Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Прогнозирование остаточной легочной гипертензии методом допплерэхокардиографии у больных с дефектом межжелудочковой перегородки в раннем послеоперационном периоде

На правах рукописи

* 3 АВГ 2009

Ольга Александровна САМСОНОВА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

МЕТОДОМ ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТОМ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003475186

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор БОКЕРИЯ

Леонид Антонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор КАРАЛКИН

Анатолий Васильевич доктор медицинских наук ВИШНЯКОВА

Мария Валентиновна

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии им. A.JI. Мясник Российского Кардиологического Научно-производственного комплекса МЗ Р

Защита диссертации состоится ¿Z.& 2009 г. в на засед

диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосуди хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, г.Москва, Рублевское шоссе, д.135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра серде сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Газизова ^

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПС врожденный порок сердца

дДЛА диастолическое давление в легочной артерии

ДЗЛА давление заклинивания легочной артерии

ДМЖГГ дефект межжелудочковой перегородки

Допплер-ЭхоКГ допплерэхокардиография

E/A на ТК соотношение пиков раннего и позднего наполнения на ТК

ИЛСС индекс легочно-сосудистого сопротивления

ИМДЛА инвазивный мониторинг давления в легочной артерии

ИОПСС (ИПСС) индекс общего периферического сопротивления сосудов

ИУРПЖ индекс ударной работы правого желудочка

КДП ПЖ, ЛЖ конечно-диастолическая площадь правого, левого желудочка

КСП ПЖ, ЛЖ конечно-систолическая площадь правого, левого желудочка

ДА легочная артерия

ЛГ легочная гипертензия

ЛСС легочно-сосудистое сопротивление

МКК малый круг кровообращения

PK радикальная коррекция

сАД систолическое артериальное давление

СВ сердечный выброс

сДЛА систолическое давление в легочной артерии

СИ сердечный индекс

срДЛА среднее давление в легочной артерии

ТК трикуспидальный клапан

ФИП ПЖ, ЛЖ фракционное изменение площади правого, левого желудочка

ЦДК цветное допплеровское картирование кровотока

S пов.тела площадь поверхности тела

VTI ла, ао интеграл линейной скорости на клапане легочной артерии, аорты

Автор выражает

глубокую благодарность директору НЦССХ им. А.Н. Бакулева, академику РАМН Л.А. Бокерия, руководителю отделения хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией доктору медицинских наук, профессору C.B. Горбачевскому, всем сотрудникам, принимавшим участие в этой работе.

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Естественное течение врожденных пороков сердца (ВПС), осложненных легочной гипертензией (ЛГ), крайне неблагоприятно. Около половины детей с ВПС и высокой ЛГ погибают от сердечной недостаточности в течение первого года жизни [Бураковский В.И., Бухарин В.А., Плотникова Л.Р., 1975].

Легочная гипертензия - симптомокомплекс, характеризующийся прогрессивным повышением легочно-сосудистого сопротивления, что приводит к перегрузке правых камер сердца и развитию структурных изменений в сосудах МКК. Существуют инвазивные методы оценки обратимости изменений в сосудах малого круга кровообращения на основании морфологических изменений по классификации, предложенной D.Heath и J.Edwards, и с использованием фармакологических проб [Бокерия Л.А., Горбачевский C.B., Белкина М.В., 2004].

Несмотря на успешное развитие кардиохирургии в последние годы, позволившее корригировать пороки у пациентов, ранее считающихся неоперабельными, у больных с врожденными пороками сердца, осложнешшми легочной гипертензией, остаются высокими показатели прогрессирования ЛГ, развития легочно-гипертонических кризов и других послеоперационных осложнений у группы больных после технически успешной коррекции порока. Интерес кардиохирургов к этой проблеме подчеркивает диагностическую значимость всесторонней оценки центральной и легочной гемодинамики у данного контингента больных [Горбачевский C.B., 1989].

Оценка ЛГ важна как до, так и после операции, а ее динамика значительно влияет на подходы и тактику послеоперационного ведения пациентов, а также на показатели выживаемости [Горбачевский C.B., Марасулов Ш.И., Горчакова А.И., 2004].

Использование инвазивных методик в раннем послеоперационном периоде ограничено в связи с тяжестью состояния данной категории пациентов и опаспостью развития у них ЛПС и правожелудочковой недостаточности.

В современной литературе нет общепризнанного подхода к неинвазивной диагностике обратимости изменений сосудов МКК.

Актуальность исследования обусловлена тем, что в России не проводились исследования по допплерэхокардиографической (допплер-ЭхоКГ) оценке показателей

гемодинамики МКК у больных с ВПС, осложненных ЛГ в раннем послеоперационном периоде, определению параметров, наиболее достоверно отражающих центральную и легочную гемодинамику, и выявлению групп пациентов с осложненным течением послеоперационного периода.

Сохранение и прогрессирование послеоперационной ЛГ у детей с ВПС обусловливает необходимость динамического измерения легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС).

Допплер-ЭхоКГ-оценка показателей гемодинамики МКК является неинвазивной методикой, что облегчает исследование, снижает его стоимость и позволяет вести динамическое наблюдение за больными после хирургической коррекции ВПС, осложненных ЛГ, для прогнозирования исходов операции и оценки ЛГ.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) является универсальной моделью ВПС, осложненного ЛГ. В связи с этим было решено провести оценку показателей гемодинамики МКК у пациентов с ДМЖП в раннем послеоперационном периоде после радикальной коррекции (РК) порока для выявления закономерностей гемодинамики МКК у данного контингента больных.

Учитывая вышеперечисленное и большой опыт хирургического лечения больных с ДМЖП и высокой ЛГ в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, было решено выполнить работу по прогнозированию течения послеоперационного периода у больных с изолированными ДМЖП и ЛГ и выявлению групп пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода.

Цель работы: разработать эффективную программу

допплерэхокардиографического обследования больных с дефектами межжелудочковой перегородки, осложненными высокой легочной гипертензией, в раннем периоде после радикальной коррекции порока, способную прогнозировать состояние центральной и легочной гемодинамики.

Задачи исследования:

1. Сопоставить данные допплер-ЭхоКГ с результатами термодилюции и прямого измерения давления в легочной артерии у больных с ДМЖП в первые сутки после РК порока и доказать возможность изолированного применения допплер-ЭхоКГ как информативной и неинвазивной методики, всесторонне отражающей состояние правого желудочка и МКК у данной категории больных.

2. Изучить особенности центральной и легочной гемодинамики методом допплер-ЭхоКГ для прогнозирования динамики ЛГ после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде.

3. Оценить информативность допплер-ЭхоКГ-показателей для выявления пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода.

4. Выявить пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода на основании данных допплерэхокардиографии, полученных в первые сутки после РК порока.

Научная новизна

1. В процессе работы выявлены преимущества и недостатки допплер-ЭхоКГ у больных после РК ДМЖП, осложненных ЛГ в раннем послеоперационном периоде.

2. Показаны возможности и приоритеты допплер-ЭхоКГ у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде.

3. Разработаны практические рекомендации для выявления групп пациентов после РК ДМЖП, осложненных ЛГ, в раиием послеоперационном периоде нуждающихся в допплер-ЭхоКГ-мониторинге.

Практическая значимость

В настоящее время при ведении больных с ВПС и ВЛГ после РК порока в раннем послеоперационном периоде используются: продленная седация, вазодилататоры, оксид азота - но, несмотря на современные подходы, сохраняется высокая смертность. Применение инвазивных методик, отражающих состояние гемодинамики МКК, связано с определенным риском для пациента, поэтому необходимы научно обоснованные неинвазивные методы диагностики резидуальной высокой ЛГ и выявление показателей, позволяющих прогнозировать состояние центральной и легочной гемодинамики.

Реализация результатов исследования

Разработан алгоритм обследования пациентов после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде, который был успешно внедрен в отделении хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией и используется при оценке гемодинамики у данной категории пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Допплерэхокардиография является неинвазивной, высокоточной методикой, позволяющей проводить мониторинг легочной и центральной гемодинамики у пациентов после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде.

Методом допплер-ЭхоКГ возможно прогнозирование остаточной легочной гипертензии у данной категории больных.

Применение допплер-ЭхоКГ у больных после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде позволяет своевременно выявлять пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода.

Апробация диссертации

Апробация работы состоялась 21 июня 2007 г. на объединенной конференции отделения хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией, отдела реанимации и интенсивной терапии, рентгенодиагностического отдела, лаборатории математического анализа и моделирования и патологоанатомического отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в федеральных изданиях и 2 тезиса в Материалах Всероссийского конгресса лучевых диагностов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 209 источников (39 отечественных и 170 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 39 рисунками и 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика материала

Было обследовано 64 больных с ДМЖП, осложненных ЛГ, после РК порока в течение первых 10 сут, в возрасте от 2,91 до 7,51 года (средний возраст 5,21±2,30). Лиц женского пола было 36 (57%), мужского - 28 (43%). Размеры дефектов у

обследованных больных были от 9 до 12 мм. Всем пациентам до операции выполнен ИМДЛА, по результатам которого они были признаны операбельными.

Степень остаточной ЛГ на первые сутки после РК ДМЖП явилась основой для разделения больных наЗ группы (табл.1).

Таблица 1

Степень легочной гипертензии (сДЛА/САД) у обследованных больных по данным прямого измерения (М±ш)

Клинические Степень ЛГ Достоверность

группы (сДЛА/сАД) различий (р)

I группа До операции 0,79±0,04 р1-И< 0,05, р1-Ш<0,05

После операции 0,29±0,05 р1-П> 0,05, р1-Ш>0,05

II группа До операции 0,81±0,02 р1-Ш< 0,05, р1-И<0,05

После операции 0,57±0,11 рП-Ш >0,05, р1-П>0,05

III группа До операции 0,82±0,08 рН-П1< 0,05, р1-Ш<0,05

После операции 0,73±0,04 рП-Ш> 0,05, р1-П1>0,05

Примечание. Здесь и далее различия статистически достоверны при р> 0,05.

У всех пациентов давление измерялось прямым методом. У пациентов I группы (16 человек) в первые сутки после операции происходила нормализация давления в ЛА (ЛГ не более 45%). Во П группе (30 человек) в 1-е сутки после РК значения систолического давления в ЛА составляли 46-65% от системного давления. У пациентов П1 группы (18 человек) цифры сДЛА были 66% и более от системного давления.

Возраст больных в группах достоверно не различался, однако был несколько выше у больных III группы.

Таблица 2

Возраст и пол обследованных больных

Показатель I группа II группа III группа

(п=16) (п=30) (п=18)

Возраст (лет) 3,82±0,81 4,17±1,03 5,17±1,93

Пол (м/ж) 7/9 13/17 6/12

Методы исследования

Всем больным ежедневно выполнялась допплер-ЭхоКГ. 21 пациенту выполнена термодилюция. Это составило 32,8% от общего числа обследованных.

У обследованных пациентов была проведена сравнительная оценка показателей центральной и периферической гемодинамики, полученных методами допплер-ЭхоКГ, термодилюции и прямого измерения.

Допплерэхокардиография

Допплер-ЭхоКГ проводилась на ультразвуковых аппаратах «Sonos 2000» и «Sonos 2500» фирмы «Hewlett Packard» с помощью фазово-электронных датчиков с частотой сканирования 2,7/3,5, 5,0 и 5,0/7,5 МГц. Ультразвуковое исследование проводилось в двухмерном режиме, в импульсном, непрерывноволновом спектральных режимах и в режиме ЦДК.

Термодилюция и прямое измерение

Катетеризация JIA с прямым измерением ДЛА и термодилюция выполнялись в отделении реанимации и интенсивной терапии и в блоке интенсивной терапии в условиях управляемой медикаментозной седации, на самостояттельном дыхании, с помощью поливинилхлоридных катетеров Swan Ganz фирмы «Arrow» длиной 110 см, размерами 5-7(F). У больных не было резидуальных сбросов, что исключало внутрисердечное шунтирование крови справа налево. Величину объемной скорости кровотока и ЛА принимали в качестве значения СВ.

Количество показателей, регистрируемых при термодилюции, увеличивалось за счет производных параметров. Показатели рассчитывались относительно площади поверхности тела. Были рассчитаны ударный индекс, СИ, ИУРПЖ, ИПСС, ИЛСС.

Производилось сопоставление данных термодилюции с данными допплер-ЭхоКГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иивазивные методы в оценке центральной и периферической гемодинамики

в первые сутки после операции

До операции, по данным прямого измерения отношение легочного и системного давления у пациентов I-III клинических групп достоверно не различалось (см. табл. 1). Для оценки резидуальной ЛГ с помощью прямого измерения были оценены сДЛА, дДЛА и срДЛА в первые сукти после операции. Для оценки функции правого и левого желудочка были измерены ЦВД и ДЗЛА.

Систолическое давление в ЛА измерялось инвазивно на первые сутки после РК ДМЖП у пациентов 1-Ш клинических групп (табл. 3).

Таблица 3

Гемодинамика у больных ДМЖП в первые сутки после РК порока по данным прямого измерения (М+т)

Показатель (мм рт.ст.) I группа п=7 II группа п=7 III группа п=7 Достоверность различий (р)

сДЛА 27,66+2,12 49,50±2,42 70,50±15,31 р1-11<0,05,р1-Ш0,05,р11-Ш0,05

дЦЛА 16,00±2,00 25,00+3,00 54,00+7,00 рЫ1<0,05, р1-Ш<0,05, рН-П10,05

срДЛА 21,33±1,17 31,50±1,56 62,00±10,50 р|-11<0,05, р1-Ш<Я,05, рН-Ш<0,05

ДЗЛА 8,67+3,25 8,50£2,13 10,00+3,74 р1-11>€,05,р1-Ш<0,05,рН-Ш<0,05

ЦВД 3,61+3,21 5,57±3,15 3,53±1,16 рЫ1Х>,05, р1-Ш>0,05, рН-Ш>0,05

В табл. 4 приведены данные центральной и периферической гемодинамики, полученные у пациентов 1-Ш клинических групп.

Таблица 4

Показатели центральной и периферической гемодинамики по данным термодилюции в первые сутки после РК ДМЖП (М+т)

Показатель I группа п=7 II группа п=7 III группа п=7 Достоверность различий (р)

ИЛСС (дин с т2/ст5) 339,67144,00 322,50+73,50 251,50+40,00 р1-11>0,05, р1-Ш<0,05, рИ-Ш<0,05

ИУРПЖсм'/ (с мм рт.ст. м2) 7,91+3,60 8,10+2,10 28,35+5,80 рШ>0,05, р1-Ш<0,05, рН-Ш<0,05

СИ л/мин/ м2 3,11±0,33 4,32±0,35 3,94+0,28 рН10,05, р1-Ш<0,05, рП-Ш>0,05

ИУРЛЖ см'/ (с мм рт.ст. м2) 28,00±10,12 41,75+10,18 35,90+8,25 р1-Н<0,05,р1-Ш<0,05, рП-Ш<0,03

ИОПСС (дин с ш2/сш5) 1910±130 1570+110 1950+50 рШ<1,05, р1-Ш>0,05, рИ-Ш<0,05

ИЛСС/ИОПСС 0,31+0,10 0,25+0,05 0,11+0,10 р1-11>0,05,р1-ш0,05, рП-Ш<0,05

Термодилюция и прямое измерение показателей гемодинамики МКК являются инвазивными методиками и не могут быть использованы для рутинного мониторинга у данной категории больных. Было решено сравнить результаты, полученные инвазивными методами и допплер-ЭхоКГ. Доказать взаимозаменяемость данных методик в оценке центральной и периферической гемодинамики у больных после РК ДМЖП, осложненных ЛГ в раннем послеоперационном периоде.

Все пациенты, которым были проведены термодилюция и прямое измерение, были обследованы методом допплер-ЭхоКГ.

Допплерэхокардиография в первые сутки после радикальной коррекции

порока дефекта межжелудочковой перегородки

У обследованных пациентов методом допплер-ЭхоКГ были оценены систолическое, диастолическое и среднее давления в ЛА (табл. 5).

Таблица 5

Допплерэхокардиография в оценке давления в легочной артерии (М+т)

Показатель (мм рт.ст.) I группа п=16 II группа п=30 III группа п=18 Достоверность различий (р)

сДЛА 29,40±4,70 48,84±6,12 72,77±16,43 pI-II<0,05, р1-Ш<0,05, рН-Ш<0,05

дДЛА 15,10±2,32 22,60±3,47 21,10±3,55 pl-110,05, pI-III<0,05, рП-Ш<0,05

срДЛА 19,87±1,50 31,25+2,21 39,26±3,55 pl-ll<0,05,pl-1110,05, рИ-Ш<0,05

Методом допплер-ЭхоКГ были получены ОЛС, ОЛС/ОПС, КДПпж/Зпов.тела, КСПпж/Зпов.тела, ФИПпж, КДПлж/Зпов.тела, КСПлж/Эпов.тела, ФИПлж, VTbia/VTIao и E/A на ТК (табл. 6).

Корреляционный анализ показателей центральной и периферической гемодинамики, полученных методами термодилюции, прямого измерения и допплер-ЭхоКГ, у пациентов I-III групп был дополнен методом Блэнда - Алтмана.

Было выявлено, что средняя разность между измерениями была небольшой, что говорило об отсутствии систематического расхождения. Стандартное отклонение разностей было тоже небольшим и была выявлена взаимосвязь между исследуемыми показателями, полученными разными методами. Вышеперечисленное

свидетельствовало о высокой точности и согласованности данных, полученных разными методами.

Таблица 6

Допплерэхокардиография в первые сутки после РК ДМЖП

Показатель I группа п=16 II группа п=30 III группа п=18 Достоверность различий (р)

ОЛС (ед/м2) 5,77±1,46 5,05+1,56 9,86+1,85 р1-11>0,05,р1-Ш<0,05, рП-1110,05

ОЛС/ОПС 0,37±0,30 0,35±0,32 0,27±0,09 р1-11>0,05,р1-Ш>0,05, РИ-Ш>0,05

КДПпж/Зповтел (см2/м2) 16,44+4,28 20,96±3,45 26,75±5,64 р1-11>0,05,р1-111>0,05, рП-ШХ),05

КСПпж/Зпов.тел (см2/м2) 5,97+1,45 10,29+2,24 11,66+2,35 р1-И<0,05,р1-Ш<0,05, рП-Ш>0,05

ФИПпж (%) 48Д7±3,55 51,85±4,54 55,73±3,45 р1-11>0,05,р1-Ш<0,05, рН-П1>0,05

КДПлж/Зпов.тел (см2/м2) 21,66±2,27 20,16±3,18 16,26±1,98 р1-Н>0,05,р1-111<0,05, рП-Ш>0,05

КС Пляс/Б пов.тел (см2/м2) 8,49±1,78 5,23±1,12 4,94±2,25 рМК0,05,р1-Ш<0,05, рН-Ш>0,05

ФИПлж(%) 45,00±3,50 59,40±4,50 60,41±5,53 р1-1К0,05,р1-Ш<0,05, рП-Ш>0,05

УТ1лаЛ/Т1ао 1,03±0,23 1,22±0,31 1,60±0,38 р1-11>0,05,р1-Ш>0,05, р11-Ш>0,05

Е/АнаТК 1,75+0,47 1,47±0,83 1,22±0,52 рИ>0,05,рШ>0,05, рП>0,05

Дальнейший мониторинг центральной и периферической гемодинамики у пациентов в раннем послеоперационном периоде в связи с тяжестью состояния и наличием риска осложнений для пациентов при проведении прямого измерения и термодилюции было решено проводить методом допплер-ЭхоКГ как неинвазивным.

Ретроспективная оценка и сравнение показателей центральной и периферической гемодинамики, полученных методом допплер-ЭхоКГ у обследованных пациентов, проводились на 1-е, 10-е ив сутки изменения сДЛА, повлекшего переход пациента из группы в группу.

Были получены следующие данные. У 9 из 16 пациентов I группы сДЛА в течение периода наблюдения оставалось нормальным. У 7 пациентов I группы в разные сроки наблюдения 3-5-е сутки после РК порока произошло повышение сДЛА до 46-66% от системного, что явилось причиной перемещения их в I" группу.

У 15 из 30 больных II группы сДЛА в течение периода наблюдения было умеренно повышенным - 46-65% от системного давления. У 12 пациентов II группы сДЛА снизилось, и к 10-м суткам они были перемещены в I группу. Эти пациенты по результатам исследования были перемещены в Г группу.

У 3 пациентов из II группы сДЛА в первые сутки после операции было умеренно повышенным - 46-66% от системного давления, впоследствии происходило повышение сДЛА, что обусловило их «перевод» во II" группу к 10-м суткам.

У 11 человек из III группы сДЛА было высоким в первые сутки и составляло более 66% от системного. На протяжении 10 сут у этих больных происходило снижение систолического давления в ЛА, и к концу периода наблюдения эти пациенты были отнесены в Ш'группу.

У 7 из 18 человек III группы систолическое давление в ЛА в первые сутки после операции было высоким. Значимого снижения давления в ЛА зарегистрировано не было. Эти пациенты остались в III группе.

Ранний послеоперационный период

Рис. 1.

Принцип деления пациентов на группы по результатам динамического наблюдения в раннем послеоперационном периоде

В зависимости от сДЛА в первые сутки после РК ДМЖП можно прогнозировать состояние легочной и центральной гемодинамики на протяжении 10 сут.

На рис.1 представлена схема деления пациентов на группы по результатам динамического наблюдения.

Подробный анализ гемодинамики пациентов с нестабильной гемодинамикой выявил, что изменение СДЛА у пациентов одной и той же группы происходит не одновременно.

Для нивелирования этого и выявления достоверных различий показателей центральной и легочной гемодинамики значения каждого показателя рассчитывались в процентах по отношению к средним значениям данного показателя в этой группе, в эти же сутки. Затем рассчитывали значения показателя (М+ш) в сутки изменения давления для каждой группы с нестабильной гемодинамикой.

Наиболее информативными показателями были сДЛА, ОЛС, УПла/УПао и диастолическая функция ПЖ.

Таблица 6

Значения систолического давления в легочной артерии (мм рт. ст.) в раннем послеоперационном периоде у обследованных пациентов по данным допплерэхокардиографии (М+т)

Сутки 1 И' I" II III' II" III

1 ШШ.70, тллгтщ 45,94±6,72 ЦГ.га'ДЩ 27,3913,22 (1г,и,ш\1г\т1 4Н.Н4М.12 цг.тм 68,12±7,83 II. !Г, Г, II. 1Г'1 49,4514,62 72.77il6.-l3 ижгжю

10 24.Р7ММ глпгтщ 26,7613,19 |ГДПГ4Г,Ш) 43,94±7,33 (1ДГ. II- 01) 38,00±3,53 ЛП-.П-.Щ 53,12±6,17 (1.1Г, II", 111} 68,1612,84 (I, а\г,н,тч 73.0Dd9.45 вжглт

АсДЛА 23,71±10,82 |Г,П,ПГ,1Г,Ш) 56,1714,21 (Ц1Г, П, 1Г, Ш) 52,8115,32 [иг, 1Г, 111} 70,4114,98 {иг,Г\11, ПГ|

Примечание. В фигурных скобках указаны группы, достоверно отличающиеся от анализируемой (р<0,05).

Как было сказано выше, изменение сДЛА на протяжении периода наблюдения являлось принципом деления на группы. В табл. 6 представлены значения этого показателя у пациентов обследованных групп.

Оценка сДЛА в различных группах в течение раннего послеоперационного периода выявила достоверные различия данного параметра, что помогло определить тенденцию сДЛА у больных в зависимости от сДЛА в первые сутки после РК порока.

Были вычислены значения ОЛС у пациентов разных групп и проведен сравнительный анализ данного показателя (табл. 7). Значения ОЛС во II и II" группах отличались значимо и составляли 6,11+1,02 и 8,45+1,60 ед/м2 соответственно.

Таблица 7

Значения общелегочного сопротивления у обследованных пациентов в раннем послеоперационном периоде по данным допплерэхокардиографни (ед/м2) (М+т)

Сутки 1 И' I" 11 III' II" III

1 'ШММ т'.ип 4,94±1,93 {!□', III) 6,11±1,02 {ПГ, Ш) 5,Н5И,56 (!Г,Ш\Ш) 10,13±2,03 (I. Г.1ГДЦП 8,45±1,60 1П.ИГ) МММ (1Г.1Г.111

10 ША!4 |Г.1ЫГ,иГ.111| 3,74±1,61 {Г. П.1ГД1ГЛ1} 6,94±1,51 р. 1ГДГ.Ш} 6.ШШ.40 [1.П'ДГ\Ш» 6,42±1,11 (I. ПМГ.Ш1 12,1б±4,84 | ЬГ,1Гл Ш'| 10,19±1.45 п-пи-лж)

ДсДЛА 4,77±1,87 (Г. 1!,|[[| 7,87±2,21 № Н'ЛЧ 6,81±1,61 |1Г\Ш] 13,51±4,98 {I Л', II. ПГ|

Примечание. В фигурных скобках указаны группы, достоверно отличающиеся от анализируемой (р<0,05).

В течение раннего послеоперационного периода происходило значительное повышение данного показателя, и к 10-м суткам значения ОЛС у пациентов II" группы достоверно отличались от параметров, полученных у пациентов I, I", II', II и III' групп. При этом в сутки изменения сДЛА, достоверно значимых отличий ОЛС II" и I" групп не было.

Значения ОЛС у всех пациентов III' и III групп были более 8 ед/м2 в первые сутки после операции, впоследствии происходило умеренное снижение данного показателя у пациентов III' группы. У больных III группы данный показатель оставался стабильно высоким на протяжении всего периода наблюдения и достоверно отличался от значений ОЛС у пациентов I, II', II, III' групп.

При оценке значений УТ1ла/УТ1ао у пациентов I, II', I" групп в первые сутки после РК ДМЖП выявлялись нормальные значения данного показателя. Значения в I и II' группах достоверно различались и составляли 0,97+0,03 и 0,91+0,02 соответственно. У пациентов II группы значения отношения интеграла линейной скорости в легочной артерии к интегралу линейной скорости в аорте были несколько ниже, чем у пациентов I, II', I" групп. У пациентов ПГ, III и II" в первые сутки после РК порока значения данного показателя достоверно различались со значениями пациентов I и II' групп.

На 10-е сутки у пациентов I, II', Г и II групп значения данного показателя были выше, чем у пациентов ИГ, II" и III групп.

В сутки изменения давления в JIA, значения отношения интеграла линейной скорости в легочной артерии к интегралу линейной скорости в аорте у пациентов I и II' групп достоверно отличались от значений данного показателя у пациентов III', II" и III групп. Значения данного показателя у пациентов I" группы достоверно отличались только от пациентов II' группы.

Таблица 8

Значения отношения интеграла линейной скорости в легочной артерии к интегралу линейной скорости в аорте у обследованных пациентов в раннем послеоперационном периоде по данным допплерэхокардиографии (М+т)

1 И' I" // III' 11" III

1 0.V7M.03 тлпгм 0,90±0,04 0,9110,02 {I, П,1Г,Ш\П1} 0,800,04 (г,'гЖЖШт) 0,7010,13 ЦП 0,7310,03 (ММГ.П} 0.6Л0.1Н п. г, in

10 тшм кжж». 0,93 ±0,05 (irjir.III] 0,8910,09 {ir.iiii 0,$701,07 игла 0,8210,04 (ЧГ| 0,7110,08 ш-дмц илшм жт

ДсДЛА 0,9810,01 {г, и. шмгмн) 0,83±0,08 (1Г| V. 0,8110,06 [ИГ| 0,7210,05 {I, гуг.П)

Примечание. В фигурных скобках указаны группы, достоверно отличающиеся от анализируемой (р<0,05).

Оценка E/A на ТК изолированно не давала полной информации о диастолической функции ПЖ, и не позволяла выявлять пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода. У пациентов I группы отношение E/A на ТК составляло 1,75+0,47, при этом у 11 (69%) человек DT было более 150 мс и дисфункция ПЖ была отнесена к нерестриктивному типу, а у 3 (19%) человек этой группы DT было короче 150 мс, что с учетом отношения E/A от 1 до 2 было отнесено к рестриктивному типу. У 2 (12%) пациентов E/A на трикуспидальном клапане было более 2 (рестриктивный тип).

Из 9 пациентов I клинической группы, у которых диастолическая дисфункция была отнесена к нерестриктивному типу, сДЛА снижалось на протяжении периода наблюдения I группы. Два пациента с нерестриктивным типом диастолической дисфункции и 5 человек с рестриктивным типом диастолической дисфункции вошли в I" группу.

У пациентов П группы E/A на ТК было 1,47+0,83. У 27 (90%) пациентов отношение E/A было от 1 до 2, DT было длиннее 150 мс (нерестриктивный тип диастолической дисфункции); у 1 (3%) пациента E/A было менее 1 (нерестриктивный тип диастолической дисфункции), а у 2 (7%) E/A было более 2, что было расценено как рестриктивный тип диастолической дисфункции. Восемь человек с нормальной диастолической функцией, и 4 - с нерестриктивным типом диастолической дисфункции к 10-м суткам были отнесены во II' группу. У 3 (10%) пациентов с рестриктивным типом дисфункции к 10-м суткам сДЛА было 68,56±4,57 мм рт.ст. (П" группа). У больных, отнесенных во П группу (15 человек), тип диастолической функции в первые сутки был оценен как «нерестриктивный».

В сутки изменения сДЛА, отношение E/A на трикуспидальном клапане в I группе было 1,77+0,22, DT - менее 150 мс (нормальная диастолическая функция). Во I" группе E/A на ТК было 1,65±0,61, DT - более 150 мс (нерестриктивный тип). У пациентов II' группы (8 человек) соотношение пиков раннего и позднего наполнения ПЖ - 1,57+0,73, DT - более 150 мс (нерестриктивный тип). Во II группе в сутки изменения сДЛА, тип диастолической дисфункции был расценен как нерестриктивный (E/A на ТК - 1,21±0,32). У пациентов П" группы значения E/A на ТК были более 2 (рестриктивный тип диастолической дисфункции).

У 11 (61%) пациентов III группы в первые сутки после операции E/A на ТК было от 1 до 2, при этом у 3 человек DT было длиннее 150 мс (нерестриктивный тип диастолической дисфункции), а у 8 - E/A менее 1 (нерестриктивный тип диастолической дисфункции); а у 7 (39%) E/A было более 2, что было расценено как рестриктивный тип диастолической дисфункции. Пациенты, впоследствии вошедшие в IIP группу, имели как нерестриктивный, так и рестриктивный типы диастолической дисфункции. Однако у всех пациентов П1 группы тип диастолической функции был оценен как «рестриктивный». В сутки изменения сДЛА у пациентов III' группы происходило укорочение интервала DT, однако его значения превышали 150 мс. У всех пациентов этой группы на 10-е сутки отношение E/A на ТК было менее 2. Пациенты III группы на протяжении всего периода наблюдения имели рестриктивный тип диастолической дисфункции.

Полученные гипотезы были подтверждены данными корреляционного анализа.

выводы

1. Данные прямого измерения, термодилюции и допплерэхокардиографии в раннем послеоперационном периоде после РК ДМЖП сопоставимы. Возможно изолированное применение допплер-ЭхоКГ для оценки центральной и легочной гемодинамики у данного контингента больных.

2. Изучены особенности центральной и легочной гемодинамики методом допплер-ЭхоКГ у пациентов после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде. На основании данных допплерэхокардиографии сформированы группы пациентов с различными исходами.

3. Выявлены допплер-ЭхоКГ показатели для каждой группы пациентов после РК ДМЖП, измерение которых в первые сутки позволяет прогнозировать динамику ЛГ у пациентов: сДЛА, ОЛС, УПла/УПао, диастолическая функция ПЖ. Наиболее информативными показателями являются:

- у пациентов с нормальным сДЛА в первые сутки после РК порока -УПла/УТГао и диастолическая функция ПЖ;

- при умеренно повышенном и повышенном сДЛА в первые сутки после РК ДМЖП -УПлаЛПТао, ОЛС и диастолическая функция ПЖ;

- у больных с высокой ЛГ в первые сутки после РК порока - диастолическая функция ПЖ.

4. Динамическое допплер-ЭхоКГ-наблюдение за пациентами с нестабильной гемодинамикой позволяет прогнозировать развитие осложнений у больных после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОММЕНДАЦИИ

1. Необходим ежедневный мониторинг гемодинамики МКК методом допплерэхокардиографии у пациентов после РК ДМЖП.

2. При регистрации сДЛА в первые сутки после РК порока 29,40+4,70 мм рт.ст., УТТлаЛИПао 0,97+0,03 мм рт.ст., нерестриктивного типа диастолической дисфункции

пациента следует относить к группе с благоприятным исходом и ожидать снижения сДЛА к десятым суткам до нормальных значений.

3. При регистрации сДЛА в первые сутки после РК порока 27,39+3,22 мм рт.ст., УПла/УПао - 0,91+0,02 мм рт.ст., нерестриктивном или рестриктивном типе диастолической дисфункции ПЖ больного следует относить к группе с умеренной ЛГ, значения которой к 10-м суткам составят 43,94+7,33 мм рт.ст.

4. Если сДЛА в первые сутки после РК ДМЖП составляет 45,94+6,72 мм рт.ст., УПла/УПао - 0,90+0,04 мм рт.ст., выявляется нерестриктивный тип диастолической дисфункции ПЖ, то пациента следует относить к группе с неосложненным течением раннего послеоперационного периода и к 10-м суткам ожидать нормализации сДЛА.

5. При регистрации значений сДЛА в первые сутки после РК порока 48,84+6,12 мм рт.ст., ОЛС - 5,05+1,56 ед/м2, УПла/УПао - 0,81±0,04 мм рт.ст., нерестриктивного типа диастолической дисфункции ПЖ больного следует отнести в 1руппу с умеренной ЛГ, в которой значения сДЛА будут стабильными на протяжении 10 сут и к концу периода наблюдения составят 38,00+3,55 мм рт.ст.

6. При сДЛА в первые сутки после РК порока 49,45+4,62 мм рт.ст., ОЛС - 8,45+1,60 ед/м2, УПла/УПао - 0,73±0,03 мм рт.ст., рестриктивном типе диастолическои дисфункции ПЖ больного следует относить к группе пациентов с высокой резидуалыюй ЛГ, в которой в течение раннего послеоперационного периода и значение сДЛА могут составить 68,16+2,84 мм рт.ст.

7. Больных, имеющих сДЛА в первые сутки после РК ДМЖП 72,77+16,43 мм рт.ст и рестриктивный тип диастолической дисфункции ПЖ, также следует относить к группе с резидуальной высокой ЛГ и осложненным течением раннего послеоперационного периода.

8. Пациентов с сДЛА в первые сутки после РК ДМЖП 68,12+7,83 мм рт.ст и нерестриктивным типом диастолической дисфункции ПЖ следует наблюдать как больных с резидуальной легочной гипертензией, у которых значения сДЛА к 10-м суткам будут 53,12+6,17 мм рт.ст.

9. Наибольшего внимания «заслуживают» пациенты с нестабильной гемодинамикой МКК, имеющие тенденцию к повышению сДЛА, этим пациентам следует проводить почасовой мониторинг сДЛА, УПла/УПао, ОЛС и диастолической функции ПЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самсонова, O.A. Допплерографическая оценка гемодинамики малого круга кровообращения у больных с врожденными пороками сердца и легочной гипертензией / О.А.Самсонова, С.В.Горбачевский, А.И Косенко // Дет. бол. серд. и сосуд. - 2006. - № 4.-С. 71-77.

2. Горбачевский, C.B. Инвазивный мониторинг давления в легочной артерии -объективный метод оценки степени тяжести легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца / С.В.Горбачевский, М.В.Белкина, Д.Г. Колединский, A.A. Шмальц, Ш.И.Марасулов, С.Г. Мальцев, О.А.Самсонова // Дет. бол. серд. и сосуд. - 2006. - № 4. - С. 77-81.

3. Самсонова, O.A. Применение ультразвуковой допплерографии в диагностике легочной гипертензии / О.А.Самсонова, С.В.Горбачевский, М.В.Белкина, А.Э.Тюменева // Матер. Всерос. конгр. луч. диагностов.- М., 2007. - С. 318.

4. Самсонова, O.A. Сравнительная оценка показателей гемодинамики малого круга кровообращения методами термодилюции и допплерэхокардиографии у больных с врожденными тороками сердца, осложненными легочной гипертензией / О.А.Самосонова, С.В.Горбачевский, М.В.Белкина, А.Э.Тюменева // Матер. Всерос. конгр. луч. диагностов. - М., 2007. - С. 317.

5. Бокерия,Л.А. Методы оценки легочной гипертензии у больных в первые сутки после радикальной коррекции порока дефекта межжелудочковой перегородки / Л.А.Бокерия, О.А.Самсонова, В.А.Лищук, Д.Ш.Газизова, С.В.Горбачевский, М.В.Белкина, Е.В.Холманская // Клиническая физиология кровообращения. - 2009. - № 2. - С.

6. Самсонова, O.A. Применение допплерэхокардиографии в оценке центральной и легочной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде у больных с врожденными пороками сердца и высокой легочной гипертензией / О.А.Самсонова, C.B. Горбачевский, Е.В.Холманская // Дет. бол. серд. и сосуд. - 2009. - № 3. - С.

Подписано в печать: 27.04.2009

Заказ № 1955 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.au.toreferat.ru

Актуальность темы

Естественное течение врожденных пороков сердца (ВПС), осложненных легочной гипертензией (ЛГ), крайне неблагоприятно. Около половины детей с ВПС и высокой- ЛГ погибают от сердечной недостаточности в течение первого года жизни [8, 11]. Развитие ЛГ может быть вызвано как простым, так и комбинированным (около 30% случаев) врожденным пороком сердца-[147].

Легочная гипертензия — важная составляющая, естественного'ечения многих ВПС. Это симптомокомплекс, характеризующийся, прогрессивным повышением легочно-сосудистого сопротивления, что приводит к перегрузке правых камер сердца и - развитию структурных изменений ^ сосудах малого круга кровообращения (МКК) [9, 10, 12, 15, 26]. Существуют инвазивные методы оценки обратимости изменений в сосудах МКК на основании морфологических изменений по классификации, предложенной D.Heath и J.Edwards [95], и с применением фармакологических проб i [4, 8].

Успешное развитие кардиохирургии в последние годы позволило корригировать врожденные пороки сердца, осложненные ЛГ у пациентов, ранее считавшихся неоперабельными. Однако остаются-" высокими показатели прогрессирования-ЛГ, развития послеоперационных осложнений у группы больных после технически успешной коррекции порока. Интерес кардиохирургов к этой проблеме подчеркивает диагностическую значимость всесторонней оценки центральной и'легочной гемодинамики у данного контингента больных [23, 24, 29, 31,82, 84].

Оценка ЛГ важна как до, так и после операции, а ее динамика значительно влияет на подходы и тактику послеоперационного ведения пациентов, а также на показатели выживаемости* [8,-12, 24].

Использование инвазивных методик в раннем послеоперационном периоде ограничено в связи с тяжестью состояния данной категории пациентов и опасностью развития у них ЛГК и правожелудочковой недостаточности [17, 18, 20, 21, 22, 25, 27, 34, 97, 155, 198]'.

В современной литературе мы не обнаружили общепризнанного подхода к неинвазивной-диагностике обратимости изменений сосудов МКК.

Актуальность, темы обусловлена тем, что в России не проводились исследования по изолированной допплер-ЭхоКГ-оценке показателей гемодинамики МКК у больных с ВПС, осложненными ЛГ, в раннем послеоперационном^ периоде. Не' определены- параметры, наиболее- достоверно1 отражающие динамику JIT. Не выявлены пациенты, относящиеся к группам риска прогрёссирования ЛГ и развития, послеоперационных осложнений. I охранение и прогрессирование послеоперационной ЛГ у детей с ВИС обусловливают необходимость динамического^измерения* ЛСС.

Допплер-ЭхоКГ-оценка показателей гемодинамики МКК является неинвазивной, общедоступной, недорогой методикой. Позволяет вести динамическое1 наблюдение за больными- после хирургической коррекции ВПС, осложненных,ЛГ, для прогнозирования исходов операции и оценки динамики ЛГ.

Учитывая вышеперечисленное и большой* опыт' хирургического лечения больных с ДМЖП и высокой ЛГ в НЦССХ им. А.Н: Бакулева,- было решено выполнить работу по прогнозированию течения послеоперационного периода у больных с изолированными ДМЖП и ЛГ и>выявлению»групп риска по сохранению и прогрессированию ЛГ.

Цель работы: разработать эффективную программу допплерэхокардиографического обследования больных с дефектами межжелудочковой перегородки, осложненными высокой, легочной гипертензией, в-раннем периоде после радикальной' коррекции порока, способную прогнозировать состояние центральной и легочной гемодинамики.,

Задачи исследования'.

1. Сопоставить данные допплер-ЭхоКГ с результатами термодилюции и прямого измерения* давления* в легочной артерии у больных с ДМЖП- в первые сутки после РК порока.

2. Доказать возможность изолированного применения допплер-ЭхоКГ как информативной и неинвазивной методики, всесторонне отражающей состояние правого желудочка и МКК у больных после РК ДМЖП, осложненных ЛГ, в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить особенности центральной и легочной гемодинамики методом допплер-ЭхоКГ для прогнозирования динамики ЛГ после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде.

4. Оценить информативность допплер-ЭхоКГ-показателей для выявления пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода.

5. Выявить пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода на основании данных допплерэхокардиографии, полученных в первые сутки после РК порока.

Научная новизна

1. В процессе работы выявлены преимущества и недостатки допплер-ЭхоКГ у больных после РК ДМЖП, осложненных ЛГ в раннем послеоперационном периоде.

2. Показаны возможности и приоритеты допплер-ЭхоКГ у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде.

3. Разработаны практические рекомендации для выявления групп пациентов после РК ДМЖП, осложненных ЛГ, в раннем послеоперационном периоде нуждающихся в допплер-ЭхоКГ-мониторинге.

Практическая значимость

В настоящее время при ведении больных с ВПС и высокой ЛГ после РК порока в раннем послеоперационном периоде используются: продленная седация, вазодилататоры, оксид азота - но, несмотря на современные подходы, сохраняется высокая смертность. Применение инвазивных методик, отражающих состояние гемодинаимки МКК, связано с определенным риском для пациента, поэтому необходимы научно обоснованные неинвазивные методы диагностики резидуальной высокой ЛГ и выявление показателей, позволяющих прогнозировать состояние центральной и легочной гемодинамики.

Реализация результатов исследования

Разработан алгоритм обследования пациентов после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде, который был успешно внедрен в отделении хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией и используется при оценке гемодинамики у данной категории пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Допплерэхокардиография является неинвазивной, высокоточной методикой, позволяющей проводить мониторинг легочной и центральной гемодинамики у пациентов после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде.

Методом допплер-ЭхоКГ возможно прогнозирование остаточной легочной гипертензии у данной категории больных.

Применение допплер-ЭхоКГ у больных после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде позволяет своевременно выявлять пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода.

Апрбация диссертации

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н: Бакулева РАМН (директор - академик РАМН JI.A. Бокерия) на базе отделения хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной* гипертензией (зав. отделением д.м.н. профессор С.В. Горбачевский) и лаборатории математического моделирования.и мониторинга — профессор, д.биол.н. В.А.Лищук.

Диссертационная работа апробирована в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 21 июня 2007 г. !

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы в федеральных изданиях и 2 тезиса в Материалах Всероссийского конгресса лучевых диагностов.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Данные прямого измерения, термодилюции и допплерэхокардиографии в раннем послеоперационном периоде после РК ДМЖП сопоставимы. Возможно изолированное применение допплер-ЭхоКГ для оценки центральной и легочной гемодинамики у данного контингента больных.

2. Изучены особенности центральной и легочной гемодинамики методом допплер-ЭхоКГ у пациентов после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде. На основании данных допплерэхокардиографии сформированы группы пациентов с различными исходами.

3. Выявлены допплер-ЭхоКГ-показатели, для каждой группы пациентов после РК ДМЖП, измерение которых в первые сутки позволяет прогнозировать динамику ЛГ у пациентов: сДЛА, ОЛС, VTIna/VTIao, диастолическая функция ПЖ. Наиболее информативными показателями являются: у пациентов с нормальным сДЛА в первые сутки после РК порока —

УТ1лаЛ/Т1ао и диастолическая функция ПЖ; при умеренно повышенном и повышенном сДЛА в первые сутки после РК ДМЖП - УТ1ла/УТ1ао, ОЛС и диастолическая функция ПЖ; у больных с высокой ЛГ в первые сутки после РК порока — диастолическая дисфункция ПЖ.

4. Динамическое допплер-ЭхоКГ-наблюдение за пациентами с нестабильной гемодинамикой позволяет прогнозировать развитие осложнений у больных после РК ДМЖП в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОММЕНДАЦИИ

1. Необходим ежедневный мониторинг гемодинамики МКК методом допплерэхокардиографии у пациентов после РК ДМЖП.

2. При регистрации сДЛА в первые сутки после РК порока 29,40+4,70 мм рт.ст., VTLia/VTIao - 0,97+0,03 мм рт.ст., нерестриктивного типа диастолической дисфункции пациента следует относить к группе с благоприятным исходом и ожидать снижения сДЛА к 10-м суткам до нормальных значений.

3. При регистрации сДЛА в первые сутки после РК порока 27,39+3,22 мм рт.ст., VTLna/VTIao — 0,91+0,02 мм рт.ст., нерестриктивном или рестриктивном типах диастолической дисфункции ПЖ больного следует относить к группе больных с умеренной ЛГ, значения которой к 10-м суткам составят 43,94+7,33 мм рт.ст.

4. Если сДЛА в первые сутки после РК ДМЖП составляет 45,94+6,72 мм рт.ст., VTLia/VTIao - 0,90+0,04 мм рт.ст., выявляется нерестриктивный тип диастолической дисфункции ПЖ, то пациента следует относить к группе с неосложненным течением раннего послеоперационного периода и к 10-м суткам ожидать нормализации сДЛА.

5. При регистрации значений сДЛА в первые сутки после РК порока 48,84+6,12 мм рт.ст., ОЛС - 5,05±1,56 ед/м2, VTLia/VTIao - 0,81+0,04 мм рт.ст., нерестриктивного типа диастолической дисфункции ПЖ больного следует отнести к группе с умеренной ЛГ, в которой значения сДЛА будут стабильными на протяжении 10 сут. и к концу периода наблюдения составят 38,00+3,55 мм рт.ст.

6. При сДЛА в первые сутки после РК порока 49,45+4,62 мм рт.ст., ОЛС -8,45±1,60 ед/м2, VTba/VTIao - 0,73+0,03 мм рт.ст., рестриктивном типе диастолической дисфункции ПЖ больного следует относить к группе пациентов с высокой резидуальной ЛГ, в которой в течение раннего послеоперационного периода значения сДЛА могут составить 68,16+2,84 мм рт.ст.

7. Больных, имеющих сДЛА в первые сутки после РК ДМЖП 72,77+16,43 мм рт.ст и рестриктивныЙ тип диастолической дисфункции ПЖ, также следует относить к группе с резидуальной высокой ЛГ и осложненным течением раннего послеоперационного периода.

8. Пациентов с сДЛА в первые сутки после РК ДМЖП 68,12+7,83 мм рт.ст и нерестриктивным типом диастолической дисфункции ПЖ следует наблюдать как больных с резидуальной легочной гипертензией, у которых значения сДЛА к 10-м суткам будут 53,12+6,17 мм рт.ст.

9. Наибольшего внимания «заслуживают» пациенты с нестабильной гемодинамикой МКК, имеющие тенденцию к повышению сДЛА, этим пациентам следует проводить почасовой мониторинг сДЛА, УТ1ла/УТ1ао, ОЛС и диастолической функции ПЖ.