Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения функции сфинктера прямой кишки при лечении больных острым парапроктитом

На правахрукописи

ЯХЬЯ БАШАР Мухамед-Саид Хасан

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лаврешин Пётр Михайлович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович

Ведущая организация:

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита состоится

2004 г. в

часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355017. г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01, -

кандидат медицинских наук, доцент В.Д. Перхурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острый парапроктит одно из самых частых проктологических заболеваний. Вопросы диагностики и лечения заболевания постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати, однако, они до сих пор полностью не решены и нередко становятся предметом дискуссий. Это свидетельствует о том, что изучаемая проблема еще далекадо своего завершения. По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежья; больные острым парапроктитом составляют 0,5-4% среди пациентов с общехирургической патологией и 20-40% в структуре проктологических заболеваний. Распространенность и частота этой патологии, особенно у лиц наиболее трудоспособного возраста, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные исходы заболевания побуждают исследователей к поиску новых, наиболее современных подходов, направленных на улучшение результатов лечения острого парапроктита.

Недостаточное знакомство врачей-хирургов с данной патологией приводит к возникновению большого количества неудовлетворительных исходов заболевания. Многие пациенты с острым парапроктитом не всегда получают своевременную квaлифициpoвaннyю помощь, длительно лечатся, надолго выбывают из активной трудовой деятельности. В результате длительного хронического течения гнойного процессам перианальной области развивается рубцовая деформация промежности с недостаточностью анального сфинктера; нередко приводящая к стойкой инвалидизации больных.

До настоящего времени у 13-20% оперированных наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения в ране, у 4-10% пациентов - рецидив заболевания или переход его в хроническую стадию течения, у 6-8% больных возникает недостаточность анального сфинктера и у 17- ' 36% оперированных - явления дискомфорта в области заднего прохода (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981; Федоров В.Д, Дульцев Ю.В., 1984; Родкин С.А.. 1988; Дрыга А.К., 19935 Мадаминова A.M., 1997; Кузменов A.M. с соавт., 1999; Ан В.К., Ривкин В.Л., 2003; Мадаминов A.M. с соавт., 2003; Воробьев Г.И. с соавт., 2003 и др.). В публикациях последних лет, посвященных острому парапроктиту, дискуссия ведется, главным образом, на тему хирургического лечения сложных форм-этого заболевания, профилактики гнойно-воспалительных осложнений в ране, снижения рецидивов заболевания. В то же зремя недостаточно уделяется внимания получению хороших функциональных исходов заболевания. В связи и этим все новые ™^.ттр.ттпрягн»а1 р^щцвцщур^ь-

6ИМ*0Т«А I

3 1 Т&Ш

лении являются актуальными и имеют большую, практическую ценность.

Цель работы. Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение функциональных результатов лечения различных клинических форм острого парапрокти-та.

Основные задачи исследования:

1. Изучить причины неудовлетворительных функциональных результатов лечения острого парапроктита.

2. Определить значение результатов аноректальной манометрии в диагностике и контроле лечения у больных острым парапроктитом.

3. Разработать показания к выбору способа хирургического лечения различных клинических форм острого парапроктита.

4. Изучить влияние препарата куриозин, КВЧ-терапии на формирование рубца в перианальной области..

5. Доказать значение исследования тканевого давления как критерия оценки течения раневого процесса.

6. Провести сравнительную оценку применяемых методов лечения острого парапроктита.

Научная новизна работы: Автором разработана схема показаний к выбору способа хирургического лечения различных клинических форм острого парапроктита, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, получить хорошие функциональные результаты.

Диссертантом предложено для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки после оперативного лечения острого пара-проктита использовать результаты аноректальной манометрии.

Для повышения эффективности лечения острого парапроктита соискателем впервые изучено влияние раствора куриозина, КВЧ-терапии на формирование рубца в перианальной области при заживлении послеоперационных ран.

Диссертантом впервые предложен объективный критерий оценки течения раневого процесса в послеоперационном периоде у больных острым парапроктитом - измерение тканевого давления в периа-нальной области в динамике.

Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования Яхья Башара М.-С. X. имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Автором проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения острого парапроктита, результаты которого позволили вскрыть причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения этой патологии.

Разработанная диссертантом рабочая схема показаний к выбору метода хирургического пособия у больных острым парапроктитом позволила значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания: уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число больных с рецидивами заболевания, переходами его в хроническую форму, с недостаточностью анального сфинктера.

Соискателем для изучения состояния запирательного аппарата прямой кишки, после, оперативного лечения острого парапроктита предложено использовать результаты аноректальной манометрии, что позволило объективно оценить функциональные результаты лечения.

Предложенный диссертантом, комплексный подход к лечению ран промежности в послеоперационном периоде с использованием раствора куриозина, КВЧ-терапии позволил сократить послеоперационный койко-день, получить после заживления раны мягкий послеоперационный рубец.

Детальное изучение в динамике параметров тканевого давления в перианальной области дало возможность автору более качественно оценивать течение раневого процесса в послеоперационном периоде, что позволило предупреждать развитие послеоперационных осложнений.

Предложенный диссертантом комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с острым пара-проктитом прост, экономичен; дает хорошие результаты лечения, имеет существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, и может быть рекомендованы хирургам общего профиля и проктологам.

Внедрение результатов исследования. Результаты дифференцированного и комплексного подхода к лечению различных клинических форм острого парапроктита внедрены в практику работы хирургических отделений 2-й, 3-й и краевой клинической больниц г. Ставрополя.

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней №2, слуша-

телями кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанная схема показаний к выбору способа хирургического пособия у больных с различными клиническими формами острого парапроктита дает возможность осуществить индивидуальный подход к лечению, избрать наиболее адекватный вид операции в зависимости от степени распространения воспалительного и рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях.

2. Использование при лечении ран промежности после вскрытия острого парапроктита раствора куриозина, низко- и среднечастотного ультразвука, КВЧ-терапии позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и значительно улучшить функциональные исходы заболевания.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 8 печатных работах, достаточно полно отражающих содержание настоящего исследования. Материалы исследования доложены на общебольничных конференциях городской клинической больницы №2 г.Ставрополя (2001, 2002, 2003), на Всероссийской научной конференции «Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции» (Ростов-н/Д, 2001), на V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы ко-лопроктологии» (Ростов-н/Д, 2001), на республиканской научно-практичес-кой конференции «Здоровье (проблемы теории и практики) (Ставрополь, 2001г.), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Кисловодск, 2003), на II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-н/Д, 2003), на межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней № 1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2004 г.).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация изложена на 172 страницах, основной текст без иллюстраций составлен на 132 страницах, иллюстрирована 6 графиками, 19 рисунками, 23 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся

клинические наблюдения. Список литературы включает 169 отечественных и 60 зарубежных источников.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии- с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации - 01200102224.

Материал и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты диагностики и лечения 214 больных с различными клиническими формами острого парапроктита, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 2 г. Ставрополя за период с 1992 по 2004 гг. У 162 (75,7%) был острый первичный парапроктит, у 52 (24,3%) - острый рецидивный парапроктит (рис.1). Подкожный и под слизистый парапроктит диагностирован у 94 (43,9%) пациентов, ишиоректальный парапроктит - у 70 (32,7%) больных, пельвиоректальный парапроктит -у 50 (23,4%) оперированных.

Острый парапроктит наиболее часто встречается в трудоспособном (от 20 до 60 лет) возрасте - 93,5% больных. Средний возраст наблюдаемых нами больных составил 30-49 лет. Среди 214 больных, на- . блюдавшихся в клинике общей хирургии, мужчин было 145 (67,8%), женщин 69 (32,2%). Соотношение мужчин и женщин составило примерно 2,1:1.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

□ первичный В рецидивный

Рис.1. Соотношение больных с первичным и рецидивным острым парапроктитами.

Различные патологические состояния прямой кишки отмечены у 48 (15,3%) больных (табл.1).

Таблица 1

Сопутствующие проктологическне заболевания у больных острым парапроктитом

№ Сопутствующие заболевания Число больных Процент

1. Геморрой 20 9,3

2. Анальная трещина 6 2,8

3. Полипы анального канала 3 1,4

4. Гипертрофия анальных сосочков 5 2,3

Всего: 34 15,8

Представленные данные показывают, что. наиболее часто сопутствуют острому парапроктиту геморрой - 20 (9,3%) больных, анальная трещина - 6 (2,8%). Более редко среди наблюдаемых нами больных встречались гипертрофия анальных сосочков - у 5 (2,3%) и полипы анального канала —у 3 (1,4%) оперированных.

Таблица 2

Распределение больных по срокам заболевания н формам острого парапроктита

№ - Формы острого парапроктита Сроки заболевания гдни) Всего:

до 5 до 10 до 15 до 20

1. Подкожный; подслизистый 59 31 4 - 94

2. Ишиоректальный 29 32 8 1 70

3. Пельвиоректальный 12 19 17 2 50

Всего: 100 82 29 3 214

Распределение больных по срокам заболевания и клиническим формам острого парапроктита представлено в таблице 2. Основная часть больных - 100 (46,7%) поступила в клинику в первые 5 суток от начала заболевания. Большая часть больных с глубокими формами парапроктита - 79 (65,8%) госпитализирована позже 5-х суток.

Острый рецидивирующий парапроктит мы наблюдали у 52 (24,3%) пациентов. Чаще рецидивируют глубокие формы острого парапроктита, на их долю приходится 53,8% больных, среди них у 18 (34,6%) пациентов был ишиоректальный, у 10 (19,2%) оперированных - пельвиоректальный парапроктит.

Анализ клинического материала проводился по разработанной нами карте наблюдений больного, в которую вводились данные опро-

са, анамнез заболевания и жизни, клинического проявления заболевания при поступлении, результаты общеклинического и лабораторного исследования.

В работе использованы клинические, инструментальные методы исследования, аноректальная манометрия, определение внутритканевого давления.

Клинические и лабораторные методы: опрос (сбор анамнеза), осмотр, пальпация, исследование прямой кишки пальцем, анализ крови, мочи, биохимические анализы.

Инструментальные методы: зондирование первичный гнойных ходов, маркировка очага воспаления, фистулография, ректорома-носкопия, пункция инфильтрата длинной иглой, сфйнктерометря.

Аноректалъная манометрия: пневмогидравлическая капиллярная инфузионная система фирмы Albyn Medical, (Великобритания).

Определение внутритканевого давления: производилось в разных структурах перианальной области с помощью оригинального аппарата, изготовленного в соответствии с описанием модели аппарата А.К.Макарова.

Микробиологические исследования: посев раневого отделяемого на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам.

Цитологические исследования: изучение мазков отпечатков.

Изучение отдаленных результатов лечения больных проводилось по данным клинического обследования пациентов в сроки от 6 месяцев до 15 лет после операции. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Успех лечения больных острым парапроктитом зависел не только от точной топической диагностики воспалительного процесса, но и от качества проведенной предоперационной подготовки, адекватного обезболивания, правильного выбора метода операции и рационального ведения послеоперационного периода.

Все 214 больных оперированы радикально. Вид оперативного пособия избирали в зависимости от степени развития рубцового процесса, локализации гнойника, расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам анального сфинктера.

В зависимости от метода хирургического вмешательства, особенностей лечения ран промежности после вскрытия гнойника больные разделены на две группы. Контрольную группу составили 88 (41,1%) больных с различными клиническими формами острого пара-

проктита, оперированные радикально. При лечении этих пациентов использовали два вида оперативного пособия: при подкожных пара-проктитах, а также при ишиоректальных парапроктитах с транссфинк-терным расположением первичного гнойного хода выполняли операцию - вскрытие острого парапроктита по Габриэлю. У больных с первичными ишиоректальными и пельвиоректальными парапроктитами, а также с глубокими рецидивирующими парапроктитами с экстра-сфинктерным расположением первичного гнойного хода применялась операция - вскрытие гнойной полости с проведением лигатуры через внутреннее отверстие в стенке прямой кишки. Отрицательными сторонами лигатурного метода являются его длительность, травматич-ность, нефизиологичность (это медленная поэтапная сфинктеротомия), чем и объясняются его не вполне удовлетворительные результаты. В лечении ран промежности у больных этой группы использовали традиционные средства антисептики (в фазу воспаления - многокомпонентные мази на водорастворимой основе "Левомеколь", "Левосин", "Диоксиколь", низко- и среднечастотный ультразвук, в фазу регенерации и формирования рубца - мази на жирорастворимой основе, содержащие антибиотик - синтомициновую, левомицетиновую, эритромициновую и др.), а также среднечастотный ультразвук.

Разработанный в клинике комплексный подход к лечению больных острым парапроктитом применен у 126 (58,9%) из 214 оперированных больных. Наряду с радикальным вскрытием параректального абсцесса данный метод предусматривает индивидуальный выбор способа хирургического пособия в зависимости от распространения воспалительного, рубцового процесса в стенке прямой кишки и в окружающих ее тканях, расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам анального сфинктера, данных аноректальной ма-нометрии. Больным основной группы с первичными подкожными и ишиоректальными абсцессами при интрасфинктерном и транссфинк-терном расположении первичного гнойного хода выполнялась операция - вскрытие гнойника в просвет прямой кишки по Габриэлю. У 43 больных с первичным острым парапроктитом (25 с ишиоректальным и 18 с пельвиоректальным) и у 13 с рецидивирующими парапроктитами (2 с подкожным, 7 с ишиоректальным и 4 с пельвиоректальным) хирургическое лечение проведено в два этапа. В качестве первого этапа выполняли вскрытие и дренирование гнойника, вторым этапом при ограниченном рубцовом процессе, не выходящем за пределы пораженной крипты, производили отсроченное закрытие внутреннего отвер-

стия первичной фистулы в стенке прямой кишки путем низведения слизистой прямой кишки по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки. Если рубцовый процесс был более обширным, то есть он распространялся по анальному каналу с вовлечением волокон анального сфинктера, вследствие чего слизистая в области задействованной крипты была неподвижной, у 10 больных (7 с ишиоректальным и 3 с пельвиоректальным) применяли лигатурный метод.

При остром парапроктите имеют место нарушения функции сфинктера заднего прохода, поэтому мы посчитали необходимым оценить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки в зависимости от локализации воспалительного процесса, его распространенности, выраженности рубцового процесса в стенке прямой кишки.

С целью наиболее объективной оценки функции запирательного аппарата прямой кишки у больных острым парапроктитом нами изучены результаты аноректальной манометрии у здоровых людей различного возраста. Наши исследования показали, что с возрастом у здоровых людей происходит снижение показателей аноректальной манометрии.

У больных с острым подкожным парапроктитом, не. имевших в предоперационном периоде клинических признаков нарушения сократительной способности анального сфинктера, показатели анорек-тальной манометрии в ближайшие и отдаленные сроки после операции постепенно приближались к таковым у здоровых людей.

Сравнительный анализ степени функциональных изменений анального сфинктера у больных острым парапроктитом, имевших подкожную локализацию гнойника с седалищно-прямокишечным и тазово-прямокишечным его расположением, показал, что у больных, имевших гнойные полости в ишиоректальном и пельвиоректальном клетчаточном пространствах, показатели аноректальной манометрии изменялись более существенно. Так, у больных острым парапрокти-том с гнойной полостью в глубоких клетчаточных пространствах давление анального канала в состоянии покоя увеличивалось на 37,1%, а при сжатии - на 23,6% больше по сравнению с пациентами, имевшими гнойники в подкожной клетчатке. Если же сравнить эту группу больных со здоровыми людьми, то разница в показателях будет более существенной: соответственно 56,7% и 19,6%. У больных острым парапроктитом с глубокими гнойниками, по сравнению с пациентами с их поверхностной локализацией, ректальная чувствитель-

ность снижена на 46,9%, ректальный объем - на 14,6%, растяжимость прямой кишки - на 21,8%. Эти данные свидетельствуют о том, что у больных острым ишиоректальным и пельвиоректальным парапрокти-тами функция запирательного аппарата прямой кишки нарушена в значительно большей степени, чем при локализации гнойника в подкожной клетчатке.

Развитие рубцового процесса в стенке прямой кишки, окружающей ее клетчатке существенно отразилось на показателях анорек-тальной манометрии. Отмечено повышение давления анального канала, по сравнению с первичным острым парапроктитом, в покое на 16,3%, при сжатии - на 12,6%, понижение ректальной чувствительности на 15,6%, заметное снижение ректального объема на 19,56%, растяжимости прямой кишки на 15,5%.

В лечении послеоперационных ран промежности у пациентов основной группы использовали физические и медикаментозные методы, лечения раны: низко- и среднечастотный ультразвук, КВЧ-тера-пию, раствор куриозина.

В первую фазу раневого процесса больным острым парапрокти-том примененяли низко- и среднечастотный ультразвук. После очищения раны от гноя и некротических масс, появления здоровых грануляций применение ультразвука прекращали, а до полного купирования инфильтрации и появления выраженной эпителизации проводили КВЧ-терапию и перевязки с 0,2% раствором куриозина. КВЧ-терапию применяли от аппарата ЯВЬ-1, длиной волны 7,1 мм, в режиме модуляции, на область крестца (точки 1 и 2 заднесрединного меридиана). Длительность процедуры возрастала на протяжении курса от 8 до 32 минут.

После стихания воспаления, уменьшения экссудации для стимуляции репаративных процессов в ране, развития грануляций и эпите-лизации применяли раствор куриозина по следующей методике: рану промывали изотоническим раствором натрия хлорида и осушали стерильными салфетками, затем наносили куриозин по каплям медленно в среднем из расчета 1 капля на 1-1,5 см2 поверхности раны. Перевязки выполнялись ежедневно.

Динамику заживления ран у больных основной и контрольной групп оценивали с помощью клинических, цитологических, бактериологических, бактериоскопических методов исследования. У 139 (64,9%) больных из раны высевали монокультуру, у 75 (35,1%) пациентов микробную ассоциацию.

У больных основной группы уже после первых перевязок с использованием комплексного лечения исчезали симптомы интоксикации (общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль), значительно уменьшались объем отделяемого из раны и проявления инфек-ционно-воспалительного процесса (гиперемия, перифокальный отек, инфильтрация тканей). Температура тела нормализовалась на 3-4-е сутки после хирургической обработки гнойного очага и последующего применения антимикробных и физиотерапевтических средств. Больные отмечали исчезновение боли в области поражения.

Визуальная картина характеризовалась положительными бактериологическими и цитологическими сдвигами. Так,'на 2-3-и сутки от начала лечения в препаратах обнаруживали признаки фагоцитарной активности в виде появления отдельных фагоцитирующих клеток, гистиоцитарных элементов. Снижалось количество нейтрофилов и микроорганизмов.

У больных основной группы полное очищение ран от гноя и участков некроза происходило на 3,8±0,3-и сутки (независимо от микрофлоры) от начала местного лечения. К 4-м суткам наряду с быстрым очищением раневой поверхности наблюдали скудное серозное отделяемое, отдельные островки сочных и розовых мелкозернистых грануляций, выполняющих стенки и дно раны, незначительное уменьшение площади раны.

В фазе воспаления в результате лечения в этой группе больных отмечали положительную динамику в цитологической картине, заключающуюся в смене некротического типа цитограммы на воспалительно-регенераторный. Последний характеризовался затиханием воспалительной реакции, уменьшением количества нейтрофилов до 65%, наличием большого количества макрофагов, фагоцитозом в активном состоянии (незавершенный), увеличением количества полибластов, ретикулоцитов, лимфоцитов, появлением единичных фибробластов. Микроорганизмы наблюдались в небольшом количестве. Смена типа цитограммы у больных основной группы заканчивалась на 3-4-е сутки от начала местного лечения. К концу фазы воспаления выявлено уменьшение частоты высевания микроорганизмов в монокультуре и в ассоциациях.

Фазы регенерации и эпителизации у больных основной группы макроскопически характеризовались активным разрастанием грануляций, постепенно выполняющих весь раневой дефект, заживлением раны за счет ее контракции и краевой эпителизации. Грануляции чаще

имели вид мелкозернисто-розового или насыщенно-малинового цвета с блестящей поверхностью. При незначительном повреждении грануляции обильно кровоточили. Эпителий нарастал на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы и островков из дна раны. Феномен раневой контракции наиболее активно проявлялся в конце 2-й и начале 3-й фазы заживления.

В основной группе цитологические изменения свидетельствовали о переходе воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип к 7-8-м суткам от начала местного лечения. Наряду с уменьшением количества лейкоцитов и нейтрофильных форм лейкоцитов существенно увеличивалось количество молодых клеточных форм грануляционной ткани: про- и фибробластов, макрофагов, эндотелиальных клеток, полибластов. Микроорганизмы практически отсутствовали, а имеющиеся находились внутриклеточно. Фагоцитоз -завершенный. Одновременно происходил процесс краевой эпителиза-ции.

При лечение больных двухэтапным способом в результате проводимой терапии на первом этапе к началу вторых суток от начала лечения наступало значительное улучшение общего состояния, которое выражалось в нормализации температуры тела, менее интенсивными становились боли в области операционной раны, улучшался аппетит, сон.

Средний срок очищения от гнойно-некротических масс в этой группе составил (3,1+0,05) дня. К 5-6-м суткам лечения стенки и дно ран были покрыты яркими сочными грануляциями.

Исследование цитологическим методом раневых отпечатков характеризовалось следующей динамикой: на 3-и сутки лечения во всех наблюдениях отмечалась положительная динамика, которая проявлялась в значительном уменьшении микрофлоры (+), кроме того, наступало снижение количества нейтрофильных лейкоцитов до (42,2+3,1)% от общего числа клеток, большинство из них были без признаков дегенерации. Обращало внимание нарастание количества макрофагов до (12,5±2,0)% в поле зрения и появление полибластов (11,2±1,7)%, которые имели тенденцию к расположению гнездами. На 6-е сутки лечения, к моменту разрастания в ранах полноценных грануляций, цитограммы были представлены большим количеством по-либластов, которые чаще всего имели гнездное расположение и составляли (27,1 ±6,4)% от общего числа клеток, происходила их активная трансформация в профибробласты. К моменту повторных опера-

тивных вмешательств у 97% пациентов цитограммы соответствовали регенераторному типу.

В контрольной группе больных на 2-3-й сутки от начала лечения выраженных положительных сдвигов в цитологической картине не выявлено. Лечение традиционными средствам и позволяло добиться очищения ран лишь на 7,6±0,7-е сутки.

В фазе воспаления в результате лечения больных отмечали положительную динамику в цитологической картине, заключающуюся в смене некротического типа цитограммы на воспалительно-регенераторный. Последний характеризовался затиханием воспалительной реакции, уменьшением количества нейтрофилов до 63%, наличием макрофагов, фагоцитоза в активном состоянии (незавершенный), увеличением количества полибластов, лимфоцитов, появлением плазматических клеток, единичных фибробластов. Микроорганизмы наблюдались в небольшом количестве. Смена типа цитограммы у больных контрольной группы заканчивалась на 7-8-е сутки от начала местного лечения.

К концу фазы воспаления выявлено уменьшение частоты высевания микроорганизмов в монокультуре и в ассоциациях. Так, в контрольной группе стафилококк высевали у 14 пациентов, кишечную палочку - у 11, синегнойную палочку -у 3 больных.

Фаза регенерации у больных контрольной группы характеризовалась образованием грануляционной ткани, однако репаративные процессы в ране шли более медленно по сравнению с таковыми в основной группе.

При лечении с помощью традиционных препаратов также отмечали положительную динамику в цитологической картине, проявляющуюся сменой воспалительно-регенераторного типа цитограммы на регенераторный тип, однако это происходило лишь к 12-14-м суткам от начала местного лечения. Изменения при данном типе цитограммы характеризовались уменьшением количества нейтрофилов, возрастанием количества молодых клеточных форм грануляционной ткани: про- и фибробластов, макрофагов, эндотелиальных клеток, полибла-стов. Микрофлора практически отсутствовала. Фагоцитоз - завершенный.

У больных основной группы сроки очищение ран составили 3,56 сут., выполнение раневой поверхности грануляциями - 4,3 сут., начало эпителизации - 5,03 сут. Соответственно, в контрольной группе:

очищение ран наступало на 8,0 сутки, гранулирование - на 6,3 сутки, эпителизация - на 9,06 сутки.

Для контроля эффективности лечения больных с острым пара-проктитом, наряду с общепринятыми общеклиническими и лабораторными данными; использовали метод измерения тканевого давления. У 56 больных контрольной и у 98 пациентов основной группы на 1, 3,' 5, 7 сутки после вскрытия параректального абсцесса измеряли жидкостное тканевое давление путем его регистрации на уровне кожи, подкожно-жировой клетчатки в 1 сантиметре от края раны, в 2-3 местах по ее периметру. Измерение тканевого давления осуществлено 20 больным из контрольной и 43 пациентам из основной группы с подкожным парапроктитом, 23 и 31 пациенту, соответственно, с ишиорек-тальным парапроктитом, 13 и 20 пациентам - пельвиоректальным парапроктитом.

Исходное давление в тканях в первые сутки после операции у больных с подкожным парапроктитом в обеих группах было одинаковым: 73-75 мм водн. ст. на уровне кожи и 62-66 мм водн. ст. на уровне подкожной клетчатки. В последующем, на 3-й сутки, его величина в контрольной группе составляла 68-72 мм водн. ст. на уровне кожи, 55-57 мм водн. ст. в подкожной клетчатке, нормализуясь только к 7-м суткам послеоперационного периода: внутрикожное - 60-62 мм водн. ст., 48-50 мм водн. ст. - в подкожной клетчатке. В основной группе эта динамика была иной: уже на 3 сутки оба показателя были в -пределах цифр, полученных в результате измерения тканевого давления у здоровых людей (внутрикожное - 58-63 мм водн. ст., в подкожной клетчатке - 50-52 мм водн. ст.).

' В 1-е сутки после вскрытия острого ишиоректального пара-проктита тканевое давление в коже составило 79-82 мм водн. ст., в подкожной клетчатке - 67-70 мм водн. ст. При применении дифференцированного лечения показатели тканевого давления в коже и подкожной клетчатке составили к 3-м суткам 71-74 мм водн. ст. и 57-62 мм водн. ст., на 5-е сутки они были в пределах нормы. У больных контрольной группы на 3-и сутки тканевое давление составило 75-77 мм водн. ст. и 63-65 мм водн. ст., на 5-е сутки 69-73 мм водн. ст. и 56-60 мм водн. ст. соответственно в коже и подкожной клетчатке, нормализуясь только к концу первой недели после операции.

Результаты измерения тканевого давления у больных после вскрытия острого пельвиоректального парапроктита позволили установить, что нормализация показателей внутрикожного давления и

давления в подкожной клетчатке при традиционном лечении ран происходит не ранее 12 суток, что на 5 суток позже, чем аналогичные изменения в основной группе.

Обобщение полученных данных позволяет сделать вывод о более быстром приближении к норме показателей тканевого давления у больных, лечение ран которых сопровождалось комбинированным применением низкочастотного и среднечастотного ультразвука, КВЧ-терапии, раствора куриозина. Это позволяло добиваться заживления по пути, наиболее близкому к 4 типу реакции, в результате чего формировался узкий, «мягкий» перианальный рубец, не приводящий к недостаточности сфинктера прямой кишки и анальному дискомфорту.

Результаты лечения острого парапроктита являются главным доказательством эффективности применяемых методов. Ближайшие результаты лечения изучены у 214 больных с разными клиническими формами острого парапроктита, из них 88 применен традиционный метод и 126 пациентам - дифференцированный подход к лечению (табл.3).

Таблица 3

Характер и число ранних послеоперационных осложнений . . . при лечении больных острым парапроктитом дифференцированным (1-я группа больных) и традиционным (2-я группа больных) методами

Осложнения-

Формы острого парапроктита Группы больных Кол-во больных Кровотечение Задержка мочи Повышение температуры Нагноение раны Всего

Подкожный, подслизнстый 1 2 62 32 1 - 1 1 . . 3

Ишиоректальный 1 2 38 32 1 1 п 1 .4 4 3 10 '

Пельвиоректальный 1 2 26 24 - 1 2 1 ' 2 2 2 6

Всего: 1 2 126 88 1 1 2 4 2 7 7 1 5 (3,9%) 19(17,1%)

Наиболее специфичными и распространенными осложнениями раннего послеоперационного периода после вскрытия острого пара-проктита были следующие: кровотечение, задержка мочеиспускания, повышение температуры тела, нагноение раны. В ближайшие сроки после операции 19 (17,1%) осложнений наблюдались у 15 (7,0%) больных. Такое осложнение, как кровотечение, возникло у 2 оперированных: у 1 больного с подкожным парапроктитом из II группы и у 1 больного с ишиоректальным парапроктитом из основной группы.

Задержку мочеиспускания в ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдали у 6 (2,8%) больных. В основной группе это осложнение возникло у 2 (0,93%) пациентов с глубокими формами парапроктита, в контрольной - у 4 (1,87%) оперированных. Повышение температуры тела в первые 3-5 суток после операции отмечали у 9 (4,2%) больных: у 2 пациентов основной группы и у 7 оперированных из группы сравнения.

Самым распространенным осложнением после операции вскрытие острого парапроктита было нагноение раны. Среди больных основной группы нагноение раны мы не наблюдали. В контрольной группе данное осложнение возникло у 7 пациентов.

У 126 больных, которым применялся дифференцированный подход к лечению при выписке исследовали функцию анального сфинктера. В зависимости от выполненного оперативного вмешательства все больные распределены на три группы. У оперированных по методике Габриэля 37 больных с интрасфинктерным расположением гнойного хода тонус сфинктера был 500-550 гр., максимальная сила 800-850 гр., волевое усилие - 250-300 гр. При транссфинктерном ходе гнойного хода эти показатели несколько ниже: тонус - 450-500 гр., максимальная сила - 700-800 гр., волевое усилие - 250-300 гр. При рецидивирующем остром парапроктите эти показатели на 10-15% были ниже.

При анализе данных, полученных во время сфинктерометрии у 38 больных, которым проведено двухэтапное хирургическое лечение по типу операции Джад-Робле оказалось, что они очень близки к показателям в группе больных, перенесших операцию Габриэля при чрессфинктерной локализации гнойного хода.

У 7 пациентов, оперированных лигатурным методом, независимо от локализации гнойного хода, тонус сфинктера был 400-450 гр., максимальная сила 600-70J гр., волевое усилие 200-250 гр. У 3 больных тонус сфинктера сосгавил 200-300 гр., максимальная сила 300-

500 гр., волевое усилие 100-250 гр., что соответствует недостаточности анального сфинктера I степени по классификации A.M. Аминева (1973).

Итоги изучения функции анального сфинктера у 126 больных после дифференцированного подхода к лечению позволяют сделать следующее заключение. У всех оперированных в ближайшие сроки после перации наблюдается снижение показателей сфинктерометрии. При сравнении показателей функции анального сфинктера у пациентов I и II групп они примерно одинаковы, у больных II группы, перенесших лигатурный метод, все показатели значительно ниже, а у 3 больных имелась недостаточность анального жома I степени.

У 28 пациентов функция анального сфинктера в послеоперационном периоде определялась с помощью пневмогидравлической капиллярной системы фирмы «Albyn Medical». Одновременно у этих же больных функция сфинктера изучалась путем измерения сфинктеро-метром A.M. Аминева. Оказалось, что при исследовании пружинным сфинктерометром признаков недостаточности анального сфинктера выявлено не было. В то же время, из этой же группы больных с помощью аноректальной манометрии у 1 пациента выявлена недостаточность анального сфинктера I степени, а еще у 1 — незначительное снижение функции анального жома (рис.2). При развитии в послеоперационном периоде рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружающей ее клетчатке отмечалось снижение показателей анорек-тальной манометрии: ректальной чувствительности, ректального объема, растяжимости прямой кишки.

При лечении традиционным методом средние сроки пребывания больных в стационаре при подкожном и подслизистом парапроктитах составили 9,8 суток, при ишиоректальном - 19 суток, при пельвио-ректальном - 24 суток. Дифференцированный метод лечения больных с острым парапроктитом позволил сократить сроки пребывания больных в стационаре, по сравнению с традиционным методом, при подкожном, подслизистом парапроктитах на 1,8 суток, при ишиоректаль-ном - на 3 суток и пельвиоректальном - на 4 суток.

Средние сроки полного заживления ран от начала лечения у пациентов контрольной группы составили 17,3+2,4 сутки, а у больных основной группы - 13,1+1,9 суток (при' одномоментном лечении 11,6+2,3 суток, а при двухэтапном - 14+2,2 суток).

Оценка отдаленных результатов лечения острого парапроктита является наиболее важным критерием проведенного исследования. Амбулаторно, до апреля 1999 года, обследовано 57 больных, в прокто-логическом кабинете - 142 оперированных. Сроки наблюдения у пациентов контрольной группы прослежены от полугода до 10 лет, в основной группе — от полугода до 3 лет.

Из 88 больных, которым в лечении применялся традиционный метод, отдаленные результаты в сроки от полугода до 10 лет изучены у 82 (93,2%) пациентов. Неудовлетворительные исходы заболевания выявлены у 16 (19,5%) пациентов. Среди них у 9 возникли свищи прямой кишки и рецидивы заболевания: у 5 больных сформировались па-раректальные свищи, у 4 - возник рецидив заболевания. У 5 пациентов имелась недостаточность анального сфинктера I степени, у 19 (23,2%) оперированных возникли явления дискомфорта в области заднего прохода вследствие образования грубых рубцов перианальной области, у 2 пациентов наблюдали недостаточность анального сфинктера II степени.

Дифференцированный подход к лечению применен 126 больным с различными клиническими формами острого парапроктита. Отдаленные результаты в этой группе больных изучены у 117 (92,9%) пациента. Сроки наблюдения составили от полугода до 3 лет. Неудовлетворительные исходы заболевания отмечены у 4 (3,4%) больных. У 2 пациентов наступил рецидив заболевания в течение первого года после операции, еще у 2 возникла недостаточность анального сфинктера I степени, у 2 больных имелись явления дискомфорта.

Таким образом, разработанный нами дифференцированный подход к лечению острого парапроктита позволил снизить количество

удовлетворительных результатов лечения с 38,6% до 9,4%, а неудовлетворительных - с 10,2% до 1,7%. Число рецидивов сократилось с 9 (12,1%) до 2 (1,7%), а явлений дискомфорта с 19 (23,1%) до 3 (2,6%).

Дифференцированный подход к лечению больных острым па-рапроктитом дал нам возможность добиться выздоровления у 98,2% пациентов и получить хорошие функциональные результаты. Раны заживали узким мягким рубцом, не вызывая деформации ануса, чем можно объяснить отсутствие болей и чувства дискомфорта в области заднего прохода и небольшой процент возникновения недостаточности анального сфинктера.

Итоги изучения результатов хирургического лечения больных с различными клиническими формами острого парапроктита дают нам основание сделать заключение, что для получения наилучших исходов заболевания необходимо использовать тактику дифференцированного выбора метода хирургического лечения с учетом локализации полости гнойника, развития рубцового процесса, расположения по отношению к сфинктеру первичного гнойного хода и комплексного лечения' послеоперационных ран.

Выводы

1. Неудовлетворительные функциональные результаты лечения больных острым парапроктитом обусловлены однотипным подходом к выбору способа хирургического вмешательства и недооценкой важности рационального лечения ран промежности после вскрытия острого парапроктита.

2. Лечебная тактика и выбор метода хирургического лечения у больных с различными клиническими формами острого парапроктита зависят от локализации гнойника, расположения первичного гнойного, хода по отношению к волокнам анального сфинктера, степени развития рубцового процесса в параректальной клетчатке, стенке прямой кишки, результатов аноректальной манометрии.

3. Метод аноректальной манометрии позволяет точно и достоверно оценить функциональное состояние анального сфинктера у больных острым парапроктитом до операции и в послеоперационном периоде. У больных острым парапроктитом и перенесших эту операцию наблюдается уменьшение всех показателей аноректальной мано-метрии прямопропорционально развитию воспалительного и рубцово-го процесса в параректальной клетчатке, стенке прямой кишки.

4. Предложенная рабочая схема показаний к выбору метода хирургического лечения различных клинических форм острого пара-

21

проктита дает возможность обоснованно выбрать адекватный метод операции в каждом конкретном случае.

5. Применение при комплексном лечении ран промежности после вскрытия острого парапроктита низко-, среднечастотного ультразвука, препарата куриозин, КВЧ-терапии дает возможность добиться заживления раны мягким рубцом, не деформирующим область заднего процесса.

6. Изучение тканевого давления в послеоперационном периоде позволяет контролировать течение раневого процесса, эффективность проводимого лечения, оценить состояние послеоперационного рубца.

7. Разработанный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных с различными клиническими формами острого парапроктита: уменьшить число рецидивов заболевания с 12,1% до 1,7%; недостаточность анального сфинктера с 8% до 1,6%; явления дискомфорта в области заднего прохода с 23,1% до 2,6%.

Практические рекомендации

1. При выборе метода хирургического лечения больных острым парапроктитом необходимо учитывать распространенность воспалительного, рубцового процесса в параректальной клетчатке, стенке прямой кишки, функцию анального сфинктера.

2. Для наиболее точного изучения функции анального сфинктера в пред- и послеоперационном периоде рекомендовано выполнять ано-ректальную манометрию.

3. Предложенная автором рабочая схема показаний к выбору метода хирургического лечения острого парапроктита может быть рекомендована врачам хирургам и проктологам для выбора наиболее адекватного метода хирургического вмешательства.

4. Для моделирования типа заживления ран, изучения состояния послеоперационного рубца необходимо определять тканевое давление в динамике.

5. С целью сокращения фазы воспаления, сроков регенерации и формирования рубца рекомендовано при лечении ран промежности после вскрытия острого парапроктита применять низко- и среднечаст-ный ультразвук, КВЧ-терапию и раствор куриозина.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор метода лечения острого парапроктита // Вопросы, преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции. - Ростов-н/Д, 2001.- С. 257-258. - (Соавт. П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, А.В. Муравьев, Ю.Н. Скребец, Ж.И. Пылаева).

2. Дифференцированный и комплексный подход к лечению острого парапроктита // Здоровье (проблемы теории и практики). Ставрополь, 2001.-С. 153-155. (Соавт. П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, Ю.Н. Скребец, Е.В. Милосердова).

3. Комплексный подход к лечению острого парапроктита // Ак-туал. пробл. колопроктологии. V Всеросс. конф. с международным участием. Ростов-н/Д, 2001 - С.44-46. (Соавт. П.М. Лаврешин, А.В. Муравьев, В.К. Гобеджишвили, Ю.Н. Скребец).

4. Электромагнитное излучение крайне высокочастотного диапазона в комплексном лечении ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями промежности и крестцово-копчиковой области // Всеросс. науч.-практич. конф. хирургов. Кисловодск, 2003. - С. 174-174. (Соавт. П.М. Лаврешин, Л.М. Овчаренко, В.К. Гобеджишвили, М.П. Лаврешин, М.С. Жуков).

5. К лечению острого парапроктита // Матер. II Всеросс. конф. общих хирургов. Ростов-н/Д, 2003.- С. 177-178. (П.М. Лаврешин, Ю.Н. Скребец, В.К. Гобеджишвили, В.И. Линченко, А.Р. Гулиев).

6. Значение жидкокристаллической термографии в комплексной диагностике интра- и транссфинктерных свищей прямой кишки // Матер. II Всеросс. конф. общих хирургов. Ростов н/Д, 2003.- С. 195196. (В.Е. Смирнов, А.В. Муравьев, Н.М. Мудров).

7. Определение активности ^ацетилтрансферазы в качестве скрининг-теста в развитии патологического рубцевания // Актуальные вопросы колопроктологии. Самара, 2003.- С. 545-545. (Соавт. П.М. Лаврешии, В.К. Гобеджишвили, Л.М. Овчаренко, М.П. Лаврешин, С.С. Калмыкова, М.С. Жуков).

8. Рабочая схема показаний к выбору метода хирургического пособия при остром парапроктите // Итоговая конф. молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004.- С. 174-175.

ЯХЬЯ БАШАР Мухамед-Саид Хасан

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Л Р № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 15.04.04. Подписано в печать 15.04.04. Формат 60x84 У16. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1685. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира,310.

Актуальность исследования. Острый парапроктит - одно из самых частых проктологических заболеваний. Вопросы диагностики и лечения заболевания постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати, однако, они до сих пор полностью не решены и нередко становятся предметом дискуссий. Это свидетельствует о том, что изучаемая проблема еще далека до своего завершения. По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежья больные острым параироктитом составляют 0,5-4% среди пациентов с общехирургической патологией и 20-40% в структуре проктологических заболеваний. Распространенность и частота этой патологии, особенно у лиц наиболее трудоспособного возраста, неудовлетворительные непосредственные и отдаленные исходы заболевания побуждают исследователей к поиску новых, наиболее современных подходов, направленных на улучшение результатов лечения острого парапроктита.

Недостаточное знакомство врачей-хирургов с данной патологией приводит к возникновению большого количества неудовлетворительных исходов заболевания. Многие пациенты с острым парапроктитом не всегда получают своевременную квалифицированную помощь, длительно лечатся, надолго выбывают из активной трудовой деятельности. В результате длительного хронического течения гнойного процесса в перианалыюй области развивается рубцо-вая деформация промежности с недостаточностью анального сфинктера, нередко приводящая к стойкой инвалидизации больных.

До настоящего времени у 13-20% оперированных наблюдаются гнойно-воспалительные осложнения в ране, у 4-10% пациентов рецидив заболевания или переход его в хроническую стадию течения, у 6-8% больных возникает недостаточность анального сфинктера и у 17-36% оперированных явления дискомфорта в области заднего прохода (Дульцев Ю.В., Саламов К.I I., 1981; Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Родкин С.А., 1988; Дрыга А.К., 1993; Мадамино-ва A.M., 1997; Кузменов A.M. с соавт., 1999; Ан В.К., Ривкин B.JL, 2003; Мада-минов A.M. с соавт., 2003; Воробьев Г.И. с соавт., 2003 и др.). В публикациях последних лет, посвященных острому парапроктиту, дискуссия ведется главным образом на тему хирургического лечения сложных форм этого заболевания, профилактики гнойно-воспалительных осложнений в ране, снижения рецидивов заболевания. В то же время недостаточно уделяется внимания получению хороших функциональных исходов заболевания. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую ценность.

Цель работы: разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение функциональных результатов лечения различных клинических форм острого парапроктита.

Основные задачи исследования:

1. Изучить причины неудовлетворительных функциональных результатов лечения острого парапроктита.

2. Определить значение результатов аноректальной манометрии в диагностике и контроле лечения у больных острым парапроктитом.

3. Разработать показания к выбору способа хирургического лечения различных клинических форм острого парапроктита.

4. Изучить влияние препарата куриозин, КВЧ-терапии на формирование рубца в перианальной области.

5. Доказать значение исследования тканевого давления как критерия оценки течения раневого процесса.

6. Провести сравнительную оценку применяемых методов лечения острого парапроктита.

Научная новизна работы :

Автором разработана схема показаний к выбору способа хирургического лечения различных клинических форм острого парапроктита, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания пациентов стационаре, получить хорошие функциональные результаты.

Диссертантом предложено для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки после оперативного лечения острого парапроктита использовать результаты аноректальной манометрии.

Для повышения эффективности лечения острого парапроктита соискателем впервые изучено влияние раствора куриозина, КВЧ-терапии на формирование рубца в перианальной области при заживлении послеоперационных ран.

Диссертантом впервые предложен объективный критерий оценки течения раневого процесса в послеоперационном периоде у больных острым парапрок-титом - измерение тканевого давления в перианальной области в динамике.

Практическая значимость: Результаты диссертационного исследования Яхья Башара М.-С. X. имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Автором проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения острого парапроктита, результаты которого позволили вскрыть причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения этой патологии.

Соискателем для изучения состояния запирательного аппарата прямой кишки после оперативного лечения острого парапроктита предложено использовать результаты аноректальной манометрии, что позволило объективно оценить функциональные результаты лечения.

Предложенный соискателем комплексный подход к лечению ран промежности в послеоперационном периоде с использованием раствора куриозина, КВЧ-терапии позволил сократить послеоперационный койко-день, получить хорошие функциональные результаты.

Детальное изучение в динамике параметров тканевого давления в перианальной области дало возможность автору более качественно оценивать течение раневого процесса в послеоперационном периоде, что позволило предупреждать развитие послеоперационных осложнений.

Разработанная диссертантом рабочая схема показаний к выбору метода хирургического пособия у больных острым парапроктитом позволила значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания: уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число больных с рецидивами заболевания, переходами его в хроническую форму, с недостаточностью анального сфинктера и с явлениями анального дискомфорта.

Предложенный диссертантом комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным с острым парапроктитом прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения, имеет существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, и может быть рекомендованы хирургам общего профиля и проктологам.

Практическое использование полученных результатов. Результаты дифференцированного и комплексного подхода к лечению различных клинических форм острого парапроктита внедрены в практику работы хирургических отделений 2-й, 3-й и краевой клинической больниц г. Ставрополя.

Результаты исследований используются па лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней №2, слушателями кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии

Апробация работы. Материалы исследования доложены па общебольничных конференциях городской клинической больницы №2 г.Ставрополя (2001, 2002, 2003), на Всероссийской научной конференции «Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции» (Ростов-н/Д, 2001), на V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-н/Д, 2001), на республиканской научно-практической конференции «Здоровье (проблемы теории и практики) (Ставрополь, 2001г.), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Кисловодск, 2003), на II Всероссийской конференции общих хирургов

Ростов-н/Д, 2003), на межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, которые достаточно полно отражают содержание работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту :

1. Разработанная схема показаний к выбору способа хирургического пособия у больных с различными клиническими формами острого парапроктита дает возможность осуществить индивидуальный подход к лечению, избрать наиболее адекватный вид операции в зависимости от степени распространения воспалительного и рубцового процесса в стенке прямой кишки и окружающих ее тканях.

2. Использование при лечении ран промежности после вскрытия острого парапроктита раствора куриозина, КВЧ-терапии позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и значительно улучшить функциональные исходы заболевания.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. Неудовлетворительные функциональные результаты лечения больных острым парапроктитом обусловлены однотипным подходом к выбору способа хирургического вмешательства и недооценкой важности рационального лечения ран промежности после вскрытия острого парапроктита.

2. Лечебная тактика и выбор метода хирургического лечения у больных с различными клиническими формами острого парапроктита зависят от локализации гнойника, расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам анального сфинктера, степени развития рубцового процесса в парарек-тальной клетчатке, стенке прямой кишки, результатов аиоректальной манометрии.

3. Метод аиоректальной манометрии позволяет точно и достоверно оценить функциональное состояние анального сфинктера у больных острым парапроктитом до операции и в послеоперационном периоде. У больных острым парапроктитом и перенесших эту операцию наблюдается уменьшение всех показателей аиоректальной манометрии прямоиропорционально развитию воспалительного и рубцового процесса в параректальной клетчатке, стенке прямой кишки.

4. Предложенная рабочая схема показаний к выбору метода хирургического лечения различных клинических форм острого парапроктита дает возможность обоснованно выбрать адекватный метод операции в каждом конкретном случае.

5. Применение при комплексном лечении ран промежности после вскрытия острого парапроктита низко-, среднечастотного ультразвука, препарата ку-риозин, КВЧ-терапии дает возможность добиться заживления раны мягким рубцом, не деформирующим область заднего прохода.

6. Изучение тканевого давления в послеоперационном периоде позволяет контролировать течение раневого процесса, эффективность проводимого лечения, оценить состояние послеоперационного рубца.

7. Разработанный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий позволил улучшить результаты лечения больных с различными клиническими формами острого парапроктита: уменьшить число рецидивов заболевания с 12,1% до 1,7%; недостаточность анального сфинктера с 8%) до 1,6%; явления дискомфорта в области заднего прохода с 23,1% до 2,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода хирургического лечения больных острым парапроктитом необходимо учитывать распространенность воспалительного, руб-цового процесса в параректальной клетчатке, стенке прямой кишки, функцию анального сфинктера.

2. Для наиболее точного изучения функции анального сфинктера в пред-и послеоперационном периоде рекомендовано выполнять аноректальную ма-нометрию.

3. Предложенная автором рабочая схема показаний к выбору метода хирургического лечения острого парапроктита может быть рекомендована врачам хирургам и проктологам для выбора наиболее адекватного метода хирургического вмешательства.

4. Для моделирования типа заживления ран, изучения состояния послеоперационного рубца необходимо определять тканевое давление в динамике.

5. С целью сокращения фазы воспаления, сроков регенерации и формирования рубца рекомендовано при лечении ран промежности после вскрытия острого парапроктита применять низко- и среднечастный ультразвук, КВЧ-тера-ию и раствор куриозина.