Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогнозирование систолической дисфункции левого желудочка на основании ранней оценки больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ

На правах рукописи

ЖИЛИНСКАЯ ИРИНА МИХАЙЛОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА НА ОСНОВАНИИ РАННЕЙ ОЦЕНКИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА БТ НА ЭКГ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕК

Тюмень - 2008

003457854

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Шалаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Михайлович Кляшев

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» доктор медицинских наук,

профессор Михаил Викторович Архипов

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «_»_2008 г.

_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО

«Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»

Автореферат разослан «_»__2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Ольга Игоревна Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: В Российской Федерации из-за болезней сердечно-сосудистой системы ежегодно умирают около 1 млн 300 тыс. человек. На долю ишемической болезни сердца приходится 46,9% из их числа, а в общей структуре ИБС заметен рост случаев развития инфаркта миокарда и, как результат, сердечно-сосудистой смертности (Ю.А. Васюк, 2007). Инфаркт миокарда является одной из основных причин СД ЛЖ, многократно увеличивая риск ее развития (M.R. Cowie et al., 1997; Д.М. Аронов и соавт., 2007).

ИБС и перенесенный ОИМ сопряжены с необратимыми изменениями миокарда и представляют собой постоянный субстрат для развития и прогрессирования ХСН (В.Ю. Мареев, 2005). Несмотря на уменьшение частоты развития сердечной недостаточности в остром периоде ИМ, отмечается сохранение ее роли как причины госпитализации и смерти в отдаленные сроки (Ю.В. Белов и соавт., 2007). В основе развития сердечной недостаточности у таких пациентов лежит процесс ремоделирования ЛЖ.

Ранняя диагностика и прогнозирование развития СН, неблагоприятного исхода заболевания является определяющим моментом в тактике врача при решении вопроса о дальнейшем ведении больного с первых часов поступления (Е. И. Чазов, 2005). Это позволяет выделить группу пациентов с высоким риском, начать интенсивное лечение, провести таким пациентам интракоронарные вмешательства и улучшить выживаемость (Ю.Н. Беленков и соавт., 2008).

Поскольку систолическая дисфункция ЛЖ существенно ухудшает выживаемость больных ИБС, прогнозирование её развития у больных, перенесших ИМ, является самостоятельной клинической задачей.

Цель исследования.

Выделить параметры, позволяющие прогнозировать развитие систолической дисфункции левого желудочка через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда, на основании ранней оценки больных

инфарктом миокарда с подъемами сегмента БТ и давностью развития симптомов <6 часов.

Задачи исследования:

1. Дать оценку систолической функции миокарда левого желудочка у больных инфарктом миокарда с подъёмами сегмента БТ и давностью развития симптомов <6 ч в первые сутки госпитализации и через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда.

2. В процессе б месячного проспективного наблюдения больных изучить влияние систолической дисфункции левого желудочка на клиническое течение и исходы перенесенного инфаркта миокарда.

3. Оценить факторы, ассоциирующиеся с возникновением систолической дисфункции левого желудочка с первых суток инфаркта миокарда и сохранением её на протяжении последующих 6 мес. наблюдения.

4. Среди оцениваемых параметров выделить предикторы возникновения систолической дисфункции левого желудочка в первые сутки инфаркта миокарда и в постинфарктном периоде (через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда) на основании ранней оценки больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ.

Научная новизна.

Впервые установлено, что возраст >62 лет, повторный инфаркт миокарда и элевация сегмента БТ >4,5 мм в наиболее информативном отведении ЭКГ при госпитализации являются предикторами появления систолической дисфункции левого желудочка в первые сутки госпитализации у больных инфарктом миокарда с давностью развития симптомов <6 ч.

Впервые показано, что у больных инфарктом миокарда с давностью заболевания <6 ч независимыми предикторами развития систолической дисфункции левого желудочка через 6 месяцев после перенесенного инфаркта являются передняя локализация инфаркта, повторный инфаркт миокарда, а так же «новый» патологический зубец 0 на ЭКГ, уровень

тропонина Т >0,1 нг/мл, уровень риска по шкале Т1М1 >4 баллов, размер асинергии миокарда левого желудочка >40% ко времени госпитализации.

Практическая значимость работы.

У подавляющего большинства больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ и давностью развития симптомов <6 ч выявлено снижение фракции выброса левого желудочка <40% в первые сутки госпитализации. При этом величина фракции выброса левого желудочка в первые 6 ч от начала симптомов инфаркта миокарда не является предиктором возникновения систолической дисфункции левого желудочка через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда.

Выявлено, что наличие систолической дисфункции левого желудочка в постинфарктном периоде у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ и давностью развития симптомов <6 ч сопряжено с увеличением частоты госпитальных осложнений инфаркта, а также повторных инфарктов и возвратной стенокардии на протяжении 6 мес. наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ <40%) в первые сутки госпитализации возникает у 78% больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ и давностью развития симптомов <6 ч. Факторами, способствующими развитию систолической дисфункции левого желудочка в первые сутки госпитализации являются возраст >62 лет, повторный инфаркт миокарда и элевация сегмента БТ >4,5 мм в наиболее информативном отведении ЭКГ при госпитализации.

2. В 28% случаев возникновения систолической дисфункции в первые сутки госпитализации она сохраняется и через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда. Наличие систолической дисфункции левого желудочка в первые сутки госпитализации и сохранение её на протяжении 6 мес. после перенесенного инфаркта ассоциируются с возрастом >65 лет, передней локализацией инфаркта, повторным инфарктом миокарда, частотой

сердечных сокращений на ЭКГ >80 уд/мин., суммарной элевацией ST на ЭКГ >14 мм, элевацией ST >5 мм в наиболее информативном отведении ЭКГ, числом отведений с элевацией ST на ЭКГ >5, уровнем тропонина Т >0,1 нг/мл и уровнем риска по шкале TIMI >4 баллов ко времени госпитализации.

3. Через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST у 31% больных, госпитализированных не позднее 6 ч с момента начала симптомов, развивается систолическая дисфункция левого желудочка. Независимыми предикторами её появления у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST и давностью заболевания <6 ч являются передняя локализация инфаркта, повторный инфаркт миокарда, «новый» патологический зубец Q на ЭКГ, уровень тропонина Т >0,1 нг/мл в первые 6

4, уровень риска по шкале TIMI >4 баллов и размер асинергии миокарда левого желудочка >40% ко времени госпитализации.

Внедрение в практику. Результаты и методы настоящего исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения №1 Тюменской областной клинической больницы. Результаты исследования используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы состоялась 29 октября 2008 г. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на I межрегиональной конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (г. Омск, 28-29 октября 2003 г.), Российском Национальном Конгрессе кардиологов (г. Томск, 12-14 октября 2004 г.), на III съезде кардиологов УрФО (19-20 февраля 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 статья в рецензируемом журнале.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических

рекомендаций. Список литературы включает 65 отечественных и 117 зарубежных источников. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 3 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования. Набор материала проводили в кардиологическом отделении №1 Тюменской областной клинической больницы. Критерии включения в исследование были следующими: 1) ангинозный синдром продолжительностью >30 минут; 2) давность симптомов ИМ к моменту поступления <6 часов; 3) критерные изменения ЭКГ (элевация сегмента 8Т на 1 мм и выше в двух и более смежных отведениях ЭКГ); 4) возраст >18 лет; 5) информированное согласие больного. Критериями исключения из исследования были: 1) давность симптомов ИМ ко времени госпитализации >6 часов; 2) отсутствие критерных для ТЛТ изменений ЭКГ; 3) полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ; 4) известная непереносимость использовавшихся тромболитических средств, аспирина. Противопоказания к проведению ТЛТ были общепринятыми.

ИМ диагностировали в соответствии с международными рекомендациями (К. ТЬувеБеп, ЕБС/АССР/АНААУНР, 2007). Рецидив ИМ в первые 18 часов наблюдения диагностировали при наличии двух критериев: повторного болевого приступа, продолжавшегося не менее 20 минут и сопровождавшегося увеличением элевации БТ на 1 мм и более в двух последовательных отведениях в сравнении с предшествующей ЭКГ. Более поздние реинфаркты диагностировали с учётом рецидивов болевых приступов, повторного повышения КК (более 50% от предыдущего значения или более двух нормальных значений при предшествующем результате, находившемся в пределах «лабораторной нормы», - менее 190 Ед/л для мужчин и менее 165 Ед/л для женщин), появления новых (расширения существовавших) зубцов р. Возвратную стенокардию определяли как

возобновление у больных инфарктом миокарда приступов стенокардии покоя, либо незначительных физических напряжений.

Включение в исследование проводили сразу при поступлении больного в ПИТ после сбора анамнеза, врачебного осмотра и записи ЭКГ. С учётом выше представленных критериев в исследование включили 122 пациента острым ИМ. Всем больным регистрировали ЭКГ, выполняли эхокардиографию (измеряли ФВЛЖ, КДО, КСО, РА) и забирали кровь для клинического и биохимического анализов, включая определение КК, МВ-КК, ТнТ, СРВ (Рисунок 1).

Все больные получили нагрузочную дозу аспирина 250 мг. Дальнейшая доза аспирина составляла 100 мг. При отсутствии противопоказаний ряду пациентов до начала реперфузионной терапии назначали нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг с последующим его приёмом в дозе 75 мг/сут на протяжении 30 дней.

Больные КМ с TST <fi часов in=122"l

Госпитализация в ПИТ

1-е сутки ИМ

Проспективное наблюдение в течение 6 месяцев

• Анамнез

• Врачебный осмотр

• Клинический и биохимический анализы крови

• Анализ мочи

• КК, МВ-КК, ТнТ, СРВ

• ЭКГ

• ЗхоКГ

• Реперфузионная терапия (ТЛТ, первичная ТБКА)

• Антитромботическая терапия (аспирин, клопидогрел)

• НФГ/НМГ

• Внутривенные р-блокаторы

• Симптоматическая терапия (наркотические анальгетики, нитроглицерин)

• Сердечно-сосудистая смерть

• Систолическая дисфункция ЛЖ

• Нефатальный реинфаркт

• Возвратная стенокардия

• ЭхоКГ

• Тест шестиминутной ходьбы

Рисунок 1. Протокол исследования.

У всех больных оценивали наличие противопоказаний к проведению ТЛТ и первичной ангиопластики ИСКА. При отсутствии противопоказаний выполняли реперфузионное лечение (ТЛТ стрептокиназой или тканевым активатором плазминогена или первичную ТБКА). При наличии противопоказаний к ТЛТ и первичной ТБКА больные получали антикоагулянты прямого действия (внутривенную инфузию НФГ на протяжении 48 часов под контролем АЧТВ или эноксапарин 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов в течение 5-7 дней). При проведении ТЛТ с использованием ТАП также в качестве «стандартного лечения» применяли НФГ. В случаях использования CK антикоагулянты прямого действия не назначали. Также при отсутствии противопоказаний у части больных применяли внутривенные бета-блокаторы.

Кроме того, с первых суток ИМ больные начинали пероральный приём ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и аспирина. По показаниям применяли нитраты, диуретики и антиаритмические средства.

Наблюдение больных осуществляли в течение последующ их 6 месяцев, при этом учитывали наличие СД ЛЖ, случаи смерти от сердечно-сосудистых причин, случаи смерти от любых причин, нефатальные реинфаркты, возобновление приступов стенокардии. Через 6 месяцев выполняли тест шестиминутной ходьбы для определения функционального класса ХСН и эхокардиографическое исследование (измеряли ФВЛЖ, КДО, КСО, РА).

Методы специальных исследований. Определение активности КК проводили энзиматическим кинетическим методом на биохимическом анализаторе «Humalyzer-2000» с использованием стандартных наборов реактивов «OLVEX DIAGNOSTICUM» (Россия). Определение активности МВ-КК проводили оптимизированным кинетическим иммунологическим методом на биохимическом анализаторе «Humalyzer-2000» при помощи стандартных наборов реактивов «OLVEX DIAGNOSTICUM» (Россия). Определение ТнТ проводили полуколичественным иммунохимическим методом на аппарате «Cardiac reader» (Roche Diagnostics, Германия) с

использованием стандартных тест-полосок «CARDIAC Т quantitative» с измеряемым диапазоном 0,1-2 нг/мл. ЭхоКГ проводили на аппарате «Acusón Sequoia» Siemins (USA). Исследование выполняли в М- и B-режимах в стандартных эхокардиографических позициях парастернальным и апикальным доступами. Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях осуществляли на электрокардиографе Cardio Collect 12 (Dell Mar, Великобритания) на скорости 25 мм/с. Уровень риска оценивали в баллах в соответствии со шкалой TIMI, разработанной для определения 30-дневного риска смерти больных ИМ, получающих ТЯГ (D. A. Marrow et al., 2000).

Характеристика больных ИМ при включении в исследование.

В Таб. 1 представлена клиническая характеристика больных острым

ИМ.

Таблица 1.

Характеристика больных острым ИМ (п=122)

Показатели Число больных (%)

Мужской пол

Возраст, лет 88 (72,1%)

Передний ИМ 60±11,3

Давность ИМ, часы 69 (56,6%)

ИМ в анамнезе 2(1,33-3,5)

Стенокардия 29 (23,8%)

Курение 51 (41,8%)

АГ 60 (49,2%)

сд 81 (66,4%)

Уровень риска смерти по Т1М1, баллы 14(11,5%)

СН П-ГУ класса (КПНр) 3 (2-5)

Нагрузочная доза аспирина до госпитализации 20(16,4%)

тлт 94 (76,5%)

Сгрептокиназа 106 (86,9%)

Тканевой активатор плазминогена 80 (75,5%)

В/в бета-блокаторы 26 (24,5%)

В/в нитроглицерин 50(41%)

Аспирин 100 иг/сутки 100(82%)

Ингибиторы АПФ 122(100%)

Р-блокаторы 92 (75,4%)

Нагрузочная доза клопидогрела перед ТЛТ и первичной 79 (64,8%)

ТБКА 46(37,7%)

НФГв/в

НМГп/к 26(21%)

12(9,8%)

Как следует из таблицы, 71,4% больных были мужчины. Возраст пациентов составил в среднем 60 лет. Более половины (56,3%) больных имели переднюю локализацию ИМ. Медиана давности симптомов ИМ составила 2 часа. У 22,7% лиц ИМ был повторным. Стенокардия до развития настоящего ИМ наблюдалась у 54,6% больных. Примерно 2/3 обследованных имели сопутствующую АГ, 11,8% - СД. Около половины больных курили. Медиана уровня риска по TIMI составила 3 балла. СН выше I класса (Killip) при госпитализации имели 16% больных.

Методы статистического анализа. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. Анализ параметров распределения количественных признаков проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. При соответствии признака параметрам нормального распределения методами описательной статистики вычисляли среднее, стандартное отклонение. Результаты представляли как M±SD, где SD - стандартное отклонение. Для качественных порядковых и количественных признаков, параметры распределения которых отличались от нормального, вычисляли медиану и интерквартильный размах. Результаты представляли как Me (25% - 75%) - медиана (интерквартильный размах: 25-й процентиль - 75-й процентиль). Для оценки достоверности различий между группами во всех случаях использовали U-критерий Манна-Уитни (при сравнении количественных признаков) и двусторонний точный критерий Фишера (при сравнении качественных признаков) (Реброва О.Ю., 2003). Для оценки изменения количественных показателей на фоне терапии использовали непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых выборок. Для выявления предикторов развития систолической дисфункции ЛЖ использовали прямой пошаговый алгоритм (Forward Wald) бинарной логистической регрессии. Достоверными считали различия при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты 6-месячного наблюдения больных инфарктом миокарда.

Всего в исследование включили 122 пациента острым ИМ. В период стационарного лечения досрочно закончили наблюдение 14 (11,5%) человек. 1 (0,8%) больной на 5-е сутки ИМ отказался от продолжения стационарного лечения и последующего наблюдения. У 1 (0,8%) больного при динамическом наблюдении диагноз ИМ был снят в связи с отсутствием закономерной динамики очагового поражения миокарда на ЭКГ и нормальными значениями маркёров некроза. Пациент выписан с диагнозом нестабильной стенокардии. Госпитальная смерть зарегистрирована у 12 (9,8%) человек. Все случаи смерти были обусловлены сердечно-сосудистыми причинами. У половины больных (4,9%) смерть наступила вследствие наружного разрыва миокарда. От кардиогенного шока умерли 3,3% больных, вследствие мозгового инсульта - 1,7%. В первые сутки ИМ умерли 7 человек, в том числе у 2 пациентов смерть наступила менее чем через 3 ч от момента госпитализации. В течение внегоспитального периода наблюдения досрочно закончили наблюдение 12 (9,8%) человек. 1 (0,8%) больной изменил место жительства. 9 (7,4%) пациентов отказались от участия в исследовании. Также зарегистрировали 2 (1,6%) случая смерти от сердечно-сосудистых причин. Во время внегоспитального периода наблюдения у 26 (26,5%) больных зафиксировали неблагоприятные коронарные события, в том числе у 5 (5,1%) человек - повторный ИМ, у 24 (24,5%) пациентов - возобновление приступов стенокардии, из них у 3 (2,5%) пациентов - нестабильная стенокардия.

Систолическая функция левого желудочка и клинические исходы перенесенного инфаркта миокарда па протяжении 6 месяцев наблюдения. В первые сутки госпитализации ЭхоКГ была выполнена у 120 (98,4%) из 122 больных, т. к. 2 пациента умерли менее чем через 3 ч с момента госпитализации. По данным ЭхоКГ СДЛЖ в первые сутки госпитализации была выявлена у 93 (77,5%) больных. В зависимости от

величины ФВ ЛЖ в первые сутки госпитализации больные были разделены на 2 группы - с наличием (п=93) и отсутствием (п=27) систолической дисфункции ЛЖ.

Группы больных ИМ с наличием и отсутствием СДЛЖ в первые сутки госпитализации не различались по полу, глубине и локализации ИМ, давности возникновения симптомов ИМ, наличию факторов риска ИБС, частоте осложнений ИМ на догоспитальном этапе, показателям клинического и биохимического анализов крови, анализа мочи, уровню биохимических маркёров некроза миокарда и характеру терапии, проводимой в первые сутки госпитализации.

Выявленные по данным однофакторного анализа различия между группами больных ИМ с наличием или отсутствием СДЛЖ в первые сутки госпитализации представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика показателей, ассоциирующих с наличием или отсутствием СДЛЖ в первые сутки госпитализации у больных ИМ с давностью симптомов ИМ <6 ч (п=120)

Показатель СДЛЖ в первые сутки госпитализации (п=93) Отсутствие СДЛЖ в первые сутки госпитализации (п=27) Р

Возраст, лет 62 (53-68,5) 53 (49-63) 0,007

Повторный ИМ 27 (29%) 1 (3,7%) 0,004

Уровень риска по Т1М1, баллы 3 (2-5) 2(1-3) 0,014

Суммарная элевация БТ на ЭКГ, мм 11,5 (7,75-23,5) 6,5 (3,5-19) 0,007

Максимальная элевация БТ на ЭКГ, мм 4,5 (3-8) 2,5 (1,5-6) 0,005

Последующий анализ методом логистической регрессии с использованием прямого пошагового алгоритма идентифицировал возраст >62 лет, повторный ИМ и максимальную элевацию сегмента БТ >4,5 мм на ЭКГ при госпитализации в качестве предикторов возникновения СДЛЖ в первые сутки госпитализации у больных ИМ с давностью развития симптомов <6 ч (Таблица 3).

Таблица 3.

Факторы, способствующие развитию систолической дисфункции ЛЖ в

первые сутки

госпитализации у больных ИМ с давностью развития симптомов ИМ <6

ч (п=120)

Предикторы В \Vald Р ОР (95% ДИ)

Возраст >62 лет 1,034 4,232 0,04 2,8 (1,05-7,54)

Повторный ИМ 2,595 5,983 0,014 13,4(1,7-107,1)

Максимальная элевация БТ на ЭКГ >4,5 мм 1,114 5,095 0,024 3,05 (1,16-8,02)

ОР - относительный риск, ДИ— доверительный интервал

Больные ИМ с наличием СДЛЖ в первые сутки госпитализации имели худший прогноз на протяжении 6 месяцев наблюдения в сравнении с пациентами без СДЛЖ в первые сутки госпитализации. Так, у больных ИМ с наличием СДЛЖ достоверно чаще возникали осложнения ИМ в период стационарного лечения (61,3% против 25,9%, р=0,002). Также в этой группе больных был выше показатель как госпитальной (9,7% против 3,7%, р=0,45), так и внегоспитальной (2,2% против 0%, р=1,0) смертности, хотя различия между группами не были статистически значимыми. У больных ИМ с наличием СДЛЖ в первые сутки госпитализации имелась тенденция к большей частоте неблагоприятных коронарных событий на протяжении 6 месяцев наблюдения: повторного ИМ (5,4% против 0%, р=0,59) и возвратной стенокардии (21,5% против 14,8%, р=0,42).

Оценку систолической функции ЛЖ в постинфарктном периоде проводили у 98 больных ИМ, завершивших 6-месячное наблюдение. Среди 93 больных ИМ с наличием СДЛЖ в первые сутки госпитализации у 26 (28%) через 6 месяцев после перенесенного ИМ сохранялась СДЛЖ. Из 27 человек без СДЛЖ в первые сутки госпитализации у 19 (70,4%) СДЛЖ не возникла и через 6 месяцев после перенесенного ИМ. Таким образом, были выделены 2 группы больных: больные с наличием СДЛЖ в первые сутки госпитализации и через 6 месяцев после ИМ (п=26) и больные без СДЛЖ как в первые сутки госпитализации, так и через 6 месяцев после ИМ (п=19).

Был проведён анализ сопоставимости 2 групп по основным клинико-анамнестическим и лабораторно-инструментальным показателям. Сформированные группы больных не различались по полу, глубине ИМ, давности возникновения симптомов ИМ, наличию факторов риска ИБС, частоте осложнений ИМ на догоспитальном этапе, показателям клинического и биохимического анализов крови, анализа мочи, уровням КК, МВ-КК, СРБ и характеру терапии, проводимой в первые сутки госпитализации.

Выявленные по данным однофакторного анализа различия между группами больных ИМ с давностью развития симптомов ИМ <6 ч и с наличием или отсутствием СДЛЖ в первые сутки госпитализации и в постинфарктном периоде отражены в таблице 4.

Характеристика показателей, ассоциирующих с наличием или отсутствием СДЛЖ в первые сутки госпитализации и в постинфарктном периоде у больных ИМ с давностью симптомов ИМ <6 ч (п=45)

Показатель СДЛЖ в 1-е сутки госпитализации и в постинфарктном периоде (п=26) Отсутствие СДЛЖ в 1-е сутки госпитализации и в постинфарктном периоде(п=19) Р

Возраст, лет 65,5 (56,5-74,25) 53 (44-62) 0,001

Передний ИМ 22 (86,4%) 7(36,8%) 0,002

Повторный ИМ 12(46,2%) 0 <0,001

ЧСС на ЭКГ при госпитализации, уд/мин 80 (65,25-98,5) 65 (58-80) 0,04

Уровень риска по Т1М1, баллы 4 (2,25-6) 2 (1-4) <0,001

Суммарная элевация БТ на ЭКГ, мм 14 (9,5-38) 6 (3-19) 0,004

Максимальная элевация БТ на ЭКГ, мм 5 (3-9,5) 2,5(1,5-6) 0,006

Число отведений ЭКГ с элевацией БТ 5 (4-7) 3(3-6) 0,014

Уровень ТнТ, нг/мл 0,1 (0-0,28) 0 (0-0) 0,007

Последующий анализ методом логистической регрессии с использованием прямого пошагового алгоритма не идентифицировал ни один из указанных показателей в качестве предиктора сохранения СДЛЖ в постинфарктном периоде при возникновении её в первые сутки госпитализации.

На основании величины ФВЛЖ через 6 месяцев выделили 2 группы больных ИМ: с наличием (ФВЛЖ <40%) СДЛЖ (п=30) и отсутствием (ФВЛЖ >40%) СДЛЖ (п=68). Осложнения ИМ в течение госпитального периода наблюдения отметили у 50 (51%) больных. При этом у больных ИМ с наличием СДЛЖ в постинфарктном периоде госпитальные осложнения ИМ

возникали достоверно чаще, чем у больных без СДЛЖ (86,7% против 35,3%, р<0,001).

За время полугодового наблюдения больных ИМ у 26 (26,5%) человек зарегистрировали неблагоприятные коронарные события, частота которых была выше в группе больных ИМ с наличием СДЛЖ в постинфарктном периоде. Так, повторный нефатальный ИМ возник у 3 (10%) больных ИМ с наличием СДЛЖ против 2 (2,9%) без СДЛЖ (р=0,17). Возобновление приступов стенокардии чаще наблюдали у больных ИМ с СДЛЖ - у 16 (53,3%) человек против 8 (11,8%) без СДЛЖ (р <0,001). Кумулятивная частота неблагоприятных коронарных событий также была достоверно выше у больных ИМ с наличием СДЛЖ (56,7% против 13,2%, р <0,001). Частота неблагоприятных коронарных событий на протяжении 6 месяцев наблюдения у больных ИМ с давностью развития симптомов <6 ч в зависимости от наличия СДЛЖ в постинфарктном периоде представлена на рисунке 2.

Повторный ИМ Возобновление Повторный ИМ стенокардии + стенокардия

□ СДЛЖ есть (п=30) ■ СДЛЖ нет (п=68)

Рисунок 2. Частота неблагоприятных коронарных событий на протяжении 6 месяцев наблюдения у больных ИМ с давностью развития симптомов <6 ч в зависимости от наличия СДЛЖ в постинфарктном периоде.

Через 6 месяцев после перенесенного ИМ оценивали функциональный класс ХСН по результатам теста шестиминутной ходьбы. Большинство (86,7%) больных ИМ без СДЛЖ в постинфарктном периоде имели

проявления ХСН в рамках II ФК, у 2 (2,9%) больных отмечали I ФК ХСН. Больных ИМ с явлениями ХСН в пределах IV ФК в этой группе не было. У больных с наличием СДЛЖ в постинфарктном периоде преобладал III ФК ХСН (80% против 10,3% у больных ИМ без СДЛЖ, р<0,001), у 1 (3,3%) больного был IV ФК ХСН. Распределение больных ИМ с давностью развития симптомов <6 ч по частоте ФК ХСН через 6 месяцев после перенесенного ИМ в зависимости от наличия СДЛЖ представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. Распределение больных ИМ с давностью развития симптомов <6 ч по частоте ФК ХСН через 6 месяцев после перенесенного ИМ в зависимости от наличия СДЛЖ.

Для поиска предикторов развития систолической дисфункции в постинфарктном периоде проанализировали 122 параметра, определяемых в первые сутки госпитализации (29 клинико-демографических, 18 анамнестических, 31 лабораторных, 33 инструментальных и 11 показателей, характеризующих проводимую терапию). Среди этих показателей для дальнейшего исследования методом однофакторного анализа выбрали 19 параметров с уровнем значимости р<0,05, ассоциированных с наличием СДЛЖ в постинфарктном периоде.

С развитием СДЛЖ в постинфарктном периоде ассоциировались возраст >65 лет, передний ИМ, повторный ИМ, длительность ИБС >10 лет,

отсутствие дебюта ИБС, уровень риска по шкале TIMI >4 баллов (для больных ИМ, получающих ТЛТ), ЧСС на ЭКГ при госпитализации >80 уд/мин., суммарная элевация ST на ЭКГ >17 мм, число отведений с элевацией ST на ЭКГ >5, «новый» патологический зубец Q на ЭКГ, отсутствие реципрокной депрессии ST на ЭКГ, фибрилляция-трепетание предсердий на ЭКГ, содержание в крови КК >184 ЕД/л, МВ-КК >24,8 ЕД/л, ТнТ >0,1 нг/мл, КДР ЛЖ >52 мм, ФВЛЖ <34%, размер асинергии миокарда ЛЖ >40%, наличие противопоказаний для ТЛТ.

Для выявления предикторов развития систолической дисфункции ЛЖ в постинфарктном периоде выбрали прямой пошаговый алгоритм (Forward Wald) бинарной логистической регрессии (Binary Logistic Regression). Пропущенные значения для ТнТ и уровня риска по TIMI были заменены медианами. Учитывая наличие 5 переменных с уровнем значимости р<0,001 по данным однофакторного анализа, а также большое количество признаков, включённых в исследование, для корректного проведения регрессионного анализа были выбраны значения «F-enter» = 0,01 и «F-remove» = 0,05, что позволило ограничить число независимых переменных.

Последующий анализ методом логистической регрессии с использованием прямого пошагового алгоритма идентифицировал в качестве предикторов развития систолической дисфункции ЛЖ в постинфарктном периоде передний ИМ, повторный ИМ, «новый» патологический зубец Q на ЭКГ, уровень риска по шкале TIMI >4 баллов, уровень ТнТ >0,1 нг/мл и размер асинергии миокарда ЛЖ >40% при госпитализации (Таблица 5).

Предикторы развития систолической дисфункции ЛЖ в постинфарктном периоде у больных ИМ с давностью развития симптомов <6 ч (п=98)

Предикторы В \Vald Р ОР (95% ДИ)

Передний ИМ 4,420 10,755 0,001 83,1 (5,9-1166,7)

Повторный ИМ 3,506 9,038 0,003 33,3 (3,4-327,4)

ТнТ >0,1 нг/мл в первые 6 часов 2,888 7,591 0,006 18,0(2,3-140,2)

Уровень риска по Т1М1 >4 баллов при госпитализации 2,147 6,183 0,013 8,6(1,6-46,5)

«Новый» патологический зубец 0 на ЭКГ при госпитализации 3,208 9,087 0,003 24,8 (3,1-199,2)

Размер асинергии миокарда ЛЖ >40% 1,680 4,113 0,043 5,4(1,1-27,2)

ОР - относительный риск, ДИ-доверительный интервал

Из таблицы следует, что передняя локализация ИМ является мощным фактором, предрасполагающим к развитию СДЛЖ через 6 месяцев после перенесенного ИМ. Так, у 26 (86,7%) из 30 больных ИМ с наличием СДЛЖ в постинфарктном периоде был передний ИМ. Такая большая частота передней локализации ИМ существенно искажает полученную модель, на что указывают высокие значения ОР и 95% ДИ.

Полученные предикторы (за исключением передней локализации ИМ) были повторно включены в регрессионный анализ, при этом выбрали значения «Р-еШег» = 0,05 и «Р-гетоуе» = 0,1. Используя прямой пошаговый алгоритм бинарной логистической регрессии, все включённые в анализ переменные были идентифицированы в качестве независимых предикторов развития СДЛЖ в постинфарктном периоде (Таблица 6).

Независимые предикторы развития СДЛЖ в постинфарктном периоде у больных ИМ с давностью развития симптомов <6 ч (п=98)

Предикторы В Wald Р ОР (95% ДИ)

Повторный ИМ 1,819 5,305 0,021 6,2(1,3-29,0)

ТнТ >0,1 нг/мл в первые 6 часов 2,129 7,060 0,008 8,4(1,7-40,4)

Уровень риска по Т1М1 >4 баллов при госпитализации 1,913 7,907 0,005 6,8 (1,8-25,7)

«Новый» патологический зубец 0 на ЭКГ при госпитализации 2,153 7,949 0,005 8,6(1,9-38,4)

Размер асинергии миокарда ЛЖ >40% 2,171 9,650 0,002 8,8 (2,2-34,5)

ОР — относительный риск, ДИ— доверительный интервал

Таким образом, независимыми предикторами развития СДЛЖ через 6 месяцев после перенесенного ИМ являются передний ИМ, повторный ИМ, «новый» патологический зубец Q на ЭКГ при госпитализации, уровень ТнТ >0,1 нг/мл в первые 6 часов, уровень риска по шкале TIMI >4 баллов и размер асинергии миокарда ЛЖ >40% при госпитализации.

По данным глобального регистра острых коронарных событий GRASE (К.А.А. Fox et al., 2006) положительные маркеры некроза миокарда являются предикторами развития СН в постинфарктном периоде. Определение ТнТ проводили в первые 12 часов с момента поступления больного в стационар. По данным М. Plebani с соавт. (1998), повышение ТнТ отмечается спустя 3,58,1 часа (в среднем - 5 часов), среднее время максимального повышения составляет 18 часов. Таким образом, ТнТ не является ранними биомаркерами острого ИМ. В нашей работе было показано, что у 20,8% больных

повышение ТнТ произошло в первые 4 часа с момента развития симптомов ИМ, причем у 5,7% лиц ТнТ был повышен уже в течение первого часа ИМ.

По нашим данным, повторный ИМ и передняя локализация ИМ также являются предикторами развития СН. Это подтверждается многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов (AIRE,1993; TRASE, 1995; J.G.F. Cleland et al., 1997; И.Е. Михайлова и соавт., 2000; М.Г. Глейзер, 2007)

C.А. Болдуева и соавт. (2008) в своих работах показала, что передний и повторный ИМ являются предикторами развития не только СН, но и внезапной смерти.

Характер изменений на ЭКГ имеет только диагностическое, но и прогностическое значение. В исследовании HERO-2 было показано, что наличие на ЭКГ зубца Q является независимым предиктором 30-дневной летальности, увеличивая ее риск на 50% в целом. (С.Grander et al., 2001; С.-К. Wong et al., 2006). M. Zhao и соавт. (2002) обнаружили, что у больных ИМ с зубцом Q передней локализации по сравнению с больными ИМ нижней локализации была выше частота развития сердечной недостаточности, меньше ФВ ЛЖ. Это связано с более обширным поражением миокарда при переднем ИМ, чем при нижнем. В результате происходит значительное нарушение сократительной функции ЛЖ. В своих работах авторы не уточняют сроки появления на ЭКГ зубца Q. Зубец Q появляется на ЭКГ в острый период ИМ (В.Н. Орлов, 2006; Е.И. Чазов и соавт., 2007). По данным

D.K. Slater и соавт. (1987) у 50% пациентов при поступлении в стационар по ЭКГ уже сформировавшийся патологический зубец Q. В нашей работе у 100 (82%) человек при поступлении на ЭКГ был зарегистрирован патологический зубец Q. Таким образом, нами установлено, что раннее появление на ЭКГ зубца Q является предиктором развития СН у больных через 6 месяцев.

В настоящее время для более полной оценки работы сердца применяют ЭхоКГ. Было доказано, что ФВ ЛЖ, ИЛС, КДО являются предикторами развития СН у больных ИМ (Ю.И. Бузиашвили и соавт, 2002; Л.А. Бокерия и

соавт, 2004; М.Н. Алехин и соавт., 2007). Но в то же время ФВ ЛЖ обладает наименьшей прогностической ценностью по сравнению с ИЛС.

В работах Ю.В. Белова и соавт. (2003), было показано, что «пороговое» значение компенсаторного увеличения КДО ЛЖ находится в пределах 182,7±3,28 мл, после чего дальнейшая дилатация ЛЖ становится дезадаптивной. Дальнейшее прогрессирование структурно-геометрических нарушений стенки ЛЖ приводит к снижению его систолического сокращения. При этом расширение ЛЖ сопровождается уменьшением его ФВ. Но благодаря увеличению полости ЛЖ и внутрижелудочкового давления даже при сниженной ФВ сохраняется достаточный УО ЛЖ. Поэтому в настоящее время ценность ФВ ЛЖ, как предиктора развития СН в постинфарктном периоде вызывает сомнения. Эти данные совпадают с нашими результатами. Именно размер асинергии миокарда ЛЖ >40% при госпитализации стал предиктором развития СН через 6 месяцев у больных с ИМ.

Оценочная шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), представляет собой простой и популярный инструмент для оценки уровня 30 дневного риска смерти у больных с ОИМ. По нашим данным, уровень риска по шкале TIMI >4 баллов при госпитализации также является предиктором развития СН через 6 месяцев у больных с ИМ.

ВЫВОДЫ

1. В первые сутки . госпитализации у 78% больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST и давностью развития симптомов <6 ч развивается систолическая дисфункция левого желудочка. Через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда систолическую дисфункцию левого желудочка обнаруживают у 31% больных, при этом у большинства из них систолическая дисфункция возникает в первые сутки инфаркта и сохраняется на протяжении последующих 6 мес. наблюдения.

2. Больные с наличием систолической дисфункции левого желудочка через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда с подъёмом сегмента 5Т и давностью развития симптомов <6 ч отличаются более высокой частотой госпитальных осложнений инфаркта, большей тяжестью проявлений сердечной недостаточности и худшим прогнозом на протяжении 6 мес. наблюдения.

3. Наличие систолической дисфункции левого желудочка в первые сутки госпитализации больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т и давностью развития симптомов <6 ч и сохранение её на протяжении 6 мес. после перенесенного инфаркта ассоциируются с возрастом >65 лет, передней локализацией инфаркта, повторным инфарктом миокарда, частотой сердечных сокращений на ЭКГ >80 уд/мин при госпитализации, суммарной элевацией БТ на ЭКГ >14 мм, элевацией БТ >5 мм в наиболее информативном отведении ЭКГ, числом отведений с элевацией БТ на ЭКГ >5, уровнем тропонина Т >0,1 нг/мл в первые 6 часов, уровнем риска по шкале Т1М1 >4 баллов при госпитализации.

4. Предикторами возникновения систолической дисфункции в первые сутки госпитализации больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т и давностью развития симптомов <6 ч являются возраст >62 лет, повторный инфаркт миокарда и элевация сегмента БТ в наиболее информативном отведении ЭКГ >4,5 мм при госпитализации.

5. Независимыми предикторами развития систолической дисфункции левого желудочка в постинфарктном периоде у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ЯТ и давностью развития симптомов <6 ч являются передний инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда, «новый» патологический зубец С2 на ЭКГ при госпитализации, уровень тропонина Т >0,1 нг/мл в первые 6 часов, уровень риска по шкале Т1М1 >4 баллов и размер асинергии миокарда левого желудочка >40% при госпитализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования развития систолической дисфункции левого желудочка в постинфарктном периоде ранняя (в первые 6 ч от развития симптомов) оценка больных, госпитализированных в связи с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ, должна включать в себя эхокардиографию, регистрацию ЭКГ, определение тропонина Т и уровня 30-дневного риска смерти по шкале ТТМ1.

2. Выявление раннего (в первые 6 ч от момента появления симптомов) повышения уровня тропонина Т > 0,1нг/мл при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента БТ позволяет идентифицировать больных с высоким риском возникновения систолической дисфункции левого желудочка через 6 мес. после перенесенного инфаркта.

3. В клинической практике у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ использовать шкалу Т1М1 можно не только для оценки 30-дневного риска смерти, но и для прогнозирования развития систолической дисфункции левого желудочка через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние антитромбоцитарной терапии на уровень коронарного кровотока после введения стрептокиназы у больных острым инфарктом миокарда // соавт. Воробьёва Н.М., Ярков И.В., Остроумова ЛА., Шалаев С.В // Омский научный вестник, 2003. - №3. - С. 80-81.

2. Уровень коронарного кровотока и сократительная функция левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, получавших тромболитическую и антитромбоцитарную терапию // соавт. Воробьёва Н.М. // Сборник материалов 1-ой научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов». - Тюмень, 2004. - С. 129130.

3. Клопидогрел при реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда. Влияние на уровень восстановления коронарного кровотока и сократительную функцию левого желудочка // соавт. Воробьёва Н.М., Шанаурина Н.В., Шалаев C.B. // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам».- Томск, 2004. -С. 93.

4. Внутривенные бета-адреноблокаторы в лечении больных острым инфарктом миокарда. Влияние на сократительную функцию левого желудочка // соавт Воробьёва Н.М., Кантария P.O., Шанаурина Н.В. // Тезисы докладов XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2004. - С. 62.

5. Сократительная способность левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, получающих тромболитическую терапию, в зависимости от уровня коронарной реперфузии // соавт. Воробьёва Н.М., Шанаурина Н.В. // Тезисы докладов XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень,

2004. - С. 63.

6. Прогнозирование развития систолической дисфункции левого желудочка (ФВ ЛЖ <40%) на основании ранней оценки больных острым инфарктом миокарда // Жилинская И.М. // Сборник материалов II научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов». - Тюмень,

2005.-С. 149-150.

7. Предикторы развития систолической дисфункции левого желудочка в постинфарктном периоде при инфаркте миокарда передней локализации// Жилинская И.М. // Сборник материалов III съезда кардиологов Уральского Федерального Округа. - Тюмень, 2008. - С.32-33.

8. Независимые предикторы развития систолической дисфункции левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ // соавт. Шалаев C.B. // Журнал «Медицинская наука и образование Урала». - Тюмень, 2008. - №6. - С.14-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ПИТ - палата интенсивной терапии

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИСКА - инфаркт-связанная коронарная артерия

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронарная ангиография

КК - креатинкиназа

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МВ-КК - МВ-фракция креатшдашазы

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НС - нестабильная стенокардия

НФГ - нефракционированный гепарин

ОИМ - острый инфаркт миокарда

СД - сахарный диабет

СДЛЖ - систолическая дисфункция левого желудочка

СК - стрептокиназа

СН - сердечная недостаточность

ТАП - тканевой активатор плазминогена

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика ТЛТ - тромболитическая терапия ТнТ - тропонин Т

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

ЖИЛИНСКАЯ ИРИНА МИХАЙЛОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО

ЖЕЛУДОЧКА НА ОСНОВАНИИ РАННЕЙ ОЦЕНКИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА вТ НА ЭКГ

А втореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25 ноября 2008 г. Уел печ. Л. 1,0. Бумага писчая №1.

Тираж 100 экз. Заказ № 253. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» Г. Тюмень, ул Одесская, 52А.

Актуальность проблемы.

Процесс ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ОИМ, запускается в результате гибели значительной части кардиомиоцитов и продолжается после прекращения повреждающего действия на миокард (Ю.Н. Беленков, 2000). Этот процесс носит адаптивный характер, направленный на поддержание нормального сердечного выброса и адекватного миокардиального стресса. Однако известно, что у значительной части больных, перенесших ОИМ, в дальнейшем развивается ХСН. Причиной этого осложнения является то, что процесс ремоделирования приобретает дезадаптивный характер с прогрессирующей дилата-цией ЛЖ, нарушением его геометрии и конечным падением насосной функции ( М. Sutton et al., 1997; Ю.И.Бузиашвили и соавт., 1999).

По данным Фрамингемского исследования, ХСН развивается в течение 5 лет у 14% больных, перенесших острый ИМ, и риск развития ХСН у больных с дилатацией ЛЖ достоверно выше, чем у пациентов, имеющих нормальный размер полости ЛЖ (W.B.Kannel et al., 1979; Р.Г. Оганов и соавт., 2007).

Прогностически неблагоприятным результатом дезадаптивного ремоделирования ЛЖ является развитие хронических постинфарктных аневризм сердца (V.Dor, 1990; Л.А. Бокерия и соавт., 2002).

Кроме риска развития ХСН, у больных с ОИМ также значительно возрастает риск развития аритмий и внезапной смерти. Все это свидетельствует о важности раннего выявления и предотвращения дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (Ю.А. Карпов, 2006).

Для оценки систолической функции сердца наиболее часто используется ЭхоКГ. Это обусловлено прежде всего неинвазивным характером исследования, отсутствием ионизирующей радиации, быстротой выполнения, доступностью и широким распространением. Поэтому в соответствии с современными рекомендациями Европейского общества кардиологов именно ЭхоКГ считается методом выбора в оценке систолической функции сердца (М.Н. Алехин и соавт., 2007).

Динамика эхокардиографических параметров в остром и подостром периодах ИМ достаточно хорошо изучена (U. Marzoll et al., 1991; И.В. Персиянов-Дубров и соавт., 2004; R. Hoffman et al., 2005). Установлено, что в эти две фазы происходят динамичные изменения показателей, характеризующих геометрию и функцию ЛЖ. ФВ ЛЖ, по данным ряда исследователей, значительно снижается в остром периоде ИМ (Е. Agrícola et al., 2005). Затем у большинства больных происходит постепенное возрастание этого параметра сократительной функции ЛЖ (Н.-О. Lee et al., 1995; H.H. Михеев, 2008). По данным U. Marzoll и соавт. (1991), ФВ ЛЖ в течение первых 24 ч с момента развития острого ИМ составляла 45,7% и повышалась перед выпиской больных до 49,6%. По данным Н.-О. Lee и соавт. (1995), ФВ ЛЖ у больных острым ИМ изменялась следующим образом: 45,11% (первые 48 ч), 50,8% (1-я неделя), 53,9% (2-я неделя), 52,11% (3-я неделя). G. Lamas и соавт. (1989) установили, что из множества эхокардиографических индексов только индекс сферичности (ИС) независимо предсказывал снижение толерантности к физической нагрузке и появление симптомов ХСН. Имеются также данные о том, что КДО и КСО ЛЖ, измеренные через 1 мес после острого ИМ, являются наилучшими предикторами отдаленной выживаемости больных по сравнению с ФВ ЛЖ и степенью окклюзии коронарных артерий (D.E. Habash-Bseiso et al., 2005; B.B. Честухин и соавт., 2005).

Клиническое испытание GISSI-3 (L.Tavzzi et al., 1997) продемонстрировало, что КДО ЛЖ более 112 мл вдвое увеличивал летальность через 6 месяцев после ОИМ, а при КСО более 57,6 мл летальность увеличивалась почти в 3 раза (С.А. Болдуева и соавт., 2008)

К началу периода рубцевания, как правило, достигается либо определенная стабилизация показателей, характеризующих геометрию и функцию ЛЖ, либо их динамика существенно замедляется. Это позволяет рассматривать значения параметров, измеренных в этот момент времени, как удобные отправные точки для наблюдения за дальнейшим процессом позднего ремоделирования ЛЖ (Д. М.Аронов и соавт., 2007). Однако снижение систолической функции ЛЖ является незначительным. Это связано с тем, что в наблюдаемый период включается механизм Франка - Старлинга, т.е. удовлетворительный сердечный выброс и ФВ ЛЖ поддерживаются за счет увеличения конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ (Ю.В. Пархоменко и соавт., 2008). Размеры ЛЖ значительно возрастают, развивается эксцентрическая его гипертрофия, увеличивается сферичность желудочка. Это ведет к увеличению давления наполнения ЛЖ, возрастанию давления в легочной артерии и появлению первых признаков застойной сердечной недостаточности (M.Sutton et al., 2000; Е.П. Павликова и соавт., 2006).

Еще одним проявлением дезадаптивного ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших ОИМ, является тенденция к развитию рестриктивного типа диастолического наполнения ЛЖ. Такой тип диастолической дисфункции является мощным предиктором сердечно-сосудистой смертности (S.M.Yu et al., 1996; S.H. Poulsen et al., 1997; B.B. Калюжин и соавт, 2006).

Таким образом, наблюдение за процессом позднего ремоделирования в периоде рубцевания ИМ и далее показало, что данный процесс может носить как адаптивный, так и дезадаптивный характер (Н.Б. Ляпкович и соавт., 2007). Важным моментом является то, что у больных с дезадаптивным ремоделирова-нием сердца сохраняется неблагоприятная динамика возрастания миокардиаль-ного стресса. Миокардиальный стресс повышается, несмотря на увеличение массы миокарда. Следовательно, у данной категории больных сохраняется стимул к дальнейшему развитию дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (V. Dor et al., 1997; J. Kjekshus et al., 2007).

Неблагоприятные последствия дезадаптивного постинфарктного ремоделирования ЛЖ хорошо известны. По данным Фрамингемского исследования-прогрессирующая дилатация полости ЛЖ после острого ИМ имеет неблагоприятное прогностическое значение (М.J. Cziraky et al., 2006).

Причины, по которым процесс ремоделирования сердца приобретает де-задаптивный характер, не совсем ясны. Существует предположение, что это может быть связано с избыточной активацией различных нейрогуморальных систем (S. Julius et al., 2006). Такая активация в свою очередь развивается преимущественно у больных с крупноочаговым острым ИМ и у больных с нарушенной сократительной функцией JDK. Получены данные о том, что у больных, имеющих повышенный уровень нейрогормонов в остром периоде ИМ, выше риск развития дилатации и снижения систолической функции ЛЖ через 6 месяцев наблюдения (J. Schräder et al., 2005).

Важность ранней идентификации больных ОИМ, у которых повышен риск неблагоприятных последствий (развития ХСН, внезапной коронарной смерти), очевидна (Ю.Н. Беленков и соавт., 2008). Раннее выявление дезадап-тивного характера ремоделирования сердца и адекватная фармакологическая коррекция в период как раннего, так и позднего ремоделирования ЛЖ могут предотвратить развитие неблагоприятных отдаленных последствий ОИМ, определяющих выживаемость больных (W.E. Boden et al., 2007).

Цель исследования.

Выделить параметры, позволяющие прогнозировать развитие систолической дисфункции левого желудочка через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда, на основании ранней (в первые сутки госпитализации) оценю! больных инфарктом миокарда с давностью развития симптомов <6 часов.

Задачи исследования:

1. Дать оценку систолической функции миокарда левого желудочка у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST и давностью развития симптомов <6 ч в первые сутки госпитализации и через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда.

2. Изучить влияние систолической дисфункции левого желудочка на клиническое течение и исходы перенесенного инфаркта миокарда (на протяжении 6 мес. наблюдения).

3. Оценить факторы, ассоциирующиеся с возникновением систолической дисфункции левого желудочка с первых суток инфаркта миокарда и сохранением её на протяжении последующих 6 мес. наблюдения.

4. Выделить предикторы возникновения систолической дисфункции левого желудочка в первые сутки инфаркта миокарда и в постинфарктном периоде (через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда) на основании ранней (в первые сутки госпитализации) оценки больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ и давностью развития симптомов <6 ч.

Научная новизна.

Впервые установлено, что возраст >62 лет, повторный инфаркт миокарда и элевация сегмента 8Т >4,5 мм в наиболее информативном отведении ЭКГ при госпитализации являются предикторами появления систолической дисфункции левого желудочка в первые сутки госпитализации у больных инфарктом миокарда с давностью развития симптомов <6 ч.

Впервые показано, что у больных инфарктом миокарда с давностью заболевания <6 ч независимыми предикторами развития систолической дисфункции левого желудочка через 6 месяцев после перенесенного инфаркта являются передняя локализация инфаркта, повторный инфаркт миокарда, «новый» патологический зубец С* на ЭКГ, уровень тропонина Т >0,1 нг/мл в первые 6 часов, уровень риска по шкале Т1М1 >4 баллов и размер асинергии миокарда левого желудочка >40% при госпитализации.

Практическая значимость работы.

У подавляющего большинства больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ и давностью развития симптомов <6 ч выявлено снижение фракции выброса левого желудочка <40% в первые сутки госпитализации.

При этом величина фракции выброса левого желудочка в первые 6 ч от начала симптомов инфаркта миокарда не является предиктором возникновения систолической дисфункции левого желудочка через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда.

Выявлено, что наличие систолической дисфункции левого желудочка в постинфарктном периоде у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т и давностью развития симптомов <6 ч сопряжено с увеличением частоты госпитальных осложнений инфаркта, а также повторных инфарктов и возвратной стенокардии на протяжении 6 мес. наблюдения.

Показано, что проведение реперфузионного лечения (тромболитическая терапия и первичная ангиопластика инфаркт-связанной артерии) в первые 6 ч развития симптомов инфаркта миокарда с подъёмом сегмента 8Т ассоциируется с отсутствием систолической дисфункции левого желудочка через б мес. после перенесенного инфаркта миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ <40%) в первые сутки госпитализации возникает у 78% больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ и давностью развития симптомов <6 ч. Независимыми предикторами появления систолической дисфункции левого желудочка в первые сутки госпитализации являются возраст >62 лет, повторный инфаркт миокарда и эле-вация сегмента 8Т >4,5 мм в наиболее информативном отведении ЭКГ при госпитализации.

2. В 28% случаев возникновения систолической дисфункции в первые сутки госпитализации она сохраняется и через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда. Наличие систолической дисфункции левого желудочка в первые сутки госпитализации и сохранение её на протяжении 6 мес. после перенесенного инфаркта ассоциируются с возрастом >65 лет, передней локализацией инфаркта, повторным инфарктом миокарда, частотой сердечных сокращений на ЭКГ >80 уд/мин. при госпитализации, суммарной элевацией БТ на ЭКГ >14 мм, элевацией ST >5 мм в наиболее информативном отведении ЭКГ, числом отведений с элевацией ST на ЭКГ >5 при госпитализации, уровнем тропонина Т >0,1 нг/мл в первые 6 часов и уровнем риска по шкале TIMI >4 баллов при госпитализации.

3. Через б мес. после перенесенного инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST у 31% больных, госпитализированных не позднее 6 ч с момента начала симптомов, развивается систолическая дисфункция левого желудочка. Независимыми предикторами её появления у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST и давностью заболевания <6 ч являются передняя локализация инфаркта, повторный инфаркт миокарда, «новый» патологический зубец Q на ЭКГ, уровень тропонина Т >0,1 нг/мл в первые 6 ч, уровень риска по шкале TIMI >4 баллов и размер асинергии миокарда левого желудочка >40% при госпитализации.

Апробация работы состоялась 29 октября 2008 г. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на I межрегиональной конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (г. Омск, 28-29 октября 2003 г.), Российском Национальном Конгрессе кардиологов (г. Томск, 12-14 октября 2004 г.), на III съезде кардиологов УрФО (19-20 февраля 2008 г.).

Внедрение в практику.

Результаты и методы настоящего исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения №1 Тюменской областной клинической больницы. Результаты исследования используются при преподавании раздела «неотложная кардиология» на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, реферируемом ВАК.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 65 отечественных и 117 зарубежных источников. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 3 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. В первые сутки госпитализации у 78% больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ЭТ и давностью развития симптомов <6 ч развивается систолическая дисфункция левого желудочка. Через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда систолическую дисфункцию левого желудочка обнаруживают у 31% больных, при этом у большинства из них систолическая дисфункция возникает в первые сутки инфаркта и сохраняется на протяжении последующих 6 мес. наблюдения.

2. Больные с наличием систолической дисфункции левого желудочка через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда с подъёмом сегмента БТ и давностью развития симптомов <6 ч отличаются более высокой частотой госпитальных осложнений инфаркта, большей тяжестью проявлений сердечной недостаточности и худшим прогнозом на протяжении 6 мес. наблюдения.

3. Наличие систолической дисфункции левого желудочка в первые сутки госпитализации больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т и давностью развития симптомов <6 ч и сохранение её на протяжении 6 мес. после перенесенного инфаркта ассоциируются с возрастом >65 лет, передней локализацией инфаркта, повторным инфарктом миокарда, частотой сердечных сокращений на ЭКГ >80 уд/мин при госпитализации, суммарной элевацией 8Т на ЭКГ >14 мм, элевацией БТ >5 мм в наиболее информативном отведении ЭКГ, числом отведений с элевацией 8Т на ЭКГ >5, уровнем тропонина Т >0,1 нг/мл в первые 6 часов, уровнем риска по шкале Т1М1 >4 баллов при госпитализации.

4. Предикторами возникновения систолической дисфункции в первые сутки госпитализации больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т и давностью развития симптомов <6 ч являются возраст >62 лет, повторный инфаркт миокарда и элевация сегмента 8Т в наиболее информативном отведении ЭКГ >4,5 мм при госпитализации.

5. Независимыми предикторами развития систолической дисфункции левого желудочка в постинфарктном периоде у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т и давностью развития симптомов <6 ч являются передний инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда, «новый» патологический зубец (2 на ЭКГ при госпитализации, уровень тропонина Т >0,1 нг/мл в первые 6 часов, уровень риска по шкале Т1М1 >4 баллов и размер асинергии миокарда левого желудочка >40% при госпитализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования развития систолической дисфункции левого желудочка в постинфарктном периоде ранняя (в первые 6 ч от развития симптомов) оценка больных, госпитализированных в связи с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т, должна включать в себя эхокардиографию, регистрацию ЭКГ, определение тропонина Т и уровня 30-дневного риска смерти по шкале ТЕШ.

2. Выявление раннего (в первые 6 ч от момента появления симптомов) повышения уровня тропонина Т при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента 8Т позволяет идентифицировать больных с высоким риском возникновения систолической дисфункции левого желудочка через 6 мес. после перенесенного инфаркта.

3. В клинической практике у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т использовать шкалу Т1М1 можно не только для оценки 30-дневного риска смерти, но и для прогнозирования развития систолической дисфункции левого желудочка через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда.