Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути повышения эффективности лечения абсцессов легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

ТЕМИРБУЛАТОВ Владимир Ибрагимович

УДК /616.24—002.3:615.849.19+615.837.3

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ ЛЕГКИХ

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 1994

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научные руководители: I

| доктор медицинских наук, профессор В. Г. Гладких £ .............

доктор медицинских паук, профессор В. Д. Затолокин, доктор медицинских наук, профессор В. В. Вельский.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П. И. Кошелев. доктор медицинских наук, профессор П. М. Назаренко.

Ведущее учреждение — МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА.

Защита состоится ' 2 //ся^/эЯ 1994 года

/

/Г)в0

в (</ часов на заседании специализированного Совета

Д.084..62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко по адресу:

394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. ■ ,

Автореферат разослан У 1994 года

Ученый секретарь специализированного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент А. Ф. НЕРЕТИНА

Актуальность темы. Одной из сложных проблем современной пульмонологии остаются гнойно-деструктивные заболевания легких. Частота:их:в .структурелеспецифических^воспалительных процессов легких не имеет тенденции к •снижению, а. летальность при различных формах деструкций может достигать 23—28 %. (И. С. Колесников и соавт., 1983;

<7. //сггс/у СГ, /¿¿3/ , нп

Основой патогенетического лечения абсцессов.легких является санация гнойника. Особая роль принадлежит трансторакальному дренированию полости. В литературе встречаются лишь единичные сообщения о применении проточно-аспирационного промывания полости абсцесса в легком, что связано с трудностями проведения лаважа жидкости в.усло-виях функционирующей бронхиальной фистулы (Н. 'И. Бат-винкав, И. И. Климович, 1980; В. К. Островский, 1986; Г. В. Троянов,'1987; Уу 1983). .Поэтому необходимы

дальнейшие исследования по использовании этого метода ¡санации в гнойной хирургии легких.

Бактерицидные свойства низкочастотного ультразвука применяют в лечении эмпием плевры ( А. <Ф. :1<абанов и соавт., 1982; М. И. Перельман, В. :С. Моисеев, 1983; П. И. Манжос, 1986). Однако, используемый авторами .погружной метод ультразвуковой .санации, не .позволяет обрабатывать стенки, несущие бронхиальные фистулы, полости сложной конфигурации, «потолочные» поверхности. В литературе отсутствуют данные об использовании струйно-аэрозольного метода ультразвуковой.санации.в лечении деструкций легких-

Используемые для ультразвуковой закрытой санации технические средства не позволяют производить -ее многократно, что снижает ценность метода.

Известен многоплановый положительный эффект от воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения при различных заболеваниях и, прежде всего, его стимулирующее влияние на регенерацию (В. Н. Кошелев и соавт., 1981; А. С. Крюк и соавт., 1986; г- 77/ 1983; ^¿Уег

1983). Исследований, посвященных применению низкоинтен-

сивных лазеров в лечении легочных абсцессов не.мноп (10. А. Муромский и соавт., 1986; В. Г. Цуман и соавт, 1991) Не решенными остаются вопросы эффективное™ комбинн рованной лазерной терапии, ее влияния на иммунитет, отда ленные результаты лечения.

В литературе отсутствуют данные о сочетанном ирпмене нии низкоинтенсивного, лазерного излучения и низкочастот ного ультразвука в лечении легочных деструкции.

Эти недостаточно разработанные и представленные в ли тературе вопросы лечения абсцессов легких, определяют ак туалыюсть диссертационной работы, ее цели л задачи.

Цель исследования. Разработать комплекс лечебных ме роприятий с применением методов «малой хирургии»., низко' частотного ультразвука м низкоинтенсивного лазера, позво ляКнций повысить эффективность лечения абсцессов легких уменьшить количество резекций легких, улучшить результаты лечения.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания к применению дренирующих методов лечения абсцессов легких.

2. Разработать технику проточно-аспирационного дренирования и санации гнойных полостей в легком.

3. Предложить способ закрытой ультразвуковой санацин полостей абсцессов в погружном и струйно-аэрозольном режимах.

4. Определить эффективность комбинированной лазеротерапии: внутривенного облучения крови :и местного облучения зоны абсцесса.

5. Разработать набор инструментов и приспособлений для осуществления внутриполостной лазерной терапии и ультразвуковой санации очагов деструкции легочной ткани.

6. Изучить возможности сочетанного использования п|зед лагаемых методов при лечений острых и хронических,абсцессов.

" Научная новизна. —Уточнены показания к применению .трансторакальных методов дренированиям сочетании с дли-4

гелыюй эндобронхиальнон окклюзией дренирующего аб-:цесс бронха.

— Разработан метод аспирационно-промывного дренирова-1ия полости деструкции легкого, на основе использования ювых технических средств, выявлена его эффективность -— ¡¡Способ лечения гнойных полостей в торакальной хирургии» (положительное решение1 о выдаче патента на изобретение )т 20.01.94 г. по заявке № 93—037758/14).

— Создан набор инструментов, позволяющий многократно производить диагностическую и лечебную торакоабсцессос-копию, ультразвуковую санацию полости, проточно-аспира-ционный лаваж — «Устройство для динамической торакоскопии» (удостоверение на рационализаторское предложение № 881—90 от 16.01.90).

— Разработан набор инструментов для выполнения закрытой ультразвуковой санации полостей деструкции погружным и струйно-аэрозольным способами — «Способ ультразвуковой струино-аэрозолыюи санации абсцессов легких» (удостоверение па рационализаторское предложение № 1071—93 от 23.04.93). ' I

— Разработан способ лечения абсцессов легких, осложненных ниопневмотораксом, основанный на сочетании трансторакального дренирования, закрытой ультразвуковой санации, временной окклюзии -дренирующего бронха, проточно-аспирационном промывании и комбинированной лазеротерапии.

— Разработан способ профилактики бронхиальных свищей после пневмонэктомии (заявка на предполагаемое изобретение 0/5*95 от 16.04.94 г).

— С целью диагностики фаз течения гнойного воспаления в легком предложен метод цитологического и биохимического исследования раневого отделяемого и полостного смыва (заявка на применение по новому иазначенйк^^/^^/^^^).

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили разработать практические рекомендации по .комплексному лечению острых и хр'онических абсцессов легких с использованием низкоинтен-С1ГБНОГО лазера и низкочастотного ультразвука; по методике

проточноасггирационного' дренирования^ с использованием. новой технологии; по методике динамической торакэ-абецес-соскопии. Предложен набор инструментов и приспособлений для. осуществления предлагаемых методов лечения. Разработан-способ лечения абсцессов легких, ускоряющий1 процессы заживления н сокращающий, сроки лечения.

Основные положения, выносимые-на защиту>

1. Мек-.дика комбинированной лазеротерапии на очаг деструкции и кровь, повышающая эффективность комплексной терапиш абсцессов легких^

2. Разработанный способ-проточно-аспирационного дренирования1 гнойных-полостей в'легком и плевре,.основанный; паточном дозировании ¡введенного аспирируемого- растворж-позволяющий осуществлять промывание заполненной раствором полости.

3. Обоснование показаний' к рациональному- выбору метода трансторакальногтм дренирования; виду^ санации в зависимости от: распространенности деструктивного; процесса; степени нарушения бронхиальной проходимости, наличил' плевральных-осложнений.

4.-. Комбинированный! метод) лечения осложненных- пио-пневмотораксом» абсцессов легких, включающий1 трансторакальное дренирование, многократную ультразвуковую обработку, в струйно-аэрозольном-. и погружном-режимах, временную бронхообтурацию, проточно-аспирационное промывание и лазеротерапию.

5; Комплексное, использование- низкочастотного- ультразвука и низкоинтенсивного лазера в лечении легочных дест1-рукций и 1их осложнений с целью повышения эффективности комплексного консервативного лечения и уменьшения количества осложнений при оперативном лечении.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях Курского областного НМО хирургов (заседание № 5 от 23:05.92,' заседание № 6 от 30Ю6.93 р., областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» в Курске (1991 г),-на X научной сессии.Сибирского филиала ВНЦХ «Актуальные вопросы реконструктизной и восстановительной, хирур-

G

гни» в Иркутске (1992 г), совместном заседании кафедр хй-рургических болезней № 1, топографической анатомии и оперативной хирургии, хирургии № 2 Курского медицинского института.

По теме диссертации опубликовано 10 статей. Оформлено 4 рационализаторских предложения, поданы 3 заявки на изобретения (Г положительное решение на выдачу патента).

Реализация работы. Положения диссертации применяются на практике при обследовании и лечении больных с гной-но-деструктнвными заболеваниями легких и. плевры в торакальных отделениях Курской и Орловской областных больниц, Курской больнице скорой медицинской помощи. Обобщенный опыт комплексного лечения абсцессов легких используется в преподавании на хирургических кафедрах Кур-:кого мединститута.

Клинические исследования проводились в отделении торакальной хирургии (зав. — В. И. Темирбулатов) клиники хирургических болезней № 1 (¡зав. —|проф. В. Г. Гладких^ на базе Курской областной клинической больницы №~1 гл. шрач- — к. м. и. А. М. Чухраев). Иммунологические н цитологические исследования проводились в иммунологической лаборатории ОКБ № 1 (зав. — С. И. Портнова), микробиологические — в бак. лаборатории ОКБ № 1 (зав._ С. В.

Казначеева) и на кафедре микробиологии Курского мединститута (зав. — проф. В. В. Вельский).

Содержание работы

В основу работы положен анализ наблюдений на 521 больным с острыми (367 — 70,4 %) и хроническими (154 — 29,6 %) абсцессами легких, находившимися на лечении, в клинике хирургических болезней № 1 Курского медицинского института. Мужчин было 479 (92 ,%), женщин — 42 (8 %).

На основании клинико-анамнестическйх данных были ув тановлены следующие формы легочных деструкций: бронхо-генные — 332 (63,7 %); пневмонические — 114 (27,6 %); гематогенно-эмболические — 27 (5,2 %); травматические — 18 (3,5 %). Поражение правого легкого отмечен в 318 случаях (61 %), левого '— в 192 (36,9 %), двухстороннюю локализацию легочные деструкции имели у 11 больных (2,1 %) У подавляющего числа больных отмечено поражение II, VI, X сегментов. В 221 случае (42,5 %) гнойно-деструктивный процесс не выходил за пределы 1 сегмента, у 300 (57,7 %) больных он распространялся за 2 и более сегментов. Одиночными абсцессы были у 420 (80,6 %)'больных, множественными у 101 (19,4). Осложненное течение легочных деструкции наблюдалось у 201 больного (38,6 %): пио-пневмоторакс и эмпиема плевры — 51,9 %; кровохарканье и легочные кровотечения 22,9 %; гангренизация — 15,8 %; контрлатеральная пневмония — 9,4 %. Наиболее часто эмпиемой плевры осложнились пневмонические абсцессы — 50,9 ¡%.

Для диагностики внутриполостных секвестров, определения внутренней конфигурации полости, выявления места отхождения дренирующего бронха и количества бронхиальных фийтул, а также щипцевой биопсии с целью дифференциальной диагностики рака легкого 72 больным выполнена абсцессо- и плевроабсцессоскопия торакоскопом производства ГДР.

Определение степени интоксикации осуществляли методом количественной оценки тяжести состояния больных на основании двух интегральных показателей (индекс Мар-чука).

Бактериологические исследования включали в себя исследование гноя, полученного при пункциях и дренирования (260 больных), мокроты (305), бронхоскопического аспи-8 • .

\

па (88) в аэробных условиях « бактериологическое нс-«доваиие гноя (48 больных) в анаэробных условиях.

огласно нашим данным, на долю грамположительнои икрофлоры пришлось 38,5 % микробного спектра, грам-•рнцательной — 49 %. В 12,5 % наблюдении роста микролоры в-аэробных условиях не получено. Микробные ассо-1ации встретились ¡в 42 % случаев, монокультура— <в 58 %. роведениые бактериологические ^исследования содержимо-• гнойных полостей у 48 больных в условиях анаэробиоза )зволил,и выявить строгие неспорообразующие анаэроб-ле бактерии у 29 (60,4 %) больных, причем в 8 случаях '7,5 %) их обнаружили без сопутствующей микрофлоры шнокультура), в 21 (72,5 %) — в ассоциации с аэробами факультативными анаэробами.

С целью уточнения нарушения иммунного статуса боль-IX с деструктивными процессами лепких, влияния предла-емых методов лечения на иммунитет проведены исследо-нпя в динамике на содержание иммуноглобулинов клас-в А, М, С, Т-лнмфоцитов и регулирующих субпопуляций, лимфоцитов. Для оценки неспецифического звена имму-тета исследовалт фагоцитарный индекс, фагоцитарное ело, показатель теста спонтанного восстановления тет-золия нитросинего (НСТ). Полученные данные указыва-' на вырженпые признаки иммулодефицитного состояния преимущественным поражением клеточного звена имму* тета. Глубина нарушений зависела] от форм течения дест-кцин. Так, наиболее серьезные расстройства иммунитета мечены у больных с гангренозными абсцессами и при звитии гнойных плеврльных осложнений.

Учитывая важность объективной оценки течения воспа-телыюго процесса нами использовано динамическое цн-тогическое и биохимическое (РН-метрия, определение /жов) исследование раневого отделяемого. Анализ полу-шых результатов позволяет говорить о возможности чс-льзозиния метода в качестве теста на определение акгив-:ги гнойного воспаления в легком контроля за эффектив-чью проводимых лечебных мероприятий. При благопри-юм развитии процесса отмечено снижение содержания еток гранулоцитарного ряда, рост количества лимфоци-i, появление в мазках жидкости альвеолярных макрофа-

ГСП, моноцитов, эозинофилов. Исследование РН-ранево1

отделяемого к моменту купирования гнойного воспален!

выявило переход реакции к слабокислой или слабощело'

ной. Хронизация процесса воспаления всегда сонровожд,

лась волнообразными изменениями клеточного состава р

нев'ого отделяемого: увеличение количества лимфоците сменялось их падением, нарастало содержание клеток гран; лоцитарного ряда.

Для определения эффективности предлагаемых лам методов лечения больные разделены по видам основных л чебных комплексов на следующие группы: 1 гр. — получа шие консервативное лечени (201), 2 гр. — получавшие ког плексное консервативное лечение в сочетании с приема\

«малой лпрургии» (265). 3 гр.--больные подвергнуть

оперативному лечению (93). Часть больных 1 и 2 групп оперированы, так как предложенный первоначально . ко: плекс лечебных мероприятий оказался малоэффективным

Только консервативное лечение применено нами у 2( больного с сохраненным бронхиальным дренажем.

Лечение включало рациональную антибактериальну терапию, восстановление бронхиальной проходимости, ко рекцию , нарушений гомеостаза, дезинтоксикацию, стимул цию защитных сил организма. Для локального депониров ния лекарственных веществ в зоне поражения применя; методику внутритканевого электрофореза по А. В. Алекс енко

Для улучшения бронхиальной проходимости использов ли постуральный дренаж мокроты, бронхоскопическую с наиию. ингаляцию лекарственных препаратов. В наибол тяжелых случаях, когда перечисленные мероприятия бы. малоэффективны, а трансторакалыюе дренирование ечнт ли невозможным, 'использовали метод селективной кат теризацил дренирующего бронха^

С целью более быстрого купирования гнойного восп ления, стимуляции реиарапивных пр(оцессов и иммуните-в комплексе консервативной терапии использовали энерги низкоинтенсивных лазеров.

Внутривенное лазерное облучение крови проводили и

отьзуя лазерный терапевтический аппарат АЛТ «АТОЛЛ» а базе гелий-неонового лазера ОКГ-12. Мощность излуче-:ия 5 мВт, время одного сеанса 30 минут, курс 4—8 сеансов.

Для воздействия на зону абсцесса легкого, использова-1Ы отечественные лазерные терапевтические аппараты на фсенидеггаллия АЛТ «УЗОР» и «УЗОР-2К». Частота еле звания импульсов 80 Гц, напряженность магнитного поля Ю -мТс, экспозиция 4 минуты на каждое поле. Курс лечения юстоял из 10—12 сеансов.

С первых дней назначали внутривенное лазерное облу-!ение .крови, а затем курс лазеромагнитотерапин на область троекции абсцесса легкого.

Из 201 больного у 156 использовался обычный комплекс консервативной терапии, 45 больных получили курс комбинированной лазеротерапии в сочетании с другими методами лонсерватмвного лечения. В этой группе больных отмечено раннее снижение уровня интоксикации ¡и напряженности воспалительного процесса, что ¡выражалось уменьшением индекса Марчука к 15 дню лечения ниже 1, увеличением количества лимфоцитов и Т-клеток, снижением интенсивности фагоцитоза нейтрофильных лейкоцитов при исследовании иммунитета, быстрым рассасыванием зоны перифокаль-ной инфильтрации при'рентгенологическом контроле.

Полное и клиническое выздоровление в • контрольной -группе (156) наступило у 83,8 % брльных с острыми и у 50,9 % с хроническими абсцессами легких. Средние сроки госпитализации составили 27,5^3,4 дня.

Среди больных (45), получа.вших в комплексе консервативной терапии лечение низкоинтенсивными лазерами, полное и клиническое выздоровление при острых абсцессах достигнуто у 34 (91,9 %). Различия в исходах заболевания контрольной и исследуемой групп статистически значимы (р<0,05). В структуре выздоровевших преобладали исходы с полным рубцеванием полости деструкции. Средние сроки госпитализации — 22,3-"^3,б дня.

При хронических абсцессах процент выздоровевших не отличался от данных, полученных в контрольной группе больных.

Таблица №11. Результаты консервативного лечен»я абсцессов, легких (1 группа) /

Результат лечения Острые абсцессы Хронические абсцессы

консерватив. лечение коне, лечен. +лазер ! консерватив. коне, лечен, лечение -(-лазер

Полн. выздор. 37 35.2% 19 51,4% 3 5,8% 1 12,5%

Клин, выздор. 51 48,6% 15 40.5% 23 45,1% 3 37,5%

Улучшение — — — . — 15 29,5% 4 50,0%

Леч. неэффек. В 7,6% 2 5,4% — — — —

Леч. прерв. 7 6,7% — — 6 11,8% — —

Умерло 2 1,9% 1 2,7% 4 7,8 — —

Всего 105 100 37 100 51 100 8 100

Нарушение бронхиальной проходимости послужило основанием к использованию средств «малой хирургии» в сочетании с комплексной консервативной терапией у 265 больных (2 группа) с острыми (195) и хроническими (/0) абсцессами легких.

Клиническое течение заболевания у большинства больных сопровождалось явлениями выраженной эндогенной интоксикации.. Клинический индекс интоксикации Марчука при поступлении колеблется в пределах 2,7-±1,2.

У всех больных обсуждаемой группы лечение начинали с трансторакальной пункции.

Показанием к пункциопному методу санации полости абсцесса при плохом бронхиальном дренаже являлось его глубокое расположение в легочной паренхиме, прилегание к органам средостения, неудачи при попытках транстроа-карного дренирования, отсутствие плевральных осложнений. Только пункцнонный метод применен в лечении 28 больных. :

У 237 больных с острыми (169) и хроническими (68) абсцессами легких использованы различные методы трансторакального дренирования. К показаниям для них относили: периферическое расположение полости абсцесса легочного секвестра; прогрессирование гнойной деструкции, несмотря на проводимое консервативное лечение; размеры полости более 6 см в наибольшем диаметре, даже при отсутствии других выше указанных признаков; наличие плевральных осложнений в виде эмпиемы и пиопневмоторакса; «блокированные» абсцессы.

К выбору метода трансторакалыюго дренирования относились дифференцированно. При периферически расположенных одиночных абсцессах с размером полости более 4 см предпочтение отдавяли транстроакарному дренированию по Мональди. При полостях меньшего диаметра использовали ¡катетер-троакары отечественного производства и фирмы ^А Е * • При расположении полостей

в анатомически опасных зонах легкого использовали метод

Сельдингера. При больших плевролегочных полостях дренажную трубку устанавливали через небольшой разрез в межреберье с помощью зажима.

У 72 больных дренирование сочеталось с лечебно-диагностической абсцессоскопией (32) и эмпиемоторакоскопи-ей (40), выполненными с помощью телескопов из набора хирургического торакоскопа производства ГДР.

При абсцессоскопии определяли конфигурацию полости, ее размеры, количество и расположение бронхиальных фистул, наличие легочных секвестров. У 9 больных с внутриле-гочными .полостями удалось фрагментировать и удалить свободно лежащие в полости легочные секвестры.

Во время торакоабсцессоскопии, при пиопневмотораксе, удаляли гнойно-некротические массы, сгустки фибрина, выполняли частичную декортикацию легкого, коагулировали небольшие бронхоплевр.альные фистулы, производили ультразвуковую санацию полости эмпиемы.

Учитывая необходимость повторных торакоскопических лечебных манипуляций при пиопневмотораксе нами разработан набор инструментов из фторопласта для выполнения динамической торакоскопии (ДТ), позволяющий также производить ультразвуковую санацию плевральной полости как погружным, так и струйно-аэрозольным методом, лазерное облучение стенок полости, проточно-аспирационное промывание ее (рационализаторские предложения № 881-90 от 16.01.90 выданное Курским мединститутом). ДТ применена у 21 больного с пиопневмоторксом. У юсех' она носила лечебный характер. Всего при ДТ выполнено 98 лечебных манипуляций. "

. После трансторакального дренирования абсцесса легкого наиболее важным элементов лечения является санация гнойной полости.

При неосложненных пиопневмотораксом абсцессах использовали следующие методы санации: 1. Фракционное промывание полости антисептиками и протеолитическими ферментами (77 больных); 2. Фракционное проточно-аспирационное-промывание полости (33 больных). Нами разработан способ лечения гнойных полостей в торакальной хирургии (заявка на изобретение 93—037758/14 (037550, положительное решение на выдачу патента от 20.01.94 г.).

Метод основан на точном дозировании введенного и (выведенного (количества .используемого для промывания раствора. Осуществление способа возможно после дренирования 14

полости ¡двухпросветной трубкой или при дренировании двумя дренажами. Перед промыванием полость абсцесса максимально полно заполнялась лечебным раствором (до сброса его в бронхиальное дерево), а затем цодача и аспирация раствора осуществлялась синхронно с помощью модифицированного нами дозатора лекарственных веществ со скоростью от 1 до 100 мл. в минуту. Преимуществом метода, на наш взгляд, является возможность длительного контакта лекарственного раствора с очагом гнойного воспаления с одновременным удалением тканевого и клеточного детрита, медиаторов воспаления, микроорганизмов и их токсинов, возможность формирования «благоприятного климата» для течения раневого процесса. ^

Санация абсцессов у больных с пнопневмотораксом осуществлялась следующими методами: 1. Фракционный метод промывания (38 больных); 2. Непрерывное в течение суток проточно-аспирационное промывание (56); 3. Комбинированный метод санации (33). Последний заключается в последовательности ряда манипуляции. После дренирования полость с помощью предложенного нами набора инструментов (рационализаторское предложение № 1071—93 от 23.04.93 г., выданное Курским мединститутом) подвергалась закрытой ультразвуковой обработке в погружном и струй-но-аэрозольном режимах. Использование устройства длл ДТ позволяло производить обработку многократно. Промывание плевральной полости проводили проточно-аспираци-онным методом. При сохраняющемся коллабировании легкого и активно функционирующей бронхиальной фистуле" на 3—5 день с целью герметизации плевральной полости у 30 больных выполнена окклюзия соответствующего долевого, бронха поролоновым обтуратором. Бронхообтуратор удалялся на 9—И сутки. С целью постоянной эвакуации гноя по дренажам и расправления коллабированного легкого при всех методах санации осуществлялось вакуумное дренирование плевральной полости с разряжением от 20 до 60 мм. рт. ст. при отсутствии бронхоплевральных сообщений, и 80—200 мм. рт. ст. при наличии бронхоплевральной фистулы.

С целью стимуляции общего иммунитета и репаратявных процессов в зоне деструкции легочной ткани в лечении больных этой групцы также был использован принцип комбинированной лазеротерапии — облучение крови чрездренажное

облучение полости абсцесса. Внутривенное лазерное облучение крови проводили по вышеизложенной методике. Через 3—4 дня после дренирования неосложненного абсцесса и к 7—9 дню при пиопневмотораксе начинали внутрлполо-стное лазерное облучение.

Для проведения внутриполостной, чрездренажной лазеротерапии использовалась . лазерная физиотерапевтическая установка УЛФ-01 на базе гелий-неонового лазера ИЛГН-102 с волоконно-оптическим модулем.

У больных, получавших лазеротерапию, отмечено раннее купирование признаков интоксикации, снижение температуры тела, нормализация показателей крови, положительные сдвиги иммунограммы.

Результаты комплексного лечения абсцессов легких с (использованием различных методов «малой •хирургии», ультразвука и низконнтенсивного лазера следующие.

В группах больных, подвергшихся трансторакальному дренированию посредством торакоцентеза худшие результаты получены у тех больных, у которых ведение гнойной полости после дренирования заключалось только в ее фракционном промывании антисептиками (полное выздоровление-— 28,9 %, клиническое выздоровление 40,0 %, улучшение — 11,1 %, лечение оказалось неэффективным в 20,5 % случаях средние сроки стационарного лечения 33,4±4,5).

Использование комбинированной лазеротерапии, позволило улучшить результаты лечения4. В структуре выздоровевших преобладали случаи полного выздоровления (37,5 %)' над клиническим (31,3 %). Снизилось количество больных, у которых лечение, было неэффективным (12,5 %). При хронических абсцессах чаще достигалась стабилизация процесса и стойкая ремиссия (12,5 %).

Использование проТочно-аспирационного метода лечения в сочетании с комбинированной лазеротерапией.по нашим данным дало наилучший эффект. Статистически достоверно (Р<0,05 по сравнению с другими группами больных снижение среднего пребывания больного в стационаре (27,3—2,6), преобладание больных с полным рубцеванием полости по окончании лечения (45,4'%').

При осложнении легочных деструкции ■пйопневмоторак-сом (127 больных), санация различными методами плевро-легочных гнойных полостей отразилась на исходах лечения дренирования и фракционного промывания полости полное и клиническое выздоровление наступило в 52,6 % случаях При проточно-аспирационном промывании — в 66,2 %.

Комбинирование УЗ закрытой обработки полости эмпиемы с временной обтурацией дренирующего бронха, проточно-аспирационным лаважом привело к выздоровлению 75,7 % больных.

Таким образом из 265 больных, в лечении которых были использованы приемы «малой хирургии» выздоровление наступило у 187 (70,6 %), улучшение состояния у 22 (8,3 %).

В 41 случае лечение оказалось неэффективным (15,4 %). У части этих больных (29) заболевание, несмотря на проводимые мероприятия, носило прогрессирующий характер, что послужило поводом выставить показания к оперативному лечению.

Таблица № 22. Результаты лечения больных использованием дренирующих методов «малой хирургии»

Результат лечения

Количество больных

п %

Полное выздоровление 90 34

Клиническое выздоровле.-ме 97 36,6

Улучшение состояния 22 8,3

Лечение неэффективно

Умерло

ВСЕГО-

41

15 265

15,4 5,7 100

Из 521 больного, наблюдавшегося в клинике, оперативному лечению подвергнуто 93 (17,9 %).•

Больных острыми абсцессами было 34 (36,6 %), хроническими — 59 (63,4 %).

Всего 93 больным выполнено 129 операций (93 — первичные, 36 — повторные). Характер первичных ог^ераций следующий: пневмонэктомии— 19; лобактомии—36; билоб-эктомии — 10; комбинированные резекции легких — 7; сегментэктомии — 1: плеврэктомия с атипичной резекцией легкого — 4; пневмотомии — 5; торакопластика — 1.

В послеоперационном периоде у 37 (39,8 %) оперированных больных развилось 51 осложнение. Среди неинфекционных осложнений (15) наиболее частым явилось внутри-плевральное кровотечение (7).

Из инфекционных осложнений основными были эмпиемы 18

плевры — 17. У 20 больных осложнения после первой операции или возникновение легочных деструкции резецированного легкого, потребовали выполнения повторных хирургических вмешательств (36 операции). Характер их был следующий: пневмонэктомия — 1; резекция оставшегося легкого по типу пневмонэктомии — 2; резекция оставшегося легкого по типу лобэктомни — 2; реампутация культи главного бронха — 3; торакопластика — 16; резекции ребер — 7; реторакотомии—4; торакостомия — 1.

С целью профилактики несостоятельности швов культи бронха нами предложен способ укрытия линии шва полусвободным лоскутом медиастинально-перикардиальной плевры с подлежащей жировой клетчаткой и магистральным питающим сосудом из перикардиодиафрагмального сосудистого пучка укрепляемого к бронху сквозными 8-образны-ми швами (заявка на изобретение,//^-р/5596 )■

Метод использован у 10 больных при пневмонэктомиях и у 6 после нижних билобэктомий. Ни в одном случае несостоятельности культи бронха отмечено не было.

У 7 больных после пневмонэктомии ведение плевральной полости осущствляли с использованием предложенного нами метода проточно-аспирационного промьшания. При этом не нарушлся принцип сохранения герметизма плевральной полости, не происходило смещение средостения, гемодинамика оставалась стабильной, не возникало болевых реакций. Послеоперационный период у всех больных протекал без инфекционных плевральных осложнений.

С целью улучшения результатов хирургического лечения, уменьшения возможности развития гнойных послеоперационных осложнений, стимуляции иммунитета у 34 больных после выполнения основного резекционного этапа операции плевральная полость обрабатывалась, низкочастотным ультразвуком, а в комплексной консервативной терапии в пред-и послеоперационном периодах проводилась комбинированная лазеротерапия.

Количество осложнений в этой группе больных составило 41,2 % против 62,7 % в контрольной, где эти методы не применялись (р<0,05).

Полное выздоровление в группе оперированных больных достигнуто у 46 (49,5 %), клиническое выздоровление у 12 (12,9 %), лечение оказалось неэффективным, приняло хроническое течение у 12 (12,9 %).

Послеоперационная летальность составила 8,6 % (8 больных).

Таким образом, использование предложенных нами методов ультразвуковой санации гнойных полостей, проточно-аспирационного промывания, комбинированной лазеротерапии в комплексе лечебных мероприятий позволяет улучшить результаты лечения легочных деструкции. Так при консервативной терапии ;(1 и 2 группы) эти методы позволили добиться выздоровления у 79,7 % больных против 70,7 % в контрольной группе где, они не применялись, сократить сроки лечения с 38,4 до 31,1 дня, а при оперативном лечении (3 группа) снизить количество осложнений с 67,2 % до 41,2 %.

Общие результаты .комплексного лечения больных с острыми и хроническими абсцессами легких следующие: полное и клиническое выздоровление достигнуто у 73,8 % больных; стойкое улучшение состояния у 7,4 %; лечение неэффективно у 11,2 %; летальность составила 5,3 %; лечение прервано у 2,3 %.

Таблица 1. Результаты лечения абсцессов легких

1 группа (2016-й) 2 группа (2656-й) I % 3 группа (93 б-*) Итого *

Результаты лечения п % п п \ !' % I I 1 п %

Полное выздоровление 60 29,9 90 33,9 46 49,5 196 35,1

Клиническое выздоровление 92 45,8 97 36,7 27 29,0 216 38,7

Стойкое улучшение ; 19 9,5 22 8,3 — — 41 7,4

Лечение неэффективно 10 4,9 4Г. 15,5 12 12,9 63 11,2

Лечение прервано 13 6,4 — — — — 13 2,3

Летальный исход 7 3,5 15 5,6 8 8,6 30 5,3

* — 38 больных 1 и 2 группы подвергнуты оперативномулеченшо, они учитывались одновременно в двух группах.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать разработанные нами методы лечения абсцессов легких в широкую клиническую практику.

выводы

1. Комбинированная лазерная терапия, включающая облучение' крови и очага гнойной деструкции в комплексном лечении абсцессов легких, обладает иммуномодулирукж:и-ми свойствами, способствует быстрой ликвидации воспалительной инфильтрации .легочной ткани, снижению уровня интоксикации, рубцеванию полости деструкции.

2. Предложенное устройство для выполнения динамической торакоабсцессоскопии, помогает осуществлять контроль за течением гнойно-деструктивного процесса в легком, эффективностью лечения, многократно производить инструментальную и ультразвуковую обработку полости абсцесса.

3. Разработанное устройство для закрытой ультразвуковой санации абсцессов легких, позволяют выполнять ее как в погружном, гак п в струйно-аэрозольном режиме, чт"» особенно важно для обработки потолочных поверхностей, а также при полостях сложной конфигурации.

4. Метод проточно-аспирационного промывания заполненной полости^ основанный на точном дозировании введенного и выведенного раствора может быть использован в лечении легочных Деструкции с сохраненными бронхиальными фистулами. Увеличением времени соприкосновения лечебного раствора с раневой поверхностью, обеспечивается формирование «благоприятного климата» течения раневого процесса, сокращение фаз альтерации и экссудации гнойного воспаления.

5. Комбинированный метод санации абсцессов, осложненных пиэлневмотораксом, включающий трансторакльное

• дренирование, многократную ультразвуковую обработку плевролсгочнсн полости, временную обтурацию дренирующего бронха, проточно-аспирациощюе промывание, постоянное вакуумное дренирование, позволяет в большинстве случаев избежать травматичных оперативных вмешательств.

6. Сочетание предложенных нами методов лечения с использованием энергии низкопнтенсивного лазерного излучения, низкочастотного ультразвука, проточно-аспирационного промывания, улучшает результаты комплексного лече-

22

лия легочных деструкции, сокращает сроки пребывания больного-в(стационаре'и позволяет добиться выздоровления у 79;7 ;% больных против 70,7 % я -контрольной группе, где они не применялись, а при оперативном лечении снизить количество осложнений с 67,2 до 41,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая важное значение в патогенезе абсцессов легких нарушений микроциркуляции и иммуногенеза, в комплексном лечении целесообразно использовать комбинированную' лазеротерапию:

— при деструкциях с сохраненным бронхиальным дренажом комбинирование внутривеннного облучения кров« гветом' гелий-неонового лазера и местного чрезкожного облучения зоны деструкции инфракрасным лазером в постоянном магнитном поле (лазеромагннтотерапия).

— при трансторакальном дренировании абсцесса легкого ■ лазеротерапию ■ можно осуществлять путем комбинации внутривеннного облучения крови с чрездренажным облучением полости светом гелий-неонового лазера:

2. Для проведения проточно-аспирационного промывания после дренирования абсцесса рекомендуется использо-зание предложенного нами способа лечения гнойных полостей в торакальной хирургии. Осуществление метода возможно после, дренирования, полости деструкции двухпрос-зетным- дренажом или двумя дренажами.

3. Применение'разработанного нами устройства для динамической торакоскопии позволяет осуществлять визуаль-№е наблюдение за-динамикой воспалительного процесса, многократно выполнять механическую и ультразвуковую-:анацию.- полости деструкции; проводить проточпо-аспира-;ионный диализ. Для профилактики осложнений, связан-шх с использованием устройства; рекомендуется во всех мучаях сочетать наложение торакостомы с дополнительным грансторакальным дренированием.

4. Закрытую трансторакальную ультразвуковую сана-;шо полости эмпиемы целесообразно .выполнять сочетая югружной'. метод со струйно-аэрозольным, используя для »того предложенное нами устройство.

5. При абсцессах легких, осложненных пиопневмоторак-• со.м и стойким коллабнрованием легкого, рекомендуется сочетание трансторакального дренирования, закрытой ультразвуковой обработки, временной бронхообтураций дренирующего бронха, проточно-аспирационного ■ промывания по предложенной нами методике, вакуумного дренирования л комбинированной лазеротерапии на фоне традиционного комплекса консервативной терапии.

, Основные положения диссертации освещены в следующих работах:

1. К вопросу о ,ршш анаэробной неклостридиальной ин-фокцпп в этиологии и клиническом течении абсцессов легких. — В кн.: «Анаэробная 'инфекция в хирургии». Терно-пол>ь, ,1989. — с. 54—55 .(совместно с В. Г. Гладких, В. В. Вельским, Г. В. Трояновым).

2. Повторные и реконструктивные операции при абсцессах легких. — В к и:: «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии». Иркутск, ; 1989 — с. 17G—177 (совместно с В. Г. Гладких, Г. В. Троянавым).

3. .Дренирующие .методы «малой хирургии» . в клиническом лечении абсцессов легких. — В кн.: «Актуальные вопросы .реконструктивной и восстановительной хирургии». Иркутск, 1990 (совместно с В. Г. Гладких, Г. В. Трояновым. Ю. П. Селезневым).

4. Абсцессы легких после абдоминальных операций. — Вкн.: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Курск, 1989. — с. 179—180 (совместно Г. В. Трояновым, Ю. П. Селезневым, Л. .В. Сергеевым).

5. Дренирующие методы «малой хирургии» в клиническом лечении абсцессов легких. — В кн.: «Актуальные воп-

, росы реконструктивной и восстановительной хирургии». Иркутск, 1990. — с. 214—215 (совместно с В. Г. Гладких, Г. В Трояновым, Ю. П. Селезневым).

6. Хирургическая тактика при абсцессах легкого. — В кн.: Сборник научных трудов Курского государственного мединститута. Курск, 1990. — с. 45—46 .(совместно с Г. В Трояновым, Л. В. Сергеевым).

7. Использование низкоинтенсивного гелий-неонового лазера в комплексном лечении абсцессов легких.. —' В кн.: