Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранняя диагностика и профилактика острых тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Ранняя диагностика и профилактика острых тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей
На правах рукописи
Епанчинцев Павел Михайлович
Ранняя диагностика и профилактика острых тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчаты ми переломами берцовых костей
14.00 27 хирургия 14 00 22 травматология и ортопедия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
0мск-2007
003160052
Работа выполнена в государственном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Цуканов Юрий Тихонович доктор медицинских наук Носков Виктор Кириллович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Самойлов Владимир Антонович доктор медицинских наук Иващенко Николай Николаевич
Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии ,
им А В Вишневского Росмедтехнологий»
Защита состоится «¿^ ^^2007г в_часов на за-
седании Диссертационного совета Д208 065 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» (644099, г Омск, ул Ленина 12)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии (644099, г Омск, ул Ленина 12)
Автореферат разослан « / 2007 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
В.К Федотов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей занимает ведущее место среди посттравматических и послеоперационных осложнений (Савельев В С ,1990, Баешко А А, 2001, Hirsh 1,1990) и является одной из наиболее грозных опасностей, с которыми приходится сталкиваться врачу любой специальности в его практике (Варданян А В, 2006, Kierkegard А , 1980, Nordstrom М, 1992, Hirsh 1, 1996, Silverstem М D , 1998)
Ежегодная частота выявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей составляет 84 случая на 100 000 населения (Асеева И А, 2000, Anderson FA, 1991) Однако суммарное число таких больных и значимость патологии значительно больше, если принять во внимание «скрыто» протекающие и не диагностируемые случаи тромбозов (Покровский А В , 1979, Баешко А А, 2000, Батышева Т, 2006) Особенно часты эти осложнения у больных с повреждением опорно-двигательного аппарата, в том числе и при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, что обусловлено вынужденной иммобилизацией конечности и постельным режимом, которые создают наиболее благоприятные условия для возникновения тромбозов глубоких вен нижних конечностей (Савельев В С , 2000, Кириенко А И , 2006) По данным Berguist D (1993), проводившего диагностические йсследова-ния с меченым фибриногеном, частота встречаемости тромбоза глубоких вен в травматологии достигает 56 %
На протяжении трех лет после возникновения тромбоза вен по-сттромбофлебитический синдром обнаруживается у 35-69 % больных, а на протяжении 5-10 лет в 49-100 % случаев (Генык С Н, 1996) Спустя несколько лет у большинства таких больных в виду выраженности посттромботических расстройств гемодинамики в конечности развиваются отек голени, трофические язвы, ведущие к инвалидизации пациентов (Васютков В Я, 1993, Баешко А.А, 2000, Козлова Т.В, 2007)
Важным является возможность более раннего выявления посттравматических тромбозов вен голени у пострадавших с повреждением аппорно-двигательного аппарата Используемые традиционно методы диагностики либо сложны технически, и требуют специального оборудования (радионуклеидное исследование с меченым фибриногеном, ангиографические методы и пр), либо технически не выполнимы при лечении закрытых оскольчатых переломов берцовых костей методом Илизарова (дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с
использованием цветового допплеровского картирования), что вызывает необходимость поиска новых методов диагностики.
Цель исследования:
разработка критериев ранней диагностики и способа профилактики тромбозов глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей путем использования электромагнитнорезонанс-ной импедансометрии и продленной медикаментозной антикоагулянт-ной терапии
Задачи:
1 Выявить частоту возникновения тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей
2 Определить частоту встречаемости венозных тромбозов в зависимости от уровня перелома берцовых костей
3 Выявить влияние развития посттравматического тромбоза глубоких вен голени на сроки консолидации переломов берцовых костей при лечении по методу Илизарова
4 Разработать методику и оценить результаты применения элек-тромагнитнорезонансной импедансометрии в диагностике и прогнозировании течения тромбозов глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей
5 Разработать способ профилактики тромбозов глубоких вен голени у больных с травматическими переломами берцовых костей
Научная новизна
На основе комплексного подхода выявлена частота возникновения тромбозов глубоких вен голени у больных с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей
Установлена зависимость частоты возникновения тромбозов глубоких вен голени от типа и уровня травматического перелома
Разработана методика (патент РФ на изобретение № 2258459 от 20 08 2005г «Способ ранней диагностики посттравматического тромбоза вен нижних конечностей»), позволяющее дифференцировать явления травматического отека от тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах костей голени
Получен патент на изобретение № 2005105239 от 20 06 07г «Способ прогнозирования течения острого тромбоза вен нижних конечностей»
Разработан способ профилактики тромбозов глубоких вен голени при травматических переломах берцовых костей, позволяющий значительно снизить их частоту возникновения
Научно - практическая значимость
Метод электрорезонансной импедансометрии может широко применяться в ортопедо-травмахологических отделениях стационара, а также в условиях поликлиники для ранней диагностики и прогнозирования течения тромбозов глубоких вен при осколъчатых переломах костей голени
Разработанный способ профилактики тромбозов вен при закрытых оскольчатых переломах костей голени может быть рекомендован для широкого применения как на стационарном, так и поликлиническом этапах в лечении данного вида травмы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
• на X всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004)
• на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» (Ярославль, 2005)
• на научно-практической конференции «Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2005),
• на международной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии» (Караганда, 2005)
• на конференции, посвященной 50-летию МУЗ МСЧ № 4 (Омск, 2006)
• на конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнения» (Курган, 2006)
• на заседаниях научного медицинского общества травматологов-ортопедов города Омска и Омской области (2006 - 2007)
Публикации и изобретения
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них по перечню ВАК - 4, получено 2 патента на изобретения Основные положения, выносимые на защиту:
1 Травма нижней конечности, приводящая к закрытому оскольча-тому перелому берцовых костей, является ведущим этиологическим фактором в развитии острого тромбоза глубоких вен голени
2 Метод электромагнитнорезонансной импедансометрии позволяет проводить раннюю диагностику и прогнозирование течения тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей
3 Способ продленной медикаментозной профилактики позволяет снизить в 3,6 раза частоту возникновения тромбоза глубоких вен голени у больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 159 отечественных и 115 зарубежных источников. Работа изложена на 172 страницах, иллюстрирована 17 таблицами и 43 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных в работе задач были запланированы и проведены два клинических исследования, выполненных на базе хирургической клиники постдипломного образования ОмГМА и Омского научного центра лимфофлебологии ОмГМА, НИИКиЭЛ СО РАМН, в отделении травматологии и ортопедии ГКБСМП № 2, базировавшиеся на обследовании и лечении 167 пациентов и добровольцев. Из них больных с закрытыми оскольчагыми переломами костей голени на различных уровнях, которые относились по «Универсальной классификации переломов АО 1996г.» к классам 42-АЗ, В-1, В-2, С-1, С-2 (Мюллер М.Е.,1996), было 147 человек в период с января 2002г. по март 2007г.
Критериями исключения являлись: пациенты до 18 лет и старше 60 лет, патологический характер перелома, декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца), хроническая венозная недостаточность различного генеза, ранее перенесенные венозные тромбозы нижних конечностей, онкозаболевания, сахарный диабет, ожирение, беременность, хронические заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, а также наличие гематологической патологии.
Возраст пациентов составил от 18 до 60 лет, в среднем (44±4,2 года). Соотношение возрастного состава пациентов представлено на рисунке 1.
Рис. 1. Соотношение возрастного состава пациентов.
Половой состав исследуемых пациентов распределен следующим образом: мужчин было 89 человека, женщин - 78 человек. Соотношение пациентов по половому составу представлено на рисунке 2.
46,7%
53,3%
Нженщины
Вмужчины
Рис. 2. Распределение пациентов по половому составу.
Для разработки критериев ранней диагностики посттравматических венозных тромбозов была проведена первая серия клинических исследований, в которой участвовал 41 человек. Все исследуемые разделены на две группы: основная группа (21 человек) и группа сравнения (20 человек) (табл. 1).
Таблица 1
Группа Количество больных %
Группа сравнения I 20 48,8
Основная группа I 21 51,2
Всего: 41 100
Основную группу I диагностических исследований составили 21 человек, у которых имелись закрытые оскольчатые переломы костей голени, находившихся на консервативном лечении в условиях стационара. Больным основной группы производилась ежедневная импедан-сометрия на протяжении всего консервативного периода лечения, а также корреляция этих показателей с данными дуплексного сканирования, которое использовалось в качестве базового верифицирующего метода параклинической сосудистой диагностики. Это позволило разработать цифровые критерии импеданса при возникновении острого венозного тромбоза.
В группу сравнения 1 включены здоровые лица, не имеющие в анамнезе сосудистой патологии в возрасте от 18 до 60 лет. Им прово-
далась сравнительная электромагнитнорезонансная импедансометрия обеих голеней для определения числовых критериев разрабатываемого показателя при отсутствии острого венозного тромбоза
Для разработки способа профилактики и прогнозирования течения посттравматических тромбозов глубоких вен голени была проведено вторая серия клинических исследований, в которую было включено 126 человек Все исследуемые пациенты были разделены на две группы основная группа из 61 человека и группа сравнения из 65 человек(табл 2)
Таблица 2
Распределение исследуемых по группам _
Группа Количество % от общего Из них Из них
больных количества мужчин,% женщин,%
Основная 61 48,4 57,4% 42,6%
П>уппаП
Группа срав- 65 51,6 52,3% 47,7%
нения П
Всего: 126 100 69 чел. 57 чел.
Схема обследования пациентов включала1 сбор анамнеза заболевания и жизни, осмотр с исследованием локального статуса, рентгенография поврежденного сегмента конечности в двух стандартных проекциях производилась на базе отделения лучевой диагностики ГК БСМП № 2 (зав отделением Л М Гарбер), развернутый клинический и биохимические анализы крови, включая исследования МНО, АЧТВ, определение количества тромбоцитов, общий анализ мочи, проведены на базе лабораторного отделения ГК БСМП № 2 (зав отделением Л А Царькова) В процессе проведения антикоагулянтной профилактики в стационаре проводился ежедневный мониторинг АЧТВ, на амбулаторном этапе еженедельное исследование МНО.
В экстренном порядке пострадавшим выполнялась блокада места перелома, накладывалось скелетное вытяжение за пяточную кость На 5±2 сутки, больные были оперированы - производился закрытый вне-очаговый чрескостный остеосинтез перелома костей голени по Илиза-рову (Симон Р Р, 1998) Режим реабилитации в аппарате Илизарова проводился по общепринятой схеме При этом срок фиксации травмированной голени составлял от 2,5 до 5 месяцев
Для оценки динамики объема голени производились измерения длин окружностей нижних конечностей на пяти уровнях (нижняя треть
бедра, верхняя треть голени, средняя треть голени, нижняя треть голени, тыльная область стопы) и определение показателей импедансомет-рии ежедневно до 30-х суток после операции Для верификации сосудистой патологии всем исследуемым производилось дуплексное сканирование венозной системы нижних конечностей с цветным картированием и допплерографическим анализом с помощью аппаратах «ALOKA» и «SonoSite 180 PLUS» на базе Омского диагностического центра
В основной группе П проводилась продленная профилактическая противотромботическая терапия в дозировке - гепарин по 5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки или фраксипарин в дозе 40 мг 1 раз в сутки подкожно на период постельного режима При переводе больных на активный режим, прямые антикоагулянты заменялись на фенилин 0,03 по схеме до значений MHO 2-2,5 Прием непрямых антикоагулянтов продолжался до появления возможности пациента к ходьбе с полной нагрузкой на травмированную конечность, что в среднем составило 21 ±2 день
В груше сравнения П проводилась профилактическая противотромботическая терапия по общепринятой схеме — гепарин по 5000 БД подкожно 2 раза в сутки или фраксипарин по 40 мг подкожно 1 раз в сутки в течение до 7 дней во время нахождения больных на постельном режиме
Оценка результативности проведенного лечения проводилась по трем критериям медицинскому, социальному, экономическому
Медицинскую оценку осуществляли на основании анализа комплекса показателей, разносторонне характеризующих картину исхода перелома, которая оценивалась по стандартной шкале Э Р Маттиса (1985) При формировании на фоне травмы тромбоза глубоких вен дополнительно проводилась оценка по системе VCSS (Venous Clinical Seventy Score), дополняющей классификацию СЕАР с введением интегрального показателя степени тяжести (Савельев В С , 2001)
При социальной оценке результатов лечения пользовались следующими критериями хороший результат - восстановление трудоспособности, удовлетворительный результат — временное или постоянное снижение трудоспособности, плохой результат - стойкая потеря трудоспособности (1 или 2 группа инвалидности)
Экономическая оценка проводилась на основании математических расчетов затрат на лечение, разработанных JIИ Костандяном (1990) и В А Трешкиным (1981)
Для статистической обработки результатов исследования использовались методы вариационной статистики определение медианы,
нижнего и верхнего квартиля, средней арифметической (М), стандартного отклонения (s) Достоверность различий рассчитывали с помощью U-критерия Манна-Уитни Для выявления корреляционной зависимости между признаками использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена Все статистические расчеты производились с помощью программ Stat Soft Statistica v 6 О, MATH-SOFT MATHCAD ENTERPRISE EDITION v 11 A
Описание способа электромагнитнорезонансной импедансометрии для диагностики тромбозов глубоких вен голени
Совместно с НИИ Приборостроения на основе динамической рео-плетизмометрии с анализом постоянной составляющей импеданса, разработан неинвазивный способ электромагнитнорезонансной импедансометрии для ранней диагностики посттравматического тромбоза вен нижних конечностей Способ адаптирован к специфике пострадавших с переломами костей голени (патент на изобретение № 2258459) в условиях остеосинтеза перелома методом Илизарова Способ отличается быстротой получения информации, не отягощая при этом больного травматичностью и продолжительностью исследования, и позволяет проводить мониторинг в процессе лечения Обследование проводилось при помощи прибора марки «АДО» и основано на эффекте изменения диэлектрических потерь в среде конечности при развитии отека в остром периоде посттравматического тромбоза При исследовании для измерения импеданса использовали в качестве датчиков два металлических электрода, которые устанавливались на границах исследуемого сегмента больной и здоровой конечностей Коэффициент импеданса вычисляется по следующей формуле, позволяющей устранить влияние анатомических размеров сегмента конечности на конечный результат исследования путем сравнения с импедансом здоровой конечности-
К = ( А - В ) х 100% / В, где К - коэффициент импеданса (ед ), А - показатель импеданса поврежденной конечности, В - показатель импеданса здоровой конечности
Результаты исследования и их обсуждение
При клиническом, лабораторном и инструментальном исследовании у 25 пациентов из 86 с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей на фоне проведения традиционной антикоагулянтной профилактической терапии зарегистрирован посттравматический венозный тромбоз, что составило 29,1%
Венозные тромбозы чаще возникали при локализации переломов костей в средней трети голени (44%), причем в большей степени тром-бировались одновременно малоберцовые и задние большеберцовые вены (40%) (табл 3)
Таблица 3
Зависимость локализация тромбоза от уровня перелома костей голени
Локализация тромбоза У ровень перелома
Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть
Задние большеберцовые вены 4 чел (16%) 3 чел (12%) 2 чел (8%)
Малоберцовые вены 2 чел (8%) 3 чел (12%) 1 чел (4%)
Малоберцовые и большеберцовые вены 3 чел (12%) 5 чел (20%) 2 чел (8%)
Всего: 9чел (36%) 11 чел (44%) 5 чел (20%)
При этом в период с 1-х до 7-х суток после травмы манифестированы 36,8% случаев венозного тромбоза, с 8-14-е сутки - 47,4% Наименьшее количество случаев венозного тромбоза проявилось с 15-х по 30-е сутки после травмы - 15,8%, что позволяет сделать вывод об отсроченном процессе тромбообразования
Анализ данных, полученных при изучении больных с закрытыми оскольчатыми переломами голени, осложненных посттравматическими тромбозами глубоких вен голени, показал зависимость показателей сроков консолидации от возникновения тромбоза глубоких вен голени Выявлено достоверное (р<0,05) увеличение сроков консолидации переломов костей голени у пациентов с тромбозом глубоких вен голени в 1,6 раза в сравнении с пациентами без явлений посттравматического венозного тромбоза (рис 3)
Рис.3. Сроки консолидации у пациентов с оскольчатыми переломами костей голени в зависимости от наличия тромбоза глубокш вен
голени.
Для разработки критериев ранней диагностики посттравматических венозных тромбозов пациентам ежедневно производилась элек-тромагнитнорезонансная импедансометрия обеих конечностей. Средний коэффициент импеданса у здоровых лиц, составляющих группу сравнения I составил 5,0±0,2 ед. При проведении дуплексного сканирования патологических изменений в венозной системе нижних конечностей у них не выявлено.
При определении импедансометрического коэффициента в основной группе I у 15 пациентов (70,4%) данный показатель был наибольшим в 3 сутки с момента травмы и составлял 18,6±0,9 ед. В дальнейшем с 4-5-х суток этот показатель постепенно снижался. Клиническое наблюдение за этими пациентами показало отсутствие симптоматических признаков образования посттравматического венозного тромбоза голени, что подтверждено данными дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей.
У 6 исследуемых (29,6%), начиная с 7-х суток после травмы, наблюдался рост цифровых показателей импеданса с 21,6 ± 0,3 ед. до 26,4±1,5 на 20-е сутки, что демонстрировало стойкое нарастание отека травмированной конечности с 7-х до 30-х суток после травмы. Рост импедансометрических показателей был интерпретирован как образование тромбоза глубоких вен травмированной голени, что далее было подтверждено дуплексным сканированием сосудов нижних конечностей, выявившее признаки окклюзирующего тромбоза глубоких вен голени.
Сопоставление сроков образования венозного тромбоза травмированной голени, подтвержденного дуплексным сканированием, с импе-дансометрическими данными показало, что средняя величина импе-
данса на момент выявления тромбоза составляла в среднем 26,0±1,0 ед. (рис. 4).
I щ 20
I 15
° 1 2 3 5 7 8 9 11 13 15 18 20 23 25 27 30
сутки наблюдения
Рис. 4. Результаты импедансометрического мониторинга у пациентов основной группы 1 с явлениями тромбоза.
Таким образом, показатель импеданса К равный 25 ед. и более достоверно принят критерием диагностики тромбоза глубоких вен травмированной голени (р<0,05) и использовался далее в качестве верифицирующего в связи с невозможностью выполнения дуплексного сканирования в условиях наложенного на травмированный сегмент аппарата Илизарова.
При наступившем и диагностированном остром посттравматическом тромбозе глубоких вен голени также предложен способ прогнозирования течения заболевания, основанный на регистрации динамики импедансометрических показателей. При прогрессирующем увеличении коэффициента импеданса вероятно неблагоприятное течение тромбоза глубоких вен нижней конечности, уменьшение этого показателя указывает на благоприятное течение острого тромбоза вен нижней конечности и разрешения венозной недостаточности (патент на изобретение № 2301019 от 20.06.2007г.).
Центральной задачей работы явилась разработка и апробация способа продленной профилактики тромбоза глубоких вен голени при острой травме берцовых костей. Анализ проведенных клинических наблюдений в группе сравнения II показал, что явления посттравматического тромбоза глубоких вен голени возникали у значительного количества пациентов (29,2%), несмотря на проведение антритромботи-ческой профилактики прямыми антикоагулянтами в течение 7±2 суток. На основании полученных данных механизм образования тромбоза у пострадавших нам представляется следующим образом: в результате травмы возникают «микротрещины» интимы с образованием пристеночных микротромбов, которые в последующем в следствие иммобилизации развиваются в окклюзирующие формы тромбоза вен. Об этом в частности свидетельствуют отдаленные сроки их манифестации.
При исследовании динамики импеданса установлено, что данный показатель имел тенденцию к росту с 3-х суток после травмы (24±1,4 ед.), и достигал 28,3±1,3 ед. на 5-е сутки, что свидетельствовало о наступлении окклюзионного тромбоза (рис. 5). В дальнейшем вплоть до 30-х суток сохранялись высокие показатели импедансометрии. При проведении этим больным после снятия аппарата Илизарова дуплексного сканирования были выявлены признаки тромбоза глубоких вен травмированной голени.
импеданс, ед. ho W 0 о о о 1_1_L _| . y/smmw/л. 15 fTKI 18 Л 21 30
¡3 С тромбозом □ Без тромбоза
Рис. 5. Импедансометрические показатели группы сравнения II в динамике.
Больным, составившим основную группу II, назначали в доопера-ционном периоде прямые антикоагулянты (фраксипарин 40 мг подкожно 1 раз в сутки), в послеоперационном периоде - непрямые антикоагулянты (фенилин 0,03 г по схеме) до достижения значений MHO 2-2,5 на фоне дозированной нагрузки на травмированную конечность в аппарате Илизарова, что соответствует от 21 до 30 суток.
У 56 пациентов (91,8%) основной группы, по данным импедансо-метрического мониторинга, наибольшие показатели импеданса зарегистрированы в первые 3 суток после травмы. В дальнейшем после оперативной стабилизации перелома методом Илизарова и адекватной дозированной нагрузки на конечность наблюдалось постепенное снижение этого показателя. Волюметрические данные имели такую же тенденцию. По результатам дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, выполненного после консолидации перелома, признаков перенесенного тромбоза глубоких вен голени не отмечалось.
У 5 пациентов (8,2%), несмотря на проведение профилактической противотромботической терапии, на 2-3-и сутки после травмы отмечалось увеличение отека травмированной голени, которое сохранялось вплоть до 18-х суток наблюдения. Рост коэффициента импеданса определялся с 13-х суток после травмы (17,5±0,8 ед.), и достигал наи-
большего значения на 21-е сутки наблюдения - 26,3±1,0 ед., что свидетельствовало о наступлении окклюзирующего венозного тромбоза. В дальнейшем вплоть до 30-х суток снижения уровня этого показателя не отмечалось.
При проведении дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей у пациентов данной подгруппы, ставшего возможным после консолидации перелома и демонтажа аппарата Илизарова, были выявлены признаки перенесенного окклюзирующего тромбоза глубоких вен голени. Динамика импедансометричских показателей представлена на рисунке 6.
за
5 25'
0 20-
| 15
| Ю'
1 ;
1 3 5 13 15 18 21 30 сутки
□ Без тромбоза ЕЗ С тромбозом
Рис. 6. Импедансометрические показатели пациентов основной групые, получавших продленную антикоагулянтную профилактику.
Таким образом, при проведении предложенного метода продленной медикаментозной противотромботической профилактики наблюдалось снижение случаев посттравматического тромбоза глубоких вен голени с 29,2% в группе сравнения до 8,2% случаев в основной группе (рис. 7).
Группа Основная группа сравнения
□ Без тромбоза □ Тромбоз
Рис. 7. Соотношение тромбоза глубоких вен голени в основной группе и группе сравнения.
Сравнивая экономические результаты лечения больных, констатировали, что в основной группе средняя экономия средств на лечение одного больного составила 10 652,5 рублей
ВЫВОДЫ
1 У одной трети больных с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей возникают тромбозы глубоких вен голени
2 Посттравматические тромбозы глубоких вен голени преимущественно (в 47,4% случаев) встречаются при оскольчатых переломах берцовых костей в средней трети
3 Возникновение посттравматического тромбоза глубоких вен голени у больных с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей удлиняет сроки консолидации перелома в аппарате Илизарова в 1,6 раза
4 Разработанная методика электромагнитнорезонансной импедан-сометрии является эффективной, высокочувствительной, позволяет аргументированно диагностировать тромбоз глубоких вен голени и служит основой ранней диагностики и прогнозирования течения венозных тромбозов
5 Разработанный способ продленной антитромботической профилактики позволяет уменьшить частоту возникновения тромбозов глубоких вен у больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени в 3,6 раза
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Наличие в течение трех суток и более некупирующегося отека травмированной конечности (голени) с разницей 3 см и более по сравнению со здоровой конечностью служит аргументом к направленному диагностированию посттравматического венозного тромбоза
2 Для ранней диагностики постгравматического тромбоза глубоких вен голени всем больным с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей необходимо в дооперационном и послеоперационном периодах, а также в периоде реабилитации в аппарате Илизарова проводить волюметрический и импедансометрический мониторинг до 30 суток после травмы
3 Показатель коэффициента электромагнитнорезонансной им-педансометрии 25 ед и более свидетельствует о наличии посттравматического тромбоза глубоких вен голени
4 Для профилактики посттравматического тромбоза глубоких вен голени необходимо назначать прямые антикоагулянты (гепарин
5 ООО ед. подкожно 2 раза в день или фраксипарин 0,4 мг подкожно 1 раз в сутки), начиная со вторых суток после травмы, а затем в послеоперационном периоде - непрямые антикоагулянты (фенилин - по схеме до достижения значений MHO 2-2,5) до перехода больного к полной нагрузке на травмированную конечность в аппарате Илизаро-ва
5 Критерием отмены непрямых антикоагулянтов должно служить снижение показателей электромагнигнорезонансной импедансо-метрии до 5 ед
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Научные статьи
1 Цуканов Ю Т Особенности тромбозов глубоких вен ног у больных при переломах костей голени /ЮТ Цуканов, П М Епнчин-цев // Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» -2004 - Том 5,№11 -С 130
2 Цуканов Ю Т Использование импедансометрии как дополнительного метода диагностики тромбозов вен нижних конечностей при закрытых переломах костей голени /ЮТ Цуканов, П М Епанчинцев // Сборник трудов, посвященный 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института «Новые технологии в медицине» -Волгоград,2005 -С 102-103
3 Цуканов Ю Т Особенности возникновения тромбозов глубоких вен у больных с закрытыми переломами костей голени /ЮТ Цуканов, ПМ Епанчинцев // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» — Ярославль «Аверс-Пресс», 2005 -С 111-113
4 Цуканов Ю Т Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных с закрытыми переломами костей голени диагностика и направленная профилактика /ЮТ Цуканов, В К Носков, И Я Втору-шин, П М Епанчинцев, А А Гостинцев // Сборник трудов «Современные аспекты организации оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного города» -Омск, 2005 -С 137-139
5 Цуканов Ю Т Использование электромагнигнорезонансной импедансометрии для ранней диагностики тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных с закрытыми переломами костей голени / Ю Т Цуканов, П М Епанчинцев // Сибирское медицинское обозрение -2005 -№2-3 - С 14-17
6 Носков В К Ранняя диагностика и профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных с переломами костей
голени / В К Носков, Ю Т Цуканов, П М Епанчинцев, Г Г Дзюба, А А Гостинцев // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» - Курган, РНЦ «ВТО», 2006 - С 304-305
7 Цуканов Ю Т Значение ранней диагностики и направленной профилактики посттравматических тромбозов глубоких вен нижних конечностей у пострадавших с закрытыми переломами костей голени / Ю Т Цуканов, В К Носков, П М Епанчинцев, А А Гостинцев, Г Г Дзюба // Сборник докладов научно-практической конференции, по-ствященной 50-летию МУЗ МСЧ№4 -Омск, 2006 - С 30-31
8 Цуканов Ю Т Диагностика посттравматических тромбозов вен голени методом магнитнорезонансной импедансометрии /ЮТ Цуканов, В К Носков, П М Епанчинцев // Сборник, посвященный 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ОГМА - Омск, 2006 - С 288-289
9 Цуканов Ю Т Ранняя диагностика и профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных с переломами костей голени /ЮТ Цуканов, П М Епанчинцев // Сборник, посвященный 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ОГМА - Омск, 2006 -С 290-299
Изобретения и рационализаторские предложения
1 Патент на изобретение № 2258459 Способ ранней диагностики посттравматического тромбоза вен нижних конечностей / П М. Епанчинцев, Ю Т Цуканов, В К Носков, Д С Рябоконь №2004108813/14, опубл 20 08 2005, Бюл №23
2 Патента № 2301019 Способ прогнозирования течения острого тромбоза вен нижних конечностей / П М Епанчинцев, Ю Т, Цуканов, В К Носков, ДС Рябоконь - № 2005105239/14, опубл 20 06 2007, Бюл № 17
На правах рукописи
Епанчинцев Павел Михайлович
Ранняя диагностика и профилактика острых тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчаты-ми переломами берцовых костей
14.00 27 хирургия 14 00.22 травматология и ортопедия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Омск-2007
Подписано в печать 28 09 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100
Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma ru
Оглавление диссертации Епанчинцев, Павел Михайлович :: 2007 :: Омск
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Этиопатогенез, диагностика и профилактика острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных с закрытыми переломами костей голени ' '
1.1. Этиология и патогенез острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей.
1.2. Клиника и диагностика острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей.
1.3. Профилактика и лечение острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей.
1.4. Особенности лечения больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени.
Глава 2* МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Методы исследования.
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений.
2.3. Система оценки результатов лечения.54
Глава 3. Особенности образования посттравматических тромбозов глубоких вен голени при закрытых переломах берцовых костейи их влияние на сроки консолидации на фоне стандартного метода антикоагулянтной профилактики.
Глава 4. Ранняя диагностика и прогнозирование течения тромбоза глубоких вен при закрытых оскольчатых переломах голени
4.1. Описание способа электромагнитнорезонансной импедансометрии для диагностики тромбозов глубоких вен голени.
4.2. Результаты ранней диагностики посттравматического венозного тромбоза.
4.3. Прогнозирование течения тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей.
Глава 5. Результаты продленной профилактики тромбозов глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Епанчинцев, Павел Михайлович, автореферат
Тромбоз вен нижних конечностей занимает ведущее место среди посттравматических и послеоперационных осложнений [23, 36, 117, 226] и является одной из наиболее грозных опасностей, с которыми приходится сталкиваться врачу любой специальности в его практике. Несмотря на постоянное совершенствование хирургической помощи населению, эта. проблема продолжает быть актуальной [95,146, 154,246].
Ежегодная частота выявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей составляет 84 человека на 100 ООО населения [151, 254]. Однако можно предполагать, что суммарное число таких больных и значимость патологии значительно больше, если принять во внимание «скрыто» протекающие и не диагностируемые случаи тромбозов [217, 97]. Достаточно часты эти осложнения у больных с повреждением опорно-двигательного аппарата, в том числе и при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, что обусловлено вынужденной иммобилизацией конечности, которая создает благоприятные условия для возникновения тромбозов глубоких вен нижних конечностей [104]. По данным Berguist D. (1993), проводившего диагностические исследования с меченым фибриногеном, частота встречаемости тромбоза глубоких вен в травматологии достигает 56 % [118].
Венозные тромбозы могут вызываться различными причинами [65, 90] и часто имеют место при травматических переломах костей конечности. Вместе с тем, наблюдения показывают возможность различных путей развития тромбоза у таких пациентов, обусловленного сочетанием внешних и внутренних факторов [227].
Немые» формы тромбоза глубоких вен нижних конечностей часто сопровождаются развитием выраженных нарушений венозного кровотока. На протяжении трех лет после возникновения тромбоза вен посттромбофлебитический синдром обнаруживается у 35-69% больных, а на протяжении 5-10 лет в 49-100% случаев [137]. Спустя несколько лет у большинства таких больных в виду выраженности посттромбогических расстройств гемодинамики в конечности развиваются отек голени, трофические язвы, ведущие к инвалидизации пациентов [217,257].
Важным является поиск возможности более раннего выявления посттравматических тромбозов вен голени у пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата. Используемые традиционно методы диагностики либо сложны технически и требуют специального оборудования (радионуклеидное исследование с меченым фибриногеном, ангиографические методы и пр.), либо технически не выполнимы при лечении закрытых оскольчатых переломов берцовых костей методом Илизарова (дуплексное ультразвуковое сканирование с использованием допплеровского картирования).
Требует дальнейшей разработки система профилактики тромбозов у пострадавших с травмой костей нижних конечностей и прежде всего, при закрытых оскольчатых переломах костей голени - наиболее угрожающих в плане возникновения венозных тромбозов из-за сложностей анатомического строения [2, 7, 57].
Цель исследования:
Разработка критериев ранней диагностики и способа профилактики тромбозов глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей путем использования электромагнитнорезонансной импедансометрии и продленной медикаментозной антикоагулянтной терапии.
Задачи:
1. Выявить частоту возникновения тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей
2. Определить частоту встречаемости венозных тромбозов различной локализации в зависимости от уровня перелома берцовых костей,
3. Выявить влияние развившегося посттравматического тромбоза глубоких вен голени на сроки консолидации переломов берцовых костей при лечении по методу Млизарова.
4. Разработать методику и оценить результаты применения электромагнитнорезонансной импедансометрии в диагностике и прогнозировании течения тромбозов глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей.
5. Разработать способ профилактики тромбозов глубоких вен у больных с травматическими переломами берцовых костей.
Научная новизна
На основе комплексного подхода выявлена частота возникновения тромбозов глубоких вен голени у больных с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей.
Установлена зависимость частоты возникновения тромбозов глубоких вен голени различной локализации от типа и уровня травматического перелома.
Разработана методика (патент РФ на изобретение № 2258459 от 20.08.2005г. «Способ ранней диагностики посттравматического тромбоза вен нижних конечностей»), позволяющегося дифференцировать явления травматического отека от тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах костей голени.
Получен патент на изобретение № 2005105239 от 20.06.2007г. «Способ прогнозирования течения острого тромбоза вен нижних конечностей».
Разработан способ профилактики тромбозов глубоких вен голени при травматических переломах берцовых костей, позволяющий значительно снизить частоту их возникновения.
Научно - практическая значимость
Полученные данные расширяют имеющиеся сведения о возникновении и клинических проявлениях тромбозов глубоких вен нижних конечностей при травматических переломах.
Метод электромагнитнорезонансной импедансометрии может широко -^меняться в оотопедо-тсавматологических отделениях стационара, а также в условиях поликлиники для ранней диагностики и прогнозирования течения тромбозов глубоких вен при оскольчатых переломах костей голени.
Разработанный способ профилактики тромбозов вен голени при закрытых переломах костей голени может быть рекомендован для широкого применения как на стационарном, так и поликлиническом этапах в лечении данного вида травмы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на X всероссийском/ съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» (Ярославль, 2005), на научно-практической конференции «Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2005), на международной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии» (Караганда, 2005), на конференции, посвященной 50-летию МУЗ МСЧ № 4 (Омск, 2006), на конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнения» (Курган, 2006), а также на заседаниях научного медицинского общества травматологов-ортопедов города Омска и Омской области (2006-2007).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Травма нижней конечности, приводящая к закрытому оскольчатому перелому берцовых костей, является ведущим этиологическим фактором в развитии острого тромбоза глубоких вен голени.
2. Метод электромагнитнорезонансной импедансометрии позволяет проводить раннюю диагностику и прогнозирование течения тромбоза глубоких вен голени при закрытых оскольчатых переломах берцовых костей.
3. Способ продленной медикаментозной профилактики позволяет снизить в 3,6 раза частоту возникновения тромбоза глубоких вен голени у больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ранняя диагностика и профилактика острых тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей"
141 Выводы
1. У одной трети больных с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей при традиционной схеме противотромботической профилактики возникают тромбозы глубоких вен голени.
2. Посттравматические тромбозы глубоких вен голени преимущественно (в 47,4% случаев) встречаются при оскольчатых переломах берцовых костей в средней трети.
3. Возникновение посттравматического тромбоза глубоких вен голени у больных с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей удлиняет сроки консолидации перелома в аппарате Илизарова в 1,6 раза.
4. Разработанная методика электромагнитнорезонансной импедансометрии является эффективной, высокочувствительной, позволяет аргументировано диагностировать тромбоз глубоких вен голени и служит основой ранней диагностики и прогнозирования течения венозных тромбозов.
5. Разработанный способ продленной антитромботической профилактики позволяет уменьшить частоту возникновения тромбозов глубоких вен у больных с закрытыми оскольчатыми переломами костей голени в 3,6 раза.
Практические рекомендации
1. Наличие в течение трех суток и более некупирующегося отека травмированной конечности (голени) с разницей 3 см и более по сравнению со здоровой конечностью служит аргументом к направленному диагностированию посттравматического венозного тромбоза конечности.
2. Для ранней диагностики посттравматического тромбоза глубоких вен голени' всем больным с закрытыми оскольчатыми (осколочными) переломами берцовых костей необходимо в, дооперационном и послеоперационном периодах, а также в периоде реабилитации в аппарате Илизарова проводить волюметрический. и* импедансометрический мониторинг до 30 суток после травмы.
3. Показатель коэффициента электромагнитнорезонансной импедансометрии 25, ед. и более свидетельствует о наличии посттравматического тромбоза глубоких вен голени.
4. Для профилактики посттравматического тромбоза глубоких вен голени необходимо назначать прямые антикоагулянты (гепарин 5 ООО ед., подкожно 2 раза в день или фраксипарин 0,4 мг подкожно 1 раз в сутки), начиная со вторых суток после травмы, а затем, в послеоперационном периоде - непрямые антикоагулянты (фенилин — по схеме до достижений значений MHO 2-2,5) до перехода больного к полной нагрузке на травмированную конечность в аппарате Илизарова.'
5. Критерием отмены непрямых антикоагулянтов должно служить снижение показателей электромагнитнорезонансной импедансометрии до 5 ед.
143
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Епанчинцев, Павел Михайлович
1. Акимов А.В., Грицанов А.И. Анализ ошибок и осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, леченных методом внеочагового остеосинтеза / А.В.Акимов, А.И. Грицанов // Ортопедия и травматологиям — 1976. № 1. — С. 46-50.
2. Асеева И.А. Ультразвуковая диагностика вен нижних конечностей у травматологических больных / И.А.Асеева с соавт. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2000. №2. - С. 77-82.
3. Афаунов А.А. Аппарат для восстановления ротационной подвижности предплечья / А.А.Афаунов // Материалы VI' съезда* травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 2003. - С. 353-354.
4. Баешко А.А. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Эпидемиология и профилактика / А.А. Баешко // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - Том 7, №1. - С.52-58.
5. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних, конечностей и тромбоэмболия» легочной артерии: Эпидемиология: Этиопатогенез. Профилактика / А.А. Баешко.- Ml: «Триада-Х», 2000. -136 с.
6. Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза / З.С.Баркаган, А.П. Момот. -М.: Ньюдиамед, 1999.- 143 с.
7. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / З.С.Баркаган. М.: Ньюамед, 2000. - 141 с.
8. Баскевич М.Я. Лечение переломов и диалектика / М.Я. Баскевич // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1984.- № 12. - С. 92-95.
9. Бойков В.П. Комбинированный чрескостный компессионно-дистракционный остеосинтез / В.П.Бойков, А.В.Макаров // Тез. докл. научно-практ. конф. НИЦТ «ВТО» «Травматология и ортопедия. Вопросы «теории и практики».- Казань, 1995.- С. 51-52.
10. Болотин F-Д. Анатомические доступы и техника оперативного лечения переломрв костей предплечья / Г.Д.Болотин // Ортопедия и травматология 1989. - № 2. - С. 42-54.
11. Васютков В .Я. Трофические язвы стопы и голени / В.Я. Васютков, Н.В. Проценко М.: Медицина, 1993.- 160 с.
12. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь / А.Н. Веденский Л., 1986.
13. Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение тромбоэмболии легочной артерии / ILB. Игнатов, А.Н. Фурсов, А.В. Никитин, В.В. Соболев // Военно-медицинский журнал. -2006.-№4.-С. 31-36.
14. Внешний остеосинтез по Илизарову в лечении повреждений дистального отдела берцовых костей / В.И. Хрупкин, В.А. Артемьев, А.Н. Ивашкин, В.Н. Максименко и др. // Военно-медицинский журнал. 2007. -№ 4. - С. 46-52.
15. Волков М.В. Восстановление'формы и функции суставов и костей / М.В.Волков, О.В.Оганесян. М.: Медицина, 1986. - 256 с.
16. Воротников А.А. Клинико-экспериментальные аспекты лечения диафизарных переломов костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза: Автореф. дисс. к.м.н. / А.А.Воротников. Ростов-на-Дону, 1984.-22 с.
17. Генык С.Н. Проблемы лечения и профилактики острых венозныхIтромбозов / С.Н. Генык, С.Ю. Емельянов // Хирургия: — 1996. -№2. — С.
18. Гепаринопрофилактика послеоперационного тромбоза глубоких вен ,, голеней и тромбоэмболии легочной артерии / С.Е.Нодельсон,
19. Б.Д.Шитиков, Е.ИЧехова, JI.A. Филотович и др. // Здравоохранение Беларуссии.- 1981. № 4. - С. 57-58. 1 22. Гольдман Б.Л. К вопросу об оперативном^ лечении переломов /
20. Б.Л.Гольдман, Н.А.Литвинова, Б.НКорнилов! //Ортопедияf<травматология. 1986. -№ 91 - С. 69-71.
21. Грабовой А.Ф. Внутрикостный фиксатор / А.Ф.Грабовой, t t
22. В.А.Родичкин // Ортопед. Травматология. 1981. - №3. - С. 54-55.
23. Григорьев Л.Я. Остеосинтез металлическими спицами / Л:Я.Григорьев, И.Р.Воронович. Минск: Беларусь, 1969.- 118 с.
24. Грицанов А<И. Обоснование чрескостного остеосинтеза закрытых оскольчатых переломов костей' конечностей / А.И.Грицанов // Военный медицинский журнал. 1988: - № 2. — С. 38-421
25. Гуляев В.Н. Лечение тяжелых диафизарных переломов длинных трубчатых костей / В.Н.Гуляев, Е.К.Ермолаев // Сб. научн. тр. Ленинградского НИИТО им. P.P. Вредена «Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей» Л., 1989. - С. 24-27.
26. Девятое А.А. Чрескостный остеосинтез / А.А.Девятов. Кишинев: Штиница, 1990. - 317 с.
27. Диагностика и выбор тактики лечения у больных с тромбозами* системы нижней полой вены / A.M. Ходжибаев, П.Э: Асамов, Б.П. Хамидов, Ж.Ш. Исамухамедов и др. // Проблемы клинической медицины.- 2007.-№1.- С. 67-73.
28. Длительная профилактика венозного тромбоэмболизма у пациентов сIвысоким риском внутрисосудистого тромбообразования. Возможности эноксапарина / Т. Батышева, JI. Багирь, И. Бортникова, Н. Ненаева и*др. // Врач. 2006. - №10. - С. 46-48.
29. Думпе Э.Н. Физиология и патология- венозного кровообращения! нижних конечностей' / Э.Н.Думпе, Ю.И:Ухов, П.Г.Швальб. М.:. Медицина, 1982. - 168с.
30. Жуковский В.Д. Автоматизированная обработка данных клинических функциональных исследований / В.Д.Жуковский. М.: Медицина, 1985.-352 с.
31. Закревский JI.K. Отсроченный остеосинтез при закрытых переломах / Л.К.Закревский // Ортопедия и травматология. 1980. - №3. - С. 7-8.
32. Зверев Е.В. Лечение функциональным внутрикостным, остеосинтезом переломов длинных костей / Е.В.Зверев, В.В.Ключевский // Мат. V
33. Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. Ярославль, 1990. -Ч. 2.-С. 237-239.
34. Зулкарнеев Р.А. Некоторые данные по сравнительной оценке накостного и чрескостного остеосинтеза / Р.А.Зулкарнеев, А.А.Суворов, А.Н.Гаджиев // Сб. научн. тр.' Казанского НИИТО «Накостный остеосинтез». JL, 1982. - Вып. 27. - С. 85-88.
35. Илизаров Г.А. Итоги и перспективы развития чрескостного остеосинтеза / Г.А. Илизаров, В.И.Стецула // Областная юбил. научно-практ. конференция, посвященная 60-летию Великой Октябрьской социалистической революции: Тез. докл. Курган, 1977.-С. 97-100.
36. Илизаров Г.А. Метод чрескостного остеосинтеза — новый этап в развитии отечественной травматологии и ортопедии / Г.А.Илизаров, JI.A. Попова, В.И.Швецов // Ортопедия травматология. 1986. - №1. -С. 1-5.
37. Илизаров Г.А. Основные принципы чрескостного остеосинтеза / Г.А.Илизаров // Ортопедия и травматология. 1971. - № 11. - С. 7-15.
38. Илизаров Г.А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратом автора: Дисс. . канд. д.м.н. / Г.А.Илизаров. Курган, 1968. — 483 с.
39. Исманский С.Г. Модификация функционального лечения диафизарных переломов костей голени и предплечья / С.Г. Исманский, А.И.Свиридова // Мат. V Всероссийского съезда травматологов-ортопедов.-Ярославль, 1990. — Ч. 1.— С. 219-222.
40. Кагарманов Ф.С. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении диафизарных переломов плечевой кости: Автореф. дисс. . к.м.н. / Ф.С.Кагарманов-Курган, 1988. 19 с.
41. Калнберз В.К. Основные особенности биомеханики спицевого аппарата внешней фиксации переломов костей / В.К.Калнберз, И.А.Янсон. Рига, 1986. - Т. 3. - С. 375-480.
42. Калои Ю.А. Консервативное лечение переломов диафиза плечевой кости аппаратом Гудушаури-Калои: Автореф. дисс. . к.м.н. / Ю.А.Калои. Тбилиси, 1987. - 19 с.
43. Каплан А.В. Накостный остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей пластиной Каплана-Антонова / А.В.Каплан, В.М.Лирцман, Р.Г.Чарчян // Сб. научн. тр. Казанского НИИТО «Накостный остеосинтез». JI., 1981. - Вып.27. - С. 36-45.
44. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов / А.В.Каплан. М.: Медицина, 1979. - 589 с.
45. Карасев А.Г. Лечение больных с множественными переломами костей голени методом Илизарова: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Г.Карасев. Пермь, 1992. - 23 с.
46. Кириенко А.И. Клексан при лечении острого венозного тромбоза / А.И.Кириенко, И.А.Золотухин // Тер. Архив. 1998, № 9. - С. 91-92.
47. Коваленко Н.А. Стержневой аппарат внешней фиксации для лечения диафизарных переломов длинных костей / Н.А.Коваленко // Ортопедия и травматология,- 1990. № 4. - С. 46.
48. Козлова Т.В. Связь гемодинамики и спонтанных венозных тромбозов / Т.В. Козлова // Клин, медицина. 2007.- №1. - С. 36-39.
49. Константинов Б.К. Лечение закрытых диафизарных переломов костей голени по Илизарову: Автореф. дис. канд. мед. наук / Б.К.Константинов. Пермь, 1973. - 16 с.
50. Кораблев С.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей у урологических больных / С.А.Кораблев // Урология и нефрология. 1987. - №5. - С. 33-37.
51. Корж А.А. Наш опыт лечения переломов длинных костей / А.А.Корж, А.КПопсуйшапка, Л.Д.Горидова // Ортопедия и травматология. -1996. -№3.~ С. 35-38.
52. Корж А.А. Развитие функционального лечения переломов костей конечности / А.А.Корж, А.К.Попсуйшапка // Мат. V всерос. съезда травматологов-ортопедов. Ярославль, 1990.-Ч. 1.-С. 241-243.
53. Костандян Л.И., Манасян М.М., Согомонян Э.Я. Экономические потери при лечении косых винтообразных переломов костей голени / Л.И.Костандян, М.М.Манасян, Э.Я.Согомонян // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990. №4. - С. 47-49.
54. Ли А.Д. Чрескостный остеосинтез в травматологии / А.Д.Ли. —i
55. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1992. 198 е.
56. Лузянин В.П. Лечение диафизарных переломов плечевой кости / В.П.Лузянин, Д.Р.Василевский // Сб. научн. тр. краевой научн.-практ. конф. ортопед.-травматол. «Актуальные вопросы ортопедии' и травматологии» Владивосток, 1988. —С. 17-19.
57. Макаров О.В. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии / О.В.Макаров; Л.А.Озолиня. М., 1998. - 261 с.
58. Максимов А.А. Закрытое- лечение диафизарных переломов костей предплечья: Автореф. дисс. .к.м.н. / А.А.Максимов. Фрунзе, 1990: -25 с.
59. Малиновский1 Н.Н. Специфическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии / Н.Н.Малиновский, Б.Д.Савчук. // Противотромботическая терапия в клинической профилактике. М., 1979.-С. 99-101.
60. Малый В.К. Анализ* ошибок и осложнений при лечении переломов диафиза костей голени: Автореф. дисс. .к.м.н. / В.К. Малый. -Винница, 1969. 17 с.
61. Мартель И.И. Лечение тяжелых открытых переломов костей голени по Илизарову: Автореф. дис.канд. мед. наук. / И.И. Мартель. -Пермь, 1994.-20с.
62. Маслихова В.Н. Профилактика послеоперационных тромботических осложнений комбинацией малых доз гепарина с дигитамином у онкологических больных / В.Н. Маслихова, А.В.Маджуга, З.В. Павлова//Рос. мед. журн.' 1992. - № 3. - С. 39-41.
63. Маслихова В.Н. Профилактика тромботических осложнений- при хирургическом лечении онкогинекологических больных: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / BiH. Маслихова. М.,1990. - 23 с.
64. Мателенок Е.М. Стабильный остеосинтез при диафизарных переломах / E.Mi Мателенок // Ортопедия и травматология.- 1991".- № 11.-С. 54-58.
65. Маттис Э.Р. Система оценки исходов; переломов костей- опорно-двигательного аппарата и их последствий: Автореф. дисс. . докт. мед. наук / Э.Р.Маттис. М., 1985. - 30 с.
66. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей / М.Д.Машковский. М.: Медицина, 1993.- Ч. 1. - 736 с.
67. Морозов В.П'. Совершенствование биомеханических условий, лечения• диафизарных переломов длинных трубчатых' костей при чрескостном*. остеосинтезе: Автореф. дис. . .д.м.н. / В'.П.Морозов. — Самара, 1993.
68. Морозова Е.М. Исторический очерк развития метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза в травматологии и ортопедии / Е.М.Морозова // Ортопедия травматология. 1973. - № 9. - С. 78-82.
69. Морфологические изменения в тромбе и системе вены при экспериментальном флеботромбозе и тромбофлебите / А.А. Баешко,
70. F.A. Берлов, Ю.И. Рогов и др. // Морфология.- 1998.-Т. 114, № 5. С. 59-64.
71. Мувази Н.С. Лечение переломов диафиза плечевой кости: Автореф. . дисс.к.м.н. /Н.С, Мувази. Минск, 1992. -24 с.
72. Мурыгина А.С. Состояние местного кровообращения при переломах костей голени: Автореф. дис. .канд. биол.наук / А.С.Мурыгина.-Ленинград, 1980.-15 с.
73. Мюллер М.Е. Универсальная; классификация» переломов / М.Е.Мюллер. M.:DOC, 1996. - 64с.
74. Насонов Е.Л1 Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности? и лечения / Е.Л.Насонов // Consilium. Medicum. 1999. - Т. 1, № 5. - С. 207-211.
75. Никитин Г.Д. Предисловие / Г.Д. Никитин // Сб. научн. тр. Ленинградского СГМИ «Лечение. переломов костей и их последствий». Л:, 1987.— С. 3-6.
76. Ноздрачев Ю.И. Актуальные аспекты послеоперационных флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии / Ю.И.Ноздрачев // Хирургия. 1994. - № 7. - С. 12-17.
77. Ноздрачев Ю.И. Послеоперационные венозные тромбозы / Ю.И.Ноздрачев, В.Н.Ильин // Актуальные проблемы гемостазилогии; М:: Наука, 1981. -е. 356-362.
78. Орлов А.Н. Исходы лечения больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей методом накостного остеосинтеза; вэкстренных условиях / А.Н.Орлов // Тез. докл. V всерос. съезда травматологов-ортопедов. Ярославль, 1990. — 4.1. -С. 273-274.
79. Осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей и их последствий методом чрескостного остеосинтеза / Д.И. Фадеев, Е.Г. Чукин, В.В. Михайловский; А.В1 Быстряков // Ортопедия итравматология. 1986. - № 1. - С. 46-49.
80. Особенности течения флеботромбоза и тромбоэмболии легочных артерий у больных с тромбофилиями / А.А. Кариенко, В.Б. Гервазаев, 3.G. Баркаган // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. - №1. - С. 59-64.
81. Остеосинтез; металлическими пластинами в лечении длинных трубчатых костей / Б.Л. Гольдман, Н:А. Литвинова, Б.М. Корнилов и др. // Ортопедия и травматология. — 1986. №6. - С. 58-60.
82. Осыпив Б.А. Возможности и перспективы использования устройств внешней фиксации; основанных на применении стержней прилечении переломов / Б.А.Осыпив; 0:К.Иванов // Тез. докл. обл. научн. — практ. конф. «Политравма». Харьков, 1986.-С. 128-130.
83. Охотский В.П. Консервативное и оперативное лечение (По поводу статьи А.А. Коржа «О некоторых прогрессивных и непрогрессивных тенденциях в лечении переломов») / В.П.Охотский // Вестник хирургии им. И1И. Грекова. 1985.- № 2. - С; 138-141.
84. Оценка состояния больных ортопедо-травматологического профиля в процессе реабилитации; экспертным» методом / А.П. Ефимов, О.Н. Щепетова, М.А. Сигал и др. // Ортопедия и травматология. — 1985. -№ 1. — С. 52-56.
85. Панченко Е.П. Тромбозы в кардиологии: механизмы развития и-возможности терапии / Е.П.Панченко, А.Б.Добровольский. М.: Спорт и культура, 1999. — С. 29-31.
86. Панченко Е.П. Роль антитромботической терапии в профилактике и лечении венозных тромбозов в травматологии и ортопедии / Е.П.
87. Панченко // Материалы симпозиума «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии». — Москва, 2003. С. 5-11.
88. Пат. 2258459 Россия МПК А 61 В 5/053. Способ ранней диагностики, посттравматического тромбоза вен нижних конечностей / П*:М. Епанчинцев, Ю.Т. Цуканов; В.К.Носков, Д.С.Рябоконь.
89. Пат. 2301019 Россия МПК А 61 В 5/053. Способ прогнозирования течения острого тромбоза вен нижних конечностей / П.М. Епанчинцев, Ю.Т. Цуканов, В.К.Носков, Д.С.Рябоконь.
90. Пелипенко В.П. Пластинчатый фиксатор для остеосинтеза хирургической шейки плечевой кости и разъемный упор к торако-брахиальной повязке / В:П.Пелипенко, И.С.Бутенко // Ортопедия и травматология. — 1976. № 10. - С. 76-77.
91. Петров Н-В. Закрытые' оскольчатые переломы диафиза длинных трубчатых костей (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. . .к.м.н. / Н.В.Петров. М. 1969. - 16 с.
92. Покровский А.В. Клиническая ангиология' / А.В.Покровский. М.: Медицина, 1979. - 368с.
93. Попсуйшапка А.К. О механизме формирования периостального сращения при функциональном лечении диафизарного перелома / А.К. Попсуйшапка // Ортопедия и травматология. — 1992. № 1. — С. 10-16.
94. Послеоперационный тромбоз глубоких вен голеней у онкологических больных / С.Е.Нодельсон, Е.Е. Вишневская, Б.Д.Шитиков и др. // Вопр. онкологии. 1981. - Т.27, №3. - С.25-29:
95. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей- и эмболия легочных артерий: предрасполагающие факторы и уровни риска развития / А.А. Баешко, Г.П. Шорох, М.Я. Молочко, В.В. Климович и др. // Хирургия. 1999. - №.3. - С. 52-58.
96. Прозоровский В.Ф. Хирургическое лечение повреждение диафиза плечевой кости / В.Ф.Прозоровский // Ортопедия и травматология; — 1997. -№3. С. 89-90.
97. ЮО.Пронь С.В. Стержневой компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов длинных трубчатых костей / С.В. Пронь // Анналы травматологии и ортопедии. 1996. - №2. — С. 52-54.
98. Профилактика венозных тромбоэмболичёских осложнений: в хирургической практике / А.И. Кириенко, СЛ. Леонтьев, И.С. Лебедев, Е.И. Селиверстов // Consilimn medicum. — 2006. №7. — С. 78-80.
99. Профилактика послеоперационного флеботромбоза нижних конечностей малыми дозами гепарина у урологических больных / Н.Е. Савченко, С.Е. Нодельсон, С.А. Кораблев, Н.Н. Николаенко // Урология и нефрология. 1989. - № 3. - С. 62-66.
100. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболичёских осложнений / B.C. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко и другие // Анестезиология и реаниматология. -2000.- №4. С.
101. Профилактика послеоперационных осложнений венозных тромбоэмболичёских осложнений: современный взгляд на старую проблему? / А.В. Варданян, Р.Б. Мумладзе, Е.В. Ройтман, И.Н. Марков и др. // Анналы хирургии. 2006. - №1. - С. 70-75.
102. Профилактика тромбозов / В:П. Балуда, И.И: Деянов, И;И. Балуда, В.Ф. Киричук и др. Саратов: издательство Саратовского университета, 1992. 175 с.
103. Розовская ' Т.П. Экспертиза отдаленных результатов лечения переломов костей голени / Т.П. Розовская, А.П. Гиммельфарб // Ортопедия и травматология. 1972. - № 4. — С. 45-47.
104. Роль реологических расстройств в патогенезе острого венозного тромбоза / Е.Г. Ябоков, Н.П. Александрова, Е.Б. Петухов, JI.M. Данилова // Кардиология. 1981. - № 8. - С. 72-76.
105. Рубленик И.М. Металло-полимерный и полимерный остеосинтез в лечении переломов длинных костей (экспериментально клиническое исследование): Автореф. дисс. .д.м.н. / И.М. Рубленик.—Киев, 1985.42 с.
106. Савельев B.C. Массивная эмболия легочных артерий / В.С.Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. М.: Медицина, 1990. - 336 с.
107. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? / B.C. Савельев // Хирургия. 1999. - № 6. - С.60-63.
108. Свешников А.А. Изучение методами ядерной медицины микроциркуляции в конечности при чрезкостном остесинтезе по
109. Илизарову / А.А.Свешников, Ю.А.Жирнов, ТЛ.Березовская // Сборн.науч. тудов ЦИТО им. Н.П.Пирогова. М., 1985.- С. 3-6.
110. Семизоров А.Н. Комплексный анализ причин недостаточности металлоостеосинтеза / А.Н.Семизоров, И.П. Пахомова // Тез. докл. итог, научн.-практ. конф. НИЦГ «ВТО» «Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики».—Казань, 1995. С. 45-46.
111. Сенько Е.И. Лечение оскольчатых переломов длинных трубчатых костей методом накостного остеосинтеза / Е.И. Сенько, В.П. Кудрявцев // Хирургия. 1985. - № 11. - С. 72-75.
112. Сергиенко Т.М. Дифференцированная диагностика и лечение отека и набухания головного мозга / Т.М. Сергиенко, И.А. Бродская, О.В. Коньев // Вопросы нейрохирургии. — 1990. №3. - С. 6-8.
113. Симон P.P. Неотложная ортопедия конечности / P.P. Симон, С.Дж. ■ Кенигскнехт. М.: Медицина, 1998. - 624с.
114. Спасов С.А. Опыт применения стабильного остеосинтеза / С.А. Спасов, Л.Н. Алкин // Ортопедия травматология. 1975. - № 10. - С. 15-18.
115. Стецула В.И. Чрескостный остеосинтез в травматологии / В.И. Стецула, А.А. Девятое. Киев: Здоров'я, 1987. - 200 с.
116. Сувалян А.Г. Закрытый функциональный интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов с ранней активизацией больных / А.Г. Сувалян // Тез. докл. V всероссийского съезда травматологов-ортопедов.- Ярославль, 1990. 4:1. - С.297-299.
117. Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с закрытыми переломами костей нижних конечностей: Дисс. . д.м.н. / Ю.М. Сысенко Курган, 2001. - 47 с.
118. Ткаченко С.С. О причинах несросшихся переломов после остеосинтеза / С.С. Ткаченко7/ Ортопедия и травматология. — 1970; -№ З.-С. 22-25.
119. Ткаченко С.С. Остеосинтез / С.С. Ткаченко. Д.: Медицина, 1987. -272с.
120. Торбенко В.П:. Радиоизотопные исследования в клиниках ЦИТО / В Л. Торбенко, Э.М. Яновская, В .И. Рязанцева // Повреждения и заболевания костей и суставов: Сборник научных трудов ЦИТО им. Н.Н. Приорова. М., 1981. - С.133-139.
121. Уайт П. Современное состояние амбулаторной анестезии. Освежающий курс лекций / П; Уайт. Архангельск, 1998. - С. 84-88.
122. Уотсон—Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов / Р. Уотсон-Джонс. -М.: Медицина, 1972.-672 с.
123. Фадеев Г.И. Чрескостный остеосинтез стержневыми аппаратами при; переломах костей и последствиях / Г.И. Фадеев, А.И. Канзюба, С.Д. Саранча// Ортопедия и травматология. 1993. - № 3. - С. 50-53.
124. Ферстрате М. Тромбозы / М. Ферстрате, Ж. Фермилен. М.: Медицина, 1986. - 336 с.
125. Фишкин В.И. Регионарная гемодинамика при переломах костей / В.И. Фишкин, С.Е. Львов, В.Е. Удальцов. М.: Медицина, 1981. - 184 с.
126. Флебология: Руководство для врачей. / Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: Под. ред. B.C. Савельева. М.:Медицина, 2001. - 659 с.
127. Фундаментальные основы комплексной анестезиологической защиты пациента / Н.А.Осипова, М.С. Ветшева, В.А. Берсенов, В.А.Петрова // Докл. VII Всероссийского съезда анстезиологов и реаниматологов. — Спб., 2000. С.67-72.
128. Хабибуллин А.Г. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей / А.Г. Хабибуллин // Казанский мед. журнал. 1991. - № 6. - С. 467-468.
129. Хачатурян А.Ю. Оперативное лечение диафизарных переломов плечевой кости аппаратами внешней фиксации / А.Ю. Хачатурян // Ортопедия и травматология. — 1997, № 3. — С. 71-72.
130. Цуканов Ю:Т. Лекарственное лечение заболеваний сосудов / Ю.Т. Цуканов. Омск, 1992. - 100 с.
131. Цуканов Ю.Т. Топическая диагностика поражений вен нижних конечностей / Ю.Т. Цуканов. Омск, 1992. - 176 с.
132. Черкес-Заде Д.И. Комбинированный способ фиксации при лечении диафизарных переломов плечевой кости / Д.И. Черкес-Заде, Н.П. Кожин, С.М. Путятин // Ортопедия и травматология. 1991. - № 8. — С. 43-45.
133. Чернавский В.А. Остеосинтез в травматологии и ортопедии (обзор иностранной литературы) / В.А. Чернавский // Ортопедия и травматология 1962. - № 10. - С.86-91.
134. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с закрытыми диафизарными переломами длинных трубчатых костей / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков, А.Г. Карасев // Гений ортопедии. 1996. - №2-3. - С. 105-106.
135. Швапьб П.Г. Клиническая патофизиология хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Избранные вопросы клинической ангиологии и сосудистой хирургии, выпуск 1 / П.Г. Швальб. Москва - Майкоп, 1997. - 27 с.
136. Швед С.И. Способы управления осколками при лечении больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко // Гений ортопедии. -1997.-№1.-С. 41-44.
137. Швед С.И. Устройство для репозиции и фиксации осколков / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков // Гений ортопедии. 1997. - № 1.-С. 41-44.
138. Швед С.И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при» лечении больных старших возрастных групп с переломами длинных трубчатых костей: Автореф. дисс. . д.м.н. (в форме научного доклада) / С.И. Швед. Пермь, 1988. - 42 с.
139. Шевцов В.И. Особенности формирования костного сращения в условиях дистракции / В.И. Шевцов, Ю.М. Ирьянов // Анналы травматологии и ортопедии. 1995. - № 2. - С. 20-23.
140. Шевцов В.И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко. Курган, 2002. -331с.
141. Шевченко Г.И. Оценка режущих свойств спиц / Г.И. Шевченко, П:Ф. Переслыцких, А.П.Предеин // Ортопедия и травматология. 1978.-№3.-G. 75-77.
142. Шищук В.Д. Клинические особенности применения стержневых аппаратов наружной фиксации при диафизарных переломах костей; голени / В.Д. Шищук, B.F. Рыденко, Г.В. Бэц // Ортопедия и травматология.-1991. №6. - С. 16-19.
143. Эринеле Р.Н. Сравнительная оценка различных способов остеосинтеза диафизарных; переломов длинных трубчатых костей:. Автореф. дисс.к;м:н. / Р.Н.Эринеле. — СПб; 1996. 23 с. :
144. Этиология и распространенность нарушений проходимости подвздошных вен / А.А. Баешко, А.В. Сысов, Ю.И. Рогов, А.И. Ролевич и др. // Анналы хирургии. 1998.- №1.- С. 63-66.
145. Эффективность применения внеочагового остеосинтеза в условиях ургёнтной службы / А.Н. Баранцев, Г.И. Фадеев, Л.В. Гальченко, В.Ю. Худобин // Ортопедия и травматология. 1994. - № 4. - С. 4647. '
146. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.П. Григорьев. СПб.: ВмедА, 2002.-226 с.
147. Якубович А. Механические условия фиксации переломов плиточными имплантатами / А. Якубович, Я. Марциняк, Я. Житка.// Медицинская биомеханика (в 4-х томах). Рига, 1986. - Т. 3. - С. 649654.
148. A controlled of two low-dose heparin regimens for the prevention' of postoperative deep vein thrombosis / D.L. Clarke-Pearson, E. Delong, I.S. Synan et al. // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75, № 4. - P. 684-689.
149. A randomized trial of less intense postoperative warfarin or aspirintherapy in the prevention of venous thromboembolism after surgery for fractured hip / P J. Powers, M. Gent, R. Jay et al. // Arsh. Intern. Med. -1989. Vol. 149. - P. 771-774.
150. Aberg M. The effect of dextran on the stability of vivo thrombi / M. Aberg, S. Bergeentz // Ann. Surg. 1975. - Vol. 181, № 3. - P. 342-345.
151. Afaunov B. The Ilizarov effect in neglected fracture-dislocations of Monteggia / B. Afaunov, A.A. Afaunov, A.V. Bogdanov // Method of Ilizarov: theory, experiment, clinic: Abstr. Annivers. Sci. Conf. Intern. Partisip. Kurgan, 1991. - P. 84-85.
152. Amstutz H.S. Prevension of thromboembolic disease with warfarin / H.S. Amstutz, M.J. Grecula, F. Dorey // Sem. in,Arthroplasty. 1992. - № 3. -P. 99-107.
153. A population — based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism / F.A. Anderson, H.B. Wheeler, R.I. Goldberg et al. // Arch. Intern. Med. 1991. -V. 151.- P. 933-938.
154. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population / M. Nordstrom, B. Lindblad, D. Bergqvist, T.Kjellstrom // J. Intern. Med. 1992. - V. 232. - P. 155-160.
155. Bergentz S.E. Dextran in the prophylaxis of pulmonary embolism / S.E. Bergentz // World J. Surg. 1978. - Vol. 2. - P. 19-25.
156. Bergqvist D. Dextran zur Thrombose-Prophylaxe / D. Bergqvist // Messmer K., Peter K. (EDS): infusionstherapie mit detranen. Newe aspecte und stelenwert. W. Zuckschwerd verlag, Mu-nich, 1990. - P. 28-36.
157. Berquist D. Postoperative Thromboembolism / D. Berquist. New York, 1983.-P. 234-236.
158. Bettmann M.A., Salzman E.W. Recent advances in the diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism // Recent Advances in Blood Coagylation, No 3/Ed. L. Poller, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1981. -P. 287-317.
159. Bilancini S. Are superficial venous thromboses poliymorphous? / S. Bilancini, M. Lucchi // Phlebologie. 1999. - Vol. 52. - P. 41-43.
160. Birdwell B.J. The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis / В .J. Birdwell, G.E. Raskob, T.L. Whitsett // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol.128, № 1. -P. 1-7. ■
161. Bjork K. Mechanism of the anticoagulant action of heparin / K. Bjork, V. Lindohl // Mol. Biochem. 1982. -V. 48. - P. 161 - 182. .
162. Bjorusson T.D. Heparini kinetics determined by three assidy metods / T.D. Bjorusson, R.M. Wolfram // Clin. Pharmacol. Ther. 1982. - Vol.31, №1/ -P. 104-113.
163. Bounameaux H. Hemostatic predictors of deep vein thrombosis / H. Bounameaux // Vasomed. 1999. - V.l. - P. 18.
164. Bounameaux H. Integrating pharmacologic and mechanical prophylaxis of venous thromboembolism / H. Bounameaux // Thrombosis and hemostasis.- 1999. Vol. 82, № 2. - P. 931-937.
165. Bridge plating osteosynthesis of 20 comminuted fractures of femur / J.P. Chrisovitsinos, T. Xenakis, K.J. Papakostides et al. // Acta Orthop. Scand.- 1997. Vol. 275. - P. 72-76.
166. Caprini J A. Intermittent pneumatic compression / J. A. Caprini, C.I. Traverso, J.I. Arcelus. London: Med-Orton, 1994. - P.209-224.
167. Carter С., Gent M., Leclerc J.R. The epidemiologi of venous thrombosis. -Philadelphia: Lippincott Co, 1987. P. 536-544.
168. Casas J., Femoral fractures in children from 4 years to 10 years: conservative treatment / J. Casas, J. Maris // J. Pediat. Orthop. 2001. -Vol. 10, № l.-P. 56-62.
169. Clagett G.P. Of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analysis / G.P. Clagett, J.S. Reisch // Ann. Surg. 1988.-Vol. 208.-P. 227-240.
170. Clagett G.P. Prevention of postoperative venous thromboembolism: an update / G.P. Clagett // Am. J. Surg. 1994. - Vol1. 168'. - P. 515-521.
171. Coleridge-Smitch P.D. Microcirculation in venous diseases / P.D. Coleridge-Smitch. Landes Bioscience, Austin; Texas, YSA, 1977. - 2341. P
172. Comerota A J. Operative venous dilation and its relation to postoperative deep venous thrombosis / A.J. Comerota, G.J. Stewart // Prevention of venous thromboembolism. New York: M. Dekker, 1993. - P. 54-69.
173. Comerota A.J., The use of dihydroergotamine and heparin! in the prophylaxis of deep • vein thrombosis / A J. Comerota, J.V. White // Chest.-1986. Vol: 89, № 3. - P. 389-485.
174. Contribution of noninvasive evaluation to the diagnosis of pulmonary embolism in hospitalized patients / M.J. Miron, A, Perrier, H. Bounameaux et al. // Europ. Respir. J. 1999. - Vol. 13. -P. 1365-1370.
175. Colditz G.A. Rates of venous thrombosis after general surgery: combined, result of randomised clinical trials / G.A. Colditz, R.L. Tuben, G. Oster // Lancet. 1986. - Vol<2. - P. 143-146.
176. De Takats G. Anticoagulant therapy in surgery / G. de Takats I I JAMA. -1950. Vol. 142, № 8. - P. 507-534.
177. Debrauwer S. Anterograde femoral nailing with a reamed interlocking titanoum alloy nail / S. Debrauwer, K. Hendrix, R. Verdonk // Acta Orthop. Belg. 2000. - Vol. 66, N 5. - P. 484-489.
178. Enoxaparin plus compared with compression stocking alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery / G. Agnelli, F. Piovella, P. Bioncristiani et al. // New Engl. J. Med. 1988. -Vol. 339.-P. 80-85.
179. Fareed J. Venous thromboprophylaxis in the 1990: a perspective / J. Fareed // Sem. Thromb. Haemost. 1991. - Vol. 17, № 4. - P. 317-321.
180. Forgon M. Uber percutane Hulsendruckosteosynthese / M. Forgon // Chirurgie. -1957. V. 2. - P. 67-70.
181. Gallus A.S. Anticoagulants in the prevention of venous thromboembolism / A.S. Gallus // Baillies Clin. Haematol. 1990: - Vol. 3, № 3. - P. 651684.
182. Gent M. A meta-analysis of the studies of dihydroergotamine plus heparin in the prophylaxis of deep vein thrombosis / M. Gent, R.S. Roberts // Chest. 1986. - Vol. 89. - P. 396-400.
183. Goldhaber S.Z. Practical aspects of venous thromboembolism. Prevention. An. Overview / S.Z. Goldhaber // Prevention of venous thromboembolism. Eds. S.Z. Goldhaber. - New York: M. Dekker. - 1993. - P. 126-138.
184. Gruber U.F. Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism- by heparin, dihidroergotomine or dextran 70 / U.F. Gruber // Br. J. Surg. -1982.-Vol. 69.-P. 54-58.
185. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism / A. Torbicki, E.J.R. Van Веек, B. Charbonnier et al. // Europ. Heart J. -2000. Vol.21.-P. 1301-1336.
186. Haas S. Management of thromboembolism / S. Haas // Hamostaseologie. -19998.-Vol. 18.-P. 18-26.
187. Hainzl H. Schlecht zuhaltende Bruche des Unterarmesdreipunktfixation in Gips / H. Hainzl // Arch. Orthop. Unfall. 1960. - V. 52, №2. - P. 188193.
188. Hardi J.M. Etude critique du materiel d'llizarov. Definition d'un nouveau materiel / J.M. Hardi // Rev. Chir. Orthop. 1987. - Vol.73, Suppl. 2. - P. 64-70.
189. Hasty J.H. Physiology of vascular compression. In: Prevention of venous thromboembolism / J.H. Hasty New York: M. Dekker, 1993. - P. 145166.
190. Hedlund P.O. Postoperative venous thrombosis in bening prostatic disease. A study of 316 patients using the Г 125-fibrinogen uptake test / P.O. Hedlund // Scand: J. Urol. 1975: - № 27 (suppl.). - P. 1-10.
191. Hemostasis and thrombosis. Basic principles and clinicab practice / R.W. Golman, J. Hirsch, V.J. Marder et al. Philadelphia: Lippincott Co, 1987. -P. 684-689:
192. Hirsch D.R. Blood tests that predict venous thrombosis and relation of these blood tests to- primary (inherited) and acquired' risk factors / DIR. Hirsch, S.Z. Goldhaber // Prevention of venous thromboembolism. New. York: M. Dekker, 1993. - P. 74-88.
193. Hirsch D.R. Medical risk factors / DiR. Hirsch, S.Z. Goldhaber // Prevention of venous thromboembolism.— New York: Ml Dekker, 1993. — P. 18-32. ,
194. Hirsch' J. Pathogenesis of venous thromboembolism / J. Hirsch^ E.W. Salzman // Eds. R.W. Colman, J. Hirsch, V.J: Marder et al; Hemostasis and thrombosis. Basic principles and clinical practice. Philadelphia: Lippincott Co, 1987.-P. 1275.
195. Hirsh J. From unfractionated heparins to low molecular weight heparin / J. Hirsh // Acta. Chir. Scand. 1990. - V. 556. - P. 42-50.
196. Hirsh J. Heparin / J. Hirsh // Eugl. J. Med. 1991. - V. 324. - P. 1565 - ' 1579.
197. HirshJ. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism / J. Hirsh, I. Hoak // Circulation. 1996. - Vol. 93,№12. - P. 2212-2245.
198. Hirsh J. Oral anticoagulant drugs / J. Hirsh // N. Engl. J. Med. 1991. -Vol. 324.-P. 1865-1875.
199. Hull R.D. Long term outpatient prohpylaxis for venous thromboembolism / R.D. Hull, G.F. Pineo // Seminars Thrombosis and Hemostasis. 1999. -Vol. 25, suppl. 3. — P. 91-95.
200. Hyperhomocysteinemia and deep venous thrombosis: a case-control" study / P. Simioni, P. Prandoni, A. Burlina et al. // Thromb. Haemost. 1996. -Vol.76. - P. 883-886.
201. Incidence of fatal postoperative pulmonary embolism after prophylaxis with dextran 70 and lowdose heparin: an international multi-centre study / U.F. Gruber, T. Saldeen, C. Brokop et al. // Br. Medi J. 1980. - Vol. 280, № l.-P. 69-72.
202. Johnsson S.R. Effect of dextran on postoperative thrombosis / S.R. Johnsson, S. Bygdeman, R. Eliasson // Acta Chir. Scand. 1968. - Vol. 387 (suppl).-P. 80-82.
203. Joist J.H. Venous and Arterial Thrombosis. Pathogenesis, Diagnosis, Prevention, and Therapy / J.H. Joist, L.A. Sherman. Grune and Stratton, New York, 1978.- 373 p.
204. Judet R. L'osteosynthese et les retards de consolidation et les pseudoarthroses des os longs / R. Judet, J. Judet // Rapports presentes en 8 Congres. -New-York, 1960. P. 248-253.
205. Kakkar V.V., Efficacy and safety of low-molecular weight heparin (CY 216) in preventing poctoperative venous thromboembolism. A cooperative study / V.V. Kakkar, W.J. Muray // Br. J. Surg. 1985. - Vol. 71. - P. 786791.
206. Kefalides N.A. Biochemical aspects of the vessel wall // Hemostasis and thrombosis. Basic principles and clinical practice / N.A. Kefalides, R.W.
207. Colman, J. Hirsch, VJ. Marder et al. Philadelphia: Lippincott Co., 1987. -P. 1184.
208. Kierkegaard A. Incidence of acute vein thrombosis in two districts: a phlebography study / A. Kierkegaard // Acta Chir. Scand.- 1980. -Vol. 146.-P. 267-269.
209. Latal J. Indicacie externej fixacie v travmatologii / J. Latal, M. Brix // Lek. obzor. 1987. - V.l 1. - P.1377-379.
210. Mirdad T. Operative treatment of femoral shaft fractures in children: a nine-year experience in a Saudi Arabian population / T. Mirdad // Injury. -2000. Vol. 31, №10. -P: 769-77 Г.
211. Morgan W .J. Complex fractures of the forearm / W.J. Morgan, T.F. Breen // Hand Clin. 1994. - Vol. 10, № 3. - P. 375-390.
212. Mostafavi H.R. Open fractures of the humerus treated with external fixation / H.R. Mostafavi, P. Tornetta // Clin. Ortop. 1997. - №337. - P. 187-197.
213. Nair C.H. Operation, dextran and fibrin network structure / C.H. Nair, G.A. Shah, D.P. Dhall // Clin. Invest. Med. 1985. - № 8. - P.125-128.
214. Niedziblka J. Intramedullary closed osteosynthesis in the treatment of forearm fractures / J. Niedziblka, J. Bazan, C. Larbecki // Chir. Narz. Ruchu. Ortop. Pol. 1994. - V. 59, Suppl. 2. - P. 22-24.
215. Oral contraceptives and venous thromboembolism: findings in a large prospective study / M. Veaaey, D. Mant, A. Smith, D. Yeates // Br. Med. J.- 1986.-Vol. 192.-P. 526-531.
216. Osier G. Prevention of venous thromboembolism after general surgery / G. Osier, R.L. Tuben; G.A. Golditz // Amer. J. Med. 1987. - Vol. 82. - P. 889-899.
217. Pitney W.R. Venous and Arterial Thrombosis / W.R. Pitney. Evaluation, Prevention and Management. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1981. -231 p.
218. Prediction and selective prophylaxis of venous thrombosis in elective gastrointestinal surgery / G.D. Lowe, B. McArdle, D.C. Carter, D. McLaren, D. Osborne, A. Smith, C.D. Fordes, C.R. Prentice Lancet. -1982. - V.2. - P. 890-898.
219. Prevention of postoperative thromboembolism by dextran 70 or low-dose heparin / M.K. Hohl, K.P. Luscher, J. Ticny et al. // Obstet. Gynecol. -1990. Vol. 150, № 4. - P. 491-500.
220. Prins M.N. Critical review of the evidence supporting a relationship between impaired fibrinolytic activity and venous thromboembolism / M.N. Prins, J.A. Hirsh // Arch. Intern. Med. 1991. - Vol.151. - P. 17211731.
221. Prospective study of thrombophlebitis and «pseudothromphlebitis» / F.G. Simpson, Bark M., P. J. Robinson, M.S. Losowsky // Lancet. 1980. — V.l.-P. 331-333.
222. Ramaswami G., Natural history of vein thrombosis / G. Ramaswami, A. Nicolaides // Prevention of venous thromboembolism. Eds. D: Begquist, A.J. Cometota, A.N. Nicolaides et al. Med-Orton, 1994. - P. 109-119.
223. Reduction of venous thrombosis complicating phlebography / M.A. Bettman, E.W. Salzman, D. Rosenthal et al. // Amer. J. Roentgenol. -1980.- V.134.-P. 1169-1172.
224. Risk.to the fetus of radiologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thromboembolic disease / J.S. Ginsberg, J. Hirsh, A.J. Rainbow, G. Coates // Thromb. Haemost. 1989: - Vol. 61. - P. 126.
225. Role of duplex scanning in management of acute saphenous thrombosis / W. Dorigo, R. Pulli, D. Russo et al. //Vasomed. 1999. - V.l. -P. 33:
226. Rosenberg I.L. Prophylaxis of postoperative leg vein thrombosis by low dose subcutaneous heparin of preoperative calf muscle stimulation. A controlled clinical trial / I.L. Rosenberg, M. Evans, A.V. Pollock // Br. Med. J. 1975. - Vol.1. - P. 649-651.
227. Samama Ch.M., Prevention of venous thromboembolism / Ch.M. Samama,.
228. M.M. Samama // Congress of European Society of Anaesthesiolgy. —. Amsterdam, 1999. P. 39-43.
229. Samama M.M. Pharmacokinetics of once and twice dosage of low molecular weigh heparins / M.M. Samama // DVT Forum: 2000. - № 2. -P. 8-9.
230. Schreiberer L. Die Fracturbehadlung der Extremitatenknochen / L. Schreiberer// MedlClin:.— 1980: V.75^№:4^ - P; 153-158:
231. Scurr J. Gradnated compression stocking for the.' prevension of venous thromboembolism / J. Scurr // Prevention of venous thromboembolism. Eds. D. Begquist, A.J. Cometota, A.N. Nicolaides et al. London: Med-Orton, 1994. -P.203-208.
232. Scurr J.H. Deep venous thrombosis: a continuing problem / J.H. Scurr, P.D. Coleridge Smith, J.H. Hsty // Br. Med. J. - 1998. - Vol. 297. - P. 28.
233. Sharnoff J.G. Result in the prophylaxis of postoperative thromboembolism / J.G. Sharnoff// Surg. Gynecol. Obstet. 1988. - Vol. 123. - P. 303-307'
234. Small dosed of subcutaneous sodium heparin in preventing deep venous thrombosis after major surgery / A.N. Nicolaides, P.A. Dupont, S. Desai, J. D. Lewis et al. // Lancet. 1972.- Vol. № 2. - P. 890-893.
235. Small subcutaneous doses of heparin in prevention of venous thrombosis / A.S. Gallus, J. Hirsh, R. Tuttle et al. // N. Engl. Med- 1973. - Vol. 288. -P. 545-554.
236. Sorenson R.M. Anesthetic techniques during surgical' repair- of femoral neck fractures / R.M: Sorenson, N.I. Pace // Anesthesiology. — 1992. — Vol.-77.-P. 1095-1104.
237. Stemerman M.B. Anatomy of the blood-vessel wallJ M.Bi Stemerman // Hemostasis and thrombosis. Basic Principles and clinical5 practice. Eds. R.W. Colman, J. Hirsh, V.J: Marder et al. Philadelphia: Lippincott Co., 1987.-P. 1084.
238. Surgical venous thrombectomy! / C. Juhan, Y. Alimi, P. Di Mauro, J. Hartung // Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 7. - P. 589-590.
239. Swank R.L. Suspension stability of the blood after injection of dextran / R.L. Swank // J. Appl. Physiol. 1958. - № 11. - P. 125-129.
240. Symptomatic deep venous thrombosis of the lower limb / A.D: Giannoukas, M. Fatouros, H. Batsis et-al. // Int. Angiol. 1998. - Vol. 17. -P. 151-154.
241. Thorogood M. Oral contraceptives and venous thromboembolism: epidemiologic evidence // Abstr. 1st international Symposium on Hormones and Haemostasis. Essen, 1992. - P. 23-24.
242. Thromboses veineuses profondes en obstetrique / J.F. Oliuero, M. Batt, P. Lebas, J.Y. Gillet // Rev. franc. Gynec. Obstet. 1987. - № 7-9. - P. 493496.
243. Timinski U. Results of the d-Dimer test during the anticoagulation therapy of deep vein thrombosis / U. Timinski, E. Rabe // Europ. Heart J. — 2000. Vol. 21.-P. 1301-1336.
244. Toglia M.R. Venous thromboembolism during pregnancy / M.R. Toglia, J.G. Weg //N. Engl. J. Med. 1996. - Vol.335. - P. 108-114.
245. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A 25-year population-based study / M.D. Silverstein, I.A. Heit, D.H. Mohr et al. // Arch. Intern. Med. 1998. - V. 158. - P. 585-593.
246. Venous thromboembolism afteflaparoscopic surgery: two case reports and rewiew of literature / A. Alatri, M. Tronci, P. Bucciarelli, M. Moia // Ann. Ital. Med. Lnt. 1998. - Vol.3., № 1. - P. 53-55.
247. Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie / R. Virchow // Arch. Pathol. Anat. 1956. - Vol. 10. - P. 225 - 228.
248. Wilg J.N. Thromboseprofylakse in Norge / J.N. Wilg, R. Lundblad // Norw. Med. J. 1989. - Vol. 109. - P. 2648-2650.
249. Wolinski Ph. Humeral chaft fractures: nail of plate / Ph. Wolinski. -Clorado: Surgical advances in fracture management, 2001. 203 p.
250. Yin E.T., Wessler S. Heparin accelerated inhibition of activated factor by a natural plasma / E.T. Yin // Biochem. Biophys. Acta. 1970. - Vol. 201, № 2. - P. 387-390.
251. Zainudin M. Clinical experience with reamed locked nails for close and open comminuted tibial diaphyseal fractures: a review of 50 consecutive cases / M. Zainudin, M. Razak, S.H. Shukur // Med. J. Malaysia. 2000. — N 1. - P. 59-67.
252. Zirkuitzer J. Die operative Benandlung der Unterarmschaftfraktur / J. Zirkuitzer, J. Obrist, F. Genelin // Unfallchir. 1989. - V.15, №3. - P. 112-128.