Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ранняя лучевая диагностика и коррекция поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.

На правах рукописи

Любимцев Дмитрий Валерьевич

РАННЯЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПОЗДНИХ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ И

СТЕНТОВ.

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

31 (Ж Г 2073

005536317

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И.Евдокимова» Минздрава РФ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михеев Николай Николаевич

Официальные опноненты:

Троян Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Академика Н.Н.Бурденко Министерства обороны российской Федерации» Центр лучевой диагностики, начальник центра

Цаллагова Земфира Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, ученый секретарь ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «20» ноября 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ по адресу: 125006, г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины). Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан 18 октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема ранней диагностики и своевременного оказания специализированной медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями остается на первом месте, несмотря на успехи в развитии кардиологической службы, широкое применение интервенционных методов диагностики и ангиохирургического лечения ИБС.

Поздняя диагностика стенозирующего поражения коронарных артерий, стенозов коронарных стентов и аортокоронарных шунтов приводит к развитию «острого коронарного синдрома», как правило, трансформирующегося в острый инфаркт миокарда или внезапную «коронарную» смерть при несвоевременном оказании специализированной медицинской помощи. Если в США до 2003 года основной задачей при остром коронарном синдроме являлось доставка больного в специализированный стационар для проведения тромболитической терапии не позже 2 часов от момента его развития, то с 2004 года сформулирована новая задача - транспортировка больного в специализированный стационар не позже 1 часа от момента развития ОКС для проведения экстренной коронарной ангиографии, БАП и СТ или АКШ.

Бурное развитие интервенционной кардиологии в России к 2000 году привело к увеличению числа ангиохирургических методов лечения ИБС: стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование. Со временем было выявлено, что в простых металлических стентах, в МКШ и аутовенозных шунтах за счет пролиферации неоинтимы и прогрессирования атеросклероза возникают стенозы и последующие окклюзии. Аналогичная ситуация отмечалась также в стентах с антипролиферативным покрытием, однако в основе генеза нарушения их проходимости лежали механизмы местного тромбообразования, за счет подавления фибринолиза. Сегодня от сердечнососудистых заболеваний

страдает 21 млн. россиян, в мире же только в 2009 г. по этой причине умерли 19 млн. человек, из них 9,387 млн. от ИБС. В России и развивающихся странах летальность от осложнений ИБС продолжает расти, несмотря на некоторое улучшение демографических показателей. Несмотря на огромные средства (60 млрд.$), ежегодно затрачиваемые США на лечение коронарного атеросклероза, разработку нового поколения стентов, операции АКШ и МКШ, смертность от данной патологии в 2010 году составила более 681 тыс. человек по данным АНА/АСС и национального института здоровья США.

На сегодняшний день один из путей снижения смертности после проведения операций АКШ, МКШ, БАП и СТ коронарных артерий - ранняя диагностика стенозов коронарных шунтов и стентов и своевременно начатое лечение. Многочисленные мультицентровые рандомизированные исследования по выявлению тромбозов и окклюзий стентов и шунтов предполагали проведение коронароангиографии через 6 месяцев в течение 2 лет, без предварительного неинвазивного обследования пациентов. Таким образом, из 12897 больных примерно у 8567 пациентов не было выявлено поражения коронарных шунтов и стентов и они не нуждались в проведении коронароангиографии. Случаи тромбоза и окклюзий коронарных шунтов и стентов, выявленные в этих исследованиях, случаи внезапной смерти свидетельствуют о несвоевременности применения коронароангиографии.

Многими авторами отмечены частые случаи поздних (свыше 4 лет) тромбозов и окклюзий коронарных шунтов и стентов с развитием инфарктов миокарда, а также случаи «внезапной смерти», которых можно было бы избежать при своевременной диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов

Назрела необходимость ранней неинвазивной диагностики стенозов коронарных шунтов и стентов с применением стресс-эхоКГ или МСКТ-КГ.

Изучение возможности ранней лучевой диагностики поздних стенозов коронарных шунтов и стентов с применением методики МСКТ-КГ и легло в основу данной работы.

Цель исследования

Изучить роль и возможности 64-МСКТ и цифровой ангиографии в ранней диагностике поздних стенозов коронарных шунтов и стентов с учетом применения нагрузочных проб и определить пути их малоинвазивной коррекции.

Задачи исследования

1. Проанализировать новые методические подходы и изучить основные этапы клинико - лучевого исследования у больных со стенозами коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде свыше 5 лет.

2. Сравнить данные цифровой коронароангиографии и 64-МСКТ-КГ в различных клинических группах пациентов со стенозами коронарных шунтов и стентов.

3. Уточнить и дополнить алгоритм комплексного лучевого обследования больных со стенозами коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперациоЕшом периоде.

4. Показать возможность своевременной малоинвазивной коррекции поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.

5. Показать значение комплексной лучевой диагностики в раннем выявлении поздних стенозов коронарных шунтов и стентов для кардиологии, ангиохирургии, лучевой диагностики и медико-социальной реабилитации.

Научная новизна исследования

Работа является обобщающим трудом, посвященном целенаправленному изучению 64-МСКТ-КГ в диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде свыше 5 лет.

Впервые проведен сравнительный анализ цифровой коронароангиографии,

64-МСКТ-КГ, стресс-эхокардиографии у пациентов со стенозами коронарных стентов.

Впервые проведен сравнительный анализ цифровой коронароангиографии, 64-МСКТ-КГ у пациентов со стенозами коронарных шунтов.

Впервые произведена баллонная ангиопластика и стентирование простого металлического стенозированного стента стентом с лекарственным покрытием.

Впервые проведена баллонная ангиопластика и стентирование стенозированного стента с лекарственным покрытием простым металлическим стентом.

Впервые применена баллонная ангиопластика и стентирование стенозированного аортокоронарного шунта стентом с лекарственным покрытием.

Уточнен алгоритм лучевого обследования при подозрении на стенозы коронарных шунтов и стентов в различных клинических группах пациентов.

Протокол диссертационного исследования «Ранняя лучевая диагностика и коррекция поздних стенозов коронарных шунтов и стентов» был одобрен Межвузовским комитетом по этике, протокол №8 от 26 апреля 2011 г.

Практическая значимость работы

Показана высокая диагностическая эффективность 64-МСКТ-КГ в выявлении поздних стенозов коронарных шунтов.

Отмечена низкая диагностическая ценность 64-МСКТ-КГ в диагностике поздних стенозов коронарных стентов.

Доказано увеличение возможности проведения раннего повторного малоинвазивного ангиохирургического лечения пациентов с поздними стенозами коронарных шунтов и стентов и улучшение их качества жизни.

Доказана необходимость применения баллонной ангиопластики и стентирования стенозированного аортокоронарного шунта в позднем послеоперационном периоде стентом с лекарственным покрытием.

Показана целесообразность проведения баллонной ангиопластики и стентирования стенозированного стента с лекарственным покрытием простым металлическим стентом - стент-в-стент в позднем послеоперационном периоде.

Рекомендовано произведение баллонной ангиопластики и стентирования простого металлического стенозированного стента стентом с лекарственным покрытием - стент-в-стент в позднем послеоперационном периоде.

Отмечено повышение эффективности ранней диагностики стенозов коронарных шунтов и стентов у больных в позднем послеоперационном периоде с целью профилактики развития острого инфаркта миокарда и острой коронарной смерти.

Показана необходимость проведения метода 64-МСКТ перед выполнением КАГ у больных с поздними стенозами коронарных шунтов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Необходимо более широкое использование 64-МСКТ-КГ у пациентов при диагностике поздних стенозов коронарных шунтов.

2. Отсутствует целесообразность применения 64-МСКТ-КГ у пациентов при диагностике поздних стенозов коронарных стентов.

3. Необходимо более широкое проведение раннего повторного малоинвазивного ангиохирургического лечения пациентов с поздними стенозами коронарных шунтов и стентов и улучшение их качества жизни.

4. Целесообразно применение методики стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП у больных с подозрением на стенозы коронарных шунтов и стентов для формирования групп пациентов, с целью их дальнейшего углубленного обследования и проведения малоинвазивного ангиохирургического лечения.

5. Следует усовершенствовать алгоритм лучевого исследования при диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов в позднем

послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в Главном клиническом госпитале МВД России, Центральной поликлинике № 1 МВД России, в ФГУ «КБ №1» УД Президента РФ, в ГКБ № 70 г. Москвы.

Личное участие автора.

Автором лично были обследованы все 100 пациентов с подозрением на стенозы коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались результаты современных высокотехнологичных диагностических методов: цифровые коронарные ангиографии, 64-мультисрезовые спиральные компьютерные томографии-коронарографии, ультразвуковые ангитографии брахиоцефальных артерий и подвздошно-бедренных сегментов, эхокардиографии, стресс-эхокардиографии. Проводилось описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности 64-МСКТ в раннем выявлении стенозов коронарных шунтов и стентов у больных в позднем послеоперационном периоде.

Авторский вклад в написании диссертационной работы составляет 90%.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно - практических конференциях и съездах: 2 съезд УЗД ЮФО (Краснодар, 2010), Невский радиологический форум 2011 - (СПб, 2011), «Радиология 2011» - (Москва, 2011), «Актуальные вопросы ведомственной медицины» - (Москва, 2012). Работа апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, госпитальной терапии №2, хирургических болезней с курсом ангиологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ 15 мая 2013г. (протокол № 108).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, в том числе 7 в журналах, рекомендованных и рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (169 источников, в том числе 141 - иностранный). Работа иллюстрирована 39 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты комплексного обследования 100 больных, которые были разделены на 3 группы.

Первую группу составили 32 больных (27 мужчин и 5 женщин), страдающих ИБС, перенесших БАП и СТ простыми металлическими стентами 5-7 лет назад в возрасте от 49 до 68 лет (54,3±2,89) без перенесенных ранее инфарктов миокарда с жалобами на периодические ощущения дискомфорта в грудной клетке, вне связи с физической нагрузкой, ощущения перебоев в работе сердца.

Во вторую группу вошли 30 (25 мужчин и 5 женщин) пациентов, страдающих ИБС, без перенесенных ранее инфарктов миокарда, в возрасте от 48 до 66 лет (55,1±3,22), перенесших БАП и СТ сиролимус-выделяющими стентами от 5 до 8 лет назад с жалобами на периодические ощущения дискомфорта в грудной клетке при физической нагрузке, одышку при физической нагрузке, ощущения перебоев в работе сердца.

В третью группу вошли 38 (36 мужчин и 2 женщины) больных ИБС, без перенесенных ранее инфарктов миокарда, в возрасте от 48 до 69 лет (55,1±3,22), которым было проведено аутовенозное АКШ (15 больных) или МКШ в сочетании с аутовенозным АКШ различных трех основных субэпикардиальных артерий (ПНА, OA, ПКА) в сроки от 5 до 8 лет назад со снижением толерантности к физической нагрузке, усилением одышки при физической нагрузке, периодическими перебоями в работе сердца. У 3 мужчин регистрировались типичные приступы стенокардии.

Всем 100 больным было проведено лабораторное обследование, рентгенография органов грудной клетки в 2 - х проекциях, ЭКГ и Эхо-КГ диагностика, ультразвуковая ангиография брахицефальных артерий и подвздошно-бедренных сегментов, МСКТ-КГ, коронарная ангиография/ шунтография. Стресс-эхоКГ проведена 62 пациентам, перенесшим БАП и СТ.

Дуплексная ультразвуковая ангиография брахицефальных артерий

Исследование выполнено всем пациентам на аппарате iE 33 (Philips, Голландия) по стандартной методике для выявления брахицефальных стенозов более 80%, являющихся критерием исключения из исследования (высокий риск развития инсульта при проведении стресс-эхоКГ).

Дуплексная ультразвуковая ангиография абдоминального отдела аорты, подвздошных и бедренных артерий

Исследование выполнено всем пациентам на аппарате iE 33 (Philips, Голландия) по стандартной методике для выявления синдрома Лериша, выбора места пункции бедренной артерии.

Эхокардиография

Эхокардиография проводилась на аппарате iE 33 (Philips) для исключения Рубцовых изменений, выраженного расширения камер сердца, являющихся критерием исключения из исследования.

Методика стресс-эхоКГ с лобутамином и ЧПЭСП

В качсствс стрссс-агснтов использовались лобутамнн и ЧПЭСП. Добутамии вводился внутривенно капельно через 1п1и*ота1 по стандартному протоколу введения 5—»10—»20—»30—»40 мкг/кг/мин, при отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двухмерной эхоКГ проводилась последующая ЧПЭСП (Соколова Е.А. 2010).

Протокол стресс-эхоКГ с лобутамином и ЧПЭСП представлен на рисунке

1.

ЧПЭСП сЧСС 140-160 уд/мин

40

20

30 Г

Ю Г

р-адреноблокаторы

| Антидот

0

Л

3

А

Добутамин, мкг/кг/мин

п-Г"

12 19

А ДАМ

Время, мин

~г 6

А

9

А

21

А

25

А

29

А

А Стресс-эхокардиографин Рипиок 1. С|р««с-1хокар.|ио1рафнн словуимнном н ЧПЭСП

Стрссс-эхокардиография проводилась на аппарате iE 33(Philips) секторным мультичастотным датчиком в В режиме визуализации из парастернальпой позиции на уровне сосочковых мыши по длинной оси (PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной 4 -х камерной (4Ch) и 2-х камерной (2С11)позиции.

Мею дика МСКТ коронаро! рафии/ iiiynioi рафии.

Исследования проводились на 64 рядном мультиерезовом компьютерном томографе «Aquilion СХ» (Toshiba. Япония) с последующей обработкой данных на рабочей станции Vitrea 2. Обязательным условием для проведения

исследования были синусовый ритм и частота сердечных сокращений не более 65 в минуту.

Использовали контрастное вещество типа Омнипак 350, вводимый двуколбовым методом.

Выполняли и анализировали реконструктивные изображения, полученные по алгоритмам Volume-Rendering Techniques (VRT) - трехмерная объемная визуализация и Curved Multiplanar Reformations (MPRs) по алгоритму Maximum Intensity Projections (MIPs) - плоскостная визуализация коронарных артерий. Оценка просвета стента, детализация структуры, протяженности атеросклеротической бляшки, расчет степени стеноза как по диаметру, так и по площади, выполнялись по мультипланарным реконструкциям.

Сохранение исследований первоначально осуществлялось на рабочей станции Vitrea 2, дальнейшая архивация в виде цифровой записи на лазерные компакт-диски.

Методика селективной цифровой коронарографии и шунтографии

Исследования проводились на цифровой ангиокардиографической установке «Infinix» фирмы Toshiba (Япония). Во всех случаях коронарография выполнялись трансфеморальным доступом по методике M. Judkins с раздельной катетеризацией коронарных артерий.

Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий (QCA) (Toshiba Medical Systems).

Электрокардиография

Всем 100 пациентам проводилась электрокардиография (ЭКГ) на аппарате MAC 1200 ST, GE (США) по стандартной схеме двенадцати отведений.

Методика статистической обработки полученной информации

Статистическую обработку результатов выполняли на PC с помощью программы SPSS 13,0 for Windows.

Статистическая достоверность сравниваемых величин определялась с применением критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05. Данные представлены в виде M ± т. Точность, чувствительность и специфичность рассчитаны по формулам: Se = PS/PS + NS, Sp = NH/NH + PH, Ac = PS + NH/PS + NH + PH + NS, PVP = PS/PS + PH, PVN = NH/NH + NS, где Se - чувствительность; Sp - специфичность; Ас - точность; PVP - прогностичность положительного результата; PVN - прогностичность отрицательного результата; PS - истинно положительные результаты; РН -ложноположительные результаты; NH - истинно отрицательные результаты; NS - ложноотрицательные результаты.

Корреляционный анализ проводился с помощью параметрических методов по Пирсону, непараметрических методов по Спирману и метода «переходов».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты исследования у пациентов первой группы, перенесших баллонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий простыми металлическими стентами.

Больные предъявляли жалобы на: головные боли - (31 пациент (96,8%), ощущение дискомфорта в грудной клетке, вне связи с физической нагрузкой -28 пациентов (87,5%), «сухость» во рту - 11 пациентов (34,4%), перебои в работе сердца - 31 пациент (96,8%), типичные приступы стенокардии напряжения - 1 пациентка (3,1%).

Стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП оценены как положительные у 32 больных по критерию появления зон нарушений локальной сократимости в 2-х и более сегментах 16 - ти сегментарной модели сердца. При этом у 23 пациентов - в бассейне стентированной коронарной артерии, у 9 пациентов в бассейне ранее интактных коронарных артерий.

По данным МСКТ-КГ у 11 из 32 больных выявлено стенозирование просвета коронарного стента, у 5 пациентов новые атеросклеротические

бляшки, сужающие просвет стентироваиной коронарной артерии выше или ниже стояния стентов. При этом рестеноза стента выявлено не было у 21 больного. У 9 пациентов выявлены стенозирующие поражения ранее интактных коронарных артерий, у 3 - OA и у 6 - ПКА.

По данным КАГ у 18 из 32 больных выявлено стенозирование просвета коронарного стента, у 5 пациентов новые атеросклеротические бляшки, сужающие просвет стентироваиной коронарной артерии выше или ниже стояния стентов. При этом рестеноза стента не было выявлено у 14 пациентов. У 9 пациентов выявлены стенозирующие поражения ранее интактных коронарных артерий, у 3 - OA и у 6 - ПКА. Проведенный корреляционный анализ выявил высокую взаимосвязь между поздними стенозами коронарных стентов их диаметром менее 2,8 мм (г = 0,96) и длиной более 26 мм (г = 0,89) при 99% доверительном интервале.

Точность, чувствительность и специфичность стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП в 1 группе пациентов в диагностике поздних рестенозов коронарных стентов составили соответственно 84,4%, 100% и 64,3%. Аналогичные показатели для МСКТ-КГ - 78,1%, 61,1% и 100%.

Сегментарная оценка преходящих нарушений локальной сократимости при проведении на пике нагрузки комбинированной стресс-эхоКГ позволяет с высокой точностью определить локализацию стенозирующего процесса в коронарных артериях. Стресс-эхоКГ позволяет лишь предположить стеноз коронарного стента, так как метод не позволяет провести дифференциальную диагностику собственно стенозов коронарных стентов и de novo стенозов стентироваиной коронарной артерии.

Метод МСКТ-КГ выявляет стенозы нативных коронарных артерий, включая стенозы de novo стентироваиной коронарной артерии, со 100% точностью, чувствительностью и специфичностью, однако его диагностическая ценность в выявлении рестенозов простых металлических коронарных стентов недостаточна, в связи с техническими ограничениями.

Результаты исследования у пациентов второй группы, перенесших

баллонную ангиопластику и стентирование коронарных артерий сиролимус выделяющими стентами.

При поступлении больные предъявляли жалобы на: головные боли - (12 пациентов (40,0%), кардиалгии, вне связи с физической нагрузкой - 20 пациента (66,7%), перебои в работе сердца - 29 пациент (96,7%), типичные приступы стенокардии напряжения - 2 пациента (6,7%), «сухость» во рту - 3 пациента (10,0%).

Стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП оценены как положительные у 26 больных (86,7%) по критерию появления зон нарушений локальной сократимости в 2-х и более сегментах 16 - ти сегментарной модели сердца. При этом у 20 пациентов — в бассейне стентированной коронарной артерии, у 6 пациентов в бассейне ранее интактных коронарных артерий.

По данным МСКТ-КГ у 8 из 30 больных выявлено стенозирование просвета коронарного стента, у 3 пациентов новые атеросклеротические бляшки, сужающие просвет стентированной коронарной артерии выше или ниже стояния стентов. При этом рестеноза стента выявлено не было у 22 больных. У 6 пациентов выявлены стенозирующие поражения ранее интактных коронарных артерий, у 3 - ОА, у 1 - ПКА и у 2 - ПНА.

По данным КАГ у 16 из 30 больных выявлено стенозирование просвета коронарного стента, у 3 пациентов новые атеросклеротические бляшки, сужающие просвет стентированной коронарной артерии выше или ниже стояния стентов. При этом рестеноза стента выявлено не было у 14 пациентов. У 6 пациентов выявлены стенозирующие поражения ранее интактных коронарных артерий, у 3 - ОА, у 1 - ПНА и у 2 - ПКА. Проведенный корреляционный анализ выявил высокую взаимосвязь между поздними стенозами коронарных стентов их диаметром менее 2,6 мм (г = 0,92) и длиной более 27 мм (г = 0,87) при 95% доверительном интервале.

Точность, чувствительность и специфичность стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП во 2 группе пациентов в диагностике поздних рестенозов коронарных стентов составили соответственно 86,6%, 100% и 71,4%. Аналогичные показатели для МСКТ-КГ - 73,3%, 50,0% и 100%.

Стресс-эхоКГ позволяет лишь предположить стеноз коронарного стента, так как метод не позволяет провести дифференциальную диагностику собственно стенозов коронарных стентов и de novo стенозов стентированной коронарной артерии.

Метод МСКТ-КГ выявляет стенозы нативных коронарных артерий, включая стенозы de novo стентированной коронарной артерии, со 100% точностью, чувствительностью и специфичностью, однако его диагностическая ценность в выявлении рестенозов сиролимус выделяющих коронарных стентов недостаточна, в связи с техническими ограничениями.

Результаты исследования у пациентов третьей группы, которым были проведены аутовенозные АКШ и МКШ.

При поступлении больные предъявляли жалобы на: ощущение дискомфорта в грудной клетке, вне связи с физической нагрузкой - 27 пациентов (71,0%), перебои в работе сердца - 29 пациентов (76,3%), типичные приступы стенокардии напряжения - 3 пациента (7,9%).

По данным МСКТ-КГ у всех больных выявлено стенозирование просвета аутовенозного аортокоронарного шунтов и у 20 пациентов МКШ. У 11 пациентов МКШ полностью проходимы без признаков стенозирования.

Аналогичные данные были получены и при проведении КАГ.

Точность, чувствительность и специфичность МСКТ-КГ составили 100%.

В соответствии с поставленными задачами на основании полученных данных, предлагается алгоритм лучевой диагностики и коррекции поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.

Рисунок 2. Алгоритм диагностики и коррекции стснотов коронарных шунтов и стснтов.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствован и дополнен алгоритм неинвазивной лучевой диагностики стенозов коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде с применением стресс-эхокардиографии с добутамином и ЧПЭСП, 64-мультисрезовой компьютерной томографии -ангиографии, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью.

2. Мультисрезовая компьютерная томография - ангиография позволяет со 100% диагностической ценностью выявить стенозирование коронарных шунтов в позднем послеоперационном периоде. 64- мультисрезовая компьютерная томография - ангиография не может быть рекомендована в настоящее время для диагностики стенозирования коронарных стентов, учитывая ее недостаточную точность и чувствительность.

3. Стресс-эхокардиография с добутамином и ЧПЭСП позволяет предположить стенозирование коронарных стентов и сформировать группы больных для проведения коронарной ангиографии.

4. С учетом данных цифровой коронароангиографии возможна малоинвазивная коррекция поздних стенозов коронарных стентов (стенозированного стента с лекарственным покрытием простым металлическим стентом и стенозированного простого металлического стента стентом с лекарственным покрытием).

5. Выявлена высокая взаимосвязь между поздними стенозами голометаллических коронарных стентов, их диаметром менее 2,8 мм и длиной более 26 мм.

6. Доказана тесная взаимосвязь между поздними стенозами сиролимус выделяющих стентов, их диаметром менее 2,6 мм и длиной более 27 мм.

7. С учетом данных цифровой коронароангиографии возможна малоинвазивная коррекция стенозов аортокоронарных и маммарокоронарных шунтов стентами с лекарственным покрытием.

8. Высокие показатели диагностической ценности и отсутствие

осложнений при стресс-эхокардиографии с добутамином и ЧПЭСП и 64-мультисрезовой компьютерной томографии позволяют применять их на всех этапах медико-социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стресс-эхокардиография с ЧПЭСП и добутамином при скорости введения 5-10-20-30-40 микрограмм на кг веса пациента в минуту должна проводиться строго в соответствии с протоколом исследования для выявления поздних стенозов коронарных стентов.

2. При появлении гипотонии или брадикардии на последующем этапе увеличения скорости введения добутамина рекомендуется вернуться к предыдущим показателям скорости введения и начать проведение ЧПЭСП.

3. Формирование групп больных для проведения коронарной ангиографии необходимо проводить на основании критериев нарушения локальной сократимости, которые позволяют достоверно определить поражение стентированной коронарной артерии.

4. Несмотря на безопасность стресс-эхокардиографии с добутамином и ЧПЭСП, исследователи должны знать не только возможные осложнения, но частоту их встречаемости при применении моноагенов во время пробы.

5. Стресс-эхокардиография с ЧПЭСП и добутамином при скорости введения 5-10-20-30-40 микрограмм на кг веса пациента в минуту должна применяться как для выявления поздних стенозов коронарных стентов, так и для оценки эффективности их рентгенохирургической коррекции, последующих этапов медико-социальной реабилитации.

6. При проведении 64- мультисрезовой компьютерной томографии -ангиографии ЧСС не должно превышать 65 в минуту.

7. Перед проведением 64-мультисрезовой компьютерной томографии - ангиографии необходима медикаментозная коррекция нарушений ритма у пациентов.

8. Аритмия, не поддающаяся медикаментозной коррекции -абсолютное противопоказание к проведению 64-мультисрезовой компьютерной томографии - ангиографии.

9. Для визуализации ветвей магистральных коронарных артерий рассмотреть возможность приема нитроглицерина непосредственно перед проведением 64-мультисрезовой компьютерной томографии - ангиографии.

10. Высокая лучевая нагрузка при проведении стандартной 64-мультисрезовой компьютерной томографии - ангиографии является противопоказанием к ее повторному применению в течение 1 года.

11. Применение программ статистической интеративной реконструкции позволяют снизить лучевую нагрузку до 60% при проведении 64- мультисрезовой компьютерной томографии - ангиографии.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Михеев H.H., Любимцев Д.В. Лучевая диагностика стенозов интракоронарных стентов. // Вестник муниципального здравоохранения №11(5). Материалы 2 съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа (20-21 октября 2010 года), г. Краснодар. С. 17.

2. Михеев H.H., Любимцев Д.В. Малоинвазивное ангиохирургическое лечение стенозов интракоронарных стентов и аортокоронарных шунтов в позднем послеоперационном периоде. // Вестник муниципального здравоохранения №11(5). Материалы 2 съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа (20-21 октября 2010 года), г. Краснодар. С. 52.

3. Михеев H.H., Любимцев Д.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике стенозов аортокоронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде // Диагностическая и интервенционная радиология. 2011. Т.5. № 2. (приложение). - С. 278.

4. Любимцев Д.В. Лучевая диагностика и ангиохирургическое лечение стенозов коронарных стентов и аортокоронарных шунтов в

позднем послеоперационном периоде // Диагностическая и интервенционная радиология. 2011. Т.5. № 2. (приложение). - С. 254.

5. Михеев H.H., Любимцев Д.В. Лучевая диагностика поздних стенозов коронарных стентов и шунтов и их ангиохирургическая коррекция // Материалы научной конференции «Невский радиологический форум - 2011». С. 155.

6. Михеев H.H., Елисеева Л.В., Любимцев Д.В., Кухтенкова В.П. Альтернативный метод провокации ишемии при стресс-эхокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца. // «Медицинский вестник МВД» №1(50), 2011 г. С. 23-27.

7. Любимцев Д.В. Лучевая диагностика и ангиохирургическое лечение стенозов коронарных стентов и аортокоронарных шунтов в позднем послеоперационном периоде // Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011» - С. 254.

8. Ридэн Т.В., Михеев H.H., Любимцев Д.В., Елисеева Л.В. Современная лучевая диагностика отдаленных стенозов коронарных стентов и планирование ангиохирургического лечения. // «Медицинский вестник МВД» 2011. №4(53). С. 8-11.

9. Любимцев Д.В. Современная рентгенодиагностика отдаленных стенозов коронарных стентов и планирование эндоваскулярного лечения. // Радиология-Практика. 2011. №6. С.54-61.

10. Михеев H.H., Любимцев Д.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике стенозов аортокоронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде // Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011» - С. 278.

11. Михеев H.H., Ридэн Т.В., Любимцев Д.В., Алексахина Т.Ю. Возможности 64-МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов простых металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием // «Медицинский вестник МВД» 2012. №6 (61). С. 10-13.

12. Михеев H.H., Любимцев Д.В., Соболева Л.Н. Современная рентгенодиагностика отдаленных стенозов коронарных стентов и планирование эндоваскулярного лечения. // Материалы XIV научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы». 2012. С.321-326.

13. Тайбер Г.С., Любимцев Д.В., Голубкова Т.П., Эйдман Е.В., Пономарева И.Е. Реваскуляризация миокарда при стабильной коронарной болезни сердца на примере клинического случая // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы ведомственной медицины». 2012. С. 195-208.

14. Михеев H.H., Ридэн Т.В., Любимцев Д.В., Алексахина Т.Ю. «Возможности 64-МСКТ-коронарографии в диагностике поздних стенозов аортокоронарных и маммарокоронарных шунтов» // «Медицинский вестник МВД» 2013. №4 (65). С. 58-61.

Список сокращений.

АКШ - аортокоронарное шунтирование / аортокоронарный шунт БАП и CT - баллонная ангиопластика и стентирование МСКТ-КГ - мультисрезовая компьютерная томография - ангиография КАГ - коронароангиография

МКШ - маммарокоронарное шунтирование / маммарокоронарный шунт ОА (OB) - огибающая артерия (огибающая ветвь) ПКА - правая коронарная артерия ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь ПНА - передняя нисходящая артерия Стресс-эхоКГ - стресс-эхокардиография ЧПЭСП - чреспищеводная электростимуляция предсердий

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 319. Тираж 100 экз.