Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Психогенные реакции сердечно-сосудистой системы в условиях нормы и патологии человека, возможности их коррекции

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ДОРНИЧЕВ Вячеслав Михайлович

ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА, ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Ю.М.Губачез

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

М.С.Кушаковский

доктор медицинских наук, профессор

B.А.Ташлыков

доктор медицинских наук, профессор

C.К.Чурина

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия (Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится угур?^'_ 1992 г.

в_часов на заседании Специализированного Совета по присуждению ученой степени доктора медицинских наук (Д 074.15.01) при Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан " & " _ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

К.Г.Ефремова

BHbJ'iiiO'iUVi»

'-'общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Артериальные гипертензии (АГ) и ИБС остаются одними из наиболее распространенных заболеваний человека, которые поражают до 30/6 взрослого населения в экономически развитых странах (Оганов Р.Г., 1991; МесггМ -Г 1991). Развиваясь на базе ряда генетических предпосылок эти заболевания являются по своей природе мультфакторными (Маколкин В.И., 1991}. Последние годы ознаменовались существенными успехами в изучении патогенетических механизмов АГ и атерогенеза, связанных с рецептор-опосредованным повреждением эндотелиальных клеток (Климов А.Н., 1990; ца-зов Е.И., 1990; ¿ui/>e.z Т 1989). Это позволило создать новые селективные препараты "базисной группы", обеспечивающие ингибирова-ние рецепторных процессов на клеточном уровне (Вальдман A.B., 1987; Мазур H.A., 1988; Sbviz Я 1990 идр.).

Однако как показывает клинический опыт многие из средств локального фармакологического воздействия не только не предотвращают рецедивы АГ и атеросклероза, но могут после их отмены вызывать феномен "рикошета" заболевания ( föd/iiSezg 3 /990). В этой связи вновь усилился интерес к "общим" теориям ангиологии (дискуссия Hai.* сессии общего собрания АМН СССР, Ленинград, 1990 год).

Среди средовых этиопатогенетических факторов сердечно-сосудистой патологии важное значение традиционно придается психологи-ческиу нарушениям (£zit oiman H.t Aosen/плп /€_ /9/S). Многие авторы считают, что эти поражения происходят, главным образом,от неблагоприятных для человека форм психофизиологического реагирования и называют в связи с этим сердечно-сосудистые заболевания "болезнями стресса" (Березин Ф.Б. 1988; Stlye. Ц./$32)% Следует признать, что поиски изолированных, специфических по отношению к АГ и ИБС психологических радикалов успехом не увенчались (Губа-

чев Ю.М. с соавт. 1990; йес^/плл{991 с Целью преодоления возникшего тупика используются принципы системного анализа, изучаются механизмы психосоматической реализации эмоциональных нарушений (Судаков К.В. 1987; Сидоренко В.А. 1988; Соколов Е.И. 198' и др.). Одним из наиболее активно развивающихся направлений пси-, хосоматичееких исследований является психоэндокринное (А.И.Белкин 1990; Л.Е.Панин и соавт. 1991; ¿л. ). фи этом если по отношению к пограничным нервно-психическим расстройствам немногочисленные психоэндокринные работы ухе осуществлены, то у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями они единичны.

Известно, что индикаторами психопатологических реакций;реализующихся в соматовегетативных нарушениях, являются расстройства гормональной и медиаторной регуляции, атерогенные изменения ли-пидного метаболизма и накопление продуктов перекисного окисления липидов (ШЯ). Взаимосвязь этих процессов в рамках психосоматического анализа изучена недостаточно. Настойчиво ввдвигается необходимость исследования во многом неясного вопроса о конкретных гемодинамических и микроциркуляторных механизмах за счет которых психоэмоцеональное напряжение (ГОН) инициирует или существенно дополняет патогенетическую цепь АГ и ИБС, о роли личностных особенностей в развитии дистрессорных реакций, о путях эффективной коррекции эмоциогенной патологии.

В клинической кардиологии все еще недостаточно изучена целесообразность использования для этих целей отдельных психотропных и антиоксидантных препаратов, фактически не исследована возможность применения особых методов нейрорегуляторной терапии - управления функциональным состоянием ЦНС посредством формирования и лечебной активации артифициальных стабильных функциональных связей мозга (АОФС) и специфического варианта психотерапии (психической саморегуляции) - адаптивного биоуправления с оОратной

;вязью по параметрам ЭЭГ (БОС).

Вое это определяет актуальность проблемы, изучении, которой юсвящена настоящая работа. Она выполнена в соответствии с пла-10м НИР Ленинградского ГИДУВа по теме "Разработка принципов ран-«й диагностики, лечения, реабилитации и диспансеризации больных 1ервными и психосоматическими заболеваниями" гос.регистрации )1Бб.0010579), а также на основании Союзно-республиканского про-^рамно-целевого плана работ по комплексной проблеме "Психологи-1еские факторы в этиологии, патогенезе, лечении, профилактике и )еабилитации нервно-психических и психосоматических заболеваний" т 1981 - 1990 годы.

Цель и основные задачи исследования: цель работы - систем-юе психосоматическое исследование процессов развития и течения шоционально-стрессорных расстройств кровообращения для выявле-шя новых данных об этиологии и патогенезе АГ и ИБС, оптимизации [х лечения, первичной и вторичной профилактики.

Задачи исследования: . Проанализировать социальные и психологические факторы риска АГ и ИБС, а также психосоматические аспекты их течения. Разработать метод стандартизированной эмоционально-стрессор-ной тест-нагрузки для выявления скрытых нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.

. Провести сравнительное изучение гемодинамических, микроцирку-ляторных, нейроэндокринных и метаболических реакций у здоровых, больных ПАГ~и ИБС, возникагацих в условиях моделируемого психоэмоционального напряже ния. . Изучить взаимосвязи указанных сомотовегетативных изменений с психологическими особенностями обследованных пациентов (посредством применения корреляционного и факторного анализа). . Определить характер изменений кровообращения, гормонального и

липидного гомеостаэа при моделируемом ШН на фоне антистрес-сорной перемедикации ГОМК, никотинамидом, седуксеном, обэида-ном.

6. Провести анализ динамики клинико-функционального состояния, нейрозндокринной регуляции и липидного метаболизма у больных ИБС при длительном применении транквилизирующих и антиоксидан-тных препаратов (сибазон, никотинамид).

7. Оценить влияние на психосоматический статус таких методов ней-рорегуляторной терапии, как формирование и активация АСФС мозга и адаптивного биоуправления по параметрам ЭЭГ у больных с психогенными расстройствами кровообращения»

Б. На основании полученных данных наметить принципы психотропной терапии и профилактики эмоционально-стрессорных расстройств у больных с АГ и ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Применение стандартизированной эмоционально-стрессорной тест-нагрузки позволяет оценить адаптационные возможности регуля-торных систем организма и способствует целенаправленному подбору адекватных средств коррекции психосоматических расстройст

2. У здоровых людей со склонностью к продуцированию тревоги в эмо ционально-стрессовой ситуации наблюдается более выраженные сдвиги нейро-эндокринных и вегетативных функций, которые могут приводить к транзиторным нарушениям метаболизма миокарда, ритма сердечной деятельности и ангиодистоничееким изменениям микроциркуляторного кровотока.

3. Больные ПАТ и ИБС со стресс-сенсибилизированными личностными чертами, формирующими их социально-психологическую дезадаптацию, характеризуются исходно измененным гормональным и метаболическим обеспечением функционирования сердечно-сосудистой системы. Реагирование в условиях ПЭН у них отличается от ана-

логичных реакций у здоровых лиц не только количественными показателями, но и за счет появления качественно новых, рассогласованных взаимосвязей отдельных звеньев сердечно-сосудистой, гормональной и метаболических систем, реализующих стресс-синдром.

4. У больных ИБС с высоким уровнем тревоги при ГОН выявляются нглболее неблагоприятные стрессогенные сдвиги, которые проявляются дисгормональными нарушениями, избыточным накоплением продуктов ГШ, гипокинетической перестройкой системной гемодинамики, замедлением внутрикапилярного кровотока с наклонностью к формированию "слада-феномена" и снижением оксигенации тканей.

5. На основании факторного анализа психосоматических характеристик больных, возможно выделение' синдромов стрессогенной дезадаптации, которые способствуют прогрессированию сердечно-сосудисты"': нарушений.

6. Применение при ГОН фармокологических средств коррегирующих функциональное состояние ЦНС (ГОМК, седуксен) способствует адекватной перестройке сердечно-сосудистого и гормонально-метаболического реагирования. Целенаправленная блокада эрготроп-ной активации бета-рецепторного аппарата (обзиданом) подобного эффекта не вызывает.

7. Длительная терапия транквилизатором-сибазоном улучшает клиническое течение ИБС, вызывая опосредованное через психическую сферу вегетосгабилиэирующее и гиполипидемическое действие. Аналогичный терапевтический эффект может быть достигнут с помощью антиоксиданта-никотинамида, который однако не снижает возможностей психофизиологической адаптации и в связи с этим более целесообразен как средство вторичной профилактики стрес-согенных расстройств кровообращения.

8. Использование методов нейрорегуляторной и псьхотерапевтичес-

кой коррекции (АСФСиБОС по параметрам ЭЭГ) играет важную роль не только в улучшении клинико-функционального состояния больных, но и вносит существенный вклад в обеспечение социально-психологической адаптации в условиях хронизированного ЮН.

Научная новизна работы: В диссертации впервые осуществлен . сравнительный психосоматический анализ системных реакций организма, возникающих в условиях кратковременного ГОН. Получены новые данные о характере микроциркуляторных, эндокринных и метаболических изменений у здоровых, больных ПАТ и ИБС. Проведено исследование роли психологических факторов в генезе сомато-вегетативных нарушений. Показана принципиальная невозможность обнаружения изолированных, специфических психологических радикалов, ответственных за развитие и течение АГ или ИБС. Участие психологических факторов в этиологических и патогенетических механизмах заболевания обеспечивается их включением в "вертикально" организованную патологическую функциональную систему и реализуется через перестройку реактивности ее нейрогормональных, микроциркуляторных и метаболических звеньев. На основании многомерного математического анализа определены взаимосвязи психологических и функциональных характеристик у больных ПАТ и ИБС, выделены ведущие психосоматические синдромы (факторы) риска дистрессорных нарушений, а также их прогностические индикаторы. Показано, что у больных ПАТ направленность сердечно-сосудистых сдвигоа в большей степени зависит от ведущей психопатологической тенденции и поведенческих стереотипов реакций.

При доминировании психопатологической симптоматики стеничес-кого типа наблюдается гиперкинетическая активация кровообращения, а при тревожно-астенических и депрессивных проявлениях - снижение интенсивности гемоциркуляции. По мере накопления органической дефектности сердечно-сосудистой системы эмоциогенная реакция опре-

деляется жестко суженными приспособительными возможностями регу-ляторного аппарата, относительно независимыми от личностных факторов.

Исследована эффективность отдельных препаратов, применяемых для стрессорной блокады, их воздействие на деятельность системы кровообращения, гормональный и липидный гомеостаз, а также психофизиологическую реактивность. Конкретизированы саногенные и патогенные механизмы их влияния у больных ПАТ и ИБС.

В результате клинического применения у больных ИБС отечественного транквилизатора-сибазана получены новые данные о его кор-регирующем воздействии на процессы нейроэндокринной регуляции и связанные с ними атерогенные изменения ГОЛ. Показано, что анти-оксидант-никотинамид может реализовать седативный и анксиолитичес кий эффект, а также повышать фрустационную толерантность больных.

Впервые в кардиологической клинике проведено комплексное изучение новых методов психотропной терапии (формирование и активация АСФС мозга и адаптивного биоуправления по параметрам ЭЭГ) у больных с психогенными расстройствами кровообращения. Выявлен положительный клинический эффект, который сочетается с оптимизацией деятельности снрдечно-сосудистой системы, снижением уровня стрес-согенных гормонов и медиаторов, а также продуктов ПОЛ.

Практическая значимость работы: Полученные результаты углубляют представления о патогенезе сердечно-сосудистых нарушений, возникающих при острых психоэмоциональных напряжениях и могут служить одним из подходов к обеспечению рациональной терапии и профилактике стрессогенных расстройств. В работе показана информационная ценность, созданной модификации психоэмоциональной тест-нагрузки, для оценки системных реакций организма с целью выявления их патологических отклонений. Это позволит точнее формировать группы риска развития диетрессорных расстройств и выделять

эмоционально зависимые варианты течения заболеваний.

Впервые описаны особенности реактивного состояния системы

микроциркуляции у больных ПАГ и ИБС, что создает базу для улучшения качества диагностики. Представлены психосоматические критерии высокой вероятности трансформации ПАГ в стабильные формы АГ.

Иодтверндено, что при оценке сердечно-сосудистых реакций в условиях 11ЭН следует учитывать не только исходное состояние реагирующих систем, но и психологические особенности личности обследуемого. Наиболее неблагоприятным для формирования дизрегуляторных расстройств кровообращения и нарушений липидного метаболизма является сочетание тревожно акцентуированных и интравертированных личностных черт. Изучение механизмов фармакологической коррекции ГОН у больных ПАГ и ИБС позволило определить факторы, которые необходимо учитывать при назначении препаратов седативного и адренобло-кирующего действия с целью избежать нерационального медикаметоз-ного подавления адаптационных реакций. Предложена методика психофизиологического контроля эффективности психотропных воздействий. Исследование позволяет глубже обосновать целесообразность применения антиоксидантов в лечении ИБС и АГ, особенно при гипокинетическом типе кровообращения. В работе показано, что ACIC мозга не только повышают психофизиологическую адаптацию больных, но и могут реализовать системный антистрессорный эффект на уровне нейро-эндокринной и сердечно-сосудистой регуляции. Описана комплексная методика адаптивного биоуправления по параметрам ЭЭГ для целей вторичной профилактики эмоционально-стрессорных расстройств.

Апробация работы: Результаты исследований и основные положения работы были представлены и доложены на заседаниях Ленинградского кардиологического и терапевтического обществ (1985, 1986, 1987, 1988) научно-практических конференциях ЛенГИДУВ и ВМедА

(1986, 1988), Республиканских конференциях: "Актуальные вопросы <

изучения гомеостаза" (Каунас, 1983), "Проблемы экологии человека в больших городах" (Ленинград, 1987), "Шихогенные и психосоматические расстройства" (Тарту, 1908), Всесоюзных симпозиумах и конференциях: "Телевизионная микроскопия в исследованиях сердечнососудистой системы" (Ленинград, 1985), "Современные проблемы гомеостаза" (Москва, 1987), "Психопатология, психология эмоций и патология сердца" (Суздаль, 1988), "Актуальные проблемы пограничной психиатрии" (Витебск, 1990), "Актуальные вопросы психотерапии" (Паланга, 1991), JX Всесоюзном съезде курортологов и физиотерапевтов (Ташкент, 1989), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), Международных симпозиумах: "Психиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой патологии" (Москва, 1985), "Резервы человеческой психики в норме и патологии" (Москва, 1988), Международной конференции по здоровому образу жизни (Ленинград, 1990).

Внедрение в практику: Основные результаты проведенных исследований в учебный процесс на кафедрах терапии и реабилитации Санкт-Петербургского ГИДУВа, ВМедА, Педиатрического института, в практику территориального и Российского Совета по курортам профсоюзов, ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга. По материалам диссертации опубликовано 4 лекции для врачей-слушателей ГИДУВа, 2 - инструктивных письма ГУЗД, I - методические рекомендации, получено I авторское свидетельство на изобретение, внесено 4 рацпредложения.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, 7 глав, включает выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Она изложена HaJ>6<? страницах машинописи. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 60 таблицами. Список литературы содержит наименований: отечественных 228, иностранных 188.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Обследовано 327 мужчин в возрасте от 18 до 58 лет (49 - пра} тически здоровых, 106 больных ПАТ и 172 - больных ИБС, стенокардией напряжения I - Ш функционального класса, без клинических прс явлений сердечной недостаточности). Программа исследований включала базовые (общие для всех групп) и специализированные блоки. Базисный комплекс обследования состоял из следующих разделов: I - клинический, в соответствии с критериями ВОЗ (1980) проводилась верификация диагноза, выяснялись основные факторы риска заболевания, давалась клиническая оценка соматического статуса обследованных. 11 - социально-психологический раздел. Проводился анализ стрессогенности жизненных условий (трудовой деятельности и семейной ситуации), характера взаимоотношений с окружающими, стереотипов поведенческих реакций. Для количественной оценки отдельных сторон личности применялись психологические тесты ММРГ, Саилбергера, Розенцвейга, Люшера в модификации сотрудников НИИ им.Бехтерева (1981). Щ - инструментальное исследование сердечнососудистой системы включало регистрацию ЭКГ в покое и при физической нагрузке на аппаратурном комплексе фирмы . поликардиографию по методике В.Л.Карпмана, интегральную тетраполяр-ную реографию по методу Ю.Т.Цушкаря с последующим расчетом основных показателей кардио- и гемодинамики. При необходимости динами-; ческого контроля в этот раздел входило также ультразвуковое исследование сердца на аппаратуре " &сАогШоп Ио-Р" ФиР"ы

Изучение системы микроциркуляции проводилась посредством те-левизионно-компьюгерной капилляроскопии околоногтевого ложа с помощью телекалилляскола ТМ-1 и телевизионного анализатора ТМ-2 "Эритроцит-01-4Д" с подключенной к нему ЭВМ "Искра-1256". Измене-

ния микроваскулярного кровотока оценивали по следующим параметрам: числу функционирующих в поле зрения капилляров, их форме, диаметру артериального, переходного и венозного сегмента капиллярной петли, характеру и скорости внутрикапиллярного кровотока.

Парциальное напряжение кислорода (РО^) в тканях левой кисти регистрировали с помощью платиновых электродов на полярографе 1,р}£ (ЧССР). 1У - гормонально-метаболический раздел. Характер гормонального, медиаторного и метаболического реагирования в условиях ГОН и при проведении коррегирующей терапии исследовался по показателям: АКТГ, кортизол, инсулин, циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ) определяли в крови радиоиммунными методами с помощью стандартных тест-наборов в ЦНИИ Ленинградского ГИДУВа, катехола-мины - в порционной и суточной моче по унифицированной флуоромет-рической методике, предложенной Е.М.Стабровским и К.Ф.Коровиным (1975). Холестерин в крови определяли по Иса., триглицериды (ТГ) -по Саг1и>п с помощью набора БИАЛА-тест (ЧССР), ХС ЛПВП - с использованием гепарина иМлС£г, ХС ЛГНП, ХС ЛПОНП и индекс атерогённос-ти - расчетными методами по А.Н.Климову (1983). ГОЛ исследовали по содержанию в крови малонового диальдегида (ВДА), общей антиок-сидантной активности сыворотки крови (АОА) и уровню пентана в выдыхаемом воздухе (конечному продукту ГОЛ) по модифицированному нами хроматографическому методу на ЛХМ-72 с пламенно-ионизационным датчиком после обогащения на угле БАУ.

К специализированным относились следующие блоки исследований: У - функционально-психологический раздел. Включал оригинальную методику изучения "профиля реактивности" в ответ на ГОН. В качестве модели психоэмоциональной тест-нагрузки использовалась модифицированная нами счетная проба в условиях дефицита времени, отвлекающих помех, критики и введения "социальной нормы результативности", что создавало, реальную недостижимость уровня притяза-

ний (АС на изобретение № 1473749 от 23.10.86). Эмоциональные изменения гемодинамических, микроциркуляторных, гормональных и ли-, пидных показателей определялись у 31 практически здоровых лиц, 51 больного ШГ и 42 больных ИБС.

Основные функциональные параметры кровообращения регистрировались на 3,5 и 10 мин. ШН и восстановительного периода, заборы крови проводились дважды, до и после проведения теста. Одновременно оценивались психофизиологические реакции обследуемых. УХ - раздел лекарственной дифференцировки. Изучение возможностей фармакологической коррекции змоционально-стрессорных реакций проводилось только в группах больных при повторном моделировании ШН на фоне превентивного введения одного из следующих препаратов: ГОМК (24 - больных НАГ, 14 - ИБС), седуксен (17 - ПАТ, 16 - ИБС), никотинамид (15 ПАТ, 16 - ИБС), обзидан (24 - ПАГ, 16 - ИБС). Указанные препараты вводились в терапевтических дозах: ГОМК -10 мг/кг массы тела, седуксен - 0,05 мг/ кг , никотинамид -0,5 мг/кг, обзидан - 0,3 мг/кг.

УП - психофармакологический раздел. Исследовалась динамика психосоматических соотношений в ходе курсового лечения 91 больного ИБС стенокардией напряжения П - Ш функционального класса и сопутствующей астено-невротической симптоматикой сибазоном (в суточной дозе 15 - 20 мг), нинотинамидом (суточная доза 2,5 - 3,0 мг). УШ - нейрорегуляторный раздел. Применялась модифицированная "комплексная" методика формирования и активаций АСФС мозга, разработанная в ИЭМ АМН (В.М.Смирнов и соавт., 1985). Общая схема данного вида лечения состоит в предварительной коррекции функции центральных регуляторных структур введением индивидуально подобранных вегетостабилизирующих препаратов либо электроакупунктурных воздействий, фиксации этого состояния с помощью неспецифического консолидатора - этимийола и формированием на этом фоне АСФС пос-

редством частотной фотостимуляции зрительного анализатора.

В последующих сеансах сформированная условно-рефлекторная матрица лечебного эффекта АСФС активируется селективной частотой фотоимпульсации без дополнительного введения препаратов или электроакупунктурных воздействий. Клиническая оценка эффективности и изучение механизмов реализации АСФС проведены у 54 больных ПАГ (вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу). IX - психотерапевтический раздел.Уф'больных НАГ с выраженными невротическими нарушениями проводилось лечение с использованием метода адаптивного биоуправления по параметрам ЭЭГ. В зависимости от характера фоновой ритмики мозга и степени выраженности патологических изменений для БОС выбиралась выскоэначимая активность в индивидуальной ЭЭГ. Специально созданная установка БОС состояла из 16-канального энцефалографа фирмы пА№сл Со den." (Япония), двухканального анализатора,, магнитофона с модулятором УКМ-82, позволяющим фиксировать сигналы на магнитную ленту,- персонального компьютера IBM PC, на котором набрана схема, выделяющая огибающую амплитуду этого сигнала и осуществляющая ее сравнение с заданным пороговым уровнем, устройства управления сенсорного индикатора. Выделенные с помощью анализатора регулируемые параметры ЭЭГ подавались на схему.ЭВМ, где производилось их сложение в аналоговой форме. Полученный таким образом сигнал подавался на пороговое устройство, регулирующее сигнал обратной связи. Порог представлял собой значение интенсивности регулируемого ритма, пре вышение которого формировало управляющий сигнал - прерывание музыкального сопровождения. Каждому больному проводилось от 10 до 20 сеансов биоуправления. Для закрепления полученных навыков саморегуляции амбулаторные сеансы индивидуального тренинга осуществлялись с помощью экспериментального образца портативного корректора "Ритм-2М", который представляет собой один канал эн-

цефалографа со встроенным анализатором частот и визуальной (цветовой) обратной связью. Эффективность лечения оценивалась пй'дан-ным субъективного опроса, электрофизиологическим, гемодинамичес-ким, нейроэндокринным и клинико-психологическим критериям. Данный фрагмент работы выполнялся совместно с разработчиком комплекса ст.н.с. ШО реабилитации ЛенГИДУВа И.А.Святогор и аспирантом кафедры М.В.Барановым.

X - психофизиологический" раздел. Проведено сравнительное изучение влияния указанных выше видов психотропной терапии на интегральные функции ЦНС: сенсомоторную, координаторную активность, внимание и кратковременную память. Динамика этих процессов изучалась под влиянием однократного и курсового воздействия психофармакологических препаратов, АСФС и БОС. Эти исследования проводились на базе автоматизированного комплекса ЩК-01, являющегося первой отечественной компьютеризированной системой для оценки психофизиологических функций.

Статистическая обработка всей полученной информации включала изучение достоверности различий по критериям Стьюдента, корреляционный и факторный анализ по методу главных компонент в модификации Б.З.Докторова (1969).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований установлено, что у большинства больных ПАТ (61%) и ИБС (74%) непосредственно началу заболевания или периодам ухудшения его течения предшествовали психотравмирующие жизненные ситуации. Как и в работах других авторов нами отмечено, что среди психотр'авмирующих обстоятельств у мужчин, в целом, преобладают ситуации в производственной сфере. Средние оценки шкал психометрических тестов у 27% больных ПАТ (I группа) - не отличались от нормативных данных. У 73% (П груп-

па) выявлены признаки эмоциогенной стрессированности с преоблада-ниемтревожно-депрессивных и ипохондрических тенденций. Для этих больных характерна тенденция к психологической адаптации с затруд дением реализации конфликта в актуальном поведении. В данной группе отсутствовали лица без акцентунции патохарактерологических черт. У 89$ уровень тревожности превышал 45 баллов по шкале Спил-бергера, достоверно чаще встречались лица с высоким нейротизмом и интраверсией. Со стороны показателей фрустрационного реагирования преобладала эксграпунитивная фиксация на "самозащите", сочетающаяся с низким коэффициентом групповой конформности.

При психобиографяческом обследовании у 44% больных ИБС определяется цепь травмирующих психогений в детстве, в семье, на работе, что придает существующему у них ГОН хронический характер. Неудовлетворенность жизнью, низкая оценка своего ролевого статуса для многих из них - свидетельство несовпадения социальной динамики с притязаниями и установками.

При тестировании по ШР1, также как и у больных ПАГ, определяется наличие повышенной тревоги, внутреннего напряжения, стремления актуализировать их в реализации агрессивной тенденции, определенное игнорирование социальных требований. Подобная неконформность затрудняет контакты и 'приводит к психологический дезадаптации, усиливающейся чувством незащищенности, недостаточности поддержки со стороны окружающих. У 56% больных ИБС отмечается "конверсионный У" по шкалам невротической триады - показатель снижения тревоги за счет соматизации, появления Ну установок. Хроническое ПЭН у этих больных поддерживается некритичным стремлением к доминированию, нередко в сочетании с мотивацией избегания неудачи, а также недостаточной выраженностью реакций разрешения фрустационного напряжения.Показатели невротических шкал ММР1 через повышенный уровень тревоги положительно связываются с пре-

пятственно-доминантныы типом реагирования, что формирует склонность "застревать" на причинах фрустрации. С нарастанием тяжести. ИБС отмечается возрастание интралунитивности, интраверсии и уровня астенизации. Полученные данные позволяют говорить об отсутствии единого специфического для ПАГ или ИБС личностного типа. Они-показывшот, что к этим заболеваниям предрасположены лица со сниженной стрессорной толерантностью, с гипертрофией тревожности и ригидностью психологических установок, которые создают предпосылки к длительному персистированию ГОН.

При анализе гемодинамического ответа на ГОН у большинства здоровых лиц (75$) наблюдалась гиперкинетическая перестройка кровообращения о достаточно быстрой обратимостью регистрируемых сдвигов.

Начиная с первых минут "рабочего" периода у них отмечалось возрастание СИ за счет прироста УО и. учащения сердечного ритма, фи этом среднединамическое АД на протяжении всего периода наблюдения достоверно не изменялось вследствие снижения ОПС, в среднем по группе на 14,2%. Одновременно с йзменениями центральной гемоди, намики отмечалась выраженная реа1кпия микрососудистого звена, где почти мгновенно возрастала интенсивность капиллярного кровотока в виде ускорения движения крови, увеличения числа функционирующих микрососудов, умеренного расширения артериального и сужения пе-реходно-венулярного сегментов капилляров. Со 2 - 3 мин. ГОН возрастало К>2 в зондируемых тканях на 25 - 30$ и сохранялось на этом уровне до 5 - 7 мин. восстановительного периода.

Эти сдвиги могут быть отнесены к ситуационно обусловленному варианту физиологической адаптации, при котором поддержание относительно стабильного среднединамического АД связано, преимуществе! но, с увеличением работы сердца при достаточной проходимости мик-роциркуляторного русла вследствии адекватной мобилизации регуля-

торных систем. Это подтверждается результатами исследований нейро-эндокринних и метаболических показателей: отмечалось значимое увеличение содержания в крови АКТГ, экскреции катехоламинов и посред ников их действий на клеточном уровне - циклических нуклеатидов, в

большей степени цАМФ, активация прооксидантных процессов и ГШ. Достоверных изменений содержания кортизола и инсулина в крови не было отмечено. Об оптимальном уровне стрессовой мобилизации этих

обследованных свидетельствует и наиболее высокая результативность их умственной деятельности в период проведения теста.

У 25$ здоровых лиц регистрировались "атипичные" сердечно-сосудистые сдвиги. Для них было характерно одновременное повышение МО крови и ОПС, приводящее к существенному возрастанию среднедина-мического АД, которое удерживалось на повышенном уровне до 5 мин. восстановительного периода. Интенсивность изменения СИ во многом уступала динамике его нарастания в предыдущей группе и составила на высоте ГОН +17,2$ за счет выраженной тахикардии, при почти не изменяющемся УО. Эти сдвиги центральной гемодинамики сочетались с противоположно направленной реакцией микрососудистого эвена в виде сужения артериального сегмента и расширения переходно-венулярной части капилляров. Со второй половины "рабочего" периода у них наблюдалась отчетливая тенденция к замедлению скорости внутрикапил-лярного кровотока и снижению Р0£ тканей, которыесохранились 10мин. восстановительного периода. На ЭКГ у лиц с подобными гемоциркуля-торными реакциями чаще всего, фиксировались гиперсимпатикотоничес-кие изменения конечной части желудочного комплекса. Вероятно, эти изменения следует рассматривать как нарушения динамического равновесия между увеличением ОЦК и стрессогенной гиперактивапией сосудистого тонуса, которая проявляется компенсаторно-ограничительным сужением резистивной части микрососудов.

Но данным психологического тестирования у обследуемых этой

груллы закономерно выявлялись тревожно-акцентуированные личностные черты, свидетельствующие о повышенной эмоциональной восприимчивости. Эффективность выполнения тестовых заданий была достоверно более низкой, чем в предвдущей группе. Реакции гормонально-медиаторного звена характеризовались избыточной эрготропной акти7 вацией с более выраженной чем в I группе кортизолемией, снижением уровня инсулина, активацией цГМБ и возрастанием экскреции НА. Отражением этого является значимая стимуляция ШЯ, без существенной динамики АОА. Следовательно, если внешние причины, вызывающие ГОН одни и те же, то их психофизиологическая "переработка" будет различной в зависимости от индивидуальных характерологических черт. У лиц с гармоничной личностной структурой психовегетативные реакции адекватны ситуации и кр,ч правило, не сопровождаются патологическими изменениями сердечно-сосудистой деятельности. В то же время у людей с тревожно-акцентуированными чертами личности, способствующими необычному как по характеру, так и по длительности. переживанию стрессирующих ситуаций могут наблюдаться резко выраженные вегетативные сдвиги, приводящие к дизрегуляторным реакциям кровообращения. Очевидно, лица с подобными психоэмоциональными характеристиками должны привлекать внимание врачей для проведения первичной профилактики, т.к. направленность стрессорных изменений в системе кровообращения у них напоминает паттерн ги-пертензивных реакций.

Полученные нами данные изучения эмоциогенного поведения сердечно-сосудистой системы у больных ПАГ подтвердили это предположение.

Они показали, что реакции аппарата кровообращения у этих больных неадекватны стимулам, вызывающим нервно-психическое напряжение.

В условиях моделируемого ГОН у них регистрировались разно-

направленные сдвиги,свидетельствующие о нарушении целостной, сопряженной функции центрального и периферического звена кровообращения.

Преобладающим типом гемодинамической реакции у обследованных I группы являлся стойкий гиперкинетический синдром, который по сравнению с контролем сопровождался достоверным возрастанием среднего АД и неадекватным снижением ОШ, которое со второй половины "рабочего" периода начинало возрастать и к 10 мин. восстановительного периода составило +10,9% от исходного. Увеличение МО крови, преимущественно определялось ЧСС, при относительно неизменном УО сердца.

Со стороны показателей микроциркуляции отмечалась лабильность морфометрических параметров с относительно более медленным нарастанием скорости внутрикапиллярного кровотока и РО^ зондируемых тканей. По характеру нейроэндокринного и метаболического реагиро-ванияобследованные этой группы были близки к стресс-сенсибилизиро-ванным лицам контрольной группы. Их реакции свидетельствовали об избыточной эрготропной активации, состоянии повышенной мобилизационной готовность различных звеньев гормонально-медиаторных и метаболических систем. Это подтверждает представление о том, что в условиях формирования АГ гомеостатические системы контроля АД не обеспечивают достаточного преобладания бета-адренергических ответов над альфа-адренергинетическими констрикторными влияниями. У обследованных П группы, с преимущественно выраженными астено-нев-ротическими проявлениями доминировала гипокинетическая реакция системной гемодинамики. На фоне значительного возрастания ОГЕ и среднего АД отмечалось снижение УО сердца при почти не изменяющимся МО крови. Одновременно выявлялась отрицательная динамика основных характеристик в системе микроциркуляции: длительное спа-

стическое состояние артериального сегмента капилляров, дилятация их переходно- венулярного отдела, появление периваскулярного оте-Чвого фона, замедление скорости кровотока с наклонностью к обра-завашио эритроцитарных агрегатов и снижением РС^.

Эти данные указывают на то, что избыточная стрессорная активация у астенизированных больных с ПАТ может способствовать появлению реологических нарушений. В "восстановительном" послестрес-совом периоде изменения микроциркуляции и снижение оксигенации тканей сохранялись более длительное время, чем при гиперкинетическом типе кровообращения.

Не исключено, что эта энергетическая задолженность в условиях ПЭН является одной из причин увеличения времени гипофизарно-адреналовой активации и более выраженного накопления продуктов ПОЛ. При данном типе реагирования содержание в крови ВДА и пентана в выдыхаемом воздухе было достоверно выше, чем при гиперкинетической перестройке гемодинамики. Наблюдаемое в этой группе разобщение реакции циклических нуклеотидов в сторону возрастания цГМ$, по-видимому, следует расценивать как преобладание альфа-рецептор-ного пути взаимодействия клетки с катехоламинами-при снижении в-адренорецепторной активности. Значение цГМФ в стабилизации АГ подтверждается в ряде других работ (А.В.Шабров, И.П.Кузнецов 1985 г.). Поскольку избыточные медиаторные механизмы играют важную роль в увеличении гипертонуса гладких мышц реэистивных сосудов и активации 1Ш, подобный вид реакции следует считать прогностически неблагоприятным.

В дальнейшем у.бгих лиц тенденция к преимущественному повышению ОПС и микроциркуляторным нарушениям прогрессирует, накапливаясь, от одного стрессорного эпизода к другому. Наблюдения в течение ряда лет за лицами с гипокинетической реакцией гемодинамики на 1ВН показали, что у них действительно раньше чем у других

обследованных ПАГ развивалась стабильная форма АГ.

Проведение у отдельных больных пробы с курением перед повторным ПЭН показало, что при относительно малоизменяющихся показателях центральной гемодинамики степень выраженности микродар-куляторных изменений в виде спазма артериального сегмента капилляр ров, стазирования крови в переходно-венулярном отделе с наклонностью к формированию "слада-феномена" и снижению РО^, возрастают. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что влияние никотина, в большей мере направлено на тонкую сосудистую регуляцию и в сочетании с ПЭН ведет к транзиторной микроангиопатии. фи этом у трети больных с наиболее выраженными микроциркуляторными нарушениями наблюдались гипоксические изменения ЭКГ, которые в отдельных случаях сочетались с появлением экстрасистолии. Вполне понятно, что реальные жизненные стрессы и "экстремальные" ситуации у. таких лиц могут вызывать неизмеримо большие изменения, чем те которые фиксировались при проведении психофизиологического эксперимента. Свидетельством тому могут служить проведенные нами ранее (В.М.Дор-ничев, 1982 г.) наблюдения за характером изменений ЭКГ, полученных при биотелеметрии в период стрессирующих событий реальной жизни. В этих случаях нарушения метаболизма миокарда и аритмии формируются у стресс-сенсибилизированных людей и при отсутствии исходных органических изменений со стороны сердца и сосудов.

Следовательно "цена" которой расплачивается сердечно-сосудистая, система за эмоциогенную активацию у больных ШГ выше, чем у здоровых людей.

Эмоциогенные реакции сердечно-сосудистой системы преобретают еще более патологический и ригидный характер при наличии ее органической патологии. В этих случаях степень выраженности сдвигов определяется не только изменениями регуляторных механизмов., но и состоянием самого миокарда. В ншлем исследовании большинство боль-

ных ИБС (65$), особенно при ее сочетании с гипертонической болезнью, в условиях ГОН реагировали гипокинетическим типом перестройки кровообращения (снижением объемных показателей работы сердца при увеличении ОПС и среднединамического АД). Одновременно отмечалось выраженное уменьшение резерва микроциркуляции: появлялся отечный фон калилляроскопического поля зрения, нарастающее замедление внутрикапиллярного кровотока, тенденция к стазированию форменных элементов крови в переходно-венулярном отделе, уменьшение числа функционирующих микрососудов и снижение Р0£ тканей. Следует отметить, что в "восстановительном" периоде указанные изменения микроциркуляции сохранялись более длительное время, чем у обследованных больных ПАТ. Следовательно,"цена расплаты" за отрицательные эмоции еще более возрастала, что приводило к возрастанию нагрузки падающей на сердце и ЭКГ-изменениям ишемичного типа. Ме нее значимое, чем в контроле и у больных ПАТ, учащение сердечных сокращений подтверждает мнение других авторов (Е.И.Жаров и соавт, 1988; Е.А.Тарасова, 1988) отом, что относительная стабилизация сердечного ритма при ГОН свойственна худшему функциональному состоянию миокарда. Наибольшая выраженность патологических ЭКГ изменений установлена нами при телеэктрокардиографии в естественных условиях напряженной профессиональной деятельности. Эти данные свидетельствуют о том, что возникновение отрицательных эмоций в условиях напряженной психической деятельности является патогенным фактором, вызывающим нарушение коронарного кровообращения. В этой связи целесообразно рассматривать эмоциональные воздействия в качестве своеобразных тестов для выявления коронарного резерва сердца у больных ИБС, которые могут дополнить традиционные пробы с Физической наагрузкой.

Моделирование острого ГОН у больных ИБС позволило выявить различие механизмов реагирования эндокринно-медиатбрных систем и

связанных с ними процессов липидного метаболизма в зависимости от поведенческих реакций.

Группа больных с "типом А" поведения характеризовалась тем, что на фоне умеренного повышения АКТГ у них наблюдался больший прирост содержания кортизола в крови и экскреция катехоламинов, чем у лиц с "типом В" поведения, а содержание инсулина снижалось, В то время как большинство (83%) больных с "типом В" реагировали повышением уровня инсулина. Е.И.Соколов и соавт. (1988 г.) считают, что снижение инсулина на фоне активации гипофизарно-надпочечниковой и САС является неблагоприятным признаком течения ИБС, поскольку нарушение соотношения гормональных показателей играет важную роль в повышении чувствительности к стрессорным воздействиям. Важным свидетельством рассогласования деятельности медиаторных систем является динамика циклических нуклеотидов.

У больных с "типом В", поведения отмечалась синхронная активация обоих нуклеотидов, при "типе А", в большей мере активировался цГМ£.

Реакции системы циклических нуклеотидов и САС были тесно связаны с системой ПОЛ и стимуляцией процессов липопероксидации, являющихся одним из важнейших звеньев в патогенезе повреждений сосудистой етенки (Ф.З.Меерсо'н, 1989). В группе больных, характеризующихся "типом А" поведения, отмечена существенно большая активация ПОЛ (возрастание ВДА в крови и пентана в.выдыхаемом воздухе). При анализе характера взаимоотношений между отдельными звеньями эндокринно-медиаторной системы регуляции липидного метаболизма обращало на себя внимание отсутствие антиоксидант-ного эффекта кортизола, а также его направленности на стимуляцию уровня цАМФ, свойственных здоровым и большинству больных ПАТ. При ИБС в условиях ПЭН это снижает чувствительность адаптационных структур к регуляции и создает "каскадный" механизм

усиления метаболических и сосудистых расстройств. Данную ситуацию Можно рассматривать как вариант гиперадаптоэа, который по Диль-ману В.М. (1987) проявляется рассогласованным ответом адаптационных систем на эмоциональный стресс. Полученные данные позволяют считать, что больные ИБС с поведением "типа А" отличаются от, лиц с поведением "типа В" не столько исходными гемодинамически-ми и нейроэндокринными характеристиками, сколько порогом физиологической чувствительности и интенсивностью реакции на ГОН.

Таким образом нами установлено, что при возникновении отрицательных эмоций у здоровых, больных ПАГ и ИБС имеются различные типы компенсаторно-приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы. В настоящее время гиперкцнетический тип кровообращения большинством исследователей расценивается как одна из форм функциональных изменений гемодинамики, свидетельствующих о напряжении эрготропной регуляции (М.С.КушаковскиЙ, 1988; £. ¿¿.0.1. 19&&). Однако, кардинальное отличие гиперфункции кровообращения больных ПАГ от гиперфункции здорового человека определяется не только ее регуляторными механизмами, но и фактором времени. Ги-перкинеэия, возникающая у здорового человека, является временной и прекращается после выполнения психологической задачи. При начальных стадиях АГ, у лиц с преобладанием стенических реакций, гиперфункция остается более продолжительное время, поскольку она является выражением избыточной нейрогормональной активации сердечной деятельности, характерной для этой стадии заболевания. С нарастанием явлений невротизации наблюдается нарушение механиз-

9

мов нейроэндокринной регуляции. Наиболее очевидно, что гипокинетическая перестройка кровообращения у астенизированных пациентов с НАГ связана с преобладанием медиаторной гиперактивации гладко-мышечных элементов сосудистой стенки, при достаточно сохранном сократительном резерве миокарда. В то же время, аналогичный синд-

ром у больных ИБС, особенно при ее сочетании с АГ, можно объяснить функциональной несостоятельностью регуляторных механизмов при 11ЭН, приводящих к уменьшению работы сердца и выраженным микг роциркуляторным изменениям. Эта "компенсаторно-приспособительная" реакция, по-видимому направлена на сохранение резерва кровообращения и уменьшение перегрузки сердца в условиях резкого возрастания 011С.

С целью изучения взаимосвязи исходных психосоматических характеристик с типом адаптации системы кровообращения к ПЭН был проведен корреляционный анализ всех изучаемых признаков. В результате анализа выявлены невысокие, но значимые коэффициенты корреляции (0,3 - 0,6), которые позволили ув'идеть многообразие связей и зависимостей, определяющих выраженность и направленность сердечно-сосудистых реакций. Среди них важное значение имеют как факторы биологической природы, отражающие степень исходных изменений аппарата кровообращения и его регуляции, так и факторы психологической природы, свидетельствующие о затрудненной социально-психологической адаптации (акцентуированные личностные черты и поведенческие стереотипы реакций). Вполне понятно, что. установление закономерности связи явлений при наличии множества компонентов, способных одновременно влиягь на конечный результат (реакции системы кровообращения), требовало особой математической обработки. Адекватным задачи мы считали метод факторного анализа корреляций взаимодействующих признаков.

феимуществом метода является его способность выделять устойчивые группы наиболее тесно связанных между собой признаков (имеющих максимальные величины интеркорреляшй).

В обеих группах больных выделено по 3 ведущих фактора. При ПАТ I фактор (вес - 14,7%) объединяет артериальную гипертензию с признаками гиперактивации гипофизарно-надпочечниковой и САС с одной стороны и психологические характеристики с другой. Это фак-

25

тор адаптационной мобилизации при ГОН у больных с личностной сте ничностыо (активно-оборонительными реакциями на фрустрацию), эр-готропной стимуляцией и избыточным гиперкинезом в гемодинамике. Определенное значение имеют дисметаболические расстройства, отражаемые неблагоприятной динамикой соотношения цилических нуклеоти-дов и продуктов ГОЛ. П фактор (вес - 4,9%) включает признаки нев-ротизации (тревожно-депрессивные и ипохондрические проявления) с пассивно-оборонительным типом адаптации на фрустрирующие обстоятельства. На вегетативно-соматическом уровне это реализуется через гипокинез в гемодинамике, дисгармоничное соотношение циклических нуклеотидов, интенсификацию ШЛ. Влияние неблагоприятных признаков социально-психологической природы формирует ПАГ даже при йтс^®аа?вии конституциональной и наследственной основы. В этой группе наиболее значима взаимосвязь личностной дезадаптации с вегетативно-метаболическими и микроциркуляторными нарушениями. Ш фактор (вес - 4,4%) объединяет конституционально-генетические признаки стабилизации АГ. Значение психологических характеристик (за исключением психопатических черт) снижаются. Это фактор биологического риска прогрессирования гипертензии с исходными дис-гормональными, микрососудистыми и липидными расстройствами.

При ИБС I фактор (вес - 12,3$) включает признаки атерогенных и прооксидантных изменений, возникающих на фоне эрготропной активации сердечно-сосудистой системы, у лиц относительно молодого возраста без конституционально-наследственной отягощенности. В этом факторе широко представлены психологические характеристики формирующие "тип А" поведения (стеничность, стремление к доминированию и агрессии, психопатоподоЗные черты, тревога, фрустраци-оьные реакции с фиксацией на удовлетворении потребности).

Л фактор (вес - 7,5%) - объединяет признаки н^вротизации больных ИБС на фоне органической патологии-выраженного атероскле-

роза и стабильной гипертензии. В этой группе определяются значимые взаимосвязи стрессированн^сти больных с гиперлипидемией. Это фактор ограничения компенсаторных резервов кровообращения в условиях возрастающей психосоматической дезадаптации.

В гемодинамике доминирует гипокинез, что логично сочетается с атерогенными изменениями и избыточной активацией ПОЛ. Ш фактор (вес - 4,9%) - по существу является биологическим и его можно определить как конституционально-наследственную основу прогрессиро-вания ИБС. В развитие атерогенных и сосудистых расстройств активно включается отрицательная динамика циклических нуклеотидов и нарушения гормональной регуляции липидного метаболизма. Немногочисленная представленность в факторе значимых связей с психологическими признаками, очевидно, свидетельствует о том, что на фоне предшествующих изменений реагирующего субстрата эмоииогенные реакции программируются жестко суженными приспособительными возможностями аппарата кровообращения, относительно "независимым" от личностных характеристик обследованных. В данном случае мы вправе говорить о неспецифическом синдроме дезадаптации, патогенная функция которого реализуется в любых условиях напряжения регуляторных систем (будь то воздействие психогенных или физических стрессов). Анализируя характер I и 111 факторов, можно отметить, что у больных ИБС молодого возраста социально-психологические факторы более значимы для развития атерогенных и лрооксидантных изменений, а также дистрессорных реакций кровообращения, чем биологические признаки. С возрастом влияние последних возрастает, что и формирует соматический субстрат заболевания, снижающий адекватность реагирования на стрессирующие воздействия.

Наиболее существенным выводом, вытекающем из результатов факторного анализа, для нас было установление факта зависимости характера отклонений деятельности (и, естественно, соответствую-

щей структурной перестройки) системы кровообращения в условиях Г1ЭН - от своего исходного состояния, от степени предшествущих изменений, от психовегетативных соотношений, сложившихся к этому периоду. "Цена" эмоционального напряжения по мере накопления психосоматического дефекта повышается, а поэтому острый эмоциональ- -ный стресс своими нейроэндокринными и метаболическими механизмами может выявлять неполноценность исполнительных систем и приводить к различным формам сердечно-сосудистой патологии.

Превентивное применение(в условиях моделируемого ГОН препаратов, обладающих антистрессорной активностью на уровне центральных или периферических исполнительных систем (ГОМК, седуксен, никотинамид, обзидан) показало различную их эффективность как у больных ПАГ, так и ИБС. Наиболее выраженное действие в блокаде эмоциогенных сердечно-сосудистых, гормональных и метаболических сдвигов наблюдалось у ГОМК. На фоне его влияния при повторном ГОН у больных с ЛАГ отмечалась адекватная перестройка функции кровообращения, подобная паттерну реагирования у здоровых людей с уменьшением гемодинамической стоимости выполняемой тест-нагрузки. У больных ИБС с исходно гипокинетическим типом реакций одновременно с улучшением показателей работы сердца выявлялась отчетливая динамика в сторону интенсификации микроциркуляторного кровообращения и возрастания РО2 тканей вследствие уменьшения спастикс атонических и периваскулярных изменений. Анализ выполнения тестовых заданий показал, что в обеих группах отмечалось повышение эффективности умственной работоспособности. Эти изменения сопровож-

I

дались менее выраженной активацией гипофизарно-надпочечниковойи симпато-адреналовой системы. Уровень инсулина при этом незначи-■ тельно повышался и достигел исходного значения. Циклические нук-леотиды также изменяли тенденцию к стрессорному реагированию, цАШ сохранялся на фоневом уровне, а цГМФ снижался, хотя"и оста-

вался несколько повышенным по сравнению с контролем. Введение ГОМК блокировало активную реакцию процессов ПОЛ и способствовало возрастанию АОА крови, что можно отнести за счет прямого антиокси-дантного эффекта препарата.

Цривентивное введение никотинамида при моделировании ГОН вызы вало принципиально аналогичные, но менее выраженные системные реакции кровообращения и нейроэццокринные сдвиги. Наиболее значимым проявлением действия препарата оказались - активация микроциркулярного кровотока и улучшение метаболических функций. Так, у большинства обследованных больных с гипокинетическими реакциями гемодинамики на фоне влияния никотинамида наблюдалось более быстрое включение в эмоционально насыщенную деятельность, увеличение объемных показателей работы сердца с адекватным снижением ОПС кровотоку. На протяжении всего периода ПЭН выявлено ускорение внутрика-пиллярного кровотока и повышение Шр, свидетельствующее об усилении транскапиллкрного обмена. Результаты оценки выполнения тестовых заданий указывали на повышение уровня внимания и умственной работоспособности. Это позволяет оценить никотинамид как своеобраз ный актопротектор экономизирующего типа, способствующий сокращению продолжительности гипертензивных реакций за счет оптимизации мик-роциркуляторного кровообращения и уменьшения метаболической задол-кенности при стрессе. Очевидно препараты этой группы могут найти применение при лечении психогенных расстройств кровообращения, а также для привентивной профилактики эмоционального стресса у боль-мх ИБС. Полученные нами данные находят подтверждение в эксперимент 'альном исследовании А.Б.Шнейдер (1988) позволяющем уточнить гисто-имические механизмы ангио- и кардиопротективного действия никоти-!амида.

Исследования змоциогенного реагирования на фоне премедикаиии ¡едуксеном показало его различную антистрессорную активность как

на уровне центральных, так и периферических исполнительных систем. Убольных с гипокинетическим типом кровообращения введение препарата вызывало снижение сократительной способности миокарда и нарастание ангиодистонических изменений в системе микроциркуляции. Наблюдалось замедление скорости внутрикашллярного кровотока, па-' явление "маятникообразного" движения крови, снижение РС^. Особенно выраженные сдвиги показателей системной гемодинамики и микроциркуляции наблюдались в период "врабатывания" в нагрузку. При этом средиегрулловой показатель УО, на седуксенооом фоне, оказывался достоверно ниже, чем у тех же больных без премедикации, а ОПС уже вначале 11ЭН возрастало и удерживалось на повышенном уровне до окончания стрессорного тест-воздействия. Почти у всех обследованных этой группы отмечалось значимое снижение эффективности выполнения тестовых заданий. В то же время у больных с исходным гиперкинетическим типом реакции при повторном ГОН на фоне действия седуксена наблюдалось уменьшение выраженности АГ за счет снижения объемных показателей работы сердца. Это согласуется с мнением Е.В.Беловой (1988) и Б.И.Горнаева (1987) о том, что уменьшение сердечного выброса под влиянием седуксена происходит при любом исходном состоянии гемодинамики. Однакратное введение транквилизатора уменьшало нарастание АКТГ, норадреналина и кортизола. Однако, в этих :ке условиях не наблюдалось снижения уровня цАШ. Вероятно, повышение активности синтезирования цАМФ в условиях" стресса (через активацию аденилциклаз) осуществляется различными эндогенными лигантами, помимо КА, освобождение которых угнетается седуксеном. Введение препарата позволяло снизить эмоциогенную активацию 1Ш, хотя их маркеры и оставались выше исходных значений. При этом содержание ВДА и пентана у больных ПАТ и ИБС существенно превышало аналогичные показатели у здоровых . Динамики АОА не наб людалось. В целом можно отметить, что седуксен не может полностью

предотвратить возникновения дистрессорных реакций, он только уменьшает их манифестацию.

Наименее выраженное влияние на эмоциогенные изменения сердечно-сосудистой регуляции и липидного метаболизма оказывала премедикация обзиданом. У больных с гипокинетическим типом перестройки кровообращения наблюдался прирост среднединамического АД и 01Ю на фоне урежения'ЧСС и снижения УО крови. Характер микроциркуляции изменялся в сторону нарастания ангиоспастических проявлений с замедлением внутрикапиллярного кровотока и снижением Р0£. Указанные изменения сохранялись на протяжении всего периода выполнения тест-нагрузки. При этом время восстановления ге-модинамических и микроциркуляторных показателей до исходного уровня оказалось почти в 1,5 раза растянутым, по сравнению с ЮН без использования обзидана. По-видимому, подавление бета- рецеп-торного аппарата до начала пробы привело к усилению альфа- адре-нергического характера реагирования кровообращения на ГОН . Представление о конкурентной активации ^ и ос - рецепторов подтверждается и полученными данными в группе больных с исходно гиперкинетическим типом перестройки кровообращения. Под влиянием обзидана у них выявилось относительное снижение объемных показателей гемодинамики (УО и МО крови) и систолического АД, хотя реакция микроциркуляторного звена существенно не измемнялась. В этих случаях частичное выключение бета- рецепторного аппарата приводит к более оптимальному реагированию центрального звена кровообращения, чем блокада гипокинетического типа реагирования. Из всех исследуемых параметров гормонально-медиаторного гомеос-таза только катехоламины и цГЩ при введении обзидана реагировали значимо, в данном случае - синхронным снижением своего уровня. Активация ПОЛ, стимулированная стрессом не только сохранялась, но и нарастала. Это согласуется с имеющимися литератур-

ными данными об атерогенном действии бета- адреноблокаторов. Таким образом в отношении обзидана можно утверждать, что практически не изменяя плазменного содержания АКТГ, цАЮ и кортизола, он не оказывает существенного влияния на активированные стрессом гипофи-зарный и надпочечниковый уровень реализации дистрессорных реакций.

Суммируя полученные результаты, можно заключить, что из 4 применяемых нами препаратов наиболее выраженный антистрессорный эффект, оцениваемый по сердечно-сосудистым, гормональным и метабо лическим показателям продемонстрирован для ГОЖ, в меньшей степени для никотинамида и седуксена. Только для ГОМК определяется возможность восстановления адекватных соотношений различных звеньев реагирующих систем, нарушенных при стрессе. У никотинамида выявлена антигипоксическая и антиоксидантная активность, отмечаемая по показателям микроциркуляции и возрастанию АОА крови. Важно и то, что их введение сочеталось с повышением продуктивности умственной деятельности, чего не наблюдалось при введении седуксена и обзидана. У последнего не отмечался ни седативный, ни антиоксидантный эффекты.

Анализ проведенных исследований показывает, что применение адренергической блокады с целью коррекции и профилактики стрес-сорных нарушений сердечно-сосудистой системы возможно и целесообразно, но далеко не у всех пациентов. Достаточно большая часть из них реагировала неадекватной перестройкой гемодинамики, демонстрировала спастико-антонические расстройства микроциркуляции, ведущие к тканевой гипоксии. Это важно в связи с тем, что многим больным при выявлении у них АГ и ИБС адреноблокаторы и транквилизаторы часто назначаются без учета особенностей эмоционально-стрессорного реагирования. Фармакологическая регуляция ГОН должна осуществляться на основе комплексной оценки адаптационных реакций, Повседневная жизнь больного насыщена различными, пусть даже не

экстремальными, эмоциональными напряжениями, требующими ситуационной психической и физиологической готовности к адаптации. Парадокс в лечении таких пациентов часто заключается в том, что при жизненной необходимости в адекватной активации эрготропных (психофизиологических) систем именно они в первую очередь подвергаются медикаментозной депривации. Это приводит к повышению "стоимости" ГШ, пролонгированию выхода из него с накоплением стрессорных изменений. В то же время использование метаболитов естественных "стресс-лимитирующих'" модуляторных систем организма (ГАМК-эргичес кой и антиоксидантной) является более рациональным и перспективным подходом в решении данной проблемы. Они способны наиболее эффективно предупреждать альтернативные изменения сердечно-сосудистой системы.

Действительно, как показали наши исследования, длительное применение бензодиазепиновых (сибазон) и антиоксидантных (никоти-намид) средств в комплексном лечении ИБС сопровождалось снижением выраженности невротической симптоматики, седативным эффектом, улучшением общей клинической картины заболевания, редукцией сте-нокардического синдрома. Положительное влияние психотропной терапии на ангинальный синдром может быть связано с патогенетической близостью аффективных и болевых проявлений. Подтверждением этому может служить наблюдаемая нами ранее у обследованных больных определенная взаимосвязь между выраженностью и структурой психических изменений и тяжестью сердечно-болевого синдрома, т.к. .при частых и интенсивных приступах стенокардии наблюдались более тяжелые психические изменения (депрессия, ипохондрия, кардиофобия). Примерно с равной активностью антиоксиданты и транквилизаторы оказывали коррегирующее воздействие на ЧСС, уровень АД, нормолизацию сердечного ритма. Их прием сопровождался положительными сдвигами ЭКГ, снижением энергетических затрат миокардом, повышением толе-

рантности к физической нагрузке. Курсовое применение сибаэона вызывало значимые изменения гуморальной регуляции - снижение секреции АКТГ, кортизола и экскреции катехоламинов с мочой. Это согласуется с представлением об эффективности транквилизаторов пр^-лечении состояний с исходной симпатической гиперактивацией. Вероятно, стимулируя тормозные системы в ЦНС они способствуют трансформации избыточной эргогропной направленности вегетативного тонуса в трофотропную, что можно считать позитивным вмешательством в механизмы гомеостаза у больных ИБС. Однако, как показали наши иссле дования, Тфи этом возможно снижение основных психофизиологических функций (сенсо-моторной, внимания, кратковременной памяти), которое существенно сказывается на социально-психологической адаптации больных.

Изучение показателей липидного метаболизма на фоне приема сибазона отражает принципиальную согласованность их динамики с реагированием гуморальных и медиаторных регуляторов обмена. Отмечена тенденция к снижениюХС, ТГ, ЛПНП и, как следствие, снижение индекса атерогенности. Наблюдаемая динамика содержания продуктов ПОЛ согласуется с изменениями в уроннях медиаторов и катехоламинов, регулирующих липидный метаболизм, и может быть объяснена за счет непрямого вмешательства препарата в процессы ШЛ.

11рименение никотинамида в комплексной терапии ИБС вызывало аналогичный, но более выраженный антиатерогенный эффект. Следует отметить, что уровень атерогенности снижался не только за счет общего ХС и ХС ЛЮНП, но и за счет повышения ХС ЛПВП. Более значимо уменьшались уровни ЬЩА и пентана в выдыхаемом воздухе. Полученные данные согласуются с представлением о том, что никотинамид снижает активность стресс-реалиэ^'ощих систем, т.к. экспериментально установлено, что никотиновая кислота стимулирует синтез просто-гландина ингибирующего стрессорные и ишемичвские повреждения

и обладающего способностью улучшать сократительную функцию сердца, снижать ОДС, мембраностабилизирующим эффектом (Ф.З.Меерсон и соавт. 1987). Это подтверждается положительной динамикой течения ИБС в нашем исследовании. Представляется клинически важной, отмеченная нами, стимуляция никотинамидом содержания цАМФ, поскольку последний активирует липолиз, подавляет ГОЛ. Поэтому увеличение содержания цАШ> считают одним из путей патогенетической терапии атеросклероза (Е.И.Чазов, 1990). Значимые изменения интенсивности ПОЛ не сопровождались столь же достоверной динамикой ХС ЛПОНП. Полагаем, что никотинамид реализует подавление ГОЛ не только за счет прямой антиоксидантной активности, но и с участием ГАМК-эр-гического тормозного механизма синаптической передачи в ЦНС, т.к. для препаратов этой группы показаны свойства лиганда бензодиазе-пиноеых рецептов (Т.А.Воронина, ).

Принципиально иные возможности восстановления психосоматического гомеостаза открывает применение "оперантной" терапии, связанной с формированием АСФС мозга и БОС по параметрам ЭЭГ. Особенностью подбора больных этой группы было то, что в связи с новизной методик согласие на проведение лечения давали лечащие врачи и больные, как правило, в тех случаях, когда были использованы возможности обычной психофармакотерапии, оказавшейся малоэффективной. Следовательно, контингент этой группы характеризовался упорством расстройств психических и вегетативных функций. Это были и длительные ■'.атипичные боли в области сердца, и повторные та-хиаритмии, и крайне неустойчивое АД в сочетании с полиморфными невротическими жалобами. Тем более убедительными являются результаты лечения, позволившего добиться ликвидации разнообразных психовегетативных расстройств с высокой частотой. Интересно, что терапевтический эффект сочетался с довольно отчетливой динамикой "невротических" шкал ММР1, Спилбергера, Люшера, нормолизацией

психофизиологических показателей и более экономичным функционированием сердечно-сосудистой системы во время ВЭ11. Положительные ..изменения внутрисердечной и системной гемодинамики при действии нейрорегуляторной терапии, вероятно, могут быть объяснены как прямое следствие перестройки центральной вегетативной и нейроэн-" докринной регуляции, поскольку сдвиги этих показателей оказались сходными по всем изучаемым параметрам. Было установлено, что как при стимуляции АСФС, так и в процессе БОС у больных с АГ исходная гиперкинетическая активация кровообращения довольно быстро сменяется на нормокинетический тип кровообращения, вследствие чего существенно возрастает диапазон приспособительных реакций. Сдвиги показателей нейроэндокринной регуляции оказались однонаправленными с теми, которые наблюдались в процессе психофармакотерапии, что позволяет,предполагать общность механизмов перестройки регуляторных систем при АСФС, БОС и применении психотропных препаратов. Выявлено снижение функциональной активности ги-пофизарно-надпочечниковой и САС, сочетавшееся с увеличением ин-сулинемии, уменьшением уровня ц£Ш. Наблюдалась также однонаправленная стабилизация активности неспецифических систем мозга, сопровождающаяся синхронизацией физиологических функций, т.е. снятием стресса. Естественно, что для больных с психогенной формой патологии этот общий механизм (снятия стресса) является одновременно наиболее ранним фактором саногенеза, способствующим восстановлению "многоэтажной" функциональной системы регуляции кровообращения.

При рассмотрении феномена АСФС как близкого к явлению "за-печатления" - импритинга обращает на себя внимание эффект быстрой и прочной фиксации информации о частолных характеристиках сигнала и вызванных им регуляторных изменениях. Очевидно, механизм АСФС состоит в активном и целенаправленном "переобучении" мозга за

счет создания новой матрицы долгосрочной памяти, фиксирующей более близкое к норме устойчивое состояние. Наши данные также, как и результаты исследований, проведенных в ИЭМ АМН России (В.М.Смирнов и соавт., 1989), свидетельствуют о том, что АСФС являются достаточно прочным функциональным образованием, которое может существовать продолжительное время, не требуя подкреплений в которых так нуждаются условные рефлексы. Длительные перерывы между курсами лечения (иногда до нескольких лет) не сказывались существенным образом на воспроизводимости комплексного эффекта, стабильности и селективности матриц АСФС. Поддерживающие сеансы лечебных активаций , осуществляемые амбулаторно без фармакологических препаратов или небольших их дозировках позволяют на протяжении многих месяцев сдерживать психовегетативные нарушения на возможно минимальном уровне. Однако, как показали проспективные наблюдения, в структуре личности больного и при относительно хорошем состоянии могут функционировать, так называемые механизмы "детектора отрицательного прогнозирования", которые способны в определенных стрессирующих ситуациях влиять на формирование страхов, опасений за здоровье и возобновление прежней симптоматики. Даже при удовлетворительном лечебном эффекте и отсутствии психовегетативных расстройств может остаться этот механизм опережающей тревоги,'расчитывающий вероятность появления каких-либо непри ятностей (по типу "а вдруг"). Этот психологический механизм отбора информации - селективный и может иметь ряд каналов для восприятия отрицательной субъективно значимой информации. Поэтому нам предоставляется, что лечение больных с наиболее тажелыми формами психовегетативных расстройств должно иметь 3 этапа:

I этап, должен быть связан с проведением лекарственной психотропной и антиоксидантной терапии (транквилизирующие, ноотроп-ные препараты, производные никотиновой кислоты и др.) для улуч-

тения функционального состояния ЦНС и микроциркуляторного кровообращения. У таких больных это способствует более эффективному лечению методом формирования и активаций АСФС мозга, составляющим 11 этап' лечения. После распада и редукции основной патологической симптоматики может быть проведен небольшой, но интенсивный курс психотерапии, в.реабилитационных целях для устранения жестких психологических и повед'енческих стереотипов, с овладением навыков психофизиологической саморегуляции (БОС по параметрам ЭЭГ). Одной из важных причин успешности последней является степень когнитивного переконструирования, происходящего у пациента таким образом, что он начинает видеть- способы взаимодействия мозга (психики) и физиологических функций. В таком контексте БОС можно рассматривать как особый вид психической деятельности, требующей активного вовлечения личности в процесс биоуправления. При этом важную роль играет степень активности больного, которая отражает интенсивность мотивации к процессу самолечения. Активное отношение к биоуправлению проявляется в выработке определенного приема, который состоит в изменении внутреннего состояния, включении для его моделирования образов памяти, представления, воображения. Выработанное таким образом, в процессе обучения, новое состояние закрепляется в матрице долгосрочной памяти и может способствовать оптимизации функционального состояния ЦНС за пределами стационарной обстановки.

Проведение Ш этапа наиболее целесообразно в амбулаторных условиях с использованием коротких поддерживающих курсов активаций АСФС и закрепления тренинговых навыков по адаптивному биоуправлению. Особенно эффективным в этом отношении может быть использование метода БОС в системе упражнений аутогенной тренировки. Это направление представляет собой крайне интересный объект исследова ний для расширения понимания функционирования психики и мозга,

аскрытия нейрофизиологических и нейрохимических механизмов пос-едством которых мозг дирежирует различными функциями организма, [о. мере увеличения этих знаний и развития компьютерной техноло-ии эта область будет по-прежнему представлять интерес как для ауки, так и для лечебной работы. В практическом аспекте в нас-оящее время важное значение придается дальнейшим поискам для вы-ора оптимальных параметров регуляции БОС, расширению показаний лечению данным методом и наблюдению за больными в катамнезе.

ВЫВОДЫ

1. Результаты психологического обследования больных ПАГ и ЗС выявляют значительную представленность стресс-сенсибилизиро-злных личностных черт и нарушений в доминирующих системах отно-эний. 11ри обоих заболеваниях больные характеризуются низкой сложностью к психологической защите посредством уменьшения остроты длительности конфликтов.

2. фименение пробы с эмоциональной тест-нагрузкой позволя-? выявлять различные проявления психосоматической дезадаптации, >торые подтверждают активное участие ПЭН в развитии расстройств [пидного метаболизма, нейрогормональной регуляции и связанных с 1ми сердечно-сосудистых нарушений.

3. У практически здоровых людей с гармоничной личностной 'руктурой ЛЭН характеризуется умеренной активацией гипофизарно-дпочечниковой, симпато-адреналовой системы, ПОЛ, гиперки'нети-:ской перестройкой системной гемодинамики с ускорением микроцир-ляторного кровотока и возрастанием РО2 в тканях.

4. У здоровых людей с тревожно-акцентированными личностными ртами ГОН сопровождается гиперэргической реакцией гипофизарно-дпочечниковой и САС, избыточным накоплением продуктов ШЛ,

эукинетической перестройкой кровообращения и ангиодистоническими изменениями в микроциркуляторном русле. Продуктивной умственной работы у них при НЭН ниже, чем у лиц с низким уровнем тревоги.

5. Реагирование больных НАГ отличается от реагирования здоровых Появлением качественно новых рассогласованных взаимосвязей отдельных звеньев сердечно-сосудистой, нейрогормональных, медиа-торных и метаболических систем, реализующих стресс-синдром.

Микроциркуляторные изменения й стимуляция ГОЛ являются одним из ведущих факторов развития дистрессорного синдрома у этих больных, отражающих тесную взаимосвязь уровня тревоги и нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы.

6. Под влиянием ШН у больных ИБС на фоне функциональной разобщенности показателей нейроэндокринной регуляции и гиперактивации липидного метаболизма выявляется, преимущественно, гипокинетическая перестройка системной гемодинамики, спастико-атони-ческие реакции микрососудов с замедлением скорости внутрикапил-лярного кровотока и наклонностью к образованию эритроцитарных аГрегатов. Эти сдвиги чаще сочетаются с ЭКГ-признаками ишемии миокарда, нарушениями- сердечного ритма и снижением РФ? в тканях.

7. Выраженность и продолжительность дизрегуляторных нейро-эндокринных; гемоциркуляторных и метаболических сдвигов при эмоциональном стрессе у больных ИБС зависит от уровня тревожной акцентуации и поведенческих стереотипов реакций. У тревожных субъектов с "типом А" поведения выявляются наиболее неблагоприятные кардиоваскулярные и метаболические изменения.

8. Применение факторного анализа при оценке эмоциогенных реакций позволяет выделить сочетание психосоматических признаков риска развития дистрессорных нарушений кровобращения.

9. Сердечно-сосудистые, гормональные и метаболические нарушения, индуцируемые 11ЭН, наиболее адекватно коррегируются бло-

кадой центральных стресс-реалиэующих систем - ГОМК и антиокси-дантными препаратами (никотинамид). Препараты воздействующие на. отдельные периферические звенья стресс-синдрома, в частности, об-зидан; подобного эффекта не вызывают.

10. Использование транквилизирующих (седуксен) и бета-адре-ноблокиругащих (обзидан) средств у больных с гипокинетическим типом эмоциогенной перестройки кровообращения может приводить к снижению психофизиологических функций, неадекватным реакциям сис темы микроциркуляции и уменьшению кислородного обеспечения периферических тканей, что создает предпосылки для затяжного течения стрессорных реакций. •

11. Препараты никотиновой кислоты (никотинамид) улучшают клиническое течение ИБС, благоприятно влияют на микроциркулятор-ное кровообращение и его гормональную регуляцию, оказывают анти-оксидантное и гиполипмдемическое действие.

12. Применение никотинамида при ИБС в условиях хронизирован-ного ПЭН подтверждает возможность оказания антиаксидантами акто-протекторного и анксиолитического эффекта, повышающего антистрес-сорную толерантность больных.

13. Метод формирования и активаций АСФС мозга обладает более-высокой терапевтической активностью по сравнению с транквилизирующей коррекцией психовегетативных расстройств.

14. Патогенетический лечебный эффект АСФС обусловлен перестройкой механизмов интрацентральной регуляции мозга, обеспечивающей синхронизацию психических и соматических функций. Это находит свое отражение в функциональной организации ритмической деятельности мозга, положительных сдвигах психофизиологических показателей, нейроэндокринной регуляции кровообращения, а также в увеличении диапазона приспособительных реакций.

15. Применение адаптивного биоуправления по параметрам ЭЭГ

у невротизированных больных; с ПАТ уменьшает выраженность признаков психосоциальной дезадаптации, способствует ускорению редукции клинической симптоматики и улучшает характер дальнейшего течения заболевания, то есть выступает в роли патогенетического средства вторичной профилактики эмоционально-стрессорных расстройств.

16. Эффективность биоуправления потенциалами мозга зависит

от исходного функционального состояния ЦНС, правильного выбора регулируемой активности и определяется достаточно высоким уровнем восходящих активирующих влияний.

17. Процесс биоуправления - это деятельность, требующая активного вовлечения личности больного. Поэтому она зависит от степени мотивации и способности к выработке приема саморегуляции.

18. Более выраженный эффект непосредственных и отдаленных результатов лечения наблюдался у больных с тревожно-депрессивной симптоматикой. При ипохондрическом синдроме и патохарактерологи-ческом развитии личности использовавшаяся психотерапевтическая методика менее эффективна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинической диагностике ИБС необходимо учитывать зависимость характера стенокардии от особенностей личности больных. Для тревожно-аффективных пациентов более характерны классические проявления грудной жабы (интенсивные, но не длительные кардиалгии) , при патохарактерологическом развитии личности и ипохондрической фиксации часто встречается антипичный сердечно-болевой синдром.

2. Для повышения точности диагностики ранних стадий сердечно-сосудистых заболеваний и оценки адаптационных реакций кровообращения следует использовать, разработанную в диссертации

функциональную пробу с психоэмоциональной тест-нагрузкой.

3. Спастико-атонические реакции микрососудов в сочетании со снижением оксигенации тканей и избыточной активацией ГОЛ являются наиболее ранними индикаторами дистрессорных нарушений кровообращения.

4. В связи с тем, что тревожно-акцентуированные личностные черты часто сочетаются с эмоциогенными нарушениями нейроэндокрин ной регуляции кровообращения и липидного метаболизма, выяление этих особенностей методами клинической психометрии (в частности по тесту Спилберга-Ханина) может рассматриваться как показатель риска развития дистрессорных реакций. Этих лиц необходимо относить в группу стресс-сенсибилизированного контингента для проведения первичной первичной профилактики неблагоприятных последствий психоэмоциональных перегрузок.

5. Установленные различия в характере нарушений липидного метаболизма у больных ИБС с "типом А" и "В"-поведения, позволяют более четко определить клинические ориентиры при'гиполипидеми ческой коррекции.

6. В проведении антистрессорной фармакотерапии необходимо учитывать тип кровообращения и характер психофизиологического действия препарата с целью избегания депривации адаптивных функций при ПЭН.•

7. Включение сибазона в комплексное лечение ИБС повышает его эффективность - улучшает клиническое течение, положительно влияет на атерогенные расстройства и индукцию ПОЛ, как важнейшие факторы патогенеза заболевания. В то же время терапия данным транквилизатором может приводить к неблагоприятным психофизиологическим сдвигам. Поэтому после редукции стрессорной симптоматики целесообразна его отмена или дополнительное подключение психотерапии.

В. Учитывая,что гипокинетическая перестройка кровообращения сопровождается выраженной активацией ПОЛ, необходимо в комплексную терапию ИБС и АГ включать антиоксиданты (в частности никоти намид). Антиоксидантная защита играет важную роль не только в улучшении микроциркуляторного кровообращения и клинического течения ИБС, но и вносит определенный вклад в обеспечение психологи ческой адаптации этих больных.

9. ,У больных с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы оптимизирующая перестройка различных уровней ин-трацентральной регуляции и позитивные клинико-функциональные сдвиги могут быть достигнуты в результате формирования и лечебной активации АОФС мозга.

10. Психотерапия в виде методики биоуправления потенциями мозга может быть использована в качестве патогенетического средства вторичной профилактики эмоционально-стрессорных расстройств. Ее рекомендуется проводить у кардиологических больных с повышением уровня реактивной тревожности и шкал невротической триады по тес£уШР1.

11. Регулируемую активность для БОС следует подбирать в зависимости от исходной ЭЭГ: у лиц с преобладанием частой активности (Ш и 1У типы) биоуправление должно быть направлено на подавление бета-состэ.вляющей, у пациентов с преобладанием медленной активности (У тип) оно должно быть направлено на уменьшение тета-составляющей. Увеличение альфа-ритма - достаточно трудная задача для больных с невротическими расстройствами.

12. Для успешного биоуправления необходимо поддерживать активное отношение пациента к процессу лечения, способствовать выработке соответствующих приемов саморегуляции. При наличии невротической "помехи" необходимо дополнительное психотерапевтическое вмешательство (внушение, релаксацию) или транквилизирующее фармакологическое воздействие.

СШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эмоциональное напряжение и реакция системы кровообращения // в кн: Роль психогенных факторов в психической.и соматической патологии и нейрогенные влияния на обмен веществ. -Л., 1978. -с. 36 - 42 /соавт. Ю.М.Губачев/.

2. Эмоциональный стресс и функциональное состояние сердечнососудистой системы. //В сб.: II конференция молодих ученых и специалистов по биологии, медицине и биомедицинской технике. -Л.,

1981. -с.139 - 141.

3. Психосоматический контроль эффективности психотерапии при некоторых заболеваниях внутренних органов. //В кн.: Исследование механизмов эффективности психотерапии при нервно-психических заболеваниях. Сб. научн. трудов НИИ им. В.Н.Бехтерева. -Л.,

1982. - с.133 - 137 /соавт. Ю.М.Губачев, В.И.Симаненков, Н.А.Ку-роченко/.

4. Психосоматическая обусловленность гемодинамических сдвигов при эмоциональном стрессе. //Респ. научн. конференция "Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостаза: "Тез. докл. - Каунас., 1983. - с.157 - 158 /соавт. О.С.Холянов, М.К.Коломиец/.

5. Неврозы в клинике внутренних болезней. //Учебное пособие для врачей-слушателей. - Л.: Лен ГИДУВ. - 1984. - 18с. /соавт. Ю.М.Губачев/.-

6. Телекапилляроскопия в диагностике ранних стадий гипертонической Золезнч. //Всесоюзн, симпозиум "Телевизионная микроскопия

в исследовании сердечно-сосудистой системы: Тез. докл. -Л., 1985. С.20 /соавт. Б.И.Горнаев, А.А.Рындин, П.Т.Качалова/.

7. Изменения микроциркуляторного русла при эмоциональном стрессе //там же -С.40 /соавт. Б.И.Горнаев, А.А.Рындин/.

8. Эмоциогенные расстройства кровообращения и пути их коррекции //Международный симпозиум "Психиатрические и психологичес-

кие аспекты сердечно-сосудистой патологии Тез. докл. -М., 1985. -С.34 /соавт. Б.И.Горнаев, М.К.Коломиец/.

9. Использование артифициальных стабильных функциональных связей в практике лечения вегетативно-сосудистых дистоний. //там же, С.40 /соавт. В.М.Смирнов, Л.А.Смелкова/.

10. Отрицательные психоэмоциональные нагрузочные пробы в ран ней диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. //В сб. трудов ВМА "Некоторые аспекты диспансеризации и реабилитации" : -Л., 1986. -С.41 - 43 /ооавт. А.А.РЬвдин, Б.И.Горнаев, В.С.Дармориз/.

11. Реакции системы кровообращения при психоэмоциональном напряжении. //Кровообращение. -1986. -№5. -С.7 - II /соавт. Гор-наев Б.И./

12. Микроциркуляторные нарушения на ранних стадиях гипертонической болезни. //Инструктивное письмо ГУЗЛ. -Л, , 1986, -. 9С., /соавт. Б.И.Горнаев, А.А.Рындин/.

13. Использование психоэмоциональной тест-нагрузки для выявления нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы. //Инструктивное письмо ГУЗЛ. -Л., 1986, - 10с/соавт. Б.И.Горнаев, А.А.Рындин/.

14. Психосоматический подход к анализу эмоциогенных реакций системы кровообращения //В сб. "Современные тенденции развития здравоохранения и междисциплинарные связи медицинских наук. -Ульяновск, 1986. -С.259 - 261. /соавт. В.А.Винокур, К.Г.Ефремова/.

15. Нейрорегулятррная терапия пограничной артериальной ги-пертензии //Депонир. рук. ВНИИЫИ -С.4, МШ., 1986., разд. I, №12 публ. 4169. /соавт. В.А.Винокур, Л.А.Смелкова/.

16. Рефлексотерапия при ранних стадиях гипертонической болезни //Кардиология. -1987. -№5. -С.107 - 108.

17. Нарушение нейрогуморальной регуляции и липидного метабо лизма при ишемической болезни сердца и их психофармакологическая коррекция //В сб. тр. ЦОЛИУВ "Современные проблемы гомеостаза

-М., 1987. -С.21 - 22. /соавт. В.А.Винокур/.

18. Артифициальные стабильные функциональные связи и недроре-гуляторная коррекция психовегетативных расстройств. //Физиология человека -1987.* -JF5. -С.715 - 722 /соавт. В.М.Смирнов, Т.Н.Резникова, Ю.М.Губачев/.

19. Клинико-физиологические и биохимические аспекты арти-фициальных стабильных функциональных связей мозга человека // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П.Павлова. -1987. -JF4. -С.665 - 673 /соавт. В.М.Смирнов, Т.Н.Резникова, Ю.М.Губачев/.

20. Психотропная коррекция нарушения нейроэндокринной регуляции и липидного метаболизма у больных ииемической болезнью сердца. /Д1Х Всесоюзный съезд терапевтов: Тез. докл. -М., 1987. -С.122 - 123. /соавт. Ю.М.Губачев, В.А.Винокур/.

21. Нейрорегулятирная коррекция вегетативно-сосудистых нарушений //там же -C.I0 - II /соавт. Л.А.Смелкова, А.Н.Иванов/.

22. фармакологическая коррекция гемоциркуляторных реакций при психоэмоциональном напряжении. //В сб. трудов Лен ГВДУВа "Регионарные измеиения кровообращения и гуморальные механизмы их регуляции" -Л.., -1987, -С.80 - 84. /соавт.Б.И.Горнаев/.

23. Коррекция эмоционально-стрессорных нарушений у рабочих промышленных предприятий в условиях санатория-профилактория // В сб. научн. .тр. АН СССР "Адаптационные возможности человека в условиях больших городов" -Л., 1987, -С.58 - 61 /соавт. Л.А.Смелкова, В.А.Смирнов, Ю.И.Кваша/.

24. Влияние никотинамида на нейрогуморальнута регуляцию и пе-рекисное окисление липидов при ишемической болезни сердца. // Сов. медицина -1988. Ш1. -С.13 - 16 /соавт. Ю.М.Губачев, В.А.Ви-нокур/.

25. Нейроэндокринное и метаболическое реагирование при психоэмоциональном напряжении у больных ишемической болезнью сердца

//Кровообращение. -1988 -№3 -С. 22 - 25 /соавт. В.А.Винокур/.

26. Влияние седуксена и этимизола на реакции системы кровообращения при психоэмоциональном напряжении //Кровообращение, -1988 -№ 6 -С.24 - 26 /соавт. Б.И.Горнаев/.

27. Коррекция патологических состояний при заболеваниях ЦНС методом биоуправления потенциалами мозга // Советско-Американский симпозиум "Резервы человеческой психики в норме и патологии:" Тез.докл., -М., 1988 -С. 128 - 129 /соавт. Н.В.Черни-говская, И.А.Святогор, А.А.Верещагина/.

28. Психологические эффекты и механизмы активного управления резервными возможностями мозга //там же -С. 42 - 44.

29. Гемодинамические следствия применения психофармакологических препаратов при эмоциональном стрессе //Всесоюзн. симпозиум "Психопатология, психология эмоций и патологи^ сердца": Тез. докл. -М., 1988 -С. 27 - 28 /соавт. Б.И.Горнаев, Н.Ф.Кар-пикчик/.

30. Особенности гемоциркуляторного и нейрогуморального реагирования у больных с пограничной артериальной гипертензией при. психоэмоциональном напряжении //Кардиология -1988 12 -С. 23 -26 /соавт. Б.И.Горнаев, В.А.Винокур, Л.А.Смелкова, В.И.Северовос-токова/.

31. Психологические методы в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний //Учебное пособие для врачей-слушателей. -Л.: Лен ГИДУВ -1988. -С.18 /соавт. Ю.М.Губачев , Смел-кова Л.А./.

32. Способ диагностики нарушений сердечно-сосудистой деятельности при психоэмоциональной нагрузке //Авторское свидетельство на изобретение -М., 1988 -№ 1473749 /соавт. О.А.Ковалев, р.М.Гу-бачев, Б.И.Горнаев/.

33. Церебральные механизмы психофизиологических взаимодей-

ствий. Л., Наука, 1989. - Л47сУсоавт. В.М.Смирнов, Т.Н.Резникова Ю.М.Губачев/.

34. Сердечно-сосудистые нарушения при-невротических состояниях //Учебное пособие для врачей-слушателей. -Л., Лен ГИЛУВ. -1989. 20 с. /соавт. Ю.М.Губачев/.

35. Новые подходы к изучению психофизиологических соотношений у больных гипертонической болезнью и их психологическая реабилитация в условиях санатория //IX Всесоюзн.съезд физиотерапевтов и курортологов. Материалы съезда. -М., 1989, Т.1 -С. 133-134 /соавт. Н.А.Куроченко/.

36. Метод биологической обратной связи в коррекции психовегетативных расстройств //В кн.: Новое прогрессивное - в практику здравоохранения. -Ульяновск, 1990 -С.336 - 338 /соавт. И.А-Свято-гор, Н.А.Куроченко/.

37. Новые подходы к лечению и профилактике эмоционально-стрессорных расстройств //Всесоюзн.конф. "Актуальные проблемы по граничной психиатрии." Тез.докл. -М. -Витебск, 1990, часть II -С.47 - 49 /соавт. Н.А.Куроченко, И.А.Святогор/.

38. Адаптивное биоуправление потенциалами мозга при невротических состояниях //Вестник гипнологии и психотерапии -1991 -№1 -С.45-47 /соавт. ПИ.Григорьев, М.В.Баранов, Б.И.Горнаев/.

39. Психосоматические аспекты реабилитации больных ишемичес-кой болезнью сердца на санаторно-амбулаторноы этапе //Методич.рекомендации комитета по здравоохранению С-Петербурга, -С-Петербург -1991, .22сх/соавт. Б.И.Горнаев/.

40. Нейрофизиологическая коррекция функционального состояния больных с начальными стадиями артериальной гипертензии //Вестник гипнологии и психотерапии -1992 2 С. 78 - 81 /соавт Г.И.Григорьев, Б.И.Горнаев/.