Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Ранняя диагностика тугоухости у детей дошкольного возраста

На правах рукописи

Коваленко Светлана Леонндовна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ТУГОУХОСТИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14 00 04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003450035

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Загорянская Марина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гунчиков Михаил Викторович доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна

на заседании диссертационного совета Д 850 003 01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения Москвы по адресу 117152, г Москва, Загородное шоссе дом 18а, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения Москвы по адресу 117152, г Москва, Загородное шоссе дом 18а, строение 2

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский

Университет Дружбы Народов»

Защита диссертации состоится 2008 года в часов

Автореферат разослан

2008 г

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Ученый секретарь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Согласно выборочной статистике, а также данным ВОЗ в России насчитывается порядка 1 млн детей и подростков с нарушениями слуха В последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной и смешанными формами тугоухости [Загорянская М Е и соавт, 2004, 2005, 2007] Во многом это обусловлено поздней диагностикой экссудативного среднего отита (ЭСО) Эффективность реабилитации больных с тугоухостью, особенно детей, определяется обеспечением раннего выявления нарушений слуха Учитывая флюктуирующий характер тугоухости при ЭСО, Н А Милешина и соавт [2007] утверждают, что тональная пороговая аудиометрия не может являться скрининговым методом диагностики этого заболевания Для более точной диагностики ЭСО исследователи отдают предпочтение тимпанометрии и акустической рефлексометрии [Милешина Н А , Дмитриев Н С , Володькина В В , 2007] М Р Богомильский и соавт [2006] рекомендуют при проведении активных профилактических осмотров организованных контингентов детей для получения полноценных результатов скрининговую аудиометрию дополнять тимпанометрией

Рецидивирующая кондуктивная тугоухость, обусловленная ЭСО, в раннем детском возрасте, важном для формирования речи, отрицательно сказывается на общем развитии ребенка [Ventry IM, 1980] Своевременно оказанная помощь способствует у многих детей полному выздоровлению, а у части из них - предотвращает прогрессирование заболевания [Загорянская М Е , Румянцева М Г , 2003, 2005]

Общеизвестно, что расстройства слуха у детей, даже односторонние, ведут к нарушениям формирования речи, причем даже небольшая временная потеря слуха на 15-25 дБ приводит к значительной задержке развития 2-ой сигнальной системы, к проблемам с обучением, коммуникацией и поведением [Королева ИВ, Григорьева ИФ, Петрига ЕВ, 1999, Сапожников ЯМ, Богомильский МР, 2001, Таварткиладзе ГА, Шматко НД, 2001] В большинстве стран при этой патологии ребенок в обязательном порядке проходит обследование слуха для выявления или

исключения тугоухости как причины этой задержки В нашей стране по данным И В Королевой и соавт [1999, 2001] систематические комплексные исследования слуха у детей с речевыми расстройствами не проводятся При этом проводимые авторами исследования доказали наличие значительного количества детей с речевыми нарушениями с осложненной структурой дефекта, обусловленного сочетанием центральных (фонематических) и минимальных периферических слуховых расстройств [Королева И В, Григорьева И Ф, Петрига Е В, 1999] Согласно исследованиям Е Л Черкасовой [2003], эта группа составляет 28% от общего числа детей дошкольного возраста с нарушениями речи

F Н Bess et al [1998г] доказали, что минимальные нарушения слуха, не превышающие 25 дБ, вызывают значительную дисфункцию в поведении, энергичности, социальной поддержке и самооценке у школьников Авторы предложили использовать термин минимальная сенсоневральная тугоухость (МСНТ) - пороги слуха - 15 - 25 дБ Это понятие было принято Всемирной организацией здравоохранения и детей с МСНТ рекомендовано брать на диспансерный учет в специализированные кабинеты для исключения прогрессирования заболевания

В связи с изложенным стала очевидной необходимость дальнейшего изучения состояния слуха у детей дошкольного возраста, в особенности страдающих нарушениями речи

Цель исследования: повысить эффективность ранней диагностики патологии слуха у детей дошкольного возраста и установить зависимость нарушений речи от тугоухости

Для достижения цели были поставлены следующие задачи

1 Сравнить частоту нарушений слуха и определить структуру тугоухости у детей, имеющих патологию речи и посещающих логопедические группы, и детей с нормальным речевым развитием, соответствующим возрасту, посещающих массовые группы детских садов

2 Оптимизировать набор инструментальных методов исследования для выявления тугоухости (в том числе и минимальной) и осуществления

дифференциальной диагностики патологии среднего и внутреннего уха у детей дошкольного возраста

3 Выделить группы риска возможного развития тугоухости среди детей дошкольного возраста

4 Оценить частоту впервые выявленной патологии слуха у детей обследованных групп, не имеющих данных нарушений при первичном обследовании

5 Провести сравнительный анализ динамики тугоухости у детей при ежегодном обследовании

Научная новизна работы.

Проведенное массовое исследование слуха у детей дошкольного возраста с помощью инструментальных методов (аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии) позволило доказать значительное преобладание слуховых расстройств у детей с нарушениями речи

Обследование детей в условиях детских садов, когда диагностический этап максимально приближен к обследуемому контингенту, а набор диагностических методов оптимизирован как комплекс отоскопии, аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии дало возможность не только выявить не диагностированные ранее нарушения слуха, в том числе минимальные (15-25дБ), но и своевременно осуществить дифференциальную диагностику патологии среднего и внутреннего уха

Выявленные закономерности в структуре слуховых нарушений, в частности преобладание патологии среднего уха, развившейся на фоне гипертрофии аденоидов II-III степени, позволяют осуществлять первичную профилактику тугоухости, выделяя детей с аденоидами в группу риска возможного развития нарушений слуха

Доказана необходимость ежегодного аудиологического обследования, включающего в себя аудиометрию, тимпанометрию и акустическую рефлексометрию, всем детям дошкольного возраста Причем особое внимание следует обращать на детей с нарушениями речи

Практическая значимость.

Проведенное массовое обследование организованного контингента детей дошкольного возраста значительно улучшило качество ранней диагностики, лечения и реабилитации пациентов с нарушениями слуха

Полученные данные о частоте нарушений слуха и вызвавших их заболеваний у детей дошкольного возраста должны определять тактику работы практических врачей Выявленные факторы риска, способствующие развитию дисфункции слуховой трубы и ЭСО, в частности наличие аденоидов II - III степени и рецидивирующих воспалительных заболеваний JIOP-органов, должны служить показанием для направления ребенка к сурдологу с целью первичной профилактики слуховых расстройств

Восстановление слуховой функции у воспитанников логопедических групп позволило значительно улучшить речевые показатели, успеваемость и звукопроизношение, а также расширить словарный запас детей

Ежегодное аудиологическое обследование детей позволило выявить рецидивы дисфункции слуховой трубы и ЭСО и своевременно диагностировать впервые развившиеся нарушения слуха у ранее здоровых детей

Положения, выносимые на защиту.

1 Сравнительный анализ частоты тугоухости среди детей, обучающихся в логопедических и массовых группах детских садов, доказывает зависимость речевых расстройств от патологии слуха

2 С целью первичной профилактики развития нарушений слуха у детей необходимо выделить пациентов с аденоидами II-III степени в группу риска возможного развития тугоухости

3 Детям дошкольного возраста необходимо проведение систематического ежегодного исследования слуха с помощью аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии Внедрение в практику, результаты исследования включены в

лекционный материал для врачей-оториноларингологов, сурдологов, педиатров Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения аудиологии муниципального учреждения

здравоохранения детской поликлиники №1 города Краснодара По результатам исследования была выделена ставка врача сурдолога-оториноларинголога в центре охраны здоровья обучающихся и воспитанников Западного округа г Краснодара, являющегося структурным подразделением центра развития ребенка, детского сада №134

Апробация работы. Основные результаты доложены на I национальном конгрессе аудиологов, V международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2004), на II национальном конгрессе аудиологов и VI международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2007), на VI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008)

Диссертационная работа была апробирована на заседании Ученого совета при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Росздрава от 14 04 2008г (протокол №4)

Объем и структура работы Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 39 таблицами и 31 рисунком

Работа состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 206 источников (102 отечественных и 104 зарубежных авторов)

Публикации По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, из них 7 - в центральной печати

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Аудиологическое обследование детей, посещающих логопедические и массовые группы детских садов, осуществляли в 3 этапа 1 этап (1010 детей) - первичное исследование в

детских садах при помощи тональной пороговой аудиометрии (исследовали пороги воздушного звукопроведения), тимпанометрии и акустической рефлексометрии, 2 этап (458 человек) - дообследование и лечение в условиях городского детского отделения аудиологии пациентов с выявленными нарушениями слуха, а также повторное обследование тех детей, которым невозможно было осуществить аудиометрию в детских садах - этой группе детей проводили комплексное аудиологическое исследование, включавшее в себя тональную пороговую аудиометрию с исследованием как воздушной, так и костной проводимости, повторную тимпанометрию и акустическую рефлексометрию, а также регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и при необходимости - коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), 3 этап (1141 ребенок) -повторное обследование в детских садах через 1 год, с аналогичным первому этапу набором инструментальных исследований

На первом этапе первично были обследованы 1010 детей Нарушения речи наблюдали у 315 из них, а у 695 человек речевое развитие соответствовало возрасту Среди детей с речевыми расстройствами большинство (248 человек) посещали логопедические группы для лиц с общим недоразвитием речи, 16 детей - логопедические группы с фонетико-фонематическими нарушениями речи и у 51 ребенка была диагностирована задержка психического развития В связи со снижением частоты патологии уха и изменением ее структуры с возрастом детей, для определения тенденции в развитии заболеваний органа слуха, все пациенты были условно разделены на 3 возрастные группы I группа - дети 2-3 лет, II группа - 4-5 лет, III группа - 6-7 лет

На втором этапе в отделении аудиологии всего было осмотрено 458 человек С целью уточнения диагноза обследовали 157 детей у 64 пациентов предполагали сенсоневральную тугоухость, у 6 больных - смешанную, а 87 детям в возрасте 2-3 лет невозможно было исследовать пороги воздушного звукопроведения 307 пациентам с патологией среднего уха (из них 6 со смешанной тугоухостью) назначали консервативное или хирургическое

лечение, а слуховую функцию исследовали неоднократно вплоть до полного выздоровления

На третьем этапе в детских садах был обследован 1141 ребенок Из осмотренных ранее 1010 человек повторно обследовались 730 (остальные 280 детей выбыли из детских садов), среди них нарушения речи наблюдались у 260 человек, а у 470 состояние речи соответствовало возрасту Среди воспитанников логопедических групп 199 человек посещали группы для детей с общим недоразвитием речи, 38 человек - группы с задержкой психического развития и 23 ребенка - группы с фонетико-фонематическими нарушениями речи

Дополнительно с целью выявления закономерностей частоты поражений слуха, а также определения аналогичности заболеваний у детей дошкольного возраста на третьем этапе исследования впервые были осмотрены 411 человек, вновь поступивших в детские сады Из них 118 детей посещали логопедические группы, а 293 - массовые Среди речевых расстройств у детей преобладало общее недоразвитие речи (85 человек), реже наблюдали задержку психического развития (28 обследованных) и у 5 пациентов было фонетико-фонематическое нарушение речи

Следует отметить, что ни родители, ни педагоги не отмечали у этих детей снижения слуха, в связи с чем аудиологическое исследование ранее не проводилось

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Перед проведением аудиологического исследования всем пациентам проводили осмотр ЛОР-органов для выявления серных пробок, острых и хронических воспалительных заболеваний уха и верхних дыхательных путей На первом этапе исследования заболевания ЛОР-органов выявлены у 69,2% детей с нарушениями речи и у 64,5% человек с речевым развитием, соответствующим возрасту Среди обучающихся в логопедических группах патология ЛОР-органов диагностирована в I возрастной группе - у 89,2% детей, во II группе - у 72,5% пациентов и в 111 группе - у 62,2%

обследованных Среди воспитанников массовых групп аналогичные заболевания обнаружены в I возрастной группе - в 77,7% случаев, во II группе - в 64,6% и в III возрастной группе - в 50,9% наблюдений Статистически значимых различий между пациентами с нарушениями речи и нормальным речевым развитием, соответствующим возрасту, в частоте и характере оториноларингологических заболеваний по t-критерию Стьюдента не выявлено (р>0,05) Наибольшая вероятность развития патологии JIOP-органов - это 2-3 года, в старшем возрасте данная патология развивается статистически значимо реже как в логопедических, так и в массовых группах (Р<0,05)

Хроническая патология ЛОР-органов у детей дошкольного возраста в подавляющем большинстве случаев вызвана изменениями лимфоидного кольца глотки гипертрофией глоточной и небных миндалин, хроническим аденоидитом и тонзиллитом Так, 404 (40%) обследованных детей страдали гипертрофией аденоидов II-III степени, при этом у 61 из них наблюдали их хроническое воспаление Значительно реже были диагностированы острые воспалительные заболевания носа, глотки и уха, а также аллергический ринит и искривление перегородки носа Обращает на себя внимание тот факт, что у 173 человек (17,1%) снижение слуха было следствием серных пробок (279 ушей)

Тугоухость обнаружена у 368 из 1010 (36,4%) осмотренных детей (681

ухо)

При тимпанометрии тип А тимпанограмм регистрировали у 703 детей, а патологические типы тимпанограмм определяли у 307 обследованных (567 ушей) тип С тимпанограммы регистрировали у 234 человек (390 ушей) и тип В тимпанограммы - у 111 детей (177 ушей), при этом у 38 пациентов имело место сочетание типа В тимпанограммы с одной стороны и типа С - с другой

При акустической рефлексометрии нормальные значения порогов акустических рефлексов определяли у 750 детей, повышение порогов акустических рефлексов регистрировали у 136 больных с дисфункцией слуховой трубы (288 ушей) и 13 пациентов с сенсоневральной тугоухостью

(17 ушей), у всех 111 пациентов с ЭСО (177 ушей) акустические рефлексы отсутствовали

Частота и структура снижения слуха у воспитанников логопедических и массовых групп в зависимости от возраста представлена в таблице 1

Таблица 1

Частота и структура снижения слуха у воспитанников логопедических и массовых групп в зависимости от возраста (абс., %) (п=1010)_

ВИДЫ ГУГОУХОСТН ОБСЛВДОВАННЫЕ ГРУППЫ

Массовые группы Логопедические группы

I п=170 II п=356 III п=169 Всего п=695 I п=17 II п=171 III п=127 всего п=315

1 Патология среднего уха 63 (370В 7%) 93** (26 1±23%) 29** (172±2,9%) 185*** (2661167%) 10 (58,811230%) 69** (4041376%) 43** (332Ы2%) 122*** (38712,74%)

Дисфункция слуховой трубы 37 (217*317%) 60 (168±1,9)%) 20** (11,812,49%) 117** (16 811 65% 8 (47112,48%) 38 (222±319%) зз** (2601391%) У9** (25081245%)

ЭСО 18 (106037%) 25* (71132%) 4 (24±1 17%) 47 (67±03з%) 2 (И да оз%) 17* (9Й229%) 7 (5,512.03%) 26 (831135%)

Дисфункция слуховой трубы с одной стороны, ЭСО -с другой 8 (47Ы£3%) 8** (2Д±077%) 5 (2^131%) 21 (ЗОЯ) 65%) 14** (8242,10%) 3 (2,4±135%) 17 (541128%)

Ковдукшвная тугоухость при патологии среднего уха 63 (370137%) 91** (256103%) 29** (17^49%) 183*** (263И67%) 10 (58,811230%) 66** (386137%) 42** (ЗЗШ42%) 118 * * * (37412,73%)

Смешанная тугоухость при ЭСО 2 (056Н)4%) 2 (03*0,20%) 3 (2361135%) 1 (0791079%) 4 (13±063%)

2 Сенсо- невральная тугоухость 10*** (2,Ш,85%) 12* (71±1£8%) 22*** (32« 66%) 2д*** (117£2,46%) 19* (1513 18%) 39*** (12,41186%)

ИТОГО 63 (37,ОВ 7%) ¡03*** (28,912,4%) 41*** (242±331%) 207*** (29,811,7%) 10 (58,811230%) 89*** (52,0138%) 62*** (48,81445%) 161*** (51112,82%)

примечание *(р<0,05) **(р<0,01) ***(р<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп

Как следует из приведенных данных, в группе из 315 детей с установленными речевыми нарушениями снижение слуха диагностировано в 161 случае (51,1%) В группе из 695 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такое снижение встречалось почти в 2 раза реже - у 207 человек (29,8%) Различия в частоте слуховых расстройств среди воспитанников логопедических и массовых групп являются статистически значимыми (р<0,001) Среди детей с нарушениями речи и речевым

развитием, соответствующим возрасту, преобладала патология среднего уха (38,7 и 26,6% соответственно) при которой диагностировали преимущественно кондуктивную (37,4 и 26,3% соответственно) и значительно реже смешанную тугоухость (1,3 и 0,3% соответственно) Сенсоневральные формы снижения слуха наблюдали в 12,4 и 3,2% случаев соответственно У детей с нарушениями речи статистически значимо чаще диагностировали как кондуктивную, так и сенсоневральную тугоухость (р<0,001) Следует отметить, что данные о 61 случае сенсоневральной тугоухости и 6 случаях смешанной тугоухости приведены для детей после подтверждения диагноза на втором этапе аудиологического исследования

Примечательным является тот факт, что, несмотря на отсутствие различий в частоте оториноларингологических заболеваний у детей логопедических и массовых групп (р>0,05), у пациентов с нарушениями речи выявлено значительное преобладание патологии среднего уха (р<0,001)

Частота слуховых расстройств в различных возрастных группах неодинакова С возрастом снижается патология среднего уха, статистически значимые различия (р<0,001) определены для пациентов массовых групп (с 37,0% в I возрастной группе до 17,2% в III группе) Данная тенденция прослеживается и у детей, имеющих нарушения речи (с 58,8% в I возрастной группе до 33,9% в III группе), однако у них статистически значимых различий не выявлено (р>0,5) Вероятность развития сенсоневральной тугоухости, наоборот, статистически значимо чаще как у воспитанников логопедических, так и массовых групп, возникает к 6-7 годам (15 и 7,1% соответственно), у детей 2-3 лет данная патология отсутствовала

У 301 из 307 пациентов с нарушениями в среднем ухе были обнаружены аденоиды, а 6 больным ранее была произведена аденотомия Следует отметить, что аденоиды II-III степени были выявлены у 404 из 1010 обследованных детей Только 103 из них (25,5%) имели нормальный слух, а у остальных 301 ребенка (74,5%) была диагностирована кондуктивная и смешанная тугоухость

При проведении аудиологического исследования в детских садах понижения слуха III-IV степени не было выявлено ни у одного ребенка В

таблице 2 представлены степени снижения слуха при различных формах тугоухости у воспитанников логопедических и массовых групп

Таблица 2

Степень снижения слуха при различных формах тугоухости у воспитанников логопедических и массовых групп (абс., %) (п=1010)

Степень Сенеоневральная Кондуктивная Смешанная Всего (ушей)

тугоухости тугоухость тугоухость тугоухость

лсяпгрушы п=315 маховые п=695 Л0ГОГ]^ППЫ П=315 маховые п=695 лопэгруппы п=315 МаХОВЬС п=695 логотипы п=315 массовые п=695

Мини- ]7** 23 37 - - 54/102** 54/97**

мальная (9&±168%) рдшда) (7Д±147%) (5Д±ОД5%) (171*2,13%) (7,8±102%)

I 6 4 95* 146* - - 101/191** 150/279**

(2,<М)77%) (0&4Д29%) <зо^ш9%) (21041,53%) (32,0*2,62%) (216±1,56%)

II 2 1 - - 4 2 6/8 3/4

(06Ш45%) (014±014%) (1ДЯ)63%) ОДЮ.20%) (191077%) (04±024%)

итого 39** 22** 118** 183** 4 2 161/301** 207/380**

(12,4±186%) (3,Ь066%) (374^2,73%) (2б>167%) (1,Ъ0 63%) (одюда.) (511±2,82%) (29Д±174%)

примечание *(р<0,01) **(р<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп

Анализ цифровых данных свидетельствует о статистически значимых различиях между детьми массовых и логопедических групп по относительной частоте встречаемости минимальной и I степени тугоухости по ^критерию Стьюдента (р<0,001) При сенсоневрапьной тугоухости у пациентов, с нарушениями речи, преобладала МСНТ (р<0,001) При кондуктивной потере слуха значимые отличия определены для 1 степени тугоухости (р<0,01)

При сравнении распространенности слуховых расстройств у обучающихся в группах с общим недоразвитием речи (55,2%) с обучающимися в группах с задержкой психического развития (55,2%) и фонетико-фонематическими нарушениями речи (25%), получены статистически значимые различия (р<0,05 и р<0,01 соответственно) В характере тугоухости статистически значимых различий не выявлено (р>0,05)

На втором этапе аудиологического исследования диагноз сенсоневральной тугоухости был подтвержден у 61 ребенка Этим детям назначали медикаментозное лечение (средства, улучшающие мозговой и лабиринтный, а также общий кровоток, антигипоксанты, нейротропные препараты, биогенные стимуляторы), они были поставлены на диспансерный учет Обращает на себя внимание тот факт, что у 37 из 48 детей с МСНТ, при порогах слуха 18+2,3 дБ, и 2 из 10 человек с сенсоневральной тугоухостью I степени, с преимущественным

повышением порогов слуха в высокочастотном спектре, регистрировали ЗВОАЭ Следовательно, для выявления минимальной и I степени сенсоневральной тугоухости у детей дошкольного возраста, недостаточно проведения аудиологического скрининга, основанного на ЗВОАЭ, у них необходимо осуществлять диагностику тугоухости, используя аудиометрию, тимпанометрию и акустическую рефлексометрию

При проведении комплексного аудиологического обследования у 90 детей изменений слуховой функции выявлено не было (из них 87 человек младшего возраста, которым невозможно было осуществить аудиометрию в детских сада и 3 ребенка с предполагаемой СНТ)

У 209 из 307 детей с аденоидами II степени в сочетании с дисфункцией слуховой трубы или ЭСО начинали с проведения консервативного лечения имеющейся патологии (медикаментозного и физиотерапевтического), а у 98 человек с аденоидами III степени с аналогичной патологией среднего уха начинали лечение с хирургической санации носоглотки, при этом у 11 человек аденотомия была дополнена тимпаностомией, из них у 6 больных с ЭСО при смешанной тугоухости - одномоментно

Следует отметить, что ЗВОАЭ регистрировали у 47 из 110 детей с дисфункцией слуховой трубы, когда пороги слуха не превышали 20 дБ Следовательно, ЗВОАЭ не может являться скрининговым методом для выявления данной патологии Чувствительность методов акустической импедансометрии и ЗВОАЭ были определены как 83,4 и 59,4% соответственно Специфичность методов была определена как 100% для обеих методик Следовательно, учитывая низкую чувствительность анализируемых методов при исследовании слуха у детей дошкольного возраста, скрининговые исследования, основанные на регистрации ЗВОАЭ или акустической импедансометрии, у них можно не планировать В то же время применение только тональной пороговой аудиометрии не дает представления о состоянии среднего уха, нарушения в котором являются наиболее частой причиной тугоухости среди дошкольников Поэтому можно утверждать, что сочетание аудиометрии и акустической импедансометрии дает возможность не только выявить не диагностированные ранее нарушения слуха, в том числе минимальные (15-25дБ), но и своевременно

осуществить дифференциальную диагностику патологии среднего и внутреннего уха

На третьем этапе исследования нарушения слуха наблюдали у 131 из 730 (17,9%) обследованных повторно детей (210 ушей) При тимпанометрии тип А тимпанограмм регистрировали у 628 детей, а патологические типы тимпанограмм определяли у 102 обследованных (156 ушей) тип С тимпанограммы регистрировали у 48 человек (61 ухо) и тип В тимпанограммы -у 62 детей (95 ушей), при этом у 8 пациентов имело место сочетание типа В тимпанограммы с одной стороны и типа С - с другой

При акустической рефлексометрии нормальные значения порогов акустических рефлексов определяли у 647 детей, повышение порогов акустических рефлексов регистрировали у 13 больных с дисфункцией слуховой трубы (21 ухо) и 8 пациентов с сенсоневральной тугоухостью (12 ушей), у всех 62 пациентов с ЭСО (95 ушей) акустические рефлексы отсутствовали

В таблице 3 представлена частота и структура тугоухости у детей при повторном обследовании

Таблица3

Частота и структура тугоухости у детей при повторном обследовании (абс., %) __(п=730)_

Вцды ОБСЛВДОВШНЫЕ ГРУППЫ

тугоухости Массовые группы Логопедические группы

I 11 III всего I 11 III Всего

п=57 п=249 п=164 п=470 п = 93 п=167 п=260

1 Патология 11 39 12 62 - 20 20 40

среднего уха (кондуктивная тугоухость) (1930*5 ,27%) 1566*231%) (732*204%) 132Ы56%) 2151*4,28%) (11^81204%) (1541225%)

Дисфункция 4 16 3 23 - 9 8 17

слуховой трубы (702*341%) (643±156%) (184*105%) (489*100%) (968*308%) (479*176%) (6Л*1Д4%)

ЭСО 5 18 9 32 - 10 12 22

(8 8±4 76%) (772*172%) (549*178%) 681*116%) 10761337%) (715*2,00%) (846*173%)

Дисфункция 2 5 - 7 - 1 - 1

слуховой трубы (351*2,46%) (2,01*089%) 145*0,56%) (108*108%) (03»±038%)

с одной

стороны, ЭСО-

с другой

1 Сеисоневралыия - 2* 5* у** - 6* 16* 22**

тугоухость (0Щ>57%) (305*135%) 149±Д56%) (6451256%) (95&ада) (846*173%)

ИТОГО 11 41* 69** - 26* 36** 62**

(19,315,22° о) (165*235%) (104*238%) 147*163%) (28Ш4 65%) (2161318%) (238*2,64%)

примечание *(р<0,05) **(р<0,01) ***(р<0,001) при сравнении логопеднеских и массовых групп

Как следует из представленных данных, среди 260 детей с нарушениями речи снижение слуха констатировано в 62 (23,8%) случаях В группе из 470 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такое снижение встречалось реже - у 69 (14,7%) человек Как и при первичном обследовании, у пациентов, имеющих нарушения речи, тугоухость наблюдали статистически значимо чаще, как в целом (р<0,01), так и во II и III возрастных группах (р<0,05 и р<0,01 соответственно)

Среди воспитанников логопедических и массовых групп, как и при первичном исследовании, преобладала кондуктивная форма снижения слуха (15,4 и 13,2% соответственно) При этом 29 человек (22 из логогрупп и 7 из массовых) страдали сенсоневральной тугоухостью, которая при повторном обследовании осталась неизменной у всех детей У пациентов с нарушениями речи сенсоневральная тугоухость встречалась статистически значимо чаще как в целом (р<0,001), так и во II и III возрастных группах

Рецидивы заболевания обнаружены у 23 из 98 детей (23,47%) с нарушениями речи, у которых при первичном осмотре была диагностирована патология среднего уха При этом у 19 из них рецидив ЭСО и дисфункции слуховой трубы наблюдали при неудаленных аденоидах (19,4%) и только у 4 детей после аденотомии (4,1%) Впервые патология среднего уха возникла у 17 человек с аденоидами (12,1%) среди ранее отологически здоровых 140 детей

Среди воспитанников массовых групп, рецидив заболевания наблюдали у 32 из 134 человек (23,8%), из них у 28 детей (20,9%) при неудаленных аденоидах и только у 3 (2,25%) после проведенной ранее аденотомии и у 1 (0,75%) - после тимпаностомии Из осмотренных повторно ранее здоровых 329 человек впервые тугоухость диагностировали у 30 детей с аденоидами (9,1%)

В качестве сравнения на рисунке 1 представлена частота патологии среднего уха у воспитанников логопедических и массовых групп при первичном и повторном обследовании

р<0,001

В первично Шповторно

Рис. 1. Частота патологии среднего уха у воспитанников логопедических и массовых групп при первичном и повторном обследовании.

Таким образом, как следует из рисунка, своевременная диагностика и лечение патологии среднего уха у детей дошкольного возраста, позволили снизить частоту кондуктивной тугоухости у этих пациентов более чем в 2 раза, как в логопедических, так и в массовых группах (р<0,001). Однако, несмотря на значительное снижение заболеваемости среднего уха у этих детей, остается высоким риск развития рецидивов, особенно при наличии аденоидов. Нужно подчеркнуть, что впервые кондуктивная тугоухость была диагностирована у 47 больных, имеющих аденоиды П-Ш степени.

Примечательным является тот факт, что у 348 из 404 (86,1%) пациентов с аденоидами обнаружены ЭСО и дисфункция слуховых труб (в 301 случае при первичном обследовании и в 47 случаях - при повторном осмотре). Такой высокий процент нарушения слуха у детей с аденоидами диктует необходимость выделить данных пациентов в группу риска возможного развития тугоухости, а пациентам с аденоидами П-Ш степени, особенно в сочетании с патологией среднего уха и речевыми нарушениями, необходимо рекомендовать хирургическую санацию носоглотки.

При сравнении частоты патологии слуха у детей, обучающихся в группах с общим недоразвитием речи (26,1%), задержкой психического развития (15,8%) и фонетико-фонематическими нарушениями речи (17,4%), значимых различий, в отличие от первичного обследования не выявлено (р>0,05). Несмотря на это, среди пациентов с общим недоразвитием речи

сохранялась тенденция к большей распространенности тугоухости по всем нозологическим формам.

На рисунке 2 продемонстрировано сравнение частоты тугоухости у детей в зависимости от логопедического диагноза, обнаруженной при первичном и повторном исследовании.

(р<0,01) для групп ОНР и ЗПР

ФФНР -- -1 17,40 О Повторно Ш Первично

ЗПР ОНР I-1-1 15,80

• К-Ч-1 39.20 -1 26,10

з-1 55,20

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00

Рис. 2. Сравнение частоты тугоухости у детей в зависимости от логопедического диагноза, обнаруженной при первичном и повторном исследовании (в %).

На рисунке четко видно, что у детей с общим недоразвитием речи и задержкой психического развития после проведенного комплексного лечения более чем в 2 раза снизилась частота поражения слуха. У пациентов с фонетико-фонематическим нарушением речи значимых различий не выявлено (р>0,05). Это объясняется более выраженными отологическими проявлениями.

После нормализации слуховой функции 5 человек были переведены из логопедических групп в массовые. У всех пациентов, продолжающих обучение в логопедических группах, после восстановления слуха логопеды и воспитатели отмечали значительное улучшение речевых показателей и успеваемости. У этих детей наблюдали улучшение звукопроизношения, фонематического слуха и восприятия, звуко-слоговой структуры и лексико-грамматического строя речи, а также расширение словарного запаса. В случаях стойкой тугоухости (при рецидивах ЭСО и дисфункции слуховых труб, а также сенсоневральной тугоухости) успехи в коррекционной работе были достигнуты после усиления педагогами громкости разговорной речи на занятиях.

При первичном обследовании 411 детей на третьем этапе исследования тугоухость обнаружили у 144 (35%) из них (263 уха).

При тимпанометрии тип А тимпанограмм регистрировали у 275 детей, а патологические типы тимпанограмм определяли у 122 обследованных (219 ушей) тип С тимпанограммы регистрировали у 91 ребенка (147 ушей) и тип В тимпанограммы - у 45 детей (72 уха), при этом у 14 пациентов имело место сочетание типа В тимпанограммы с одной стороны и типа С - с другой

При акустической рефлексометрии нормальные значения порогов акустических рефлексов определяли у 307 детей, повышение порогов акустических рефлексов регистрировали у 54 больных с дисфункцией слуховой трубы (96 ушей) и 5 пациентов с сенсоневральной тугоухостью (9 ушей), у всех 45 человек с ЭСО (72 уха) акустические рефлексы отсутствовали

В таблице 4 представлены данные о частоте и структуре тугоухости у детей при первичном исследовании

Таблица4

Частота и структура тугоухости у детей при первичном исследовании ____(абс., %) (п=411)_

ВИДЫ Массовые группы Логопедические группы

ТУГОУХОСТИ I 11 III Всего I II III всего

п = 51 П=166 п = 76 п = 293 п = 3 п = 86 п = 29 п= 118

1 Пагочопш 24 42** И 77* - 36** 9 45*

среднего ума (471±70%) (ДМ,4%) (14ДМ0%) (2634237%) (419153%) (31 018,6%) (38,1143%)

Дисфункция 14 31 7 52 - 19 6 25

слуховой трубы (27,5163%) (1871302% (Вд±33%) (21812,7%) (221144%) (20717,5%) (212138%)

ЭСО 7 9** 3 19* - 10** 2 12*

(1371538% (541193%) (3951247%) (6481163%) (117143%) 691564%) :ю;>±з45%)

Дисфункция 3 2* 1 6 - 7* I 8

слуховой труоы с (59*33%) (1ДА8%) (№13%) (2ДШ51%) (81129%) (34134%) (68123%)

одной стороны, ЭСО-с другой

Коидуктивная 24 41** 11 76* - 36** 7 43*

тугоухость при (471±70%) (247133%) (14,5140%) (25;ВД57%) (41.9153%) (241±8,0%) (364144%)

патологии

среднего уха

Смешанная - 1 - 1 - - 2 2

тугоухость при ЭСО (0&А6%) (04104%) (69147%) (171119%)

2 Сенсстквралыш - 5* 3 8** 10* 4 14**

тугоухость рошдз%: (39122%) (2,7110%) (116135%) (138164%) (11913%)

ИТОГО 24 47*** 14* 85*** - 46*** 13* 59***

(471±699%; (28Д±349%; (1841445%) (29Ш2,65%) (533154%) 44,819,23%) (5004460%)

примечание *(р<0,05) **(р<0 01) ***(р<0,001) при сравнении логопедических и массовых групп

Как следует из полученных данных, в группе из 118 детей с нарушениями речи тугоухость диагностировали в 59 (50%) случаях - 108 ушей В группе из 293 детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, такую патологию встречали почти в 2 раза реже - у 85 (29%) человек У детей, обучающихся в логопедических группах, как и при первичном исследовании, снижение слуха определяли статистически значимо чаще как в целом (р<0,001), так и во II - III возрастных группах (р<0,001 и р<0,05 соответственно) При этом у детей, посещающих логогруппы, статистически значимо чаще диагностировали как кондуктивные, так и сенсоневральные формы снижения слуха (соответственно р<0,05 и р<0,01) Приведенные данные о случаях сенсоневральной тугоухости у детей с нарушениями речи и речевым развитием, соответствующим возрасту (11,9 и 2,7% соответственно) были подтверждены при дообследовании в отделении аудиологии

Также как и при первом обследовании, в I возрастной группе (2-3 лет) отсутствовали сенсоневральные формы нарушения слуховой функции, одновременно у них наиболее часто выявляли кондуктивную тугоухость Чем старше ребенок, тем реже у него диагностировали нарушения слуха, связанные с патологией среднего уха, и тем чаще выявляли сенсоневральную тугоухость

При сравнении частоты патологии слуха у детей, обучающихся в группах с общим недоразвитием речи (49,4%), задержкой психического развития (50%) и фонетико-фонематическими нарушениями речи (60%), значимые различия отсутствовали (р>0,05) Следовательно, обязательному ежегодному аудиологическому обследованию подлежат все дети, имеющие патологию речи и посещающие логопедические группы детских садов

Анализируя результаты первичного осмотра детей (1010 человек на первом этапе исследования и 411 - на третьем), можно говорить о незначительных различиях в частоте тугоухости и заболеваний ее вызвавших (р>0,05) Данные о распространенности тугоухости у детей с нарушениями речи, полученные дважды с интервалом в 1 год сопоставимы Таким образом, можно прийти к заключению, что характер заболеваний органа слуха

ежегодно повторяется, что диктует необходимость ежегодного систематического исследования слуха у детей, поступающих в детские учреждения

ВЫВОДЫ

Результаты проведенной работы позволяют сделать следующие выводы

1 Применение для диагностики тугоухости у организованного контингента детей дошкольного возраста тональной пороговой аудиометрии в сочетании с тимпанометрией и акустической рефлексометрией, позволяет определить даже минимальные слуховые расстройства, а также объективно оценить состояние среднего уха ребенка

2 При сравнении частоты нарушений слуха у воспитанников логопедических и массовых групп, выявлено значительное преобладание как кондуктивной (37,4 и 26,3% соответственно), так и сенсоневральной тугоухости (12,4 и 3,2% соответственно) у детей с нарушениями речи (р<0,001), что диктует необходимость проведения обязательного аудиологического обследования детей, направляемых в логопедические группы детских садов

3 Частота слуховых расстройств в различных возрастных группах неодинакова С возрастом снижается патология среднего уха, статистически значимые различия (р<0,001) определены для пациентов массовых групп (с 37,0% в I возрастной группе до 17,2% в III группе) Данная тенденция прослеживается и у детей, имеющих нарушения речи (с 58,8% в I возрастной группе до 33,9% в III группе), однако у них статистически значимых различий не выявлено (р>0,5) Вероятность развития сенсоневральной тугоухости, наоборот, статистически значимо чаще как у воспитанников логопедических, так и массовых групп, возникала к 6-7 годам (15 и 7,1% соответственно), у детей 2-3 лет данная патология отсутствовала

4 Патология среднего уха определена у 86,1 % детей с аденоидами II-III степени, следовательно, возникает необходимость систематического

исследования слуховой функции у пациентов с аденоидами Статистически значимые различия (р<0,001) в частоте рецидивов ЭСО и дисфункции слуховых труб после консервативного и хирургического лечения -аденотомии (20,2 и 3,5% соответственно) доказывают целесообразность применения аденотомии в качестве первоначальной меры в лечении данных заболеваний

5 Своевременная диагностика и лечение заболеваний среднего уха среди воспитанников логопедических и массовых групп позволяет значительно снизить у них частоту тугоухости - на 40,8 и 46,3% соответственно (р<0,001) После восстановления слуховой функции у воспитанников логопедических групп значительно улучшаются речевые показатели, успеваемость и расширяется словарный запас

6 Динамическое исследование слуха у детей дошкольного возраста доказало необходимость их обязательного ежегодного осмотра и аудиологического обследования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для ранней диагностики тугоухости у детей при проведении аудиологического обследования в детских садах рекомендовано сочетанное применение тональной пороговой аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии

2 Критериями отбора и показанием к исследованию слуха у детей дошкольного возраста с целью выявления тугоухости на ранней стадии, как кондуктивного, так и сенсоневрального характера, должны в первую очередь служить имеющиеся у них нарушения речи

3 С целью первичной профилактики слуховых расстройств в группу риска возможного развития тугоухости рекомендовано выделить детей с аденоидами

4 Детям с аденоидами II-III степени, особенно в сочетании с патологией среднего уха и речевыми нарушениями, показана хирургическая

санация носоглотки с последующим исследованием слуховой функции через месяц после аденотомии

5 В обязательный перечень обследования детей при оформлении в логопедические группы детских садов целесообразно включить комплексное исследование слуха

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ранняя диагностика сенсоневральной тугоухости и слухопротезирование детей (5-летний опыт работы городского центра аудиологии) // Южно-Российский Медицинский журнал - 2004 - №4 - С 912 (соавт Сергеев М М )

2 Ранняя диагностика сенсоневральной тугоухости у детей // В сб материалов I Национального конгресса аудиологов, V Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», Суздаль, 2004 - С 171 (соавт Сергеев ММ)

3 О работе детской оториноларингологической и аудиологической служб г Краснодара // Кубанский научный медицинский вестник - 2005 - №3-4 (76-77) - С 103-104 (соавт Чалапова И А )

4 Опыт раннего выявления сенсоневральной тугоухости и слухопротезирования детей // Успехи современного естествознания - 2005 -№10 (приложение №1) - С 237-240 (соавт Сергеев М М )

5 Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы головного мозга как метод ранней диагностики тугоухости // Тезисы докладов XVII съезда оториноларингологов России, Н Новгород, 2006 - С 28 (соавт Сергеев ММ )

6 Диагностика тугоухости у детей с помощью слуховых вызванных потенциалов головного мозга// Сборник статей II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального Округа, Сочи, 2006 - С 82-84 (соавт Сергеев М М )

7 О диагностике и электроакустической коррекции тугоухости у детей // Рос оторинолар -2006 - №6(25) - С 62-66 (соавт Сергеев М М)

8 Опыт объективной диагностики тугоухости у детей с помощью слуховых вызванных потенциалов // Вестн оторинолар - 2006 - №5 - (Мат V Всероссийской конференции оториноларингологов) - С 158 (соавт Сергеев ММ)

9 Ранняя диагностика снижения слуха у детей // Врач и аптека 21 века -Краснодар -2007 - №3 -С 18-21 (соавт ЧепельЛЛ)

10 Наш опыт активного аудиологического обследования детей дошкольного возраста // В сб материалов II Национального конгресса аудиологов, VI Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» - Суздаль - 2007 - С 122-123

11 Ранняя диагностика снижения слуха у детей дошкольного возраста// Вестн оторинолар -2007 - № 5 (приложение) - С 70-71

12 Опыт аудиологического скрининга детей массовых и логопедических групп детских садов// Вестн оторинолар - 2008 - №2,- С 56-58

13 Состояние слуха у детей с нарушениями речи// Рос оторинолар -2008 - приложение №1 - С 283-287

14 Современные проблемы диагностики и лечения тугоухости у детей (обзор литературы)// Рос оторинолар -2008 - №3(34) - С 143-152 (соавт Сергеев ММ)

15 Ежегодное аудиологическое обследование детей дошкольного возраста// Рос оторинолар - 2008 - № () - С (отдана в печать)

Типография ЗАО фирма «Гура» 350000 г Краснодар ул Строителей 5 Объем 1,5 пл бумага офсетная формат 60x84/16 Заказ № 433 Тираж 50 экз

Актуальность темы. Согласно выборочной статистике, а также предполагаемых данных ВОЗ в Российской Федерации число детей и подростков с нарушениями слуха превышает 1 млн. [31, 32, 34].

Однако по данным М.Е. Загорянской и соавт. в настоящее время на диспансерном учете в сурдологопедических кабинетах состоят порядка 150000 детей с нарушениями слуха. Столь большую разницу между предполагаемым и учтенным количеством детей авторы объясняют тем, что их учет осуществляется по обращаемости в специализированные кабинеты. Из-за недостатка врачей-оториноларингологов в ряде регионов, а также отсутствия настороженности педиатров и родителей в этом вопросе, дети либо вовсе не направляются к сурдологу, либо направление происходит с большим опозданием. Это подтверждается данными, полученными при анализе возрастной характеристики детей на момент постановки диагноза в сурдологопедических кабинетах регионов России [32].

М.Е. Загорянская и соавт., ссылаясь на данные Американской академии аудиологии, отмечают, что во всем мире ежегодно рождаются более 665 тысяч детей с нарушениями слуха, превышающими 40 дБ [33]. По данным Т. Lundborg [165], в индустриально развитых странах рождается один глухой ребенок на 1000 новорожденных, а А. Davis [125] полагает, что с увеличением возраста на 10 лет количество лиц с нарушением слуха удваивается и при этом слух ухудшается на 20 дБ.

Американская Академия педиатрии рекомендует считать оптимальным в отношении прогноза речевого и психоэмоционального развития возраст постановки окончательного диагноза и начала реабилитационных мероприятий до 3 - 6 месяцев жизни [106].

При проведении аудиологического скрининга у новорожденных и детей 1-го года жизни ряд авторов рекомендуют регистрацию ЗВОАЭ, КСВП или СВП [30, 82, 102, 167, 191].

В последние годы по данным М.Е. Загорянской и соавт. в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной и смешанной формами тугоухости. Данная тенденция объясняется, с одной стороны, улучшением диагностики заболеваний среднего уха, в частности ЭСО, в связи с оснащением региональных сурдологических кабинетов современной диагностической аппаратурой (акустическими импедансометрами). С другой стороны, несвоевременное и нерациональное лечение данного заболевания приводит к развитию стойкой кондуктивной тугоухости. Так, по данным сурдологопедических кабинетов России, в 2001г. у 17,9% детей констатировано нарушение слуха в результате своевременно не диагностированного или неправильно леченного ЭСО, в 2004г. - у 34,8%, а в 2005г.-у 38,7% [30,33].

Нарушения слуха у детей могут развиться в любом возрасте, что диктует необходимость проведения систематического ежегодного обследования детей дошкольного и школьного возраста [30]. Причем своевременно оказанная помощь способствует у многих детей полному выздоровлению, а у части из них предотвращает прогрессирование заболевания [31, 32, 34]. И.И. Климова и соавт. также полагают, что выявление ЭСО на субклинической стадии, своевременная санация очагов инфекции ВДП и улучшение носового дыхания, позволяют восстановить слух и предупредить переход болезни в хроническую форму [75].

При проведении медицинских осмотров методом аудиометрического скрининга выявляется от 0,67% до 6,7% человек с нарушениями слуха [14, 15, 19, 33, 206]. Однако, учитывая флюктуирующий характер тугоухости при ЭСО, что тональная пороговая аудиометрия не может являться скрининговым методом диагностики при данной патологии [51]. Для более точной диагностики ЭСО большинство исследователей отдают предпочтение тимпанометрии и акустической рефлексометрии [4, 51]. При проведении активных профилактических осмотров организованных контингентов детей для получения полноценных результатов рекомендуется скрининговую аудиометрию дополнять тимпанометрией [35].

Общеизвестно, что расстройства слуха в раннем детском возрасте ведут к нарушениям формирования речи, причем даже небольшая временная потеря слуха на 15-25 дБ приводит к значительной задержке развития 2-ой сигнальной системы [41,42, 63, 68, 69, 189].

В большинстве стран при этой патологии ребенок в обязательном порядке проходит обследование слуха для выявления или исключения тугоухости как причины этой задержки. В нашей стране по данным И.В. Королевой и соавт. систематические комплексные исследования слуха у детей с речевыми расстройствами не проводятся [42]. Кроме того, нередко в специализированных кабинетах не берут на диспансерный учет детей с односторонними и слабыми потерями слуха, несмотря на то, что эти пациенты составляют группу риска и требуют систематического наблюдения [30, 34].

F.H. Bess et al. [113] доказали, что минимальные нарушения слуха, не превышающие 25 дБ, вызывают значительную дисфункцию в поведении, энергичности, социальной поддержке и самооценке у школьников. Авторы предложили использовать термин минимальная сенсоневральная тугоухость (МСНТ) - пороги слуха - 15-25 дБ. Это понятие было принято Всемирной организацией здравоохранения и детей с МСНТ рекомендовано брать на диспансерный учет в специализированные кабинеты для исключения прогрессирования заболевания.

Современные экспериментально-психологические исследования показали существование так называемых сложных дефектов, при которых наблюдается поражение ЦНС и одной или нескольких сенсорных систем. В качестве такого дефекта может рассматриваться сочетание нарушения речи с незначительным снижением периферического слуха [41, 42, 63]. Рецидивирующая кондуктивная тугоухость, обусловленная ЭСО, в раннем S детском возрасте, важном для формирования речи, отрицательно сказывается на общем развитии ребенка [46, 163, 169, 202]. Односторонняя и двусторонняя СНТ приводит к задержке слухового и психо-лингвального развития, к проблемам с обучением, коммуникацией и поведением [77]. Проводимые И.В.Королевой с соавт. исследования доказали наличие значительного количества детей с речевыми нарушениями с осложненной структурой дефекта, обусловленного сочетанием центральных (фонематических) и минимальных периферических слуховых расстройств [42]. По исследованиям Е.Л.Черкасовой [95], эта группа составляет 28% от общего числа детей дошкольного возраста с нарушениями речи.

В связи с преобладанием в настоящее время у детей кондуктивной тугоухости, доходящей до 75,1% за счет ЭСО [15], считаем необходимым, с точки зрения патологии среднего уха, исследовать слух у детей дошкольного возраста, наиболее часто страдающих патологией ВДП.

Актуальным представляется сравнение результатов обследования слуха у детей с речевым развитием, соответствующим возрасту, и детей, с различными нарушениями речи. Оценить влияние хронической^ патологии носа и глотки на состояние слуха у этих пациентов, а также эффективность имеющихся консервативных и оперативных методов лечения^ ЭСО и дисфункции слуховых труб.

Необходимость ежегодного комплексного профилактического обследования детей, обучающихся в детских садах, отмечают многие авторы, однако в доступной нам литературе сведений о результатах проведения таких осмотров мы не обнаружили.

В связи с изложенным стала очевидной необходимость дальнейшего изучения состояния слуха у детей дошкольного возраста, в особенности страдающих нарушениями речи.

Цель исследования: повысить эффективность ранней диагностики патологии слуха у детей дошкольного возраста и установить зависимость нарушений речи от тугоухости.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Сравнить частоту нарушений слуха и определить структуру тугоухости у детей, имеющих патологию речи и посещающих логопедические группы, и детей с нормальным речевым развитием, соответствующим возрасту, посещающих массовые группы детских садов.

2. Оптимизировать набор инструментальных методов исследования для выявления тугоухости (в том числе и минимальной) и осуществления дифференциальной диагностики патологии среднего и внутреннего уха у детей дошкольного возраста.

3. Выделить группы риска возможного развития тугоухости среди детей дошкольного возраста.

4. Оценить частоту впервые выявленной патологии слуха у детей обследованных групп, не имеющих данных нарушений при первичном обследовании. *

5. Провести сравнительный анализ динамики тугоухости у детей при ежегодном обследовании. 5

Научная новизна работы.

Проведенное массовое исследование слуха у детей дошкольного возраста с помощью инструментальных методов (аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии) позволило доказать значительное преобладание слуховых расстройств у детей с нарушениями речи.

Обследование детей в условиях детских садов, когда диагностический этап максимально приближен к обследуемому контингенту, а набор диагностических методов оптимизирован как комплекс отоскопии, аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии дало возможность не только выявить не диагностированные ранее нарушения слуха, в том числе минимальные (15-25дБ), но и своевременно осуществить дифференциальную диагностику патологии среднего и внутреннего уха.

Выявленные закономерности в структуре слуховых нарушений, в частности преобладание патологии среднего уха, развившейся на фоне гипертрофии аденоидов II-III степени, позволяют осуществлять первичную профилактику тугоухости, выделяя детей с аденоидами в группу риска возможного развития нарушений слуха.

Доказана необходимость ежегодного аудиологического обследования, включающего в себя аудиометрию, тимпанометрию и акустическую рефлексометрию, всем детям дошкольного возраста. Причем особое внимание следует обращать на детей с нарушениями речи.

Практическая значимость.

Проведенное массовое обследование организованного контингента детей дошкольного возраста значительно улучшило качество ранней диагностики, лечения и реабилитации пациентов с нарушениями слуха.

Полученные данные о частоте нарушений слуха и вызвавших их заболеваний у детей дошкольного возраста должны определять тактику работы практических врачей. Выявленные факторы риска, способствующие развитию дисфункции слуховой трубы и ЭСО, в частности наличие аденоидов II - III степени и рецидивирующих воспалительных заболеваний JIOP-органов, должны служить показанием для направления ребенка к сурдологу с целью первичной профилактики слуховых расстройств.

Восстановление слуховой функции у воспитанников логопедических групп позволило значительно улучшить речевые показатели, успеваемость и звукопроизношение, а также расширить словарный запас детей.

Ежегодное аудиологическое обследование детей позволило выявить рецидивы дисфункции слуховой трубы и ЭСО и своевременно диагностировать впервые развившиеся нарушения слуха у ранее здоровых детей. и

Положения, выносимые на защиту.

1. Сравнительный анализ частоты тугоухости среди детей, обучающихся в логопедических и массовых группах детских садов, доказывает зависимость речевых расстройств от патологии слуха.

2. С целью первичной профилактики развития нарушений слуха у детей необходимо выделить пациентов с аденоидами И-Ш степени в группу риска возможного развития тугоухости.

3. Детям дошкольного возраста необходимо проведение систематического ежегодного исследования слуха с помощью аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии. Внедрение в практику: результаты исследования включены в лекционный материал для врачей-оториноларингологов, сурдологов, педиатров. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения аудиологии муниципального учреждения здравоохранения детской поликлиники №1. По результатам исследования была выделена ставка врача сурдолога-оториноларинголога в центре охраны здоровья обучающихся и воспитанников Западного округа г. Краснодара, являющегося структурным подразделением центра развития ребенка, детского сада № 134.

12

ВЫВОДЫ

Результаты проведенной работы позволяют сделать следующие выводы:

1. Применение для диагностики тугоухости у организованного контингента детей дошкольного возраста тональной пороговой аудиометрии в сочетании с тимпанометрией и акустической рефлексометрией, позволяет определить даже минимальные слуховые расстройства, а также объективно оценить состояние среднего уха ребенка.

2. При сравнении частоты нарушений слуха у воспитанников логопедических и массовых групп, выявлено значительное преобладание как кондуктивной (37,4 и 26,3% соответственно), так и сенсоневральной тугоухости (12,4 и 3,2% соответственно) у детей с нарушениями речи (р<0,001), что диктует необходимость проведения обязательного аудиологического обследования детей, направляемых в логопедические группы детских садов.

3. Частота слуховых расстройств в различных возрастных группах неодинакова. С возрастом снижается патология среднего уха, статистически значимые различия (р<0,001) определены для пациентов массовых групп (с 37,0% в I возрастной группе до 17,2% в III группе). Данная тенденция прослеживается и у детей, имеющих нарушения речи (с 58,8% в I возрастной группе до 33,9% в III группе), однако у них статистически значимых различий не выявлено (р>0,5). Вероятность развития сенсоневральной тугоухости, наоборот, статистически значимо чаще как у воспитанников логопедических, так и массовых групп, возникала к 6-7 годам (15 и 7,1% соответственно), у детей 2-3 лет данная патология отсутствовала.

4. Патология среднего уха определена у 86,1% детей с аденоидами II-III степени, следовательно, возникает необходимость систематического исследования слуховой функции у пациентов с аденоидами. Статистически значимые различия (р<0,001) в частоте рецидивов ЭСО и дисфункции слуховых труб после консервативного и хирургического лечения -аденотомии (20,2 и 3,5% соответственно) доказывают целесообразность применения аденотомии в качестве первоначальной меры в лечении данных заболеваний.

5. Своевременная диагностика и лечение заболеваний среднего уха среди воспитанников логопедических и массовых групп позволяет значительно снизить у них частоту тугоухости - на 40,8 и 46,3% соответственно (р<0,001). После восстановления слуховой функции у воспитанников логопедических групп значительно улучшаются речевые показатели, успеваемость и расширяется словарный запас.

6. Динамическое исследование слуха у детей дошкольного возраста доказало необходимость их обязательного ежегодного осмотра и аудиологического обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики тугоухости у детей при проведении аудиологического обследования в детских садах рекомендовано сочетанное применение тональной пороговой аудиометрии, тимпанометрии и акустической рефлексометрии.

2. Критериями отбора и показанием к исследованию слуха у детей дошкольного возраста с целью выявления тугоухости на ранней стадии, как кондуктивного, так и сенсоневрального характера, должны в первую очередь служить имеющиеся у них нарушения речи.

3. С целью первичной профилактики слуховых расстройств в группу риска возможного развития тугоухости рекомендовано выделить детей с аденоидами.

4. Детям с аденоидами II-III степени, особенно в сочетании с патологией среднего уха и речевыми нарушениями, показана хирургическая санация носоглотки с последующим исследованием слуховой функции через месяц после аденотомии.

5. В обязательный перечень обследования детей при оформлении в логопедические группы детских садов целесообразно включить комплексное исследование слуха.