Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранение живота мирного времени с повреждением тонкой кишки (клинико-экспериментальное исследование)

Министерство здравоохранения СССР I Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени И. М. Сеченова

На правах рукописи

УДК 016. 341-001. 45 «362»

КОРАБЁЛЬНИКОВ Александр Иванович

Ранение живота мирного времени с повреждением тонкой кишки

(клннако-експериментальное ис следование)

140027 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Карагандинском государственном медицинском институте и в Балхашской центральной городской больнице.

Научный консультант: доктор мед. наук, профессор С. В. Лох" вицкий.

Официальные оппоненты:

Член корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор В. И. Петров;

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Луцевич; доктор медицинских наук, Е. А. Решетников.

Ведущее учреждение — II Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится «'-" / 19,, с г.

в и с часов на заседании специализированного Совета

Д 074.05.02. при I Московском ордена Ленина н ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И. М. Сеченова (119881, Москва, Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, пл. Шолохова, 1). ;.»-¿г^:'С' 'V4

Автореферат разослан «1'"//'>>" ' 19 ¿Г/'г.

Ученый секретарь

Специализированного

Совета

д. м. н., профессор

П. А. РОМАНОВ.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Улучшение результатов хирургического лечения проникающих ранений живота является одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Число пострадавших с открытой травмой живота значительно возросло в связи с ростом преступности.

Частота проникающих ранений живота мирного времени составляет от 1 до 4% всех травм (Вагнер Е. А., Фнрсов В. Д., Урман М. Г. и др. 1980; Козлов И. 3., Горшков С. 3., Волков В. С., 1988) или от 52 до 75% повреждений живота мирного времени, причем в отличии от ранений военного времени колото-резаные раны достигают 94 % (Волков И. К., с соавт., 1980; Мамедов И. М., Алиев С. А., 1984; Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Рудаков Б. Я. и др. 1984). Диагностические ошибки при проникающих ранениях брюшной полости достигают 6,9 — 16% (Долинин В. А., 1975; Пермннова Г. И., Азем С. Ю„ 1988).

Частота ранений тонкой кишки при открытой травме живота мирного времени колеблется от 17.4 до 31,9% (Комаров Б. Д., Абакумов М. М., 1986; Земсков В. С. с соавт., 1987; HvSé Meta 1980; ¿.С(С /j Al-p^C^i 1988) и является одной из наиболее частых причин оперативных вмешательств. Зашивание ран тонкой кишки выполняют в 82%, в остальных — резекцию кишки (Клей-нер Г. А. с соавт., 1980; Утешев Н. С. с соавт., 1983; Комаров И. А., Дубовиков Г. В., 1987; ¿Яву /}. М< Ct/., 1988).

Осложнения в послеоперационном периоде развиваются от 8 до 25% (Комаров Б. Д., Покровский Г. А., 1973; Прошунпн К. Т. с соавт., miUaifa&e XRe¿ccf.t m^eCányerLítetoU. №№\fertWCrtO/eg J.fZrLtéССб^&Ь)- По сборной статистике несостоятельность кишечных швов и анастомозов тонкой кишки наблюдается в 11% (Сигал М. 3., Ромазанов М. Р., 1987). Частота спаечной болезни достигает 31,1 % (Набисв С. М..., 1976).

Летальность при проникающих ранениях живота мирного времени остается высокой и колеблется от 4,8 до 31% (Абакумов М. М. с соавт., 1979; Боброва Н. В. с соавт., 1980; Перминова Г. И., Азем С. Ю., 1988). При выполнении релапаротомий по поводу несостоятельности кишечных швов летальность повышается до 51 — 71% (Петров В. И. с соавт., 1983; Лещенко И. Г., Панов Ф. И.,

1988; Кгешзг К.,

В лечении ранений живота до сих пор нет единых принципов диагностики характера ранения, определения повреждения внутренних органон.

Для установления проникающего ранения брюшной стенки определяющее значение имели первичная хирургическая обработ-

Ki п ревизия рапы, приме-олстся также вульнеоографнг, ,-на-"о-•'тн-'с:хая ценность котором до:тигает 87% (К.:::иков~к:ш А. Н. с соавт. 1Э78 н др).

При проникающих ранениях живота мирного вромсчн л о 48% раненых пс имеют повреждения рчутоенних органов, исходя из чего^ . ffl 6/7///¿2/. (1987) рекомендовал дпагностн чеггое наблюдение за больными с проникающими ранениями живота. зыполняя операции лишь в случае появления клиники перитонита, однако еще Г. Мондор (1937) называл динамическое ца-бмонеппс в ожнланпи появления пернтониатьных симптомов бе~-гмы лш.;сл и рекомендовал при установлении проникающего ранения живота немедленную операцию.

В последнее время широкое распространение при закрыто'' травме живота получил лапароцеитез с промыванием бпкшпоч полости н исследованием поомывнои жидкости на количество форменных элементов крови (Беркутов А. Н. с соавт.. 1976; Горшков С. 3., Волков В. С.. 1978; Лупевич Э. В. с соавт., 198ö-Jf/f^f/e/? г;/¿г , 1980; ¿tr/We/'., 1980), но по мнению (1984), диагностическая ценность метода при открытой тревне живота не ирезышаст 70%.

Общепринятая тактика при установлении проникающего характера ранения живота в настоящее время — экстренное чревосечение (Шапошников 10. Г. с соавт., 1984 н др). Однако при проникающих ранениях живота мирною времени число налра ньк лаплротомий достигает -18% /Волков II. К. с соавт., 198"); .У ¿>/>¿7/0. и &// <^/¿2-/, 1985), прозсдЛ-ые.

согдггио принят.-;!"! тактике, лапаротомии при отсутствии повреж-дегп внутренних органов являются диагностическими, пчкчен зеложпепнн после лмпплненпп диагностических лапаротомпн достигают 11%

(Перминсва Г. И., Азем С. 10., 1988; /¿гsf./C/

Высокая частота повреждений то"кои кишки при открыто ! грат.ме живота, большое число диагностических ошибок и отсутствие достоверных методов эх пр:гс-дш»:-пг> тихи проникающих рачении, значительное количеств;) -.-послео пета с; ионных о лож'-:-iHi's, нс се стоятс чыюстн кишечных и; со в н анастомозов н выока;; юзлеэперационная летальность служат о-м'рги'нпем гетенаппв-гс 'Kiofi разработки данной проблемы. Таким пб.сангн ;;тч тече-"ие рсскни явсжтся др'свпо'пш'нл раздетом :;!:р,-.;пг;. • "эОнолим мтнненшкь лои'к эффективных и доступных in :ракомv кругу трзхтк!iе кик вгачен способов дназкотихн и проннкзю-

цлл рапепнл живота мирного времени с почроилеигом тонкой епкехи.

ЦЕЛЬ И ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с проникающими ранениями живота мирного времени с повреждением тонкой кишки.

Задачи работы:

1. Изучить диагностическую ценность вульнерографии в различных вариантах и разработать оптимальный вариант диагностики проникающих ранений брюшной стенки.

2. Определить возможности лапароскопии для установления наличия или отсутствия повреждения внутренних органов при проникающих ранениях живота.

3. Изучить виды кишечных швов и разработать оптимальный для зашивания ран тонкой кишки, с использованием прецизионной техники.

4. Изучить виды межкишечных анастомозов и разработать оптимальный вариант для выполнения резекции кишки в условиях перитонита.

5. Разработать способ профилактики послеоперационных парезов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Предложен новый способ экспресс-диагностики проникающих ранений брюшной стенки — вульнеромапометрпя (заявка на изобретение № 9343948/14/183664). Диагностическая достоверность которого превышает существующие способы диагностики, достигая 96,4%.

Доказана высокая эффективность диагностической лапароскопии при проникающих ранениях живота, которая позволила ) 88,5% раненых установить диагноз и в 17% отказаться от диаг постпческой лапаротомин. Установлены показания к лапароско пии при открытой травме живота.

Разработаны и внедрены 3 новых способа однорядного двух плоскостного шва для зашивания ран тонкой кишки (заявка ш изобретение № 4145920/14/155626 с приоритетом от 10.11.86 г., по ложительное решение па выдачу А. С. № 4195694/14/28270), пред ложенные швы характеризуются более высокой прочностью I биологической герметичностью,

Предложен новый способ футлярного межкишечного анасто моза для выполнения в условиях перитонита (А. С. № 1367951) особенность которго заключается в заживлении каждого ряд; швов, как независимого анастомоза, что обеспечило снижени частоты несостоятельности в эксперименте с 28,5% до 8,3%. Уточ нены показания к резекции кишки при открытой травме живота.

Разработан новый способ исследования биологической герме

тичности кишечных швов в эксперименте (заявка на изобретение № 4434531/14/ 064706 от 25.04.88 г.), получено положительное решение на выдачу А. С., способ позволяет вести исследование в динамике у одного и того же животного, что обеспечивает высокую достоверность исследования.

Впервые проведена морфометрическая оценка межкишечных анастомозов и зашитых ран тонкой кишки, что позволило установить объективный фактор оценки заживления и надежности кишечных швов в эксперименте. Разработан новый способ забрю-шинной катетеризации для проведения перманентной блокады за-брюшипных нервных сплетений (A.C., № 1431743) с целью профилактики послеоперационных парезов, эффективность способа достигает 96,4 %.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработана диагностическая программа, включающая наряду с оценкой клинических данных проведение инструментальных исследований в два этапа: первый — определяет проникающий или непроникающий характер ранения брюшной стенки с помощью вульнеромаиометрии, второй — применение диагностической лапароскопии, позволяющей при отсутствии повреждения внутренних органов отказаться от выполнения диагностической лапарото-мни.

Полученные доказательства высокой диагностической ценности вульнеромаиометрии позволили внедрить этот способ диагностики как основной, при определении характера ранения брюшной стенки.

Применение лапароскопии у пациентов с проникающими ранениями живота позволило отказаться от выполнения диагностической лапаротомии при отсутствии повреждения внутренних органов.

Внедрение более надежных видов кишечных швов и анастомозов, в условиях перитонита, способствовало снижению послеоперационной летальности и улучшению результатов лечения.

Применение забрюшипной катетеризации и перманентной блокады зоны верхне-брыжеечного сплетения в сочетании с ранней активизацией больных в послеоперационном периоде способствовало профилактике послеоперационных осложнений, более быстрой и полной реабилитации больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИЛШЕ НА ЗАЩИТУ

1. Диагностическая программа при ранениях живота, включающая клиническое исследование, вульнероманометрию и лапароскопию предупреждает диагностические ошибки и позволяет максимально ограничить число диагностических лапаротомий.

2. Оптпмальнын способ зашивания ран гонкой кишки — однорядный двухъярусный вертпкалыю-горнгонтальпып кишечный ш..и встык характеризующийся высоко;; механической прочностью и биологической герметичностью, при резекции топкой кишки с условиях перитонита эффективен футлярный нппагнпа-циоинын анастомоз.

3. Профилактика послеоперационном д и п а 1; п ч с- с к о П кьшечпон гспроходнлюстп II п е с о с т о я т с л ьн о с т п кишечных шсов достигается :;абр;ошинпон катетеризацией с пормагхлт-кон носоканновон блокадой верхпе-брыжеечнего нервного сплетения.

4. Разработанная система, включающая диагкостпхо-тактпче-скую программу, усовершенствованные способы хирургических вмешательств на тонкой кишке и профилактики послеоперационных осложнении, обеспечило заметное сокращение легальности, числа осложнении, сроков лечения и эффективную социально-трудовую реабилитацию пострадавших.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам исследовании получено 4 авторских свидетельства на изобретение, подано 3 заявки на изобретения (приоритетные справки №№ 4159975 (14) 155625; 4145920 (14)" 155626; 9343048 (14) 183664, 9 рационализаторских предложений. Результаты диссертационной работы внедрены в практику больниц Карагандинской, Кустананской, Кокчетавской, Алма-Атинской, Джезказганской областей, включены в Республиканский план внедрения МЗ КазССР. Основные положения диссертации используются в лечебном и учебном процессах Карагандинского, Курского, Актюбинского медицинских институтов, Алма-Атинского ГИДУВа, Киргизского медицинского института.

Выпущены методические рекомендации и 4 информационных листка. На ВДНХ КазССР в 1988 г. работа «Способ лечения повреждении кпшечпика» была награждена Дипломом I степени и включена в постоянную экспозицию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии «Неотложная хирургия» совместно с Республиканской научно-практической конференцией хирургов Таджикистана (Душанбе, 1984), научно-практических конференциях Карагандинского государственного медицинского института (Караганда, 1985, 1986). IV съезде морфологов республик Средней Азии и Казахстана (Алма-Ата, 1988), заседании областного общества хирургов (Караганда, 1988), заседании городского общества хирургов (Балхаш, 1988), республиканской кон-

ференции «Современные методы детокепкацпн при неотложной хирургии и осложненной травме» (Алма-Ата, 1588), XXI Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (Краснодар, 1938), па межкафедральиой конференции хирургов Карагандинского государственного медицинского института (Караганда, 1988), па Всесоюзной конференции хирургов (Ереван, 1989).

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, 5 тезисов ст ездов, пленумов, конференции, симпозиумов, 4 статьи в сборниках научных работ, 4 информационных листка и 1 методические пекомендацпн.

ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена па 269 страницах машинописного текста, состоит пз введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка основной использованной литературы 481 (отечественных источников — 311, зарубежных — 140). Днс-се[тацня содержит 6 таблиц и 96 рисунков.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.!. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Характеристика больных.

В работе проведен анализ результатов лечения 731 пациента с открытой травмой живота мирного времени, лечившихся в 1977-1989 гг. в центральной городской больнице № 1 г. Балхаша, клинике гоепптальпой хирургии Карагандинского медицинского института и Медико-санитарной части Карагандинского металлургического комбината (учреждения соисполнители темы «Разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики и хирургического лечения, медицинской реабилитации при повреждениях органов брюшной полости», научный руководитель — проф. С. В. Лохвицкий, регистрационный А"® 11-0(014)86-90. Отраслевая программа С. II).

Возраст больных от 8 до 74 лет, из них 98% в возрасте от 16 до 59 лет, мужчин — 664 (90,8%), женщин — 67 (9,2%).

Ранения холодным оружием были у 710 человек (97,1%), огнестрельные— у 21 (2,9%).

Непроникающие ранения живота были у 50 пациентов (6,8%), проникающие ранения — у 681 (93,2%). Причем ранения без повреждения внутренних органов были у 201 (29,5%), с повреждением органов брюшной полости — у 480 человек (70,5%). С клиникой шока поступили 46 больных (16,7%), перитонита — 34 (12,4%). Ранения топкой кишки и ее брыжейки имели место у 275 пострадавших (40,4%).

Пострадавшие поступали в сроки от 15 мин. до 5 суток после получения травмы, в течение первых 6 час. поступило 95%. В состоянии алкогольного опьянения было доставлено 197 пациентов (26,9%).

В раннем послеоперационном периоде было 169 осложнении (23%), умерли 20 больных (2,7%). В отдаленном послеоперационном периоде было обследовано 311 пациентов, у 36 (11,6%) выявлены осложнения.

В задачи работы входили диагностика ранений живота, лечение повреждений тонкой кишки и профилактика несостоятельности кишечных швов и послеоперационных осложнений. Вопросы диагностики изучили у 731 пациента, профилактику послеоперационных осложнений — у 681 больного с проникающими ранениями живота и особенности хирургического лечения — у 275 раненых, имевших повреждения тонкой кишки и ее брыжейки.

Для оценки эффективности разработанной Диагностико-такти-ческой программы, новых вариантов хирургических швов и анастомозов на тонкой киШке И способов профилактики послеоперационных осложнений общий контингент больных был разделен на 2 группы: 375 больных находившихся в Балхашской центральной городской больницы № 1 в 1984-1989 гг., диагностика и лечение которых включали в полном объеме разработанные нами методики — основная группа, а 356 пациентов с ранениями живота мирного Времени, которые находились в больнице г. Балхаша в 1977-1983 гг. и в больницах г. Караганды в 1980-1988 гг. — контрольная группа.

В основной группе мужчин было 350 (93,3%), женщин — 25 (6,7%), возраст больных от 8 до 72 лет. В контрольной группе мужчин было 314 (88,2%), женщин — 42 (11,8%), возраст — ог 9 до 74 лет.

Структура ранений живота в основной и контрольной группе представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика ранений живота основной и контрольной группах

1 Основная группа Контрольная группа

Характер ранения К-во 1 1 % К-во %

Ранения живота, всего 375 100 356 100

Ранения холодным оружием 367 97,8 343 96,4

Огнестрельные ранения - 8 2,2 13 3,6

Непронпкающие ранения 40 10,7 12 3,4

Проникающие ранения 335 89,3 344 97,2

из них без повреждения внут-

ренних органов 132 39,4 69 20

с повреждением внутренних

органов 203 60,6 275 80

Частота ранений тонкой кишки в основной н контрольной группах представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика ранений тонкой кишки в основной и контрольной группах

Основная группа Контрольная группа

Ранения топкой кишки 1 1

К-во ¡1 °''о К-во I %

Всего больных с ранением тон-

кон кишки и ее брыжейки 105 100 170 100

в т. ч. с клиникой шока 18 17,1 28 16,4

с клиникой перитонита 15 14,3 19 11,2

Изолированные ранения топ-

кой кишки 51 48,6 81 47,6

в т. ч. с клиникой шока 7 13,7 12 14,8

с клиникой перитонита 6 11,8 8 9,9

Сочетапные ранения тонкой

шшкн 54 51,4 89 52,4

з т. ч. с клиникой шока 11 24,7 16 18

с клиникой перитонита 9 16,7 11 12,3

Таким образом, половой и возрастной состав пациентов, а также характер ранений живота и повреждений тонкой кишки в основной н контрольной группах, как видно из табл. 1 и 2 вполне однородны, что обеспечивает сопоставимость результатов.

Классификация и клиническая характеристика отдельных ви-1,ов ранений живота мирного времени.

Нами разработана классификация ранений живота мирного

времени, учитывающая основные данные, необходимые врачу для установления диагноза и определения плана лечения, не загруженная излишней детализацией, приведенная в методических ре-комедациях «Диагностика и тактика хирургического лечения повреждений желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки» (Лохвицкий С. В., Корабелышков А. И., Сулейменова Р. Н. и др., 1988). Приводим фрагмент этой классификации, относящийся к ранениям живота с повреждением тонкой кишки.

Классификация ранении живота мирного времени с повреждением тонкой кишки.

1.0. По механизму трамьг.

1.1. Открытые поврежедния (ранения).

1.1.1. Ранения холодным оружием (колото-резаные).

1.1.2. Огнестрельные.

2.0. Наличие сочетанных повреждении.

2.1. Изолированные.

2.1.1. Единичные.

2.1.2. Множественные.

2.2. Сочетаниые.

. 2.3. Комбинированные.

3.0. Локализация повреждений.

3.1. Топкая кишка.

3.1.1. Тощая кишка.

3.1.2. Подвздошная кишка.

4.0. Степень повреждения.

4.1. Внутристеночная гематома.

4.2. Непроникающая в просвет органа рана.

4.3. Проникающая в просвет органа рана, пересечение.

4.4. Сквозная рана (обе стенки).

4.5. Повреждения брыжейки с нарушением и без нарушения целостности сосудов.

5.0. Ранние осложнения.

5.1. Геморрагический шок.

5.2. Перитонит.

5.3. Абсцесс брюшной полости.

5.4. Инфаркт кишки при повреждении брыжеечных сосудов.

5.5. Парез, функциональная кишечная непроходимость (ФКН).

5.6. Эвентрация.

6.0. Поздние осложнения.

6.1. Спаечная болезнь.

6.2. Кишечный свищ.

6.3. Рубцовым стеноз.кишки. .

Диагностическая программа

Для улучшения результатов лечения раненых с открытой травмой живота с повреждением тонкой кишки мирного времени необходимо разработать: способ диагностики проникающих и непроникающих ранений живота; способ определения наличия или отсутствия повреждения внутренних органов, более простой и менее травматичный нежели диагностическая лапаротомия.

Для определения характера ранения брюшной стенки мы разработали и применили способ вульпероманометрин. Сущность вульнероманометрни заключается в нагнетании газа в раневой канал с помощью переходной канюли, шприца Жане и манометра для определения артериального давления. Необходимым условием является герметизация раны вокруг канюли. При проникающем ранении газ раздвигает стенки раневого канала н проникает в брюшную полость, а при непропикающем ранении — инфильтрирует ткани в зоне раневого канала. При раздвигании стенок раневого капала ткани оказывают сопротивление — растет давление, что видно па манометре. При раскрытии раневого капала газ проходит в брюшную полость и давление падает до 0, что видно на манометре, — это характерно для проникающего ранения. При непроникающем ранении давление повышается и начинается инфильтрация подкожно-жировой клетчатки газом, появляется эмфизема в зоне раны и несколько снижается давление — это характерно для непронпкающего ранения.

Всего было проведено 192 вульпероманометрин, ложно-отрицательных результатов было 7 (3,6%), все при колотых ранениях. Достоверность способа достигает 96,4%. Предложенный способ экспресс-диагпостнки проникающих ранений чрезвычайно прост в исполнении, не требует дополнительной аппаратуры. Выполнение исследования занимает 3-5 мин., результат определяется сразу же. Для овладения способом достаточно проведения одного занятия. Способ можно применять в условиях участковой больницы, в военно-полевых условиях.

Для того, чтобы избежать выполнения напрасных лапарото-мнй, необходимо поднять уровень диагностики проникающих ранений живота, разработать способ, позволяющий объективно определить наличие или отсутствие повреждений внутренних органов.

Факторный анализ клинических данных, проведенный на ЭВМ ЕС 1022, не позволил выделить симптомы патогномоничные для троннкающих ранений живота с повреждением внутренних органов. В дифференциальной диагностике проникающих ранений 'Кивота важное значение имеют 2 симптома — боль при пальпа-

ций по всему животу и наличие притупления перкуторного звука в отлогих местах, а также тяжесть состояния больного, — тем не менее ни один из этих .признаков не является патогпомоничным, и все они должны оцениваться в комплексе с другими симптомами.

Для диагностики повреждении внутренних органов мы применили лапароскопию, выполняемую на противоположной ранению стороне, дабы обеспечить панорамный обзор зоны ранения, а также н других отделов брюшной полости. Лапароскопия уже нашла широкое применение в диагностике тупой травмы живота, но при Ьткрытой травме применялась редко, в единичных случаях. Мы располагаем опытом проведения свыше 750 лапароскопнй, в том числе 156 у больных с травмой живота, из них 43 лапароскопии выполнили у больных с закрытой травмой живота и 113 у больных с проникающими ранениями живота. Из них у 70 больных повреждения внутренних органов не было, при этом у 57 вмешательство ограничилось лапароскопией, а у 13 больных (это было в период освоения методики), при неуверенности в данных исследованиях, была произведена диагностическая лапаротомия. Осложнений после выполнения лапароскопии не было, среднее время лечения больных в стационаре составило 3, 4 дня. При необходимости контрольного осмотра брюшной полости выполняли исследование в днпамике. Так как промышленность не выпускает гильз для проведения динамической лапароскопии, мы предложили выполнять лапароскопию через дренажное отверстие, для чего проводили троакар лапароскопа в брюшную полость по дренажной трубке, инфекционных осложнений не было. Выполняя исследование мы убедились, что при квалифицированном исполнении лапароскопия является альтернативой диагностической лапарото-мии. Диагностических лапаротомий было выполнено 142, осложнения развились у 19 раненых (13,5%), летальных исходов не было. Среднее время лечения в стационаре составило 8, 3 дня, то есть в 2,4 раза дольше, чем после диагностической лапароскопии.

Таким образом, для диагностики ранений живота предложена двухэтапная программа, на первом этапе — вульнероманометрия позволяет быстро и с высокой степенью достоверности определить характер ранения брюшной стенки. Вторым этапом является применение диагностической лапароскопии больным с проникающими ранениями живота, при отсутствии повреждения внутренних органов, исследование позволяет отказаться от выполнения диагностической лапаротомпи.

Общая характеристика эксперимента

Высокая частота несостоятельности различных видов кишеч-

пых швов п анастомозов при перитоните — говорит об актуальности дальнейшего поиска и усовершенствовании кишечных швов для зашивания ран кишки. Выполнение анастомоза в условиях перитонита диктует разработку анастомоза повышенной надежности, возможно и за счет некоторого усложення техники операции.

Всего был проведен 661 эксперимент, из них 424 на нефиксированных трупах по изучению прочности кишечных швов и анастомозов и 237 опытов на собаках, по изучению заживления различных видов кишечных швов и анастомозов, выполненных на поврежденной тонкой кишке в обычных условиях и при перитоните.

Прочность кишечных швов и анастомозов изучали методом пневмопрессии, в каждой серии определяли прочность неповрежденной кишечной стенки, а затем прочность шва или анастомоза.

Прочность однорядных швов Пирогова-Бира, Матешука оказалась наименьшей — 38,5%, 40,97%. Прочность однорядных многоярусных швов была значительно выше, шов Даскала — 45,7%, шов Пахомова — 48,2%. Прочность шва Клименко, при котором соблюдается раздельное сшивание наружного и внутреннего футляров кишечной стенки, — 47,4 %.

Мы разработали однорядный двухъярусный кишечный шов, в котором серозно-мышечный слой (наружный футляр) сшиваем стежками в вертикальной плоскости, а подслизнстый слон (внутренний футляр) — — в горизонтальной плоскости, — двухплос-костпой, вертикально-горизонтальный шов.

Прочность вертпкалыю-горизонталыюго шва оказалась значительно выше, чем прочность обычных однорядных многоярусных швов и составила 52,1%, разница в прочности швов статистически достоверна. Более высокая прочность разработанного шва объясняется тем, что при соединении подслизистого слоя в горизонтальной плоскости достигается большая площадь соприкосно вения фиксированного в стежке подслизистого слоя по длине раны кишки, чем прп сшивании его в вертикальной плоскости. При этом уменьшается вероятность появления слабых мест в промежутках между стежками шва, то есть создается пояс прочности линии шва.

Мы изучали заживление швов Клименко и вертикально-горизонтального шва — на 14 сут. в зоне шва Клименко были выраженные воспалительные изменения в виде отека и лимфоидно-клеточпой инфильтрации подслизистого и подлежащего мышечного слоя, тогда как в зоне нашего шва воспалительные изменения не выражены и проявлялись лишь очаговой инфильтрацией лим-фоидно-клеточными элементами подслизистого слоя. Исследова-

йпя бактериальной обеемененностн показали более высокую биологическую герметичность предложенного шва.

При определении плотности сосудов в неизмененной кишечной стенке, в зоне шва Клименко и нашего шва на 14 сут. было обнаружено статистически достоверное различие в плотности сосудов в зоне шва Клименко по сравнению с нормальной кишечной стенкой, тогда как плотность сосудов в зоне нашего шва была сопоставима с плотностью сосудов неизмененной кишечной стенки. Исследования показали, что заживление тканей в зоне нашего шва на 14 сут., в основном, заканчивалось, тогда как в зоне шва Клименко к этому сроку еще сохранялись явления воспаления.

Таким образом при выполнении вертикально-горизонтального шва подслизистой слой точно сопоставляется и соединяется на большем протяжении, чем при других способах, за счет сшивания его в горизонтальной плоскости. Нить стежка при этом проходит в толще подслизистого слоя и не выходит за его пределы. Точное и на большом протяжении сопоставление подслизистого слоя, сфинктернзация им нити и отсутствие шовного материала в про свете кишки, — все это уменьшает вероятность травмирования слизистой оболочки шовным материалом и фитильного инфицирования плоскости шва, повышает прочность и способствует его быстрому заживлению. Поэтому прочность нашего шва оказалась выше прочности обычных однорядных многоярусных швов, и заживление заканчивается на 14 сут. нежным рубцом, по типу первичного натяжения. В техническом плане вертикалыю-горизон-тальный шов выполняется легко, но осваивать его желательно с применением прецизионной техники.

■ Высокая механическая прочность разработанного шва, заживление в короткий срок по типу первичного натяжения, надежность, — позволяют рекомендовать его для зашивания ран тонкой кишки в клинической практике.

Мы разработали вариант межкишечного анастомоза, защи щенный авторским свидетельством № 1367951. Сущность предложенного анастомоза заключается в следующем — приводящий участок кишки с удаленной серозной оболочкой погружается в отводящий отдел кишки, лишенный слизистой оболочки, на глубину до 1 см. Внутренним рядом швов соединяются подслизисто-мышечные слои кишечной трубки. Наружным рядом узловых швов соединяются серозно-мышечный слой приводящего отдела и се-розно-мышечно-подслпзистый слой отводящего отдела кишечной трубки. При этом внутренний ряд швов обеспечивает высокую прочность анастомоза за счет соединения подслизистого слоя, а наружный ряд швов, смещенный по горизонтали проксимальное

внутреннего ряда швов, защищает и прикрывает внутренний шов. Инвагннационный валик в просвете анастомоза не выражен. Благодаря смещению по горизонтали снижается вероятность фитильного инфицирования каждого ряда швов за счет другого ряда.

При сравнении прочности анастомозов Альберта и футлярного было установлено, что анастомоз Альберта обладает более высокой механической прочностью, и эта разница статистически достоверна. Однако изучение заживления показало, что анастомоз Альберта заживает грубым рубцом, по типу вторичного заживления, в срок свыше 30 сут., а несостоятельность его в эксперименте составила 28,5%. Важной особенностью заживления нашего анастомоза оказалось то, что внутренний и наружный ряды швов заживают самостоятельно, каждый как отдельный анастомоз. Уже на 7 сут. отмечалось, что по мере удаления от внутреннего ряда швов, при выполнении анастомоза в обычных условиях, стихали явления воспаления и появлялись разрастания нежной грануляционной ткани. На 14 сут. воспаление еще сохранялось в зоне внутреннего шва, тогда как в зоне наружного ряда швов заживление заканчивалось. Явления воспаления в зоне внутреннего ряда швов, поддерживаемые кишечной флорой, полностью исчезали на 30 сут. Несостоятельность анастомоза в экперпменте составила 8,3%.

Исследования показали, что анастомоз Альберта обладает высокой прочностью, однако заживление его идет по типу вторичного натяжения, грубым рубцом, длительное время. Очевидно это обусловливает низкую надежность анастомоза Альберта.

Особенности заживления футлярного анастомоза обусловили возможность применения его в условиях перитонита и острой кровопотери. Определение плотности сосудов в зоне исследуемых анастомозов показало, что в первые трое суток в зоне футлярного анастомоза происходит более быстрое образование сосудов. На 14 сут. плотность сосудов в зоне нашего анастомоза практически не отличалась от плотности сосудов нормальной кишечной стенки, тогда как плотность сосудов в зоне анастомоза Альберта была значительно меньше, и эта разница статистически достоверна. Биологическая герметичность анастомоза Альберта оказалась значительно ниже.

Экспериментальные исследования показали высокую надежность нашего анастомоза как в обычных условиях, так и в условиях перитонита и острой кровопотери. Наличие источника инфекции вне просвета кишки, при перитоните, не изменяло сроков заживления анастомоза, ввиду автономного заживления внутреннего и наружного рядов швов, — все это позволило применить футляр-

ный анастомоз в клинической практике. Однако техническая сложность выполнения анастомоза, необходимость применения прецизионной техники и атравматических нитей ограничивает сферу его применения. Считаем, что футлярный анастомоз следует применять лишь в условиях перитонита.

Принципы хирургической тактики и оперативное лечение ранений тонкой кишки.

Открытые повреждения живота в экстренной хирургии мирного времени, по нашим данным, занимают третье место. При этом раны, нанесенные холодным оружием, составили 96,9%. Наиболее часто встречались ранения тонкой кишки и ее брыжейки — 40,5%.

При обнаружении ранения поврежденную кишечную петлю выводили из брюшной полости, отгораживали влажной салфеткой и приступали к выполнению основного этапа операции. Вид и количество выполненных па тонкой кишке операций представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Операции на тонкой кишке

Название операции Количество

Зашивание ран двухрядными швами 256 Зашивание ран вертикально-горизонтальными

швами 60 Анастомоз конец в конец двухрядными внутри-

узловыми швами 34

Анастомоз бок в бок 4

Т^/ДА/У^Й^Й анастомоз 12

Всего операций 366

Таким образом, 275 раненым с повреждением топкой кишки было выполнено 366 операций, 316 раз — зашивание ран кишки и 50 резекций кишки с анастомозом.

Для зашивания ран тонкой кишки предложены кишечные швы встык, этот способ не предусматривает вворачивания серозных оболочек. Швы выполняют с применением прецизионной техники, атравматических игл и тонких нитей №№ 3/0, 4/0. Исследования И. А. Ерюхина, Н. В. Рухляда и Е. А. Покидаева (1989) показали, что применение точной техники выполнения кишечных швов и микрохирургических инструментов позволяет накладывать полноценно адаптированные швы, что создает уловия для первичного заживления тканей.

С учетом последних данных нами в эксперименте был разработан узловой однорядный двухъярусный вертнкалыю-горпзоиталь-

ный шов, в котором подслнзистый слой сопоставляется встык и соединяется в горизонтальной плоскости. Вертнкально-горизон-тальпые швы в клинике применили при зашивании 60 ран тонкой кишки, несостоятельности швов не было.

Большое количество осложнений при резекциях кишки с анастомозом в условиях перитонита послужило основанием для расширения показаний к завершению резекций эптеростомией (Комаров Б. Д., Абакумов М. М., 1986), однако эта операция сопряжена с рядом осложнений, особенно еюпостомия, после которой быстро нарастающая декомпенсация и парастомические осложнения приводят к фатальному исходу раньше полного разрешения перитопита (Лохвицкий С. В., 1988).

Для выполнения межкишечного анастомоза в условиях перитонита нами разработан концевой футлярный анастомОз, в котором внутренний и наружный . ряды швов смещены по горизонтали относительно друг друга. В эксперименте было определено, что каждый ряд швов заживает самостоятельно, при этом снижается вероятность инфицирования всей плоскости анастомоза как изнутри (в обычных условиях), так и снаружи (в условиях перитонита). Изучение бактериальной обсемененности, морфологии и плотности сосудов в зоне анастомоза показало, что бактериальная обсемененпость в зоне футлярного анастомоза несколько ниже, чем в зоне традиционных анастомозов, заживление происходит по типу первичного патяження. Футлярный анастомоз в клиипке применили у 12 больных с проникающими ранениями живота мирного времени с давностью перитонита от 3 до 18 час., несостоятельности анастомозов не было.

При выборе объема операции — зашивание или резекция тон-' кой кишки мы руководствовались следующими соображениями:

1. Зашивание ран безопаснее резекции с анастомозом, летальность при резекции тонкой кишки с анастомозом на 20% выше, чем при зашивании ран кишки.

2. Резекция кишки обязательна при нарушении кровоснабжения кишечной стенки, возникшем вследствие ранения или в результате зашивания раны брыжейки.

3. Резекция показана, если при зашивании ран возникает заметное сужение (на 1/3 просвета и более) кишки. Последнее может возникнуть при длинных продольных ранах кишки, когда в поперечном направлении зашивание невозможно, а также при наличии 3 и более ран, расположенных так, что зашивание предыдущей затруднит зашивание последующей и может вызвать нарушение кровообращения стенки кишки.

Эти общие принципы не исключают других тактических вари-

антов при исключительном многообразии повреждении тонкой кишки при изолированных н сочетанных ранениях.

Наш опыт лечения ранении тонкой кишки показал, что деление ран на единичные и множественные не является основным аргументом при выборе хирургом тактики лечения, которая определяется не столько количеством ран, а сколько наличием или отсутствием нарушений кровоснабжения кишки или величиной разрушения кишечной стенки. При ранении кишки с пересечением питающего сосуда (2 больных), при пересечении кишки (6 больных) или при множественных ранах выполняли в условиях перитонита резекцию с футлярным анастомозом, тогда как при множественных ранах кишки оперативное пособие заключалось в зашивании ран, для чего применяли вертикально-горизонтальные швы.

Если зашивание нескольких ран угрожало нарушением кровоснабжения кишечной стенки или могло привести к развитию стриктуры кишки, то часть ран зашивали и выполняли резекцию наиболее поврежденного участка кишки.

Профилактика послеоперационных парезов.

Результаты лечения.

Для профилактики послеоперационных парезов и функциональной кишечной непроходимости мы разработали способ нн-траоперационной забрюшипной катетеризации ганглиев симпатической нервной системы, верхне-брыжеечиого сплетения (ВБС), для проведения на операционном столе и раннем послеоперационном периоде перманентной блокады забрюшинных нервных сплетений. Сущность предложенного способа заключается в подведении специальным инструментом или зажимом забрюшинного катетера в зоне верхне-брыжеечиого сплетения через прокол кож-но-мышечного слоя брюшной стенки, без повреждения брюшины. Катетер проводят строго по задней поверхности париетального листка брюшины и устанавливают в области дуодеио-еюнального перехода, к зоне верхие-брыжеечного сплетения.

Проведение перманентной блокады верхие-брыжеечного сплетения обеспечивает блок рефлекторного- торможения моторно-звакуаторной деятельности кишечника на операционном столе и чв раннем послеоперационном периоде, сохраняя тем са$шм моторную функцию кишки.

Иптраоперацнонная установка катетера под контролем исключает возможность травмы сосудов и попадания новокаина в сосудистое русло. Забрюшинное подведение катетера исключает возможность его разгерметизации в корне брыжейки и вместе с этим потерю новокаина в брюшную полость, чем достигается стабильность эффекта блокады. Кроме того, исключается пребывание ино-

редкого тела, катетера, в брюшко!'! полости и спайкообразованпя вокруг катетера.

Забрюшшшую катетеризацию ВБС и перманентную блокаду ¡¡¡.••¡мснилн у 81 больных основной группы, осложнении от применения забргашпипой катетеризации не было. Эффективность способа составила Эо,4с/0.

Профилактика послеоперационных осложнении и растропств '.'г/гор.ю-зпакуаторнои деятельности кишечника заключается в тщательном соблюдении комплекса мероприятий — применение более падежных кишечных швов и анастомоза, .максимально ат-расматнчгое выполнение всех этапоз операции, а также прнмене-::::г забрюшшшой катетеризации и перманентной блокады ВБС иптраоперацнонпо и в раннем послеоперационном периоде, активный двигательный режим у больных в раннем послеоперационном периоде.

В клинической части работы обобщены результаты наблюдений за 731 больным с ранениями живота мирного времени за период с 1977 по 1989 г.,

У 375 больных основной группы послеоперационные осложнения составили 9,2%, среднее время лечения в стационаре — 8,4 дня. Несостоятельности кишечных швов и анастомозов не было. Летальность при проникающих ранениях живота с повреждением тонкой кишки составила 1,2%.

В отдаленном периоде было обследовано 167 пациентов (46,4%). Осложнения выявлены у 14 (8,4%), спаечная болезнь — у 7 (4,2%), из них 5 человек к врачу не обращались, но предъявляли жалобы на кратковременные приступы болен в животе, 2 больных однократно лечились в стационаре по поводу эпизода спаечной болезни. Полная трудовая реабилитация у больных основной группы была достигнута в 95,2%.

У 356 больных контрольной группы диагностические ошибки составили 2,5%, послеоперационные осложнения составили 20,5%, среднее время лечения в стационаре — 17,6 дня, летальность при проникающих ранениях живота с повреждением тонкой кишки — 4,7%. Несостоятельность кишечных швов была причиной гибели & больных, фт-Ь%,) .

В отдаленном периоде было обследовано 144 пациента (40,9%). Осложнения выявлены у 22 (15,3%), спаечная болезнь у 11 больных (7,6%), из них 3 было оперировано по поводу спаечной кишечной непроходимости. Полная трудовая реабилитация больных была достигнута в 88,2%-

Экономический эффект от применения разработанной системы лечения раненых, за счет снижения послеоперационных осложне-

ний и летальности, более полной социально-трудовой реабилитации и прямого вклада больных основной группы в народное хозяйство, в течение года составил 131291 руб.

Опыт применения разработанной системы диагностики, лечения и профилактики послеоперационных осложнений при открытой травме живота, включающий диагностическую программу, новые способы операций на тонкой кишке, забрюшинную катетеризацию с перманентной блокадой верхне-брыжеечного сплетения и активного ведения больных в раннем послеоперационном периоде показал высокую эффективность разработанного комплекса диагностики и хирургического лечения пациентов с ранениями живота.

Предложенные разработки, при соблюдении конкретных показаний и противопоказаний, обеспечивают улучшение результатов лечения больных с проникающими ранениями живота мирного времени с повреждением тонкой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Проникающие ранения составили 62% от всех травм живота мирного времени,'причем в 29,5% они не сопровождались повреждением внутренних органов, а из числа последних повреждения тонкой кишки имели место в 40,4%-

2. Применение разработанного способа вульнероманометрии позволяет установить проникающий или непроникающий характер ранения брюшной стенки у 96,4% раненых, причем способ технически прост, не требует специальной аппаратуры.

3. Диагностическая лапароскопия при проникающих ранениях живота позволяет в 88,5% определить наличие или отсутствие повреждений внутренних органов и выбрать оптимальную тактику лечения, и у 17% раненых отказаться от диагностической ла-паротомин, таким образом лапароскопия является менее травматичной и менее опасной альтернативой диагностической лапаро-томии.

4. Диагностическая программа при ранениях живота включает клиническое исследование, вульнероманометрню, при проникающем ранении с отсутствием явных признаков повреждения внутренних органов — лапароскопию. Выполнение программы предупреждает диагностические ошибки и позволяет максимально ограничить число диагностических лапаротомий.

5. Основным хирургическим пособием при ранениях топкой кишки мирного времени является зашивание ран, примененное у 86,2% больных. Предложенный однорядный двухъярусный вертикально-горизонтальный кишечный шов, соединяющий однородные слои кишечной стенки встык, характеризуется более высоко!'

механической прочностью и обеспечивает хорошие клинические результаты.

6. Футлярный анастомоз, особенность которого заключается в заживлении каждого ряда швов самостоятельно, достаточно надежен в условиях перитонита, что подтверждено экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями.

7. Морфологические и морфометрические исследования, определение механической прочности и биологической проницаемости демонстрируют высокую надежность разработанных кишечных швов и футлярного анастомоза.

8. Выбор объема операции на тонкой кишке — ушивание или резекция определяется не столько количеством ран, сколько величиной резрушепия кишечной стенки и (или) состоянием ее кровоснабжения.

9. Предложенный способ интраоперационнон забрюшиниой катетеризации брыжейки с перманентной новокаиновой блокадой зоны верхие-брыжеечного сплетения, в сочетании с активным двигательным режимом, обеспечивает нормализацию моторно-эвакуаторной функции кишечника.

10. Разработанная система, включающая диагностико-тактиче-скую программу, усовершенствованные способы хирургических-вмешательств и профилактики послеоперационных осложнений, обеспечила сокращение летальности при ранениях живота с повреждением тонкой кишки с 4,7% До 1,2%, осложнений с 20,5% до 9,2%, сокращение сроков лечения с 17,5 до 8,4 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Этапы диагностической программы реализуются при клиническом обследовании больных следующим образом: 1) при наличии прямых признаков повреждения внутренних органов (выделение из раны желчи, желудочно-кишечного содержимого, или выпадения поврежденного органа), клиники перитонита или внутри-брюшного кровотечения, — больной нуждается в экстренной ла-паротомии; 2) при колотых, колото-резаных и точечных огнестрельных ранах для определения характера выполняют вульне-романометрию, при больших резаных, рубленых, огнестрельных ранах, н при размозжении краев раны выполняют ПХО с ревизией раны; 3) при проникающих ранениях в удовлетворительном состоянии больного выполняют диагностическую лапароскопию; 4) динамическую лапароскопию проводят по каналу дренажной трубки, для чего троакар лапароскопа проводят по трубке в брюшную полость, удаляют трубку и выполняют лапароскопию.

2. Для проведения вульнероманометрии в раневой канал вво-

дят пластиковую трубку подходящего диаметра, герметизируют ее лейкопластырем, присоединяют манометр н баллоном или шприцом нагнетают воздух в раневой канал. При проникающем ранении воздух раздвигает степки раневого канала и проходит в брюшную полость; при этом давление па манометре снижается до 0. При пепроппкающем ранении воздух инфильтрирует подкожную клетчатку, появляется эмфизема в области раны, а давление при этом незначительно снижается. •

3. Диагностическую лапаро;копню выполняют через отдельный прокол брюшной стснхп с оставлением дренажной трубки в брюшной полости па 24-48 час., трубку вводят через троакар лапароскопа. При изменении клиники проводят динамическую лапароскопию через канал дренажной трубки. Диагностическая лапароскопия, как способ определения повреждения внутрених органов, требует подготовки специалистов п накопления опыта. При сомнениях в данных диагностической лапароскопии показано вы полпепне диагностической лапарэтомип.

4. Резекция кишки обязательна при нарушении кровоснабжения кишечной стенки, возникшем вследствие ранения или зашивания рапы, отрыве ее от брыжейки. Резекция также показана, если при зашивании ран возникает заметное сужение (:;а 1/3 просвета н более) кишки, а также при наличии 3 и более ран, расположенных так, что зашивание предыдущей затрудняет зашивание последующей н может вызвать нарушение кровоснабжения стенки кишки. В остальных ситуациях раны тонкой кишки зашивают.

5. Вертикально-горизонтальные п:вы па тонкой кишке н формирование футлярного межкишечного анастомоза выполняют синтетической нптыо на атравматкчной игле с применением прецизионной техники операции.

6. При выполнении забрюшнпнон катетеризации зоны верхне-брыжеечпого сплетения отводят нисходящую ободочную кишку кверху, а инструмент с катетером вводят по наружной поверхности заднего листка париетального брюш.чпы, обсопс-¡пезет ат-равматпчпое проведение катетера с забргашшглом пространств::.

7. Профилактике послеоперационных осложнении, способствует активный двигательный режим б первые дни после операции, исключая больных с кровопотерей н перитонитом. При этом сокращается число послеоперационных осложнений и существенно облегчается уход за больпымн.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ранение брюшной полости с повреждением поперечпо-обо-

доч.чен, 12-псрстной кишки н почечкой вены /^Здравоохранение

Казахстана. — 1983. — Л« 8. С. 69 ( в соавт.).

2. Лечение гнойного перитонита //Пленум Всесоюзной проблемой комиссии «Неотложная хирургия» совместно с республиканской научно-практической конференцией хирургов Таджикистана Диагностика н лечение гнойного перитонита», Душанбе. — 1984.

- С. 133-134 ( в соавт.).

3. Диагностика ранений передней брюшной стенки //В кн. Актуальные вопросы профилактики, диспансеризации и реабилитации 1льные вопросы профлактики, диспансеризации и реабилнлтацип.

- Караганда. — 1985. — С. 203-204 (в соавт.).

4. Инвагпнацпоннып энтеро-энтероанастомоз в условиях перитонита//В кн.: Перитонит. — Караганда. 1987. — С. 36-39).

5. Способ формирования инвагипационного концевого межкп-цечного анасгомоза //Открытия, изобретения. — 1988. — № 23. —

С. ЛЪ 1367951).

6. Способ прозедення катетера при блокаде забрюшинных [ервных образований//Открытия, изобретения, — 1988. — №'39.—

С. № 1431743 (в соавт.).

7. Лапароскопия в диагностике проникающих ранении живота (Клиническая хирургия. — 1938.—А1« 4. —С. 50-51).

8. Телескопический ннвагикационный межкишечный анасто-ноз //Тезисы XXI Пленума Всесоюзного общества хирургов.— Краснодар. — 1983. С. 193-19-1).

9. Реактивные изменения в зоне межкишечного анастомоза три перитоните//Тезисы докладов IV съезда морфологов республик "реднен Азии и Казахстана «Проблемы реактивности и азапта-uih клеток тканей и органов». — Алма-Ата. — 1988. — С. 97 (в :оавт.).

10. К вопросу детокепкации при травматическом перитоните в ,'словиях городской больницы //Тезисы докладов республиканской <онферепцин совместно с НИИСП им- Н. В. Склифосовекого «Со-фемеиные методы детоксикации в неотложной хирургии и ослож-¡енной травме. Алма-Ата. — 1988. — С. 36-38.

11. Способ исследования биологической проницаемости кишеч-!ых швов //Информационный листок. — ЦНТИ (Джезказган. — 988. — 2с (в соавт.).

12.Способ диагностики повреждений внутренних органов при фонпкающнх ранениях брюшной полости//Информационный лне-чж. — ЦНТИ (Джезказган). — 1988. — Зс).

13. Диагностика и тактика хирургического лечения гтоврежде-шй желудка, 12-перстной, тонкой и толстой кишки //Учебио-.мею-щчсское пособие. — Караганда. 1988. — 22с (в соавт.).

14. Способ перманентной блокады забрюшинных нервных спле

тений//Информационный листок. — ЦНТИ (Алма-Ата). — 1988 — Зс ( в соавт.).

15. Способ выполнения телескопического инвагинационноп анастомоза в условиях перитонита //Информационный листок. — ЦНТИ (Джезказган). — 1989. Зс).

16. О диагностике и тактике лечения проникающих раненж живота ЦВ кн.: Повреждения органов брюшной полости. — Караганда. — 1988. — С. 21-24).

17. Однорядный шов при ушивании ран желудочно-кишечногс тракта К В кн.: Повреждения органов брюшной полости. — Караганда. — 1988. — С. 70-73 (в соавт.).

18. Профилактика послеоперационного пареза кишечника прг ранениях органов брюшной полости //Клиническая хирургия. — 1989. — № 4. — С. 76).

19. Кровоснабжение межкишечного анастомоза как критерии его надежности//Тезнсы докладов Всесоюзной конференции. «Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. —Ереван. — 1989. — С. 315-316 (в соавт.).

И ЗОБ РЕТЕН И Я

1. «Способ формирования инвагинационного концевого межкишечного анастомоза», А. С. №■ 1367Э51.

2. «Способ проведения катетера при блокаде забрюшинных нервных образований» А. С. №• 1431743 ( в соавт. С- В. Лохвицкий,

B. Э. Маламудман).

3. «Способ исследования биологической герметичности кишечных швов в эксперименте», положительное решение на выдачу А.

C., заявка № 4434531 (30 14) 064706, (в соавт. с С. А. Салехо-вым).

4. «Способ наложения кишечного шва», положительное решение на выдачу А. С., заявка № 4195694 (28-14)038270, (в соавт. с

С. В. Лохвицким и С. А. Салеховым.