Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психопатология, клиническая динамика и коррекция аддиктивного поведения подростков, злоупотребляющих опиатами

На правах рукописи

/ ^ Дик *!.-,;-,

ЧЕТВЕРИКОВ Дмитрий Владимирович

ПСИХОПАТОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА И КОРРЕКЦИЯ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ ОПИАТАМИ

Специальность: 14.00.18 - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 1997

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии Омской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор М. Г. Усов

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ Действительный член Нью-Йоркской Академии наук, доктор медицинских наук, профессор Ц.П. Короленко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук А.С. Тимофеева кандидат медицинских наук Н.Л. Бочкарева

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Научно-исследовательский институт психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Защита состоится " ¿3 " декабря 1997 года в /о часов на заседании Диссертационного Совета (К.084.52.04) при Новосибирском медицинском института (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан 199/ года

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

И. А. Грибачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ А|пуальность проблемы

В последние два десятилетия во всем мире наблюдается рост потребления психоактивных веществ (Н.А. Бохан с соавт., 1996; С. Веп-Zion, 1994, и др.). В Омской области с 1992 по 1995 год подростковый наркотизм вырос в 77 раз (М.Г. Усов, 1996). Увеличивается доля лиц молодого возраста, злоупотребляющих эйфоризантами, растет удельный вес различных форм полисубстанционной зависимости (А.Е. Личко, В.С. Би-тенский, 1991; J.M.O. López с соавт., 1989, и др.). Начало наркотизации приходится обычно на пубертатный период. Этот возрастной криз связан со склонностью к аддиктивному поведению, определяемое как стремление к уходу от действительности посредством изменения своего психического состояния искусственным образом (Ц.П. Короленко, В.Ю. Завьялов 1987; W. Miller, 1980, 1984; М. Landry, 1987, и др.). Использование понятия "адд и ¡ставное поведение"1 помогает раскрыть особенности развития алкоголизма, нарко- и токсикомании, которые ранее рассматривалась как самостоятельные заболевания (Ц.П. Короленко, 1995).

Среди видов АП стали отмечаться формы потребления опия, который перед употреблением подвергается кустарному ацетилированию2, принимаемого в комбинации с димедролом. Это сочетание приводит к ускоренному формированию пристрастия к наркотикам, к утяжелению абстинентных явлений, к психоорганическим нарушениям. В ранее опубликованных работах основное внимание обращалось на изучении предис-понирующих факторов (M.JI. Рохлина, А.Г. Врублевский, 1990, S.E. Gutierres с соавт., 1994, и др.), феноменологии опьянения (А.М. Михайлов, 1992) и абстиненции (Т.И. Букановская, 1995). Практически все исследования этого варианта АП проведены у взрослых пациентов с большим стажем потребления наркотиков. Клинико-динамические особенности заболевания у подростков изучены недостаточно.

В рамках проблемы АП основные психопатологические симптомо-комплексы при опиомании - опьянение, психическая и физическая зависимость и абстиненция могут быть рассмотрены в рамках единого аддик-тивного процесса. Этот аспект химической зависимости практически не изучен. Нет работ по связи наркотизации опиатами с предшествующим "аддиктивным" анамнезом.

При изучении абстинентных расстройств большинство исследователей ограничиваются характеристикой раннего абстинентного периода (А.Д. Ревенок, с соавт., 1989; А.В. Надеждин, 1993), когда наблюдаются яркие соматовегетативные нарушения. Между тем, как указывают И.Н. Пятницкая (1994) и М.Л. Рохлина (1995), у опиоманов на протяжении 2 -

1 Аддиктивное поведение -

2 Ацетилированный опий -

АП. АО.

3 месяцев сохраняются психопатологические расстройства, которые часто становятся причиной рецидивировали* заболевания. Хронология, тнполо-

у подростков исследованы недостаточно. Нет единых подходов к медикаментозной коррекции синдрома лишения опиатов, не разработаны принципы дифференцированной психотерапии и противорецидивного лечения. Не решена проблема организации анонимной помощи подросткам, злоупотребляющих психоактивными веществами. В связи с увеличением числа потребителей опия эти вопросы становятся весьма актуальными.

Цель исследования

Рассмотреть предиспонирующие факторы и клинико-динами-ческие особенности сочетанного приема АО и димедрола как одного из вариантов аддиктивного поведения подростков и дать рекомендации по лечению и профилактике этой формы химической зависимости.

Задачи исследования

1. Провести комплексное обследование подростков, обратившихся за медицинской помощью в связи с потреблением АО и димедрола.

2. Определить влияние социально-психологических и наследственных факторов на особенности формирования и течения АП подростков, злоупотребляющих опиатами.

3. Изучить психопатологические аспекты клиники и течения раннего абстинентного периода при потреблении АО и димедрола.

4. Установить основные клинико-динамические характеристики позднего абстинентного периода в подростково-юношеском возрасте.

5. Разработать рекомендации по лечению и профилактике опиомании у подростков и оценить эффективность анонимной помощи.

Научная новизна

Впервые в Западно-Сибирском регионе проведен предметный психопатологический анализ злоупотребления АО и димедролом, которое рассмотрено не как изолированная нозологическая единица "наркомания", а как одна из форм АП подростков. Основные понятия проблемы рассмотрены с позиций МКБ-10. Определены социальные, биологические и индивидуально-психологические факторы наркотизации подростков в современных условиях. Описаны особенности раннего синдрома лишения при потреблении АО и димедрола. Детально изучены типология, феноменология, прогностические факторы и дифференциальная диагностика позднего абстинентного периода. Приоритетным направлением работы является разработка и практическая реализация новой модели организации анонимной помощи подросткам, злоупотребляющих опиатами. Разработаны подходы к медикаментозному лечению соматове-гетативных и психопатологических нарушений в период лишения опиатов, определены принципы психотерапевтической коррекции.

Положевая, выносам ые на защиту.

1. Сочетанный прием АО и димедрола подростками является этапом развития аддиктивного поведения, детерминированного разнообразными биологическими, социально-экономическими и психологическими факторами. Полисубсганционное АЛ дебютирует алкоголизацией через этап полинаркотнзма к регулярному приему препаратов конопли, на фоне которого формируется пристрастие к АО и димедролу. Потребление указанных веществ ускоряет формирование симптоматики аддикции, утяжеляет прогноз и ведет к психооргаиическим расстройствам.

2. После купирования соматовегетативного компонента синдрома отнятая опиатов наблюдаются специфические психопатологические расстройства. В их структуре превалируют аффективные расстройства, прежде всего - депрессивные и дисфорнческие, и влечение к наркотикам. Типология вариантов позднего абстинентного периода (депрессивно-дисфорический, астено-депрессивный и гипертимно-дисфорический) имеет значение для прогноза и выбора стратегии и тактики лечения.

3. Медикаментозное лечеиие раннего синдрома лишения опиатов предполагает назначение антимедиаторных и психотропных средств. Лечебно-реабилитационные мероприятия у этих пациентов должны строиться с учетом течения позднего абстинентного периода с дифференцированной психофармакотерапией на протяжении не менее двух месяцев. Противорецидивная медикаментозная терапия включает назначение поддерживающих доз психотропных средств.

4. Психотерапевтические мероприятия, проводимые на всех этапах лечения, должны быть направлены на формирование антиадциктивной мотивации подростка с семейной, социальной и трудовой реадаптацией, а также профилактику рецидивов. Продуктивным направлением психотерапии пристрастия к опиатам являются экзистенциальная психотерапия..

5. Амбулаторная помощь подросткам, основанная на принципах анонимности и добровольности, является перспективным направлением в коррекции аддиктнвных состояний в подростково-юношеском возрасте, в том числе для внедрения новых форм лечения химической зависимости.

Формы внедрения. Результаты исследования внедрены в практику подразделений Омской областной психиатрической больницы, Омского городского детско-подросткового наркологического диспансера, используются в учебном процессе на факультете усовершенствования врачей ОГМА, кафедре основ медицинских знаний Омского педагогического университета. Изданы 3 методические рекомендации для подростковых терапевтов и наркологов, учителей школ и преподавателей средних учебных заведений, студентов педагогических вузов.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 10 работах, 4 статьи приняты в печать, Основные положения диссертации доложены международной конференции "Актуальные во-

просы биомедицинской, клинической и психологической антропологии" (Томск, 1996); международной конференции "Современные аспекты пограничных и аддиктивных состояний" (Томск, 1996); региональной конференции "Медико-психолого-педагогические аспекты охраны здоровья школьников" (Омск, 1996), международной конференции "Аффективные расстройства: клиника и лечение" (Москва, 1996), II международной научно-практической конференции "Алкоголизм и наркомания в Евро-Арктическом Баренц-регионе (Архангельск, 1996), Всероссийской научно-практической конференции "Валеологическое образование: пути совершенствования" (Омск, 1997), IV Международной научно-практической конференции по проблемам психологического обеспечения сотрудников правоохранительных органов (Омск, 1997), научно-практической конференции "Интеграция психологических культур Востока и Запада в российскую психотерапию" (Омск, 1997), региональной конференции "Актуальные проблемы депрессивных состояний" (Омск, 1997).

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и 2 приложений. В тексте диссертации 15 таблиц и 18 рисунков. Библиография включает в себя 285 источников, из которых 123 иностранных.

Материалы и методы исследования.

Для реализации задач обследовано 112 жителей г. Омска в возрасте 15-21 года, обратившихся за медицинской помощью в подразделения Омской областной психиатрической больницы по поводу сочетанного потребления АО и димедрола. Ведущим методом исследования данной группы больных был клинико-динамический, дополнявшийся психологическим тестированием с помощью тестов "Профиль личности 16-PF" Р. Кеттела, "Враждебность-Вина" Басса-Дарки и "Акцептуации личности" Леонгарда-Шмишека. Результаты регистрировались в соответствии с разработанной нами оригинальной "Стандартизированной картой обследования подростков, злоупотребляющих опиатами". В период отнятия наркотика больные наблюдались на 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 и 14 дни. Симптоматика синдрома лишения оценивалась по шкале опийной абстиненции L. Kolb и C.K. Himmelbach (1938). С целью изучения поздних абстинентных расстройств 92 подросткам проведено катамнестическое наблюдение и лечебно-реабилитационные мероприятия сроком до одного года.

Результаты исследования вносились в компьютерную базу данных, где подвергались статистической обработке программой Microsoft Excel 7.0 на компьютере IBM-486 в стандартном для медико-биологических исследований объеме (средние величины, критерий Стьюдента, критерий корреляции). Ряд данных визуализирован с помощью графиков, столбиковых, кольцевых, линейчатых диаграмм и гистограмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика клинических даппых

В последние пять лет в Российской Федерации в целом и Омской области в частности отмечается значительный рост потребления опиатов среди подростков. В период 1992 - 96 гг. болезненность наркоманией в области выросла в 96,5 раз, а в городе Омске - в 234 раза,и составила 105,5 и 143,3 на 100 ООО подросткового населения. Динамика подростковой наркомании в Омской области представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Число несовершеннолетних в Омской области состоящих на учете по поводу потребления препаратов опийной группы в период 1992-1996 гг. Х- годы.

У - число потребителей наркотиков на 100 000 человек подросткового возраста.

Омская область занимает первое место в Западной Сибири по темпам роста подростковой наркомании, что связано с геополитическими особенностями региона - граница с Казахстаном, в южных областях которого традиционно возделывается опийный мак, поток мигрантов из областей бывшего СССР. В 1996 году в Омской области потребляли препараты опия не менее 20 тысяч человек подростково-юношеского возраста.

В период с 15.08.95 по 15.08.96 нами выявлено и обследовано 112 подростков города Омска, потребляющих АО в комбинации с димедролом, из которых 88 человек - лица мужского пола, 24 - женского. Средний возраст обращения - 18,5±2,8 лет. В семейном анамнезе установлен высокий уровень алкоголизма отцов (56,3 %) и пограничных психических расстройств родственников (19,6 %) пациентов, превышающий популя-ционные показатели. 68,6 % юношей и 50 % девушек — из полных семей. 81,3 % обратившихся - выходцы из семей рабочих и государственных служащих. В семьях выявлена высокая частота неправильных типов воспитания, среди которых преобладают гипопротекция (40,6 %) и потворствующая гиперпротекция (28,3 %). Материальный статус 77,6 % семей относится к среднему уровню. Эти особенности семей пациентов мы связываем с трансформацией социальной базы потребителей наркотиков.

Полное среднее образование имели 53 подростка, закончили среднюю школу 7, ПТУ - 43, среднеспециальные учебные заведения - 3, ра-

нее учились в вузах 7 пациентов. Только 12 человек работали. 54,4 % пациентов состояли на, учете в инспекции по делам несовершеннолетних, -25%имелисудимосп,-Наиболее ^астоподросткипривлекалиськуголов-ной ответственности в связи с имущественными преступлениями и за преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков. Специфические черты криминального поведения подростков предопределены асоциальным окружением, пренебрежением к юридическим и этическим нормам, потребностью в деньгах при отсутствии легальных заработков и психопатоподобными нарушениями в результате наркотизации.

Психопатические черты личности отмечены у 7 человек, явная акцентуация личности у 77, скрытая — у 28. По данным теста Леонгарда-Шмишека среди акцентуаций преобладают возбудимые (13,87 %), цккло-тимные (12,87 %) и застреваемые (11,35 %); ведущей личностной аномалией является возбудимость, диагностически значимый уровень ее зафиксирован у 47 подростков. Из показателей теста Басса-Дарки у подростков-наркоманов доминируют "Вина" (среднее значение 8,7 ±0,6, р< 0,1) и "Подозрительность" (8,1 ±0,7, р<0,1)\ общие факторы "Враждебность" (14,3± 1,7,р < 0,1), и "Агрессия" (32,4 ± 3,2, р<0,/) повышены, что связано с оппозиционным отношением к окружающему социуму.

В анамнезе у 77 больных мы выявили черепно-мозговые травмы, причем повторные - у 42. Обращает внимание низкий уровень аллерголо-гических, иммунных и аутоиммунных заболеваний у потребителей опия в сравнении с популяционными показателями.

Формирование адднктпвиого поведения подростков

Анализ мотивации потребления психоактивных веществ показал участие трех основных механизмов инициации АП:

1. Индукционный механизм - прием наркотиков инициируется под влиянием микросоциальной среды, наркотизация начинается под давлением более старших и стеничных сверстников и становится предпочтительным стилем поведения, способом приобщения к референтной группе.

2. Социально-деструктивный механизм. Здесь играли роль возрастные гипермнестические установки и дефицит позитивных поведенческих шаблонов. Больные, в становлении АП которых этот механизм превалировал, характеризовались эмоциональной монотонностью и скудным диапазоном переживаний, неразвитой фантазией.

3. Личностный механизм. Он формирует разнообразные мотивы, отражающие психологические и психопатологические особенности личности подростка (гедонистические, атарактические, мотивы с гиперактивацией поведения и с личностными проблемами подростков).

Нам удалось проследить динамику АП у обследованного контингента — от первых алкогольных проб через этап фонового подросткового

полинаркотизма к регулярному приему препаратов конопли, на фоне которого начинался прием АО в комбинации с димедролом.

У всех пациентов алкогольные пробы имели место до 14 лет, у 55 они сопровождались эйфорическими переживаниями. Прогредиентное течение алкоголизации наблюдалось у 57,1 % обследованных. В подростковых компаниях подросток находил референтную среду, где АП являлось способом достижения признания в группе. Основным неалкогольным эйфоризантом были препараты конопли, которые регулярно принимали 88,8 % подростков. Этап полинаркотизма характеризовался обеднением мотивационного паля, переориентацией подростка от любопытства к гедонизму, от группового потребления к снижению микросоциального влияния, ограничению референтной среды и одиночному приему.

До начала приема АО и димедрола лишь 16 пациентов ограничились одним психоактивным веществом, остальные активно стремились к расширению диапазона препаратов. Из них 85 подростков предпочитали канабиноиды, 6 - алкоголь, 2 — бекзодиазепиновые транхвилизаторы, 3 употребляли несколько препаратов без явного предпочтения. Мы считаем целесообразным выделение следующих этапов формирования аддиктив-ного поведения у потребителей опия:

1. Этап первичной алкогоголизации.

2. Этап подросткового полинаркотизма.

I. Полинаркотическая фаза без предпочтения эйфоризантов.

II. Полинаркотическая фаза с преимущественным приемом конопли.

3. Этап мононаркотизма (собственно опиомания).

Клпппческая днвампка аддиктпвпого поведепви подростков, злоупотребляющих опиатами

В мотивации первого употребления опиатов, которое, в среднем, произошло в возрасте 16,8 лет, имел значение индуктивный механизм потребления (97 пациентов), гедонистические установки (71 человек) и аффективные нарушения (47 подростков). У большинства обследованных в инициации приема участвовали несколько мотивационных механизмов.

Клиническая картина аддикции. Во всех случаях подростки вводили внутривенно сходный с героином кустарный опийный препарат под жаргонным названием "ханка". В первой фазе опьянения наблюдался идеаторный стимулирующий, эйфорический эффект, во второй фазе -зкетериоризация аффекта при дереализационно-деперсонализационном комплексе. Через несколько приемов "ханки" подростки добавляли в раствор наркотика димедрол, что способствовало пролонгации эйфории и усилению седативного компонента опьянения. В 26 % наблюдений в опьянении АО н димедролом выявлены делириозные включения с утратой

аллопсихической ориентировки, подозрительностью, зрительными иллюзиями и недостаточно оформленными галлюцинациями.

Первые-признаки-психической-зависимости наблюдались к 4 - 6 инъекции - у пациентов были постоянные мысли о наркотическом эффекте, постепенно трансформировавшиеся в овладевающие представления; вне интоксикации возникал психический дискомфорт, стремление к приему наркотика. Происходила перестройка интересов, менялся круг общения, начиналась практика самовведений. Угасание первоначального эффекта наркотика способствовало стремительному росту толерантности.

На этом этапе подростки сочетали прием "ханки" с димедролом (100 %), с радедормом (30,5 %), диазепамом (12,2 %), циклодолом (18,6 %), гашишем (16,1 %), что, по нашему мнению, отражает дальнейшую динамику аддиктивного поведения — от моно- к полинаркотизму, У 53 обследованных выявлена не характерная для морфинизма утрата количественного контроля в опьянении. В группе утративших контроль стаж наркотизации достоверно больше, чаще наблюдаются психотические эпизоды, связанные с приемом психоактивных веществ, потребляются большие дозы наркотиков, у них отмечаются ригидное мышление, торпид-ность аффекта, интеллектуально-мнестическое снижение.

Синдром отнятия опиатов. Первые признаки синдрома лишения сопровождались усилением влечения к потребляемым препаратам, которое приобретало черты компульсивного. Клиника абстиненции, протекающей в две волны, складывалась из вегетативных, алгических и психопатологических расстройств. Вегетативные нарушения представлены ознобом, жаром, насморком, болями в гипогастральной области и диареей. Алгический симптомокомплекс включает боли в пояснице, бедрах и суставах, в моторной сфере наблюдалось чередование тахикинезии и адинамии. Аффект носил черты дисфорической депрессии с включениями тревоги и суицидальной готовностью, протекавшей с демонстративно-шантажным поведением, негативизмом, декомпенсацией патохарактеро-логических черт. В динамике синдрома отнятия все психопатологические явления отчетливо усиливались к вечеру. Патологическое влечение к наркотику представлено двумя вариантами - компульсивным и импульсивным, которое сходно с эпилептиформными состояниями. Алгические и вегетативные нарушения редуцировались к 6 - 8 дню лишения наркотика.

С 10-12 дня абстиненции усиливалась астения, состояние характеризовалось тревожно-гипотимическим настроением, с возникающем на его фоне дисфориями и злобным недовольством, короткими периодами немотивированного подъема настроения с переоценкой возможностей и полной анозогнозней. В 93 случаях вновь наблюдались алгические и со-матовегетативные симптомы абстиненции, однако их выраженность и продолжиттельность была намного ниже, чем во 2 - 6 сутки отнятия. К 14

суткам абстиненции исчезали алгическне и вегетативные симптомы, стабилизировался сон, значительно снижалась интенсивность аффективных и поведенческих расстройств, в определенной степени дезак-туалязировалось влечение к наркотикам.

Псвхопатологпя поздпнх абстинентных расстройств.

После купирования соматовегетативного компонента синдрома отнятия опиатов мы наблюдали специфические психопатологические расстройства, которые нами изучены на основе катамнестического исследования 92 подростков. В связи с тем, что на начальных этапах синдрома лишения превалируют соматовегетативные нарушения, а на более поздних этапах - психопатологические, мы сочли целесообразным выделить ранний и поздний абстинентный периоды в клинике опийной аддикции. Мы предлагаем следующую трактовку основных понятий проблемы:

Ранний абстинентный период - интервал от появления первых признаков синдрома лишения до купирования соматовегетативынх нарушений (12-14 суток).

Поздний абстинентный период - интервал от завершения раннего абстинентного периода до формирования ремиссии.

Ремиссия - полное воздержание больного от употребления психоактивных агентов, ставших причиной аддикции. При рассматриваемой форме АП ремиссию мы предлагаем считать сформированной при двухмесячном воздержании больного от потребления наркотиков, дезактуали-зации патологического влечения и аффективных расстройств.

Рецидив - возобновление наркотизации с появлением психической и/или физической зависимости Целесообразно различать ранние, поздние и ремиссионные рецидивы.

Нами выделено три клинических варианта позднего абстинентного периода: депрессивно-дисфорический, астено-депрессивный и гипер-тимно-дисфорический.

Депрессивно-дисфорический тип (41 человек - 44,8 %). Все пациенты отмечали в анамнезе, колебания настроения- а преобладанием депрессивного компонента. С целью купирования или смягчения негативных эмоциональных переживаний они начинали употреблять наркотики. Стаж наркотизации 3,0+0,7 лет.

С 20 - 22 дня отнятия наркотиков наблюдалось обострение симптоматики с появлением компульсивного влечения. На фоне депрессивного аффекта с тревожной окраской периодически возникали дисфориче-ские эпизоды, которые могут быть расценены как пароксизмы импульсивного влечения. В этих состояниях в одних случаях превалировал дис-форический компонент с немотивированной злобой и агрессией, в других - депрессивный компонент по типу raptus melancholicus. Интенсивность

аффективных расстройств колебалась в течении суток, обостряясь в вечернее время. Редукция депрессивной и эксплозивной симптоматики на-_блю лалась к 7- Я неделе. Настроение больных выравнивалось, они стано-вилясь более оживленными, уравновешенными, но сохранялась чувствительность к психотравмирующим агентам. Любая ситуация, способная вызвать дискомфорт, могла актуализировать аффективные расстройства и влечение к наркотику. Этот тип прогностически неблагоприятен - лишь у 3 пациентов сформировались качественные ремиссии, 4 стали интенсивно алкоголизироваться, 34 подростка возобновили прием наркотиков.

Астено-лепрессивный тип (30 человек - 32,6 %). Стаж наркотизации 1,8 ±0,8 лет. В группе ранняя абстиненция протекала с интенсивным алгическими и сенестопатическими расстройствами. С 14 - 16 дня отнятия интенсивность астено-адинамических расстройств несколько снижалась, больные становились живее, контактнее. Изменение психического состояния пациентов наступало с 20 - 24 дня абстиненции. Актуализация позитивных воспоминаний опийного опьянения, накладываясь на астено-депрессивный эмоциональный фон, формировала новое-аффективное состояние, в котором были печаль, сентиментальность, "тихая грусть".

Отчетливое усиление астенической симптоматики по гиперстени-ческому типу мы наблюдали с 26 - 28 дня лечения. Развитие влечения характеризовалось отчетливой цикличностью. В течении 6 - 12 часов на фоне выраженной гипотимии возникало и быстро охватывало всю эмоциональную сферу влечение к наркотику. В отличие от депрессивно-дифорического типа аффективные реакции были неустойчивы, истощаемы, переключаемы, действия совершались в ясном сознании. Наблюдалось истинное компульсивное влечение, апогей которого достигался через 3-5 суток от момента появления первых признаков актуализации. Длительность периода максимальной интенсивности описанной симптоматики составила 1—3 суток, после чего наблюдалось- обратное развитие психопатологической симптоматики: вначале дезактуализировалось компульсивное влечение, затем литически снижалась интенсивность астенических расстройств. Стойкие ремиссии сформировались у 7 человек, медикаментозные - у 7. У 6 подростков заболевание носило рецидивирующий характер, 10 возобновили наркотизацию.

Гипертимно-дисфорический тип (21 человек - 22,83 %). Стаж наркотизации 2,3±1,1 лет. У 8 пациентов в анамнезе выявлены сезонные колебания аффекта с гипоманиакальным фоном настроения, у 7 отмечались психопатоподобные расстройства с расторможенностью, склонностью к алкогольным эксцессам, бестактностью, грубостью. Повышение настроения наблюдалось с 6 - 8 дня отнятия наркотика, на протяжении 10-12 суток в структуре преобладал маниакальный компонент, но типичный

аффект веселья и радости был рудиментарен и нестоек, перемежался короткими эпизодами тревоги и спада настроения. Двигательное возбуждение имело оттенок взбудораженности с угловатостью моторики и обилием распространенных в молодежной среде шаблонов мимики и жестикуляции, идеаторное возбуждение было монотонно и малопродуктивно, проявлялось в чрезмерной разговорчивости и назойливости. Аффективная симптоматика сопровождалась обилием психопатоподобных расстройств.

К 20-24 суткам увеличивалась амплитуда аффективных колебаний, и на фоне монотонного гипоманиакального состояния эпизоды тревожно-гипотимического настроения трансформировались в дисфории. Эксплозивные реакции сопровождались обострением компульсивного влечения к наркотику с маниакальной окраской - на фоне повышенного настроения доминировали раздражительность, гневливость и агрессивность. Все больные с подобным течением абстиненции в течение месяца возобновили наркотизацию.

Для всех типов поздних абстинентных состояний характерно появление первых признаков обострения симптоматики в период 2-3 недели отнятия наркотика, затем в течение недели усиливаются аффективные нарушения, нарастает влечение к наркотикам. Апогея эти феномены достигают к 3 - 5 недате и максимально выражены в течении 1,5-2 недель, а затем литически снижаются. Нам представляется важным выделение следующих фаз в динамике заболевания: 1. Опийно-димедроловое опьянение. Ъ Ранний абстинентный период (12 -14 абстиненции). 2.1.1 фаза с вегетативно-алгическими и аффективными нарушениями;

2.2. Период стихания физического компонента синдрома отнятия и некоторой редукции аффективных расстройств;

2.3. П фаза с аффективными нарушениями и влечением к наркотику.

3, Поздний абстинентный период (3-8 недели абстиненции).

3.1. Снижение интенсивности аффективных расстройств с доминированием апатического компонента;

3.2. Нарастание психопатологических расстройств и нарушений поведения, усиление влечения к наркотику;

3.3. Апогей аффективных расстройств и влечения к наркотику;

3.4. Литическое снижение эмоциональных расстройств, переход влечения к наркотику на обсессивный уровень, его дезактуализация.

4. Ремиссия.

Таким образом определяется 3 основных периода максимального риска возобновления приема наркотиков: 2-6, 10-14 сутки и 5-8 недели лишения, что практически значимо при лечения опийной зависимости.

Сравнение основных клинических признаков морфинизма (И.Н. Пятницкая, 1994) и сочетанного приема АО с димедролом выявляет кли-нико-динамическне особенности изучаемого варианта АП (таблица 1).

Таблица 1.

Отличительные черты морфинизма и употребления АО с димедролом

Клинические признаки Морфинизм Прием АО с

димедролом

Потеря количественного не описана 47,3 % пациентов

контроля в опьянении

Эффект наркотика во 11 фазе тонизирующий седативный

опьянения

П фаза опьянения 3-4 часа 5-6 часов

Постинтоксикационные явле- обязательны купируются введе-

ния в начале наркотизации нием димедрола

Психотические явления в у 26 % больных абор-

опьянении не встречаются тивные делириозные

расстройства

Амнезии в опьянении не свойственны единичные случаи

Вегетативные явления в выражены более характерны

ранней абстиненции алгические

Боли в суставах отсутствуют у всех пациентов

Течение абстиненции одноволновое двухволновое

Импульсивное влечение не описано пароксизмальный тип

Гастралгии в абстиненции в верхних отделах в нижних отделах

Поражения вен не описаны массивные флебиты с

облитерацией вен

Психоорганические рас- не свойственны после 2-3 лет

стройства наркотизации

Как видно из таблицы, данный вариант АП имеет высокопрогреди-ентное течение с формированием психоорганических расстройств.

Депрессивно-дисфорический тип поздних абстинентных нарушений следует дифференцировать с депрессивным синдромом при эндогенных аффективных психозах. Наличие идей самоуничижения и самообвинения, галлюцинаторных, параноидных, деперсонализационных переживаний свидетельствует в пользу последних. Дифференциальная диагностика астено-депрессивного типа проводится по преобладающей симптоматике с обсессивно-компульсивными расстройствами и днстимкческой депрессией (МКБ-10). Гипертимно-дисфорический тип дифференцируется с психопатоподобными расстройствами при шизофрении, в первую очередь, протекающими с гебондными включениями. В ряде случаях имеющиеся у больного аффективные расстройства трансформируют клинику и течение позднего абстинентного периода, что вызывает сложности в квалификации наблюдаемых нарушений. Динамическое наблюдение позволяет окончательно решить дифференциально-диагностические вопросы.

КОРРЕКЦИЯ ОПИЙНОЙ АДДИКЦИИ У ПОДРОСТКОВ

В ходе проведенного исследования 92 пациента проходили лечение на базе анонимного центра психотерапевтической помощи, который был организован в Омской областной психиатрической больнице в 1991 для лечения больных алкоголизмом и пограничными психическими расстройствами. В составе Центра функционируют два кабинета врачебного приема, процедурный кабинет, гипнарий. В ходе нашего исследования показано, что лечение опийной аддикции возможно в амбулаторных условиях. Амбулаторная помощь целесообразнее экономически, поскольку снижаются затраты на содержание пациента в стационаре. Отсутствие диспансерного наблюдения, и как следствие этого - контроля правоохранительных органов, стационарного лечения с отрицательными последствиями группирования наркоманов и дезадаптацией больного, возможность продолжать лечение после абстиненции, профнлактировать рецидивы - все эти факторы открывают широкие перспективы для развития новой модели реальной помощи наркоманам.

Терапевтический процесс включал в себя три этапа:

1. Купирование раннего синдрома отнятия опиатов.

2. Коррекция поздних абстинентных расстройств.

3. Формирование качественной ремиссии и профилактика рецидивов.

Купирование раннего синдрома отнятия опиатов. Отмена наркотиков во всех случаях осуществлялась одномоментно. Во время коррекции абстинентных расстройств в условиях анонимного центра подростки получали комплексное медикаментозное лечение.

Антимедиаторные препараты являлись средствами базисной терапии. Клофелин (0,006 до 0,009 в сутки, 8 дней) мы применяли у 62 пациентов для лечения соматовегетативных расстройств. Парлодел (0,0025 до 0,0075 в сутки, 2 -3 недели) применяли у 29 пациентов при длительном стаже наркотизации, предшествующем потреблении неопиатных эйфори-зантов и выраженном компульсивном влечении к наркотику. Глутамино-вая кислота (6,0 - 10,0 в сутки, 28 дней) назначалась 58 больных при наличии органических расстройств, импульсивном влечении к наркотику.

Нейролептики назначались на всех этапах лечения заболевания. Выбор нейролептика диктовался статусом пациента. При наличии депрессивных переживаний с заторможенностью мы применяли галопери-дол (3 - 6 мг в сутки), при выраженной астении и ипохондрии - терален (12,5 - 25 мг в сутки), при тревоге — этаперазин (4 - 16 мг в сутки). Не-улептил (10 - 40 мг в сутки) купировал психопатоподобные расстройства и влечение к наркотику. Для коррекции нарушений сна использовались аминазин (до 50 мг) и тизерцин (25 мг на ночь).

Из антидепрессантов назначался главным образом амитриптилин (25 - 150 мг до 9 недель) в связи с его доступностью, невысокой стоимостью и отсутствием серьезных побочных эффектов. На фоне приема этого

препарата значительно снижались депрессивные симптомы, тревога, де-зактуализировалось патологическое влечение, нормализовался сон.

_Препараты лития в абстинентном периоде применяли в дозе 0,3 -

0,9 в сутки до 4 месяцев. Ведущим показанием к назначению служили маниакальные и гипоманиакальные состояния в анамнезе, а также для профилактики аффективных нарушений второй волны абстиненции. Мы наблюдали быстрое снижение явлений тревоги после приема лития, ком-пульсивное влечение теряло аффективный заряд.

Антиконвульсанты. в первую очередь, карбамазепин (0,1 — 0,9 до 6 месяцев) и дифенин (0,117 - 0,351 до 3 месяцев), применялись всем больным в сочетании с клонидином и антидепрессантами. Учитывая высокую частоту пароксизмов импульсивного влечения, эти препараты явились средством выбора из-за удачного сочетания антидепрессивного и антиконвульсивного эффектов.

Ненаркотические анальгетики (парацетамол, анальгин) в среднете-рапевтических дозах использовались для лечения алгических расстройств в качестве вспомогательного средства при базисной терапии антимедиа-торными препаратами, нейролептиками и антидепрессантами.

Симптоматические средства. При поражении печени назначались гепатопротекгоры, все больные получали сердечно-сосудистые средства для предотвращения возможных осложнений со стороны кардиоваску-лярной системы в связи с приемом нейролептиков и клонидина.

Через 6-18 часов после первого приема лекарств больные засыпали и большую часть времени проводили во сне. На 2-3 сутки лишения наркотика редуцировались вегетативные жалобы, снижалась интенсивность алгических расстройств. На рисунке 2 показано соотношение основных симптомокомплексов синдрома отнятия при разных вариантах лечения.

Рисунок 2.

Структура абстиненции при традиционной дезинтоксикации (а) и при использовании антимедиаторных и психотропных средств (Ь). По оси X - дни абстиненции, по оси У — сумма средних величин значений симптомов по шкале Ь. Ко1Ь и С.К. ИттеШасИ.

и

НИИ Психопатологические I || Алгические [ I Вегетативные

о

Наиболее сложно корригируемыми оказалось влечение к наркотику, имевшее на этом этапе своеобразную динамику. Больные указывали на наличие сценоподобных сновидений с наркоманической тематикой и влечения к наркотику, но редуцировался поведенческий компонент влечения. Наблюдались пароксизмы импульсивного влечения, но их частота и продолжительность была ниже, чем при стандартном лечении.

Таким образом, применение антимедиаторных препаратов эффективно в отношении алгического и вегетативного компонентов абстиненции. Значительное снижение интенсивности психопатологических расстройств как в первую, так и во вторую фазу абстиненции обусловлено дифференцированной психофармакотерапией.

Коррекция поздпих абстянентпых расстройств. Клинико-хронологические характеристики позднего абстинентного периода дали возможность профилактировать психопатологические нарушения.

Депрессивно-дисфорический тип. Основной целью здесь являлось лечение депрессивных и дисфорических расстройств. В соответствии с этим с 20-22 дня увеличивалась доза седативных антидепрессантов, карбамазепина, нейролептиков,, препаратов лития. Психоорганические нарушения стали причиной включения ноотропных средств в терапевтические программы.

Астено-депрессивный тип. Основными средствами здесь были антидепрессанты и нейролептики. Обострение астенической симптоматики по гиперстеническому типу и актуализация компульсивного влечения требовали увеличения доз амитриптилина до 150 мг, этаперазина до 16 мг, эглонила до 400 мг. Проводилось лечение ноотропами. На фоне приема указанных препаратов редуцировались аффективные расстройства, де-зактуализировалось влечение к наркотикам, выравнивался сон.

Гипертнмно-дисфорическнй тип. Основными медикаментами здесь были препараты лития, нейролептики и антиконвульсанты. Этот тип сопровождался анозогнозией, в связи с чем больные отказывались от приема медикаментов. Наш опыт показывает, что лечение этих пациентов следует проводить в стационаре.

Формврованне ремнссвн а профилактика рецидивов. На этом этапе лечения назначались поддерживающие дозы амитриптилина (12 -50 мг), финлепсина (50 — 150 мг). 5 пациентов принимали блокатор опиоидных рецепторов налтрексон (50 мг через день), на фоне приема которого у них сформировались качественные ремиссии. Важнейшим условием эффективности проводимого лечения является постоянный врачебный контроль с оценкой статуса пациента в динамике.

На фоне воздействия нейролептиками и антидепрессантами все более важную роль играли психотерапевтические мероприятия, направленные на преодоление анозогнозии и формирование установки на воздержание. Выбор психотерапевтической стратегии и тактики при работе с

наркоманом остается сложнейшей задачей, что обусловлено мощнейшим эйфоризкрующим эффектом АО, психосоциальной дезадаптацией паци-ента,~угилнтарнойор>}снтздигй в общсстве.деформзцяяй коммугошцив^ ной сферы, отсутствием установок на труд. Ниже перечислены основные психотерапевтические методики, примененные в нашей работе.

Рациональная психотерапия. С учетом интеллектуального уровня, больному раскрывались причины формирования заболевания, механизмы его развития, социальные, медицинские и этические аспекты наркотизации. Совместно с пациентом обсуждались семейно-социальные проблемы, планы на будущее, формировались новые стереотипы коммуникации и социального функционирования. Этот вид психотерапии применен всем больных, однако наиболее успешным он оказался у личностей с неустойчивыми и эпилептоидными чертами. В процессе рациональной психотерапии повышалась самооценка, что давало возможность людям, считавшим себя безвозвратно "ущербными", "конченными", почувствовать себя полноценными и способными к реализации своего интеллектуального, социального и духовного потенциала.

Семейная психотерапия предполагала когнитивную, эмоциональную и поведенческую реорганизацию отношений в семье. Больной посещал врача с родственниками, что способствовало доверительным отношениям между членами семьи, показывалась помощь родителей в лечебном процессе, отрицательное влияние наркотизации на семью, а также вырабатывались навыки внутрисемейной взаимопомощи во время экстремальных ситуаций по принципу: "Что бы не случилось - проси помощи у семьи". Использование метода способствовало нормализации семейных связей и восстановлению контакта между родственниками.

Гипнотерапия проведена 22 пациентам. Основной акцент в нашей работе делался на недирективных способах наведения транса. Подростку внушалось отвращение к наркотикам, а также к жаргону и стилю поведения, актуализировались положительные переживания детства, ситуации радости и успеха. На фоне гипнотерапии, проводимой в комплексе с другими методиками и медикаментозным лечением, больные в значительной мере утрачивали эмоциональные связи с наркоманичееким социумом, теряли шаблоны поведения, принятые в этой среде. Использование гипноза эффективно у личностей с астеническими и неустойчивыми чертами, легко внушаемых и боязливых.

Нейролиппвистичсское программирование. Многообразные технологии НЛП направлены на расширение коммуникативной сферы пациента, изменение стратегических линий поведения, повышение адаптационных возможностей личности, устранение ннтра- и межперсональных конфликтов, разрушение деструктивных шаблонов и стереотипов поведения. Применение НЛП оправдано в фазе становления ремиссии. В процессе применения некоторых технологий НЛП

(субмодальной терапии, временных линий, нмпринт-метода) вырабатывалось отрицательное отношение к тем "друзьям", которые могли стать причиной возобноаления наркотизации подростка, улучшалось субъективное состояние пациентов, они становились открытее, контактнее, охотнее участвовали в лечебном процессе.

Эмоционально-стрессовая психотерапия проведена 11 больным. На фоне формирующейся ремиссии пациенту предлагалось "закодироваться" - ввести медицинский препарат, который в сочетании с опийными производными может привести к серьезным нарушениям здоровья или к смерти. При достаточной установке пациента на окончательное прекращение приема наркотиков и устойчивой ремиссии, ему внутривенно вводился раствор никотиновой кислоты, в пяти случаях в сочетании с 10 — 20 мг мажептила. Тягостный экстрапирамидный синдром закреплял эмоционально-стрессовый эффект. Трое пациентов возобновили потребление опиатов через 3 месяца, двое - через 6, остальные не употребляли наркотики в течение всего года.

Экзистенциальная психотерапия проведена 14 больным. Основными причинами рецндивирования они считали "оторванность от мира", "отсутствие цели в жизни". Этим пациентам проведена психотерапевтическая программа, основанная на некоторых культурально-психологических аспектах концепции С. Castañeda (1971, 1984). Теоретическим обоснованием применения этих технологий является принцип изменения "модели мира" или "сценария", принятый в НЛП. Психотерапевтическая программа включала в себя стратегическую инвентаризацию поведения, преодоление страха смерти, принятие ответственности за свои поступки, преодоление чувства собственной ваокности и достижение безупречности. В результате ее применения у части пациентов формировалась установка на трезвость, менялась референтная среда, нормализовалась семейная атмосфера, появлялись новые интересы, желание расширить уровень своих знаний и диапазон поведенческих актов. В данной группе мы наблюдали устойчивые ремиссии у 42,86 % больных, тогда как среди всех обследованных нами больных этот показатель составил 10,87 %. Методика противопоказана при интеллектуальном дефиците, выраженных аффективных колебаниях, длительном стаже наркотизации, шизоидных, эпилептоидных и гипертимных чертах личности.

Социальная реабилитация включала в себя динамическую систему взаимосвязанных компонентов, направленных как на самого больного, так и окружающую его среду (семью, друзей). Все вышеуказанные методы и способы лечения входили в систему реабилитации пациента.

Исходя из клинических закономерностей и результатов проведенного лечения, мы считаем, что типология ремиссий при данной форме АП должна соответствовать МКБ-10.

Р11.202. Полная стойкая ремиссия, не зависящая от поддерживающего лечения и с критикой к заболеванию (10 человек).

_Е11,22-23. Ремиссия, поддерживаемая регулярным лечением (6

человек).

И11.201. Рецидивирующее течение заболевания (8 человек).

Р11.24. Безремиссионное течение заболевания (68 человек).

При опийной аддикции (таблица 2) ремиссия (И! 1.202.) формируется в 10,87 % случаев, еще в 15,22 % (П 1.22-23 и Р11.201) течение заболевания связано с существующий на сегодняшний день путями вторичной профилактики. У 73,91 % подростков формирования ремиссии не наступило. Мы считаем, что уровень терапевтических ремиссий может быть повышен за счет внедрения новых форм лечения опиомании, в частности назначения налтрексона, применения пролонгированных методов психотерапии.

Таблица 2.

Катамнез больных опийной наркоманией ___

Тип позднего абстиненции Р11.202 ¥11.22-23 р] 1.201 Р11.24 £

Депрессивно-дисфорический 3 1 0 37 41

Астено-депрессивный 7 7 6 10 30

Гипертимно-дисфорический 0 0 0 21 21

£ 10 8 б 68 92

Основные аспекты профилактики наркотизма в подростково-юношеском возрасте следует рассматривать с эпидемиологических позиций, согласно которым для эффективного предотвращения распространения заболевания в популяции необходимо воздействие на три звена эпидемиологической цепи: на источники распространения, на пути распространения и на предрасположенный контингент. Исходя из этого, ключевыми задачами профилактической работы, проводимой в молодежных коллективах, являются выявление потребителей психоактивных веществ и антинаркотическая пропаганда, проводимые при содействии всех, кто тем или иным образом связан с указанной возрастной группой - врачей различных специальностей, среднего медперсонала, педагогов, социальных работников, сотрудников правоохранительных органов, родителей, религиозных и общественных организаций

ВЫВОДЫ

1. В последние пять лет в Омской области рост злоупотребления опиатами среди подростков составил 96,5 раза, преимущественно за счет жителей областного центра. В структуре принимаемых наркотиков стал преобладать кустарно ацетилированный опий ("ханка") в сочетании с димедролом, вводимые внутривенно.

2. Сочетанный прием АО и димедрола является этапом развития адднктивного поведения, детерминированного наследственными, половыми, возрастными, семейными, социально-экономическими, психологическими и психопатологическими факторами. Этот феномен дебютирует алкоголизацией через этап полннаркотизма к регулярному приему препаратов конопли, на фоне которого формируется пристрастие к АО и димедролу. Преморбидный "аддиктивный фон" опиоманов характеризуется интенсивной алкоголизацией (57,63 % подростков), полисубстанционным аддиктивным поведением (84,82 %) с преимущественным потреблением анаши (88,83 %).

3. Средний возраст начала потребления опиатов в сочетании с димедролом 16,7 лет. В опьянении выражен седативный компонент. Психическая зависимость формируется через 1,5 месяца приема у 80 % пациентов, физическая - через три месяца у 85,76 %. У 47,32 % выявлены эпизоды утраты количественного контроля в опьянении, приводящие к передозировкам наркотиков н психоорганическим изменениям личности.

4. На ранних этапах синдрома лишения опиатов превалируют соматовегетативные нарушения. После купирования вегетативного и алгического компонентов абстиненции наблюдаются специфические психопатологические расстройства, которые мы предлагаем отнести к поздним абстинентным нарушениям. В зависимости от превалирующих аффективных расстройств нами выделено три варианта позднего абстинентного периода - депрессивно-дисфорический (44,56% обследованных), астено-депрессивный (32,61%) и гипертимно-дисфорический (22,82%). Клинико-динамические характеристики синдрома отнятия позволяют прогнозировать пути становления ремиссии или рецидивирЯования и имеют решающее значение для выбора лечебной стратегии.

5. При лечении опийной зависимости для купирования соматовегетативной симптоматики эффективны антимедиаторные препараты, для коррекции аффективных нарушений и подавления влечения к наркотикам - психофармакологические средства.

6. В позднем абстинентном периоде основным направлением медикаментозного лечения является психофармакотерапия на протяжении не менее двух месяцев. Выбор психофармакотерапевтичес-ких средств определяется статусом пациента и типом поздних абстинентных нарушений в соответствии с общими принципами терапевтической тактики при психических заболеваниях. Противорецидивная медикаментозная терапия включает назначение поддерживающих доз психотропных средств и налтрексона.

7. На всех этапах лечения важную роль играют психотерапевтические мероприятия, направленные на преодоление анозогнозии, формирование установки на воздержание от наркотиков, семейную, социальную и трудовую реадаптацию, профилактику рециди-

bob аддикции. Выбор психотерапевтической стратегии и тактики определяется клиническими и личностными критериями. Как показывает наш niim-прояуутикици мэтпяпм прихггл-ряпии ядликтивного поведения у подростков является экзистенциальная психотерапия, направленная на переориентацию базисных установок личности.

8. Внедрение в практическое здравоохранение новых форм амбулаторной помощи, основанных на принципах добровольности и анонимности, является перспективным направлением в организации лечения химической зависимости. Эта форма дает возможность проводить лечение подростков на всех этапах абстиненции, исключая случаи, когда поздний абстинентный период протекает по гипертимно-дисфорическому типу.

9. Медицинские аспекты профилактики двдиктивного поведения в молодежной среде определяются ранним выявлением потребителей психоактивных веществ и антинаркотической пропагандой.

1. В лечении острого абстинентного синдрома при наркомании АО в комбинации с димедролом должны применяться антимедиаторные и психофармакологические средства (антидепрессанты, антиконвульсанты, нейролептики), а также проводиться коррекция сопутствующих соматовегетативных и неврологических нарушений. В комплексном лечении поздних абстинентных расстройств на первый план выступает дифференцированная психофармакотерапия. Противорецидивное, лечение предполагает продолжение поддерживающего лечения психотропными средствами и налтрексоном.

2. На всех этапах лечения следует проводить психотерапевтические и социально-реабилитационные мероприятия, выбор которых определяется личностными особенностями подростка и типом абстинентных состояний, главным образом - пролонгированную психотерапию с трансформацией социальных и экзистенциальных установок пациента.

3. В практическое здравоохранение необходимо шире внедрять экономически целесообразную амбулаторную помощь подросткам-опиоманам, основанную на принципах добровольности и анонимности. Пациенты с гипертимно-дисфорическим типом позднего абстинентного периода требуют длительного стационарного лечения.

4. Основными направлениями медицинской профилактики нарко-тизма в молодежной популяции должны стать своевременное выявление и лечение потребителей эйфоризантов, а также антинаркотическая пропаганда. Профилактические мероприятия следует проводить с участием врачей, педагогов, социальных работников, сотрудников правоохранительных органов с акцентом на формирование адекватной антиаддиктив-ной мотивации и позитивной социальной ориентации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и профилактика опийной наркомании в подростково-юношеском возрасте. Метод, рекомендации для подростковых терапевтов, врачей Центров социальной адаптации подростков, подростковых наркологов. - Омск, 1985 - 20 с. (Соавт.: М.Г. Усов, И.Я. Ирлицына).

2. Выявление и профилактика наркомании в подростково-юношеском возрасте. Метод, рекомендации для учителей школ и преподавателей средних специальных учебных заведений. - Омск, 1985 - 20 с. (Соавт.: И.Я. Ирлицына, С.А. Соколов).

3. Наркомании в детско-подростковом возрасте. Метод, рекомен. для студентов педагог, вузов. - Омск, 1985 - 32 с. (Соавт.: H.A. Субеева).

4. Значение урбанизации в характере токсикоманического поведения делинквентных подростков // Сибирский психологический журнал -1996,- №2. -С. 43 -44. '

5. Мотивация наркотизации у подростков и ее коррекция в профилактике адцнктивного поведения школьников // Медико-психолого-педагогические аспекты охраны здоровья школьников. - Омск, 1996. - С. 97-98.

6. Некоторые подходы к купированию абстинентного синдрома при микст-вариантах опийной наркомании // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1996. -№ 2. -С. 28-29. (Соавт.: с М.Г. Усовым).

7. Аффективные расстройства в постабстинентном состоянии у подростков, страдающих микст-вариантами опийной наркомании // Депрессии и коморбидные расстройства. - М., 1996. - С. 299. (Соавт.: М.Г. Усов).

8. Опийно-димедроловая наркомания как специфический комор-бидный вариант аддиктивного поведения в подростково-юношеском возрасте // Алкоголизм и наркомания в Евро-Арктическом Баренц-регионе. - Архангельск: Иэд-тво АГМА, 1996. - С. 46 - 48. (Соавт.: М.Г. Усов).

9. Эпидемиология опийной наркомании в Омской области и профилактика аддиктивного поведения в молодежной популяции // Психопедагогика в правоохранительных органах - 1997. - № 3. - С. 52 — 55. (Соавт.: М.Г. Усов, В.А. Дроздова, В.И. Рузанов).

10. Клинико-динамическая характеристика депрессивных расстройств в постабстинентном периоде при опийно-дамедроловой наркомании в подростково-юношеском возрасте // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1997. - № . - С.

11. Проблемы и перспективы применения концепции К. Кастанеды в психотерапевтической коррекции постабстинетных нарушений у подростков, потребляющих опиаты // Интеграция психологических культур Востока и Запада в российскую психотерапию. - Омск, 1997. - C.Ü0-42,

Формат 6 0x84 %6. Уч.-изд. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 333. 1997 Типография АОО. г. Омск.