Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Пуэрперальные метроэндометриты кампилобактериальной этиологии

И 6 00 - У ш 1993

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ЗАПОРОЖСКАЯ Татьяна Германовна

1УЭРПЕРАЛЬНЫЕ МЕТ РОЭНДОМЕТ РИТЫ КАМПИЛОБАКТЕРИАЛЬНОИ ЭТИОЛОГИИ

14. 00. 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков -1992

/ О'" ^

Работа выполнена в Харьковском институте усовершенсгвова] врачей

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты

Ведущая организация

- доктор медицинских наук, профессор В.В.ЩЕРБАКОВА

- доктор медицинских наук, Н.Ф.КАЖШЗНКО

- доктор медицинских наук, профессор О.В.ОСАДЧАЯ

доктор медицинских наук, профессор H.A. ЩЗРЕИНА

- Украинский научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится "_"_ 1392 г

з • часов на заседании специализированного совета Д-088.23-02 при Харьковском медицинском институте (310022, г.Харьков, лр.Ленина, 4).

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института (Харьков, пр.Ленина, 4)

Автореферат разослан "_"_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент В.3„КИСЛИЦА

ОВЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема гнойно-септических заболеваний пуэрперия имеет большое медицинское я социальное значение. Исключительная актуальность ее определяется пренде всего частотой возникновения послеродовых осложнений и тяжестью прогноза. Частота септических заболеваний в последние годы колеблется от 5 до 26%, среди них от 6,3 до 49$ приходится на долю послеродовых метроэндометрлтов (Гуртовой В.Л. я соавт., 1981; Кулаков Б.И. в соавт., 1984; Ходкаева A.C. и соавт., 1988; stietzei H.et al. , 1985). Отсутствие тенденция к снижению послеродовых инфекционных осложнений обусловлено целым рядом причин, среди которых ведущую роль играют такие как нарушение иммунного статуса родильниц, ¡особенности возбудителей (вирулентность, их резистентность к ряду антибактериальных препарагоз), частая встречаемость генитальных и экст-рагенитальных очагов инфекции у кенщин я др.

Этиология метроэндомегрита, как я других гнойно-септических заболеваний, отличается динамичности и изменяется в разные периоды в зависимости от рада факторов, из которых в настоящее врем на первом месте стоит антибактериальная терапия. Широкое и не всегда обоснованное применение антибактериальных препаратов привело к изменению характера и свойств основных возбудителей послеродовой и послеоперационной инфекции: изменение вирулентности некоторых штзшов микроорганизмов, снижение их антигенных свойств и образование инволютивных форм. (Воропаева С.Д. и соавт., 1383; Герасимович Г.й., 1989; banders D.Y. et al. 1983).

В современных условиях подавляющее большинство внутри-больничных инфекций, в том числе и метроэндометрнты, вызываются условно-патогенной флорой, аэробно-анаэробными комплексами для которых характерно синергидное действие (Влодавец В.В., 1986; Покровский З.И., 1988; Baiz M,S. , 1986; Allen G.P. Д986).

По мнению Гуртового Б.Л. и соавт. (1988); Элуашвили М.Д. и соавт., (1989) тяжелые формы послеродовых гнойно-септических заболеваний обусловлены возрастающей ролью грамотрицательных бактерий и анаэробов, выделяющих экзотоксин с выраяенным некро-тизирумщш действием.

Не случаен интерес исследователей к изучению микроорганиз-

мов, рода Campylobacter » которые представляют собой изогнутые грамотрицательные палочки. Характерные винтообразные движения обусловлены наличием одного или двух полярно расположенных кгу-тиков. Микроорганизмы этого рода микрозэроазилы (Швалко А.Д. и соавт., 1987; Чайка Н.А. и соавт., 1988; Минаев В.И. а соавт., 1989; Щербакова В.В. и соавт., 1991;Holst в* , 1983). Сообщения о рола кампилобактерий в патологии послеродового периода в доступной нам литературе весьма малочисленны. Cold c.R. et al. (1983) сообщает о поранении репродуктивной системы кенщин. Установлено такке, -что кампилобактер вызывает самопроизвольные выкидыша, преждевременные роды, перинатальный сепсис, тромбофлебиты, (Сафонова Т.Б. и соавт., IS86; Хазенсон Л.Б. и соавт., 1988; Александрова Н.Э. И соавт., ХЭЭО; Geffen David. В. » 1983).

В настоящее время патогенез пуэрперальных септических ос-локнений рассматривается как результат взаимодействия систем макрочщкроорганизма. Факт нарушения иммунного статуса при пуэрперальных гнойно-септических заболеваниях очевиден, но многие стороны этого вопроса связанные с кампилобактериозом, остаются невыясненными и требуют углубленного изучения.

Увеличение частоты стертых форм метроэндометрята после родов я кесарева сечения нередко приводит к поздней диагностике и несвоевременной терапии, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

Остается актуальной тема поиска эффективных средств, которые необходимо включать в комплексное лечение родильниц с пуэрперальный инфекционными осложнениями кампилобактериальной этиологии.

В связи с вышеизложенным существует необходимость в разнообразном и комплексном изучении механизмов этиопатогенеза гнойно-септических осложнений после самопроизвольных родов и кесарева сеченая, что позволит разработать рекомендации по совершенствовании методов диагностики и лечения этих заболеваний.

Цель исследования. Изучить роль микроорганизмов рода Campylobacter в этиопатогенезе послеродовых и послеоперационных гнойно-септических осложнений. Определить особенности иммунного статуса и уровня эндогенной интоксикации в развитии послеродовых септических заболеваний кампилобактериальной этиологии. Разработать на основании полученных результатов комплек-

сный метод лечения пуэрперальных эндометритов, обусловленных кашилобактериальной инфекцией.

Для достижения намеченной целя наш поставлены следующие задача:

1. Исследовать характер микрофлоры родозых путей женщин с эндомиометритон после родов л операции кесарево сечение.

2. Выявить особенности клинического течения гнойно-септических заболеваний послеродового периода, вызванного кампилобакте-рпями.

3. Изучить особенности клеточного и гуморального иммунитета, определить его роль в патогенезе пуэрперальных инфекций кашилобактериальной этиологии.

4. Определить степень эндогенной интоксикации при развитии пуэрперальных ослояненяй инфекционной природы.

5. Разработать метод комплексного лечения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями с учетом выявленного возбудителя."

Научная новизна. Впервые на основании клинико-бактериоло-гического исследования определена роль кашилобактериальной инфекции в развитии послеродовых гнойно-септических заболеваний. Результаты исследования позволили доказать особенности изменений клеточного а гуморального иммунитета у больных с кашилобактериальной инфекцией, а также выявили характерную клиническую картину течения данных послеродовых осложнений. Разработан и апробирован новый метод лечения пуэрперальных метроэн-дометрлтов кашилобактериальной этиологии.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволила выявить особенности микрофлоры родовых путей родильниц при пуэрперальном метроэндометрите, которые имеют существенное значение при оценке этиопатогенеза данного заболевания.

Настоящая работа указывает ка значимость иммунологических изменений з развитии гнойно-септических послеродовых заболеваний кашилобактериальной этиологии. Рекомендовано обязательное исследование микрофлоры беременных и родильниц для диагностики инфекции, вызванной кампилобактериями. Предложенный метод лечения гнойно-септических послеродовых заболеваний с учетом вида возбудителя позволит значительно снизить длительность пребывания в стационаре, частоту генерализации инфекции, а следова-

тельно я материнскую смертность от септически послеродовых осложнений.

В результате проведенных исследований на защиту выносятся следующие основные положения.

1. Микроорганизмы рода Сатру1оЪасЪег вызывают гнойно-септические осложнения послеродового периода, протекающие в виде метроэвдометригов а метрофлебдтов.

2. Состояние иммунного статуса и показатели уровня эвдогэа ной интоксикации у родильниц с метроэндометритом кампилобакте-риальной этиологии имеют определенное отличие от таковых больных с гнойно-септическими послеродовыми осложнениями некашилас териальной этиологии, выракаодиеся в более резком уменьшения всех видов иммунокомпетентных клеток, снижении иммунноглобули-на б , увеличение циркулирующих иммунных комплексов, общего комплемента, лизоцика, а также повышением уровня средне-молекулярных пептидов.

3. Внутриорганный электрофорез раствора фурагина 1:13000 является этиологически обоснованны!,I дополнительным методом местного лечения родильниц с метроэндометритом, вызванным каы-пилобактериями.

Внедрение в практику. Исследования микрофлоры родовнх путей родильниц с осложненным пуэрперальным периодом, их иммунологический статус и уровень эндогенной интоксикации, а также индивидуальный иммунологический подбор антибиотиков, внутриорганный электрофорез фурагина, включенный в комплексное лечение данного контингента больных, внедрены в практику 5-го специали зированного клинического роддома, родильных отделений ЗЗ-ой и 11-ой больниц г.Харькова.

Материалы исследования включены в педагогический процесс проведения кафедры акушерства и гинекологии „'-> I Харьковского института усовериенствования врачей, зав.кафедрой профессор В.В.Щербакова. ■ •

Апробация работы. Основные полояэния диссертации долопеш и обсуздены на научно-практической конференции II ЦКБ г. Харькова (1992), на У съезде акуиеров-гинекологов Белоруссии (Брест, 1991), научно-практической конференции "Новые средств; и методы противомикробной и противовоспалительной терапии в современной клинике" (Харьков, 19Э2).

Апробация работы проведена на совместной научной конференции сотрудников и врачей-курсантов кафедр акушерства и гинекологии Харьковского института усовершенствования врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Результаты исследований представлены в 48 таблицах. Список попользованной литературы включает 186 отечественных и 71 иностранных источников.

СОДЕШАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование 215 ненщин. Из них 25 родильниц были с неослояненныи послеродовым периодом ( I клиническая группа), П группу составили 87 кенщлн с метроэндометри-том после спонтанных родов, з И группу вопли 75 родильниц с метроэндометритом после кесарева сечения. 17 группу составили I В кенщлн с нетроэндометритом после родов (17 А группа) и 5 родильниц с осложненным послеоперационные дериодом(1У Б группа), у которых в посевах метроаспарата были выделены кампило-бактерии.

При выполнении работы был применен комплекс клинико-лабо-раторннх, бактериологических и иммунологических методов исследования. Клиническое обследование проводилось по общепринятой методике. Тщательно я целенаправлен изучался анамнез, уделялось внимание анализу преморбидного фона, репродуктивной функции, течению и исходу предшествующих беременностей, течению настоящей беременности и характеру родов. Производился анализ факторов, совокупность которых явилась показанием к операции кесарева сечения.

С целью изучения микробного пейзажа родовых путей производилось микробиологическое исследование содержимого цервикально-го канала и полости матки с применением устройства для аспирации. Исследования проводила у родильниц контрольной группы на 3-5 день послеродового периода, у пациентов Основных клинических групп - при поступлении в септикологическое отделение, в процессе лечения и перед выпиской из стационара. Полученный материал помещался в транспортную среду и в течение 30 мин достав-

лялся в лабораторию.

Выделение и идентификация аэробных, анаэробных микроорганизмов и кампилобактерий осуществлялась согласно требованиям изложенным в методических рекомендациях: "Лабораторный контроль противоэпидемического реядаа стационара и методика бактериологических исследований при возникновении гнойно-септических инфекций" (1988), "Этиология, клиника и диагностика кампилобакте-риоза" (1988), а также в "Инструкции по клинической и лаборатор ной диагностике кашилобактериоза" (1989).

У всех выделенных штаммов определяли чувствительность к наиболее часто употребляемым в акушерской практике антибиотикам с прииенендем коммерческих дисков.

Для определения состояния иммунного статуса родильниц производили исследование количества Т- и В-лшфоцитов (Никитин В.Ы., 1982), содернание иммуноглобулинов классов А, М, ме тодом радиальной шлмунодиффузии в геле по Ианчини (1935), уровень циркулирующих яшунных комплексов (Стручков П.В., 1985). Лизоцимную активность сыворотки крови исследовали нефилометри-ческим способом (Крутиков З.С. а соавт., 1985), тигр комплимента определяла по методике Резникова Л.С. (1957). Индивидуальный иммунологический подбор антибиотиков осуществляли по методи ке Яымарь Я.П. и соавт., 1988). Наряду со стандартными биохимическими исследованиями крови, определяли средне:,юлекулярные пептиды (Николайчик В.Б. и соавт., 1991) бя - группы (Фоломеев ] 1981).

Ультразвуковое исследование проводилось с помощью ультразвукового томографа "Эхо-Вижин" модели ССД-256 японской фирмы "Алока".

Обработка результатов исследования проводилась методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

РЗЗУЛЪТАГЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И Ж

обсуэдше ■

При анализе материалов клинических наблюдений нами было установлено, что чаще болели первородящие в возрасте 21-25 лет. Осложненное течение беременности наблюдалось у большинства родильниц, причем самым распространенным осложнением беременности являлась угроза ее прерывания в различные сроки гестациояного периода.

Клиническая характеристика родильниц свидетельствует о наличии большого числа экстрагенитальной патологии у обследуемого контингента женщин. Причем отмечается высокий удельный вес патологии нелудочно-кишечного тракта у родильниц с метроэвдометри-сом кампилобактердальной этиологии. Высок удельный вес гинекологических заболеваний во всех клинических группах. Низкий индекс здоровья обследованных родильниц, ослояненное течение беременности у большинства аенщш, патологическое течение родового акта способствовали созданию благоприятного Фона для развития послеродовых гнойно-септических осложнений.

Для выяснения удельного веса различных микроорганизмов в структуре микрофлоры родовых путей родильниц мы провели бактериологическое исследование посевов, взятых из полости матки. Выделенные шташы идентифицировали на основании биохимических, морфологических и тишстсриальных свойств.

Анализ видового состава аэробных микроорганизмов показал, что наиболее распространенны:® у родильниц П группы был золотистый стафилококк {27,5%) и кишечная палочка (15,4$), в Ш клинической группе у элидермальный стафилококк (37,3%) л кишечная палочка (16$). В 1У клинической группе превалировал среди аэробов золотистый стафилококк {33,3%). У пациенток контрольной группы из полости матки таюкэ были выделены золотистый стафилококк, кишечная палочка я грамполоаительная палочка в 4% случаев.

Бактероида оказались наиболее весомыми в анаэробном спектре микрофлоры родовых путей кенщин. Б I группе они были выделены у 20$ лэнщин, во П - 49,4% в Ы группе - у 57,3$? родильниц. Пеп-тострептококки высевалась у 23,7'$ яенщпн И группы и у 26,6$ родильниц Ш группы. Анаэробные микроорганизмы в 1У клинической группе выделены не были» 7 пациентов 1У клинической группы кам-пилобактерии высевались чаще в ассоциации с аэробами. Эти комплексы была получены в 13 (72,2%) случаях. Ассоциации кагллллобак-терий а золотистого стафилококка ввделены в б (33,9$) случаях, в кошлексэ о гемолитическим стрептококком и кишечной палочкой по 3 (16,6/1) случая а у 2 (11,1%) в ассоциации с энтеробакте-риями. Монокультуры кампилобактерий получены в 4 (22,2%) случаях. Важным, на наш ззгляд, является отсутствие каглпилобактерий в родовых путях яенщин с неосложненным послеродовым периодом. Известно, что микроаэрофильные палочки обладают достаточно выраженными вирулентными свойствами, а в комплексе с аэробами их патогенные свойства усиливаются. Наиболее часто у пациенток 1Угруп-

ПЫ высевался Campylobacter jejuni - 38,9$ И Campylobacter

coli -27,75?.

Подтверндающим фактом высокого удельного зеса микробных ассоциаций, в частности аэробно-анаэробных комплексов, является частота встречаемости этих ассоциаций в наша исследованиях. Так, во П группе они были выделены в 74,2$ случаев, а в Ш - в 70,В%. Полученные данные, таким образом, свидетельствуют о полимикробной этиологии послеродовых и послеоперационных метро-эндометритов, среди которых 9,5% принадлежит микроорганизмам рода Campylobacter

Анализируя обсемененность отдельный микроорганизмами, нами установлено, что в аэробно-анаэробных комплексах аэробы высевались чаще в средней степени колонизации, а обсемененность анаэробными микроорганизмами превышала 10^ КОЕ/мл и достигала io' КОЕ/мл. В тех случаях, когда выделялись только анаэробы, степень колонизации достигала высоких цифр КОЕ/мл.

Колонизация кампилобактериями полости матки в 4 (22,2+4,3^) случаях была средней степени, у 14 (50,0+5,1$)родильниц соответствовала 10-9.10^ KOS/мл. При выделении кампилобактерий в монокультуре обсемененность полости матки была высокой и соответствовала Ю7-Ю® КОЕ/мл.

Изучение чувствительность высеянной флоры свидетельствует о наличии высокой резистентности штаммов к большинству антибиотиков, применяемых в акушерской клинике. Особенно низкой чувствительностью обладала протей, кашилобактерии и бактероиды. ПрЕ анализе антибиотикочувствительности кампилобактерий выяснено, что большинство штаммов высокочувствительны к таривиду, ципро-бав, гентамицину, фурагину.

Показатели количественного бактериологического контроля проанализированы согласно классификации Воропаевой С.Д. и соав! (I98S) по степеням и выявлена четкая зависимость степени тяяес-ти течения метроэндометрита от обсемененности микроорганизмами полости матки.

Наиболее частыми клиническими проявления!.® пуэрперального метроэндометрита были: субинволкзция матки, лихорадка, патологический характер лохий.

В зависимости от патоморфологического субстрата на фоне которого развился мегроэндометрит, согласно классификации Сме-куна Ф.А., из числа обследованных родильниц с метроэндометри-

том после самопроизвольных родов (П и 1У А группы) выделены три подгруппы: подгруппу А составили 46 (41,8$) женщин с метро-эндометритом на сооне задержки плацентарной ткани, из них у 2 (4,3$) в аспирате из полости матки выделены кампалобакте'рии. Подгруппу Б составили 36 (32,7$) родильниц с метроэндометри-том на фоне некрогизированной децидуалькой ткани, из них у 2. (5,5$) - кампалобактериальной этиологии. В подгруппу В вошли 28 (25,4$) больных, у которых при ультразвуковом исследовании морфологический субстрат обнаружен не был я установлен диагноз истинного метроэндометрита, у 9 (32,1$) женщин этой подгруппы из метроаспирата выделены кампилобактерии. Выявлены особенности клинического течения метроэндометрита у родильниц данных подгрупп.

Так, истинный метроэвдометриг развивался на 10-13 сутки после родов, в то время как метроэндометрит с задержкой плаценты - на 6-9 день, а на фоне некроза децидуальной тканд - на 9-II день. Состояние женщин подгруппы В соответствовало средней степени тякеетя ила тяжелому, лихорадящий период у них был более длительным, чем в подгруппе А и Б. Величина матки у родильниц с истинным метроэндометритом составляла 8,2+1,1 недель беременности, а у ненщин подгруппы 2 - 11,2+1,3, подгруппы Б - 9,5+0,9 недель беременности.

Болезненность и инфильтрация по ребрам матка у обследованных родильниц была такке различной степени выраженности. Так, при ультразвуковом исследовании инфильтрация боковых стенок матки обнаружена у 21 (19,1$) родильницы, что расценивалось нами как метройлебит. Причем данная патология регистрировалась у 16 (57,1$) аенщяа с истинным нетроэндометратом и у 5 (23,8$) родильниц с метроэндометрдтом на йоне некроза децидуальной ткани. Причем из числа аенщин с мзтроэндометритом после самопроизвольных родов и метрофлебитом у II (52,4$) в посевах содержимого полости матка выделялись микроорганизмы рода Campylobacter что 2,2 раза превышает высеваемость бактероидов или лептостреп-тококков.

Наличие метрофлебата в Ш и 1У Б клинических группах нами установлено у 12 (15$) яеищш, причем у 5 (41,7$) - в посевах содержимого полости матки обнаружены кемпалобактериа.

При ультразвуковом исследовании родильниц данных групп

величина инфильтрации боковых стенок матка колебалась в пределах 1,5+0,6 до 3,1+0,9 см,' в то время как у кенщлн с метроэндо-метритом и метрофлебитом после самопроизвольных родов величина этого показателя находилась в пределах 1,1+0,2 см до 2,8+0,6 см. Нами такке установлена зависимость степени инфильтрации боковых стенок матки от тякести течения воспалительного процесса: чем тякелее течение заболевания, тем больше величина инфильтрации, регистрируемая при ультразвуковом исследовании.

При проведении эхосканирования регистрировались также такие параметры, как длина и ширина матки, ее передне-задний размер, толщина передней и задней стенок, ширина и длина полости матки, наличие эхоструктур в полости матки, При проведении ультразвукового исследования нами установлено, что наиболее выражено увеличение всех размеров матки у родильниц с метроэядо-метритом на фоне остатков плаценты и некроза дицадуальной ткани, а таюсе после операции кесарева сечения. Клинически это характеризовалось как субинволвдия матка. В то же время у нен-щины с истинным мегроэндомэтритом отмечалась наименьшая ширина полости матки, что свидетельствовало об отсутствии патологического расширения полоста матки у данного контингента больных. Толщина передней и задней стенок матки была наибольшей также у родильниц с истинный метроэндометритом, что объясняется более активной инфильтрацией тканей и площадью поранения.

Таким образом,' ультразвуковое сканирование позволяет не только своевременно диагностировать метроэдаометрит я метрофле-бит,' но и проводить контроль эффективности лечения и способствовать выбору правильной тактики лечения родильниц с этой патологией.

Взаимодействие системы макро-микроорганизма з большей мере зависит от состояния иммунологического статуса макроорганизма. Исследования, проведенные с целью изучения иммунной системы родильниц с пуэрперальными метроэндометритами, свидетельствовали об иммунологической недостаточности ряда звеньев иммунитета (табл.1).

Так, при исследовании клеточного звена иммунитета обнаружено значительное сшшение содержания Г- и В-лшшоцитоз у всех обследованных родильниц. Однако наиболее выраяеко оно у больных 17 группы. Так, содержание Т-клеток у родильниц с метро-эндометритом кампилобактериальной этиологии после самопроиз-

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у родильниц до

илнщща х

и после лечения )

и ы

Показатели

Т-клетки % В-клетки %

Щ%>5

(ад.опт.пл.)

(ед.опт.пл.)

Комплемент (усл.ед.)

Лизоцим %

Иммуноглобулин А (г/л)

Иммуноглобулин М (г/л)

Иммуноглобулин С (г/л)

I группа

Г

44,5+2,78 6,5+0,06 0,021+0,01 0,015+0,01 1,123+0,06 76,6+6,8 2,0+0,3 1,02±0,3 12,7+2,5

П группа

2

39,8+3,45 40,8+4,5 Р^и,05 3,5+0,51 5,2+0,22 Р <0.001 0,153+0,05 0,026+0,01 р^отоь 0,216+0,01 0,06+и,01

Р ¿и,05 1,25+0,1 1,035-Ю, I Р^0705 86,6+5,7 84,4+4,6 Р*; П,05 1,62^0,4 1,85-Ю, 6 #¿11,05 1,22+0,4 1.14ТО.6 Р^ П.05 9,23+1.8 11,2+1,9 Р^ И,05

Ш группа

36,7+3,12 39,8+2,3

Р^и,001 2,7+0,4 5,4+0,48 Р-Г0.001 0,2+0,06 о.ог-к5,о1

¿•¿11,05 0,25+0,03 0,06+0.02

1,25+0,08 1,025+0,01 р/.оТо1

86,5+4,8 83,3"£3,1 Р^П.05 1,6+0,2 1,9Т+б ,1

1,17+0,2 I,01+0,02 В£ П.05 13 ,21+3,8 15,5+2,5 Р>П,05

1У группа

29,7+2,23 36,7+3,2 Р^и.001

3,6+0,93 5,7+0,71 4-^0,05 0,31+0,06 0,02+0,01

0,26+0,07

0.034+0,01 £/0,05

1,51+0,1

1,ЙЗ,02 100,05

89,1-й ,5 87,5+2.6

1^54+0,21 1,65+0,1 45 и,05 1,81+0,2 1,48+0,62 4$П,05 6,3+0,3 10,2Т+1,01 0,05

28,3+3,23 34,4+4,1 Р4П,б01 3,1+0,81 5,4+0,31

0,2+0,01 0,057+0,01 Ы 0705 0,^+0,04

0.07+0,02

Ы &

1,4+0,1

1.Х2-ЛШ

87,5+3,2 81,6+1.1 В>13,65 1,63+0.3 2,0+17,;$

1,52+0,3 1,21+0,11 Р^П.бб 8,54+0,9

8, эта. в

Р - дано в сравнении с контрольной группой до лечения Рх_у - дано в сравнении между группами

вольных родов (1У А груша) составило 29,7+2,2$, а после кесарева сечения (1У Б группа) - 28,3+3,23, что нике, чем у родильниц П я Ш групп (Р<0,05). При исследовании субпопуляцзй Т-лимфоци-тов у яенцин основных клинических групп обнаруаеко угнетение хелперной активности Т-клеток и увеличение фактора иммуносупрес-сии, выражающееся в увеличение относительного количества Т-суп-рессоров и уменьшении количества Т-хелперов.

Выявлено уменьшение количества В-лимфоцитов у родильниц с ослокненным пуэрперальным периодом по сравнению с кенщинами контрольной группы.

Изучение сложного комплекса специфических гуморальных иммунных реакций, возникающих при развитии гнойно-септических заболеваний, представляет огромный интерес. Полученные при исследовании гуморального иммунитета данные свидетельствуют о снижении иммуноглобулина А, которое наиболее выракено в 17 А группе и составило 1,54+£,21 г/я, что нкне (Р^0,05), чем у родильниц с физиологическим послеродовым периодом, у которых этот показатель находился на уровне 2,0+0,3 г/л.

Изменение уровня |§М выражается в увеличении этого показателя во всех основных группах родильниц. Достоверный характер носит изменение его уровня у родильниц 1У группы. Так, у женщин 1У А группы уровень 1вМ составил 1,81+0,2 г/л, в 17 Б группе - 1,52+0,3 г/л, что достоверно вше уровня этого показателя в контрольной группе родильниц (1,02+0,2 г/л) (?<-0,05). Низкое содержание обнаружено наш у родильниц Г/ группы. Так, у женщин с метрозндометрагом каминлобактериальной этиологии после самопроизвольных родов было 6,3+0,3 г/л, а после кесарева сечения - 8,54+0,9 г/л, что достоверно ниже, чем у родильниц П и Ш клинических: груш (Р^ 0,05).

Результаты, полученные при исследовании неспецифической резистентности организма, свидетельствуют об усилении лазоцим-ной активности сыворотки крови, уровней комплемента и циркулирующих иммунных комплексов. Яизоцдмная активность сыворотка кро повышена у родильниц всех основных групп. Так, у больных с метроэндометригом кампилобактердальной этиологии посла родов этот показатель составлял 69,1+3,55?, после кесарева сечения 87,543,2$, в то время как в контрольной группе он был на уровне 76,6+7,2$ (Р< 0,05). Однако зависимости содержания лизоци-ш сыворотка крови от этиологического фактора заболевания нами не выявлено.

Значительная разница обнаружена нами в уровне общего сошлемента. 7 родильниц 17 А группы он составлял 1,51+0 Д ¡гсл.ед. в 17 Б - 1,4+0,1 усл.ед., что выше, чем у женщин контрольной группы и у родильниц П и Ш групп (1,25+0,1 и 1,251+0,08 /•сл.ед.) Р<0,05.

Уровень ЩЖд ^ также был повышен у всех обследованных ро-зильниц. Так, а I) А группе уровень ЦЖ^ 5 составил 0,31^0,05, что достоверно выше, чем у родильниц П и'ш групп, где уровень этого показателя составлял 0,15+0,05 и 0,2^3,06 ед.опт.пл. СР< 0,05). Уровень иммунных комплексов, осаждаемых 1% полиэти-ленгликолем, был высокий во всех клинических группах и колебался в пределах 0,21+0,01 до 0,26+3,07 ед.опт.пл., что значительно выше, чем у родильниц контрольной группы (0,015+0,01 ед.опт.пл.) (Р<0,05).

Данные биохимических исследований показали, что при воздействии микробного агента и его токсинов происходят значительные сдвиги в системе гомеостаза, з частности в белковом обмене, заключающиеся в накоплении з организме промежуточных и конечных продуктов деструкции тканей - среднемолекулкршгх пептидов. Высокий уровень этих соединений в сыворотке крови свидетельствует об усилении эндогенной интоксикации. По данным наши исследований значительное увеличение уровня средних молекул наблюдалось у родильниц с истинныг,1 метроэцдометритом - 1,64+0,84 г/л, в то время как у женщин контрольной группы он составлял 0,46+0,21 г/л (Р<0,05). Значения этого показателя в 1У Б и Ш грушах достоверно не различались. Уровень С;Я1 у женщин с метроэцдометритом на фоне задержки плаценты составил 0,85+р,Г7 г/л; с некрозом децидуальной ткани - 1,33+0,33 г/л, что вше, чем в контрольной группе (РС0.05).

Наряду с увеличением уровня средних молекул отмечается снижение общего белка у родильниц с осложненным пуэрперальным периодом, которое наиболее выражено у родильниц после кесарева сечения. Так, в Ш клинической группе общий белок крови составил 54,23+21,67 г/л, в то время как в контрольной группе этот показатель находился на уровне 70,11+23,39 г/л. У родильниц с метроэцдометритом после кесарева сечения, составляющих 1У Б группу, общий белок крови был 56,32+13,32 г/л, а после самопроизвольных родов 59,13+9,34 (Р>0,05), что ниже, чем в контроле, но разница не достигает порога достоверности. Тенденция к уменьшению

общих я белковых сульфгадрильных групп прослеживается такяе при анализе этих показателей у обследованных родильниц. Однако изменения не носят достоверный характер.

Таким образом, совокупность полученных результатов позволяет судить о степени эндогенной интоксикации, которая зависит не только от тяжести воспалительного процесса, но и площади его распространения.

Наиболее информативным, по нашим данным, является уровень среднемолекулярных пептидов, который может служить не только маркером эндогенной интоксикации, но и свидетельствовать об эффективности проводимой терапии. Лечение родильниц основных клинических групп проводилось комплексно.

Для более рационального использования антибиотиков с целью реализации их ишунотропных свойств в условиях измененного иммунологического статуса родильниц мы проводили помимо бактериоло-г гичэского подбора антибактериальных средств индивидуальный иммунологический подбор. Иммунологический и бактериальный подбор антибиотиков был произведен у 22 родильниц с метроэндометритом на фоне остатков плаценты. Группу сравнения составили 22 женщины с метроэцдометрдтом так же на фоне остатков плаценты, антибактериальная терапия у которых проводилась только с учетом бактеряограмм. Иммунологический способ подбора антибиотиков позволяет уже через 3-4 часа назначать индивидуально переносимый препарат и реализовать его иммуностимулирующие свойства.

У родильниц 1У группы применяли гаривид - у 33,3$ по 100 мг 2 раза в сутки, гентамицин - у 50$ ненщин по 80 мг 3 раза в сутки, ципробай по I таблетке 2 раза в день. При необходимости производила комбинации антибиотиков с целью воздействия на различные компоненты макрофлоры. Обязательным было включение в комплекс лечения гепариношерапии, дезинтоксикацион-ных средств, антигяпоксантов, коррекции гемореологаческих расстройств. Для стимуляции системы иммунитета применяли иммуномо-дуляторы тималин, Т-активин по 10-30 мг ежедневно в течение 7-10 дней. По показаниям проводилась гемотрансфуздя, введение плазмы, альбумина, криоконсервированного кадаверного костного ыо: га, введение облученной ультрафиолетовыми лучами аутокрови. У ро дильниц с послеродовым метроэндометритом широко применяли активную хирургическую тактику. Вакуум-аспирация или выскабливание по лости матки производилась у 22,2^ женщин 1У группы и у 74,5$ пациенток Л клинической группы. Анализ результатов комплек-

зного лечения больных с назначением индивидуально подобранных авумя способами антибиотиков показал, что, кроме более быстрого улучшения общего состояния, снижения интоксикации, происхо-адло увеличение количества Т-РОК. Так, относительное количество лимфоцитов у родильниц, леченых антибиотиками, подобранными двумя способами, было 41,4+2,3$, в то время как у женщин, у которых антибиогикотерапия проводилась только с учетом бакте-риограмм, Т-РОК составили 39,3+2,4$ (Р< 0,05).

Яечение больных 1У клинической группы было практически андентичным в части общей терапии, но имело различия в плане местного воздействия. Высокая чувствительность всех полученных зтаммов кампилобактерий к фурагину позволила включить применение этого препарата для местного лечения в виде проточного дренирования матки с последующим проведением внутриорганного электрофореза раствора фурагина 1:13000. Эффективность лечения родильниц с метроэндометритом кампилобактериальной этиологии проанализирована по основным клияико-лабораторным критериям. Так, зормализация характера лохий наступила быстрей у женщин с применением внутриорганного электрофореза фурагина, чем у роднль-зиц, в комплекс лечения которых был взеден электрофорез цинка. Установлено достоверное различие в динамике степени обсеменен-зости полости матки у родильниц с различными видами физиотера-тевтического воздействия. Так, у родильниц, леченных по предлагаемому методу местной терапии, на 5 сутки определялась низкая зтепень колонизации микроорганизмами у 55,7$ женщин, что в 2 раза больше, чем у родильниц, в комплекс терапии который включал-зя электрофорез цинка. Простота метода, нетоксичность препарата общедоступность для применения в лвбом родовспомогательном ¡гчредденни, высокая эффективность местного воздействия позволяет рекомендовать внутриорганный электрофорез фурагина для лечения родильниц с метроэндометрятами кампилобактериальной этиологии.

Таким образом, проведенные на от клинико-лабораторные иссле-ювания показали, что в результате проведенного комплексного лечения произошли улучшения иммунологического статуса родильниц, заключающаяся в увеличении относительного количества Т- и В-лим-|оцитов, увеличении количества 1еА4о уменьшении 1&1, снижении /■ровня комплемента и циркулирующих иммунных кошлексов. Отмечается повышенное содержание лизоцима сыворотки крова, несмотря та проводимые лечебные мероприятия.

Уровень среднемолекулярных пептидов достоверно снизился на 52,2$ в группе родильниц с метроэндометритом после родов (П группа) (Р«{ 0,05), 36,1$ у пациенток Ш группы (Р<0,05). У родильниц 1У группы количество средних молекул сыворотки крови уменьшилось на 52,1$ (Р< 0,05).

Обобщая полученные результаты, мокно заключить, что своевременная диагностика, профилактика и лечение родильниц с метро-эндометритами кампилобактериальной этиологии позволит предотвра< тить генерализацию инфекции, уменьшить количество метрофлебитов снизить длительность койко-дней у данного контингента больных,

ВЫВОДЫ

1. Пуэрперальные метроэндометриты возникают у родильниц с неблагоприятным преморбидным фоном.

2. Основным возбудителем послеродовых (послеоперационных) метроэндометритов является условно-патогенная микрофлора. Сущее венную роль в развитии патологического процесса играют ассоциации аэробно-анаэробных микроорганизмов.

3. Удельный вес метроэндометритов, вызванных кампилобак-териями или их ассоциациями с аэробными микроорганизмами сос-

, тавляет 9,5$.

4. Микроорганизмы рода Campylobacter чаще высеваются у родильниц с истинным метроэндометритом.

5. Метроэндометрит после родов и операции кесарева сечения вызванный Campylobacter в 88,9$ случаев, сопровождается мет-рофлебитом.

3. У родильниц с метроэндометритом кампилобактериальной этиологии выявляются некоторые особенности иммунного статуса, выражающиеся в более резком снижении всех видов иммуннокомпе-тентных клеток, снижении иммуноглобулина G , увеличении ЦЖ и общего комплемента.

7. Среднемолекулярные пептиды - как маркер эндогенной интоксикации отражают степень метаболических нарушений в организме родильницы и служат показателем эффективности проводимой терапии.

8. Иммунологический подбор антибиотиков является рацаонал! ным методом в комплексной терапии пуэрперальных метроэндометритов.

9. Внутриорганный электрофорез фурагина является этиолога-

чески обоснованным дополнительным методом местного лечения данного контингента больных.

практические ржшщвдии

1. С целью прогнозирования и предупреждения развития пуэрперальных метроэндометритов я метрофлебитов проводить беременным и родильницам, в анамнезе которых имеется указание на наличие патология желудочно-кяиечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки и др.) бактериало-гическое исследование микрофлоры родовых путей.

2. Родильницам с метроэндометритом после родов или кесарева сечения рекомендуется проводить индивидуальный иммунологический подбор, обеспечивающий максимально быстрый выбор препарата и более рациональное использование многогранного лечебного действия антибактериальных средств.

3. С целью определения степени эндогенной интоксикации рекомендуется определять средне-молекулярные пептиды сыворотки крови, которые могут служить также показателем эффективности проводимой терапий.

4. Б комплекс лечения родильниц с метроэндометритом кампн-лобактериальной этиологии следует включить препараты, к которым кампилобактерии наиболее чувствительны - гентамицин, ципробай, таривяд, фурагин.

5. Учитывая более глубокое снижение функций системы ишу-нологического надзора, у родильниц с пуэрперальным метроэндометритом рекомендуется обязательное включение в терапию препаратов имауномодулирущего действия.

6. Следует включать в комплекс лечения внутрпорганный электрофорез фурагина в концентрация 1:13000 по предлагаемой нами методике: после проведения про точного дренирования матки раствором фурагина через дренажную трубку полость матки заполняется этим же раствором в количестве 10-20 ил, после чего проводится сеанс электрофореза фурагина по общепринятой методике. Курс лечения составляет 10 процедур.

СПИСОК РАБОТ, ШШШКОВАНВШ ПО ГШЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Роль кашалобактерий в развития послеродовых гнойно-септических заболеваний // Новые средства и методы протавомик-робной а противовоспалительной терапий в современной клинике. Тезисы докладов научно-практической конференции. Харьков, 1992 (соавг. В.В.Щербакова, Т.П.Осолодченко и др.).

2. Роль ультразвукового исследования при послеродовых септических заболеваниях // Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике. Тезисы докладов мендународной научно-практической конференции, Харьков, 1992 (соавт. В.И.Грщенко, В.СЛупояд, И.З.Падалка).

3. Роль кампилобактериальной инфекции в развитии воспалительных заболеваний половых органов // Тезисы У съезда акушеров-гинекологов и неонагологов Еелорусии. Брест, 1991 (соавт.З.В.Щёрбакова, А.А.Игнатченко).

4. Роль эхографии в диагностике и лечении послеродового эндометрита // Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике. Тезисы докладов мендународной научно-практической конференции. Харьков, 1992 (соавт. В.В.Щербакова, В.АЛуярина).

Заказ N2 Тираж ¡С

ЭРА-УкрНИИхиммаша, г.Харьков.ул.Маршала Конева, 21