Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Распространенность, клинической полиморфизм и лечение ладонно-подошвенных кератодермий в московской популяции

На правах рукописи

Мохаммед Бедру Наджия

Распространенность, клинический полиморфизм и лечение ладонно-подошвенных кератодермий в московской популяции (Эпидемиологическое и медико-генетическое исследование)

14.00.11 -кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004г.

Работа выполнена в отделе клинической дерматологии Государственного Учреждения « Центральный научно- исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Суколин Геннадий Иванович Научный консультант: Действительный член РАМН РФ, доктор биологических наук, профессор Гинтер Евгений Константинович Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор Мордовцев Владимир Николаевич Доктор мед. наук, профессор Петрин Александр Николаевич

сертационного совета (Д-208.115.01) Государственного Учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, дЗ, корп.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Н.К. Иванова

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Больные генодерматозами составляют около 1/3 всей кожной патологии (Мордовцев В.Н., Суворова К.Н., 1995; Der Kaloustian, Kurban,1979). Проводимые медико-генетические популяционные исследования выявили неравномерность распределения наследственной патологии человека. В частности, на территории бывшего СССР в республиках Средней Азии, Азербайджане преобладала аугосомно-рецессивная патология (пластинчатый ихтиоз, эпидермолитический гиперкератоз, кератодермия трансгредиенс и прогредиенс, и др.), редкие синдромальные заболевания (пигментная ксеродерма, врожденная эритропоэтическая порфирия, эритропоэтическая протопорфирия, недержание пигмента Сульцбергера-Блоха, его дисхромичный вариант Ито и др.). Среди русского населения (Костромская, Вологодская области, Краснодарский край) преобладали аутосомно-доминантные заболевания (нейрофиброматоз, туберозный склероз, фолликулярный дискера-тоз Дарье и др.). Реже встречалась аугосомно-рецессивная патология (врожденный ихтиоз, прогерия и др.), хотя встречалась и редкая синдромальная патология, эктомезодермальные дисплазии (Гинтер Е.К. 1978,1980,1984; Гарькавцева Р.Ф.1983; Тураева Ш.М., 1984; Су-колин Г.И. 1986 и др.). Подобных масштабных популяционно-генетических исследований за рубежом не проводилось, хотя они имели место в скандинавских странах, среди островного населения Тихого Океана, отдельных изолятов в Америке (Malratra,1979; Lyore, 1983).

генетическому полиморфизму наследственных болезней. Так, установлено (Козлова СИ., 1978), что клинический полиморфизм наследственных болезней зависит от генетического полиморфизма человека, его генетической гетерогенности (полилокусность, поли-аллелизм) и средовых факторов.

групп генодерматозов. После ихтиозиформных поражений кожи она занимает второе место (Суколин Г.И. 1986). Генодерматоз характеризуется клиническим полиморфизмом. Он проявляется различными клиническими вариантами от незначительного утолщения кожи ладоней и подошв, до диффузных, линейных, конусовидных форм и мутиляций фаланг пальцев кистей и стоп, а в ряде случаев, алопеции, дистрофией ногтей, зубов, костными, нервными, глазными и другими аномалиями. Генетический полиморфизм проявляя

Медико-генетические исследования выявили новые данные по клинико-

Ладонно-подошвенная кератодермия является одной из распространенных

2

РОС. УАЦНОНАЛЬИА* SttfWlKOTEKA

ется различными типами наследования патологического гена - аутосомно-доминаатным (кератодермия Унна-Тоста), аутосомно-рецессивным (кератодермия прогредиенс и транс-гредиенс, кератодермия с периодонтозом Папийона-Лефевра и др.). В то же время, при ряде клинических форм кератодермий, тип наследования остается не известным.

Распространенность наследственных дерматозов в московской популяции изучена недостаточно. Имеются работы (Мордовцев В.Н. и соавт., 2002, Цыбшсжанова В.Д., 2002) по распространению мультифакториальных заболеваний, в частности, псориаза, атонического дерматита и витилиго. Из моногенных дерматозов имеются сведения по распространенности и генеалогии нейрофиброматоза. Сведения о поражении ладоней и подошв ограничены такими заболеваниями, как псориаз, болезнь Девержи, болезнь Хакстхау-зена, сифилис (Цыбикжанова В .Д., 2002). Распространенность, клинический полиморфизм ладонно-подошвенных кератодермий в московской популяции не изучались.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить распространенность, клинико-генетический полиморфизм ладон-но-подошвенных кератодермий в московской популяции и разработать новые методы

терапии.

ПОСТАВЛЕННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Изучить распространенность ладонно-подошвенных кератодермий в московской популяции.

2. Изучить клинический и генетический полиморфизм наследственных форм ладонно-подошвенных кератодермий.

3. Выявить взаимосвязь типа наследования ладонно-подошвенных кератодермий с антигенами гистосовместимости.

4. Разработать ориентировочный тест для дифференциальной диагностики наследственных и ненаследственных форм ладонно-подошвенных кератодермий.

5. Разработать новые методы лечения кератодермий с включением в терапевтический комплекс калыцшотриола и тыквеола.

6. Рассчитать потребность в медикаментах для больных ладонно-подошвенными кера-тодермиями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые изучена распространенность лацонно-подошвенных кератодермий в московской популяции, составившая I случай на 5000 населения.

2. Изучен клинический и генетический полиморфизм наследственных форм кератодермий. Показано преобладание аутосомно-доминантных форм, клинически протекающих по типу ладонно-подошвенной кератодермий «нон прогредиенс» и «нон трансгредиенс» (тип Унна-Тоста) и кератодермий от давления с поздними клиническими проявлениями.

3. Впервые выявлена взаимосвязь между типом наследования кератодермий и антигенами гистосовместимости, что можно использовать в качестве ориентировочного теста для определения типа наследования при невозможности проведения сегрегационного анализа родословных.

4. Впервые показано, что при ненаследственных ладонно-подошвенных кератодермиях чаще выявляются белки острой фазы воспаления, что может быть использовано в качестве дополнительного дифференциального теста между наследственными и ненаследственными кератодермиями.

5. Разработаны дифференциальные методы лечения ладонно-подошвенных кератодер-мий с включением кальципотриола, тыквеола, неотигазона, итраконазола, аевита и кортикостероидов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Знание распространенности ладонно-подошвенных кератодермий может использоваться практическим здравоохранением и фармацевтической службой с целью определения потребности в медикаментозных средствах, для лечения больных данной патологией в г.Москва.

2. Предложен метод дифференциальной диагностики наследственных и приобретеннных форм ладонно-подошвеннных кератодермий. Простота и доступность способа позволяет его использование в различных лечебно-профилактических учреждениях.

3. Предложен метод ориентировочного определения типа наследования дерматоза при невозможности проведения сегрегационного анализа из-за трудности сбора генеалогического анамнеза.

4. Впервые разработаны методы дифференциальной терапии различных клинических форм ладонно-подошвенных кератодермий с использованием кальципотриола, тыкве-

ола, неотигазона, итраконазола, аевита и кортикостероидов. Разработанные методики внедрены в рад дерматологических учреждений г. Москвы. 5. Рассчитана потребность в медикаментах и организации специализированной медико-генетической помощи для больных наследственными формами ладонно-подошвенной кера-тодермии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота ладонно-подошвенных кератодермий в московской популяции, соответствует таковой в других регионах России, в частности, Московской области.

2. Клинико-генеалогический полиморфизм ладонно-подошвенных кератодермий заключается в преобладании аутосомно-доминантных форм, хотя встречались и ауто-сомно-рецессивные формы дерматоза.

3. Тип наследования наследственных форм ладонно-подошвенных кератодермий коррелирует с антигенами гистосовместимости.

4. Белки острой фазы воспаления чаще выявляются у больных ненаследственными формами ладонно-подошвенных кератодермий, что можно использовать в качестве дифференциального теста этих разновидностей кератодермий.

5. Показана эффективность калышпотриола и тыквеола в лечении ладонно-подошвенных кератодермий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику работы кожно-венерологических диспансеров №2, №7, №13 г. Москвы, практику детского кожного отделения ГКБ№14 им. Короленко, в педагогический процесс кафедры кожных и венерических болезней факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ; филиала им. А.ИЛоспелова Российского общества дерматологов и венерологов (г. Москва), на научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии», посвященной 60-летию КВД №1 г. Самары (г. Самара, 2003);на Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (С-Петербург,2003); на науч-

но-практической конференции «Современные направления развития диагностики, лечения и профилактики дерматозов и ИППП» (Нижний Новгород, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Структура работы традиционна: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована таблицами (10) и графиками (9), рисунками. Библиографический указатель включает 208 наименований отечественных и 201 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение распространенности ладонно-подошвенных кератодермий проводилось в период с 1998 по 2003гг. Выявление больных проводилось через сеть дерматологических учреждений путем разработки медицинской документации 15 КВД и детского медицинского дерматологического центра. Было обработано 2142165 медицинских карт, выявлено 835 больных с различными формами ладонно-подошвенной кератодермий. Численность населения, обслуживаемого вышеуказанными 15 КВД составила 4530445 человек. Для большей объективизации для обследования были взяты диспансеры, расположенные в 7 различных административных округах: Центральном (КВД № 1,2,3,4,7,9,17); Восточном (КВД №15); Северо-Восточном (КВД №8); Северном (КВД №13 и КВД №18); Северо-Западном (КВД № 23); Южном (КВД №16); Юго- Западом (КВД №23)

Из общего числа больных (835 человек) нами обследовано 195 (23%) из которых, наследственные формы составили 60 (30%), ненаследственные 135 (70%) человек. На каждого больного заполнялась медицинская карта, включающая в себя, помимо паспортных, анамнестических данных, посимптомный перечень соматического, дерматологического статуса и генеалогические данные.

Родословные больных наследственными формами ладонно-подошвенных кератодермий были подвергнуты сегрегационному анализу, который подтвердил соот-

ветствие клинического и генетического диагноза, соответствие между ожидаемым (64,07 ± 16,61) и наблюдаемым (60 человек) числом больных.

Трудности эпидемиологической работы в современных условиях в таком мегаполисе как Москва заставили искать простой способ уточнения типа наследования. Для этих целей были изучены антигены гистосовместимости локусов А, В, С стандартным двухступенчатым микролифоцитотоксическим тестом. В работе использовали гис-тотирирующие сыворотки Ленинградского института гематологии и переливания крови. Антигены гистосовместимости изучены у 28 больных различными формами наследственных кератодермий.

Учитывая, что наследственные ладонно-подошвенные кератодермий за редким исключением (эпидермолитическая форма) не сопровождаются воспалительной реакцией в отличие от ненаследственных форм, которые обычно носят воспалительный характер, было предпринято изучение белков острой фазы воспаления с целью дифференциальной диагностики этих форм кератодермий. С-реактивный протеин определялся методом двойной иммунодиффузии с использованием стандартного штампа диагностической сыворотки. Исследована сыворотка крови 2 больных наследственными и такого же количества ненаследственными формами ладонно-подошвенных кератодермий.

В целях разработки новых методов лечения ладонно-подошвенных кератодермий, была изучена терапевтическая эффективность кальципотриола (45 человек), неотигазона (37 человек), тыквеола (58 человек), итраконазола (29 человек) и аевита (26 человек).

Расчет потребности в медикаментах и организации специализированной медико-генетической помощи для больных наследственными' формами - ладонно-подошвенными кератодермиями произведен из расчета распространенности данной патологии в московской популяции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты изучения распространенности кератодермий в московской популяции

В результате проведенных исследований получена оценка распространенности ладонно-подошвенных кератодермий, составившая, ориентировочно, 1:5000 человек. Следовательно, ориентировочное число больных данной патологией в московской популяции составит 2000 человек, исходя из численности населения Москвы (10357000 население: на 5000).

Получены также оценки частот ненаследственных форм (1:6000 населения) и наследственных форм ладонно-подошвенных кератодермий (1:37000 населения).

7

Исходя из оценок распространенности получено ориентировочное число больных ненаследственными (10357000 население : на 6000, частота ~ 1700 человек) и наследственных (10357000, население : на 37000, частота - 300 больных) формами ладонно-подошвенной кератодермией. Знание распространенности патологии, ориентировочное количество больных позволяет рассчитать потребность в медикаментах для исследуемой группы больных. Так, например, годовая потребность в медикаментах для больных ладонно-подошвенными кератодермиями составит: 350 упаковок аевита, 1800 упаковок тыквеола, 150-200 упаковок неотигазона, 600 упаковок итраконазола, 30кг кератолити-ческой мази.

Знание числа больных наследственными формами кератодермии (300 человек) позволяет рассчитать потребность в медико-генетическом консультировании. Для оказания специализированной помощи 300 больным потребуется 50 рабочих дней.

Учитывая что в Москве активно функционирует медико-генетический центр, на базе которого можно проводить медико-генетическое консультирование, укомплектовав штат этого центра одной штатной единицей врача-дерматолога. Среди наблюдаемых 195 больных ладонно-подошвенными кератодермиями преобладали ненаследственные формы дерматоза, как при популяционном исследовании (85%), так и в наблюдаемой группе больных (70%). Наследственные формы в популяционном исследовании составили 15%, в группе наблюдаемых больных 3%.

Нами также впервые получена оценка частоты данной патологии в структуре дерматозов. Так, все формы ладонно-подошвенных кератодермии составили 0,04%, ненаследственные формы 0,03%, наследственные 0,006%. Результаты проведенного исследования представлены в таблице №1 и графике № 1.

Распространенность ладонно-подошвенных кератодермий по административным округам г. Москвы за 1998-2003гг.

N N Административный округ № квд Численность обслуживаемого населения Проконсультировано больных Число больных ладонно-подошвенными кератодер-миями

наследственные формы ненаследственные формы Всего

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Западный 7 400615 49808 14 95 109

2 Центральный 17 100000 13725 10 33 43

3 Центральный 1 65000 10579 - - -

4 Центральный • 2 220000 20732 - 6 6

5 Центральный 3 210000 361864 - 6 6

6 Центральный 4 126000 16690 3 18 21

7 Центральный 9 107800 17136 4 29 33

8 Восточный 15 453000 101195 17 54 71

9 СевероВосточный 8 524030 892332 15 60 75

10 Северный 13 320000 39582 5 263 268

11 Северный 18 60000 106845 2 2 4

12 СевероЗападный 27 310000 54570 29 90 119

13 Южный 16 327000' 41213 3 4 7

14 Юго-Западный 23 767000 144874 4 12 16

15 Детский центр 271020 17 53 67

Итого 4530445 2142165 123 712 835(0,2 %)

Частота в популяции 1:37000 1:6000 1:5500

Частота в структуре дерматозов в %% 0,006% 0,03% 0,04%

Распространенность ладонно-подошвенной кератодермии (КД) по г. Москве

Клиническая характеристика больных ладонно-подошвенными кератодермиями

Среди наследственных форм кератодермии преобладали аутосомно-доминантные формы (94%), реже (6%) встречались аутосомно-рецессивные синдро-мальные формы заболевания. Аутосомно-доминантные формы были представлены ке-ратодермией Унна-Тоста и кератодермией от давления.

Клинически они характеризовались сплошным пгаеркератозом ладоней и подошв, более выраженным в местах травматизации. Однако, пшеркератоз распространялся на боковые и тыльные поверхности кистей и стоп (Keratodermia non transgre-diens et progrediens).

При аутосомно-рецессивных формах гиперкератоз был более выраженным, который с ладоней и подошв переходил на боковые и тыльные поверхности кистей и стоп (Keratodermia transgrediens et non progrediens). Эта разновидность кератодермии протекала более тяжело, иногда с мутиляциями (кератодермия Фовинкля и кератодермия Олмстеда), адонтией (кератодермия Папийона-Лефевра).

Кроме того, при этих формах лацонно-подошвенных кератодермий выявляются симптомы со стороны других органов и систем: патология зрения, слуха, изменения со стороны нервной системы (судорожный синдром, умственная отсталость и др.) Тип наследования ладонно-подошвенных кератодермий представлен в таблице №2 и графике №2.

Таблица №2

Тип наследования ладонно-подошвенных кератодермий.

* Форма керато-дермин Тип наследования Кол-во больных %% отношение к общему числу наследственных кератодермий

1 Тип Унна-Тоста АД 40 67%

2 Кератодермия от давления АД 16 27%

3 Болезнь о. Меледа АР 2 3%

4 Тип Парийона-Лефевра АР 1 1,5%

5 Мутилирующая кератодермия АД 1 1,5%

ИТОГО 60 100%

График №2

Тип наследования ладонно-подошвенных кератодермий 100%общего числа

Данные сегрегационного анализа, подтвердили результаты клинического исследования. Выявлено хорошее соответствие между ожидаемым и наблюдаемым числом больных, как это видно из таблицы №3 и графика №3

Таблица №3

Результаты сегрегационного анализа больных наследственной ладонно-подошвенной кератодермией

Тип наследования Ожидаемое число больных Наблюдаемое число больных

Аутосомно-рецессивный 3,1±3,43 3(4,5%)

Аутосомно-доминантный 57,6717,18 57(95,5%)

Х-Сцепленный • -

ВСЕГО б4,07±16,61 60(100%)

График 3

Результаты сегрегационного анализа наследственной ладонно-подошвенной керато-дермии по г. Москве (группа наблюдаемых больных)

Всего:

Аутосомно-рецессивный Аутосомно-доминантный тип наследования

тип наследования

Изучение антигенов гистосовместимости у больных наследственными формами ладонно-подошвенных кератодермий

С целью выявления связи различных форм наследственных кератодермий с антигенами гистосовместимости изучены антигены HIA А28, В35, А10, А2, А9, С4. В результате проведенного исследования выявлена связь аутосомно-доминантных форм с антигенами HIA А28, В35 и С4. Напротив, ладонно-подошвенные кератодермий с ауто-сомно-рецессивным типом наследования ассоциировались с антигенами HIA A10, А2 и А9 (см.табл.№4). Этот факт требует дальнейшего исследования, однако, в то же время выявление антигенов гистосовместимости можно рекомендовать с целью уточнения типа наследования той или иной формы ладонно-подошвенной кератодермий.

Таблица №4

Антигены гистосовместимости у больных ладонно-подошвенными кератодер-

миями

Н1А А28 Н1А В35 ША С4 Н1А А10 Н1А А2 Н1А А9 Всего

Пациенты с А/Д типом наследования 11(41%) 7(28%) 5(20%) 25(100%)

Пациенты с А/Р типом наследования 1 (1/3) 1(1/3) 1 (1/3) 3(100%)

Ненаследственные формы кератодермий в основном были представлены климактерической ладонно-подошвенной кератодермией (болезнью Хакстхаузена). Эти больные составили 89% всех ненаследственных ладонно-подошвенных форм керато-дермий. Реже это был ладонно-подошвенный псориаз (7,4%), болезнь Девержи (2,0%) и микоз стоп (1,4%). Климактерическая кератодеромия преобладала у женщин: 96 (80%), против 24 (20%) у мужчин (см.график №4). В отличие от наследственных форм керато-дермий для приобретенных кератодермий было характерно позднее начало, наличие воспалительного компонента и возможно, высыпаний, характерных для этих дерматозов на других, кроме ладоней и подошв, участках кожного покрова.

График №4

Структура ненаследственных ладонно-подошвенной кератодермии (КД форм).

ненаследственные КД 69^%-

2,22% Локальная болезнь Д«в«рж* >

7,44 Псориатмч* екая КД

Результаты исследования С реактивного протеина у больных ладонно-подошвенными кератодермиями

Отличию наследственных от ненаследственных форм ладонно-подошвенных кератодермии способствует тест на С- реактивный протеин, который выявлялся у больных ненаследственными формами (0,27±0,05), против 0±0 у больных наследственными формами. В тоже время, количество общего белка в обеих группах больных было, приблизительно одинаковым: 75,0±2,4 у больных наследственными формами и 72,1 ±1,6 г/л, у больных ненаследственными формами ладонно-подошвенных кератодермии (см.табл .№5)

Таблица№5

Результаты исследования С- реактивного протеина у больных наследственными и ненаследственными ладонио-подошвенными кератодермиями.

№ п/п Показатели и ед. измерения Группы исследования

Больные с наследственными формами (п=20) Больные с ненаследственными формами (п=20)

1 СРБед. 0±0 0,2710,05

2 Общий белок, г/л 75,0±2,4 72,1±1,6

3 А/Г коэффициент •

* - различия с нормой достоверны

Как видно из приведенных данных, у больных ненаследственными формами кератодермии имело место достоверное повышение уровня С- реактивного протеина. Содержание общего белка оставалось в пределах нормы.

Следовательно, изучение уровня С- реактивного протеина можно использовать в качестве ориентировочного теста в дифференциальной диагностике наследственных и ненаследственных форм ладонно-подошвенных кератодермии.

Лечение больных ладонно-подошвенными кератодермиями

С целью расширения терапевтической возможности при лечении ладон-но-подошвенных кератодермии нами проведено сравнительное изучение эффективности как новых, не используемых ранее средств, так и традиционных, применяемых в дерматологической практике. Так, нами впервые показана эффективность кальципот-риола и тыквеола при лечении ладонно-подошвенных кератодермии. Включение этих препаратов в комплексную терапию ладонно-подошвенных кератодермии расширяет терапевтические возможности данной группы дерматозов.

Кальципотриол использовался нами в виде 0,005% мази в участки гипе-кератоза под компрессную бумагу. Участки гиперкератоза размягчались к 34 неделе и разрешались после 10-12 недельной терапии. Из 45 больных, получавших кальциотриол у 32 (71%) достигнуто клиническое выздоровление или значительное улучшение. Каких-либо побочных явлений не наблюдалось.

Результаты лечения представлены в таблице №6 и графике №5. Лечение кальципотриолом получали 45 человек. Из них у 32 (71%) достигнуто клиническое выздоровление и значительное улучшение и у 7(15%) - улучшение. Следует отметить, что какой-либо другой терапии больные не получали.

Таблица№6

Результаты лечения ладонно-подошвенных кератодермии кальципотриолом.

Клиническое выздоровление и значительное улучшение Улучшение Незначительное улучшение Без эффекта Ухудшение Всего

32 (71%) 7(15%) 6(13%) - - 45 (100%)

Результаты лечения ладонно-подошвеняой кератодермии кальципотриолом.

эффективность эффективность эффективность после 1 недели через 4 недели через 12 недель

Тыквеол применялся комбинировано, внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день и наружно в виде аппликаций под компрессную бумагу на очаги гиперкератоза. Из 58 больных, получавших тыквеол, у 30 (52%) достигнуто клиническое выздоровление и значительное улучшение, у 22 (38%) - улучшение и у 6 (10%) - незначительное улучшение Побочных явлений при лечении тыквеолом не наблюдалось Тыквеол - отечественный, дешевый препарат, который может широко применяться в дерматологической практике для лечения ладонно-подошвенных кератодермии

Результаты комплексной терапии тыквеолом представлены в таблице №7

и графике №6

Таблица №7

Результаты лечения тыквеолом ладонно-подошвенных кератодермии.

Клиническое выздоровление и значительное улучшение Улучшение Незначительное улучшение Без эффекта Ухудшение Всего

30(52%) 22(38%) 6(10%) - - 58 (100%)

Результаты лечения ладонно-подошвенной кератодермии тыквеолом

100%

эффективность эффективность эффективность через 3 недели через 2 месяца через 12 недель

Изотретионоин /Неатигазон/ был применен у 32 больных, клиническое выздоровление и значительное улучшение получено у 32 (86,5%), т е. эффективность оказалась выше, чем при использовании других средств. Однако, у 2 (5,4%) больных отмечено усиление воспалительной реакции, что послужило причиной отмены препарата. Нами разработана оригинальная методика лечения неотигазоном, заключающаяся в изменении дозировки препарата в зависимости от клинической формы ладонно-подошвенной кератодермии. При наследственных формах - 0,5 мг/кг массы тела, при приобретенных - 0,3 мг/кг массы тела, при наличии воспалительного компонента суточная дозировка должна быть еще ниже и составлять не более 0,2 мг/кг массы тела. Использование подобного подхода при лечении изотретиноинами позволяет избежать нежелательных побочных явлений.

Результаты использования неотигазона представлены в таблице №8 и графике №7.

Таблица №8

Результаты лечения неотигазоном ладонно-подошвенных кератодермии

Клиническое выздоровление и значительное улучшение Улучшение Незначительное улучшение Без эффекта Ухудшение Всего

32(86,5%) 2(5,4%) 1 (2,7%) - 2(5,4%) 37(100%)

Резульаты лечения ладонно-подошвенной кератодермии Неотигазоном

эффективность эффективность к через 4 недели 12 неделе

Многолетний опыт использования итраконазола для лечения онихомико-зов выявил у препарата, помимо антимикотического, определенный кератолитический эффект. Исходя из этого, данный препарат нами был использован для лечения ладонно-подошвенных кератодермии. Наши наблюдения подтвердили наличие кератолитиче-ского эффекта у итраконазола, что расширяет показания препарата, особенно в случаях осложнения кератодермии микотической инфекцией.

Результаты лечения итраконазолом ладонно-подошвенных кератодермии представлены в таблице №9

Таблица№9

Результаты лечения итраконазолом ладонно-подошвенных кератодермии.

Клиническое выздоровление и значительное улучшение Улучшение Незначительное улучшение Без эффекта Ухудшение Всего

16 (55%) 10(35%) 3 (10%) - - 29 (100%)

Результаты лечения ладонно-подошвенной кератодермии итраконазолом

Для лечения больных ладоняо-подошвенными кератодермиями, осложненными воспалительной реакцией нами разработана методика лечения, включающая локальное использование топических глюкокортикоидов. Нами разработана методика лечения, включающая Аевит (внутрь) в комбинации с бетаметазоном и салициловой кислотой (мазь Белосалик) местно. Использование вышеуказанной комбинации в 54% случаев приводила к выраженному терапевтическому эффекту. Данную методику, как метод выбора, можно рекомендовать для лечения ладонно-подошвенных кератодермии.

Вышеуказанную терапию получали 26 больных, в основном, кератодер-мией Унна-Тоста (12 человек), климактерической кератодермией Хакстхаузена (9), псориатической (4), болезнью Девержи (1). Результаты проведенной терапии представлены в таблице №10.

Таблица №10

Результаты лечения ладонно-подошвенных кератодермии аевитом в комбинации с мазевой терапией белосаликом

Клиническое выздоровление и значительное улучшение Улучше ние Незначительное улучшение Без эффекта Ухудш ение Всего

14(54%) 8(31%) 4(15%) - - 26(100%)

График №9

Результаты лечения аевитом и мазью белосалик ладонно-подошвенной кера-

тодермии.

Таким образом, распространенность ладонно-подошвенных кератодермий в московской популяции составила 1: 5000 населения В структуре патологии преобладали ненаследственные формы заболевания Наследственные формы, в основном, были представлены аутосомно-доминантными типами заболевания типа ладонно-подошвенной кератодермий Унны-Тоста и кератодермий от давления, ассоциирующиеся с антигенами гистосовместимости HIA А28, В35 и С4 Выявлена связь ненаследственных форм ладонно-подошвенных кератодермий с С- реактивным протеином, что может использоваться в качестве одного из дифференциальных признаков между наследственными и ненаследственными формами заболевания Разработаны дифференциальные методы лечения ладонно-подошвенных кератодермий с использованием каль-ципотриола, тыквеола, неотигазона, итраконазола, аевита в комбинации с бетаметазо-ном и салициловой кислотой (местно) Рассчитана потребность в медекаментах и медико-генетическом консультировании для больных ладонно-подошвенными кератодер-миями

выводы

1. Изучение распространенности лацонно-подошвенных кератодермий показало, что данная патология в московской популяции встречается с частотой 1:5000 населения. В структуре патологии преобладали ненаследственные формы заболевания.

2. Клинико-генетический полиморфизм наследственных форм ладонно-подошвенных кератодермий заключался в преобладании аутосомно-доминантных кератодермий типа Унна-Тоста и от давления, рецессивные формы патологии регистрировались значительно реже.

3. Впервые выявлена связь типа наследования с антигенами гистосо вместимости. В частности показано, что аутосомно-доминантные формы ассоциируются с HLA А28, В35, С4 а аутосомно-рецессивные с HLA А2, А9, А10, что может использоваться в качестве ориентировочного теста для определения типа наследования при невозможности проведения сегрегационного анализа родословных.

4. Впервые показано, что при ненаследственных формах ладонно-подошвенных кератодермий выявляются белки острой фазы воспаления, что может использоваться в качестве одного из дифференциальных признаком между этими формами кератодермий.

5. Разработаны дифференциальные методы лечения ладонно-подошвенных кератодермий с использованием кальципотриола, тыквеола, неотигазона, итраконазола и аевита в комбинации с топическими кортикостероидами.

6. Рассчитана потребность в медикаментозном обеспечении для больных ладонно-подошвенными кератодермиями и даны рекомендации по медико-генетическому консультированию больных наследственными формами этой патологии.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бедру М.Н., Суколин Г.И. Результат использования кальципотриола при керато-дермии.// Вестн.последиплом. мед. образованияД002, № 3,С-45-46.

2. Бедру М.Н., Суколин Г.И. Распространенность ладонно-подошвенных керате-дермий среди населения г.Москвы. Современные проблемы детской дерматовенерологии и микологии.Москва,2002,С-63.

3. Бедру, М.Н..Суколин Г.И. Результаты использования тыквенного масла при лечении кератодермии. //Вестн. последиплом. мед. образования, 2003, № 3-4, С-62.

4. Бедру М.Н., Верещагина В.М., Суколин Г.И. Метод отличия наследственных и ненаследственных форм ладонно-подошвенных каратодермий. Материалы научно-практической конференции и современные аспекты дерматовенерологии, посвященной 60- летаю КВД №1 г. Самары, Самара,2003,С-17.

5. Бедру М.Н., Суколин Г.И. Распространенность и клинический полиморфизм ладонно-подошвенных кератодермии в Московской популяции. Первый российский конгресс дерматовенерологов.23-26 сентября 2003 г., Санкт-Петербург,2003,Т.1, С-16.

6. Бедру М.Н., Суколин Г.И. Паспортникова О.А., Д.РЛемберанский, ЛБЛетровская, ММ.Шарейко, ЦНИКВИ МЗ РФ. Использование аевита и мази белосалик в лечении кератодермии. Новые лекарства. Журнал для врачей,2004, №2(13), С-29.

7. Бедру М.Н., Лемберанский Д.Р., Суколин Г.И., Паспортников О.Л. Кальципот-риол в лечении ладонно-подошвенных кератодермии. Новые лекарства. Журнал для врачей, 2004, №2(13), С-35.

8. Бедру М.Н. Распространенность и клинический полиморфизм ладонно - подошвенной кератодермии. Вестник дерматологии и венерологии / 2004, № 3, С-51-53.

9. Суколин Г.И.,Бедру М.Н., Мутовин Г.Р. Картирование генов -перспективное направление в изучении генодерматозов. Современные проблемы детской дерма-то-венерологии и микологии, Москва, 2002, С-27-28.

10.Суколин Г.И., Бедру М.Н. Клинический полиморфизм ладонно-подошвенных каратодермий. Современные проблемы детской дермато-венерологии и микологии. Москва,2002, С-32.

Заказ №834. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палвха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

$15180