Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.М.Ф.ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

ВИНАРОВ АНДРЕЙ ЗИНОВЬЕВИЧ

УДК: 616.617:611.62

КУШРНО-МОЧЕТОТНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС У ВЗРОСЛЫХ ( диагностика и терапия )

Специальность: 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1990

Работа выполнена в I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинской институте им.И.М.Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских,наук , профессор Золотарев И.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Трапезникова М.ф. доктор мадиципоких наук, профессор Пугачев А.Г."

Ведущая организация: Центральный ордена Ленина институт уеовериено тмвания врачей.

Защита диссертации состоится " " _1990 г. в

" " час. на заседании специализированного' совета (К.084.02.01) Московского областного ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского клинического института им.М.ф.Владимирского (Москва, ул.Щепкина, д.61/2, корп.15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им.М.ф.Владимирского.

Автореферат разослан " " _1990 г.

Ученый секретарь спациалйзированного совета доктор медицинских наук

В.Сухоносенко

; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс -сифизигаогичный ретроградный заброс иочи из мочевого пузыря 1ашечно-лоханочнуц сииталу или мочеточник. Большинство авго-в рассматривают лузырно-иочеточниковый рафлккс как оаыостоя-пънов заболевание, обусловленное , главный образом, аномалией рминального отдела мочеточника ( Ambroae S.S. , 1969; Hawtray е. and oth., 1983). Эти представления подверглись критика А.Пытелэм в 1984 году. Он подчеркнул, что пузырно-ыочеточниковий флювс - не самостоятельное заболевание, а осложнение самых раэ-[чных патологических процессов, аномалий, повреждений мочеточнико-i-пузырного сегмента, иочевого пузыря и мочеиспускательного кана-I, Пузырно-иочеточняковый рефлюкс является важный звеном в пато-знезе гнойно-воспалительного поранения почечной паренхимы, исхо-)м которого являются es рубцово-оклеротичеокие изменения, сморщива-ие почечной ткана и развитие хронической почечкой нвдостаточнос-и (Лопагкин H.A. и соавт., 1979; Трапезникова М.ф. и соавт., 984j Hodson G.I. a. Edwards S.D. ( I960; Htland H.end oth.,1982).

Изучению проблемы рефяюкса у взрослых уделено недостаточно яимания. Это обусловлено мнением, что рефлюко у взрослых - ред-:ое явление (Тиктинский О.Л., 1984; Polltano V.A.. , 1981). ишь в последние годы было доказано, что лузырно-мочеточниковый ¡ефлюкс играет важнейшую роль в 15 - ¿4,5% случаев возникновения сак называеюго "первичного" пиелонефрита .у взрослых (Морозов А.П. [983; Трапезникова М.Ф. и Морозов А.П., 1984; Золотарев И.И. и соавт., 1984). Актуальность и важность проблемы подтверждается и reu, что ей был посвящен программный вопрос на Ш Всесоюзном съезде урологов в 1984 году и на Пленуие Всесоюзного научного общества урологов в 1988 г.

Постольку лузырно-мочеточниковый рефлюкс является слвдстви различных патологических процессов, которые приводя! к несосто ятсльносхи аятирефлюксного механизма терминального сегмента ыо< точника, возникает необходимость четкого представления о cipoei и функционировании данного отдала мочзвнх путей. Известные ыорс| логические особенности терминального отдела мочеточника, структур мочевого пузыря и задней уретры (Румянцева Г.Н. и соавт., 1987; Вечерка В.Н., 1988, Haurl D. , 1983; Iuskiewenaki and oth. t не позволяют объяснить в целом ряде случаев воз

никнование пузырю-мочаточникоеого рефлшса. Зто заставляет пре, принимать новые поиски с целью детального анализа структур, участвующих в заиыкательном аппарате терминального сегмента ыочето! ника. Тог факт, что пузырно-мочеточяиковый рефлюкс является еле; ствиек различных заболеваний, аномалий, повреждений терминально! отдела мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канале засгавлязг максимально рано диагностровать не только пузырно-ио четочниюрый рефлекс, но, что особенно важно, и та причины, кото рыв привели к его возникновению (Пытель ЮД., 1984; Haubensak к, 197^; Iwata В. and oth. , 1987). Эти представления делают необхо диыым пересмотр лечения пациентов с- рзфлюксом. Оно должно быть направлено, в первую очередь, на ликвидацию причины развития реф-люкса (Пытель Ю.А., 1984; Weston Р.М.Т. and oth., 1982). Именно отсутствием такого патогенетически обоснованного подхода i терапии больных с пузьфно-шчетсчниковым рефлюксом можно объяснить недостаточно удовлетворительные результаты лечения, рецидив рефлюкса в целом ряде случаев (Днавад-заде М.Д. и соавт., 1984; Nieleen Г.Б. aad oth,, 1983! Griffithв D,I. and oth., 1987).

Все это делает необходимым поиск новых путей в лечении пациентов о лузырно-мочагочниковш рефлюксои.

Таким образом, важнейшая роль пузырао-мочеточникового рефляция в патогенезе гнойно-воспалительного повреждения почечной па-

ренхимы с исходом в сморщивание ткани почки и программировании хронической почечной.недостаточности, с одной стороны, а с другой - недостаточно полное раскрытие механизмов и причин возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса, отсутствие оптимальных путей диагностики заболеваний и патологических процессов, приводящих к развитию рефлюкса, а тагаса самого пузырно-мочеточникового рефлекса на ранних стадиях, отсутствие патогенетически обоснованного консервативного и оперативного лечения, делают проблему актуальной, заставляют предпринять новые исследования и составляют цель и задачи настоящей работы.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с иузырно-ыочеточниковыы рефлюксом.

Задачи работы.

1. Изучить анатомическое строение иочеточниюво-пузырного сегмента.

2. Исследовать нарушения функций мочевого пузыря изамыкатель-ного аппарата мочеиспускательного канала у больных с пузырно-ыоча-точниковыы рефлюксон.

3. Определить морфологические изменения стенки мочевого пузыря у больных с рафлюнеом.

4. Разработать рациональную диагностику пузырно-мочеточникового рефлюкса.

5. Определить причины, порождающие пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых, и разработать в зависимости от этого выбор оперативного или консервативного лечения.

Научная новизна. Проведенное анатомическое исследование моче-точниково-пузырного сегмента позволило обнаружить "мышцу, прижима-юцую мочеточник". - •паивсигив аррхеэаог ш^вг1ап, которая ранее не была описана. Представлен механизм функционирования замыкатель-

ного аппарата мочеточниково-пузырного сегмэнта, и подчеркнута роль обнаруженной мышцы в ангирефлюксном механизма. Впервые у большого количества взрослых больных с рефлюксом изучены нарушения накопительной и эвакуаторной функций ыочевого пузыря и заыыкательного аппарата мочеиспускательного канала.

Впервые биопсия с последующим морфологически исследованием стенки мочевого пузыря у всех взрослых больных с пузырно-мочаточ-никовым рефлюксом позволила диагностировать хронический наспецифи-ческий цистит. Установлена прямая зависимость степени рефлюкса и выраженности расстройств уродинамики от тякеста морфологических изменений стенки пузыря.

Впервые разработаны принципы фармакоуродинамического исследования больных с пузырно-мочеточниковьш рефлюксом, на основании результатов которого в консервативной терапии пациентов применяли препараты, нормативу одиа нарушенные функции мочевого пузыря и моче-испусквтзльного канала, а также нестероидные противовоспалительные средства и препараты, улучшающие ыикроциркуляцию.

Практическая ценность. Разработаны объем и последовательность рационвльного обследования больных с пузырно-мочеточниковьш рефлюксом, ко тороэ направлено на диагностику рефлюкса и тех патологических процессов, слздствиам которых он явился. Разработаны принципы фармакоуродинамического обследования больных с пузырно-мочеточни-ковым рефлюксом, обусловленным нарушением функций мочевого пузыря. Определены принципы выбора патогенетически обоснованного лечения взрослых больных с лузырно-иочеточниковыы рефлюксом в зависимости от характера патологического процесса. Разработана оригинальная методика уретароцистонеостомии с антирафлкженой защитой с применениям трех принципов, комплекс которых позволяет создать надежный ан-тирвфлюксный механизм.

Внедрение в практику. Принципы диагностики и лечения больных о лузырао-мочеточниковым рефлюксом применяются в урологической клинике I МУИ им.И.М.Сеченова, фтизиоурологическом отделении Московской городской клинической туберкулезной больницы 1ё 7.

Работа имеет всесоюзное внедраниа: основные ае положения были представлены на ВДНХ СССР в 1985 году, гда она отмечена бронзовой медалью (удостоверение »с 53676.постановление № 925-Н от 23.XI.85).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на советско-датском симпозиуме "Новые аспекты использования уро-динамики в клшиках и в области научных исследований" (Москва, 1986), Пленуме Всесоюзного научного общества урологов (Вильнюс, 1988), У111 Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена (Харьков, 1989), заседании Московского городского научного общества урологов (апрал! 1990 г.), научно-практической конференции кафедры урологии I ЫМИ им.И.М.Сеченова (1988), научно-практической конференции сотрудников урологического отделения МОНИКИ им.и.ф.Владимирского (18 апреля 1990 г.), на заседании проблемно-плановой комиссии МОНИКИ ш.М.Ф.Владимирского (20 алреля 1990 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы.

Обз>ем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами,

диаграммами и рисунками. Работа состою из введения, об-аора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

СОДКРШИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственных наблюдений и методов исследования

С целью изучения анагошческого сгроения ыочеточниково-пузырного сегмента нами совместно с сотрудниками кафедры анатомии человека (зав.кафедрой - акадеыик АМЕ СССР И.р.Санин) I ММ И шс.И.М.Сеченова были исследованы анатомические комплексы мочевого пузыря и мочеточников 32 трупов людчйt умерших в возрасте 18-60 лег, от травм или заболеваний, не связанных: с поражение« кочевыводящих путей. Проводили микропрепаровку области мочеточником -пузырного сашента и иочепуэырного треугольника с применением бинокулярной лупи с оптическим 'увеличением в 2,5-Л раза. После изучения сгроения данной области осуществляли гистотопографи-ческие срезы в продольном и поперечном направлении.

Клиническую часть работы составили результаты комплексного обследования и лечения 222 больных с пузырно-мочеточниковым реф-люксон старше 15 лет, которые находились в урологической клинике I ММЙ ик.И.М.Сеченова за период с 1979 по 1988 годы» Для стандартизации результатов обследования и лечения больных с рефлюк-оои при оценке степени выраженности пузырно-мочеточникового реф-люкса мы пользовались классификацией, предложенной International Reflux study Committee в 1981 году. Однако мы хотим подчеркнуть, что классификация, основанная на степени дилатации верхних мочевых путей, на яваяаися достоверной у взрослых пациентов с пузырно-мочеточниковда рефлюксом. Мы неоднократно наблюдали болымх с рефлюксом, который не достигал чдаечно-лоханочной системы, но отмечались грубые рубцово-склеротичаские изменения поточной паренхимы.

Контрольную группу составили результаты обследовапия 27 бол! них, у которых пузырно-иочеточииковый рефлюкс при обследовании

не был диагностировал.

В процессе обследования пациентам выполняли общий и биохимический анализ крови, анализ мочи общий и по Нечипоренко , посев ао-чи для определения микрофлоры, функциональное состояние почек оценивали по результатам пробы Зимницкого и данным суточной экскреции с мочой мочевины и креатинина, а также на основании результатов динамической нефросцинтиграфии. Состояние верхних мочевых путей оценивали по данным экскреторной урографии и ультразвукового исследования почек. Ульграсонография почек также позволяла судить о наличии сморщивания почечной паренхимы. С целью оценки функционального состояния мочевого пузыря и заыыкательного аппарата мочеиспускательного канала выполняла комплексное уродинамическое обследование. Оно состояло из исходной урофлоуметрии, жидкостной цисто-ыетрии с одновременной регистрацией внутрибркшного я детрузорного давления при наполнении мочевого пузыря и при мочеиспускании, а также электрониографии мышц газового дна. Обследование проводили с применением систем для уродинамических исследований "Bisa" и "Uro-Golor-Video-2100" фирм "Diso" И "Dantec ElectrcmlcB" (Дания).

Цистометрив проводили по оригинальной методике, разработанной в нашей клинике (Борисов В.В. и Гогичаев З.Х.

Эта методика отличается от общепринятого способа отсутствием антифизиологичного ретроградного наполнения мочевого пузыря. Оно осуществлялось в процесса исследования естественным путем на фоне форсированного диуреза после внутривенного-введения 20 мг "Puro -aemid" . результаты цистометрии анализировали на основании показателей физиологической и максимальной емкости мочевого пузыря, величин внутрипузырного, внутрибршного и детрузорного давлений, показателя степени податливости станки пузыря, наличия непроизвольных сокращений детрузора. Эвакуаторную функцию мочевого пузыря и уретры оценивали на основании показателей внутрипузырного,

внутрибрюшного и детрузорного давления при мочеиспускании, а также величины индекса уретрального сопротивления (Пыгель Ю.А. и со-авт. , 1986; Smith I.C., 196B¡ Abrame P. and oth., 1983):

Pn 3 где P 3> - внутрипузырное давление при максиыаль-

Р с ■ J- • V ' ,

Qt ной потоке мочи, а 0' - квадрат максимальной объемной скорости потока мочи. Злзктромиографи» мышц тазовой диафрагмы выполняли с помощью игольчатого или "пробкового" анального

влектрода по известным методикам (Пытель Ю.А. и соавт., 1986; АЪгашв P. and oth., 1983; Barrett D.M. and Wein A.J., 1984).

Результаты электроыю графин оценивали по наличии периода "биоэлектрического молчания мышц тазовой диафрагмы" при мочеиспускании. Кроме того, для исключения инфравезикальной обструкции у женщин с яуэырно-мочеточншшвыы рефлюксом производили калибровку мочеиспускательного канала "оливообразными" калибровочными бужами. Диагностику пузырно-мочеточникового рефлюкса осуществляли с помощью: I. Рентгенологических методов: а) цистографии; б) микцион-ной цистографии; в) рентгвнотелавизюиной микционной цистографии о видиозаписью. 2. Прямой радиоизотопной микционной цистографии и 3. Ультразвукового метода диагностики.

В процессе обследования выполняли эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, при котором оценивали состояние их слизистой, располоаениа и наличие деформации устьев мочеточников. С целью определения наличия хронического воспалительного процесса стенки мочевого пузыря производили ее биопсию с последующим морфологическим исследованиеи.

Анализ полученных результатов позволил нам разделить всех пациентов на три группы:

1 группа - больные с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без инфравезикальной обструкции - 107 (48,250).

2 группа - педизяты с пузырно-мочеточниковым рефлюксом при

аличии ивфравезикальной обструкции - II (5Я»

3 группа - больные о иатрогенным лузырно-мочеточниковым реф-юксом - 104 (46,8%).

Распределение больных I грулпы представлено в таблице I.

Таблица I

Распределение больных с пмр без инфравазикальной обструкции

Всего Тодносто- |двусторон"УАктивный ТпассивныйТ По степень- ! пню ронний |Ний ПМР ; Г71ГП ;+активный ни ПМР шс ! 1ШР | Ш£Р | |ШР ПМР

I

107 151 63 44 89 62 I от - 27

(100,0^) (58,9$) (41 ,156) (58,9£) (41,1%) (17,9%)

П от - 43 (28,55%)

Ш ст - 73 (48,3$)

1У ст - 8 (5,356)

У ст - О

и у одного больного мы не диагностировали пуэьрно-мочеточниково-э рефлюкса, который возникал бы только при наполнении мочевого /зыря ("пассивный") и отсутствовал при мочеиспускании ("активный"). 27 (25,2$) больных этой группы выявлено сморщивание почечной па-энхимы.

Распределение больных 2 группы представлено в таблице 2.

Третью группу составили 104 пациента, у которых пузырно-моче-эчниковый рефлюкс явился следствием различных иатрогенных факто-зв. В нее мы включили 91 больного с рефлюксом, возникшем в ранам послеоперационном периоде после различных видов аденомэкто-ии. Распределение этих больных представлено в таблице 3. остальных 13 больных этой группы пузырно-мочеточниковый реф-икс явился результатом непосредственного повреждения замыкатель-

Таблица 2

Распределение Сольных с ПНР и инфравази калькой обструкцией

ви*~ййлпя ТГГ~Т~"Г ГОдПо- ТДвусх^ТВсёгоТСт9-~Т1ктйв-[Пассив

!Мук!Жен ¡сторон-!ронний !1ШР !пень !ный ¡ный и

пЛ?™™™^' 1 ! ¡ний !тгр ! !ПМР 1ПМР !активн:

обструкции ] | цщр 1га5Р ! ! ! 1ПМР

I ! ! ! 1 1_ !__1___

Аденома предстательной 5 железы

Стеноз внутреннего отверстия уретры

Детрузорно-сфинктерная диссинергия

3 8

10

1-П

I ст - I Ш ст .- 2 5 1У ст - 2 2

Всего:

10

21 -

8 • 13

Таблица 8

Распределение больных с ПМР после аденоизктомии

_._... _ ^^ _ » ___ _

нИН ппяишТ- 'дозго тбольшх~т/г5оль- юдносто-ТДвусто- т

яотпмиХ 1опзри- !с ПЫР !ных о Iронний ¡ронний ! Всего

эктомии !рОВано !после ¡ПМР 1 ПМР' ! ПМР I ПМР

(операций) | (

Чр8сцузьгрная 402 84 21 . 10 74 158

Чраноурег-ральная 57 3 5,3 I 2 5

Позадилонная 24 4 16,7 2 2 6

Всего: 483 91 18,8 13 78 169

юго аппарата «очеточншово-пузырного сегмента при различных других оперативных вмешательствах. Распределение больных првдставле-ю в таблица 4.

Таблица 4

Распределение больных с иатрогенным ПМР

1атрогенный [односго-~Тдвусторон-|АкгЕвныйТпассивнцй"]По степа Ьактор }ронниЯ {над ; 1+активный ни

| ПНР | ПЫР | ПЫР ] ШР | ¡ШР

)лектроноагуля- 7 - - 7 Шст-7

1ия уретероцеле

гретероцисто-

гаостоыия в лос- 3 3

сут мочевого 1узыря

Гретероцисто-

юостомия с ая- 2 2

:ирефлшсной ¡ащитой

'ретеролитотоыия т т

1 терминальной от- А " ~ 1

(еле мочеточника

а ОТ - 2

Ш ст - I Ш ст - 2

Ш ст - I

Всего:

13

13

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСИДКНИВ

Анатомические исследования позволили нам, наряду с известни-[и особенностями структурной организации исчеточииково-пузырного ¡егмента, обнаружить "мышцу.принимающую аочеючняк" - "auscui.ua рргвзвог игв-Ьвг1а". Она представляет собой мшечкый пласт шири-юй 6-8 мм и толщиной 1-2 ш, который на расстояний 1-1,5 см про-¡симальнее аочеточникового устья, перебрасывается над подслизис-'нм сегментом мочеточника. По обеяы сторонам от последнего "типси-иа арргаваог иге1ег1в"соединяетоя о волокнами детрузора. Мы по-агаем, что "мышца, прижимающая мочеточник" в комплексе о другими

факторами, играет важную роль в заыыкательком механизме мочеточ-никово-лузырного сегмента и предотвращении пузырно-мочеточниково-го рефлюкса. Мы считаем, что натяжение этой мышцы при наполнении мочевого пузыря определяет прижатие терминального сегмента мочеточника. Сокращение "тизоиХиз арргезаог ureterisn в момент мочеиспускания приводит к увеличению ее диаметра и еще больней компрессии мочеточника. Полученные результаты позволили лучше понять строение и особенности функционирования мочеточниково-пузырного сегмента, несостоятельность замыкательного аппарата которого приводит к развитию пуэырао-шчезочникового рзфяюкоа.

Анализ клинических проявлений у больных с пузырно-мочеточни-: ковш рафлюксом" показал, что патосномоничного симптома нет. Наиболее часто рафлюко проявлялся повторяющимися атаками острого пие лонефрита и различными расстройствами мочеиспускания (табл.5). Мы считаем, что отсутствие характерных клинических проявлений пу-зырно-мочеточникового рефлекса делает обязательным проведение диагностических мероприятий по его выявлению у следующих категорий пациентов:

1. При повторяющихся атаках острого пиелонефрита.

2. При хронических гнойно-воспалительных заболеваниях верхних и нижних мочевых путей.

3. У больных с рассгройссвами мочеиспускания.

4. При наличии сморщивания почечной паренхимы.

5. При повторяющихся эпизодах гипертермии неясного генеза.

Сравнительный анализ различных методов диагностики цузырно-

мочеточникового рефлюкса убедительно показал, что рентгенотелеви-зионная и прямая радиоизотопная ыикционные цистографии позволяют наиболее точно распознать рефлвкс в ранних стадиях, когда терапия больных значительно более эффективна. Применение цистографии, микционной цистографии и ультразвуковой методики выявления пузыр-

Таблица 5

щ

Клинические проявления у больных с ПМР

йетПкь^ТкТ^^™!1^

проявления :фравазикаль- ввзикальяой |

¡ной обструк-|обструкцией

ции абс.

Повторяющиеся 65 61,0 атаки острого пиелонефрита

Тупая, ноющая ¡-с кт п тт боль в поясни- 03 0А це

Интенсивная боль в пояснице

Боль в пояснице при мочеиспускании

Боль в пояснице при переполнении мочевого пузыря

сгрангурия

Поллакиурия

Редкое мочеиспускание (1-2 раза в сутки)

Артериальная гипертензия

I

абс. % ! абс. % |абс. %

II 100,0 8 61,5 ' 84 64,1

100,0 8 61,5 84 64,1

25 23,3 8 72,7 8 61,5 41 31,3

8 6,7 2 18,2 ■I 7.7 II 8,4

13,3 2 18,2 3 23,1 19 14,5

34 31,8 6 . 54,5 8 61,5 48 36,6

14 13,1 5 45 ,5 3 23 ,1 22 16,8

36- 33,6 — - - - . 36 27 ,5

32 29,9 '8 27,3 3 23,1 38 29

но-мочеточникового рзфликса ограничено из-за их низкой диагностической ценности.

Комплексное уродинамичеокое обследование позволило диагностировать различные нарушения накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря у 203 (91,4%) больных с пузырно-мочеточнийовым рефлексом. У 101 пациента с рефлюксом без признаков инфравеаикальной обструкции была выявлена гипотония и гипорефлексия мочевого пузыря

с относительным снижением его сократительной способности при мочеиспускании. У 91 больного, у которых пузырно-мочеточниковый рефлекс возник в рдяней послеоперационном периоде после различных видов адзномэктомия, была диагностирована гипотония и гиперрафлексия ыочеюго пузыря с резким ограничением податливости его стенки. Инфраввзикалъная обструкция бьша выявлена у II пациентов. У этих пациентов отмечены нарушения звахуагорной функции мочевого пузыря. У 8 из них она были обусловлены детрузорно-сфинктерной диссинер-гией, что было доказано путам здактромиографии тазового дна. Нарушений уродшамшш не было диагностировано у 13 пациентов с иатро-гвнныы луаырно-мочеточниковш рефдюксом, возникшем в результате непосредственного повреждения терминального сагманта мочеточника и у 6 больных с рефлексом при полном удвоении верхних мочевых путей;

' В процессе обследования везм пациентам проводилась биопсия стенки мочевого пузыря. В результате анализа данных морфологического исследования у всех больных диагностирован хронический не специфический воспалительный процесс езенки шчевого пузыря. Степень выраженности изменений была различной от минимальных очаговых до грубых склеротических. У 101 больного с пузырю-мочеточниковда рефдюксом баз инфравезикадьной обструкции был проведан сравнитальный анализ степени морфологических изменений станки мочевого пузыря, расстройства уродинамшш и выраженности цузырно-мочеточникового рефлюкса. В результате установлена прямая зависимость. При минимальной степени хронического неслецйфкческого цистита, нарушения накопительной и звакуагорной функций мочевого пузыря были незначительными и рафлюке относился к Ш степени, йри диффузно-склероти-ческих изменениях стенки пузыря, атрофии волокон дегрузора определялась выраженная гипотония и гшюрефлексия датрузора со сниманием его сократительной способности и пузырно-мочеточниковый рефлвкс до-

стигал Ш-1У степени.

Результаты предпринятого комплексного обследования взрослых больных с рефлшсом позволяют утверждать, что пузырно-ыочеточиико-вый рефлюкс - это не самостоятельное заболевание, а ослоянение морфологических н функциональных изменений мочевого пузыря, его заыыкательного аппарата в основном воспалительного характера. Именно поэтому успех терапии больных; с рефлюксом определяется не только его ранней диагностикой, но выявлением и коррекцией причины развития пузырно-мочегачникового рефлюкса.

В случае рефлюкса при аномалии терминального сегмента мочеточника или его иатрогенном повреждении надеяться на восстановление нарушенного антирефлшсного механизма бесперспективно. Лечение этих больных сугубо оперативное.

У пациентов с пузырно-ыочеточниковым рефлюксом при наличии инфралеаикальной обструкции терапия должна быть направлена в первую очередь на ликвидацию препятствия оттоку ыочи и восстановление нарушенной эвакуаторной функции мочевого пузыря. При наличии органической причины лечение было оперативным, а при детрузорно-сфинк-терной диссинергии терапия была консервативной. С этой целью применили альфа-адреноблокагоры - редаргин и празозин. В наших наблюдениях ликвидация ияфравезикальной обструкции привела к исчезновению пузырно-мочеточникового рефлюкса у 72,7^ пациентов и уменьшению его степени у 27,3^ больных. Ни у одного из них не потребовалась антирефлюксная операция.

У больных с пузырно-мочзточниковш рефлюксом при отсутствии инфравезикальной обструкции, у которых рефлюкс явился следствием хронического неспецифичесюго цистита и нарушений функций мочевого пузыря, терапия была направлена на ликвидации воспалительного процесса и восстановление нарушенных функций. Для лечения хронического воспалительного процесса стенки мочевого пузыря мы при-

меняли нестероидные противовоспалительные средства (волыарен или ортофен) и препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, троксзвааин или венорутон). Выбор фармакологического препарата для коррекции нарушенного функционального состояния мочевого пузыря начинади о фармакоуродинаыического исследования. В его основе лежало выполнение аидкостной цистоыегрии. Отличие состояло в том, что в течение 3-5 дней перед исследованием больной получал фармакологические препараты, влияющие на вегетативную иннервацию мочевого пузыря. С этой целью мы применяли: а) бета-адреноблока-тор - анаприлин по 0,02 х 2 раза в день; б) альфа-адреноблокаторы - редергин по 1,5 ыг х 3 раза в день и празозин по I мг х 3 раза в день; в) холинолитши - платифиллин по 0,005 х 3 раза в день или атропин 0,1% ~ 0 ¡7 ип подкожно за 30 минут до исследования; г) 'холинергический препарат - прозерин по 0,015 х 3 раза в дань. Положительное изменение' показателей цистометрии позволяло рекомен довать данный прзпарат для консервативного лечения пациента в течение 1-2 месяцев. По окончании курса консервативного лечения проводили контрольное уродинамичеокое исследование мочевого пузыря и рентгенотелевизионную мккционную циетографию с видиозаписью. Консервативное лечение оказалось эффективным в 83% случаев при пу-зырно-ыочеточникожш рефнюксе I степени, у 62^ больных с рефлюк-сои П степени и у пациентов с Ш степенью пузырно-мочеточниково-го рефлюкса,

При отсутствии эффекта консервативного лечеаия больных мы предпринимали оперативное. Объем операции зависел от сохранности функции почечной паренхимы. При сморщивании ткани 'почки 21 пациенту была произведена иефрэктошя, а 4 при полном удвоении верхних мочевых путей и сморщивании нижнего сегмента почки выполнена геми-нефруретерэктомин. При сохранной функции почечной паренхимы осуществляли уретероцистоийоитошш с антирефлюксной защитой. Операцию

выполняли по оригинальной методика розданной в клинике. В ней мы применили три известных принципа, каждый из которых обладает ан-тирефлюксным действием, а их совокупность еще более усиливает ан-тирефлюнсный механизм. Это принципы: I) Создание тоннеля в под-слизистом слое мочевого пузыря протяженностью 3,5-5,0 см и проведение мочеточника в этом тоннеле (Leadbatter S.W. а. Polltano V. 1958). 2) формирование "манжетки" из дистального отдела трансплантируемого мочеточника ( paquin a.j. , 1959); 3) Создание "муфты" из мышеч-но-адвентициального слоя стенки мочевого пузыря, которая окружает мочеточник и увеличивает его шграыуральную часть и препятствует экстравезикализации мочеточника ( Lieh, 1961; Gregoir , 1964).

Уретероцистонеостомия с антирефлюксной зашитой была произведена 49 больным. Отдаленные результаты изучены в сроки наблюдения до 9 лет. Лишь в одном наблюдении диагностирован рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса после операции.

Результаты проведенных исследований и благоприятные результаты консервативного и оперативного лечения в отдаленные сроки наблюдения позволили нам предложить концепцию патогенеза пузьрно-мочеточникового рефлюкса. В случае аномалии терминального сегмента мочеточника или при непосредственном его повреждении механизм ретроградного заброса ночи не вызывает противоречий. Однако таких пациентов немного. У больных о пузырно-иочегочниковым рефлюксом без инфравезикальной обструкции мы считаем, что хронический неспецифический воспалительный процесс, который может быть и асептическим (из-за нарушения кровообращения в стенке пузыря), приводит к расстройствам накопительной и звакуаторной функциям мочевого пузыря, гипотонии детрузора и нарушению антирафлюкского механизма моче-точниково-пузырного сегмента. В последующем непосредственно пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс приводит к еще большему повреждению зомы-кательного механизма и прогрессированию рефлекса.

На основании результатов проведенной работы нами были разработаны принципы наиболее рационального обследования и лечения больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Союлюдение этих принципов позволило добиться положительных результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Обнаружена "аынца, прижимающая мочеточник" - "mueculua eppreesor ureteris". которая вместе с известными структурными механизмами препятствует регроградноад забросу мочи из мочевого пузыря.

2. При пузырно-иочегочниковом рефлшсе характерным нарушением функций мочевого пузыря является гипотония и гипорефлексия детру-зора с относительным скиканиеы его сократительной способности при отсутствии изменений функций зодыкательного аппарата уретры. Степень функциональных -нарушений детрузора коррелируется .с тяне-стыз морфологических изменений стенки мочевого пузыря.

3. После аденоиэктошш у 18,8% больных отмечен пассивный пу-аырно-мочеточниковый рефлюкс, при котором диагностирована гипотония и гиперрефлексия детрузора с ограничением податливости стенки пузыря.

4. При эндоскопической биопсии с поел едущим морфологическим исследованием ткани мочевого пузыря у всех пациентов с лузыр-но-мочеточниковым рефлюнеом обнаружен хронический неспецафический цистит, который носит очаговый характер.

5. Сравнительный анализ морфологических изменений в стенне мочевого пузыри с выраженностью расстройств его функций и сгепеныо иузцрио-иочвточшшового рефлижса позволил установить их пряную зависимость.

ó« В срчыиШ!« ч известными рутинными методами диагностики рефлткса (iui»;rur|>!uj,u» н ыикционнаи цистография) рентгеноталевизн-

онная и прямая радиоизотопная ыикционная цистография позволяют наиболее точно распознать это страдание в ранних стадиях. Обязательной следует считать необходимость комплексной функциональной диагностики мочевого пузыря в сочетании со степенью морфологических изменений его станки.

7. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых - не самостоятельное заболевание, а осложнение морфологических и функциональных изменений мочевого пузыря, его замыкательного аппарата в основном воспалительного характера.

8. Лечение больных с пуэырю-ночеточниковым рефлюксом при аномалиях терминального отдела мочеточника - сугубо оперативное. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе и инфравеэикальной обструкции еа следует ликвидировать консервативным или оперативным путан*

9. При рефлюксе»необусловленном инфравеэикальной обструкцией,терапия должна состоять в применении противовоспалительных препаратов, средств, улучшающих кровообращение стенки мочевого пузыря и препаратов, нормализующих его функции. Эта терапия в 36,4$ дает эффект. А при отсутствии эффекта лечение должно быть оперативным в виде уретероцистонеостомаи с антирефлюксной защитой.

'ПРАКТИВДСЮШ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Рассечение станки.мочеточника при уретзроцеле, камне терминального отдела мочеточника и т.д. необходимо выполнять в медиальном или дистальном направлении, а при рассечении передней стенки терминального сегаента мочеточника разрез должен быть лишь в пределах слизистого и лодслизистого слоя не далее I ой от мочеточникового устья. Этим предупреждается поврендвние "ышзопЗдш арргввэог игегег!э " и развитие иагрогенного пузырно~шчз-точнмкового рефлюкса.

2. С цолыо диагностики пузирно-мочеточникового р«флико*ч ий-

обходимо выполнять рентгенотелевизионную микционную цистогра-фию с видеозаписью, а в процессе динамического наблюдения за больным с уже выявленным рефлюксом прямую радиоизотопную мшщионную цистографию.

3. Больным с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо выполнение комплексного уродшамичсского обследования, включающего жидкостную цистометрию с одновременной регистрацией вцутрибрюш-ного и детрузорного давления, а гакяе электромиографию мышц тазового дна, в процессе наполнения мочевого пузыря и при мочеиспускании. Это позволяет диагностировать нарушения функций мочевого пузыря и его заиыкателького аппарата.

4. Всем больным с рефлюксом следует осуществить биопсию стенки мочевого пузыря с последующим морфологическим исследованием для оценки степени выраженности хронического неспецифического воспалительного процесса.

5. Для восстановления нарушенных функций мочевого пузыря у больных с пузырно-ыочэточниковыы рефлюксом в зависимости от результатов фармакоуродинаыического исследования следует применять: .

а) при гипотонии и гипорефлвксии дструзора - холиноииыеги-ки (прозерин) и бетагблокаторы (анаприлин);

б) при гипертонии и гиперрефлексии, "нестабильности" детру-зора - холинолитлки (атропин и платифиллин);

в) при дагрузорно-сфинктерной диссинергии - альфа-1-адрено-блокагоры (празозин).

. 6. Комплекс консервативного лечения больных с пузырно-мо-четочниковым рефлюксом должен включать нестероидные противовоспалительные средства - волыарен или ортофен и препараты, улуч-ааюциз микроциркуляцию - трейгал и троксевазин.

7. Для купирования атаки острого пиелонефрита у больных с пузыряо-мочеточнмковым рефлюксом необходима кататзризация верхних мочевых путей.

8. Оперативная коррекция рефлюяса должна осуществляться путем уретероцистонеосгомии с применением 3-х основнк: ангирефлюксных принципов: а) создание для мочеточника подслизиотого тоннеля длиной 3,5-5 см; б) формирование "маняеты" из дистального конца трансплантируемого мочеточника; в) создание мышачно-адвенгициаль-ной муфты из поверхностных слоев детрузора и адаентиция пузыря вокруг юкставззикального сегмента мочеточнина.

Список работ. опубликованных по тема диссертации

1. Изменение функций мочевого пузыря и уретры у женщин как одна из причин "первичного" пиелонефрита//УЛ Возрос.съезд урологов. - М.,1982. - С.189-190 (соавт.И.И.Золотарев, В.Г.Казимиров, В.В.Борисов).

2. Пузырно-мочеточниковый рефлыкс у взрослых//Актуальные вопросы урологии и нефрологии. - Тула, 1983. - С.105-П0 (соавт.

В.Г.Казимиров).

3. ПМР посла аденоиэктомии и цистостомии//Материалы Ш Всесоюзного съезда урологов. - Минск, 1984, - С.104-105 (соавт. В.Г.Цомык, В.В.Борисов). '

4. ПМР в генезз "первичного" пиелонафрита//Материалы Ш Всесоюзного съезда урологов. - Минск,1984. С.141 (соавт.И.И.Золотарев, В.А.Григорян).

5. Новая методика исследования уродинамики нганих мочевых путей у больных лузырно-мочеточниковым рефлюксом/Дктуальннб вопроси урологии, - Тула, 1985. - С.91-93 (соавт.В.В.Борисов,В.А.Симонов).

6. Урат8роцистонэостомия при пузырно-мочеточниковом рафлвксв// Актуальные вопросы урологии. - Тула, 1985, - С.148-152 (соавт. Ю.А.Пытель, В.Г.Казимиров).

7. О выборе зада лечения пузырно-ыочеточникового рефлюкоа// Актуальные вопросы урологии. - Тула. 1985. - С.153-156.

8. Диагностика и терапия нарушений функций нижних мочевых путей//Актуальвыа вопросы урологии. - Тула, 1985. - C.I8Û-I9Û (соавт. В.Б.Борисов).

9. Сравнительная характеристика конструкции гладкоиышечньа элементов пузырно-ыочеточникового региона у человека//1 съезд морфологов Таджикистана. - Душанбе, 1985. - С.46 (соавт.В.Я.Бочаров).

10. Основные принципы уретероцисгонеостомии при пузырно-моче-точниковоы.рефлювсе/'ДУ конф.урологов Литовской ССР.-Каунас, 1987. - C.II2-II3 (соавт. В.Г.Казимиров).

11. Сравнительная оценка современных рентгенологических и радиоизотопных-методов диагностики дузырно-мочеточникового реф-люкса//Ш научно-практическая конференция врачей Ульяновской области. - Ульянозск, 1986. - С.345-347.

12. функции мочевого пузыря при пуэырно-ночеточниковом рефлюк-се у взрослых/ДХ областная научно-практическая конференция урологов, посвяценная 70-летию Великого Октября. - Тула, 1987,

- С.103-106.

18. Морфологические изменения стеши мочевого пузыря у больных с пузырно-иочегочниковш рефлкжсом//1Х обл.научно-практ.конф. урологов, посвященная 70-летию Великого Октября. - Тула, 1987.

- С. 122-125 (соавт. А.Г.Уфимцева).

14. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс после аденомэктомии// УШ Всерос.съезд урологов. Свердловск, 1988. - C.I7I-I72 (соавт. В.II,Дьяконов, В.А.Кии).

15. Ультразвуковая диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса. Урология и нефрология. - 1988, № 3. - С.8-9 (ссавт.А.В.Амосов, И.Д.Гытлаа).

16. Пузырно-мочегочниковий рефлюка после аденомэктомии//Уроло-

гия и нефрология. - 1988. - № 6. - С.37-41 (соавт. И.Д.Гытлан, В.А.Ким, В.П.Дьяконов).

17. Лучевая диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса в ближайшем послеоперационном периоде после аденомэктомии предстательной желез«//Медицинская радиология. - 1988. - № 10. - С.8-13 (соавт.Й.Д.Гытлан , А.И.Шахтер. Й.А.Усков).

18. Изменение мочевого пузыря при пузырно-мочеточниковом реф-люксе у кенщин//УШ Пленум Всесоюзного научного общества урологов. - Вильнюс, 1968. - С.77-79 (соавт.А.Г.Уфшцева, Г.З.Хайрлиев).

19. Особенности уретероцисгонеосгомии при ПМР//УШ Пленум Всесоюзного научного общества урологов. - Вильнюс. 1988. - С.68-69 (соавт. Ю.А.Пытель, В.Г.Казимиров).

20. Авторское свидетельство № 1530173. "Анализатор для диагностики уродинамических ласстройств". Официальный бюллетень Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий. - 1989. )& 47 (соавт. Ю.А.Пыгель, В.В.Борисов и др.).

21. Авторское свидетельство й 1489717 "Мембранный урофлоуывтр". Официальный бюллетень Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий. - 1989. - й 24 (соавг.Ю.А.Пытель, В.В.Борисов, А.А.Шиляев и др.).

22. Авторское свидетельство по заявке й 4266165/28-14. "Устройство для урофлоуметрии" (соавт. Е.И.Андреев, З.В.Борисов, Ю.А.Пытель и др.).

23. "Ццасц1иа арргеэзог и^ег!з" И эе роль В заыыкательном механизме мочеточниково-пузырного сегмента. Урология и нефрология. - 1990. ® 3 (соавт. Ю.А.Пытель, В.Я.Бочаров).