Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений после металлоостеосинтеза закрытых переломов конечностей

О - '"ШНОТЕЕШО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСХР ПЕРКСгШ ГОСУДАРСТВЕННЫ") ¡ЩЩйКСКЙ! ИНС1ШТ

На прозах рукописи

ЛКСКОЗ Вдздиаир Андреевич

ПРОГНОЗИРОВАН к1Е 11 ПРМШКГШ ГИО^НО-ВОСШШЗЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ИГАЙГООСТЗОСШИЕЗА ЗАКРЫТШС ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

( 14.00.22 - грвзгзгодогия и ортопедия )

Автореферат

диссертации из соискание ученой степени ■ . кандидата медицинских наук

Пермь, 1ёНГ

Тавотя Еьталкеня s Оренбургском государственном м пинском институте ( ректор профессор Л.¿.Лебедев ).

' . НяучнкЯ руководите.-:»: '

'доктор медицинских илукеосор В «И.. Кикитенко,-

« • - ~

О^киирлькие оппоненты: ,

1. Доктор медицинских нрук 'К. Î. Стяхесв 1

2. Доктор иэдкиикских няук . ".-.<5. Еялкк

«

Ведущее учреждение.'- .СампрскиЯ госудярст'венннй

■.,' медишнекий институт

• • Зецитя состоится ÏS92 года на оясе,

'.спепия.тизировяккоП' Созета,Д С34.09.С2 нри Перксксы.roi .•стланном.медицинском институте. •( г, Пермь'ул,1(У

С диссертацией morho' озкяиэкиться s.: библиотеке хаститу'

Автореферат рязосяяк Йа " ¿1___1992

УчеяыР секретарь спешялирирогтнного совета;

доктор «едидонских няук ,•

:*•''.' . .' пробеге ср ;■ -,

: Е.А.Куков.'

л | АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ. В связи со. снижением эффективности оити-таолиносерзпка, ростом числа послеоперационных ослозкеняЯ, уз л о!! эффективностью большинства общепринятых методов терапии рэыезб" инфекции, увеличенная числа и видов хирургических вмешательств с использованием негаллококструкций проблема прогнозирования, профит-кта:::: и лечения гяойно-зоепэлитвлышх осложнений становится чрзгйлэЙно актуальной ( Л.З.Калзльик и созвт.,1983; Р.П.Охотскт; и созет.,1588; il.Maa.tz ,1533).Несмотря на прозеден;;е профилактических иеропрг.я-гий чу.ст.о гнойкьпе нагноений после металлоостаоеинтеза остается до-зольно-таки больаик.Так, при применении вяутрикоотяого и накостного кетэллоостеосинзсезо У больных о за крытыми переломами нагноения ран по сообщен'.;ю I.Mev/man (IS83),могут достигать 10-11%.В литературе до настоящего времени нет единого ынеяия о чэстсге возникновения гкойно-вос'иалителъных ослогневки при ¡¿ет'оллосстэоскитезз закрытых переломов кокечлесгей. В.связи о этим целесообразно сопоставление частоты нагноений в замгаикости от т_пз остеосинтеза,характера местной и общей антибактериальной терапии. .

• Среди циогочиеленных факторов, определявших начало, развитие, особенности точения гнойной инфекции, зедуцяя роль принадлежит весьиа динамичный процесса» взаимодействия защитных сил организм и проникшие в рану микробов С Б.Н.Костгаченох к ссэбт.,1Ь05; С.Ы.ЕелоцкиЯ и соавт.,1287; АЛ. fcjornson ,1983; A.Biondi et ai. ,1Ь84).Однако, если вопрссэи раневой инфекции,асептике, зпттаепа'ике.лочекпю посвящены шш'очйелонныа .исследования,то естественные'заадганке механизм?' организма от инфекции при закрытых переломах конечностей, дпнамик-з изиецеиаЗ лестных'факторов естественной резистентности в процессе нагноений и ззхивления ран,проблема прогнозирования течения раневого процесса изучена недостаточно.

..Особый интерес представляет изучение своЬггв и родч непято!jh- . шх шкроорганизиов-бэктерий родз 6с!ilus .закономерно ооаь-

РугиЕзеь&х ь негког.ких ранах ( U.B.Волков с соавг. ,1875;С.и.Буи соззт-,1£?3).В литературе есть укззэнкя на благовворное злкянке 1~".!кросрг;з::кз:-св из течение рзкезсго процесса,на способность bps; до2ь рагзхгае гвсЯных cwiosbohfü (В.У..йик1яеисо,138БУчитывая si телы:уа роль ц»::-:раоргакиз1:.г в развки:к гкойко-виспэлигелъного п] са.ео-зкданйну, одаки кз персг.еяз;;зных'nyaeä прогнозирования к п] laxss-ki: гео;:кых осгознениД следует считать' иегоды всздейсгЕИя не рсфг.сру рзн с учетов естественного бактериального защитного aext я ecsectESHiioi! регксгек'.'носги 1мкросргзк::зца (В.а.Мельникова с со it'55; IV/ Alexander ,iss«äj.

ЦЗЛЬ Z SäaA'hK i'iCCJIi^GBiüüH. Целью аасгояадго исследования f се рзгргб;гка рациокахьяах способов прогнозирования и'прс&ияакЕг гзсГ.Ее-ьсспалияелъикх осложнений после кеталлоостеосшгеза закрь перелетов дацаких адбчагкх кос;ей. Ь соответствии с 'целью были сгавлеиг следующие задачи: . ' •'.■'•.

1. Зиязмь частоту развития гнойно-воспалительных ослокнени различных зичах иетаялоостеосинтеза закрытых перелоиоз длинных i тых костей.

2. Изучать дкь'змкку и кликическуз значимость показателей не и гуаорсдышх факторов естественной резистентности у данной кате больных. ' -

3. Изучить ыхкрсфлору при первичном заживлении i: нагноении после ¡¿е-гаЕлсостесскнхеза закрытие переделов конечностей.

4. Разработать рациональный ыегод профилактики раневой иа$е с кепельзованкен антисептика- (30/ раствора иочевины).

5. Ku ocEoso изученных тестов к анализа данных вэ ЗВМ с пои cpcrpuüü ыногоаершх. .фиеркев создать новые способы прогнозирои к ¿¿'^гаакгини гнойных осложнений при металлоостеосинтезе закрыт

ссрбг1-асг\дяв'1даизс;грубч8гых'новгвй. * "•; • • V ". '

. HOKioEÄ.. Кзучная - новизна данного исследования закл

с

! •»ои.чго впервые з результате презедснаас ксипленстх-х пякчееяпх» 'враовсгячзсхгас ¡1 инкукслогзчосвк: ясследоззвлй рэзроСот-з;::,: ковко ¡оба пГ';.;.оз2ризон1;я тевзя праг.зссо после мгзялсисгос-

!сзэ ээгрыиз: перелагал ХуВуЧЗССго?., секогоипиг Я9 оСазру-?::;:;; 'ерг.П рода &ас(11и5 -зэтэгснпеги.ъ ядг«?«шЗ шсрвйаорч з г.о-ж охдеэдехяш {прйорютгнэя спрззхя со ззда« ::э азобрегзяяз £7143/14 Ц39СоО), создо:17,я прогйссг;:чео.ч:« кэгеизгшитах моделей >ЬМ,аспользовзккя ясгэзэюлсй игстюяс !>кз:!еш£ Лзктороз ес;сстве;?~ рзаастеагаосги з зоггокяосхи 01 ко таганка и з:.дз зовреадевйй.В ¡сгиосги сз локализация л вадэ повркгдегки рзаокендевэяы озгмэлт»-сяособа омеосинтеза, поззолясчке у'-'еаьлиса р;:ск рэззиг;:я !:->л:ос~ При£одеио изучение ссобезиоогеЗ осдсзгззикого 5зл«ер8ельн "о го» юго ь'0::глг.!з::э.Определено зрзня яог.здзжя з послсипзрзцкшя/с;! рз::; .•зрий ркчо &гс|Лм8 .3 оксгсркггепго и ялпяйке покззэкз » ссзд.л;яя я ддаоддош да я прз£ядэ»2гл«! в лечвгяя 7лл-

>нас процессов ггрзпэрзха аз здгох Сэагерсй 5ас«Лиг (¡Ьяс-яанив рекзетз Гоокоигзайретеа:;!! со закгкс 4'Лсй24/К )650).раэргбс28а ног«,'! з*£зкгяггй?2 елис'об азд^зж&си ос-

гений после чрвокооавого яггзгяоссгеосйотгзз овдоиод

шюс врубчазых «оз?ей, ягшчоняга зрсаехзагс позязаа у сп-а о ЬС;; лором иочевкни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ аИАЧЬЖТЬ РАБОТ» гззтчзегся з гсг,чзо рзарзСл-эя-в клинике систем квропркягЕй по про5кгааяш> мойяо-влсзльгз.»-оспогненвй после кезаллооотесскнаеза. зз.<рь.гих перелетов яояечл-с-дзет з::змоянос^ь уменьиигь число гно^ио-ЕУСЯзлймелышх: ссло,:-:«; зсдит сокращению сроков пребызония богшвх в ехошкжзрз, зшшш кЗлктерлздьккх препаратов.

ССНОЬИЫВ ПШ0.1.1Й.Ш, ВШЮСИ^Е НА ¿АьНТУ

I. Изучение структура и чос5«гы вознакаозокпя риойно-хоспааа!..ль-ослиипсний при рэзла»::шх звдах еегоахоовзеоганздзз о учти» -.

ко-и^нунолсглчесхих данных позволив предлагать оптимальные с остеоскктаза в зависимости от локализации и вида повреждения с ыалькып i:îckou развитая кагнсеаай.

Z. Сбнар^'ж::БаЕ!.'ка в рокевом содзргююа негнойшх роя бак: да &3.CÎJlus окззЁзаюг благоприятное влияние на течение ране процесса,являясь акгагокистаи:-: гвсеродной флоры.Преварза'Споро саз ru пни а нзии кз основе одного из представителей данного рода е'рга'-шзшв-асаша Bacillus swbtilis £34, возшгешо эффективно пользовать дан профилактики и лечения гнойно-воспалительных ос после кегвллоостгосннгеза.

3. Разработанная сисгеиз комплексного прогноза течения ра процессе позволяет с высоко!! степенью достоверности прогнозиро развитие гноЯно-лмспах.ителышх -ооломненмй после операции ветал, синтеза,использовать данные прогноза дая своевременных профиле ких ввропряятии. , _

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ •

Основное пелоаения работа доложены и обсукдены кэ зэсед8ни бургского областного общества'травматологов,ортопедов 2Б.0Э.1£ IS89, 23.06.I&SO гг.на областных научно-практических ненференц травматологов-ортопедов Оренбургской области(1867,1989,ISfcO ),i ной научно-практической конференции по вопросам службы крови(0; май IS88J; на Всесоазной конференции "Актуальные прсблеш яриш ггагнитных ц алектроиагнитшх полей в «адицине"01евинград,двкаб; IS&0J;H8 2'd Плану на правления Всесоюзного общества травыатолог кедоз ( Иркутск, июнь 1931,).

ПУБЛИКАЦИИ. По гаме' диссгртгцяи опубликовано 6 работ,получ! ^приеригегквя справке по заявке на изобретение ш 448?143/14Л881 / ■ лситгельное-решение по заявке на изобретение ^ 4218684/14(0106!

;; у . ОБаЕМ И ОШШРА РАБОТЫ •'■= ;

V. . ' Дассеигоцз« состоит из' оглавления,введения,вести глав,зэк ' ' ваводов .й'укззагеля литературы,вклпчавкего S6S «еючников.в toi

3 отечественных и ISG иностранных авторов.Дкссертацая кзлокена на

4 сгрзницэх, иллюстрирована S3 рпсункзки и 82 тэблицэш,

СОДЗРйШЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Рэботз основана на клинических йюдениас и опыте лечения 400 болкш в возрзсте от 15 до 90 лет с <рыт!Л!И переломай длинных трубчззых костей с испояьзованкеа для икза результатов лечеякя клинического,рентгенологического я статис-шского цзтодсв исследования.Все больные поступил;! з первые S часов яе трзвш. Наиболее часто встречались перелома бедрз ( I4S человек), •елоин голени были у 139 больных,предпдечья-у плеча - у SI постывшего. В первые час.: после тразш оперяривано 41 (10,5;.)болькой,а ( 89,7%) лострздаваих оперироззны спустя S-I8 дней после гравии. . иииобилиззкки омоиков закрытых переломов конечностей применяли дуюзде вида осгеосингазовг внгракедуллярный,накостный,чрескостный ортвкальный,свезенный по Weber .Наиболее часто применен раыедуллярный'остеосинтэз-у 165 больных. Чре сдое тный остеосст.таз. зратоы Илизаровз С.А. применён у 107 больных .кортикальный - 73, аанвый по Weber" -у 41 пострадавшего.

У всех больных с ззнрктшш переломами конечностей при поступлении ншялись анестезия песта перелома новокаином,роьтге»-)графия порэ-юго сегмента и иммобилизация костных оигоанов скелетный вытяге-1, гипсовой лонгегой кля огводявдй шшой ШНО.Все пострздоваие про-'.ли обследование по установленной в клинкко схеце.Виполнялксь обще-[ические методы исследования: общего анзлиза крови,обдего анализа , биохимического анализа крови,ЭКГ,определение показателей сверты-,ей система крови.Обязательзыа являлось выполнение в*ей посгрздав-серологических иетидов исследований,вклпчэвадх определенно бакте~ дной активности сыворотки крови по цеводкке 0.¿.Бухарина и В.Л.Со-кз СЕ £70},лизоциыз в сыворотке крови (О.В.Бухэрина,1Б71), бетз-лкзи-).В.Бухарина,Б.Л.Фролова,А.П,^!уда,157Л).Серологические исследойо-проводшшсь в предоперационном периоде и из 3,5,7,14 дни после-

операционного периода.

Язучекхе активности лизодаэ в кожо.подяегнсй клетчзх:;з, костной зкани опероциокксй репы проводились по методике О.а.1 Е.Я.Брягвчяой.В/'.Нккменкз.Л.Л.Сафронозз С5?3).С-реакгкБкай в сыворотке крови определяв: в сигаветствии с наставлением лс сясго I-.il вакцин и сизорогок СЕБоо).

£ пиолеопораиконн'.л' периоде и во время иегзллоостезсинг« годились бактериологические исследовькия.Рйнззое ссдеркжлое с егерглшккн тпнюткз!::; лл;; гамтенск.Полученный иаиераа ззаевс кровяной агор Ийсо-пепюныгй бульон и помецзлд в тер:.:осхгт еа пр;: теиерэгуре В дальнейшей выделяли чистие культу}

води:;: юс видовую вдеимфикац/.». Чузвсгзительностъ к вК'-'гбион дезялась кетсдсг дисков £.0.Биргер,1й82).

Для подтверждения способности бактерий рода Еас|"11м$ казь из гелудочнс-кииечкиго тракта з соединктелъну» ткань оби кк проведены гистородиографическье'исследования по ¿¿шкпкуЛ.

С целью выявления лрл".:лс и опосрэдозашшх связей ¡.'ёг:ду лс I.'/., обнаружения инфоруагивйюс комплексов показателей,построен1/ стическнх математических моделей,полученные данные подвергнут Сотке на ЭЫ Е5 1020 по наборучлрсгрзьи шогоиерншс критериев деление", "Парные корреляции", "ТриалТ'^вкгоркый анализ", "диск ккй анализ".

ОСпСЬНиЗ ПОЛСйЖЯ РАБОТУ

Последовонияиа устзковлеьо, что гнойно-воспалительные оо после иеталлоостессиктеза закрытых переломов коне^чосгей вабл у 78 (15,5?',) из 400 бслышх.При этой поверхностные вэгаоеакя у 16(4?.),а глуба::.:е-у 7 (1,^)вострадавлюс.а'10Сг,Е^)Н8блюден регистрировано развитие воспалительных ккщильгратов.У 3 болы; чьно возникновение остескнелига.Другке воспалктелыщз ослсзие иони,ьфарккт,проле*щй)еа?егкстр;1рованз у 14(?,5£)<5ольных.На вкявлено достоверного различия в частоте возникновения гнойно

ъных осложнений при погруккьж зкдзх !.:еталлсостееснктсза.Тэк,прн рзыедуллярнои сстеосинтезе гнойно-зисязлктелькыз осложнения нзблэ-ись з сдучэез, яакев7Нов-14,2^, корзихэльяоу-Хб,4£ кабяаде-.Однэга.при изучении структуры гкоЯио-Есепэма-ельщх сслсянекии по С:;:;е поражения подлекзеих гиней установлено,что иэкдыП вид глетал- ' саеаеиятезэ характеризуется определенной,огякчксй от других»струной гксйки-яисзолгяьлмах оелокнени2.Т9к,кз 165 китрз^еяуяляряшс оос 1:нгезо;з поверхностные нзгноокея ог:.:аче:;к у о (3,С;")Ссль;:ьк,глу- 1 ;;е иагноелнп у 4 Сл,4£)пс1стрэдэв:знх.у I больного послс пнтрзнсдул- ' коп осгессинтеза бедра рознился сстссмпел:;? а послеоперационном ; аде,у 3 {^С^-зсспелг.тбхъзыо инфильтраты. 1» 7,2% случззз з после- ; рзуюинои периоде поблздзяись прочие зоспалительже ослозне :::я:: виинии,бронхиты, фарингита,пролегли. При кзкоинса ссгесспзтгзэ ерхносткпо и глус'оние нзгнсеипз раа нсблвдалиэь с одааховой час- \ ой-у 7,1;:' болышх. Случаев возялхеозсепя естеа-.'^алнтоз после па-

■

тного кетэллосстеосиктезз но откочено.Прл.кортикальном остеосипто- ; (73 больных) позерхностные нагноения развились в Э, случаев. | о хз врзвд глубок!« нагноений при кортикальисн истэллоостеоспитезе , ечзко в 3,2 раза меньше,чей поверхностных. Из всех видов ызталло- ; еосиктезов наиболее часто,у £3 из 107 больных ( 55,С%),гноиио-восиэ-елькыз осложнения встречались при чрссиосткоы оюеьошиезе.'З по-лявдем большинстве случаев- 77,85», это были нагноения мягких т:-.з-вокруг спиц аппаратоз.чресксстной фиксации. "Спицзвь'е" остеоклели- ! оп^чека в 1,% э воспалительные юфимрата з 3,?^ наблодоику. ■ яогичнь'з данные отмечены з работах О.С.Ткзчешю с соазт. (ХС'бО), .Кадлонг с соовг. (1581 );3.й.й:квзбаи, 1ь83;а.К.Иахоово а соэвг., | ?;В.И.Стзцулы и соавт.,1Ь37; 5.И.Ва.Ь'т Л а.1. ,ILt.il; /еИег

Изучение структуры гшйЕО-восполхгелышх осложнений по очгиьи: ш • эчностей позволило устшовп?ь:при кз™аллорсге?оиЕ«езв овдуа л ■

хо

плечья наиболее часто (¡9,4р) гноШш-мспалнтелыше оолсинения кз блюдзлись при чреохостксн сстеосингезе, тогда как при погруьсных о союзах частота возкккновеккя их (7,6^5) зкзяитзльш менызе. Прач более гкойно-воспзютельнь'х сслсквения после погружного остео таза бедра ¡: предплечья составляю: поверхностные ввгыоеняя.а осте гкелкты встречаются достаточно редко- в 0,6$ наблюдений.

Пра ыегаллоосхеосангсзе гслени гнойьо-госпалвгелькиа ооло>.:не чзце всего наблюдались при чрескоссном остеосиитезе-у '¿7 из 76 ( 34,655) больных. Однако,в искозвеы, зге быки когкоения кягких тк; вокруг спиц, достаточно легки купкрутеиеся своевременными профиле] чешшл! и лечебники иеропркягаяыя, протекающая: более благоприятж чем гцсйио-воспалиельные осложнения при логрукных видах остеосан: Так,яри погрузись осхеосинзезе голени в 4,6% случаев возникай газ кие гнойно-воспалительные ослоккси;я,гребуюцие длительного лечен!« нередко и повторного оперативного.вмешательства. Нагноения ран пос иегвллоосгессиягеза закрытие переломов плеча встречались с одинакс чвстогой л при погруляях' {Б,6£),тзк к чрескостнои остеосинтезах ( II,с-/;'). Полученные данные о структуре и чэстоте возникновения ги но-васлэяигельных осложнений,с учетси кликикс-иь;цуяологаческюс да кых, позволяют нэп рекомендовать при остеосиктезе закрытых переломи голени чрескостшй остеосинтез,а при переломе бедра к предплечья -погружные веды сстеоскнтеза. При переломе плеча оправдано приыеиен как лсгрукнсго.так и чрескосткого осгессинтезз.

Учитывая значительную роль иикроорганизнов. в развитии гнойно зсспалитеиьнсго процессе, иакк проведено изучение микрофлоры гиийвы; рак я рак, заживших перт.чанм нгяяиеиаеи после иетоплисстеосинтеза закрытьтс перелоков хснсчксстсй.При бактериологической исследовании гк^цних рои пря развитии нагноения пссле ыеталлоостеосинтеза нааи установлено,что ссневгш-т. воэбудмеляш гни'^о-воспалительних осло: кеп;!' пооле догруавого. квэдяхоеотеаеенздза является золике?цй ом-

о

держиыого которых не обнаружило бактерий родз $а.С('Пи£ ,у II

развились гнойно-воспалительные осложнения. Нагноения ран раз-лись у 8 вольных (3- после лятрэиздуллярйого остеосянтезэ бедра,2 -еле кортикального остеосиктеза голени).Воспалительные инфильтраты блодались у 3 бальных: 2 - после интрзпедуллярного остеосинтезэ дра,1 - после интрзиедуллярного ссгеосинтзэз предплечья •У 28 из 7 больных в раннем послеоперационной периоде микрофлора в раневой с держшом не была обнвруаено, однако на 5-7 сутки послеоперационного ¡риода развилось нагноение ран у 3 больных: у I больного после накост- , (го остеосинтезэ бедре,у 2 - после, кортикального остеосинтезэ голени. | [Я прогнозирования течения раневого процесса ранее предлагалось, в 1НОВИОИ, определение количества бактерий в ране ОЗ.С.Петрус и соззт., )35; А.Н.Ухов н соавт.,1935; С.М.Вганвзокзя и соавт.,1£83).Однако, :я цэтоды недостаточно информативны из-за ыирокой вариабельности ре-гльтзтов, характеризует, в оснозно;^ услоьнолатогенную микрофлору,прижимы только в поздние срока течения рэнгво'го процесс?, трудоемки, их зэнтически Нельзя использовать при ушмтих рэлех. Лредлогениый способ рогнозирования течения рэневого.процесса устраняет вышеуказанные ке-зстэтки,так как основан нэ определении, качеотвехшого состава ыикро-шры, обнаружении бактерий рода ,обладающих способностью

редупреддать развитие нагноений. Достоверность данного метода прогно-5 755».

Учитывая важную роль факторов естественной резистентности в те-ений раневого процесса,мы провели изучение динэынки показателей есте-твенной. резистентности в зависимости от вида кетэлло^тесоиктеээ зарытых переломов.длинных трубчатых костей и характера рэзвивпихся < оспалительнах осложнений. В качестве покэзогелзй сснеатветоР. резне-еитности нами были взяты:бактерицидная активность сыворотки 1:риви 565 анализов), содержание в ней лизоцина ( 553 анализов), бем-лизи-ов( 570 анализов). Установлено* что.бактерицидная активнисть сиво-

ротки крови при переломе любого сегмента конечностей бклэ в сред на ¿0% кшке С р<0,С5) по сравнению с показателя»'.! здоровых люд и не превышала 73,4 + 5,7%. Ответная реакция на операцию иеталло синтеза ос сторош! факторов естественной резистентности была во ; гсц схо:::с. Отмечалось ударенное снижение бактерицидной вктивност! воротки крови до 81,3 _+ 1,7$, лззоцкка до 7,03 + 0,67 мкГ/ил и 0; лизинсв 47,1 ¿£,1$. Причем количественно эти изменения были на; лее варзгени при кнграмедуллярнок остеисинтезе. При всех видах п висполительнкх осложнений после иеталлоостессинтеза характер изке БАСК, концентрации дизсцива и бета-лизинов во многом ехиден.При I кии рэн, после операции отмечалось значительное снижение уровня I до 5го сравнений с ,уровнем БЛОК при неослокианном те вни раневого процессе ( р<0,05). Значения показателей лизоцкка бета-лизияов при сслогкеннои к кссслогненном течении раневого прс в первые двое, суток посла операций существенно не отличалиоь,одна при гсех- видах гвийно-виспапительных сслоанений концентрация бета лизинов достоверно повышалась до 61,8 ¿.2,4$ о 6-4 суток, после оп дик. При снижении уровня БАСК более чеу на'20% в предоперационной ркоде и первые двое суток послеонерацшшсго периода,в тен ге при ?вшеиии концзесроции бега-лизиноь с 8-4 Сухов послеоперационного : ■ риода - с. большой степенью вероятности возможно прогнозировать ра . тке гнойно-воспалительных осложнений. Полученные данные о дкавиик сывороточных факторов естественное резистентности Позволили с дел а вывод о целесообразности использования данных показателей дав кой ского прогноза "гечеаия раневого продесоэ. • ■•

- При разработке метода прогнозирования течения раневого лраце< .ва основе построения математических неделей исходили из того, что комплекс иммунологических реакций'- это слсгснейиий мкогскомлскент! процесс, су вд есть которого нельзя описать одним или двумя отделвш : взятии пока881егямк.' Все ноыпоаевм, эгого промесса .связаны «езду

собой прямыми и опосредованный'.! связи!.::!, находятся в постоянном колебательном рекиые. йамупную систему должен характеризовать уровень сбалансированности взаи1'.освязей,а не уровень отдельных иммунологических параметров. Для решения задачи выявления взаимосвязей ио-жду показателями естественной резистентности и построения прогностических динамических моделей течения раневого процесса проведен анзлиз полученных данных за 33L' с применением программ кногоиерных критериев. Анализу подверглись количественные показатели, характеризующие естественную резистентность 150 пострадавших с закрытыми пгрелошм; кинеч-костей, оперированных с применением авюллоконструкдай .В качестве переменных признаков прививались значения бактерицидной активности сыворотки крови, лкзоцииэ, бетэ-лазанов,количества лейкоцитов,процентного содержания нейтрофилов, кейтро^ило-лмфоцитарного индексв,скорости оседания эритроцитов, С-реактивного протеина, температура тела в послеоперационной периоде. На осконэник анализа на созданы прогностические динамические подели течения послеоперационного периода ( табл.1), аодель "группы риска" операции аетолзоостеооинтезэ в предоперационной периоде, иодэль " степень трзв^зтизации" различных видов к'еталлоостеосингеза а модель осложненного течения раневого процесса. Полученная иахекатическая иодель.представляет из себя .таблицу (табл.1) коэффициентов корреляций А.и ~ ' критического значения дискрииинантной функции Д0,с которой сравнивается суиха показателей конкретного больного дх по формуле,представленной в таблице I. Se-личана;^ - дискривинаитная функция, характеризующая состояние резне-тенгности конкретного больного, определяется как суцъ-а произведений коэффициентов корреляции А. на знзч'еиия 9 показателей. Если.получен-вая величина Д^ ыеньае Д0, то прогноз течения раневого прос. зсз неблагоприятней, а если белые Д 0, то наиболее, вероятно блогоар/иг-'800 течение раневого процессе.О использована*.* прогностических иате-|иагачеоких моделей появилась, зезкожяссть о высокое с1_епеньп>дос.г.02ер-

' Таблица I

«эгеь'агическэя недель естественной резистентности больных при ослт-шенкси течении • послеоперационного периода ( интрэыедуллярный остеосинтез )

:Покззэтелк/ Врэуя после . -'илэрэдкз. { БАСК • |Лизо-• • • :Еетэ- : ¡щ 2- •Лейко- ;цнты « _Ксэ^ицкекты _ •Пэлочко: гаи ~ ;ядеркыз; гаейтро-: : ФИЛЫ : • • ■ А соэ :" СРП Г "Г " ; : 1 • • ':Констан-: та С 1 До •

1-2 сутки 0,64 . 0,16 -0,50 -7,46 0,34 -38,25 0,88 -18,84 228,65 -4339,6 4235,6

3-4 сутки . ' 0,75 0,27 -0,75 -7, С4 0,33 -33,49 0,40 -18,16 229, £5 -4283,5 4263,5

5-5 с^гкя 0,72 0,20 -0,80 -7,50 0,57 -57,15 0,32 -18,61 227,05 -4158,1 4158,1 . ю

7-14 сутки -0,73 о, ¿о •~°>78 -7,56 0,53 -38,10 0,56 -18,34 327,61 -4173,6 4173,6

V'■'•Д3с -'.21г Ах. * + ... ХД + .... Ап ~ С

. :где: . - дискрнианатнзя функция,характеризующая состояние резистентности; X - значение показателя; •''.■...• - „А - коэффициент показателя; ' . С - поправочная константа; Д0 - критическое значение функции. .

ости С 757» ) прогнозировать течение,ролевого процесса и использо- ■ оть полученные данные для сзоевреыенних профилактических мероприятий, рогнозиривзние течения рзнезсго процесса проводились и рзнее ыкоги-и авторами ( О.С.Кечаев и созвт.,1ь65; П.?.Мазурик к соазт.,1£85; .П.Хзчатряи,Ш5; Т М. Ноо1оп ,1£31; 832). Однако зпервыз получены ¡¿одели,характеризующиеся выявлением стестзенных корреляционных взаимоотношений ¡жду показателями,стра-:авс.в связь показателей естественной резистентности с показателя»'* ;елой крови, поззолпдоио делать прогноз в динамике - зо все- дни терния раневого процесса.

Учитывая, что гяойно-зоспалительнкв осложнения поме иеталлооо-'еоеинтеза наблюдались при травматичных, ибтирных оперативных внеаз-'ельсгвах, протекающие с техническими трудностями, разработзн тест ия оценки степени поврегдения тканей, киррелируаьпЯ с частотой развития гнойно-воспалительных осложнений. для этой цели у 34 больных ю время операций ыетзлдоостеосннтеза, '.рстенэацих г техническими трудностями, определялось содержание лизециаэ и бета-лкзкнов в тканях. 1ри сопоставлении содержания факторов естественной резистентности з !конях с течениеи раневого процесса установлено: при значительно!! по-¡ыиекии лизоциыз и бета-лпзиков в тканях операционной раны в дальнейшей, как правило, происходило кэгниекае раны. Причем,наиболее инг;ор- , гат явный' было определение содержания бега-лизинов в шиечней ткачи, 'эк,если при нвослскненноы.течении рзневсо процесса содержание Сета-[изинов з мышечной ткани операционной рзны было 3,£ пря';.-

13ГЕ05ННИ - 19,3 + 3,1 ЕД. Полученные Данные позволили сделать вывод, [то определение, бета-лизикиз з ьшшочной ткани опз^"укной рака дэет ¡озыожность объективно выявлять в раькеы послеопераВмннсц риодс • 'пуппу больных с высокий риской развития гаейно-зоевзлительшх' ослоа-[ениа. • "

Комплексный метод прогнозирования течения раневого процесса п лил разработать избирательный способ профилактики гнойно-вослолит них осложнении. Суздость новсгс способа заключается в то;;, что про;; шческке мероприятия провидятся только больныи,отнесенным на основ комплексного прогноза к " группе риска" как в пред-,ток я пислеопе иконной периоде. Учитывая, что у пострадавших "группы риска" наблк лось угнетение факторов естественней резистентности в различных ко ляционных взаимоотношениях, одним из путей профилактики был избран тод воздействия на естественную резистентность пострадавших биост лятсрамк. С этой целью в предоперационной периоде в течение 2-7 су проводилась инфузия кровезаменителей: плзииы, 5J5 раствор глюкозы,! вор Рингера-Локка, вита-цяы В^о, Бг, С. Обьем жидкости колебался с 1,0 до 3,5 литров.Использовалось токае постоянное ыагнитпое поле,и пиком которого являлись оригинальные аппараты соленоиды,разроботоь на кафедре травматологии,ортопедии к БПХ Оренбургского иедкцинског института. Напряженность магнитного поля варьировала от 5 до 80 ы! время от 5 до 20 минут. Стимулирующе средства назначались по ыетс В.й.Иикитекко(1й85) с аиниыэльной дозировки, которая через 1-3 су а повидалась в 1,2-2 раза. Оперативное лечение выполнялось только пс проведения профилактических мероприятий и благоприятной прогнозе s кия раневого процесса.

В послеоперационной периоде на основе наличия или отсутствия раневой содержимой бактерий рода Bacíllus .антагонистов гное ной флоры, больные, нуждающиеся в профилактике ралевой инфекции, бь разделены ни две группы. У больных первой группы (табп.2)в ранезог содержимом-были обкаруаены бактерии рода bacillus ,Прсфклакт1 ккй иеропрцятпк данной групяц больных заключались в приведении ИЭД знойной терапии объемов 2,5-3 литра зэ счет плазиы, белковых »posos ценителей, еыеси'коллоидов с кристаллоидами в отношении 1:2. Назнс лись jmtaiaiau Bj, Bjg.'C в обычных дозировках. Учитывая-наличие , б;

Таблица Z

Схсиэ пробилоптики гьс-Пйо-зоспзм^елзяах сслсти«:;:;! з псс.-.е-зпорзцнснкс-: псслс псгрулнсго 1:31зллсоотеу?:::!1"оиз

Группа больных

~1;::срс.ьЛсро после-: cnejom:c;:.-:c"; рака:

телзклх ог.лс;.;:,ё:.пГ;

£ рзео np/.oysos-¿укт tfasvepsj рола Bacillus

..¡¡¿ус/.енпзн терзпкя

срздпигсллещлл;;!;:.;;-: декстранов, крзстал-лшдаз сбчс;;й:; .1,5-3 ллтрз л тече;.ие -1-5 днг?:.ЛостС;.н:-;уе ::аг::::7}!с;з г. еле по

^игз.-лскь: чз:отол

Аг.т/.С'иотп.сп по г.зиьс-

Бактерни родэ bacilluc

в ране нес

п^уьлоилзл тор,белкоз, плаз!:':, средцекслделулярках дззсгрзнгсв л крисгчл-докдоз сводом 3-t,5 лнтрг в геченло 4-5 дней, постояннее зэгнагаое поле по cxe::s, витамины груяяа Антибиотики хг-

роксгс спектра делетзия.

рпн рода E>a.cillui в раке, затл'псткхн но кэзначэлиеь.Ко агорсЗ группе ( табл.£) отнесены больные,у китори ракеле:.' содержимое не били обнаружены бактерии роде Bacillus .ДрсС-глзктзкз гяойио-зесг.олител1-ешс осложнений даякоН группе больных вкл.очала, крмге як^узиолной .-эра-пня, витаминов группы Б и С, постоянного аггиктнеги поля, применение антибиотиков цефэлеспорЕнового ряда: ке£зол или це^иезин по 1,0 rpsu-'ыу 4 раза в сутки.

Эффективность профилактических иероприяткй определялась путей сопоставления частоты развития гноЯко-воспол..тельнюс осложнений после цетзллоостессинтеза у Сольных наследуем.*! и контрольной групп,э такте путей сопоставления -корреляционных гзаицоотноа'ений S переиекнис показателей естественной резистентности данного больного с иатгизгкчес];«-ш ыоделяки осаскненного пислеолергцаонного периода. •

Предложенной комплекс профилактических мероприятий достаточно эффективен, Гак, из 35 больиис, у которых нэ основании комплеко.^го

прогноза считалось возмознын развитие гкойно-вослвлителькых ослоз:непк! при продену.!. пра^.-лакпчесяих мероприятий ослегненин наблюдались у 6 пострздзвзкх. В то г;е время из ЗС больных контрольной группа риска при^илактЕческпе мероприятия, который не проводились, у 13 отмечено осложненное гзчекхе рэиезсго процесса.

Кэ сскоззнии изучения свойатв бактерий рода Ba.cill.US бьш создан нознй бактериальный препарат "Споробактерак", который содержит =:1вм<з бактерии птаама Ь&сЛиг гиЫ"|Ь'2 534. Установлено,что да кие бактерии могут длительное время существовать в рзне,благотворно влиять на течение рзкезсго процесса. 3 частности таны ЗиЫ^Е 534 продуцирует нетоксичный антибиотик широкого спектра действия, подг ляет рост зоэбудителеИ гнойной инфекции. После получения разрешения Комитета медицинских иммунологических препаратов Министерства здравоохранения СССР проведены испытания препарата " Сяоробэктерии" на 15 добровольцах "группы риска". Для профилактики нагнаения ран за £ сут< до операции метзллоостеисинтезз назначала по дзе дозы препарата 2 раза в день. Нагноение рани возникло у I больного. Таким образом,полуЧ1 ни первые дэнкио, подтверждают« возможность использования препарате "Споробэктеркк" дан профилактика раневой инфекции.

Лри изучении возможности профилактики нагноения мягких тканей вокруг спиц аппаратов чресяостиой фиксации проведено определение чуз ствктельности различных микроорганизмов х действию онтисептикоз.Усга ковлело,чго раствор мочевины обладает свойством подавлять рост, гноеродной и условиопатогенной шкрс^лорц и не оказывает бактериоста тического воздействии по бгягерия рода &а.С|11и£ • . . .Это свой ¿о использовались для профилактики нагноения вокруг спиц аппаратов ч костной фиксации.Ъ течение месяца после чреокостыого оотсосилгеэз аппаратом Цлвээрово применяли повязки у спиц о. 30? раствором мочевиг БО болышм с закрытыми перслимовв голени. Гнийво-восполагельвве. оолс

нения в исследуемой группе наблюдала;* в 2,2 раза реже.Случаев спице -вого остеоииолкта не было. При приыенекик 50% раствора иочевивы выое-вэеность рода Вас/Им 5 ко рек вокруг сг.иц зппарзто Илизэровэ бала чаще, чек у боляшх контрольно!! группы. вероятно,и объясняемся снипенае частоты гнсйнс-восполителы&х ^слссненик.

Проведенные ноиплекспке исследования углубит л расширила знания о течении раневого процесса после кстзллоостеосантезэ, позволили предложить опткмзльние способы остеооинтеза з ззвкскыостя от локализации а вида повреждений с минимальны:.! риской рзззккя нагнист.ий. Изучении походов и ослоянекий пссле цетзллоостеоспнтезов закрытых перелогов конечностей показало зцсскуп эффективность предложенных нивих истодов 1рсгноза и профилактики раневой инфекции.

Проведенное исследование позволило сделать следуюцие впеодк.

выведи

I. Риск развития гнойно-воспалительных осло'каениЯ, значительно дяиияицюс сроки и ухудиовцих резульгаты лечения Сольккх с ээкрвтвки еролокаии конечностей, снижается при г.спользсззнин погружного остео-кнтезз при переломах Седрэ и предплечья,а та юге при чрескистксь: остео-катезе переломов голени.

2. Повышенно содержания бета-лизинез в сыворотке крезк и иихвч-ой ткани операционной раны в сочетании с угнетением башериц'.даой [яквностя сыворотки крови свидетельствуют о высокой вероятности разлил гиойни-воспалительных осложнения пссле иегаллоосгбосингззз забытых переломов конечностей.

3. Прогностические математические -модели течения рэчевего процге-I,полученные на с использование)*' програыа многомерных критериев, 13В0ЛЯВТ выявлять больных "группа риска" с внссой степей» дмхиьер-« сти, прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений.'

4. Профилактические мероприятия больны!.! "группы риска", за ключа вдеся б прииенеыии комплекса ' биостимуляторов ( постоянное иэгнлтное г ле .Виталии: 3*, С, хнфузионная торалая), позволяют значительно уц-гцьаить частоту тяжесть гнс'-'.ко-боспзлитзлънис осложнений после i. таллоостзосинтеза закрытых переломов конечностей.

Б. Лабсрэтир.-шс к гямородисграфкчеснае исследозокия показали, что о'окгерш; рода E>ici liWS обладают способностью при введении per os проникать к а ^елудочно-килечного тракта в послесперз циокну! рану и оказывать там лечебное действие,ко лкаавэк при эгек патологических изменений в тканях. Препарат " Споробзктсркн", сснсео',! котор: является итамы &a.dllus subtil is 524, эффективен при прсфжакт.! ракеле.!! инфекции после иеталлооотеоскнтсза.

С. раствор ыочгвнны подавляет рост гноеродной и услознопэ гайкой микрофлора,но не оказывает бактериостэтического действия на «¡актерки рода 8>a.ciilus • Зто свойство позволило испельзовзгь е q благоприятным клинически;: э&ехтом для профилактики нагниелпа кпг TWincI; вокруг спиц аппаратов чреслостгиЛ фиксации.

пРАКмчвс&а

I. Прогнозирование гкойно-воснолитолындс осло-.шений после ыетс остеосинтеза закрытых переломов конечностей должно быть комплексны! шизчакеди применение отстатйчоских подале!! точения раневого процс са, учитывающим содержание бетз-лизкпов в кшсчкоЯ ткани оперзциош р-цш и наличие в рзпевим сидерулсиоа бзкгеркй рода 'Bacillus. .

'¿. НеталлоосюосиЕтоз больны:: "группы риска" необходимо выпол] т-л-ко нссле проведения прогну:актичесяих керопр».яхи8,вкг.вчзищи*• прз ten ¡кг баоспА-улягорсв: постоянного ютниткого поля, ип&узиониой тс, шш^шяаздвез 2-^, С. , ; *

S. Про5гз:окгичес»:ос nyi-.usnoaxe зкткбаотмоз "групли р

xs"поело иетвллоостеисзатсзв зэкриш: пэреложз кьначвисхсЯ показа

только при отсутствии в рэнезоы бактерий рсдз Bacillus

- антагонистов гноеродной fлоры.для этого азиболое эЗ'ектйгнц антибиотики цвОзлослор::козсгс

4. 3 практическое здрззоохргнснье для npj'..плчкгихл нзгногкнй иягкпх тканей ¿¡округ спиц з:.ла„этоз чрескоогнов -¡г.ксзцлп рехоыэн-дуеи пезягкк с ЗОД раствора гичевкнк.

с л ;; z с к

работ, опублкксззккцу. Пи теие диссертац:::: I. Дпзгкестико, прогнозирование гнойных сслиллепк;! после цстзлло-остессжтсза закрытых перслс'-оз длинных то.бчзт^х костей // Тоы.оц дохладсз :t предстоящей обязезао* изучно-практическо:' aottUepehV.» трззйа-голсгов-сртовс-дсв," Сочетонаая троькэ".- Оренбург. - Isa7.- C.4Ü—»Ь.

ьро^лохтпнэ гисг:,с-£сспалктсльнь.х сс.-.озн«а2й Пясле аггагайос-теосинтеза ззкргткх переломов длинных трубчотых :.остс*// ¿езисы диал*-дов к предстоящей облэегдой кэучяо-прэкт:.ческой кшОереяц/.к по ¿опроса« слуггСы кров;:.- Оренбург,- C.iS-<w.

о. Прогнозирование тачелкя раневого процесса после ¿¡еталлоосгео-с;.нтез8 зоьрьтых переломов конечноегаЛ // Тезисы дихаздив к аре д.; тонной научЕс-аракт::ческой конференции травматологов-ортопедов. "Вопросы диагностики'« леченяд рэлевой ин^екц^".- Оренбург,- liSii.- £.¿¿-¿7 (в созвт.е.З./:,Н:жатенко,С.З.К:ш:гиниО.

4» Комплексная профилактика гнойно-воспалительных ослот.неш-;;: после метоллсастеооинтезэ закрытых пе^елоиов конечкостеа с использованием магнитного поля// Тезис/- доклада Всесоюзной конференции. " Актуальные проблемы применения гг-н;:тных и электромагнитных ;

в медицине".- Ленинград.- ISSC.- С.7С. , _

5. Профкяакгайа к лечение гкойнс-воопеаательякх ссасзнвквк грзхи «.jku препаратом кз sasiDC боиераг// Теь/.сы д'-садсв ¡И Ялевуиз прэз-

2S

леккя Всесоюзного научного общества гравазгслсгов-ортопс-доз.-Иркут С. 184-184 (в 00332. о Б.Й.Никй®екко,И.11.Рынковщ). 8. О воз^'огносгй прогнозирования осложнений перекопов длинных костей // Ортопедия,травматология и протезирование.- ISai.-f« 7,-C.S8-4I (в еезвг. с А.А.Сэфроновкы). Изобретения:

1. Способ лечения гнойно-воспалительных процессов кивыки бакт' ркельншк препаратам. 1клогктедьноо решение Госкоккзобретений ССС] по заявке на изобретение i« 4&I8684/I4 ( 0I06S0) от IS.Oii.iiI г.

2. Способ прогнозирования течения раневого процесса.Приоритетная справка Госко^изобретений СССР по заявке кз изобретение

4487148Д4 (I3bCS0) от 2C.CS.88 г.

GavUMMiiM СП ОЛлуврсгат. /.J> t'Z vj! . М.Тдагвсгазалая, 15 тел. ;Г-г<1-Яг