Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Психоневрологические нарушения у детей с пищевой непереносимостью и возможности их комплексной коррекции

00505»»і*

Турсунхужаева Сурайе Шухратовиа

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ

С ПИЩЕВОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ИДИ 2013

Москва 2013

005058913

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Студеникин Владимир Митрофанович Боровик Татьяна Эдуардовна

Официальные оппоненты:

Захарова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Мухина Юлия Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени НИ. Пирогова» Минздрава России

Ведущая организация:

ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России

Защита диссертации состоится «21» мая 2013 г. в Г5 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2 стр. 1.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Роль адекватного питания в физическом и психомоторном развитии детей общеизвестна [Мухина Ю.Г., 2003, Зыков В.П., 2006, Хавкина А.И., 2007, Бельмер C.B., 2010]. С конца 90-х гг. 20 века внимание врачей и исследователей привлекают различные психоневрологические аспекты традиционной соматической патологии, подлежащей диетотерапии [DeLuca H.F., 2001, Warner Т.Т., 2005]. До недавнего времени взаимосвязь между заболеваниями, обусловленными пищевой непереносимостью, и патологией нервной системы в детском возрасте практически не изучалась.

Известно, что неврологические проявления в остром периоде классической галактоземии связаны с интоксикацией продуктами аномального обмена галактозы. К ним относят упорные срыгивания, рвоту, синдром угнетения, гипотонию мышц, острое повышение внутричерепного давления на фоне снижения аппетита, желтухи, гепатомегалии [Ekvall S.W., 2005, Kliegman R.M., 2007, Студеникин В.М., 2007, Woo HC., 2010]. Катаракта, возникающая почти у 30% детей, может усугублять задержку психомоторного развития. Среди отдаленных проявлений достаточно часто встречаются расстройства речи, проявляющиеся задержкой ее развития, дизартрией, снижением словарного запаса, трудностью в подборе слов и нарушения когшггивных функций вплоть до умственной отсталости различной степени выраженности [Kaufman FR., 1995, Shield J., 2000, Wang ZL., 2001, Bosch AM., 2004, Antshel KM., 2004]. У 10-20% детей отмечаются двигательные нарушения в виде атаксии, тремора и дисметрии [Waggoner D., 1990, Kaufman FR, 1995]. Крайне редко (не более 1% случаев) у больных с галактоземией развиваются судороги [Jan J., 1973].

При нелеченной целиакии могут отмечаться психоневрологические нарушения в виде проявлений периферической полинейропатии, церебеллярной/спиноцеребеллярной атаксии, миопатии/миелопатии, эпилепсии, мигрени и энцефалопатии. У ряда больных с указанной патологией формируется патолопиеское влечение (по типу опиоидной зависимости) к потреблению хлеба и хлебобулочных изделий, вызывающих и поддерживающих болезнь [Warner Т.Т., 2005].

Если патология нервной системы при классической галактоземии и целиакии достаточно хорошо известна, то неврологические нарушения при других видах пищевой непереносимости (лактазная недостаточность и аллергия к белкам коровьего молока) остаются мало изученными. Предположительно обратимый характер изменений со стороны нервной системы у пациентов с данными видами патологии предполагает возможность их успешной нутритивной и фармакологической коррекции.

Несмотря на то, что распространенность различных видов пищевой непереносимости среди детей раннего возраста в РФ сравнительно велика, а практика применения

безпнотеновых, безлактозных/безгалактозных, безмолочных диет достаточно хорошо разработана, в отечественной литературе имеются лишь отдельные публикации, рассматривающие психоневрологические особенности при указанной патологии. Отсутствует опыт применения лечебных диет в сочетании с необходимой фармакотерапией при неврологической патологии, сопутствующей пищевой непереносимости. Именно этим обстоятельством определяется актуальность проведения исследований в указанном направлении, что позволило определить цель и сформулировать задачи данной работы. Цель исследования

Установить психоневрологические особенности у детей с различными видами пищевой непереносимости (галактоземия I типа, целиакия, лактазная недостаточность, аллергия к белкам коровьего молока), разработать комплексное лечение выявленных нарушений и оценить его эффективность. Задачи исследования

1. Установить основные виды неврологических нарушений у детей с различными формами пищевой непереносимости (галактоземия I типа, целиакия, лактазная недостаточность, аллергия к белкам коровьего молока).

2. Оценить влияние диетотерапии на показатели неврологического статуса и психомоторного развития детей с указанными видами патологии.

3. Определить спектр лекарственных средств для включения в комплексное лечение патологии нервной системы детей и обосновать показания к применению, в зависимости от вида пищевой непереносимости.

4. Оценить влияние комплексного диетологического и фармакологического лечения на показатели психоневрологического развития детей с галактоземией I типа, целиакией, лактазной недостаточностью, аллергией к белкам коровьего молока.

Научная новизна

Впервые в России проведена комплексная оценка показателей соматического и неврологического статуса у детей страдающих различными видами пищевой непереносимости (галактоземия I тип, целиакия, лактазная недостаточность, аллергия к белкам коровьего молока).

С использованием комплекса клинических и лабораторно-инструментальных методов исследований выявлены особенности психоневрологических нарушений, характерные для каждого вида пищевой непереносимости.

Впервые в России проведена оценка влияния комплексного лечения (дието- и фармакотерапии) на показатели психического, моторного, эмоционального и речевого развития детей, страдающих галактоземией I типа, целиакией, лактазной недостаточностью и аллергией к белкам коровьего молока.

Впервые в РФ у больных с галактоземией I типа, в зависимости от времени установления диагноза и начала патогенетической диетотерапии, описаны неврологические нарушения и их динамика на фоне диетологического лечения и симптоматической лекарственной терапии.

Дана селективная оценка эффективности ряда препаратов ноотропного, нейрометаболического и/или нейропротективного действия в коррекции неврологических и соматоневрологнческих нарушений у детей при описываемых видах пищевой непереносимости.

Практическая значимость

Показана необходимость исследования неврологического статуса детей с галактоземией I типа, целиакией, лактазной недостаточностью и аллергией к белкам коровьего молока с целью раннего выявления и коррекции возможных нарушений, ассоциированных с данными видами пищевой непереносимости.

Предложена схема комплексного лечения (диетотерапия в сочетании с фармакологическими препаратами) нарушений со стороны нервной системы у пациентов в зависимости от вида пищевой непереносимости, позволяющая корректировать неврологический дефицит и улучшать их качество жизни.

Определен дифференцированный список лекарственных средств и разработаны рекомендации, предназначенные для лечения неврологических нарушений у детей с галактоземией I типа и целиакией.

Внедрение полученных результатов в практику

Методы исследований, используемые при выполнении диссертационной работы (клинические, лабораторные, инструментальные, диетологические), внедрены в практическую деятельность отделения психоневрологии и психосоматической патологии, отделения питания здорового и больного ребенка ФГЪУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, а также Центра обучения ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН и рекомендуются для широкого применения в детских лечебных учреждениях психоневрологического профиля.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Когнитивные и речевые расстройства у детей» (Санкт-Петербург, 2010), V Международном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технология и качество» (Москва, 2010), Межкафедральной научно-практической конференции РМАПО «Актуальные проблемы нейропедиатрии раннего и дошкольного возраста» (Москва, 2010), XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), Межкафедральной научно-практической конференции РМАПО «Актуальные проблемы нейрогенетики и врожденных заболеваний» (Москва, 2011), XVI Конгрессе педиатров России

с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), II Конгрессе педиатров Урала с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2012). На основании результатов выполненных исследований внесены предложения по дополнению «Рабочего протокола диагностики и лечения целиакии у детей», обсужденного на XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, среди которых 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для публикации результатов диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, глав с описанием собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 54 отечественных и 195 иностранных источников. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 41 рисунком, представлены 6 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (директор -академик РАН и РАМН, профессор Баранов A.A.), на базе отделений психоневрологии и психосоматической патологии (руководитель — д.м.н., профессор Кузенкова JIM.) и питания здорового и больного ребенка (руководитель — д.м.н, профессор Боровик Т.Э.).

Лабораторная часть специальных исследований проводилась на базе централизованной клинико-диагностической лаборатории (руководитель - д.м.н. Семикина Е.Л.), лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии (руководитель — д.м.н., Маянский H.A.), патологоанатомической лаборатории (руководитель - д.м.н., проф. Талалаев А.Г.) ФГБУ «НЦЗД» РАМН, лаборатории наследственных болезней обмена веществ (руководитель -к.м.н., Захарова Е Ю.) ФГБУ «МГНЦ» РАМН.

Инструментальные исследования, необходимые для диагностики (подтверждения/исключения) пищевой непереносимости, а также для выявления сопутствующей соматической и психоневрологической патологии, выполнялись на базе эндоскопического отделения (руководитель - д.м.н. Шавров A.A.), отделения функциональной диагностики (руководитель - к.м.н. Сорокина Т.Е.) ФГБУ «НЦЗД» РАМН, отделения МРТ-диагностики Консультативно-диагностического центра ФГБУ «НЦЗД» РАМН (руководитель - к.м.н. Аникин A.B.).

В работе представлены результаты клинического наблюдения, обследования и лечения 137 детей в возрасте от 3 недель до 15 лет с различными формами пищевой непереносимости (галактоземия I типа, целиакия, лактазная недостаточность, аллергия к белкам коровьего молока).

Для выполнения поставленных задач были использованы клинические, иммунологические и аллергологические методы исследования, специальные диетологические методы.

Для оценки выраженности неврологического дефицита использовался комплексный подход с количественным выражением ряда анализируемых параметров. С этой целью применялся метод количественной оценки нарушений психомоторного развития у детей первого года жизни, представленный в монографии «Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни» под ред. Журба JI.T. и Мастюкова Е.М. (1981), у пациентов старше 1 года использовалась количественная оценка нарушений ПМР с помощью «адаптированной таблицы» для указанных возрастных категорий (таблица Журбы-Мастюковой).

Среди основных психоневрологических показателей оценивали:

- у детей первого года жизни: коммуникабельность, голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, цепные симметричные рефлексы, сенсорно-моторное поведение, гипервозбудимость, изменения со стороны черепных нервов, патологические движения, наличие срыгиваний, кишечных колик;

- у детей старше 1 года: эмоциональный статус, психоречевое развитие, сухожильные, брюшные и патологические рефлексы, мышечный тонус и силу мышц, моторное развитие, цефалгический синдром, аутистикоподобный синдром, вегетативную дисфункцию (головокружение, гипергидроз, термопатологический синдром, слабость, повышенную утомляемость, трудности засыпания, поверхностный сон), изменения со стороны черепных нервов, изменения на ЭЭГ.

При использовании вышеприведенной методики оценка ПМР на каждом возрастном этапе проводилась на основе показателей, которые оценивались по четырехбалльной системе (оптимальное развитие функции - 3 балла, ее отсутствие - 0 баллов) с учетом динамики нормального возрастного развития. Оптимальная оценка по шкале возрастного развития соответствовала 30 баллам (ниже 13 - грубая задержка развития, 13-22 - задержка развития, 23-26 - группа риска по задержке развития, 27-30 - норма).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica 7.0 (StatSoft. Inc. США). Для определения нормальности распределения использован критерий Шапиро-Вилкса. Для описания количественных показателей использовались среднее ± стандартное отклонение с указанием объема выборки при нормальном распределении признака. Для сравнения дискретных величин, представленных в

виде частот, был использован критерий Пирсона х" и точный критерий Фишера. Корреляционный анализ количественных показателей с нормальным распределением проводился с помощью параметрического корреляционного метода Пирсона. При анализе количественных показателей для попарного сравнения зависимых переменных с нормальным распределением использовался параметрический ^критерий Стьюдента для связанных групп. Статистически достоверными считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациенты 137 детей в зависимости от наличия того или иного вида пищевой непереносимости в сочетании с патологией ПНС были разделены на 4 группы: группа I -дети с галактоземией I типа, группа II - с целиакией, группа III — с лактазной недостаточностью, группа IV - с аллергией к белкам коровьего молока (таблица 1).

У всех пациентов были изучены жалобы и данные анамнеза, оценен соматический и неврологический статус.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с пищевой непереносимостью

Виды пищевой непереносимости

Признак Галактоземия I типа Целиакия Лактазная недостаточность Аллергия к БКМ Всего

(I группа) (И группа) (III группа) (IV группа)

п % п % п % п % п %

Число детей 25 18,2 31 22,6 47 34,4 34 24,8 137 100

Девочки 14 10,3 20 14,6 26 19 22 16 82 59,9

Мальчики 11 8 11 8 21 15,3 12 8,8 55 40,1

Средний возраст, мес. (М±т) 27,2±25,7 52,7±32,2 4,44±3,66 12,9±7,5 23,7±13,7

Состояние больного при поступлении в стационар и первом осмотре

Удовлетворительное 15 10,9 0 0 12 8,8 22 16 49 35,7

Средней тяжести 9 6,6 28 20,4 34 24,8 12 8,8 83 60,6

Тяжелое 1 0,7 3 2,2 1 0,7 0 0 5 3,6

Отдельной подгруппой были представлены 5 детей с галактоземией I типа в возрасте от 3 до 13 лет (3 девочки и 2 мальчика) с поздно диагностированным заболеванием, у которых имелись выраженные психоневрологические отклонения. Из них 3 больных были дошкольного возраста, а 2 - школьного.

Особенности психоневрологических нарушений у больных классической галактоземией и возможности их комплексной коррекции

Обследовано 20 больных с галактоземией I типа в возрасте 2-36 месяцев, средний возраст составил 22,0±4,1 мес. Диагноз галактоземии подтверждался снижением активности фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы (от менее 1% до 25%) и молекулярно— генетическим обследованием - обнаружением мутации в гене GALT (Q188R и K285N).

В питании детей использовались адаптированные безлактозные/безгалактозные смеси, продукты на основе гидролиза казеина, смеси на основе изолята соевого белка. Для прикорма у детей первого года жизни применялись продукты, полностью лишенные лактозы/галактозы, а также нуклеотидов и пребиотиков. Больным старше 1 года назначались безлактозные рационы.

Эффективность диетотерапии у детей с классической галактоземией оценивали по данным содержания в крови тотальной галактозы (галактоза+галактозо-1-фосфат) и анализа психоневрологического статуса.

В процессе наблюдения установлена высокая эффективность проводимой диетотерапии, что подтверждалось достоверным снижением (р<0,001) уровня тотальной галактозы с 51±18,21 мг% (до назначения лечебной диеты) до 3,7±3,35 мг% (на фоне проводимой элиминационной диетотерапии).

Психоневрологическое обследование больных с галактоземией проводилось дважды: на фоне изолированной диетотерапии и на фоне комплексного лечения (диетотерапия с включением медикаментозной терапии), направленного на коррекцию неврологических нарушений.

В ходе исследования проведен анализ суммарной оценки показателей психомоторного развития у детей с галактоземией при рано установленном диагнозе в результате неонатального скрининга (возраст детей 7-10 дней) - подгруппа IA и при поздно диагностированном заболевании - по наличию тяжелых клинических проявлений болезни (возраст пациентов 1,5-2 мес.) - подгруппа 1Б.

Дефицит со стороны нервной системы, выявленный у больных с указанной патологией, в зависимости от времени установления диагноза, был разнообразным и имел различную степень выраженности. Отмечено, что при более поздней постановке диагноза (подгруппа П>) и начале лечения, изменения со стороны нервной системы были более выраженными по сравнению с детьми, диагноз которым был поставлен в ходе неонатального скрининга (подгруппа IA) и соответственно лечение начато в относительно ранние сроки (в возрасте 911 дней).

Установлено, что при поздней постановке диагноза у 87,5% детей отмечалась грубая задержка психомоторного развития (сумма баллов по шкале возрастного развития ниже 13), у 12,5% - умеренная задержка развития (13-22 балла по шкале возрастного развития), детей с

нормальным ПМР и относящихся к группе риска по ЗР не было. Важно отметить, что среди больных с диагнозом галактоземия, установленным в результате неонатального скрининга, не было ни одного ребенка с грубой задержкой ПМР, у 25% детей имелась умеренная ЗР, 67% детей относились к группе риска. У 8% пациентов отклонений в психомоторном развитии отмечено не было (рисунок 1),

подгруппа1А

подгруппаІБ

задержка группа риска развития

Рисунок 1. Результаты сравнительной оценки показателей психомоторного развития детей с галактоземией в возрасте первых 2-х месяцев жизни подгрупп 1А и 1Б

При анализе результатов оценки ПМР детей подгрупп 1А и 1Б, установлены статистически достоверные изменения по показателям: коммуникабельность, голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, цепные симметричные рефлексы, сенсорно-моторное поведение, срыгивания, гипервозбудимость, плаксивость, изменения со стороны черепных нервов, патологические движения.

Установлено, что полное отсутствие голосовых реакций имело место у большинства больных (75%) подгруппы Ш, в то время как в подгруппе 1А таких детей не было (р=0,03) В то же время более чем у половины пациентов (65%) подгруппы 1А отмечены легкие изменения этого показателя (тихий, слабый или маловариабельный крик, отдельные редкие звуки гуления). Таким образом, у детей подгруппы П> уже в возрасте до 2 мес. были выявлены предикторы задержки речевого развития (рисунок 2).

Голосовые реакции

¡;;вместо крика

гримасса на лице

крик болезненный, пронзительный

крик тихий, слабый

подгруппа1А

подгруппаІБ

Рисунок 2, Число детей (в %) с галактоземией, с измененным показателем «голосовые реакции», подгруппы 1А и 1Б

Обильные срыгивания («фонтаном») отмечались у 16,7% детей подгруппы 1А и у 62,5% пациентов подгруппы 1Б. Степень тяжести срыгиваний в определенной степени зависела от сроков назначения безлактозной диеты. Так, при раннем начале диеты (в подгруппе 1А) этот симптом был слабо выражен или отсутствовал (рисунок 3).

подгруппа1А

Рисунок 3. Число детей (в %) «срыгивяние», подгруппы 1А и 1Б

Срыгивание

!■<• с рвота "фонтаном", л й срыгиаание

1 обильные срыгивания

незначительные срыгивания

нетсрыгивании

подгруппа Ш

галактоземиеи, с измененным показателем

Выраженные изменения мышечного тонуса (гипотония, дистония, асимметрия) наблюдались только у детей подгруппы 1Б (62,5%). У 83,3% больных подгруппы 1А отмечались лишь легкие изменения тонуса мышц, выражавшиеся в тенденции к гипотонии при сохранной моторной функции, в подгруппе 1Б таких детей не было (р=0,05) - рисунок 4.

Исследование цепных симметричных рефлексов показало, что в подгруппе 1А отсутствовали пациенты с грубыми нарушениями, в то время как в подгруппе 1Б у 75% детей имелись выраженные изменения ЦСР, у этих больных отмечался слабо выраженный защитный рефлекс, они не поднимали и не удерживали голову (р=0,03). В подгруппе 1А только у одного ребенка было выявлено угнетение ЦСР, у 33,3% детей имелись легкие изменения ЦСР, а у 58,3% больных эти показатели соответствовали возрастной норме. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что у большинства детей с рано установленным диагнозом галактоземии I типа, моторное развитие практически не страдало -рисунок 4.

Выявлены различия в сенсомоторном поведении детей подгрупп 1А и 1Б. Так, в подгруппе 1А отсутствовали дети с тяжелые нарушениями СМП, а в подгруппе П> у всех пациентов были отмечены выраженные изменения в виде отсутствия слухового сосредоточения, непостоянной реакции на звук и зрительной фиксации (р=0,01) - рисунок 4.

Важно отметить, что у 15% детей подгруппы 1Б развилась метаболическая катаракта в результате отложения и накопления в хрусталике галактитола, приводящего к разрыву зонулярных волокон.

Оценка показателя «гипервозбудимость» - частый немотивированный плач, спонтанное появление раздраженного высокотонального крика, двигательного беспокойства, вздрагиваний, тремора конечностей, дрожания подбородка отмечались у всех больных подгруппы 1Б, в то время как у детей подгруппы 1А симптомов такой выраженности не было (р=0,01) - рисунок 4.

При оценке комплаентности к терапии в семьях 5 детей с галактоземией I типа в возрасте от 3 до 13 лет с поздно диагностированным заболеванием грубых нарушений диетического режима не было выявлено. У 2-х детей отмечались кратковременные случайные отклонения в питании, которые приводили к незначительным расстройствам стула, сразу были замечены родителями и подтверждены результатами анализов (умеренным повышением уровня галактозы в сыворотке крови). У остальных пациентов, согласно данным анамнеза, опроса родителей и наблюдения, не было выявлено эпизодов нарушения диетического режима.

Психологические особенности этих детей были проанализированы с использованием общепринятых методик: беседа, наблюдение за ребенком в процессе деятельности, психолого-педагогическая диагностика по Е.А, Стребелевой. Установлено, что состояние познавательного развития пациентов с галактоземией является важной частью адаптации к процессу лечения, его влияние начинает более значимо проявляться с 5-ти лет и усиливается к пубертатному возрасту, когда ребенок способен самостоятельно принимать решение и может уходить из-под родительского контроля. Особую роль имеют детско-родительские отношения, влияющие в более старшем возрасте на степень комплаетности ребенка и отношения его к собственному лечению и состоянию здоровья.

Подтверждено, что значимыми факторами психологических и неврологических отклонений у детей с галактоземией являлись тяжесть состояния в первые дни жизни и сроки начала диетотерапии, нарушения режима питания, а также характер детско-родительских отношений, осознание родителями и самим ребенком характера заболевания, необходимости пожизненного диетического лечения и проведение симптоматической медикаментозной терапии, В этой связи, важной составляющей комплексного лечения должны быть мероприятия психолого-педагогической поддержки семьи, коррекционные занятия ребенка с логопедом, психологом и педагогом.

*р<0,05

подгруппа 1А

Цепные симметричные рефлексы грубые [•»¿■у! нарушения

нФ^ выраженные нарушения

легкие нарушения

подгруппа1Б

Гипервозбудимость, плаксивость

Ш выраженные изменения

отсутствует

подгруппа 1А подгруппа !5 подгруппа 1А подгруппа 1Б

Рисунок 4. Число детей (в %) с галактоземией, с измененными показателями «мышечный тонус», «цепные симметричные рефлексы», «сенсомоторное поведение», «гипервозбудимость, плаксивость», подгруппы 1А и 1Б

Сенсомоторное поведение

выраженные нарушения

легкие нарушения

норма

Таким образом, проведенный анализ суммарной балльной оценки ПМР пациентов с галактоземией I типа, в зависимости от сроков начала диетотерапии показал, что при своевременной диагностике и рано начатом лечении изменения со стороны центральной нервной системы у больных были менее выражены по сравнению с пациентами, терапия которым была начата поздно.

Результаты исследования показали, что больные галактоземией помимо патогенетической диетотерапии нуждаются в назначении лекарственных средств для коррекции психоневрологических нарушений.

Для проведения оценки однородных показателей ПМР, все пациенты были разделены на 2 возрастные группы: от 2 до 12 месяцев - 6 больных, старше 1 года - 14 пациентов.

Пациентам в возрасте от 2 до 12 месяцев назначали ноотропные, седативные и метаболические препараты (пантогам, когитум, глицин, магне Вб, кудесан), больным в возрасте старше 1 года - ноотропные, метаболические, общетонизирующие, сосудистые, противоэпилептические препараты и нейролептики в возрастных дозировках курсами (кортексин, глиатилин, пантогам, элькар, цитофлавин, когитум, танакан, рисполепт, депакин хроносфера).

Проведенный анализ суммарной балльной оценки ПМР показал, что в возрасте от 2 до 12 месяцев детей с задержкой психомоторного развития не было, 67% больных относились к группе риска по ЗР (23-26 балла по шкале возрастного развития), а нормальное психомоторное развитие имели 33% пациентов. Важно отметить, что на фоне назначения фармакотерапии показатели ПМР у всех детей находились в пределах возрастной нормы

Среди детей старше 1 года изначально умеренная задержка ПМР, отмеченная в 50% случаев, при включении фармакотерапии снизилась до 21%. У 36% детей сохранялся резидуальный неврологический дефицит с преобладанием когнитивных, речевых и поведенческих дисфункций различной степени выраженности (рисунок 5).

Возраст - 2 - 12 месяцев Возраст - старше 1 года

Рисунок 5, Результаты сравнительной оценки показателей психомоторного развития детей с галактоземией в возрасте 2-12 месяцев и старше 1 года жизни на фоне диетотерапии и комплексного лечения

5|безлактозная / ^безгалактозная диета

□злиминационная диета

(безлактозная / безгалактозная)+ фармакотерапия

грубая задержка группа задержка развития риска развития

Анализ результатов оценки психомоторного развития больных галактоземией в возрасте от 2 до 12 месяцев показал, что добавление лекарственных средств к элиминационной диете привело к положительной динамике у всех детей в виде уменьшения или нивелирования неврологического дефицита. Так, «голосовые реакции» улучшились у 66,7% детей (крик стал громким, чистым, интонационно выразительным, появилось гуление), у 33,3% больных этот показатель приблизился к физиологическому. У всех пациентов нормализовался мышечный тонус. У 33,3% детей с гипервозбудимостью на фоне терапии отмечено исчезновение мелкоразмашистого тремора рук и подбородка, нормализовался сон.

У детей в возрасте старше 1 года на фоне комплексного лечения была выявлена положительная динамика в сфере моторного развития, эмоционального статуса, состояния вегетативной нервной системы, показателей ЭЭГ, однако сохранялась задержка в психоречевом развитии. Так, изначально имевшиеся у 71,4% больных выраженные расстройства эмоционального статуса (раздражительность, вспышки возбуждения, реакции протеста) сохранялись только у 21,4% пациентов, а у 78,6% детей отмечались лишь легкие изменения эмоционального статуса (лабильность настроения). Грубая задержка психоречевого развития, имевшая место у 42,9% больных, при назначении фармакотерапии уменьшилась до 21,4%, соответственно, число детей с легкой задержкой ПРР увеличилось до 57%, а с нормальным развитием психоречевой сферы - до 21,4%.

Несмотря на проводимую комплексную терапию, у 14,3% пациентов с галактоземией в возрасте старше 1 года сохранялась легкая задержка моторного развития в виде отсутствия самостоятельной ходьбы, навыков самообслуживания (до введения терапии ЗМР отмечалась у 21,4% детей).

Нарушения аутистического спектра (или аутистикоподобная симптоматика) были выявлены у 42,8% детей до назначения фармакотерапии, из них у 21,4% больных отмечалась выраженная симптоматика. Это проявлялось в нежелании вступать в зрительный (избегание прямого контакта «глаза в глаза») и тактильный контакт, трудностях при общении с окружающими. У 14,3% детей наблюдались стереотипные движения. На фоне фармакотерапии (ноотропные, метаболические препараты и нейролептики) количество пациентов с нормальной коммуникабельностью увеличилось с 57,1% до 64,3%. У детей повысилось внимание к окружающему миру, они стали спокойнее, усидчивее, улучшился визуальный контакт, интерес к занятиям стал более стойким. Однако, несмотря на проводимую терапию, у 28,6% детей с поздно установленным диагнозом и начатой патогенетической терапией сохранялись легкие аутистикоподобные проявления.

Патологические изменения со стороны зрительного анализатора (специфическая катаракта) и черепных нервов (альтернирующий страбизм, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм) были обнаружены у 35,7% больных. При ЭЭГ-исследовании у 3 пациентов зарегистрированы эпилептиформные изменения, которые в 2-х случаях сопровождались миоклоническими приступами, в связи с чем этим больным был назначен препарат вальпроата натрия - Депакин ХроноСфера. На фоне противосудорожной терапии эпилептических приступов и их ЭЭГ-паттернов на ЭЭГ проведенной в динамике зарегистрировано не бьшо.

Неврологический дефицит у пациентов с целиакией и особенности его диетологической и комплексной коррекции

Обследован 31 ребенок с целиакией, средний возраст больных - 52,7=32,2 мес. Диагноз целиакии подтверждался серологическими методами исследования - повышенным уровнем антител к тканевой трансглутаминазе (18-152 Ед/мл) и 1«Л (23-200 Ед/мл) и данными морфологического исследования - атрофия ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки разной степени выраженности (2-3 стадии по Марш).

Необходимо отметить, что всем пациентам с момента установления диагноза назначалась безглютеновая диета. В зависимости от продолжительности ее соблюдения пациенты были распределены на 2 подгруппы: подгруппа ПА - больные, получавшие диетотерапию длительностью до 1 года и подгруппа ПБ - дети, соблюдавшие безглютеновую диету более 1 года. В остром периоде целиакии у 2 пациентов была выявлена вторичная лактазная недостаточность, и у 16 больных - аллергия к белкам коровьего молока, в связи с чем дополнительно вводились пищевые ограничения (соответственно, безлактозные или безмолочные диеты). Наши наблюдения в полной мере подтверждают данные, представленные в литературе, относительно высокой частоты сенсибилизации к белкам коровьего молока у пациентов с целиакией [НафуаБзШои М., 2004].

Психоневрологическое обследование больных с указанной патологией проводилось дважды - на фоне безглютеновой диеты и на фоне комплексного лечения (диетотерапия с добавлением лекарственных средств, направленных на коррекцию неврологических нарушений).

У больных с целиакией проанализированы психоневрологические нарушения в зависимости от продолжительности получаемой элиминационной безглютеновой диетотерапии. Так, у 93,8% пациентов (средний возраст детей - 24±6,85 мес.) с непродолжительной диетой (менее 1 года) достоверно чаще встречалась задержка психоречевого развития (отсутствие понимания своего имени, простых слов, названий

окружающих предметов, частей тела, отсутствие способности к выполнению простейших просьб, минимальный активный словарный запас, отсутствие фразовой речи) — рисунок 6.

Пспхоречевое развитие

[рнП грубая

задержка

выраженная задержка

легкая I задержка

подгруппа НА

подгруппа ЦБ

Рисунок 6. Число детей (в %) с целиакией, с измененным показателем «психоречевое развитие» иа фоне безглютеновой диеты (подгруппы IIA и ПБ)

При длительных сроках диетотерапии у больных старшего возраста (средний возраст детей - 83,3±15,3 мес.) часто выявлялся цефалгический синдром (66,7%): мигренозная головная боль и головная боль напряжения.

Важно отметить, что независимо от сроков проведения диетотерапии, практически у всех больных целиакией имели место эмоциональные нарушения (раздражительность, возбудимость, тенденция к лабильности настроения и неуравновешенности) что, вероятно, обусловлено формированием патологического влечения по типу опиоидоподобного к потреблению глютен-содержащих продуктов. Полученные данные совпадают с результатами исследований [Warner Т Т., 2005]. С одинаковой частотой (50%) в подгруппах IIA и ПБ отмечались вегетативные дисфункции (головокружение, гипергидроз, термопатологический синдром, слабость, повышенная утомляемость, трудности засыпания, поверхностный сон) и нарушения мышечного тонуса в виде гипотонии (20%), что свидетельствовало о недостаточной эффективности изолированной диетотерапии и требовало фармакологического лечения невролог ических нарушений.

С целью коррекции указанных симптомов пациентам с целиакией была назначена медикаментозная терапия (метаболические, общетонизируюшие, ноотропные, седативные средства, витамины и минеральные комплексы - пантогам, кортексин, глицин, персен, элькар, когитум, магне Вй).

Анализ эффективности лечения проводился методом количественной оценки нарушений психомоторного развития у детей старше 1 года с помощью «адаптированной таблицы» для соответствующих возрастных категорий (таблица Журбы-Мастюковой).

При сравнении достоверно измененных результатов суммарной балльной оценки у пациентов подгруппы ПА выявлено, что детей с нормальными показателями ПМР в данной группе не было. Так, имевшая место у 6% больных (средний возраст детей - 24±6,85 мес.) грубая задержка психомоторного развития на фоне включения нейротрофической и метаболической фармакотерапии постепенно нивелировалась у всех детей. Умеренная ЗР, диагностированная у 81% больных, на фоне комплексного лечения сохранялась лишь у 25% детей.

Изначально в подгруппе 11Б (средний возраст детей - 83,3±15,3 мес.) грубой задержки психомоторного развития выявлено не было. Умеренная задержка развития (сумма баллов -13-22) была отмечена у 60% пациентов, у остальных детей имелись нормальные показатели ПМР (сумма оаллов — 27-30). На фоне сочетанной дието- и фармакотерапии умеренная задержка развития нивелировалась у всех детей (р=0,02) - рисунок 7.

ЦЦ безглютеновая

Подгруппа IIA Подгруппа ЦБ диета

грубая задержка задержка развития развития

элиминационная диета

(безглютеновая) +фармакотерапия

Рисунок 7. Результаты сравнительной оценки показателей психомоторного развития детей с целиакией на фоне диетотерапии и комплексного лечения (подгруппы ПА и ПБ)

При назначении дополнительной нейтротрофической и метаболической фармакотерапии отмечена достоверная положительная динамика у пациентов подгруппы 11Б в отношении таких показателей, как эмоциональный статус, сухожильные рефлексы, мышечный тонус, вегетативные дисфункции, а у больных подгруппы ПА - эмоционального статуса и уменьшения вегетативных дисфункций.

Установлено, что у 53,3% больных подгруппы 11Б, ранее отмечавшиеся выраженные нарушения эмоционального статуса (лабильность настроения, неуравновешенность) купировались на фоне комплексной терапии (р=0,03).

Признаки дисфункции вегетативной нервной системы (умеренно выраженный общий и локальный гипергидроз, термопатологический синдром, похолодание конечностей), имевшие место у 66,7% пациентов данной подгруппы, на фоне комплексного лечения уменьшились у половины больных.

Выраженная гипотония мышц, отмечавшаяся у 80% детей подгруппы ПБ, на фоне фармакотерапии сохранялась только у 33,3% пациентов (р=0,046), а у 6,7% больных тонус мышц приблизился к физиологическому (рисунок 8).

В подгруппе IIA выраженные эмоциональные нарушения в виде раздражительности, плаксивости, выявленные у 81,3% больных (18,7% пациентов имели легкие изменения эмоциональной сферы), на фоне комплексной терапии сохранялись только у 6,3% пациентов (р=0,015). Тем не менее, несмотря на назначение фармакотерапии, такие легкие нарушения эмоциональной сферы, как лабильность настроения и неуравновешенность, сохранялись у большинства больных целиакией (93,7%).

Дисфункции со стороны вегетативной нервной системы (изменчивость настроения, быстрая отвлекаемость, рассеянность, бледность и сухость кожи, выраженный белый дермографизм, похолодание конечностей), наблюдавшиеся у 81,2% детей данной подгруппы, при включении в комплексное лечение фармакологических средств (общетонизирующие, метаболические, седативные) достоверно уменьшились до 12,5% (р=0,037) - рисунок 9.

Таким образом, анализ результатов оценки ПМР на фоне комплексной терапии выявил статистически достоверные различия между показателями психомоторного развития детей подгрупп ПА и 11Б.

Выявлено, что число больных с задержкой психоречевого развитая было достоверно больше (р=0,05) в подгруппе IIA, тогда как цефалгический синдром был характерен только для детей старшего возраста (подгруппа ПБ).

Необходимо отметить, что ни у одного больного с целиакией не наблюдалось признаков глютеновой атаксии, полинейропатии и эпилепсии, считающихся, по мнению ряда авторов, характерными для данной патологии [Magaudda А, 1993, Fois А., 1994, Toti Р, 1996, Cronin СС., 1998, Luostarinen L., 2003, Ludvigsson JF., 2007, Hadjivassiliou M., 2008]. Известно, что указанные нарушения возникают преимущественно у взрослых, а наблюдаемые нами пациенты были детьми различного возраста.

Установлено, что спектр неврологического дефицита у пациентов с целиакией имел явные отличия от такового у детей с классической галактоземией. У больных глютеновой энтеропатией в целом имело место не тяжелое, во многих случаях, обратимое течение психоневрологического дефицита.

Рисунок 8. Число детей (в %) с целиакией подгруппы ПБ, имевших измененные показатели «эмопиональный статус», «вегетативная дисфункция» и «мышечный тонус»

Эмоциональный статус

Мышечный тонус

гипотония с

рекурвацией

суставов

Еі^Д выраженная ІУгП гипотония

безглютеновая диета элиминационная

диета+фармакотерапия

Ар<0,05

Вегетативная дисфункция

Ш выраженные изменения

легкие изменения

безглютеновая диета элиминационная

диета+фармакотера пия

Вегетативная дисфункция

выраженные юї^З изменения

100 90-80-70 60 50 40 30-го-10-

безглютеновая диета элиминационная

диета+фармакотерапия

безглютеновая диета элиминационная

диета+фармакотерапия

выраженные ^гД изменения

Эмоциональный статус

Рисунок 9. Число детей (в %) с целиакией подгруппы 1ІА, с измененными показателями «эмоциональный статус» и «вегетативная дисфункция»

ж

Рисунок 10. Число детей (в %) с лактазной недостаточностью, с измененными показателями «коммуникабельность», «мышечный тонус», «срыгивание» и «гипервозбудимость» (до назначения диеты и на фоне комплексной терапии)

Коммуникабельность

Спытванир Гипервозбудимость

Мышечный тонус срыгивание

выраженные нарушения

легкие нарушения

норма

*р<0,05

выраженные нарушения

легкие нарушения

Коммуникабельность

Мышечный тонус

Срыгивание

Гипервозбудимость

Рисунок И. Число детей (в %) с аллергией к белкам коровьего молока, с измененными показателями «коммуникабельность», «мышечный тонус», «срыгивание» и «гипервозбудимость» (до назначения диеты и на фоне комплексной терапии)

Установлено, что у больных с лактазной недостаточностью на фоне грудного молока в сочетании с лактазой беби, диетотерапии с использованием без- и ннзколактозных смесей, с включением пробиотиков и у пациентов с аллергией к белкам коровьего молока при применении продуктов на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислотных смесей в комплексе с антигистаминными препаратами, пищеварительными ферментами, энтеросорбентами, седативными средствами и анксиолитиками (атаракс) изменения со стороны нервной системы хорошо поддавались коррекции.

В процессе работы установлено, что независимо от формы пищевой непереносимости, практически у всех больных отмечались те или иные виды неврологического дефицита (таблица 2). При этом наиболее выраженные нарушения были диагностированы у больных с галактоземией I типа и целиакией. Изменения со стороны нервной системы при лактазной недостаточности и аллергии к белкам коровьего молока практически полностью устранялись на фоне комплексного лечения.

Таблица 2. Основные клинические проявления неврологических изменений, характерные для отдельных видов пищевой непереносимости

Вид пищевой непереносимости Клинические проявления неврологического дефицита

Галактоземия I типа задержка предречевого и речевого развития, поведенческие нарушения различной степени выраженности, аутистикоподобный синдром

Целиакия задержка предречевого, речевого и моторного развития, мышечная гипотония, эмоциональные нарушения, вегетативные дисфункции

Лактазная недостаточность нарушение коммуникабельности, гипервозбудимость, плаксивость, срыгивания, изменения мышечного тонуса, вегето-висцеральные нарушения, нарушение сна

АБКМ нарушение коммуникабельности, гипервозбуднмость, плаксивость, срыгивания, вегето-висцеральные нарушения, нарушение сна

При всех изучаемых видах пищевой непереносимости терапия, основанная на применении патогенетически обоснованных элиминационных лечебных диет, оказалась чрезвычайно эффективной. Вместе с тем, дополнительный благоприятный эффект был обеспечен назначением средств фармакотерапии (таблица 3).

Таблица 3. Комплексное лечение больных с различными видами пищевой непереносимости в сочетании

с психоневрологическими нарушениями

Вид пищевой непереносимости Основная элиминационная диета Сроки проведения Использованные лекарственные средства

Классическая галактоземия безлактозная/ безгалактозная пожизненно Ноотропные (гопантеновая кислота, полипептиды коры головного мозга скота, холин альфосцсрат); Сосудистые (зкстраісг гинкго билоба - раствор). Метаболические (коэнзим Ою, левокарнитин, янтарная кислота); Общетонизирующие (аспарагиновая кислота); Витамины и минеральные вещества (магний + пиридоксин, нейромультивит, колекальциферол, кальций сандоз); Противоэпилсптические (вальпроевая кислота); Нейролептики (рисперидон); Пробиотики; Гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота.)

Целиакия безглютеновая пожизненно Ноотропные (гопантеновая кислота, полипептиды коры головного мозга скота); Метаболические (аминоуксусная кислота, левокарнитин); Общетонизирующие (калия ацетиламиносуісцинат); Седативные (персен); Витамины и минеральные вещества (магний + пиридоксин, кальция карбоната + колекальциферол, витамины Е и А фолневая кислота); Пищеварительные ферменты (панкреатин); Пробиотики

Лактазная недостаточность низко-и безлактозная Индивидуально, до достижения клинико-лабораторной ремиссии Препараты лактазы; Ветрогонные (симстикон); Пищеварительные ферменты (панкреатин); Пробиотики Энтеросорбенты; Седативные (нотта)

Аллергия к белкам коровьего молока гипоаллергенная, безмолочная Индивидуально, до достижения клинико- иммунологической ремиссии Антигистаминные (цетиризин, диметинден); Энтеросорбенты); Пищеварительные ферменты (панкреатин); Пробиотики; Седативные и анксиолитические (нотга, гидроксизин);

Выводы

1. У большинства пациентов с пищевой непереносимостью (73.6%) выявлены психоневрологические нарушения, выраженность которых находилась в прямой зависимости от вида патологии и возраста детей к моменту установления диагноза и начала диетотерапии. Наиболее тяжелые проявления выявлены у детей с галактоземией I типа и целиакией. У пациентов с лактазной недостаточностью и аллергией к белкам коровьего молока изменен™ со стороны ЦНС были обусловлены основными клиническими проявлениями болезни.

2. Установлено, что у больных с поздно (в 1-1,5 мес.) диагностированной галактоземией I типа и начатым лечением отмечены выраженные поражения нервной системы (задержка психоречевого развития - 85,9%, нарушения аутистического спектра - 43%, поведенческие нарушения - 25%) - р<0,05.

3. У пациентов с галактоземией I типа, у которых диагноз был установлен в ходе неонатального скрининга и соответственно, лечение начато в ранние сроки, имели место лишь легкие изменения со стороны нервной системы (нарушение сенсомоторного поведения - 66,7%, беспокойство и нарушения ска - 50%) - р<0,05.

4. В неврологическом статусе у детей с целиакией преобладали мышечная гипотония (83,9%) и вегетативные дисфункции (74,2%) на фоне строгого соблюдения безглютеновой диеты. Расстройства эмоциональной сферы наблюдались у 93,5% пациентов н были обусловлены формированием патологического влечения по типу опиоидной зависимости к потреблению глютен-содержаших продуктов.

5. Подтверждена алиментарная зависимость основных видов неврологического дефицита и возможность их нивелирования на фоне назначения патогенетической диетотерапии: низко- и безлактозной диеты больным лактазной недостаточностью и гипоаллергенного, безмолочного рациона - при аллергии к белкам коровьего молока.

6. Независимо от сроков соблюдения диеты у 65% детей с галактоземией I типа и у 96,7% больных с целиакией сохраняется неврологический дефицит, что требует дополнительного назначения адекватной фармакотерапии.

7. Пациентам с галактоземией I типа для коррекции имеющихся неврологических нарушений требуется назначение ноотропных, сосудистых, метаболических, общетонизирующих, противоэпилептических, нейролептических препаратов, не содержащих лактозы, а больным целиакией - ноотропных, метаболических, общетонизирующих, седативных препаратов и витаминно-минеральных комплексов, не содержащих глютена.

8. Доказана эффективность назначения комплексного диетологического и медикаментозного лечения для коррекции неврологического дефицита у 75% пациентов с галактоземией I типа (р<0,05), и у 79% больных целиакией (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Больные с галактоземией I типа и целиакией подлежат длительному наблюдению диетолога, гастроэнтеролога, а в случае необходимости - лечению у детского невролога.

2. Для обеспечения эссенциальными нутриенгами клеточных структур центральной нервной системы пациентов с различными видами пищевой непереносимости необходимы регулярный контроль и адекватная диетическая коррекция.

3. Лекарственные средства и витаминно-минеральные комплексы, назначаемые пациентам с классической галактоземией и лактазной недостаточностью, не должны содержать лактозы, а больным с целиакией - глютена.

4. Назначение лекарственных средств для коррекции неврологических нарушений при галактоземии I типа и целиакии является обязательным в комплексной терапии этих заболеваний, а у пациентов с лактазной недостаточностью или аллергией к белкам коровьего молока проводится только при наличии соответствующих показаний.

5. С целью профилактики развития и уменьшения выраженности неврологических нарушений у пациентов с различными видами пищевой непереносимости необходима ранняя диагностика и своевременная патогенетическая диетотерапия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Турсунхужаева С.Ш., Студеникин B.1VL, Боровик Т.Э., Бушуева Т.В., Шелковский В.И., Пак Л.А. Классическая галактоземия в детской неврологии: нейрогенетика, соматоневрология и нейродиетология//Медицинский вестник Северного Кавказа — 2010, —№3. — С. 66-67.

2. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Шелковский В.И., Пак Л.А. Современные представления о температуре тела и термометрии в педиатрии и детской неврологии// Справочник педиатра. - 2010. -№7. - С. 19-35.

3. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Шелковский В.И., Пак Л.А. Целиакия в 21-м веке: взгляд детского невролога// Вопросы детской диетологии. - 2010. - том 8. - №4. - С. 24-28.

4. Турсунхужаева С.Ш., Студеникин В.М., Боровик Т.Э. Термопатологические синдромы при различных видах пищевой непереносимости у детей раннего возраста//Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. - 24-27.02.2012 г. - On-line версия журнала «Вопросы современной педиатрии». - №769.

5. Студеникин В.М., Турсунху жаева С.Ш., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Шелковский

B.И., Пак Л.А. Психоневрологические аспекты целиакии; новые сведения//Материалы XIV конгрес-са педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2010,

C.373.

6. Турсунхужаева С.Ш., Студеникин В.М., Боровик Т.Э., Бушуева Т.В., Шелковский В.И., Пак JI.A. Вариантные формы галактоземии в детской неврологии: нейрогенетика, соматоневрология и нейродиетология// Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №3. - С. 64-65.

7. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Боровик Т.Э., Шелковский В.И. Психоневрологические проявления пищевой непереносимости у детей: нейродиетология и соматоневрология//Соціальна педіатрія та реабілітологія. - 2011 -№1, С. 123-126.

• 8. Турсунхужаева С.Ш., Студеникин В.М., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Бушуева Т.В., Шелковский В.И., Пак JI.A. О неврологии непереносимости белков коровьего молока у детей//Вопросы детской диетологии. - 2011. - том 1. - №2. — С. 89-90.

9. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Боровик Т.Э., Шелковский В.И., Студеникина НИ. Лактазная недостаточность: соматоневрология и нейродиетология// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2012. —№2. -С. 15-18.

10. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Боровик Т.Э. Галактоземия у детей: диагностика, лечение и реабилитация//Соціальна педіатрія та реабілітологія. — 2012. -№1(2).-С. 76-82.

11. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Боровик Т.Э. Целиакия у детей: диагностика, лечение и реабилитация// Соціальна педіатрія та реабілітологія. - 2012. - №2(3). — С. 96-104.

12. Мазурова П.В., Бушуева Т.В., Боровик Т.Э., Турсунхужаева С.Ш. Пути повышения комплаентности семьи ребенка с наследственными нарушениями обмена веществ// Российский педиатрический журнал, 2012, №6, с.25- 29.

Список сокращений

АБКМ - аллергия к белкам коровьего молока

ВНС - вегетативная нервная система

ЗМР - задержка моторного развития

ЗР - задержка развития

ЛН - лактазная недостаточность

ПМР - психомоторное развитие

СМП - сенсорно-моторное поведение

тТГ - тканевая трансглутаминаза

ЦНС - центральная нервная система

ЦСР - цепные симметричные рефлексы

ЭЭГ - электроэнцефалография

GALT - ген галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы

HLA - антигены тканевой совместимости

Ig G - иммуноглобулины класса G

Ig М - иммуноглобулины класса М

Ig А - иммуноглобулины класса А

IgE - иммуноглобулины класса Е

Подписано в печать 17 апреля 2013 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 160413466

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 77285 72912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

ЬПр^Мллчл' .univerprint.ru