Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ НА ПОЗДНИХ СРОКАХ (клиника и терапия)

На правах рукописи

КАЧАН Марина Александровна

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ НА ПОЗДНИХ СРОКАХ (клиника и терапия)

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

005005415

Москва 2011

005005415

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

Научный руководитель Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Руженков Виктор Александрович

доктор медицинских наук, профессор Барденштейн Леонид Михайлович доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразви-тия России.

Защита состоится «20» декабря 2011г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.024.01 в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», по адресу: 119991, Москва, Кропоткинский пер., д. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » ноября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Литературные данные свидетельствуют, что прерывание беременности на поздних сроках обладает мощным психотравми-рующим влиянием, что позволило V. Rue (1981) предложить термин «постабортный синдром» для обозначения посттравматического стрессового расстройства, возникающего в ответ на психотравмирующее воздействие утраты ребенка. Клиническая картина его заключается в повторном переживании ситуации прерывания беременности, периодических воспоминаниях о происшедшем, кошмарных сновидениях, переживании чувства горя и эмоциональной боли, нередком возникновении суицидального поведения (М. Gissler et al., 1996).

Психические расстройства пограничного уровня встречаются у 30-70% беременных (М.А. Кочнева, 1990; R.H. Kelly et al., 2001; С. Marches!, 2009) и более чем в половине случаев у них проявляются депрессивной симптоматикой. В то же время сам искусственный аборт повышает риск развития психических нарушений (А.Н. Додонов, В.Б.Трубин 2009; Т. Берк, 2010; D.M. Fergusson, 2006, 2008; P. Casey, 2008; К. Dingle, 2008; G.E. Robinson, 2009) в результате разрушения психосоматической и духовной взаимосвязи матери и внутриутробного ребенка, формированием интраперсонального конфликта, вызывающего характерные нарушения материнской сферы и семейных взаимоотношений (Е.Я. Полякова, 2009;

О. Филатова, 2010).

Несмотря на мощное психотравмирующее воздействие, аборт является одним из основных средств прекращения нежелательной беременности женщинами в РФ (Е.М. Вихляева, Е.И. Николаева, 2001; Э.К. Айламазян, М.А. Репина, 2003; В.Ф. Волгина, 2003; Л.В. Ерофеева, 2009) и приводит к психическим расстройствам пограничного уровня и социальной дезадаптации (Е.Ю. Онишук, 2006).

Среди мотиваций аборта (М.Н. Садыков, 1999; Е.И. Шарапова, 1998; М.Ю. Сурмач, 2010) ведущими являются социальные причины: материальные трудности, удовлетворенность уже имеющимся числом детей, плохие жилищно-бытовые условия, одиночество, боязнь потерять работу, конфликты в семье, а также потребность в самореализации, доминирующая над семейными ценностями (H.H. Петрова, 2006), нередко создающие предиспозицию формирования

пограничных психических расстройств.

Несмотря на наличие серьезных проблем в состоянии психического и психологического здоровья женщин после абортов, до настоящего времени не выяснена клиническая структура психических расстройств, возникающих после проведения операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках, не разработаны методы лечения и социально-психологической реабилитации данной категории женщин.

Целью исследования было изучение распространенности и клинической структуры психических расстройств у женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках, для разработки алгоритма лечения и оказания медико-психологической помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и клиническую структуру психических расстройств, имеющихся у женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках.

2. Выяснить влияние прерывания беременности на поздних сроках на психологическое состояние и социальное функционирование данной категории женщин.

3. Верифицировать влияние соматогенных, психогенных, социально-средовых, возрастных и индивидуально-личностных факторов на возникновение и динамику психических расстройств у прерывающих беременность на поздних сроках.

4. Разработать алгоритм консультирования врачом-психиатром, дифференцированные методы психотерапии и психофармакотерапии для названного контингента женщин.

Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале верифицирована клиническая структура психических расстройств, возникших в результате психотравмирующего влияния прерывания беременности, установлена роль социально-демографических, индивидуально-личностных, семейных и соматогенных факторов. Верифицированы особенности психологического статуса изучаемого контингента женщин и его влияние на клиническую структуру психических расстройств. Изучены и описаны возрастные особенности психогенных реакций на факт прерывания беременности. Выявлены и описаны факторы риска возникновения психических расстройств при прерывании беременности на поздних сроках по медицинским показаниям, установлены факторы, определяющие их динамику.

Теоретическая значимость работы состоит в выявлении и описании различной степени психотравмирующего влияния прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках в зависимости от комплекса индивидуально-личностных, семейных, социально-средовых и соматогенных факторов; выявлении и описании факторов риска возникновения психических расстройств у изучаемого контингента, а также критериев прогноза их динамики. Выявлены и описаны индивидуально-личностные особенности и факторы, дезактуализирую-щие психотравмирующее влияние прерывания беременности у женщин моложе 18-летнего возраста.

Практическая значимость. Описаны частота возникновения и клиническая структура психических расстройств, возникающих у женщин после прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках. Описана клиническая структура психических расстройств, явившихся основанием для прерывания беременности по медицинским показаниям. Разработаны алгоритм консультативного осмотра и дифференцированная программа оказания психотерапевтической и психофармакологической помощи указанному контингенту женщин, что позволит сократить сроки их временной нетрудоспособности, сохранить психическое здоровье и прежний уровень социально-психологической адаптации. Выявленные и описанные факторы риска возникновения психических расстройств позволят оказать своевременную медико-психологическую помощь женщинам из группы риска.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы перинатального центра Белгородской областной клинической больницы, диспансерного отделения Белгородской областной клинической психоневрологической больницы, используются в лекционных курсах на кафедре психиатрии, наркологии и клинической психологии НИУ «БелГУ», кафедре психиатрии Курского государственного медицинского университета.

Апробация и публикация материалов исследования. Результаты исследования докладывались на Днях науки Белгородского государственного университета: 15 апреля 2008 года, 13 апреля 2010 года; межкафедральном заседании кафедр Белгородского государственного университета: психиатрии, наркологии и клинической психологии, медико-биологических дисциплин, акушерства и гинекологии, внутренних болезней №1; на проблемном совете по социальной и судебной психиатрии ГНЦССП им. В.П.Сербского 28 апреля 2011 года.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ (в том числе 4 в журналах по списку ВАК), перечень которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического списка, содержащего 236 источников (из них 149 отечественных и 87 зарубежных авторов). Материал диссертации иллюстрируют 52 таблицы, 1 рисунок и 8 клинических примеров.

Положения, выносимые на защиту

1. Психические расстройства, возникающие у преморбидно психически здоровых женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках, являются следствием результирующего влияния стрессовых, индивидуально-личностных, социально-средовых и соматогенных факторов.

2. Степень тяжести психических расстройств и их дезадаптирующее влияние на социальное функционирование женщин, прерывающих беременность по меди-

5

цинским показаниям на поздних сроках, находится в зависимости от субъективной значимости беременности, семейного микроклимата, предшествующих абортов, неожиданности медицинского заключения о необходимости прерывания беременности.

3. Внедрение технологии прогноза риска возникновения психических расстройств в практику обследования женщин, направляемых на прерывание беременности по медицинским показаниям на поздних сроках, позволит своевременно провести им комплекс психопрофилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения у них психических расстройств и сохранение их социальной адаптации.

4. Оказание медико-психологической помощи женщинам с психическими расстройствами, возникшими после прерывания беременности, затруднено кратковременностью пребывания в стационаре и убежденностью в их ситуативном характере и психологической понятности, что требует инициативных рекомендаций проведения акушерами-гинекологами краткосрочной психотерапии и психофармакотерапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации поставленной цели нами в течение 2005-2006 гг. на базе перинатального центра Белгородской областной клинической больницы им. Святителя Иоасафа проведен статистический анализ архивных историй болезни женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках. Установлено, что из 327 женщин, подпадавших под критерии отбора для операции медицинского аборта в 2005-2006 гг., в большинстве случаев - 177 (54,1%) - медицинским показанием были врожденные пороки развития и наследственные заболевания, на втором месте - 62 (18,9%) случаев - физиологическая незрелость матери и на третьем месте - 46 (14,1%) случаев - психические расстройства. Реже встречались инфекционные и паразитарные заболевания - 39 (12%) случаев и болезни эндокринной системы - 3 (0,9%) случая. Все 46 женщин, направленных на операцию медицинского аборта по медицинским показаниям в силу наличия психических расстройств, обследованы ретроспективно клинико-психопатологическим методом.

Кроме того, методом сплошной выборки в 2007-2008 гг. обследовано 190 женщин (непосредственно после проведения операции), прерывающих беременность по медицинским показаниям в поздние сроки (от 18 до 27 недель), в возрасте от 13 до 49 (25,7±0,5) лет.

Среди медицинских показаний психические расстройства были выявлены у 28 (14,7%) женщин, имеющих в анамнезе психические расстройства, наблюдающихся у врача-психиатра и направленных на аборт по медицинским показаниям (психическое расстройство).

Таким образом, в совокупности обследовано 236 женщин, подвергшихся операции прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках.

На основе клинической картины психопатологических расстройств всех обследуемых мы разделили на 4 группы.

1. В первую группу вошли 28 (14,7%) женщин с психическими расстройствами, как основанием для прерывания беременности и обследованных непосредственно после операции, а также 46 пациенток обследованных ретроспективно. Таким образом, в первой группе подверглись анализу 74 случая.

2. Во вторую группу вошли 13 (6,8%) женщин, направленных на операцию прерывания беременности и обнаруживающих после нее острую реакцию на стресс с симптомами посттравматического стрессового расстройства.

3. В третью группу вошли 82 (43,2%) женщины, направленные на прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям с последующим

расстройством адаптации.

4. Четвертую - контрольную группу - составили 67 (35,3%) женщин, у которых после прерывания беременности на поздних сроках не выявлялись клинические признаки психических расстройств, часть из них (25 человек) составляла возрастная категория до 18 лет (физиологическая незрелость матери, как медицинское основание для прерывания беременности).

Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, патопсихологический (Фрейбургский личностный опросник, тест Лири, шкала Гамильтона для оценки тревоги [HARS], шкала Гамильтона для оценки депрессии [HDRS]) и статистический (описательная статистика, критерий Стьюдента t, критерий х2 Для таблиц сопряженности 2x2, критерий Уилкоксона).

У всех женщин перед проведением клинического психиатрического обследования было получено информированное согласие на него.

Клиническая квалификация выявленных психопатологических расстройств проводилась на основе отечественных концептуальных классификаций (А.В. Снежневский, 1983; Г.В. Морозов, 1988; А.С. Тиганов, 1999; А.Б. Смулевич, 2000) и сопоставлялась с рубриками МКБ-10. Для формализации результатов исследования нами была разработана специальная анкета, содержащая социально-демографический и клинико-психопатологический и психологический разделы. В последующем создавалась база данных в среде Microsoft Windows в табличном редакторе Microsoft Excel с дальнейшей статистической обработкой при помощи пакета прикладных статистических программ STATISTICA 6.0.

Исследование проводилось в 3 этапа:

на / - исследовательском, - изучались социально-демографические характеристики исследуемого контингента, клиническая картина психопатологических расстройств, особенности реагирования на прерывание беременности;

на II - терапевтическом, - разрабатывались и внедрялись дифференцированные подходы и алгоритм психофармакотерапии и психотерапии;

на III - контрольном, - проводилась проверка эффективности разработанного алгоритма лечения и оказания психотерапевтической помощи.

Результаты исследования В первую группу вошли 74 женщины, страдающие психическими расстройствами, послужившими основанием для прерывания беременности на поздних сроках. Наиболее часто (40,5%) основанием для выдачи медицинского заключения о необходимости прерывания беременности на поздних сроках были психогенные депрессии, на втором-четвертом местах примерно одинаковый удельный вес занимали зависимости (алкогольная и наркотическая - 20,3%), умственная отсталость (18,9%) и эндогенные психические расстройства (17,6%). Реже встречалась больные с эпилепсией (2,7%).

При психогенных депрессиях (30 человек) большинство из них - 21 (70%) -пациенток были в возрасте 21-30 лет с достаточно высоким уровнем образования (37% имели высшее и неоконченное высшее образование, 53% - среднее специальное). Наряду с этим 24 (80%) женщины были безработными и 26 (87%) не имели собственной семьи; только 4 (13%) из них были в гражданском браке.

Причиной развития психогенных депрессий с суицидальными тенденциями была сама беременность, поскольку, с одной стороны, она была не запланированной, а с другой - служила своего рода средством манипуляции для удержания отца ребенка. Существенную роль играли и психические травмы в результате конфликтов, перенесенных беременными во втором триместре. Содержанием конфликтов в большинстве случаев были: разрыв семейных отношений (смерть, уход «друга»), а также проблемы с отцом ребенка, не желавшими «брать на себя бремя семейной жизни». Характерно, что ни одна из женщин ранее не наблюдалась у врача-психиатра. В преморбиде они характеризовались чертами демонстративности, эгоцентризма, некоторой театральностью поведения, а также эмоциональной неустойчивостью, вспыльчивостью, склонностью к бурному проявлению эмоций). После конфликтов у них развивалась тревожная депрессия, нарушался сон, появлялись мысли о неспособности самостоятельно справляться с семейными обязанностями. На этом фоне возникали суицидальные замыслы, которые в большинстве случаев реализовывались посредством самоотравления медикаментами. Инициа-

8

тива прерывания беременности исходила в основном от самих женщин, в редких случаях по настоянию родственников. Характерно, что в 18 (60%) случаях наблюдались рентные установки пациенток с демонстративно-шантажными внутренними формами суицидального поведения. Основной целью суицидальных высказываний пациенток было получение врачебного заключения на проведение операции

аборта в поздние сроки.

С алкоголизмом и наркоманией (15 человек) большинство (67%) женщин были в возрасте 31-40 лет, у них отмечался достаточно высокий образовательный уровень (40% с высшим и неоконченным высшим образованием), при этом 87% из них были безработными. Большинство обследуемых данной группы (73%) состояли в гражданском браке.

Большинство женщин наблюдались у врача-нарколога, вели асоциальный образ жизни, не имели собственной семьи и нигде не работали. В большинстве случаев беременность наступила от сожителя или случайного полового партнера. Инициатива прервать беременность в равной степени исходила от самой женщины, ее родственников, врача акушера-гинеколога, нарколога. У всех пациентов наблюдались в той или иной степени выраженные изменения личности в результате хронической алкогольной интоксикации, в первую очередь признаки морально-этического снижения. Поэтому практически ни в одном случае не было психологически понятной реакции на прерывание беременности, ни сожаления поводу происшедшего. Как правило, данные женщины испытывали чувство облегчения, так как преимущественно были фиксированы на материальных затруднениях и конфликтах с гражданским мужем.

С легкой умственной отсталостью (14 человек) в большинстве случаев (57%) обследуемые были в возрасте 20-30 лет, остальные в возрастном диапазоне 31-40 лет; 12 (85,7%) окончили вспомогательную школу, 80% были безработными, остальные 20% работали на неквалифицированных работах. Только 2 (14,3%) женщины состояли в гражданском браке. Половина обследуемых являлись инвалидами 2-3 группы по психическому расстройству, треть их проживали в психоневрологических интернатах. Беременности, нередко повторные (в анамнезе по 2-4 аборта, в том числе на поздних сроках), в основном - от случайного полового партнера, гражданского мужа. Инициатива прервать беременность исходила в основном от родственников больной, врачей (психиатра, акушера-гинеколога) и редко, от самой беременной. Психологическая реакция на прерывание беременности, как правило, была нейтральной, в 3 случаях были формальные высказывания

сожаления о потере ребенка.

Все больные шизофренией (10 человек) находились под наблюдением врача-психиатра в течение более 7 лет, являлись инвалидами 2 группы по психиче-

9

скому заболевания, в большинстве случаев имели детей, социально адаптированы на низком уровне (не работали, пассивно занимались домашними делами). В большинстве случаев беременность наступила от гражданского мужа или от постоянного полового партнера. На момент осмотра все больные были в состоянии терапевтической ремиссии. Инициатива прервать беременность исходила, в основном, от родственников больных, которые были категорически против предстоящих родов, реже - по рекомендации врачей акушеров-гинекологов и психиатров. Каких-либо негативных реакций на прерывание беременности у женщин не наблюдалось, обострений психических расстройств, требующих лечения, не фиксировалось.

С реккурентпой депрессией (3 человека) пациентки были в возрасте 31-40 лет. У всех уже были дети в семье. Заболевание протекало с частыми обострениями, поэтому медицинское заключение о прерывании беременности выдавалось по их самостоятельной просьбе. Несмотря на то, что прерывание беременности проводилось в период ремиссии, отмечалось кратковременное ухудшение психического состояния в виде транзиторных субдепрессивных реакций с сожалением о происшедшем. Амбулаторно назначались антидепрессанты и малые нейролептики в течение 1-2 месяцев с последующим улучшением психического состояния.

С эпилепсией (2 человека) у пациенток наблюдались изменения личности. Заболевание протекало со средней частоты полиморфными судорожными приступами. С момента беременности наблюдалось учащение судорожных припадков, женщины принимали высокие дозы противосудорожных препаратов. Инициатива прерывания беременности исходила от лечащего врача. Несмотря на наличие специфических психических расстройств, у пациенток возникали кратковременные депрессивные реакции, в высказываниях звучало сожаление о прерывании беременности («убийстве»).

Во второй группе (13 женщин) обследуемые были в возрасте от 20 до 39 лет. На период исследования все они были замужем. Более половины (53,8%) обследуемых имели среднее специальное образование и почти четверть (23,1%) -высшее и неоконченное высшее. Большинство (84,6%), работали, и 15,4% были безработными. В половине случаев в семье уже были дети, но они желали родить второго ребенка. Настоящей беременности предшествовали неоднократные аборты, связанные с нежеланием рожать ребенка из-за конфликтов в семье. В бездетных браках женщины длительное время лечились от бесплодия, с надеждой ожидали рождения ребенка.

Причиной прерывания беременности по медицинским показаниям были: патология развития плода (врожденные пороки сердца, диафрагмальная грыжа, гаст-рошизис, гидроцефалия) - 5 случаев или его внутриутробная гибель - 4 случая, в

остальных 4 случаях - тяжелые заболевания, выявленные у самих женщин (онкологическое заболевание, обострение хронического гепатита, сахарный диабет).

При пороках развития плода, как правило, у всех женщин в течение 2-3 лет наблюдались невротические расстройства, связанные с затяжными психотравми-рующими ситуациями в области репродуктивной деятельности (длительный период бесплодия и угроза разрушения брака, выкидыши). При сообщении о наличии порока развития плода на начальном этапе возникало недоумение, женщины не верили диагнозу, просили повторить исследование. После проведения искусственных родов большинство из них отказывались принимать факт смерти ребенка, наличия у него пороков развития, требовали показать тело ребенка. Преобладали симптомы депрессии с тревожным компонентом, астеническая симптоматика (повышенная физическая, психическая утомляемость, раздражительная слабость, эмоциональная лабильность, падение инициативы, пассивность), нарушения вегетативных функций (расстройства сна, аппетита, похудание, колебания артериального давления). В последующем в клинической картине доминировало мучительное чувство вины в случившемся, периодические навязчивые воспоминания ситуации прерывания беременности, сопровождающиеся суицидальными мыслями, тревогой. В сновидениях зачастую переживалась ситуация прерывания беременности. Отношения в семье становились напряженными, между супругами усиливалось непонимание, конфликты.

При внутриутробной гибели плода клиническая картина психических расстройств определялась сочетанием депрессивных, истерических и соматовегета-тивных симптомов. С момента, когда женщина узнавала о гибели плода, психические расстройства возникали по типу аффективно-шоковой реакции: вспышка ужаса, горя, отчаяния. Наблюдались растерянность, мучительное непонимание ситуации, фиксация на своих переживаниях, отказ принять факт утраты. Отмечались выраженные вазомоторно-вегетативные расстройства (тахикардия, тахипноэ, резкое побледнение или гиперемия кожных покровов, потливость, синкопальные состояния).

После проведения искусственных родов преобладали: астеническая симптоматика, тревога и депрессия, расстройства сна, снижение аппетита, снижение веса тела, колебания артериального давления. В последующем появлялись расстройства сна с неприятными сновидениями, в которых пациентки видели своих не родившихся, умирающих детей; испытывали тревогу, страх; просыпались в холодном поту. С различной степенью периодичности возникали навязчивые воспоминания пережитой психической травмы. Характерными были идеи вины в случившемся несчастье (прежние аборты), суицидальные мысли.

После выписки в течение длительного времени наблюдались стереотипно повторяющиеся сновидения, в содержании которых заново переживались травматические события, возникали суицидальные мысли. В дневное время периодами возникали навязчивые воспоминания сообщения о смерти плода, ситуация аборта, а также образы ребенка, разговоры с ним. Больные не могли заниматься квалифицированным трудом, были вынуждены перейти на временную работу или переходили на иждивение членов семьи.

У женщин с собственными тяжелыми соматическими заболеваниями после прерывания беременности клиническая картина психических расстройств определялась сочетанием симптомов соматического заболевания с симптомами выраженной депрессии с невротическим компонентом. При декомпенсации соматического заболевания перед женщиной ставился нелегкий выбор о прерывании беременности. В этот период на первый план выступала астеническая симптоматика с вялостью, повышенной утомляемостью, унынием, наблюдались растерянность, мучительное непонимание ситуации, снижение побуждений, эмоциональная неустойчивость, плаксивость, рассеянность внимания. Отмечались выраженные вазо-моторно-вегетативные расстройства (тахикардия, тахипноэ, резкое побледнение или гиперемия кожных покровов, потливость, головокружение). После проведения искусственного прерывания беременности возникали апатическая депрессия, астеническая симптоматика. Больные жаловались на снижение интереса к внешнему миру, равнодушие, безразличие к окружающему и собственной личности, исчезновение желаний. В клинической картине преобладали дефицит побуждений с падением жизненного тонуса, повышенная физическая, психическая утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушения вегетативных функций (расстройства сна, аппетита, похудание, колебания артериального давления). Отмечались расстройства сна в виде переживаний прерывания беременности, сновидения с мертвыми младенцами. В дневное, и чаще, вечернее время появлялись навязчивые воспоминания о ситуации прерывания беременности, снижалось настроение, в ряде случаев появлялись мысли о бессмысленности существования.

Психологическое обследование (тест БР1) выявило у них эмоциональную неустойчивость (уравновешенность 3,7 балла, эмоциональная лабильность 7,5 балла), что свидетельствует о наличии состояния фрустрированности и тяжелого стресса, повышенной раздражительности (5,6 балла), подавленном настроении (депрессивность 5,6 балла), застенчивости (6,5 балла), открытости (5,9 балла). Шкала НОЯБ выявила у большинства - 11 (84,6%) пациенток «симптомы большого депрессивного эпизода», а шкала НАИ^ - симптомы тревоги у 9 пациентов от 12 до 17 (13,8±0,6) баллов и в 4 случаях тревожное состояние - 21-28 (24,8±1,5) баллов. Тест Лири выявил у них неуверенность в себе (I), низкие уровни эгои-

стичности (И), энергичности и упорства (III), критичное отношение к окружающему (IV), скромность, робость, уступчивость (V), конформность (VI), склонность к сотрудничеству, стремление быть в согласии с окружающими (VII), повышенную ответственность (VIII).

В третьей группе на основе клинической картины имеющихся психических расстройств было выделено 3 подгруппы пациентов: обнаруживающих кратковременную депрессивную реакцию - 26 пациенток, со смешанной тревожной и депрессивной реакцией - 42 и с психогенной депрессивной реакцией с конверсионными симптомами -14.

При кратковременной депрессивной реакции симптоматика начиналась фактически с момента, когда женщина узнавала о гибели плода и проявлялась выраженной эмоциональной напряженностью, страхом, тревогой, оценкой сложившейся ситуации как безвыходной. В последующем происходила внутренняя переработка психотравмирующего события с осмыслением случившегося. В клинической картине на первый план выступало стойкое снижение настроения с отсутствием аппетита, интересов, с желанием «скорее забыть о случившемся», чувством безнадежности, безысходности, разочарования. У всех женщин отмечались нарушения сна: он становился тревожным, беспокойным, недостаточной глубины. В течение месяца депрессивные симптомы нивелировались, восстанавливались адаптационные возможности.

При тревожно-депрессивной реакции клиническая картина характеризовалась сочетанием как симптомов тревоги, так и депрессии: выраженным внутренним напряжением, постоянным ожиданием чего-то неприятного, угнетенностью, подавленностью, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью. У части женщин выявлялась астеническая симптоматика с вялостью, повышенной утомляемостью, унынием, снижением побуждений, пассивностью, истощаемостью, эмоциональной и вегетативной неустойчивостью (нарушение глубины и длительности ночного сна, сердцебиениями, колебаниями АД, головокружением).

У женщин с депрессивной реакцией с конверсионными симптомами клиническая картина психических расстройств, возникающих в ответ на психическую травму (антенатальная гибель, врожденный порок развития плода) развивалась остро - со вспышки ужаса, горя, отчаяния, тревоги, бесцельным метанием либо двигательной заторможенностью, мутизмом в сочетании с конверсионной симптоматикой (ощущением комка в горле, тремором, онемением конечностей). На пике аффективных расстройств доминировали глубокое отчаяние, страх, мысли о самоубийстве, нарушения сна и аппетита. Отмечались выраженные вазомоторно-вегетативные расстройства (тахикардия, лабильность АД, головокружение, потли-

вость). После прерывания беременности преобладали симптомы депрессии с конверсионным компонентом (шаткость, неустойчивость походки; расстройства чувствительности на конечностях, коже головы; ощущение комка в горле с затрудненным дыханием; заикание; стремление привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие окружающих).

Психологическое обследование группы в целом выявило у пациенток противоречивые личностные черты: с одной стороны - недостаточную уверенность в себе, скромность и робость, конформность, с другой - эгоизм, упрямство и настойчивость. Такие личностные особенности предрасполагали к депрессивному типу реагирования в психотравмирующей ситуации. Тест БР1 выявил более низкий уровень невротичности (5,5 балла) и эмоциональной лабильности (5,5 балла), чем в группе с острой реакцией на стресс (соответственно 1>6.9 р<0,001 и С>5.5 р<0,001), меньшую (4,4 балла) раздражительность (Р>2,0 р<0,05) и большую (5,9 балла) уравновешенность 0:>5,2 р<0,001). Шкала НОЯБ выявила симптоматику, характерную для малого депрессивного эпизода (х2=80,49 р<0,001), а шкала НАЯБ - более низкий (8,8±0,3 балла) уровень тревоги 0>6,9 р<0,001).

Сравнение социально-демографических и индивидуально-психологических характеристик основной и контрольной групп позволило выявить факторы риска развития психических расстройств. Ими являются: индивидуально-личностные (невротичность [повышенная раздражительность, склонность к эмоциональным реакциям], агрессивность [спонтанная и реактивная], замкнутость и застенчивость; социально-демографические - отсутствие в семье детей, высокая значимость беременности и важность ее для сохранения семьи, проблемы вынашивания беременности в анамнезе и неожиданность врачебного заключения о необходимости ее прерывания. Существенную роль играет также имеющаяся соматическая патология у самих беременных.

У женщин с «физиологической незрелостью» сам факт нежелательной беременности вызывал адаптационные реакции субклинического уровня тревожно-субдепрессивной структуры, обусловленные как самим фактом беременности, так и страхом перед родителями. Прерывание беременности приносило чувство облегчения.

Лечение и краткосрочная психотерапия

Несмотря на то, что пациентки давали согласие на осмотр врача-психиатра и осознавали наличие у себя психических расстройств, они считали их психологически понятными - как реакцию на тяжелое горе, которую вылечить нельзя. Только в 8 (61,5%) случаях пациентки второй группы соглашались на терапию. Назначались антидепрессанты (флуоксетин 0,02 - один раз в сутки; при выраженном депрессивном синдроме - людиомил 0,025 по 50-75 мг в сутки или амитриптилин

14

в той же дозе; малые нейролептики: эглонил 0,2 или сонапакс 0,01 - два-три раза в сутки, при выраженной тревоге - хлорпротиксен в дозе до 75 мг в сутки; транквилизаторы: феназепам 0,001 - 1-2 мг в сутки). На фоне психофармакотерапии проводилась краткосрочная психотерапия с применением ассоциативно-диссоциативных техник нейролингвистического программирования (метод трехместной диссоциации) и гештальттерапии (два стула, «превращение чувств в образы»). Во всех случаях клинически отмечалось улучшение состояния, субъективно пациентки чувствовали себя спокойнее, улучшалось настроение, нормализовался сон, исчезали кошмарные сновидения. Катамнестическое исследование (1 год) показало во всех случаях нормализацию психического состояния, отсутствие клинически выраженной депрессии и тревоги. В то же время с периодичностью до 1 раза в 3-4 месяца у исследуемых возникали неприятные сновидения с психотравми-рующей тематикой. В 2 случаях наблюдалась социальная дезадаптация (женщины не приступили к работе).

В третьей группе 57 (69,5%) женщин выразили желание получить медикаментозную и психотерапевтическую помощь. При депрессивных реакциях назначались антидепрессанты (людиомил до 50 мг в сутки, пароксетин 20 мг в сутки), транквилизаторы (седуксен 5 мг на ночь), ноотропы (фенибут 0,025 50-75 мг в сутки). При тревожно-депрессивных реакциях назначались антидепрессанты седа-тивного спектра действия (амитриптилин - 25-50 мг в сутки), малые нейролептики (хлорпротиксен - до 50-75 мг в сутки, эглонил - 200-400 мг в сутки), транквилизаторы (феназепам - 0,001 1 мг на ночь). При депрессивных реакциях с конверсионными расстройствами основными препаратами были антидепрессанты (амитриптилин до 50 мг в сутки) и малые нейролептики (эглонил 200 мг парентерально один раз в сутки или сонапакс 30-75 мг в сутки). За кратковременный период (до 6 дней) пребывания в стационаре состояние пациенток существенно улучшалось за счет снижения эмоциональной напряженности и тревоги. Прием лекарственных препаратов рекомендовался и после выписки из стационара, однако, только 34 (59,6%) пациентки придерживались рекомендованного лечения.

Наряду с психофармакотерапией всем пациенткам проводилась краткосрочная психотерапия (3-5 сеансов по 30-45 минут ежедневно), основанная на психотехнологиях нейролингвитического программирования (НЛП) и гештальттерапии, наиболее подходящих для решения поставленных задач. Применялись ассоциативно-диссоциативные техники НЛП (метод трехместной диссоциации, метод столкновения «якорей», метод визуального смешивания, генерирование ресурсов), позволяющие снизить актуальность психической травмы, нейтрализовать тревожное состояние, вселить оптимизм в будущее. Из техник гештальтерапии применя-

лись метод «горячего стула», метод «двух стульев», кинестетическое отреагирова-ние (превращение чувств в образы).

Катамнестически (спустя 6 месяцев после выписки) состояние у них стабилизировалось, клинически определялось ровное настроение, хотя при вспоминании о прерванной беременности кратковременно, ситуационно снижалось настроение. Повторное обследование при помощи шкал депрессии и тревоги Гамильтона показало статистически достоверное (критерий Уилкоксона) снижение (р<0,001) тревоги и депрессии.

ВЫВОДЫ

1. У женщин, направленных на прерывание беременности по медицинским показаниям в поздние сроки, в 65% случаев наблюдаются клинически выраженные психические расстройства, 50% из которых составляют реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации, непосредственно связанные с фактом прерывания беременности как психической травмы, и 15% случаев - собственно психические расстройства, которые явились медицинским показанием для прерывания беременности.

1.2. Среди психических расстройств, вызванных абортной травмой, почти в 7% случаев встречаются острая реакция на стресс с симптомами посттравматического стрессового расстройства и в 43% - расстройства адаптации.

1.3. Психические расстройства как медицинские показания к прерыванию беременности представлены психогенными депрессиями с суицидальными проявлениями, психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя и психоактивных веществ и, реже, умственной отсталости и эндогенных психических расстройств и занимают третье место, уступая врожденным порокам развития плода, наследственным заболеваниям и физиологической незрелости матери.

1.4. Высокий удельный вес психогенных депрессий и физиологической незрелости матери среди медицинских показаний для прерывания беременности обусловлен действующим на период сбора материала приказом МЗ РФ N 484 от 14 октября 2003 г., включающим в перечень медицинских показаний указанную патологию. Характерной особенностью психогенных депрессий более чем в половине случаев являлись разной степени выраженности рентные установки пациенток с демонстративно-шантажными внутренними формами суицидального поведения, которое использовалось для получения медицинского заключения на прерывание беременности.

2. Прерывание беременности по медицинским показаниям на поздних сроках является мощным психотравмирующим фактором, вызывающим у премор-

бидно психически здоровых женщин психические расстройства в виде острой реакции на стресс с симптомами посттравматического стрессового расстройства и расстройств адаптации.

2.1. Важную роль в формировании острых реакций на стресс и расстройств адаптации играют преморбидно-личностные особенности женщин, высокая значимость беременности, а также неожиданность сообщения о необходимости прерывания беременности.

2.2. Имеющиеся у беременных собственные тяжелые соматические заболевания вследствие астенизирующего влияния и неврозоподобных нарушений создают благоприятную почву для психогенного типа реагирования.

2.3. Психические расстройства, возникшие после прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках, обладают высоким дезадаптирующим влиянием, препятствующим возвращению к обычному труду и прежнему уровню семейной адаптации.

3. Прогностическими факторами возникновения психических расстройств у женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках, являются: высокая субъективная значимость беременности, неблагоприятный психологический климат в семье, тревожно-мнительные личностные особенности, неожиданность медицинского заключения о необходимости прерывания беременности, астенизирующее влияние соматической патологии, а также недостаточная поддержка со стороны супруга и родных. Критериями прогноза неблагоприятного течения острых реакций на стресс с симптомами ПТСР являются: ин-травертированность, разрыв семейных отношений и наличие длительно протекающих тяжелых соматических заболеваний.

4. Оказание психиатрической и медико-психологической помощи женщинам с психогенными психическими расстройствами в условиях акушерской клиники затруднено кратковременностью их пребывания в стационаре и убежденностью в ситуативном характере и психологической понятности психических расстройств. Только немногим более половины пациенток соглашались на терапию в условиях стационара и более половины из них продолжали лечение амбулаторно с хорошим эффектом.

5. Проведение комплекса психофармакотерапии и краткосрочной психотерапии пациенткам с психическими расстройствами, возникшими после прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках, позволяет достичь положительного терапевтического результата и удовлетворительной социальной адаптации.

Список работ автора, опубликованных по теме диссертации

1. Качан М.А. Психогенные расстройства у женщин, прерывающих беременность на поздних сроках II Вестник РГМУ. Спец. Вып. № 2. - 2010. - С. 122.

2. Руженков В.А., Качан М.А. Психические расстройства у женщин, после прерывания беременности на поздних сроках // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 3 -С. 35-37.

3. Качан М.А., Руженков В.А. Прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям как психотравмирующий фактор в генезе реакций на тяжелый стресс и расстройств адаптации // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - № 3 - С. 133-135.

4. Качан М.А., Руженков В.А. Некоторые аспекты психофармакотерапии и проблемы оказания психиатрической помощи при психических расстройствах у женщин, возникших после прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках // Научные ведомости БелГУ. - 2010. - №. 22 -С. 102-107.

5. Руженков В.А., Качан М.А. Психические расстройства как медицинские показания к прерыванию беременности на поздних сроках // Психические расстройства в общелечебной сети: материалы междисциплинарной регион. Науч.-практ. конф. с междунар. участием (26-27 мая 2009 года). - Томск, 2009. - С. 99-101.

6. Руженков В.А., Качан М.А. Особенности психических расстройств у женщин, как медицинских показаний к прерыванию беременности на поздних сроках // Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России (клиническая общая, детская и судебная психиатрия), 2-5 июня 2009 года, г. Петрозаводск: материалы Всерос. конф. - СПб., 2009. - С. 42.

7. Качан М.А., Руженков В.А. Психические расстройства у женщин как медицинские показания к прерыванию беременности на поздних сроках // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - № 36. - С. 9-14.

8. Качан М.А., Руженков В.А. Влияние прерывания беременности на поздних сроках на психическое состояние женщин // Правовые и этические проблемы психиатрической помощи: материалы науч.-практ. конф. - (М., 30 ноября 2009 года). - М., 2009. -С. 154-155.

9. Качан М.А., Руженков В.А. Прерывание беременности по медицинским показаниям на поздних сроках, как этиологический фактор психогенных психических расстройств // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов: материалы межрегион, науч.-практ. конф., 17 декабря 2009 года. - Белгород, 2009. - С. 27-28.

10. Качан М.А., Руженков В.А. Некоторые аспекты оказания психиатрической помощи при психических расстройствах, возникающих у женщин, прерывающих беременность на поздних сроках по медицинским показаниям // 15 съезд психиатров России 9-12 ноября 2010 г.: материалы съезда. - М„ 2010. - С. 103.

Подписано в печать 14.11.2011 .Times New Roman. Формат 60x84/16. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 273. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИПК НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85

Актуальность исследования. Литературные данные свидетельствуют, что прерывание беременности на поздних сроках обладает мощным психо-травмирующим влиянием, что позволило V. Rue (1981) предложить термин «постабортный синдром» для обозначения посттравматического стрессового расстройства, возникающего в ответ на психотравмирующее воздействие утраты ребенка. Клиническая картина его заключается в повторном переживании ситуации прерывания беременности, периодических воспоминаниях о происшедшем, кошмарных сновидениях, переживании чувства горя и эмоциональной боли, нередком возникновении суицидального поведения (M. Gissler et al., 1996).

Психические расстройства пограничного уровня встречаются у 30-70% беременных (М.А. Кочнева, 1990; R.H. Kelly et al., 2001; С. Marchesi, 2009) и более чем в половине случаев у них проявляются депрессивной симптоматикой. В то же время сам искусственный аборт повышает риск развития психических нарушений (А.Н. Додонов, В.Б.Трубин 2009; Т. Берк, 2010; D.M. Fergusson, 2006, 2008; P. Casey, 2008; К. Dingle, 2008;. G.E. Robinson, 2009) в результате разрушения психосоматической и духовной взаимосвязи матери и внутриутробного ребенка, формированием интраперсонального конфликта, вызывающего характерные нарушения материнской сферы и семейных взаимоотношений (Е.Я. Полякова, 2009; О. Филатова, 2010).

Несмотря на мощное психотравмирующее воздействие, аборт является одним из основных средств прекращения нежелательной беременности женщинами в РФ (Е.М. Вихляева, Е.И. Николаева, 2001; Э.К. Айламазян, М.А. Репина, 2003; В.Ф. Волгина, 2003; J1.B. Ерофеева, 2009) и приводит к психическим расстройствам пограничного уровня и социальной дезадаптации (Е.Ю. Онишук, 2006).

Среди мотиваций аборта (М.Н. Садыков, 1999; Е.И. Шарапова, 1998; М.Ю. Сурмач, 2010) ведущими являются социальные причины: материальные трудности, удовлетворенность уже имеющимся числом детей, плохие жилищно-бытовые условия, одиночество, боязнь потерять работу, конфликты в семье, а также потребность в самореализации, доминирующая над семейными ценностями (H.H. Петрова, 2006), нередко создающие предиспозицию формирования пограничных психических расстройств.

Несмотря на наличие серьезных проблем в состоянии психического и психологического здоровья женщин после абортов, ДО'НаСТОЯЩеГО времени не выяснена клиническая структура психических расстройств, возникающих после проведения операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках, не разработаны методы лечения и социально-психологической реабилитации данной категории женщин.

Целью исследования было изучение распространенности и клинической структуры психических расстройств у женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках, для разработки алгоритма лечения и оказания медико-психологической помощи. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и клиническую структуру психических расстройств, имеющихся у женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках.

2. Выяснить влияние прерывания беременности на поздних сроках на психологическое состояние и социальное функционирование данной категории женщин.

3. Верифицировать влияние соматогенных, психогенных, социально-средовых, возрастных и индивидуально-личностных факторов на возникновение и динамику психических расстройств у прерывающих беременность на поздних сроках.

4. Разработать алгоритм консультирования врачом-психиатром, дифференцированные методы психотерапии и психофармакотерапии для названного контингента женщин.

Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале верифицирована клиническая структура психических расстройств, возникших в результате психотравмирующего влияния прерывания беременности, установлена роль социально-демографических, индивидуально-личностных, семейных и соматогенных факторов. Верифицированы особенности психологического статуса изучаемого контингента женщин и его влияние на клиническую структуру психических расстройств. Изучены и описаны возрастные особенности психогенных реакций на факт прерывания беременности. Выявлены и' описаны факторы риска возникновения психических расстройств при прерывании беременности на поздних сроках по медицинским показаниям; установлены факторы, определяющие их динамику.

Теоретическая значимость работы состоит в выявлении и описании различной степени психотравмирующего влияния прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках в зависимости от комплекса индивидуально-личностных, семейных, социально-средовых и соматогенных факторов; выявлении и описании-факторов риска- возникновения психических расстройств у изучаемого контингента, а также критериев прогноза их динамики. .Выявлены и описаны-индивидуально-личностные особенности факторы, дезактуализирующие психотравмирующее влияние прерывания беременности у женщин моложе 18-летнего возраста.

Практическая1 значимость. Описаны частота возникновения и клиническая-структура психических расстройств, возникающих у женщин после прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках. Описана клиническая структура психических расстройств, явившихся основанием для прерывания беременности по медицинским показаниям. Разработаны алгоритм консультативного осмотра и дифференцированная программа оказания психотерапевтической и психофармакологической" помощи указанному контингенту женщин, что позволит сократить сроки их временной нетрудоспособности, сохранить психическое здоровье и прежний уровень социально-психологической адаптации. Выявленные и описанные факторы риска возникновения психических расстройств позволят оказать своевременную медико-психологическую помощь женщинам из группы риска.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы перинатального • центра Белгородской областной клинической больницы, диспансерного отделения Белгородской областной клинической психоневрологической больницы, используются в лекционных курсах на кафедре психиатрии, наркологии и клинической психологии НИУ «БелГУ», кафедре психиатрии Курского государственного медицинского университета.

Апробация и публикация материалов исследования. Результаты исследования докладывались на Днях науки Белгородского государственного университета: 15 апреля 2008 года, 13 апреля 2010 года; межкафедральном заседании кафедр* Белгородского государственного университета: .психиатрии, наркологии и клинической психологии, медико-биологических дисциплин, акушерства и гинекологии,, внутренних болезней №1; на проблемном совете по социальной и судебной психиатрии-ГНЦССП им. В.П.Сербского 28 апреля-2011 года.

По материалам диссертации; опубликовано-10 * работ (в -том числе 4 в журналах по списку ВАК), перечень которых приводится в конце-автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического списка, содержащего 236 источников (из них 149 отечественных и 87 зарубежных авторов). Материал диссертации иллюстрируют 52 таблицы, 1 рисунок и 8 клинических примеров.

выводы

1. У женщин, направленных на прерывание беременности по медицинским показаниям в поздние сроки, в 65% случаев наблюдаются клинически выраженные психические расстройства, 50% из которых составляют реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации, непосредственно связанные с фактом прерывания беременности как психической травмы, и 15% случаев — собственно психические расстройства, которые явились медицинским показанием для прерывания беременности.

1.2. Среди психических расстройств, вызванных абортной травмой, почти в 7% случаев встречаются острая реакция на стресс с симптомами по-стгравматического стрессового расстройства и в 43% - расстройства адаптации.

1.3. Психические расстройства как медицинские показания к прерыванию беременности представлены психогенными депрессиями с суицидальными проявлениями, психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления алкоголя и психоактивных веществ и, реже, умственной отсталости и эндогенных психических расстройств и занимают третье место, уступая врожденным порокам развития плода, наследственным заболеваниям и физиологической незрелости матери.

1.4. Высокий удельный вес психогенных депрессий и физиологической незрелости матери среди медицинских показаний для прерывания беременности обусловлен действующим на период сбора материала приказом МЗ РФ N 484 от 14 октября 2003 г., включающим в перечень медицинских показаний указанную патологию. Характерной особенностью психогенных депрессий более чем в половине случаев являлись разной степени выраженности рентные установки пациенток с демонстративно-шантажными внутренними формами суицидального поведения, которое использовалось для получения медицинского заключения на прерывание беременности.

2. Прерывание беременности по медицинским показаниям на поздних сроках является мощным психотравмирующим фактором, вызывающим у преморбидно психически здоровых женщин психические расстройства в виде острой реакции на стресс с симптомами посттравматического стрессового расстройства и расстройств адаптации.

2.1. Важную роль в формировании острых реакций на стресс и расстройств адаптации играют преморбидно-личностные особенности женщин, высокая значимость беременности, а также неожиданность сообщения о необходимости прерывания беременности.

2.2. Имеющиеся у беременных собственные тяжелые соматические заболевания вследствие астенизирующего влияния и неврозоподобных нарушений создают благоприятную почву для психогенного типа реагирования.

2.3. Психические расстройства, возникшие после прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках, обладают высоким дезадаптирующим влиянием, препятствующим возвращению к обычному руду и прежнему уровню семейной адаптации.

3. Прогностическими факторами возникновения психических расстройств у женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках, являются: высокая субъективная значимость беременности, неблагоприятный психологический климат в семье, тревожно-мнительные личностные особенности, неожиданность медицинского заключения о необходимости прерывания беременности, астенизирующее влияние соматической патологии, а также недостаточная поддержка со стороны супруга и родных. Критериями прогноза неблагоприятного течения острых реакций на стресс с симптомами ПТСР являются: интравертированность, разрыв семейных отношений и наличие длительно протекающих тяжелых соматических заболеваний.

4. Оказание психиатрической и медико-психологической помощи женщинам с психогенными психическими расстройствами в условиях акушерской клиники затруднено кратковременностью их пребывания в стационаре и убежденностью в ситуативном характере и психологической понятности психических расстройств. Только немногим более половины пациенток соглашались на терапию в условиях стационара и более половины из них продолжали лечение амбулаторно с хорошим эффектом.

5. Проведение комплекса психофармакотерапии и краткосрочной психотерапии пациенткам с психическими расстройствами, возникшими после прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках, позволяет достичь положительного терапевтического результата и удовлетворительной социальной адаптации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенного в течение 2005-2006 гг. статистического анализа 327 архивных историй болезни женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках, было отобрано 46 (14,1%) случаев, где медицинским показанием для прерывания беременности являлись психические расстройства. Они были включены в выборку и обследованы ретроспективно клинико-психопатологическим методом.

Кроме того, методом сплошной выборки в 2007-2008 гг. обследовано 190 женщин, подвергшихся операции прерывания беременности по медицинским показаниям на поздних сроках (непосредственно после проведения операции) - на сроке беременности (от 18 до 27 недель) в возрасте от 13 до 49 (25,7±0,5) лет (среди медицинских показаний психические расстройства были в 28 (14,7%) случаях). Таким образом, выборка составила 236 женщин.

Все женщины перед проведением клинического психиатрического обследования дали на него информированное согласие. Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, клинико-динамический, психологический (тест Лири, шкала тревоги Гамильтона, шкала депрессии Гамильтона, Фрейбургский личностный опросник) и статистический (описательная статистика, критерий Стыодента 1, критерий % ). Изучались социально-демографические характеристики исследуемого контингента, клиническая картина психопатологических расстройств, особенности реагирования на прерывание беременности. В ходе исследования разрабатывались и внедрялись алгоритм консультирования, дифференцированные подходы и алгоритм психофармакотерапии и психотерапии. В последующем проводилась проверка эффективности разработанного алгоритма лечения-и оказания психотерапевтической помощи.

На основе клинической картины психопатологических расстройств выделено 4 группы пациенток.

В первую группу вошли 28 (14,7%) женщин с психическими расстройствами как основанием для прерывания беременности и обследованных непосредственно после операции, а таюке 46 пациенток, обследованных ретроспективно. Таким образом, в первой группе подверглись анализу 74 случая.

Во вторую группу вошли 13 женщин, направленных на операцию прерывания беременности и обнаруживающих после нее острую реакцию на стресс с симптомами посттравматического стрессового расстройства.

В третью группу вошли 82 женщины, направленные на прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям с последующим расстройством адаптации.

Наконец четвертую - контрольную группу — составили 67 женщин, у которых после прерывания беременности на поздних сроках не выявлялись клинические признаки психических расстройств.

В первой группе среди психических расстройств, явившихся медицинским показанием для,прерывания беременности на поздних сроках, преобладали'психогенные депрессии с суицидальными проявлениями (30 человек); на втором-четвертом местах примерно одинаковый удельный вес занимали алкоголизм и наркомания, легкая умственная отсталость и эндогенные психические расстройства, реже встречалась больные с эпилепсией.

Причиной развития психогенных депрессий с суицидальными- тенденциями была сама беременность, поскольку, с одной стороны, она была не запланированной, а с другой - служила своего рода средством манипуляции для удержания отца ребенка. Существенную роль играли и психические травмы в результате конфликтов, перенесенных беременными во втором триместре. Характерной особенностью психогенных депрессий более чем в половине случаев являлись разной степени выраженности рентные установки пациенток с демонстративно-шантажными внутренними формами, суицидального поведения, основной целью которых было получение медицинского заключения на^ аборт. Остальной контингент составили пациентки, длительное время наблюдающиеся у врача-психиатра: с легкой умственной отсталостью; алкоголизмом и наркоманией; шизофренией; рекуррентной депрессией; эпилепсией. Характерной особенностью пациенток, наблюдающихся у врача-психиатра, были выраженные специфические для каждого расстройства симптомы, а также отрицательное отношение к беременности, что способствовало равнодушному, а в большинстве случаев, положительному отношению к прерыванию беременности. Обострение имеющихся психических расстройств не наблюдалось, что не требовало назначения терапии.

Характерной особенностью пациенток второй группы были различная степень и острота реакции на утрату ребенка с симптомами ПТСР, связанными с непосредственными причинами прерывания беременности. При пороках развития плода на фоне уже имеющихся невротических расстройств, связанных с психотравмирующими ситуациями в области репродуктивной деятельности, после сообщения о необходимости прерывания беременности в начале возникало^недоумение, они не верили диагнозу, просили повторить исследование. После проведения< искусственных родов большинство женщин отказывались принимать факт смерти ребенка, наличия у него пороков развития, требовали показать тело ребенка. Преобладали симптомы депрессии с тревожным компонентом, астеническая симптоматика, нарушения вегетативных функций; В последующем, в клинической картине доминировало мучительное чувство вины в случившемся, периодические навязчивые воспоминания ситуации прерывания, беременности, сопровождающиеся суицидальными мыслями, тревогой. В сновидениях зачастую переживалась ситуация прерывания-беременности. Отношения в семье становились напряженными, между супругами усиливалось непонимание, конфликты, что способствовало затяжному течению заболевания.

При внутриутробной гибели плода клиническая картина, психических расстройств определялась сочетанием депрессивных, истерических и сомато-вегетативных симптомов, возникающих по типу аффективно-шоковой реакции: вспышка ужаса, горя, отчаяния. Наблюдались растерянность, мучительное непонимание ситуации, фиксация на своих переживаниях, отказ принять факт утраты. После операции искусственных родов преобладали: астеническая симптоматика, тревога и депрессия, расстройства сна, снижение аппетита, снижение веса тела, колебания артериального давления. В последующем появлялись расстройства сна с неприятными сновидениями, в которых пациентки видели своих не родившихся, умирающих детей; испытывали тревогу, страх; просыпались в холодном поту. Характерными были идеи вины в случившемся несчастье (прежние аборты), утрата надежды стать матерью, суицидальные мысли, переживания по поводу возможного разрыва отношений с мужем. От близких друзей, родственников пациентки постепенно отдалялись, переставали получать эмоциональное удовольствие от жизни, не посещали увеселительные мероприятия, считая, что не имеют права радоваться жизни. У женщин снижалась самооценка, они становились нерешительными, чувствовали себя беспомощными. Снижалось либидо, многие испытывали отвращение к сексу, ухудшались межличностные и сексуальные отношения. В течение длительного времени наблюдались стереотипно повторяющиеся сновидениями, в содержании которых заново переживались сообщения о смерти плода, образы ребенка, разговоры с ним. Женщины избегали посещения больниц, врача-гинеколога, так как это напоминало о случившемся. Большинство женщин стали эпизодически употреблять алкогольные напитки, которые якобы «приносили успокоение». Женщины не могли заниматься квалифицированным трудом и были вынуждены перейти на временную работу или переходили на иждивение других членов семьи.

У женщин с собственными тяжелыми соматическими заболеваниями после прерывания беременности клиническая картина психических расстройств определялась сочетанием симптомов соматического заболевания с симптомами выраженной депрессии с невротическим компонентом. Психическая травма - угроза потери ребенка - возникала на фоне декомпенсации соматического заболевания, и в этот период перед женщиной ставился нелегкий выбор о прерывании беременности. В этот период на первый план выступала астеническая симптоматика с вялостью, повышенной утомляемостью, унынием, наблюдалась растерянность, мучительное непонимание ситуации, снижение побуждений, эмоциональная неустойчивость, плаксивость, рассеянность внимания. Отмечались выраженные вазомоторно-вегетативные расстройства (тахикардия, тахипноэ, резкое побледнение или гиперемия кожных покровов, потливость, головокружение). После проведения искусственного прерывания беременности возникали апатическая депрессия, астеническая симптоматика, равнодушие, безразличие к окружающему и собственной личности, исчезновение желаний. Наблюдались дефицит побуждений с падением жизненного тонуса, повышенная физическая, психическая утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушения вегетативных функций (расстройства сна, аппетита, похудание, колебания артериального давления). Отмечались расстройства сна в виде переживаний прерывания беременности, сновидения с мертвыми младенцами. Эмоциональный фон оставался лабильным: легко возникали слезы, раздражительность. Женщины испытывали чувство вины, обиды, одиночества, которые далее переходили в раздражительность, недовольство, негативное отношение к людям, которые стремились помочь. В семьях часто возникали конфликты, что вело к разрушению супружеского союза. Все обстоятельства тягостно переживались пациентками, но практически не поддавались контролю с их стороны.

В третьей группе характерными особенностями пациенток, прерывающих беременность на поздних сроках с обнаруженным после аборта расстройством адаптации (кратковременная депрессивная реакция, тревожно-депрессивная реакция и депрессивная реакция с конверсионными симптомами) были следующие:

• из индивидуально-личностных характеристик — «невротичность» и «агрессивность» наряду с «замкнутостью» и «застенчивостью»;

• из социально-демографических - наличие детей, стойкий гармоничный брак, поддержка со стороны супруга;

• * из социально-средовых - менее значительное (чем во второй группе) психотравмирующее влияние необходимости прерывания беременности в силу меньшей значимости беременности (как для рождения ребенка, так и для сохранения семьи).

После вынесения врачебного заключениям необходимости прерывания беременности появлялась тревожно-субдепрессивная симптоматика, которая несколько усиливалась после операции искусственного прерывания беременности. и, в зависимости от преморбидно-личностных характеристик, принимала завершенную форму в виде перечисленных адаптационных реакций.

Характерной; особенностью пациенток четвертой группы-с «физиологической незрелостью» (возраст до 18 лет) являлось .то, что самгфакт нежелательной^ беременности, страх перед родителями; вызывал адаптационные реакции? субклинического уровня тревожно-субдепрессивной: структуры. Прерывание беременности приносило чувство облегчения: Особенностью «взрослых пациенток» безшсихических расстройств являлось то, что в большинстве случаев у них уже были дети, а беременность была- нежеланной как со стороны самой женщины, так и ее супруга, и; прерывание беременности; являлось повторным: При поступлении на прерывание беременности психическое состояние пациенток характеризовалось,ситуационно обусловленным и психологически понятным чувством тревоги, перед процедурой? искусственных родов:: После прерывания* беременности- женщины: испытывали: чу в-ство облегчения, радости. Психологическое обследование подгруппы в целом показало1 отсутствие клинических признаков тревоги и депрессии на психологическом уровне. Пациентки в целом: характеризовались; устойчивым,эмоциональным состоянием. Уровень критичности по отношению к.социальным явлениям и окружающим людям достаточный.

Факторами риска развития психических расстройств: у женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям; на, позднем.сроке, являлись: тревожно-мнительный; преморбидный;личностный склад; повторный брак; предшествующие аборты, невынашивание беременности; лечение по-поводу бесплодия; высокая значимость беременности (особенно, в части сохранения семьи); конфликтные семейные отношения; недостаточная; моральная поддержка со стороны супруга; наличие астенизирующих соматических заболеваний, являющихся самостоятельным медицинским показанием для прерывания беременности; внезапность необходимости прерывания беременности.

Несмотря на то, что пациентки давали согласие на осмотр врача-психиатра и осознавали наличие у себя психических расстройств, они считали их психологически понятными — как реакцию на тяжелое горе, «которую вылечить нельзя». Только в 8 (61,5%) случаях пациентки второй группы соглашались на терапию. На- фоне психофармакотерапии проводилась краткосрочная психотерапия с применением ассоциативно-диссоциативных техник нейролингвистического программирования (метод трехместной диссоциации) и гештальттерапии (два стула, «превращение чувств в образы»). Во всех случаях клинически отмечалось улучшение состояния, субъективно пациентки чувствовали себя спокойнее, улучшалось настроение, нормализовался сон, исчезали кошмарные сновидения. Катамнестическое исследование через (1 год) показало во всех случаях нормализацию психического состояния, отсутствие клинически выраженной депрессии и тревоги. В то же время с периодичностью до 1 раза в 3-4 месяца у исследуемых возникали неприятные сновидения с психотравмирующей тематикой. В 2 случаях наблюдалась социальная дезадаптация (женщины не приступили к работе),

В.третьей группе 57 (69,5%) женщин выразили,желание получитыме-дикаментозную и психотерапевтическую помощь. За кратковременный период (до 6 дней) пребывания в гинекологическом стационаре состояние пациенток существенно улучшалось за счет снижения эмоциональной напряженности и тревоги. Прием лекарственных препаратов рекомендовался и после выписки из стационара, однако только 34 (59,6%) пациентки придерживались рекомендованного лечения.

Наряду с психофармакотерапией всем пациенткам проводилась краткосрочная психотерапия (3-5 сеансов по 30-45 минут ежедневно), основанная на психотехнологиях нейролингвистического программирования (НЛП) и гештальттерапии, наиболее подходящих для решения поставленных задач. Применялись ассоциативно-диссоциативные техники НЛП (метод трехместной диссоциации, метод столкновения «якорей», метод визуального смешивания, генерирование ресурсов), позволяющие снизить актуальность психической травмы, нейтрализовать тревожное состояние, вселить оптимизм в будущее. Из техник гештальттерапии применялись метод «горячего стула», метод «двух стульев», кинестетическое отреагирование (превращение чувств в образы). В катамнезе у них состояние стабилизировалось, настроение было ровным, хотя при вспоминании о прерванной беременности кратковременно, ситуационно снижалось настроение.

Таким образом, в результате исследования установлено, что психические расстройства, возникающие у преморбидно психически здоровых женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках, являются следствием результирующего влияния стрессовых, индивидуально-личностных, социально-средовых и соматогенных факторов. Степень тяжести психических расстройств и их дезадаптирующее влияние на социальное функционирование находятся в зависимости от субъективной значимости беременности, семейного микроклимата, предшествующих абортов, внезапности медицинского заключения о необходимости прерывания беременности. Внедрение технологии прогноза риска возникновения психических расстройств в практику обследования женщин, направляемых на прерывание беременности по медицинским показаниям на поздних сроках, позволит своевременно провести комплекс психопрофилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения психических расстройств и сохранение их социальной адаптации. Оказание психотерапевтической и психофармакологической помощи женщинам с психическими расстройствами в условиях акушерской клиники затруднено кратковременностью их пребывания в стационаре и их убежденностью в ситуативном характере и субъективной психологической понятности психических расстройств, что требует инициативной поддержки, как со стороны консультанта врача-психиатра, так и акушеров-гинекологов для проведения им краткосрочной психотерапии и назначения психофармакотерапии.