Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Расстройства личности у осужденных в местах лишения свободы (клинико-динамический и медико-социальные аспекты)

На правахрукописи

ОБРОСОВ Иван Федорович

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ У ОСУЖДЕННЫХ В МЕСТАХ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ

(клинико-динамический и медико-социальный аспекты)

14.00.18 — психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Т. Б. Дмитриева

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н. М.Жариков, доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шостакович, доктор медицинских наук, профессор С. В. Липшицев

Ведущее учреждение — Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РФ

Зашита состоится « 2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (119839, г. Москва, Кропоткинский пер., 23)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (119839, г. Москва, Кропоткинский пер., 23)

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И. Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Специфические расстройства зрелой личности, по данным различных авторов (Агаларзаде А. 3., 1989; Дмитриева Т. Б., 1990, 1998; Шостакович Б. В., 1981, 1987, 1995; Качно-ва И.'А., 1999; Син И. Г., 2002; Лацис И. В., 2003; Hock К., Konig К., 1979; Kaplan H. I., Sadock В. J., 1996), в популяции встречаются от 6 до 15%. Проблема социальной адаптации аномальных личностей в среде осужденных в условиях исправительного учреждения (ИУ) относится к одной из важных задач судебной психиатрии. Своевременная диагностика, учет, диспансерное наблюдение и оказание им дифференцированной психиатрической и психотерапевтической помощи, предупреждение возникновения психических расстройств и отрицательных социально-психологических последствий являются актуальными для клинической и социальной психиатрии. По данным А. 3. Агаларзаде (1990), в исправительных колониях отмечается высокий удельный вес психопатических личностей, который составляет 68,2% от контингента осужденных, страдающих психической патологией. Автором отмечено увеличение количества дисгармоничных личностей с нарастанием их числа в 2 раза в колониях от общего к особому режиму содержания.

Неблагоприятная динамика расстройств личности в форме заострения черт личности осужденных, патохарактерологических реакций, сложных структурно-личностных сдвигов при декомпенсациях с дезадаптацией к условиям содержания в значительной степени зависит от набора биологических, психологических и специфических социальных факторов, влияние которых до настоящего времени не исследовалось.

Длительное пребывание в условиях интернирования с жесткими ограничениями и подчас напряженными межперсональными отношениями не только ведет к срыву компенсаторных механизмов и нарушению адаптивных возможностей осужденных, но и приводит к дополнительной структурно-личностной дисгармонии. Формы и типы криминальной деформации личности и клинические варианты декомпенсаций у осужденных ранее не исследовались. Многократные дисциплинарные взыскания и наказания за частые нарушения аномальными личностями режима содержания приводят к дополнительному нервно-психическому напряжению. Субъективно трудные психотравмирующие ситуации повышают уровень агрессивности, увеличивают конфликтность и деформируют стереотип патохарактеро-логического реагирования с образованием полиморфной клинической симптоматики психопатического реагирования. Весьма актуальным является изучение клинических вариантов динамики специфических нарушений личности в местах лишения свободы для обоснования стратегии и тактики оказания ^^'{^^¿^'¿¿^^Иатриче-

1

БИБЛИОТЕКА СП»т О»

■аЩ

ской помощи, для решения вопросов применения психофармакологических средств, психотерапии, выбора метода психологической коррекции и взвешенного применения мер социального контроля.

Цель исследования: разработка концепции оказания дифференцированной психиатрической помощи на основе изучения особенностей клиники и динамики расстройств личности у осужденных, отбывающих наказание в исправительных учреждениях.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить социально-трудовую, семейно-бытовую адаптацию осужденных и криминальное поведение до интернирования в исправительные учреждения.

2. Выявить распространенность типологических вариантов психопатии у осужденных и описать особенности их клинических проявлений в условиях социальной изоляции и в колониях различных режимов содержания (общий, строгий, особый).

3. Уточнить специфический комплекс факторов, негативно влияющих на психическое состояние осужденных в местах лишения свободы, и установить причинно-следственную зависимость клини-ко-динамических сдвигов от биологических, средовых и социально-психологических факторов.

4. Определить частоту психопатических фаз, декомпенсаций и психогенных реакций при динамике расстройств личности у осужденных.

5. Исследовать перманентные характерологические сдвиги и проанализировать механизмы формирования криминальной деформации личности.

6. Обосновать методологические подходы к оказанию дифференцированной психиатрической помощи осужденным с расстройствами личности в местах лишения свободы.

Научная новизна исследования обусловлена комплексным исследованием осужденных с расстройствами личности, основанным на всестороннем клинико-психопатологическом и социально-психологическом обследовании лиц, отбывающих наказание в исправительных колониях, различных по режиму содержания. Впервые проведено исследование распространенности типологических расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы.

Впервые дано описание особенностей клиники, психопатологической феноменологии и структуры болезненных проявлений при динамических личностных сдвигах у осужденных в специфических условиях их проживания.

Установлен комплекс биологических, социальных, психологических и других негативно действующих факторов на психическое состояние осужденных в условиях социальной изоляции и сенсорной деприващпгна разных этапах отбывания ими наказания.

Впервые описаны варианты криминальной деформации личности осужденных. Исследовано ее влияние на клиническое оформление психопатологических синдромов и на уровень социально-психологической адаптации осужденных. Новым является клиническое описание особенностей психопатологической симптоматики и поведенческих нарушений при психопатических фазах, декомпенсациях и психогенных реакциях у осужденных с расстройствами личности.

Установленные патогенетические механизмы эпизодических и перманентных личностных сдвигов имеют значение для теории патогенеза и саногенеза иных пограничных психических расстройств и могут послужить основой для создания алгоритма оказания психиатрической и психологической помощи осужденным в местах лишения свободы.

Разработан методологический принцип лечения и профилактики психических расстройств при личностной патологии у осужденных и определен необходимый объем специализированной психиатрической помощи в зависимости от тяжести клинических проявлений и от уровня социально-психологической адаптации к условиям исправительной колонии.

Практическая значимость результатов. Клинико-пси-

хопатологические исследования расстройств личности у осужденных могут быть использованы для решения широкого спектра практических вопросов в пенитенциарной психиатрии. Полученные данные о распространенности типологических вариантов расстройств личности у осужденных могут стать основой для разработки дифференцированных лечебно-профилактических и психокоррекционных программ в зависимости от ведущего радикала аномальной личности. Установление типологического варианта психопатии сможет обеспечить прогнозирование наиболее вероятных клинико-динамиче-ских сдвигов, раннюю диагностику ухудшения психического состояния и оптимальный выбор методов терапии.

Клиническое описание особенностей психопатологической симптоматики при фазовых состояниях, декомпенсациях и психопатических реакциях может являться основой алгоритма оказания своевременной психиатрической помощи, в частности, при купировании психопатического возбуждения или в других ургентных случаях.

Разработанные принципы оказания специализированной помощи применительно к условиям исправительных учреждений могут обеспечить оптимизацию лечебного процесса, повысить эффективность психокоррекционных мероприятий и предотвратить нарушения режима содержания, обусловленные психической патологией. Своевременная диагностика и купирование психических расстройств позволят предупредить акты агрессии и аутоагрессивное поведение осужденных с расстройствами личности.

Системный подход к оценке негативно действующих факторов дает возможность выбора методов патогенетически обоснованной терапии и принципиального использования психотерапевтических методик. Использование разработанных критериев тяжести расстройств личности может повысить уровень судебно-психиатрической оценки психического состояния испытуемых при их освидетельствовании.

Применение диагностических критериев патохарактерологиче-ских реакций и других клинико-динамических сдвигов может повысить уровень дифференциальной диагностики. Результаты проведенного исследования могут использоваться в учебно-педагогическом процессе последипломного образования врачей, психологов и педагогов, работающих в пенитенциарной системе.

Внедрение в практику. Результаты исследования и выводы работы внедрены в практику областного государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница», Владимирской областной психиатрической больницы № 1, Вологодской областной психиатрической больницы, Пермской городской психиатрической больницы, Пермской областной клинической психиатрической больницы № 1 и ЛПУ Пермской области. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей и психологов исправительных учреждений Главного управления исполнения наказаний Минюста России по Пермской области. Результаты исследования включены в программу обучения на циклах усовершенствования и специализации врачей и психологов на кафедре психиатрии последипломного образования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» МЗ РФ, на кафедре психологии Пермского государственного педагогического университета и на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Предложенные принципы психиатрической помощи и психологической коррекции отражены в методических рекомендациях: «Методические рекомендации для судей при назначениях комплексных СПЭ», «Использование личностных опросников в диагностике расстройств личности (методические рекомендации для психологов и психиатров ИТК)», «Диагностика и лечение расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы (пособие для врачей)», «Дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическая оценка расстройств личности (психопатий) (пособие для врачей)».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

— X Всемирном конгрессе психиатров — Мадрид (Испания), 1996 г.;

— научной конференции «Актуальные проблемы психиатрии» — Пермь, 1996 г.;

— научно-практической конференции «Вопросы психиатрии и неврологии», посвященной 75-летию кафедры психиатрии Пермской государственной медицинской академии — Пермь, 1997 г.;

— научно-практической конференции вузов г. Перми «Теория и практика социальной работы» — Пермь, 1997 г.;

— научной конференции Пермского военного института «Психофизиология адаптации» — Пермь, 1999 г.;

— научно-практической конференции «Новые технологии и искусственные материалы в клинической медицине» — Пермь, 1999 г.;

— научных сессиях Пермской государственной медицинской академии — Пермь, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 гг.;

— межвузовской научно-методической конференции «Медицина, духовность, гуманизм» — Пермь, 2000 г.;

— научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии» — Пермь, 2000 г.;

— научно-практической конференции «Депрессия как общемедицинская проблема» — Пермь, 2000 г.;

— XIII Всероссийском съезде психиатров — Москва, 2000 г.;

— V Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и социальной адаптации» — Москва, 2000 г.;

— Межрегиональной Российской научно-практической конференции «Психосоциальные эталоны и регионально-культурные ценности в развитии» — Сыктывкар, 2001 г.;

— V Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии «Душевное здоровье человека — духовное здоровье нации» — Москва, 2002 г.;

— I Всероссийской научной конференции «Здоровье и образование ребенка» — Пермь, 2002 г.;

— Международной научной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» — Москва, 2002 г.

По материалам диссертации опубликовано 33 работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточный уровень социальной и психологической адаптации к условиям исправительных учреждений отражает адаптационную несостоятельность у осужденных с расстройствами личности.

2. В местах лишения свободы наиболее часто встречаются осужденные с эмоционально-неустойчивым и диссоциальным вариантами личностных расстройств, реже — истерические и смешанные варианты и относительно редко выявляются дисгармоничные личности шизоидного, параноидного, тревожного и зависимого типов психопатии.

3. В исправительных учреждениях существует специфический и широкий набор психологических факторов и микросоциальных ус-

ловий, которые предъявляют повышенные требования к адаптационно-компенсаторным ресурсам личности, что приводит к полиморфным эпизодическим клинико-динамическим личностным сдвигам. Степень ограничения свободы в зависимости от типа исправительного учреждения (колонии общего, строгого и особого режимов содержания) оказывает существенное влияние на нервно-психическое состояние.

4. Эпизодические клинико-динамические сдвиги проявляются полиморфной симптоматикой в виде декомпенсаций, психогенных конституционально-личностных и патохарактерологических реакций, которые возникают в результате констелляции биологических, психологических и неблагоприятно действующих социальных факторов. Специфические условия жизни осужденных и особенности межперсональных отношений отражаются на клиническом оформлении психопатологических синдромов. Частые нарушения режима содержания являются результатом многочисленных аффективных и пато-характерологических реакций осужденных на индивидуально трудные ситуации.

5. Клиническое оформление динамических сдвигов зависит от типологических особенностей личности осужденных и специфических негативно действующих факторов окружающей среды в условиях исправительного учреждения.

6. Длительное пребывание в местах лишения свободы ведет к перманентным характерологическим сдвигам с криминальной деформацией личности по асоциальному или антисоциальному типу.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 357 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы и 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, в котором содержится 343 наименования отечественных и 103 наименования работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 24 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы-исследования. Для решения поставленных задач и цели исследования было проведено всестороннее клинико-психиатрическое обследование 500 человек (410 мужчин и 90 женщин), осужденных к лишению свободы на различные сроки в исправительных колониях с общим, строгим и особым режимами содержания, с установленным раннее диагнозом по МКБ-9 «Психопатия» и по МКБ-10 «Специфическиерасстройства зрелой личности». Исследование проводилось в исправительно-трудовых

учреждениях Пермской области: УТ-389 (ИТК-9, ИТК-18, ИТК-28, ИТК-32, ИТК-38), АМ-244 (ИТК-6), ША-320 (ОИТК-16/20, ИК-19) и в психиатрических стационарах межобластной больницы при ИТК-9 и ИТК-32. Из 500 осужденных с расстройствами личности 195 человек (135 мужчин и 60 женщин) отбывали наказание в исправительных колониях общего режима, 250 человек (220 мужчин и 30 женщин) — строгого режима, 55 мужчин находились в условиях особого режима содержания.

На период обследования большая часть осужденных (83,4%) ранее были судимы и отбывали наказание в исправительных колониях. Осужденных с первой судимостью было 83 (16,6%) человека. По кратности повторных судимостей контингент обследованных распределялся следующим образом: ранее однократно судимы — 82 (16,4%) человека, дважды — 118 (23,6%), три раза — 70 (14,0%), четыре раза — 67 (13,45%), пять раз — 28 (5,6%), шесть раз — 14 (2,8%), семь и более раз — 7 (1,4%) человек.

По возрасту контингент был распределен на шесть групп: 18— 19 лет - 28 (5,6%) человек, 20-29 - 154 (30,8%), 30-39 - 167 (33,4%), 40-49 - 121 (24,2%), 50-59 - 23 (4,6%), 60 лет и старше - 7 (1,4%) человек, при среднем возрасте 38,9± 1,2 лет.

В соответствии с поставленными задачами и целью исследования применялись следующие методы: 1) клинико-психопатологическое обследование в классическом варианте; 2) социологическое исследование; 3) метод криминологической персонографии; 4) психологическое обследование с применением личностных опросников и тестов; 5) выкопировка сведений из медицинской документации и личных дел осужденных; 6) метод ретроспективного психопатологического анализа с синдромальной реконструкцией психического состояния осужденных на разных этапах их пребывания в МЛ С; 7) математическая обработка полученных результатов исследования методами вариационной статистики.

Первичным документом учета результатов исследования послужила формализованная регистрационная карта комплексного обследования осужденных, разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (Агаларзаде А. 3., 1990), адаптированная к задачам, целям и контингенту нашего исследования.

Классический клинический метод базировался на личной беседе с каждым осужденным, со сбором анамнеза по общепринятой в клинической психиатрии схеме истории болезни, психопатологическим обследованием и установлением развернутого диагноза личностного расстройства (клинический вариант психопатии, степень тяжести, синдромальное оформление клинико-динамических личностных сдвигов). В целях обеспечения клинической однородности материала использовались общепринятые критерии диагностики психопатий, разработанные отечественными психиатрами (Ганнушкин П. Б., 1933; Кербиков О. В., 1962; Фелинская Г. Е., 1972; Гурьева В. А., 1986;

Дмитриева Т. Б., 1990), и применялись методические рекомендации по раннему выявлению психических расстройств у осужденных (На-сруллаев Ф. С, 1996). Диагноз формулировался в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 по разделу Б-60 «Специфические расстройства личности». Психопатологическая оценка и синд-ромальный диагноз основывались на данных анамнеза, результатах наблюдения, сведениях из медицинской документации и личных дел осужденных. Наличие соматических болезней и неврологических заболеваний устанавливалось при изучении медицинской документации, в которой отражены результаты обследования специалистами. Для ретроспективного клинико-психопатологического анализа с реконструкцией психического состояния осужденных на разных этапах их пребывания в колонии использовался метод независимых характеристик.

Социологическое исследование кроме регистрации формальных признаков включало в себя диагностику и оценку социально-психологических характеристик личности осужденных. Путем опроса выявлялись основные формы направленности. Отмечались параметры направленности, которые могли обусловить социальную адаптацию (дезадаптацию) и динамику социального статуса.

Методом криминологической персонографии исследовалась криминальная направленность личности осужденных с оценкой выраженности криминальной деформации. Подробно исследовались содержание и характер противоправных деяний, динамика преступной активности, социальная и психологическая адаптация к режиму содержания в ИУ, частота нарушения режима и внутреннего распорядка колонии.

Психологическое обследование проводилось в рамках клинико-психопатологического исследования для уточнения личностного профиля и выявления основных характерологических, поведенческих и эмоциональных особенностей осужденных в качестве дополнительного параклинического способа диагностики. Опросником Леонгар-да — Шмишека (1979) оценивались ведущие признаки личностного реагирования, характерологические особенности и преобладающий фон настроения в соответствии со шкалами опросника. Восьмицве-товой тест Люшера (1980) обеспечивал возможность дополнительно судить о функциональном состоянии испытуемых, адаптационных механизмах психологической защиты и компенсаторных ресурсах личности осужденных. Диагностика агрессивности проводилась с помощью опросника Басса — Дарки в модификации В. А. Каткова (1993). Нами использовались результаты психологического исследования, проводимые психологами исправительных колоний в период пребывания осужденных в карантине и при очередных аттестациях. С целью объективизации сведений подробно изучались личные дела осужденных с выкопировкой необходимой информации в соответствии с задачами исследования.

Для комплексной оценки здоровья осужденных и психического состояния в динамике с момента интернирования до времени исследования проводилась выкопировка сведений из медицинской документации (амбулаторные карты, стационарные истории болезни психиатрических и других отделений и медчастей исправительных учреждений, архивные истории и амбулаторные карты вневедомственных психиатрических больниц и диспансеров). Наиболее информативными были акты амбулаторных и стационарных судебно-пси-хиатрических экспертиз с обоснованием диагноза психопатии и установлением ее клинического варианта. Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики с помощью вычислительных программ Statistica 5.5 a, SPSS v 10.0.5, BIOMETRIKA. Для групповой оценки достоверности применялся критерий достоверности Стьюдента. Связь между количественными показателями оценивалась по коэффициенту корреляции Спирмена.

Результаты исследований и их обсуждение. В соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 по ведущей симптоматике осужденные с личностной патологией нами разделены на десять клинических групп (табл. 1).

Клинический вариант личностных расстройств формировал основной синдром при всех клинико-динамических сдвигах, поэтому тщательная типологическая диагностика расстройств личности не-

Таблица 1

Распределение осужденных по клиническим вариантам личностной патологии

Шифр Расстройства личности Мужчины Женщины Всего

МКБ-10 абс. % абс. % абс. %

60.0 Параноидное 8 1,9 2 2,2 10 2,0

60.1 Шизоидное 18 4,4 2 2,2 20 4,0

60.2 Диссоциальное 119 29,1 25 27,8 144 28,8

60.3 Эмоционально неустойчивое:

60.30 — импульсивный тип 92 22,4 8 8,9 100 20,0

60.31 — пограничный тип 36 8,8 10 11,1 46 9,2

60.4 Истерическое 47 11,5 26 28,9 73 14,6

60.5 Ананкастическое 3 0,7 1 1,1 4 0,8

60.6 Тревожное 8 1,9 2 2,2 10 2,0

60.7 Зависимое 18 4,4 4 4,5 22 4,4

60.8 Другие 9 2,2 2 2,2 11 2,2

60.10 Смешанное 52 12,7 8 8,9 60 12,0

ИТОГО: 410 100 90 100 500 100

обходима для оказания дифференцированной психиатрической помощи осужденным и создания индивидуальных психопрофилактических и реабилитационных программ.

Как видно из представленной таблицы 1, диссоциальные и эмоционально-неустойчивые варианты расстройств личности составили более половины выявленной личностной патологии. Диссоциальный тип нарушений был установлен в 144 (28,8%) случаях. Клиническая группа эмоционально неустойчивых личностей состояла из 146 (29,2%) осужденных и была представлена двумя клиническими подгруппами. Первая подгруппа — импульсивный тип [100 (20,0%) человек] , по клинико-динамической характеристике соответствовал эксплозивной психопатии преимущественно эпилептоидного круга и встречался достоверно чаще (р<0,05) у осужденных мужчин [92 (22,4%) человека], чем у женщин [8 (8,9%) человек]. Вторая подгруппа— пограничный тип, клинически близкий к возбудимому варианту истероидной психопатии, был диагностирован у 46 (9,2%) человек без статистически достоверных различий по полу. Собственно истерическое расстройство личности было выявлено у 73 (14,6%) человек, при этом у женщин оно наблюдалось чаще (28,9%), чем у мужчин (11,5%), при р<0,05. Шизоидное расстройство было диагностировано у 20 (4,0%) осужденных, зависимое — у 22 (4,4%) человек, с относительным преобладанием числа мужчин над числом женщин (р<0,05) в обеих группах. Среди осужденных достаточно редко встречались очерченные самостоятельные варианты параноидного [10 (2,0%) человек], тревожного [10 (2,0%) человек] и ананкастиче-ского [4 (0,8%) человека] типов расстройств личности. Смешанные (амальгамные) личностные расстройства были выявлены у 60 (12,0%) осужденных и по частоте диагностики занимали четвертое место.

Таким образом, основными и наиболее распространенными (58,0%) вариантами расстройств личности у осужденных являются эмоционально-неустойчивый и диссоциальный. Истерическое расстройство личности диагностировалось у 14,6% обследованных, смешанные — у 12,0%. Остальные расстройства личности в совокупности составили 15,4%.

Знание структуры личностной патологии в местах лишения свободы обеспечивает целенаправленность и своевременность диагностики, облегчает проведение учета и диспансерного наблюдения, позволяет оказать своевременную специализированную психиатрическую помощь, выбрать оптимальные методы психологической коррекции и взвешенного применения мер социального контроля.

У осужденных с расстройствами личности в период пребывания в местах лишения свободы наблюдались полиморфные клинико-ди-намические сдвиги, которые значительно затрудняли адаптацию осужденных и способствовали частым нарушениям режима содержания. Успешность социальной и психологической адаптации к жизни в исправительном учреждении была зависимой от исходного уровня

адаптационно-компенсаторных возможностей и личностных ресурсов в предшествующий период жизни до их интернирования в колонию.

По уровню трудовой адаптации все обследованные были разделены на четыре группы. В группу с достаточно полной и удовлетворительной трудовой адаптацией вошли 59 (14,4%) мужчин и 10 (11,1%) женщин, которые имели профессию, специальность, выполняли квалифицированную работу, имели устойчивые трудовые навыки, редко меняли место работы, соблюдали исполнительскую и трудовую дисциплину, имели соответствующий возрасту трудовой стаж и положительные производственные характеристики.

Пониженныйуровень трудовой адаптации отмечен у 169 (41,3%) осужденных мужчин и у 38 (42,3%) женщин. Он проявлялся отсутствием устойчивой профессиональной направленности, низким стремлением к приобретению специальности, выполнением малоквалифицированного труда, частой сменой мест работы, периодическими нарушениями производственной дисциплины и слабым вовлечением в социально-производственную жизнь.

Низкий уровень трудовой адаптации наблюдался преимущественно у людей с отсутствием профессии и специальности: 106 (25,8%) мужчин и 30 (33,3%) женщин не имели устойчивых трудовых навыков, не стремились к получению профессионального образования, работали эпизодически, имели общий трудовой стаж менее одной трети необходимого для их возраста. Они часто меняли место работы, увольнялись за нарушение производственной дисциплины. Имели отрицательные характеристики по месту работы.

Частичная иполнаятрудовая дезадаптация была зарегистрирована у 76 (18,5%) мужчин и 13 (13,3%) женщин с негативным отношением к труду, уклонением от производственных отношений, с иждивенческими и потребительскими установками, паразитическим и асоциальным образом жизни. На период последнего правонарушения 40,4% мужчин и 61,3% женщин нигде не работали и не учились.

Среди обследованных преобладали лица с низким образовательным уровнем: 328 (65,5%) человек имели неоконченное среднее образование, 148 (29,6%) — среднее и ПТУ, 19 (3,8%) — среднее специальное и только 5 (1,0%) получили высшее образование.

Семейно-бытовая адаптация у 74,2% осужденных с расстройствами личности была неудовлетворительной. Извращенные установки в отношении семьи и брака, низкий морально-этический и общий уровень личности, легкомыслие в межперсональных отношениях, высокая конфликтность и агрессивность в значительной степени препятствовали созданию собственной семьи. Разводы, повторные браки, временное сожительство и фактическое одиночество были следствием не только индивидуальных проявлений личностных расстройств, но и возникали по причине экономических затруднений, материальной необеспеченности, бытовой неустроенности, которые

и

в свою очередь были следствием их низкой трудовой адаптации, склонности к алкоголизации, ослабленной резистентности к житейским трудностям. Семейное положение осужденных отражает их слабую способность к социально-бытовой адаптации и устойчивым личностным отношениям.

В официальном браке состояли всего лишь 64 (12,8%) человека. Имели семейно-бытовые отношения в рамках постоянного сожительства 65 (13%) осужденных, которые вели совместное хозяйство, имели общих детей, фактически могли быть отнесены к относительно устойчивой семье.

Рецидивная преступность — одно из проявлений социальной дезадаптации осужденных с расстройствами личности. Кратность судимости была высокой во всех группах обследованного контингента. Из 500 обследованных осужденных с расстройствами личности 401 (80,2%) ранее имели судимости, причем 43 (8,6%) человека были судимы в несовершеннолетнем возрасте и отбывали наказание в воспитательных колониях.

Совершение повторных преступлений в значительной степени было зависимо от уровня семейной (г,=+0,84) и социально-трудовой (г,=+0,78) дезадаптации. В меньшей степени кратность судимости коррелирует с возрастом (г=+0,69) и незначительно зависит от уровня образования (г,=+0,42). Выявленные корреляции подтверждают наблюдения С. А. Елисеева (1989), который при исследовании преступников-рецидивистов обнаружил, что большинство (76,9%) имели две или более судимостей, среди них три четверти не работали, почти половина (44,2%) были впервые судимы в возрасте до 25 лет, в браке состояли только 18%.

Таким образом, по нашим наблюдениям, осужденные с расстройством личности по причине их склонности к социальной и психологической дезадаптации часто совершали ООД. Из субъективных факторов, значимых для рецидивной преступности, были: слабое усвоение негативного опыта, затруднение в прогнозировании исходов житейских ситуаций, повышенная конфликтность из-за недостаточной идентификации с окружающими и чрезмерной эффективности, ригидность и стереотипность реагирования с ограниченным набором способов разрешения конфликтов, неустойчивость адаптивных и компенсаторных механизмов.

Проведенная оценка социально-психологической адаптации осужденных на период исследования позволила разделить осужденных по уровню адаптации на четыре группы (табл. 2).

Удовлетворительный уровень устанавливался у осужденных, которые своим поведением и отношением доказали свое исправление или «встали на путь исправления». Они допускали редкие и незначительные нарушения режима содержания. Пониженный уровень — осужденные характеризовались положительно, не проявляли негативного отношения к правилам внутреннего распорядка, но допускали нару-

Таблица 2

Распределение осужденных с расстройствами личности по уровню социально-психологической адаптации к условиям исправительного учреждения

Уровни адаптации Абс. (чел.) %

1. Удовлетворительный уровень 112 22,4

(достаточная адаптация)

2. Пониженный уровень (частичная адаптация) 146 29,2

3. Низкий уровень (неустойчивая адаптация) 183 36,6

4. Очень низкий уровень (дезадаптация) 59 11,8

ВСЕГО: 500 100

шения режима содержания до 2—3 раз в год. Низкий уровень проявлялся частыми нарушениями режима, отсутствием устойчивых межперсональных отношений, негативным отношением к администрации. Очень низкий уровень — осужденные систематически, часто преднамеренно, нарушали режим содержания по причине антисоциальной направленности.

Нарушение ресоциализации было зависимо от сроков пребывания в МЛ С. Некоторые осужденные с расстройствами личности большую часть своей жизни провели в исправительных учреждениях и не смогли адаптироваться к условиям жизни в обществе. Проведенный анализ соотношения среднего возраста осужденных И К различных режимов и периода пребывания в МЛС показал, что осужденные ИК особого режима значительную часть (42,0%) жизни провели в заключении (рис. 1).

Осужденные мужчины И К строгого режима '/5 (21,0%) часть жизни провели в МЛС, женщины — 12,7%. В ИК общего режима соотношение среднего возраста и времени их пребывания в МЛС было: для мужчин — 16,3%, для женщин — 11,8%. Средний срок наказания для осужденных ИК общего режима у мужчин (М) был 5,4±0,6 года, у женщин (Ж) — 4,9± 1,3; строгого режима: М — 8,1±0,4, Ж— 10,9±1,4, особого режима: М — 12,4± 1,1 года. Поливалентное значение сроков наказания состояло в том, что при длительных сроках пребывания в колонии у осужденных формировались перманентные личностные сдвиги с заострением черт характера, а к аномальной структуре их личности присоединялась криминальная деформация.

По данным исследования, отношение осужденных к срокам лишения свободы почти у половины (48,6%) осужденных с расстройствами личности заметно влияло на их психическое состояние. При собеседовании у осужденных выяснялось их мнение: разобрались ли в их деле органы следствия и суда. Положительный ответ был получен у 192 (38,4%) человек, при этом более половины из них приговор посчитали суровым, а срок наказания — завышенным. 213 (42,6%) человек высказали мнение, что «в период следствия и в суде к ним подходили предвзято, в деле разобрались плохо, не учли многие обстоятельства и приговор был несправедливым». Остальные 95 (19,0%) человек высказывали неопределенное отношение к качеству судеб-но-следственных действий, но почти все оправдывали себя, приговор оценивали как несправедливый и срок как завышенный. Поэтому переживание несправедливости наказания у большинства осужденных влекло за собой недоверие к представителям власти и администрации ИК, неприятие всех форм исправления и наказания.

Равнодушно, спокойно и привычно оглашение приговора воспринимали осужденные, имеющие большой «стаж лагерной жизни»,— 38 (7,6%) человек. Безразличие к наказанию, общественному мнению, судебной оценке их преступления было связано с утратой страха наказания, привычностью жизни и пребывания в МЛС. Возвращение в колонию их не тяготило.

Проведенный анализ значимых для осужденных факторов по механизмам отрицательного влияния позволил разделить их на две группы.

В первую группу вошли перманентно действующие факторы, которые предъявляли повышенные требования к психической устойчивости и адаптационным ресурсам личности осужденных. Достаточно жесткая принудительная регламентация жизни осужденных с необходимостью неукоснительного соблюдения режима содержания и внутреннего распорядка исправительной колонии вызывали негативные переживания у 53,4% человек в адаптационном периоде и у 8,2% — в течение всего срока наказания. Ограничения в удовлетворении актуальных потребностей расценили как источник постоянного нервно-психического напряжения 86,3% осужденных.

Наличие специфических мер поощрения, социального контроля, административного наказания и разнообразных штрафных санкций вызывало неоднозначное отношение. Справедливость их применения признавали 28,8% осужденных, 60,9% человек считали, что официальные инструкции могут быть использованы администрацией произвольно и без достаточно объективного обоснования, остальные — 10,3% человек — не имели определенного мнения. Однако большинство аномальных личностей постоянно отмечали психологический дискомфорт от вероятности дополнительного наказания. Длительное вынужденное проживание в замкнутой среде, в окружении социально деформированных личностей с соответствующей субкультурой и сложившейся системой межперсональных отношений 61,6% осужденных считали основной причиной возникновения ссор и конфликтов, а половина из них пережили состояние страха и опасений физической расправы. Многолетнее пребывание в условиях сенсорной депривации, однополом окружении, скученности и гиподинамии, по оценке 82,2% осужденных, вызывали у них нарастающее безразличие. Эти длительные периоды пониженного настроения с падением жизненного тонуса негативно отражались у них на здоровье в целом. Наиболее гнетущее чувство появлялось из-за невозможности сменить условия жизни и ближайшее окружение. Постоянное восприятие атрибутов изоляции, осознание круглосуточного надзора и контроля 27,4% осужденных переносили тяжело и временами из-за этого испытывали острую тоску по свободе и прежней жизни. Казенно-табельное имущество, лагерная одежда и другие факторы обезличивания сопровождались утратой индивидуальности в течение первых недель (иногда — месяцев) после интернирования, преимущественно у лиц с первичной судимостью.

Вторую группу патогенетических факторов составили эпизодически возникающие психотравмирующие ситуации, которые непосредственно своим негативным воздействием вызывали клини-ко-динамические сдвиги. Первое место среди причин декомпенсаций и психопатических реакций занимали межперсональные конфликты (76,7% случаев). На неприятные сообщения о болезни или смерти близких и родных остро отреагировали 15,0% осужденных. 12,0% человек испытывали выраженную тревогу при отсутствии известий из дома. Супружеская неверность и разводы стали причиной психогенных декомпенсаций у 8,2% наблюдаемых. Отказ в пересмотре наказаний у 13,7% вызвал ухудшение настроения. Штрафные санкции, административные наказания, помещение в изолятор и ПКТ в половине случаев приводили к различным формам психопатического реагирования.

Клинико-динамические сдвиги, возникающие под влиянием психогенных факторов и специфических условий МЛС, которые превышали барьер личностной резистентности, проявлялись полиморф-

ной симптоматикой невротического, патохарактерологического и реактивно-психопатического уровня реагирования.

Клинически очерченные фазовые состояния наблюдались у 84 (16,8%) осужденных и синдромально были представлены: гипотимическим вариантом — в 46 (54,6%) случаях, дистимиче-ским — у 23 (27,4%), дисфорическим — у 8 (9,6%) и циклотими-ческими расстройствами — у 7 (8,4%) осужденных (рис. 2).

Фазовые состояния были более характерны для динамики эмоционально-неустойчивого [53 (63,1%) человека] и смешанного [22 (26,2%) человека] расстройства личности; реже встречались при шизоидном [6 (7,1%) человек] и диссоциальном [3 (3,6%) человека]. Однако корреляционный анализ выявляет относительную зависимость частоты фаз от клинического типа расстройств личности (г=0,42), поэтому сохраняется вероятность появления фазовых состояний при других расстройствах личности.

Во всех клинических группах с расстройствами личности имели место различной степени выраженности нарушения адаптационно-компенсаторного равновесия. Клинически очерченные состояния декомпенсаций и субкомпенсаций были выявлены у 244 (48,8%) осужденных на разных этапах их пребывания в МЛС, из них у 62 (12,4%) человек отмечались неустойчивая компенсация с волнообразным проявлением патохарактерологического реагирования в течение 2— 3 месяцев. Продолжительность декомпенсаций у остальных не превышала 1—2 месяцев. Основным критерием окончания декомпенса-

Циклотимический

Рис. 2. Клинические варианты психопатических фаз у осужденных (всего п = 84 человека)

Таблица 3

Клинические варианты декомпенсаций у осужденных

Варианты декомпенсаций Абс. (чел.) %

1. Астенический 43 17,7

2. Истероневротический 24 9,8

3. Ипохондрический 19 7,8

4. Невротическая депрессия 42 17,3

5. Тревожно-депрессивный 41 16,8

6. Обсессивно-фобический 10 4,1

7. Поведенческие расстройства:

— с гетероагрессией 24 9,8

— с аутоагрессией 13 5,3

— с нарушениями режима 28 11,4

ВСЕГО: 244 100

ции было исчезновение основной симптоматики ведущего синдрома и начало восстановления адаптации.

Клиническая картина декомпенсаций была представлена сочетанием невротических, аффективных и поведенческих нарушений, поэтому синдромальное разделение было условным, по преобладанию ведущих клинических проявлений (табл. 3).

Невротический вариант декомпенсации наблюдался в 96 (39,4%) случаях. Структурно клиническая картина невротического варианта была неоднородной.

Ведущим был астенический симптомокомплекс — 43 (44,8%) человека, истероневротический — 24 (25,0%), ипохондрический — 19 (19,8%) и обсессивно-фобическиий — 10 (10,4%) человек. В половине наблюдений отмечались нарушения сна [49 (51,0%) человек] в форме затруднений засыпания, ночных пробуждений, обильных сновидений.

Соматовегетативные отклонения отмечены у 58 (60,4%) осужденных (вегетативно-сосудистая неустойчивость, нарушения функции желудочно-кишечного тракта с диспепсическими жалобами и др.).

Аффективные нарушения были отмечены у 83 (34,1%) осужденных. В данной клинической группе также отмечался полиморфизм симптоматики, который был обусловлен заострением облигатных черт аномальной личности соответствующего типа или усиления факультативных личностных качеств. У подавляющего большинства [62 (74,7%) человека] гипотимии проявлялись невротической депрессией. В остальных случаях клиника декомпенсаций была представлена тоскливой или тревожной симптоматикой с эпизодическими дисфориями продолжительностью от нескольких часов до 2 дней.

Отклонения в поведении в результате декомпенсаций выражались нарушениями режимных требований, утратой интересов, снижением влечений. Избирательная оппозиционность к отдельным осужденным сменялась последующим агрессивным поведением у 42 (65,6%) человек (оскорбления, угрозы и нападение). Аутоагрес-сивное поведение [13 (20,0%) человек] с суицидальными попытками, как правило, носило демонстративный характер (нанесение поверхностных порезов, глотание мелких предметов). Аутоагрессивные поступки кратковременно облегчали аффективные переживания, изменяли поведение на 2—3 дня. Декомпенсация в амбулаторных условиях не купировалась, и осужденные переводились на стационарное лечение. Клинические варианты декомпенсаций соответствовали типологическим расстройствам личности. Выявлена прямая зависимость (г,=0,78) синдромообразования от типа психопатии.

Эпизодические клинико-динамические сдвиги в форме психогенных реакций зарегистрированы у 230 (46,0%) осужденных за период их пребывания в МЛ С, при этом у 152 (30,4%) человек наблюдались повторные, иногда неоднократные реакции.

По ведущей клинической симптоматике и уровню личностного реагирования все психопатические реакции укладывались в три клинических варианта: аффективный — 107 (46,5%) человек, ситуационно-личностный — 70 (30,4%) и патохарактерологиче-ский — 53 (23,1%) человека.

Аффективные реакции у 76 (71,0%) осужденных протекали с психомоторным возбуждением по типу гомономного реагирования, в остальных 29% случаев клиника реагирования выходила за рамки ресурсов личностного реагирования и дополнялась гетерономным способом ответных реакций. Осужденные с аффективными реакциями по преобладающей симптоматике психомоторного возбуждения были разделены на три группы: эксплозивно-импульсивный вариант — 53 (49,5%) человека, истерический — 34 (31,8%) и эпилептоидный — 20 (18,7%) человек.

Эксплозивный вариант отличался взрывным модусом реагирования с импульсивной агрессией при интерперсональных конфликтах, под воздействием значимых для личности факторов. Типичной была прямолинейность ответной реакции с целенаправленной агрессией. Конфликтная ситуация не была развернутой, первоначальная фаза нарастания аффективного напряжения носила пико-образный характер, была укороченной, а психомоторное возбуждение — скоротечным. При обоюдных драках возбуждение могло нарастать с расширением агрессии и вовлечением в драку осужденных, которые вмешивались в конфликт по разным мотивам. Субъективное переживание аффекта гнева и ярости происходило из внезапно охватывающего чувства обиды, злобы и ненависти, с быстро нарастающим ощущением жара и мышечного напряжения с дрожью в теле. По окончании психомоторного возбуждения на короткое время

наступали апатия, опустошение, разбитость, временное уединение и ограничение контактов.

Истерический вариант аффективных реакций протекал с психомоторным возбуждением, в котором преобладали речедвигательное возбуждение и вербальная агрессия в виде оскорблений, угроз расправой и убийством. При этом возбуждение нарастало по механизму самовзвинчивания. Для привлечения внимания к себе и развертывающемуся конфликту агрессия начиналась с косвенной направленности на предметы окружающей обстановки. Осужденные кидали предметы, со злобной демонстративностью рвали на себе одежду, хватали предметы с намерением их использовать в качестве оружия и принимали воинственные позы. Всеохватывающая злость и переполняющий гнев демонстрировались аутоагрессивными движениями (царапали лицо, рвали волосы, ударялись головой) с размахиванием руками, нанесением ударов ногами и руками по окружающим предметам. При этом угрожающие высказывания перемешивались с ругательствами, нечленораздельными выкриками и возгласами. Внимание к ссоре и конфликту со стороны других осужденных, их одобрение или иное внимание усиливало демонстративность аффективного реагирования. Агрессии блокировались вмешательством авторитарных лиц или представителями администрации, при этом осужденные «давали себя уговорить, удержать и успокоить», после чего без прежней аффективной насыщенности продолжали высказывать угрозы. При нападениях по причине преобладания аффективной логики над рассудочной деятельностью и переоценки собственных сил от побоев страдали сами, что служило новой почвой для переживания обиды.

Острая аффективная реакция обиды как разновидность истероформного реагирования наблюдалась при разных типах личностных расстройств и не была патогномоничной для истероидного расстройства личности. Повышенная обидчивость осужденных вытекала из обостренного стремления к сохранению имеющихся у них прав. Причиной выпавших на их долю страданий и несчастий они считали несправедливость общества в целом, представителей власти и конкретных лиц из ближайшего окружения. Реальное или мнимое ограничение прав, любые конфликтные ситуации с ущемлением основной личностной позиции, изменение самооценки или разрушение эгоцентрических установок вызывали у осужденных ярко насыщенные аффективные реакции обиды с ненавистью и злостью к конкретным людям. Суждение и оценка ситуации протекали по механизму сверхценных идей с однонаправленным толкованием событий, фактов и обстоятельств. В некоторых случаях реакция обиды ограничивалась фантазированием с внутренним проигрыванием вероятных ситуаций реализации мести обидчику. Иногда реакция обиды реализовалась косвенной или символичной агрессией с уничтожением вещей и предметов, принадлежащих обидчику, порчей личного

имущества (уничтожением писем и фотографий). При интерперсональных конфликтах, оскорблениях, нелестных высказываниях в их адрес реакция обиды трансформировалась в аутоагрессивное или агрессивное поведение.

Эпилептоидный вариант аффективного реагирования имел ряд отличительных признаков: относительно пологое нарастание аффективной напряженности на фоне дисфоричного настроения, бруталь-ность аффектов гнева и ярости, жестокость в агрессии, смещение с речедвигательного на моторный полюс, вплоть до «немого» возбуждения. По окончании аффективной реакции сохранялись резидуаль-ные проявления в виде раздражительности, недовольства и сварливой ворчливости со сверхценным толкованием поступков окружающих. Постепенное затухание нервно-психического напряжения было типичным, но не достигало прежнего уровня. В течение нескольких дней у этих осужденных сохранялась готовность к повторному пато-характерологическому реагированию.

Ситуационно-личностные реакции были представлены исте-роневротическими [38 (54,3%) человек], астеноневротическими [18 (25,7%) человек] и тревожно-фобическими [14 (20,0%) человек] расстройствами с кратковременным заострением патологических черт характера. В клинической картине аффективные нарушения в виде эмоциональной лабильности, неустойчивого настроения, вспыльчивости, гневливости, постоянной раздражительности и повышенной тревожности были ведущими и стержневыми. В большей части случаев [52 (71,7%) человека] продолжительность психогенных реакций невротического уровня не превышала 1—2-недельного периода. По окончании реакции наблюдалась резидуальная симптоматика в виде фрагментарных проявлений основного синдрома.

Патохарактерологические реакции эмансипации, протеста, оппозиции, отказа, имитации и группирования, присущие подростковому возрасту, у 23,1% осужденных протекали по типу онтогенетического регресса и отражали свойственный расстройствам личности парциальный инфантилизм.

Реакции эмансипации осужденных с расстройствами лич-ности были зарегистрированы у 12 (22,6%) человек. Болезненные переживания формировались постепенно с нарастающей тоской по свободе и воле, нарастало чувство утраты суверенитета и автономии. На фоне тоскливого настроения возникали доминантные воспоминания из прошлого, близкие по клиническим проявлениям к навязчивым эйдетическим образам. Эмансипационная направленность мыслей формировала целый комплекс сверхценных переживаний с желанием избежать всех видов контроля и режимных ограничений. Заметно менялось отношение к представителям администрации. Их справедливые требования расценивались осужденными как придирчивость со стремлением ограничить права. Ожидание свободы становилось основной темой для разговоров. Ценность связи с миром

свободы актуализировалась, значимость ее повышалась, особенно переписки, получения посылок и бандеролей. В период ожидания предстоящих свиданий у осужденных возникали тревога, нетерпение, беспокойство, нарушались сон и аппетит. Эмоциональное напряжение сопровождалось соответствующим заострением облигат-ных черт характера. Однообразие и монотонность распорядка дня для гипертимных личностей становились труднопереносимыми. Отсутствие возможности расширить свободу или уменьшить режимную гиперпротекцию компенсировалось фантазированием и планированием неосуществимых побегов. Сверхценное планирование побегов привлекало внимание окружающих, и поэтому осужденные ставились на специальный контроль администрации как склонные к побегу. Их личные дела соответствующим образом маркировались.

Реакции оппозиции (протеста) диагностированы у 19 (35,9%) осужденных и проявлялись в двух основных формах. Пассивное сопротивление режимным требованиям выражалось мелкими нарушениями дисциплины, отказами выполнять отдельные поручения, уклонениями от работы и повседневных обязанностей, саботированием воспитательных мероприятий. Для сокрытия своей оппозиционной настроенности осужденные ссылались на плохое здоровье, на существование конфликтных отношений в отряде. Про-тестное реагирование выражалось ворчливостью, недовольством, морализированием и критиканством по отношению к представителям администрации. Заметно ограничивались социальные контакты, осужденные замыкались в себе. При этом они неадекватно и резко реагировали на незначительные замечания, проявляя раздражительность и обидчивость. Существующие ограничения вызывали внутренний протест и глухое недовольство бытующими в И К формальными и неформальными правилами. Генерализованное негативистическое отношение ко всему окружающему миру дестабилизовало внугрилич-ностную иерархию мотивов, смещало психическое равновесие в сторону повышенной аффективной зависимости оценок сложившейся ситуации, искажало перспективное прогнозирование. Привычное передвижение строем и группой требовало волевых усилий. Трудно переносилась необходимость постоянного самоконтроля за действиями и высказываниями. Беспрекословное подчинение без какой-либо возможности возразить или высказать собственное мнение усиливало гнет социальной изоляции. Из-за тесноты, скученности, ограниченности жизненного пространства и невозможности уединения нарастающая раздражительность распространялась на ближайшее окружение, что резко повышало вероятность конфликтных ситуаций. Тотальное обезличивание болезненно воспринималось как утрата индивидуальности и приводило к безразличию к собственной судьбе. Осужденные апатично или индифферентно реагировали на замечания по нарушению формы одежды, опаздывали к построению и допускали прочие нарушения установленного порядка.

Активные формы протеста и оппозиции возникали в ситуациях реального или воображаемого ограничения прав осужденных. Нежелание поступиться истинными или мнимыми привилегиями, уступить позиции, несогласие на вводимые малозначимые повышения режимных требований или любое снижение ролевого и социального статуса осужденного вызывали у него аффективно-насыщенные про-тестные реакции. Протест проявлялся демонстративной оппозиционностью поведения осужденного и шумными возмущениями. Эмоционально неустойчивые и диссоциальные личности при их нетерпимости к режимным ограничениям не только сами нарушали режим и дисциплину, но и выступали в роли явных или скрытых подстрекателей. Осужденным с истерическим радикалом личности яркая роль оппозиционера позволяла удовлетворить потребность в самоутверждении, привлечь к себе внимание, иногда восстановить утраченный престиж и славу неординарной личности. При демонстративной оппозиционности поведение грубо менялось, и осужденные не стеснялись выставить себя напоказ и на посмешище. Они начинали дерзить, кривляться и при этом не только развлекали публику, но и стремились спровоцировать конфликт и чем-либо досадить администрации. На какое-то время эти осужденные становились популярными, о них начинали говорить, что подогревало желание привлечь к себе внимание, и в своей демонстративности они становились активнее. Если им не удавалось создать конфликт, а планы по срыву режима проваливались, то они, скрывая страдания, продолжали бравировать своей смелостью, дерзостью и решимостью понести соответствующее наказание. Нежелание признать поражение и провал вызывало стремление освоить и играть новую роль невинно пострадавшего в борьбе за справедливость и отстаивание прав. Тормозимые и зависимые личности реализовывались гиперкомпенсаторным вызывающим поведением, смелыми, иногда наглыми требованиями, оскорбительными высказываниями в адрес отдельных представителей администрации, особенно при наличии одобрений или поддержки со стороны других осужденных. Стремление скрыть страх, неуверенность и робость приводило к желанию выглядеть независимой, сильной личностью, при этом волевые качества демонстрировались неумело, шумно и неестественно. Реактивная оппозиционность у них вновь сменялась на трусливо-малодушное поведение.

Реакции отказа от выполнения режимных требований чаще возникали вслед за острыми реакциями обиды у истерических личностей и наблюдались у 6 (11,3%) человек. В основе реакции отказа было стремление избавиться от трудностей по импунитивному способу реагирования. Отказ от контактов, уединение, напряженная молчаливость сопровождались тоскливым настроением, готовностью вспылить на любые попытки окружающих по нормализации их поведения. Демонстративное безразличие и ригидная неуступчивость

на уговоры усиливали оппозиционную настроенность к другим осужденным и администрации.

Реакции имитации диагностировались у 7 (13,2%) человек и развивались по пути гетерономного реагирования. Перенесение без должной критики стереотипов поведения других осужденных на себя, заимствование их высказываний, суждений, оценок, жестов и речевых оборотов с подражанием в поведении наиболее ярко проявлялись в период адаптации. Механизмы внушения и подражания обеспечивали социальную мимикрию. Одинаковые режимные правила ко всем осужденным требовали однотипности поведения, поэтому у них достаточно быстро формировались конформистские установки. Однако за фасадом конформности, при формальной подчиняемости и внешней готовности к выполнению правил внутреннего распорядка И К у дисгармоничных личностей сохранялось двойственное отношение. Положительная имитация сменялась у эмоционально неустойчивых личностей быстрым усвоением неформальных правил с образованием ложной имитации. Отрицательная имитация — форма реагирования, близкая к реакциям протеста. Отрицательная имитация формальных и неформальных стереотипов поведения сопровождалась утрированным проявлением эмансипационных установок, стремлением сохранить самостоятельность, избежать внешнего контроля и постороннего влияния. Реакции имитации с отождествлением устойчивых персонифицированных штампов антисоциального поведения демонстративно проявлялись у осужденных с истерическим вариантом личностных расстройств. В этих случаях в поведение включались также неперсонифицированные стереотипы реагирования, заимствованные из фильмов, рассказов бывалых осужденных и других источников информации. Кроме того, копировалось аффективное реагирование авторитетных личностей среди осужденных. Однако заимствование происходило без учета обстоятельств, слабо прогнозировались вероятные последствия поступков и поведения, поэтому имитационное поведение по своей сути оставалось авантюрным, не достигало желаемой цели и приводило к разочарованию и снижению самооценки. Имитационное поведение отмечалось на первом этапе формирования криминальной деформации личности осужденных. В период адаптации эти реакции играли положительную роль в приспособлении к условиям в И К.

Психопатические реакции группирования, в отличие от общих тенденций осужденных к неформальным объединениям и стремления принадлежать к устойчивой группировке, носили временный характер. В пяти случаях они возникали в ответ на сложную или психотравмирующую ситуацию и служили условием для разрешения возникшего конфликта. В других четырех случаях группирование происходило для цели времяпрепровождения и удовлетворения тех или иных потребностей (наиболее часто — игровых и коммуникативных). Ситуативное или стихийное группирование отмечалось

при объединении осужденных для достижения некоторых целей противозаконным путем. Групповое нарушение режимных требований и правил внутреннего распорядка позволяло им избежать личной ответственности. Присоединение к группе в значительной мере снижало существующее эмоциональное напряжение и беспокойство. Группа обеспечивала условия для самовыражения и самоактуализации. Для эмоционально неустойчивых, диссоциальных и особенно истерических личностей существующее в МЛС однообразие жизни, скука, недостаток развлечений и привычных способов времяпрепровождения при отсутствии азарта, риска, выпивки, секса и невозможности полноценного удовлетворения ряда других потребностей были значимыми стрессорами, действие которых амортизировалось наличием групповой поддержки, взаимопониманием, сочувствием и эмпатическим участием. Поведение в группе определялось ведущими характерологическими особенностями. Эмоционально неустойчивые личности сохраняли раздражительность, нетерпимость к мнению других, а в силу активности и стремления к лидерству они старались подчинить себе осужденных, назойливо вмешивались в их личную жизнь. Осужденные с истероидным радикалом в группе, реа-лизовывая свою потребность во внимании, также стремились к лидерству, однако из-за неустойчивой направленности, двурушничества, бахвальства, бравады и крикливости оказывались в группе ложными лидерами с неоднозначным к ним отношением. Зависимые и тормозимые личности, несмотря на подчиненное положение в группе, благодаря принадлежности к ней, имели возможность постоянного и живого общения, участия в жизни группы, поэтому ценили место в группе, боялись его потерять, избегали конфликтов.

В МЛС аутоагрессивные реакции, склонность к членовредительству, шантажные угрозы самоубийством, декларирование суицидальных намерений и суицидальные попытки были достаточно распространены в среде осужденных. В наших наблюдениях у 28 человек отмечены суицидальные попытки с установками покончить жизнь самоубийством, акты самоповреждения — у 32, декларирование суицидальных намерений и суицидальные высказывания без попыток — у 36 человек. Истинные суицидальные попытки и псевдосуицидальное поведение в совокупности составили 96 (19,2%) случаев.

Полиморфизм психопатического реагирования при эпизодических динамических сдвигах был обусловлен одновременным существованием фаз, декомпенсаций и реакций. Непрерывная цепочка психопатических фаз, декомпенсаций и ситуационных реакций без стабилизации уровня личностного реагирования приводила к утяжелению личностных расстройств. Патогенетической основой перманентных личностных сдвигов был «психопатический цикл» О. В. Кербикова (1955) в типичном варианте его динамики: аффективные нарушения с нарастающей напряженностью и дисфорией способствовали созда-

нию конфликтной ситуации, которая приводила к патохарактероло-гаческим и ситуационным личностным реакциям. Это, в свою очередь, усугубляло дисгармоничность структуры личности с истощением резервов и падением фрустрационной резистентности осужденных со склонностью к повторениям психопатического цикла. Повторные витки психопатического цикла по нисходящей спирали нарушали социальную и психологическую адаптацию осужденных.

Уровень адаптации осужденных с расстройствами личности менялся в зависимости от состояния компенсаторно-адаптационных механизмов на разных этапах их пребывания в МЛС. Повышенные требования к ресурсам психопатической личности предъявлялись в период первичной адаптации в течение всех 3—4 месяцев после прибытия в И К. Второй кризисный период с высоким риском нервно-психических нарушений и повышенной вероятностью дезадаптации начинался за 2—3 месяца до окончания срока наказания. В основе дестабилизации психического состояния и личностного функционирования в оба периода лежит общий механизм ломки прежнего стереотипа с необходимостью относительно быстрого приспособления к изменению условий жизни и социального окружения.

К условно-кризисным периодам и психотравмирующим ситуациям были отнесены сроки пребывания осужденных в ИК, особенно в случаях вероятного изменения их статуса (ожидание УДО, пересмотр дела, расконвоирование, промежуточная аттестация, изменение режима, перевод в другую колонию и т. п.). Любое изменение статуса в сторону понижения, штрафные санкции, наказание с помещением в ПКТ и ШИЗО требовали от осужденных мобильного приспособления, адекватного реагирования и соответствующего ситуативного поведения.

В период адаптации динамика психического состояния была обусловлена процессом усвоения требований режима, становлением межперсональных отношений среди осужденных, поиском наиболее оптимального приспособления и определением очерченной линии в стратегии их поведения.

Анализ переживаний осужденных с расстройствами личности показал определенную закономерность последовательной смены психического состояния в соответствии с фазами адаптационного периода. Стадия или фаза общей ориентировки совпадала по времени пребывания осужденных в режиме карантина (2—3 первые недели) и предъявляла к ресурсам личности специфический набор требований. Активация познавательных процессов сопровождалась напряженным поиском социальных связей поддержки, взаимопонимания и сочувствия. Недостаток или искажение информации об И К на этапе, предшествующем интернированию, требовали активного изучения условий отбывания наказания, усвоения психологического микроклимата колонии, понимания отношений между администрацией и осужденными. Ведущим эмоциональным переживанием на весь

период общей ориентировки оставалась тревожность разной степени выраженности. Тревожные сомнения о том, как он вольется в круг осужденных, в какой отряд будет определен, какую работу могут поручить и прочие негативные переживания сохранялись постоянно. Непреходящее беспокойство и неясные опасения поддерживались постоянным ощущением незащищенности, собственной уязвимости и неопределенности личностного статуса. Отсутствие конкретной линии поведения и тревожный фон настроения вели к искаженной оценке реальности и, прежде всего, поступков других осужденных, которые в большинстве случаев казались им малопрогнозируемыми, в своем поведении непредсказуемыми или даже враждебными.

В период двухнедельного пребывания в карантине очень редко регистрировались агрессивные поступки и высказывания. Осужденные осознавали значимость этого периода в комплексной оценке их личности, поэтому стремились к мобилизации компенсаторных ресурсов и волевому контролю своего поведения. Фаза общей ориентировки не ограничивалась периодом пребывания осужденных в карантине и продолжалась после помещения их в соответствующий отряд. Освоение основных формальных и неформальных правил отряда, установление межперсональных отношений с настоятельной необходимостью оценить каждого конкретного человека в его окружении и той роли, которую он сыграет в дальнейшей жизни осужденного, сопровождались значительным психическим напряжением.

Психическая адаптация и личностное функционирование в первую очередь определялись уровнем адаптационно-компенсаторных ресурсов личности осужденного. К субъективным факторам успешности социально-психологической адаптации в фазу первичной и общей ориентировки относились общие свойства и индивидуальные психологические качества личности осужденных. Недостаточность пластичности нервной системы и подвижности психических процессов у психопатических личностей препятствовали формированию нового жизненного стереотипа, успешному освоению новой роли заключенного. Эмоциональная откликаемость, готовность к сочувствию и сопереживанию, умение выслушать душевные излияния, разделить радость или горе, доверить свои чувства и сокровенные переживания на этапе первичной адаптации высоко ценились, поэтому недостаточная синтонность осужденных с расстройствами личности затрудняла создание дружеских отношений.

Дополнительное требование к ресурсам аномальной личности предъявлялось набором объективных факторов и условий МЛС в виде строгого регламентирования жизненного уклада, ограничения в удовлетворении потребностей и наличия большого разнообразия окружающих людей — различных по возрасту, национальности, социальному статусу до заключения, характерологическим особенностям, степени криминальной деформации, жизненному опыту, установок

к режимным требованиям и антисоциальной направленности. В период первичной адаптации закладывались основная система межперсональных отношений, первичные симпатии и антипатии и частично формировалась групповая принадлежность субъекта. В течение первых 4—5 месяцев у осужденных сохранялся индивидуальный стиль поведения.

Примерно через 5—6 месяцев начиналась фаза относительно стабильной адаптации с формированием признаков личностной нивелировки. Актуальность интернирования падала, переживания не имели аффективной насыщенности. Монотонность режима и всего уклада жизни осужденных их обезличивала и делала «на одно лицо». Сходство проявлялось в походке, мимике, специфических жестах, в одинаковом отношении к воспитательным мероприятиям, к представителям администрации и даже к штрафным санкциям. Интересы осужденных ограничивались текущими бытовыми проблемами. Они начинали жить одним днем, не стремились заглядывать в отдаленное будущее. Психологическая совместимость и наличие благоприятного психологического микроклимата в первичном формальном коллективе (звено, отряд, бригада) создавали предпосылки для формирования устойчивых компенсаторных механизмов у осужденных с расстройствами личности в период завершения адаптации. В поведении закреплялись две ведущие тенденции. Первая — успешное завершение стереотипа адаптивного поведения, его закрепление и дальнейшее адекватное личностное функционирование, которое у 112 (22,4%) осужденных обеспечивало удовлетворительную адаптацию к условиям И К. Вторая тенденция — смена адаптивного поведения на негативный вариант с асоциальным и антисоциальным поведением с учащением нарушений режима. За нарушение режима следовало соответствующее наказание, которое усугубляло статус осужденного, разрушало компенсаторные механизмы и создавало основу для патохарактерологического реагирования. Дезадаптивное поведение в исправительной колонии наблюдалось у 388 (77,6%) осужденных, которое в 65,4% случаях было обусловлено или спровоцировано психопатологической симптоматикой, а у остальных 34,6% осужденных было результатом антисоциальных установок.

Таким образом, динамика клинических проявлений расстройств личности сопряжена с временными интервалами пребывания осужденных в исправительных учреждениях.

Кроме эпизодических клинико-динамических сдвигов в виде фаз, декомпенсаций и психогенных ситуационно-личностных патохарак-терологических реакций в динамике расстройств личности мы наблюдали перманентные личностные сдвиги как следствие длительного пребывания в МЛС. Перманентные сдвиги проявлялись в двух формах: 1) диффузное и полиморфное заострение характерологических особенностей; 2) криминальная деформация личности. Перма-

нентные личностные сдвиги по своей сущности были самостоятельным вариантом адаптации к специфическим условиям исправительных колоний и социальному окружению (рис. 3).

Рис. 3. Варианты социогенной гиперкомпенсации (всего п=114 человек)

Выработка и закрепление новых поведенческих стереотипов, соответствующих условиям жизни в колонии, приводили к социогенным напластованиям в структуре личности. У 114 (22,8%) осужденных, по их самооценке и по объективным оценкам окружающих, заметно изменились характерологические особенности, способы реагирования и стиль межперсональных отношений. Анализ перманентных сдвигов позволил разделить осужденных на шесть групп по преобладающему способу поведения.

Эксплозивный вариант у 34 (29,9%) осужденных сформировался под влиянием постоянной готовности к отпору, путем закрепления первых адаптивных реакций на конфликтные ситуации.

Истеродемонстративный вариант [31 (27,2%) человек] характерологических сдвигов выражал защитно-поведенческую стратегию осужденных в условиях тотального обезличивания и нивелировки.

Формшрованиеподозрительно-недоверчивыхчертхарактера было отмечено у 14 (12,2%) осужденных. За время пребывания в МЛС вырабатывалась привычка не только следить за своим поведением, но и рассчитывать возможные варианты недоброжелательного отношения других осужденных. Постоянное нахождение в окружении социально-деформированных личностей с высоким потенциалом агрессии,

с тенденциями оскорбить, унизить вызывало взаимную подозрительность. Недоверие к представителям администрации исходило из обобщенных негативных оценок предшествующего опыта отношений с представителями власти и правоохранительных органов.

Аутистический вариант [7 (6,1%) человек] был обусловлен социальной и психологической депривацией с отсутствием адекватных, искренних и дружеских отношений в среде осужденных. Социальная и психологическая отгороженность в этой группе явно превышала принятую планку отчужденно-холодного стиля поведения других осужденных.

Астенический вариант [10 (8,8%) человек] был отражением универсального реагирования на факторы изоляции и условия колонии. При внешнем сходстве с декомпенсациями и астеноневротическими реакциями устойчивая астеническая симптоматика скорее всего была первым этапом формирования апатико-абулических характерологических сдвигов. Поведение напоминало «синдром дрейфа» при шизофрении или апатико-апатическую безучастность больных с общим психическим снижением. Однако при обследовании не выявлялось признаков интеллектуально-мнестического дефекта, не отмечалось ассоциативных нарушений. Люди с астеническим вариантом расстройств сохраняли ситуативную эмоциональную живость, были способны на тонкое понимание складывающейся ситуации и дифференцированное реагирование. Эмоциональная живость у них быстро сменялась безразличием и формально-вежливым общением. Существующие условия лагерной жизни их не тяготили, они не задумывались о перспективе, о своем будущем и не строили планов жизни на свободе.

Апатоабулический характерологический сдвиг [18 (15,8%) человек] преимущественно наблюдался у осужденных с астеническим и тормозимым радикалом личности, являясь последующим этапом астенического варианта.

Ко второй форме перманентных личностных сдвигов была отнесена криминальная деформация личности осужденных, приобретенная во время их пребывания в местах лишения свободы путем усвоения криминальной субкультуры.

Личностные деформации по криминальному типу влияли на клиническое оформление расстройств личности, усугубляли социальную дезадаптацию осужденных, формировали ложный фасад имеющихся у них декомпенсаций и болезненных реакций. Однако криминальные напластования не создавали новой симптоматики, а лишь участвовали во внешнем оформлении синдромального реагирования. Криминальная окраска стиля поведения, грубовато-напористая форма общения с демонстрацией специфических атрибутов причастности данной категории лиц к криминальному миру, с напускным равнодушием к смерти и опасностям в значительной мере осложняли диагностику и затрудняли истинную оценку тяжести психопатического

реагирования. Определение выраженности дисгармонии личностной структуры требовало тщательного обследования осужденных, дифференциации болезненных проявлений и социогенных напластований.

Анализ проявлений социально-психологической деформации личности осужденных позволил выделить два типа криминальной деформации (рис. 4).

Рис. 4. Распределение осужденных по вариантам криминальной деформации личности

Устойчиво-криминальный тип наблюдался преимущественно в колониях строгого и особого режимов содержания и, в свою очередь, проявлялся в виде двух форм: первая форма — с активной антисоциальной направленностью, вторая форма — с преобладанием асоциального поведения. Ко второму типу деформации были отнесены осужденные с ситуативно-криминальным поведением и собственно-ситуативными мотивами преступления.

Устойчиво-криминальный тип деформации с активной антисоциальной направленностью поведения обнаружен у значительного числа осужденных (226 человек, или 45,2%), при этом более половины осужденных ИК особого режима (52,7%) были отнесены к данному типу деформации.

Наоборот, ситуативно-криминальное антисоциальное поведение с непостоянным проявлением криминальной деформации чаще встречалось в ИК общего режима содержания и было отмечено у 63 (32,3%) человек, строгого — у 71 (28,4%) человека и значительно реже в ИК особого режима — у 5 (9,1%) человек, за счет форми-

рования более типичного для особо опасных рецидивистов устойчивого криминального поведения.

Отмечено нарастание частоты асоциального варианта устойчивого типа криминальной деформации от общего (17,4%) к строгому (22,2%) и особому (30,9%) режимам содержания осужденных, при относительно высокой частоте встречаемости этого типа деформации среди осужденных — у 109 (21,8%) человек. Антисоциальный вариант деформации для первой группы осужденных с устойчивым криминальным поведением был более типичным, чем асоциальный вариант, который диагностировался в два раза реже (21,8% против 45,2%, р<0,05).

Во второй группе осужденных с ситуативным типом криминальной деформации антисоциальный вариант по своей частоте в пять раз превышал асоциальный (27,8% против 5,2%, р<0,01).

Таким образом, три четверти осужденных с расстройствами личности в период их пребывания в МЛ С сохраняли активную форму антисоциальной направленности, оказывали серьезное противодействие исправительным мероприятиям, часто нарушали режим содержания, поэтому систематически получали административные взыскания или дополнительные наказания. Осужденных с расстройствами личности, которые имели асоциальный вариант деформации, было 135 (27,0%) человек. Уровень их социальной адаптации колебался от формальной подчиняемости режимным требованиям до пассивного противодействия мерам исправления. В большинстве ситуаций они поддерживали нарушителей режима содержания, хотя активно сами протестные формы не выражали.

Антисоциальный вариант криминальной деформации осужденных лиц с расстройствами личности был выделен нами на основании преобладания у них активного антиобщественного поведения с устойчивой реализацией мотивов преступного поведения. Деструктивно-агрессивное поведение вытекало из стойкой системы антисоциальных установок, иногда с фанатичной приверженностью идеям философии уголовного мира и сознательным пренебрежением установленных законов и правил общества в целом. Искажение моральных принципов с подменой общепринятых идеалов на специфические понятия чести, достоинства, справедливости и солидарности, с жестоко-антигуманным отношением к людям определял стиль межперсональных отношений. Низкий уровень нравственного сознания, правовой нигилизм, размытость ценностных ориентации способствовали рецидивной преступности. Неизбежное столкновение с законом вытекало из стремления удовлетворить потребности любым путем. Осознание неотвратимости наказания в виде лишения свободы не включалось в систему внутреннего контроля.

Асоциальный вариант деформации был отнесен к пассивной форме криминальной направленности осужденных. В отличие от активных проявлений антисоциальных установок в предыдущей группе

осужденных, при асоциальном варианте не наблюдалось очерченных ценностных ориентации. Социальная пассивность определялась недостатком волевых качеств. Ситуативность поведения из-за малодушия или лицемерия приводила к двурушничеству со склонностью к лавированию между администрацией И К и осужденными. Нарастающее равнодушие к собственной судьбе, признание ущербности и жизненной бесперспективности постепенно вели к социальной деградации, утрате смыслообразования. Однако в экстремальной ситуации эти осужденные становились на сторону нарушителей режима, могли поддержать антисоциальную группировку.

Социальной пассивности, личностной нивелировке и нарастающей бездуховности способствовало появление и формирование ана-клитического отношения к условиям существования. Анаклитизм как форма адаптации в виде полной зависимости осужденных от условий пребывания в ИК с минимальным удовлетворением текущих и актуальных потребностей (в пище, жилье и одежде) аналогичен гос-питализму пациентов психиатрических больниц. Разрушение ана-клитических уз при освобождении осужденных из ИК безусловно нарушало личностное функционирование с социальной и психологической дезадаптацией.

В динамике криминальной деформации личности мы наблюдали три этапа ее развития и становления: первый этап — это усвоение субкультуры уголовного мира, которое первоначально способствовало адаптации к условиям МЛ С; второй этап состоял в стукту-рировании криминальной деформации и третий этап — стабилизации повторяющегося стереотипа поведения и реагирования в любых значимых ситуациях.

Криминальная деформация осужденных с расстройствами личности вносила специфическую окраску в клинические проявления, смещала мотивы поступков с психопатически-детерминированных на ситуативно-обусловленные. Криминальная деформация требовала мер социального контроля и административного воздействия, которые, в свою очередь, дестабилизировали психическое состояние. Несмотря на значительное влияние криминальной деформации на оформление клинико-динамических сдвигов, при оценке выраженности психопатии криминальная деформация не должна входить в перечень признаков тяжести личностного расстройства.

Принципы организации психиатрической помощи.

Осужденные с расстройствами личности нуждаются в различном объеме специализированной помощи в зависимости от частоты и тяжести клинико-динамических сдвигов, которые изменяют уровень их адаптации к условиям исправительной колонии. Анализ клинических наблюдений с использованием медицинского и социально-психологического подхода к оценке лиц исследованного контингента позволяет разделить их на три самостоятельные группы.

Первая группа представлена 112 (22,4%) осужденными с редкими клинико-динамическими сдвигами при удовлетворительной их адаптации к условиям исправительной колонии и с положительными социальными установками. Психиатрическая помощь осужденным этой консультативной группы ограничивается наблюдением у психиатра, психопрофилактическими и психогигиеническими мероприятиями в кризисные периоды отбывания наказания.

Во вторую группу вошли 337 (67,4%) осужденных с неудовлетворительной социально-психологической адаптацией, частыми декомпенсациями и патохарактерологическими реакциями. Эти лица требовали систематического диспансерного наблюдения психиатра с амбулаторным или стационарным лечением. Объем специализированной помощи, выбор лекарственных препаратов, методов психотерапии и психологической коррекции определялись ведущим психопатологическим синдромом и тяжестью клинико-динамических сдвигов. После стабилизации психического состояния не исключалось применение к осужденным мер социального контроля. К этой же группе были отнесены 33 (6,6%) человека с коморбидными нервно-психическими расстройствами, которые нуждались в комплексной терапии. Клиническая симптоматика сопутствующих заболеваний наслаивалась на клинику психопатии и существенно влияла на частоту декомпенсаций, утяжеляла психическое состояние больных.

Третья группа состояла из 18 (3,6%) осужденных с тяжелыми и малокурабельными клинико-динамическими сдвигами в форме стойких декомпенсаций и патологического развития личности. Они подпадали под действие ч. 1 ст. 81 УК РФ и нуждались в освобождении от наказания в связи с болезнью.

На современном этапе при оказании психиатрической помощи населению используются модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств, утвержденные Минздравом РФ (приказ № 311 от 06.08.99 г.). Стандарты качества распространяются на все аспекты оказания психиатрической помощи: материальные ресурсы, адекватность диагностических методов и терапевтического вмешательства. Указанные модели в большей степени имеют статус рекомендации. Они являются предпосылкой для повышения качества диагностики и лечения при творческом подходе врача к терапевтическому процессу. В разработанных моделях обследования и лечения психотропными препаратами пациентов с расстройствами личности особое место отведено психотерапии.

Подготовка осужденных к полноценной последующей адаптации в обществе после освобождения из мест лишения свободы предполагает систематическое и поэтапное проведение вторичной и третичной психопрофилактики эпизодических и перманентных клинико-динамических сдвигов. Оказание адекватной психиатрической помощи в полном объеме, проведение необходимых медико-социальных, целенаправленных щ ими in in ini'n i г inj ihniHrniV iiiччищд!' .inunii

, ^jJSSSSwa J

тационных мероприятий возможно с учетом условий и режима исправительного учреждения. Сочетание уголовного наказания, исправления и социального контроля с мерами медицинского характера требует тщательного анализа механизмов поведенческих нарушений у осужденных. Внешнее проявление симптоматики у осужденных подчас не соответствовало внутренним переживаниям, которые оказывались скрытыми за фасадом поведенческих нарушений режима содержания. Перед помещением осужденных в ШИЗО, ПКТ и применением прочих мер социального контроля нарушители режима осматриваются психиатром колонии не только для решения вопроса о возможности осужденных по своему психическому состоянию находиться в более строгих условиях изоляции и режимных ограничений, но и в целях назначения своевременного лечения, например купирования психопатического возбуждения.

Основные принципы оказания медицинской помощи населению, адаптированные к условиям пенитенциарной системы, определяют терапевтическую тактику и психопрофилактику. Этапность оказания психиатрической помощи осужденным обусловлена кризисными периодами их пребывания в МЛС. Индивидуальный подход к проводимой терапии предусматривает выбор лекарственных средств и методов психотерапии, исходя из клиники психопатологического синдрома, с учетом терапевтических возможностей конкретного препарата и эффективности психотерапевтических методик.

В результате длительного пребывания осужденных в условиях скученности у них возникают явления гиподинамии, гипоксии, снижение массы тела по причине однообразного и недостаточно калорийного питания, поэтому применение стандартных доз препаратов может вызвать нежелательные и труднопрогнозируемые побочные эффекты лечения. Клиническая обоснованность терапевтического вмешательства состоит в обязательном учете имеющихся показаний и противопоказаний для применения конкретного психотропного препарата. Динамичность оказания психиатрической помощи обеспечивается диспансеризацией осужденных с расстройствами личности и гибкой тактикой лечения эпизодических клинико-динамиче-ских сдвигов. Комплексный подход к лечению этих пациентов предусматривает комбинированное применение лекарств, психотерапии и методов психологической коррекции.

Дифференцированный выбор психофармакологических средств определяется синдромотропностью каждого препарата. Применение нейролептиков показано для купирования психомоторного возбуждения и для лечения острых аффективных реакций. Для курсового лечения декомпенсаций и психопатических фаз необходима комбинация антидепрессантов и нейролептиков. Невротические синдромы с вегетосоматическими нарушениями лучше поддаются терапии транквилизаторами и антидепрессантами. Однако длительное использование транквилизаторов у психопатических личностей сопряжено

с опасностью быстрого формирования патологической зависимости от препаратов с выраженным транквилизирующим и эйфоризирую-щим эффектом.

Психотерапия, как и другие методы воздействия на личность осужденного, должна быть максимально адаптирована к условиям жизни пациента, вытекать из возможностей места отбывания наказания и не противоречить внутреннему распорядку и режиму содержания исправительной колонии. При реализации психотерапевтического воздействия важно достичь три основные цели психотерапевтической помощи:

1. Купирование, либо уменьшение выраженности, или урежение частоты возникновения психопатологических симптомов.

2. Изменение отношения пациента к имеющемуся у него страданию или качествам его личности, мешающим функционированию в обществе.

3. Трансформация (реконструкция) личности, понимаемой как психотерапевтически реализуемая смена отдельных сторон, несущих дезадаптирующее начало.

Эти цели определяют выбор психотерапевтических методик и путей психотерапевтического воздействия по индивидуально разработанной программе лечения. Наиболее эффективный подход к разрешению проблемы предполагает разумную комбинацию психотерапевтических методик в зависимости от набора психотерапевтических мишеней.

Суггестивные методы обеспечивают симптоматическое воздействие и купируют наиболее значимые для больного симптомы. В местах лишения свободы истерические симптомы выпадения сопровождают разнообразные невротические состояния, поэтому гипносуггес-тивная терапия должна использоваться наряду с другими методами для оказания помощи при острых истерических реакциях.

Рациональная психотерапия дает возможность повлиять на патогенетические механизмы синдромообразования, изменить отношение к болезни или ее отдельным симптомам.

Психодинамические методы более приемлемы и эффективны для коррекции и разрешения напряженных межличностных отношений.

Личностно-центрированный подход к выявлению и последующему осознанию внутриличностного конфликта обеспечивает психотерапевтическую коррекцию иерархии ценностей, усиливает психологическую защиту и приводит к поэтапному разрешению психотравми-рующей ситуации.

Методы саморегуляции и аутотренинг в большей степени показаны для больных с выраженным эмоциональным напряжением, склонных к агрессивному реагированию. Системное проведение сеансов эмоциональной разгрузки с обучением самоконтролю требует участия психологов в реализации всей психопрофилактической программы.

Таким образом, психотерапевтическая тактика врача при оказании специализированной помощи осужденным к лишению свободы должна базироваться на общепринятых принципах психотерапии с учетом специфических условий жизни в исправительной колонии и особенностей клинических проявлений пограничных психических расстройств.

Выбор путей и методов психологической коррекции является компетенцией психолога. Психокоррекционная работа является составной частью программ по воспитанию и исправлению осужденных на всем протяжении отбывания ими наказания. В то же время психологическая коррекция вытекает из общих реабилитационных мероприятий и частных задач психогигиены и психопрофилактики. Медицинский аспект психологической коррекции непосредственно относится к завершающему этапу проводимого лечения клинико-дина-мических сдвигов.

При реабилитационных мероприятиях важны максимально доверительные отношения осужденного и психолога, желание раскрыть свои переживания, готовность показать собственные слабости, неуверенность, страхи. Продуктивность и открытость в контакте помогают в дальнейшем формировать установку на сотрудничество с психологом, понять существование не только внешне обусловленных, но и внутренних проблем и конфликтов. Последующая психореабилитационная работа ориентирована прежде всего на осознание осужденным наличия у него психических отклонений, позитивное самоотношение и самопринятие, несмотря на психические отклонения, преодоление чувства неполноценности, готовность строить свое поведение, находя при этом адекватные пути самовыражения и самореализации, осознавая и понимая собственную индивидуальность. Подобная психокоррекция помогает больному заново решить «задачу на смысл» с учетом имеющейся реальности, сформировать адекватное мироощущение и позитивную социальную установку.

На основе достигнутого возможно формирование навыков и способов общения, конструктивного межличностного взаимодействия с доверительным отношением к окружающим, признанием наличия проблем не только у себя, но и у других. Целесообразно обучение осужденного более зрелым и эффективным механизмам психологической личностной защиты, умению не просто подавлять агрессивные импульсы и непосредственные эмоциональные реакции, понимать, что приводит к нарастанию внутреннего напряжения, а канализировать их по мере возможности в социально приемлемые формы. Все вышеизложенное может послужить базой для дальнейшей социальной реадаптации осужденных.

Таким образом, психокоррекционная деятельность психолога направлена на компенсацию и восстановление возможностей адекватного личностного функционирования с учетом имеющегося расстройства личности.

Содержанием психопрофилактики является широкий круг медицинских и социальных мероприятий, предупреждающих отрицательные клинико-динамические сдвиги. В этом процессе принято выделять мероприятия по первичной, вторичной и третичной психопрофилактике.

Первичная психопрофилактика состоит в предупреждении психических заболеваний и аномалий личности в популяции. Важным фактором профилактики расстройств личности является воспитание и формирование гармоничной личности, создание социально ценных установок, выработка приемлемых норм поведения, стереотипов адекватного реагирования и полноценных вариантов личностного функционирования.

Вторичная психопрофилактика — это меры, нацеленные на своевременное выявление и эффективное лечение психопатических сдвигов. Основными задачами вторичной психопрофилактики являются формирование качественной компенсации, поддержание трудоспособности больных. Об эффективности данного вида профилактики судят по снижению показателя болезненности. Наибольшие успехи вторичной психопрофилактики в XX веке связаны с введением новых методов биологического лечения психических болезней (психофармакотерапии). Особое значение имеют создание новых психотропных препаратов и внедрение методов психотерапии.

Третичная психопрофилактика — это меры по восстановлению

нарушенных болезнью социальных функций пациента. Таким образом, третичная психопрофилактика — синоним реабилитации. Реабилитация — это сложный комплекс мероприятий, включающий, помимо собственно медицинских мер, профессиональное обучение и ресоциализацию. Следует учитывать, что изоляция всегда приводит к нарушению социальных связей.

Лечебно-реабилитационные программы входят составной частью в структуру медико-социальных программ реабилитации осужденных с реализацией на всех этапах отбывания наказания. Основной целью реабилитационной работы является подготовка осужденных к последующей оптимальной адаптации и ресоциализации в обществе после освобождения из МЛ С.

ВЫВОДЫ

1. Большинство осужденных с расстройствами личности на протяжении предыдущей жизни обнаруживают адаптационную несостоятельность (школьную, социально-трудовую и семейно-бытовую), которая отражается на уровне социальной и психологической адаптации к условиям мест лишения свободы в соответствии с типологическим вариантом личностных расстройств.

2. Основными и наиболее распространенными (58,0%) клиническими вариантами личностных расстройств среди осужденных являются эмоционально-неустойчивый и диссоциальный.

3. В местах лишения свободы наряду с общеизвестными психогенными факторами существует специфический и широкий набор патогенных факторов и микросоциальных условий, которые предъявляют повышенные требования к адаптационным ресурсам осужденных с личностной патологией. К ним относятся: атрибуты территориальной и социальной изоляции, сенсорная депривация, ограничение в удовлетворении потребностей, жесткая режимная регламентация жизни, быта и поведения осужденных, вынужденное проживание в однополом окружении, высокая концентрация лиц с криминальной направленностью и антигуманными установками, своеобразие межперсональных отношений и субкультуры контингента осужденных.

4. Клинико-динамические сдвиги при личностной патологии у осужденых возникают в результате констелляции биологических, психологических и неблагоприятно действующих социальных факторов и проявляются в виде декомпенсаций, психогенных и патоха-рактерологических реакций. Специфические условия жизни осужденных и особенности межперсональных отношений отражаются на клиническом оформлении синдромов. Микросоциальные факторы приобретают особую значимость для осужденных в кризисные периоды отбывания наказания: начало срока, период ожидания пересмотра дела и освобождения.

5. Для клинико-динамических сдвигов типичен полиморфизм психопатологической симптоматики на всех трех уровнях синдро-мального реагирования (фазы, декомпенсации, реакции).

5.1. При психопатических фазах выявлены четыре варианта синдромов: гипотимический, дистимический, дисфорический и цик-лотимический, которые преимущественно наблюдаются у осужденных с эмоционально неустойчивым и смешанным расстройствами личности.

5.2. Клиническая картина декомпенсаций представлена сочетанием невротических, аффективных и поведенческих нарушений. В структуре невротических состояний наряду с астенической, истероневротической, ипохондрической и обсессивно-фо-бической симптоматикой отмечаются стойкие нарушения сна и соматовегетативные отклонения.

5.3. Клиническое оформление патохарактерологических реакций зависит от содержания психогенной ситуации и типа личностного расстройства. Содержание субъективных переживаний отражает весь специфический набор существующих в условиях изоляции негативно действующих факторов, особенности межперсональных отношений в среде осужденных и режимные ограничения.

6. Объем специализированной помощи осужденным с расстройствами личности зависит от частоты и тяжести клинико-динамиче-ских сдвигов. При редких и кратковременных патохарактероло-гических реакциях (22,4%) требуются психопрофилактические и психогигиенические мероприятия в кризисные периоды. При частых и длительных декомпенсациях (67,4%) показано амбулаторное или стационарное лечение. При тяжелых личностных сдвигах по типу стойких декомпенсаций или патологического развития (3,6%) необходимо применение ч. 1 ст. 81 УК РФ.

7. Лечебно-профилактическая программа по оказанию специализированной помощи осужденным с расстройствами личности должна включать следующие основные принципы: этапность, динамичность, комплексность, индивидуализацию. Этапность отражает последовательность диагностических, лечебных и психопрофилактических мероприятий в различные периоды пребывания осужденного в исправительном учреждении. Комплексное оказание помощи включает медикаментозное лечение, психотерапию и психологическую коррекцию. Динамическое наблюдение обеспечивает своевременное выявление и гибкую тактику лечения психических расстройств у осужденных. Индивидуальный подход определяет выбор необходимых психотропных препаратов, адекватных методов психотерапии и психокоррекции с учетом клинической обоснованности терапевтического вмешательства в амбулаторных или стационарных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения лечебных и профилактических мероприятий при отрицательной динамике расстройств личности можно рекомендовать:

а) своевременность обследования и диагностики;

б) медикаментозную терапию психотропными препаратами в

амбулаторных условиях;

в) комбинированное лечение в стационарных условиях;

г) психотерапию;

д) психологическую коррекцию.

2. При оказании специализированной помощи осужденным с расстройствами личности выбор методов лечения и терапевтическая тактика определяются клиническими и социально-психологическими критериями с учетом специфических условий исправительного учреждения.

3. При оказании ургентной психиатрической помощи необходимо дифференцировать происхождение клинической симптоматики, выявлять основные мотивы нарушений поведения, определить удельный вес психопатологических механизмов личностного реагирования.

4. Медико-социальные и психогигиенические мероприятия в масштабе исправительного учреждения должны проводиться с учетом частоты встречаемости клинических вариантов личностных расстройств в местах лишения свободы.

5. Для обеспечения мероприятий по социальной и психологической адаптации осужденных с расстройствами личности к условиям исправительной колонии необходимо:

а) определить основной радикал личности и клинический вариант психопатии;

б) оценить исходный уровень адаптации, так как адаптационная несостоятельность в период отбывания наказания является закономерным следствием их предыдущей дезадаптации;

в) выявить тип криминальной деформации и степень ее выраженности;

г) оценить тяжесть психопатии;

д) выяснить кратность судимости и особенности адаптации при прежних периодах отбывания наказания.

6. Объем оказания психиатрической помощи зависит от частоты, тяжести и синдромального оформления клинико-динамических сдвигов, приводящих к дезадаптации. Клиническая группа осужденных с коморбидными расстройствами нуждается в поэтапном и дополнительном лечении. Первоначально проводится терапия соматических и неврологических заболеваний или назначенное судом принудительное лечение алкоголизма и наркоманической зависимости, затем реализуются лечебные и профилактические мероприятия по стабилизации дисгармоничной личности.

7. Поэтапное оказание психиатрической помощи осужденным предполагает расширение комплекса лечебных и психогигиенических мероприятий в кризисные периоды отбывания наказания. В последние месяцы перед освобождением необходимо проводить психологическую коррекцию эмоционального напряжения и тревоги для профилактики последствий психологического феномена ожидания.

8. Психопрофилактика клинико-динамических сдвигов должна проводиться с учетом существующих в исправительных колониях психогенно-травмирующих факторов.

9. Индивидуальные психопрофилактические и реабилитационные программы должны входить в объем оказания медико-социальной помощи и реализовываться в процессе диспансеризации на всем протяжении отбывания срока наказания осужденными с расстройствами личности.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые психологические аспекты изучения личности правонарушителей// Вопросы психиатрии: Труды ПГМА,— Пермь, 1996.— Вып. 2.— С. 42—43.

2. Факторы социальной адаптации больных с расстройствами личности//Матер. X Всемирного конгресса психиатров: Тез. докл.— Мадрид (Испания), 1996.— С. 239.

3. Особенности психологической защиты в динамике психопатий//Актуальные проблемы психиатрии.— Пермь, 1997.— С. 100—102.

4. Патохимические механизмы эндоназального лазерного облучения в комплексном лечении различных типов психопатий//Там же.— С. 54—56 (соавт. Слепици-на Р. М., СверагузовА. М., Магид Т. С).

5. Клиника алкогольной абстиненции у психопатов в условиях лишения свобо-ды//Матер. научной сессии Пермской государственной медицинской академии.— Пермь, 1999.— С. 201—202 (соавт. Кузнецов И. А., Галышева В. А.).

6. Комплексная психолого-психиатрическая экспертиза: Метод, рекомендации для экспертов и судебных работников.— Пермь: Изд-во Управления судебного департамента Пермской области, 1999.— 24 с.

7. Криминальная деформация в клинике расстройств личности осужденных// Матер. XIII Всероссийского съезда психиатров.— М.: Изд-во «Медпрактика», 2000.— С. 212-213.

8. Депривационный компонент патогенеза расстройств личности осужденных к лишению свободы//Там же.— С. 213—214.

9. Динамика расстройств личности осужденных в местах лишения свободы//Ис-кусственные материалы и технологии в клинической медицине: Тез. докл. науч.-практ. конф. Пермской государственной медицинской академии.— Пермь, 2000.— С. 72-74.

10. Криминальная субкультура как фактор десоциализации осужденных в местах лишения свободы//Матер. научной сессии Пермской государственной медицинской академии.— Пермь, 2000.— С. 207—208 (соавт. Кузнецов И. А.).

11. Особенности психологической зашиты при расстройствах личности у осуж-денных//Искусственные материалы и новые технологии в клинической медицине: Тез. докл. науч.-практ. конф. Пермской государственной медицинской академии.— Пермь, 2000.— С. 70—72.

12. Патохарактерологические реакции осужденных//Матер. научной сессии Пермской государственной медицинской академии.— Пермь, 2000.— С. 203—204 (соавт. Кудлаев В. Р.).

13. Перманентные структурно-динамические сдвиги личности осужденных к длительным срокам лишения свободы//Там же.— С. 278—279.

14. Системный подход к критериям тяжести расстройств личности в судебно-психиатрической практике//Искусственные материалы и технологии в клинической медицине: Тез. докл. науч.-практ. конф. Пермской государственной медицинской академии.— Пермь, 2000.— С. 75—76.

15. Социально-психологические и клинико-психологические предпосылки агрессивного поведения несовершеннолетних//Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии.— Москва — Пермь, 2000.— С. 98—99.

16. Основы психотерапевтической тактики при расстройствах личности//Проблемы реабилитации, курортологии и физиотерапии на рубеже веков: Матер, межрегиональной науч.-практ. конф.— Усть-Качка — Пермь — Москва, 2001.— С. 38—39 (соавт. Кузнецов И. А.).

17. Символическое значение смерти при суицидальном поведении//Матер. научной сессии Пермской государственной медицинской академии.— Пермь, 2001.— С. 200 (соавт. ТихоноваМ. Г., КудлаевМ. В.).

18. Виктимологический аспект сексуального насилия//Матер. I Всероссийской науч.-практ. конф. «Здоровье и образование ребенка».— Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА» МЗ РФ, 2002.— С. 4—5 (соавт. АндрусенкоА. А. и др.).

19. Влияние сроков наказания на адаптацию осужденных в исправительных коло-ниях//Актуальные вопросы неврологии и психиатрии: Матер, научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА» МЗ РФ.- Пермь, 2002.— С. 184-185 (соавт. Шивирев Н. А., Голыше-ва В. А.).

20. Клинические варианты расстройств личности осужденных в местах лишения свободы//Российский психиатрический журнал.— 2002.— № 5.— С. 43—45.

21. Особенности психотерапии осужденных в местах лишения свободы//Матер. V Всероссийской науч.-практ. конф. по психотерапии и клинической психологии «Душевное здоровье человека — духовное здоровье нации».— М.: РГМУ, 2002.— С. 74-78.

22. Отношение жертв к факту социального насилия и его психопатологические последствия//Матер. I Всероссийской науч.-практ. конф. «Здоровье и образование ребенка».— Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА» МЗ РФ, 2002.— С. 5—6 (соавт. Андрусенко А. А. и др.).

23. Проявление агрессивности осужденных с эмоционально-неустойчивым типом личностных расстройств//Актуальные вопросы неврологии и психиатрии: Матер, научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА» МЗ РФ.— Пермь, 2002.— С. 185—186 (соавт. Кузнецов И. А., Шивирев Н. А.).

24. Суицидальное поведение в местах лишения свободы//Актуальные вопросы неврологии и психиатрии: Матер, научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА» МЗ РФ.— Пермь, 2002.- С. 183-184.

25. Судебная психолого-психиатрическая экспертиза аномальных личностей//Су-дебная власть.— Пермь, 2002.— № 3(10).— С. 38—46.

26. Диагностика и лечение расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы: Пособие для врачей.— Пермь, 2003.— 53 с.

27. Дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическая оценка расстройств личности (психопатий): Пособие для врачей.— Пермь: Изд-во ГОУ ВПО «ПГМА» МЗ РФ, 2003.- 22 с.

28. Эмоционально неустойчивые личности в местах лишения свободы//Соци-альная и клиническая психиатрия.— 2003.— № 1.— С. 146—160.

29. Влияние криминальной деформации на клиническое оформление расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы//Российский психиатрический журнал.- 2003.— № 1.- С. 49-53.

30. Распространенность расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы//Пермский медицинский журнал.— 2003.— № 3—4.— Т. 20.— С. 78—82.

31. Социально-психологические и медицинские аспекты девиантного поведениям/Пермский медицинский журнал.— 2003.— № 2.— С. 200—203 (соавт. Андрусен-ко А. А. и др.).

32. Организация психиатрической и медико-психологической помощи осужденным: Пособие для врачей.— Пермь, 2004.— 17 с. (соавт. Бусовиков А. А.).

33. Принципы организации психиатрической помощи осужденным в исправительных учреждениях: Матер, научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА» МЗ РФ.— Пермь, 2004.- С. 182-183.

Сдано в набор 06.05.04. Подписано в печать 12.05.04. Формат 60х84'/|6. Бумага ВХИ. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,5575. Тираж 150 экз. Заказ № 1519.

Издательско-полиграфический комплекс «Звезда». 614990, г. Пермь, ГСП-131, ул. Дружбы, 34.

»1216 0

Актуальность темы. Специфические расстройства зрелой личности по данным различных авторов (Агаларзаде А.З., 1989; Дмитриева Т.Б., 1990,1998; Шостакович Б.В., 1981, 1987, 1995; КачноваН.А., 1999; Син И.Г., 2002; Лацис И.В., 2003; Hock К., Konig К., 1979; Kaplan H.I., Sadock B.J., 1996), в популяции встречаются в количестве от 6 до 15%. Проблема социальной адаптации аномальных личностей в среде осужденных в условиях исправительного учреждения (ИУ) относится к одной из важных задач судебной психиатрии. Своевременная диагностика, учет, диспансерное наблюдение и оказание им дифференцированной психиатрической и психотерапевтической помощи, предупреждение возникновения психических расстройств и отрицательных социально-психологических последствий являются актуальными для клинической и социальной психиатрии. По данным А.З. Агаларзаде (1990), в исправительных колониях отмечается высокий удельный вес психопатических личностей, который составляет 68,2% от контингента осужденных, страдающих психической патологией. Автором отмечена увеличение количества дисгармоничных личностей с нарастанием их числа в 2 раза в колониях от общего к особому режиму содержания.

Неблагоприятная динамика расстройств личности в форме заострения черт личности осужденных, патохарактерологических реакций, сложных структурно личностных сдвигов при декомпенсациях с дезадаптацией к условиям содержания в значительной степени зависит от набора биологических, психологических и специфических социальных факторов, влияние которых до настоящего времени не исследовалось.

Длительное пребывание в условиях интернирования с жесткими ограничениями и напряженными межперсональными отношениями не только ведет к срыву компенсаторных механизмов и нарушению адаптивных возможностей осужденных, но и приводит к дополнительной структурноличностной дисгармонии. Формы и типы криминальной деформации личности и клинические варианты декомпенсаций у осужденных ранее не исследовались. Многократные дисциплинарные взыскания и наказания за частые нарушения аномальными личностями режима содержания приводят к дополнительному нервно-психическому напряжению. Субъективно трудные психотравмирующие ситуации повышают уровень агрессивности, увеличивают конфликтность и деформируют стереотип патохарактерологического реагирования с образованием полиморфной клинической симптоматики психопатического реагирования. Весьма актуальным является изучение клинических вариантов динамики специфических нарушений личности в местах лишения свободы для обоснования стратегии и тактики оказания всесторонней психиатрической помощи, для решения вопросов применения психофармакологических средств, психотерапии, выбора метода психологической коррекции и взвешенного применения мер социального контроля.

Цель исследования: разработка концепции оказания дифференцированной психиатрической помощи на основе изучения особенностей клиники и динамики расстройств личности у осужденных, отбывающих наказание в исправительных учреждениях.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить социально-трудовую, семейно-бытовую адаптацию осужденных и криминальное поведение до интернирования в исправительные учреждения.

2. Выявить распространенность типологических вариантов психопатии у осужденных и описать особенности их клинических проявлений в условиях социальной изоляции и в колониях различных режимов содержания (общий, строгий, особый).

3. Уточнить специфический комплекс факторов, негативно влияющих на психическое состояние осужденных в местах лишения свободы, и установить причинно-следственную зависимое! о клинико-динамических сдвигов от биологических, средовых и социально-психологических факторов.

4. Определить частоту психопатических фаз, декомпенсаций и психогенных реакций при динамике расстройств личности у осужденных.

5. Исследовать перманентные характерологические сдвиги и проанализировать механизмы формирования криминальной деформации личности.

6. Обосновать методологические подходы к оказанию дифференцированной психиатрической помощи осужденным с расстройствами личности в местах лишения свободы.

Научная новизна исследования обусловлена комплексным исследованием осужденных с расстройствами личности, основанным на всестороннем клинико-психопатологическом и социально-психологическом обследовании лиц, отбывающих наказание в исправительных колониях, различных по режиму содержания. Впервые проведено исследование распространенности типологических расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы.

Впервые дано описание особенностей клиники, психопатологической феноменологии и структуры болезненных проявлений при динамических личностных сдвигах у осужденных в специфических условиях их проживания.

Установлен комплекс биологических, социальных, психологических и других негативно действующих факторов на психическое состояние осужденных в условиях социальной изоляции и сенсорной депривации на разных этапах отбывания ими наказания.

Впервые описаны варианты криминальной деформации личности осужденных. Исследовано ее влияние на клиническое оформление психопатологических синдромов и на уровень социально-психологической адаптации осужденных. Новым является клиническое описание особенностей психопатологической симптоматики и поведенческих нарушений при психопатических фазах, декомпенсациях и психогенных реакциях у осужденных с расстройствами личности.

Установленные патогенетические механизмы эпизодических и перманентных личностных сдвигов имеют значение для теории патогенеза и сано-генеза иных пограничных психических расстройств и могут стать основой для разработки концептуальной модели оказания психиатрической и психологической помощи осужденным в местах лишения свободы.

Разработан методологический принцип лечения и профилактики психических расстройств при личностной патологии у осужденных и определен; необходимый объем специализированной психиатрической помощи в зависимости от тяжести клинических проявлений и от уровня социально-психологической адаптации к условиям исправительной колонии.

Практическая значимость результатов. Клинико-психопатологические исследования расстройств личности у осужденных могут быть использованы для решения широкого спектра практических вопросов в пенитенциарной психиатрии. Полученные данные о распространенности типологических вариантов расстройств личности у осужденных могут стать основой для разработки дифференцированных лечебно-профилактических и психокоррекционных программ в зависимости от ведущего радикала аномальной личности. Установление типологического варианта психопатии сможет обеспечить прогнозирование наиболее вероятных клинико-динамических сдвигов, раннюю диагностику ухудшения психического состояния и оптимальный выбор методов терапии.

Клиническое описание особенностей психопатологической симптоматики при фазовых состояниях, декомпенсациях и психопатических реакциях может являться основой алгоритма оказания своевременной психиатрической помощи, в частности, при купировании психопатического возбуждения или в других ургентных случаях.

Разработанные принципы оказания специализированной помощи применительно к условиям исправительных учреждений могут обеспечить оптимизацию лечебного процесса, повысить эффективность психокоррекцион-ных мероприятий и предотвратить нарушения режима содержания, обусловленные психической патологией. Своевременная диагностика и купирование психических расстройств позволит предупредить акты агрессии и аутоагрес-сивное поведение осужденных с расстройствами личности.

Системный подход к оценке негативно действующих факторов дает возможность выбора методов патогенетически обоснованной терапии и принципиального использования психотерапевтических методик. Использование разработанных критериев тяжести расстройств личности может повысить уровень судебно-психиатрической оценки психического состояния испытуемых при их освидетельствовании.

Применение диагностических критериев патохарактерологических реакций и других клинико-динамических сдвигов может повысить уровень дифференциальной диагностики. Результаты проведенного исследования могут использоваться в учебно-педагогическом процессе последипломного образования врачей, психологов и педагогов, работающих в пенитенциарной системе.

Внедрение в практику. Результаты исследования и выводы работы внедрены в практику Областного государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница», Владимирской областной психиатрической больницы № 1, Вологодской областной психиатрической больницы, Пермской городской психиатрической больницы, Пермской областной клинической психиатрической больницы № 1 и ЛПУ Пермской области. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей и психологов исправительных учреждений Главного правления исполнения наказаний Минюста России по Пермской области. Результаты исследования включены в программу обучения на циклах усовершенствования и специализации врачей и психологов на кафедре психиатрии последипломного образования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» МЗ РФ, на кафедре психологии Пермского государственного педагогического университета и на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Предложенные принципы психиатрической помощи и психологической коррекции отражены в методических рекомендациях: «Методические рекомендации для судей при назначениях комплексных СПЭ», «Использование личностных опросников в диагностике расстройств личности (методические рекомендации для психологов и психиатров ИТК)», «Диагностика и лечение расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы (пособие для врачей)», «Дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическая оценка расстройств личности (психопатий) (пособие для врачей)».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на X Всемирном конгрессе психиатров, Мадрид (Испания), 1996 г.; научной конференции «Актуальные проблемы психиатрии», Пермь, 1996 г.; научно-практической конференции «Вопросы психиатрии и неврологии», посвященной 75-летию кафедры психиатрии Пермской государственной медицинской академии, Пермь, 1997 г.; научно-практической конференции вузов г. Перми «Теория и практика социальной работы», Пермь, 1997 г.; научной конференции Пермского военного института «Психофизиология адаптации», Пермь, 1999 г.; научно-практической конференции «Новые технологии и искусственные материалы в клинической медицине», Пермь, 1999 г.; научных сессиях Пермской государственной медицинской академии, Пермь, 1998,1999,2000, 2001,2002, 2003 гг.; межвузовской научно-методической конференции «Медицина, духовность, гуманизм», Пермь, 2000 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии», Пермь, 2000 г.; научно-практической конференции «Депрессия как общемедицинская проблема», Пермь, 2000 г.;

XIII Всероссийском съезде психиатров, Москва, 2000 г.;

V Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и социальной адаптации», Москва, 2000 г.; межрегиональной Российской научно-практической конференции «Психосоциальные эталоны и регионально-культурные ценности в развитии», Сыктывкар, 2001 г.;

V Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии «Душевное здоровье человека — духовное здоровье нации», Москва, 2002 г.;

I Всероссийской научной конференции «Здоровье и образование ребенка», Пермь, 2002 г.;

Международной научной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии», Москва, 2002 г.; научной сессии Пермской государственной медицинской академии, Пермь, 2003 г.

По материалам диссертации опубликовано 33 работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточный уровень социальной и психологической адаптации к условиям исправительных учреждений отражает адаптационную несостоятельность у осужденных с расстройствами личности.

2. В местах лишения свободы наиболее часто встречаются осужденные с эмоционально-неустойчивым и диссоциальным вариантами личностных расстройств, реже - истерические и смешанные варианты и относительно редко выявляются дисгармоничные личности шизоидного, параноидного, тревожного и зависимого типов психопатии.

3. В исправительных учреждениях существует специфический и широкий набор психологических факторов и микросоциальных условий, которые предъявляют повышенные требования к адаптационно-компенсаторным ресурсам личности, что приводит к полиморфным эпизодическим клинико-динамическим личностным сдвигам. Степень ограничения свободы в зависимости от типа исправительного учреждения (колонии общего, строгого и особого режима содержания) оказывает существенное влияние на нервно-психическое состояние.

4. Эпизодические клинико-динамические сдвиги проявляются полиморфной симптоматикой в виде декомпенсаций, психогенных конституционально-личностных и патохарактерологических реакций, которые возникают в результате констелляции биологических, психологических и неблагопри-ятнодействующих социальных факторов. Специфические условия жизни осужденных и особенности межперсональных отношений отражаются на клиническом оформлении психопатологических синдромов. Частые нарушения режима содержания являются результатом многочисленных аффективных и патохарактерологических реакций осужденных на индивидуально трудные ситуации.

5. Клиническое оформление динамических сдвигов зависит от типологических особенностей личности осужденных и специфических негативно действующих факторов окружающей среды в условиях исправительного учреждения.

6. Длительное пребывание в местах лишения свободы ведет к перманентным характерологическим сдвигам с криминальной деформацией личности по асоциальному или антисоциальному типу.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 356 машинописных страниц и состоит из введения, обзора литературы и 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, в котором содержится 343 наименований работ отечественных и 103 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 24 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Большинство осужденных с расстройствами личности на протяжении предыдущей жизни обнаруживают адаптационную несостоятельность (школьную, социально-трудовую и семейно-бытовую), которая отражается на уровне социальной и психологической адаптации к условиям мест лишения свободы в соответствии с типологическим вариантом личностных расстройств.

2. Основными и наиболее распространенными (58,0%) клиническими вариантами личностных расстройств среди осужденных являются эмоционально-неустойчивый и диссоциальный.

3. В местах лишения свободы, наряду с общеизвестными психогенными факторами, существует специфический и широкий набор патогенных факторов и микросоциальных условий, которые предъявляют повышенные требования к адаптационным ресурсам осужденных с личностной патологией. К ним относятся: атрибуты территориальной и социальной изоляции; сенсорная депривация; ограничение в удовлетворении потребностей; жесткая режимная регламентация жизни; быта и поведения осужденных; вынужденное проживание в однополом окружении; высокая концентрация лиц с криминальной направленностью и антигуманными установками; своеобразие интерперсональных отношений и субкультуры контингента осужденных.

4. Клинико-динамические сдвиги при личностной патологии у осуж-деных возникают в результате констелляции биологических, психологических и неблагоприятно действующих социальных факторов и проявляются в виде декомпенсаций, психогенных и патохарактерологических реакций. Специфические условия жизни осужденных и особенности межперсональных отношений отражаются на клиническом оформлении синдромов. Микросоциальные факторы приобретают особую значимость для осужденных в кризисные периоды отбывания наказания: начало срока, период ожидания пересмотра дела и освобождения.

5. Для клинико-динамических сдвигов типичен полиморфизм психопатологической симптоматики на всех трех уровнях синдромального реагирования (фазы, декомпенсации, реакции).

5.1. При психопатических фазах выявлены четыре варианта синдромов: гипотимический, дистимический, дисфорический и циклотимический, которые преимущественно наблюдаются у осужденных с эмоционально-неустойчивым и смешанным расстройством личности.

5.2. Клиническая картина декомпенсаций представлена сочетанием невротических, аффективных и поведенческих нарушений. В структуре невротических состояний, наряду с астенической, истеро-невротической, ипохондрической и обсессивно-фобической симптоматикой отмечаются стойкие нарушения сна и соматовегетативные отклонения.

5.3. Клиническое оформление патохарактерологических реакций зависит от содержания психогенной ситуации и типа личностного расстройства. Содержание субъективных переживаний отражает весь специфический набор существующих в условиях изоляции негативно действующих факторов, особенности межперсональных отношений в среде осужденных и режимные ограничения.

6. Объем специализированной помощи осужденным с расстройствами личности зависит от частоты и тяжести клинико-динамических сдвигов. При редких и кратковременных патохарактерологических реакциях (22,4%) требуются психопрофилатические и психогигиенические мероприятия в кризисные периоды. При частых и длительных декомпенсациях (67,4%) показано амбулаторное или стационарное лечение. При тяжелых личностных сдвигах по типу стойких декомпенсаций или патологического развития (3,6%) необходимо применение ст. 81ч. 1УК РФ.

7. Лечебно-профилактическая программа по оказанию специализированной помощи осужденным с расстройствами личности должна включать следующие основные принципы: этапность, динамичность, комплексность, индивидуализация. Этапность отражает последовательность диагностических, лечебных и психопрофилактических мероприятий в различные периоды пребывания осужденного в исправительном учреждении. Комплексное оказание помощи включает медикаментозное лечение, психотерапию и психологическую коррекцию. Динамическое наблюдение обеспечивает своевременное выявление и гибкую тактику лечения психических расстройств у осужденных. Индивидуальный подход определяет выбор необходимых психотропных препаратов, адекватных методов психотерапии и психокоррекции с учетом клинической обоснованности терапевтического вмешательства в амбулаторных или стационарных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения лечебных и профилактических мероприятий при отрицательной динамике расстройств личности можно рекомендовать следующее: а) своевременность обследования и диагностики; б) медикаментозная терапия психотропными препаратами в амбулаторных условиях; в) комбинированное лечение в стационарных условиях; г) психотерапия; д) психологическая коррекция.

2. При оказании специализированной помощи осужденным с расстройствами личности выбор методов лечения и терапевтическая тактика определяются клиническими и социально-психологическими критериями с учетом специфических условий исправительного учреждения.

3. При оказании ургентной психиатрической помощи необходимо дифференцировать происхождение клинической симптоматики; выявлять основные мотивы нарушений поведения; определить удельный вес психопатологических механизмов личностного реагирования.

4. Медико-социальные и психогигиенические мероприятия в масштабе исправительного учреждения должны проводиться с учетом частоты встречаемости клинических вариантов личностных расстройств в местах лишения свободы.

5. Для обеспечения мероприятий по социальной и психологической адаптации осужденных с расстройствами личности к условиям исправительной колонии необходимо: а) определить основной радикал личности и клинический вариант психопатии; б) оценить исходный уровень адаптации, так как адаптационная несостоятельность в период отбывания наказания является закономерным следствием их предыдущей дезадаптации; в) выявить тип криминальной деформации и степень ее выраженности; г) оценить тяжесть психопатии; д) выяснить кратность судимости и особенности адаптации при прежних периодах отбывания наказания.

6. Объем оказания психиатрической помощи зависит от частоты, тяжести и синдромального оформления кпинико-динамических сдвигов, приводящих к дезадаптации. Клиническая группа осужденных с коморбидными расстройствами нуждается в поэтапном и дополнительном лечении. Первоначально проводится терапия соматических и неврологических заболеваний или назначенное судом принудительное лечение алкоголизма и наркотической зависимости, затем реализуются лечебные и профилактические мероприятия по стабилизации дисгармоничной личности.

7. Поэтапное оказание психиатрической помощи осужденным предполагает расширение комплекса лечебных и психогигиенических мероприятий в кризисные периоды отбывания наказания. В последние месяцы перед освобождением необходимо проводить психологическую коррекцию эмоционального напряжения и тревоги для профилактики последствий психологического феномена ожидания.

8. Психопрофилактика клинико-динамических сдвигов должна проводиться с учетом существующих в исправительных колониях психогенно-травмирующих факторов.

9. Индивидуальные психопрофилактические и реабилитационные программы должны входить в объем оказания медико-социальной помощи и реализовываться в процессе диспансеризации на всем протяжении отбывания срока наказания осужденными с расстройствами личности.