среди множества различных причин оказывает влияние и часто выявляемая у детей ранняя анемия недоношенных. Косвенно это подтверждается наличием корреляции между признаками храниомапяцни и показателями содержания

- и -

гемоглобина (г=-0,43, р<0,05 у глубоконедоношешшх-в возрасте 3-х месянев) и эрнтроцнтов(г=-0,43, р<0,05 у них же, г=-0,78, р<0,05 у детей 2-ой группа наблюдения), причем в те периоды, когда показатели красной крови минимальные*

Состояние нервной системы у преждевременно роднвхихся детей определяется совокупностью признаков морфологической и функциональной зрелости, а тахже патологическими проявлениями, вызванными неблагоприятными факторами, действующими в течение акте- и постна-тального периодов.

97,7% наблюдаемых недоношенных родились в состоянии асфиксии, при этом тяжесть ее возрастала с уменменнем гестацнонного возраста.

Процесс гипоксии в раннем неонагальном периоде усугубляется развитием синдрома дыхательных расстройств и/или кардиореспиратор-ной недостаточностью, опосредованной неврологическими расстройствами. Это определяет обцее состояние детей, которое в раннем нео-натальном периоде расценивается как среднетяжелое или тяжелое. В дальнейшем состояние улучшается, но темпы его нормализации значительно ниже у недоношенных с гестационным возрастом менее 35 недель.

Вместе с тем,меняется и характер синдромов: уменьшается выраженность синдрома дыхательных расстройстз, связанного с пневмопати-ей и на первый план выходят симптомы неврологической дизадаптации, ведущими из которых являются угнетение (77,11) и мышечная гипотония (84,8%), часто сопровождаемые внутричерепной гипертензией.

У глубоконедоношенных детей признаки внутричерепной гнпертен-зии отмечаются наиболее часто (72,2%) и характеризуются более вы-

- -

раженным и затяжным течением, что, видимо, способствовало формированию у них гндроцефалыюго синдрома. Это подтверждается тем, что частота их встречаемости в трехмесячном возрасте почти совпадает (504 и 46,11).

У более зрелых детей к трем месяцам также отмечается увеличение случаев манифестации гидроцефального синдрома, но он выявляется в три раза реже, а гнпертензивные изменения часто протекают в компенсированной форме, выявляясь тольхо при дополнительных методах исследования.

У большинства наблюдаемых детей «сходно низкий мышечный тонус улучшается с течением постнатального периода, но у глубоконедоношенных процесс значительно затягивается.

Легкие изыашшя мшечного тонуса мы расцениваем как признак незрелости нервной системы, а выраженные и стойкие - как проявление миело- и/или энцефалопатии с формированием сншюома двигательных нарушений.

У детей 1-ой группы он встречается в 51,64 случаев н чаще сочетается с гипервозбуднмостью.

У менее - зрелы* недоношенных двигательные нарушения отмечаются в 47,44 н как правило протекают на фона гипертензнвно-гидроие&апь-ного синдрома.

'' Рефлексы врожденного автоматизма выражены лучше, и их постиа-гапьное становление идет быстрее у более зрелых детей, при этом все они характеризуются формированием их "сверху-вниз", то есть быстрее нормализуются рефлексы оральной группы, затем с - рук и последними - с ног.

- п - .

Комплексно оценивая нервно-психическое развитие недоношенных, выявлено его значительное отставание у.датой с гестационным возрастом менее 35 недель. При этом задержка превышала сроки гестаинонкой недостаточности, особенно по-'линии формирования активной речи.

Оценивая физическое развитие наблюдаемых детей, мы изучили некоторые его параметры, сопоставив их с гесташюинымн стандартами и исследуя дннамнку.постнатальных изменений.

При рождении длина тела чаще других показателей соответствует гестационным нормативам.

Масса тепа и окружность грудной клетки имеют выраженные колебания, преимущественно в сторону уменьшения, особенно-у недоношенных 2-3 групп. При этом отмечается значительный дефицит массы тела относительно линейного роста, чаще выявляемый и выраженный у глубо-конедоношзннах детей (66,6% против 43,81 н 19,41 во 2 и 1 группах соответственно).

К десятому дню жизни изменения в физическом развитии касаются лишь массы тела, которую в этом возрасте восстанавливают 61,31 детей с гестационным возрастом 37-35недель, 48,8% детей со сроком ге-стации 34-32 недели и только 27,7% глубоконедснотенных.

Динамика показателей физического развития у наблюдаемых детей начинается со второй декады жизни и характеризуется увеличением массо-ростовых прибавок, темп нарастания которых зависит'от геста-ционного возраста детей.

Абсолютные величины ежедневных прибавок массы, длины и площади поверхности тела, а также окружности груди в течение первых двух месяцев тем больше, чем выше гестацнснный возраст недоношенных. К трем месяцам значения их уравниваются, а по темпу увеличения линей-

- 1'1 -

ного роста н площади поверхности тела даже превалируют у менее зрелых детей.

Только темповые прибавки окружности головы имеют, противоположную направленность изменений.' Во второй декаде жизни они выше у детей со сроком гестацнн менее 35 недель, в месячном возрате - у более зрелых, а затем при общей тенденции снижения показателя, вновь преобладют у недоношенных с меньшим гестационнам возрастом.

Коэффициенты массо-ростовых прибавок в первые два месяца жизни у недоношенных детей выше, чем у доношенных. К трем месяцам отмена-' ется снижение показателей, но только у детей 1-ой группы они достигают уровня доношенных сверстников.

Таким образом, несмотря на линейное увеличение основных параметров физического развития, темпы их нарастания зависят как от ге-стационного возраста, так н от периода постнатального развития.

Становление минерального гомеостаза и минерализация' скелета также зависят от этих показателей.

Дети 1-ой группы в течение первых трех недель жизни имеют низкие уровни кальция (2,00-1,94иыоль/л), его ионизированной формы (0,97-0,88 ммоль/л) и неорганического фосфата в крови (1,17-1,18 ммоль/л)

К концу первого месяца содержание кальция в кроьн повышается и стабилизируется, достигая нижней границы нормы доношенных (2,18± 0,07 ммоль/л).

Уровень фосфатов в течение первых двух месяцев хархтеризуатся стабильно низкими показателями, а затем падает до минимальных значений (1,09±0,03 шоль/п, р<0,05).

Гипомагннемия отмечается на всех этапах постнатального наблюдения (0,52-0,37шоль/д).

В отпнчнн от электролитов активность щелочной фосфатазы и ее костного нзоэнз!ша неухлонно возрастает, при параллельном снижении показателей эхоостеометрни (Рис.1).

500 450 400 ЗЬО 300 ■ 250 200 150 100 Ь0 0 4

ед/л

м/ ее к

У

20 00 1900 1000 1700 НзОО

моо

1.300 1200

АК'Шыьллъ 1Ц(;ЛОЧ1КЛ

ЕХЭ 1. груши I -32 группа 3 групп."!

1 группа

—а-

группа

10 20 .30 60 90

—А—3 группа 1100 •

1000 Поста ггапьний вопрзст (дни)

Рисунок 1. Активность щелочной фосфатазы в крови а показатели эхоостеометрни у наблюдаемых детей в зависимости от гестационного и постнатального возраста.

Исходно высохни уровень парагнреондного гормона (199,97±12,35 пг/мл) достоверно снижается к концу первого месяца жизни (82,48+ 3,07 пг/мл), а затем резко возрастает в два и три месяца (429,56± 16,37 пг/мл н 411,87+7,73 пг/ыл).

Подобные изменения отмечены и э содержании тнреохальцитошша, эффект хоторого в отношении минерализации кости, однако, перекрывается действием гормона охолоцнтовидной железы.

- и

Непоношенные дети 2-он группы, характеризуйся монотонно низкими концентрациями кальция (2,01-2,12 ммоль/л), его ионизированной фракции (0,91-1,03 ммоль/л), магния (0,52-0,43 ммоль/л) н неорганического -фосфата сыворотки (1,22-1,03 ммоль/л}.

Изменения активности щелочной фосфатазы и ее костного нзоэнзи-ма имеют ту же направленность изменений, что и у более зрелых детей.

Показатели эхоостеометрии, отражающие степень минерализации кости, у этой группы недоношенных достоверно ниже, чем у детей с большим гесташгонньш возрастом. В течение первых двух месяцев жизни они практически не меняются (1779,29-1729,53 м/сек) и только в три месяца достоверно снижаются (1615,73±14,35 м/сек).

Сети этой группы имеют и более низкую «сходную активность кальцнйрегупирующих гормонов. Закономерность их изменений в последующие периоды наблюдения тахже существенно отличается, оставаясь . все время ниже, чем у детей сравниваемой группы.

У глубоконедоноленных (гестацнонный возраст меньше 32 недель) на всех этапах постнаталыюго наблюдения выявляются низхие концентрации в крови хальцня (2,02-2,11 ммоль/л), его ионизированной фракции (0,93-1,03 ммоль/л) и неорганического фосфата (1,13-0,96 ммоль/л).

Уровень магния, тиреокальцитоннна, активность щелочной фосфатазы и ее костного изоэнзима существенно не отличаются от показателей у более зрелых детей.

Что касается паратиреондного гормона, то уровень его на всех этапах постнатального наблюдения характеризуется стабильно низкими показателями (69,50-38,19 пг/мл) и ниже, чем у детей с большим ге-

стацнонным возрастом.

Уровень эхоостеометрнн, свидетельствующий о более высокой минерализации костной ткани у недоношенных этой группы, ваше в 20 дней (1921,44113,03 м/сек) и 60 дней (1921,33±13,72 м/сек). Вместе с тем и у них величина параметра достоверно снимется в трехмесячном возрасте (1714, 96.112,04 м/сек, р<0,001).

При сравнительном изучении показателей минерального обмена, капьцнйрегугирующнх гормонов и эхоостеометрнн у маловесных (масса тела при рождении более ШОг) и очень маловесных детей (масса менее ЮООг) в постнаталыюя периоде выявлено, что уровень электролитов ниже, а активность цепочной фссфатазы и ее костного нзоэпзпма выше в группа очень маловесных недоношенных. Результаты эхосстоо-метрнн у детей обеих сравниваемых групп не имеют различий в течение первых двух месяцев, а в три - значения ее у очень маловесных детей достоверно ниже.

Проведя анализ показателей минерального обмена и эхоостеометрнн у детей с незрелостью костной ткани, мы выявили у них более высокий уровень 'активности щелочной фосфатазы и ее костного нзоэнзнма в крови на фоне более низких показателей эхоостеометрнн.

Недоношенные, у которых признахн нарушения минерализации костной ткани развиваются в постиатапьнои периоде, имеют более низкие показатели концентрации общего н ионизированного кальция в крови, при более высоких уровнях активности цепочной фосфатазы и ее хост ного нзоферманта. Вместе с тем направленность изменений изучаемых параметров в постнатальном периоде у них носит тотже характер, что и у детей без этих проявлений.

Из всего многообразия изменений показателей минерального го-меостаза, выявленных нами у недоношенных детей, бесспорно, ведущей явилась низкая концентрация в крови кальция, уровень хоторого в основном контролируется гормонами околощнтовидной железы, тирео-хальцитонином и витамином -Д.

Можно полагать, что отмеченные нами изменения концентрации кальция в сыворотке кровн у недоношенных детей на этапах постна-тального развития, служат одной из прнчин недостаточной минерализации скелета, длительно сохраняющейся мышечной гипо- и дистонии, способствуют формированию синдрома гипервозбудимости.

Не меньшую значимость для организма имеют сопряженные с кальцием изменения неорганического фосфата в крови.

Гнпофосфатемия, отмеченная нами на всех этапах постнатального онтогенеза, особенно выражена у глубокие доношенных.

Несомнено ее влияние на минерализацию кости, о чем свидетельствуют корреляции между содержанием электролита в крови и эхоостео-метрией (г=0,99, р<0,05 у детей 3-ей группы в возрасте 10 дней, г=0,88, р<0,05 у недоношенных 1-ой группы в месячном возрасте и г=0,95, р<0,05 у детей 2-ой группы в возрасте 3-х месяцев). Кроме этого выявлены взаимозависимости между концентрацией неорганического фосфата и тонусом мышц (г=0,32,р<0,05 и г=0,40, р<0,05 у детей 2-ой и 3-ей групп в возрасте 10 дней), уровнями гемоглобина (г~0,45, р<0,01 у детей 2-ой группы в возрасте 10 дней) и эритроцитов (г=0,75, р<0,01 у детей 1-ой группы в возрасте 20 дней).

Можно полагать, что в развитии гипофосфатемии играют роль несхолько факторов, основное место среди которых занимает недостаточное поступление фосфатов с питанием. В нашем исследовании это

- ];> -

косвенно подтверждается наличием зависимости содержания фосфатов в крови от вида вскармливания, прн этом уровень электролита ниже у детей, получающих полочные смеси (г=-0,61, р<0,03 у детей 1-ой группы, г=-0,45, р<0,05 у детей 2-ой и г=-0,34, р<0,05 у глубоконедоношенных в возрасте 3-х месяцев).

Вместе с тем,одним из патогенетических механизмов гнпофосфате-мии являются высокие темпы ыассо-ростовых прибавок, о чем также свидетельствуют выявленные между ними взаимосвязи.

Нельзя исключить влияния на низкий уровень электролита гипер-паратиреоиднзма, имеющего место у детей 1-2 групп.

Тесно связан с фосфорно-хальцневым обменом метаболизм магния.

На всех этапах наблюдения уровень электролита в крови низкий и не зависит от гестационного возраста детей.

Выявлено его влияние на содержание гемоглобина и эритроцитов, темп массо-ростовых прибавок и признак» остеомаляции.

Выявленная в процессе исследования гиперфосфатаземня, отмечалась со второй декады жизни у всех наблюдаемых детей и не зависела от их гестационного возраста. Наши данные свидетельствуют о том, что почти вся щелочная фосфатаза в крови недоношенных детей представлена ее костным нзоферментом.

Выявлено большое количество взаимосвязей щелочной фосфатазы с параметрами физического развития н нх темповыми прибавками. При этом они отмечались в те периоды, когда показатели прибавок были максимальными.

Следует отметить, что активность щелочной фосфатазы и ее костного нзсэнзииа у детей с незрелостью костной ткани и остеоненией достоверно выше, чем у недоношенных без этих проявлений.

Таким образом, полученные нами данные о гипокальцнемйн и гипо-фссфатемнн у недоношенных детей, отражают причину гнпорфосфатаземия в условиях высоких темпов нх физического развития.

Изучая минерализацию костной ткани по данным эхоостеометрии у преждевременно родившихся детей, выявлена ее зависимость от пост-наталыгаго и гестацнонного возраста.

Исходные показатели эхоостеометрии ниже у недоношенных, чем у доношенных новорожденных.

В динамике постнатапьного наблюдения процесс минерализации костной ткани характеризуется различными типами, проявляясь у детей со сроками гестацнн 37-35 недель - постепеным снижением значений? 34-32 недели - отсутствием достоверных изменений в первые 60 дней наблюдения и последующим снижением? менее 32 недель - фазовой динамикой параметров с повышением уровня £ 20 и 60 дней.

•Проведенный корреляционный анализ выявил прямую зависимость показателей эхоостеометрии от содержания в крови электролитов и обратную связь ее с активностью щелочной фосфатазы и признаками кра-нисмаляции.

Таким образом, минерализация костной ткани в постнатальном периоде у недоношенных детей страдает и может протекать либо с клиническими проявлениямия, либо без них и тогда существенную ропь в ее обнаружении играют дополнительные методы исследования.

При этом на снижение минерализации оказывают влияние патологические состояния, часто встречающиеся у недоношенных детей (анемия, гипоксия, ацидоз) и некоторые лекарственные-препарата (диуретики, протнвосудорожные средства),.

- с'1 -

Полученные нами данные подтверждают мультифакторнальиын генез остеопанни у недоношенных детей и требуют разработки более совершенных мер ее профилактики.

ВЫВОДЫ

1. Определяющими факторами риска рождения недоношенных являются: низкий уровень образования родителей при высокой занятости их физическим трудом, напряжение пснхо-эыоцнонапьного климата в сеиье и на работе, неблагоприятные условия работы, неудовлетворительнее ангинные условия в сочетании с вредными привычками родителей, хронические заболевания женщин, гинекологические заболевания ннфекцнснно-воспалнтельной природы, гестози беременности.

2. Состояние недоношенных детей зависит от ыорфофунхционалыюй зрелости и патологических синдромов, выраженность которых зависит как от срока гестании, так и от постнатального возраста.

3. Среди параметров физического развития наибольшее соответствие гестацнонным стандартам характерно для длины тепа и в меньшей степени для массй тела и окружности груди. Динамика его зависит от срока гестацнн ребенка и хатеризуется гетерохронией темповых прибавок в постнатальном периоде.

4. Клиническими маркерами незрелости костной ткани и приобретенной остеопешш являются признаки краниомапяцин, манифестация и выраженность которых зависят от гестационного и постнатального возраста недоношенных детей.

5. Первые три месяца развития недоношенных характеризуются фазовыми, зависящими от гестационного и постнатального возраста, изменениями параметров минерального гонеостаэа, важнейшими из которых яь-

- -

лявтся гипокапьцнемня, гипофосфатемия, гипомагниемия и разнонаправленные сдвиги концентраций кальцийрегупирущнх гормонов.

6. Постнаталъное развитие недоношенных сопровождается однонаправленной дннамнхсн активности и функциональных взаимосвязей щелочной фосфатазы и ее костного изоэнзнма, отражающих фазовый характер изменений антропометрических параметров.

7. В первые три месяца кизии у недоношенных минерализация костной ткани по данным эхоостеометрин зависит от гестацнонного и постна-тального возраста, проявляясь у детей со сроками гестацни 37-35 недель - постепеным снижением значений; 34-32 недели - отсутствием достоверных изменении в первые 60 дней наблюдения и последующим снижением; менее 32 недель - фазовой динамикой параметров с повышением уровня в 20 и 60 дней.

8. Показатели минерального гомеостаза, эхоостеометрин и уровня кальцннрегулирующих гормонов в постнатальном периоде очень маловесных детей имеют ту же направленность изменений, что и у детей, имепщнх большую массу тела при рождении. Наиболее отчетливые различия касаются уровня магния, хальцийрегулнрувднх гормонов, активности щелочной фосфатазы и ее костного изознзнма.

9. У детей, родившихся преждевременно, клинические признаки незрелости костной ткани, а затем и манифестация остеопении сопровождаются отчетливыми различиями параметров минерального гомеостаза, важнейшими из которых являются активность щелочной фосфатазы и ее костного изоэнзнма, уровень эхоостеометрии, кальция и его ионизированной фракции. Выраженность различий зависит от гестацнонного и постнатального возраста детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Состояние недоношенных детей должно оцениваться с учетом их морфофункцнональной зрелости н патологических синдромов, которые зависят от гестацнонного и постнатального возраста.

2. У детей с клиническими признаками незрелости костной ткани и/или развивающейся остеопенней в постнатальном периода следует контролировать уровень активности щелочной фосфатазы и ее костного нзоэнзима.

3. С цепью контроля процесса минерализации кости у недоношенных детей рекомендуется использовать метод ультразвуковой остеомет-рии.

- ги -

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Роль пренаталышх факторов риска в возникновении рахита у детей //Прогнозирование и комплексная оценка здоровья детей: Сб.науч. трудов.-М., 1988.-С. 182-187/соавт.Н.С.Побединская, А.М.Ходунова, Р.М.Ларюшкнна, И.Ф.Бровш1а,Г.А.Ратманова/

2. Социально-биологические аспекты возникновения рахита у недоношенных детей //Социально-гигиенические проблемы педиатрии :Сб. на-уч.трудов.- Минск,1988.-С.107/соавт.Н.С.Побединская, А.М.Ходунова/

3. К. оценке состояния костной системы у недоношенных детей //Прогнозирование и комплексная оценка здоровья Детей: Сб.науч. трудов.-М.,1988.-С.41-43/соавт.А.И.Рывхин, Н.С.Побединская/

4. Методологические аспекты оценки зрелости костной ткани у недоношенных детей //Прогнозирование и комплексная оценка здоровья детей: Сб.науч.трудов.-М.,1988.-С.15.

5. Клинические формы нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей //Метод.разработки для самоподготовки и безмашинного контроля полученных знаний участковых педиатров, врачей-курсантов и интернов.-Иваново,1988.-45с/соавт.А.И.Рывкин, А.И.Ходунова, Н.С.Побединская/

6. Врачебный контроль за развитием и состоянием здоровья недоношенного ребенка //йетод.разработки для самоподготовки и безмашинного контроля полученных знаний участковых педиатров, врачей-курсантов и интернов.- Иваново,1988.-28с /соавт.А.И.Рывхин, Н.С.Побединская, А.Г.Рывхина/

7. Патогенетические обоснования организационно-профилактических мероприятий по предупреждению рахита у недоношенных детей //Критические периоды развития ребенка и профилактика донозологиче-ских состояний: Сб.науч.трудов.-М.,1989.-С.173-178 /соавт. А.И.Рыв-

хин, Н.С.Побединская, А.МЛодунова/

8. Комплексная оценка состояния здоровья и реализации факторов риска у недоношенных детей //Охрана здоровья детей группы риска основной патологии детского возраста:Сб.науч.трудов.-М.,1990.-С.83-88/соавт.А.И.Рывкин, А.М.Ходунова, Н.С.Побединская, Н.С.Рыжкова/

9. Характеристика показателей минерального обмена у недоношенных детей //Материалы научно-практической конференции:130-летию Ивановской ОКБ.-Иваново,1991-С.23-24,114.

10. Особенности организационно-профилактических мероприятии по предупреждению рахита у недоношенных детей //Материалы научно-практической конференции:130-летию Ивановской ОКБ.-Иваново, 1991.-С.26-28,114 /соавт. Н.С.Побединская, А.МЛодунова/

11. Особенности неврологического развития маповеснчх детей //Медико-социальные аспехты перинатопогии и современные технологии родоразрешения:Тезисы докладов I Всеросийского съезда акушеров-гинек. и педиатров.-Челябинск,1992.-С.227 /соавт.А.И.Рыбкин, А.С.Букляревнч, И.А.Демидова/

12.Наблюдение за новорожденным ребенком в условиях городской поликлиники //Метод.разработки для врачей-курсантов, уч.педиатров, интернов и субординаторов.-Иваново.1993.-47с. /соавт.А.И.Рывкин, Н.С.Побединская, А.Г.Рывкина/