Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Пути коррекции эритроцитарного звена гемостаза у больных острым деструктивным панкреатитом

На правах рукописи МУРАСОВ ДАМИР ГАЛИЕВИЧ

ПУТИ КОРРЕКЦИИ ЭРИТРОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ

ПАНКРЕТИТОМ

14.00.27 - хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

А.Г. Хасанов

доктор медицинских наук П.И.Миронов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней ИПО с курсом эндоскопии БГМУ Р.Р. Фаязов кандидат медицинских наук М.А. Садретдинов

Ведущая организация: Оренбургская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_» апреля 2005 г. на заседании

диссертационного совета Д 208.006.02 при Башкирском государственном медицинском университете ( 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3 ).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Р.Т. Нигматуллин

f2*>r-V-

Актуальность проблемы.

106 WS

В настоящее время в структуре экстренных хирургических заболеваний отмечается стойкая тенденция к росту количества случаев деструктивных форм панкреатита

( Акетов В.В., 2003; Александров Д.А., 2002 ; Бурневич С.З., 2000 и др.). По современным представлениям, определяющим звеном патогенеза панкреонекроза является нерегулируемое течение системного

воспалительного ответа (Толстой А.Д., 2001; Шапкин Ю.Г., 2002; Bradley Е, 1999; Kanin S., 2001 и др.).

Важным моментом патофизиологии системного воспалительного ответа являются нарушения в системе микроциркуляции и гемореологии, которые определяются состоянием агрегационной активности самых многочисленных форменных элементов крови - эритроцитов ( Баркаган З.С., 1988; Безрукова Г.А., 1997; Савельев B.C., 2000 ; Сторожук П.Г.,1998). Непосредственное поражение капилляров при остром деструктивном панкреатите связано с ухудшением гемореологии и I иперагрегабильностью эритроцитов, которое зависит от их структурно-функционального состояния ( Мамот А.П., 1999; Данилов М.В., 2001). В настоящее время отсутствуют сведения о состоянии гемореологии у больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП), не исследовались структурно-метаболические особенности эритроцитов и показатели их агрегации. Крайне немногочисленны и противоречивы сведения о роли эритроцитов в развитии геморрагических осложнений ОДП и полиорганной недостаточности. Открытым остается вопрос о лечебной тактике при ОДП в плане коррекции нарушения гемокоагуляции. Отсутствуют исчерпывающие сведения о профилактике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) у больных ОДП. .

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения структурно-метаболических особенностей эритроцитов в целях

РО€. !ч' •

Ь,-.! ■ C-iä"

.)ЬНлЯ з КА

разработки патогенетически обоснованной фармакологической коррекции нарушенного агрегатного состояния пула эритроцитов циркулирующей крови, необходимой для профилактики ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом.

1

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

!

Обоснование необходимости коррекции нарушений

эритроцитарного звена гемостаза у больных острым деструктивным панкреатитом и оценки ее клиническую эффективность.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности метаболизма мембран эритроцитов и состояние реологии крови у больных острым деструктивным панкреатитом.

2. Разработать клинико-лабораторные показания к коррекции нарушения эритроцитарного звена гемостаза у больных острым деструктивным панкреатитом.

3. Оценить влияние применения низкомолекулярного гепарина и пентоксифиллина на состояние структурно-функциональных характеристик эритроцитов у больных острым деструктивным

панкреатитом. !

4. Осуществить сравнительное исследование частоты развития интра-и послеоперационных осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом в зависимости от проведения фармакологической коррекции эритроцитарного звена гемостаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Установлено, что при панкреонекрозе развиваются выраженные структурно-метаболические изменения эритроцитов циркулирующей крови.

2. Выявлено, что изменения структурно-метаболических характеристик эритроцитов оказывает существенное влияние на способность клеток красной крови к агрегации.

3. Показано, что гиперагрегабильность эритроцитов при панкреонекрозе эффективно корригируется использованием пентоксифиллина и малых доз низкомолекулярного гепарина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные данные подтверждают необходимость коррекции структурных сдвигов параметров эритроцитов у больных острым деструктивным панкреатитом и определяют показания к ней.. Предложенный метод одновременного применения низкомолекулярного гепарина и пентоксифиллина в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом позволяет улучшить результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.При остром деструктивном панкреатите одной из причин нарушения гемореологии является повышение способности эритроцитов к агрегации.

2.Изменения осмотической и кислотной резистентностей эритроцитов, сопровождающейся накоплением продуктов перекисного окисления липидов в клетках красной крови, способствуют нарушению

гемореологии у больных острым деструктивным панкреатитом.

3. Изменение объема эритроцитов, содержания и концентрации гемоглобина в 1 эритроците ухудшает функциональные харарктеристики клеток красной крови, что приводит к нарушению реологических свойств крови у больных острым деструктивным панкреатитом.

4. Гиперагрегабильность эритроцитов и реологические свойства клеток красной крови эффективно корригируются низкомолекулярным гепарина и пентоксифиллином..

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Метод фармакологической коррекции нарушенных звеньев эритроцитарного звена гемостаза при остром деструктивном панкреатите внедрен в клиническую практику хирургических отделений и отделений анестезиологии и реанимации ГКБ№ 8,18 г. Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы и положения диссертации доложены на Республиканской конференции молодых ученых БГМУ с международным участием « Медицинская наука - 2004», материалах, 9 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (г. Иркутск, 2004 г.).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 122 страницах, иллюстрирована 22 таблицами и 7 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 193

б

источников, из них 133-отечественных и 60 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе приведены результаты комплексного обследования и лечения 100 больных ОДГТ , находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 8 с 2002 по 2004 г.г. Среди больных было 45 ( 45 %) женщин и 55 ( 55 % ) мужчин в возрастном диапазоне от 22 до 85 лет.

В качестве контроля обследовано 30 практически здоровых лиц в возрасте от 20 от 58 лет.

Для более полного представления о роли нарушенных звеньев эритроцитарного гемостаза при ОДГТ наши исследования проводились в сопоставлении с клиническими и анамнестическими данными, результатами исследования клинических анализов периферической крови и мочи, биохимическими анализами, коагулограммой (протромбиновый индекс -ПТИ, время свертывания крови и другие), инструментальных и методов лучевой диагностики.

В настоящей работе при исследовании структурно-метаболических и функциональных особенностей ЭР использованы:

- характеристика реологических свойств ЭР по определению параметров агрегации: процент минимальной и максимальной агрегации, вторая волна агрегации, коэффициент дезагрегации (Люсов В. А., 1993);

- содержание гемоглобина в одном ЭР, концентрация и содержание гемоглобина в одном ЭР, объем ЭР у больных ОДП , эти показатели определялись на гематологическом автоанализаторе «Система 9000» фирма Серонда Диагностик;

- определение уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), ТБК (тиобарбитуровая кислота) - реагирующих соединений (по Стальной И. Д., Гаришвили Т.Г. 1987);

- изучение осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ по Василевской Н.Л. 1955);

- изучение кислотной резистентности эритроцитов (КРЭ, по Гительзон И.И., Терского И.А. 1959).

Исследования выполнены в центральной научно-исследовательской лаборатории Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Башкирском государственном медицинском университете и клинической лаборатории ГКБ № 8 г.Уфы.

Всем обследованным нами больным ( № = 100 чел.) в предоперационном и раннем послеоперационном периоде проведена корригирующая терапия низкомолекулярным гепарином и пентоксифиллином.

Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica.

Причинами ОДП явились: злоупотребление алкоголем у 41 % больных; алиментарный фактор у 28 %; травматическое повреждение ПЖ у 3 %; невыясненные причины у 8 %.Сопутствующие заболевания отмечены у 78 % больных ОДП преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста ( в основном преобладала патология сердечно-сосудистой системы ( 69 %), дыхательной системы ( 23 %), желудочно-кишечного !

тракта 15 %. Критериями диагностики ОДП служила классификация, принятая в Атланте ( 1992) и утвержденная на 9 Всероссийском съезде хирургов ( Волгоград, 2000). Диагностику полиорганной недостаточности проводили по критериям R. Bone. Для определения прогноза заболевания и оценки тяжести ОДП мы использовали шкалу Ренсона. В соответствии с используемой шкалой Ренсона нами были выделены 2 группы пациентов

1 группа -у которых диагностировано менее 4 критериев Ренсона (53 человека);

2 группа - у которых диапюстировано более 4 критериев Ренсона. Сроки пребывания в стационаре колебались в зависимости от тяжести

течения панкреонекроза в 1 группе - 29+0,02 дня, во 2 группе 36 + 0,01 дня.

Всем обследованным нами больным были проведены оперативные вмешательства ( таблица 1)

Таблица 1

Виды оперативных 1 группа (п=47) 2 группа (п= 53)

вмешательств

Эндоскопическое 18 22

дренирование брюшной

полости

В том числе с

холецистэктомией 8 10

Лапаротомия 12 22

холецистэктомией

Дренирование абсцесса 9 3

сальниковой сумки

Послеоперационная летальность составила 5 % из 2 группы больных ( пациенты с тяжелой соматической патологией ( ИБС, артериальная гипертензия, пожилой возраст, хронический алкоголизм).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Определение содержания малонового диальдегида в эритроцитах показало, что его концентрация у больных деструктивным панкреатитом ( таблица 2)

Таблица 2

Динамика содержаниямалонового диальдегида у больных ОДП (М ± т),нмоль/мл ЭР.

Период болезни Контроль п=20/ М+т/% 1 группа п=47 М±т/% 2 группа п=53 М+т/%

Поступление 2,03+0,1/100 2,14+0,3/105* 2,25+0,2/111**

До операции - 2,6+0,2/128* 3,06+0,1/150**

Перед выпиской - 2,27+0,2/116* 3,07+0,1/149**

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р <0,05)

** - различия достоверны по сравнению с 1 группой больных

Нами выявлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией малонового диальдегида и параметрами агрегации эритроцитов (г=0,76) у больных ОДП.

Как видно из данных таблицы 2, у больных 2 группы Отмечалось высокое содержание малонового диальдегида в эритроцитах по сравнению с 1 группой больных (различия статистически достоверны).

Изменения в структуре и функции мембран ЭР в настоящее время рассматриваются, как одно из звеньев нарушения реологических свойств крови и могут являться одним из ведущих патогенетических факторов

блокады микроциркуляции и манифестации ишемии при ОДП. Важной характеристикой состояния реологической функции ЭР является оценка проницаемости ее клеточной мембраны по показателям осмотической

( ОРЭ) и кислотной резистентностей ( ОРЭ) ( Давидович И.М.,1998). Результаты определения осмотической резистентности ЭР у больных ОДП представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели среднеклеточной хрупкости эритроцитов (СКХ) у больных ОДП. (% ИаС1)

Периоды заболевания Контроль N =30 М+пт/% 1 группа п=47 М+т / % 2 группа п=53 М+т/%

1 сутки в в ОРИТ 0,43+ 0,1 0,58+0,1/134* 0,69±0,1/160*

Перевод из ОРИТ 0,45±0,1/105* 0,55±0,2/128*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р <0,05).

** - различия достоверны по сравнению с 1 группой больных

Как видно из данных таблицы 3, степень нарушения проницаемости мембраны ЭР у больных 2 группы претерпевает более выраженные изменения, нежели у пациентов 1 группы, что свидетельствует о нарастающем снижении осмотической резистентности ЭР в зависимости от тяжести панкреонекроза. Таким образом максимальный уровень СКХ ЭР наблюдается у пациентов 2 группы, где происходим максимум повреждения клеточной мембраны ЭР. Даже в период перевода из ОРИТ

(отделения реанимации и интенсивной терапии) мы не наблюдали

и

восстановления этого показателя у пациентов 2 группы, что о неполном восстановлении эритроцитарного звена гемостаза при ОДП.

В таблице 4 представлена динамика показателей кислотной резистентности эритроцитов у больных ОДП.

Таблица 4

Динамика показателей кислотной резистентности ЭР у больных ОДП

(М+т) (мин)

Период Время Время Продолжит Среднее

болезни начала окончания ельность время

гемолиза гемолиза гемолиза гемолиза

1 гр/2гр 1 гр/2 гр 1 гр/2 гр 1 гр/2 гр

М±ш М+т М+т М+т

Контроль 1,7+0,1 6,98+0,2 7,62+0,3 4,34+0,2*

1 сутки в 1,91+0,1*/ 7,47+0,3*/ 6,91+0,1* 4,69+0,6 */

ОРИТ 2,00+0,1** 7,98+0,1** 6,51+0,4** 4,89+0,4**

Перевод 1,8±0,2*/ 6,99+0,3*/ 7,60+0,2*/ 4,47+0,2*/

из ОРИТ 1,76+0,1** 7,08+0,2** 7,55+0,3** 4,54+0,3**

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

** - различия достоверны по сравнению с 1 группой Контуры кислотной эритрограммы у лиц 1 группы в выписной период совпадал с контрольной, у лиц 2 группы нами выявлен сдвиг кислотной эритрограммы влево, что свидетельствует о критическом понижении стойкости мембраны и действию водородных ионов (р < 0,05). Углубленное

исследования КРЭ показали, что у больных 1 и 2 групп ОДП наблюдалась смещение пика эритрограммы влево, укорочение ширины основания и сокращение времени продолжительности кислотного гемолиза по сравнению с контролем (р < 0,05). Нами выявлены обратные корреляционные связи между показателями КРЭ и ОРЭ и уровнем малонового диальдегида ПОЛ (г=-0,74).

С момента поступления у больных выявлены функциональные сдвиги со стороны красной крови (таблица 5), где представлена динамика объема эритроцитов у больных ОДП.

Другие показатели функционального состояния эритроцитов состояли в увеличении уровня общего гемоглобина в крови, уменьшения содержания концентрации гемоглобина в одном эритроците, увеличении гематокритной величины и объема эритроцитов. Увеличение общего гемоглобина в крови в первые дни болезни и предооперационный период является результатом сгущения крови в связи с интенсивной плазморреей в ткани, вследствие повышенной проницаемости сосудов, усилением процессов ишемии в сосудах микроциркуляторного русла поджелудочной железы. Наиболее выраженные изменения содержания общего гемоглобина происходили в период поступления и предоперационный периоды, особенно у пациентов 2 группы.

Таблица 5.

Динамика показателей объема ЭР у больных ОДП (микрон)

Период Контроль 1 группа 2 группа

Болезни N=30 п=47 п=53

М+т М+т М+т

1 сутки в ОРИТ 81+0,03 86+0,01* 90+0,04*

Перевод из 85+0,01* 89+0,02*

ОРИТ

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

** - различия достоверны по сравнению с 1 группой.

Активация перекисного окисления липидов мембраны эритроцитов несомненно сказывается на перераспределении основных ионов., приводящее к накоплению жидкости внутри эритроцита, отеку стромы клетки, увеличению его объема. Объем эритроцитов увеличивался на 6- 9% от контрольных значений (р < 0,05), что особенно было выражено у больных 2 группы в 1 сутки в ОРИТ и тне восстанавливающийся до нормальных величин в период перевода из ОРИТ. Увеличение объема эритроцитов приводит к ухудшению их деформабильности, что ухудшает их продвижение по сосудам микроциркуляторного русла и их кислородтранспортную функцию, усугубляя ишемию и деструкцию тканей поджелудочной железы.

Оценив структурно метаболический и морфологические статусы эритроцитов в условиях пан1феонекроза, нами определены и собственно реологические параметры, а именно показатели их агрегационной способности ( таблицы 6,7)

Таблица 6.

Параметры агрегационной способности эритроцитов больных ОДП 1 и 2 групп до фармакологической коррекции (М ± ш) в %. (в период поступления)

Группы показателей Контроль N=30 М+т 1 группа п=47 М+т 2 группа п=53 М+т

% минимальной 6,7+0,1 14,2+0,4* 15,5+0,1**

агрегации

% максимальной 35,2+0,7 42,2+0,1* 45,2+0,7**

агрегации

% дезагрегации 80,9±0,4 36,7+0,1* 36,1+0,2**

Вторая волна 38,4+0,2 Не Не

агрегации регистрируется регистрируется

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

** - различия статистически достоверны по сравнению с 1 группой (р< 0,05).

У пациентов 1 и 2 групп определялись четкие сдвиги в агрегабельности эритроцитов, что во 1 группе проявлялось повышением процента минимальной агрегации на 110 % и максимальной агрегации на 20% по сравнению с нормой (р < 0,05), вторая волна агрегации не регистрировалась, а коэффициент дезагрегации уменьшился на 55% (р < 0,05). Аналогичное изменение параметров агрегации ЭР выявлялись у пациентов 2 группы: повышение процента минимальной на 130 %, максимальной на 28% по

сравнению с нормой, (р < 0,05). Вторая волна агрегации не регистрировалась и у этой группы пациентов, а коэффициент дезагрегации уменьшился на 56% по сравнению с контролем (р < 0,05, табл.6), что свидетельствует о том, что антиагрегантная функция эритроцитов при ОДП истощается и требует целенаправленной фармакологической коррекции.

Большое количество агрегированных эритроцитов ЭР в крови больных 1 и 2 групп по сравнению с контролем, а также отсутствие у этих больных второй волны агрегации дает основание предполагать, что эритроцитарное звено гемостаза при ОДП обладает определенной лабильностью . Одновременно гиперагрегабельность ЭР при этих формах болезни сопровождается крайне низким коэффициентом дезагрегации,из чего следует, что реологические свойства этих клеток катастрофически ухудшается.

Кроме того нами выявлены прямая и сильная корреляционная связь между концентрацией малонового диальдегида и показателями агрегации эритроцитов (г= 0, 76). Известно, что наиболее оптимальными способами коррекции агрегационной способности эритроцитов является ялется использование гепарина и пентоксифиллина ( Балуда М.В., 1997;Дроздов С.А., 1998; Иванов Ю.В., 2000; ВаПа^еоп Ь. И др.).

Таблица 7

Параметры агрегационной способности ЭР у больных ОДП после фармакологической коррекции низкомолекулярным гепарином и пентоксифиллином ( М+т) ( в ранний послеоперационный период)

Показатели Контроль N=30 1 группа п=43 2 группа п=48

% минимальной агрегации 6,7+0,1 6,7+0,4* 6,3+0,2**

% максимальной агрегации 35,2+0,1 35,2+0,2* 35,2+0,7**

% дезагрегации 80,9+0,1 80,8+0,8* 79,7+0,9**

Вторая волна агрегации 38,4+0,2 34,5+0,4* 31,5+0,1**

* - различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой ( р 0,05)

** - различия статистически достоверны по сравнению с 1 группой (р < 0,05),

Учитывая важность участия нарушения гемореологии в поддержании деструкции поджелудочной железы, послеоперационных кровотечений, развития полиорганной недостаточности, нами были предприняты исследования по определению эффективности одновременного использования низкомолекулярного гепарина и пентоксифиллина в комплексной патогенетической терапии больных ОДП в предоперационный и ранний послеоперационный периоды. Контроль за проводимой терапией анализировался нами по реологическим показателям ЭР и коагулограммы (время свертывания крови, ПТИ). Несмотря на

проводимую целенаправленную фармакологическую коррекцию нарушений эритроцитарного звена гемостаза у 5 пациентов из 2 группы в ранний послеоперационный период был зарегистрирован летальный исход, что явилось следствием наличия тяжелой сопутствующей соматической патологией, поздним обращением, злоупотреблением алкоголем, пожилым возрастом. У пациентов 1 группы летальных исходов не регистрировалось.

Проведенная коррекция выявила положительные лабораторные сдвиги и практически 100% нормализацию таких показателей как процент максимальной и минимальной агрегации, коэффициент дезагрегации (р < 0,05) у больных I и 2 групп. Отсутствующая на фоне общепринятого лечения вторая волна агрегации и регистрирующаяся после коррекции в I и 2 группах показала, что антиагрегантная функция эритроцитов на фоне применения этих препаратов восстанавливается, и клетки красной крови приобретают дополнительный запас эластичности и гибкости. При анализе коагулограммы при поступлении больных I и II группы в стационар было зарегистрировано укорочение времени свертывания крови, а в ранний послеоперационный период оно удлинилось, что свидетельствует о улучшении прокоагулянтных свойств крови, аналогичные изменения претерпел и величина протромбинового индекса: в ранний послеоперационный период его показатели достигли нормальных величин.

В таблице 8 представлены показатели клинических исходов ОДП у пациентов в зависисмости от проведения целенаправленной фармакологической коррекции низкомолекулярным гепарином и пентоксифиллином.

Таблица 8

Оценка клинической эффективности целенаправленной фармакологической коррекции низкомолекулярным гепарином и пентоксифиллином у больных ОДП

Клинические показатели Больные, не участвующие в фармакологической коррекции п=30 1 группа п=47 2 группа п-53

Геморрагические осложнения (кровотечения из операционной раны, кровотечения ЖКТ тракта и др.) 15(50%) 6 (13 %) 12 (23 %)

Септические осложнения (раневая инфекция) 10 (33 %) 7( 15 %) 13(24%)

Необходимость в релапаратомии 23 (76%) 2(4%) 7 (13 %)

Как видно из данных таблицы 8 , клинические показатели 1 и 2 групп продемонстрировали положительную динамику в плане наличия

геморрагических, септических осложнений ( особенно у пациентов 1 группы), необходимости в повторных лапаторомиях. Следовательно, следует предполагать, что применение низкомолекулярного гепарина и пентоксифиллина в предоперационный и ранний послеоперационный периодах нормализует противосвертывающие звенья гемостаза, разрывает порочный патологический круг

микротромбооразования, уменьшает и купирует проявления и интенсивность внутрисосудистого свертывания крови и воспалительного каскада.

Таким образом, одновременное применение низкомолекулярного

гепарина и пентоксифиллина улучшает реологические показатели эритроцитарного звена гемостаза, подавляет активность сладжа этих клеток, снижает активность гиперкоагуляции, и может служить своего рода как средство профилактики ДВС - синдрома в предоперационный и ранний послеоперационный периоды в комплексной терапии больных ОДП.

ВЫВОДЫ

1. Совместное применение фракцианированного гепарина и пентоксифиллина в лечении пациентов с панкреонекрозом способствует стабилизации мембран эритроцитов, улучшении

их реологических свойств и способствует снижению частоты

осложнений раннего послеоперационного периода.

2. Острый деструктивный панкреатит сопровождается снижением осмотической и кислотной резистентности эритроцитов, увеличением их объема и активацией процессов перекисного окисления липидов.

3. Острый деструктивный панкреатит характеризуется нарушениями агрегационной способности эритроцитов, что выражается в увеличении

максимальной и минимальной агрегации, отсутствием второй волны агрегации и уменьшением коэффициента дезагрегации.

4. Показаниями для фармакологической коррекции нарушений эритроцитарного звена гемостаза у больных острым деструктивным панкреатитом являются:

- увеличение минимальной агрегации эритроцитов на 110 и более %, максимальной агрегации на 20 и более %, снижения коэффциента дезагрегации эритроцитов на 56 % и ниже;

- увеличение среднеклеточной хрупкости эритроцитов на 2 % и более;

- увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов ( реагирующих с тиобарбитуровой кислотой) на 5 % и более.

5. Включение в комплекс предооперационной подготовки больным острым деструктивным панкреатитом фракциоанированных гепаринов и пентоксифиллина способствует уменьшению интраоперационной кровопотери на 18 % и снижению частоты ранних послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При деструктивном панкреатите целесообразно исследовать состояние эритроцитарного звена гемостаза.

2. Такие методы, как осмотическая резистентность эритроцитов, определение уровня ТБК- реагирующих соединений в клетках красной крови могут быть использованы как дополнительный лабораторный тест для объективизации оценки тяжести состояния больных острого деструктивного панкреатита.

З.В комплексную терапию острого деструктивного панкретита необходимо включать препараты антиагрегантного действия и антикоагулянты.

4. Одновременное применение пентоксифиллина и фракционированного гепарина в общепринятых дозировках в до- и ранний

послеоперационный периоды под контролем параметров коагулограммы и параметров агрегации эритроцитов улучшает реологические свойства клеток красной крови, восстанавливает нарушенные звенья гемостаза, способствуя снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Мурасов Д.Г., Хасанов А.Г., Миронов П.И., Сучков A.B. Структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов у больных острым деструктивным панкреатитом. // Сб. научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры медицины катастроф ИПО БГМУ.-Уфа, 2004. - С.95-96.

2. Мурасов Д.Г., Хасанов А.Г., Миронов П.И., Сучков A.B. Параметры агрегационной способности эритроцитов у больных острым деструктивным панкреатитом. // Сб.науч.тр. юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию кафедры медицины катастроф ИПО БГМУ. - Уфа, 2004. - С.97-98.

З.Хунафин С.Н., Мурасов Д.Г, Лавреньтьева Е.В., Миронов П.И. Мониторинг системного воспалительного ответа при прогнозировании течения деструктивного панкреатита.//Тезисы докладов 9 съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ.-Иркутск, 2004. - С. 15322

4. Хунафин С.Н., Мурасов Д.Г., Лавреньтьева Е.В. Миронов П.И. Оценка системного воспалительного ответа при прогнозировании течения деструктивного панкреатита.//Сб. научных трудов, посвященных 120-летию ГКБ им. Семашко И.А..- Ярославль,2004.- С.154.

5.Мурасов Д.Г., Хасанов А.Г., Сучков A.B., Зарипова P.A. Состояние перекисного окисления липидовв эритроцитах больных острым деструктивным панкреатитом и его диагностическое значение.//Сб.научных трудов республиканской конференции молодых ученых РБ с международным участием

« Медицинская наука-2004».- Уфа,2004.-С.ЮЗ

f

<

Подписано в печать 28.02.05 г. Формат 60x84 '/,6 Бумага белая 80 г/«г Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 528

ПД№ 7-0159 от 25.05.01 г. Отпечатано в ООО «Виртуал» с готового оригинал-макета 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 14/16 Тел. 51-04-27, тел./факс 51-11-71

РЫБ Русский фонд

2005-4 47937

/"

г

В настоящее время в структуре экстренных хирургических заболеваний отмечается стойкая тенденция к росту количества случаев панкреатитов, в том числе деструктивных и осложненных форм. Острый панкреатит является наиболее сложной и материально затратной патологией ургентной хирургии [1,2,16], зачастую несмотря на значительные усилия реаниматологов и хирургов, заканчивающийся летальным исходом [27].

Панкреатическое воспаление, как правило, активизирует каскад коагулопатии, провоцируя формирование тяжелого жизнеопасного осложнения - синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови ( ДВС- синдрома) [ 9,111 ].

Важным моментом патофизиологии коагулопатий являются нарушения в системе микроциркуляции и гемореологии (текучести крови), которые определяются состоянием агрегационной активности самых многочисленных представителей форменных элементов крови - эритроцитов (ЭР) [6,7]. Одной из важнейших сторон патогенеза острого деструктивного панкреатита (ОДП) является непосредственное поражение мелких капилляров по типу эндоваскулита, приводящее к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу [ 10, 44, 49]. В последние годы особое внимание исследователей привлечено к состоянию реологии крови (гемореологии), ее текучих свойств, вязкости, характеристики ее клеточных элементов, особенно ЭР [112] при различных патологических состояниях. Ранее проводилась комплексная оценка состояния эритроцитарного звена гемостаза у больных неосложненными формами хронического панкреатита в клинике внутренних болезней [2,8, 12, 13,22]. Однако, отсутствуют сведения о состоянии гемореологии у больных ОДП, не исследовались структурнометаболические особенности ЭР, показатели их агрегационной способности. Также нами не были обнаружены сведения о роли ЭР в развитии ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности при ОДП.

Открытым остается вопрос о лечебной тактике при ОДП в плане коррекции нарушений гемокоагуляции. Отсутствуют исчерпывающие сведения о профилактике расстройств коагуляции у больных ОДП совместным применением низкомолекулярного гепарина и дезагреганта.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения структурно-функциональных и метаболических особенностей ЭР с целью определения патогенетически обоснованной фармакологической коррекции нарушений их агрегатного состояния у пациентов ОДП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения острого деструктивного панкреатита путем оптимизации способов коррекции нарушений эритроцитарного звена гемостаза и гемореологии в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить роль эритроцитов и состояние гемореологии крови в развитии коагулопатических осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

2. Разработать клинико-лабораторные показания к коррекции нарушений эритроцитарного звена гемостаза у больных острым деструктивным 6 панкреатитом в предоперационный и ранний послеоперационный периоды.

3. Оценить влияние низкомолекулярного гепарина и пентоксифиллина на состояние гемореологических показателей у больных острым деструктивным панкреатитом в предооперационный и ранний t послеоперационный периоды.

4. Осуществить сравнительное исследование частоты развития интра- и послеоперационных осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом в зависимости от проведения фармакологической коррекции агрегатного состояния эритроцитов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Установлено, что при остром деструктивном панкреатите развиваются выраженные структурно-функциональные изменения эритроцитов циркулирующей крови.

2. Выявлено, что изменение структурно-функциональных характеристик эритроцитов оказывает существенное влияние на способность клеток красной крови к ■ агрегации в предоперационный и ранний послеоперационный периоды.

3. Показано, что гиперагрегабильность эритроцитов при остром деструктивном панкреатите эффективно корригируется использованием пентоксифиллина и низкомолекулярного гепарина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные подтверждают необходимость коррекции структурных сдвигов параметров эритроцитов у больных острым деструктивным панкреатитом в предооперационном и. раннем послеоперационном периодах.

Предложенный метод одновременного применения пентоксифиллина и низкомолекулярного гепарина в комплексном лечении больных острым деструктивным панкреатитом позволяет улучшить результаты хирургического лечения;

Основные положения^ выносимые на защиту:

1. Г.При остром деструктивном панкреатите одной из-причин нарушения гемореологии является повышение способности эритроцитов к агрегации.

2. 2.Изменения осмотической и кислотной резистентностей эритроцитов, сопровождающиеся накоплением продуктов перекисного окисления липидов в клетках красной крови, способствуют, нарушению гемореологии у больных острым деструктивным панкреатитом.

3. Изменение объема: эритроцитов, содержания и концентрации, гемоглобина, в одном , эритроците ухудшает функциональные характеристики клеток красной крови, что приводит к нарушению реологических свойств крови у больных острым деструктивным панкреатитом.

4. Гиперагрегабильность эритроцитов и. реологические свойства клеток красной крови в целом эффективно1 корригируются в предооперационном и раннем послеоперационном периодах совместным применением низкомолекулярного гепарина и пентоксифиллина. ;

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метод фармакологической коррекции нарушенных звеньев эритроцитарного звена гемостаза при остром деструктивном панкреатите внедрен в клиническую практику хирургических отделений городских клинических больниц № 8, 18 г.Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы и положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультета, анестезиологии и реаниматологии и медицины катастроф ИПО БГМУ( 2004), научно-практической конференции студентов и молодых ученых БГМУ с международным участием Медицинская наука -2004», 9 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ ( г. Иркутск, 2004 г.).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 127 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 13 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 193 источников, из них 136 - отечественных и 57 - иностранных.

выводы

1. Острый деструктивный панкреатит сопровождается снижением осмотической резистентности эритроцитов (среднеклеточной хрупкости эритроцитов на 2 % и более ) и кислотной резистентности эритроцитов (продолжительности кислотного гемолиза на 2 % и более), увеличением их объема на 6 % и активацией процессов перекисного окисления липидов (увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида) в эритроцитах на 6,5 % и более; острый деструктивный панкреатит характеризуется нарушениями агрегационной способности эритроцитов, что выражается в увеличении максимальной и минимальной агрегации на 110 и 20 % % и более соответственно, отсутствием второй волны агрегации и уменьшением коэффициента дезагрегации на 55 % .

2. Показаниями для фармакологической коррекции гемореологических нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом в предооперационный и ранний послеоперационный периоды являются :

- Увеличение минимальной агрегации эритроцитов на 110 % и более; % максимальной агрегации на 20 % и более; снижение коэффициента дезагрегации на 56 % и ниже;

- Увеличение среднеклеточной хрупкости эритроцитов на 2 % и более ;

- Увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов реагирующих с тиобарбитуровой кислотой) на 5 % и более.

103

3. Включение в комплексную предооперационную подготовку больным острым деструктивным панкреатитом фракционированного гепарина и пентоксифиллина улучшает реологические показатели крови:

- увеличения процента максимальной агрегации эритроцитов в среднем на 24

- увеличение процента минимальной агрегации эритроцитов на 17,5 %; регистрация второй волны агрегации эритроцитов;

- увеличение коэффициента дезагрегации эритроцитов в среднем на 54 %.

4.Совместное применение фракционированного гепарина и пентоксифиллина в лечении пациентов острым деструктивным панкреатитом улучшает гемореологические показатели и способствует снижению частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде (уменьшении интраоперационной кровопотери на 18 % и снижению частоты ранних послеоперационных осложнений - септических, необходимости релапаратомий).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .При деструктивном панкреатите целесообразно исследовать состояние реологических показателей крови в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

2.Такие методы, как осмотическая резистентность эритроцитов, определение уровня ТБК - реагирующих соединений в клетках красной крови могут быть использованы как дополнительный лабораторный тест для объективизации оценки тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом в предооперационный и ранний послеоперационный периоды.

3. В комплексную терапию острого деструктивного панкреатита необходимо I включать препараты антиагрегантного действия и низкомолекулярные гепарины для профилактики коагуллопатий в предоперационный и ранний послеоперационный периоды.

4.Одновременное применение пентоксифиллина и фракционированного гепарина в общепринятых дозировках в предоперационный и ранний послеоперационный периоды под контролем параметров коагулограммы и параметров агрегации1 эритроцитов улучшает реологические показатели, восстанавливает нарушенные звенья гемостаза, способствуя снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений.