Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути снижения хирургической активности при простом аппендиците

На правах рукописи

рГ5 ОД 2 3 ФЕВ 2002

Подтяжкина Татьяна Александровна

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ ПРОСТОМ АППЕНДИЦИТЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово 2002

Работа выполнена в клинике общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. П. Торгунаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Атаманов доктор медицинских наук, профессор А.Г. Короткевич

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится " 2.0" ОН 2002 г. в часов на заседании диссертационного Совета К 20S.035.02 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета: доктор медицинских наук, профессор В.И. Подолужный

Сокращения и термины, используемые в тексте

АД - артериальное давление

ПБ - городская больница

ГКБ - городская клиническая больница

ГКС - глюкокортнкостероиды

ДА - деструктивный аппендицит

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛС - диагностическая лапароскопия

ИКК - индекс Кальф-Калифа

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОА - острый аппендицит

ОАС - общий адаптационный синдром

ОКБ - областная клиническая больница

ОКС - оксикортикостероиды

ПА - простой аппендицит

САД - систолическое артериальное давление

ЦБКР - центральная больница Кемеровского района

40 - червеобразный отросток

ЧСС - частота сердечных сокращений

Простой аппендицит - начальная стадия воспаления в червеобразном отростке, трактуемая в литературе как аппендикулярная колика и простой аппендицит.

Деструктивный аппендицит - флегмонозные и гангренозные изменения в червеобразном отростке.

Периферическая белая кровь - словосочетание, отражающее понятие о лейкоцитах и элементах лейкоцитарной формулы в периферической крови.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Острый аппендицит - одно из самых распространённых заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии. Ежегодно острым аппендицитом заболевает один на 200-250 человек взрослого населения (Матишин И.М., 1980; Кузин М.И., 1984; Шалимов А.А. с соавт., 1986).

Летальность при остром аппендиците (ОА) сохраняется на одном уровне, составляя 0,2-0,3 % (Колесов В.И., 1972; Ротков И.Л., 1988; Томащук И.П., 1994), 0,1-0,5 % (Гринберг А.А., 1998). Это касается многих сотен и тысяч жизней. Причиной смертельных исходов чаще всего является неблагоприятное, осложнённое течение послеоперационного периода заболевания, независимо от стадии воспаления удаленного червеобразного отростка (ЧО).

Множество созданных теорий развития заболевания влияло на решение вопросов тактики и лечебных мероприятий. На Ленинградской конференции хирургов в 1934 г. были приняты положения о необходимости ранней госпитализации и немедленной операции в любой стадии заболевания. Эти установки принципиально не изменились и до сих пор. Трудности дифференциальной диагностики ОА и шаблонный подход к его лечению резко увеличили количество оперированных больных без макроскопических изменений в ЧО, составляя 30 - 60 % в 50-60-е гг. и 25 - 30 % в последние 20 лет.

Предложенные клинические и лабораторные способы определения ПА не позволили существенно улучшить дооперационную диагностику, а математические таблицы для дифференциальной диагностики и попытки консервативного лечения без достоверной информации о состоянии ЧО не получили широкого распространения. Отсутствие единой точки зрения на патогенез ПА и несовершенство диагностики в течение многих десятилетий не позволили выработать единую научно обоснованную лечебную тактику.

Диагностическая лапароскопия оказалась наиболее доступным и высоко информативным методом, позволяющим четко разграничивать деструктивный аппендицит (ДА) от начальной стадии воспаления ЧО. Тем не менее, её внедрение не изменило тактических подходов к лечению простого аппендицита. В настоящее время сохраняются противоположные взгляды на решение проблемы. Некоторые авторы, простой аппендицит, выявленный при лапароскопии, считают показанием для операции (Буянов В.М. с соавт., 1989). Другие же (Степанов Э.А. с соавт., 1983; Юдин Я.Б., Габинский С.А., 1985; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1986; Дронов В.Д. с соавт., 1989; Бараев Т.М., 2000) отрицают существование простого аппендицита и все «поверхностные» изменения, по их мнению, не должны служить показанием к удалению ЧО.

После лапароскопии при простом аппендиците больные, как правило, выздоравливают и выписываются без операции (Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Блинников О.И., 1989). Теоретического обоснования и ясности в механизме этого явления в литературе нет. Не изучены отдалённые результаты после ДЛС.

Недостаточно изучено влияние ДЛС на клиническую картину и адаптивные реакции при ПА.

Новые лечебно-тактические подходы к этой проблеме стали возможными на основе теории адаптации для аппендицита, сформулированной профессором А.П. Торгунаковым (1971, 1997). Согласно этой теории ОА является неспецифическим воспалительным стадийным заболеванием, причиной прогрессировання которого являются неспецифическая сенсибилизация тканей и относительная недостаточность надпочечников. В соответствии с этим взглядом при ПА можно использовать неспецифическую стимуляцию и противовоспалительные препараты. К настоящему времени серьёзного обоснования и подтверждения лечебной тактики в соответствии с теорией адаптации на клиническом материале не было.

В свете изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель

Уменьшение количества операций при простом аппендиците.

Задачи:

1. Определить факторы снижения хирургической активности при простом аппендиците на основе двадцатипятилетнего опыта.

2. Изучить влияние диагностической лапароскопии на клиническое течение простого аппендицита и на некоторые адаптивные реакции организма больных.

3. Оценить отдалённые результаты консервативного лечения больных с простым аппендицитом после лапароскопической диагностики.

4. Изучить влияние преднизолона на клиническое течение простого аппендицита и на некоторые адаптивные реакции организма больных.

5. Провести сравнительный анализ влияния диагностической лапароскоп!«! и преднизолона на клиническое течение простого аппендицита и некоторые адаптивные реакция организма больных.

6. Уточнить лечебную тактику при простом аппендиците с учётом полученных результатов исследования.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в двух направлениях: ретроспективном и проспективном. Основу ретроспективной части работы составил анализ материалов годовой статистической отчётности по хирургическим отделениям больниц г.Кемерово, несущих неотложные дежурства взрослому населению с 1975 по 2000 гг.; анализ отдалённых результатов консервативного лечения 103 больных, которым проводилась диагностическая лапароскопия при клинической картине острого аппендицита; анализ диагностической ценности

лапароскопического метода исследования у больных OA, пролеченных в 1999 году.

Основу проспективного исследования составили результаты наблюдения за 179 больными острым аппендицитом, которые находились на обследовании и лечении в клинике общей хирургии КГМА с 1996 по 2000 год. По характеру проведённого обследования и лечения они разделены на три группы.

Обследование больных осуществлялось по разработанной схеме.

Для статической обработки полученных результатов использованы современные статистические методы, реализованные в пакете прикладных программ Statistica 5,0 ТМ for Windows; методы базовой статистики с расчётом М ± ш. Для оценки достоверности различий между группами использован параметрический t-критерий Стьюдента.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализировал лично автором.

Научная новизна

1. Показана роль диагностической лапароскопии в снижении хирургической активности при простом аппендиците и зависимость её от организации работы эндоскопической службы в ЛПУ.

2. Впервые изучено влияние диагностической лапароскопии на ЧСС, АД, температуру тела, уровень кортизола в плазме, показатели периферической белой крови при простом аппендиците.

3. Впервые в динамике изучено влияние преднизолона на ЧСС, АД, температуру тела, показатели периферической белой крови при простом аппендиците.

4. Дана сравнительная оценка влияния диагностической лапароскопии и преднизолона на ЧСС, АД, температуру тела, показатели периферической белой крови при простом аппендиците.

5. Впервые изучены отдалённые результаты консервативного лечения больных с простым аппендицитом после лапароскопической диагностики.

Практическая значимость

1 .Показана целесообразность круглосуточного использования диагностической лапароскопии при остром аппендиците для снижения количества напрасных операций не только при простом аппендиците, но и ряде других патологических состояний.

2. Исследование показало, что лапароскопия, кроме диагностических задач, как неспецифический раздражитель, обладает способностью вызывать регресс в клиническом течении начальной стадии аппендицита.

3. При ясном диагнозе простого аппендицита под постоянным наблюдением врача показана возможность лечения путём введения преднизолона.

4. Предложен алгоритм диагностики и лечения острого аппендицита, внедрение которого ведёт к снижению количества напрасных аппендэктомий.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования, в том числе разработанный алгоритм диагностики и лечения острого аппендицита, внедрены в клиническую практику хирургического отделения городской клинической больницы №2 г Кемерово, а также в программу обучения на кафедре общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1 Лапароскопия, выступая в роли диагностической процедуры и как лечебное мероприятие в качестве неспецифического раздражителя, является решающим фактором в снижении хирургической активности при простом аппендиците.

2. Простой аппендицит сопровождается повышением активности коры надпочечников. Диагностическая лапароскопия, выполненная под местной анестезией, вызывает дальнейшее повышение активности коры надпочечников, о чём свидетельствует повышение уровня кортизола, изменение состава периферической белой крови, характерные для общего адаптационного синдрома. Под влиянием лапароскопии наблюдается регресс в клиническом течении простого аппендицита.

3. Преднизолон, введённый внутримышечно в дозе 0,8-0,9 мг/кг, вызывает регресс клинической картины простого аппендицита, усиливает изменения периферической белой крови, характерные для общего адаптационного синдрома.

4. Результаты комплексного применения динамического наблюдения за больными с использованием диагностических математических таблиц, термометрии, лапароскопии и противовоспалительного лечения являются обоснованием для консервативного лечения простого аппендицита.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всероссийской научной конференции-семинаре «Проблемы медицины и биологии», посвящённой 275-летию Российской академии Наук (г. Кемерово, 1999, 2000, 2001); на юбилейной сессии, посвящённой 20-летию образования института хирургии - Сибирского филиала ВНЦХ в составе научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН и 80-летию кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета (г.Иркутск,2001), на межкафедральном совещании кафедр общей хирургии и хирургических болезней с участием врачей городских клинических больниц №2 и №3 (г.Кемерово, 2001).

По теме работы опубликовано 8 научных статей в центральной (2) и местной (6) печати.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 132 «Способ консервативного лечения простого аппендицита».

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 175 страницах. Она состоит го введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 409 источников, из них 242 отечественных и 167 иностранных. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 14 рисунками.

Содержание работы

Введение раскрывает актуальность темы, сформулированные цель и задачи, исследования, общую характеристику работы.

В 1 главе «Развитие учения об аппендиците» отражены взгляды на этиологию и патогенез заболевания в историческом аспекте, современные представления о причинах возникновения аппендицита, а также решение вопросов тактики и лечебных мероприятий на протяжении всего периода развития учения об аппендиците, которое насчитывает более ста лет.

Последовательно рассмотрены теории застоя (Дюпюитрен, 1833), «закрытых полостей» (Дьелафуа, 1896), алиментарная (Шампиньонер, 1904), инфекционная (Ашофф, 1908) и др., дающие представление об аппендиците как о «местном» заболевании.

В конце 20-х гг. появились новые взгляды на развитие заболевания при участии нервных механизмов регуляции, в которых инфекции отводится вторичная роль (ангионевротическая, нервно-рефлекторная теория).

Клиническая картина простого аппендицита, по мнению К.И. Мышкина (1964), обусловлена гиперплазией лимфоидной ткани в ответ на скрытую надпочечниковую недостаточность и сопутствующий гипертиреоидизм.

Широкое распространение получила аллергическая теория аппендицита (Fischer, Kaiserling, 1936; Атанов Ю.П., 1964; Захарова Г.Н., Шехов В.П., 1968; Ерюхин И.А. с соавт., 1989; Бараев Т.М., 2ООО; Дружинина Т.А. с соавт., 2001), рассматривающая воспаление ЧО как местное проявление реакции гиперчувствительности.

Взгляд на аппендицит как на болезнь адаптации (Торгунаков А.П., 1971, 1997) на основе теории Г.Селье (1936) об общем адаптационном синдроме раскрывает гормональные механизмы патогенеза аппендицита. Местные факторы-стрессоры (каловые камни, инородные тела, паразиты) и регионарные раздражители (различные заболевания внутренних органов) при наличии обусловливающих факторов (неспецифическая сенсибилизация тканей) в результате нервно-рефлекторных воздействий способствуют развитию в ЧО воспаления (вазомоторные расстройства, отёк, гиперплазия лимфатических фолликулов). Появляется боль, которая вызывает развитие ОАС. Выброс

глюкокортикостерондов надпочечниками, тимико-лимфатическая инволюция сопровождаются торможением воспалительного процесса в 40. Прогрессировать воспаления в отростке происходит на фоне относительной недостаточности надпочечников. Причиной развития ОА может быть сильный стрессор (инфекционное, вирусное, аллергическое заболевание, травмы, погодные условия и т.д.). Согласно ОАС, фаза повышения активности надпочечников сменяется фазой угнетения (гипокортицизм) с одновременным гипертиреоидизмом, которые ведут к гиперплазии лимфоидного аппарата 40. В подобной ситуации в сенсибилизированных тканях 40 развивается воспаление.

Активная хирургическая тактика - оперативного лечения в первые часы поступления больного в стационар (Джанелидзе Ю.Ю., 1934) - способствовала увеличению количества оперированных больных с простым аппендицитом до 40-60 % (Колесов В.И., 1979, 1991), 30 % (Мелехов П.А. с соавт., 1986), 32 % (Дуданов И.П. с соавт., 1998). Проблема простого аппендицита, как в начале ХХ-го века, так и в настоящее время, связана с отсутствием единого взгляда на патогенетические механизмы его развития, с решением вопроса необходимости удаления 40, морфологические изменения в котором соответствуют характеристике простого аппендицита. Одни авторы являются сторонниками взгляда на аппендицит как на стадийное заболевание (Кузин М.И., 1966; Колесов В.И., 1972; Голомазов М.Ф. с соавт., 1987; Бараев Т.М., 2000). Другие считают ОА самостоятельным заболеванием, не переходящим в деструктивное воспалите (Русаков A.B., 1957; Корабельников И.Д., 1982; Нифантьев O.E., 1986).

Появление дополнительного метода диагностики - лапароскопии позволило проводить объективную дооперационную оценку состояния 40, определяя показания к аппендэкгомии. Её использование привело к снижению количества оперированных больных с простым аппендицитом с 28-31 % до 5,58 % у взрослых (Ермолов A.C. с соавт., 1987), с 38,3 % до 6,2 % у детей (Юдин Я.Б. с соавт., 1990), с 24 % до 4 % (Григович И.Н., Дербенёв В.В., 2000), до 2 % (Кригер А.Г. с соавт., 2000). Несмотря на это, вопрос простого аппендицита решается неоднозначно. Простой аппендицит, выявленный при лапароскопии, по мнению ряда авторов, требует оперативного лечения (Буянов В.М., Перминова Г.И., Соколов В.А., 1989). Другие считают, что «недеструктивный» аппендицит, подтверждённый данными лапароскопии, не является показанием к операции (Степанов Э.А. с соавт., 1983; Юдин Я.Б., Габинский С.А., 1985; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1986; Бараев Т.М., 2000).

Излагаются сведения о попытках консервативного лечения начальной стадии воспаления червеобразного отростка. Е.Г. Душников (1936) использовал метиленовую синьку, A.B. Вишневский (1936, 1942) - новокаин, В.И. Рожанский (1958) - хлорид кальция, Г.Н. Захарова (1969) - антигистаминные препараты. H.H. Гурин (1992) предложил комплекс мероприятий: голод, холод на правую подвздошную область, антибиотики, спазмолитические, антигистаминные препараты, новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову. S.Eriksson и L.Granstorm (1995) использовали антибиотики. Для

купирования болевого синдрома в правой подвздошной области К.И. Мышкин (1964) вводил кортизон, а А.П. Торгунаков (1971) использовал гидрокортизон.

Таким образом, в 1 главе обозначена суть проблемы простого аппендицита, нашедшая отражение в цели и задачах исследования, которые решаются в настоящей работе.

В главе 2 "Материал и методы исследования" даётся характеристика материала и методов исследования.

В ретроспективной части работы осуществлён анализ материалов годовой статистической отчётности по хирургическим отделениям больниц г.Кемерово, несущих неотложные дежурства взрослому населению: ГКБ Л'а2 (1975 - 2000), ГБ №11 (1986 - 2000), ЦБКР (1991 - 2000), ГКБ №3 (1997 - 2000), ОКБ (1996). Изучены отдалённые результаты консервативного лечения 103 больных, которым проводилась диагностическая лапароскопия при клинической картине острого аппендицита в 1996 году и выписанных с выздоровлением без операции, а также результаты лапароскопии у 175 больных с подозрением на О А, поступивших в клинику в 1999 году.

Результаты наблюдения за 179 больными острым аппендицитом, которые находились на обследовании и лечении в клинике общей хирургии КГМА с 1996 по 2000 год, составили основу проспективной части исследования. Больные по характеру проведённого обследования и лечения разделены на три группы.

Первая - больные, которым выполнена диагностическая лапароскопия (73 человека). Вторая - больные, которым проводилось лечение преднизолоном (40 человек). Третья - больные, подвергшиеся наблюдению оез инвазивных методов диагностики и лекарственного лечения (66 человек).

Обследование больных осуществлялось согласно разработанной схеме. Боль в правой подвздошной области, температура тела, ЧСС, АД, симптомы Воскресенского, Ровзинга, Раздольского, Ситковского, дыхательный, кашлевой, общее количество лейкоцитов крови, лейкоцитарная формула, индекс Кальф-Калифа, отражающий степень нервно-гормональной активности через изменения клеточного состава белой крови, уровень кортизола крови изучались многократно: при поступлении больного в стационар, во время ДЛС или введения преднизолона, через 1 час, 3 часа, 1 сутки, 3 суток после манипуляции. Учитывая средние показатели возраста, пола, боли, длительности заболевания, температуры, ЧСС, АД группы больных исходно были сопоставимы (табл. 1).

Диагностическая лапароскопия проводилась под местной анестезией раствором новокаина. Преднизолон вводился внутримышечно в дозе 0,8-0,9 мг/кг при поступлении больного в стационар. При положительном эффекте от лечения (уменьшение боли, нормализация температуры тела и т.д.) дополнительно вводился преднизолон в дозе 0,4-0,5 мг/кг.

Интенсивность боли в правой подвздошной области оценивалась больным субъективно в баллах от 0 до 5 (Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990; НипГеИ .1.А.М., РаксЫег Д., 1997).

Таблица 1.

Характеристика пациентов трёх групп (исходные средние показатели).

Показатель I (п=73) II (п=40) П1 (п=66)

Возраст (до 30,%) 79,5 82,5 80,3

Пол (ж, %) 75,3 90,0 59,1

Боль (баллы) 2,4 ± 0,08 2,8 + 0,13 2,4 + 0,07

Длительность

заболевания (до/ 47,9/52,1 65,0 / 35,0 65,2/34,8

более сут, %)

Температура (°,С) 37,1 ±0,05 37,0 ± 0,06 37,0 ± 0,07

ЧСС (уд/мин) 80,8 ± 1,12 81,1 ± 1,42 77,4 + 1,08

САД/ДАД 121,0 + 2,00/ 114,9+1,79/ 120,5 ± 1,57/

(мм рт ст.) 78,2 ± 1,14 75,3 ± 1,24 77,7 ± 0,87

Подсчёт лейкоцитов периферической белой крови осуществлён в камере Горяева, определение клеточного состава периферической белой крови - путём микроскопии мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Уровень кортизола крови определён радиоиммунным методом.

В главе 3 «Влияние диагностической лапароскопии на хирургическую активность при простом аппендиците» представлены результаты анализа материалов оперативной активности в клинике общей хирургии КГМА за 25 лет в зависимости от эволюции взглядов на простой аппендицит. Изменение лечебно-тактических установок происходило по пятилетиям.

С 1975 по 1979 гг. больные со слабовыраженным болевым синдромом в правой подвздошной области чаще отпускались домой с диагнозом кишечной колики. Количество аппендэктомий при ПА в эти годы составило 23,5 % (рис.1).

С 1980 г. в соответствии с теорией адаптации, все боли в правой подвздошной области стали считать аппендикулярными, однако лечебная тактика не менялась, и количество ПА соответствовало литературным данным (22,1 %).

С 1985 года аппендицит стали рассматривать как неспецифическое воспалительное стадийное заболевание. Под аппендикулярной коликой подразумевалась начальная стадия воспаления, стадия вазомоторных расстройств, отёка стенки 40. Все больные с болью в правой подвздошной области госпитализировались. Если боль исчезала, нормализовалась температура тела и лейкоцитарная реакция, больных выписывали. При прогрессировании картины заболевания производилась аппендэктомия. За этот пятилетний период, благодаря более строгой оценке клинической картины заболевания, деструктивных изменений в 40 не выявлено в 15,3 %, что существенно меньше, чем в предыдущие годы (р<0,05).

С 1990 г. в клинике началось внедрение лапароскопии для диагностики

25-] 203* 15-С 1050 -.-.-.-,-.

1975-19791980-1984 1985-1989 1990-19941995-1999 годы

Рис.1. Динамика операций при простом аппендиците по пятилетиям за 25 лет.

острых заболеваний органов брюшной полости. До 1994 года ДЛС выполнялась нерегулярно, а лишь в дни дежурств хирурга-эндоскописта, проводящего это исследование. В эти годы количество удалённых 40 без макроскопических деструктивных изменений в среднем составило 12,9 %, что достоверно ниже, чем в предыдущее пятилетие (р<0,05).

С 1995 года лапароскопия при подозрении на ОА и неясной клинической картине выполнялась регулярно во время каждого дежурного дня, что позволило снизить процент удаляемых макроскопически неизменённых ЧО в среднем до 6%, достигая 3,5%.

Изменение тактических подходов в клинике к проблеме острого аппендицита в течение 15 лет не привело к ухудшению показателя летальности. Летальность снизилась в 2 раза, а в последние 4 года (1998, 1999, 2000, 2001) смертельных исходов с острым аппендицитом не было.

В главе приведены ближайшие результаты наблюдения больных после лапароскопии в трёх изученных группах. В I группе у 98,6 % (72) больных после ДЛС наступило выздоровление, у 1,4 % (1) - прогрессировать заболевания с формированием плотного инфильтрата. Во II группе выздоровление произошло у 80 % (32) больных после введения преднизолона. Диагностическая лапароскопия выполнена у 7,5 % (3) больных в связи с неэффективностью проводимого лечения преднизалоном. У 2,5 % (1) больных выявлен флегмонозный аппендицит. У 5,0 % (2) больных при ДЛС изменений в ЧО не было найдено. Тем не менее, в связи с сохраняющимся болевым синдромом после лапароскопии эти больные были оперированы. При гистологическом исследовании червеобразных отростков выявлены признаки простого аппендицита. 12,5 % (5) больных при отсутствии положительного эффекта от лечения оперированы без предварительной лапароскопии. Согласно гистологическому исследованию у 7,5 % (3) больных изменения в ЧО соответствуют простому аппендициту, у 5 % (2) - флешонозному. В 1П

группе выздоровление произошло у 74,2 % (49) больных. 25,8 % (17) больных при сохраняющейся боли в правой подвздошной области оперировано: 7,6 % (5) - после лапароскопии (6,1 % (4) - простой аппендицит, 1,5 % (1) -флегмонозный аппендицит); 18,2 % (12) - без предварительной лапароскопии (7,5 % (5) - простой аппендицит, 10,7 % (7) - флегмонозный аппендицит). Ближайшие результаты наблюдения за больными служат доказательством стадийного течения заболевания, когда начальный воспалительный процесс в 40 или стихает, или прогрессирует с развитием деструктивных изменений.

У 103 человек изучены отдалённые результаты консервативного лечения в ГКБ №2 после использования лапароскопии для диагностики ОА и выписанных без операции (рис. 2). Во время исследования оказалось, что у 66 % (68) больных болей в животе после выписки из стационара не было. Они не обращались за медицинской помощью в лечебные учреждения.

Рис.2. Отдалённые результаты лапароскопической диагностики.

5,8 % (6) больных были оперированы по поводу острого аппендицита в разные сроки после выписки (от 3 до 28 месяцев).

У 27,2 % (28) больных боли разной локализации в животе периодически возобновляются. У 16,5 % (17) больных боль в правой подвздошной области, у 4,9 % (5) - внизу живота, у 2,9 % (3) - в правом подреберье, у 0,9 % (1) - по всему животу, у 0,9 % (1) - в поясничной области, у 0,9 % (1) - неопределённой локализации. В результате клинического обследования и осмотра врачами других лечебных учреждений у них выявлены различные заболевания, являющиеся причиной болевых ощущений в животе.

В главе также отражены результаты 175 лапароскопии у больных с подозрением на ОА, поступивших в ГКБ №2 в 1999 г. Червеобразный отросток осмотрен у 97,1 % (170) больных. При исследовании изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено в 39,4 % (69) случаев. Деструктивный аппендицит найден у 36,0 % (63) больных. Другие заболевания брюшной

5,80°/®,97%

66,02%

полости выявлены у 21,7 % (38) больных. Из них у 60,5 % - гинекологические заболевания.

В 4 главе «Влияние диагностической лапароскопии на клинические проявления и адаптивные реакции при простом аппендиците» отражена динамика боли, температуры, ЧСС, АД, общего количества лейкоцитов и клеточного состава периферической белой крови у больных I группы в течение 3 суток наблюдения. Характеристика группы проведена на примере 29 больных с полной динамикой результатов лабораторной диагностики (табл. 2).

Диагностическая лапароскопия, проводимая под местной анестезией, вызвала усиление боли до 4,1±0,13 балла (р<0,001), ЧСС до 92,0 ± 2,48 ударов в минуту (р<0,01), повышение артериального давления до 131,2 ± 4,07 / 82,2 ± 1,88 мм рт.ст.

В первые 1 и 3 часа после ДЛС произошло снижение выраженности боли до 1,8 + 0,13 балла (р<0,001) и до 0,8 + 0,08 балла (р<0,001). До нормальных показателей уменьшилась температуры тела (36,9 0 - 36,8 0 С; р<0,001), а также ЧСС (79,1 ± 1,27 ударов в минуту; р<0,001) и АД (120,3 ± 2,73 / 78,6 ± 1,63 мм рт.ст.; р<0,01). Через 1 и 3 часа снизилось общее количество лейкоцитов до (9,4 ± 0,61) • 10 9/л и (9,1 ±0,57) • 10 9/л, палочкоядерных нейтрофилов до 5,5 ±0,45 % и 5,4 ±0,43 % и лимфоцитов до 22,8 ± 1,17 % и 22,9 ± 1,19%, повысилось количество сегментоядерных нейтрофилов до 68,5 ± 1,19 % и 68,2 ± 1,27 %. Количество эозинофилов через 3 часа увеличилось до 2,0 ± 0,45 %, ИКК через 3 часа понизился до 1,8 ± 0,25.

Через 1 сутки после ДЛС средний показатель выраженности боли остался сниженным до 0,8±0,08 балла (р<0,001), температура, ЧСС и АД сохранялись в пределах нормальных значений. Общее количество лейкоцитов крови уменьшилось до (7,0±0,37)-109/л (р<0,001), приблизившись к нормальному количеству. Снизилось количество палочкоядерных нейтрофилов (4,6±0,46 %; р<0,05). Количество сегментоядерных нейтрофилов приблизилось к нормальному значению (64,1+1,57 %). Через 1 сутки повысилось количество эозинофилов до 2,4±0,42 % (р<0,05) и лимфоцитов до 26,9±1,50 %. ИКК уменьшился до 1,2±0,16 (р<0,001) и недостоверно отличался от нормального показателя.

Через 3 суток средний показатель боли уменьшился до 0,1 ±0,65 баллов (р<0,001). Боль сохранилась у 4 (13,8 %) больных с выраженностью в 1 балл. Общее количество лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов и индекс Кальф-Калифа сохранили нормальные значения. Количество эозинофилов и лимфоцитов повысилось до нормальных цифр. Количество палочкоядерных нейтрофилов осталось ниже исходного значения, но выше нормального (Р<0,001).

Боль в правой подвздошной области явилась стрессом для организма больного. Лапароскопия как диагностическая процедура выполнила роль дополнительного (более сильного) болевого раздражителя. Об этом говорит достоверное усиление боли, повышение ЧСС и АД во время лапароскопии.

Таблица 2.

Динамика показателей больных I, II и III групп

Показа Гр Время исследования

тель Исходно 1 час 3 часа 1 сутки 3 суток

I 2,5 ± 0,12 1,8 ±0,13 0,8 ± 0,08* 0,8 ±0,08* 0,1 ±0,65*

Боль (4,1 ±0,13*

(бал- во время длс)

лы) II 2,8 ± 0,15 2,1 ± 0,20* 1,6 ±0,18* 0,8 ±0,15* 0,1 ±0,06*

III 2,4 ± 0,07 1,9 ±0,13* 1,5 ±0,14* 0,5 ±0,13* 0,3 ± 0,09*

I 37,1 ±0,08 36,9 ±0,07* 36,8 ± 0,08* 36,6 ± 0,07* 36,5 ± 0,05*

Т(°С) п 37,0 ±0,06 36,9 ±0,06* 36,8 ± 0,07* 36,7 ±0,06* 36,5 ± 0,04*

ш 37,03±0,09 37,01±0,09 37,0 ± 0,09 36,6 ± 0,06* 36,5 ± 0,06*

I 82,0 ±1,90 (92,0±2,48* 79,1 ± 1,27 76,9 ± 0,99* 76,9 ± 0,99* 75,1 ±0,62*

чсс во время длс;

п 80,4 ±1,37 76,3 ±0,78* 75,6 ± 0,63* 74,4 ±0,67* 74,1 ± 0,66*

III 76,7 ± 2,23 76,2 ± 1,34 72,6 ± 1,55 72,3 ± 1,49 70,7 ± 1,33*

I 124,1 ±3,80 (131,2±4,07 120,3±2,73 117,6+2,14 117,6±2,14 117,1±1,91

САД во время длс)

п 114,4±2,05 114,1+1,67 113,1±1,52 112,5±1,62 113,1±1,45

III 120,8±2,30 120,6±2,35 120,3±2,37 120,0±2,43 120,0±1,98

I 81,0 ±2,13 (82,2±1,88 78,6 ± 1,63 77,2 ± 1,30 77,2 ± 1,30 77,4 ± 1,28

ДАД во время длс)

п 75,0 ± 1,42 74,4 ± 1,09 74,4 ±1,09 74,1 ± 1,55 74,1 ± 1,09

1П 78,9 ± 1,96 77,8 ±1,29 77,8 ± 1,29 77,8 ± 1,29 78,3 ±1,21

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с исходным показателем.

Продолжение таблицы 2.

Пока- Гр Время исследования

затель Исходно 1 час 3 часа 1 сутки 3 суток

Ье (■Ю'/л) I II III 10,1 ± 0,67 7.8 ±0,35 9.9 ±0,98 9,4 ± 0,61 8,3 ± 0,43 9,0 ± 0,61 9,1 ± 0,57 8,9 ±0,50 8,9 ± 0,70 7,0 ± 0,37*# 7,3 ± 0,3 7# 7,6 ± 0,68*# 6,5 ± 0,29* 6,8 ±0,28* 6,0 + 0,39*#

I 1,1 ± 0,35 1,2 ± 0,30 2,0 ± 0,45# 2,4 ±0,42* 2,9 ±0,34*

э(%) П 2,3 ±0,30 1,6 ±0,27 0,9 ± 0,15*# 0,7 ± 0,13* 1,8 ±0,53#

га 1,6 ±0,41 1,6 ±0,36 1,5 ± 0,35 2,1 ± 0,47 1,9 ±0,42

п/я (О/л I 6,0 ±0,49 5,5 ±0,45 5,4 ± 0,43 4,6 ± 0,46*# 5,1 ± 0,47

п 5,0 ±0,40 5,5 ±0,46 5,4 ± 0,45 4,7 ± 0,48 4,5 ± 0,48

П1 5,1 ± 0,62 5,1 ±0,49 5,3 ± 0,59 4,7 ±0,41 4,9 ±0,42

с/я (%) I 66,6 ± 1,15 68,5 ±1,19 68,2 ±1,27 64,1 ± 1,57# 59,6 ±2,12*

11 III 65,0 ± 1,50 67,9 ±1,91 68,7 ±1,55 65,0 ±1,85* 74,0±1,12*# 64,1 ±2,04* 67,3 ± 2,24# 62,8 ±1,59* 62,6 ± 2,43# 64,3 ±2,10

I 24,2 ± 1,20 22,8 ± 1,17 22,9 ±1,19 26,9 ± 1,50# 30,8 ±1,84*

Л (%) II 25,6 ± 1,39 22,8 ±1,21 18,8±1,06*# 25,8 ± 2,24# 29,8 ± 2,17#

ш 24,1 ± 1,60 26,6 ± 1,76* 27,8 ± 2,03* 28,9 ±1,35* 26,8 ± 1,97

I 2,0 ±0,31 1,9 ±0,25 1,5 ±0,19 1,8 ± 0,23 1,4 ± 0,23

м (%) п 2,1 ± 0,25 1,4 ±0,19* 0,9±0,16*# 1,5 ± 0,16*# 1,4 ±0,27

ш 1,2 ± 0,20 1,6 ±0,41 1,4 ±0,29 1,6 ±0,23 2,1 ± 0,42

I 2,3 ± 0,24 2,3 ± 0,33 1,8 ± 0,25 1,2 ±0,16# 0,8 ± 0,09#

ИКК II 1,5 ± 0,25 2,1 ± 0,29 3,1 ± 0,33*# 2,5 ± 0,29* 1,9 ± 0,39

III 2,3 ±0,61 1,8 ±0,42* 1,6 ± 0,30 1,3 ±0,27 1,4 ± 0,23

Примечание: Т - температура, Ье - лейкоциты, э - эозинофилы, п/я-палочкоадерные нейтрофилы, с^я-сегментоядерные нейтрофилы, л - лимфоциты, м-моноциты; во время ДЛС- во время проведения лапароскопии, 1 час - через 1 час после ДЛС, введения гтреднизолона, динамического наблюдения; •-достоверно по отношению к исходному, # -достоверно по отношению к предыдущему показателю.

Наличие стресса во время ДЛС подтверждается динамикой кортизола крови у больных с простым аппендицитом (рис.3).

5 600 -|

1 500 -д 400 -

| 300 -&

2 200 -I 100 -

т О

а о

до 1ч Зч 1с Зс время

Рис. 3. Динамика среднего уровня кортизола в крови при ДЛС.

Исходная концентрация кортизола крови у пациентов была выше нормальной (р<0,05) из-за наличия постоянного болевого раздражителя в правой подвздошной области. Она составила в среднем 381,6 ± 65,06 нмоль/л. Через 1 час после ДЛС средний уровень кортизола достоверно повысился до 530,3 ± 49,19 нмоль/л (р<0,001), что является подтверждением развития стрессовой ситуации во время ДЛС. Спустя 3 часа и в течение трёх суток после исследования была отмечена тенденция к снижению уровня кортизола и достоверное приближение к его нормальному значению.

В 5 главе «Влияние преднизолона на клинические проявления и адаптивные реакции при простом аппендиците» отражена динамика боли, температуры, ЧСС, АД, общего количества лейкоцитов и клеточного состава периферической белой крови у больных II группы в течение 3 суток наблюдения. Характеристика группы проведена на примере 32 больных с полной динамикой результатов лабораторной диагностики (табл. 2).

Введение преднизолона вызвало уменьшение боли в правой подвздошной области у больных через 1 час после инъекции до 2,1 ± 0,20 балла (р < 0,01), снижение температуры до 36,9 ± 0,06 0 С (р<0,05), ЧСС до 76,3 ± 0,78 ударов в минуту (р<0,05), повышение общего количества лейкоцитов до (8,3 ± 0,43)-10 '/л, палочкоядерных до 5,5±0,46 % и сегментоядерных до 68,7± 1,55% нейтрофилов, а также индекса Кальф-Калифа до 2,1 ±0,29. Через 1 час снизилось количество эозинофилов до 1,6±0,27% и лимфоцитов до 22,8± 1,21 %.

Через 3 часа продолжилось уменьшение боли до 1,6±0,18 баллов (р<0,001). Температура тела снизилась до 36,8 ± 0,07 0 С (р<0,01). Показатели ЧСС и давления остались в пределах нормальных значений. Продолжилось повышение общего количества лейкоцитов до (8,9±0,50)-10 9/л, палочкоядерных до 5,4±0,45 % и сегментоядерных нейтрофилов до 74,0 ± 1,12 % (р<0,001).

Достоверно повысился ИКК до 3,1 ±0,33 (р<0,01). Продолжилось снижение эозинофилов до 0,9 ± 0,15 % (р< 0,05), лимфоцитов до 18,8 ±1,06 % (р<0,001) и моноцитов до 0,9 ± 0,16 % (р<0,05).

Через 1 сутки боль уменьшилась до 0,8 ± 0,15 баллов (р<0,001). Общее количество лейкоцитов снизилось до (7,3 ± 0,37)-10 9/л (р<0,001), уже недостоверно отличалось от нормального. Уменьшилось количество палочкоядерных лейкоцитов до 4,7±0,48 % и сегментоядерных лейкоцитов до 67,3 ± 2,24 % (р< 0,01). ИКК снизился до 2,5 ± 0,29.

Через 3 суток боль в правой подвздошной области сохранилась у 5 (15,6 %) больных, составив в среднем 0,1 ± 0,06 балла (р<0,001). Общее количество лейкоцитов снизилось до (6,8 ± 0,28) • 10 9/л, приблизившись к нормальному показателю. Продолжилось снижение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (р<0,05). Повысилось количество эозинофилов до 1,8 ± 0,53 % (р<0,05) и лимфоцитов до 29,8 ± 2,17 % (р<0,05). Их значения приблизились к нормальным. Индекс Кальф-Калифа снизился до 1,9 ± 0,39.

Таким образом, экзогенно введённый преднизолон вызвал постепенное уменьшение болевого синдрома в течение трёх суток (р<0,001), снижение до нормальных цифр температуры и ЧСС через 1 час после введения (р<0,05), повышение общего количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево через 1 и 3 часа, снижение эозинофилов (р<0,05) и лимфоцитов (р<0,01) через 3 часа после введения. Нормализация общего количества лейкоцитов произошла через 1 сутки, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и ИКК через 3 суток. Количество палочкоядерных лейкоцитов через 3 суток осталось выше нормального (р<0,001).

В 6 главе «Влияние динамического наблюдения за больными в стационаре на клинические проявления и адаптивные реакции при простом аппендиците» отражена динамика боли, температуры, ЧСС, АД, общего количества лейкоцитов и клеточного состава периферической белой крови у больных III группы в течение 3 суток наблюдения. Характеристика группы проведена на примере 18 больных с полной динамикой результатов лабораторной диагностики (табл. 2).

При динамическом наблюдении за больными с простым аппендицитом в стационаре без дополнительного лечения произошло уменьшение боли в правой подвздошной области через 1 час после госпитализации до 1,9 ± 0,13 балла (р<0,01), температура тела снизилась до 37,01 ± 0,09 0 С, ЧСС и АД остались в пределах нормальных значений. Через 1 час снизилось общее количество лейкоцитов до (9,0 ± 0,61) • 10 9/л. Количество палочкоядерных нейтрофилов не изменилось - 5,1 ± 0,49 %. Уровень сегментоядерных лейкоцитов снизился до 65,0 ± 1,85 % (р<0,01), повысился уровень лимфоцитов (р<0,01) и моноцитов. Количество эозинофилов не изменилось - 1,6 ± 0,36 %. Индекс Кальф-Калифа снизился до 1,8 ± 0,42 (р<0,05).

Через 3 часа боль уменьшилась до 1,5 ± 0,14 балла (р<0,05), температура -до 37,00 ± 0,09 0 С, общее количество лейкоцитов - до (8,9 ± 0,70) • 10 '/л,

сегментоядерных нейтрофилов - до 64,1 ± 2,04 %. Недостоверно повысился уровень палочкоядерных нейтрофилов до 5,3 ± 0,59 %, лимфоцитов до 27,8 ± 2,03 %, моноцитов до 1,4 ± 0,29%. Количество эозинофилов сохранилось на прежнем уровне - 1,5 ± 0,35 %. ИКК снизился до 1,6 ± 0,30.

Через 1 сутки произошло снижение болевого синдрома до 0,5 ±0,13 баллов (р<0,001), температуры тела до 36,6 ± 0,06 0 С (р<0,001), общего количества лейкоцитов до (7,6 ± 0,68) • 10 9/л (р<0,05), палочкоядерных (4,7 ± 0,41 %) и сегментоядерных (62,8 ± 1,59 %) нейтрофилов. Снизился ИКК до 1,3 ± 0,27. Количество эозинофилов повысилось до 2,1 ± 0,47 % и приблизилось к нормальному значению. Недостоверно увеличился уровень лимфоцитов и моноцитов, оставаясь значительно ниже нормального (р<0,05).

Через 3 суток боль в правой подвздошной области уменьшилась в среднем до 0,3 ± 0,09 балла (р<0,05). У 9 (50 %) больных боль сохранилась от 0,5 до 1 балла. Общее количество лейкоцитов снизилось до (6,0 ± 0,39) • 10 9/л (р<0,05), приблизившись к нормальному показателю. Количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов через 3 суток оказалось ниже исходного, но значения остались значительно выше нормы (р<0,05). Уровень эозинофилов уменьшился незначительно до 1,9 ± 0,42 %. Количество лимфоцитов (26,8 ± 1,97 %) и моноцитов (2,1 ± 0,42 %) сохранилось выше исходного значения, но не достигло нормального, оставаясь значительно ниже (р<0,001). Индекс Кальф-Калифа через 3 суток (1,4 ± 0,23) был ниже исходного, приближаясь к нормальному.

В 7 главе «Сравнительный анализ влияния диагностической лапароскопии, преднизолона и динамического наблюдения на клинические проявления и адаптивные реакции при простом аппендиците» отражена сравнительная динамика боли, температуры, ЧСС, АД, общего количества лейкоцитов и клеточного состава периферической белой крови у больных трёх грутщ в-течение 3 суток наблюдения (табл.2).

При простом аппендиците у больных всех трёх групп выявлена боль в правой подвздошной области разной степени выраженности (р<0,001), повышение температуры тела в среднем до 37,0-37,1°С, учащение сердцебиения (р<0,05) и повышение артериального давления. Во всех группах больных исходно выявлено повышение уровня лейкоцитов периферической белой крови в сравнении с нормальным показателем (р<0,01) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (р<0,001), достоверное повышение уровня сегментоядерных нейтрофилов. Выявлено снижение количества эозинофилов (р<0,01), лимфоцитов (р<0,01) и моноцитов (р>0,05). Индекс Кальф-Калифа у пациентов при поступлении был выше нормального значения.

В группе больных после ДЛС произошло наиболее быстрое стихание боли в правой подвздошной области. Уже через 3 часа после лапароскопии средняя интенсивность боли была в 3 раза меньше, чем перед исследованием. Во II и Ш группе через 3 часа боль уменьшилась в 1,8 раза и в 1,6 раза соответственно. Через 3 суток после ДЛС и введения преднизолона средняя интенсивность боли

■ в правой подвздошной области оказалась равной 0,1 балла. В Ш группе через 3 . суток она была в 3 раза выше (0,3 балла; р<0,05). ВI группе боль отсутствовала у 86,2 % больных, во П - у 84,4 % больных, в Ш - у 50 % больных.

После лапароскопии и введения преднизолона быстрее нормализовалась температура тела - через 1 час она была 36,9°С (р<0,05), а через 3 часа -36,8 °С. В Ш группе температура достигла значения в 36,6°С (р<0,001) лишь через 1 сутки после госпитализации.

Со стороны периферической белой крови в I и Ш группе больных через 1 и 3 часа проявилась тенденция к снижению общего количества лейкоцитов, а во II группе - к увеличению. Через 1 сутки количество лейкоцитов крови в группах снизилось. При этом максимально приблизился к нормальному значению средний уровень лейкоцитов I группы. Во П и Ш группе средний уровень лейкоцитов максимально приблизился к нормальному через 3 суток.

Количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов изменялось практически параллельно уровню общего количества лейкоцитов. Через 3 суток уровень сегментоядерных нейтрофилов в I и II группе приблизился к нормальному, а в Ш группе остался повышенным.

Количество эозинофилов уже через 1 час после введения экзогенного преднизолона снизилось и продолжало уменьшаться в течение суток. У больных I и Ш групп количество эозинофилов повысилось уже через 3 часа (I группа) и через 1 сутки (Ш группа). Через 3 суток количество эозинофилов во всех трёх группах повысилось достоверно, а в I группе их уровень достиг нормального показателя.

Уровень лимфоцитов через 1 и 3 часа после введения преднизолона уменьшился (р<0,001), в Ш группе - увеличился. Через 1 сутки количество лимфоцитов во всех группах повысилось. Средний уровень лимфоцитов максимально приблизился к нормальному через 3 суток в I группе.

ИКК в течение 3 часов после введения преднизолона повышался параллельно увеличению уровня лейкоцитов. В I группе ИКК снизился через 3 часа, в Ш - через 1 час. Через 1 сутки ИКК дополнительно уменьшился во всех группах. Через 3 суток ИКК максимально приблизился к нормальному значению в I группе (р<0,001), во II и Ш группах остался повышенным.

В «Заключении» приводятся обобщённые результаты проведённого исследования и их оценка.

Диагностическая лапароскопия является важнейшим фактором снижения количества напрасных аппендэктомий при простом аппендиците. Хирургические отделения, оказывающие экстренную помощь населению, обязательно должны располагать возможностью круглосуточного проведения ДЛС в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики простого и деструктивного аппендицита.

Неспецифическая стимуляция коры надпочечников (в данной работе -лапароскопия) или введение ОКС извне будут приводить к регрессу клинических проявлений начала воспаления в 40. Этого эффекта также можно добиться введением противовоспалительных препаратов. Наши исследования

подтвердили изложенные положения адаптационной теории патогенеза аппендицита.

Предпринятые ранее попытки лечения больных простым аппендицитом глюкокортикостероидами (Торгунаков А.П., 1971), а также усиленный выброс в кровоток кортизола (эндогенного глюкокортикостероида) во время ДЛС у обследованной группы больных показали возможность проведения неспецифической терапии простого аппендицита экзогенным глюкокортикостероидом (преднизолоном). ГКС во время повреждающего воздействия активно участвуют в фазах ответной реакции организма на стресс, взаимодействуя с . катехоламинами, ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, гормонами поджелудочной железы и т.д. Одновременно они оказывают противовоспалительный эффект, подавляя синтез многих медиаторов воспаления. Введенный внутримышечно преднизолон временно исполняет роль эндогенных ГКС, моделируя эффект, который вызывает лапароскопия, одновременно проявляя противовоспалительную активность.

На основании данных проведённого исследования нами разработан алгоритм диагностики и лечения аппендицита, включающий следующие пути снижения количества напрасных аппендэкгомий:

1. Госпитализация и динамическое наблюдение за больными.

В 1985-1989 гг. благодаря более тщательному наблюдению за госпитализированными больными со слабо выраженной клинической картиной аппендицита количество удалённых 40 без макроскопических изменений снизилось до 15,3% (р<0,05).

2. Термометрия в динамике.

Тщательное измерение температуры тела у больных с острым аппендицитом в динамике позволяет предположить стадию воспаления в 40. Температура тела ниже 37°С свидетельствует о простом аппендиците. Температура тела равная 37°С и выше говорит о начале деструктивного процесса в 40.

3. Использование диагностических математических таблиц.

С помощью диагностической таблицы у 100% нами обследованных и пролеченных без операции больных с простым аппендицитом получен положительный результат, т.е. достигнут порог «+13» (ответ: простой аппендицит).

4. Возможность круглосуточного использования лапароскопии, которая позволяет дифференцировать простой и деструктивный аппендицит.

5. Противовоспалительная терапия преднизолоном, ускоряющая стихание клинической картины простого аппендицита.

Исходя из полученных данных и теории общего адаптационного синдрома Г. Селье, можно полагать, что в лечении простого аппендицита найдут применение другие неспецифические раздражители (кроме лапароскопии) и противовоспалительные препараты (кроме преднизолона).

Выводы

; 1. Возможность круглосуточного использования диагностической лапароскопии при неотложных дежурствах позволяет снизить хирургическую активность при простом аппендиците.

2. Простой аппендицит, сопровождающийся болью в 100 % случаев, вызывает повышение уровня кортизола и изменения периферической белой крови, соответствующие таковым при общем адаптационном синдроме.

Диагностическая лапароскопия, являясь неспецифическим раздражителем, способствует дальнейшему повышению среднего уровня кортизола крови и изменениям периферической белой крови.

3. После диагностической лапароскопии в раннем периоде регрессирование клинической картины простого аппендицита отмечается в 98,6 % случаев.

В отдалённом периоде (от 3 месяцев до 5 лет) выздоровление больных с клинической картиной аппендицита наступает в 66% случаев. 27,2% больных страдают хроническими заболеваниями, которые вызывают появление боли различной локализации. В 5,8 % случаев происходит повторное заболевание острым аппендицитом.

4. Внутримышечное введение преднизалона в дозе 0,8-0,9 мг/кг вызывает эффект неспецифического раздражителя, аналогичный таковому при диагностической лапароскопии - стихание клинической картины простого аппендицита у 80% больных, изменения периферической белой крови.

5. После диагностической лапароскопии стихание клинической картины простого аппендицита наблюдается чаще, чем после введения преднизолона (р<0,001), после введения преднизолона чаще и быстрее, чем при наблюдении за больным без лечения (р<0,05).

6. Тщательная оценка в динамике клинической картины аппендицита с применением табличной диагностики и динамической термометрии в комплексе с лапароскопией и противовоспалительным лечением позволяют снизить хирургическую активность при простом аппендиците до 6%.

Практические рекомендации

1. Дежурные хирургические отделения должны быть обеспечены возможностью систематического использования диагностической лапароскопии.

2. Для дифференциальной диагностики простого и деструктивного аппендицита наряду с общими исследованиями необходимо использование динамической термометрии, диагностических математических таблиц, диагностической лапароскопии при сомнительном диагнозе.

3. При установлении диагноза простого аппендицита необходима консервативная терапия, основным компонентом которой должны быть противовоспалительные препараты быстрого действия (преднизолон).

4. При сохраняющейся клинической картине простого аппендицита после диагностической лапароскопии или на фоне противовоспалительного лечения в течение б часов показана аппендэктомия.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностическое и лечебное значение лапароскопии при остром аппендиците // Проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов Всероссийской конференции 14-15 апреля 1998 г. - Кемерово, 1998. - С. 139140 (соавт. Торгунаков А.П., Волженин В.В.).

2. Некоторые клинические данные об аппендиците в свете теории адаптации // Проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции, посвящённой 275-летию Российской Академии Наук 15-17 апреля 1999 г. - Кемерово, 1999. - С. 95-96 (соавт. Зинченко С .С., Волженин В.В.).

3. Лечебная тактика при простом аппендиците в соответствии с теорией адаптации // Медико-биологические проблемы. Сборник научных трудов (Выпуск 5). - Кемерово, 1999. - С. 23 (соавт. Торгунаков АЛ.).

4. К вопросу лечебной тактики при сгресс-аппендиците // Проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов (Часть 1). - Кемерово, 2000. -С. 63-64 (соавт. Торгунаков А.П.).

5. К вопросу о путях снижения «напрасных» аппендэктомий // Медико-биологические проблемы. Сборник научных трудов (Выпуск 7). - Кемерово-Москва, 2000. - С. 26-27 (соавт. Торгунаков А.П.).

6. Применение табличного метода диагностики простого аппендицита // Проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов (Часть 1). -Кемерово,2001.-С. 38.

7. Отдалённые результаты лечения аппендикулярной колики // Проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов (Часть 1). - Кемерово, 2001. -С. 39-40.

8. Пути снижения напрасных аппендэктомий // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, посвящённый 20 - летаю образования института хирургии -Сибирского филиала ВНЦХ и 80 - летаю кафедры госпитальной хирургии ИГМУ. - Иркутск, 2001. - С. 74 (соавт. Торгунаков А.П.).

/А / J

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии

650029, Кемерово, у ^ \ Подписано в печат1 О Г Ш-2

ул Ворошило^ 22а . г ймс 7ираж100 экз.

+^(384,2)734856; ЩМ Усл. печ. листовТ-

ердЭкшаа.киг а tu.ac.ru Г"1'""^,- ^ {

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97

Острый аппендицит - одно из самых распространенных заболеваний в ур-гентной абдоминальной хирургии. Операции по поводу воспаления червеобразного отростка составляют 80-85 % от всех неотложных оперативных вмешательств (Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., 1977; Русанов А.А., 1979; Ротков И.Л., 1988), 71 % (Федун А.А., 1981), 20-50 % (Савельев B.C., 1986; Скрипни-ченко Д.Ф., 1986).

Острый аппендицит (OA) уносит жизни многих людей. Легальность сохраняется на одном уровне и составляет 0,2-0,3 % (Колесов В.И., 1972; Тома-шук И.П., 1994; Horntrich J., Schneider N. 1990), 0,1-0,5 % (Гринберг А.А. с со-авт., 1998). Причиной смертельных исходов чаще всего является неблагоприятное, осложнённое течение послеоперационного периода заболевания независимо от стадии воспаления удалённого червеобразного отростка (Кудинский Ю.Г., Бормогова Л.Б., 1985).

Разработка учения о воспалении ЧО началась ещё в XIX веке после введения в 1886 г. термина «аппендицит» комиссией американских врачей во главе с Р. Фитцем. С тех пор было создано множество теорий развития заболевания: теория застоя (Дюпюитрен, 1833), «закрытых полостей» (Дьелафуа, 1896), алиментарная теория (Шампиньонер, 1904), инфекционная теория (Ашоф А.,1908), ангионевротическая (Риккер, 1927), нервно-рефлекторная (Русаков А.В., 1957), аллергическая (Fischer Е., Kaiserling, 1936; Рожанский В.И., 1958; Атанов Ю.П.,1963; Захарова Г.Н., Шехов В.П., 1968). В.И. Колесов (1958) внёс представление об аппендиците как о местном инфекционном поражении, возникновению которого способствуют различные предрасполагающие условия. Г.Селье в 1936 г. ввёл понятие об «общем адаптационном синдроме». Он первым увидел связь между неспецифическими признаками, которые появляются в организме при действии на него различных раздражителей и отражают характер защитной реакции на повреждающее воздействие. На основании общего адаптационного синдрома Г.Селье была сформулирована теория адаптации применительно к аппендициту (Торгунаков А.П., 1971, 1997). Согласно этой теории аппендицит рассматривается как результат неспецифического ответа организма на стрессовые ситуации различного характера.

В течение многих десятилетий в соответствии с изменениями взглядов на этиологию и патогенез аппендицита менялось отношение к вопросам тактики и лечебных мероприятий. В середине Х1Х-го века аппендицит относили к терапевтическим проблемам, а оперировали при появлении осложнений. На рубеже XIX-го и ХХ-го столетий была признана необходимость оперативного лечения, но продолжались споры о выборе срока операции. В России хирургическое лечение стало ведущим после IX съезда хирургов в 1909 г., на котором Г.Ф.Цейдлер обосновал необходимость ранней операции. Правило оперировать больного с подозрением на аппендицит в течение б часов с момента поступления в стационар позволило в 20-е годы уменьшить летальность до 0,4-0,5 %. В 1934 г. на Ленинградской конференции хирургов были приняты положения о необходимости ранней госпитализации и немедленной операции в любой стадии заболевания. Эта тактические установки не менялись и в последующие годы (1-я Всероссийская конференция хирургов, 1956; 26 Всесоюзный съезд хирургов, 1956; 3-я Всесоюзная конференция хирургов и травматологов-ортопедов, 1967). Подобная тактика привела к росту количества операций при простых аппендицитах: 32,8 % (Федоров Д.Н., 1956), 39,8 % (Арьев Т.Я., Тенета С Б., 1958), 35 % (Русаков А.В., 1957), 64,6 % (Мурлага Ш.Х., 1957), 58 % (Глейберман С.Е., 1959), 48 % (Давьщовский И.В., Юдина B.C., 1964), 20 % (De Dombal, 1979), 40-60 % (Колесов В.И., 1959, 1991), 35-70 % (Bell M.J. et al., 1982), 10-50 % (Sajevicz Z. et al., 1989), 32 % (Дуданов И.П. с соавт., 1998), 24 % (Григович И.Н., Дербенёв В.В., 2000), у детей - 34,8-45,2 % (Соинов Н.И., Смирнов В.В., 1977; Тагиров К.Х. с соавт., 1976). Увеличению количества операций при простом аппендиците (ПА) способствовали призывы к профилактической аппендэкгомии (Mulvihill S.,et al., 1983; Parsons U.K. et al., 1986; Andrew

М.Н., Roty A.R., 1987; Leibovitch J. et al., 1995; Wen S.W., Hernande Z.R., Naylor C.D., 1995; Кулик Я.П., Поколюхин C.H., 1999), а также неоправданные операции при подозрении на острый аппендицит (Cromartie A.D., 1980; Харди И, 1981; Schmolke М., Ulmer J., 1986; Бондаренко Н.М., с соавг., 1987).

Операциям при простом аппендиците также присущи опасности и осложнения, как и при деструктивном аппендиците (Редько С.В., 1963; Франкенберг Б.Е., Свидлер Р.С., 1969; Юорегян А.С., 1979; Ugon С.А. еГа!., 1980; Kovacs V. et al., 1986; Ротков И.Л., 1988). Спаечная кишечная непроходимость после ап-пендэкгомии развивается в 2,5-7,3 % (Дронов А.Ф. с соавт., 1989), при недеструктивном аппендиците - у 34,3 % больных (Степанов Э. А., Герасышн В.И., Дронов А.Ф., 1983). По данным К.С. Симоняна (1971) у 65,7 % больных, страдающих спаечной болезнью, первой операцией была аппендэктомия. При этом 92 % больных оперированы по поводу простого аппендицита. П.Бейлин (1963) при простом аппендиците огметил 3,7 % осложнений (2 перитонита, инфаркт лёгкого, межкишечный абсцесс, 4 бронхопневмонии, самопроизвольный аборт). У 34 % женщин, страдающих первичным бесплодием, в детстве была операция по поводу простого аппендицита (Калашникова Н.А. с соавт., 1990). Д.Н. Фёдоров и Л.И. Гарвин (1958) гнойные осложнения при простом аппендиците выявили в 18,9 %, при флегмонозном в 19,6 % случаев, В.А. Девятов с соавг. (1994) - при простом в 7,1 %, а при флегмонозном в 2,6 % случаев. Кишечные свищи после операции при ПА образуются в 13,95 % случаев (Мыш-кин К.И., 1969). Они являются причиной летальных исходов у 9,1-9,7 % больных (Матяпшн И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук АЛ., 1974). Парез желудочно-кишечного тракта после аппендэктомии при простом аппендиците сохраняется дольше, так как объём операции расширяется для ревизии органов брюшной полости (Дячук И.А., Паламарчук И.А., Бенедикт В.В., 1989). У каждого 5-6-го больного после операции развивается послеоперационная грыжа (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983), в 0,03-0,2 % - внутрибрюшное кровотечение (Батян Н.П., 1982) и т.д i

Попьптси избежать напрасную операцию путём проведения консервативной терапии простого аппендицита предпринимались многими авторами. Е.С. Лушников (1936) на ранних стадиях аппендицита вводил внутривенно метиле-новую синьку. А.В. Вишневский (1937, 1956), А.В. Шотт (1956) использовали новокаиновую блокаду. В.И. Рожанский (1958) вводил внутривенно 10 % раствор хлорида кальция 10 мл, Г.Н. Захарова, В.П. Шехов (1969) - антигиста-минные препараты. При простом аппендиците эффективным оказалось использование кортизона (Мышкин К.И., 1964) и гидрокортизона (Торгунаков А.П., 1971). Комплекс лечебных мероприятий предложил Н.Н. Гурин с соавт. (1983, 1988,1992). Тем не менее, схема Н.Н. Турина включает в себя преимущественно антибактериальные и спазмолитические средства. Используемые способы консервативного лечения в настоящее время не содержат противоспалительные препараты (нестероидные, оксикортикостероиды). Они не оказывают влияние на решение тактических вопросов и не находят применения на практике.

С целью снижения количества напрасных аппендэкгомий предлагались дополнительные способы диагностики OA. Многие авторы пытались выявить наиболее важные признаки и новые симптомы заболевания (Jess P. et al., 1981; Izbicki J.R. et al., 1992; Thomas J.O. et al., 1998; Jawaid A. et al., 1999; Smajer B. et al., 1999; Chung C.H., Ng C.P., Lai K.K., 2000; Korner H. et al., 2000). Создавались диагностические программы (Кочнев О.С., 1978, 1984). Использовались дополнительные методы обследования: термография (Korner Н. et al., 1998,1999), хромотермография, электромиография (Saccomani G.E. et al, 1985), пульсомотография (Сигал З.М., Корепанова М.В., 1999), компьютерная томография (Balthazar E.J, et al, 1998; Rao P.M. et al.,1999; D'lppolito G., 1998; Stacher R. et al, 1999; Horton M.D. et al, 2000), УЗИ (Amland P.F. et al, 1989; Chen S.C. et al, 1998; Zielke A. et al, 1998; Gutierrez C.J. et al., 1999; Douglas C.D. et al., 2000; Emil S. et al, 2001), а также тесты лабораторной диагностики: оценка лейкоцитоза крови (Coleman С. et al., 1998, Snyder В.К. et al., 1998, 1999), иммуноглобулинов и антител (Kipper S.L. et al., 2000, Kuga T. et al., 2000), onI ределение щелочной фосфатазы нейтрофилов (Симонян К.С., 1971); С-реакгивного белка и белковых фракций (Eskasap S. et al., 2000, Shakhatreh H.S., 2000) и др.

А.П. Торгунаковым (1971) для определения стадии воспаления червеобразного отростка предлагалась динамическая термометрия. Им получена нормальная температура тела у больных простым аппендицитом до операции в 92,5 % случаев.

Для улучшения диагностики простого и деструктивного аппендицита были созданы диагностические таблицы (Вишневский А.А., Брайнес С.Н., Браи-ловский B.JI., 1970; Мышкин К.И., 1969, 1981; Торгунаков А.П., 1976; De Dombal F., 1979; Супранюк С.Б., 1984; Besenxoni R.A., 1986; Озеров В.Ф., Лев-ковский С.Н., 1989; Ворыпин Д.М. с соавт., 2000).

В последние годы наиболее доступным и высокоинформативным методом выявления OA как за рубежом, так и в России является диагностическая лапароскопия (ДЛС). Она позволяет с точностью 95-99 % до операции установить правильный диагноз (Callado Canto Е. et al., 1987; Захарова Г.Н. с соавт., 1988; Garcia А.Р. et al., 1989; Kahrau S. et al., 1998; Saviano M, et al., 1998; Linos D.A. et al., 1999; Sozuer E.M. et al., 2000; Wang H.T., Sax H.C., 2001). С внедрением ДЛС процент оперированных больных с простым аппендицитом снижен у взрослых с 28-31 % до 5,5- 8 % (Ермолов А.С. с соавт., 1987), у детей - с 38,3 % до 6,2 % (Юдин Я.Б. с соавт., 1990), с 24 % до 4 % (Григович И.Н., Дербенёв В.В., 2000). Лапароскопия позволила уменьшить число напрасных аппендэкто-мий, т.е. количество удаляемых ЧО без макроскопических изменений.

Однако это не привело к пересмотру тактических установок. Подходы к решению вопроса простого аппендицита остаются противоречивыми. Ряд авторов считает диагноз простого аппендицита, установленный во время лапароскопии, показанием для операции (Буянов В.М. с соавт., 1989). Другие же при выявлении признаков простого аппендицита больных не оперируют (Дронов В.Д., 1989).

В настоящее время табличный метод, оказывающий существенное влияние на дифференциальную диагностику простого и деструктивного аппендицита, не получил большого распространения на практике. Не применяется с этой целью и динамическая термометрия. По-разному используются достижения лапароскопической диагностики, и есть призывы к профилактической аппен-дэкгомии. Всё это связано с отсутствием единого взгляда на патогенез аппендицита. Нет теоретического обоснования влияния лапароскопии на течение простого аппендицита. Не встречаются в литературе данные об отдалённых результатах лечения больных после лапароскопии при подозрении на OA без последующей операции.

В соответствии с изложенным выше были определены цель и задачи исследования.

Цель

Уменьшение количества операций при простом аппендиците.

Задачи:

1. Определить факторы снижения хирургической активности при простом аппендиците на основе двадцатипятилетнего опыта.

2. Изучить влияние диагностической лапароскопии на клиническое течение простого аппендицита и на некоторые адаптивные реакции организма больных.

3. Оценить отдалённые результаты консервативного лечения больных с простым аппендицитом после лапароскопической диагностики.

4. Изучить влияние преднизолона на клиническое течение простого аппендицита и на некоторые адаптивные реакции организма больных.

5. Провести сравнительный анализ влияния диагностической лапароскопии и преднизолона на клиническое течение простого аппендицита и некоторые адаптивные реакции организма больных.

6. Уточнить лечебную тактику при простом аппендиците с учетом полученных результатов исследования.

Материалы и методы исследования

В ретроспективной части работы осуществлен анализ материалов годовой статистической отчётности по хирургическим отделениям больниц г. Кемерово, несущих неотложные дежурства взрослому населению: ГКБ №2 (1975 -2000), ГБ №11 (1986 - 2000), ЦБКР (1991 - 2000), ГКБ №3 (1997 - 2000), ОКБ (1996). Изучены отдалённые результаты консервативного лечения 103 больных, которым проводилась диагностическая лапароскопия при клинической картине острого аппендицита в 1996 году и выписанных с выздоровлением без операции, а также результаты лапароскопии у 175 больных с подозрением на OA, поступивших в клинику в 1999 году.

Результаты наблюдения за 179 больными острым аппендицитом, которые находились на обследовании и лечении в клинике общей хирургии КГМА с 1996 по 2000 год, составили основу проспективной части исследования. Больные по характеру проведённого обследования и лечения разделены на три группы.

Первая - больные, которым выполнена диагностическая лапароскопия (73 человека). Вторая - больные, которым проводилось лечение преднизоло-ном (40 человек). Третья - больные, подвергшиеся наблюдению без инвазив-ных методов диагностики и лекарственного лечения (66 человек).

Обследование больных осуществлялось по разработанной схеме (см. стр. 41-43). Диагностическая лапароскопия проводилась под местной анестезией. Преднизолон вводился внутримышечно в дозе 0,8-0,9 мг/кг при поступлении больного и 0,4-0,5 мг/кг через сутки. Интенсивность боли в правой подвздошной области оценивалась больным субъективно в баллах от 0 до 5. Подсчёт лейкоцитов периферической белой крови осуществлён в камере Горяева, определение клеточного состава периферической белой крови - путём микроскопии мазков, окрашенных по Романовскому-Гнмзе. Уровень кортнзола крови определён радиоиммунным методом.

Научная новизна

1. Показана роль диагностической лапароскопии в снижении хирургической акгавности при простом аппендиците и зависимость её от организации работы эндоскопической службы в ЛПУ.

2. Впервые изучено влияние диагностической лапароскопии на ЧСС, АД, температуру тела, уровень кортизола в плазме, показатели периферической белой крови при простом аппендиците.

3. Впервые в динамике изучено влияние преднизолона на ЧСС, АД, температуру тела, показатели периферической белой крови при простом аппендиците.

4. Дана сравнительная оценка влияния диагностической лапароскопии и преднизолона на ЧСС, АД, температуру тела, показатели периферической белой крови при простом аппендиците.

5. Впервые изучены отдалённые результаты консервативного лечения больных с простым аппендицитом после лапароскопической диагностики.

Практическая значимость

1. Показана целесообразность круглосуточного использования диагностической лапароскопии при остром аппендиците для снижения количества напрасных операций не только при простом аппендиците, но и ряде других патологических состояний.

2. Исследование показало, что лапароскопия, кроме диагностических задач, как неспецифический раздражитель, обладает способностью вызывать регресс в клиническом течении начальной стадии аппендицита.

3. При ясном диагнозе простого аппендицита под постоянным наблюдением врача показана возможность лечения путём введения преднизолона.

4. Предложен алгоритм диагностики и лечения острого аппендицита, внедрение которого ведёт к снижению количества напрасных алпендэктомий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лапароскопия, выступая в роли диагностической процедуры и как лечебное мероприятие в качестве неспецифического раздражителя, является решающим фактором в снижении хирургической активности при простом аппендиците.

2. Простой аппендицит сопровождается повышением активности коры надпочечников. Диагностическая лапароскопия, выполненная под местной анестезией, вызывает дальнейшее повышение активности коры надпочечников, о чём свидетельствует повышение уровня коргизола, изменение состава периферической белой крови, характерные для общего адаптационного синдрома. Под влиянием лапароскопии наблюдается регресс в клиническом течении простого аппендицита.

3. Преднизолон, введённый внутримышечно в дозе 0,8-0,9 мг/кг, вызывает регресс клинической картины простого аппендицита, усиливает изменения периферической белой крови, характерные для общего адаптационного синдрома.

4. Результаты комплексного применения динамического наблюдения за бальными с использованием диагностических математических таблиц, термометрии, лапароскопии и противовоспалительного лечения являются обоснованием для консервативного лечения простого аппендицита.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всероссийской научной конференции-семинаре «Проблемы медицины и биологии» (г. Кемерово, 1999, 2000, 2001); на юбилейной сессии, посвященной 20-летию образования института хирургии, Сибирского филиала ВНЦХ в составе научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН и 80-летию кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета (г. Иркутск, 2001), на межкафедральном совещании кафедр общей хирургии и хирургических болезней №1 с участием врачей городских клинических больниц №2 и №3 (г. Кемерово, 2001).

Материалы работы используются при проведении занятий и лекций на кафедре общей хирургии КГМА.

По теме работы опубликовано 8 научных статей в центральной (2) и местной (6) печати.

Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с острым аппендицитом, который используется в работе хирургического отделения ГКБ №2

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 132 «Способ консервативного лечения простого аппендицита»

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 177 страницах. Она состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 409 источников, го них 242 отечественных и 167 иностранных Работа иллюстрирована 31 таблицей и 14 рисунками

ВЫВОДЫ

1. Возможность круглосуточного использования диагностической лапароскопии при неотложных дежурствах позволяет снизить хирургическую активность при простом аппендиците.

2. Простой аппендицит, сопровождающийся болью в 100 % случаев, вызывает повышение уровня кортизола и изменения периферической белой крови, соответствующие таковым при общем адаптационном синдроме.

Диагностическая лапароскопия, являясь неспецифическим раздражителем, способствует дальнейшему повышению среднего уровня кортизола крови и изменениям периферической белой крови.

3. После диагностической лапароскопии в раннем периоде регрессирование клинической картины простого аппендицита отмечается в 98,6 % случаев. В отдалённом периоде (от 3 месяцев до 5 лет) выздоровление больных с клинической картиной аппендицита наступает в 66 % случаев. 27,2 % больных страдают хроническими заболеваниями, которые вызывают появление боли различной локализации В 5,8 % случаев происходит повторное заболевание острым аппендицитом.

4. Внутримышечное введение преднизолона в дозе 0,8-0,9 мг/кг вызывает эффект неспецифического раздражителя, аналогичный таковому при диагностической лапароскопии - стихание клинической картины простого аппендицита у 80 % больных, изменения периферической белой крови

5 После диагностической лапароскопии стихание клинической картины простого аппендицита наблюдается чаще, чем после введения преднизолона (р<0,001), после введения преднизолона чаще и быстрее, чем при наблюдении за больным без лечения (р<0,05).

6 Тщательная оценка в динамике клинической картины аппендицита с применением табличной диагностики и динамической термометрии в комплексе с лапароскопией и противовоспалительным лечением позволяют снизить хирургическую активность при простом аппендиците до 6 %

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дежурные хирургические отделения должны быть обеспечены возможностью систематического использования диагностической лапароскопии

2 Для дифференциальной диагностики простого и деструктивного аппендицита наряду с общими исследованиями необходимо использование динамической термометрии, диагностических математических таблиц, диагностической лапароскопии при сомнительном диагнозе

3 При установлении диагноза простого аппендицита необходима консервативная терапия, основным компонентом которой должны быть противовоспалительные препараты быстрого действия (преднизолон)

4 При сохраняющейся клинической картине простого аппендицита после диагностической лапароскопии или на фоне противовоспалительного лечения в течение 6 часов показана аппендэктомия