Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Распространенность диспластических синдромов и фенотипов и их взаимосвязь с особенностями сердечного ритма у лиц молодого возраста

На правах рукописи

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ И ФЕНОТИПОВ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ОСОБЕННОСТЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Санкт-Петербург 2011

4847839

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая медицинская Академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Земцовский Эдуард Вениаминович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Татарский Борис Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Чурина Светлана Константиновна

Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, Д. 41).

Защита состоится июня 2011 года в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.054.01 при ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2).

Автореферат разослан « » —_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета /. доктор медицинских наук —я—д о. Недошивин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вклад наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ) в формирование сердечно-сосудистой системы, развитие аномалий сердца, а также в регуляцию сердечного ритма у лиц молодого возраста остается недостаточно изученной. Традиционно в русскоязычной литературе ННСТ называют соединительнотканной дисплазией (СТД) (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994, Кадурина Т.Н., Горбунова В.Н., 2009), для диагностики которой используют количественный подход, основанный на числе выявленных признаков (Клеменов А.В., 2005). В последние годы представление о СТД, подходах к её классификации и принципах диагностики существенно изменились. Комитетом экспертов ВНОК (2009) предложено выделять несколько диспластических синдромов и фенотипов (ДСиФ), алгоритмы диагностики которых нуждаются в уточнении. В частности, требуют уточнения алгоритмы диагностики таких наиболее распространенных ДСиФ как марфаноидная внешность (МВ) и пролапс митрального клапана (ПМК). Нуждаются в уточнении также отдельные признаки дизэмбриогенеза, использующиеся в диагностике различных ДСиФ. Авторы появившихся недавно ревизованных Гентских критериев диагностики синдрома Марфана и родственных ему ННСТ (Ьоуеэ В. й а1., 2010) предложили заменить существовавшую ранее оценку вовлечения отдельных органов и систем (костной, сердечно-сосудистой и др.) (Бе Раере А. е1 а1., 1996) оценкой системного вовлечения соединительной ткани (СВСТ), однако вопросы распространенности и клинической значимости этого понятия еще не рассматривались.

Несмотря на то, что появились первые данные о распространенности ДСиФ у лиц старших возрастных групп и их связи с нарушениями сердечного ритма и склеродегенеративными поражениями аорты (Давтян К.У., 2009, Хасанова С.И., 2010), вопросы распространенности ДСиФ у практически здоровых лиц молодого возраста остаются недостаточно изученными. Вопрос об особенностях вариабельности ритма сердца (ВРС) и частоте его нарушений ранее рассматривался лишь для СТД, диагностированной на основании количественного подхода (Яковлев В.М. с соавт., 2001), в то время как есть все основания полагать, что далеко не все ДСиФ оказывают одинаковое влияние на параметры сердечного ритма и развитие сердечных аритмий. Между тем, актуальность изучения показателей ВРС и сердечных аритмий у лиц молодого возраста не вызывает сомнений, поскольку все экспертные вопросы оценки состояния здоровья, пригодности к службе в армии, отборе для освоения профессий повышенного риска сталкиваются с необходимостью трактовки именно этих параметров сердечной деятельности. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования: изучить распространенность основных диспластических синдромов и фенотипов и их взаимосвязь с показателями

вариабельности сердечного ритма и сердечными аритмиями у практически здоровых лиц молодого возраста.

Задачи исследования:

1. Выявить встречаемость костных, кожно-мышечных, суставных и кардиальных признаков дизэмбриогенеза, а также оценить распространенность отдельных диспластических синдромов и фенотипов у практически здоровых лиц молодого возраста.

2. Провести анализ взаимосвязи внешних признаков дизэмбриогенеза и диспластических синдромов и фенотипов с малыми аномалиями сердца.

3. Установить распространенность различных форм пролапса митрального клапана у практически здоровых лиц молодого возраста, а также выявить их взаимосвязь с системным вовлечением соединительной ткани и малыми аномалиями сердца.

4. Оценить показатели вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц молодого возраста, выявить их взаимосвязь с диспластическими синдромами и фенотипами.

5. Определить взаимосвязь различных диспластических синдромов и фенотипов с нарушениями сердечного ритма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наибольшее распространение у практически здоровых лиц молодого возраста имеют костные признаки дизэмбриогенеза. С увеличением числа костных признаков возрастает частота малых аномалий сердца, связанных с наследственными нарушениями соединительной ткани. Различные диспластические синдромы и фенотипы выявляются у трети практически здоровых лиц молодого возраста, наиболее распространенным из них являются марфаноидная внешность (15%) и первичный пролапс митрального клапана (10%).

2. Помимо первичного пролапса митрального клапана у лиц молодого возраста следует выделять группу «вероятный ПМК», который также может протекать с признаками вовлечения костной системы и сопровождаться миксоматозной дегенерацией створок. У лиц с первичным и вероятным пролапсом определяющую роль в их взаимосвязи с малыми аномалиями сердца играет не степень пролабирования, а наличие или отсутствие признаков вовлечения костной системы.

3. На показатели вариабельности ритма сердца оказывает влияние число костных признаков дизэмбриогенеза. У лиц с марфаноидной внешностью (4 и более костных признака) ритм сердца характеризуется повышением циркадного индекса, БРАКТЫ на фоне снижения большинства статистических и спектральных показателей - р№^50, ЯМЗБО, Ы7, Ш\ УЬР. Ведущую роль в формировании особенностей сердечного ритма

у пациентов с ПМК играет наличие или отсутствие вовлечения костной системы.

4. У лиц молодого возраста сердечные аритмии ассоциированы с костными признаками дизэмбриогенеза. Для пациентов с марфаноидной внешностью характерно не только более частое выявление «доброкачественных» аритмий (миграция водителя ритма, эпизоды нижнепредсердного ритма, редкие эпизоды желудочковой парасистолии), но и патологические формы наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

Научная новизна работы:

1. Изучена распространенность отдельных внешних и кардиальных стигм дизэмбриогенеза, а также встречаемость и особенности тендерного распределения диспластических синдромов и фенотипов среди практически здоровых лиц молодого возраста.

2. Установлена взаимосвязь между костными признаками дизэмбриогенеза и некоторыми малыми аномалиями сердца. Определены малые аномалии сердца, наиболее тесно связанные с наследственными нарушениями соединительной ткани, к которым следует относить вероятный пролапс митрального клапана, пролапс трикуспидального клапана, асимметрию трехстворчатого аортального клапана, аневризму межпредсердной перегородки и ложные хорды левого желудочка.

3. Выявлены особенности показателей вариабельности сердечного ритма при первичном пролапсе митрального клапана и марфаноидной внешности, которые характеризуются значимыми изменениями статистических и спектральных показателей, а также возрастанием средней частоты сердечных аритмий.

4. Показана клиническая значимость критерия «системного вовлечения» соединительной ткани у лиц молодого возраста, о чем свидетельствует увеличенное количество малых аномалий сердца у этой категории обследованных, выраженные изменения показателей вариабельности сердечного ритма и увеличение частоты аритмических событий по сравнению с группой контроля.

Апробация результатов работы. Основные результаты научного исследования доложены на конференции СМУС ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова (2009), Санкт-Петербургском обществе терапевтов им. С.П. Боткина (2009), IX Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим-2010» (Санкт-Петербург, 2010) - 2 доклада, 11-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Великий Новгород, 2010) - 2 доклада. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, среди них 4 статьи, изданные в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (2008, 2009, 2010, 2010).

Внедрение результатов работы. Полученные теоретические и практические данные внедрены в работу терапевтического и кардиологического отделений Мариинской больницы, а также используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, определение цели и задач, объема и методов исследования, проведение статистической обработки, анализ и обобщение данных. Автором проведено антропометрическое и фенотипическое обследования 430 лиц молодого возраста, включенных в исследование, участие в эхокардиографическом обследовании пациентов, части из которых автором лично выполнено суточное мониторирование электрокардиограммы с последующим анализом записей мониторограмм.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации составляет 169 страниц машинописного текста. Список литературы включает 199 источников литературы, из которых 117 на русском и 82 на иностранных языках. Работа содержит 27 таблиц, 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследований. Всего в рамках диссертационной работы обследовано 430 пациентов (178 юношей и 252 девушки) в возрасте от 18 до 25 лет (средний возраст 20,3±1,6 лет). Группу скрининга составили 342 практически здоровых лица молодого возраста из числа студентов СПбГПМА (102 юноши и 240 девушек). В исследование включались все студенты, давшие на то устное согласие. Критериями исключения явились заболевания щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы, указания на тяжелые травмы центральной нервной системы в анамнезе, некоторые другие хронические соматические заболевания. Кроме того, было обследовано 88 пациентов того же возраста, что и обследованные группы скрининга, направленных на консультативный прием в лабораторию соединительнотканных дисплазий ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, из них 76 юношей и 12 девушек.

Распространенность внешних признаков (ВП) дизэмбриогенеза оценивалась в процессе общего осмотра и антропометрии в соответствии с разработанной фенотипической картой, по которой проводился целенаправленный поиск признаков дизэмбриогенеза у пациентов молодого возраста. Всего во внимание принималось 27 внешних признаков.

Для определения распространенности кардиальных стигм дизэмбриогенеза у практически здоровых лиц молодого возраста 205 испытуемым из числа студентов было проведено полипозиционное эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование с прицельным поиском малых аномалий сердца (MAC) на ультразвуковом аппарате Vivid 7 Dimension (General Electric, матричный фазированный датчик 3,5 МГц), в 2D, допплеровском и цветном М-режиме по общепринятой методике (Feigenbaum's Echocardiography 7th ed., 2009, Otto C.M., 2009). Пациентам лаборатории СТД было выполнено ЭхоКГ обследование в том же объеме, что и группе скрининга.

С целью выявления ДСиФ у практически здоровых лиц молодого возраста применялись алгоритмы диагностики, изложенные в «Российских рекомендациях по ННСТ» (2009). Были сформированы группы, соответствующие следующим ДСиФ: первичный пролапс митрального клапана (ППМК), мафаноидная внешность (MB), элерсоподобный фенотип, синдром гипермобильности суставов, смешанный фенотип, неклассифицируемый фенотип. К вариантам нормы относили лиц, при фенотипическом обследовании которых выявлялось не более 5 стигм дизэмбриогенеза, не позволяющих диагностировать какой-либо из ДСиФ.

Для изучения особенностей сердечного ритма и частоты его нарушений при различных ДСиФ части обследованных лиц (130 лиц скрининга и 88 пациентов лаборатории СТД), было проведено холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) в течение 1 суток. Регистрация ХМ ЭКГ осуществлялась на программно-аппаратном комплексе «Кардиотехника 4000» - 3 отведения (V4, Y, V6), «Кардиотехника 04» - 12 отведений (I, II, III, aVR, aVL, aVF, VI, V2, V3, V4, V5, V6), разработка и производство ЗАО «ИНКАРТ», Санкт-Петербург.

Полученные данные обработаны с помощью программы Statistica 8.0 для Windows. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных, выполнялись: расчет основных статистических показателей (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения); расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов; сравнение изучаемых параметров. Количественные признаки в случае нормального распределения выражались как среднее (М) ± стандартное отклонение (SD), где М -выборочное среднее. Для сравнения двух независимых групп количественных признаков в случае нормального распределения использовался критерий Стьюдента. Достоверным считалось полученное значение р<0,05; при р<0,1 говорили о математической тенденции. Значимость различий между малыми выборками и качественными признаками определялась при помощи

непараметрических методов (критерий Манна-Уитни, р<0,05). Различия между группами по частоте изучаемого признака определялась по двустороннему точному критерию Фишера (р<0,05). Для выявления связей между величинами использовался корреляционный анализ. Связь признаков устанавливалась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена (р<0,05). Для определения взаимосвязи между признаками проводился также факторный анализ.

Результаты проведенного исследования и их обсуждение.

С целью изучения распространенности признаков дизэмбриогенеза у практически здоровых лиц молодого возраста было обследовано 342 студента СПбГПМА в возрасте от 18 до 25 лет (102 юноши и 240 девушек) - группа скрининга. Показано, что при использовании количественного подхода только у 15,8% обследованных выявлялось не более 2 ВП; пороговое значение в 3 ВП, предлагаемое некоторыми авторами в качестве диагностического критерия СТД (Мартынов А.И. с соавт., 1996), определялось у 84,2% практически здоровых обследованных лиц молодого возраста. При анализе распространенности отдельных ВП было выявлено, что среднее их число у обследованных практически здоровых лиц молодого возраста довольно велико (4,32±2,1). Наиболее распространенными являются признаки со стороны костной системы (КС), такие как долихостеномелия (57% обследованных), сколиотическая деформация позвоночника (71,6%), плоскостопие (42,7%), арковидное нёбо (35,5%), неправильный рост зубов (35,1%) и нарушения прикуса (31,6%). Среднее количество костных признаков (КП) - 2,5±1,2. Среднее количество кожно-мышечных признаков (КМП) оказалось значительно ниже и составило 0,89±0,9. Наиболее распространенные КМП -повышенная растяжимость кожи и атрофические стрии (22 и 31,3%% случаев соответственно). Доброкачественная гипермобильность суставов оценивалась по критериям Бейтона (1988) и выявлялась почти у половины обследованных лиц молодого возраста (44,2%). Было показано также, что существуют тендерные различия распространенности многих ВП. Отдельные КП, такие как долихостеномелия (73 и 51%% соответственно, р<0,0001), воронкообразная деформация грудной клетки (32,4 и 14,2%% соответственно, р=0,0005), арковидное небо (54,1 и 27,6%% соответственно, р<0,0001) достоверно чаще выявлялись у лиц мужского пола. Среднее число КП оказалось выше у юношей по сравнению с девушками и составило 3,1 ±1,2 и 2,3±1,2 признака соответственно, р<0,0001.

Для изучения распространенности кардиальных стигм дизэмбриогенеза 205 обследуемым было выполнено ЭхоКГ исследование. Анализ ЭхоКГ данных показал, что только у 5% практически здоровых лиц молодого возраста не удается выявить ни одной из MAC. Наиболее часто выявлялись такие MAC как ложные хорды и аномальные трабекулы левого желудочка (ЛХЛЖ - 80,5% случаев) пролабирование створок митрального (ПМК - 33,2%) и

трикуспидального (ПТК - 22,3%) клапанов, асимметрия трехстворчатого аортального клапана (АТАК - 22,8%), добавочные папиллярные мышцы (ДПМ - 40,3%), аневризма межпредсердной перегородки (AMIIII - 11,7%). Среднее количество MAC оказалось высоким (3,07±1,5), что лишний раз демонстрирует ошибочность предлагаемого некоторыми исследователями количественного подхода для диагностики синдрома СТД сердца, основанного на выявлении трёх и более MAC (Ягода A.B., Гладких H.H., 2005). Были получены также тендерные различия в распространенности отдельных MAC. Показано, что ЛХЛЖ и ДПМ достоверно чаще выявляются у лиц мужского пола, что связано, по нашему мнению, с более тонкой грудной клеткой и лучшей визуализацией этих структур у юношей. В то же время AMI ill значительно чаще выявлялась у девушек (13,9 и 6,5%%, р=0,08), нежели у лиц мужского пола, что мы склонны объяснять большей эластичностью соединительнотканного каркаса сердца у лиц женского пола.

В литературе имеются данные, свидетельствующие о наличии взаимосвязи количества внешних стигм дизэмбриогенеза с различными MAC (Беляева E.JL, 2001, Парфенова H.H., 2002). В этих работах было показано, что с увеличением числа ВП увеличивается встречаемость MAC. Однако наши данные не подтвердили существование прямой связи между числом ВП и количеством MAC. Такие MAC как АМПП, ДПМ, ПТЛЖ, ЛХЛЖ, ПТК, АТАК выявлялись с одинаковой частотой в группах с различным числом ВП. Учитывая тот факт, что наиболее распространенными из ВП дизэмбриогенеза являются костные, была проведена оценка связи количества КП с различными MAC (таблица 1).

Таблица 1.

Взаимосвязь КП дизэмбриогенеза и MAC.

MAC 1 группа 0-2 КП (п=26) 2 группа ЗКП (п=36) 3 группа 4 и более КП (п=54) Достоверность различий

абс. число %% абс. число %% абс. число %%

АМПП 2 7,7 2 5,6 4 7,4 -

АТАК 3 11,5 9 25,7 15 27,8 -

ПМК<2мм 3 11,5 10 27,8 15 27,8 -

ПМК>2 мм 3 11,5 5 13,9 13 24,1 -

ПТК 4 15,4 11 31,4 17 31,5 -

ЛХЛЖ 21 80,8 29 82,8 46 85,2 -

Средн. кол. знач. MAC 0,58±0,58 1,03±1,06 1,85±1,07 1 и 2 <0,05 1 и 3 =0,001

Как видно из таблицы, выявлены отчетливые тенденции, указывающие на существование взаимосвязи между количеством КП и распространенностью отдельных MAC. Видно, что такие MAC как АТАК, ПМК и ПТК значительно чаще выявляются у лиц с большим количеством КП (3 группа - 4 и более КП) по сравнению с пациентами 1 группы (0-2 КП). Необходимо отметить, что пролабирование створок митрального клапана как до 2 мм включительно, так и более 2 мм значительно чаще определялись у лиц 3 группы (4 и более КП) по сравнению с 1 (0-2 КП) группой.

Корреляционный анализ выявил наличие достоверных связей между такими КП как долихостеномелия (отношение размаха рук к росту, соотношение длины стопы к росту), воронкообразная деформация грудной клетки, арахнодактилия (симптом большого пальца) и такими MAC как ПТК, АТАК, ЛХЛЖ. Среднее число MAC также имело положительную корреляцию с количеством КП. Факторный анализ, проведенный в группе лиц молодого возраста с различными MAC, выявил 3 фактора, тесно связанных именно с теми MAC, которые мы ранее оценивали как наиболее клинически значимые (ПМК, ПТК, АТАК, ЛХЛЖ, АМПП).

В связи с отсутствием в литературе единого подхода к оценке ПМК, был разработан алгоритм, учитывающий степень пролабирования створок МК в левое предсердие, а также их наибольшую толщину. Исходя из полученных данных, для диагностики первичного ПМК (ППМК) использовался диагностический порог пролабирования створок на 3 мм и более в продольной парастернальной двухкамерной позиции. Такой ППМК подразделялся на классический (толщина створок 5 мм и более) и неклассический (толщина створок до 5 мм) (Freed L. et al., 2002) варианты. Провисание створок МК на 12 мм в полость левого предсердия, согласно рекомендациям Flack J.M. с соавт. (1999) следует относить к категории «вероятный ПМК» (ВПМК). Согласно разработанному алгоритму, была определена встречаемость различных форм ПМК у практически здоровых лиц молодого возраста. Так, ППМК был выявлен у 21 человека, что составило 10,2% обследованных лиц молодого возраста. Классический ППМК был определен у 5 человек (2,4% обследованных), неклассический ППМК - у 16 пациентов (7,8%). ВПМК диагностирован у 47 обследованных (22,9%), при этом классический ВПМК был выявлен у 2 человек (1% обследованных). Нам представляется важным отметить, что утолщение створок до 5 мм и более, расцениваемое как наличие миксоматозной дегенерации створок, было выявлено не только в случае несомненно выраженного пролабирования на уровне 3 мм и более (ППМК), но и у 2 пациентов с ВПМК, что не позволяет расценивать эту форму пролапса как безусловно «безопасную».

Важно также отметить гендерные различия встречаемости различных форм ПМК. Так, ППМК выявлялся у 15% обследованных нами юношей и только у 8% девушек. Наоборот, ВПМК более характерен для лиц женского пола (27% обследованных) по сравнению с мужским (13% обследованных), р<0,05. Наши данные существенно разнятся с данными Фремингемского исследования (Freed L. et al., 2002), на которое принято ссылаться при оценке распространенности ПМК. Частота ППМК, полученная в нашей работе, значительно выше, нежели во Фремингемском исследовании. Есть основания полагать, что столь высокая распространенность ППМК у обследованного нами контингента (средний возраст 20,3±1,6 лет) по сравнению с распространенностью ППМК по данным Фремингемского исследования (средний возраст 56,7±1,5 лет) связана с высокой эластичностью створок клапанов у лиц молодого возраста. Кроме того, нельзя не указать на некоторые особенности технического обеспечения - различия разрешающей способности ЭхоКГ приборов Hewlett-Packard Sonos 1000 (1992), который использовался во Фремингемском исследовании, и Vivid 7 Dimension (2006) - в нашем, с частотой датчика 2,5 MHz и 3,5 MHz соответственно. Использование приборов с большей разрешающей способностью позволяет визуализировать более мелкие структуры, точнее измерить толщину и длину створок митрального клапана.

На следующем этапе была оценена клиническая значимость различных форм ПМК. Был проведен также анализ частоты вовлечения костной системы (КС) у пациентов с ПМК. Оказалось, что наличие 4 и более КП, свидетельствующее о вовлечении КС, достоверно чаще встречалось у лиц с ППМК по сравнению с ВПМК (38,1 и 10%% соответственно, р<0,01). У лиц с ППМК выше, чем у лиц с ВПМК оказалась и частота выявления таких MAC как ПТК (50 и 21,9%% соответственно, р<0,05), АТАК (35,3 и 18,8%% соответственно), АМПП (17,6 и 9,4%% соответственно). Эти данные показывают, что ППМК чаще протекает с системным вовлечением соединительной ткани, чаще сочетается с другими кардиальными и скелетными стигмами дизэмбриогенеза, чем ВПМК. Последний, как показали наши данные, как правило, не сопровождается признаками системного вовлечения соединительной ткани и, по сути, в большинстве случаев должен быть расценен как ЭхоКГ феномен или как одна из клинически незначимых кардиальных стигм дизэмбриогенеза (MAC).

Учитывая взаимосвязь КП с MAC, на следующем этапе был проведен анализ встречаемости отдельных MAC у лиц с ПМК в зависимости от вовлечения КС. Для этого было сформировано 2 группы - в первую вошли лица с ППМК и ВПМК, у которых были выявлены признаки вовлечения КС (4

и более КП), во вторую отнесены лица с изолированными формами ППМК и ВПМК (таблица 2).

Таблица 2.

Распространенность малых аномалий сердца у пациентов с ПМК в зависимости от сочетания с признаками вовлечения костной системы

MAC 1 группа ПМК с вовл. КС 29-100% 2 группа ПМК изолир. 21-100% Достоверность различий

абс. число %% абс. число %%

АМПП 4 13,8 1 4,8 -

АТАК 11 37,9 3 14,3 =0,07

ПТК 11 37,9 3 14,3 =0,07

ЛХЛЖ множеств. 21 75,0 13 61,9 -

Значимые MAC 0,9±1,3 0,3±0,6 =0,01

Как видно из таблицы, сочетание ПМК с вовлечением КС оказывает влияние как на встречаемость отдельных MAC, так и на среднее их количество. Так, у обследованных 1 группы по сравнению со 2 достоверно чаще выявлялись такие MAC как АТАК и ПТК. Значительно выше у пациентов, отнесенных к группе ПМК с вовлечением КС, по сравнению с изолированным ПМК, оказалась частота выявления АМПП. Несколько чаще в группе ПМК с вовлечением КС выявлялись множественные ЛХЛЖ. Среднее количество значимых MAC (к этой группе отнесятся те MAC, которые по нашим данным следует расценивать как кардиальное проявление дизэмбриогенеза - АМПП, АТАК, ПТК) оказалось достоверно выше в группе лиц, у которых ПМК сочетался с признаками вовлечения КС по сравнению с изолированными формами ПМК. Таким образом, полученные результаты дают основание для утверждения, что решающее значение во взаимосвязи с MAC у лиц с ПМК имеет не степень пролабирования створок МК, а наличие или отсутствие признаков вовлечения КС.

Распространенность диспластических синдромов и фенотипов у практически здоровых лиц молодого возраста определялась согласно Российским Рекомендациям (2009) (рисунок 1).

Где:

MB - марфаноидная внешность

ППМК - первичный пролапс митрального клапана

СГМС - синдром гипермобильности суставов

ЭПФ - элерсоподобный фенотип

НКФ - неклассифицируемый фенотип.

Рисунок 1.

Распространенность ДСиФ среди практически здоровых лиц молодого возраста

Оказалось, что различные ДСиФ удается выявить почти у трети лиц молодого возраста. У 71% обследованных имели место единичные стигмы дизэмбриогенеза, что позволило отнести их к варианту нормы. Наиболее распространенным диспластическим фенотипом оказалась МВ, выявленная у 15% обследованных, несколько меньшая встречаемость оказалась у ППМК (10% случаев). Другие ДСиФ выявлялись в единичных случаях, что не позволило провести сравнительную оценку их клинической значимости. Исходя из различий в распространенности отдельных внешних и кардиальных стигм дизэмбриогенеза у юношей и девушек, был проведен анализ тендерных различий в распространенности ДСиФ. Как и следовало ожидать, у юношей по сравнению с девушками значительно чаще выявлялись МВ (29 и 6%% соответственно, р<0,0001) и ППМК (15 и 8%% соответственно).

Для выявления особенностей сердечного ритма и анализа его нарушений при различных ДСиФ было проведено ХМ ЭКГ у 130 практически здоровых лиц молодого возраста. При сравнении показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ВРС было установлено, что для подавляющего большинства из них характерны тендерные различия, что необходимо учитывать при анализе ритма сердца и его нарушений при различных ДСиФ. Учитывая вышеизложенное, в дальнейшем в анализируемую выборку включались только лица мужского пола.

На первом этапе был проведен анализ среднедневных и средненочных значений ЧСС и показателей ВРС у лиц молодого возраста с различным количеством костных признаков дизэмбриогенеза. Для этого было сформировано 3 группы в зависимости от числа КП (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели частоты сердечных сокращений и ВРС у юношей с различным _количеством костных признаков дизэмбриогенеза_

показатель 1 группа контроль 0-2 КП (п=20) 2 группа ЗКП (п=22) 3 группа МВ (>4КП) (п=39) Достоверность различий

ЧСС ср. день 81,5±9,9 83,3±9,3 85,4±9,9 -

ЧСС день макс. 142,7±11,8 144,9±14,9 148,7±12,7 1 и 3 =0,08

ЧСС ср. ночь 59,3±4,8 58,6±6,5 58,3±6,7 -

ЦИ,% 137,2±11,2 142,3±5,7 146,7±15,6 1 и 3 <0,01

ЦИ повыш., % 20 36,4 61,5 1 и 3 <0,005 1 и 3 =0,06

БОШ общ. 179±29 186±40 202±37 1 и 3 <0,01

рШ50 общ. 69±37 52±38 29±24 1 и 3 <0,0005 2 и 3 =0,01

ШБвО день 64±38 54±29 45±18 1 и 3 <0,05

БОШтс! ночь 89±19 94±21 106±25 1 и 3 =0,005 2 и 3 <0,05

ББАШ общ. 160±26 171±37 185±41 1иЗ =0,005

и общ. 2702±884 2139±1026 2374±1326 1 и 2 <0,05

ОТ общ. 1206±1057 901 ±766 1039±818 -

УЦобщ. 3850±1253 4004±2279 4261±1954 -

Где: ЦИ - циркадный индекс

Как видно из таблицы, для лиц с 4 и более КП (МВ) по сравнению с группой контроля (0-2 КП), характерен более высокий циркадный индекс (ЦИ), что связано с более высокой средней дневной и более низкой средней ночной ЧСС. При анализе ВРС выявлено повышение таких показателей как 80Мч[ и 50АМЧ у лиц с МВ, что, в совокупности с увеличением ЦИ, демонстрирует больший разброс длительности интервалов 1Щ в течение суток. Снижение показателей р№150 и КМЗББ свидетельствует о большей стабилизации сердечного ритма у юношей с МВ. Вместе с тем, снижение всех спектральных показателей ВРС у лиц с МВ может указывать на снижение влияний обоих отделов вегетативной нервной системы на синусовый узел. Группа с тремя КП по большинству показателей занимает промежуточное место между лицами с единичными костными признаками (до 2 КП) и пациентами с МВ. Это подтверждает неслучайный характер выявленной взаимосвязи между количеством КП и показателями ВРС.

При анализе сердечных аритмий в сформированных группах получены следующие данные (таблица 4).

Таблица 4.

Распространенность аритмий у юношей в зависимости от количества костных признаков дизэмбриогенеза_

показатель 1 группа контроль 0-2 КП (п=20) 2 группа ЗКП (п=22) 3 группа МВ (>4КП) (п=39) Достоверность различий

НЖЭ, % 95 81 97 2 и 3 <0,05

НЖЭ >1 О/час,% 0 0 18,0 1-2 и 3 <0,05

НЖЭ >3 О/час,% 0 0 10,3 -

НЖАЭ, % 0 4,8 15,4 1 и 3 =0,07

Парасистолия,% 0 4,8 10,3 -

ЖЭ >1 О/час,% 0 0 5 -

Частота МВР, % 40 38,1 68,4 1-2 и 3 <0,05

Частота НПР, % 0 4,5 12,8 1 и 3 =0,07

Где:

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия,

НЖАЭ - наджелудочковая аберрантная экстрасистолия,

МВР - миграция водителя ритма по предсердиям,

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия,

НПР - эпизоды нижнепредсердного ритма.

Как видно из таблицы, пограничное (более 10 за любой час мониторирования) и патологическое (более 30 за любой час мониторирования) количество наджелудочковых экстрасистол выявлялось только у лиц с МВ. Также у пациентов с МВ оказалась достоверно выше частота регистрации наджелудочковой аберрантной экстрасистолии. Частота регистрации желудочковой парасистолии, эпизодов миграции водителя ритма по предсердиям и нижнерпедсердного ритма также значительно чаще выявлялись у юношей с МВ.

Вторым по распространенности диспластическим синдромом является, как уже было показано, ППМК. При сравнении показателей ритма у пациентов с ППМК (основная группа) с лицами без признаков пролабирования створок МК и имеющими не более 2КП, были получены следующие результаты (таблица 5).

Таблица 5.

Показатели частоты сердечных сокращений и ВРС у юношей при первичном пролапсе митрального клапана

Показатель Первичный ПМК (п=22) Контроль (п=13) Достоверность различий

ЧСС дн. ср. 87,5±8,0 81,6±9,0 =0,05

ЧСС ночь ср. 56,6±13,5 54±8,0 -

ЦИ,% 148±11 137±11 =0,005

БОШ шс1 дн. 63±18 74±13 <0,05

рШ50 % ср. 26±28 71±36 <0,001

ББАШ общ. 184±37 158±28 <0,05

и общ. 1861±961 2911±657 =0,0005

НР общ. 767±479 1404±991 <0,05

УЫ7 общ. 3418±1606 3931±1181 -

Как видно из таблицы, для ППМК по сравнению с группой контроля характерны более высокие значения ЦИ, что показывает больший разброс продолжительности Ш1-интервалов в течение суток у лиц с ППМК. Снижение таких временных показателей как БОМЧ тё в дневное время и р>Ш50 демонстрируют склонность сердечного ритма у лиц с ППМК к большей стабилизации. Спектральные показатели ЬБ и Ш7, как и УЬБ также оказались значительно ниже у лиц с ППМК, что отражает снижение вегетативных влияний на кардиальные структуры у этих пациентов.

Таким образом, изменения сердечного ритма при ПМК и МВ оказались очень схожими. Учитывая тот факт, что в группу ПМК были включены как изолированные формы, так и ПМК с вовлечением КС, был проведен анализ показателей сердечного ритма в зависимости от наличия или отсутствия признаков вовлечения КС у лиц с ПМК. Для этого были сформированы три группы: 1 (контроль) - лица без ПМК и МВ, 2 - пациенты с изолированными формами ППМК и ВПМК, 3 - обследованные с ППМК и ВПМК с признаками вовлечения КС (таблица 6). Выборка была дополнена пациентами лаборатории СТД ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова.

Таблица 6.

Показатели частоты сердечных сокращений и ВРС у юношей с пролапсом митрального клапана и их связь с признаками вовлечения костной системы

Показатель 1 группа контроль (п=13) 2 группа ПМК изолир. (п=13) 3 группа ПМК с вовл. КС (п=20) Достоверность различий

ЧСС ср. дн. 81,6±9,0 82,7±7,1 86,6±9,8 -

ЧСС ср. нч. 57,1±15,0 55,5±5,9 59,5±5,2 -

ЦИ 137,2±10,9 149,4±12,8 144,7±9,3 1 и 3 =0,05 1 и 2 =0,01

Пов. ЦИ, % 15 46 56 1 и 3 <0,05

рШ50 общ. 71±35 52±41 16±8 1 и 2 <0,01 1 иЗ =0,0001 2иЗ <0,01

ИМЗвБ общ. 70±30 69±39 45±16 1и 2 <0,05 1 и 3 <0,01

и общ. 2910±657 2419±1152 1675±668 1 и 2 <0,05 1 иЗ <0,00001

НБобщ. 1404±990 949±546 648±360 1 и 3 =0,01

уи 3931±1181 4588±2204 3115±1484 2 и 3 <0,05

УАЕ. общ. 1466±281 1520±585 1223±377 1 и 3 <0,05

При сравнении показателей ритма и аритмий оказалось, что для ПМК с вовлечением КС характерна большая частота выявления повышенного ЦИ по сравнению с группой изолированного ПМК и группой контроля. Для ПМК с вовлечением костной системы характерна также выраженная стабилизация сердечного ритма, о чем свидетельствует снижение таких временных показателей как рМЫ50 и ИМЗЯБ. Для пациентов этой группы характерно также значительное снижение всех спектральных показателей. Достоверно ниже у таких пациентов и общая вариативность разбросов Ш1-интервалов в течение суток.

Таким образом, лица, у которых ПМК сочетается с вовлечением КС (4 и более КП), имеют наиболее низкие значения показателей вариабельности сердечного ритма по сравнению с изолированным ПМК и собственно МВ. Есть все основания полагать, что сочетание ПМК с вовлечением КС следует расценивать как свидетельство выраженного системного дефекта соединительной ткани, в который вовлечены как минимум две системы -костная и сердечно-сосудистая.

В 2010 году были пересмотрены критерии диагностики синдрома Марфана и родственных ему ННСТ. Авторами введено новое понятие

«системное вовлечение соединительной ткани» (СВСТ). Нами была проведена оценка распространенности и клинической значимости СВСТ у лиц молодого возраста. Среди практически здоровых лиц мужского пола признаки СВСТ были выявлены у 10%. Для оценки взаимосвязи СВСТ с MAC были сформированы 2 группы - контрольная (30 человек) без признаков СВСТ и основная (21 юноша) с СВСТ. Оказалось, что такие MAC, как АМПП (14,3 и 6,1 %% соответственно), АТАК (33,3 и 16,7%% соответственно), ПТК (23,8 и 10,0%% соответственно), ЛХЛЖ (57,1 и 23,3%% соответственно, р=0,01) значительно чаще выявляются у лиц с СВСТ. Среднее количество значимых MAC также оказалось достоверно выше у лиц с СВСТ по сравнению с группой контроля (1,2±1,1 и 0,6±0,5 соответственно, р<0,05). Сравнение показателей ЧСС в сформированных группах выявило тенденцию к увеличению среднедневной (88,0±8,2 и 81,8±9,2 соответственно, р<0,05) и максимальной ночной (99,0±18,3 и 87,8±12,2 соответственно, р<0,05) ЧСС у лиц с СВСТ по сравнению с группой контроля; повышенный ЦИ также достоверно чаще определялся у лиц с СВСТ (65 и 30%% соответственно, р<0,05). Анализ ВРС выявил снижение основных временных - pNN50% (23±24 и 63±37 соответственно, р<0,00001), RMSSD (46±18 и 69±33 соответственно, р=0,005) и всех спектральных показателей - VLF общ. (3109±1207 и 4249±1848 соответственно, р=0,01), LF общ. (1704±827 и 2576±980 соответственно, р<0,005) и HF общ. (674±397 и 1076±794 соответственно, р<0,05) у лиц с СВСТ по сравнению с группой контроля. Полученные данные свидетельствуют об ослаблении вегетативных влияний на синусовый узел у лиц с СВСТ, то есть склонность сердечного ритма к автономности.

Анализ аритмий выявил достоверно более высокую частоту регистрации наджелудочковых аберрантных экстрасистол (15 и 0%% соответственно, р<0,05) и эпизодов миграции водителя ритма по предсердиям (70 и 32%% соответственно, р=0,01).

Таким образом, клиническое значение СВСТ подтверждено с одной стороны взаимосвязью со структурными аномалиями сердца, а с другой -изменениями регуляции сердечного ритма и более частьм выявлением некоторых его нарушений.

Суммируя все изложенное, следует подчеркнуть, что для диагностики ДСиФ необходимо комплексное обследование, включающее не только фенотипическое исследование для поиска внешних стигм дизэмбриогенеза, но также ЭхоКГ-исследование для прицельного поиска малых аномалий сердца. Наибольшее значение для диагностики ДСиФ имеют костные признаки дизэмбриогенеза и признаки пролабирования створок митрального клапана.

Среди практически здоровых лиц молодого возраста наиболее распространенными диспластическими синдромами и фенотипами являются первичный пролапс митрального клапана и марфаноидная внешность. Клиническое значение названных ДСиФ подтверждается их связью с нарушениями соединительнотканного каркаса сердца и взаимосвязью с изменениями показателей ВРС и высокой частотой сердечных аритмий.

Выводы

1. Среди практически здоровых лиц молодого возраста внешние признаки дизэмбриогенеза распространены чрезвычайно широко, среднее их число составляет 4,32±2,1, что делает недопустимым использование количественных критериев для диагностики ННСТ. Различные диспластические синдромы и фенотипы выявляются примерно у трети обследованных лиц молодого возраста, среди которых наиболее распространенным является марфаноидная внешность (15% обследованных).

2. Выявлена взаимосвязь между отдельными костными признаками дизэмбриогенеза и марфаноидной внешностью, с одной стороны, и такими малыми аномалиями сердца как асимметрия трехстворчатого аортального клапана, пролапсы митрального и трикуспидального клапанов, аневризма межпредсердной перегородки, множественные ЛХЛЖ, - с другой.

3. У практически здоровых лиц молодого возраста первичный ПМК выявляется в 10,2% случаев. Первичный ПМК в 38,1% случаев сочетается с признаками вовлечения костной системы и ему сопутствуют кардиальные стигмы дизэмбриогенеза (ПТК, АТАК, аневризма МПП, множественные ЛХЛЖ).

4. Разброс показателей ВРС у лиц молодого возраста крайне велик и оценку этих показателей следует проводить с учетом ДСиФ. У лиц с марфаноидной внешностью и первичным ПМК, сопровождающимся признаками вовлечения костной системы, ритм сердца характеризуется повышением ЦИ, ББМЫ и БОА^Ы, уменьшением рЫЫ50, ИМЗБО, а также снижением всех составляющих волновой структуры сердечного ритма (Ц7, Ш, УЬБ).

5. Выявлена причинно-следственная связь нарушений сердечного ритма у лиц молодого возраста клапана и марфаноидной внешностью и первичным ПМК. Ведущую роль в возникновении сердечных аритмий играет не степень пролабирования створок митрального клапана, а наличие или отсутствие признаков вовлечения костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При фенотипическом обследовании лиц молодого возраста следует обращать особое внимание на такие костные признаки дизэмбриогенеза как долихостемелию, воронкообразную деформацию грудной клетки и арахнодактилию.

2. При оценке показателей вариабельности ритма сердца у практически здоровых лиц молодого возраста необходимо учитывать то обстоятельство, что наличие трех и более костных признаков дизморфогенеза оказывает влияние на показатели сердечного ритма.

3. Трактовка клинической значимости сердечных аритмий у лиц молодого возраста должна проводиться с учетом результатов фенотипического и эхокардиографического исследований.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тимофеев Е.В. Оценка распространенности и клинической значимости диспластических синдромов и фенотипов у практически здоровых лиц молодого возраста / C.B. Реева, Е.В. Тимофеев, М.И. Пайдимирова // Артериальная гипертензия. - 2008. - том 14. - № 1. - Приложение 1. -С. 75-76.

2. Тимофеев Е.В. Сравнительный анализ подходов к диагностике дисплазии соединительной ткани у практически здоровых лиц молодого возраста / C.B. Реева, Э.Г. Малев, Е.В. Тимофеев // Артериальная гипертензия. -2008. - том 14.-№ 1.-Приложение 1.-С. 78.

3. Тимофеев Е.В. Особенности ЭКГ при различных диспластических синдромах и фенотипах у практически здоровых лиц молодого возраста / Е.В. Тимофеев, C.B. Реева // Артериальная гипертензия. - 2008. - том 14. -№ 1. - Приложение 1. - С. 99-100.

4. Тимофеев Е.В. Тендерные различия частоты выявления признаков дисплазии соединительной ткани у практически здоровых лиц молодого возраста / Е.В. Тимофеев, C.B. Реева // Артериальная гипертензия. - 2008. -том 14. - № 1. - Приложение 1. - С. 100.

5. Тимофеев Е.В. Распространенность диспластических синдромов и фенотипов среди практически здоровых лиц молодого возраста / Е.В. Тимофеев, C.B. Реева, Э.Г. Малев // Артериальная гипертензия. - 2008. -том 14. -№ 1.-Приложение 1.-С. 101.

6. Тимофеев Е.В. Возрастные аспекты проблемы диагностики наследственных нарушений структуры и функции соединительной ткани / Э.В. Земцовский, H.H. Парфенова, C.B. Реева, Э.Г. Малев, М.Ю. Лобанов, Е.Л. Беляева, Е.В. Вютрих, С.И. Хасанова, K.P. Давтян, Е.В. Тимофеев, А.Р. Пшепий // Артериальная гипертензия. - 2008. - том 14. - № 1. -Приложение 2. - С. 63-68.

7. Тимофеев Е.В. Нарушения ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ у «практически здоровых» лиц молодого возраста / C.B. Реева, Е.В. Тимофеев, Э.В. Земцовский // Артериальная гипертензия. -2009. - том 15, приложение №2. - С. 91-92.

8. Тимофеев Е.В. Активная ортостатическая проба в оценке нарушений реполяризации у лиц молодого возраста по данным суточного мониторирования ЭКГ / C.B. Реева, Е.В. Тимофеев, Э.Г. Малев, Э.В. Земцовский // Артериальная гипертензия. - 2009. - Том 15, приложение №2.-С. 92.

9. Тимофеев Е.В. Распространенность малых аномалий сердца среди практически здоровых лиц молодого возраста / Е.В. Тимофеев, Э.Г. Малев,

C.B. Реева // Артериальная гипертензия. - 2008. - Том 14. - №2. -Приложение 2. - С. 105.

10. Тимофеев Е.В. Еще раз к вопросу о распространенности пролапса митрального клапана / Э.В. Земцовский, Э.Г. Малев, C.B. Реева, Е.В. Тимофеев, K.P. Давтян //Артериальная гипертензия. - 2009. - Том 15. -Приложение 1. - С. 30-31.

11. Тимофеев Е.В. Алгоритмы диагностики распространенных диспластических синдромов и фенотипов. Теоретические подходы и практическое применения классификации / Э.В. Земцовский, C.B. Реева, Э.Г. Малев, М.Ю. Лобанов, Е.Л. Беляева, H.H. Парфенова, Е.В. Вютрих, С.И. Хасанова, K.P. Давтян, Е.В. Тимофеев //Артериальная гипертензия. -2009. - Том 15. - №2. - С.162-165.

12. Тимофеев Е.В. Современные подходы к диагностике и оценке распространенности пролапса митрального клапана у лиц молодого возраста / Э.Г. Малев, C.B. Реева, Е.В. Тимофеев, Э.В. Земцовский // Российский кардиологический журнал. - 2010. - №1 (81). - С.35-41.

13. Тимофеев Е.В. О частоте нарушений ритма сердца и показателях его вариабельности у лиц с марфаноидной внешностью / Э.В. Земцовский, C.B. Реева, Е.В. Тимофеев, Э.Г. Малев, В.М. Тихоненко // Вестник аритмологии. - 2010. - №59. - С.47-52.

14. Тимофеев Е.В. Распространенность малых аномалий сердца в популяции здоровых лиц молодого возраста / Э.Г. Малев, C.B. Реева, Е.В. Тимофеев, Э.В. Земцовский // Тезисы конференции «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям». - 2010. - №4. - С. 58-59.

15. Тимофеев Е.В. Оценка радиальной и циркумферентной деформации миокарда у здоровых лиц молодого возраста / Э.Г. Малев, C.B. Реева, Е.В. Тимофеев, Э.В. Земцовский // Тезисы конференции «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям». - 2010. - №4. - С. 59-60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМПП - аневризма межпредсердной перегородки

АТАК - асимметричный трехстворчатый аортальный клапан

ВП - внешний признак

ВПМК - вероятный пролапс митрального клапана

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДПМ - добавочные папиллярные мышцы

ДСиФ - диспластические синдромы и фенотипы

КП - костный признак

КС - костная система

ЛХЛЖ - ложные хорды левого желудочка

MAC - малые аномалии сердца

MB - марфаноидная внешность

НКФ - неклассифицируемый фенотип

ННСТ - наследственные нарушения соединительной ткани

ПМК - пролапс митрального клапана

ППМК - первичный пролапс митрального клапана

ГГГК - пролапс трикуспидального клапана

СВСТ - системное вовлечения соединительной ткани

СФ - смешанный фенотип

СТД - соединительнотканная дисплазия

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ЦИ - циркадный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭПФ - элерсоподобный фенотип

ЭхоКГ - эхокардиография, эхокардиографический

Временные показатели ВРС:

БВАМЧ - стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN. полученных за все 5-минутные участки, на которые был поделен период наблюдения

ББМЫ - стандартное отклонение величин всех анализируемых интервалов NN за рассматриваемый период наблюдения

вБМ«} ¡п(1 - среднее значение стандартных отклонений >ПЧ-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи

ИМБвО - квадратный корень из среднего значения квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN

р№^50 - процентная представленность эпизодов различия последовательных NN интервалов более чем на 50 мс

Спектральные показатели ВРС:

Ш7 - мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,4 Гц) ЬБ - мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 ГЦ) УЫ7 - мощность в диапазоне очень низких частот (<0,04 ГЦ).

Актуальность проблемы.

Роль наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ) в формировании сердечно-сосудистой системы, развитии аномалий сердца и нарушений его регуляции у лиц молодого возраста остается недостаточно изученной. Традиционно в русскоязычной литературе ННСТ называют соединительнотканной дисплазией (СТД) [52, 115]. В последние годы представление о СТД, подходах к её классификации и принципах диагностики существенно изменились. Комитетом экспертов ВНОК (2009) предложено выделять несколько диспластических синдромов и фенотипов (ДСиФ), алгоритмы диагностики которых нуждаются в уточнении. В частности, требуют уточнения алгоритмы диагностики таких наиболее распространенных ДСиФ как марфаноидная внешность (MB) и пролапс митрального клапана (ПМК). Нуждаются в уточнении также признаки дизэмбриогенеза, использующиеся в диагностике различных ДСиФ и системного вовлечения соединительной ткани.

Уже появились первые данные о распространенности ДСиФ у лиц старших возрастных групп и их связи с нарушениями сердечного ритма и склеродегенеративными поражениями аорты [42, 110], в то время как вопросы распространенности ДСиФ у практически здоровых лиц молодого возраста остаются недостаточно изученными. Вопрос об особенностях вариабельности ритма сердца (ВРС) и частоте аритмий ранее рассматривался лишь для СТД в целом, в то время как есть все основания полагать, что далеко не все ДСиФ оказывают влияние на эти показатели. Между тем, актуальность изучения показателей ВРС и сердечных аритмий у лиц молодого возраста не вызывают сомнений, поскольку все экспертные вопросы оценки состояния здоровья, пригодности к службе в армии, отборе для освоения профессий повышенного риска сталкиваются- с необходимостью трактовки именно этих параметров сердечной деятельности. 6

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования - изучить распространенность основных диспластических синдромов и фенотипов и их взаимосвязь с показателями вариабельности сердечного ритма и сердечными аритмиями у практически здоровых лиц молодого возраста.

Задачи исследования:

1. Выявить встречаемость костных, кожно-мышечных, суставных и кардиальных признаков дизэмбриогенеза, а также оценить распространенность отдельных диспластических синдромов и фенотипов у практически здоровых лиц молодого возраста.

2. Провести анализ взаимосвязи внешних признаков дизэмбриогенеза и диспластических синдромов и фенотипов с малыми аномалиями сердца.

3. Установить распространенность различных форм пролапса митрального клапана у практически здоровых лиц молодого возраста, а также выявить их взаимосвязь с системным вовлечением соединительной ткани и малыми аномалиями сердца.

4. Оценить показатели вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц молодого возраста, выявить их взаимосвязь с диспластическими синдромами и фенотипами.

5. Определить взаимосвязь различных диспластических синдромов и фенотипов с нарушениями сердечного ритма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наибольшее распространение у практически здоровых лиц молодого возраста имеют костные признаки дизэмбриогенеза. С увеличением числа костных признаков возрастает частота малых аномалий сердца, связанных с наследственными нарушениями соединительной ткани. Различные диспластические синдромы и фенотипы выявляются у трети практически здоровых лиц молодого возраста, наиболее распространенными из них являются марфаноидная внешность (15%) и первичный пролапс митрального клапана (10%).

2. Помимо первичного пролапса митрального клапана у лиц молодого возраста следует выделять группу «вероятный ПМК», который также может протекать с признаками вовлечения костной системы и сопровождаться миксоматозной дегенерацией створок. У лиц с первичным и вероятным пролапсом определяющую роль в их взаимосвязи с малыми аномалиями сердца играет не степень пролабирования, а наличие или отсутствие признаков вовлечения костной ткани.

3. На показатели вариабельности ритма сердца оказывает влияние число* костных признаков дизэмбриогенеза: У лиц с марфаноидной внешностью (4 и более костных признака) ритм сердца характеризуется повышением циркадного индекса, 8БКК, на фоне снижения: большинства статистических и спектральных показателей - р№чГ50, ШИЗЗО, Ы7, Ш7, УЫ\ Ведущую роль в формировании особенностей сердечного ритма у пациентов с ПМК играет наличие или отсутствие вовлечения костной системы

4. У лиц молодого возраста сердечные аритмии ассоциированы с костными признаками дизэмбриогенеза. Для пациентов с марфаноидной внешностью характерны не только более частое выявление доброкачественных» аритмий (миграция водителя ритма, эпизоды нижнепредсердного ритма, редкие эпизоды желудочковой парасистолии), но и патологические формы наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

Научная новизна исследования:

1. Изучена распространенность отдельных внешних и кардиальных стигм дизэмбриогенеза, а также встречаемость и особенности тендерного распределения диспластических синдромов и фенотипов среди практически здоровых лиц молодого возраста.

2. Установлена взаимосвязь между костными признаками дизэмбриогенеза и некоторыми малыми аномалиями сердца. Определены малые аномалии сердца, наиболее тесно связанные с наследственными нарушениями соединительной ткани, к которым следует относить вероятный пролапс митрального клапана, пролапс трикуспидального клапана, асимметрию трехстворчатого аортального клапана, аневризму межпредсердной перегородки и ложные хорды левого желудочка.

3. Выявлены особенности показателей вариабельности сердечного ритма при первичном пролапсе митрального клапана и марфаноидной внешности, которые характеризуются значимыми изменениями статистических и спектральных показателей, а также возрастанием средней частоты сердечных аритмий.

4. Показана клиническая значимость критерия «системного вовлечения» соединительной ткани у лиц молодого возраста, о чем свидетельствует увеличенное количество малых аномалий сердца у этой категории обследованных, выраженные изменения показателей вариабельности сердечного ритма и увеличение частоты аритмических событий по сравнению с группой контроля.

Практическая значимость работы:

1. Установлено, что выявление при фенотипическом обследовании лиц молодого возраста трех и более костных признаков дизэмбриогенеза и в особенности долихостемелии, воронкообразной деформации грудной клетки и арахнодактилии дает основание для проведения ЭхоКГ обследования, при котором удается выявить клинически значимые малые аномалии сердца.

2. При оценке показателей вариабельности ритма сердца у практически здоровых лиц молодого возраста необходимо учитывать, что наличие признаков системного вовлечения соединительной ткани и марфаноидная внешность оказывают существенное влияние на показатели ритма увеличивая циркадный индекс и снижая спектральные показатели вариабельности ритма сердца.

3. С марфаноидной внешностью и пролапсом митрального клапана связано выявление клинической значимых сердечных аритмий у лиц молодого возраста.

Внедрение результатов работы:

Полученные теоретические и практические данные внедрены в работу терапевтического и кардиологического отделений Мариинской больницы, а также используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической медицинской Академии.

Апробация результатов работы.

Основные результаты научного исследования доложены на конференции СМУС ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова (2009), Санкт-Петербургском обществе терапевтов им. С.П. Боткина (2009), IX Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим-2010» (Санкт-Петербург, 2010) - 2 доклада, 11-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Великий Новогрод, 2010) - 2 доклада. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, среди них 4 статьи, изданные в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (2008, 2009, 2010, 2010).

Вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, определение цели и задач, объема и методов исследования, проведение статистической обработки, анализ и обобщение данных. Автором проведено антропометрическое и фенотипическое обследования всех 430 лиц молодого возраста, включенных в исследование, участие в эхокардиографическом обследовании пациентов, части из которых автором лично выполнено суточное мониторирование ЭКГ с последующим анализом записей мониторограмм.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации составляет 169 страницы машинописного текста. Список литературы включает 199 источников литературы, из которых 117 отечественных и 82 зарубежных литературных источника. Работа содержит 27 таблиц, 7 рисунков.

Выводы:

1. Среди практически здоровых лиц молодого возраста внешние признаки дизэмбриогенеза распространены чрезвычайно широко, среднее их число составляет 4,32±2,1, что делает недопустимым использование количественных критериев для диагностики ННСТ. Различные диспластические синдромы и фенотипы выявляются примерно у трети обследованных лиц молодого возраста, среди которых наиболее распространенным является марфаноидная внешность (15% обследованных).

2. Выявлена взаимосвязь между отдельными костными признаками дизэмбриогенеза и марфаноидной внешностью, с одной стороны, и такими малыми аномалиями сердца как асимметрия трехстворчатого аортального клапана, пролапсы митрального и трикуспидального клапанов, аневризма межпредсердной перегородки, множественные ЛХЛЖ, - с другой.

3. У практически здоровых лиц молодого возраста первичный ПМК •-< выявляется в 10,2% случаев. Первичный ПМК в 38,1% случаев сочетается с признаками вовлечения костной > системы и ему сопутствуют кардиальные стигмы дизэмбриогенеза (ПТК, АТАК, аневризма МПП, множественные ЛХЛЖ).

4. Разброс показателей ВРС у лиц молодого возраста крайне велик и оценку этих показателей следует проводить с учетом ДСиФ. У лиц с марфаноидной внешностью и первичным ПМК, сопровождающимся признаками вовлечения костной системы, ритм сердца характеризуется повышением ЦИ, SDNN и SDANN, уменьшением pNN50, RMSSD, а также снижением всех составляющих волновой структуры сердечного ритма (LF, HF, VLF).

5. Выявлена причинно-следственная связь нарушений сердечного ритма у лиц молодого возраста клапана и марфаноидной внешностью и первичным ПМК. Ведущую роль в возникновении сердечных аритмий играет не степень пролабирования створок митрального клапана, а наличие или отсутствие признаков вовлечения костной ткани.

145

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При фенотипическом обследовании лиц молодого возраста следует обращать особое внимание на такие костные признаки дизэмбриогенеза как долихостемелию, воронкообразную деформацию грудной клетки и арахнодактилию.

2. При оценке показателей вариабельности ритма сердца у практически здоровых лиц молодого возраста необходимо учитывать то обстоятельство, что наличие трех и более костных признаков дизморфогенеза оказывает влияние на показатели сердечного ритма.

3. Трактовка клинической значимости сердечных аритмий у лиц молодого возраста должна проводиться с учетом результатов фенотипического и эхокардиографического исследований.