Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Разработка чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа для хирургического лечения первичных и рецидивных местно-распространенных опухолей таза

Актуальность темы:

Забрюшинные неорганные опухоли составляют 0,1-0,3% от всех опухолей человека (5,7,17,29,30). По некоторым данным, злокачественные новообразования составляли 1,3%, а доброкачественные - 9,4%. (24). Нарастающая частота выявляемости данной патологии, разнообразность морфологических форм, вариабельность топографо-анатомического расположения не позволяет выработать единую тактику лечения (7,60). Вместе с тем, хирургическое лечение забрюшинных неорганных опухолей по-прежнему остается наиболее важным и эффективным методом. Неорганные опухоли таза относятся к забрюшинным и составляют, по данным литературы, от 34,5 до 50,6% от общего количества забрюшинных опухолей (6), но их клиническое течение, диагностика, лечение имеют особенности, позволяющие выделить в отдельную группу из общего числа неорганных опухолей забрюшинного пространства. Своеобразие проявления неорганных опухолей таза, трудность их лечения обусловлены анатомическими сложностями этой области (60) , особенностями роста и распространения, склонностью к рецидивированию. Лечение забрюшинных неорганных опухолей таза остается одной из актуальных проблем современной онкологии. Так как количество резектабельных вмешательств, при опухолях таза, едва достигает 40%, а число пробных и паллиативных операций остается высоким: до 25% и 35% соответственно. Во многом это связано с местным распространением опухоли и трудными условиями оперирования в полости таза. Эти, по существу, неудовлетворительные результаты лечения наравне с увеличивающейся частотой иыяиляемоети опухолей таза диктуют необходимость совершенствование хирургического метода, единственно важнейшего при данной патологии.

В хирургии опухолей таза вопросом первостепенной важности остается правильная и своевременная оценка операбельности. Причинами отказа от радикальных вмешательств чаще всего является связь с магистральными сосудами, смежными с опухолью органами, мягкими тканями и костями таза, то есть местнораспространенные опухоли таза, часто признаются неоперабельными. Так до 25% больных не получают оперативного пособия после предварительного обследования. Вместе с тем современное развитие хирургических технологий и совершенствование анестезиологического пособия открывают большие возможности проведения комбинированных вмешательств, включающих в себя резекцию инфильтрированных сосудов, смежных органов и даже костных структур. Однако, учитывая анатомические особенности полости таза, не всегда удается создать адекватную экспозицию, удобные условия для проведения такого рода вмешательств.

Анализируя данные литературы, можно сделать вывод, что практически в 90% случаев применяется по-прежнему нижнесрединная лапаротомия. Вместе с тем большинство пробных и паллиативных вмешательств, а так же большое количество интраоперационных осложнений, самым опасным из которых является кровотечение, связано главным образом с неудобством оперирования при использовании стандартных чрезбрюшинных доступов. И лишь небольшое место в современной хирургии отводится комбинированным подходам к полости таза. Так, сочетание нижнесрединной лапаротомии с разрезом на промежности и с пресечением паховой связки уже активно используется при хирургическом лечении местнораспространенных опухолей, преследуя цель мобилизовать опухоль с разных полюсов (119). Именно вопрос принципиальной целесообразности хирургического лечения и выбора адекватного хирургического доступа, а так же уточнение топографо-анатомических особенностей оперирования определяет актуальность темы. Это обстоятельство диктует необходимость дальнейшего изучения новых подходов к неорганным опухолям, а так же их рецидивам в полости таза.

Цель работы:

Основной целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения, повышение резектабельности местнораспространенных первичных и рецидивных неорганных опухолей таза путем разработки и внедрения новых, анатомически обоснованных доступов для их хирургического удаления.

Задачи:

1. Изучить клинические особенности, характер рецидивирования забрюшинных неорганных опухолей таза.

2. Проанализировать причины отказа от оперативного лечения и невозможности радикального удаления опухолей таза или их рецидивов.

3. Проанализировать частоту и характер интраоперационных и послеоперационных хирургических осложнений при вмешательствах на опухолях таза и их рецидивах.

4. Разработать в экспериментальных условиях и анатомически обосновать методологию и технику выполнения нового комбинированного доступа к забрюшинному пространству таза с последующей надежной пластикой дефекта передней брюшной стенки.

Научная новизна:

Впервые на основании топографо-анатомических исследований был разработан оригинальный способ доступа к забрюшинным опухолям таза путем комбинации чрезбрюшинного и внебрюшинного доступов с последующей надежной пластикой дефекта брюшной стенки. Патент на изобретение №2186532 от 10.08.2002 г.

Практическая значимость:

1. На основании топографо-анатомических исследований и непосредственных результатов хирургического лечения разработан новый подход к полости таза и показана целесообразность применения нового комбинированного доступа в клинике.

2. Разработанный доступ, по нашему мнению, улучшит условия оперирования и, возможно, повысит резектабельность неорганных опухолей таза и их рецидивов, а так же послужит профилактикой развития хирургических осложнений.

3. Сформулированы показания и даны методические рекомендации к применению данного доступа.

ВЫВОДЫ:

1. Хирургическое лечение забрюшинных неорганных опухолей таза представляет особую проблему, связанную с анатомической труднодоступностью забрюшинного пространства таза и сложностями при выполнении первичных и повторных хирургических вмешательств из-за местной распространенности как первичных так и рецидивных опухолей этой локализации.

2. Основными причинами отказа от оперативного лечения и невозможности полного удаления опухоли являлись связь с магистральными сосудами (30,9%), связь с внутренними органами (24,7%), инфильтрация мягких тканей и костных структур таза (22,1%).

3. Хирургическое лечение забрюшинных неорганных опухолей таза сопряжено с развитием опасных для жизни осложнений, которые возникали в 40% проводимых операций на первичных и рецидивных опухолях, включая возникновение массивного кровотечения в 32% случаев и повреждение полых органов, пересечение мочеточника в 8% операций.

4. Анализ топографо-анатомических условий оперирования забрюшинных неорганных тазовых опухолей методами нижнесрединной лапаротомии и внебрюшинным доступом показал, что трудности оперирования связаны с большой глубиной операционной раны, относительно острым углом операционного действия, острым углом наклона оси операционного действия, что ограничивает возможность хирургических манипуляций в полости малого таза, особенно в измененных опухолью анатомических условиях и при развитии осложнений.

5. Существующий чрезбрюшинно-паховый доступ для удаления местнораспространенных опухолей таза в свете критериев объективной оценки качеств доступов близок к оптимальному, однако имеет ряд недостатков, главным из которых является пересечение важных анатомических структур - прямой мышцы живота и паховой связки, что определяет дополнительные сложности при пластике и заживлении дефекта передней брюшной стенки и создает условия для возникновения послеоперационных осложнений.

6. Разработанный новый комбинированный чрезбрюшинный подвздошно-паховый доступ является оригинальным (патент на изобретение № 2186532 от 10.8.2002 года) и по сравнению с исследуемыми доступами выгодно отличается небольшой глубиной раны, прямым углом операционного действия и наклона оси операционного действия.

7. Исследование нового комбинированного чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа в онкологической клинике, по-видимому позволяют расширить показания для хирургических вмешательств по поводу первичных и рецидивных забрюшинных опухолей таза.

ГЛАВА VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема лечения больных с первичными и рецидивными неорганными опухолями таза остается достаточно актуальной в наше время. Исходя из данных литературы, можно сказать, что при нарастающей частоте выявляемости забрюшинных неорганных опухолей, а в частности неорганных опухолей таза, что связано с расширением возможностей и совершенствованием диагностических технологий (КТ, МРТ, ангиографии, УЗИ), результаты хирургического лечения данной патологии остаются, по меньшей мере, неудовлетворительными. Количество нерадикальных и пробных вмешательств, при опухолях таза, остается высоким. Частота отказов от хирургического лечения в связи с пораженностью опухолью внутритазовых структур так же велика. Вместе с тем, литературные данные, посвященные проблеме хирургического лечения первичных и рецидивных неорганных опухолей таза, достаточно немногочисленны. Мы согласны с мнением некоторых авторов, что эта тяжелая патология требует более широкого изучения и освещения и, возможно, следует рассматривать ее как самостоятельную нозологическую единицу, благодаря топографо-анатомическим особенностям полости таза, неоднозначности проявления клинических симптомов, трудности оперирования и неудовлетворительным результатам лечения. Тем не менее, совершенствование хирургических технологий, резкий скачок в развитии анестезиологической службы позволяют повысить резектабельность внутритазовых опухолей путем расширения оперативного пособия за счет комбинированных вмешательств. Однако, сохраняется высокой частота интраоперационных осложнений, таких как кровотечение, ранение полых органов, возникающих, как правило, из-за неадекватности экспозиции при использовании стандартных чрезбрюшинных доступов. Вышеуказанные обстоятельства диктуют поиск новых комбинированных подходов к полости таза, что позволит повысить удобство оперирования, расширит показания к удалению опухолей, проведению комбинированных вмешательств, а, следовательно, повысит резектабельность опухолей таза и послужит профилактикой интраоперационных осложнений. Это послужило нам главной целью выполняемой работы. Прицельное изучение особенностей клинического течения, результатов хирургического лечения, причин отказов от радикальной операции и характера возникающих интраоперационных осложнений позволило лучше определить пути выполнения этой задачи.

В настоящем исследовании мы проанализировали материалы наблюдений 116 больных первичными и рецидивными неорганными опухолями таза, находившихся на обследовании и лечении в клинике абдоминальной онкологии РОНЦ за период с января 1990 года по март 2001 года. В это число не включены пациенты с опухолями лимфоидно-гемопоэтического ряда, а так же больных с внегонадными опухолями, у которых забрюшинная локализация была единственной, определяющейся клинически.

Из всех больных женщин было 73, что составило 62,9%, мужчин было 43, что составило 37,1%. Возраст, наблюдавшихся больных был от 16 до 72 лет, средняя возрастная группировка от 35 до 45 лет. При исследовании данных семейного анамнеза у 23% больных были данные за опухолевые заболевания близких родственников, у 77% - нет.

Самыми частыми клиническими симптомами, встречаемыми у больных с первичными и рецидивными неорганными опухолями таза, являлись боли в животе (61,5%), пальпируемое образование в брюшной полости (39,4%) и пальпируемое per rectum et per vaginum образование (40,4%). Преобладание общей симптоматики над специфической является характерной чертой течения забрюшинных неорганных опухолей таза, а, из этого следует первичная запущенность заболевания, что, как мы убедились, значительно ухудшает прогноз.

У исследуемых больных преобладали солидные одноузловые опухоли (63,7%), солидные многоузловые (28,4%). Так же наблюдались миксоидные опухоли (5,2%) и новообразования кистозного характера (2,6%).

Больных с доброкачественными опухолями было 27 человек (23,7%), больных со злокачественными опухолями 89 человек (76,3%). Из доброкачественных преобладали липомы и нейрофибромы, из злокачественных - липосаркомы, злокачественные шванномы и фиброзные гистиоцитомы.

Важным моментом в определении тактики хирургического лечения и выбора оперативного доступа является локализация опухолей. При анализе этого признака мы пришли к выводу, что опухоли были, как локализованы в области таза, то есть в пределах его анатомических границ, так и распространялись в брюшную полость, забрюшинное пространство, выходили на бедро, промежность, давали отдаленные метастазы.

Чаще всего, как это бывает в клинике тазовых неорганных опухолей, больные поступали в запущенных стадиях заболевания. Наибольшее количество больных было с опухолями, локализующимися в тазу с распространением в брюшную полость (22,4%). Далее по частоте доминировала локализация опухоли в правой подвздошной яме (18,1%), Достаточно часто опухоль локализовалась в левой подвздошной яме (14,6%). Всю полость таза опухоль занимала у 13,8% больных. Из интересных, с точки зрения клинического течения, мы выделяем расположение опухоли в тазу с распространением на бедро (5,2%). Остальные локализации опухолей встречались в единичном количестве. Забрюшинные опухоли давали отдаленные метастазы в головной мозг (1 случай), печень (1 случай), лимфоузлы брыжейки тонкой кишки (1 случай), легкие (1 случай).

Подвергая анализу истории болезни 116 больных с нерганными опухолями таза, мы опирались на ТИМ классификацию ШСС (см. обзор литературы). Где Т(Штог) - признак, определяющий размеры опухоли. Мы разделили всех больных на 3 группы:

1.Т1 - опухоль размерами до 5 см.

2. Т2 - опухоль размерами до 10 см

3. ТЗ - опухоль больших размеров с прорастанием (сдавлением) соседних органов и сосудов.

Мы распределяли больных по размерам опухолей. Так больных с опухолью до 5 см было 3,5%, с локализованной опухолью до 10 см - 45,7%, с местно-распространенной опухолью более 10 см - 50,7%.

Мы проанализировали тактику и результаты хирургического лечения в зависимости от размеров опухоли.

При небольших размерах новообразования (до 5 см) радикально удалить опухоль удалось 2 больным, отказано в оперативном лечении в связи с доброкачественностью процесса 1 больному, пробная операция в связи проратанием крестца и подвздошных сосудов произведена 1 больному. В группе больных, размеры опухолей, у которых не превышали 10 см, радикальное удаление опухоли удалось произвести 19 больным, что составило 35,8%, паллиативное удаление опухоли произведено у 9 больных (17%). Пробные лапаротомии произведены в 4 случаях (7,5%) Отказано в оперативном лечении на этапе обследования в 21 случае, что составило 39,6%. Особый интерес, в соответствии с задачами нашей работы, представляют результаты хирургического лечения при больших местнораспространенных опухолях. В эту выборку вошли 59 больных с первичными и рецидивными опухолями таза. Из них 17 больным удалось радикально удалить опухоль, что составило 28,8%, паллиативное удаление опухоли произведено в 18 случаях (30,5%). Высок, так же, процент пробных вмешательств при местнораспространенных опухолях - 10 случаев (16,9%). Таким образом, резектабельность при больших и местнораспространенных опухолях довольно низка - едва достигает 30%. Изучив зависимость результатов хирургического лечения от размеров опухолей, мы сделали вывод, что чем больше новообразование и выраженнее распространенность процесса, тем стремительнее падает резектабельность и увеличивается количество пробных и паллиативных вмешательств, что в принципе закономерно. Опираясь на задачи, поставленные перед работой, мы разделили всех больных на две группы. В первую вошли больные, у которых были первичные опухоли и которые не рецидивировали в процессе наблюдения, во вторую группу -больные с рецидивными опухолями. Для этого мы проанализировали анамнестические данные всех пациентов. Так из 116 больных ранее оперировано 48 человек, что составило 41,3%. В эту группу вошли ранее оперированные больные, поступившие в РОНЦ с рецидивами основного заболевания, и больные с неудаленными опухолями, после пробных лапаротомий. Таким образом, в группу больных с рецидивными опухолями вошли больные, поступившие в РОНЦ с рецидивными опухолями (ранее радикально и паллиативно оперированные в других лечебных учреждениях), больные у которых наблюдались рецидивы опухолей после радикального и паллиативного удаления в условиях РОНЦ. Таких было 38 человек. В группу больных с первичными опухолями таза вошли пациенты, оперированные в объеме пробных лапаротомий, и первично поступившие в РОНЦ больные. В группу больных с первичными опухолями таза вошли пациенты, оперированные в объеме пробных лапаротомий, и первично поступившие в РОНЦ больные. Таких было 85 человек.

Изучив группу больных с рецидивными опухолями, мы получили следующие данные.

Мы распределяли рецидивные опухоли по гистологической структуре. Доброкачественные опухоли рецидивировали в 10 случаях (26,3%), злокачественные соответственно в 28 случаях (73,7%).

Из доброкачественных новообразований наиболее часто рецидивировали липома, нейрофиброма и забрюшинный фиброз. Злокачественные опухоли рецидивировали более часто, что является их характерным признаком. Наиболее часто встречались рецидивы липосаркомы, лейомиосаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы.

Чаще всего рецидивы локализовались в «месте резекции» первичной опухоли, в 14 случаях, что составило 36,8%, опухоль локализовалась в тазу и распространялась в брюшную полость. В полости малого таза опухоль локализовалась в 6 случаях, сто составило 15,8%. В левой подвздошной яме в 4 случаях (10,5%). В 63% случаях опухоли были местно-распространенными, что объясняется поздней их диагностикой и, как следствие, запущенной формой заболевания.

Хирургический метод в лечении забрюшинных неорганных опухолей является основным и единственно радикальным. При изучении характера, проводимых в клинике абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН операций, мы получили следующие данные.

Из 116 больных с неорганными опухолями таза, находившимися под наблюдением РОНЦ, оперировано 80 человек, что составило 69%. Соответственно 36 больным (31%) отказано в оперативном лечении по объективным причинам.

Первичные операции, проводимые по поводу забрюшинных неорганных опухолей таза, распределились следующим образом. Радикальное удаление опухоли проведено в 38 случаях (47,5%), паллиативное удаление опухоли в 27 случаях (33,7%), пробные вмешательства - у 15 больных (18,8%). Результаты хирургического лечения зависели от локализации опухоли, ее размеров и распространенности процесса, применяемого хирургического доступа. так, проанализировав полученные данные, мы посчитали процент радикальных пробных и паллиативных вмешательств от общего числа операций при каждой конкретной локализации. Так вот, у оперированных в нашей клинике больных из доступа срединная лапаротомия наилучшие результаты были при локализации опухоли в параметральноем пространстве (радикальные операции в 100% случаев), забрюшинном пространстве таза (радикальные операции в 100% случаев), левой подвздошной ямке (радикальные операции в 77% случаев), крестцово-прямокишечном пространстве (радикальные операции в

50% случаев). Наихудшие результаты (резектабельность опухолей едва достигала одной третьей от общего числа операций) наблюдались при локализации опухоли в правой повздошной ямке (36% случаев), местнораспространенных опухолях таза с выходом в брюшную полость (радикальные операции в 38% случаев), пузырно-прямокишечном пространстве (радикальные операции в 20% случаев).

Важным моментом в определении тактики хирургического лечения, а так же основным путем к повышению резектабельности опухолей и профилактике хирургических осложнений мы считаем выбор адекватного хирургического доступа. В соответствии с задачами работы, мы проанализировали качество применяемых оперативных подходов и зависимость результатов лечения от последних.

При удалении тазовых неорганных опухолей, в условиях клиники абдоминальной онкологии РОНЦ, применялись следующие хирургические доступы:

6. чрезбрюшинный доступ (нижнесрединная лапаротомия) 87,5%

7. комбинированный чрезбрюшинный промежностный доступ 1,3%

8. комбинированный чрезбрюшинно-паховый доступ 7,5%

9. Доступ по Пфанненштилю 1,3%

10.Комбинированный пояснично-подвздошный внебрюшинный доступ 2,6% Мы проанализировали результаты хирургического лечения в зависимости от применяемого доступа.

Так при применении нижнесрединной лапаротомии радикально удалось удалить опухоль в 31 случае (38,8%), паллиативное вмешательство произведено в 25 случаях (31,2%), пробное операция - у 14 пациентов (17,5%). При использовании комбинированного чрезбрюшинного промежностного доступа при локализации опухоли в пузырно-прямокишечном пространстве произведена 1 (1,3%) паллиативная операция. При применении комбинированного чрезбрюшинно-пахового доступа (6 случаев): в четырех случаях удалось радикально удалить опухоль (66,7%), у одного пациента произведено паллиативное вмешательство и еще в одном случае произведена эксплоративная лапаротомия (16,7%). При использовании внебрюшинного пояснично-подвздошного доступа все операции были радикальными. Эти данные, конечно, не сравнимы статистически в силу доминирующей роли срединной лапаротомии. Однако, большое количество пробных и паллиативных вмешательств, при применении последней и высокий процент резектабельности при применении комбинированных подходов, позволяет сделать вывод, что расширение показаний к использованию комбинированных доступов повлечет за собой повышение радикальности проводимых операций, а, следовательно, улучшит результаты хирургического лечения. С целью понять причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения первичных и рецидивных неорганных опухолей таза, мы подвергали анализу признаки, по которым больным отказывали в радикальной операции. Если учесть, что радикально оперированы лишь 32,7% больных» от общего числа наблюдаемых больных, то остается большая группа пациентов, которые были нерадикально оперированы, т.е. заведомо обречены на рецидив и те пациенты, которым отказано в оперативном лечении на этапе обследования. Таких было 67,3%. Интересно отметить, распределение в этой группе больных: паллиативных вмешательств, проведено 27, что составило 34,6%, пробных вмешательств, проведено 15 (19,2%), отказано в оперативном лечении после проведенного обследования 36 больным, что составило 46,2%. Путем подробного анализа результатов клинических исследований и протоколов операций мы пришли к выводу, что основными причинами отказа от радикального хирургического лечения явились:

1. связь с магистральными сосудами (подвздошные артерия и вена, нижняя полая вена, бифуркация аорты) 30,9%

2. окружающими органами (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники, матка с придатками, семенные пузырьки, простата) 24,7%

3. прорастание мягких тканей (тазовая клетчатка, мышцы тазового дна, паховая связка, ягодичные мышцы) и костей таза 22,1%

4. большие размеры опухоли 7%

5. кровотечение 7%

6. морфологический тип опухоли 7,9%

Причины отказа от операции или от радикального хирургического удаления сформулированы нами в соответствии с принципом связи опухоли с какими-либо анатомическими структурами, хотя разграничение здесь весьма условно, т.к. часто связь с различными структурами носит смешанный характер. Мы показали, что наиболее часто паллиативные и пробные вмешательства проводились из доступа нижнесрединная лапаротомия. Так и основные причины отказа от радикального оперативного лечения выявлялись при применении этого доступа. Так связь с магистральными сосудами явилась основным препятствием на пути к резе габельности в 28,9% случае при проведении пробных вмешательств и 38% при паллиативных операциях. При прорастании внутренних органов малого таза соответственно - 29,2% и 28,5%. При инфильтрации мягких тканей и костей таза - 20,8% и 29% случаев. Таки образом, применение стандартных чрезбрюшинных доступов не снижает частоту паллиативных и пробных вмешательств, обусловленных местной распространенностью опухоли с инвазией в магистральные сосуды, смежные органы и ткани. Применение же комбинированных подходов при удалении тазовой опухоли позволяет мобилизовать опухоль с разных полюсов, а, следовательно, определяет возможность проведения комбинированного вмешательства, целью которого является повышение радикальности операции. Известно, что применение комбинированных вмешательств ведет к повышению радикальности проводимых операций, а, следовательно, и улучшает отдаленные результаты лечения. Мы проанализировали частоту и качество проводимых в клинике абдоминальной онкологии комбинированных операций. Так всего проведено 34 комбинированных вмешательства, что составило 37% от общего числа операций, куда входили первичные оперативные вмешательства и операции по поводу вторых и третьих рецидивов (п=92). Чаще всего проводилась экстирпация матки с придатками - 10 случаев. При сдавлеиии и прорастании стенки мочевого пузыря производилась резекция его стенки - 4 случая. При местнораспространенных опухолях, с выходом в брюшную полость гемиколэктомия - 3 случая, резекция доли печени - 2 случая. При врастании в опухоль мочеточника производилась вынужденная нефрэктомия - 7 случаев. Так же производился большой спектр резекций внутренних органов при связи с опухолью, что повышало радикальность проводимого лечения. В одном случае произведено удаление опухоли с резекцией и пластикой подвздошных сосудов.

В хирургии неорганных забрюшинных опухолей таза место уделено возникновению интраоперационных и послеоперационных осложнений. Мы проанализировали протоколы операций, проведенных в клинике абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Из 80 оперированных больных массивное кровотечение возникало в 28 случаях, что составило 35% от общего числа оперированных больных, ранение полого органа возникало в 7 случаях, что составило 8,8%, особый, по-видимому, самый грозный тип интраоперационного осложнения наблюдался у 10 больных, что составило 12,5%.

Массивное кровотечение в процессе радиального удаления опухоли возникало в 15 случаях, что составило 39,5% от радикальных операций, при паллиативных операциях кровотечение возникало в 13 случаях, что составило 48,1% от паллиативных вмешательств. Во время проведения пробных лапаротомий кровотечение возникало в 2 случаях и, забегая вперед, послужило отказом к дальнейшему проведению операции. Это составило 13,3% от общего числа пробных вмешательств.

Мы изучили зависимость частоты возникновения интраоперационного кровотечения от применяемого доступа. Наиболее часто, практически в 86% случаев возникновения осложнения, интраоперационные кровотечения возникали при проведении операции из доступа нижнесрединная лапаротомия. Так же ранения полого органа возникали, при применении этого доступа в 86% случаях возникновения осложнения. Ранение же крупного сосуда с возникновением впоследствии тяжелого, трудноостановимого кровотечения возникало в 35,7% от общего числа кровотечений. При применении же комбинированных доступов интраоперационные кровотечения, ранения полых органов возникали значительно реже. Так, при удалении опухоли из чрезбрюшинно-пахового доступа ранение крупного сосуда с возникновением кровотечения наблюдалось в 1 случае (3,5% от общего числа кровотечений), ранение полого органа в 1 случае (14,2% от общего числа возникновения осложнения). При удалении опухоли из чрезбрюшинного промежностного доступа, наблюдалось профузное кровотечение в результате ранения подвздошной вены. (3,5%) При использовании пояснично-подвздошного внебрюшинного доступа в одном случае (3,5%) наблюдалось кровотечение из ложа удаляемой опухоли. Таким образом, можно смело утверждать, что расширение показаний к применению комбинированных доступов послужит профилактикой развития серьезных интраопераи ионных осложнений, главным из которых является кровотечение.

Мы проанализировали частоту послеоперационных осложнений в зависимости от радикальности проводимых вмешательств и наличия интраоперационных осложнений. В общем, из 80 оперированных больных послеоперационные осложнения возникали в 21 случае, что составило 26,3%. Распределение послеоперационных осложнений представлено таким образом:

A. послеоперационная кишечная непроходимость 21,4% Б. интраабдоминальный абсцесс 35,7%

B. перитонит 7%

Г. желудочно-кишечное кровотечение 7% Д. послеоперационные кровотечения 14,9% Е. Несостоятельность швов анастомоза 7%

Из этих данных видно, что доминировали гнойные осложнения, ранняя спаечная кишечная непроходимость, послеоперационные кровотечения. Мы проанализировали случаи возникновения послеоперационных осложнений от интраоперационных и получили прямую зависимость. Следовательно, профилактика возникновения осложнений на операции напрямую влияет на тяжесть послеоперационного периода.

Изучив особенности клинического материала, мы пришли к выводу, что основным путем к повышению резектабельности тазовых опухолей и профилактике хирургических осложнений является расширение показаний к применению комбинированных подходов к удаляемой опухоли. Это подвело нас к изучению топографо-анатомических условий оперирования из представленных доступов и проведению сравнительной оценки качеств доступов.

Исследование было проведено на 70 нефиксированных трупах обоего пола в морге НИИСП им. Н.В.Склифосовского и в 1 танатологическом отделении БСЭ г. Москва (Рук. А.М.Потемкин). Для исследования применялись следующие доступы: нижнесрединная лапаротомия, внебрюшинный доступ по Н.И.Пирогову, чрезбрюшинно-паховый доступ, оригинальная методика чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа. В результате изучения условий оперирования сделаны следующие выводы:

1. Внебрюшинный доступ по Н.И.Пирогову, созданный и применяемый для операций на подвздошных сосудах, мочеточниках, вряд ли применим для вмешательств на местнораспространенных и рецидивных опухолях в силу измененных топографо-анатомических взаимоотношений и прорастании магистральных сосудов и внутренних органов, манипуляции с которыми из этого доступа относительно затруднены. В общем, внебрюшинный доступ по Н.И.Пирогову применим к небольшим опухолям, находящимся в области fossa iliaca, не связанными с внутренними органами и магистральными сосудами.

2. Комбинированный чрезбрюшинно-паховый доступ отвечает поставленным для подхода к тазовым опухолям задачам. Однако, травматичность пересечения анатомически важных структур, неуверенность в ненадежности пластики передней брюшной стенки, пахового и бедренного каналов, возможность возникновения таких опасных послеоперационных осложнений, как кровотечение, эвентрация требует дополнительной работы по изучению условий оперирования из данного доступа.

3. Следствием работы по изучению условий оперирования из комбинированных подходов явилась оригинальная модель чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа, отвечающего поставленным для него задачам. Смоделирована простая и надежная пластика передней брюшной стенки, пахового и бедренного каналов, позволяющая исключить вероятные послеоперационные осложнения.

4. Модель доступа зарегистрирована как патент на изобретение № 2186532 в Патентном бюро РФ.

Нами проведена сравнительная оценка качеств доступов по методике А.Ю.Созон-Ярошевича. Приведенные в диссертации данные показывают, как выгодно отличается чрезбрюшинный подвздошно-паховый доступ от сравниваемых подходов (нижнесрединной лапаротомии и внебрюшинного подхода)

Практически прямой угол наклона операционного действия к исследуемым точкам, относительно небольшая глубина операционной раны, возможность контролировать оперируемую опухоль с разных полюсов могут сделать его незаменимым при удалении «вколоченных» образований, местнораспространенных опухолей выходящих под паховой связкой на бедро. В последнем случае мы считаем комбинированный чрезбрюшинный подвздошно-паховый подход доступом выбора.

Таким образом, проведенные нами топографо-анатомические исследования привели к разработке новой оригинальной методике чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа с надежной пластикой дефекта брюшной стенки. Благодаря методике объективной оценки качеств операционных доступов А.Ю.Созон-Ярошевича мы показали преимущества, разработанного нами доступа. Вышесказанное без сомнения позволяет предположить целесообразность применения комбинированного чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа в клинике.

Опыт применения комбинированного чрезбрюшинно-пахового доступа и оригинальной методики чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа в хирургическом лечении первичных и рецидивных местнораспространенных неорганных опухолей таза в клинике абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН представлен 6 операциями.

Показанием к применению модифицированного комбинированных подходов являлось выявленное на этапе диагностике наличие местно-распространенной опухоли таза. В отдельных случаях опухоль выходила на бедро под паховой связкой. Результаты хирургического удаления зависели от связи опухоли с магистральными сосудами, смежными органами, характера роста, морфологии опухоли.

Проанализировав результаты клинического применения чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа, следует отметить следующее:

1. Применение указанного подхода, по нашему мнению, может повысить резектабельность местнораспространенных тазовых новообразований.

4. расширение оперативного подхода за счет удаления анатомического препятствия - паховой связки - позволяет мобилизовать медиальный и нижний контуры опухоли путем отделения последней острым путем от сосудов

5. достаточная экспозиция позволяет визуально контролировать основные магистральные сосуды, предохраняя их от ранения, что является важной профилактикой интраоперационного кровотечения,

6. расширение зоны операционного действия, контроль подвздошных сосудов на протяжении позволяет при опухолевой инвазии последних расширить объем оперативного вмешательства за счет их резекции и одномоментной пластики.

7. зона операционного действия находится в трех полостях - брюшной, подвздошной, бедренной, что позволяет проводить адекватную ревизию этих областей, и, наконец,

8. на клинических испытаниях подтверждены хорошие пластические свойства доступа, что позволяет рекомендовать его применения в клинике.

В результате клинических исследований мы определили основные показания к применению комбинированного чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа в клинике:

Показания к применению доступа:

1. Первичные и рецидивные местнораспространенные опухоли таза

2. Опухоли подвздошной ямки

3. При первичных опухолях с вероятным поражением подвздошных сосудов

4. При опухолях фиксированных к стенке таза.

5. При опухолях, прорастающих лонную кость, с распространением на полость таза или группу мышц приводящих бедро

6. При опухолях паховой области, связанных с сосудами

Таким образом, прицельно изучив особенности клинического течения, результатов хирургического лечения, причин отказов от радикальной операции и характера возникающих интраоперационных осложнений мы определили путь выполнения главной цели работы - повышение резектабельности первичных и рецидивных местнораспространенных опухолей таза и профилактике хирургических осложнений. Им является расширение показаний к применению комбинированных подходов к полости таза. В результате изучения условий оперирования, нами смоделирована оригинальная методика чрезбрюшинного подвздошно-пахового доступа, выгодно отличающаяся от применяемых методик. Хорошие результаты испытания доступа в клинике, когда, в отдельных случаях, он являлся доступом выбора, позволяют рекомендовать широкое применение этого подхода в лечении больных тазовыми неорганными новообразованиями.