Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Радионуклидная оценка функциональных свойств миокарда и внутрисердечной гемодинамики у больных с патологией сердечно-сосудистой системы (по данным эмиссионной компьютерной томографии и равновесной радиоизотопной синхронизированной вентрикулографии)



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

АЛЕШИН Андрей Павлович

РА2Щ0НУКЛИДНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ МИОКАРДА И ВНУТРИСЕРДЕЧНОП ГЕМОДИНАМИКИ • У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ . СИСТЕМЫ

(по данным эмиссионной компьютерной томографии и равновесной радиоизотопной синхронизированной вентрикулографии)

14. 00.19. - Лучевая дагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени- . ■ кандидата медицинских - наук

Мсс:са, 1292

Работа выполнена в Центральном институте усовершенствования врачей МЗ России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Ю. Н. КАСАТКИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. Н. КОРСУНСНИЙ

доктор медицинских наук, профессор В. В. СЕРГИЕНКО

Ведущее учреждение -

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Зашта диссертации состоится " & " г.

в "Г7 часов на заседании специализированного ученого совета Д. 074.04. 01 Центрального института усовершенствования врачей.

Адрес: 125234, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 7.

С диссертацией молко ознакомиться в библиотеке Центрального института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " " 1992 г.

УченьЯ секретарь

специализированного Ученого совета, доктор мед::ц:1кск:::{ :-:ау:-:, профессор

?. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛБОТН

Актуальность проблемы.

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место в общей структуре заболеваемости и смертности как в нашей стране, так и в большинстве индустриально развитых стран (Е. И. Чазов и соавт. , 1982). По данным БОЗ известно, что значительная часть взрослого населения страны, обладающая наибольшей работоспособностью и квалифицированная в профессиональном отношении, - страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ВОЗ, 1990).

Несмотря на успехи медикаментозного лечения, а также достижения в области диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, связанные с развитием и усовершенствованием функциональных методов исследований - ЭКГ и ЭХО-КГ, ЭКГ-мониторинга сердечного ритма, фонокардиографии, остается проблема ранней диагностики патологических состояний сердечно-сосудистой системы.

Длительный опыт применения радиоизотопных методов исследований основывается на возможности получения уникальной информации о характере патологических процессов, степени их распространенности, наличие очаговых поражений, и пр. (Ю.Е Касаткин, 1989). Развитие в последнее десятилетие новых диагностических технологий в области ядерной кардиологии, таких как эмиссионная и позитронная компьютерная томография миокарда, создание новых подходов в оценке внутрисердечной гемодинамики и внедрение новых радиофармацевтических препаратов, позволило значительно улучшить диагностику заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наряду с достигнутыми успехами в области ядерной кардиологии остаются проблемы, в частности, связанные с ранней диагностикой ишемич&екой болезни сердца и оценкой его функциональной деятельности при атеросклеротичес-ком коронарокардиссклерозе.

Изучением функциональных свойств миокарда и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы с применением различных диагностических мето-

дов занимался ряд исследователей (Ф. 3. Меерсон, В. А. Сакс, В. Н. Сергиенко, Е. И. Чазов, А.А.Крамер, А. 3. Эвентов, JL В. Роэенштра* и др.), которым удалось достичь значительных успехов в процес изучения функции сердечно-сосудистой системы.

Широкие возможности в плане изучения функционального состояния миокарда имеют методы радцонуклидной диагностики, таких как РНВГ и ЭКТ с 201 таллием-хлоридом.

В связи с этим основной целью исследования было проведение комплексной оценки параметров внутрисердечной гемодинамики, регионарной сократительной функции миокарда желудочков пс данным РНВГ и определение диагностической информативности метода ЭКТ с 201 таллием-хлоридом у пациентов с атеросклероти-ческим коронарокардиосклерозом и ИБС.

Задачи исследования.

1. Методом РНВГ изучить состояние внутрисердечной гемодинамики у пациентов с атеросклеротическим коронарокардиосклерозом и ИБС.

2. Оценить параметры внутрисердечной гемодинамики у данных групп пациентов и выявить дифференциально-диагностические критерии атеросклеротического коронарокардиосклероза и ИБО.

3. По данным РНВГ определить состояние регионарной сократительной функции миокарда желудочков и сопоставить выявленные изменения с нарушениями перфузии миокарда, полученные методо! эмиссионной компьютерной томографии с 201 таллием-хлоридом.

Научная новизна. С помощью современных радионуклидных методов исследований:

- выявлены особенности состояния внутрисердечной гемодинамию левого и правого желудочка у пациентов с АК и ИБС;

- по данным РНВГ произведена оценка парамеров систолической i диастолической фаз желудочков у данных групп пациентов;

- проведен сравнительный анализ нарушений перфузии миокарда : регионарной сократительной способности у данных групп пациеН' тов;

- разработан комплексный подход на основе применения методов РНВГ и ЭКТ с 201 таллием-хлоридом в диагностике АК и ИБС.

Пршстическая значимость.

Результаты, полученные при применении методов раднонук-лидной диагностики - РНВГ и ЭКТ миокарда с 201 таллием-хлоридом позволяют существенно дополнить функциональные методы исследования, применяемые у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и дают возмошость провести эффективную оценку состояния внутрисердечной гемодинамики и перфузии миокарда атравматичными и доступными методами. Разработанный комплекс радионуклидных методов исследований, включающий РНВГ и ЭКТ с 201 таллием-хлоридом позволяет дифференцированно оценить функциональное состояние миокарда у больных с АК и ИБС.

" Реализация работы.

Методы радионуклидной диагностики сердечно-сосудистой системы - РНВГ, ЭКТ миокарда с 201 таллием-хлоридом Енедрены в практику работы 2-го диагностического отделения Радиологического центра института усовершенствования врачей; оценка параметров внутрисердечной гемодинамики и перфузии миокарда, как результат применяемых радионуклидных методов, используется в практике врачей экспертного отделения центральной клинической больницы-полшслиники МГА. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий на курсах повышения квалификации врачей-радиологов кафедры медицинской радиологии ЦИУ врачей.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на конференции научных сотрудников кафедры медицинской радиологии и врачей Радиологического центра ЦИУ врачей 13 апреля 1992 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. По материалам диссертации получены свидетельства на два рационализаторских предложения (N 99/90, 1989 г. и N 100/90, 1990 г.).

Структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Состоит из введения, 4 глав и списка литературы, включающего 58 работ отечественных и 95 работ иностранных авторов.

МАТЕРИМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 135 пациентов (117 мужчин - 87%; 18 зкеншин 13%). Распределение пациентов по полу, возрасту и проведенным методам исследований представлено в таблице 1. Возраст больных колебался от 18 до 68 лет. Все обследуемые были расп ределены на группы: атерослеротического коронарокардиосклере за (АК), ИБС, контрольная группа.

Таблица 1.

Распределение обследуемых больных по клиническим форма*/ полу и возрасту и методам исследования.

Кол-во иссл. Клинические группы Кол-во М К Возраст РНВГ экт

Контрольная группа 10 8 2 18-40 9 2

АК 45 45 - 31-50 30 15

И 1 35 24 11 41-70 25 11

И 2 45 40 5 41-70 25 15

Итого: 135 117 18 89 43

В группу АК были включены пациенты, находящиеся на стаи нарном обследовании в экспертном отделении центральной клини кой больницы-поликлиники МГА. Все обследованные пациенты наб людались врачами-экспертами МГА с диагнозом: "Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз длительность наблюдения1 составляла от 1 месяца до 5 лет.

Наряду с тщательным общеклиническим обследованием всем пациентам данной группы проводились специальные исследования с помощью инструментальных методов: ЗКГ в покое и при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргомет-ре, суточный ЭКГ-мониторинг, эхокардиография и части пациентам аортокорокарография.

В группу больных ЖС были включены больные, которые наблюдались врачами в течении от 1 месяца до 8 лет с диагнозом: "Ише-мическая болезнь сердца".

Больные данной группы были тщательно обследованы клинически, кроме этого им были проведены инструментальные методы исследования включающие: ЭКГ в покое, эхокардиография и у части пациентов - суточный ЗКГ-мониторинг сердечного ритма. Впоследствии, после проведения РНВГ, группа пациентов е ИБС по результатам исследования была разделена на равные подгруппы -И 1, где показатель OI3 в покое был более 501 и И 2, где этот показатель был менее 50Х.

В контрольную группу вошли лица, которые были всесторонне обследованы на предмет исключения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и имели нормальную ЭКГ в покое и при физической нагрузке.

Характеристика используемой аппаратуры и процедура исследований

Для определения состояния внутрисердечной гемодинамики, локальной сократимости и перфузии миокарда проводили комплекс радиоизотопных исследований: равновесную радиоизотопную син-ронизированную вентрикулографию (РНВГ) и эмиссионную компьютерную томографию (ЗКТ) с 201 таллием-хлоридом. РНВГ была выполнена 89 пациентам (65%), ЭКТ с 201 таллием-хлоридом - 43 (34%).

Радионуклидкые исследования - РНВГ и ЗКТ с 201 таллием-хлоридом проводили на эмиссионном компьютерном томографе "Toshiba GCA-90B" (Япония), с детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных "Toshiba-Tosbac". Для исследований применялся стандартный низкоэнеогетический коллиматор RDG-90A (чувствительность 350 имп/мин/мКи).

Равновесная радиоизотопная синхронизированная вентрикулография (РНВГ)

Принцип метода РНВГ основан на последовательном получении ряда изображений полости желудочков в различные фазы сердечного цикла. При регистации в течении одного сердечного цикла не может быть получено достоверной информации из-за наличия больших статистических колебаний. В связи с этим регистрацию информации при использовании метода РНВГ проводили при помощи синхронизации R зубца ЭКГ. В дальнейшем, при компьютерной обработке R-R интервал разбивался на 32 одинаковых временных промежутков.

С целью синхронизации R-зубца на электрокардиограмме пациента с компьютером гамма-камеры использовался электрокардиог раф "Mingograf 82" фирмы "Simens Elema АВ" (Швеция), а также кардиосинхронизатор оригинальной конструкции. Для проведения исследования использовался РФП - 99 Тс-АЧС (коммерческий набор ТСК-2 фирмы "С 13", Франция). Вводимая активность составляла 555-740 МБк.

Пациент исследовался лета на спине, детектор гамма-камерь: устанавливался в левой передней косой проекции (30-45 град.) с наклоном в головном направлении на 3-7 град. , электроды накладывались по стандартной схеме на конечности пациента.

Регистрация информации осуществлялась на матрицу 64x64 с увеличением х 1,5. Сбор информации осуществлялся посредством р гистрации в среднем 500 сердечных сокращений.

Компьютерная обработка результатов равновесной радиоизотопной синхронизированной вентрикулографии проводилась с использованием коммерческой программы. Для этого производился: визуальный просмотр сформированных кадров, выделение зон интереса, соответствующих контурам левого и правого желудочков; построение репрезентативной кривой за R-R интервал с выбранных районов. Обработка полученных кривых заключалась в определении параметров:

% общая (ОФВ) и % локальные (ЛФВ) фракции выброса по 6 секторам;

- время достижения максимальной скорости изгнания (Т-СИ макс. , мс);

- максимальная скорость изгнания (СИ макс., с-1);

- скорость изгнания за первую треть (1/3 СИ, с-1);

- время достижения максимальной скорости наполнения (Т-СН макс. , мс) ;

- максимальная скорость наполнения (СН макс. , с-1);

- скорость наполнения за первую треть (1/3 СН, с-1);

- индекс с-иетолодиастоличеекого соотношения (СН макс./СИ макс. ).

Эмиссионная компьютерная томография миокарда ЭКТ миокарда проводили в два этапа: в нагрузке и покое. Нагрузочный тест выполнялся на велозргометре "Ergometry system" фирмы "Simens Elerna AB" (Швеция). Для проведения исследования использовался Р'ГП - 201 таллий-хлорид отечественного производства.

Нагрузочный тест проводился в течении 2 мин. в режиме нарастания динамической нагрузки на велоэргометре до пороговой мощности равной 160 Вт. На пике нагрузки (90 с) в правую куби-таяьную вену пациента вводили 74 МБк 201 таллия-хлорида, после чего нагрузочный тест продолжался в течении 30 с.

Пациент исследовался в положении лежа на спине, детектор гамма-камеры устанавливали в левой задней косой проекции. Регистрация информации осуществлялась на матрицу 128x123. Сбор информации производился в шаговом режиме томографии: вращение детектора 180 град., угол ротации 6 град. , время регистрации на проекцию 30 с. Повторное исследование проводили через 3 часа.

Обработку данных ЭКТ миокарда проводили по программе реконструкции изображения, включающей последовательное построение визуальных серий. Построение срезов осуществлялось последовательно в следующем режиме формирования серий изображений:

1. построение срезов миокарда по длинной вертикальной оси;

2. построение срезов миокарда по короткой оси;

3. построение срезов миокарда по длинной горизонтальной оси.

Итогом компьютерной обработки визуального изображения миокарда по срезам было построение профильных кривых, графически представляющих накопление РФП в различных сегментах левого желудочка.

Данные, полученные в результате проведенных исследований, обработаны общепринятыми методами вариационной статистики, для парных сравнений применяли t-критерий Стьюдента и линейный корреляционный анализ. Статистический анализ выполнен на персональном компьютере IBM PC "Multitech" с использованием стандартной программы "Статистика".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее исследование было проведено в сравнительном аспекте, где группы сравнения были сформированы из пациентов с АК (без клинических проявлений ИБС) и больных с ИБС с разными по степени выраженности нарушениями внутрисердечной гемодинамики (И 1 и И 2).

Анализ данных полученных в результате проведения метода РНВГ в покое у пациентов с АК показал следуещее:

левый желудочек

ФВ ■ (%)

СИ макс. (с-1) 1/3 СИ (с-1)

Т-СИ макс. -(мс)

СН макс. (с-1) 1/3 СН (с-1)

Т-СН макс. -

(с-1)

СН/СЙ

- 50,8

3.2 1,0 149 2,4

1.3

+- 5,2 +- 0,7 +- 0,5

• «лек

т- <со

+- 0,5 +- 0,3

146 +- 40

0,75

■правый желудочек

44,2 +- 9,0

2,7 +- 0,2

0,9 +- 0,3

155 +- 22

1,9 +- 0,7

1,0 +- 0,7

185 +- 67

0,73

Отсутствие динамики параметров правого желудочка в группе АК по сравнению с таковыми в группах контрольных лиц, И 1 и И 2 говорит о сохранности функциональной способности правого же лудочка, отсутствии у данных лиц выраженных нарушений коронарного кровотока и сохранении компенсаторных возможностей. Динамика показателей в группе АК, приведенная в таблице 3,

показывает направленность изменения кардиодинамических параметров в систолическую и диастолическую фазы сердечного цикла. Параметр СИ макс. , характеризующий процесс изгнания в левом желудочке снижен и достоверно отличается от такового в группах И 1 и И 2. Скорость изгнания за 1/3 (1/3 СИ) умеренно снижена в отношении аналогичного параметра контрольных лиц и группы И 1, превышая показатель группы И 2. Временной параметр Т-СИ в группе АЕ не изменен и равен времени лиц контрольной группы.

Таким образом, приведенные параметры позволяют характеризовать систолическую фазу левого желудочка как умеренно сниженную, сократительную функцию миокарда, склонную к понижению. Изменения диастолической фазы сердечного цикла (СН макс. , 1/3 'СН, Т-СН макс.) левого желудочка свидетельствуют о нарушении процесса активного расслабления миокарда у пациентов с АК - снижение СН макс, и 1/3 СН, сочетется с умеренным увеличением Т-СН. Показатель соотошения фаз диастолы и систолы (СН макс./СИ макс.) левого желудочка у пациентов в группе АК показывает снижение индекса, что в свою очередь пот-верждает диссоциацию фаз сердечного цикла.

Дополнительную информацию о состоянии внутрисердечной гемодинамики у лиц с АК можно получить при анализе локальной сократительной способности миокарда левого желудочка, оцениваемой по величине локальных фракций выброса - ЛФВ (таблица 2).

Анализ ЛФВ по 6'Секторам у пациентов с АК позволил отметить нормальные их величины (нормокинез) в 65% секторов (п секторов=130); величины, превышающие верхнюю границу индивидуальных колебаний (гиперкинез) в 11% секторов; в 20% проанализированных секторах выявлено снижение величин ЛФВ (гипокинез) и в 3% секторов - отсутствие сократительной способности (4 из 30 обследуемых). Следует отметить, что соотношение "кормокинетические/патологические сектора" по анализируемым сегментам левого желудочка в данной группе выявило наи-олее неблагопритное состояние по секторам следующем образом: ЛФВ 4 (переднеперегодочный сектор - 60% /40%); ЛФВ 2 и ЛФВ б (заднебоковая стенка и верхняя часть левого желудочка - по 63% /37%).

ТАБЛИЦА 2.

СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ НОРМОКМНЕТИЧНММИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ СЕКТОРАМИ ЛЕВОГО - ЖЕЛУДОЧКА У ПАЦИЕНТОВ С АК, И 1 и И 2.

ГРУППЫ Л*В 1 Л4В 2 Л£В 3 Л*В 4 Л*В 5 Л$В 6

гаднзз ст. боковая ст. апикальный передне-пе- передняя ст. верхний сг.

сравнения сегмент перег. ст.

Н А Гп Г Н А Гп Г Н А Гп Г Н А Гп Г Н А Гп Г Н А Гп Г

АК (п=30) 21 1 4 4 707. / 307. 19 1 6 4 637. / 377. 21 1 7 1 707. / 307. 18-7 5 607. / 407. 21-6 3 707. / 307. 19 2 6 3 632 / 377.

И 1 (п=25) 13-<Ь 6 527. / 487. 18-1 6 727. / 187. 8 3 4 10 327. / 687. 14-5 6 567. '/ 447. 14 1 4 6 567. / 447. 7 1 5 12 287. / 727.

И 2 (г>=25) 6 2 9 В 247. / 767. 8 19 7 327. / 687. 3 8 5 9 127. / 887. 4 3 7 11 167. / 847. 4 1 8 12 167. / 847. 6 1 5 13 247. / 767.

ИТОГО: 3 19 47 20 2 16 54 17 12 16 40 21 3 19 43 24 2 18 47 22 4 16 39 30

ТАБЛИЦА 3.

ИЗМЕНЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ВНУТРИСЕРДЕЧНОП ГЕМОДИНАМИКИ ЛЕВОГО ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ В ГРУППАХ АК, И 1 и И 2.

ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК

ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК

параметры един. иэмер НОРМА А К И 1 И 2 НОРМА А(С И 1 И 2

СИ макс. С кдо с N III N N N 1

С 1/3 СИ т О кдо с N N ■ 1 III N N -1 11

А Т-СИ макс. мс. N N I II N N "I 1

04 В V. N 1 111 N N N 1

СН макс. СИ макс. (кдо) N 1 II N N 1 II

СН макс. Д И кдо с N 11 III N N 1 111

С 1/3 СН т 0 кдо с N II 111 N N 1 III

Определение обширных зон (по протяженности 2 и более секторов) гипокинеза, а тем более акикетичных Ж<В предопределяло следующий этап исследования - ЭКТ с 201 Т1-хлоридом, т. к. заключение о функциональной сохранности сократительной способ-, ности не представлялось возможным без данных, которые позволили бы оценить перфузию миокарда. Поэтому с целью верификации выявленных очагов акинеза или обширных зон гипокинеза, этим пациентам проводилась ЭКТ с 201 таллием-хлоридом. Исследование проводили в два этапа: с дачей нагрузочного теста на велоэргометре и проведением отсроченного повторного исследования.

Визуальный анализ нагрузочных томосцинтиграмм пациентов, у которых в результате проведения РНВГ были выявлены акинетические сегменты, выявил сопоставимые участки снижения 201 таллия-хлорида на фоне гомогенного распределения РФП по регионам миокарда. Выявленные участки гипофиксации визуализировались на томосцинтиграммах полученных при нагрузочном и отсроченном исследовании. Проведенная количественная оценка потвердила снижение накопления РФП более чем на 35%, относительно других регионов миокарда.

Сопоставление зон выявленного гипокинеза по величине ЛФВ е этой группе не дало визуальной и количественной разницы накопления 201 таллия-хлорида у 64% пациентов.. Только у 5 пациентов (из 14) с выявлеными ранее гипокинетическими секторами при количественной оценке регистрировалось снижение' фиксации РФП в сопоставимых участках (разница больше 20%).

Выявление изменения гемодинамики, в группе АК по сравнению с таковыми в группах И 1 и И 2, позволяют предположить, что функциональное состояние миокарда у пациентов данной группы находиться в стадии субкомпенсации. Эти изменения связаны с возрастной тенденцией к снижению сократительных возможностей миокарда, ухудшением коронарного кровотока вследствии развития атеросклеротического процесса поражения сосудов сердца, интенсивной в психоэмоциональном плане выполняемой работе и как следствие этого - снижение адаптационных возможностей. Вявление у этой группы снижения (гипокинеза), а тем более локального акинеза сократительной способности при выполнении пациентами работы в условиях экстремальной нагрузки, ставит

вопрос о возможности компенсаторных систем организма сохранить надлежащий уровень функционального состояния миокарда.

В группу пациентов И 1 были включены больные с потверж-денной клинико-инструментально ишемической болезнью сердца. Анализ данных внутриеердечной гемодинамики, полученных в результате проведения метода РНВГ в покое, показал следующее: левый желудочек правый желудочек

ОФВ (%)

СИ макс. (с-1) 1/.3 СИ (с-1)

т-си- макс. -(мс)

СН макс. (с-1) 1/3 СН (С-1)

Т-СН макс. -(С-1)

сн/си

54,5

4,1

3,0 +- 0,4

1,3 +-0,4

164 +- 23

2,3 +- 0,0

1,3 +- 0,3

159 +- 36

- 0,76

44,1 +- 9,3

2,6 +- 0,6

1.0 +- 0,4 130 +- 30 1,6 +- 0,3

1.1 +- 0,2 115 +- 31 0,61

Отсутствие динамики параметров (таблица 3) правого желудочка в группе ИБС 1, как и в группе с АК по сравнению с таковыми в группе И 2, говорит о сохранности функциональной способности правого желудочка, отсутствием у больных с компенсированными формами ИБС выраженных нарушений коронарного кровотока и относительным сохранением функциональных возможностей. Параметр СИ макс, в группе И 1 более снижен чем аналогичные параметры лиц контрольной группы и АК; отмечается более выраженное снижение скорости наполнения в левом желудочке. Это подчеркивает нарастание в первую очередь дисфункции фаз диастолы левого желудочка, нарушение процесса активного расслабления.

Снижение скорости наполнения в левом желудочке (СН макс.), сочетающееся с увеличением времени достижения максимума скорости наполнения (Т-СН), свидельствует о снижении сократительной (функции и нарушении диастолического расслабления у пациен-

тов данной группы. Скорость наполнения за 1/3 (1/3 СЮ снижена в отношении аналогичных параметров контрольных лиц и группы АК. Показатель ОН макс. /СИ макс, в левом и правом желудочке снижен, что в сбою очередь потверждает снижение функциональных возможностей миокарда у пациентов с ИБС.

Скоростные и временные параметры гемодинамики у пациентов группы И 1 в левом желудочке позволяют характеризовать систолическую фазу как сниженную, фазу диастолы как сниженную.

Анализ ЛФВ по 6 секторам у пациентов группы И 1 выявил нормокинез в 49% секторах (п секторов=150); гиперкинез в 31% секторов; в 17% проанализированных секторах выявлено снижение величин ЛФВ (гипокинез) и в 3% секторов - отсутствие сократительной способности (у 5 из 25 обследуемых). По сравнению с параметрами ЛФВ в определении вариантов нарушений сократительной способности в группе И 1 отмечается снижение доли нормо-кинетических секторов. Увеличение количества гиперкинетических секторов (до 31%) при определении 17%-выявленных гипокинетических секторов, можно расценить как компенсаторную реакцию миокарда у больных с ИБС, на уменьшение сократительной способности участков миокарда, испытывающих снижение коронарного кровотока. Соотношение "нормокинетические/патологические сектора" по анализируемым сегментам левого желудочка в данной группе выявило неблагоприятное состояние в следующих секторах: ЛФВ 3 (апикальный сектор 32% /63%); ЛФВ б (28% /72%) и ЛФВ 1 (52% /48%, передняя и задняя стенка).

Определение зоны акинеза у 5 пациентов группы И 1 согласовалось с данными ЗКГ и потверждало наличие у етих больных постинфарктного кардиосклероза. Однако выявление при РНЗГ соче-танного снижения и отсутствия сократимости миокарда по регионам, представляло трудности в диагностической трактовке этих комбинированных изменений. В первую очередь сомнения в описании зон гипокинеза и сопутствующей с ними зоны акинеза представляли возможные случаи развития кнфрктов миокарда на фоке ранее имевшихся Рубцовых изменений. Ео вторых, определение обширных зон гипокинеза, снижение скоростных показателей изгнания и наполнения, в диагностическом плане представляло сложный вопрос в определении обострения коронарной недостаточности, возможном развитии очагов дистрофии миокарда. Таким

образом, ряду больных, у которых были выявлены изменения локальной сократимости (по данным РКБГ), проводилась ЗКТ с "01 таллием-хлоридом. Исследование выполняли в покое, без дачи нагрузочного теста.

Визуальный анализ томосцинтиграмм пациентов, у которых в результате проведения РНВГ были определены акинетические секторы (по величине ЛФВ), выявил сопоставимые участки снижения 201 таллия-хлорида на фоне диффузной фиксации РФП по регионам миокарда. Проведенная количественная оценка, потвердила снижение накопления РФП более чем на 35%, относительно других регионов миокарда. Сопоставление зон выявленного гипокинеза по величине ЛФВ в этой группе не дало визуальной и количественной разницы накопления 201 таллия-хлорида.

' Группу пациентов И 2 составили пациенты с ИБС, как правило с длительным анемнезом заболевания (более 5 лет у 73% обследуемых) и перенесенным ранее инфарктом миокарда различной локализации и тяжести.

Анализ данных внутрисердечной гемодинамики, полученных в результате проведения метода РНВГ в покое, показал следующее:

ОФВ %)

СИ макс. (с-1) 1/3 СИ (с-1)

Т-СИ макс. -(мс)

СН макс. (с-1) 1/3 СН (С-1)

Т-СН макс. -

(с-1)

СН/СИ

левый желудочек - 42,0 +- 5,0

2,5 0,7 174 1,7 1,0 187 О, 66

+- 0,4 +- 0,4 +- 26

0,4 0,4

правый желудочек 38,4 +- 8,9

2,1 +- 0,5

0,9 +- 0,1

135 +- 28

1,4 +- 0,4

0,8 +- 0,3

124 +- 40

0,63

Параметр ОФВ левого желудочка в группе И 2 явился самым низким из всех обследуемых групп. Зтот факт оОьясняетея тем, что в группу были включены пациенты с ИБС в стадии с декомпенса-

+

+

+

ции, большая часть (55%) которых имела в анамнезе инфаркт миокарда и высокий функциональный класс стенокардии (ф. к. 2-3). По анализу данных видно, что параметр ОФВ правого желудочка в данной группе значительно ниже, чем аналогичный показатель групп сравнения, что обьясняется снижением компенсаторных возможностей левого желудочка и снижением функциональных свойств правого желудочка. Низкий показатель ОФВ желудочков наглядно показывает снижение функционального состояния миокарда и сократительной способности у данной группы обследуемых.

Анализ скоростных параметров СИ макс, и СН макс, в группе й 2 выявил значительное снижение их в отношении аналогичных параметров лиц контрольной группы и групп сравнения. Отмечается выраженное снижение скорости наполнения в левом желудочке, что указывает на выраженность в первую очередь дисфункции диасголической фазы левого желудочка, подчеркивая нарушение процесса активного расслабления. Схожая картина снижения скоростей изгнания и наполнения наблюдается в правом желудочке, что является характерными изменениями только у пациентов группы И 2. Наибольшая тенденция к снижению скоростных параметров в правом желудочке наблюдается в диастолу. Параметры времени достижения Т-СИ и Т-СН проявляют достаточно выраженную тенденцию к увеличению, что ранее не было отмечено в группах АК и И 1. Подобной тенденции не удается выявить при анализе временных параметров правого желудочка. Анализ скоростных параметров за 1/3 как систолы так и диастолы выявляет идентичное снижение скорости, подобно снижению скорости изгнания и наполнения (СИ макс, и СН макс.). Однако уменьшение параметров 1/3 СИ и 1/3 СН явно носит более выраженный характер, что потверждает изменения в первую очередь активных фаз сердечного цикла - фазы быстрого изгнания и быстрого наполнения. Изменения скоростных парметров у пациентов группы К 2 подчеркивают снижение релаксационных свойств миокарда.

Анализ полученных данных гемодинамики позволяет отметить, что больным с ИБС, находящимся в декомпенсированном состоянии (группа И 2) присуще однонаправленные изменения в сторону резкого уменьшения скоростных показателей систолы и диастолы с одновременным увеличением Т-СИ и Т-СН. Причем снижение скорости изгнания и наполнения наблюдаются у этих боль-

ных и в правом желудочке. Индекс СН/СИ левого желудочка составил 0,66, правого 0,63, что также потвердило резко возросшее систолодиастолическое несоответствие. В совокупности это явилось потверждением снижения сократительной функции левого и правого желудочков.

Анализ ЛФБ по 5 секторам у пациентов группы И 1 выявил нормокинез в 36% секторах (п секторов=150); гиперкинез в 30% секторов; в 24% проанализированных секторах выявлено снижение величин Ж>В (гипокинез) и в 11% секторах - отсутствие сократительной способности (у 12 из 25 обследуемых).

Несомненно, что полученные показатели в группе И 2 явились наиболее неблагоприятными по сравнению с аналогичными данными, получеными в группах АК и И 1. В первую очередь это было обусловленно, как отмечалась ранее, наличием у обследуемых в группе И 2 постинфарктного кардиосклероза. Сопоставление анамнестических данных, данных ЭКГ с выявленными при проведении РНВГ акинетическими секторами показал высокий процент (-90%) совпадений нарушений коронарного кровотока. В группе отмечена тенденция параллельного роста количества гипокинетических и гиперкинетических секторов (соответственно 23,8% и 30% секторов). Эта тенденция подчеркивает у части обследуемых сохраняющуюся компенсаторную возможность миокарда левого желудочка -с ростом гипокинетических секторов, параллельное возрастание зон гиперкинеза.

Соотношение "нормокинетические/патологические сектора" по анализируемым сегментам левого желудочка в данной группе выявило наиболее неблагоприятное состояние в следующих сегментах: ЛФБ 3 (апикальный сектор - 12% /88%); Л® 4 и ЛФВ 6 (10% /84%) переднеперегородочная стенка левого желудочка. Выявление методом РНВГ зон гипокинеза, акинеза и вариантов сочетанного снижения и отсутствия сократимости миокарда по регионам, требовало в свою очередь проведение дополнительных диагностических мероприятий для уточнения состояния перфузии в этих регионах. Возможность развития повторного или рецидивирующего варианта инфркта миокарда на фоне ранее имевшихся Рубцовых изменений в данной группе была высока, з первую очередь из-за "нестабильного" состояния коронарного кровотока, наличия у пациентов стенокардии напряжения высокого класса,

их возрастного уровня. Во вторых, определение параметров гемодинамики, где как правило было выявлено резкое снижение скоростных показателей, в диагностическом плане представляло сложный вопрос в определении обострения коронарной недостаточности, возможном развитии очагов дистрофии миокарда. Поэтому пациентам группы И 2, у которых были выявлены изменения локальной сократимости (по данным РКВГ), проводилась ЭКТ с 201 таллием-хлоридом.

Полученная томосцинтиграфическая картина у пациентов груш И 2 мало отличалась от той, которая наблюдалась у больных в группе И 1. При сравнении участков резкого снижения накопления 201 таллия-хлорида и акинетических секторов показало высокую степень сопоставимости (-90% обследуемых). Особенностью томосцинтиграмм у этих пациентов при визуальном анализе следует считать значительное увеличение регионов со сниженным накоплением РФП по оношению к условно "нормальным" регионам миокарда. Проведенная количественная оценка потверди-ла снижение накопления РФП более чем на 35% по обширным зонам визуальной гипофмксации 201 таллия-хлорида относительно условно "нормальных" регионов миокарда.

Таким образом, настоящее исследование функциональных свойств -миокарда пациентов с АК и ИБС методами радинуклидной диагностики (РНВГ и ЗКТ) показало, что в качестве первоначального этапа целесообразно проводить анализ внутрисердечной гемодинамики с оценкой систолической и диастолической фаз сердечного цикла. Оценка параметров внутрисердечной гемодинамики правого желудочка у больных с ИБС может служить критерием де-компенсированного состояния миокарда левого желудочка. При определении локальной сократительной способности у пациентов с АК, выявление более 2 гипокинетичных секторов - является показанием для проведения ЭКТ с 201 таллием-хлоридом. Проведение ЗКТ миокарда пациентам с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов следует производить в два этапа - в нагрузке и покое. У пациентов с ИБС, при оценки локальной сократительной способности и выявлении зон акинеза и гипокинеза, не согласующимися с данными анамнеза и ЭКГ (перенесенный инфаркт миокарда) - следует проводить ЭКТ с 201 таллием-хлоридом с целью оценки перфузии миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Комплекс параметров РНБГ, включающий показатели общей и локальной сократительной способности, скоростные и временные показатели изгнания и наполнения, позволяет достоверно и количественно оценить функциональное состояние миокарда у пациентов с АК и ИрС.

2. По данным РНВГ у пациентов с АК отмеченно изменение показателей наполнения левого желудочка, свидетельствующее о диас-толической дисфункции.

3. При анализе данных РНВГ отмечено уменьшение скоростных показателей как фазы изгнания так и фазы наполнения с одновременным увеличением Т-СЙ макс, и Т-СН макс., что свидельствует о снижении сократительной функции левого желудочка и нарушении диастолического расслабления у больных с ИЗО, прогрессирующее по мере выраженности заболевания.

4. Определение локальных фракций выброса является ценным в диагностике нарушений сократительной функции миокарда у пациентов с АК и ИБС. В группе больных с ИБС отмечается увеличение количества патологически измененных сегментов левого желудочка по сравнению с группой АК, что является дополнительной информацией в дифференциальной диагностике этих заболеваний.

5. При выявлении нарушений локальной сократительной способности левого желудочка целесообразно применение SKT с 20i таллием-хлоридом для оценки состояния перфузии миокарда у больных с АК и ИБС.

Список работ, олублзясованных по теме диссертации

1. Касаткин Ю. Н. , Микерова Т. М. , Алешкпн A. П. Анализ томографических ецинтиграмм миокарда (201-Т1) с использованием программы "Bull's eye" // Всесоюзная конференция "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии. Тез. докл. - Томск, 1990.- С. 25-20.

2. Алешкин А. Л. Возможности радионуклидных методов исследования в определении функции миокарда при медицинской реабилитации // Сборник научных трудов "Медико-биологические и соииаль-

но-праЕ<эвые основы реабилитации инвалидов вследетвии сердечнососудистых заболеваний". - Москва, 1990.- С. 73-78. 3. Касаткин Ю. Н. , Алешкин А. П. , Микерова Т. М. Радионуклидкая равновесная вентрикулография в определении Фракции выброса левого желудочка // Всесоюзный симпозиум "Экспериментальная сердечно-сосудистая хирургия. Тез. докл.- Москва, 1591. - С. 78-79.

118-100 ЦИУв