Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Психосоматические особенности больных артериальной гипертонией: ... активности релаксационной терапии в комплексном антигипертензивном лечении

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. акад. Л. А. ОГАНЕСЯНА

На правах рукописи

Специализированный совет Д. 075.01. 01 УДК 616.12-008. 331.1 -08:616.89*

ПОГОСОВА ГОАР ВАЧИЮ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕИН ЫХ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ: АК-

ТИВНОСТИ РЕЛАКСАЦИОННОЙ ТЕРлПи^ -ЛЕКСНОМ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОМ ЛЕЧъ*.

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на сонсклиис ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван - 1992

Работа выполнена в Институте кардиологии им. акад.Л.А.Ога-насяна Министерства здравоохранения Республики Армения.

Научный руководитель Научный консультант

Официальные опионенты:

- доктор медицинских наук

1УРГЕНЯН C.B.

- доктор медицинских наук

РОЖА1ШЦ P.D.

доктор медицинских наук ХУДШЖН H.H. кандидат медицинских наук ЕАДШН А. Г.

Ведущая организация - Национальный Институт здравоохранения

Республики Арме(шя

Защита диссертации состоится "¿У " ^ЫМь&р-Л 199^г. и УЗ часов на заседании специализированного Совета Д.075.01.01 при Институте кардиологии им. акад.Л.А.Оганесяна Министерства здравоохранения Республики Армения (075044, г.Ереван, ул. П.Севака,5).

С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан "Л£>" 199Х- г.

Учений секретарь специализированного совета. григшш H X

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

ОЕЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛЕОТН

Актуальность теми. Эпидемическое распространение артериальной гипертонии (АГ) заставляет сосредоточить особое внимание на социальных я психологических аспектах проблемы. В света современных представлений хроническое психоэмоциональное перенапряжение рассматривается как один из этиологических факторов гипертонической болезни (ГБ) (БОЗ, 1978). Вместе с тем взаимосвязь ГБ с остра:,1: стрессом изучена недостаточно, а воздействие острого стресса на течение неэссенциальных гипертоний вообще не исследовано. В этой связи представляется актуальным изучение особенностей психосоматического состояния больных АГ, переживших острый психоэмоциональный стресс в условиях Спитакского землетрясения 1988 года.

Устойчивость человека к стрессу во многом определяется психологическими детерминантами его личности. Несмотря на то, что позитивная взаимосвязь мевду поведенческими, личностными-факторами и ГБ отмечена многими авторами (И.К.Шхвацабая ,1980; Е.И.Соколов, 1383; H.Julius , 1981), однако в целом результаты исследований, посвященных изучению роли характерологических особенностей личности в развитии ГБ, весьма разноречивы. В то же время почти не из учены корреляции мевду психологическими и соматическими факторами у больных неэссенциалышмп гипортония-т, в частности, вторичной АГ почечного генеза.

До настоящего времени лечение ЛГ осуществляется в основном с помощью антипшертепзивных препаратов, регулярное использование которых позволяет добиться уменьшения частоты осложнений и смертности (И.К.Шхвацабая, 1983; С.В.Гургенян, IS83). Однако наличие ряда пекелателышх побочных эффектов у гипотензивных препаратов СВ.И.Метелица, 1983) ограничивает их применение,особенно у больных начальными стадиями гипертонии. В этой свята в последние года все большее внимание уделяется немэдикамонтодним методам лечения ГБ, в частности, помхорелаксацвонмой терапии. Хотя в ряде работ показана эффективность релаксационной • терапии при лечении ГБ (I.A.Айвазян, 1988; o.Patel , 1985; s. Waloo , 1986), однако мевду исследователями имеются знячютель-

ные разногласия в констатации степени гипотензивного эффекта релаксационной терапии. Недостаточно изучены механизмы немедикаментозного вмешательства, а также возможность обратного развития гипертрофии левого желудочка и восстановления функционального состояния миокарда на фоне лечения. Практически нет работ, демонстрирующих использование психорелаксации а качестве составной части комплексного антигипертензивного лечения у больных незссенциалькыми гипертониями.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования: изучение психосоматических характеристик больных пограничной АГ (ПАГ), ГБ и в тори та ой АГ почечного генеза на фоне хронического пиелонефрита, их динамики под действием антигипертензивного лечения; оценка эффективности лечения больных АГ методом псикорелаксации; изучение влияния острого психоэмоционального стресса - Спитакского землетрясения 1988 года на психосоматическое состояние больных АГ.

Для осуществления поставленной цели необходимо решение следующих задач:

1. Оценить психологическое состояние больных различными клшшческими формами АГ и его динамику на фоне кратковременного курса антигипертенаивной терапии.

2. Изучить соматическое состояние больных АГ, в том числе показатели центральной гемодинамики и анатомо-функциональ-ные параметры левого желудочка и оценить их динамику на фоне лечения.

3. Провести сравнительный анализ психологического статуса болышх АГ из зоны Спитакского землетрясения 1968 года и больных АГ аналогичной гяаести не из зоны бедствия.

4. Оценить эффективность использования метода прогрессивной мыиечноЙ релаксации и дыхательного релаксационного тренинга в комплексном антигипертензивнои лечении больных различными нозологическими формами АГ, а та ¡еже больных АГ из зоны Спи-такокого землетрясения 1988 года.

{тучная новизна. Сравнительное изучение психологических характеристик болышх ГБ и вторичной АГ позволило выявить значите /аную неоднородность психологических переменных при этих двух клинических формах АГ. Впервые показано, что при стабилизации гторвчной АГ почечного гьнеаа происходит отчетливое

ухудшение исходно малоизменснного психологического состояния. При ГБ психологические отклонения отмечаются с самых ранних стадий болезни и не прогрессируют при стабилизации АД.

Получены новые данные о стабилизации гипертонии у больных ГБ и вторичной ЛГ, переиивсшх острый психоэмоциональный стресс в условиях Спитакского землетрясения 138В года. Прогрессировать болезни у пострадавших сопровождалось значительными негативными изменениями в психологическом статусе, особенно у больных ГБ.

На основании проведенных исследований установлены существенные различия в характере структурной адаптации сердца при ГБ и вторичной ЛГ почечного генеза: гипертрофия левого желудочка при почечной гипертонии формируется на более раннем этапе развития болезни и выражена в большей степени, чем у больных ГБ при одинаковой тяжести болезни.

Впервые показана высокая эффективность релаксационной терапии в комплексном лечении не только ГБ, но и вторичной ЛГ почечного происхождения. Установлено также, что при пограничной АГ релаксационная терапия и малые дозы бета-адренергичес-ких блокагоров являются приблизительно равнозначными методами терапевтического воздействия. Обнаружено, что релаксационная •лзрапия может потенцировать действие антигипертензивных препаратов в отношении регрессии гипертрофии левого желудочка,причем обратное развитие гипертрофии миокарда при стабильной ГБ и вторичной АГ происходит не только'за счет уменьшения КДР-и 1Щ>, но и вследствие уменьшения ТЗС, а во П стадии ГБ - также и ТШП.

Впервые установлено, что релаксационная терапия в значительной мере улучшает анагомофункциональное состоять сосудистой стеши, в частности, ее податливость у болышх ГБ и почечной АГ.

Получено дополнительное подтверждение высокой эффективности релаксационной терапии при ПАГ и ГБ, а также впервые установлено, что психорелаксация значительно улучшает психологическое состояние больных вторичной АГ почечного генеза и больных АГ, переживших острую психоэмоциональную травму (землетрясение).

Нрактичос кия ценностъ. В сшзи с высокой информативностью теста СМОЛ, объективно отражающего психологическое состояние личности, целесообразно его широкое применение с целью отбора контингента больных АГ, особо нуждающегося в проведении психотерапевтического вмешательства. Значительная эффективность релаксационной терапии, оказывающей не только гипотензивное действие, но обладающей также положительным влиянием на целый рЛд психологических л соматических показателей, позволяет рекомендовать этот метод лечения в качестве составной части комплексного антигипертензивного лечения больных ПАГ, ГБ и вторичной АГ почечного происхождения. Виражеиная положительная дина-" шка психосоматического состояния болышх АГ из зона Спитакского землетрясения 1988 года, получавших наряду с медикаментозным антигипертензивнш лечением релаксационную терапию, свидетельствует о том, что метода психорелаксации особенно показаны больным АГ, подвергшимся мощному стрессовому воздействию в условиях природных катастроф.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения артериальной гипертонии Института кардиологии им. акад.Л.А.Оганесяна МЗ РА. Данные в работе практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях отечественного здравоохранения.

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Института кардиологии им. акад.Л.А.Оганесяна 24 июня 1992 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Материалы диссертации доложены на международном симпозиума "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении".

Объем и структура диссертации. Работа основана на результатах исследований больных АГ, проходивяих курс стационарного лечения в отделении артериальной гипертонии Института кардиологии им. акад.Л.А.Оганесяна МЗ РА (руководитель - д.м.н. С.В.Гургешш) в пориод с 198а по 1992 годы. Психологические и эхокардиографи-ческне исследования проводились в отделении артериальной гипертонии, радиокарднографические исследования - в лаборатории радио-нуклвдных методов исследования (руководитель - к.м.н., ст.н.с. Р, С, Ми крепил).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на {06 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 40 работ отечественных и 151 работу иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИЗОВДОВАНШ

С целью решения задач, поставленных в работе, всем больным проведено детальное клинико-инструментальное обследование по этапам исследования, предложенным Г.Г.Арабидзе (1985).

Всего обследовано 312 больных АГ, в том числе 167 мужчин и 145 женщин. У 39 больных диагностирована ПАТ, у 113 болышх-ГБ и у 114 больных - вторичная АГ на фоне хронического пиелонефрита. Отдельную группу составили 46 больных ДАТ, ГБ. и вторичной АГ из зоны Спитакского землетрясения 1988 года. Возраст больных-колебался от 17 до 64 лет, средний возраст составил 48,5¿I,4 лет. Стадии АГ определялись по уровню диа-столического АД (ДАД) в соответствии с классификацией ВОЗ (1978): I стадия (мягкая форма) - ДАД от 95 до 104 мм рт.ст.; П стадия (умеренная форма) - ДАД от 105 до 114 ш рт.ст.; Ш стадия (тяжелая форма) - ДАД от 115 мм рт.ст. и выше. Больным, имеющим уровень ДАД от 90 до 94 мм рт.ст. был поставлен диагноз пограничной.гипертонии. Контрольную группу составили 48 здоровых лиц, стратифицированных по возрасту и полу.

Радиокардвографическое исследование проводилось с использованием *3*1-альбумина человеческой сыворотки по методике Г.А.Малова (1966). Определялись следующие параметры центральной и общей гемодинамики: сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), объем крови легких (ОКД), объем циркулирующей крови (ОЦК). Знание этих параметров позволяло рассчитать показатель, отражающий состояние артериального русла - податливость артериальной стенки (ПАС) по K.Imb аа (1985).

Эхокардиографическое исследование производилось на аппарате "LSC 700" фирмы " Picker" (США) по общепринятой методике в М-режиме. Определялись следующие показатели: конечный систолический и диастолический размеры левого желудочка (КСР, КДР) в см, конечный систолический и диастолический объемы (КСО, НДО) в мл, толщина задней стенки (ТЗС) и толщина межжелудочковой перегородки (НМЛ) в диастолу в см, масса миокарда левого желудочка (МШИ) по формуле H.Teioholtz (1376) в г, индекс ШШ (ШШ), как отношение ШЛ2 к поверхности тела, относительная толщина стенки (ОТС) левого желудочка в диастоле по L.Vensel (IS86); фракция выброса (ФВ), степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу (%аЗ ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ( Vet ) по общепринятым формулам; максимальное внутримиокардиальное напряжение в конце фазы изометрического напряжения ( 6"/пал) по формуле R.Eatshin. (1974), конечное систолическое напряжение (КСН) по формуле M.Reichak. (1983), а также отношение /Ш1.

После завершения комплексного обследования больным АГ назначались следующие виды антигипертензивного лечения: немедикаментозный (психорелаксационная терапия) и медикаментозный "ступенчатая" фармакотерапия с учетом гемодинамической неоднородности, тяжести АГ, изменений со стороны органов-мишеней. Больше ПАТ, ГБ и вторичной АГ 1-Л-Ш стадий методом случайного отбора были разделены на основные и контрольные группы. Больные основных групп получали психорелаксационную терапию изолированно (при НАГ и части случаев мягкой АГ) и в сочетании с фармакотерапией (при умеренной и тяжелой АГ). Больным контрольных групп проводилось медикаментозное лечение без психологического вмешательства. При вторичной АГ почечного генеза (хронический пиелонефрит) в лечебную схему включали также курс противовоспалительной и антибактериальной терапии. Продолжительность как медикаментозного, так и немедикаментозного лечения составляла от 4 до 6 недель, у больных из зоны землетрясения - несколько длительнее, около 8 недель. После, курса лечения всем больным нроводились повторные исследования при условии эффективного контролирования АД.

Статистическая обработка полученных результатов осущест-

ьпяпасъ по общепринятой методике с использованием коэффициента достоверности по Стыоденту-Фишеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И Щ ОБСУЖДЕНИЕ

Психологическое обследование показало, что, несмотря на минимальные соматические нарушения, больные ПАТ в большей мере, чем здоровые лица, озабочеш состоянием своего здоровья,склон-га к преувеличению тяжести имеющихся симптомов, замкнуты (достоверно выше показатели по шкалам Р , I , 8 теста СМОЛ); более чем у ВО% из них отмечаются признаки социально-психологической дезадаптации. При переходе от пограничной АГ к I стадии ГБ и далее по мере утякеления болезни нарастания уровня невротизации не происходит - различия между показателями шкал геста СМОЛ у больных ПАТ, ГБ 1-П-1Д стадий статистически недостоверны. Следовательно, больные этих групп в психологическом плане представляют собой достаточно однородную группу, в одинаковой мере отличающуюся от контрольной группы здоровых лиц.

В ходе психологического обследования болышх вторичной АГ установлено, что усредненный профиль СМОЛ болышх I стадии в целом незначительно отличается от профиля здоровых лиц, я признаю! социально-психологической дезадаптации отмечены всего у 36,болышх (против при мягкой ГБ). Отсутствие резких психологических отклонений у больных начальной стадией почечной АГ и выраженная деформация личности при ПАГ и I стадии ГБ еще раз подчеркивает различную значимость психологических факторов для этиопатогенеза ГБ и вторичной ЛГ. В то же время при переходе от Г ко Д-И стадиям почечной ЛГ происходит отчетливое нарастание уровня ипохондрической настроенности, тревожности, невротизма и аутитаости (достоверно выше показатели по всем шкалам теста, за исключением 2 в 9). ССнаруаенные у больных П,Ш стадий психологические отклонения относятся скорее не к ряду этиологических факторов болезни, так как отсутствуют на ее начальном этапе, а представляют собой результат воздействия на психику самого повышенного АД, а также многочисленных вторичных изменений со стороны органов-мишеней. Статистический анализ показал, что психологическое состояние больных П,Ш стадий вто-

ричной АГ даае несколько хуже, чем у больных ГБ аналогичной тяжести: больные П стадии почечной АГ более сензитивны и ригидны (достоверно выше показатели гю I, 6 шкалам теста СМОЛ), а больше Ш отадив более пессимистичны, подавлены (достоверт ниже показатель по 9 шкале), чем больные ГБ соответствующих стадий. Подученный результат мы расценили как следствие несколько большей тяжести соматического состояния больных П,Ш стадий вторичной АГ по сравнению с больными ГБ.

Радиокардиографическое исследование больных ПАГ зафиксировало наличие у них гиперюшетической регуляции кровообращения с высоким СИ (4,1+0,08) и незначительно увеличенным ОПС (1179,8+ +35,4, р> 0,05). При I стадии ГБ и вторичной АГ обнаружен повышенный СИ в сочетании с возрастанием ОПС абсолютного характера (но сравнению с контрольной группой). По мере прогрессировали! как ГБ, так и вторичной АГ наблюдалось снижение сердечного выброса наряду с неуклонным возрастанием периферического сопротивления.

Известно, что морфо-функционалыше изменения сосудистой стенки, ответственные за понижение ее податливости, играют роль в повышении ОПС. Примечательно, что уже при пограничной гипертонии, а также начальных стадиях ГБ и почечной АГ, было обнаружено заметное понижение ПАС по сравнению со здоровыми лицами, т.е. независимо от генеза гипертонии сосудистый компонент оказался вовлеченным в патогенез болезни с самого начала ее возникновения. По мере стабилизации как ГБ, так и вторичной АГ ПАС однозначно уменьшалась, причем более значительно при ГБ.

Учитывая большую прогностическую важность при АГ гипертрофии левого желудочка мы рассмотрели ее основные эхокардиографи-ческие параметры. Обнаруженное при пограничной АГ и'мягкой форме ГБ увеличение ОТС левого желудочка (0,41+0,01) при нормальном ИШЛЖ дает основание считать, что даже когда миокарц испытывает небольшую нагрузку, он начинает гипертрофироваться. Если при I стадии ГБ набшодались скрытые проявления гипертрофии (увеличение ОТС йри нормальном ИШЛВ), то при I стадии почечной АГ была зафиксирована умеренная гипертрофия левого желудочка (МММ 154,7+4,31г). При одинаковом уровне давления ВДЛЛ у больных Ш стадией почечной АГ был выше, чем у больных Ш стадией ГБ (107,0+ +2,80; 100,6+3,07; р<0,05). Такии образом, гипертрофия левого

желудочка при почечной АГ регистрируется на более раннем этапе развития болезни, чем при ГБ, и носит более выракешшй характер.

Исследования функционального состояния миокарда показала, что уже при пограничной АГ и I стадии ГБ наблюдаются начальные проявления систолической дисфункции миокарда (существенно были увеличены НСН и б1/пах, снижено соотношение /»¿3 /КСН). По мере стабилизации ГБ и вторичной АГ функциональные показатели сердца прогрессивно ухудшались, особенно при почечной гипертонии, что объясняется большей степенью гипертрофии и далатации полости левого желудочка у этой группы больных.

Особенности психосоматического статуса больных АГ из зоны

Спитакского землетрясения 1968 года.

У пятерых из 46 пострадавших диагностирована пограничная гипертония, возникшая после катастрофы, у остальных больных зафиксирована выраженная стабилизация гипертонии, независимо от клинической форды АГ (ГБ или почечная АГ). Стабилизация ГБ после землетрясения обусловлена, очевидно, прямыми нейрогешш-!ди влияниями на сердечно-сосудистую систему ео стороны НДС, стабилизация же почечной АГ связана на наш взгляд не только с эмоциогешшм фактором, но также и с обострением хронического воспалительного процесса в паренхиме почек вследствие переохлаждения (из-за потери крова в условиях суровой зилы).

У больных АГ из зоны бедствия не удалось выявить каких-либо специфических соматических особенностей, вместе с тем психологическое состояние пострадавших было достаточно тяжелил и в значительной мере отличалось от психологического статуса больных АГ аналогичной тяжести не из зоны землетрясения - достоверно выше были показатели по шкалам Г, I, 6, 7 и 8 теста СМОЛ, что свидетельствует о сильно выраженной тревожности, навязчивом беспокойстве, неверии в успех лечения, пессимизме, отчужденности. Для них была характерна таете значительная дискор-дантность индивидуальных профилей СМОЛ и высокая степень социально-психологической дезадаптации.

В связи с тем, что среди пострадавших были больные как ГБ, так и почечной АГ, было проведено также ставнительнов изучение-их психологических характеристик (при одинаковой тяжести болезни). Оказалось, что при ГБ достоверно выше, чем при вторичной АГ

показатели по 2 (тревога-депрессия) и 7 (тревожная мнительность) шкалам теста СМОЛ. Обнаруженный у. больных ГБ высокий уровень тревоги ш расценили как достаточно устойчивую черту личности больных ГБ, проявившуюся более рельефно в стрессовых условиях зоны землетрясения.

Влияние немедикаментозного и медикаментозного лечения

на психосоматическое состояние больных АГ

У всех болышх ПАГ, ГБ л вторичной ЛГ. которым проводилась психорелаксация изолированно или в сочетании с фармакотерапией, зафиксированы благоприятные изменения психологического характера. Субъективно эта больные отмечали глубокую удовлетворенность тем, что овладели новым, безвредным методом лечения, могут, хотя и не намного, но самостоятельно, снизить свой уровень АД. При повторном СМОЛ-тестировании болышх основных групп ПАГ, ГБ и вторичной АГ было установлено, что у всех больных уменьшилась ипохондрическая настроенность, сосредоточенность на своей болезни (снижение показателя по I шкале). Наряду с отим у большинства больных наблюдалось снижение уровня тревоги, внутренней напряженности, пессимистичности (снижение показателей по 2 и 7 шкалам). Больные П, Ш стадий ГБ и И стадии вторичной АГ стали менее замкнуты, фиксированы на собственных ощущениях (снижение по 8 шкале теста СМОЛ).

Тагам образом, у всех болышх ЛГ, получавших релаксационную терапию, обнаружена положительная динамика психологического состояния. В то же вреда у больных ЛГ контрольных групп,получавших фармакотерапию, благоприятных изменений в психологическом плане но выявлено. Напротив, при пограничной гипертонии установлено не очень значительное, но достоверное увеличение показателей по 2 шкале и снижение по 4 шкале теста СМОЛ. Это свидетельствует о большей, чем до лечения, неудовлетворенности жизненной ситуацией п преобладании аутопластического типа адаптации.

Согласно напим данным проведение сеансов психорелэксашш у больных основной группы ПАГ позволило полностью отказаться от применения медикаментозных средств, причем достигнутый гипотензивный аффект бил полностью сопоставим с таковым, полученным в контрольной группе ПАГ, где лечение проводилось малыми дозами

бета-блокагоров (ДАД снизилось на 16,4 мм рт.ст. в основной и на 13,2 мм рт.ст. в контрольной группе). Благодаря релаксационной терапии у 20% больных основной группы I стадии ГБ отпала необходимость проведения фармакотерапии, здесь также на было больше больных (чем в контрольной группе), получавших ионотерапию. Мы впервые применили психорелаксацию при лечении почечной гипертонии. Это позволило 14,3% больных основной группы I стадии вторичной АГ лечить немедикаментозно и на 12/5 увеличить процент большее, получаши« ионотерапию, У болышх основных групп П,Ш стадий ГБ и вторичной АГ психорелаксация проводилась в сочетании с менее интенсивной (чем в контрольных группах) фармакотерапией: значительно реке назначалась "двух-" и "трехступенчатая" терапия, щадящими были также дозировки антигипер-тензивных препаратов. Несмотря на это в основных группах 1-П-Ш стадий ГБ и почечной АГ был зафиксирован более выраженный гипотензивный эффект;

Равнозначное снижение АД У больных основной и контрольной групп пограшгаой АГ сопровождалось неодинаковыми сдвигами ге-модинамических параметров, (табл.1). Если у больных контрольной группы, получавших бета-блокаторы, АД снизилось за счет достоверного уменьшения СИ (-0,54_|.-0,13; р<0,01), то в основной группе -за счет полной нормализации ОПС (-181,7+51,5; р<0,01).Проведение сеансов психорелаксации в сочетании с экономной фармакотерапией у больных основных групп 1-27 стадий ГБ и почечной АГ обеспечило не только больший гипотензивный эффект, но и более благоприятную динамику гемодинамических параметров: в основных группах зафиксировано достоверно большее урежение сердечного ритма, не приводящее однако в большинстве случаев к снижению СИ; вместе с тем во всех основных группах, независимо от клинической формы и тяжести АГ, обнаружено более выраженное снижение периферического сопротивления. Полученные данные свидетельствуют о том, что основным механизмом, обеспечивающим гипотензивный эффект релаксационной терапии, является снижение ОПС.

Наши результаты демонстрируют высокую эффективность релаксационной терапии в отношении регрессии гипертрофии левого желудочка (табл.2). Как видно, у больных основных групп П,Ш стадий ГБ и почечной АГ получено более существенное снижение ЛШЯ на фоне лечения, чем в контрольных группах. Различия между группами

Таблица I.

Динамика основных показателей гемодинамики у больных ЛГ на фоне лечения (процент снижения от исходного уровня)

Клини- Ста-ческая дия форла АГ Основные группы Контрольные группы

ДАД СИ опс ДАД СИ ОПС

ПАГ 1855 к 7,5% 14,7%* 15$ * 12,6,3$

ГБ I 23$ * 8,4%* 11% * 20$ * 8,7$ * 16,2$*

П 25$* 0,1% 24,7$* 21$ * 1,9$ * И,7$х

Ш 26$* о$ 28,7%* 22$ к 8,3$ * 14,5$*

Вторич-1 26$* 4$ 23,9%* 21$ * 2,6$ 16,е$*

АГ П 32%* 6,6% 33,3$* 29$ * 5% 24,1$*

Ш 3455х 2,5% 35,3$к 28$ * 2,3% 28%*

Таблица 2 Динамика ШЛХ и НАС у больных АГ на фоне лечения (процент снижения МШИ и возрастания ПАС от исходного уровня)

Клини- Стадия Основные группы Контрольные группы

фориа Ш . ПАС МШИ ПАС

ПАГ 8,8$ . 20,5$ 1,3$ 24,1$

I 4,8$ 21, 2,6$ 17,1$

ГБ п 1,9% 28,9$* 0,6$ 10$

ш 8,1$* 41,7$* 8$ * 20,6$

Вторич- * 5,3$* 38,0$* 4,9$ 22,2$

ная АГ п 7,5$* 44,4$* 5,1$* 32,6$*

И! 5,8$* 36,7** 5,5$* 32,2$*

в отношении динамики МШШ были ocoöemio отчетливыми при паре-счете на единицу поверхности тела. При атом снижение МММ в контрольных группах произошло вследствие уменьшения 1СДР и КДО, тогда как в основных группах П,1Я стадий ГБ и Ш стадии почечной АГ - не только за счет уменьшения размеров полости левого кедудочка, но и уменьшения ТЗС, а во П стадии ГБ - также и ТМЖП, что объясняется антиадренергмческим характером психорелаксаци-ошюго воздействия. Функциональные последствия более выраженной регрессии гипертрофии левого желудочка у больных основных групп ГБ и почечной АГ (по сравнению с контрольными группами) заключались в большем снижении б1 тах и KCII на фоне лечения.

Одним из наиболее интересных результатов роботы является тот факт, что у больных основных групп 1,П стадий ГБ и вторичной АГ обнаружено статистически значимое возрастание податливости сосудистой стешси (в контрольных группах динамики ПАС не наблюдалось). Шесте с тем при Ш стадии ГБ и Еторичной АГ возрастание ПАС в основных группах выражено в большей степени,чем в контрольных группах. Таким образом, присоединение релаксационной терапии к фармакологическим средствам позволяет добиться значительного улучшения состояния сосудистой стенки у больных ПАГ, ГБ и вторичной АГ почечного генеза.

Нами была показана возможность применения релаксационной терапии с целью коррекции психологического состояния больных АГ, подвергшихся мощному стрессовому воздействию в условиях Спитакского землетрясения 1388 года. Этим болышм, особо нуждавшимся в психотерапевтическом лечении, бал проведен несколько более интенсивный курс релаксационной терапии в сочетании с антипшергензивной терапией (при необходимости). После проведенного лечения у больных из зоны бедствия наряду с улучшением соматических показателей (снижением уровня АД, нормализацией гемодинамических параметров) появились благоприятные сдвиги в психологическом статусе: достоверно снизились усредненные показатели по шкале Г , трем шкалам невротической триады, а также по 6, 7 и 8 шкалам теста СМОЛ. Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении тревожности,внутренней напряженности, уменьшении сосредоточенности на своих болезненных ощущениях,переживаниях, большей открытости, обращенности вовне, т.е. о сдвигах в сторону положительного психического здоровья. Очевидно,

лечение гипертонии более эффективно, если оно носит патогенетический характер, охватывает все факторы, участвующие в повышении АД. У больных из зоны землетрясения значительную роль в стабилизации АГ сыграл стресс, поэтому психотерапевтическое ле-чоние, направленное на эффективное преодоление стресса, способно внести весомый вклад в комплексное лечение гипертонии у этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Больные ПАГ и начальной стадии ГБ отличаются от здоровых лиц более высоким уровнем невротизма, тревожности, раздражительности и аутичности. По мере стабилизации АД психологические отклонения у больных ГБ не прогрессируют.

2. Психологический статус больных начальной стадией вторичной АГ почечного генеза незначительно отличается от такового у здоровых лиц. При прогрессировании почечной гипертонии происходит ухудшение психологического состояния: нарастает уровень невротизма, тревожности, ипохондрической настроенности и аутичности. Психологическое состояние больных стабильной почечной АГ в делом несколько тяжелее психологического состояния больных стабильной формой ГБ.

3. У 80/Ь болышх ГБ и вторичной АГ почечного генеза из -зоны Спитакского землетрясения 1988 года обнаружена стабилизация-болезни после катастрофы, нозависшло от клинической форлы гипертонии. Больше АГ из зоны землетрясения в психологическом пиане отличаются от больных АГ аналогичной тяжести не из зоны бедствия наличием сильно выраженной тревожности, внутренней напряженности, навязчивого беспокойства, неверия в успех лечения, песси»изма.

4. Гипотензивный эффект релаксационной терапии при ПАГ полностью сопоставим с таковши, полученным при лечении пограничной гипертонии малыми дозами бета-блокаторов. Гипотензивный эффект психopeпаксвции обусловлен снижением периферического сопротивления.

5. Применение релаксационной терапии позволяет значительно уменьшить дозы я количество назначаемых антигипортензивных пре-

паратов как при ГБ, так и при вторичной АГ почечного генеза. Комбинация релаксационной терапии с фарлакотерапией в большей степени, чем изолированная фармакотерапия, влияет на основной механизм гипертенэии - высокое периферическое сопротивление.

6. Применение психорелаксации в сочетании с фармакотерапией у больных ГБ и вторичной АГ сопровождается более выраженной регрессией гипертрофии левого желудочка и более значительной положительной динамикой податливости сосудистой стенки по сравнению с больными, получавшими исключительно медикаментозное лечение.

7. Уменьшение МИЛН у больных ГБ П,Ш стадий и вторичной АГ Ш стадии, получавших комбинированное лечение (психорелаксация + + фармакотерапия), обусловлено уменьшением КДР, КДО и T2G, а

во П стадии ГБ - также и ТЮШ.

8. Проведение сеансов психорелаксации изолированно или в сочетании с фармакотерапией у больных ПАГ, ГБ и вторичной АГ почечного генеза, а также у больных АГ, переживших острый психоэмоциональный стресс в условиях природной катастрофы, способствует отчетливому улучшению психологического состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сравнительное изучение психологических особенностей больных различными клиническими формами АГ позволяет выяснить механизмы участия психологических факторов в развитии АГ.

2. Психологическое обследование больных АГ имеет не только диагностическую, но и практическую ценность, так как позволяет выявить контингент больных, нуждающийся в коррекции психологического состояния,

3. СМОД-тестирование дает возможность изучить влияние различных видов антигкнертензивного лечения на психологическое состояние больных АГ. Работа в этом направлении может со временем привести к выработке четких 1фитериев назначения антигипертен-зивных препаратов с учетом их влияния на психологические характеристики больных гипертонией.

4. В условиях имеющихся трудностей с медицинским обеспечением представляется актуальным, что прогрессивная мышечная релаксация и дыхательный релаксационный тренинг могут применяться

в качестве изолированного метода лечения у больных пограничной ЛГ, а в ряде случаев также мягкой формой ГБ и почечной АГ на фоне хронического пиелонефрита. При стабильной ГБ и вторичной АГ показано использование релаксациошюй терапии в сочетании с фармакотерапией. Такое комбинированное лечение позволяет значительно сократить количество применяемых антигипортензивных препаратов, что уменьшает побочные эффекты фармакотерапии и заметно сникает материальные затраты на приобретение медицинских средств.

5. Гелаксационную терапию целесообразно применять в общей схеме лечебно-реабилитациошшх мероприятий больных АГ, переживших стихийные бедствия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Психологический статус и опенка эффективности психорелаксациошюй терапии у больных артериальной гипертонией из зоны землетрясения //В сборнике "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армешга" (тезисы докладов). - Ереван, 1930. -С.136.

/Совм. с Гургенян C.B., Габриеляном P.C., Микаелянсы Е.С./.

2. Опыт применения ренигена и гидрохлортиазида у больных эссен-циальной гипертонией (В сборнике "Труды научно-исследовательского института кардиологии им.Л.Л.Оганесяна ЫЗ Армении". - Ереван, 1920, }• I, С.8-9. /Сош. с Гуртил C.B., Ипкаеляном B.C. и др./.

3.Психорелаксациошшй и медикаментозный метода в лечении больных пограничной и мягкой гипертонией //Кровообращение, 1991, В 2, С.22-25, /Совм. с Гургенян C.B./.

4. Личностные особенности больных гипертонической болезнью и вторичной артериальной гипертонией //Клиническая и экспериментальная медицина, 1991, й 2, С.22-26 /Совм. с Гургенян C.B., Габриеляном P.C./.

5. Гемодинамическая нагрузка и структурная адаптация левого' желудочка при артериальной гипертонии//"Сборник трудов Института кардиологии им,акад.Л.Л.Оганесяна МЗ РА, посвященный ЗО-летию основания".-Ереван,I992.-C.46-56. /Совм. с ГУргенян C.B..Микасля-ном B.C. и др./.