Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Прогнозирование инфекционных осложнений при прободных ранениях глаза, их лечение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

Г п ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ им. ГЕЛЬ),'.ГОЛЬЦА

' ! О О

, 7 • Ка пргпах рукописи

УДК 617.7 - 001.5 : 616.9 - Об] - 037 - 08 / 04 /

♦

ФЕДОРИЩЕВА ЛАРИСА ЕВГЕНЬЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНИМ ПРИ ПРОВОДНЫХ РАНЕНИЯХ ГЛАЗА. ИХ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1У93

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Саратозского государственного Ордена Трудового Красного Знамени медицинского института

Научные консультанта:

Лектор медицинских наук, профессор Р. А.Гундороза Доктор медицинских наук A.M. Южаков

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор 0.В.Груша .Доктор .медицинских наук А. А.Малаев Доктор медицинских наук Н.П.Пурескин

Ведуцее учреждение - Центральный институт усоверхенствова-ния врачей

SC~~ / С® 0 J

Защита состоится " " CL/>^o 199У г_ час.

на заседании специализированного совета Д 084.40.01 при Мос-козском НМЛ глазных болезней им.Гелъмгольца / 10206-1. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19 /.

Автореферат разослан ^^" -P/S^Of7-? 1&9 г

С диссертацией можно ознакомиться п библиотеке института.

Учекнй секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

М. Б. Кодзои

ОБЩАЯ' ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность проблемы. До настоящего времени, несмотря на значительные успехи по предупреждена» и терапии внутриглазных гнойных ослозленкй после прободных ранений глаза, слепота и гибель органа зрения в случаях развития эндофтальмита, остается достаточно высокой.

По даиным литературы инфекция осложняет от 5 до 502 случаев прободных травм глаза и от 0)02 до 0,5% при хирургических вмешательствах со вскрытием полос'ти глаза. При этом послед -ствия инфекционных осложнений являются причиной слепоты с со -

»

хранением глаза только как косметического органа в 53,4-^9,-^2 случаев /Волков В.Б. с соавт.1376; Гукдорова Р.А. с соавт.1932; Логай И.М. с соавт.1934; Михайлов А.И.1934; Либман 2.С. с соавт. 1939; Белянин А.<>.1991; Kobe I.R. et al. 193?; aouI 5. et al. 1989; Stern О.Л. ot al. 198°/.

Следовательно, профилактика и лечение внутриглазных осложнений продолжают оставаться актуальной проблемой, а пре Заданно среди лострадавтах лиц молодого возраста, придал? ей социальную направленность.

Случаи неэффективности мероприятий, осуществляющихся с целью предупреждения и терапии данного вида осложнений, объясняются, по нашему мнению, целым рядом факторов.

В офтальмологии установлено, что большинство прободных травм глаза являются потенциально инфицированными. Однако, развитие внутриглазного гнойного воспаления во всех атих случаях не является абсолютным фактом. По-видимому, з патогенезе раневой инфекции имеет значение не только момент внедрения микроорганизма, его вирулентность, по и состояние обхей реактивности организма. Именно в нарушении взаимодействия мс-.гду макро- и микроорганизмом азторы видят больауэ вероятность ¿¡озннкновенил

инфекционных осложнении при прободных травмах глаза, как з результате несчастного случая, так и после хирургических вмеса -тельстз со вскрытием полости глаза. Однако, многие вопросы, связанные с изучением характера зтого взаимодействия, особенно в ранние срок:: после травмы, остается мало изученными.

Как следует из данных литературы /ПпгареЕСкий В.2.1951;Пуч-когская H.A.с соавт.1983; Петров P.2.1S34; Балоикий С.М. с соавт, 1SSI/, внедрение чужеродного белка /микроорганизма/ вызызает перестройку в функциональных система?: организма, обеспсчизап-цих неспецп*ический иммунологический ответ, выражением которого являются изменения б клетках кров;:, лейкоцитах. По изменениям цитохимических параметров лейкотатов, зависящих от стелек:: дис-форментеза в них, можно судкта о характере ответа макроорганизма на внедрение инфекционного агента.

3 связи с данным обстоятельством, представляется необходимым изучить факторы риска, основанные ка изучении цитохимических, некоторых показателей клеточного и гуморального звена защиты и клинических данных, что позволило Он прогнозировать случаи развитая внутриглазной раневой инфекппи и осуществить es ракнюи диагностику. Кроме того, учитывая высокий процент инфицированности травм глаза, необходимо определение чувствительности микробного агента к антибиотикам в первые часы поело прободных травм, что возмонло с использованием зкспресс-методсв.

Таким образом, информация, получаемая с помо-дьл бактериологически исследований, выявление клинига-:п.:мунологкческпх критериев развития внутриглазной инфекции позволяет разработать программу для применение которой у больных с прободным рачепи-е т.: глаза делает возможным прогнозирование инфекционного осложнения, раннее -назначение соответствующих антибактериальных средств, а, при необходимости, и н^г/нокорригирупдпх препаратов с опреде-

лить показания к их применен;:!) с использованием витрэктомии и других хирургических методов вмешательства.

Изложенное выше определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования - разработка сдособоз прогнозирования развития внутриглазной раневой инфекции и систеж патогенетически направленно.": профилактики и терапии данного вида осложнений для оптимизации результатов лечения больных с потенциально инфицированными прободными травмами глаза и при развившемся эн-дофтальмите. *

Задачи исслеловакия.

1. Разработать хирургические способы лечения внутриглазной раневой инфекции.

2. Изучить диагностическую ценность эвспресс-метода дет выбора антибактериального препарата при лечении больных с прободным ранением глаза, осложненным внутриглазным гнойны:,: воспале -нием.

3. лзучить в клинике эффективность консервативно и хирургических способов лечения внутриглазной рачезоЛ инфекции и выя -вить показания к их применении.

4. Определить факторы риска развития ранено Л ик.Текдин у больных с прободным:: ранениями, вклвчавхие комплекс цитохимических показателей в лейкоцитах периферической крови пострадавших.

5. Разработать программу для ЭВМ с цельа прогнозирования разг-внтия внутриглазной инфекции на основе клпнико-упидег.'.слэгпчес-ких, цитохимических исследован::;':, что позволило определить показания для своевременного проведения ссзтбстстьуелоно лечения.

6„ Изучить состояние Т- :: В-снсте:,: алуните та у больных с инф::цпрозанными ранения!.".:: глаза в ранние сроки с момента травмы.

7. Определить влияние ::ммунсмодуляторсв: Т-акти^ипа :: тпма-лина на течение раневого процесса у больных с прободпо': травма;:

глаза; установить показания к их назначения.

3. Предложить э$Т:<зктевку» комплексную систему профилактики :: ■ лечения внутриглазных инфекционных осло:лкеш:й при проб одних ранениях глаза, вклзчгхгцуя ссотвэтствугйуз антибактериальную, н.".у:-:эхорр:'.г::рую'цуп терапию к хирург.гческне метода вмешательства. Еаучккя новизне результатов ясслелозанк.

Разработан хирургически,': метод .течения в-гутриглазко!: раневой инфекции: способ дательной перфузии стекловидного тола с по -кэгья мягкого катетера с цель» обеспечения х&кскк&яыгаХ концентрат,:::: антибактериального велества в очаге поражения. Экспериментальными исследованиями изучено влилние катетера ка ткан;: глаза, определен пажокее травматичный путь его проведешь, ;].::ксаш:::, гермет;;заш:;:.

Бпзрвке изучены ксспецигаческие торы иммунитета у больких с гроб одним;: рзнен;:ямп глазного яЗлэка в раккпе срок;: с момента травмы.

Установлена зависимость м.зхду показателями перохендази, ¡де -лочнон. фосфатази, лкзосомальгЮ-катионнымп белками б лейкоцитах периферической крови больных 7. тяжестью раневого процесса. Определена их роль в качестве критерия по;; осложненном течении про -бедного ранения.

Разраоот&на автоматизированная система прогнозирования вну -триглазного гнойного осложнения у больных с прободными запения-глаза, позволяемая со специфичностью, равно?. 78«, определить вероятность развитая данного осло:-г.нокня с использованием совре -мелко;': компьютерной техник;: или табличных методов.

Здпрвыэ изучены параметры Т- и В-систем иммунитета у больных с признак?;.'.';: внутриглазной раневой инКкцпп,. Установлен вторичный ;::.;.",'поде^.::дит, преимущественно Т-клеточного звена иьс/унптата у данной категории больных; определены показания к применения нммуг КОМОДулЯТОрОБ.

Практическая значимость результатов исследования.

Разработан и внедрен з клиническую практику нов:п: способ лечения внутриглазной раневой инфекции: длительная перТузия стекловидного тела с помо^ьл мягкого катетера.

На основании клинической оценки характера и тя.т.с-ст;: трав-кк, ослолноппоГ: развитием внутриглазного гнойного воспаления, определены показания :: консервативно:." и хирургическим методам лечен::я. При ото:.: проведенные микробиологические исследования

о

является основание:.: для выбора антибактериального препарата з калдом конкретном случае в течение первых суток с мэмента травмы

Выделены и обоснована факторы риска развития в;гутригл .зной раневой инфекции, что позволило разработать и внедрить в практику формализован:^ ::арту-схему, заполняемую на какдего больного с прободным ранением глаза. Это позволило создать автоматизированную систему с использованием ЗВГ., типа хЗ^.'-ГС/ЛТ- совместимых компьютеров д.->; прогнозирования развития пн [л:::;по:;::пх осясгпипй у больны" с прободной травмой глаза.

Определены и внедрены в клиническую практику показания к применении пммуномодуляторзв в зависимости от клинике-иммунологических критериев, определякцпх состояние ксспедафа-г ского иммунитета у пострадавших в момент травмы глаза.

Предложены и внедрены з практику методы патогенетического лечения инфекционного осло.тл;ения при прободных ранениях глаза с включением нммунсмсдуляторов, имекдих перспективную направленность в современной ефтальмотравматологии.

Основные гого^г-пия листег/!"У~::и, г-ыуоо'/уне ня ?.-::"гту.

1. Новый хирургический метод лечения внутр.¡глазной раневой инфекции - длительная перфузия стекловидного, тела с помедыо мягкого катетера, что позволяет создать в г.слости глаза максимальную конпснтглшго антибактериального прздаратз.

2. Показал::.': к применения консервативных или хирург;гческих методов введения антибактериальных ведестз в зависк:,'.ости от клинической картины прободного раненая глазного яблока. Эф)?ектив -кость разработанной системы подтверждена применением ее в клинической практике.

3. Роль геохимических показателей как факторов риска развития внутриглазного гнойного ослол:кенпя у больных с прободной травмой глаза.

<1. Информационная ценность карты-схемы в разработке автоматизированной системы прогнозирования возможности развитая внутри. -глазной ранеьсй инфекции.

5. Особенность состояния Т- и В-с>:стем иммупптета у больных с внутриглазной раневой инфекцией, что гослу&ьта обоснованием к назначения п^/уномодуляторов.

6. Комплексная, патогенетически обоснованная, терапия с цель» профилактики и лечения внутриглазной раневой инфекции.

Ап?об?::ия г.еботи. '.'атериаль диссертации доложены и обсугдекы ::а: заседаниях научного общества офтальмологов Саратовской области /Саратов 1533,1587,-1939,1592 г.г./; ИВсероссийской научно -практической конференции "Новые методы диагностик::, лечения и профилактики поврезденин органа зрения" /Москва, 1984/; научно-практической конференции, посвященной. 90-летих) прсф.Б.Л.Г.сляка /Ленинград, 1933/; научно-практической конференции" Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией" /Смоленск,1590/; симпозиуме с участием иностранных специалистов "Офтальмология катастроф" /Дагомыс,1951/; на заседании кафедры глазных болезней Саратовского медицинского института ,1293.

Пг.глг-'уя'т: ••. Но результата:/, выполненных исследований опубликованы 19 работ, в которых изложены основные положения диссертации. Перечень ух. приведен в конце автореферата.

Структура и объем работа. Диссертация представлена в одном томе и состоит из 13¿""страниц машинописи. Работа содержит 21 таблицу, 10 фотографий, 26 рисунков, схем и включает введение, обзор литературы, собственные экспериментальные, клинические и лабораторные исследования, заключение, выводы. Указатель литературы состоит из 419 источников, из шя 237 отечественных к 132 иностранных.

С0Д2РНАЕХЕ РАБОТЫ ♦

Материал и методы исследования.

Клинические и большая часть экспериментальных и лабораторных исследований выполнены на базе кафедры глазных болезней Саратовского медицинского института: Часть экспериментальных исследований проведена на кафедре нормальной анатомии Саратовского медицинского института. Иммунологические исследовании прозодены на базе иммунологической лаборатории кафедры онкологии Саратовского медицинского института.

Работа представляет кликпко-эксперименталькое иссле ванне, в котором, наряду с офтальмологическими методами, использован „ комплекс ц*нтохимических и иммунологических методов, принятых в клинической иммунологии, для оценки состояния иммунологического фона у больных с прободными ранениями глаза в ранние сроки после травмы.

Под наблюдением находилось 180 больных, у которых ранение . осложнилось развитием внутриглазного гнойного воспаления. Это составило 6,5io от обдего количества больных /2743/ с нарушением целостности оболочек глазного яблока, поступивших в травматологическое отделение глазной клиник:: Саратовского медицинского института за период 1SSO-93 г.г.

Основной контингент среди пострадавших составили лица мужского пола, наиболее трудоспособного возраста: 20 - 30 лет -

37,Зъ; 31 - 40 лет - 27,2%. Капмекыул группу по возрастному составу составили лица, старзе 50 лет - 15,6«.

Рассматривая структуру глазного травматизма, мы отметили, ' что случал внутриглазной инфекции чаце развивались после про -м.кг:лен.чих травм к составили 55,6^. При этом, ранение глаза чаце всего происходило в результате удара металлическим, осколком в момент обработки детали или при ремонте автомобиля. Поэтому для этой группы больных характерно сочетание раненая глаза с внедрением металлического инородного тела.

23» состав;:ли больные с травмой бытового характера. У этой, группы пострадавших основным, повреэдавщим {акторок являлся сильный удар /кулаком, ногой, палкой и проч./. Для травм этой категории характерны осло.т.кения со стороны внутренних оболочек: их выпадение, размоз:-:.екие, обширные кровоизлияния, дислокация или выпадение хрусталика и др/. Наименьший удельный вес, 21,4? составили инфицированные ранения, развившиеся после сельско-хозяйствсн-ных травм.

Анализируя течение инфицированных прободных ранений глазного яблока в зависимости от зоны поражения и наличия ослохнязь щего фактора, необходимо отметить, что чале наблюдалось поражение роговины, в 67,2л случаев; на втором место - г.орат.окия склеры - в 25t случаев. Более половины прободных ранений /¿4,Ъ%/, осложненных развитием внутриглазного гнойного воспаления, сочеталось с внедрением инородного тела в полость глаза.

. Среди различных клинических <|орм внутриглазной раневой инфекции наибольший процент составили диффузные ?ндофтальмиты -73,3. Удельный вес ранений, осложненных гнойным нридоциктетсм, составил 22,0» случаев. Папофтальмкты наблюдались в 3,9;? случаев. /!з-за преобладания ран малых размеров /но более 3 ш/ только у 26 больных из 180, наблюдалось выпадение внутренних

оболочек. Наиболее часто раке вал инфекция сочеталась с другим.;: осложнениями: с травматической катарактой - з 42,32 случаев; с гифемой, гемофтальмом - в 34.4.Í случаев.

Острота зрения у больных с инфицированными прободными ранениями в момент поступления их в стационар, отмечалась в преде -лах: 0 -Jj pr.inccrtü- у 101 пациента; Ji pr.certa - ü,Q> -у 61.

Анализируя клинический материал, могло отметить, что основной контингент наблюдаемых больных относится к категории тяжелых из-за распространенности гнойного воспаления на внутренние оболочки в виде диффузного эндофтальмита; из-за сочетания инфицированных ранений с внедрением инородного тела; наличия сопутствующих осложнений в виде травматической катаракты, ги'емы, гемофтальма. Скопление крови, катарактальных масс на ;;c:¡e ран малых размеров, способствовало увеличения воспалительной реакции и развитию в сетчатке необратимых изменений.

Клинические метол; псслелоганпя ькличали изучение- анамнеза И офтальмологическое обследование: визометрпя, тонометр...:, био-микроскопня в прямом и обратном виде, эхоофтальмсграфил, обзорная рентгенография орбит и рент/локализация инородных тел, бактериологические исследования содержимого конь-^нктизальной полости, из области раны, удаленных нежизнеспособных внутренних оболочек глаза, инородных те-л.

Эксперта-ентрльнае -/сс-дедозлнуя включал:! работу на секционном материале /10 орбит/ с целью определения анатомических особенностей хода ветви глазничной артерии - a.supraoraitalis и. разработку нового хирургического метода дкателькой перфузии стеклозидного тела с целью введения антибактериальных препаратов в очаг порат.ония при эндефтальмитах /32_ глаза лабораторных животных, кроликов/.

- 12 -

Цитохимические исследования: определение в мазках периферической кров:: у больных с травмой глаза: активности перокси-дазы по методу Грэхэм-Кнолля /1983/; целочкой фосфатазы по методу .\!.Г.Эуб;та /1965/; лизосомалькс-катпоккых белков по методу В.Е.Ппгаревского /1078/.

Для оценки полученных результатов цитохимических реакций использован метод, -предложенный Кар1о\'.- /1933/, которнй'осно -ван на определен;':', степени интенсивности реакции по количеству окрашенного зезества в цитоплазме клеток. В каздом случае вычислялся средний цитохимический коэффициент /СЦК/ по формуле : Ас1;г1<а1, Усгеа /'1533/.

Бсего проведено 4Б7 цитох;1м/.чест:х исследовании у 172 больных, поступивших в стационар с лроникаядим ранением глаза. Из них ЗоЗ исследовании проведены у больных, у которых раневой процесс протекал без признаков гнойного воспаления, а 113 показателен определены на фоне выраженной внутриглазной гнойной инфекции. 3;0 исследований проведены у здоровых лхдей того же возрастного состава. Они составили контрольную группу*

'•'ммуно."огичес;":е нес тепов?.ч>:я включали опрзделени° .Т- и В-лимфоцитов методом спонтанного розет1$собразованпя лим^огитов челове?л с эритроцитами барана по методике -з^ а1./1>;72/

/Е-РОК и ЕАС-гОК/; содерликкл популяций Т-лкмфо1в;тов путем оп-рзделения теофилликчувствительных клеток, ¡дантпчных Ту супрес-сорам и теофиллинрезистентных клеток, которые идентичны Тц -хелг.ерам et а1. 1978 /; содержание ;:ммуксглооули-

ное классов А, !.'., о в сыворотке крови определялось в реакции радиальной кл.'укодкф;уз:::-; по ц&пс,1п1 /19-34/; количество цпр-кулирукипх хмдукких комплексов - методом преципитации с пол:: -отиленгликолем /' Г.: - о г а!. 1977/.

Всего проведено 760 исследований у 90 больных с прободным

- 13 -

ранением глазного яблока и у 30 лиц контрольной группы того же возрастного состава.

Результаты исследований обработаны с расчетом средних

арифметических величин, их са-ибок, критерия достоверности

Стьядента с использованием прикладных программ " stat-• Voengraph" /USA/.

РЕЗУЛЬТАТЦ ИССЛНДОВАЕ'ь! I ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Разработка системы лечения инфицированных осложнений

при прободных ранениях глазного яблока.

»

Б экспериментальной части этого раздела изучены два способа введения антибиотиков с целью достижения максимальной концентрации их в стекловидном теле: 1/ через a. supraoraitt.-.io 2/ методом длительной перфузии стекловидного тела с помольв мягкого катетера /авт.свидетельство на изобретение $ 1261654 от 3 июня 1936 г./.

Проведенные нами исследования на секционном материале позволили установить выраженную вариабельность хода а. supraorbital^.Так, з семи случаях из десяти данная артерия иде.- в виде самостоятельного сосуда, располагаясь по верхней стенке орбиты, после разделения основного ствола глазничной артерии, е 3 - 10мм от зрительного отверстия, на две ветви: a. i'ror.tuiir,

,„„ „v... не • 2 остальных трех случаях она является et supraoroitalis *

продолжением a. frontalis . По выходе из орбиты во всех случаях ход а. supraorbital был различным. Общая протяженность сосуда в глубине орбиты колебалась в пределах 23 -34 мм, причем, в трех случаях отмечаяся изгиб, высотой до 5 мм.

Убедившись в значительной вариабельности хода a. supmorbi-talis мы сочли метод артериальной перфузии крайне затруднительным и небезопасным для его применения в сирокои клинической практико. Считаем, что он мол-.ет применяться только после определения хода данной артерии индивидуально у каждого больного.

Для определения эффективности метода длительной перфузии стекловидного тела было проведено 3 серии опытов на 32 глазах-лабораторных ;*пестных /кроликам., породы шиншилла, средний вес которых составил 2,5-3,0 кг/. Операция производилась под тио-пенталовым наркозом. Клинические наблюдения, вклячахзже био:«к-роскопиз, офтальмоскопию, сочетались с морфологически исследованиями, выполненными по традктконной методике /фиксация формалином, обезвоживание спиртом восходящей концентрации, заливка целлоидином, окраска срезов гематоксилин-эозином/.

1 серия - на пяти глазах изучалось влияние на внутренние оболочки и среды глаза мягкого катетера, применяемого в сосу -диетой хирургии. Нару.-яный диаметр его - 0,8, а внутренний - 0,5 мм. Он вводился з стекловидное тело через разрез конъюнктивы и склеры, отступя от лимба на 5-5 мм. Длина катетера 3 мм,. На конъюнктиву накладывался непрерывный шов. Срок наблюдения от 3 до 7 дней. При клиническом к морфологическом исследовании патологических изме2!ений со стороны преломляидих сред и тканей глаза - не обнаружено.

Зо 11 серии /22 глаза/ отрабатывалась методика проведения и закрепления катетера, его герметизация.

Установлено, что наименьшая травматкзацпя внутренних оболочек глаза наблюдалась при проведении трубки-катетера по малой хорде путем двух разрезоз склеры з мосте проек:и:и плоской части цилпарного тела сверху и снизу. Например, входное отверстие /не более 1,5 ум/ - в Еерхне-нарухнок квадранте, а выходное - в кк?ле-^гаруз:ком. При проведении катетера обязательно использовался глзндрен.

Сравнивая различные способы фиксации и герметизации катетера, считаем, что наиболее надежным является эписклералънос подаиьа-кие обоих концов его с последующим налохехг/ем. непрерывного ива

на конъюнктиву.

3 111 серии опытов на изолированных трупных глазах изучался характер распространения лекарственного вещества в полости глаза, зводимого с помохью трубки-катетера. Использование при этом подкрашенных растзэроз позволило убедиться в эффективности проникновения данных зезсств в стекловидное тело и выведения из. него токсических продуктов.

Ка пяти глазах лабораторных квотных проведено длительное орошение /перфузия/ стекловидного тела лекарственно;'; смесью, состоящей из физиологического раствора и гентамицина, из расчета 8 мкг/;лл. Энуклеация производилась на 3 и 5 день после перфузии стекловидного тела. Клинические и морфологические исследования позволили установить отсутствие патологических изменен::" со стороны внутренних оболочек глаза.

Таким образом, отработав в эксперименте методику введения катетера в полость глаза, его фиксацию, герметизацию и убедиз-сись з эффективности проточного дренирования, мы предложили "Способ перфузии стекловидного тела" /авторское свидетельство на изобретение .'6 1261654 от 8 июня 1936 г./, который был применен нами при лечении больных, имевших признак;: внутриглазной раневой инфекции.

163 пациента /из 180/ поступили в клинику с выраженными признаками внутриглазной раневой инфекции. У 1? - они появились в стационаре, на фоне проводимого лечения. Это составило 0,6,1 от обсего количества больных с прободным рачением глаза, поступивших з стационар за этот .те период времени. У 7 из них воспаление развилось на 2-3 день после ранения. У одного - на 4 день, а у остальных девяти - ь более поздние сроки.

Все больные получили спецнализирозаннум помочь в первые лее часы с момента поступления их в стационар после необходимого

осмотра и обследования.

Среди лечебных мероприятий основное место занимала антибактериальная терапия, с применением антибиотика широкого спектра действия - гентамицкна. Способы его введения: субконьвн-ктивально или парабульбарко, методом электрофореза, внутрика-мерно, супрахориоидально, в стекловидное тело путем прокола склеры /или через склеральную рану/ или в составе инфузионной смеси в момент выполнения закрытой зптрэктомии или при лечении способом длительной перфузии стекловидного тела. При диффузном зкдофтальмите и панофтальмите местная антибактериальная терапия сочеталась с внутривенным введением антибиотика цепорино-вого ряда. Из других средстз применял}' местно: мидриаткки или мкотики /по показаниях:/,'гормональные препараты. Общее лечение включало внутривенное введение уротропина, глюкозы с аскорбиновой кислотой, внутримышечные инъекции витаминных, десенси-билизирупких средстз.

Результаты лечения 130 больных с инфицированными ранениями глазного яблока представлены в таблице 1.'

Табл.1. Динамика остроты зрения у больных с внутриглазной раневой инфекцией до и после лечения.

Острота" зрения Клиническая ; ^ форма вос- : Гнойный: иридоцик-: лит : окдоф-таль-мит :Пачоф-; таль— : )я:т : : В с ,в абсол. 'числах его "в % .

I : ^ : о г ! о

l.-nr.npK поступлении пои выписке __гогш. д_____ 10 13 84 85 7 6 101 104 56,1 57,7

0,02 при поступлении при выписке 13 9 43 28 - 61 37 33,9 20,5

0,03 -0,06 при поступлении при выписке 3 ' 3 1 - 4 3 2,2 1,7

0,07 -0,1 при поступлении при выписке 6 4 1 3 - 7 7 3,9 а.9

1 : 2 : 3 : : 4 5 6

0,2 - при поступлении 3 з' _ 6 3.3

0.6 при выписке 9 5 - 14 7,8

0,7 - при поступлении 1 - - 1 • 0.6

1.0 при выпцеке . 3 - - 3 1,7

Энуклеации - 11 1 12 6,7

в с е гопри поступлении 41 132 7 180 ЮС,О

• при выписке 41 J32 7 100 100,0

Как видно из представленных данных, наилучшие исходы нагляделись в группе (Зольных с гнойным ирздоциклитом. Так, 13 человек из 41 при поступлении имели предметное зрение не более 0,1, а при выписке эту же группу составили 19 человек, причем, у 7 из них острота зрения была не более 0,1, а у остальных /12/ - от 0,2 до 1,0.

В группе больных с эндофтальмитом основной контингент пострадавших /84 из 132/ ужо при поступлении в стационар имели остроту зрения, равнул 0 или неправильной светопроекции из-за распространенности гнойного процесса, необратимых изменений в сетчатке, зрительном нерве. Соответственно применение у данных больных даже современных методов лечения в комплексе с пирокоспекторными антибиотиками, как правило, только способствовало купированию 'воспалительного процесса и сохранении глазного яблока как анатомического органа. У 36 боль -ных из 132, что составило 21,2%, хирургические методы лече -Ш5Я позволили получить предметное зрение, несмотря па выраженный гнойный процесс. Причем, у 3 из них при выписке из ста -ционара, острота зрения была достаточно высокой /0,1-0,6/. 28 человек из 132 были выписаны с остротой зрения, равной правильной светопроекции - 0,02, что »ряде случаев объясни-

лось наличием сопутствующих осложнений: травматической катарак-' той, грубым рубцом в оптической зоне роговицы. „

Таким образом, лечение больных с инфицированными прободны- ■ ми ранениями по предложенной нами методике /табл.2,3/, позволило сохранить поврежденные глаза у 163 пациентов из 180. Это составило' 23,У 12 пострадавших нам не удалось остановить распространение гнойного процесса. Им произведена энуклеация, что составило 6,7£.

Табл.2. Лечебные мероприятия с целью профилактики внутриглазного гнойного воспаления у больных с прободным ранением глазного яблока.

Всем больным с прободным ранением глаза ежедневно вводить по 20 мг гентамицпна субконъюнктивалько или парабульбарно не менее 5 дней с момента начала лечекия.

Если больному в момент поступления в стационар предстоит операция /пераичнал хирургическая обработка раны или удаление инородного тела/, то действия хирурга начинаются с промывания конъюнктивальной полости, передней камеры стерильным физиологи- . ческкм раствором с добавлением гентамишша. В .конце операции антибиотик вводится в полость глаза одним из способов: внут-рикамерно, супрахоркоидалько или интравитреально, из расчета 0,4 мг в 0,1 мл раствора. В последующие 5 дней антибактериальная терапия продолжается в виде парабульбарных инъекций и электрофореза. При этом в смесь электрофореза, кроме антибиотика, мы добавляли: 0,5£ раствор димедрола, 2% раствор хлорпс^го кальция к 2% раствор новокаина.

Общее лечение включало дсгикратационную, десенсибилизирую-пуп и витаминотерапию известные средствами.

Если у пострадавшего уже при поступлении в стационар имелись внутриглазной инфекции, следует в ранние сроки переходить к хирургическим методам лечения.

Табл. 3. Схема комплексной терапии больных с прободными ранения;.« глаза, осложненными внутри -глазнте гнойным воспалением.

1/ Необходимо провести промывание передней камер::, удалить, по возможности, из нее экссудат,* освободить радужку от задние синехий. В конце операции в переднюй камеру ввести гентамицин.

2/ Если гнойное воспаление локализуется больше в заднем отрезке глазного яблока /например, в месте залегания инороиного тела за хрусталиком/, то лечение следует начинать с иктравит-реалъногЬ введения гентамицина через прокол склеры по общепринятой методике /или через склеральную рану/. Б случае нарастания гнойного процесса, необходимо.применить способ длительной перфузии стекловидного тела по предложенной нами методике /стр. 14-15/. Наличие катетера з полости глаза, его надет-пач Океания позволяют повторять данную процедуру от 3 до 5 раз.

В случае выраженного диффузного эндофтачьмита следует ска-чата провести вптрзктомию с последующим применением длительной перфузии стекловидного тела по предложенной нами методике. Общее лечение: внутривенное зведение антибиотиков цепорпнозого ряда в сочетании с десенсибилизирующей, дегидратацнонноп и ви-' таминотерапней.

11. Факторы риска в развитии раневой инфекции у больных с прободными ранениями глазного яблока.

С целью ранней диагностики внутриглазного гнойного осложнения у больных с прободной травмой глаза нами впервые изучены неспецифические факторы иммунитета путем определения активности перокепдазы, щелочной фосфатазы и лизосомально-катион -

нкх белков в лейкоцитах периферической крови пострадавших.

Полученные данные, отражающие характер изменений ферментов в клетках крови больных с инфицированными и кеинфицированными ранениям:: в ранние сроки после травмы, представлены в таблицах 4-5.

Табл. 4. Показатели активности пероксидазы у больных ■ • с прободными ранениеями глаза

Группы-больных с прободными огнекиями глаз Число исследований Срок обследования

: 1 день : 7 день 14 день

1 группа 172 . 2,81±0,07 2,84±0,02 2,84*0,09

/неинфитгпро-ванныи рачения/

2 группа 43 2,58*0,22 2,710,3 2,37^,07

/инфицированные ра-ненкя^

Контроль . зо 2,3-0,09 2,21*0,09 2,9±С,09

Примечание: достоверность различия по отношения к контролю / в обеих группах/ - р*-0,С5

Табл.5. Показатели активности щелочной фосфатазы у больных с прободными ранениями глаза.

Группы боль-: ных с гробод-т ными ранениями глаз Число исследований Срок обследования с момента травмы

1 день 7 день : 14 день

1 группа 101 0,8710,06 1,0510,12 0,96*0,12

2 группа 57 1,0*0,15 1,03*0,1 0,9410,15

Контроль 30 0,210,06 0,2110,95 0,2 10,06

Примечание: достовеоность различия по отноаенип к контролю /в обеих группах/ -р-5 0,05

Табл. 6. Показатели лизосомально-катионных белков у больных с прободными травмами глаза.

Группа

: Число : Количественное содержание .исследова- : ЛКБ /усл.ед/ : ний

1 группа /неинфици-рованные ранения'

35

0,33± 0,15

2 группа /инфицированные ранения/

14

0,97£ 0,2

Контроль

30

0,55^ 0,25

Примечания: достоверность различия по отношения к контролю /в обеих группах/ - р<0,05

Сравнительный анализ представленных цитохимических исследований у больных с инфицированными и неинфицированными ранениями свидетельствует о достоверно увеличении активности пероксидазы /р-^0,05/; щелочной фссфатазы /р<0,05/ и лизосомалыю-катион-ных белков /р<С,05/ в группе больных с внутриглазным гнойным осложнением, что связано с влиянием отрицательных факторов /травмы, присоединение инфекции/ на фагоцитоз. Еозкикаязая при этом интенсификация метаболизма в клетках периферической крови с нарушением окислительно-восстановительных процессов, ферментного состава з них вызывает "метаболический взрыв". Сила "взрыва" позволяет судить о динамике раневого процесса, его активности.

Нами впервые использовано определение функциональной активности нейтрофильных лейкоцитоз в комплексе с другими лабораторными и клиническими данными как критерий прогнозирования течения раневого процесса, развития гнойного осложнения. Лля оптимизации и объективизации в ревении указанной задачи был пр:тме-нен математический метод: распознавание образов, реализованный с помочью ЭЕМ /Генкин А.А.,1962; Марчук Г.И.,1902/. Он заключается в следующем: если принять кмеюхиеся клинико-анамнестичес -

кие и лабораторные данные о каждом пациенте в качестве координат вектор /вектор-состояние/, то всо обследуемые могут быть представлены в виде точек "п" - мерного пространства. Величина "а" определяется количеством признаков.

При таком подходе задача распознавания развития гнойного осложнения сводится к построению плоскости в "п" - мерном про -странстве таким образом, что все пациенты, у которых развилось гнойное воспаление будут находиться по одну ее сторону. При этом ответы, выдаваемые ЭВМ, будут тлеть отрицательное значение. Больные, у которых отсутствует данное осложнение, будут располагаться по другу.о сторону разделякцей гиперплоскоскти, о чем будут свидетельствовать положительные ответы ЭВМ.

Уравнение разделяющей гиперплоскости в этом случае принимо-

ет вид: 2? Зь ^ ¿/ ='с, где:

¿ = 1 ¿ = 1

Л - число исходных признаков; у ij'- построечные коэффициенты

В качестве исходной информации для построения вектора состояния мы вводили ряд признаков: данные анамнеза, срок оказания специализированной помози, вид ранящего предмета, сведения об обших заболеваниях, ряд клинических признаков: локализация, размер раны, показатели температуры в очаге поражения, состояние внутренних оболочек глаза; показатели лабораторных исследований /определение активности пероксидазы, щелочной ¿[осфатазы, содержания лпзосомально-катионных белков, количества лейкоцитов в периферической крози, СОЭ/. В связи с тем, что исходная информация имела как качественное, так и количественное значение, ока предварительно преобразовывалась по следующему правилу: катлый признак разбиватся на интервалы, Например, срок оказания специализированной помощи различался: через 1-5 часов после•травмы,

через 5,5 - 10 часов, через 10,5 - 24 часа к более 24 часов. Если, при этом, признак у больного соответствовал "1" ннтер -валу, то при кодировании он обозначатся "1". Во всех остальных интервалах признака проставлялись нули.

Таким образом, кодирование признаков подчинялось следую-кему правилу: ^^({^хс)

-у ■ • _ ! 1 - если значение "х" лежит в интервале "о"

|_о - в противном случае, где "к" количество градаций /интервалов/ признака.

Подготовленные таким образом данные вводились в ЗБК. Реще-ние задачи осуществлялось с помощью ТБМ-РС/ЛТ с использованием алгоритмов и программ, описанных А.А.Генхишл! /1852/.

Под каяки наблюдением находилось 153 больных с прободным ранением глаза. Из них "обучение" системы проведено при обследовании 23 больных, у которых в 73 случаях ранение протекало без признаков внутриглазной инфекции, а у 20 больных ранено.4, процесс осложнился развитием гнойного воспаления.

3 ходе реализации программа была заложена возможность построения разделяющей гиперплоскости по указанным параметра«.: специфичности и чувствительности метода распознавания. При обуче -кии программы задавался показатель чувствительности, равны?. 55«. При этом специфичность составила 78^5.

В ходе обучения распознавания в виде промежуточного результата, магиной выдавались на печать количественные значения ранжирования признаков з пространстве "х " после г.остроен/л разделяющей гиперплоскости. Это позволило выделить признаки с наибольшим весовым коэффициентом, следовательно, с наибольшей' информативностью э программе распознавания.

В процессе эксплуатации системы было проанализировано 60 случаев прободных ранений /экзаменационная группа/ на бозмож -

ность возникновения гнойного воспаления с применением метода распознавания образов. В зависимости от качества координат каждого пациента в 49 случаях из 60 ответы, выданные ЭЕМ, алели положительные числовые значения, у остальных 11 - отрицательные, так как располагались по другую сторону разделяющей гиперплоскости. Они составили группу риска. Дальнейшее клиническое наблюдение позволило констатировать признака раневой инфекции у 8 из них. У троих они не подтвердились.

Полученные результаты в ходе разработки автоматизирован -ной систем позволили создать формализованную карту-схему для прогнозирования возможности развития раневой инфекции. Она включает 17 признаков общеклинического, анамнестического и лабораторного характера с учетом степени их выраженности. Использование предложенной системы прогнозирования возможно как в виде табличных способов /при отсутствии электронной вычислительной техники/ так и в автоматическом режиме на базе iRM-FC/AT.

При использовании табличного способа, для обработки результатов обследования, определяется суммарная величина прогностк-ческого коэффициента по формуле: ir = S" Xt где:

isi

- заключение о вероятности развития гнойного осложнения;

£ - знак суммы;

X - оцениваемый параметр больного;

L - номер параметра /признак/

При работе в автоматическом диалоговом режиме заполняется та же формализованная карта-схема на поступившего больного с прободным ранением и с помощью ЗВ!Л. по разработанной нам;: программе на языке "СИ", определяется вероятность развития внутриглазного гнойного воспаления.

.111. О состоянии Т- и В-систем иммунитета у больных с прободными травками глазного яблока.

йлмуномодуляторы в лечении внутриглазной раневой инфекции.

Изучение особенности состояния клеточного и гуморального иммунитета у 65 больных /760 исследований/ в ранние сроки после травмы, позволило отметить статистически достоверное, по сравнению с контролем, снижение иммунологических показателей у всех больных, особенно, у тех пациентов, у которых ранение осло.тли-лось гнойным воспалением /табл. 7/.

Как видно из представленных дачных, наибольшие изменения отмечены в клеточном звене зпциты. Так, количество T-jr/.мфоцнтов в периферической крови у больных с инфицированными ранениями составило 30,3* 2,03/1; в группе больных с неинфицированными ранениями - 34,6* 2,83^/при достоверности различий по сравнения с контролем, р^0,05/. Количество лимфоцитов соответственно:^,4± 2,83 и 23,9*2,46л / р^0,05 /. Количество иммунорегуляторних Т-лнмфоцптоз: Тч и Т^- , обладающих хелперной и супрессор.чсй активностью, достоверно снижалось в обеих группах /р<0,01/, составляя у больных с инфицированными рачешутми - 13,7*2,84 и 16,8 -2,83*2, а у больных с неинфицированными ранениями соответственно: 16,6*2,82 и 12,4*2,83£. Вышеуказанные сдвиги привели к статистически существенному /p-s:0,0l/ снижению индекса соотношений Так,у больных с инфицированными ранениями он составил 0,8^0,1, а з группе пострадавших, у которых раневой процесс протекал без признаков инфицирования - 1,3-0,3. Зти изменения является отраженном степени нарушения иммунореггляторных механизмов.

Анализируя показания гуморального эвена защиты, следует отметить, что количество В-лимфоцитов отмечалось несколько пня* ¡юр-ш только у больных с гнойным осложнением, развиваемся после про-

Табл.7.Иммунологические показатели у больных с инфицированными и неннфицированными прободными ранениями глаза.

Группы : ЛимТощ'.-: Т-лимфо~ Т-ре- : Т-чув- : Ко эф];:-: В-лим-:

больных с ты нитн экстент- ствитель- ни-

,„п,„ • ныс лнм- нне лим- ент Ъ^Пу „„_„

проводи ¡-.ил _ ^ . фон;: ты . фоциты. г / ц/тн

ранениями " • ' Т/*. То

И:,муно глобулины 1б

1 группа 18,412,83 30>03Í 13,7- 16,з! 0,8± 20,21 229,31 131,6± 8681

/инфицированные 2,83 2,84 2,83 0,2 2.83 2,83 2,82 2,86

ранения =14/ _

2 группа 23,912,46 34.61 16,61 12,41

/неинфипиро- 2,83 2,в2 2,83

ванные ранения =51/

1,3± 24,71 2501 107 1 9971 0,25 2,81 2,03 2,87 2,84

ю о

2012,44 54,81 45, С£ 18,0- 2,5 25,8 1611 1031 8891 2,2 2,8 2,8 и,25 2,6 2,4 2,6 2,6

= 30

Применение: достоверность различия го отношения к контроле - р ~ 0,05.

бодного ранения. Оно составило 20,2^2,83£ /р^ 0,05/.

При оценке содержания иммуноглобулинов разных классов в сыворотке крови у больных с прободной травмой глаза, установлена выраженная картина дксиммукоглобулинемни. Так, у больных с инфицированными ранениями отмечено повышении фракции 1е М. Оно составило 131,6^2,82 :,?/%, снижении фракции 1е А и С /р<; 0,01/.

Показателе: циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных обеих групп были значительно выае нормы в обеих группах и составили:в 1 группе -162-2,42, во 2 - 159,0±2,4 /р<0,05/.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значи -тельной иммунной недостаточности у всех больных с прободными ранениями глаза, наиболее выраженной при развитии гнойного воспаления. Угнетение клеточного звена иммунитета является благоприятным фоном при ранении глаза для развития инфекционного осложнения, а проводимая антибактериальная терапия при этом, как следует из данных литературы, способствует углублению иккуно-дефицитного состояния. При этом нарушение иммунных механизмов может касаться как определенных субпопуляций, так и иметь смешанный характер. Поэтому в комплексную терапии больных с травмой глаза целесообразно включать икмуномодуляторы, действие которых направлено на коррекцию выявленных нарушений.

Следующий этап этого раздела работы посвящен изучению воз- . действия на иммунную систему препаратов тимуса: Т-актнЕИна и тималина у 25 больных с травмой глаза; определены показания к назначению кммуномодуляторов данной группы.

Исследование иммунного статуса в динамике: в день поступления больных в.стационар и на 14 день после травмы и проведения лечения иммуномолуляторами,- позволило установить, что на -значение препаратов тимуса оказывало положительное влияние на

течение раневого процесса, показатели клеточного звена иммунитета только, у тех больных, у которых определялся высокий порог чувствительности к назначаемому иммуномодулятору на фоне вторичной иммунной недостаточности. • .

Если при первом исследовании у пострадавших отмечались высокие показатели Т-системы иммунитета, то применение Т-акти-вина или тималина, дале при высокой чувствительности к ним, не оказывало существенного влияния на течение раневого процесса и показатели Т-системы.

У тех больных, у которых определялся низкий порог чувствительности к назначаемому иммуномодулятору, показатели клеточного звена иммунитета даже ухудшались.

Таким образом, включение иммуномодулятора /Т-активина или тималина/ в комплексное лечение больных с прободными ранениями глазного яблока является патогенетически обоснованным.Однако, учитывая полученные результаты после клинического применения препаратов тимуса, считаем целесообразны}.! их назначение только после определения исходного фона иммунитета и показателя чувствительности к назначаемому иммуномодулятору.

Ка основе обобщения проведенного клинико-экспериментально-го и иммунологического исследования, мы сочли возможным сформулировать основные положения, определяющие тактику офтальмолога при оказании неотложной помощи больни/ с прободным ранением глазного яблока с целью профилактики и лечения внутриглазной бактериальной инфекции и представить их в заде схемы -табл.8,3.

Табл;8. Тактика офтальмолога при оказании неотложной специализированной помощи больным с прободным ранением глаза, неосложнешшы внутриглазным гнэйпкм воспалением.

БОЛЬНОП с прободным ранением глаза

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ

Местное антибактериальное

если операция не показана

под конъюнктиву , пара-бульбарно, не менее 5-7 дней

при необходимости операции

/пхо, дгат/х

внут- суп- иктра-рика- рахо- вит-

мерно риои- раель-дально но

Раннее назначение иммуномодулятора /в зависимости от порога чувствительности к нему и состояния Т-сис темы-иммунитета

внутриглазной раневой инфекции

Заполнение карты-схемы, включающей 17 признаков по трем степеням их вы-паженности

Обработка полученных результатов

В последуадио 5-7 дней вводить тот ге антибиотик под конъшктиву, па-рабульбарно

Примечание: х - ПХО - первичная хирургическая обработка;

ДУМИТ - диасклеральное удаление магнитного тела

в автоматическом режима ка базе ЭК,', типа ВМ-РС/АТ

пюродного

го со

табличным способом по определен;:» суммарной величины крогн-э стических коэффициентов

Табя.9. Тактика офтальмолога при лечении больных с прободным ранением глазного яблока, ослол1ненш:м внутриглазным гнойным воспалением и больных из группы риска.

БОЛЬНО" с признаками внутриглазной раневой инфекции или из группы риска ее развития.

системное: венно /мик но или к;-.::

Раннее назначение иммуномодулято-ра в.зависимости от порога чувствительности к нему и исходного состояния Т-системн иммунитета

со о

методом длитоль- путем добавле-инъекиии ной перфу- нпя анткбиоти-зии стекло- ка в инфузиоп-бидного тела ну» смесь во время витрэк-томин

Пр:!л:ет;п--;-.е: х- интриптре-аяыюо цр-здоние антибиотика, в случае необходимости ,

мз.-.чо повторять /5-7 л.чей/, используя метод инъекции или длительной перфузии стекловидного тела.

выводы

1. Впервые на секционном материале'изучены топографические особенности а. виргаогЫ-ЬаНз ( установлена выраженная вариабельность хода данного сосуда.

Катетеризация данной ветви глазничной артерии в сиротой клинической практике возможна только после предварительного определения индивидуальных особенностей хода данной артерии.

2. Разработан новый хирургический способ длительной перфузии стекловидного тела с помощью мягкого катетера для создания максимальной концентрации антибиотика в полости глаза. Ь эксперименте определены наименее травматичный путь проведения катетера, способы герметизации и фиксации его.

3. Проведенными бактериологическими исследованиями установлено, что экспресс-метод, основанный на определении активности каталазк з микробной клетке,- прост, доступен, дает возможность получить результат через 10-15 часов.

Изучена эффективность консервативных и хирургических способов' «течения больных с прободным ранением глазного яблока.

Показано, что раннее применение хирургических методов для введения антибактериальных препаратов в полость глаза, с использованием разработанного способа длительной перфузии стекловидного тела, позволило получить положительный эффект в 03,3/2 случаев и снизить число знуклеаций, по сравнению с данными литературы в 3-3,5 раза. По неким данным число удаленных глаз, из-за диффузного распространения гнойного процесса, составило 6,7$ случаев.

5. Впервые определена роль неспецифических факторои защиты в прогнозировании г-нутриглазного гнойного осложнения у больных с прободным ранением глазного яблока.

Выявлено достоверное различие /р-~ 0,05/ цитохимических показателей /пероксидазы, щелочной фосфатазы и лизосомалыю-катион-ных белков/ в лейкоцитах периферической крови больных, у которых, ранение глазного яблока осложнилось внутриглазным гнойным воспалением. Так, количество пероксидазы составило у них 2,53^0,22 усл.од./р-г 0,05/; щелочной фосфатазы - 1,0-0,15 /р-^0,05/, что свидетельствует об активности метаболических процессов в клетках крови как ответной реакции на развитие инфекционного осложнения у пострадавших.

6. Выделены факторы риска, разработана формализованная карта-схема, включающая 17 основных параметров с наибольшим зесо-вым коэффициентом, что позволяет с помощью ЭВМ прогнозировать вероятность развития раневой инфекции со специфичностью, равной 78£.

7. Впервые создана автоматизированная система прогнозирования развития внутриглазного гнойного воспаления у больных с прободным ранением глаза. Для реализации данной системы в широкой клинической практике разработаны два способа: а/ табличный и

б/ в автоматическом диалоговом режиме по разработанной программе на базе ГБК-РС/АТ- совместимых компьютеров.

8. Впервые выязлено состояние вторичного иммунодефицита с преимущественным поражением Т-системы у больных с внутриглазной раневой инфекцией, что свидетельствует о необходимости ранней иммунокоррекцик.

9. Изучено влияние Т-актизика и. тималина на показатели иммунитета у больных с прободной травмой глаза. Ьыроботаны.показания к их назначению, установлен лечебны:; оффект.

10. Определена и предложена для внедрения в клиническую • практику комплексная, патогенетически ориентированная терапия с целью профилактики и лечения внутриглазной раневой инфекции, основные моменты которой включают раннее использование хирургических методов для введения соответствующего антибиотика в очаг поражения и ранняя имкунокоррькция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика и лечение гнойного воспаления при проникаю-цих ранениях глазного яблока по материалам! глазной клиники

// Новое в диагностике и лечении проникающих травм органа зрения.- Саратов,1977.-102-106 /в соавторстве с Л.Ф.Корниловой/.

2. К вопросу о патогенезе воспалительного процесса в глазу и его лечение //Проблемы патогистологетеской диагностики глазных болезнен.- '."секва, 1573.-0.34-85, /в соавторстве с А.О.Корниловой/.

3. Профилактика и лечение гнойного воспаления при проникающих ранениях глаза: '.'етодические рекомендации.- Саратов, 1373 /в соавторстве с А.О.Корниловой/,

4. Анатомические особенности хода основных ветвей глазничной артерии //Труды 4 Всероссийского съезда офтальмологов .-Москва,1982.- С. 153-160 /з соавторстве с ¡О.А.Гладилиным/.

5. О значении микробиологических исследований конъюнктивы глаза в предоперационном периоде //Сообщение АН ГСС?.- 1934.-Т.113, 1Ь 1.- С.131-134 /в соавторство с А.М.-йкаковым. Л.Ф.Корниловой/.

6. Лечение внутриглазной инфекции на современном зтапе. //Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения: Материалы .научно-практической конференции офтальмологов Западной,Восточной Сибири.- Владивосток,1934,- С.129 - 130.

7. Длительная перфузия стекловидного тола в оксперименте. //Новиз методы диагностики, лечения повреждений органа зрения: Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции.-"ос-ква,1984,-С.96-99. /в соавторство с Л.Ф.Корниловой.К.И.Грппкной/.

8. Длительная перфузия стекловидного тела при гнойном вое-патенип глаза //0фтальмол..г/рн.-1534.-.,5 5.-С.270-272 /в соавторство с АЛ1.Корниловой/.

9. Способ длительной перфузии стекловидного тела. Авторское свидетельство на изобретение № 1261654. Государственный Комитет по делам изобретений и открытий.- Москва,1984 /в соавторстве с А.Ф.Корниловой, К.И.Гришиной/.

10. Совершенствование профилактических мероприятий при прободных, ранениях глаза //Труды 6 Всесоюзного съезда офтальмологов.- Москва,1985.- Т.4.- С.120-122.

11. Опыт витреалъной хирургии в лечении эндофтальмитов /Аравмы органа зрения: Тезисы докладов научно-практической конференции, Суздаль, 1985.- Ленинград, 1935 /в соавторстве с А.Ф.Корниловой, А.В.Борисовым/.

12. Цитохимические методы в изучении неспецнфнческого иммунитета у больных с прободными! ранениями глаз //Новое ь диагностике, лечении травм органа1 зрения: Материалы научно-практической конференции, Калининград, 1986,- М., 1936.-С.91-92./в соавторстве с 0./'.¡Скаковой, Н.К.Гнеушевой/.

13. Медикаментозное и хирургическое лечение прободных ранений, осложненных инфекцией //Методические рекомендации -Саратов, 1983.

14. Эффективность применения амикацина, гентаыздина при лечении гнойного воспаления оболочек глаза //Сборник трудов ученых противочумных учреждении.- Саратов, 1939.- С. 53-61.

/ всоавторстве с Л.В.Самойловой, Т.Е.Таран/.

15. Автоматизированная система прогнозирования развития гнойного воспаления у больных с прободным ранением глаза. //Огнестрельная травма органа зрения: Тезисы докладов научно- 1 практической конференции, посвященной 90-летию проф.Б.Л.Поляка.- Ленинград, 1989,- С.26-28. / в соавторстве с В.Н.Кекятен-ковым/.

16. Математический метод прогнозирования возможности раз-»

вития гнойных осложнений у больных с прободными ранениями глазного яблока. //Вестник офтальмол.- 1990.- й 5,- С.40-43 /в соавторстве с А.М.Южаковым, В.Н.Шемятенковым/.

17. Амикацин в лечении непроникающих ранений роговины, осложненных гнойным воспалением //Хирургия посттраЕматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией : Научно-практическая конференция, Смоленск, 1990.- Ь'осква, 1990.- С.97-98 /в соавторстве с Н.С.Зеселовой/.

18. Значение иммунологических показателей у больных с прободными ранениями глаз, осложненными гнойным воспалением

// Профилактика осложнений травм глаза: Школа-симпозиум с участием иностранных специалистов, Дагомыс, 1991.- Москва,1991,-С.72-73. /в соавторстве с С.Л.Тиховой/.

19. Прогнозирование внутриглазного гнойного воспаления у больных с прободным ранением глазного яблока // Методические рекомендации,- Саратов,1992 /в соавторстве с А.М.Южаковым, В.Н.Шемятенковым, М.Е.Грачевой/.

Подписано к печати 17.01.94 г. Заказ 360 Тираж ЮОэкз.

Ротапринт Саратовского ЦШ, 410045,г.Саратов, ул.Еелезнодорохная,72