Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Программа "12 шагов" и ее место в лечебно-реабилитационном процессе в стационаре для больных алкоголизмом

Е! Б^ОД

На правах рукописи

Батищев Владимир Викторович

ПРОГРАММА "12 ШАГОВ" И ЕЕ МЕСТО В ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССЕ В СТАЦИОНАРЕ ДЛЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

14.00.45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2002

Работа выполнена в научно-исследовательском институте наркологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор — член-корр. РАМН, профессор H.H. Иванец)

Научный руководитель-член-корр. РАМН, профессор H.H. Иванец

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор АЛ. Игонин доктор медицинских наук В.В. Чирко

Ведущее учреждение: Российская Медицинская Академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится "Ж? " ¿¿¿'¿.Г*? 2002 года в" 10" часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 НИИ наркологии МЗ РФ по адресу: 121921, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ наркологии

Автореферат разослан 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук

О.Ф. Львова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Вопросы повышения качества лечебной работы с больными алкоголизмом являются весьма актуальными для нашей страны - в связи с сохраняющейся напряженной наркологической ситуацией и недостаточной готовностью специализированной службы, в первую очередь ее стационарного звена, к практическому решению задач эффективной психологической и социальной реабилитации этих больных (Н.Н.Иванец, 1995, 1997; М.Г.Цетшш, В.Е.Пелипас, 2000). Со времени выделения в 1975 году наркологии в качестве одной из служб здравоохранения основным принципом терапии в ее учреждениях стала комплексность, т.е. обязательное сочетание в системе лечебного воздействия на больных методов и средств фармако-, психо- и социотерапии (Э.А. Бабаян, 1976; Г.В.Морозов, Н.Н.Иванец, В.Е.Рожнов, 1985). Соотношение объемов этих видов терапии определяется индивидуально, в зависимости от роли биологических, психологических и социальных факторов в патогенезе болезни, а также от этапа лечебного процесса (Н.Н.Иванец, 1990, 3995).

В настоящее время хорошо разработаны методики медикаментозной терапии алкоголизма - дезинтоксикации, купирования патологического влечения к алкоголю и связанных с ним аффективных и поведенческих расстройств, преодоления сомато-неврологических последствий хронической алкогольной интоксикации (Н.Н.Иванец, 1992, 1995, 2000; В.Б.Альтшулер, 1994; О.Ф.Ерышев, 1997, и др.). Существенным недостатком является отсутствие в большинстве специализированных стационаров системы позитивной реконструкции личности, коррекции нарушившихся в ходе болезни и создания новых конструктивных отношений больного с семьей и ближайшем окружением. В практике психотерапии алкоголизма все еше доминируют манипулятивные методы, представляющие собой как различные виды классического индивидуального и группового суггестивного и гипносуггестивного воздействия (П.Е. Буль, 1974; В.Е. Рожнов, 1979, 1983) и техники поведенческой терапии (.1. \Ыре, 1971), так и их современные модификации ("кодирование" по А.Р Довженко, 1987, и др.). Применяются и развивающие личность методы -рациональная и когнитивная терапия (Д.В.Панков, 1971; И.С.Павлов, 1980; Б.М.Гузиков, А.А.Мейроян, 1988; Е.ОоШгеИ, 1978, и др.), психоанализ, гештальт-терапия, трансактный и экзистенциальный анализ и другие. Наиболее эффективной формой целевой работы оказалась психотерапия в малых группах, использующая эффекты

группового взаимодействия, в том числе в ходе открытых дискуссий, различных ролевых игр, и механизмы позитивной групповой динамики. Успешно внедрялись методики группового социально-психологического тренинга (H.H. Иванец, 1984).

Важным моментом в процессе совершенствования лечебно-реабилитационного процесса в клинике алкоголизма явилось обращение специалистов, работавших как в амбулаторных, так и в стационарных учреждениях, к методологии преодоления химической зависимости, личностного • и социального и восстановления, предлагаемой обществом "Анонимные Алкоголики" (АА). Так называемая программа "12 Шагов" АА начала разрабатываться в 1935 г. в США. Базовыми принципами деятельности АА являются анонимность его членов, полная самостоятельность и независимость групп от государственных и общественных структур. Основные ее цели -поддержание трезвости членов групп, их личностный рост, донесение идей АА до других проблемных лиц; механизм их достижения -последовательное освоение "шагов", взаимоподдержка, активная помощь новичкам. Сегодня АА - самое распространенное в мире движение взаимопомощи злоупотребляющих алкоголем и их родных.

В 1949 г. методология АА была впервые положена в основу стационарной модели организации лечебного процесса с больными алкоголизмом, названной (по месту нахождения клиники Хазелден) Миннесотской. В последующем эта модель в различных модификациях получила распространение в США, а затем и во всем мире. Принципы этой программы, эффективность которой подтверждена специальными исследованиями (S. Alford et al., 1991; G. Keso, M. Salaspuro, 1994, и др.), сегодня используются в 80% лечебно-реабилитационных центров для больных с зависимостью в США, в 50% таких центров в Западной Европе, а также в ряде стран Восточной Европы, в частности в Польше (Бюллетень Всемирного Сервиса АА, 1996; Б. Воронович, 1991, 1999). С начала 90-х годов и в России появились наркологические учреждения, применяющие элементы "12 Шагов", прежде всего в амбулаторной работе, деятельности дневных стационаров (Е.А. Проценко, 1993; ТЛ.Житникова, 1998, и др.).

В то же время специальные исследования, анализирующие проблему внедрения программы АА в отечественную наркологическую службу, в том числе в стационарные подразделения, и оценивающие ее эффективность, не проводились. Не определены способы ее адаптации к реальным условиям их работы. Не описаны пути обеспечения оптимального сочетания в единой психотерапевтической системе

групповой работы по методологии АА и других развивающих

личностных__методик._Не -сформированы требования- к- штатному-------------

составу отделения, работающего по новой модели, его подготовке, функциональным обязанностям его сотрудников, не проработаны механизмы включения в него бывших больных в качестве консультантов (социальных работников). Требуют прицельного изучения формы взаимодействия стационарных структур с амбулаторными группами АА. Решение указанных вопросов позволит предложить программу комплексной психотерапевтической работы для наркологических стационаров страны.

Цель исследования: разработка вопросов адаптации и практического применения программы "12 Шагов" сообщества АА в стационарах для больных алкоголизмом.

Задачи исследования: 1. Провести анализ мирового опыта применения программы "12 шагов" в лечебно-реабилитационных подразделениях.

2. Произвести клиническую адаптацию программы "12 Шагов" в стационаре для лечения больных алкоголизмом.

3. Определить спектр психотерапевтических методик и техник, успешно сочетающихся с методикой "12 Шагов" в единой лечебно-реабилитационной программе.

4. Произвести анализ результатов применения комплексной стационарной лечебно-реабилитационной программы и оценка её эффективности.

5. Разработать рекомендации по внедрению комплексной лечебно-реабилитационной программы в наркологической службе Российской Федерации.

Научная новизна. В работе впервые в отечественной наркологии предложены и апробированы подходы к построению стационарной модели организации лечебно-реабилитационного процесса для больных алкоголизмом на основе программы "12 Шагов" общества "Анонимные Алкоголики". Модель разработана с учетом анализа. зарубежного опыта и культуральных, ментальных и социальных особенностей обслуживаемого контингента. Организационно-методическая проработка модели позволила определить ее структуру, цели и задачи, этапы целевой работы. Предложен механизм оптимального взаимодействия в ходе ее реализации отдельных специалистов, включая социальных работников из числа бывших больных. Впервые в клинической практике разработана психотерапевтическая система для наркологических стационаров,

сочетающая групповую работу по "12 Шагам" и значимые элементы различных развивающих личность методик, а также семейной терапии. Определен механизм взаимодействия таких стационаров с амбулаторными группами АА, Ал-Анон и другими. Предложена форма документальной отчетности для стационаров, использующих новую модель лечебной работы, и критерии оценки ее эффективности.

Практическая значимость работы. Широкое внедрение лечебной программы на основе "12 Шагов" АА в стационарных наркологических учреждениях позволит обеспечить больных достаточной по объему и качеству психотерапевтической помощью. Предложенная организационная модель решает задачи повышения эффективности деятельности наркологической службы, преемственности в работе ее стационарного и амбулаторного звеньев, их взаимодействия в процессе психологической и социальной реабилитации лиц с химической зависимостью и членов их семей. Разработанные специальные информационные и методические материалы, формы отчетных документов позволяют оптимизировать работу стационарных лечебно-реабилитационных отделений, обеспечить эффективное взаимодействие штатных специалистов, повысить уровень предоставления и обработки клинической информации.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения и материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях врачей наркологической больницы № 19 Комитета здравоохранения Правительства г. Москвы (1996 - 2001), на заседаниях Совета по групповой и индивидуальной психотерапии и психокоррекции в наркологии при Комитете здравоохранения (1996 -2001), на городских научно-практических конференциях по психотерапии в наркологии (1997,1998), всероссийских конференциях: по подростковой наркологии (1999), по психотерапии (1998,1999,2000), Всероссийском совещании главных наркологов регионов (1997), международных конференциях по психотерапии (1998,1999), а также на заседаниях Проблемной комиссии НИИ наркологии МЗ РФ (1997, 2001). По результатам исследования опубликовано 10 научных работ, представленных в конце реферата.

Внедрение результатов работы. Методические разработки и рекомендации внедрены в специализированных стационарных отделениях наркологических больниц №19 и №17 Комитета здравоохранения г. Москвы, в лечебно-реабилитационном центре "Возрождение" (Москва), в реабилитационных структурах Российского благотворительного фонда "НАН". Результаты работы использованы в

учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной психологии Ставропольского филиала Российского Государственного Социального Университета, на курсах специализации по социальной работе в наркологии Социальной Академии РБФ "НАН", на психологических факультетах Российского Государственного Гуманитарного Университета, Московского Государственного Социального Университета, Российского Государственного института молодежи, МГУ, Московского Государственного Социально-Психологического Университета.

Структура и объем диссертации. Содержание диссертации

изложено на _ страницах компьютерного набора текста. Работа

состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, а также библиографического указателя и 18 приложений. Библиография включает 199 источников, из них 73 - на русском и 126 - на иностранных языках. Работа проиллюстрирована 14 таблицами.

Во введении обоснована актуальность, сформулированы цели и задачи исследования, показаны его научная новизна и практическая значимость. Глава I посвяшена обзору литературы по основным видам стационарной лечебной и, прежде всего, психотерапевтической помощи больным алкоголизмом, в том числе по лечебным программам с использованием методологии "12 Шагов" общества "Анонимные Алкоголики". В главе II представлена программа исследования, дана общая характеристика контингента больных, описаны методы его динамического изучения, анализа и обработки полученных результатов. Глава III анализирует вопросы адаптации программы "12 Шагов" АА к условиям стационара, типичного для отечественной наркологической службы, рассматривает принципы проведения и особенности комплексной лечебной работы в нем на основе "12 Шагов". В главе IV исследуются отдельные структурные компоненты предлагаемой лечебно-организационной модели: создание в отделении эффективной терапевтической среды; информационно-познавательный раздел; технология психотерапии и психокоррекции в малых группах. Дается обоснование включения в лечебный комплекс различных методик групповой, индивидуальной и семейной психотерапии. В главе V описана этапная динамика личностных и эмоциональных изменений у больных в ходе реализации новой модели стационарного лечения. Глава VI посвящена анализу подходов к оценке эффективности работы по предлагаемой лечебной модели. Итоги работы представлены в заключении, а также в обобщающих выводах. Приложения содержат разработанные для отделения методические материалы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в 1996-2000 г.г. в специализированном психотерапевтическом отделении 19-й наркологической больницы Комитета здравоохранения Правительства г Москвы.

Программа исследования включала в себя следующие этапы и разделы:

1. Предварительный этап:

1.1. Анализ состояния психотерапев-тической, психологической и социальной реабилитационной помощи в стационарной наркологической службе Российской Федерации.

1.2. Изучение различных методологических подходов к терапии и реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ за рубежом, в том числе на основе программы сообщества АА "12 Шагов".

1.3. Анализ данных об эффективности различных лечебно-реабилитационных комплексов работы с больными зависимостью, применяемых в мире.

2. Основной этап:

2.1. Разработка подходов к адаптации программы "12 Шагов" АА и внедрение ее в работу стационарного отделения для больных алкоголизмом.

2.2. Обоснование выбора психотерапевтических методик для индивидуальной, групповой и семейной работы с больными с зависимостью, сочетающихся с программой "12 Шагов" в рамках единой лечебно-реабилитационной модели.

2.3. Разработка и внедрение комплексной стационарной лечебно-реабилитационной программы.

2.4. Выявление и изучение этапов личностно-эмоциональных изменений, происходящих с пациентами в процессе реализации лечебно-реабилитационной программы.

3. Заключительный этап:

3.1. Катамнестическое обследование изучаемого контингента пациентов: длительность наблюдения - не менее 1 года, в среднем -1,5 года.

3.2. Анализ и обобщение результатов внедрения лечебно-реабилитационной модели работы в наркологическом стационаре, оценка ее эффективности.

3.3. Разработка рекомендаций по внедрению исследованной лечебно-реабилитационной модели в стационарных учреждениях наркологической службы Российской Федерации.

Всего в исследование вошло 1056 пациентов мужского пола в возрасте от 15 до 65 лет, в том числе 1043 с диагнозом хронический алкоголизм и периодом злоупотребления алкоголем не менее 3 лет, которые находились в отделении в 1996-1998 г.г. (у лечившихся в 1999 г. можно было проследить лишь недлительные (до 6 мес.) сроки катамнеза и, соответственно, ремиссии). Распределение госпитализаций: 1 раз -622 чел. (58,9%); 2 раза и более - 452 чел. (41,1%).

Преимущественный возраст пациентов - 31-50 лет, однако достаточно высока была доля возрастных групп 21-30 и 51-59 лет; средний возраст 39,4 +1,1 года. Большинство больных имели среднее образование - 582 чел. (55,1%), что достаточно характерно для популяции лиц, зависимых от алкоголя; относительно высоким оказалось число пациентов с законченным высшим - 235 чел. (22,3%) и средним специальным образованием - 178 чел. (16,9%), что типично для пациентов, поступающих на психотерапевтическое лечение. Источники существования пациентов: умственный труд - 311 чел.; физический труд - 356 чел.; пенсия или стипендия - 40 чел.; неработающие - 361 чел. Длительность заболевания варьировала от 3-х до 25 лет; в среднем она составляла 14,2 года.

Распределение пациентов по стадиям алкоголизма: I - 4 чел. (0,4%); 11 - 1037 чел. (98%); 111 - 2 чел. (0,2%). Преобладание больных со II стадией алкоголизма из средних возрастных групп объясняется тем, что в стационар обращаются, как правило, лица, имеющие в связи с болезнью серьезные проблемы на физическом, психологическом и социальном уровнях функционирования. Ориентация их на психотерапевтические программы вызвана практической невозможностью достижения у них стойкой ремиссии наиболее распространенными методами лечения, обычно сочетающими детоксикацию и эмоционально-стрессовые или медикаментозные (подавляющие влечение, сенсибилизирующие к алкоголю) методики.

Ремиссия отслеживалась у пациентов, полностью прошедших курс лечения (707 чел., 67% общего их числа), так как именно с этой категорией больных был налажен полноценный долгосрочный терапевтический контакт.

Таким образом, в работе использовались следующие методы исследования: кпинико-псюсопатологический, кш-шико-катамнестотесюгй, социологический; статистическая обработка материала велась с использованием критерия Стъюдента - для выявления значимых различий между группами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ обширной мировой литературы по деятельности "Анонимных Алкоголиков" (АА) и внедрению Миннесотской стационарной модели и непосредственное ознакомление, начиная с 1991 года, с работой групп АА в Москве и других регионах России определили положительную оценку особенностей и преимуществ занятий больных алкоголизмом по программе "12 Шагов". Основными положениями, на основании которых была выбрана для адаптации в условиях наркологического стационара, типичного для отечественной специализированной службы, лечебно-реабилитационная программа, основанная на методологии сообщества АА "12 Шагов", являлись:

1. Широкое распространение в системе наркологической помощи большинства стран мира подобных программ.

2. Доказанная научными исследованиями достаточно высокая их эффективность.

3. Возможность объединения процесса преодоления зависимости от алкоголя в единый стационарно-амбулаторный лечебно-реабилитационный цикл.

4. Простота, ясность и четкость понятий программы АА, а также правомерное их сочетание с основными современными научными медицинскими, психологическими и социологическими представлениями о клинических проявлениях и последствиях (на личностном и социальном уровне) развития зависимости от психоактивных веществ как хронического неизлечимого заболевания. Идеология "12 Шагов" признает зависимость болезнью, поражающей все уровни (сферы) жизнедеятельности человека. При этом изменения на биологическом уровне считаются необратимыми, но все остальные проявления болезни могут целенаправленно корригироваться. Такая коррекция осуществляется в рамках самоуправляемого психотерапевтического сообщества, каким являются группы АА.

5. Использование в реабилитационной программе сообщества АА именно тех групповых и индивидуальных психотерапевтических феноменов, которые культурально и ментально подходят жителям России, основой, общественного функционирования которых исторически была, в первую очередь, общинность. В частности, понятие программы "12 Шагов": "Сила, более мо1ущественная, чем мы" достаточно адекватно воспринимается российскими пациентами как сила единения группы людей, связанных общей

целью - освобождением от зависимости. Правила

— функционирования—групп—ААг направленность - их - на----------------

взаимопомощь также не противоречат укорененным в российском обществе социально-психологическим установкам. В частности, работа этих групп определяется так наз." 12 Традициями" - нормами их автономного существования по отношению к обществу и государству, схожими с принципами деятельности отечественных сельских или рабочих общин. Инструментами само- и взаимопомощи АА являются: 1) регулярное посещение "встреч" групп сообщества; 2) последовательное изучение и освоение "Шагов"; 3) работа со "спонсором" - наставником, давно я успешно работающим по программе; 4) использование в качестве "руководства к действиям" так наз. "Девизов" АА, помогающих своевременно распознавать и предотвращать "срывы" и рецидивы, действовать в новых для себя условиях жизни, противостоять сложившимся стереотипам поведения, толкающим к алкоголизации.

6. Направленность программы АА на активное поэтапное устранение основных проявлений заболевания. В частности, уже 1-й "Шаг" программы нацелен на преодоление анозогнозии и принятие больным на себя ответственности за свое выздоровление. Он включает в себя: признание пациентом наличия у себя потери контроля над потреблением алкоголя, а также того факта, что нарушения, развившиеся в ходе заболевания, необратимы; формирование представлений о возможности достижения стабильного трезвого образа жизни с помощью освоения программы "12 Шагов" и работы в группе АА.

7. Возможность объединения в рамках цельной лечебно-реабилитационной программы занятий по методологии "12 Шагов" АА и классических групповых и индивидуальных психотерапевтических методик, в результате чего реализуется взаимное потенцирование их терапевтических эффектов, преодоление психологических защитных механизмов, обеспечивается максимальная индивидуализация психотерапии пациента. Несомненно, что программа "12 Шагов" реально соответствует канонам классической групповой личностно-ориентированной развивающей терапии. Она, по сути, является средством "пошагового" личностного роста больного и поддержания им трезвого и одновременно - комфортного образа жизни.

С точки зрения социально-психологического тренинга первые 5 "Шагов" программы АА можно рассматривать как этапы обучения адекватному взаимодействию с людьми, имеющими общие проблемы г совместно разрешающими их. "Шаги" 9-12 помогают знания и навыки освоенные в группе, вынести в нормативный социум. В группах АА используются все позитивные феномены группового взаимодействия научение и облегчение общения; самораскрытие, выражение во вне эмоций, переживаний - вплоть до катарсиса; внушение веры оптимизма, надежды; множественный перенос; присвоение навыков г умений; ролевое, новое, имитирующее позитивные модели поведение принадлежность к группе, ее сплоченность, ее поддержка; взаимные альтруизм; взаимомотивация.

Главным в программной работе. можно считать постоянное активное и конструктивное участие в лечебно-реабилитационнол-процессе (ЛРП) консультантов, имеющих личный опыт преодоление химической зависимости по программе "12 Шагов", - прошедшю специальную подготовку социальных работников. Их работа строится на основе предложенного нами Положения о функциональны? обязанностях консультантов.

Лечебно-реабилитационная программа, разработанная в ходе исследования и апробированная в практической работе I специализированном психотерапевтическом отделении МГНБ № 19 формируется из нескольких различных по содержанию и особен ностял психотерапевтического воздействия на пациентов структурных разделов

1-й раздел - привлечение и адаптация пациентов к использовании помощи, которую предоставляет сообщество АА.

Программа целевых занятий с пациентами включает: разбо{ методологии прохождения первых ступеней 12-Шаговой программы А/ (1-5 "Шаги"); разбор принципов существования сообщества АА - "и Традиций"; объяснение механизмов взаимодействия "новичков" V "спонсоров", а также иных форм социальной поддержки, реализуемых I АА; разбор семантики "Девизов" АА как стратегий, помогающие больным с зависимостью преодолевать возникающие в жизш проблемы.

К лечебной работе регулярно привлекаются добровольны« помощники - члены амбулаторных групп АА. Они на специальнс организуемых встречах делятся своим опытом преодоления болезни I личностного восстановления по программе "12 Шагов" и с помощьк сообщества АА. Обязательным для пациентов являете; ознакомительное посещение нескольких собраний групп АА з;

пределами стационара. Цель психотерапевтической работы в рамках данного-раздела- программы - -освоение" пациентами" принципов преодоления зависимости на основе философии АА.

Следу ющий, 2-й раздел программы - познавательно-информагогонный. Он включает лекции и семинары, которые проводятся в особом порядке и объединяются в циклы, что позволяет вновь поступившим в отделение пациентам присоединяться к ЛРП в любой момент и без потери опорных смысловых взаимосвязей в информационном поле программы. Разработан пакет информационных материалов. Больным предлагаются сведения о биологических, психологических и социальных аспектах заболевания, о тех проблемах, которые ожидают их в период становления ремиссии и трезвого образа жизни, о методах поддержания трезвости и личностного восстановления с помощью методики "12 Шагов". Используется особый принцип подачи информации, который характеризуется тем, что материал преподносится в ходе диалога, беседы с пациентами; при этом активно применяются наиболее понятные больным алкоголизмом примеры и метафоры, рассчитанные на специфику их образного мышления. Наиболее интересным в этом плане можно считать объяснение пациентам в достаточно доступной форме основ структурного, трансактного, сценарного анализа и анализа игр по Э. Берну.

3-й раздел программы - психотерапевтическое (пагхокорреидаопное) воздействие » малых группах (по 6-9 человек). Методика работы в малых группах с больными алкоголизмом имеет рад специфических черт, знание которых позволяет наиболее эффективно использовать создающееся психотерапевтическое пространство для достижения положительного результата. Прежде всего, реализуется психотерапевтический подход, ориентированный на формирование и использование для воздействия на пациентов механизмов так называемой групповой терапевтической динамики. Психотерапевтические усилия направляются на организацию оптимальных условий для конструктивного разрешения самими пациентами тех проблем, которые у них уже имеются или возникают в ходе лечения и которые они сами предлагают для обсуждения в группе. Важный стратегический момент, который необходимо постоянно учитывать и реализовывать в ходе групповой психотерапии, - обязательный смысловой акцент в процессе разбора различных проблемных ситуаций, актуальных для членов группы, на первичной роли болезни (ее механизмов, ее индивидуальных проявлений) в возникновении этих ситуаций. Ее задачи: обучение коммуникативным навыкам; работа по преодолению

сопротивления лечению, других механизмов психологической защиты работа над становлением и поддержанием мотивации к лечению ] трезвости; помощь пациентам в формировании адекватных взглядов н свою личность, поведение, социальные отношения и индивидуальны формы реагирования; практическая подготовка пациентов к общению группах АА для максимального использования их ресурсов личностном восстановлении и поддержании трезвого образа жизни.

Данные анализа литературы и собственный практический опы позволили сделать заключение о неэффективности использования групповой работе только какой-либо одной психотерапевтическо: техники или методики. Те или иные различные технологии должш гибко применяться в зависимости от возникающих в ходе группово: терапии проблем. Соответственно, основой целевой работы являете выбор спектра психотерапевтических методик для прицельного, строг индивидуализированного воздействия на наиболее значимы патологические психосоциальные паттерны конкретного пациента актуальные элементы его психического, психологического поведенческого статуса. Такое требование к работе психотерапевта малых группах больных с зависимостью обусловлено еще : способностью наркологических пациентов достаточно быстро уяснят себе лечебную тактику специалистов и приспосабливаться к не? формируя при этом, порой неосознанно, манипулягивное ил самозащитное поведение. Подобная, псевдоадаптация к лечебном воздействию позволяет больным нивелировать усилия ведущего групп] по формированию у них критики к заболеванию, установки на трезвост и восстановление. Однако если терапевтом используется гибка лечебная тактика, а арсенал применяемых им психотерапевтически средств достаточно широк, то пациентам сложнее реализовать попытк манипуляции, что позитивно отражается на общем ходе ЛРП. Важны условия включения психотерапевтических техник в лечебну) программу, основанную на методологии "12 Шагов" АА, - они должнь адекватно сочетаться с ней или хотя бы в своей развивающе направленности не противоречить философии сообществе терапевтически эффективно воздействовать на тот или ино психопатологический симптом или психологический механизЛ' сформированный в процессе заболевания.

Структура программной групповой работы включает в себ различные специальные методики и техники. Вышеназванны критериям целесообразности применения отдельных психотехник работе с пациентами, страдающими алкоголизмом, отвечаю

следующие виды психотерапевтического воздействия, применяемые в отделении: 1) проблсмпая групповая дискуссия - в ходе ее используются" -такие подробно описанные в работе психотерапевтические приемы, как опрос, спецификация, конфронтация, иллюстрация, кристаллизация, обратная связь; 2) разъяснительная психотерапия - предоставление пациентам сведений об особенностях развития и течения их заболевания, о тех нарушениях, которые оно т5т,тзт.тяает во всех сферах функционировать'! оольного чвлогска, ¿ни адтга решаются на лекциях в рамках познавательного раздела программы; 3) ''психотерапевтическое зеакало" (по С.С.Либиху) - разбор определенных симптомов или анамнестических моментов болезни на примере одного из пациентов; 4} когнитивная психотерапия - позволяет помочь пациентам провести границу между собственным отношением к тому или иному событию и самим событием, реально существующим независимо от их желания или мнения; например, методики "когнитивное научение" и "когнитивная конфронтация" чаще всего применяются во время групповой психотерапии, а "экспериментальный метод" - в лекционных и тренинговых занятиях; 5) раиионяльно-эмотивная психотерапия, тренинг по осознанию чувств (змоиий) - позволяет приобрести навыки контроля и коррекции сяоего эмоционального состояния без применения алкоголя или другие психоактивных веществ: ъ). тералия, а точнее, отдельные ее элементы и упражнения, которые направляются на обучение пациента навыкам: решения насущных проблем, возникающих "здесь и сейчас"; открытого контакта с другими людьми; принятия личной ответственности за свое состояние; осознания чувственных и телесных ощущений, необходимых для наиболее полной ориентации человека в самом себе и своем окружении, и т.д.; 7) тренинг умений - в ходе ролевых игр с элементами психодрамы; 8} лровокатавпая психотерапия - помогает активно раскрывать проявления механизмов психологической защиты, демонстрируемых пациентами с целью уклонения от психотерапевтического воздействия, а также позитивно на них воздействовать; 9) методика парадоксальных В. Фрапкля - применяется, когда пациент упорно пытается отрицать болезнь и ее последствия; 10) структурный. трв><сактиьш и сценарный анализ (Э.Берн): эти методики позволяют пациентам достаточно быстро освоить способы определения и контроля тех болезненных нарушений, возникающих у них в психологической (структурный анализ) и социальной сфере (трансактный анализ и анализ игр) и в сфере неосознаваемых базисных сценарных установок, сложившихся в периоде детского воспитания и развития больного (сценарный анализ);

11) арт-терапия - направляется на выражение с помощью средств искусства (например, рисунков) взаимоотношений "Я и моя болезнь", что позволяет пациентам на уровне художественных метафор преодолеть отрицание заболевания, его анозогнозию;

12) библиотерапия — с помощью специально подобранных книг;

13) видеотерапия и аудиотерапия - используется не столько для предоставления пациентам информации, сколько с целью воздействия на когнитивную и чувственную сферы их личности с помощью определенных способов подачи специфических знаний, например, в виде набора художественных фильмов, видео- и аудиолекций.

Несомненно, возможно применение и других методик, если психотерапевт может обосновать целесообразность их использования в конкретной психотерапевтической ситуации.

4-й раздел программы - индивидуальная психотерапия или консультирование. Осуществляется только по просьбе пациентов и направляется на: 1) подробный анализ истории болезни; 2) разбор преподносимого на лекциях и занятиях материала; 3) решение проблем адаптации к системе взаимоотношений в отделении и к групповой психотерапии; 4) более глубокое освоение основных положений программы "12 Шагов".

Для достижения этих целей используются специальные опросники: по 1-ому "Шагу" программы АА (модификация опросника Б.Вороновича), а также "Описание истории болезни самим пациентом" и "Карта психосоциального обследования пациента" (модификации опросников X Горски).

5-й раздел программной работы - семейная терапия. Разбор частных семейных проблем осуществляется в ходе лекций-бесед, посвященных конкретной тематике. Проработка отдельных ситуаций ведется в ходе сеансов групповой психотерапии. Основные проблемы: конфликты, дисфункциональная семья, созависимость.

К консультированию обязательно привлекаются супруги, родители, другие родственники больных. Работа с ними строится по двум направлениям: 1. Предоставление и обсуждение информационных материалов на специальных лекциях. 2. Индивидуальная и групповая консультативная и/или психотерапевтическая работа. Опыт показал, что если члены семьи пациента участвуют в специальных программах, то это значительно облегчает прохождение больным периода становления ремиссии; соответственно, ее прогноз значительно улучшается.

Все перечисленные элементы (компоненты) лечебной программы базируются на целенаправленно и активно формируемой

терапевтической среде внутри отделения, которая определяет все нюансы работы персонала. Основные аспекты так наз. средовой или социальной терапии: 1. Отношение персонала к больным должно быть всегда уважительным, ровным и благожелательным. 2. Больному не навязывается позиция "Ты болен алкоголизмом" - ему предлагается самому сделать выбор: болен он или нет. 3. В отделении действуют четкие, ясные правила взаимодействия персонала и пациентов, выполнение которых обязательно для всех. 4. Отделение работает по принципу "открытых дверей". 5. Лечение в отделении является конфиденциальным. Использование программы "12 Шагов" и спектра дополнительных лечебных методик, включение пациентов в систему самообслуживания обеспечивают их постоянную плотную занятость в течение всего рабочего дня отделения.

Организационно-методическая проработка опыта реализации новой лечебной модели позволила создать (и описать) механизм оптимального взаимодействия в ее ходе отдельных специалистов, в том числе социальных работников из числа бывших больных. Предложены оригинальные формы документальной отчетности отделения, разработаны критерии эффективности ЛРП.

Терапевтическая динамика в ходе программной работы

В процессе изучения изменений, происходящих с пациентами в ходе ЛРП, были выявлены определенные этапы динамики личностно-эмоциональных реакций больных на психотерапевтическое воздействие. В оценке этих этапов оказалось полезным их разделение по К. Юнгу (1928): 1) прозрение; 2) понимание; 3) обучение; 4) присвоение. Опыт показал, что в рамках стационарного лечения больные алкоголизмом обычно проходят первые два этапа - "прозрение" и "понимание". Как правило, это выражается в признании наличия у себя проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, и в понимании и принятии необходимости поддержания в дальнейшем трезвого образа жизни. Два других этапа - "обучение" и "присвоение" -реализуются по мере участия пациентов в амбулаторных программах АА, когда они, посещая группы, знакомятся с новыми для них способами решения проблем и пытаются применять их в жизни.

Так как сам процесс прозрения и понимания часто является достаточно болезненным для психики человека, то по мере продвижения в лечебной программе больной алкоголизмом проходит ряд стадий, связанных с переживаниями по поводу необходимости его окончательного полного отказа от приема алкоголя. Эти фазы

адекватны стадиям реагирования любого человека на то или иное субъективно высоко значимое ограничение или потерю (Е. КиЫег-КоБЗ, 1969): 1) отрицание; 2) агрессия (обвинение других, поиск виноватого); 3) поиск компромисса ("сделка"); 4) депрессия; 5) адаптация (принятие факта болезни и готовность изменить свою жизнь). Подавляющее большинство наших пациентов обнаруживали у себя 3-ю ("компромисс") или 5-ю (готовность к отказу от алкоголя) стадии процесса личностного принятия необходимости трезвости.

Оценка эффективности комплексной стационарной программы

Эффективность реализации целевой программы оценивалась благодаря организации контроля за состоянием и качеством ремиссий у лечившихся в отделении пациентов с помощью ряда методических приемов, обеспечивающих более достоверные результаты такой оценки. К ним относятся: отслеживание пациентов через группы АА; их опрос по предварительной договоренности; постоянная связь для получения информации с теми, кто направлял пациентов в отделение (сотрудники консультационных центров, наркологи на предприятиях, бывшие успешные пациенты и т.д.); наблюдение на встречах "выпускников" программы; получение отзывов от родственников; данные, полученные в связи с повторными поступлениями больных. Фактически все формы наблюдения за состоянием пациентов в катамнезе осуществляются консультантами (социальными работниками) отделения; достоверность такого наблюдения достаточно высока.

Показатели ремиссии исследовались по следующим срокам -свыше 6, 9, 12, 24 месяцев. Средний срок катамнеза - 18 месяцев (1,5 года).

Сроки ремиссии Свыше 6 мес. Свыше 9 мес. Свыше 12 мес. Свыше 24 мес. Нет данных

1996 год Кол-во пациентов 154 чел. 70,3% 132 чел. 60,3% 78 чел. 35,6% 59 чел. 26,9% 23 чел. 10,5%

1997 год Кол-во пациентов 173 чел. 69,5% 150 чел. 60,2% 82 чел. 32,9% 63 чел. 25,3% 27 чел. 10,8%

1998 год Кол-во пациентов 186 чел. 77,8% 155 чел. 64,9% 93 чел. 38,9% 71 чел. 29,7% 8 чел. 3,4%

Всего Кол-во пациентов 513 чел. 72,6% 437 чел. 61,8% 253 чел. 35,7% 193 чел. 27,3% 58 чел. 8,2%

Анализ показал, что наибольшее количество "срывов" у больных происходит в"первые 6 месяцевТПв^последнтТквартал~первого~года после окончания лечения. В целях выявления их причин для разработки мер профилактики прицельно изучена взаимосвязь состояния пациентов и показателей их "включенности" в работу по программе "12 Шагов" на амбулаторном этапе ЛРП. Так, определялась четкая корреляция длительности сроков ремиссии у больных, прошедших полный курс лечения в отделении, с посещением ими групп и использованием методологии АА: наибольшая ремиссия - свыше 24 мес. - наблюдалась у 193 чел., из них посещали группы АА 175 чел., или 90,1%; очевидна прямая взаимосвязь между этими параметрами.

Год 1996 1997 1998 За весь период

Посещение групп АА/АН после выписки Всего Посещали Не посещали Всего Посещали Не посещали Всего Посещали Не посещали Посещали Не посещали Всего

«Срыв» до 6 мес. 42 10 32 49 15 34 45 15 30 40 96 136

«Срыв» от 6 до 9 мес 22 6 16 23 4 19 21 4 17 14 52 66

«Срыв» от 9 до 12 мсс. 54 20 34 68 24 44 62 25 37 69 115 184

«Срыв» от 12 до 24 мес. 19 6 13 19 5 14 21 5 16 16 43 59

/ Г т о г о

Всего "Срывов» 137 42 95 159 48 1П 149 49 100 139 306 445

% ог оконч. лечения 62,6 % 19,2 % 43,4 % 63,9 % 19,3 % 44,6 % 62,3 % 20,5 % 41,8 % 19,6 % 43,3 % 62,9 %

Зависимость частоты развития "срывов" у пациентов от посещения или непосещения ими в период послелечебной реабилитации групп АА демонстрируют следующие данные. Всего срывы наблюдались у 445 из 707 чел., прошедших полный курс лечения (62,9%); однако из них 306 чел. (68,7%), в свою очередь, не посещали занятия АА, а 139 чел. (31,3%) посещали: различие очевидное. Наибольшую способность к продолжению процесса реабилитации после "срывов" также выказывают пациенты, посещающие группы АА.

Удалось выявить позитивные сдвиги в алкогольных паттернах и

улучшение показателей социальной адаптации у 58 (53,7%) из 108 пациентов, прошедших лечение в отделении, но продолжавших после выписки алкоголизироваться. Позитивные изменения выражались в увеличении длительности перерывов между запоями, снижении тяжести и длительности периодов алкоголизации, уменьшении числа случаев нарушения поведения как в периоды потребления алкоголя, так и в трезвости. Эти данные демонстрируют эффективность лечебной программы даже в отношении лиц, не прекративших потребление алкоголя после стационара.

О совершенствовании программы по мере ее внедрения говорит тот факт, что в каждом последующем году происходило уменьшение общего числа нарушений пациентами режима отделения: 1996 - 33,1%; 1997 - 31,6%; 1998 - 30,2%; значительно сократилось число выписок за самовольный уход из отделения: 1996 - 6,8%; 1997 - 6,2%; 1998 - 1,2%. Этот эффект прямо связан, в первую очередь, с гибкой трансформацией структуры и модернизацией лечебной программы, растущим уровнем профессиональной подготовки сотрудников отделения и приобретением ими опыта работы в специфических условиях реализации программы. Среди нарушений режима наиболее часто имел место отказ от лечения: 1996 - 19,2%; 1997 - 14,2%; 1998 - 17,7%.

Таким образом, разработана и апробирована стационарная лечебно-реабилитационная программа, базирующаяся на групповой работе с пациентами и их семьями и на 12-шаговой программе сообщества АА, гибко сочетающейся с различными психотерапевтическими методиками, включаемыми в зависимости от особенностей проблемной сферы конкретных пациентов (или группы пациентов). Методика в ходе лечебного процесса отделении и в катамнезе (до 3-х лет) показала свою эффективность и может быть рекомендована в качестве базовой модели для наркологических стационаров системы здравоохранения Российской Федерации.

выводы

1. Программа "12 Шагов", лежащая в основе деятельности групп само- и взаимопомощи сообщества "Анонимные Алкоголики" (АА) и показавшая свою эффективность при ее многолетнем применении в зарубежных специализированных стационарах (Миннесотская модель и т.п.), адаптирована для использования ее в стационарном отделении для больных алкоголизмом с учетом культуральных и социальных особенностей обслуживаемого контингента. Применение программы "12 Шагов" позволяет мотивировать больных на осознание наличия у себя болезни, необходимости ведения трезвой жизни, личностное развитие, разрешение личных и социальных, прежде всего семейных проблем. Реализуются механизмы индивидуальной и групповой позитивной динамики с опорой на постоянную взаимоподдержку членов группы и одновременным принятием пациентами ответственности за успех лечения на себя.

2. Разработана и апробирована в течение 3-х лет, охватив всего 1043 пациента (1037 - со П стацией алкоголизма), программа (модель) организации лечебно-организационного процесса (ЛРП) в алкогольном отделении, базирующаяся на идеологии и технологии "12 Шагов" АА и включающая в свою структуру ряд разделов: 1) работа по привлечению и адаптации пациентов к использованию помощи, предоставляемой сообществом АА; 2) информационно-познавательный раздел; 3) психотерапевтическая работа в малых группах (6-9 чел.); 4) индивидуальная психотерапия; 5) семейная терапия. Все компоненты лечебной программы ориентированы на формирование в отделении терапевтической среды, определяющей эффект реализуемой в нем средовой (социальной) терапии. Программа реализуется коллективом сотрудников отделения, включающим врачей-наркологов, медицинских психологов, психотерапевтов и, что особенно важно, - социальных работников, функции которых выполняют прошедшие специальную подготовку больные с длительными сроками ремиссии и опытом преодоления зависимости по программе "12 Шагов".

3. В работе отделения осуществляется детальная проработка 1-го "Шага" программы АА; пациентами осваиваются методология прохождения остальных "Шагов" программы "12 Шагов" (в первую очередь 2-5 "Шагов"), основные принципы деятельности

сообщества АА ("12 Традиций"), механизмы взаимодействия "новичков" и так наз. наставников ("спонсоров"); активно используются в терапевтической работе так наз. "Девизы" АА - как приемы, помогающие предупреждать и преодолевать "срывы", разрешать личные и семейные проблемы. Устанавливается связь отделения с амбулаторными группами АА, что позволяет объединить стационарный и амбулаторный этапы ЛРП, обеспечить их преемственность.

4. В систему лечебной работы включены - с учетом их личностно развивающей направленности и методологической адекватности программе "12 Шагов" - различные психотерапевтические методики: проблемные групповые дискуссии; рациональная, разъяснительная, когнитивная, рационально-эмотивная (тренинг по осознанию чувств), провокативная психотерапия; гештальт-терапия; "психотерапевтическое зеркало"; тренинг умений (в ходе ролевых игр); методика парадоксальных интенций; структурный, трансактный и сценарный анализ; арт-, библио-, видео- и аудиотерапия. Определены показания к применению отдельных методик в конкретных группах больных. Выбор методик (или их совокупности) определяется особенностями больного, его психопатологического и поведенческого статуса, наличием механизмов психологической защиты, препятствующих реадаптации и ресоциализации. Использование комплекса методик обеспечивает индивидуализацию терапии, максимальную занятость пациентов, потенцирование лечебного эффекта.

5. Опора в программной работе делается на психотерапию в малых группах, решающую задачи: установления в сознании больных связи между болезнью и ее клиническими проявлениями и проблемными ситуациями; преодоления механизмов сопротивления лечению и других форм патологических проявлений психологической защиты; формирования навыков конструктивного общения, объективной самооценки, адекватного отношения к микросреде, рациональных действий в реальных жизненных обстоятельствах при условии сохранения трезвости. Семейная терапия направляется на улучшение взаимоотношений, преодоление конфликтов, явлений созависимости и дисфункциональное™ семьи.

6. Выявлены этапы терапевтической динамики личностно-эмоциональных реакций пациентов на освоение ими

представлений о нормативной - позитивно трансформированной

----------и трезвой"жизниг Показано; что"~в~ стационаре~реализутатся 2~

начальных этана этого процесса (по К. Юнгу) - "прозрение" и "понимание", а также закладывается основа для 2-х других его этапов - "обучения" и "присвоения". При этом происходит последовательная смена эмоционально-поведенческих паттернов - от "отрицания", "агрессии", "поиска компромисса", через этан "депрессии" до "адаптации", - когда формируется готовность изменять свою жизнь с учетом наличия у себя болезни и необходимости отказа от алкоголя.

7. Предложена технология отслеживания состояния больных после выписки из стационара; она включает ряд методических приемов, позволяющих объективизировать характер ремиссии, частоту и причины "срывов" и рецидивов болезни. Проведенное с ее помощью исследование эффективности разработанной модели лечения выявило в катамнезе (средние сроки -18 мес.) достаточно высокие показатели ремиссии у пациентов в послелечебный период; для лиц, полностью прошедших курс лечения: свыше 1-го года - 35,7%; свыше 2-х лет - 27,3%. Ремиссии оказались достоверно продолжительнее, а "срывы" - реже у больных, продолжающих после выписки посещать группы АЛ и использующих методологию АА в повседневной жизни. Они успешнее преодолевают "срывы", у них значимо улучшились показатели социального и семейного статуса. У 5 3% пациентов, продолжающих алкоголизироваться, позитивно изменились паттерны алкогольного поведения: удлинились перерывы между запоями, снизились тяжесть и длительность запоев, уменьшилось число поведенческих эксцессов.

8. Предлагаемая комплексная лечебно-реабилитационная программа на основе "12 Шагов" - с учетом разработки пакета методических материалов и документальной отчетности - может рассматриваться как эффективная организашюнно-мстодичсская модель оказания стационарной психотерапевтической ;; реабилитационной помощи больным алкоголизмом и рекомендоваться в качестве базовой учреждений наркологической службы системы здравоохранения Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Батищев В.В. 12-шаговые групповые программы в клинике алкоголизма. //Вопросы наркологии. - 1998. - № 2. - С. 62-82.

2. Батищев В.В. Основные принципы построения программы терапии зависимостей.//Психотерапия сегодня: Материалы III Всероссийской конференции по психотерапии. - М: Издательство Института психотерапии. - 1999. - С. 226-230.

3. Батищев В.В., Негериш Н.В. Миннесотская модель лечения больных с зависимостью от психоактивных веществ. //Вопросы наркологии. - 1999. - № 3. - С. 69-76.

4. Батищев В.В., Негериш Н.В. Основные принципы построения программы терапии зависимостей. //Ж. Алкогольная болезнь. - 1999. -№ 2. - С. 6 - 10.

5. Батищев В.В. Опыт адаптации Миннесотской модели лечения зависимости в стационарном психотерапевтическом отделении для больных алкоголизмом (Программа "Решение").//Вопросы наркологии. - 2000. - № 4. . С. 38-44.

6. Батищев В.В., Негериш Н.В., Смирнова Е.В. Аддиктивное поведение. - Ставрополь: Учиздат. - 2000. - 85 с.

7. Батищев В.В. Результаты внедрения лечебно-реабилитационной программы "Решение".//Вопросы наркологии. - 2000. - № 4. - С. 22-32.

8. Батищев В.В., Негериш Н.В. Проблемы организации программной психотерапевтической помощи в рамках наркологической службы.//М: Медицинская газета. - № 42. - 2000,- С.7.

9. Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Программа "Решение": теория и практика. - М: РБФ HAH. -2000. - 182 с.

10. Батищев В.В. (соавт.: Цетлин М.Г., Зыков О.В.). Сообщества (группы) само- иивзаимопомощи наркологических больных. // Руководство по наркологии под ред. H.H. Иванца. - М: Медпрактика -М. -2002.-Т. 2.-С. 296-314.

Вопросы повышения качества лечебной работы с больными алкоголизмом являются весьма актуальными для нашей страны - в связи с сохраняющейся напряженной наркологической ситуацией и недостаточной готовностью специализированной службы, в первую очередь ее стационарного звена, к практическому решению задач эффективной психологической и социальной реабилитации этих больных (H.H. Иванец, 1995, 1997; М.Г. Цетлин, В.Е. Пелипас, 2000). Со времени выделения в 1975 году наркологии в качестве одной из служб здравоохранения основным принципом терапии в ее учреждениях стала комплексность, т.е. обязательное сочетание в системе лечебного воздействия на больных методов и средств фармако-, психо- и социотерапии (Э.А. Бабаян, 1976; Г.В. Морозов, H.H. Иванец, В.Е. Рожнов, 1985). Соотношение объемов этих видов терапии определяется индивидуально, в зависимости от роли биологических, психологических и социальных факторов в патогенезе болезни, а также от этапа лечебного процесса (H.H. Иванец, 1990, 1995).

В настоящее время хорошо разработаны методики медикаментозной терапии алкоголизма - дезинтоксикации, купирования патологического влечения к алкоголю и связанных с ним аффективных и поведенческих расстройств, преодоления сомато-неврологических псследствий хронической алкогольной интоксикации (H.H. Иванец, 1992, 1995, 2000; В.Б. Альтшулер, 1994; О.Ф. Ерышев, 1997, и др.). Существенным недостатком является отсутствие в большинстве специализированных стационаров системы позитивной реконструкции личности, коррекции нарушившихся в ходе болезни и создания новых конструктивных отношений больного с семьей и ближайшем окружением. В практике психотерапии алкоголизма все еще доминируют манипулятивные методы, представляющие собой как различные виды классического индивидуального и группового суггестивного и гипносуггестивного воздействия (П.Е. Буль, 1974; В.Е. Рожнов, 1979, 1983) и техники поведенческой терапии (J. Volpe, 1971), так и их современные модификации («кодирование» по А.Р. Довженко, 1987, и др.). Применяются и развивающие личность методы - рациональная и когнитивная терапия (Д.В. Панков, 1971; И.С. Павлов, 1980; Б.М. Гузиков, A.A. Мейроян, 1988; Е. Gottheil, 1978, и др.), психоанализ, гештальт-терапия, трансактный и экзистенциальный анализ и другие. Наиболее эффективной формой целевой работы оказалась психотерапия в малых группах, использующая эффекты группового взаимодействия, в том числе в ходе открытых дискуссий, различных ролевых игр, и механизмы позитивной групповой динамики. Успешно внедрялись методики группового социально-психологического тренинга (H.H. Иванец, 1984).

Важным моментом в процессе совершенствования лечебно-реабилитационного процесса в клинике алкоголизма явилось обращение специалистов, работавших как в амбулаторных, так и в стационарных учреждениях, к методологии преодоления химической зависимости, личностного и социального восстановления, предлагаемой обществом «Анонимные Алкоголики» (АА). Так называемая программа «12 Шагов» АА начала разрабатываться в 1935 г. в США. Базовыми принципами деятельности АА являются анонимность его членов, полная самостоятельность и независимость групп от государственных и общественных структур. Основные ее цели - поддержание трезвости членов групп, их личностный рост, донесение идей АА до других проблемных лиц; механизм их достижения - последовательное освоение «Шагов», взаимоподдержка, активная помощь новичкам. Сегодня АА -самое распространенное в мире движение взаимопомощи злоупотребляющих алкоголем и их родных.

В 1949 г. методология АА была впервые положена в основу стационарной модели организации лечебного процесса с больными алкоголизмом, названной (по месту нахождения клиники Хазелден) Миннесотской. В последующем эта модель в различных модификациях получила распространение в США, а затем и во всем мире. Принципы этой программы, эффективность которой подтверждена специальными исследованиями (8. А1йж1 е1 а1., 1991; С. Кево, М. Заквриго, 1994, и др.), сегодня используются в 80% лечебно-реабилитационных центров для больных с зависимостью в США, в 50% таких центров в Западной Европе, а также в ряде стран Восточной Европы, в частности в Польше (Бюллетень Всемирного Сервиса АА, 1996; Б. Воронович, 1991, 1999). С начала 90-х годов и в России появились наркологические учреждения, применяющие элементы "12 Шагов", прежде всего в амбулаторной работе, деятельности дневных стационаров (Е.А. Проценко, 1993; Т.Л. Житникова, 1998, и др.).

В то же время специальные исследования, анализирующие проблему внедрения программы АА в отечественную наркологическую службу, в том числе в стационарные подразделения, и оценивающие ее эффективность, не проводились. Не определены способы ее адаптации к реальным условиям их работы. Не описаны пути обеспечения оптимального сочетания в единой психотерапевтической системе групповой работы по методологии АА и других развивающих личностных методик. Не сформированы требования к штатному составу отделения, работающего по новой модели, его подготовке, функциональным обязанностям его сотрудников, не проработаны механизмы включения в него бывших больных в качестве консультантов (социальных работников). Требуют прицельного изучения формы взаимодействия стационарных структур с амбулаторными группами АА. Решение указанных вопросов позволит предложить программу комплексной психотерапевтической работы для наркологических стационаров страны.

Цель исследования: разработка вопросов адаптации и практического применения программы «12 Шагов» сообщества А А в стационарах для больных алкоголизмом.

Задачи исследования:

1. Провести анализ мирового опыта применения программы «12 Шагов» в лечебно-реабилитационных подразделениях.

2. Произвести клиническую адаптацию программы «12 Шагов» в стационаре для лечения больных алкоголизмом.

3. Определить спектр психотерапевтических методик и техник, успешно сочетающихся с методикой «12 Шагов» в единой лечебно-реабилитационной программе.

4. Произвести анализ результатов применения комплексной стационарной лечебно-реабилитационной программы и оценку её эффективности.

5. Разработать рекомендации по внедрению комплексной лечебно-реабилитационной программы в наркологической службе Российской Федерации.

Научная новизна. В работе впервые в отечественной наркологии предложены и апробированы подходы к построению стационарной модели организации лечебно-реабилитационного процесса для больных алкоголизмом на основе программы «12 Шагов» общества «Анонимные Алкоголики». Модель разработана с учетом анализа зарубежного опыта и культуральных, ментальных и социальных особенностей обслуживаемого контингента. Организационно-методическая проработка модели позволила определить ее структуру, цели и задачи, этапы целевой работы. Предложен механизм оптимального взаимодействия в ходе ее реализации отдельных специалистов, включая социальных работников из числа бывших больных. Впервые в клинической практике разработана психотерапевтическая система для наркологических стационаров, сочетающая групповую работу по «12 Шагам» и значимые элементы различных развивающих личность методик, а также семейной терапии. Определен механизм взаимодействия таких стационаров с амбулаторными группами АА, Ал-Анон и другими. Предложена форма документальной отчетности для стационаров, использующих новую модель лечебной работы, и критерии оценки ее эффективности.

Практическая значимость работы. Широкое внедрение лечебной программы на основе «12 Шагов» АА в стационарных наркологических учреждениях позволит обеспечить больных достаточной по объему и качеству психотерапевтической помощью. Предложенная организационная модель решает задачи повышения эффективности деятельности наркологической службы, преемственности в работе ее стационарного и амбулаторного звеньев, их взаимодействия в процессе психологической и социальной реабилитации лиц с химической зависимостью и членов их семей. Разработанные специальные информационные и методические материалы, формы отчетных документов позволяют оптимизировать работу стационарных лечебно-реабилитационных отделений, обеспечить эффективное взаимодействие штатных специалистов, повысить уровень предоставления и обработки клинической информации.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения и материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях врачей наркологической больницы № 19 Комитета здравоохранения Правительства г. Москвы (1996 - 2001), на заседаниях Совета по групповой и индивидуальной психотерапии и психокоррекции в наркологии при Комитете здравоохранения (1996 -2001), на городских научно-практических конференциях по психотерапии в наркологии (1997, 1998), всероссийских конференциях: по подростковой наркологии (1999), по психотерапии (1998, 1999, 2000), Всероссийском совещании главных наркологов регионов (1997), международных конференциях по психотерапии (1998, 1999), а также на заседаниях Проблемной комиссии НИИ наркологии МЗ РФ (1997, 2001). По результатам исследования опубликовано 10 научных работ, представленных в конце реферата.

Внедрение результатов работы. Методические разработки и рекомендации внедрены в специализированных стационарных отделениях наркологических больниц № 19 и № 17 Комитета здравоохранения г. Москвы, в лечебно-реабилитационном центре «Возрождение» (Москва), в реабилитационных структурах Российского благотворительного фонда «HAH». Результаты работы использованы в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной психологии Ставропольского филиала Российского Государственного Социального Университета, на курсах специализации по социальной работе в наркологии Социальной Академии РБФ «HAH», на психологических факультетах Российского Государственного Гуманитарного Университета, Московского Государственного Социального Университета, Российского Государственного института молодежи, МГУ, Московского Государственного Социально-Психологического Университета.

ВЫВОДЫ

1. Программа «12 Шагов», лежащая в основе деятельности групп само- и взаимопомощи сообщества «Анонимные Алкоголики» (АА) и показавшая свою эффективность при ее многолетнем применении в зарубежных специализированных наркологических стационарах (Миннесотская модель и т.п.), адаптирована для использования ее в стационарном отделении для больных алкоголизмом с учетом культуральных и социальных особенностей обслуживаемого контингента. Применение программы «12 Шагов» позволяет мотивировать больных на осознание наличия у себя болезни, необходимости ведения трезвой жизни, личностное развитие, разрешение личных и социальных, прежде всего семейных проблем. Реализуются механизмы индивидуальной и групповой позитивной динамики с опорой на постоянную взаимоподдержку членов группы и одновременным принятием пациентами ответственности за успех лечения на себя.

2. Разработана и апробирована в течение 3-х лет, охватив всего 1043 пациента (1037 - со II стадией алкоголизма), программа (модель) организации лечебно-организационного процесса (ЛРП) в алкогольном отделении, базирующаяся на идеологии и технологии «12 Шагов» АА и включающая в свою структуру ряд разделов: 1) работа по привлечению и адаптации пациентов к использованию помощи, предоставляемой сообществом АА; 2) информационно-познавательный раздел; 3) психотерапевтическая работа в малых группах (6-9 чел.); 4) индивидуальная психотерапия; 5) семейная терапия. Все компоненты лечебной программы ориентированы на формирование в отделении терапевтической среды, определяющей эффект реализуемой в нем средовой (социальной) терапии. Программа реализуется коллективом сотрудников отделения, включающим врачей-наркологов, медицинских психологов, психотерапевтов и, что особенно важно, - социальных работников, функции которых выполняют прошедшие специальную подготовку больные с длительными сроками ремиссии и опытом преодоления зависимости по программе «12 Шагов».

3. В работе отделения осуществляется детальная проработка 1-го «Шага» программы АА; пациентами осваиваются методология прохождения остальных «Шагов» программы «12 Шагов» (в первую очередь 2-5 «Шагов»), основные принципы деятельности сообщества АА («12 Традиций»), механизмы взаимодействия «новичков» и так наз. наставников («спонсоров»); активно используются в терапевтической работе так наз. «Девизы» АА - как приемы, помогающие предупреждать и преодолевать «срывы», разрешать личные и семейные проблемы. Устанавливается связь отделения с амбулаторными группами АА, что позволяет объединить стационарный и амбулаторный этапы ЛРП. обеспечить их преемственность.

4. В систему лечебной работы включены - с учетом их личностно развивающей направленности и методологической адекватности программе «12 Шагов» - различные психотерапевтические методики: проблемные групповые дискуссии; рациональная, разъяснительная, когнитивная, рационально-эмотивная (тренинг по осознанию чувств), провокативная психотерапия; гештальт-терапия; «психотерапевтическое зеркало»; тренинг умений (в ходе ролевых игр); методика парадоксальных интенций; структурный, трансактный и сценарный анализ; арт-, библио-, видео- и аудиотерапия. Определены показания к применению отдельных методик в конкретных группах больных. Выбор методик (или их совокупности) определяется особенностями больного, его психопатологического и поведенческого статуса, наличием механизмов психологической защиты, препятствующих реадаптации и ресоциализации. Использование комплекса методик обеспечивает индивидуализацию терапии, максимальную занятость пациентов, потенцирование лечебного эффекта.

5. Опора в программной работе делается на психотерапии в малых группах, решающей задачи: по установлению в сознании больных связи между болезнью и ее клиническими проявлениями и проблемными ситуациями; по преодолению механизмов сопротивления лечению и других форм патологических проявлений психологической защиты; по формированию навыков конструктивного общения, объективной самооценки, адекватного отношения к микросреде, рациональных действий в реальных жизненных обстоятельствах при условии сохранения трезвости. Семейная терапия направляется на улучшение взаимоотношения, преодоления конфликтов; явлений созависимости и дисфункциональности семьи.

6. В ходе ЛРП в отделении выявлены этапы терапевтической динамики личностно-эмоциональных реакций пациентов на освоение ими представлений о нормативной - позитивно трансформированной и трезвой жизни. Показано, что в стационаре реализуются 2 начальных этапа этого процесса (по К. Юнгу) - «прозрение» и «понимание», а также закладывается основа для 2-х других его этапов - «обучения» и «присвоения». При этом происходит последовательная смена эмоционально-поведенческих паттернов - от «отрицания», «агрессии», «поиска компромисса», через этап «депрессии» до «адаптации», - когда формируется готовность изменять свою жизнь с учетом наличия у себя болезни и необходимости отказа от алкоголя.

7. Предложена технология отслеживания состояния больных после выписки из стационара; она включает ряд методических приемов, позволяющих объективизировать характер ремиссии, частоту и причины «срывов» и рецидивов болезни. Проведенное с ее помощью исследование эффективности разработанной модели лечения выявило в катамнезе (средние сроки - 18 мес.) достаточно высокие показатели ремиссии у пациентов в послелечебный период: для лиц, полностью прошедших курс лечения: свыше 1-го года - 35,7%; свыше 2-х лет -27,3%. Ремиссии оказались достоверно продолжительнее, а «срывы» -реже у больных, продолжающих после выписки посещать группы АА и использующих методологию АА в повседневной жизни. Они успешнее преодолевают «срывы», у к их значимо улучшились показатели социального и семейного статуса. У 53% пациентов, продолжающих алкоголизироваться, позитивно изменились паттерны алкогольного поведения: удлинились перерывы между запоями, снизились тяжесть и длительность запоев, уменьшилось число поведенческих эксцессов.

8. Предлагаемая комплексная лечебно-реабилитационная программа на основе «12 Шагов» - с учетом разработки пакета методических материалов и документальной отчетности - может рассматриваться как эффективная организационно-методическая модель оказания стационарной психотерапевтической и реабилитационной помощи больным алкоголизмом и рекомендоваться в качестве базовой для учреждений наркологической службы системы здравоохранения Российской Федерации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Быстро меняющиеся социальные и экономические условия ставят сегодня перед наркологической службой серьезные проблемы, решение которых может обеспечиваться развитием и внедрением в повседневную врачебную практику новых форм оказания специализированной помощи населению, имеющих наиболее высокую эффективность и требующих наименьших экономических затрат на свое функционирование. При этом важно, как можно более широко используя принципы доступности, добровольности и анонимности лечения, реализовать весь спектр традиционных и нетрадиционных подходов к противоалкогольной и антинаркотической терапии, одновременно максимально учитывая потребности и возможности больного и его семьи при их привлечении к работе в социально-психологических лечебных и реабилитационных программах. Необходимо активно применять, помимо медикаментозной терапии, всевозможные техники и методики психотерапевтического воздействия на лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Вопросы организации подобного комплексного, системного лечебно-реабилитационного процесса для больных алкоголизмом и наркоманиями в учреждениях здравоохранения являются весьма актуальными. Конструктивным подходом к решению этой проблемы является широкое внедрение целевых психотерапевтических программ, континуальной направленности, ориентированных на активное преобразование и преодоление патологических процессов на психобиологическом, личностно-психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования больного человека. Только многоуровневая позитивная стимуляция и реконструкция дают наибольшую гарантию остановки дальнейшего развития патологических процессов в рамках клинической картины зависимости от психоактивных веществ. Исходя из этой посылки, наиболее эффективными формами работы в реальных условиях стационарного лечения являются технологии, сочетающие образовательно-информационные методики, психотерапию в малых группах и деятельность по формированию терапевтического сообщества в лечебном подразделении. Эффективность этих технологий обусловлена тем, что у наркологических пациентов имеется единообразный опыт вхождения в болезнь и существования в ней, сходные психологические и социальные проблемы, а также общая необходимость в постоянной поддержке и помощи в течение всего периода терапии и реабилитации.

Среди структурных форм организации целевых психотерапевтических и реабилитационных программ в США и странах Западной Европы преобладают программы с использованием в них методологии преодоления зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и восстановления личности по программе «12 Шагов», лежащей в основе деятельности сообществ АА и НА. Указанный подход наиболее успешно воплощается в так называемой Миннесотской модели психотерапевтического и социально-реабилитационного стационарного лечения больных с химической зависимостью, в которой используются соответствующие формы клинической групповой работы с ориентацией пациентов на последующее включение их в группы взаимопомощи сообщества «Анонимные Алкоголики» или «Анонимные Наркоманы», работающие по программе «12 Шагов».

Несомненно, что для привнесения в отечественную наркологическую практику новых технологий лечения следует всесторонне изучить структуру, содержание и эффективность наиболее известных зарубежных лечебных методов и программ, направленных, в первую очередь, на психотерапию и реабилитацию больных с зависимостью. С начала 90-х годов и в России появились наркологические учреждения, применяющие элементы «12 Шагов», прежде всего в амбулаторной работе, деятельности дневных стационаров. В то же время специальные исследования, анализирующие проблему внедрения программы АА в отечественную наркологическую службу, в том числе в стационарные подразделения, и оценивающие ее эффективность, не проводились. Не определены способы ее адаптации к реальным условиям их работы. Не описаны пути обеспечения оптимального сочетания в единой психотерапевтической системе групповой работы по методологии АА и других развивающих личностных методик. Не сформированы требования к штатному составу отделения, работающего по новой модели, его подготовке, функциональным обязанностям его сотрудников, не проработаны механизмы включения в него бывших больных в качестве консультантов (социальных работников). Требуют прицельного изучения формы взаимодействия стационарных структур с амбулаторными группами АА.

Совокупность указанных нерешенных проблем определила актуальность данного исследования и позволила сформулировать его цель и задачи.

Целью настоящего исследования стала разработка вопросов адаптации и практического применения программы «12 Шагов» сообщества АА в стационарах для больных алкоголизмом.

В задачи исследования входило:

1. Провести анализ мирового опыта применения программы «12 шагов» в лечебно-реабилитационных подразделениях.

2. Произвести клиническую адаптацию программы «12 Шагов» в стационаре для лечения больных алкоголизмом.

3. Определить спектр психотерапевтических методик и техник, успешно сочетающихся с методикой «12 Шагов» в единой лечебно-реабилитационной программе.

4. Произвести анализ результатов применения комплексной стационарной лечебно-реабилитационной программы и оценка её эффективности.

5. Разработать рекомендации по внедрению комплексной лечебно-реабилитационной программы в наркологической службе Российской Федерации.

Работа проводилась в 1996-2000 г.г. в специализированном психотерапевтическом отделении 19-й наркологической больницы Комитета здравоохранения Правительства г. Москвы. Программа исследования включала в себя следующие этапы и разделы:

1. Предварительный этап: 1.1. Анализ состояния психотерапевтической, психологической и социальной реабилитационной помощи в стационарной наркологической службе Российской Федерации. 1.2. Изучение различных методологических подходов к терапии и реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ за рубежом, в том числе на основе программы сообщества АА «12 Шагов». 1.3. Анализ данных об эффективности различных лечебно-реабилитационных комплексов работы с больными зависимостью, применяемых в мире.

2. Основной этап: 2.1. Разработка подходов к адаптации программы «12 Шагов» АА и внедрение ее в работу стационарного отделения для больных алкоголизмом. 2.2. Обоснование выбора психотерапевтических методик для индивидуальной, групповой и семейной работы с больными с зависимостью, сочетающихся с программой «12 Шагов» в рамках единой лечебно-реабилитационной модели. 2.3. Разработка и внедрение комплексной стационарной лечебно-реабилитационной программы. 2.4. Выявление и изучение этапов личностно-эмоциональных изменений, происходящих с пациентами в процессе реализации лечебно-реабилитационной программы.

3. Заключительный этап: 3.1. Катамнестическое обследование изучаемого контингента пациентов: длительность наблюдения - не менее 1 года, в среднем - 1,5 года. 3.2. Анализ и обобщение результатов внедрения лечебно-реабилитационной модели работы в наркологическом стационаре, оценка ее эффективности. 3.3. Разработка рекомендаций по внедрению исследованной лечебно-реабилитационной модели в стационарных учреждениях наркологической службы Российской Федерации.

Всего в исследование вошло 1056 пациентов мужского пола в возрасте от 15 до 65 лет, в том числе 1043 с диагнозом хронический алкоголизм и периодом злоупотребления алкоголем не менее 3 лет, которые находились в отделении в 1996-1998 г.г. (у лечившихся в 1999 г. можно было проследить лишь недлительные, до 6 мес., сроки катамнеза и, соответственно, ремиссии). Распределение госпитализаций: 1 раз - 622 чел. (58,9%); 2 раза и более-452 чел. (41,1%).

Преимущественный возраст пациентов - 31-50 лет, однако достаточно высока была доля возрастных групп 21-30 и 51-59 лет; средний возраст 39,4 + 1,1 года. Большинство больных имели среднее образование - 582 чел. (55,1%), что достаточно характерно для популяции лиц, зависимых от алкоголя; относительно высоким оказалось число пациентов с законченным высшим - 235 чел. (22,3%) и средним специальным образованием - 178 чел. (16,9%), что типично для пациентов, поступающих на психотерапевтическое лечение. Источники существования пациентов: умственный труд - 311 чел.; физический труд - 356 чел.; пенсия или стипендия - 40 чел.; неработающие - 361 чел. Длительность заболевания варьировала от 3-х до 25 лет; в среднем она составляла 14,2 года.

Распределение пациентов по стадиям алкоголизма: I - 4 чел. (0,4%); II -1037 чел. (98%); III - 2 чел. (0,2%). Преобладание больных со II стадией алкоголизма из средних возрастных групп объясняется тем, что в стационар обращаются, как правило, лица, имеющие в связи с болезнью серьезные проблемы на физическом, психологическом и социальном уровнях функционирования. Ориентация их на психотерапевтические программы вызвана практической невозможностью достижения у них стойкой ремиссии наиболее распространенными методами лечения, обычно сочетающими детоксикацию и эмоционально-стрессовые или медикаментозные (подавляющие влечение, сенсибилизирующие к алкоголю) методики

Ремиссия отслеживалась у пациентов, полностью прошедших курс лечения (707 чел., 67% от общего их числа), так как именно с этой категорией больных был налажен полноценный долгосрочный терапевтический контакт. Результаты исследования были изучены и проанализированы согласно намеченным этапам и разделам работы.

Анализ обширной мировой литературы по деятельности «Анонимных Алкоголиков» (АА) и внедрению Миннесотской стационарной модели и непосредственное ознакомление, начиная с 1991 года, с работой групп АА в Москве и других регионах России определили положительную оценку особенностей и преимуществ занятий больных алкоголизмом по программе «12 Шагов». Основными положениями, на основании которых была выбрана для адаптации в условиях наркологического стационара, типичного для отечественной специализированной службы, лечебно-реабилитационная программа, базирующаяся на методологии сообщества АА «12 Шагов», являлись:

1. Широкое распространение в системе наркологической помощи большинства стран мира подобных программ.

2. Доказанная научными исследованиями достаточно высокая их эффективность.

3. Возможность объединения процесса преодоления зависимости от алкоголя в единый стационарно-амбулаторный лечебно-реабилитационный цикл.

4. Простота, ясность и четкость понятий программы АА, а также правомерное их сочетание с основными современными научными медицинскими, психологическими и социологическими представлениями о клинических проявлениях и последствиях (на личностном и социальном уровне) развития зависимости от психоактивных веществ как хронического неизлечимого заболевания. Идеология «12 Шагов» признает зависимость болезнью, поражающей все уровни (сферы) жизнедеятельности человека. При этом изменения на биологическом уровне считаются необратимыми, но все остальные проявления болезни могут целенаправленно корригироваться. Такая коррекция осуществляется в рамках самоуправляемого психотерапевтического сообщества, каким являются группы АА.

5. Использование в реабилитационной программе сообщества А А именно тех групповых и индивидуальных психотерапевтических феноменов, которые культурально и ментально подходят жителям России, основой общественного функционирования которых исторически была, в первую очередь, общинность. В частности, понятие программы «12 Шагов»: «Сила, более могущественная, чем мы» достаточно адекватно воспринимается российскими пациентами как сила единения группы людей, связанных общей целью - освобождением от зависимости. Правила функционирования групп АА, направленность их на взаимопомощь также не противоречат укорененным в российском обществе социально-психологическим установкам. В частности, работа этих групп определяется так наз. «12 Традициями» - нормами их автономного существования по отношению к обществу и государству, схожими с принципами деятельности отечественных сельских или рабочих общин. Инструментами само- и взаимопомощи АА являются: 1) регулярное посещение «встреч» групп сообщества; 2) последовательное изучение и освоение «Шагов»; 3) работа со «спонсором» - наставником, давно и успешно работающим по программе; 4) использование в качестве «руководства к действиям» так наз. «Девизов» АА, помогающих своевременно распознавать и предотвращать «срывы» и рецидивы, действовать в новых для себя условиях жизни, противостоять сложившимся стереотипам поведения, толкающим к алкоголизации.

6. Направленность программы АА на активное поэтапное устранение основных проявлений заболевания. В частности, уже 1-й «Шаг» программы нацелен на преодоление анозогнозии и принятие больным на себя ответственности за свое выздоровление. Он включает в себя: признание пациентом наличия у себя потери контроля над потреблением алкоголя, а также того факта, что нарушения, развившиеся в ходе заболевания, необратимы; формирование представлений о возможности достижения стабильного трезвого образа жизни с помощью освоения программы «12 Шагов» и работы в группе АА.

7. Возможность объединения в рамках цельной лечебно-реабилитационной программы занятий по методологии «12 Шагов» АА и классических групповых и индивидуальных психотерапевтических методик, в результате чего реализуется взаимное потенцирование их терапевтических эффектов, преодоление психологических защитных механизмов, обеспечивается максимальная индивидуализация психотерапии пациента. Несомненно, что программа «12 Шагов» реально соответствует канонам классической групповой личностно-ориентированной развивающей терапии. Она, по сути, является средством «пошагового» личностного роста больного и поддержания им трезвого и одновременно - комфортного образа жизни.

С точки зрения социально-психологического тренинга первые 8 «Шагов» программы Аа можно рассматривать как этапы обучения адекватному взаимодействию с людьми, имеющими общие проблемы и совместно разрешающими их. «Шаги» 9-12 помогают знания и навыки, освоенные в группе, вынести в нормативный социум. В группах АА используются все позитивные феномены группового взаимодействия: научение и облегчение общения; самораскрытие, выражение во вне эмоций, переживаний - вплоть до катарсиса; внушение веры, оптимк .да, надежды; множественный перенос; присвоение навыков и умений; ролевое, новое, имитирующее позитивные модели поведение; принадлежность к группе, ее сплоченность, ее поддержка; взаимный альтруизм; взаимомотивация.

Главным в программной работе можно считать постоянное активное и конструктивное участие в лечебно-реабилитационном процессе (ЛРП) консультантов, имеющих личный опыт преодоления химической зависимости по программе «12 Шагов», - прошедших специальную подготовку социальных работников. Их работа строится на основе предложенного нами Положения о функциональных обязанностях консультантов.

Лечебно-реабилитационная программа, разработанная в ходе исследования и апробированная в практической работе в специализированном психотерапевтическом отделении МГНБ № 19, формируется из нескольких различных по содержанию и особенностям психотерапевтического воздействия на пациентов структурных разделов.

1-й раздел - привлечение и адаптация пациентов к использованию помощи, которую предоставляет сообщество АА.

Программа целевых занятий с пациентами включает: разбор методологии прохождения первых ступеней 12-Шаговой программы АА (1-5 «Шаги»); разбор принципов существования сообщества АА - «12 Традиций»; объяснение механизмов взаимодействия «новичков» и «спонсоров», а также иных форм социальной поддержки, реализуемых в АА; разбор семантики «Девизов» АА как стратегий, помогающих больным с зависимостью преодолевать возникающие в жизни проблемы.

К лечебной работе регулярно привлекаются добровольные помощники - члены амбулаторных групп АА. Они на специально организуемых встречах делятся своим опытом преодоления болезни и личностного восстановления по программе «12 Шагов» и с помощью сообщества АА. Обязательным для пациентов является ознакомительное посещение нескольких собраний групп АА за пределами стационара. Цель психотерапевтической работы в рамках данного раздела программы -освоение пациентами принципов преодоления зависимости на основе философии АА.

Следующий, 2-й раздел программы - познавательно-информационный. Он включает лекции и семинары, которые проводятся в особом порядке и объединяются в циклы, что позволяет вновь поступившим в отделение пациентам присоединяться к ЛРП в любой момент и без потери опорных смысловых взаимосвязей в информационном поле программы. Разработан пакет информационных материалов. Больным предлагаются сведения о биологических, психологических и социальных аспектах заболевания, о тех проблемах, которые ожидают их в период становления ремиссии и трезвого образа жизни, о методах поддержания трезвости и личностного восстановления с помощью методики «12 Шагов». Используется особый принцип подачи информации, который характеризуется тем, что материал преподносится в ходе диалога, беседы с пациентами; при этом активно применяются наиболее понятные больным алкоголизмом примеры и метафоры, рассчитанные на специфику их образного мышления. Наиболее интересным в этом плане можно считать объяснение пациентам в достаточно доступной форме основ структурного, трансактного, сценарного анализа и анализа игр по Э. Берну.

3-йразделпрограммы:психотерапевтическое психокоррекционное) воздействие в малых группах (по 6-9 человек). Методика работы в малых группах с больными алкоголизмом имеет ряд специфических черт, знание которых позволяет наиболее эффективно использовать создающееся психотерапевтическое пространство для достижения положительного результата. Прежде всего, реализуется психотерапевтический подход, ориентированный на формирование и использование для воздействия на пациентов механизмов так называемой групповой терапевтической динамики. Психотерапевтические усилия направляются на организацию оптимальных условий для конструктивного разрешения самими пациентами тех проблем, которые у них уже имеются или возникают в ходе лечения и которые они сами предлагают для обсуждения в группе. Важный стратегический момент, который необходимо постоянно учитывать и реализовывать в ходе групповой психотерапии, - обязательный смысловой акцент в процессе разбора различных проблемных ситуаций, актуальных для членов группы, на первичной роли болезни (ее механизмов, ее индивидуальных проявлений) в возникновении этих ситуаций. Ее задачи: обучение коммуникативным навыкам; работа по преодолению сопротивления аечению, других механизмов психологической защиты; работа над становлением и поддержанием мотивации к лечению и трезвости; помощь пациентам в формировании адекватных взглядов на свою личность, поведение, социальные отношения и индивидуальные формы реагирования; практическая подготовка пациентов к общению в группах АА для максимального использования их ресурсов в личностном восстановлении и поддержании трезвого образа жизни.

Данные анализа литературы и собственный практический опыт позволили сделать заключение о неэффективности использования в групповой работе только какой-либо одной психотерапевтической техники или методики. Те или иные различные технологии должны гибко применяться в зависимости от возникающих в ходе групповой терапии проблем. Соответственно, основой целевой работы является выбор спектра психотерапевтических методик для прицельного, строго индивидуализированного воздействия на наиболее значимые патологические психосоциальные паттерны конкретного пациента и актуальные элементы его психического, психологического и поведенческого статуса. Такое требование к работе психотерапевта в малых группах больных с зависимостью обусловлено еще и способностью наркологических пациентов достаточно быстро уяснять себе лечебную тактику специалистов и приспосабливаться к ней, формируя при этом, порой неосознанно, манипулятивное или самозащитное поведение. Подобная псевдоадаптация к лечебному воздействию позволяет больным нивелировать усилия ведущего группы по формированию у них критики к заболеванию, установки на трезвость и восстановление. Однако если терапевтом используется гибкая лечебная тактика, а арсенал применяемых им психотерапевтических средств достаточно широк, то пациентам сложнее реализовать попытки манипуляции, что позитивно отражается на общем ходе ЛРП. Важные условия включения психотерапевтических техник в лечебную программу, основанную на методологии «12 Шагов» А А, - они должны: адекватно сочетаться с ней или хотя бы в своей развивающей направленности не противоречить философии сообщества; терапевтически эффективно воздействовать на тот или иной психопатологический симптом или психологический механизм, сформированный в процессе заболевания.

Структура программной групповой работы включает в себя различные специальные методики и техники. Вышеназванным критериям целесообразности применения отдельных психотехник в работе с пациентами, страдающими алкоголизмом, отвечают следующие виды психотерапевтического воздействия, применяемые в отделении: 1) проблемная групповая дискуссия - в ходе ее используются такие подробно описанные в работе психотерапевтические приемы, как опрос, спецификация, конфронтация, иллюстрация, кристаллизация, обратная связь; 2) разъяснительная психотерапия - предоставление пациентам сведений об особенностях развития и течения их заболевания, о тех нарушениях, которые оно вызывает во всех сферах функционирования больного человека; эти задачи решаются на лекциях в рамках познавательного раздела программы; 3) «психотерапевтическое зеркало» (по С.С. Либиху> - разбор определенных симптомов или анамнестических моментов болезни на примере одного из пациентов; 4) когнитивная психотерапия - позволяет помочь пациентам провести границу между собственным отношением к тому или иному событию и самим событием, реально существующим независимо от их желания или мнения; например, методики "когнитивное научение" и "когнитивная конфронтация" чаще всего применяются во время групповой психотерапии, а "экспериментальный метод" - в лекционных и тренинговых занятиях; 5] ранионально-эмотивная психотерапия, тренинг по осознанию чувств (эмоций) - позволяет приобрести навыки контроля и коррекции своего эмоционального состояния без применения алкоголя или других психоактивных веществ; 6. гештальт-терапия, а точнее, отдельные ее элементы и упражнения, которые направляются на обучение пациента навыкам: решения насущных проблем, возникающих "здесь и сейчас"; открытого контакта с другими людьми; принятия личной ответственности за свое состояние; осознания чувственных и телесных ощущений, необходимых для наиболее полной ориентации человека в самом себе и своем окружении, и т.д.; 7) тренинг умений - в ходе ролевых игр с элементами психодрамы: 8) провокативная психотерапия - помогает активно раскрывать проявления механизмов психологической защиты, демонстрируемых пациентами с целью уклонения от психотерапевтического воздействия, а также позитивно на них воздействовать; 9) методика парадоксальных интенций В. Франкля -применяется, когда пациент упорно пытается отрицать болезнь и ее последствия; 10) структурный, трансактный и сценарный анализ (Э. Берн); эти методики позволяют пациентам достаточно быстро освоить способы определения и контроля тех болезненных нарушений, возникающих у них в психологической (структурный анализ) и социальной сфере (трансактный анализ и анализ игр) и в сфере неосознаваемых базисных сценарных установок, сложившихся в периоде детского воспитания и развития больного (сценарный анализ); Ш арт-терапия -направляется на выражение с помощью средств искусства (например, рисунков) взаимоотношений "Я и моя болезнь", что позволяет пациентам на уровне художественных метафор преодолеть отрицание заболевания, его анозогнозию; 12) библиотерапия - с помощью специально подобранных книг; 13) видеотерапия и аудиотерапия - используется не столько для предоставления пациентам информации, сколько с целью воздействия на когнитивную и чувственную сферы их личности с помощью определенных способов подачи специфических знаний, например, в виде набора художественных фильмов, видео- и аудиолекций.

Несомненно, возможно применение и других методик, если психотерапевт может обосновать целесообразность их использования в конкретной психотерапевтической ситуации.

4-й раздел программы - индивидуальная психотерапия или консультирование. Осуществляется только по просьбе пациентов и направляется на: 1) подробный анализ истории болезни; 2) разбор преподносимого на лекциях и занятиях материала; 3) решение проблем адаптации к системе взаимоотношений в отделении и к групповой психотерапии; 4) более глубокое освоение основных положений программы «12 Шагов».

Для достижения этих целей используются специальные опросники: по 1-ому «Шагу» программы АА (модификация опросника Б. Вороновича), а также «Описание истории болезни самим пациентом» и «Карта психосоциального обследования пациента» (модификации опросников Т. Горски).

5-й раздел программной работы - семейная терапия. Разбор частных семейных проблем осуществляется в ходе лекций-бесед, посвященных конкретной тематике. Проработка отдельных ситуаций ведется в ходе сеансов групповой психотерапии. Основные проблемы: конфликты, дисфункциональная семья, созависимость.

К консультированию обязательно привлекаются супруги, родители, другие родственники больных. Работа с ними строится по двум направлениям: 1. Предоставление и обсуждение информационных материалов на специальных лекциях. 2. Индивидуальная и групповая консультативная и/или психотерапевтическая работа. Опыт показал, что если члены семьи пациента участвуют в специальных программах, то это значительно облегчает прохождение больным периода становления ремиссии; соответственно, ее прогноз значительно улучшается.

Все перечисленные элементы (компоненты) лечебной программы базируются на целенаправленно и активно формируемой гегапевтической среде внутри отделения, которая определяет все нюансы работы персонала. Основные аспекты так наз. средовой или социальной терапии: 1. Отношение персонала к больным должно быть всегда уважительным, ровным и благожелательным. 2. Больному не навязывается позиция «Ты болен алкоголизмом» - ему предлагается самому сделать выбор: болен он или нет. 3. В отделении действуют четкие, ясные правила взаимодействия персонала и пациентов, выполнение которых обязательно для всех. 4. Отделение работает по принципу «открытых дверей». 5. Лечение в отделении является конфиденциальным. Использование программы «12 Шагов» и спектра дополнительных лечебных методик, включение пациентов в систему самообслуживания обеспечивают их постоянную плотную занятость в течение всего рабочего дня отделения.

В процессе изучения изменений, происходящих с пациентами в ходе ЛРП, были выявлены определенные этапы динамики личностноэмоциональных реакций больных на психотерапевтическое воздействие. В оценке этих этапов оказалось полезным их разделение по К. Юнгу (1928): 1) прозрение; 2) понимание; 3) обучение; 4) присвоение. Опыт показал, что в рамках стационарного лечения больные алкоголизмом обычно проходят первые два этапа - «прозрение» и «понимание». Как правило, это выражается в признании наличия у себя проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, и в понимании и принятии необходимости поддержания в дальнейшем трезвого образа жизни. Два других этапа -«обучение» и «присвоение» - реализуются по мере участия пациентов в амбулаторных программах АА, когда они, посещая группы, знакомятся с новыми для них способами решения проблем и пытаются применять их в жизни. Так как сам процесс прозрения и понимания часто является достаточно болезненным для психики человека, то по мере продвижения в лечебной программе больной алкоголизмом проходит ряд стадий, связанных с переживаниями по поводу необходимости его окончательного полного отказа от приема алкоголя. Эти фазы адекватны стадиям реагирования любого человека на то или иное субъективно высоко значимое ограничение или потерю (Е. КиЫег-Кояз, 1969): 1) отрицание; 2) агрессия (обвинение других, поиск виноватого); 3) поиск компромисса («сделка»); 4) депрессия; 5) адаптация (принятие факта болезни и готовность изменить свою жизнь). Подавляющее большинство наших пациентов обнаруживали у себя 3-ю («компромисс») или 5-ю (готовность к отказу от алкоголя) стадии процесса личностного принятия необходимости трезвости.

Эффективность реализации целевой программы оценивалась благодаря организации контроля за состоянием и качеством ремиссий у лечившихся в отделении пациентов с помощью ряда методических приемов, обеспечивающих более достоверные результаты такой оценки. К ним относятся: отслеживание пациентов через группы АА; их опрос по предварительной договоренности; постоянная связь для получения информации с теми, кто направлял пациентов в отделение (сотрудники консультационных центров, наркологи на предприятиях, бывшие успешные пациенты и т.д.); наблюдение на встречах «выпускников» программы; получение отзывов от родственников; данные, полученные в связи с повторными поступлениями больных. Фактически все формы наблюдения за состоянием пациентов в катамнезе осуществляются консультантами (социальными работниками) отделения; дс товерность такого наблюдения достаточно высока.

Показатели ремиссии исследовались по следующим срокам - свыше 6, 9, 12, 24 месяцев. Средний срок катамнеза - 18 месяцев (1,5 года).

Анализ показал, что наибольшее количество «срывов» у больных происходит в первые 6 месяцев и в последний квартал первого года после окончания лечения. В целях выявления их причин для разработки мер профилактики прицельно изучена взаимосвязь состояния пациентов и показателей их «включенности» в работу по программе «12 Шагов» на амбулаторном этапе ЛРП. Так, определялась четкая корреляция длительности сроков ремиссии у больных, прошедших полный курс лечения в отделении, с посещением ими групп и использованием методологии АА: наибольшая ремиссия - свыше 24 мес. - наблюдалась у 193 чел., из них посещали группы АА 175 чел., или 90,1%; очевидна прямая взаимосвязь между этими параметрами.

Зависимость частоты развития «срывов» у пациентов от посещения или непосещения ими в период послелечебной реабилитации групп АА демонстрируют следующие данные. Всего срывы наблюдались у 445 из 707 чел., прошедших полный курс лечения (62,9%); однако из них 306 чел. (68,7%), в свою очередь, не посещали занятия АА, а 139 чел. (31,3%) посещали: различие очевидное. Наибольшую способность к продолжению процесса реабилитации после «срывов» также выказывают пациенты, посещающие группы АА.

Удалось выявить позитивные сдвиги в алкогольных паттернах и улучшение показателей социальной адаптации у 58 (53,7%) из 108 пациентов, прошедших лечение в отделении, но продолжавших после выписки алкоголизироваться. Позитивные изменения выражались в увеличении длительности перерывов между запоями, снижении тяжести и длительности периодов алкоголизации, уменьшении числа случаев нарушения поведения как в периоды потребления алкоголя, так и в трезвости. Эти данные демонстрируют эффективность лечебной программы даже в отношении лиц, не прекративших потребление алкоголя после стационара.

О совершенствовании программы по мере ее внедрения говорит тот факт, что в каждом последующем году происходило уменьшение общего числа нарушений пациентами режима отделения: 1996 - 33,1%; 1997 -31,6%; 1998 - 30,2%; значительно сократилось число выписок за самовольный уход из отделения: 1996 - 6,8%; 1997 - 6,2%; 1998 - 1,2%. Этот эффект прямо связан, в первую очередь, с гибкой трансформацией структуры и модернизацией лечебной программы, растущим уровнем профессиональной подготовки сотрудников отделения и приобретением ими опыта работы в специфических условиях реализации программы. Среди нарушений режима наиболее часто имел место отказ от лечения: 1996- 19,2%; 1997- 14,2%; 1998-17,7%.

Таким образом, в ходе проведенной научно-исследовательской работы разработана и апробирована стационарная лечебно-реабилитационная программа, базирующаяся на групповой работе с пациентами и их семьями и на 12-Шаговой программе сообщества АА, ее технологии и идеологии, гибко сочетающейся с различными психотерапевтическими методиками, включаемыми в зависимости от особенностей проблемной сферы конкретных пациентов (или группы пациентов). Методика в ходе лечебного процесса отделении и в катамнезе (до 3-х лет) показала свою эффективность и может быть рекомендована в качестве базовой модели для наркологических стационаров системы здравоохранения Российской Федерации. Более широкое внедрение адаптированной программы, использующей в своей структуре методологию «12 Шагов», и ее различных модификаций в стационарную наркологическую помощь Российской Федерации позволит обеспечить население страны адекватной по объёму и качеству специализированной помощью. Преемственность, позволяющая в послелечебный период направлять пациентов для дальнейшей реабилитации либо в амбулаторные послелечебные программы, либо в группы самопомощи наркологических больных (АА, АН) значительно улучшит прогноз становления у них ремиссии. Таким образом, расширится контингент лиц с наркологическими проблемами, которые смогут быть привлечены к получению более дифференцированной и эффективной стационарной наркологической помощи, обеспечивающей преемственность дальнейшей психологической и социальной реабилитации. Организационно-методическая проработка опыта реализации новой лечебной модели позволила создать (и описать) механизм оптимального взаимодействия в ее ходе отдельных специалистов, в том числе социальных работников (консультантов) из числа бывших больных. Предложены оригинальные формы документальной отчетности отделения, разработаны критерии эффективности ЛРП. Разработанные в программе критерии оценки эффективности работы на основе документальной отчётности специалистов, участвующих в лечебно-реабилитационном стационарном процессе, позволят оптимизировать их работу, повысят качество их взаимодействия между собой, качество обработки информации и обмена ею между специалистами и специализированными структурами.