Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Разработка системы ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей

На правах рукописи

2 О АВ Г 2009

Арестова Наталия Николаевна

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ИАГ-ЛАЗЕРНОИ

ОПТИКО-РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА

УДЕТЕЙ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003475424

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ « Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

(директор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В.Нероев)

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Владимир Владимирович Нероев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Роза Александровна Гундорова доктор медицинских наук, профессор Людмила Николаевна Зубарева доктор медицинских наук, профессор Елена Соломоновна Либман

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится « 8 » сентября 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГУ «Московский НИИ глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу: 105062, г.Москва, ул.Садовая-Черногрязская, д. 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « ь » 0&_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И.А.Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Детская офтальмопатология признана одним из приоритетных направлений «Российской целевой программы по ликвидации устранимой слепоты», осуществляемой в рамках Всемирной инициативы ВОЗ «Зрение 2020» (Нероев В.В., Хватова A.B., 2004; Resnikoff S., 2004). Одним из наиболее эффективных путей ликвидации устранимой слепоты и снижения уровня инвалидности является реконструктивная хирургия как целенаправленное изменение и восстановление анатомо-функциональных элементов глазного яблока при разных патологических состояниях/Многие инвалидизирующие заболевания глаз у детей, традиционно подлежащие инструментальной реконструктивной хирургии, могут быть показанием для применения современных лазерных технологий лечения. Возможность замены части травматичных инструментальных вмешательств на неинвазивные лазерные операции востребована и социально значима для детской офтальмологии.

Достигнутые успехи и горизонты развития лазерной офтальмохирургии связаны с именами таких российских ученых, как ММ.Краснов, В.В.Волков, Е.СЛибман,

C.Н.Федоров, А.Д.Семенов, В.С.Акопян, П.И.Сапрыкин, А.В.Большунов, Э.В.Егорова, В.ВЛероев, А.В.Степанов и др., а также зарубежных y4ein,ix-F.A.L'Esperance, D.Aron Rosa, F.Fankhauzer, R.M.Klapper и др.

Основным инструментом реконструктивной лазерной хирургии стал лазер на иприй-ашоминиевом гранате, активированный неодимом - Nd:YAG (ИАГ). У взрослых пациентов достаточно изучены аспекты реконструктивной хирургии глаз, особенно при посттравматической офтальмопатологии. Разработаны лазерные методы разрушения зрачковых мембран, синехио- и витреолизиса, корепраксии, фако- и цистодеструкции, изучена их эффективность по сравнению с альтернативными инструментальными операциями. Экспериментально-клиническими исследованиями выявлен комплекс изменений в структурах глаз, подвергшихся лазерному воздействию (Сапрыкин П.И., 1971-1986; Семенов А.Д., 1984-2002; Степанов A.B.,1986-2008; Иванов А.Н., 1986-2008; Егорова Э.В., 1986; Магарамов Д.А., 1986-2003; Крыль Л.А., 1988-1990; Бакуткин В.В., 1990-1993; Нероев В.В., 1992-2008; Болынунов A.B., 1994-2008; Гамидов A.A., 2003-2008;

D.Aron Rosa 1981-1985; Fankhauser F., 1983-2003; Klapper R.M., 1985; Slomovic A.R., Parrish RK., 1985-1986; Steinert R.F.,1985-1991 и др.). Экспериментально доказана безопасность лазерных операций (Mainster M.A.et al.,1983; Doccio F.A.,1989), но и возможность осложнений, ограничивающих использование лазеров (Гундорова P.A.,1999).

Сообщения о лазерных операциях у детей немногочисленны, основаны на небольшом неоднородном материале и касаются в основном задней капсулотомии, особенно при артифакии (Зубарева JI.H. и др.,1990; Сомов Е.Е., 1995; Сидоренко Е.И., Котяшева Г.И.,1996; Сухина ЛА. и др., 2003; Канюков В.Н. и др., 2008; Buckley E.G.et al., 1993; Malukiewicz-Wisniewska G.et al., 1999 и др.). До настоящего времени не разработана система лазерной реконструктивной хирургии в офтальмопедиатрии. Недостаточно изучены особенности воздействия ИАГ-лазера на глаза детей.

Возрастные анатомо-физиологические и иммунные особенности глаз детей с врожденными, наследственными заболеваниями, часто сочетающимися с синдромной патологией всего организма, специфика постгравматических и поствоспалительных изменений незрелого зрительного анализатора требуют анализа возможности и эффективности использования у детей лазерных методик и энергетических режимов, применяемых у взрослых, разработки специальных методов лазерной хирургии для детей, определении показаний, противопоказаний и сроков их.

Цель исследования

Разработать оптимальную медико-технологическую систему лазерных оптико-реконструктивных операций у детей с врожденной, постгравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией переднего отдела глаза (методы, показания, противопоказания, оптимальные сроки) на основании многофакторного анализа реакции глаз детей на воздействие ИАГ-лазера и эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Провести анализ структуры патологии переднего отдела глаза у детей и разработать перечень заболеваний для проведения лазерных оптико-реконструктивных операций и соответствующих им лазерных методик.

2. Определить особенности прямого и непрямого воздействия ИАГ-лазера на структуры зрительно-нервного аппарата ребенка, оперированного глаза и интактного парного глаза на основе клинических, гвдро- и гемодинамических, ультразвуковых, элекгрофшиолопяеских, эндотелиально-микроскопических и иммунологических исследований.

3. Разработать новые и адаптировать применяемые у взрослых методики лазерных (ИАГ-и ИАГ-Аргон) и лазерно-инструментальных реконструктивных операций при патологии переднего отдела глаза у детей (энергетические режимы, этапность, особенности техники лазерных воздействий).

4. Изучить эффективность отдельных лазерных методик у детей с патологией переднего отдела глаза с дифференцированной оценкой реконструктивного, оптического, гипотензивного и функционального результатов.

5. Изучить особенности и частоту осложнений лазерной хирургии переднего отдела глаза у детей.

6. Изучить возможности замены инструментальных операций на неинвазивные лазерные при патологии переднего отдела глаза у детей.

7. Разработать систему лечения - комплекс патогенетически ориентированных методов лазерной и лазерно-инструментальной хирургии (технология, показания, противопоказания, оптимальные сроки) при зрачковых мембранах, глаукомах, патологии зрачковой зоны, сращениях и кистах передней камеры, катарактах, врожденных аномалиях на основании анализа клинических, этиопатогенетических и возрастных особенностей патологии переднего отдела глаз у детей, результатов и осложнений лазерного лечения.

8. Определить критерии целесообразности лазерной хирургии (индивидуальные показания) на основании прогноза реконструктивного и визуального эффекта операции, факторы риска осложнений, методы их профилактики и лечения.

9. Разработать комплексную программу диспансеризации и функциональной реабилитации детей, перенесших лазерное вмешательство при патологии переднего отдела глаза.

Научная новизна

1. Впервые в детской офтальмологии лазерная и лазерно-инструментальная реконструктивная хирургия определена как приоритетное направление в комплексе хирурго-плеоптического и медикаментозного лечения детей с врожденной, постравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией переднего отдела глаза.

2. Впервые в офтальмопсдиатрии разработана комплексная система реконструктивной лазерной и лазерно-инструментальной хирургии при различной патологии переднего отдела глаза у детей: зрачковых мембранах, катарактах, эктопии хрусталика, синдроме ППГСТ, глаукомах, патологии зрачковой зоны, сращениях и кистах в передней камере, включающая разработку новых технологий, методик, оптимальных энергетических режимов, дифференцированных показаний, противопоказаний и оптимальных сроков, с учетом клинических, этиопатогенетических и возрастных особенностей реакции детских глаз на воздействие ИАГ-лазера и результатов 1526 ИАГ- лазерных операций у детей.

3. Разработана и запатентована серия новых методов лазерного и лазерно-инструментального лечения врожденной патологии переднего отдела глаза у детей (получено 8 патентов РФ на изобретение), позволивших расширить возможности, уменьшить травматичность, повысить эффективность лечения и в ряде случаев заменить инструментальные операции на лазерные.

4. Установлено, что ИАГ-лазерные реконструктивные операции на структурах переднего отдела глаза у детей являются малотравматичными вмешательствами. Доказано отсутствие существенного непрямого повреждающего воздействия ИАГ-лазера при соблюдении разработанных для детей показаний и технологий. Незначительно выраженные транзиторные изменения местных и системных реакций глаза и зрительно-нервного анализатора, сосудистой и иммунной системы ребенка, выявленные в сроки от первых часов до 3 мес после лазерных операций, с полной нормализацией всех показателей через 6 мес и более, без существенных изменений парных глаз, являются защитными проявлениями компенсаторной саморегуляции и адаптации в ответ на травмирующее стрессорное воздействие ИАГ-лазера.

5. Впервые на основе комплексных синхронных клинических, гидро- и гемодинамических, ультразвуковых, электрофизиологических, эндотелиально-микроскопических и иммунологических исследований выявлено, что воздействие ИАГ-лазера на структуры переднего отдела глаза в ранние сроки после операции вызывает у большинства детей незначительные изменения внутриглазного давления (ВГД),

неоднозначные колебания сосудистого тонуса, транзиторные изменения электроретинмраммы (ЭРГ), локального органоспецифического аутоиммунитета, без существенного изменения зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП), состояния клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР), стекловидного тела, оболочек и величины глаза, с полной нормализацией через 6 мес ВГД, гемодинамики, биопотенциалов сетчатки, с неполной стабилизацией клеток ЗЭР (достаточной для сохранения их жизнеспособности и физиологического функционирования), без существенных изменений интактных парных глаз, не подвергавшихся лазерному воздействию.

б. Выявлены особенности реакции глаз детей на лазерное воздействие при операциях на переднем отделе глаза: ареактивный послеоперационный период, отсутствие болевого синдрома, редкость и незначительная выраженность реактивной офтальмогипертензии, факогенной и воспалительной реакции, кератопатии; частота витреальных осложнений, иридокорнеальных сращений, рецидивов вторичных катаракт и сращений. Установлено, что для детей характерны активный лизис остатков хрусталика, новообразованных волокон, шаров Адамюка-Элыпнига, раздробленных ИАГ-лазером, самопроизвольное расширение оптического окна через 1-3 мес после ИАГ-лазерной задней капсулэктомии и деструкции зрачковых мембран, частое заращение лазерных колобом радужки, высокая чувствительность радужки к ИАГ-лазерному воздействию, выраженный отсроченный иридолизис после комбинированных (ИАГ-Аргон) лазерных операций с воздействием аргона на радужку.

Практическая значимость работы

Разработанная комплексная система лазерной реконструктивной хирургии, внедрение новых лазерных методик, разработанных для офтальмопедиатрии, а также адаптированных для детей методик, применяемых у взрослых, значительно расширили арсенал методов лечения патологии переднего отдела глаза у детей.

Хорошие результаты проведенных лазерных операций (реконструктивный эффект до 93,9%, оптический до 89,3%, повышение остроты зрения до 75%), неинвазивность и минимальная травматичность обосновывают целесообразность использования их как самостоятельного метода лечения, альтернативного инструментальному или в комбинации с ним. Разработанный перечень заболеваний для лазерных и лазерно-инструменгальных операций, обоснованные детализированные показания, противопоказания и оптимальные сроки их, с учетом выявленных возрастных и патогенетических особенностей реакции глаза на воздействие ИАГ-лазера, позволят шире применять лазерные реконструктивные методы у детей.

Дифференцированный подход к лазерному лечению разной патологии глаз у детей разного возраста, учет разработанных критериев целесообразности лазерной хирургии (с прогнозом анатомо-реконструктивного и визуального результата) и факторов риска осложнений, соблюдение разработанных принципов диспансеризации и функциональной реабилитации детей, перенесших лазерные операции - реальный путь уменьшения частоты и тяжести осложнений, повышения эффективности лазерной хирургии.

Социальная значимость

Замена инвазивных инструментальных реконструктивных внутриглазных хирургических вмешательств на лазерные позволила почти в 3 раза сократить длительность пребывания детей в стационаре (в 2007г. средний койко-день после лазерных операций составил 3,8, после инструментальных - 11,1). Доля лазерных вмешательств среди реконструктивных операций отдела патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца с 1991 по 2007г. увеличилась более чем в 2 раза (с 18,1 до 45%). У 46,4% детей удалось избежать наркоза, неизбежного при инструментальных операциях.

Лазерная реконструкция переднего отдела глаза у детей особенно важна и целесообразна в инструментально неоперабельных случаях (21,4%). Актуальна и перспективна возможность амбулаторной лазерной хирургии для контактных детей (14,3%), что не только устраняет психоэмоциональную травму, обусловленную госпитализацией, но и дает экономический эффект, позволяя расширить возможность стационарной помощи другим детям с офтальмопатологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными направлениями лазерной реконструктивной хирургии при врожденной, постравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологии переднего отдела глаза у детей являются деструкция зрачковых мембран, устранение адгезивной патологии (передних, задних сращений, гониосинехий, заращения внутренних фистул после трабекулэктомии), преангулярного и зрачкового блока, деформации, дислокации и заращения зрачка, кист передней камеры. Комбинированные лазерно-инструментальные методы целесообразны при катарактах и врожденных аномалиях (подвывих хрусталика, синдром ППГСТ, аномалия Петерса).

2. Разработан комплекс безопасных, высокоэффективных и малотравматичных новых технологий реконструктивной лазерной и лазерно-инструментальной хирургии при патологии переднего отдела глаза у детей (методики, оптимальные энергетические режимы, дифференцированные показания, противопоказания и оптимальные сроки) с учетом этиопатогенеза, клинических проявлений и возраста. Серия из 8 новых запатентованных методик лазерных и лазерно-инструментальных операций у детей позволила оптимизировать лечение, уменьшив травматичность и повысив эффективность его, в ряде случаев заменив инструментальные операции на лазерные.

3. Реконструктивные операции на структурах переднего отдела глаза у детей с использованием ИАГ-лазера являются малотравматичными вмешательствами в условиях напряжения компенсаторных регуляторных механизмов, сопровождающихся незначительно выраженными транзиторными изменениями местных и системных реакций глаза и зрительно-нервного анализатора, сосудистой и иммунной системы ребенка в ранние сроки после лазерных операций, без существенных изменений парных глаз. Доказано отсутствие существенного непрямого повреждающего воздействия ИАГ-лазера при реконструкции переднего отдела глаза с соблюдением разработанных для детей показаний и технологий. Применение более высоких энергетических режимов у детей сопровождается нарушением гемо- и гидродинамики, резким изменением

электрогенеза сетчатки лазероперированного глаза и иногда парного глаза, ведет к срыву компенсаторной защитной реакции и развитию осложнений.

4. Особенностями реакции глаз детей на воздействие ИАГ-лазера на структуры переднего отдела глаза являются ареакгавный послеоперационный период, отсутствие болевого синдрома, сравнительно редкие и слабо выраженные реактивный синдром, транзиторная офтальмогипертензия, факогенная и воспалительная реакция, кератопатия; но сравнительно частые витреальные осложнения, иридокорнеальные сращения, рецидивы вторичных катаракт и сращений. Для детей характерны активный лизис «мягких» элементов зрачковых мембран (остатков хрусталика, новообразованных волокон, шаров Адамюка-Эльшнига) после дробления их ИАГ-лазером, расширение оптического окна через 1-3 мес после ИАГ-лазерной задней капсулэктомии и деструкции зрачковых мембран, частое заращение лазерных колобом, выраженный отсроченный ирвдолизис после комбинированных лазерных операций с воздействием аргона на радужку.

5. Лазерные операции востребованы в детской офтальмологии как самостоятельный метод лечения, как дополнительный (для усиления и коррекции эффекта инструментальных операций) и как вспомогательный метод, дополняющий инструментальный (при подготовке к инструментальной операции или как этап её), повышающий эффективность и уменьшающий травматичность лечения. Разработанная медико-технологическая система лазерной микрохирургии переднего отдела глаза (Рис.1) -самостоятельное направление в педиатрической офтальмохирургии, обеспечивающее реальную медицинскую и социальную реабилитацию детей с этой патологией.

Рис.1. Система ИАГ-лазерной реконструктивной хирургии при

Многофакторный анализ

клинических, этиопатогенетических, возрастных особенностей, патологии глаз V детей реакции глаз детей на воздействие ж ИАГ- лазера

результатов 1526 1 ИАГ- лазерных операций у детей

V ♦ л

СИСТЕМА ИАГ - ЛАЗЕРНОЙ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА У ДЕТЕЙ

ЙЖ

I

I

Перечень заболеваний переднего отдела глаза, подлежащих ИАГ- лазерной реконструкции

Методы

лазерных и лазерно- инструментальных операций:

* новые (разработаны для детей, запатентованы)

* традиционные (адаптированы для детей)

Показания

Противопоказания

Критерии целесообразности

лазерной хирургии (индивидуальные показания)

Факторы риска осложнений

1

Система мер профилактики осложнений

Оптимальные сроки

Комплексная программа диспансеризации и функциональной реабилитации

Внедрение в практику

Все разработанные и запатентованные новые методы лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей и результаты работы внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Разработанные новые технологии и дифференцированные показания к лазерным реконструктивным операциям изданы в виде 6 методических рекомендаций и пособий, главы в руководстве по детской офтальмологии. Получено разрешение на применение разработанной медицинской технологии «Имплантация ИОЛ с использованием ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса у детей с врожденными катарактами» (№ 2008/155 от 23.07.2008), в стадии утверждения технология ИАГ- лазерной реконструктивной хирургии при адгезивной патологии переднего отдела глаза у детей. Для популяризации лазерных методов в офтальмопедиатрии материалы работы опубликованы в газете «Окулист», включены в учебную программу ежегодных семинаров по детской офтальмологии, проводимых в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (лекции и практические занятия) и ежемесячного сертификационного усовершенствования по курсу «Офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции детских офтальмологов (Санкт-Петербург,1995), детской секции Московского научного офтальмологического общества (Москва, 1997), V интернациональном конгрессе офтальмологии «Хирургия переднего и заднего сегмента глаза» (Италия, Рим, 1997), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 1997; 2 доклада), научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий» (Москва, 1999), VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000), VII национальном конгрессе офтальмологов (Болгария, София, 2000), Международной научно -практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2000), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100 - летаю МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской офтальмологии» (Москва, 2002; 2 доклада), II международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2002), юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии», ГУ НИИ ГБ РАМН (Москва, 2003), международной конференции «Теоретические и практические аспекты лечения глаз лазером» (Литва, Клайпеда, 2003), научно-клинической конференции МНИИ ГБ им.Гельмгольца (Москва, 2003), детской секции Московского научного общества офтальмологов (Москва, 2005), научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 2006; 2 доклада), юбилейной научно-практической конференции «Вопросы офтальмологии» (Омск, 2007), II Всероссийской конференции и VI Российском

конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007; 2 доклада), Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2008), Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста» (Оренбург, 2008), юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 76 работ, из них 7 в центральной печати (и 1 в печати), 6 - в зарубежных изданиях, 1 глава в руководстве для врачей. Получено 8 патентов РФ на изобретение. Издано 6 методических рекомендаций и пособий для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 560 страницах компьютерного текста, состоит из введения и 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа содержит 45 таблиц, 119 рисунков (иллюстрированное приложение). Библиографический указатель включает 648 источников (253 отечественных и 395 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах выполненных автором 1526 лазерных (ИАГ-и ИАГ-Аргон) операций и анализа их анатомо-реконструктивного, оптического, функционального и гипотензивного эффекта у 1404 детей с врожденной, посттравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией глаз.

Работа проводилась с 1991 по 2007гг в отделе патологии глаз у детей (руководитель - д.м.н., проф. А. В. Хватова) ФГУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. В.В.Нероев).

В качестве групп сравнения изучены результаты 814 идентичных инструментальных операций, произведенных детям в эти годы в том же отделе, а также 250 ИАГ-лазерных операций у взрослых [проф.А.В.Степанов и д.м.н. А.Н.Иванов, отдел травм и реконструктивной хирургии глаза (руководитель- проф. Р.А.Гундорова)].

Основные виды патологии, при которых производили лазерные операции, приведены в табл.1. У 66,0% детей имелась врожденная патология, у 23,5%- последствия травм, у 10,5%-увеитов и др. 21,4% глаз были признаны инструментально неоперабельными, 83,9% глаз были ранее оперированы. У 81,7% оперированных детей имелась сопутствующая патология органа зрения, у 50,3% - соматические заболевания (у 24,2% патология ЦНС, у 12,5% наследственные и синдромные заболевания, 7,1% детей были недоношенными). Дети были в возрасте от 2 мес до17 лет (средний возраст 7 лет). Детей дошкольного возраста было 50,8% (доЗ лет-26,9%), от7до Шлет-17,1%,старше Юлет-32,1%.

Комплексное офтальмологическое обследование проводили до и после лазерной операции (через 1,2,3 и 6 мес, затем ежегодно). У всех детей (1526 оперированных глаз и 1517 интактных парных глаз) проводили биомикроскопию, ультразвуковое сканирование глаз, тонометрию, гониоскопию, офтальмоскопию; у большинства - эхобиометрию (1411

оперированных и 1398 парных глаз), визометрию (соответственно 1302 и 1208 глаз), элеироретанографию(1323и 1318глаз),исследованиеЗВП(924 и979глаз), у значительной части детей - тонографию (346 и 341 глаз), реографию (352 исследования 224 глаз), эндотелиальную микроскопию (102 исследования 46 глаз) и иммунологические исследования (332 исследования 161 лазероперированного и 35 инструментально оперированных детей).

Методы лечения. Для всех лазерных вмешательств использовали неодимовый ИАГ-лазер в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2-3 не, диаметром фокального пятна 30-50 мкм. Как вспомогательный в 22% случаев применяли аргоновый лазер (длина волны 488/514/529 нм; мощность 0,05-1,0Вт; длительность импульса 0,1-0,2с; диаметр фокального пятна 50-300 мкм). Использовали лазерную установку «Visulas-YAG-Argon-П» фирмы «Carl Zeiss» (Германия), контактные линзы Абрахама и/шш Гольдмана для точной фокусировки лазерного луча, дифференцированные энергетические режимы при разной патологии переднего отдела глаза (см.табл.1). Применяли собственные методы лазерной хирургии (8 патентов РФ на изобретение) и адаптированные для детей традиционные методы, применяемые у взрослых. У 53,6% детей лазерные операции выполнены под наркозом, у 14,3 % - амбулаторно.

Таблица 1. Энергетические параметры методик лазерной реконструктивной хирургии при патологии переднего отдела глаза у детей

Вид патологии Лазерные операции Энергетические параметры ИАГ- лазера

переднего отдела глаза М ± m (макс-мин)

(число оперированных энергия число число число

глаз) импульса, импульсов сеансов курсов

мДж за сеанс

Зрачковые мембраны Деструкция зрачковой 1,28±0,03 84,07±2,59 1,52±0,05 1,22±0,02

(562) мембраны (0,2-6,2) (4-330) (1-12) (1-4)

Передние сращения в Передняя синехотомия 4,61±0,21 88Д8±4,78 1,62±0,10 1,13±0,04

передней камере (109) (0,4-8,2) (4-236) (1-8) (1-3)

Задние сращения (93) Задняя синехотомия 1,02±0,02 63,41±4,11 1,23±0,06 1,07±0,03

(0,5-1,2) (4-Ш) (1-3) (1-2)

Заращение внутренних Рефистулнзация 5,97±0,23 76,68±3,71 2,00±0,17 1,13±0,04

фистул (75) (2,2-8,5) (12-100) (1-8) (1-2)

Зрачковый блок (105) Иридотшия, иридасгомия, 3,31±0,22 77,35±5,36 1,86±0,11 1,18±0,04

гиалоидотомия и др. (0,4-10,4) (4-198) [1-5) (1-3)

Патология зрачковой Корсопластика, 4,36±0,13 93,78±2,56 1,75±0,06 1,19±0,02

зоны (353) корепраксия и др. (0,4-8,2) (4-240) (1-8) (1-3)

Кисты передней камеры Цистотомия, 2,71±0,19 107,65*1,57 2,70±0,30 1,39±0,15

(23) цистодеструкция (1,3-3,8) (99-122) (1-5) (1-3)

Катаракты (170) Лазерно- 1,50±0,04 56,99±1,56 1,12±0,03 1,08±0,02

инструментальное (0,6-3,5) (6-100) 1-3 1-2

удаление

Из них с ППГСТ (26) Тоже 1,74±0,15 99,44±11,16 1,78±0,11 1,52±0,10

(0,6-4,2) (16-217) 1-3 1-2

Эктопии хрусталика (36) Тоже 1,43 ±0,08 9,83 ± 0,80 1 1

(1,0-1,88) (5-14)

Все инструментальные микрохирургические операции выполняли под наркозом с

использованием микроскопа OPMI фирмы «Carl Zeiss» (Германия), хирургических систем «Окутом» (США), «Мегатрон» (США), стандартного набора микрохирургических инструментов, атравматического шовного материала и др.

Результаты операций оценивали в баллах (от 0 до 3): реконструктивный результат-по показателю анатомо-реконструктивной эффективности (ГМЭ, Степанов A.B., 1991),

оптический результат - по показателю оптической эффективности (ПОЭ; Арестова Н.Н.,1980), выраженность реактивного синдрома - по показателям офтальмогипертензии («S»; Schrems W.et al.,1985), реактивного воспаления («W»;Woodward P.,1984) и миоза («M»; Степанов А.В.,1991). Достаточным эффектом считали ПАРЭ и ПОЭ от 2 до 3 баллов.

Для обработки результатов клинических исследований и операций применяли методы вариационной статистики, дисперсионный и корреляционный анализ. В программе Microsoft Excel создана база данных на 1526 глаз, оперированных лазером и 1517 интакгных парных глаз, каждый глаз изучен по 202 признакам. Проводили оценку средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (±т), стандартного отклонения (о), достоверности различия по критерию Сгьюдента (t), анализ распределения с использованием критерия При многократном сравнении использовали поправку Бонферрони. Для оценки корреляционной зависимости применяли коэффициент корреляции г Пирсона для параметрического распределения и ранговый коэффициент гс Спирмена для нелинейных показателей с последующим установлением значимости по критерию t.

Результаты исследований и операций Г. Анатомо-реконструктивный, оптический и функциональный эффект лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей Анализ результатов 1526 лазерных операций показал высокую эффективность ИАГ-лазера для реконструктивных целей при многих видах патологии переднего отдела глаза у детей как в ближайшие сроки после операции (от 1 сут до 3 мес, в среднем - 1,2 ±1,4 мес), так и в отдаленные сроки (от 6 мес до 15,5 лет, в среднем 2,8 лет, табл.2).

1. Лазерная деструкция зрачковых мембран (ДЗМ) - наиболее частая лазерная операция - произведена на 562 глазах у 508 детей, чаще с вторичными катарактами, образовавшимися после экстракции врожденных (68,9%), травматических (15,7%) катаракт, реже - постувеальных и др. У 27,1% глаза были с интраокулярной линзой (ИОЛ), у 15,5% - неоднократно оперированными. Применяли классические методы лазерной ДЗМ (метод одиночных импульсов, крестообразную и спиралевидную капсулотомию, послойную факодеструкцию), адаптированные нами для детей. Энергетические режимы зависели от плотности и состава ЗМ. Сравнительная тонкость и неравномерность толщины задней капсулы хрусталика у детей обусловила небольшую энергию лазерного импульса, необходимую для перфорации ее: у 73,1% детей было достаточно энергии импульса 1,5 мДж и менее (у 12,3% от 0,2 до 0,5мДж). В 70% случаев полный объем операции выполняли за 1 сеанс, в 30% - за 2-6 сеансов с интервалом между ними 2-7 сут, иногда курсами (от 1 до 3). Поскольку в составе половины (54,3%) ЗМ отмечен большой объем «мягких элементов» (хрусталиковые массы, шары Адамюка-Эльшнига), кроме их дробления лазером, требовалось рассасывающее лечение.

Достигнут высокий реконструктивный (97,3%), оптический (94,5%) и функциональный (91%) результат, особенно после деструкции посправматических ЗМ (р<0,001). Число слепых детей сократилось (р<0,001) от исходных 58% до 32,9% через 3 мес после операции, до 21,1% через бмес и более. Значительно увеличилось (р<0,001) число зрячих глаз (от 6,2 до 31,3 и 41,7% соответственно).

Таблица 2.

Эффективность лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей_

Тип патологии (вид лазерной операции; число оперированных глаз) Возраст детей (средний возраст, М±т) Анатомо-реконструктивный эффект (ПАЮ 2-3 балла; % от числа оперированных глаз Оптический эффект (ПОЭ 2-3 балла, % от числа глаз, оперированных с оптической целью Функциональный эффект (частота повышения остроты зрения), % от числа оперированных глаз с визометрией

менее 3 мес 6 мес и более менее 3 мес 6 мес и более менее 3 мес 6 мес и более

Зрачковые мембраны (ДЗМ; 562) От 7,6 мес до17лет ( 7 лет, т.е. 88,3 ± 2,4мес) 95,7 (п=562) 97,3 (п=436) 92,9 (п=562) 94,5 (п=436) 87,3 (п=450) 91,0 (п=379)

Передние сращения (ПСТ; 109) От 6 мес до 16лет ( 7 лет, т.е. 86,4 ± 5,6 мес) 97,3 (п=109) 96,4 (п=83) 88,1 (п=109) 88,0 (п=83) 46,7 (п=75) 61,2 (п=67)

Задние срашения (ЗСТ; 93) Ог15 мес до17лет ( 8 лет, т.е. 98,7 ± 6,6 мес) 85,0 (п=93) 87,7 (п=57) 61,3 (1=93) 63,2 (п= 57) 44,3 (п= 79) 58,0 (п= 50)

Заращение внутренних фистул (рефистулизация; 75) От 13 мес до 17лет ( 10 лет, т.е. 123,5 ±7,3 мес) 85,3 (п=75) 88,9 (п=63) 20,0 (п=75) 51,7. (п=60)

Зрачковый блок (ИТ,ИЭ, гиалоидотомия и др.; 105) От 4 мес до 17лет ( 8 лет, т.е. 99,3 ± 5,7 мес) 97,1 (п=105) 97,0 (п=66) 47,4 (п=97) 58,7 (п=63)

Патология зрачковой зоны (кореопластика, корепраксия и др.; 353) От 5 мес до 17лет ( 8 лет, т.е. 92,5 ± 3,3 мес) 90,9 (п =353) 93,7 (п =269) 79,9 (п =353) 89,2** (а =269) 42,4 (п =250) 64,9** (п =228)

Кисты передней камеры (цистотомия, цистодеструкция; 23) От 1,5 легг до12лет (7 лет, т.е. 88,8 ± 7,7 мес) перфорация кисты-100; уменьшение ее 87,0 (п =23) прекращение роста 73,9*; полное рубцевание 69,6 (п =23) 60,9 (п =23) 65,2 (п =23) 39,1 (п =23) 39,1 (п =23)

Катаракты (лазерно-инструментальное. удаление катаракт; 170) От 2 мес до 16лет (5 лет, т.е. 59,5 ± 4,2мес) 93,5 (п =170) 85,4* (п =96) 93,5 (п =170) 85,4* (п =96) 93,7 (п =95) 90,2 (п =51)

Эктопии хрусталика (лазерно-инструментальное удаление хрусталиков; 36) От 4 лет до 1 блет ( 9 лет, т.е. (109,1 ±7,9 мес) 100 (п =36) 100 (п =27) 100 (п =36) 100 (п =27) 88,9 (п =36) 92,0 (п =25)

Все операции (1526 глаз) От 2 мес до17лет (7 лет, т.е. 89,5 ±1,5 мес) 93,6 (п=1526) 93,9 (п=1120) 86,6 (п =1346) 89,3* (п=991) 64,4 (п=1180) 75,0** (п =946)

Примечание: р - достоверность различий отдаленных результатов с ближайшими в каждой подгруппе: * - р<0,05, ** - р<0,001. п-число обследованных глаз после лазерных операций.

На основании выявленных корреляционных связей итоговой остроты зрения через б мес и более после лазерного устранения ЗМ с разными факторами установлены достоверные критерии визуального прогноза. Более высокая итоговая острота зрения (р<0,001) получена у детей со сравнительно более высокой исходной остротой зрения, достигнутой до формирования ЗМ и перед лазерным устранением ЗМ, у детей старшего возраста, на артифакичных глазах, при постгравматической патологии, менее плотных ЗМ, с меньшим сроком их существования, близкими к норме исходными показателями ЭРГ и амплитуды ЗВП, без сопутствующей патологии органа зрения и ЦНС.

Установлено, что в целом более высокая острота зрения после лазерного устранения вторичных ЗМ любой этиологии достигается при сравнительно меньшей давности ЗМ. Однако достоверно значимая (р<0,05) степень обскурации у детей возникает при ЗМ, являющихся оптическим препятствием более 2 лет.

Для всех возрастных групп детей лучший итоговый визуальный результат лазерного устранения ЗМ (р<0,05) получен при давности ЗМ от 1 до 2 лет, особенно высокий при посттравматических ЗМ. Хотя при постврожденных ЗМ наилучшие визуальные результаты лазерной деструкции получены при мёньшей давности ЗМ (до 2 мес), по нашим данным, предпочтительнее устранять такие ЗМ также через 1-2 года после удаления врожденных катаракт, поскольку при почти равном функциональном результате в этот период возникает меньше осложнений (31,8%), чем в более ранние сроки (54,4%). В надежде на лучшие функциональные результаты нет оснований спешить с ранним лазерным устранением вторичных ЗМ (давностью до 1 года) даже у детей младше 3 лет, тем более что частота рецидивов ЗМ у детей, которым лазерное устранение ЗМ произведено в возрасте до 3 лет (18,1%), более чем в 2 раза выше, чем у детей старше 3 лет (7,8%). Только плотные ЗМ, затрудняющие офтальмоскопию, сопровождающиеся высокой частотой и тяжестью обскурации (р<0,001) обосновывают стремление к более раннему устранению ЗМ. При постувеалъных ЗМ визуальный прогноз чаще неоднозначен (небольшие преимущества по достижению ближайших визуальных результатов имели ЗМ давностью 3-11 мес, р<0,05).

Из осложнений в ходе лазерного устранения ЗМ (21%), чаще отмечали витреальные (6,4%), наблюдавшиеся одинаково часто (р>0,05) при любой этиологии ЗМ. Стекловидное тело, выпадавшее в переднюю камеру, чаще было жидким (80,5%). Микрогеморрагии (7,6%) чаще возникали (р<0,001) при рассечении постгравматических васкуляризированных ЗМ (13,6%), гифемы были редкими (0,7%). При артифакии у детей нередко (11,1%) выявляли рыхлые студневидные массы за ИОЛ после лазерного рассечения ЗМ, что не позволяло создать оптически чистое окно за 1 сеанс, требовало повторных сеансов этапного лечения с медикаментозным рассасыванием масс между сеансами, а в ряде случаев (1,2%) потребовало инструментальной аспирации объемных масс.

Специфическими для лазерного устранения ЗМ были единичные точечные повреждения ИОЛ (штреки или треки - 5,9%) при рассечении ЗМ, сращенных с задней поверхностью ИОЛ, реже при удалении пигментных наложений, преципитатов.

Повреждения ИОЛ не влияли на визуальный результат операции-средняя острота зрения глаз детей с единичными треками после ДЗМ и без треков была идентична (р>0,05).

Лазерное повреждение роговицы наблюдалось крайне редко (1,4%), что, как и редкость повреждения ИОЛ, помимо строгого соблюдения безопасной технологии, обусловлено обязательным использованием контактной линзы у всех детей, а также наркоза у подвижных и неконтактных детей. Кроме того, по нашим данным, роговица у детей более устойчива к лазерному воздействию, чем у взрослых. Обычно роговица сохраняла идеальную прозрачность у детей во время лазерной операции и после нее.

Ранний послеоперационный период после лазерного устранения ЗМ у детей протекал весьма ареактивно. Хотя повышение ВГД в ранние сроки (через 1-7 сут) после ДЗМ отмечено у 36,3% детей, но степень повышения ВГД была незначительной (у 2,8% на 5 мм рт.ст. и более, из них у 1,1% - на 10 мм рт.ст. и более). Частота глаз с исходно повышенным ВГД (у 2,3%-выше 26 мм рт.ст.) не изменилась (р>0,05) от первых дней после ДЗМ (2,8%) до 3 мес после операции (1,8%) и через 6 мес и более (2%). Кератопатия и иридоциклит отмечались редко (0,9%), причем только при посттравматических и постувеальных ЗМ. Характерным осложнением лазерного устранения ЗМ были экссудативно-пролиферативные реакции (7,4%), которые чаще (р<0,001) выявлялись при артифакии -18,9%, чем при афакии 2,7%, особенно после деструкции первичных катаракт (23,7%) и постувеальных мембран (16,3%).

Рецидивы ЗМ в первую неделю после лазерного устранения были крайне редки (0,7%), но частота их возрастала до 3,0% через 2 мес, до 10,3% в сроки до 15 лет. Рецидивы ЗМ наблюдались одинаково часто (р>0,001) при любой этиологии ЗМ, но существенно чаще при артифакии (24,7%), чем при афакии (4,9%).

Наличие пролиферативных заболеваний и синдромов у детей было существенным фактором риска клеточной пролиферации после лазерного вмешательства: выявлены рецидивирующие фиброваскулярные ЗМ после лазерной капсулотомии у обоих детей с экссудативно-пролиферативной ретинопатией при синдроме Элерса-Данлоса и у 5 из 11 детей с пролиферативной рубцовой ретинопатией недоношенного 2-5 стадии. Классический зрачковый блок с офтальмогинертензией у детей встречался реже (0,9%), чем секклюзия и окклюзия зрачка без офтальмогипертензии (3%). Весьма характерны для детей были гипотония и клинически бессимптомное течение иридоциклитов, зрачковых блоков - без боли, без повышения ВГД. Вторичная глаукома через 6 мес и более после ДЗМ (2,0%) была одинаково редкой при всех типах ЗМ, в половине этих случаев - с секклюзией зрачка, бомбажем радужки.

Частота витреальных грыж после лазерной ДЗМ разной этиологии на афакичных глазах возрастала - от 6,4% во время лазерной операции и в первую неделю после нее до 12,6% в первые 2 мес после операции, с уменьшением до 7,6% через 6 мес я более. Жидкая консистенция витреальных грыж (91,6%) была характерна для детей с врожденной и постгравматической патологией. Наличие жидкого стекловидного тела в передней камере у детей чаще было клинически бессимптомным, в отдаленные сроки только в 2,8% привело к транзиторной офтальмогипертензии, которая медикаментозно

купировалась. У 5,6% детей с витреальными грыжами произошло огрубение передних слоев стекловидного тела (ложная вторичная катаракта) со снижением остроты зрения, что потребовало повторной лазерной ДЗМ.

Степень проминенции стекловидного тела в переднюю камеру в области оптического окна, созданного лазером чаще была незначительна - не более 0,5 -1,0 мм, причем у половины детей жидкие витреальные грыжи появлялись не сразу, а через 1-5 сут после лазерной операции, у 1/3 детей - ещё позднее (через 6 мес-2 г), чаще после нарушения режима. Нередко грыжи были транзиторными - выявлялись при вертикальном положении ребенка и исчезали при горизонтальном. Установлено, что такие «жидкие» транзиторные грыжи у детей длительно существуют бессимптомно, но частота их прогрессивно возрастает от 8,3% до 39,4% - в отдаленные сроки (до 15 лет). Заднекамерные витреальные грыжи (5,5%) со временем в половине случаев исчезли, ноу 1/3 детей рецидивировали. Достоверной связи частоты витреальных грыж с уровнем ВГД и возрастом оперированных детей во все сроки наблюдения не выявлено.

Обоснована необходимость ограничения диаметра капсулотомического окна на первом сеансе (при афакии - не более 1,5-2 мм, при артифакии Змм), поскольку увеличение диаметра окна с «1,5-2мм» до «более Змм» увеличивало (р<0,05) частоту витреальных грыж с 7,2 до 16,7%, а у половины детей (45,7%) произошло самопроизвольное дополнительное расширение оптического окна на 1-3 мм через 1-Змес после лазерной задней капсулотомии и ДЗМ. Рекомендуемая нами отсроченная дополнительная лазерная капсулотомия через 3-6мес лишена риска витреальных грыж у детей из-за уплотнения передних слоев стекловидного тела со временем.

Самые редкие и тяжелые осложнения позднего послеоперационного периода: дистрофию роговицы (0,7%), вторичную макулодистрофию (0,2%) и отслойку сетчатки (0,7%), наблюдали только на глазах с постгравматической патологией. Лазерное устранение ЗМ оказалось неэффективным в 17 случаях, частота конверсии лазерной ДЗМ в инструментальную составила 3%. Инструментальное удаление ЗМ потребовалось при большом количестве шаров Эльшнига, объемных хрусталиковых или постэкссудативных массах, занимающих более 2\3 зрачка, требующих длительного рассасывания с риском обскурационной амблиопии у детей младшего возраста (1,8%), повторных геморрагиях на каждом лазерном сеансе (1,2%), особенно при необходимости неоднократных повторных наркозов.

Сравнительный анализ результатов лазерного (524 глаза) и инструментального (178 глаз) устранения вторичных ЗМ у детей показал, что оба метода высокоэффективны, но имеют свои преимущества и недостатки. Преимуществами лазерного метода были отсутствие операционного разреза роговицы и выпадения стекловидного тела в разрез; снижение частоты интраоперационного выпадения стекловидного тела в переднюю камеру в 3,5 раза (р<0,001); витреокорнеальных сращений в 4,4 раза (р<0,001), иридокорнеальных сращений в 1,7 раз (р<0,05), послеоперационной кератопатии в 15 раз (р<0,001) и иридоциклига в 19 раз (р<0,001). Установлено, что неинвазивный лазерный метод является менее

травматичным (р<0,001), хотя и менее радикальным, чаще сопровождается рецидивами ЗМ, витреальными грыжами после операции. Однако равная частота витреальных грыж в отдаленные сроки при обоих методах, а также возможность повторных лазерных операций при рецидивах ЗМ, причем без вскрытия глазного яблока и часто без наркоза, компенсируют недостаточно высокую радикальность лазерного метода.

2. Лазерная передняя синехотомия (ПСТ) передних сращений произведена на 109 глазах 102 детей. Передние сращения были иридокорнеальными (75); иридовитреокорнеальными (15); витреокорнеальными (14) и иридохрусталиковыми (5). Преобладали постврожденные сращения (67) и посттравматические (24), реже сращения были постувеальными (10) и врожденными (аномалия Петерса, неполное расщепление передней камеры-8). Отсечение сращений производили в непосредственной близости к ЗЭР, учитывая выявленную высокую резистентность роговицы детей к лазерному воздействию. В 69,7% операций использовали методику ИАГ-Аргон лазерной ПСТ.

Установлено, что достигнутая высокая эффективность лазерной ПСТ (97,3% в первые 3 мес после операции, в 96,4% в отдаленные сроки), зависит не только от протяженности и плотности сращений, степени дислокации зрачка и ригидности радужки, но и от возраста детей. Выявлена прямая корреляционная связь полученного реконструктивного эффекта с возрастом детей на момент лазерной операции (т=0,430±0,089) и предшествовавшей хирургической операции или ранения глаза, послуживших причиной формирования этих сращений (г=0,306±0,099). Более эффективно устранение передних сращений (р<0,05) у детей старше 3 лет, чем в более младшем возрасте; при устранении витреокорнеальных сращений, чем иридокорнеальных. Лазерное рассечение сращений, эффективно устраняя дислокацию зрачка, восстанавливая его центрацию и подвижность, вело к улучшению состояния оптической зоны (до 88% операций), с повышением остроты зрения (до 61,2% случаев) и созданием благоприятных условий дальнейшего физиологического созревания зрительного анализатора.

Осложнения лазерной ПСТ были минимальны: микрогеморрагии (12,8%), витреальные грыжи (от 6,9 до 10,34%), рецидивы сращений (9,2%), которые были особенно характерны для младших детей, чаще отмечались (р<0,05) у оперированных в возрасте до 1 года (29,4%), чем у детей старше 7 лет (6,7%). С учетом образования новых синехий через 2-7 лет после лазерной ПСТ итоговая частота передних сращений у детей составила 32,1%. Кератопатия (4,6%), дистрофия роговицы (0,9%), вторичная макулодистрофия (0,9%) наблюдались редко - только у детей с тяжелой посттравматической патологией.

Для устранения врожденных передних сращений при аномалии Петерса нами был разработан метод комбинированного лазерного (ИАГ-Аргон) устранения их в сочетании с медикаментозным массажем зрачка (патент РФ № 2175224), пролечено 8 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет с этой редкой врожденной патологией. В большинстве случаев (7 из 8 глаз) без осложнений и рецидивов полностью устранены сращения,

нормализовано ВГД, что позволило избежать инструментального вскрытия глазного яблока и наркоза, у 1/3 детей повысить остроту зрения.

Сравнительное исследование результатов и осложнений лазерного устранения посттравматических передних сращений, возникших у детей (121 глаз) и у взрослых (2S0 глаз) после проникающих ранений глаз или экстракции травматических катаракт показало практически одинаковые анатомо-реконструкгивные результаты у детей и взрослых в первый месяц после лазерной синехотомии (р>0,05), но через 2-7 лет - значительно более низкие у детей, чем у взрослых (р<0,05) из-за более частых рецидивов передних сращений и формирования новых сращений у детей. Через 2-7 лет итоговая частота передних сращений составила 41% у детей и 19,2% у взрослых (р<0,001).

Установлено, что особенностями реакции глаз детей на лазерное устранение посттравматических передних сращений, помимо склонности к рецидивированию сращений, являются редкие осложнения со стороны роговицы и сетчатки, но более частые со стороны стекловидного тела. У детей кератопатия наблюдалось в 2,7 раза реже (р<0,05) чем у взрослых, вторичная макулодистрофия - в 7,7 раз реже (р<0,001), но у детей в 7,6 раз чаще (р<0,05), чем у взрослых выпадало жидкое стекловидное тело при лазерном рассечении витреокорнеальных сращений, а через 2-7 лет - в 2,1 раз чаще выявлялись рецидивы сращений и формировались новые.

Склонность к спаечному процессу в передней камере и витреальным осложнениям у детей обусловлена анатомо-физиологическими возрастными особенностями структур глаза, особенно у детей грудного возраста (относительно мелкая передняя камера, узкий ригидный зрачок и др.), незрелостью зрительно - нервного анализатора и иммунной системы в целом, выраженностью экссудативных реакций на прежние операции или травмы глаза в сочетании с беспокойным поведением детей после операции.

Высокая эффективность и атравматичность лазерного рассечения передних сращений позволяет расширить показания к этому лазерному вмешательству у детей не только с реконструктивной целью, но и для реальной профилактики адгезивной глаукомы, тракционной макулопатии, ЭЭД, синдрома Ирвин- Гасса, отслойки сетчатки.

3. Лазерная задняя синехотомня (ЗСТ) при задних сращениях произведена на 93 глазах у 93 детей при максимальном мидриазе, с обязательным использованием контактных линз, минимальных энергетических режимов, с фокусировкой лазера непосредственно на сращениях или методом расфокусированного излучения. Достигнута высокая эффективность лечения (85% в первые 3 мес после операции, в 87,7% в отдаленные сроки), практически без реактивного синдрома. Устранение дислокации и деформации зрачка, восстановление его подвижности и центрации у половины детей улучшило состояние оптической зоны и привело к существенному повышению остроты зрения, особенно на артифакичных глазах.

Среди осложнений лазерной ЗСТ (46,2%) преобладали микрогеморрагии (15%), треки (14,3% глаз с ИОЛ) и рецидивы задних иридокапсулярных и иридовитреальных сращений (24,6%). Кроме того у 31,6% детей через 6 мес и более после операции

образовались новые задние синехии - не в местах лазерного рассечения. Установлено, что частота осложнений обратно пропорциональна возрасту детей на момент лазерной операции (г =-0,624 ± 0,063) и давности сращений (г=-0,330±0,092). Чем в более раннем возрасте и при меньшей давности задних сращений после экстракции катаракты или проникающего ранения у детей производили лазерное устранение их - тем большим числом осложнений оно сопровождалось. Так общая частота осложнений лазерной ЗСТ у детей до 6 летнего возраста (70,6%) более, чем в 3 раза (р<0,05) превышала таковую у детей старше 7 лет (16,7%), из них частота рецидивов задних синехий даже в 4 раза (23,5 и 4,8%). Высокая эффективность и отсутствие тяжелых осложнений ЗСТ у детей при устранении деформации, дислокации, секютозии зрачка, дислокации и инкапсуляции ИОЛ позволяет шире применять этот метод в детской практике.

4. Лазерная рефистулизацня при заращении внутренней фистулы после трабекулэктомии произведена на 75 глазах 74 детей. Глаукома у 43 детей была врожденной, у 7 - постврожденной (с афакией), у 16 - постувеальной, у 9 -посттравматической. С целью восстановления гипотензивного эффекта ИАГ- лазером рассечены иридотрабекулярные сращения, гониосинехии, отсечена ущемленная радужка, перфорирована фиброзная пленка в зоне хирургической внутренней фистулы.

Лазерная рефистулизация оказалась деликатной, минимально травматичной операцией, достаточно эффективной (в 85,3% операций в первые 3 мес и в 88,9% через 6 мес - 15 лет после операции), с выраженным и стойким (р<0,001) гипотензивным эффектом (в 73% в отдаленные сроки), редко сопровождалась осложнениями: микрогеморрагии (5,3%), кератопатии (5,3%), обострения увеита (4%). Основными осложнениями были рецидивы гониосращений (34,7%), у 1/3 - с повышением ВГД. Установлено, что рецидивы рассеченных лазером гониосращений протяженностью более половины внутренней фистулы у 2\3 детей не вызывали повышения ВГД, что по нашим данным, обусловлено не только функциональным восстановлением части внутренней фистулы после лазерной рефистулизации, но и сниженной продукцией ВГЖ, нередкой у детей. В то же время из числа случаев некомпенсации ВГД после лазерной операции (27%) почти в половине случаев (15,9%) гониоскопически фистула сохранилась свободной от сращений -т.е. причина ретенции оттоку ВГЖ была вне зоны фистулы - требовалась повторная инструментальная антиглаукоматозная операция.

Установлено, что чем раньше после трабекулэктомии производилась лазерная реконструкция внутренней фистулы у детей любого возраста - тем большим числом осложнений она сопровождалась (г=-0,728±0,054). Однако для повышения эффективности лечения, несмотря на риск микрогеморрагий, стбит стремиться к более ранней рефистулизации (в течение первого месяца после трабекулэктомии), что резко снижает (р<0,001) частоту рецидивов заращения фистулы.

Попытки использования ИАГ-лазера для рассечения эмбриональной ткани в УПК при врожденной глаукоме у детей (19 глаз) были безуспешны, гониопунктуры во всех случаях зарастали через 2-11 мес - лазерная эмбриогониопунктура при врожденной глаукоме у детей непоказана.

5Лазерная хирургия при зрачковом блоке произведена на 105 глазах 99 детей. На всех глазах выполняли ирвдотомию (ИТ) или ирвдэктомию (ИЭ), при злокачественном зрачковом блоке - с гиаловдотомией (19 глаз с афакией). Чаще (64,8%) применяли комбинированную одно-двухэтапную методику Аргон-ИАГ- лазерной ИТ. Дополнительно производили рассечение сращений (84 глаза), ДЗМ (53 глаза).

Зрачковый блок был устранен в большинстве случаев (97%), у половины детей (58,7%)- с повышением остроты зрения (табл.2). Осложнения в ходе и после лазерной ИТ отмечены в 46,7% случаев, чаще в виде микрогеморрагий (25,7%). Существенное снижение (р<0,05) гипотензивного эффекта лазерного устранения зрачкового блока от 97,1% после операции до 87,9% через 6 мес и более было обусловлено выраженной склонностью детских глаз к заращению лазерных колобом радужки (20,9%), особенно при постувеальной и посттравматической патологии. Лучшие и более стойкие результаты при меньших энергетических затратах получены при этапной Аргон-ИАГ лазерной методике ИТ, которая в 2 раза снижала частоту геморрагий (р<0,05), в 4 раза -заращение колобом (р<0,001).

Высокие реконструктивные результаты и отсутствие серьезных осложнений делают зрачковый блок одним из основных показаний для лазерной хирургии у детей.

При терминальных, инструментально неоперабельных стадиях глауком детского возраста, эффективной была усовершенствованная нами диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция - с определением проекции цилиарного тела на склеру методом диафаноскопии, с подбором энергетического режима в зависимости от толщины склеры, определяемой ультразвуковым исследованием (УЗИ). Этим методом (патент РФ № 2220691 РФ) прооперировано 13 инструментально неоперабельных глаз детей, получен гипотензивный эффект сразу после операции в 84,6%, через 6 мес и более - в 61,5% случаев, что во всех случаях позволило сохранить глаз как орган, с хорошим косметическим эффектом.

б.Лазерная реконструкция зрачковой зоны при деформации, дислокации, заращении зрачка (кореопластика, корепраксия и др.) произведена на 353 глазах 349 детей. В большинстве случаев (79,9%) применяли этапное лечение из-за снижения прозрачности влаги передней камеры, насыщения ее разрушенными фрагментами радужки, элементами крови в ходе операции. Анализ результатов и осложнений лазерных вмешательств (ИАГ-и ИАГ-Аргон): сфинктеротомии (68), ИТ (88) и корепраксии (13), произведенных в сочетании с ПСТ (107) и ЗСТ (84), гониосинехотомией (99), ДЗМ (35), фотомидриазом (140), коагуляцией сосудов радужки (И), показал высокую итоговую реконструктивную эффективность комплекса этих операций (до 93,7% в отдаленные сроки): деформация зрачка устранена в 86,6%, дислокация зрачка - в 89,6%, с увеличением диаметра зрачка и степени реакции на свет (р<0,001), с повышением остроты зрения у 64,9% детей, причем пропорционально их возрасту (г= 0,302 ± 0,060). После лазерной корепраксии во всех 11 случаях создан зрачок. Характерным для глаз детей, перенесших комбинированные Аргон-ИАГ лазерные операции (иридотомии, сфинктеротомии, фотомидриаз) было существенное

повышение оптического эффекта (на 9,3%, р<0,001) через 6 мес и более из-за выраженного отсроченного иридолизиса.

Эффективность лазерной кореопластикн, корепраксии зависела от протяженности и плотности сращений, степени дислокации зрачка, ригидности радужки, которые определялись этиологией и условиями формирования сращений, давностью их и дислокации или заращения зрачка. Своевременное пересечение тракционных передних синехий, шварт восстанавливало форму и центрацию зрачка, предупреждало рубцевание радужки, дистрофию ее и роговицы. Среди осложнений (30,9%) преобладали микрогеморрагии (13,6%). Частота исходной офтальмогипертензии снизилась (р<0,001) в 3 раза (от 19 до 6,6% через 6 мес и более).

7.Лазерная хирургия кист переднего отдела глаза у детей

Наш опыт коагуляции кист радужки у детей аргоновым лазером показал недостаточную эффективность метода - полное сморщивание кисты и отсутствие рецидива в сроки до 3 лет после лечения получено только у половины детей. Более эффективным оказался метод двухэтапной цистодеструкции, адаптированный нами для детей. Цистотомию - производили ИАГ-лазером за 1 сеанс, через неделю начинали этапную цистодеструкцию ИАГ- лазером с обработкой их и зоны роста аргоновым лазером (1-5 сеансов, 1-3 курса), что минимизировало энергетические затраты и осложнения. Комбинированная (ИАГ-Аргон) лазерная цистотомия и цистодеструкция произведена на 23 глазах 23 детей. Большинство кист были посттравматическими (21), чаще послеоперационными (19), редко - врожденными (2), давность кист от 3 нед до 6 лет.

Во всех случаях удалось перфорировать стенку кисты, у 87% с уменьшением объема и размера кисты, сморщиванием и рубцеванием её, у 69,6%- с полным рубцеванием через год. Рецидив кисты отмечен в 13% случаев. Частота офтальмогипертензии снизилась в 6 раз, мучительного роговичного синдрома - в 3 раза, у 1/2 детей - с оптическим эффектом, у 1/3 - с повышением остроты зрения. Наиболее частым осложнением были интраоперационные микрогеморрагии (34,8%).

Выявлены особенности клинических проявлений кист переднего отдела глаза и реакции глаз у детей на лазерную деструкцию их: практическое отсутствие у детей болевого синдрома; прозрачное, а не мутное содержимое кист; сравнительно редкие осложнения, меньшая частота сопутствующего увеита; крайняя редкость «токсического увеига» (1 случай), обусловленного выходом содержимого кисты в переднюю камеру после лазерной перфорации их; редкое повышение ВГД даже при закрытии более 1/2 протяженности УПК куполом кисты; менее существенное улучшение зрительных функций после лазерного устранения кист (частая патология ЭРГ, ЗВП, обскурационная амблиопия и др).

Установлено, что успех лазерной хирургии и прогноз прогрессирования кисты зависят от типа, строения и размеров кисты, выраженности сращений с подлежащими тканями, наличия увеита, глаукомы, роговичного синдрома и др. При непрогрессирующих ограниченных кистах, занимающих менее 1/4 площади радужки или передней камеры- эффективность лечения достигала 100%, при прогрессирующих

ограниченных кистах-76,9% (с рубцеванием зоны кисты, уменьшением частоты роговичного синдрома в 4 раза, повышением остроты зрения у 2/3 детей). Продолженный рост кисты (15,4%) или рецидив (7,7%) были достаточно редкими. При больших, гигантских кистах, площадью более 1/2-2/3 радужки или передней камеры, сращенных с роговично-склеральными рубцами и подлежащими тканями, с выраженным увеитом, роговичным синдромом, глаукомой, лазерное лечение было достаточно эффективным (57,1 %), но у половины детей сопровождалось осложнениями.

8. Лазерно-инструментальная хирургия при патологии хрусталика у детей

Возможности ИАГ-лазера были использованы для усиления и коррекции эффекта хирургических вмешательств или как их этап - разработано и запатентовано 5 лазерно-инструментальных методов, основой которых стал передний капсулорексис, выполняемый ИАГ-лазером и инструментальное аспирационно-ирригационное удаление иссеченной лазером капсулы и хрусталиковых масс (патент № 2180546). Проведено 206 лазерно-инструментальных операций при разной патологии хрусталика у 165 детей.

Удаление 170 катаракт (врожденных-141, посттравматических - 26, постувеальных - 3) лазерно-инструментальным методом дало высокий анатомо-реконструктивный и оптический эффект (93,5% случаев в ближайшие 3 мес после операции и 85,4% через 6 мес и более), острота зрения повысилась в 93,7 и 90,2% случаев. Сравнительный анализ отдаленных результатов аспирационно-ирригационного удаления катаракт (через 6 мес и более) у детей с передним капсулорексисом, выполненным ИАГ- лазером (170 глаз) и традиционным инструментальным методом (198 глаз) выявил ряд преимуществ комбинированного метода: более высокое качество лазерного переднего капсулорексиса - точное, полное иссечение круглого лоскута передней капсулы с ровными краями. Помутнение хрусталиковых масс от лазерного воздействия облегчало аспирацию хрусталиковых масс (на 11,9%, р<0,001), повышало шансы на сохранение задней капсулы (на 19%, р<0,05), что создавало лучшие условия для ингракапсулярной имплантации ИОЛ (56 операций), которая у большинства детей (96,4%), оперированных разработанным методом (патент РФ № 2234903) прошла без осложнений.

Таким образом, лазерный метод переднего капсулорексиса создает лучшие условия для атравматичного и полного удаления передней капсулы, хрусталиковых масс, сохранения задней капсулы, успешной интракапсулярной имплантации ИОЛ с лучшим итоговым результатом, чем инструментальный (полная чистота зрачка диаметром более 2-Змм получена на 17% чаще, р<0,05). Применение разработанных дифференцированных энергетических режимов и методических приемов лазерного воздействия, учитывающих особенности передней капсулы и подлежащих слоев хрусталика при разных формах катаракт у детей (патент РФ № 2285513) повысило качество и уменьшило энергетические затраты лазерного капсулорексиса.

Лазерный передний капсулорексис, по сравнению с инструментальным аналогом, существенно снизил частоту и выраженность многих послеоперационных осложнений экстракций катаракт у детей: воспалительных реакций, образования задних синехий, дислокации зрачка, поздних помутнений задней капсулы (р<0,05). Значительно меньшая

20

частота воспалительных реакций, сращений, поздних помутнений задней капсулы (в сроки от 1мес до 2 лет) после лазерно-инструментального удаления катаракт свидетельствуют о сравнительно меньшей травматичности комбинированного метода, а равная (р>0,05) частота раннего фиброза задней капсулы (10,6 и 12,1%) и регенеративных форм (41,2 и 37,4%) после обоих методов доказывают отсутствие негативного воздействия ИАГ- лазера на эти осложнения.

Острота зрения через 6 мес и более после удаления врожденных катаракт лазерно-инструментальным методом (66 глаз) и традиционным микрохирургическим методом (121 глаз) была идентична (р>0,05).

Высокая эффективность, меньшая частота осложнений и возможность ранней контактной коррекции у детей делает лазерно-инструментальный метод более предпочтительным, чем инструментальный.

Синдром ППГСТ - тяжелая врожденная аномалия развития глаз у детей с неблагоприятным прогнозом по зрению и высоким риском осложнений операций.

Разработанный лазерно-инструментальный метод лечения врожденных катаракт с синдромом ППГСТ (патент РФ № 2239401) включал ИАГ-лазерную интракапсулярную факодеструкцию кальцификатов и конгломератов масс, переднюю капсулотомию; ИАГ-Аргон лазерное иссечение врожденной эмбриональной мембраны с аспирационно-ирригационным удалением катаракты и отсроченной ИАГ-лазерной задней капсулэктомией с рассечением персистирующего тяжа стекловидного тела в оптимальные сроки, определяемые иммунологически. Сравнение лазерно-инструменталъного метода удаления односторонних врожденных катаракт с синдромом ППГСТ (26 глаз) с традиционным инструментальным (42 глаза) показало равный (р>0,05) достаточный оптический эффект с повышением остроты зрения при обоих методах (92,3 и 83,3%). Однако лазерно-инструментальный метод оказался более щадящим, менее травматичным, уменьшившим число осложнений более чем в 3 раза (11,5% и 38,1%).

При пленчатых и полурассосавшихся врожденных катарактах (отсутствии объемного хрусталика) у детей с синдромом ППГСТ оказался высокоэффективным разработанный неинвазивный комплекс лазерных вмешательств в сочетании медикаментозным лечением, лазерплеоптикой и контактной коррекцией (патент РФ № 2282424). Оптический эффект и частота повышения остроты зрения (90,9%) после неинвазивных лазерных операций были идентичны результатам аналогичных инструментальных операций (85,3%), но при лазерных операциях осложнений было меньше (р<0,001) и не было наиболее тяжелых осложнений, характерных для инструментальной хирургии (гемофтальм, отслойка сетчатки, воспалительные реакции, субатрофия глаза). Особенно эффективной лазерная методика была при тонких вшреальных тяжах, толщиной не более 1-2 мм (синдром ППГСТ I-II ст.).

Неинвазивный лазерный метод делает возможной раннюю контактную коррекцию зрения, что в комплексе с лазерной плеоптикой существенно улучшает визуальные результаты, особенно у детей раннего возраста. Разработанный для врожденной

21

патологии, комплекс лазерно-медикаментозного лечения пленчатых и полурассосавшихся катаракт нашел применение и при посправматических полурассосавшихся катарактах у детей (успешно пролечено 38 детей).

Разработанным комбинированным пазерпо-инструментаяъным методом удаления подвывихнутых хрусталиков у детей (патент РФ № 2197927), включающим аспирационно-ирригационное удаление хрусталика с предварительным формированием отверстия в передней капсуле хрусталика ИАГ-лазером (для введения аспирационной канюли) и при необходимости - внутрикапсулярную фрагментацию хрусталиковых масс ИАГ-лазером) прооперировано 36 глаз детей с врожденной эктопией хрусталика (из них 22 с синдромом Марфана, гомоцистинурией). Во всех случаях без механического давления на подвижный хрусталик лазером успешно иссечен запланированный участок передней капсулы, что обеспечило полную факоаспирацию без смещения хрусталика в стекловидное тело и уменьшило травматичность операции. Высокий реконструктивный и оптический эффект без осложнений получен у всех детей, с повышением остроты зрения у 92%.

Многофакторный анализ эффективности и осложнений произведенных реконструктивных и лазерно-инструментальных операций при разной патологии переднего отдела глаз у детей показал их высокую эффективность и малую травматичность даже на фоне грубых врожденных, посправматических, послеоперационных и поствоспалительных изменений детских глаз. Лазерные операции позволили в большинстве случаев восстановить анатомические соотношения внутриглазных структур в переднем отделе глаза, что сопровождалось оптическим эффектом, повышением остроты зрения, предупреждением развития тяжелых осложнений.

II. Исследование реакции глаз детей на воздействие ИАГ-лазера

Анализ комплексных клинико-функциональных исследований оперированных лазером глаз и интактных парных глаз детей выявил особенности прямого и непрямого воздействия ИАГ-лазера на структуры глаза и зрительно-нервный анализатор ребенка.

1.Реактивный синдром. Классический реактивный синдром с выраженной транзиторной офтальмогипертензией у детей мы практически не наблюдали, что в значительной мере было обусловлено использованием минимальных энергетических режимов и обязательной медикаментозной подготовкой детей к операции. Установлено, что у детей практически отсутствовал болевой синдром (99,9%), у большинства - ранний послеоперационный период протекал ареактивно (77,5%). Только у 22,5% детей отмечены незначительные проявления воспалительной реакции через 1-7 сут после лазерной операции.

Отмечена незначительная выраженность офтальмогипертензии как реакции глаза на лазерное воздействие (при условии обязательной стандартной предоперационной подготовки). Установлено, что ВГД в первые 1-7 сут после лазерных операций в 35,3% случаев снижается (в среднем на 4,38мм рт.ст ± 0,19), в 33,1% остается неизменным.

Транзиторная офтальмогипертензия отмечена у 31,6% детей в срок от 1-х до 7-х суток после лазерного воздействия (в среднем на 2,43 мм рт.ст± 0,10): ВГД повышалось

на 5 мм рт.ст. и более в 3,1% случаев, из них у 0,7% - на 10 мм рт.ст. и более. У 37,9% детей ВГД повышалось в первые 15 мин, у 36,1% - в течение 30 мин. Чаще повышалось ВГД после лазерно-инстру ментального удаления катаракт (41,2%) и ДЗМ (36,3%). Снижение ВГД было более выражено сразу после лазерной рефистулизации (84%), деструкции кист передней камеры (73,9%) и устранения зрачкового блока (60,9%). Не изменилось ВГД почти у половины детей после ЗСТ (46,2%), лазерно-инструментального удаления катаракт (41,8%) и ДЗМ (40,2%).

2.Внутриглазное давление (ВГД) и гидродинамика глаз у детей

Исследование влияния лазерного излучения на ВГД и гидродинамику глаз детей в

разные сроки после лазерных операций на переднем отделе 1526 глаз детей в целом выявило небольшое снижение (р<0,001) уровня среднего ВГД через 1-3 мес после лазерных операций с полной нормализацией ВГД через 6 мес и более после операции (р<0,05), достоверным снижением Р0 и коэффициента Беккера (р<0,001), небольшим снижением показателя Р (р<0,05).

ВГД существенно не изменилось через 1-6 мес и более после большинства видов лазерных операций: ДЗМ, ПСТ, ЗСТ, ИТ (при зрачковом блоке без исходной офтальмогипертензии), лазерно-инструментальном удалении катаракт.

Отмечен высокий гипотензивный эффект лазерных операций, выполненных при глаукоме у детей. Частота исходной офтальмогипертензии в целом снизилась (р<0,001) в 6,6 раз в первые 3 мес после лазерных операций (с 11,2 до 1,7%) и в 2,1 раз (до 5,4%) через 6 мес и более. Лазерное устранение зрачкового блока и реконструкция зрачковой зоны снизили частоту исходной офтальмогипертензии в 3 раза, рефистулизации - в 2 раза, рассечение задних синехий и лазерно-инструментальное удаление эктопированных хрусталиков полностью устранили офтальмогипертензию.

Средние показатели ВГД и гидродинамики интактных парных глаз практически не изменились за весь период наблюдения

3.Гемодинамика глаз детей

Исследования гемодинамики 112 афакичных лазероперированных и парных интактных глаз (352 реограммы) детей в возрасте от 5 до 16 лет, выявили весьма неоднозначные колебания сосудистого тонуса после лазерного воздействия, обусловленные разным исходным состоянием глаз, различием структур, подвергшихся лазерному воздействию (ЗМ, сращения, радужка), степенью травматичности и осложнениями лазерного вмешательства (геморрагии и др). Исходная величина среднего реографического коэффициента (ЙХ}) глаз перед лазерной операцией и парных интактных глаз была идентичной (2,98%о ± 0,14 и 2,76%о ±0,19, р>0,05).

Установлено, что в большинстве (64,7%) случаев в первые 1-Зч после операции 11(3 повышался со значительным (на 25,5%) увеличением объемной скорости кровотока (с 2,98 до 3,74%о, р<0,05), реже (у 35,3%) Ш} снижался. Нормализация кровотока с 1-х-2-х сут после лазерной операции, сменялась значительным снижением 11(3 (до1,8%о, р<0,05) к 4-м сут, особенно заметным при повторных сеансах лазера, с резким возрастанием кровотока на 7-10 сут и восстановлением до исходного уровня с 1 по 8 мес после операции.

На парных ингактных глазах в первые часы после лазерных операций на другом глазу Яр также чаще повышался (58,8%) или не менялся (29,4%), хотя степень содружественных изменений гемодинамики парного глаза была недостаточно существенна (р>0,05).

Выявлены особенности реограммы детей с выраженной исходной экссудативной воспалительной реакцией переднего отдела глаза и факогенным иридоциклитом - резкое увеличение кровенаполнения сосудов глаза в первый час после лазерного воздействия со значительно выраженным и длительным (до 2,5-3,5мес) последующим ухудшением кровоснабжения. Анализ сочетанных изменений гемо- и гидродинамики позволяет дать индивидуальную оценку степени повреждающего действия НАГ- лазерного излучения на глаз ребенка и выявить моменты, требующие срочного изменения тактики ведения больного: резкое повышение Ж} требует усиления противоотечной и противовоспалительной терапии, дефицит кровообращения с гипосекрецией ВГЖ -назначения сосудорасширяющей терапии, эффективность которой можно контролировать методом реографии.

4.Акустическое состояние стекловидного тела и оболочек глаз детей

Изучение состояния стекловидного тела (ультразвуковое сканирование) глаз детей

до лазерных операций (1526 глаз) и после них (1479 глаз в ближайшие сроки, 955 глаз в отдаленные сроки), а также интактных парных глаз этих детей, показало, что воздействие ИАГ-лазера практически не изменило его (р>0,05). Отсутствие повышения частоты имевшихся значительных патологических помутнений стекловидного тела, акустически утолщенных оболочек и отслойки сетчатки обоих глаз во все сроки наблюдения после лазерных операций на переднем отделе глаза (р>0,05) доказывают отсутствие достоверного непрямого повреждения структур стекловидного тела и сетчатки при соблюдении разработанных энергетических параметров лазерного воздействия.

Анализ результатов эхобиометрии 1411 лазероперированных и 1398 парных глаз в динамике показал, что воздействие ИАГ-лазера не оказывало существенного влияния (р>0,05) на величину передне-задней оси (ПЗО) оперированных глаз в первые месяцы после операции и сопровождалось возрастным увеличением ПЗО к отдаленным срокам наблюдения (р<0,001). Равное увеличение ПЗО глаз, перенесших лазерные операции и интактных парных глаз (р>0,05) свидетельствует об отсутствии негативного воздействия ИАГ- лазера на возрастное развитие глазного яблока после лазерных операций на переднем отделе глаза у детей.

5.Состояние зрительно-нервного аппарата у детей

Изучение состояния зрительно-нервного аппарата у детей до и после лазерных операций на переднем отделе глаза проведено на основании комплексных электрофизиологических исследований: ЗВП у 924 детей, общей ЭРГ-1323 оперированных глаз и большинства парных глаз (979 и 1318 соответственно).

Исходное снижение амплитудных показателей ЗВП до операции у 52,7% детей и удлинение латентности у 34,1% свидетельствовали о значительной частоте врожденного недоразвития и патологических изменений зрительно-нервного аппарата

детей с патологией переднего отдела глаз, что определяло ограниченные возможности восстановления зрения после любых предстоящих операций, в том числе и лазерных.

Исследования ЗВП выявили тенденцию нормализации и улучшения амплитуды ЗВП после лазерных операций во все сроки наблюдения (р<0,05). Число детей с нормальной амплитудой ЗВП лазероперированных глаз увеличилось (р<0,05) на 6,4% в сроки до 3 мес после операции и на 12,1% (р<0,001) через 6 мес и более, а парных шшкгных глаз - практически не изменилось (р>0,05). Установлено улучшение проводимости по зрительному пути обоих глаз к отдаленным срокам после лазерных операций - число оперированных глаз с нормальной латентностью возросло (р<0,001) на 10,8%, ингактных парных глаз - на 6,7%. Выявленное улучшение показателей ЗВП обусловлено нормальным возрастным развитием зрительного анализатора после лазерных операций - большинство (74,8%) оперированных детей, обследованных электрофизиологически, было в возрасте до 7 лет.

После лазерной ДЗМ изменения амплитуды и латентности ЗВП оказались идентичными таковым после всех лазерных операций на переднем отделе глаза в целом. Достоверное улучшение амплитуды ЗВП (число глаз с нормальной амплитудой ЗВП увеличилось на 12%, р<0,001) и улучшение скорости проведения зрительного импульса через 6 мес и более после ДЗМ (число глаз с нормальной латентностью возросло на 16,3%, р<0,001) подтверждают, что лазерное устранение ЗМ, как оптического препятствия, способствует нормальному физиологическому созреванию зрительной системы, обеспечивая прозрачность сред и адекватную световую стимуляцию сетчатки и зрительной коры, необходимую для их развития, что особенно важно у детей младшего возраста (67,9% детей было в возрасте до 10 лет, из них 26,9% - до 3 лет).

Анализ показателей ЭРГ после лазерных операций на переднем отделе глаза выявил достоверное (р<0,05) снижение амплитуды а- и Ь- волн ЭРГ в суммарные «ближайшие» сроки (до 3 мес) после лазерного воздействия с полной нормализацией этих показателей через 6 мес и более после операции. В первые 3 мес после лазерной операции число глаз со сниженной амплитудой а-волны увеличилось на 6,2%, Ь-волны на 5,4% (р<0,05), а через 6 мес и более после операции показатели были идентичны исходным (р>0,05). Изменения амплитуды ритмической ЭРГ (РЭРГ) в суммарные сроки «до 3 мес» и через 6 мес и более после лазерных операций на переднем отделе глаза в целом оказались незначительными (р>0,05).

Исследования макулярной ЭРГ 168 глаз выявили высокую исходную частоту сниженных показателей до лазерных реконструктивных операций у 41,1%, норму у 30,9%, повышение у 28% (чаще из-за светорассеяния при мутном хрусталике или большом количестве шаров Элышшга, у детей с посттравматической патологией и после имплантации ИОЛ). Вьивлено, что воздействие ИАГ-лазера на у 33,1% детей повышает (р<0,001) частоту макулярной суперЭРГ в сроки до Змее после операции с полной нормализацией через 6 мес и более (частота нормальных показателей возрастает более, чем в 2 раза, р<0,001). Установлено, что гиперреакция макулярной области характерна для ранних сроков после лазерной хирургии переднего отдела глаза у детей, особенно для

ДЗМ, что отражает первый положительный эффект от восстановления адекватной световой стимуляции сетчатки с восстановлением прозрачности оптических сред после лазерного устранения ЗМ и свидетельствует о стимуляции созревания макулярной области.

Отсутствие достоверных изменений РЭРГ и транзиторность изменений а- и Ь-волн ЭРГ, выявленных в суммарные сроки до 3 мес после лазерных операций на переднем отделе глаза с полной нормализацией всех показателей ЭРГ через 6 мес позволяет расценивать изменения электрогенеза сетчатки не как патологию, а как проявления гомеостаза, процессов компенсаторной саморегуляции и адаптации в ответ на травмирующее стрессорное воздействие, вызванное ИАГ-лазером - умеренно выраженные проявления реактивного синдрома.

Умеренная гиперреакция колбочек (РЭРГ на 5-10 сутки, МЭРГ до 3 мес после воздействия ИАГ-лазера), выявленная при более частых исследованиях, отражает фазы наибольшей напряженности компенсаторных процессов в сетчатке (с преобладанием реакции фоторецепторов) и свидетельствует об их длительности. Выявленная резкая гиперреакция МЭРГ и РЭРГ через 30 мин после воздействия высоких энергетических режимов ИАГ-лазера в редких случаях превышения разработанных энергетических параметров, свидетельствует об эффектах, граничащих со срывом нормальных процессов саморегуляции и риске проявления повреждающих эффектов лазерного воздействия.

Изменения биопотенциалов (ЭРГ, РЭРГ и ЗВП) парных интактных глаз в сроки до Змее после лазерного воздействия на другом глазу были незначительными (р>0,05), со временем возрастала частота нормальных показателей. При более частых динамических исследованиях парных глаз в ранние сроки были выявлены колебания волн ЭРГ, повторяющие тенденции изменений ЭРГ лазероперированных глаз, но эти изменения для большинства сроков наблюдения оказались недостаточно существенными (р>0,05) -ИАГ- лазерные операции на переднем отделе глаза не оказывают существенного влияния на электрогенез сетчатки парных интактных глаз детей.

б.Синхронныс исследования ВГД, гемодинамики и биоэлектрической активности сетчатки

Оценка проведенных синхронных индивидуальных исследований ВГД, амплитуды общей ЭРГ (а-волн и Ь-волн) и РЭРГ у 112 детей показала выраженную вариабельность изменений изучаемых показателей в сроки от 30 мин до 1 года и более после лазерного воздействия. Выявлены некоторые закономерности ответной реакции детского глаза на воздействие ИАГ-лазера.

Повышение ВГД не было характерным проявлением реактивного синдрома у детей в отличие от взрослых по данным литературы (до73%). В первые полчаса после лазерного воздействия ВГД у детей чаще ( 44,4%) снижалось, чем повышалось (36,1%), как и через 1-Зч (66,7% и 32,3% соответственно). Незначительная степень изменения ВГД в ранний послеоперационный период обусловлена особенностями реакции детского глаза на лазерное воздействие и минимальными энергетическими параметрами операции. В редких случаях вынужденного применения у детей максимально высоких энергетических режимов отмечались единичные случаи резкого повышения ВГД в

первый час после операции. Хотя изменения ВГД у детей были не столь значительны, но полная нормализация ВГД до исходных значений наступала поздно - только к 7-10 дню (у взрослых чаще в течение 1 суток, реже 7-10 сут).

Выявленные значительные колебания изменений гемодинамики (11(3) после лазерных операций у детей коррелировали с изменением функциональной ретинальной активности. Снижение кровотока на 3-4 сут сопровождалось наибольшими колебаниями амплитуды Ь-волны ЭРГ, а с резким возрастанием 11(3 на 7-10 сут после лазерного воздействия частота супернормальных значений Ь- волны ЭРГ увеличивалась в 2 раза. Значительная вариабельность выявленных синхронных изменений интенсивности ретинального кровотока и функциональной активности сетчатки у детей в течение всего периода наблюдения свидетельствуют о сложной полимодальной зависимости этих показателей от сроков с момента воздействия ИАГ-лазера и других факторов.

Период нормализации ретинального кровотока и связанного с ним электрогенеза сетчатки у детей весьма длителен - до 1 мес (у взрослых до 2 нед), что вероятно отражает превалирование адренэргических механизмов в компенсаторном ответе сетчатки у детей, который, возможно, является спецификой проявлений общих адаптационных процессов на уровне глаза в детском организме.

Использование у детей высоких энергетических параметров ИАГ-лазера ведет к еще более замедленному восстановлению гемодинамики и функциональной активности сетчатки, что при наличии исходных отягощающих факторов (глаукома, воспалительные реакции, перенесенные неоднократные хирургические и лазерные операции и др.) ведет к срыву нормальной ответной саморегулирующейся реакции на лазерную операцию и развитию осложнений. Лазерная хирургия у детей может играть провоцирующую роль, обостряя имевшиеся воспалительные и дистрофические процессы, особенно при неоднократных лазерных операциях.

Незначительная выраженность и транзигорность изменений показателей ВГД, гемодинамики, биопотенциалов, наблюдаемых в основном в ранние сроки после лазерного воздействия, являются доказательством транзиторности компенсаторной активации физиологических процессов как ранней стадии реактивного синдрома, подтверждает отсутствие повреждающего эффекта воздействия ИАГ-лазера на ткани глаза и функциональную активность сетчатки, зрительных проводящих путей и центров, а значит и безопасность лазерного воздействия при условии соблюдения разработанных энергетических параметров операций.

7.Состояние клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР) у детей Для оценки воздействия ИАГ лазера на состояние ЗЭР проведено 102 исследования методом эндотелиальной микроскопии у 23 детей. Обследовали оба глаза: оперированные ИАГ-лазером и парные интактные.

Анализ состояния клеток ЗЭР не показал (р>0,05) существенного снижения плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) в первую неделю (5,5%) и через 1-Змес

(11,4%) после лазерной операции, но выявил неполную итоговую стабилизацию ЗЭР через 6-16 мес после лазерного воздействия - снижение ПЭК на 10,7% (р<0,001).

Уровень итоговой средней ПЭК через 6-16 мес после лазерного лечения зависел (г = 0,777±0,086) от исходной ПЭК. Низкий уровень ГОК до операции ухудшал прогноз состояния клеток ЗЭР после лазерного воздействия. Более значительную потерю ЗЭР вызывало лазерное воздействие при посттравматической патологии (р<0,05). Выявлено достоверное влияние наличия и распространенности рубцов роговицы, уровня исходной ПЭК околорубцовой зоны на итоговый дефицит клеток ЗЭР после лазерного воздействия (г = 0,856 ±0,058). Максимальные потери клеток ЗЭР в околорубцовой зоне достигали 16,5%, имевшиеся патологические изменения ЗЭР были склонны к прогрессированию под воздействием лазера.

У детей 5-7 лет восстановление пласта клеток ЗЭР шло быстрее, но итоговые потери клеток через 6-16 мес после лазерного воздействия (21,4%) оказались более значительными (р<0,05), чем у детей 8-16 лет (6,5%), в околорубцовой зоне -26,9 и 12,2% соответственно.

Уменьшение плотности клеток ЗЭР коррелировало со снижением процента гексагональности - увеличением качественных изменений клеток (г=0,779±0,124). Лазерное вмешательство ухудшало качественное состояние клеток ЗЭР, снижая их жизнестойкость по сравнению с парными интактными глазами (р<0,001).

Выявлены достоверные (р<0,05) изменения морфологических показателей состояния клеток ЗЭР. Отмечено постепенное снижение (р<0,05) процента гексагональности клеток ЗЭР с течением времени после лазерных операций (от исходных 70,00±1,29 до 64,25±2,52 % через 6-16 мес) особенно при посттравматической патологии (от 64,6 до 58,88%, р<0,05). Выявлено повышение (р<0,001) частоты выраженного полимегетизма в околорубцовой зоне (с 52,2 до 75%) при всех видах лазерных операций (ДВК, ПСТ, ИТ), повышение частоты единичных безрефлексных зон (с 50 до 75%, р<0,001) с прогрессирующим увеличением их размера у 1/4 детей после лазерной ПСТ, исчезающих в 75% случаев через 2 мес.

Вид лазерной операции во многом определял степень и характер повреждения клеток ЗЭР. Наибольшее повреждающее действие на клетки ЗЭР при идентичных исходных показателях ПЭК оказывала ИТ, меньшее ПСТ и несущественное - ДВК. Незначительная (р>0,05) итоговая потеря клеток ЗЭР через 6-16 мес после ДВК составляла 7,2% от исходного уровня, а в околорубцовой зоне - 10,4%. Лазерная ПСТ вызывала небольшую итоговую потерю клеток ЗЭР - на 6,7% (р<0,05), но со значительным снижением (р<0,001) ПЭК в околорубцовой зоне (14,1%), поскольку линия лазерного рассечения передних сращений проходила рядом с пластом клеток ЗЭР.

Наиболее травматичной для ЗЭР была ИТ (потеря клеток ЗЭР достигала 14,4%, р<0,05), а в околорубцовой зоне исходный дефицит клеток ЗЭР (12,1%) увеличился после лазерного воздействия до 18,8% через 1-3 мес и 19,8% через 6-16 мес. Максимальное снижение (р<0,05) процента гексагональности клеток ЗЭР отмечено также после ИТ (на 14,1%), по сравнению с ДВК (5,7%) или ПСТ (3,4%), после которых этот показатель изменился незначительно (р>0,05), что обусловлено особенностями

анатомо-морфологических структур, подвергшихся лазерному воздействию и более высокими энергетическими режимами при ИТ. Выявлены особенности реакции клеток ЗЭР на лазерное воздействие у детей с врожденной глаукомой и последствиями воспаления после экстракции катаракт.

В целом выявленная итоговая потеря клеток ЗЭР после лазерных операций (средней ПЭК на 10,7%, в околорубцовой зоне на 16,5%, со снижением процента гексагональности на 5,75) не нарушила жизнеспособность и физиологическое функционирование пласта клеток ЗЭР. Характерная для детей сохранность пролиферативной способности и высокие адаптационные возможности клеток ЗЭР позволяли в большинстве случаев компенсировать их потерю без нарушения прозрачности роговицы, отека или дистрофии ее у детей любого возраста. Сравнительно большей травматичностью, выраженными пролиферативными и Рубцовыми процессами сопровождалось только воздействие ИАГ-лазера на радужку, чаще при поствоспалительной патологии, глаукоме, в зоне постгравматических рубцов.

Достоверных признаков непрямого лазерного воздействия на клетки ЗЭР интактных парных глаз не выявлено (р>0,05). Потеря клеток ЗЭР через 6-16 мес после лазерного воздействия в парных интактных глазах была минимальна (0,9%: при афакии-2,3%; на здоровых глазах- 0,1%), процент гексагональности не изменился (р>0,05). в.Состояние местного и системного оргаиоспецифического иммунитета детей Для оценки влияния лазерного воздействия на состояние местного и системного оргаиоспецифического иммунитета и связанные с ними клинические показатели мы выбрали тканеспецифический тест - РПГА к антигенам хрусталика и 5-антигену сетчатки (исследован 161 лазероперированный ребенок и 35 детей группы сравнения). Большинство иммунологически обследованных глаз были афакичными (63,3%) или артифакичными (13,7%), у 23% имелись катаракты разной этиологии (нормальных хрусталиков не было). Средняя длительность иммунологического мониторинга после лазерных операций-11,02 мес±1,35мес (отб сут до 5 лет).

Установлено, что органоспецифический ответ на воздействие ИАГ-лазера проявлялся как местно, так и на системном уровне. Отмечена тенденция к повышению частоты выявления антител к антигену хрусталика как в СК, так и в СЖ оперированного и парного интактного глаза в течение первых 1-4 нед после лазерного воздействия со снижением их к 2 мес, последующим волнообразным изменением с нормализацией показателей во втором полугодии. Выявлено достоверное усиление продукции АТ к хрусталику в СЖ лазероперированного глаза через 1-2 нед после лазерного воздействия (от 24,2 до 63,6%, р<0,05).

Вторичные катаракты после лазерных операций, как и после инструментальных, чаще развивались у детей на фоне высоких титров антител к хрусталику в СЖ и особенно в СК. Высокая частота формирования вторичных катаракт хронологически совпадала с выраженным накоплением антител к антигенам хрусталика в СЖ (>1:256) и особенно в СК(>1:32), независимо от наличия и уровня их до лазерного воздействия и в отдаленные сроки после него. Нормализация местного иммунитета у детей с исходно

высокими титрами антител к хрусталику в СЖ происходила медленнее, чем у детей, которым лазерные операции выполнены на фоне отсутствия их.

При исследовании образования антител к Э-антигену сетчатки не было выявлено существенной заинтересованности сетчатки (р>0,05), кроме небольшого повышения среднего геометрического титров в СК к 1 мес после лазерной операции (р<0,05). Увеличение продукции антител к Б-антигену сетчатки (33,3%) в отдаленные сроки после лазерного воздействия (через 8-11мес) было обусловлено обострением увеита, с заращением зрачка и/или рецидивом ЗМ - не бьио последствием лазерного повреждения. Одновременное наличие аутоиммунизации к хрусталику и особенно к Б -антигену сетчатки и в СК и в СЖ в высоких титрах перед лазерной операцией может служить показателем возможных воспалительных осложнений предстоящей операции.

Сравнительное исследование уровней антител к антигену хрусталика и 8-ангигену сетчатки у детей, оперированных лазерно-инструментальным методом (34 глаза) и инструментальным (35 глаз), с изучением индивидуальной динамики на 27 глазах показало практически одинаковую интенсивность антителообразовакия при обоих методах (р>0,05), что свидетельствует об отсутствии негативного влияния лазерного воздействия на местные и системные показатели органоспецифических аутоиммунных реакций.

Таким образом установлено, что воздействие ИАГ-лазера при реконструктивных операциях на переднем отделе глаза у детей не вызывает значительных изменений органоспецифического аутоиммунитета (кроме образования антител к антигену хрусталика в СЖ оперированного глаза в первые 1-2 нед), что может свидетельствовать о незначительной травматичности произведенных реконструктивных лазерных операций. Характер и степень выраженности иммунного ответа в значительной мере определялись исходным состоянием ребенка. Отсутствие выраженных местных и/или системных аутоиммунных реакций на Б-антиген сетчатки свидетельствует об отсутствии непрямого лазерного повреждения сетчатки и о незначительной степени проявления реактивного синдрома в ответ на воздействие ИАГ-лазера, т.е. безопасности лазерных операций на переднем отделе глаза у детей с иммунологической точки зрения.

Сопоставление клинических и иммунологических данных в большинстве случаев позволяет расценивать местную и системную реакции тканеспецифического ответа как защитную реакцию иммунной системы на лазерное воздействие, поскольку достоверной связи между сдвигами иммунологических показателей и клиническими проявлениями не обнаружено. Выявлешше содружественные реакции парного глаза была слабо выражены (иммунологические сдвиги отслеживались на графике, но были недостоверны, р>0,05) и не сопровождалась клиническими проявлениями.

Таким образом, проведенные комплексные исследования разных аспектов воздействия ИАГ-лазера на детский глаз не выявили значительных негативных последствий воздействия лазерного излучения на оперированный глаз, интактный парный глаз и организм ребенка в целом - установлена достаточная безопасность лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей при соблюдении разработанных технологий.

Показано, что лазерная хирургия у детей бесспорно менее травматична, чем инструментальная, но не лишена риска операционных и послеоперационных осложнений, частота и тяжесть которых не превышает данных литературы по всем видам изучаемой патологии. Сравнение лазерных и инструментальных методов лечения некоторой патологии глаз у детей (ЗМ, катаракт, в том числе при врожденном синдроме ППГСТ, передних сращениях и др.) показало определенные преимущества лазерных методик, которые лишены или минимизируют многие осложнения, свойственные инструментальным хирургическим операциям. С точки зрения послеоперационной реакции и осложнений определяющими факторами, помимо исходного состояния глаза ребенка, были и остаются квалификация хирурга и технология выполнения операции.

III. Особенности осложнений и реакции детских глаз на лазерные операции на переднем отделе глаза

Изучение характера, структуры и частоты осложнений лазерных операций в сроки от б мес до15 лет показало, что для 77,5% детей было характерно ареактивное течение послеоперационного периода, что служит веским основанием целесообразности расширения показаний к лазерной хирургии в офтальмопедиатрии.

Случаи прямого непреднамеренного повреждения окружающих структур глаза лазерным излучением были единичными: повреждение роговицы при отсечении сращенных с ней радужки, витреалыюго тяжа или ЗМ (0,7%) и трековые повреждения ИОЛ (6,6%), определялись в основном техникой исполнения лазерной операции и не имели неблагоприятных последствий.

Установлено, что у детей боль после лазерных операций (0,1%) практически не отмечается, вторичная глаукома наблюдается редко (5,4% через 2,6 мес-15 лет после операций), чаще после антиглаукоматозных операций (в 12,1% после ИТ при зрачковом блоке, в 27% после рефистулизации при блоке внутренней фистулы). Редко отмечается кератопатия (5,1%), иридоциклит (3%), крайне редко - факогенная реакция (0,7%), дистрофия роговицы (1,1%), вторичная макулодистрофия (0,2%), отслойка сетчатки (0,4%).

Реактивный синдром, как временное повышение ВГД с раздражением переднего отдела глаза, миозом, перикорнеальной реакцией, гиперемией радужки, снижением прозрачности камерной влаги, отмечается нечасто (22,5%).

Установлено, что особенностями ранней реакции детских глаз на воздействие ИАГ-лазера являются: отсутствие выраженной офтальмогипертензии в ранние сроки после лазерного вмешательства (см.П.1), но поздняя (к 7-10сут) полная нормализация ВГД до исходных значений, раннее (через 1-Зч после лазерного воздействия) и значительное усиление ретинального кровотока (до 25,5% от исходного), но поздняя нормализация его и функциональной активности сетчатки (через месяц и позднее).

Сравнительно частыми (11,3%) у детей были интраооперационные микрогеморрагии без негативных последствий, в разные сроки после лазерных операций (до 15 лет) - экссудативно-пролиферативные реакции (до 11,6%), витреальные грыжи (3,3%, при ДЗМ при афакии до 12,6%), рецидивы ЗМ (до10,3%), передних (до 14,3%) и задних (до 24,6%) сращений, образование новых задних синехий (до 31,6%).

Наиболее частыми (до 80,6%) у детей были вторичные катаракты после лазерно-инструмеитального удаления катаракт с сохранением задней капсулы - как и после инструментального метода (84,8%, р>0,05).

Некоторые выявленные нами особенности глаз детей и их реакции на лазерное воздействие требовали изменения технологии традиционных лазерных операций. Так тонкость и неравномерность толщины задней капсулы хрусталика у детей определяла небольшую энергию лазерного импульса, необходимую для её вскрытия (у 41,6% детей - ниже 1мДж) и объясняла частое самопроизвольное расширение оптического окна у половины детей (45,7%) через 1-2 мес после лазерной ЗКТ, что требует ограничения размера задней капсулэкгомии на первом сеансе при афакии до 1,5-2 мм, при артифакии до Змм.

Установлено, что выраженная способность детских глаз к активному рассасыванию остатков хрусталика в передней камере значительно увеличивалась под действием ИАГ-лазера, что в сочетании с крайней редкостью факогенных реакций (0,7%) обосновывает целесообразность рекомендуемого нами этапного, развернутого во времени лечения при «остаточных» катарактах у детей.

Установлено, что радужка - наиболее реактивная структура переднего отдела глаза у детей. Выявленная высокая чувствительность радужки к прямому и дистантному ИАГ-лазерному повреждению с максимальным числом осложнений, повреждением клеток ЗЭР при ИТ, частым заращением лазерных колобом и отсроченным иридолизисом после воздействия аргона на радужку при комбинированных (Аргон-ИАГ) лазерных операциях с воздействием аргона на радужку (иридотомия, сфинктеротомия, фотомидриаз) диктуют необходимость щадящей технологии лазерных операций на радужке и разумного ограничения показаний к ним.

IV. Показания, противопоказания и оптимальные сроки лазерной хирургии переднего отдела глаза у детей

Анализ показал, что абсолютных противопоказаний к лазерным операциям у детей практически нет. Отсутствие фиксации взора ребенка из-за малого возраста его, неконтактности или наличия нистагма требуют проведения лазерного вмешательства в условиях наркоза. Особенно целесообразна попытка реконструктивной лазерной операции в инструментально неоперабельных случаях.

Относительными противопоказаниями ко всем лазерным операциям на переднем отделе глаза у детей являются: отсутствие безопасных для роговицы и ИОЛ дистанций (менее 1мм) между разрушаемыми структурами; низкая плотность ЗЭР (исходный уровень ПЭК ниже 1200 кл/мм2, а для ПСТ, гониосинехотомии, лазерном воздействии в околорубцовой зоне, особенно у детей младшего возраста - ниже 1500 кл/мм2), дистрофия и помутнения роговицы; выраженная васкуляризация рассекаемых структур, особенно при рецидивирующих внутриглазных геморрагиях; клинико-иммунологические признаки внутриглазной воспалительной реакции; выраженные экссудативные явления в передней камере в анамнезе (при синдроме Элерса-Данлоса, ретинопатии недоношенных и др.).

Определены дифференцированные показания и оптимальные сроки лазерной реконструкции при разной патологии переднего отдела глаза у детей.

Лазерная ДЗМ у детей технически выполнима и показана практически при всех клинико-морфологических формах ЗМ (регенераторной, фиброзной, экссудативной, пигментной, наличии остаточных хрусталиковых масс и их сочетании), являющихся существенным оптическим препятствием (существенно снижающим яркость рефлекса с глазного дна), причиной неполного зрения, косоглазия, нарушения фиксации взора; вызывающим существенное снижение остроты зрения по сравнению с максимальной остротой зрения, ранее достигнутой у ребенка после хирургического и/или плеоптического лечения; «контракционный синдром» (захват края, дислокация ИОЛ). Целесообразно использование лазерного метода при пленчатых и полурассосавшихся врожденных катарактах, сочетающихся с синдромом ППГСТ 1-П степени, когда риск интраоперационных осложнений велик, а показания к имплантации ИОЛ ограничены. Относительные противопоказания - значительная толщина ЗМ (более 1,5-2 мм), требующая многочисленных повторных лазерных сеансов; большое количество объемных постэкссудативных или хрусталиковых масс, шаров Элыпнига); ригидный зрачок диаметром менее 1-2мм и плохой прогноз улучшения остроты зрения (отслойка сетчатки, шварты в стекловидном теле).

Минимальный срок между предшествовавшей операцией и лазерным вмешательством - «граница безопасности», обоснованная частотой и тяжестью осложнений не должен быть менее 3 мес, а предпочтительнее - более 6 мес, что согласуется с данными клинико-иммунологических исследований для инструментальных операций у детей (Круглова Т.Б.,1996). Неоправданно ранняя лазерная операция на глазу с незавершенным ответом на первую операцию может способствовать срыву саморегулирующейся защитно-компенсаторной реакции организма, ожидаемой как закономерный ответ на лазерное воздействие.

Поскольку достоверно значимая степень обскурации возникает при ЗМ, являющихся оптическим препятствием в течение более 2 лет, лучше выполнять лазерную ДЗМ любой этиологии у детей любого возраста (в том числе и младшего) при давности ЗМ от 1 до 2 лет. Вопрос об оптимальном сроке ДЗМ у каждого конкретного ребенка необходимо решать индивидуально, с учетом комплекса установленных факторов прогноза и риска. У детей младшего возраста, особенно при плотных ЗМ, выраженном врожденном фиброзе задней капсулы, из-за высокого риска обскурационной амблиопии следует стремиться к более ранней капсулотомии, но с обязательным учетом состояния тканеспецифического иммунного ответа.

Основными показаниями к лазерному устранению передних сращений разного происхождения являются: сращения радужки с роговицей, сопровождающиеся зрачковьм или преангулярным синехиальным блоком; дислокацией зрачка; линейные витреокорнеальные сращения (с тракционным синдромом Ирвина-Гасса, угрозой макулярного отека, вторичной макулодистрофии, отслойки сетчатки); осложненная грыжа стекловидного тела; передние сращения, являющиеся оптическим препятствием в

центральной зоне. Задняя синехотомия у детей показана при деформации, дислокации, сеюслюзии зрачка из-за единичных или множественных иридокапсулярных, иридовитреальных синехий при афакии, сращениях радужки с ИОЛ, вызывающих дислокацию, инкапсуляцию ИОЛ, миоз, иридохрусталиковых сращениях при катарактах. Относительными противопоказаниями к лазерному устранению сращений в передней камере являются плоскостные сращения протяженностью более 2-3 мм.

Оптимальные сроки лазерной сшехотомии определяются характером сращений и целью операции. Линейные иридокорнеальные и витреокорнеальные сращения длиной менее 2 мм эффективнее устранять в течение 1-2 нед после их образования или через 3 мес, протяженные, васкуляризированные иридовитреокорнеальные сращения - не ранее, чем через 6 мес после предшествовавших операций. У детей до 3-5 лет из-за риска тяжелой обскурационной амблиопии следует стремиться к более раннему устранению сращений, являющихся оптическим препятствием, но учитывать, что риск рецидивов передних сращений у детей до 1 года более, чем в 4 раза выше, чем у детей старше 7 лет, а частота рецидивов задних сращений у дошкольников в 4 раза выше, чем у детей старше 7 лет. Наличие тракции, вторичной гипертензии или роговичной декомпенсации является веским основанием для более ранних лазерных операций, несмотря на риск возможных осложнений. Конкретные сроки лазерного устранения сращений определяются строго индивидуально, с учетом плотности, протяженности, локализации сращений, наличия осложнений после предшествующих операций или травм, признаков воспалительного процесса, показателей аутоиммунитета, возраста ребенка, его контактности, необходимости повторных наркозов.

Показанием к лазерному устранению зрачкового блока у детей являются практически любые клинические варианты проявлений этой патологии: секклюзия зрачка, бомбаж радужки, как с повышением ВГД, так и без. Безуспешная лазерная ИТ при полной секклюзии зрачка с офтальмогипертензией - достоверный признак злокачественного характера глаукомы, требующей лазерной гиалоидотомии, при неэффективности которой показана инструментальная реконструкция. Относительные противопоказания - обширные плоскостные иридовитреальные сращения, склонность к экссудативно-пролиферативным реакциям, рецидивы зрачкового блока после неоднократных лазерных операций. Лазерное лечение при секклюзии зрачка, прогрессировании бомбажа радужки, иридокорнеального контакта или сращений, особенно при повышении ВГД, необходимо проводить в неотложном порядке.

Показаниями к лазерным операциям при патологии зрачковой зоны у детей являются наличие деформации, дислокации или заращения зрачка любой этиологии, относительными противопоказаниями - мощный характер и обильная васкуляризация сращений в зрачковой зоне, экссудативно-пролиферативные осложнения в анамнезе; рецидивы сращений с прогрессирующим рубцеванием после неоднократных лазерных или инструментальных операций и необходимость большого числа повторных лазерных сеансов. При мощном швартообразовании в зрачковой зоне или обширных передних сращениях, заращении зрачка, особенно при толстых «трудных» радужках, требующих

многократных лазерных сеансов для выполнения полного объема корепраксии или пластики зрачка с повторными наркозами у неконтактных детей лучше отказаться от лазерного лечения в пользу одной радикальной инструментальной операции под наркозом. Оптимальный срок комбинированной лазерной хирургии при патологии зрачковой зоны весьма индивидуален, предпочтительнее такие лазерные операции у детей проводить не ранее, чем через год после предшествовавших операций или травм глаз.

Выбор лазерных антиглаукоматозных реконструктивных операций зависит от основного механизма ретенции ВГЖ: при закрытоугольных и узкоугольных формах глауком показаны лазерные ИТ, ИЭ; при преангулярном синехиальном блоке - ПСТ, ГСТ; при зрачковом блоке - ЗСТ, ИТ, ИЭ; при заращении внутренних фистул, частом у детей после трабекулэктомии - рефистулизация. Лазерная попытка рефистулизации показана сразу после выявления обтурации внутренней фистулы корнем радужки, фиброзной пленкой или гониосинехиями - как только наркоз будет возможен по соматическому состоянию ребенка. При наличии в УПК эмбриональной ткани при врожденной глаукоме или экссудата при воспалительных процессах попытки деструкции их ИАГ- лазером у детей непоказаны, чреваты прогрессирующим рубцеванием. При открытоугольных формах глаукомы с трабекулярной ретенцией у детей лазерные вмешательства (типа трабекулопластики и др.) неэффективны.

При терминальных формах глауком с грубыми изменениями фильтрационного аппарата глаза, отсутствии возможности инструментального восстановления или создания нового пути оттока ВГЖ, на бесперспективных по зрению глазах, с органосохранной целью показаны циклодеструктивные вмешательства (диод-лазер).

Комбинированное ИАГ- Аргон- лазерное лечение кист переднего отдела глаза у детей показано и является методом выбора при непрогрессирующих ограниченных кистах переднего отдела глаза, занимающих менее 1/4 площади радужки или передней камеры; целесообразно при прогрессирующих ограниченных кистах, занимающих менее 1/2 площади радужки или передней камеры. При больших или гигантских кистах радужки, передней камеры лазерное устранение их относительно показано - может применяться как неинвазивная попытка сохранения глаза. Не показано лазерное устранение гигантских кист передней камеры, с тотальным плоскостным васкуляризированным сращением передней стенки кисты с роговицей; продолженным ростом кисты после многократных сеансов лазерного лечения.

Комбинированным лазерно-инструментальным методом технически могут быть удалены почти все формы катаракт у детей. Особенно целесообразен метод при атипичных формах катаракт, ППГСТ I-II степени и др., чреватых высоким риском осложнений. Противопоказаниями к лазерно-инструментальному методу удаления катаракт и эктопированных хрусталиков у детей являются стойкий миоз с диаметром зрачка менее Змм, глубина передней камеры менее 1 мм, синдром ППГСТ П1 степени, помутнение роговицы. Оптимальные сроки лазерно-инструменталъной и инструментальной хирургии катаракт у детей идентичны и определяются характером катаракты, этиологией ее, возрастом ребенка и др.

V. Критерии индивидуальной целесообразности лазерной хирургии у детей

Для оценки индивидуальных показаний к лазерной операции необходим предварительный прогноз результатов и травматичности предстоящей операции. Установлено, что основой оценки анатомо-реконструктивных и оптико-функциональных результатов лазерной реконструкции переднего отдела глаза у детей служат сохранность оптических сред впереди и позади зоны предполагаемого вмешательства (по УЗИ) и зрительно-нервного аппарата (по ЭФИ), этиология заболевания, толщина, протяженность и васкуляризация рассекаемых структур, возрастные анатомо-морфологические особенности их строения.

Для прогнозирования итоговой величины остроты зрения после лазерного устранения ЗМ у детей определены достоверные критерии визуального прогноза у детей, основанные на наличии выявленных корреляционных связей остроты зрения, полученной в отдаленные сроки после лазерного устранения ЗМ, с прогностически существенными факторами: остротой зрения перед лазерным устранением ЗМ; максимальной остротой зрения, достигнутой ранее - до формирования ЗМ; возрастом детей; наличием артифакии или афакии; этиологией, давностью и плотностью ЗМ; показателями дооперационной ЭРГ и амплитуды ЗВП (по сравнению с возрастной нормой и парным глазом); наличием сопутствующей патологии органа зрения и ЦНС.

VI. Факторы риска и профилактика осложнений лазерных операций на переднем отделе глаза у детей

Анализ операционных и послеоперационных осложнений произведенных нами1526 лазерных операций на переднем отделе глаза у детей свидетельствует о низкой частоте осложнений лазерной хирургии при строгом соблюдении показаний и технологии (во время операции - 16,7%; до 3 мес после операции - 39,9%; в отдаленные сроки - 8,2%). Частота и структура осложнений у детей определялись не только выбором метода и техники лазерной хирургии, но тяжестью исходного состояния глаза, общего состояния и возраста ребенка. Установлены основные факторы риска осложнений лазерных операций на переднем отделе глаза у детей.

Факторами риска осложнений, обусловленных технической сложностью и особенностями выполнения лазерных операций, являются невозможность точной фокусировки луча из-за беспокойного поведения ребенка во время лазерной операции; выполнения ее без наркоза и контактных линз у малоконтактных детей, отсутствие фиксации взора, нистагм, отсутствие безопасных дистанций между разрушаемой структурой и ЗЭР, радужкой, ИОЛ и др., необходимость вмешательства на радужке или высокая вероятность дистантного повреждения ее как наиболее реактивной структуры, ригидный зрачок, большой размер капсулэктомического окна при ДЗМ.

Факторами риска осложнений, обусловленными исходным состоянием глаз ребенка являются: врожденная и вторичная глаукома; офтальмогипертензия; врожденный дисгенез роговицы и структур угла передней камеры; ретинопатия

недоношенных; последствия травм и увеитов (особенно длительная гипотония глаз); значительная васкуляризация рассекаемых структур (особенно при рецидивирующих внутриглазных геморрагиях); наличие чрезмерно плотных, толстых, протяженных структур, плоскостных сращений, рубцевания в передней камере; помутнение, дистрофия и рубцовые изменения роговицы; осложненная миопия.

Установлено, что достоверным фактором риска повреждения роговицы с последующей анатомической и функциональной декомпенсацией её являются исходно низкий уровень ПЭК (ниже 2000 кл/мм2) и значительные качественные изменения эндотелиальной мозаики (процент гексагональности ниже 70%). У детей с афакией, мелкой передней камерой даже небольшая «физиологическая» потеря клеток ЗЭР ведёт к критическим изменениям ЗЭР в околорубцовых зонах с низкой исходной ПЭК, особенно после ИТ. При обширных сращениях, рубцевании в передней камере у детей, требующих чрезмерных энергетических режимов и частых повторных сеансов, необходим учет состояния ЗЭР, вплоть до отказа от лазерной операции в пользу хирургической реконструкции.

Исходные гемодинамические и гидродинамические нарушения, перенесенные внутриглазные воспалительные процессы (зкссудативные реакции, иридоциклиг и др.), тяжелые травмы глаз и неоднократные травматичные хирургические вмешательства, сопровождавшиеся кровоизлияниями, выпадением стекловидного тела, вигреоретинальными осложнениями, увеличивают риск осложнений предстоящей лазерной хирургии.

Фактором прогноза осложненного воспалительного послеоперационного течения предстоящей лазерной операции является неблагоприятный иммунный фон с одновременным выявлением АТ к хрусталику и особенно к 8 - антигену сетчатки в СК и СЖ глаз детей (тигры антител к антигенам хрусталика или Б - антигену сетчатки в СЖ >1:256,авСК>1:32).

Установлено, что возраст ребенка - достоверно значимый важный фактор риска осложнений лазерной хирургии. У детей раннего и младшего возраста частота и тяжесть осложнений (рецидивов ЗМ, передних и задних сращений) достоверно более значительны, чем у детей более старшего возраста, практически для всех видов лазерных операций, хотя границы «опасного возраста» различны для разных видов патологии и лазерных операций, что обусловлено анатомо-физиологическими, иммунными и др. особенностями. Беспокойное поведение детей младшего возраста, несоблюдение послеоперационного режима также нередко является причиной послеоперационных осложнений (витреальные грыжи, геморрагии и др.).

Исходное состояние организма ребенка во многом определяет риск осложнений лазерной хирургии. Сопутствующие врожденные и наследственные заболевания (синдром Элерса-Данлоса, Вагнера, Марфана и др.), врожденные нарушения обмена веществ (галактоземия, гомоцистинурия, маннозидоз и др.), системные заболевания (ЮРА, болезнь Бехтерева, Бехчета и др.) повышают частоту и тяжесть осложнений, сопровождаются достоверно более выраженным изменением состояния ЗЭР, элекгрофизиологических, гемо- и гидродинамических показателей после операции.

Нами разработана система мер профилактики осложнений лазерных операций на переднем отделе глаза у детей, включающая:

• соблюдение разработанных показаний, противопоказаний, оптимальных сроков и учет факторов риска осложнений лазерных операций у детей

• отказ от лазерной операции в пользу инструментальной операции при неизбежности чрезмерных энергетических режимов и частых многократных сеансов, особенно под наркозом

• индивидуальный подход к выбору щадящего метода и техники выполнения разных лазерных операций, минимизация объема и энергетических параметров ее - сокращение энергии и числа импульсов. Использование одиночных импульсов с минимальной эффективной энергией снижает травматичность воздействия, ограничивая силу воздействия ударной волны

• при лазерной задней капсулотомии подбор эффективной энергии вскрытия ЗМ (учитывая тонкость задней капсулы у детей) следует начинать начинать с 0,2 мДж; ограничить диаметр иссекаемого участка ЗМ на первом сеансе при афакии до 1,5 - 2 мм (во избежание витреальных грыж и поздних витреоретинальных осложнений), при артифакии - до Змм с поэтапным отсроченным увеличением размера оптического окна при необходимости ( у 54,3% детей из-за плоскостных сращений показана поэтапная отсепаровка задней капсулы от ИОЛ)

• обязательное использование контактных линз у всех детей для точной фокусировки лазерного луча и дополнительного обездвиживания глаза ребенка, даже в условиях наркоза

• принципиальное разделение полного объема лазерно-медикаментозного лечения на несколько этапов (сеансов, курсов), что обусловлено активностью рассасывания элементов разрушенных структур, стимулированной воздействием ИАГ-лазера, редкостью у детей факогенной реакции, реактивной офтальмогипертензии и кератопатии. Удлинение периода лечения уменьшает энергетические затраты и травматичность метода

• стремление к минимальному прямому и дистантному лазерному повреждению радужки при рассечении ее, с использованием минимальных энергетических режимов, разумным ограничением показаний к этим операциям

• минимальное использование аргонового лазера при комбинированной иридотомии, кореопластике и корепраксии во избежание экссудативных осложнений и неконтролируемого позднего иридолизиса, особенно у детей раннего возраста и при постувеальной патологии. Эффект аргонового лазера или комбинированного (Аргон-ИАГ) воздействия оценивать не ранее, чем через год после таких операций, не спешить с дополнительным расширением лазерных колобом (лучше использовать в качестве офтальмокоагулятора при операциях на радужке инфракрасный диодный лазер)

• обязательная адекватная медикаментозная предоперационная подготовка (диакарб внутрь накануне лазерной операции, дексазон субконъюнктивально за час до операции, при необходимости - мезатон; форсированные инсталляции (наклоф 0,1%, эмоксипин 1%) за 1ч до операции и через 1 ч после нее; при глаукоме - бета-блокаторы местно

• рациональное медикаментозное сопровождение послеоперационного периода для купирования неизбежного, но контролируемого реактивного синдрома и возможных осложнений лазерного воздействия (ангиостатические, гипотензивные препараты, ингибиторы простагландинов, антиоксиданты, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия). При операциях (особенно на радужке) с высоким энергетическим режимом и при выраженных эксудативных процессах - гордокс, дицинон субконъюнктивально, реже кортикостероиды внутримышечно или внутривенно

• просветительная работа с родителями ребенка - информирование их о возможных осложнениях, необходимости ограничения физической нагрузок и активного поведения ребенка после операции

• диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими лазерные операции (особенно группы риска осложнений) для выявления особенностей течения восстановительного периода после лазерного воздействия, изменения тактики ведения больного, прогнозирования особой тяжести повторных лазерных или хирургических вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного анализа структуры патологии переднего отдела глаза у детей и результатов выполненных 1526 ИАГ- и ИАГ-Аргон - лазерных операций у 1404 детей с врожденной, посттравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией глаз разработан перечень заболеваний, подлежащих лазерным реконструктивным вмешательствам и соответствующих им основных лазерных операций при зрачковых мембранах; адгезивной патологии, некоторых формах глаукомы, патологии зрачка, кистах передней камеры и комбинированных лазерно-инструментальных вмешательств при катарактах и врожденных аномалиях (подвывих хрусталика, синдром ППГСТ, аномалия Петерса).

2. Разработана высокоэффективная, безопасная и малотравматичная система лечения патологии переднего отдела глаза у детей, включающая комплекс патогенетически ориентированных методов лазерных реконструктивных операций (технология, методики, энергетические режимы, показания, противопоказания, оптимальные сроки, факторы риска осложнений, меры профилактики их, программа диспансеризации, реабилитации и пр.) с учётом клинико-этиологических, патогенетических и возрастных особенностей у детей.

3. Разработана и запатентована серия новых методов комбинированной лазерно-инструментальной экстракции для разных форм катаракт и врожденных аномалий глаз у

детей. На основе разработанного способа лазерно-инструментального удаления врожденных катаракт у детей предложен комплекс новых специальных технических приемов (фокусировка, алгоритм выполнения этапов лазерных операций) и дифференциальных энергетических режимов воздействия ИАГ-лазера, учитывающих особенности передней капсулы и подлежащих слоев хрусталика при разных формах врожденных катаракт у детей, врожденном подвывихе его, синдроме 11111СТ, внутрикапсулярной имплантации ИОЛ, что существенно расширило возможности, уменьшило травматичность и повысило эффективность лечения.

4. Впервые доказана возможность неинвазивного лазерно-медикаментозного лечения пленчатых и полурассосавшихся катаракт, врожденной аномалии Петерса, терминальной глаукомы при врожденной аниридии и буфтальме. Разработаны и запатентованы лазерные методики, позволяющие избежать инструментальной хирургии у детей, клинически доказана их эффективность.

5. Разработанная система позволила получить высокие и стойкие результаты. Анатомо-реконструктивный эффект лазерных операций на переднем отделе глаз у детей составил 93,6% в ближайшие сроки ( до 3 мес после операции) и 93,9% в отдаленные сроки (через 6 мес и более); оптический эффект - 86,6 и 89,3%. Наиболее высокий итоговый реконструктивный результат получен при лазерном устранении ЗМ (97,3%), передних синехий (96,4%), зрачкового блока (97%), патологии зрачковой зоны (93,7%); оптическая эффективность - при лазерном устранении ЗМ (94,5%); передних синехий (88%) и патологии зрачковой зоны (89,2%). Высокий оптический эффект, равный реконструктивному, получен после лазерно-инструментальных экстракций экгопированных хрусталиков (100%) и катаракт (85,4%).

Повышение остроты зрения получено у 64,4% детей в ближайшие сроки и у 75% в отдаленные сроки. Наиболее высокие визуальные результаты достигнуты при лазерном устранении ЗМ (91%), лазерно-инструментальном удалении катаракт (90,2%) и эктопированных хрусталиков (92%).

6. Доказана высокая реконструктивная эффективность лазерной хирургии при вторичной глаукоме у детей (88,9% при рефистулизации; 97% при устранении зрачкового блока), сращениях в передней камере (96,4% при передних сращениях, 88,7% при задних сращениях) и кистах передней камеры (69,6%), что при сравнительно незначительных осложнениях позволяет избежать инструментальной операции, сокращает сроки лечения более, чем в 2 раза. Частота исходной офтальмогипертензии через 6 мес и более после лазерного устранения зрачкового блока и реконструкции зрачковой зоны снизилась в 3 раза, после рефистулизации - в 2 раза, что позволяет обоснованно расширить для детей показания к этим неинвазивным операциям, пока редко применяемым в офтальмопедиатрии.

7. Изучение комплекса синхронных клинических, гидро- и гемодинамических, ультразвуковых, электрофизиологических, эндотелиально-микроскопических и иммунологических исследований показало, что ИАГ-лазерные вмешательства на переднем отделе глаза в ранние сроки после операции вызывают незначительные

изменения ВГД оперированных глаз, с существенным повышением его только у 1/3 детей; незначительной воспалительной реакцией у 1/4 детей; неоднозначными колебаниями сосудистого тонуса у 2/3 детей. Через 2-12 недель после ИАГ-лазерного воздействия у большинства детей выявляются транзиторные изменения ЭРГ, незначительные изменения состояния органоспецифического аутоиммунитета (преимущественно локального), без существенных изменений ЗВП, состояния клеток ЗЭР, стекловидного тела, оболочек и величины ПЗО, с полной нормализацией через 6 мес показателей ВГД, гемодинамики, биопотенциалов сетчатки, с неполной стабилизацией клеток ЗЭР, достаточной для их физиологического функционирования, без существенных изменений парных глаз во все сроки.

8. Установлено, что лазерные реконструктивные операции на переднем отделе глаза у детей являются малотравматичными вмешательствами в условиях напряжения компенсаторных регуляторных механизмов. Незначительная выраженность и транзиторность выявленных изменений оперированных глаз и местных тканеспецифических реакций в ранние сроки (от первых часов до 3 мес после лазерных операций), без существенных изменений парных глаз доказывают отсутствие повреждающего воздействия ИАГ-лазера на лазероперированные и парные глаза, зрительно-нервный анализатор ребенка и некоторые иммунные показатели. Полная нормализация местных и системных реакций зрительно-нервного анализатора, сосудистых и иммунных тканеспецифических реакций ребенка через 6 мес после ИАГ-лазерного воздействия, является защитным проявлением гомеостаза, процессов компенсаторной саморегуляции и адаптации с активацией физиологических процессов на ранней стадии реактивного синдрома в ответ на травмирующее стрессорное воздействие, вызванное ИАГ- лазером.

9. Установлено, что основными осложнениями лазерного воздействия у детей являются интраооперационные микрогеморрагии (11,3%), послеоперационные экссудативно-пролиферативные реакции (до 11,6% в разные сроки), витреальные грыжи при афакии (до12,6% после лазерной ДЗМ). Редкими для детей являются кератопатия (5,1%), иридоциклит (3%), крайне редкими - дистрофия роговицы (1,1%), факогенная реакция (0,7%), вторичная макулодистрофия (0,2%), отслойка сетчатки (0,4%).

10. Особенностями реакции детских глаз на лазерное воздействие являются: ареактивный послеоперационный период (77,5%), отсутствие болевого синдрома (99,9%), незначительная выраженность реактивной офтальмогипертензии (повышение ВГД на 5 мм рт.ст. и более у 31,6%, на 10 мм рт.ст. и более у 0,7%), но замедленная до 710 сут полная нормализация ВГД, раннее (через 1-3 ч после операции) и значительное усиление ретинального кровотока с поздней нормализацией гемодинамики и биопотенциалов сетчатки (через 1 мес и позднее); активный лизис остатков хрусталика, раздробленных ИАГ-лазером, частое (45,7%) самопроизвольное расширение оптического окна через 1-3 мес после ИАГ-лазерной задней капсулотомии и ДЗМ, частое заращение лазерных колобом радужки (20,9%) и выраженный отсроченный

иридолизис после комбинированных (ИАГ-Аргон) лазерных операций с воздействием аргона на радужку, рецидивы ЗМ (до 10,3%) и сращений (до 24,6%).

11. На основании установленных критериев визуального прогноза и выявленных факторов риска осложнений лазерной хирургии переднего отдела глаза у детей разработана система эффективной профилактики операционных и послеоперационных осложнений, включающая индивидуальный подход к выбору щадящего метода и техники выполнения лазерной операции, минимизацию объема и энергетических параметров ее, разделение полного объема операции на несколько этапов, стремление к минимальному лазерному повреждению радужки (как наиболее реактивной структуры переднего отдела глаза у детей), обязательную предоперационную подготовку и рациональное медикаментозное сопровождение, использование контактных линз у всех детей для точной фокусировки лазерного луча и обездвиживания глаза, выполнение лазерной операции под наркозом у детей до 5 лет и неконтактных детей более старшего возраста и др. Разработанная комплексная программа диспансеризации (сроки, объем исследований) и функциональной реабилитации детей, перенесших лазерные вмешательства, значительно повышает итоговую эффективность лазерной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации реконструктивной хирургии патологии переднего отдела глаза у детей рекомендуется использовать разработаный перечень заболеваний, подлежащих лазерной хирургии и соответствующих лазерных и лазерно-инструментальных операций. Следует шире использовать у детей возможности неинвазивной ИАГ- лазерной хирургии - не только для устранения ЗМ, но и с реконструктивной, корректирующей целью для ликвидации адгезивных последствий и осложнений микрохирургических операций: устранения сращений, кист в передней камере, зрачкового и преангулярного блока, заращения внутренних фистул после трабекулэктомии, реконструкции зрачковой зоны, особенно в неоперабельных для инструментальной хирургии случаях. Учитывая частые тяжелые последствия сращений в растущих детских глазах (дислокация, заращение зрачка; вторичная глаукома; дистрофия роговицы, макулодистрофия, отслойка сетчатки) надо стремиться к лазерному устранению практически всех сращений в детских глазах, если это технически возможно.

2. Необходимо активное направление на раннюю лазерную хирургию детей с кистами переднего отдела глаза, даже небольшого размера, не допуская длительного наблюдения за ростом кист без попыток лазерного лечения. Следует пропагандировать лазерное лечение кист переднего отдела глаза, как высокоэффективной и малотравматичной альтернативы радикальной хирургии или неинвазивной попытки сохранения глаза как органа в инструментально неоперабельных случаях.

3. Рекомендуется шире использовать в офтальмопедиатрии комбинированные лазерно-инструментальные методы, целесообразные практически при всех формах

катаракт у детей (кроме редких случаев миоза, мелкой передней камеры, патологии роговицы).

4. Рекомендуется шире проводить лазерные вмешательства под наркозом детям до 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста, с нистагмом, отсутствием фиксации взора. Целесообразно совмещать плановые комплексные офтальмологические обследования детей под наркозом, с одновременными лазерными корректирующими операциями (синехотомии, иридотомии, рефистулизации и др.).

5. С целью уменьшения травматичное™ лазерной хирургии и повышения ее эффективности рекомендуется использовать разработанную систему мер профилактики осложнений лазерных операций у детей. При среднем оптимальном числе импульсов ИАГ-лазера до 100, безопасной для детского глаза является энергия импульса для ДЗМ - до 2,4мДж при афакии и не выше 1,2 мДж при артифакии; для ПСТ- до 5,0мДж; для рефистулизации -до 6,0мДж; для иридотомии - до 3,5мДж; для цистотомии и цистодеструкции - до 4,0 мДж.

6. Рекомендуется соблюдать разработанные оптимальные сроки послеоперационного обследования и диспансеризации детей после лазерных операций на переднем отделе глаза с учетом сроков манифестации реактивного синдрома и осложнений лазерного воздействия. Офтальмологическое обследование ребенка должно проводиться через 2-3 ч после операции, 1,3 и 7 сут после нее, затем - 2 раза в первый месяц, 1 раз в мес следующие 2 месД раз в 3 мес в течение первого года, 1 раза в год в течение 3 лет, позднее -1 раз в год постоянно. При обследовании через 2-3 ч после операции достаточно биомикроскопии и тонометрии для выявления осложнений раннего послеоперационного периода (реактивного синдрома, в т.ч.офтальмогипертензии, кровоизлияний, экссудативных воспалительных осложнений), на следующий день - с визометрией. Для выявления более поздних осложнений (синдром Ирвин-Гасса, вторичная глаукома, отслойка сетчатки и др), особенно у детей группы риска (с выявленными факторами риска осложнений) требуется полное офтальмологическое обследование (визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия) через неделю после лазерной операции, затем в вышеуказанные сроки. По показаниям необходимы дополнительные исследования (УЗИ, ЭФИ, реография, тонография, иммунологические исследования). Поскольку комплексное офтальмологическое исследование включает контактные методики, детям раннего возраста и неконтактным детям более старшего возраста следует проводить обследование под наркозом - в обязательном порядке через 2-3 мес после операции, а при показаниях - и повторно, в более поздние сроки.

7. Рекомендуемая программа функциональной реабилитации детей, перенесших лазерное вмешательство, помимо регулярного полноценного диспансерного наблюдения окулиста, включает своевременную адекватную коррекцию афакии (очки для дали, для близи, контактную коррекцию, телескопические очки), подкоррекцию артифакии; лазерплеоптическое лечение обскурационной амблиопии, нейроретинотрофическое лечение при частой сопутствующей патологии сетчатки и зрительного нерва, наблюдение педиатра и своевременное лечение синдромных, наследственных заболеваний, нарушений обмена веществ и др.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональные исходы вторичных катаракт, образовавшихся после экстракции врожденных катаракт у детей // Вопросы детской офтальмологии: Сб. научн.тр,- М., 1976.- С.86-91 (Хватова A.B., Арестова H.H.).

2. Отдаленные результаты лечения вторичной катаракты, образовавшейся после экстракции врожденной катаракты у детей // Клиника, диагностика и лечение тяжелых повреждений органа зрения: Сб.научн.тр- Краснодар,1978,- Т.64.-С.144-146 (Хватова A.B., Арестова H.H.).

3. Значение акустического исследования глаз при врожденной катаракте // Применение ультразвука в офтальмологии: Сб. научн.тр. - М., 1978. - Вып. 23,- С. 60-64 (Хватова A.B., Арестова H.H., Петрищева Т.С., Галич В.И., Желудкова В.В., Агатова М.Д.).

4. Ретроспективный анализ причин образования вторичных катаракт после удаления врожденных катаракт у детей // V конф.офтальмологов Сибири и Дальнего Востока: Сб.научн.тр.-Улан-Удэ, 1979.- С.135-138 (Арестова H.H.).

5. Коагуляция лазером на аргоне вторичных катаракт у детей // V Всесоюзный съезд офтальмологов: Тез.докл. - М., - 1979,- Т.З. - С. 67-69 (Макарская Н.В., Арестова H.H.).

6. Лазерфотокоагуляция на переднем отрезке глаз у детей // Вестник офтальмологии. -1980. - № 7. - С. 34-35 (Хватова A.B., Макарская Н.В., Арестова H.H.).

7. Особенности клиники и микрохирургической тактики при вторичных катарактах у детей // Офтальмологический журнал. - 1980. -№ 5.- С. 285-289 (Хватова A.B., Арестова H.H.).

8. К вопросу о показаниях к хирургическому лечению вторичных катаракт у детей // Врожденная патология органа зрения: Сб.научн. тр.- М.,- 1980.- Вып.25,- С.78-80 (Арестова H.H.).

9. Особенности гидродинамики глаз при вторичной катаракте у детей // Врожденная патология органа зрения: Сб. научн. тр.- М., -1980. - Вып.25. - С. 47-49 (Арестова H.H.).

10. Клинические особенности и микрохирургическое лечение вторичных катаракт у детей // Методические рекомендации. - М.: МЗ РСФСР, 1980. -16 с (Хватова A.B., Арестова H.H.).

11. Пути и методы реабилитации детей с врожденными катарактами // IX Всерос.съезд офтальмологов:Тез.докл. - М., 1982. - С. 109-110 (Хватова A.B., Круглова Т.Б., Арестова H.H., Ковальчук H.A., Желудкова В.В., Галич В.И.).

12. Klinika а vyslcdky lecby sekundamich katarakt u deti // Ceskoslovenska oftalmologie. - 1983,-V.39,1. - P. 4-8 (Khvatova A.V., Arestova N.N.).

13. Возможности реабилитации детей с вторичными катарактами // II Всесоюз. конф.по актуальным вопросам детской офтальмологии: Тез.докл. - М.,1983.-С.116-117 (Арестова H.H.).

14. Состояние задней капсулы хрусталика при врожденных катарактах у детей и особенности хирургической тактики // Вестник офтальмологии. - 1984. - Na 2. - С.12-15 (Хватова A.B., Арестова H.H., Галич В.И.).

15. Витреальные осложнения хирургии вторичных катаракт у детей // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей: Сб.научн. тр. II МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова. -М.,1984,- С.90-92 (Арестова H.H.).

16. Реконструктивные хирургические вмешательства у детей с тяжелыми постгравматическими изменениями переднего отрезка глаз // Травмы органа зрения: Тез. докл. - Суздаль, 1985. - С. 16 (Хватова A.B., Арестова H.H., Галич В.И.).

17. Клинические особенности и микрохирургия задней капсулы хрусталика при врожденных катарактах у детей // Методические рекомендации. - М.: МЗ РСФСР, 1985. -7с (Хватова A.B.,

Арестова H.H., Галич В.И.).

18. К вопросу о хирургии витреокорнеальных сращений у детей // Заболевания оптических сред глаза: Тез.докл.У1 Всесоюз.съезда офтальмологов (Ашхабад, 1985).-М., 1985.- T.VI.-C.153-155 (Арестова H.H.).

19. Выпадение стекловидного тела при экстракции врожденных катаракт у детей // Врожденные и наследственные заболевания глаз у детей: Сб. научн. тр. - М.,1986. - С.22-25 (Арестова H.H.).

20. Витрэктомия в микрохирургическом лечении катаракт у детей // Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждениях органа зрения: Тез. докл. научно-практ. конф.- Краснодар, 1988.- С. 45-47 (Арестова H.H.).

21. Опыт работы Всесоюзного центра микрохирургии глаз у детей // III Всес.конф.по актуальным вопросам детской офтальмологии: Тез.докл.(Суздаль).- М.,1989.- С.54-56 (Хватова A.B., Арестова H.H., Молоканова С.П.).

22. К вопросу о причинах витреокорнеальной фиксации после эстракции катаракт у детей // III Всесоюз.конф.по актуальным вопросам детской офтальмологии: Тез.докл.(Суздаль)- М.,1989-С.67-69 (Арестова H.H.).

23. Особенности клиники и лечения витреокорнеальных сращений афакичных глаз у детей //Методические рекомендации,- М.: МЗ РФ,1993.-12с (Хватова A.B., Арестова Н.Н.,Царапкин Д.Г.).

24. Возможности применения ИАГ- лазера в детской офтальмологии // Актуальные проблемы детской офтальмологии: Сб. научн.тр.-С-Пб.,1995.-С.98-99 (Хватова A.B., Арестова H.H., Степанов A.B., Иванов А.Н.).

25. Особенности ИАГ-лазерной хирургии у детей с врожденной, постгравматической и поствоспалительной офтальмопатологией. Показания к применению // Пособие для врачей. -М.,1997.-19 с (Хватова A.B., Катаргина Л.А., Степанов A.B., Арестова H.H., Иванов А.Н.).

26. К вопросу использования лазеров при вторичной глаукоме у детей II Офтальмологический журнал. - 1997. № 4. - С.237-239 (Арестова H.H.).

27. Nd:YAG Laser surgery of secondary glaucoma in children II Anterior & posterior surgery: mutual problems and common interests.V international congress. - Rome, 1997 (Arestova N.N., Khvatova A.V., Stepanov A.V., Ivanov A.N.).

28. Эффективность ИАГ-лазерной микрохирургии вторичной глаукомы у детей //Актуальные вопросы детской офтальмологии: Матер.научно-практ.конф,- М.: МЗ РФ, 1997.-С.76-79.( Арестова H.H., Степанов A.B., Иванов А.Н.).

29. Двадцатилетний опыт лечения врожденной глаукомы у детей // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Матер.научно-практ.конф. - М.: МЗ РФ, 1997. - С.61-64. (Хватова A.B., Арестова H.H.).

30. Способ прогнозирования и дифференциальный подход к лечению вторичной катаракты (фиброз задней капсулы хрусталика ) у детей // Методические рекомендации.- М., 1997. -5с (Хватова A.B., Круглова Т.Б., Слепова О.С., Арестова H.H., Славинская Н.С.).

31. Эффективность и показания к ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии переднего сегмента глаза у детей // Вестник офтальмологии. -1998. № 6. - С.25-29 (Арестова H.H., Хватова A.B., Степанов A.B., Иванов А.Н.).

32. Показания к реконструктивной ИАГ-лазерной хирургии в детской офтальмотравматологии // Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения: Матер.научно-практ.конф.-М., 1998. - С.167-169 (Арестова H.H., Степанов A.B., Иванов А.Н.).

33. Показания к ИАГ-лазерной хирургии витреокорнеальных сращений в детской офтальмологии // Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий: Матер.научно-практ. конф,- М.,1999. -С. 45-47(Арестова Н.Н.).

34. Лазерная иридэктомия - альтернативный метод лечения зрачкового блока после экстракции катаракт у детей // Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения: Матер, научно-практ.конф,- Уфа, 1999. - С.10 - 12 (Арестова Н.Н.).

35. Опыт лазерной хирургии в детской офтальмологии // VII съезд офтальмологов России: Тез.докл.- М., 2000. - 4.1. - С.326 (Арестова Н.Н., Егиян Н.С.).

36. Географические исследования после лазерной хирургии переднего отдела глаза у детей // VII съезд офтальмологов России: Тез .докл.- М., 2000.- Ч.1.-С.327(Арестова Н.Н., Коломойцева Е.М.).

37. Лазерная хирургия при посттравматических и послеоперационных сращениях в передней камере глаз детей и взрослых // Пролиферативный синдром в офтальмологии: Тез.междунар. научно-практ.конф.- М.,2000,- С.46 - 47 (Арестова Н.Н., Хватова А.В., Степанов А.В., Иванов А.Н.).

38. Клинико-морфологические особенности аномалии Петерса у детей // Пролиферативный синдром в офтальмологии:Тез.междунар.научно-практ.конф,- М.,2000.-С,24-25 (Арестова Н.Н., Захарова Г.П., Арестов Д.О.).

39. Лазерная передняя капсулотомкя при экстракции врожденных катаракт у детей И Пролиферативный синдром в офтальмологии: Тез.междунар.научно-практ. конф,- М., 2000. - С. 68 - 69 (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Егиян Н.С.).

40. Combined Argon and ND:YAG laser iridotomy: an effective method of aphakic pupillary block treatment in children // VII National Congress on Ophthalmology "Current problems in ophthalmology". - Sofia, 2000,- P. 238 (Arestova N.N.).

41. Достижения и перспективы лазерной оптико-реконструктивной хирургии в детской офтальмологии // Актуальные вопросы офтальмологии: Матер.Юбил.Всерос.научно-пракг.конф.-М., 2000.- Ч.2.-С.50-51 (Арестова Н.Н., Хватова А.В., Егиян Н.С.).

42. Лазерная реабилитация больных с врожденной остаточной зрачковой мембраной // Вопросы офтальмологии: Матер.межрег.научно-практ.конф.офтальмологов. - Красноярск, 2001. - С. 187 (Иванов А.Н.,Степанов А.В., Арестова Н.Н.).

43. Laser correcting opticoreconstructive surgery treatment on the anterior segment of the eye in children ophthalmology // Book of abstracts 8-th International Congress of European Medical Laser Association (EMLA) и 1-го Российского Конгресса Медицинской Лазерной Ассоциации. - М.,

2001.- С.36 (Arestova N.N., Khvatova A.V., Eguian N.C.).

44. Лазерно-хирургический метод лечения врожденных катаракт у детей /V Современные технологии хирургии катаракты: Сб. научн.ст. ГУ МНТК « Микрохирургия глаза». - М., 2001. -С. 211 - 215 (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Егиян Н.С.).

45. Лазерная хирургия глазной формы врожденной аномалии Петерса у детей // Новые лазерные технологии в офтальмологии: Сб.научн.тр.- Калуга, 2002,- С. 63- 64 ( Арестова Н.Н., Хватова А.В., Арестов Д.О).

46. Опыт лечения врожденной глаукомы у детей // Центрально-Азиатская конф. по офтальмологии: Сб.научн.тр.- Бишкек, 2002,- С.41-43 (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Арестов Д.О., Кодзов М.Б., Мазанова Е.В.,Тарасенков А.О.).

47. Особенности ИАГ-лазерной оптико-реконструктивной хирургии в детской офтальмологии II Abstr. X congress Ophthalmologist of Ukraine.- Odessa, 2002. - C. 64 - 65 (Арестова H.H.).

48. ИАГ-лазерная оптико- реконструктивная хирургия в детской офтальмологии // Окулист. -

2002. - № 2 (30). - С. 13 (Арестова Н.Н., Хватова А.В.).

46

49. Лазерное лечение пролиферативных осложнений после экстракции катаракт у детей// Пролиферативный синдром в офтальмологии: Тез. II междунар.научно-практ. конф.- М, 2002. -С. 83 - 84 (Хватова А.В, Арестова H.H., Круглова Т.Б.).

50. Результаты лазерно-хирургического метода удаления врожденных катаракт у детей // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Матер.научно-практ. конф. - М., 2002. - С. 47 - 51(Хватова A.B., Арестова H.H., Егиян Н.С., Судовская Т.В.).

51. Эффективность ИАГ-лазерной хирургии зрачковых мембран у детей // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Матер.научно-практ.конф. - М., 2002. - С. 98 - 104 (Арестова H.H., Круглова Т.Б., Судовская Т.В., Егиян Н.С.).

52. Лазерно- хирургический метод экстракции врожденных катаракт у детей // Пособие для врачей,- М., 2002. -16с (Хватова A.B., Арестова H.H., Егиян Н.С.).

53. Имплантация ИОЛ у детей с использованием ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса //Современные технологии хирургии катаракты:Сб.научн.ст. ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2002. - С. 321 - 327;-илл. С.371 - 372 (Хватова A.B., Арестова H.H., КругловаТ.Б., Плескова A.B., Егиян Н.С.).

54. Преимущества лазерно-хирургического метода удаления врожденных катаракт у детей //Современная микрохирургия врожденных катаракт у детей: Тез. докл. междунар. конф.офтальмологов .- Одесса, 2003. - С. 22 (Хватова A.B., Арестова H.H., Егиян Н.С.).

55. Результаты хирургических и лазерных операций при помутнениях задней капсулы хрусталика у детей с односторонними врожденными катарактами //Актуальные проблемы офтальмологии: Матер, юбил.симпозиума ГУ НИИ глазных болезней РАМН,- М.: Экономика, 2003.-С.314-316 (Хватова A.B., Арестова H.H., Судовская Т.В.).

56. Optikorekonstrukcine chirurgija YAG lazeriu vaiku akiu gydyme // Tarptautines Konferencijos Akiu ligu gydymas laseriu: teoriniai ir praktiniai aspektai. Klaipeda, 2003.- S.13-14 (Arestova N.N.).

57. Эффективность применения глазных капель пренацид у детей при ИАГ- лазерной хирургии односторонних врожденных пленчатых и полурассосавшихся катаракт II Человек и лекарство: Тез.докл.ХП Всерос.нац.конгресса.- М., 2005 - С. 557 (Судовская Т.В., Арестова H.H.).

58. ИАГ-лазерная хирургия односторонних врожденных пленчатых катаракт, сочетающихся с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела: Тез.докл.УШ съезда офтальмологов России,- М., 2005.- С.345-346 (Арестова H.H., Судовская Т.В.).

59. Факторы риска повреждения заднего эпителия роговицы при ИАГ-лазерной хирургии переднего отдела глаза у детей: Тез.докл.УШ съезда офтальмологов России.-М., 2005.-С.345 (Арестова H.H.,Орлова E.H.).

60. Вторичные катаракты у детей. ИАГ- лазерная хирургия // Зрительные функции при патологических процессах у детей и способы их коррекции: Руководство для врачей /Под ред.С.ЭАветисова и др.- М.: Медицина, 2005.-CJ69-426,30 рис (Арестова H.H.).

61. Комбинированная лазерно-инструментальная экстракция врожденных катаракт у детей II Вестник офтальмологии.- 2005.-№ 4.-С.17-21 (Хватова A.B., Арестова H.H., Егиян Н.С).

62. Лазерно-инструментальный метод лечения врожденного подвывиха хрусталика у детей // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Матер.научно-практ.конф - М., 2006. - С. 81-85 (Хватова A.B., Арестова H.H., Орлова E.H., Егиян Н.С., Урванцева И.В., Шуватова Е.Л.).

63. Технология выполнения переднего капсулорексиса при внутрикапсульной имплантации гибких ИОЛ у детей с врожденными катарактами // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Матер, научно-практ.конф.- М., 2006. - С. 29-31 (Егиян Н.С., Круглова Т.Е., Арестова H.H., Кононов Л.Б.).

64. Комбинированные лазерно-инструментальные методы лечения врожденной патологии хрусталика у детей // Сучасна ипкрохирургия дитячих катаракт. Жива xipypria //Abstr. Мжнародна конф,- Одеса, 2007.- С.11-13 (Арестова H.H., Хватова A.B.).

65. Передний капсулорексис при первичной имплантации гибких ИОЛ у детей с врожденными катарактами // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Тез.докл. Всерос. научн.конф.-С-Пб, 2007.-С. 154-155 (Круглова Т.Б., Арестова H.H., Егиян Н.С., Кононов Л.Б.).

66. Влияние ИАГ-лазерного излучения на состояние заднего эпителия роговицы при оптико-реконструктивных операциях на переднем отделе глаза у детей // Вопросы офтальмологии: Матер.юбил.паучно-практ.конф,- Омск, 2007,- С. 333-336 (Нероев В.В., Арестова H.H., Хватова A.B., Орлова E.H.).

67. Влияние ИАГ-лазерного компонента переднего капсулорексиса при врожденных катарактах у детей // Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы: Матер.научно-практ.конф.-М., 2007. - С. 332-335 (Хватова A.B., Арестова H.H., Егиян Н.С.).

68. Сравнительная эффективность ИАГ-лазерной и инструментальной хирургии при пленчатых и полурассосавшихся врожденных катарактах с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела у детей // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - № 1. - С.22-25 (Нероев В.В., Хватова A.B., Арестова H.H., Судовская Т.В.).

69. Результаты лазерно-инструментального и инструментального удаления врожденных катаракт при синдроме первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела у детей // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2008: Сб.научн.статей научно-пракг. конф,- М., 2008.- С.121-123 (Нероев В.В., Судовская Т.В., Хватова A.B., Арестова H.H.).

70. Сравнительная эффективность и осложнения ИАГ-лазерной хирургии посттравматических передних сращений в передней камере глаз детей и взрослых // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб.тр. научно-пракг. конф,- М., 2008 - С.244-248 (Хватова A.B., Степанов A.B., Арестова H.H., Иванов А.Н.).

71. Показания, противопоказания и оптимальные сроки лазерного устранения передних сращений в передней камере глаза у детей // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб.тр. научно-практ.конф.- М.Д008.-С.276-279 ( Арестова H.H.).

72. Эффективность ИАГ-лазерной хирургии при адгезивной патологии переднего отдела глаза у детей // Пролиферативный синдром в офтальмологии: Тез. VI междунар. научно-практ. конф.-М., 2008. - С. 156-158 (Арестова H.H., Хватова A.B., Егиян Н.С.).

73. Возможности и преимущества лазерно-инструментальных методов лечения патологии переднего отдела глаза у детей // Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста: Российская научно-практ.конф.) // Вестник Оренбургского гос.университета, 2008. - №12,- С. 81-84 (Катаргина Л.А., Хватова A.B., Арестова H.H., Круглова Т.Е., Плескова A.B., Егиян Н.С.,Судовская Т.В.).

74. Лазерно-инструментальная хирургия при патологии переднего отдела глаза у детей // Вестник офтальмологии. - 2009. - № 2.- С. 20-23 (Арестова H.H.).

75. Возможности, результаты, показания и оптимальные сроки ИАГ-лазерной реконструктивной хирургии переднего отдела глаза у детей // Вестник офтальмологии. - 2009.-№ 3. - С. 38-45 (Арестова H.H.).

76. ИАГ-лазерный передний капсулорексис при экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей //Актуальные проблемы офтальмологии:Матер.научно-практ. конф,-Уфа, 2009.-С.155-159. (Егиян Н.С., Хватова A.B., Арестова H.H., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б.).

48

Список изобретений по теме диссертации

1. Способ лечения врожденной аномалии Пегерса у детей. Патент РФ № 2175224, приоритет от 27.012000 (Арестова НЛ., Хватова A.B.).

2. Способ лечения врожденных катаракт у детей. Патент РФ № 2180546, приоритет от 22.02.2000 (Хватова A.B., Арестова НЛ., Егиян Н.С.).

3. Комбинированный лазерно-мшфохирургический способ лечения врожденного подвывиха хрусталика у детей. Патент РФ на изобретение № 2197927, приоритет от 31.07.2000 (Арестова H.H., Хватова A.B.).

4. Способ лазерно-хирургической экстракции врожденной катаракты с внутрикапсулярной имплантацией заднекамерных ИОЛ. Патент РФ № 2234903, приоритет от 31.01.2003 (ApecroeaHJL, Хватова A.B., Круглова Т.Б).

5. Способ лечения врожденной катаракт у детей при синдроме первичного персисгирукицего гиперпластического стекловидного тела. Патент РФ № 2239401, приоритет от 23.12.2002 (Арестова H.H., Хватова A.B., Судовская Т.В., Круглова Т.Б., Слепова О. С.).

6. Способ лазерного лечения терминальной глаукомы у детей с врожденной аниридией и буфтальмом. Патент РФ № 2220691, приоритет от 19.09.2002 (Арестова H.R, Степанов A.B., Хватова A.B., Кодзов М.Б., Кружкова Г.В., Арестов Д.О).

7. Способ лечения полурассосавшейся врожденной катаракты у детей при синдроме первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела. Патент РФ № 2282424, приоритет от 15.12.2004 (Арестова H.IL, Судовская Т.В).

8. Способ ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса при различных клинических формах врожденных катаракт у детей. Патент РФ № 2285513, приоритет от 24.01.05 (Арестова Hit, Хватова AB., Егиян Н.С.).

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ДВК - деструкция вторичной катаракты

ДЗМ - деструкция зрачковой мембраны ЗВП - зрительно-вызванные потенциалы ЗМ - зрачковая мембрана ЗСТ - задняя синехотомия ЗЭР - задний эпителий роговицы ИАГ - лазер на иттрий алюмининиевом гранате, активированный неодимом ИОЛ - интраокулярная линза ИТ - иридотомия ИЭ -иридэктомия ПАРЭ-показатель анатомо-реконструктивной эффективности ПЗО - передне-задняя ось глаза

ПОЭ - показатель оптической эффективности

ППГСТ-синдром первичного персистирующего

гиперпластического стекловидного тела

ПСТ - передняя синехотомия

ПЭК - плотность эвдотелиальных клеток

РЭРГ - ритмическая ЭРГ

СЖ - слезная жидкость

СК- сыворотка крови

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПК - угол передней камеры ЭРГ- электроретинография ЭФИ-электрофизиологическое исследование ЯР -реографический коэффициент

%о- промили

Заказ №417. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Детская офтальмопатология признана одним из приоритетных направлений «Российской целевой программы по ликвидации устранимой слепоты», осуществляемой в рамках Всемирной инициативы ВОЗ «Зрение 2020» [151,172], Уровень слепоты детей Российской Федерации остается высоким и составляет 1,6; а высокой степени слабовидения - 3,5 на 10-тысяч детского населения; доля детей в контингенте всех слепых и слабовидящих лиц — составляет 3,4% [134,135,136,151,385]. Уровень первичной детской инвалидности составляет 5,2% на 10 тыс детей. Инвалиды по зрению с детства составляют 20,7% инвалидов по зрению в РФ а среди лиц в возрасте от 19 до 50 лет - 55,4% [385], причем у 55% инвалидов зрительные расстройства наступили в детском возрасте [134].

В нозологической структуре детской инвалидности по зрению традиционно, помимо аномалии рефракции (26,4%), превалирующими являются: врожденная катаракта (17,3%); ретинопатия недоношенных и другая патология сетчатки (16,6%), заболевания зрительного нерва (12%), травма глаза (10,5%), синдромальные нарушения и пороки развития (5,3%), глаукома (3,8%) [135,136,152]. По последним данным спецшколы №1 г.Москвы, где концентрируется практически все слепые дети г.Москвы и прикрепленных районов Московской и др. областей, основными причинами слепоты детей-инвалидов- по зрению к 2007г стали: ретинопатия недоношенных (44,1%), атрофия зрительного нерва (23,6%), дистрофия сетчатки (9,3%), врожденные аномалии (пороки) развития глаза (7,0%), глаукома (5,6%), последствия увеитов (6,8%), врожденная патология хрусталика (2,5%), миопия высокой степени (0,5%) и др. Основными причинами слабовидения детей-инвалидов стали: ретинопатия недоношенных (28,8%), атрофия зрительного нерва (25,0%), дистрофия сетчатки (13,5%), глаукома (11,5%), врожденная патология хрусталика (9,6%), последствия увеитов (4,0%), врожденные аномалии развития глаза (3,8%), миопия высокой степени (3,8%) и др.

Все эти дети с инвалидизирующими нарушениями зрения и слепотой нуждаются в различных мерах медико-социальной реабилитации [136,152].

Одним из наиболее эффективных путей ликвидации устранимой слепоты и снижения уровня инвалидности является реконструктивная хирургия как целенаправленное изменение и восстановление анатомо-функциональных элементов глазного яблока при разных патологических состояниях [152]. Многие инвалидизирующие заболевания глаз у детей, подлежащие инструментальной реконструктивной хирургии, могут быть показанием для использования современных лазерных технологий лечения. Возможность замены части травматичных инструментальных вмешательств на неинвазивные лазерные операции востребована и социально значима для детской офтальмологии [152]. Проведение лазерных операций у контактных детей без наркоза, особенно в амбулаторных условиях, может снизить потребность в стационарном лечении детей с заболеваниями глаз, которая составляет от 21,7 до 64,34 на 10 тысяч детского населения [236].

Перспективность использования лазеров в клинической медицине не вызывает сомнения, о чем свидетельствует появление и развитие новой отрасли науки «медицинской лазерологии» [130]. Лазеры не просто улучшают качество хирургических манипуляций, а создают новые неосуществимые иным путем лечебные и диагностические возможности [43,44]. Однако часто эти потенциальные возможности реализуются не в полной мере из-за недостаточного учета особенностей действия различных видов лазерного излучения на различные ткани глаза [130,203], недостаточного предвидения осложнений, что приводит к затруднению в использовании лазеров в конкретных клинических ситуациях.

Достигнутые успехи и горизонты развития лазерной офтальмохирургии связаны с именами таких российских ученых, как М.М.Краснов, В.В.Волков, Е.С.Либман, С.Н.Федоров, А.Д.Семенов, В.С.Акопян, П.И.Сапрыкин, А.В.Болынунов, Э.В.Егорова, В.В.Нероев, А.В.Степанов и др., а также зарубежных ученых - F A.L'Esperance, D.Aron Rosa, F.Fankhauzer, R.M.Klapper и др. В настоящее время офтальмохирурги обладают целым спектром лазерных технологий, позволяющих осуществить как термические, так и механические воздействия.

Основным инструментом реконструктивной лазерной хирургии стал лазер на иттрий-алюминиевом гранате, активированный неодимом - Nd:YAG (ИАГ). В современной ИАГ-лазерной реконструктивной офтальмохирургии выделились отдельные направления: реабилитационные (оптические и профилактические) лазерные вмешательства (Акопян B.C.,1975-1989; Семенов А.Д.,1984-1994; Болыиунов А.В.,1979-2008; Степанов А.В.,1985-2008; Иванов А.Н., 1986-2008; Крыль Л.А., 1988-1990; Магарамов Д.А., 1986-2003; Нероев В.В.,1986-2008; Малышев А.С.,1999; Арестова Н.Н., 1995-2008; Терещенко А.В., 2002-2003;

Павлюченко К.П. и др.,2003; Гамидов А.А.,2003-2008; Сапрыкин П.И.Д982-1983; Сидоренко Е.И.Д996-2001; Садовникова Н.Н., 2005; Aron Rosa, 1980-1992; Trckel S.L.,1983; Slomovic A.R., 1985-1986; Steinert R.F., Puliafito C.A., 1985-1991; Schubert H.D.,1984-1987; Klapper R.M.,1984-1985; Terry A.C., Stark W.L., 1983-1986; Wasserman E.L. et al., 1985, Shah G.R. et al., 1984-1986, Fankhauser F., 1981-2003), корригирующие (Федоров C.H., 1981-2000; Кулаков Я.Д.,1986; Бакуткин В.В., 1990-1993; Семенов А.Д., 1994-2002; Нестеров А.П.,1995; Сомов Е.Е.,1995; Сорокин Е.Л.,1988-1995; Черкунов Б.Ф.и др., 1996-2002; Cohn Н.С. et al„ 1983-1989; Epstein D.L. et al., 19841985; Fankhauser F., 1981-2003, Melamed S., 1986-1991; Haut J., 1986-1988; Li J., 19911992), подготовительные для инструментальных вмешательств (Петрова О.А., 1988; Гундорова Р.А. и др., 1990-2008), неотложная гипотензивная хирургия (Klapper R.M.,1984-1985; Schrems W. et al., 1984-1986; Robin A.L., Pollack I.P.,1984-1986) и комбинированная лазерно-инструментальная хирургия (Егорова Э.В. и др.,1985-2002; Петрова О.А.,1988; Нугаева Н.Р.,1996; Федоров С.Н., 2000; Егиян Н.С.,2004, Aran Rosa, 1981-1992; Woodward P.,1984).

У взрослых пациентов достаточно изучены аспекты реконструктивной хирургии глаз, особенно при посттравматической офтальмопатологии. Разработаны лазерные методы разрушения зрачковых мембран (ЗМ), синехио-и витреолизиса, корепраксии, фако- и цистодеструкции, изучена их эффективность по сравнению с альтернативными инструментальными операциями. Экспериментально-клиническими исследованиями выявлен комплекс изменений в структурах глаз, подвергшихся лазерному воздействию и парных интактных глаз. Изучен патогенез, клиника, лечение и профилактика реактивного синдрома после ИАГ-лазерной хирургии [21-23,32-34,44-46,70,92-96,127-129,138-143,178-179,180-187,199-208,352-356,422-423,585-586,594-597]. Экспериментально доказана безопасность лазерных операций [262,343,584], но и возможность осложнений, ограничивающих использование лазеров [57].

Фундаментальные исследования, посвященные ИАГ- лазерной хирургии оперируют данными о тысячах ИАГ- лазерных операций, чаще задней капсулотомии (ЗКТ) у взрослых пациентов. В то же время особенности ИАГ-лазерного воздействия на детские глаза недостаточно изучены.

Сообщения о лазерных операциях у детей немногочисленны, основаны на небольшом неоднородном материале и касаются в основном ЗКТ, особенно при артифакии [86,99,190,194,212, 220,345,429,433,473,616]. До настоящего времени не разработана система лазерной реконструктивной хирургии в офтальмопедиатрии.

Недостаточно изучены особенности воздействия ИАГ-лазера' на глаза детей. В России пока не все детские офтальмологические центры имеют ИАГ-лазерные установки, особенно для детей младшего возраста, требующих специальной укладки под наркозом, что несколько сдерживает широкое внедрение ИАГ-лазерных методик в практику детской офтальмологии.

Анализ современной литературы, перечень микрохирургических оптико-реконструктивных операций, традиционных для детской офтальмологии; и собственный, клинический опыт, показали наличие значительного* числа-инструментальных вмешательств, потенциально перспективных для замены инструментальной методики у детей на лазерную или лазер но-инструментальную, учитывая, что такая тенденция активно развивается в офтальмохирургии у взрослых пациентов.

Возрастные анатомо-физиологические и иммунные особенности глаз детей с врожденными, наследственными заболеваниями, часто сочетающимися с синдромной патологией всего организма, специфика посттравматических и поствоспалительных изменений незрелого зрительного анализатора, требуют анализа возможности использования у детей лазерных методик и энергетических режимов, применяемых у взрослых, разработки специальных методов лазерной реконструктивной хирургии переднего отдела глаза для детей, определения показаний, противопоказаний, сроков лечения, оценки эффективности его на этапах медицинской реабилитации детей с различной офтальмопатологией.

Цель исследования.

Разработать оптимальную медико-технологическую систему лазерных оптико-реконструктивных операций у детей с врожденной, посттравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией переднего отдела глаза (методы, показания, противопоказания, оптимальные сроки) на основании многофакторного анализа реакции глаз детей на воздействие ИАГ-лазера и эффективности лечения.

Задачи,исследования

1. Провести анализ структуры патологии переднего отдела глаза у детей и разработать перечень заболеваний для проведения лазерных оптико-реконструктивных операций и соответствующих им лазерных методик.

2. Определить особенности прямого и непрямого воздействия- ИАГI лазера на структуры зрительно-нервного аппарата ребенка, оперированного глаза и интактного парного глаза на основе клинических, гидро- и гемодинамических, ультразвуковых, электрофизиологических, эндотелиально-микроскопических и иммунологических исследований.

3. Разработать новые и адаптировать применяемые у взрослых методики лазерных (ИАГ-и ИАГ-Аргон) и лазерно-инструментальных реконструктивных операций при патологии переднего отдела глаза у детей (энергетические режимы, этапность, особенности техники лазерных воздействий).

4. Изучить эффективность отдельных лазерных методик у детей с патологией переднего отдела глаза с дифференцированной оценкой реконструктивного, оптического, гипотензивного и функционального результатов:

5. Изучить особенности и частоту осложнений лазерной^ хирургии переднего отдела глаза у детей.

6. Изучить возможности замены инструментальных операций' на неинвазивные лазерные при патологии переднего отдела глаза у детей:

7. Разработать систему лечения - комплекс патогенетически, ориентированных методов лазерной и лазерно-инструментальной хирургии (технология, показания, противопоказания, оптимальные сроки) при зрачковых мембранах, глаукомах, патологии зрачковой зоны, сращениях и кистах передней камеры, катарактах, врожденных аномалиях на основании анализа клинических, этиопатогенетических и возрастных особенностей патологии переднего отдела глаз у детей, результатов и осложнений лазерного лечения.

8. Определить критерии целесообразности лазерной хирургии (индивидуальные показания) на основании прогноза реконструктивного и визуального эффекта операции, факторы риска осложнений,, методы их профилактики и лечения.

9. Разработать комплексную программу диспансеризации, и функциональной реабилитации детей, перенесших лазерное вмешательство при патологии переднего отдела глаза.

Научная новизна

1. Впервые- в детской офтальмологии лазерная, и лазерно-инструментальная реконструктивная хирургия, определена как приоритетное направление в комплексе хирурго-плеоптического и медикаментозного лечения детей с врожденной, постравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологией переднего отдела глаза.

2. Впервые в офтальмопедиатрии разработана комплексная система реконструктивной лазерной и лазерно-инструментальной хирургии при различной патологии переднего отдела глаза у детей: зрачковых мембранах, катарактах, эктопии хрусталика, синдроме ППГСТ, глаукомах, патологии зрачковой зоны, сращениях и кистах в передней камере, включающая разработку новых технологий, методик, оптимальных энергетических режимов, дифференцированных показаний, противопоказаний и оптимальных сроков, с учетом клинических, этиопатогенетических и возрастных особенностей реакции детских глаз на воздействие ИАГ-лазера и результатов 1526 ИАГ-лазерных операций у детей.

3. Разработана и запатентована серия новых методов лазерного и лазерно-инструментального лечения врожденной патологии переднего отдела глаза у детей (получено 8 патентов РФ на изобретение), позволивших расширить возможности, уменьшить травматичность, повысить эффективность лечения и в ряде случаев заменить инструментальные операции на лазерные.

4. Установлено, что ИАГ-лазерные реконструктивные операции на структурах переднего отдела глаза у детей являются малотравматичными вмешательствами. Доказано отсутствие существенного непрямого повреждающего воздействия ИАГ-лазера при соблюдении разработанных для детей показаний и технологий. Незначительно выраженные транзиторные изменения местных и системных реакций глаза и зрительно-нервного анализатора, сосудистой и иммунной системы ребенка, выявленные в сроки от первых часов до 3 мес после лазерных операций, с полной нормализацией всех показателей через 6 мес и более, без существенных изменений парных глаз, являются защитными проявлениями компенсаторной саморегуляции и адаптации в ответ на травмирующее стрессорное воздействие ИАГ-лазера.

5. Впервые на основе комплексных синхронных клинических, гидро- и гемодинамических, ультразвуковых, электрофизиологических, эндотелиально-микроскопических и иммунологических исследований выявлено, что воздействие ИАГ-лазера на структуры переднего отдела глаза в ранние сроки после операции вызывает у большинства детей незначительные изменения внутриглазного давления (ВГД), неоднозначные колебания сосудистого тонуса, транзиторные изменения электроретинограммы (ЭРГ), локального органоспецифического аутоиммунитета, без существенного изменения зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП), состояния клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР), стекловидного тела, оболочек и величины глаза, с полной нормализацией через 6 мес ВГД, гемодинамики, биопотенциалов сетчатки, с неполной стабилизацией клеток ЗЭР (достаточной для сохранения' их жизнеспособности и физиологического функционирования), без существенных изменений интактных парных глаз, не подвергавшихся лазерному воздействию.

6. Выявлены особенности реакции глаз детей на лазерное воздействие при операциях на переднем отделе глаза: ареактивный послеоперационный период, отсутствие болевого синдрома, редкость и незначительная выраженность реактивной офтальмогипертензии, факогенной и воспалительной реакции, кератопатии; частота витреальных осложнений, иридокорнеальных сращений, рецидивов вторичных катаракт и сращений. Установлено, что для детей характерны активный, лизис «мягких» элементов зрачковых мембран (остатков хрусталика, новообразованных волокон, шаров Адамюка-Элыднига) после дробления их ИАГ-лазером, самопроизвольное расширение оптического окна через 1-3 мес после ИАГ-лазерной задней капсулэктомии и деструкции зрачковых мембран (ДЗМ), частое заращение лазерных колобом радужки, высокая'чувствительность радужки к ИАГ-лазерному' воздействию, выраженный отсроченный иридолизис после комбинированных (ИАГ-Аргон) лазерных операций с воздействием аргона на радужку.

Практическая значимость работы

Разработанная комплексная система лазерной реконструктивной хирургии, внедрение новых лазерных методик, разработанных для офтальмопедиатрии, а также адаптированных для детей методик, применяемых у взрослых, значительно расширили арсенал методов лечения патологии переднего отдела глаза у детей.

Хорошие результаты проведенных лазерных операций (реконструктивный эффект до 93,9%, оптический до 89,3%, повышение остроты зрения- до 75%), неинвазивность и минимальная травматичность обосновывают целесообразность использования их как самостоятельного метода лечения, альтернативного инструментальному или в комбинации с ним. Разработанный перечень заболеваний для лазерных и лазерно-инструментальных операций, обоснованные детализированные показания, противопоказания и оптимальные сроки их, с учетом выявленных возрастных и патогенетических особенностей реакции глаза на воздействие ИАГ-лазера, позволят шире применять лазерные реконструктивные методы у детей.

Дифференцированный подход к лазерному лечению разной патологии глаз у детей разного возраста, учет разработанных критериев целесообразности лазерной хирургии (с прогнозом анатомо-реконструктивного и визуального результата) и факторов риска осложнений, соблюдение разработанных принципов диспансеризации и функциональной реабилитации детей, перенесших лазерные операции - реальный путь уменьшения частоты и тяжести осложнений, повышения эффективности лазерной хирургии.

Социальная значимость

Замена инвазивных инструментальных реконструктивных внутриглазных хирургических вмешательств на лазерные позволила почти в 3 раза сократить длительность пребывания детей в стационаре. Доля лазерных вмешательств среди реконструктивных операций отдела патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца с 1991 по 2007г. увеличилась более чем в 2 раза. У 46,4% детей удалось избежать наркоза, неизбежного при инструментальных операциях.

Лазерная реконструкция- переднего отдела глаза у детей особенно важна и целесообразна в инструментально неоперабельных случаях (21,4%).

Актуальна и перспективна возможность амбулаторной лазерной хирургии для контактных детей (14,3%), что не только устраняет психоэмоциональную травму, обусловленную госпитализацией, но и дает экономический эффект, позволяя- расширить возможность стационарной помощи другим детям с офтальмопатологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными направлениями лазерной реконструктивной хирургии при врожденной, постравматической, поствоспалительной и послеоперационной патологии переднего отдела глаза у детей являются деструкция зрачковых мембран, устранение адгезивной патологии (передних, задних сращений, гониосинехий, заращения внутренних фистул после трабекулэктомии), преангулярного и зрачкового блока, деформации, дислокации и заращения зрачка, кист передней камеры. Комбинированные лазерно-инструментальные методы целесообразны при катарактах и врожденных аномалиях (подвывих хрусталика, синдром lli И СТ, аномалия Петерса).

2. Разработан комплекс безопасных, высокоэффективных и малотравматичных новых технологий реконструктивной лазерной и лазерно-инструментальной хирургии при патологии переднего отдела глаза у детей методики, оптимальные энергетические режимы, дифференцированные показания, противопоказания и оптимальные сроки) с учетом этиопатогенеза, клинических проявлений и возраста. Серия из 8 новых запатентованных методик лазерных и лазерно-инструментальных операций у детей позволила оптимизировать лечение, уменьшив травматичность и повысив эффективность его, в ряде случаев заменив инструментальные операции на лазерные.

3. Реконструктивные операции на структурах переднего отдела глаза у детей с использованием ИАГ-лазера являются малотравматичными вмешательствами в условиях • напряжения компенсаторных регуляторных механизмов, сопровождающихся незначительно выраженными транзиторными изменениями местных и системных реакций глаза, и зрительно-нервного анализатора, сосудистой и иммунной системы ребенка в ранние сроки после лазерных операций, без существенных изменений парных глаз. Доказано отсутствие существенного непрямого повреждающего воздействия ИАГ-лазера при реконструкции переднего отдела глаза с соблюдением разработанных для детей показаний и технологий. Применение более высоких энергетических режимов у детей сопровождается нарушением гемо- и гидродинамики, резким изменением электрогенеза сетчатки лазероперированного глаза и иногда парного глаза, ведет к срыву компенсаторной защитной реакции и развитию осложнений.

4. Особенностями реакции глаз детей на воздействие ИАГ-лазера на структуры переднего отдела глаза являются ареактивный послеоперационный период, отсутствие болевого синдрома,, сравнительно редкие и слабо выраженные реактивный синдром, в т.ч. транзиторная офтальмогипертензия, факогенная и воспалительная реакция, кератопатия; но сравнительно частые витреальные осложнения, иридокорнеальные сращения, рецидивы вторичных катаракт и сращений. Для детей характерны активный лизис «мягких» элементов зрачковых мембран (остатков хрусталика, новообразованных волокон, шаров Адамюка-Элыпнига) после дробления их ИАГ-лазером, расширение оптического окна через 1-3 мес после ИАГ-лазерной задней капсулэктомии и деструкции зрачковых мембран, частое заращение лазерных колобом, выраженный отсроченный иридолизис после комбинированных лазерных операций с воздействием аргона на радужку.

5. Лазерные операции востребованы в детской офтальмологии как самостоятельный метод лечения, как дополнительный (для усиления и коррекции эффекта инструментальных операций) и как вспомогательный метод, дополняющий инструментальный (при подготовке к инструментальной операции или как этап её), повышающий эффективность и уменьшающий травматичность лечения. Разработанная медико-технологическая система лазерной микрохирургии переднего отдела глаза (Рис.1) - самостоятельное направление в педиатрической офтальмохирургии, обеспечивающее реальную медицинскую и социальную реабилитацию детей с этой патологией.

Рис. 1. Система И АГ-лазерной реконструктивной хирургии при патологии переднего отдела глаза у детей

Внедрение в практику

Все разработанные и запатентованные новые методы лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей и результаты работы внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедгехнологий».

Доля лазерных операций среди реконструктивных операций, проведенных в отделе патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца с 1991-2007гг возросла с 18,11% в 1991 г до 44,99% к 2007г (Рис.2), длительность пребывания детей в стационаре сократилась с 11,07 (средний к/день инструментального ре ко нстру ктив ного лечения) до 3,8 (к/день л азеропериро ванных). gj л

-о I и

Рис 2а.

Рис 26.

Рис.2. Доля (%) лазерных вмешательств среди реконструктивных операций отдела патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца с 1991-2007тт (2а), средний койко-день детей в стационаре при инструментальной и лазерной реконструкции (26).

Разработанные новые технологии и дифференцированные показания к лазерным реконструктивным операциям изданы в виде 6 методических рекомендаций и пособий, главы в руководстве по педиатрической офтальмологии. Получено разрешение на применение разработанной медицинской технологии «Имплантация ИОЛ с использованием ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса у детей с врожденными катарактами» (№ 2008/155 от 23.07.2008), в стадии утверждения технология ИАГ- лазерной реконструктивной хирургии при адгезивной патологии переднего отдела глаза у детей. Для популяризации лазерных методов в офтальмопедиатрии материалы работы опубликованы в газете «Окулист», включены в учебную программу ежегодных семинаров по детской офтальмологии, проводимых в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (лекции и практические занятия) и ежемесячного сертификационного усовершенствования по курсу «Офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции детских офтальмологов {Санкт-Петербург, 1995), детской секции Московского научного офтальмологического общества (Москва, 1997), V интернациональном конгрессе офтальмологии «Хирургия переднего и заднего сегмента глаза» (Италия, Рим, 1997), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 1997; 2 доклада), научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий» (Москва,

Апробация работы операции или как этап её), повышающий эффективность и уменьшающий травматичность лечения. Разработанная медико-технологическая система лазерной микрохирургии переднего отдела глаза (Рис.1) - самостоятельное направление в педиатрической офтальмохирургии, обеспечивающее реальную медицинскую и социальную реабилитацию детей с этой патологией. кТШЮГЧ«Ы1\. этиопптоге нетичес ки\. вочрлстныч особенностей, плголопшгло! v детей

Мдогофикто|>ньд"1 аналнГ результатов 1526 IIAT- лпчд) ных^пер лцнй у детей реакции гллч детей нл воздействие 11АГ лазера

СИСТЕМА.

НАГ-ЛАЗЕРНОЙ РЕКОНСТРМСПШНОН ХНРУРПП!

ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА. ГЛАЗАУДЕТЕН I I

Перечень мболеваннй ф переднего отделл гллзл. иодлежлодк ИАГ- лсперной реконструкции

Методы лазерных н ллзерно- гаструтдентлльныхоифлцнй новые (разработаны дчя детей, запатентованы) традиционные {адаптированы дня ;*тей)

ПОКЛЧЛИИЯ

Против 0П0КЛ1ЛНИЯ

Флкторы рис к л осложнении

Система мер профилактики осложнений

Критерии целееообрлтностп ллгернои хирургии идаднвндулльные пок.тпния)

Оптимальные сроки

Комплексная прогрлммл дисплнеертлщш

II ||)УНКЦ110НЛЛЬН0Нрепб11.Щ1ТЛЦ1Ш

Рис. 1. Система ИАГ-лазерной реконструктивной хирургии при патологии переднего отдела глаза у детей

Внедрение в практику

Все разработанные и запатентованные новые методы лазерных операций при патологии переднего отдела глаза у детей и результаты работы внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедгехнологий»,

Доля лазерных операций среди реконструктивных операций, проведенных в отделе патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца с 1991-2007гг возросла с 18,11% в 1991г до 44,99% к 2007г (Рис.2), длительность пребывания детей в стационаре сократилась с 11,07 (средний к/день инструментального реконструктивного лечения) до 3,8 (к/день лазероперированных).

QJ 2

-о

XJ JD

CL QJ ro лэ

Рис 2a.

Рис 26.

Рис.2. Доля (%) лазерных вмешательств среди реконструктивных операций отдела патологии глаз у детей МНИИ ГБ им.Гельмгольца с 1991-2007гт(2а), средний койко-день детей в стационаре при инструментальной и лазерной реконструкции (26).

Разработанные новые технологии и дифференцированные показания к лазерным реконструктивным операциям изданы в виде 6 методических рекомендаций и пособий, главы в руководстве по педиатрической офтальмологии. Получено разрешение на применение разработанной медицинской технологии «Имплантация ИОЛ с использованием ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса у детей с врожденными катарактами» (№ 2008/155 от 23.07.2008), в стадии утверждения технология ИАГ- лазерной реконструктивной хирургии при адгезивной патологии переднего отдела глаза у детей. Для популяризации лазерных методов в офтальмопедиатрии материалы работы опубликованы в газете «Окулист», включены в учебную программу ежегодных семинаров по детской офтальмологии, проводимых в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмголъца Росмедтехнологий» (лекции и практические занятия) и ежемесячного сертификационного усовершенствования по курсу «Офтальмология», проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции детских офтальмологов (Санкт-Петербург,1995), детской секции Московского научного офтальмологического общества (Москва, 1997), V интернациональном конгрессе офтальмологии «Хирургия переднего и заднего сегмента глаза» (Италия, Рим, 1997), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 1997; 2 доклада), научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий» (Москва,

Апробация работы

1999), VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000), VII национальном конгрессе офтальмологов (Болгария, София, 2000), Международной научно -практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2000), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100 - летию МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской офтальмологии» (Москва, 2002; 2 доклада), II международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2002), юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии», ГУ НИИ ГБ РАМН* (Москва, 2003), международной конференции «Теоретические и практические аспекты лечения глаз лазером» (Литва, Клайпеда, 2003), научно-клинической конференции МНИИ ГБ им .Гельмгольца (Москва, 2003), детской секции Московского научного общества офтальмологов (Москва, 2005), научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 2006; 2 доклада), юбилейной научно-практической конференции «Вопросы офтальмологии» (Омск, 2007), II Всероссийской конференции и VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007; 2 доклада), Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2008), Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста» (Оренбург, 2008), юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 76 работ, из них 7 в центральной печати (и 1 в печати), 6 - в зарубежных изданиях, 1 глава в руководстве для врачей. Получено 8 патентов РФ на изобретение. Издано 6 методических рекомендаций и пособий для врачей.

Объем и структура работы

выводы

1. На основании проведенного анализа структуры патологии переднего отдела глаза у детей и результатов выполненных 1526 ИАГ- и ИАГ-Аргон - лазерных операций у 1404 детей с врожденной, посттравматической,, поствоспалительной и послеоперационной патологией глаз разработан перечень заболеваний, подлежащих лазерным реконструктивным вмешательствам и соответствующих им основных лазерных операций при зрачковых мембранах; адгезивной патологии, некоторых формах глаукомы, патологии зрачка, кистах передней камеры и комбинированных лазерно-инструментальных вмешательств, при катарактах и врожденных аномалиях (подвывих хрусталика, синдром ППГСТ, аномалия Петерса).

2. ; Разработана высокоэффективная, безопасная и малотравматичная система лечения патологии переднего отдела глаза у детей, включающая комплекс патогенетически ориентированных методов . лазерных реконструктивных операций (технология, методики, энергетические режимы, показания, противопоказания, оптимальные сроки, факторы риска.осложнений, меры профилактики их, программа диспансеризации, реабилитации и пр.) с учётом клинико-этиологических, патогенетических и возрастных особенностей у детей.

3. Разработана и запатентована серия новых методов комбинированной лазерно-инструментальной экстракции для разных форм катаракт и врожденных аномалий глаз у, детей. На основе разработанного способа лазерно-инструментального удаления врожденных катаракт у детей предложен комплекс новых специальных технических приемов (фокусировка, алгоритм выполнения этапов лазерных операций) и дифференциальных энергетических режимов воздействия ИАГ-лазера, учитывающих особенности передней капсулы и подлежащих слоев хрусталика при разных формах врожденных катаракт у детей, врожденном подвывихе его, синдроме ППГСТ, внутрикапсулярной имплантации ИОЛ, что существенно расширило возможности, уменьшило травматичность и повысило эффективность лечения.

4. Впервые доказана возможность неинвазивного лазерно-медикаментозного лечения пленчатых и полурассосавшихся катаракт, врожденной аномалии Петерса, терминальной глаукомы при врожденной аниридии и буфтальме. Разработаны и запатентованы лазерные методики, позволяющие избежать инструментальной хирургии у детей, клинически доказана их эффективность.

5. Разработанная система позволила получить высокие и стойкие результаты. Анатомо-реконструктивный эффект лазерных операций на переднем отделе глаз у детей составил 93,6% в ближайшие сроки ( до 3 мес после операции) и 93,9% в отдаленные сроки (через 6 мес и более); оптический эффект - 86,6 и 89,3%. Наиболее высокий итоговый реконструктивный результат получен при лазерном устранении ЗМ (97,3%), передних синехий (96,4%), зрачкового блока (97%), патологии зрачковой зоны (93,7%); оптическая эффективность - при лазерном устранении ЗМ (94,5%); передних синехий (88%) и патологии зрачковой зоны (89,2%). Высокий оптический эффект, равный реконструктивному, получен после лазерно-инструментальных экстракций эктопированных хрусталиков (100%) и катаракт (85,4%).

Повышение остроты зрения получено у 64,4% детей в ближайшие сроки и у 75% в отдаленные сроки. Наиболее высокие визуальные результаты достигнуты при лазерном устранении ЗМ (91%), лазерно-инструментальном удалении катаракт (90,2%) и эктопированных хрусталиков*(92%).

6; Доказана высокая реконструктивная эффективность лазерной хирургии при вторичной глаукоме у детей (88,9% при рефистулизации; 97% при устранении зрачкового блока), сращениях в передней камере (96,4% при передних сращениях, 88,7% при задних сращениях) и кистах передней камеры (69,6%), что при сравнительно незначительных осложнениях позволяет избежать инструментальной операции, сокращает сроки лечения-более, чем в 2 раза. Частота исходной офтальмогипертензии через 6 мес и более после лазерного устранения зрачкового блока и реконструкции зрачковой зоны снизилась в 3 раза, после рефистулизации — в. 2 раза, что позволяет обоснованно расширить для детей показания к этим неинвазивным операциям, пока редко применяемым в офтальмопедиатрии.

7. Изучение комплекса синхронных клинических, гидро- и гемодинамических, ультразвуковых, электрофизиологических, эндотелиально-микроскопических и иммунологических исследований показало, что ИАГ-лазерные вмешательства на переднем отделе глаза в ранние сроки после операции вызывают незначительные изменения ВГД оперированных глаз, с существенным повышением его только у 1/3 детей; незначительной воспалительной реакцией у 1/4 детей; неоднозначными колебаниями сосудистого тонуса у 2/3 детей. Через 2-12 недель после ИАГ-лазерного воздействия у большинства детей выявляются; траизиториые изменения ЭРГ, незначительные изменения состояния* органоспецифического аутоиммунитета (преимущественно локального), без существенных изменений ЗВП, состояния клеток ЗЭР, стекловидного тела, оболочек и величины ПЗО, с полной нормализацией через 6 мес показателей ВГД, гемодинамики, биопотенциалов сетчатки, с неполной' стабилизацией клеток ЗЭР," достаточной для их физиологического функционирования, без существенных изменений парных глаз во все сроки.

8. Установлено, что лазерные реконструктивные операции, на переднем отделе глаза у детей являются- малотравматичными вмешательствами в; .условиях напряжения; компенсаторных регуляторных механизмов; Незначительная/ выраженность и транзиторность выявленных изменений ' оперированных глаз и местных тканеспецифических реакций в ранние сроки (от первых- часов; до 3 мес после лазерных операций), без существенных изменений7 парных глаз доказывают отсутствие повреждающего воздействия; ИАГ-лазера на лазероперированные и парные глаза,, зрительно-нервный анализатор ребенка и некоторые иммунные показатели. Полная нормализация местных и системных- реакций зрительно-нервного анализатора,: сосудистых и? иммунных: тканеспецифических реакций; ребенка; через 6 мес после ИАГ-лазерного воздействия, является защитным проявлением гомеостаза, процессов компенсаторной саморегуляции и адаптации; с активацией физиологических процессов на ранней: стадии реактивного синдрома в ответ на.травмирующее стрессорное воздействие, вызванное ИАГ-лазером.

9. Установлено; что основными осложнениями лазерного воздействия у детёй; являются интраооперационные микрогеморрагии (11,3%), послеоперационные экссудативно-пролиферативные реакции (до 11,6%. в разные сроки), витреальные грыжи при афакии (до 12,6% после лазерной ДЗМ). Редкими для; детей являются кератопатия (5; 1%), иридоциклит (3%), крайне редкими - дистрофия роговицы; (1,1%), факогенная реакция (0,7%), вторичная макулодистрофия (0,2%)^ отслойка.сетчатки (0,4%). lOi. Особенностями реакции детских глаз на лазерное воздействие являются: ареактивный послеоперационный период (77,5%), отсутствие болевого синдрома (99,9%), незначительная выраженность реактивной офтальмогипертензии (повышение ВГД на 5 мм рт.ст. и более: у 31,6%, на 10 мм рт.ст. и более у 0,7%), но замедленная до 7-10 сут полная нормализация ВГД, раннее (через 1-3 ч после операции) и значительное усиление ретинального кровотока с поздней нормализацией гемодинамики и биопотенциалов сетчатки (через 1 мес и позднее); активный лизис частых у детей (54,3%) «мягких» элементов ЗМ(остатков хрусталика, новообразованных волокон, шаров Адамюка-Эльшнига) после дробления их ИАГ-лазером, частое (45,7%) самопроизвольное расширение оптического окна через 1-3 мес после ИАГ-лазерной ЗКТи ДЗМ, частое заращение лазерных колобом радужки (21%) и выраженный отсроченный иридолизис после комбинированных (ИАГ-Аргон) лазерных операций с воздействием аргона на радужку, рецидивы ЗМ (до 10,3%) и сращений (до 24,6%).

11. На основании установленных критериев визуального прогноза и выявленных факторов риска осложнений лазерной хирургии переднего отдела глаза у детей разработана система эффективной профилактики операционных и послеоперационных осложнений, включающая индивидуальный подход к выбору щадящего метода и техники выполнения лазерной операции, минимизацию объема и энергетических параметров ее, разделение полного объема операции на несколько этапов, стремление к минимальному лазерному повреждению радужки (как наиболее реактивной структуры переднего отдела глаза у детей), обязательную предоперационную подготовку и рациональное медикаментозное сопровождение, использование контактных линз у всех детей для точной фокусировки лазерного луча и обездвиживания глаза, выполнение лазерной операции под наркозом у детей до 5 лет и неконтактных детей более старшего возраста и др. Разработанная комплексная программа диспансеризации (сроки, объем исследований) и функциональной реабилитации детей, перенесших лазерные вмешательства, значительно повышает итоговую эффективность лазерной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации реконструктивной хирургии патологии переднего отдела глаза у детей рекомендуется использовать разработаный перечень заболеваний, подлежащих лазерной хирургии и соответствующих лазерных и лазерно-инструментальных операций (Табл.6.2), включая разработанные нами новые методики. Следует шире использовать у детей возможности неинвазивной ИАГ- лазерной хирургии - не только для устранения ЗМ, но и с реконструктивной, корректирующей целью для ликвидации адгезивных последствий и осложнений микрохирургических операций: устранения сращений, кист в передней камере, зрачкового и преангулярного блока, заращения внутренних фистул после трабекулэктомии, реконструкции зрачковой зоны, особенно в неоперабельных для инструментальной хирургии случаях. Учитывая частые тяжелые последствия сращений в растущих детских глазах (дислокация, заращение зрачка; вторичная глаукома; дистрофия роговицы, макулодистрофия, отслойка сетчатки) надо стремиться к лазерному устранению практически всех сращений в детских глазах, если это технически возможно.

2. Необходимо активное направление на раннюю лазерную хирургию детей с кистами переднего отдела глаза, даже небольшого размера, не допуская длительного наблюдения за ростом кист без попыток лазерного лечения. Следует пропагандировать лазерное лечение кист переднего отдела глаза, как высокоэффективной и малотравматичной альтернативы радикальной хирургии или неинвазивной попытки сохранения глаза как органа в инструментально неоперабельных случаях.

3. Рекомендуется шире использовать в офтальмопедиатрии комбинированные лазерно-ипструментальные методы, целесообразные практически при всех формах катаракт у детей (кроме редких случаев миоза, мелкой передней камеры, патологии роговицы).

4. Рекомендуется шире проводить лазерные вмешательства под наркозом у детей до 5 лет и неконтактных детей более старшего возраста с нистагмом, отсутствием фиксации взора. Целесообразно совмещать плановые комплексные офтальмологические обследования детей под наркозом, с одновременными лазерными корректирующими операциями (синехотомии, иридотомии, рефистулизации и др.).

5. С целью уменьшения травматичности лазерной хирургии и повышения ее эффективности рекомендуется использовать разработанную систему мер профилактики осложнений лазерных операций у детей, включающую этапность, минимизацию объема и энергетических параметров операции (особенно на радужке), обязательное использование контактных линз, выполнение операции под наркозом у детей до 5 лет и неконтактных детей более старшего возраста, предоперационную подготовку, медикаментозное сопровождение и др.(см.б.б). При среднем оптимальном числе импульсов ИАГ-лазера до 100, безопасной для детского глаза является энергия импульса для ДЗМ - до 2,4мДж при афакии и не выше 1,2 мДж при артифакии; для ПСТ- до' 5,0мДж; для рефистулизации - до 6,0 мДж; для ИТ,ИЭ - до 3,5мДж; для цистотомии и цистодеструкции - до 4,0 мДж.

6. Рекомендуется учитывать разработанные показания, противопоказания, соблюдать оптимальные сроки лазерных операций (см.6.3.), послеоперационного обследования и диспансеризации детей после лазерных операций на переднем отделе глаза, разработанные с учетом сроков манифестации реактивного синдрома и осложнений лазерного воздействия (см.6.7). Офтальмологическое обследование ребенка должно проводиться через 2-3 ч после операции, 1, 3 и 7 сут после нее, затем - 2 раза в первый месяц, 1 раз в месяц следующие 2 мес, 1 раз в 3 месяца в течение первого года, 2 раза в год в течение 3 лет, позднее —Г раз в год постоянно (объем обследования см.6.7). Детям раннего возраста и* неконтактным детям более старшего возраста в обязательном порядке следует проводить обследование под наркозом через 2-3 мес после операции, а при показаниях — и повторно, в более поздние сроки.

7. Рекомендуемая программа функциональной реабилитации детей, перенесших лазерное вмешательство, помимо регулярного полноценного диспансерного наблюдения окулиста, включает своевременную адекватную коррекцию афакии, подкоррекцию артифакии, лазерплеоптическое лечение обскурационной амблиопии, керато- и нейроретинотрофическое лечение, наблюдение педиатра и своевременное лечение синдромных, наследственных заболеваний, нарушений обмена веществ и др. (см.6.7).