Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Прогнозирование и коррекция нарушений регенерации при переломах костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом

ДИССЕРТАЦИЯ
Прогнозирование и коррекция нарушений регенерации при переломах костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Прогнозирование и коррекция нарушений регенерации при переломах костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом - тема автореферата по медицине
Леонова, Светлана Николаевна Иркутск 2012 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.01.15
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование и коррекция нарушений регенерации при переломах костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом

00501 иоо* На правах рукописи

ЛЕОНОВА Светлана Николаевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИИ РЕГЕНЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 0Е5 2012

Иркутск-2011

005010689

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Виноградов Валентин Георгиевич

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Малышев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Комогорцев Игорь Евгеньевич

доктор медицинских наук,

доцент Тайлашев Михаил Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Борозда Иван Викторович

Ведущее учреждение

Федеральное государственное учреждение Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии или P.P. Вредена Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится «Л» CfaJi-&p'XJ-3^20l2 г. в [1_ часов, на заседании диссертационного совета ДМ 208.032.01 при ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Автореферат разослан ________20ll_r.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук I Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных хроническим травматическим остеомиелитом обусловлена не только частотой рецидивов гнойного процесса, но и возникновением различных видов нарушения репаративной регенерации, клиническим проявлением которых являются замедленно срастающиеся переломы, ложные суставы, слабые дистракционные регенераты, что ведет к значительному удлинению сроков лечения, инвалидизации пациентов (Нигматуллин К.К., 1999; Сидорова Г.В. с соавт., 2000; Patzakis M.J. et al., 1983; Chan K.M. et al., 1984).

Известно, что длительное течение гнойного процесса, как правило, приводит к разрастанию рубцовой соединительной ткани, обеднению области остеомиели-тического очага сосудами, нарушению нормального кровотока и кровоснабжения, т.е. к возникновению трофических расстройств, которые наиболее выражены при локализации остеомиелитического процесса в костях голени, особенно в их среднем и дистальном отделах (Айвазян В.П., 1986; Писарев В.В. с соавт., 2009; Heitemeyer U. et al., 1990; Nather A. et al., 1990; Grundnes 0., Reikeras O., 1991). Качественно иное состояние местных тканей и организма в целом при хроническом остеомиелите нередко приводит к неудовлетворительным результатам лечения с возникновением различных видов нарушения регенерации.

Категорию пациентов с нарушением регенерации при переломах, осложненных остеомиелитом, относят к наиболее трудной при выборе хирургической тактики и сложной в плане лечения (Котельников Г.П. с соавт., 2009). Применение существующих методов чрескостного остеосинтеза, санационных операций, различных способов замещения мягкотканных и костных дефектов способствовало определенным успехам в лечении больных с переломами, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом (ХТО) (Столяров Е.А. с соавт., 1999; Бобров М.И. с соавт., 2000; Девятова, Т.А., 2000; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Оноприенко Г.А. с соавт., 2000; Уразгильдеев З.И. с соавт., 2000; Бородин В.Ф. 2001; Федоров В.Д., Амирасланов Ю.А., 2003; Горюнов С.В. с соавт., 2004; Тюляев Н.В. с соавт., 2011; Barbarossa V. et al., 2001), но не позволило избежать неудовлетворительных результатов лечения. Частота неблагоприятных исходов лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей, осложнённых гнойной инфекцией, колеблется от 24,4 до 68 % (Уразгильдеев З.И., Роскидайло A.C., 1999; Клюшин Н.М. с соавт., 2011).

Важную роль в улучшении результатов лечения больных хроническим травматическим остеомиелитом играет изучение и последующее решение вопросов рентгенодиагностики нарушений репаративной регенерации. Однако известные на сегодняшний день морфологические и клинико-рентгенологические характеристики нормального и нарушенного течения процесса репаративной регенерации костной ткани досконально выяснены лишь при переломах длинных костей, неосложненных остеомиелитом (Виноградова Т.П., Лаврищева, 1974; Онопри-

енко Г.А., 1981; ИлиЗаров Г.А., 1982; Ирьянов Ю.М., 1996, 1998; Корж A.A., Дедух Н.В., 2006). До сих пор отсутствуют критерии, позволяющие оценить тяжесть нарушений репаративной регенерации костной ткани при осложненных ХТО переломах костей голени, что позволило бы в более ранние сроки выявить отклонения в регенераторном процессе и произвести их коррекцию.

При выборе тактики лечения большое значение имеет прогнозирование возможности консолидации перелома (Федоров В.Д., Амирасланов Ю.А., 2003; Горюнов С.В. с соавт., 2004; Котельников Г.П., с соавт., 2009). Однако известные способы прогнозирования регенерации в условиях гнойного процесса не всегда являются ранними и достаточно объективными (Свешников A.A. с соавт., 1994; Мамаев В.И. с соавт., 1995; Кирдей Е.Г. с соавт., 1996; Гостищев В.К. с соавт., 2010). Одним из перспективных направлений является раннее прогнозирование нарушений процесса репаративной регенерации, способствующее разработке новых, эффективных подходов к лечению больных хроническим травматическим остеомиелитом.

Недостаточность знаний о течении процесса репаративной регенерации костной ткани при хроническом травматическом остеомиелите обусловило необходимость проведения исследований по изучению закономерностей заживления переломов костей голени, осложненных ХТО. До сих пор не разработаны ранние и объективные способы прогнозирования замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и слабого дистракционного регенерата при ХТО голени. Соответственно не разработаны эффективные методы лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, позволяющие с учетом патогенетических механизмов развития патологического процесса положительно влиять на динамику регенерации и снизить риск развития замедленного сращения перелома, формирование ложного сустава и слабого дистракционного регенерата.

Учитывая все вышесказанное, была определена основная цель работы: разработать систему раннего прогнозирования отдельных видов нарушения регенерации при переломах костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, и на этой основе предложить оптимальные варианты лечения.

Задачи исследования:

1. На основании клинических, рентгенологических, радионуклидных и лабораторных методов исследования выявить закономерности развития отдельных видов нарушения репаративной регенерации костной ткани у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО.

2. Обосновать факторы риска замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и слабого дистракционного регенерата у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО.

3. Выработать критерии раннего прогноза замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и слабого дистракционного регенерата при переломах костей голени, осложненных ХТО.

4. Предложить патогенетически обоснованные комплексные методы лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, снижающие риск

развития замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава, слабого дистракционного регенерата.

5. Оценить клиническую эффективность предложенных методов лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, основанных на включении в традиционное хирургическое лечение внеочаговой костной аутотрансплантации, продольной кортикотомии зоны перелома, замедленного темпа дистракции и иммуномодулятора.

Научная новизна

При комплексном обследовании и лечении больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, впервые разработан системный подход, заключающийся в изучении закономерностей развития патологического процесса, выявлении прогностических признаков нарушения процесса репаративной регенерации, создании оптимальных условий для репаративной регенерации костной ткани при ХТО.

При замедленном сращении переломов костей голени, осложненных ХТО, достоверно доказано закономерное снижение периферического кровотока на

70.4 ± 10,76 % и минеральной плотности костной ткани на поврежденной конечности на 41,6 ± 11,62 %. Установлено прогностическое значение снижения периферического кровообращения ниже 0,02 Ом в совокупности с уменьшением минеральной плотности костной ткани в пораженном сегменте ниже 0,300 г/ см2 на фоне воспалительного процесса в дооперационном периоде (патент РФ № 2309667). Предложен патогенетически обоснованный метод лечения, включающий внеочаговую костную аутотрансплантацию в проксимальный метафиз большеберцовой кости, что способствует улучшению регионарного кровообращения, повышению минеральной плотности костной ткани в поврежденном сегменте конечности, обеспечивая сокращение сроков сращения переломов в два раза (патент РФ № 2311144).

При формировании ложного сустава у больных ХТО закономерным является повышение уровня тиреотропного гормона на 23,7 ± 8,87 % и увеличение уровня иммуноглобулина класса Ана 38,98 ± 10,17 %. Выявлены прогностические признаки формирующегося ложного сустава—увеличение уровня иммуноглобулина класса А выше 2,0 г/л на фоне снижения абсолютного числа Т-лимфоцитов ниже

1.4 х 109/л (патент РФ № 2236683). Доказана высокая эффективность и обоснованность применения продольной кортикотомии зоны перелома на ранних этапах лечения переломов костей голени, осложненных ХТО, оказывающей оптимизирующее влияние на остеогенез и препятствующей формированию ложных суставов.

При образовании слабого дистракционного регенерата при ХТО основной закономерностью является увеличение спонтанной окислительной активности нейтрофилов, поданным НСТ-теста, на 49,6 ± 13,36 %. Установлено, что прогностическим признаком образования слабого дистракционного регенерата является увеличение соотношения уровня иммуноглобулина класса А к абсолютному ко-

личеству Т-лимфоцитов перед началом этапа дистракции до 2,0 и более (патент РФ № 2279086). Доказан комплексный подход к решению данного вопроса путем снижения темпа дистракции в совокупности с применением иммуномодулятора, что позволяет создать оптимальные условия для регенерации, избежать образования слабых дистракционных регенератов и сократить сроки замещения дефектов костной ткани голени на четыре месяца.

Теоретическая и практическая значимость

Комплексный подход к изучению нарушений регенерации костной ткани у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, способствовал разработке и внедрению в клиническую практику программы для ЭВМ (патент РФ № 2300316, программа № 2008615472) для прогнозирования характерного для данного больного течения процесса репаративной регенерации, что позволило в дооперационном периоде выработать оптимальную тактику и улучшить результаты лечения.

Выявлены прогностические значения развития замедленного сращения переломов костей голени, формирования ложного сустава и образования слабого дистракционного регенерата при ХТО.

Разработаны и внедрены методы оптимизации репаративной регенерации: при замедленном сращении перелома - внеочаговая аутотрансплантация, при формировании ложного сустава - продольная кортикотомия зоны перелома, при образовании слабого дистракционного регенерата - комплексный подход с использованием снижения темпа дистракции и иммуномодулятора.

Разработаны и внедрены разрешенные к применению новые медицинские технологии прогнозирования и лечения (№ 2008/117; № 2008/118).

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику отделений гнойной хирургии клиники Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН. Теоретические положения включены в педагогический процесс для слушателей кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования и для студентов лечебного факультета кафедры травматологии, ортопедии с курсом мануальной терапии Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В результате комплексного обследования больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, выявлены изменения важных гомеостатических показателей, которые позволяют раскрыть закономерности и механизмы развития замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава, образования слабого дистракционного регенерата.

2. Прогнозирование отдельных видов нарушения репаративной регенерации при переломах костей голени, осложненных ХТО, на основании выявленных

закономерностей, позволяет в ранние сроки установить риск развития замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и образования слабого дистракционного регенерата.

3. Патогенетически обоснованные методы раннего комплексного лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, являются клинически высокоэффективными технологиями, которые снижают риск развития замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и образования слабого дистракционного регенерата.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII и IX съездах травматологов-ортопедов России (Самара, 2006; Саратов, 2010); заседаниях Байкальского научно-практического общества ортопедов-травматологов (Иркутск, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011); I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005); I съезде травматологов и ортопедов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2005); Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005); конгрессе с международным участием памяти профессора K.M. Сиваша (Москва, 2005); международной конференции «Травматология, ортопедия и восстановительная медицина III тысячелетия» (Маньчжурия, 2008, 2011).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 58 печатных работах, в том числе 18 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Издана монография «Иммунологический контроль воспаления и регенерации костной ткани при хроническом остеомиелите» (Иркутск, 2009). Получено 5 патентов РФ, разработана программа для ЭВМ, утверждены две новые медицинские технологии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 389 источников, из них 306 на русском и 83 — на иностранных языках. Работа иллюстрирована 71 таблицей и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Методы исследования

В процессе лечения больных оценивалась клинико-рентгенологическая картина; содержание макро- и микроэлементов, активность щелочной и кислой фосфатазы, уровень тиреоидных гормонов сыворотки крови, иммунологические показатели крови; исследовался регионарный кровоток, минеральная плотность костной ткани, микрофлора раневого отделяемого.

Клиническое обследование больных заключалось в оценке состояния поврежденной конечности и пораженного сегмента (голени). Оценивалось состояние мягких тканей: отек, наличие ран, свищей и характер раневого отделяемого; наличие рубцовых изменений, контрактур смежных суставов, величина укорочения конечности (голени), подвижность в зоне перелома. В процессе лечения определялись сроки заживления ран, дренирования, фиксации в АВФ. Для решения вопроса о демонтаже АВФ проводилась клиническая проба, заключающаяся в определении подвижности в зоне перелома в двух плоскостях (фронтальной и сагиттальной) и ходьбе в АВФ с расслабленными штангами в зоне перелома в течение трех дней.

Для оценки состояния костной ткани пораженной голени: характера перелома, величины остеомиелитического поражения, размера костного дефекта и течения репаративной регенерации — выполнялось рентгенологическое исследование в дооперационном и послеоперационном периоде в динамике (рентгенограммы пораженной голени в двух проекциях: прямой и боковой).

В сыворотке крови исследовали уровень кальция, фосфора, хлоридов, железа, магния, кислой фосфатазы реагентами фирмы Human (Германия), меди и цинка- реагентами Sentinel (США), щелочной фосфатазы - коммерческими тест-системами фирмы CORMAY (Польша), а также трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреоглобулину (атТГ) - методом твердофазного иммуноферментного анализа тест-наборами Алькор Био (Санкт-Петербург). Исследования выполнялись на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Humalyzer 2000 (Германия) и иммуноферментном анализаторе ELX800 фирмы Bio Тек (США).

Иммунологические исследования проводились в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Петров Р.В. с соавт., 1992; Чередеев А.Н. с соавт., 1999). Оценку экспрессии поверхностных антигенов иммунокомпетентными клетками осуществляли методом проточной цитофлуориметрии на сортере «Coulter Epics Elite ESP» моноклональными антителами фирмы «Beckman-Coulter». Общее количество Т-клеток оценивали с помощью маркеров CD2, CD3. В части исследований популяции и субпопуляции иммунокомпетентных клеток подсчитывали по методу дифференциального розеткообразования с эритроцитами барана. Нагрузочный тест с теофиллином использовали для получения информации о состоянии мембран Т-лимфоцитов, связанной с колебаниями уровня внутриклеточного цАМФ при воспалительных заболеваниях (Ярилин A.A., 1985; Петров Р.В. и соавт., 1997). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли методом радиальной имммунодиффузии в геле по Манчини с моноспецифическими сыворотками НПО «Микроген» М3 РФ (г. Москва) и в ряде исследований- с помощью твердофазного иммуноферментного анализа тест-системами ЗАО «Вектор-Бест». Фагоцитарная активность нейтрофилов оценивалась по их способности захватывать частицы латекса, функциональная активность - в спонтанном и стимулированном варианте HCT-теста (Пинегин Б.В. и др., 1984).

Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) исследовали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на остеоденситометре PIXI

(LUNAR, США). У каждого обследуемого проводили измерение МПКТ пяточной кости (правой и левой) и дистального отдела лучевой кости (правой и левой). МПЮ оценивали по абсолютным величинам (г/см2), при этом рассчитывался индекс минеральной плотности костной ткани (ИМПК1) на трех интактных конечностях, равный среднему значению суммы полученных величин, и показатель МПКТ на больной конечности. По изменению индекса МПКТ судили о системных изменениях, по показателю МПКТ на больной конечности — о локальных процессах в поврежденном ссшенте. При величинах ИМПКТ меньше 0,417 г/см2 диагностировали системный остеопороз, от 0,417 г/см2 до 0,523 г/см2 —системную остеопению, значения системного индекса более 0,523 г/см2 показывали отсутствие системного изменения минеральной плотности костной ткани. Изменения МПКТ в пораженной конечности оценивали как регионарные по Т-критерию и абсолютному значению минеральной плотности (Леонова С.Н., Золотарев А.В., 2003).

Микрофлору раневого отделяемого определяли бактериологическим методом, проводили идентификацию микроорганизмов и определяли чувствительность к антибиотикам.

Периферическое кровообращение исследовали методом реографии и ультразвукового дуплексного сканирования с применением сканеров Eu Visor С HD фирмы «Philips».

Радионуклидным методом изучали кровообращение и исследовали костную ткань в сегментах поврежденной и неповрежденной конечностей. Для исследования костной ткани и оценки репаративного процесса выполнялась полифазная сцинтиграфия с остеотропным РФП Технефор, "“Тс и сравнение уровня накопления радиофармпрепарата (РФП) в исследуемой большеберцовой кости с контрольной величиной. Подсчет данных производили на гамма-камере «DIACAM» (Siemens) с использованием нового количественного показателя ЛКФАРФП (локальная костная фракция аккумуляции РФП). Аналогично исследовали периферическое кровообращение радионуклидным методом с РФП Пентатех, 99тТс.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных программ статистического анализа Microsoft Office Excel 2007 и пакета прикладных программ «Statistica» и программы «Statistica 6.0 for Windows». Все полученные данные обработаны методами вариационной статистики с оценкой достоверности различий по критерию t, непараметрическому критерию Стьюдента и коэффициенту ранговой корреляции Spearmen (R). Использовались методы многомерного математического анализа с вычислением линейной дискриминантной функции.

2. Клиническая характеристика больных

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 200 пациентов из Иркутской области, поступивших в клинику НЦРВХ СО РАМН в плановом порядке по поводу диафизарных переломов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом. Средний возраст пациентов составил 38 ± 5,87 лет (от 20 до 63 лет), среди них было 164 мужчины и 36 женщин. Срок

поступления больного в клинику после травмы составил от 2 месяцев до 1,5 лет. Хронический остеомиелит являлся осложнением открытых переломов костей голени у 163 (81,5 %) пациентов, закрытых переломов -у 37 (18,5 %). Наиболее частой локализацией перелома была средняя (с/3) и нижняя (н/3) треть голени (49 ± 3,53 и 32 ± 3,3 % соответственно).

У большинства пациентов (140 человек) перелом осложнился локальной (ограниченной) формой хронического травматического остеомиелита, когда некротически-гнойный процесс локализовался в области концов отломков большеберцовой кости. У 60 пациентов имела место распространенная форма остеомиелита с поражением по ширине и длиннику большеберцовой кости. Остео-миелитический процесс у всех больных находился в фазе неполной ремиссии. Больные с обострением ХТО в исследование включены не были.

У всех пациентов в зоне перелома имелись различные изменения мягких тканей, которые локализовались в основном на передней поверхности голени. В момент поступления в стационар у 103 (51,5 %) пациентов функционировали свищи с серозно-гнойным отделяемым (от одного до трех), у 67 (33,5 %) имелись гнойные раны, у 30 (15 %) - инфицированные трофические язвы размерами от 2 до 5 см. Повреждение мягких тканей при открытых переломах, а также многократность оперативных вмешательств на предыдущих этапах лечения обусловили развитие грубых рубцовых изменений мягких тканей в зоне перелома у 50 пациентов. Проведение лечебных мероприятий в различных лечебных учреждениях, требующих длительной иммобилизации конечности, привели к стойким контрактурам коленного и голеностопного сустава у 39 пациентов. У 24 пациентов имелось укорочение конечности (от 1 до 3 см), у большинства больных - мышечная атрофия той или иной степени на пораженной конечности.

Из 200 пациентов с переломами костей голени, осложненными ХТО, у 93 был проведен анализ ретроспективного исследования результатов обследования и лечения. Тактика лечения данных пациентов была традиционной и зависела от формы ХТО. При локальной форме ХТО традиционное лечение включало некрсеквестрэктомию, моделирующую резекцию кости и монолокальный чре-скостный остеосинтез, в результате чего укорочение оперированной конечности не превышало 3 см. У больных с распространенной формой ХТО производили некросеквестрэктомию, сегментарную резекцию кости (в результате величина дефекта в среднем составляла 7 см) и билокальный чрескостной остеосинтез. При анализе полученных результатов было выявлено, что среди 69 пациентов с локальной формой остеомиелита у 15 было достигнуто сращение в срок до 6 месяцев после операции чрескостного остеосинтеза, замедление сращения на срок более 6 месяцев (средний срок - 11-13 месяцев) произошло у 31 пациента, у 23 сформировались ложные суставы. Из 24 пациентов с распространенной формой ХТО в результате замещения дефектов большеберцовой кости методом билокаль-ного остеосинтеза у 10 сформировались плотные дистракционные регенераты, и срок лечения в АВФ составил от 8 до 9 месяцев, у 14 наблюдалось образование слабого дистракционного регенерата и длительные сроки аппаратного лечения (12

и более месяцев). Проведенный анализ показал, что из 93 пациентов у 25 (27 %) наблюдалось благоприятное течение репаративной регенерации после чрескост-ного остеосинтеза, у 68 (73 %) отмечалось нарушение процесса репаративной регенерации костной ткани и более длительные сроки лечения после операции чрескостного остеосинтеза. Данные представлены в таблице 1.

Таблица I

Распределение обследуемых больных с переломами костей голени, осложненными локальной и распространенной формой ХТО, в зависимости от течения репаративной регенерации после чрескостного остеосинтеза (п = 93)

Течение Больные с локальной формой остеомиелита (п = 69) Больные с распространенной формой остеомиелита (л = 24)

Благоприятное течение репаративной регенерации (л = 25) Сращение перелома в срок до 6 месяцев лосле 40 - 15 Формирование плотных дистракционных регенератов -10

Нарушение процесса репаративной регенерации (п = 68) Замедленное сращение перелома в срок более 6 месяцев после 40-31 Образование слабых дистракционных регенератов -14

Формирование ложных суставов - 23

Исходя из полученных результатов, были определены основные виды нарушения регенерации при лечении переломов костей голени, осложненных ХТО, методом чрескостного остеосинтеза (рис. 1).

Этиологические факторы Перелом голени

Г нойные осложнения

# лечение методом чрескостного остеосинтеза

Рис. 1. Концептуальная схема основных видов нарушения регенерации при лечении переломов костей голени, осложненных ХТО.

Проведенный ретроспективный анализ результатов обследования и традиционного лечения 93 пациентов с переломами костей голени, осложненными ХТО, позволил выявить закономерности развития отдельных видов нарушения репаративной регенерации костной ткани, разработать способы раннего прогнозирования данных нарушений и предложить патогенетически обоснованные комплексные методы лечения.

В последующем разработанная система раннего прогнозирования позволила до начала лечения определить нарушение репаративной регенерации у 107 пациентов с переломами костей голени, осложненными ХТО. Нами было выполнено проспективное исследование, включающее обследование и лечение данных пациентов традиционными и предложенными методами. Из 107 пациентов у 71 перелом осложнился локальной формой ХТО, у 36 — распространенной. Все пациенты с локальной и распространенной формой ХТО были распределены на две группы — основную и группу клинического сравнения. По возрасту, полу, давности травмы и остеомиелита, изменению костной и мягких тканей, локализации и распространенности повреждения и остеомиелитического процесса достоверных различий в группах не было.

Среди пациентов с переломами костей голени, осложненными локальной формой ХТО, 29 составили группу клинического сравнения, средний возраст —

37,7 ± 3,85 лет. Пациенты группы клинического сравнения получали традиционное лечение, которое включало проведение стандартной операции: ревизия перелома, удаление нежизнеспособных тканей, моделирующая резекция концов отломков большеберцовой кости, их адаптация и фиксация чрескостным аппаратом; а также курс консервативной терапии (противовоспалительная, антибактериальная, анти-коагулянтная). В основную группу вошло 42 пациента, средний возраст - 39,4 ± 3 лет. У пациентов основной группы, кроме традиционного лечения, выполнялась разработанная операция «внеочаговая костная аутотрансплантация»: после фиксации отломков кости в проксимальном метафизе большеберцовой кости формировали канал диаметром 10 мм в косо-поперечном направлении к продольной оси голени и вводили в сформированный канал аутотрансплантат соответствующего диаметра длиной до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости; или дополнительная операция «продольная кортикотомия зоны перелома»: производили продольное рассечение кости через зону перелома и оба отломка кости на протяжении 2-4 см и до противоположной кортикальной пластинки.

При переломах костей голени, осложненных распространенной формой ХТО, группу клинического сравнения составили 14 пациентов, средний возраст-36,9 ± 3,6 лет. Пациенты группы клинического сравнения получали традиционное лечение, которое включало проведение стандартных операций: сегментарная резекция большеберцовой кости с удалением всех нежизнеспособных тканей или некрсеквестрэктомия, в результате которой были образованы дефекты костной ткани размерами в среднем 7 см, фиксация чрескостным аппаратом и кортикотомия с остеоклазией верхней трети большеберцовой кости для замещения дефекта и формирования дистракционного регенерата. На пятые сутки после операции начи-

нали перемещение фрагмента большеберцовой кости в зону дефекта темпом 1 мм в сутки усилиями дистракции и компрессии в АВФ (замещение дефекта кости по Г. А. Илизарову). Кроме того, проводился курс консервативной терапии (противовоспалительная, антибактериальная, антикоагулянтная). В основную группу вошло 22 пациента с переломами костей голени, осложненными ХТО, средний возраст-

38,5 ± 2,9 лет. У пациентов основной группы, кроме традиционного лечения, в послеоперационном периоде проводился курс иммунокоррекции имунофаном

0,005% - 1,0 в/м через день № 10, а перемещение фрагмента большеберцовой кости в зону дефекта осуществлялось замедленным темпом дискретно: по 0,5 мм в сутки при наличии у больного системного остеопороза, или по 0,75 мм в сутки при регионарном снижении минеральной плотности костной ткани.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Репаративная регенерация костной ткани при лечении методом чрескостиого остеосинтеза переломов костей голени, осложненных локальной и распространенной формой ХТО

Первым этапом на основании ретроспективного исследования 93 пациентов с локальной и распространенной формой хронического травматического остеомиелита нами были определены рентгенологические признаки благоприятного и нарушенного течения репаративной регенерации костной ткани для контроля за регенерацией в процессе лечения и своевременного выявления развития замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и образования слабого дистракционного регенерата.

1.1. Клинико-рентгенологическая оценка регенерации при лечении методам чрескостиого остеосинтеза больных с локальной формой ХТО

По результатам рентгенологического исследования через три месяца после ЧО в группах с разными сроками сращения переломов были обнаружены первые различия в рентгенологической картине (табл. 2).

В таблице показано, что через три месяца после ЧО у больных со сроком сращения переломадо шести месяцев хорошо визуализировались признаки регенерации костной ткани, указывающие на преобладающее развитие периостальной реакции. Известно, что некротически-гнойный процесс сопровождается реакцией надкостницы, проявляющейся различными периостальными разрастаниями (Житницкий P.E. с соавт., 1989). Развиваясь в зоне воспаления, периостальная реакция каждого из отломков кости сливается в единое целое, перекрывая межотломковую щель. Кортикальные пластинки обоих отломков сливаются с периостальными разрастаниями, последние уплотняются, приобретают четкие контуры. В группе больных с длительными сроками сращения через три месяца после операции были хорошо видны контуры концов отломков и межотломко-вая щель. Также определялась слабо выраженная периостальная реакция в виде нежного «кружевного» рисунка.

Признаки репаративиой регенерации у больных с переломами костей голени, осложненными локальной формой ХТО, через три месяца после 40 (п =46)

Срок наблюдения Изучаемые параметры Группа с сроком сращения перелома до 6 месяцев после 40 (11=15) Группа с замедленным сроком сращения перелома после 40 (л = 31)

3 месяца после 40 Концы отломков Контуры сглажены Контуры хорошо просматриваются

Межотломковая щель Плотные гомогенные тени перекрывают межотломковую щель Просматривается четко, на отдельных участках перекрывается тенями низкой интенсивности

Кортикальные пластинки Контуры не четкие, сливаются с периостальными разрастаниями Контуры хорошо просматриваются, на отдельных участках сливаются с периостальными разрастаниями

Периостальные разрастания Плотные, на отдельных участках с четкими контурами, перекрывают межотломковую щель, сливаются с кортикальными пластинками обоих отломков Слабо выражены, в виде нежного «кружевного» рисунка, без четких контуров, перекрывают межотломковую щель лишь на отдельных участках

Существенные различия рентгенологической картины во всех исследуемых группах больных были обнаружены через шесть месяцев после 40 (табл. 3).

В группе больных со сроком сращения перелома до 6 месяцев были отмечены признаки полного костного сращения перелома голени с формированием воспалительного гиперостоза. Гиперостоз формируется при слиянии периостальных, эндостальных разрастаний и кортикальных пластинок в единое целое, происходит утолщение и уплотнение (склерозирование) кости в пределах периостальной реакции (табл. 3). К этому сроку в данной группе больных была проведена клиническая проба, позволившая определить полное сращение перелома и демонтировать АВФ.

В группе больных с длительными сроками сращения перелома рентгенологически определялись сглаженные контуры концов отломков (табл. 3). Межотломко-вая щель просматривалась на отдельных участках, перекрывалась тенями разной интенсивности. Данная картина говорила об отсутствии сращения перелома и запаздывании формирования воспалительного гиперостоза. Проведение клинической пробы на сроке 6 месяцев с момента операции подтвердило отсутствие сращения переломов костей голени в обследуемой группе, отмечалась подвижность в зоне перелома в пределах 13,4 ± 1,1°. Сращение переломов костей голени в данной группе было достигнуто в среднем через 11-13 месяцев с развитием воспалительного гиперостоза.

Признаки репаративной регенерации у больных с переломами костей голени, осложненными локальной формой ХТО, через шесть месяцев после 40 (п = 69)

Срок наблюдения Изучаемые параметры Группа с сроком сращения перелома до 6 месяцев после 40 (/7=15) Группа с замедленным сроком сращения перелома после 40 (л = 31) Группа с формирующимся ложным суставом после 40 (п = 23)

О Концы отломков Не определяются Контуры сглажены Контуры четкие, неровные (изъеденные), уплотненные. Костномозговой канал в области концов отломков прослеживается не четко

т <и 5 о Межотломковая щель Не определяется Просматривается на отдельных участках, перекрывается тенями разной интенсивности Четко просматривается по всей ширине кости, перекрывается тенями низкой интенсивности

т аз =г 5 а £ Кортикальные пластинки С четкими контурами в области гиперостоза, окружающего зону бывшего перелома Контуры не четкие, сливаются с периостальными разрастаниями Контуры четкие, не сливаются с периостальными разрастаниями, прерываются в области межотломковой щели

со Периостальные разрастания Прослеживаются лишь на отдельных участках в области гиперостоза Различной плотности, на отдельных участках с четкими контурами, перекрывают межотломковую щель, спиваются с кортикальными пластинками Периостальные разрастания низкой интенсивности, на отдельных участках с четкими контурами, не перекрывают межотломковую щель

У больных с формирующимися ложными суставами концы отломков имели четкие неровные (изъеденные) контуры, уплотненную структуру (табл. 3). Межот-ломковая щель у больных с ложными суставами четко просматривалась по всей ширине кости. Возникающие рентгенологические изменения явились отражением происходящих при ХТО процессов резорбции некротгаированных участков костной ткани и пролиферации участков, сохранивших жизнеспособность. Концевые отделы проксимального и дистального фрагментов большеберцовой кости, лишенные нормального питания, подвергаются секвестрации и рентгенологически отличаются от других зон кости повышенной оптической плотностью. У пациентов отмечалась подвижность в зоне перелома в сагиттальной плоскости в пределах 10,9 ± 0,9°; имелись свищи с серозно-гнойным отделяемым. Сращение перелома у пациентов данной группы не было достигнуто, а в сроки от 9 до 14 месяцев был диагностирован ложный сустав. Рентгенологически между отломками определялся диастаз до 0,5-0,8 см, а на концах отломков - замыкательные пластинки (склероз концов отломков). Кроме того, у трех больных имелась угловая деформация в зоне перелома. Клинически определялась подвижность в зоне ложного сустава в пределах 9,57 ± 0,5° (небольшая подвижность за счет сращения малоберцовой кости), в зоне ложного сустава функционировали свищи с серозно-гнойным отделяемым.

Проведенные радиоизотопные исследования костной ткани с РФП Технефор, 99шТс позволили установить, что при благоприятном сращении перелома голени происходило достоверное снижение накопления РФП в зоне перелома через четыре недели и шесть месяцев после операции. Это свидетельствует о повышении минеральной плотности регенерата, его минерализации, о благоприятном течении репаративной регенерации костной ткани. У больных с длительным сроком сращения перелома достоверные изменения накопления РФП в процессе лечения были выявлены только через шесть месяцев после операции. Повышенный показатель накопления РФП характеризует нарушение репаративной регенерации, в результате которого в зоне перелома формируется слабо минерализованный регенерат, а сращение перелома замедляется.

При анализе рентгенологической картины в процессе лечения больных с локальной формой ХТО обращало на себя внимание наступление сращения перелома с формированием воспалительного гиперостоза. Ниже зоны перелома до дистального эпифиза большеберцовой кости было выявлено разрежение костной ткани и продольная линейная исчерченность, отражающая остеопоротические изменения данной области.

Таким образом, проведенные клинико-рентгенологические и радиоизотопные исследования позволяют заключить, что при лечении больных с переломами костей голени, осложненными локальной формой ХТО, методом 40 репаративная регенерация костной ткани может протекать с пролонгированным образованием воспалительного гиперостоза и снижением темпа минерализации области перелома, что приводит к замедленному сращению переломов; или с затуханием эндостального костеобразования и преобладанием резорбтивных процессов на концах отломков с формированием замыкательных пластинок, в результате чего формируется ложный сустав.

1.2. Клинико-рентгенологическая оценка регенерации при лечении ^ методом чрескостного остеосинтеза больных с распространенной формой ХТО

При замещении дефектов большеберцовой кости значимые различия в рентгенологической картине были выявлены через два месяца после начала дис-тракции (табл. 4). Через месяц после начала дистракции различия по структуре и контурам дистракционного регенерата не выражены.

Таблица 4

Признаки регенерации в период дистракции у больных с распространенной формой ХТО при замещении дефекта большеберцовой кости методам 40

Срок наблюдения Изучаемые параметры Группа с обычными сроками замещения дефекта (л= 10) Группа с длительными сроками замещения дефекта (п = 14)

Дистракция -2 месяца Структура регенерата Гомогенная интенсивная тень с продольной исчерченностью (тяжами) В виде отдельных слабых межотломковых теней, или отсутствует

Контуры регенерата Хорошо определяются Едва заметные

Концы отломков Контуры размытые Четкие контуры

Тени периостальных структур на отломках Сливаются с регенератом Отдельно от регенерата

Кортикальные пластинки Не определяются Не определяются

Через два месяца дистракции, когда диастаз между отломками достигает 5-6 см, в первой группе прослеживается дистракционный регенерат в виде гомогенной интенсивной тени с продольной исчерченностью, контуры регенерата хорошо определяются. Концы отломков с размытыми контурами, ячеистой структурой. Тени периостальных структур сливаются с регенератом (табл. 4). Данные признаки регенерации костной ткани указывают на полноценное развитие эндосталыюго и периостального костеобразования. Во второй группе дистракционный регенерат не имеет четких контуров, его структура просматривается в виде отдельных слабых теней между отломками или не определяется. Контуры концов отломков четкие, периостальные тени не сливаются с регенератом.

Сравнительный анализ на этапе фиксации позволил определить, что в группе с обычными сроками замещения дефекта через месяц фиксации дистракционный регенерат имел четкие контуры и представлял собой продольно исчерченную, интенсивную гомогенную тень, заполняющую весь межотломковый диастаз. В некоторых участках видны плотные трабекулы. Почти на всем протяжении регенерата сформировалась тонкая кортикальная пластинка с зонами уплотнения. Периостальные структуры составляли с регенератом единое целое. В группе с длительными сроками замещения дефекта через месяц этапа фиксации структура дистракционного регенерата была представлена негомогенными тенями разной

интенсивности в межотломковом диастазе с нечеткими контурами. Кортикальные пластинки не определялись, отмечались плотные периостальные наслоения. Данная картина говорит о медленной перестройке, минерализации и формировании слабого дистракционного регенерата. На сроках 8-9 месяцев после операции была отмечена боль и подвижность в зоне регенерата. Поэтому с целью полноценного восстановления костной ткани и опороспособности конечности в группе с формирующимся слабым дистракционным регенератом был осуществлен продолжительный период фиксации (на 1-й день дистракции приходилось более 3 дней фиксации), и сроки лечения в данной группе оказались более длительными.

Таким образом, в результате клинико-рентгенологических исследований было установлено, что при лечении больных с переломами костей голени, осложненными распространенной формой ХТО, методом билокального 40 репаративная регенерация может протекать с замедлением эндостального и периостального костеобразования, длительной перестройкой и минерализацией новообразованной кости, что приводит к формированию слабого дистракционного регенерата.

2. Изменение важных гомеостатических показателей организма у больных с переломами костей голени, осложненными локальной и распространенной формой ХТО.

Следующим этапом был проведен анализ результатов исследования исходных гомеостатических показателей у 93 пациентов с переломами костей голени, осложненными локальной и распространенной формой ХТО, с целью раскрытия закономерностей и механизмов развития замедленного сращения переломов, формирования ложного сустава и слабого дистракционного регенерата.

При исследовании макро- и микроэлементов сыворотки крови у всех больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, было выявлено достоверное снижение содержания кальция, железа и повышение содержания меди по сравнению с контролем. В сыворотке крови больных с обычными и замедленными сроками сращения переломов отмечалось повышенное содержание магния и сниженное содержание цинка относительно контроля, что можно принять за нормальную реакцию организма для завершения регенерации и сращения перелома при гнойном процессе (рис. 2).

Характерным для больных с ложными суставами явилось повышение содержания неорганических фосфатов в сыворотке крови относительно контрольных значений (рис. 2). Увеличение содержания неорганических фосфатов может служить показателем нарушенного соотношения фосфора и кальция в костной ткани и являться фактором риска патологического завершения процесса регенерации, формирования ложного сустава. У больных с распространенной формой, ХТО кроме повышенного содержания фосфора в сыворотке крови, было отмечено достоверное снижение содержания хлоридов относительно контроля. Уменьшение уровня хлоридов при хроническом остеомиелите может быть связано с хронизацией и распространенностью гнойного процесса, а также снижением Са и другими изменениями. При расчете величины системного

индекса электролитов (СИЭ) было отмечено достоверное увеличение данного показателя в группе больных с замедленными сроками сращения перелома. Повышение СИЭ свидетельствовало о преобладающем влиянии паратиреоидного гормона на фосфорно-кальциевый обмен, т.е. о резорбтивной фазе регуляции остеогенеза.

1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2

0

Mg, ммольУл Р, млэль/л Zn, икмэль/л (х10)

0 Контроль 0СП ¡ЭЗСП ОЛС

Рис. 2. Исходное содержание макро- и микроэлементов в сыворотке крови больных с локальной формой ХТО (М ± т).

Исследование гормонов щитовидной железы позволило определить достоверное снижение уровня ТЗ в группах больных с разными сроками сращения переломов по сравнению с контролем. Низкий уровень ТЗ создает благоприятные условия для сращения перелома при ХТО. Общим для всех обследуемых больных явилось достоверное снижение функциональной активности щитовидной железы и уровня Т4 относительно контрольных показателей. Среди больных с локальной формой ХТО уровень ТТГ гипофиза был достоверно повышен у больных с ложными с уставами, при распространенной форме ХТО достоверное увеличение ТТГ наблюдалось в группе с длительными сроками замещения дефектов (рис. 3). Очевидно, увеличение уровня ТТГ (повышение активности гипофиза) у больных ХТО может являться компенсаторной реакцией организма на подавление функции щитовидной железы для поддержания основных процессов по регуляции баланса гормонов.

При исследовании содержания фосфатаз как маркеров метаболизма костной ткани в группе больных с ложными суставами отмечалось наибольшее повышение активности ЩФ - на 41,1 ± 10,26 % относительно контроля. В группе с замедленным сращением перелома активность кислой фосфатазы была выше на

46,08 ± 11,75 % относительно контрольных значений, что свидетельствовало об усиленных процессах резорбции кости.

UJ

2

s

u

t

локальная форма XTO распространенная форма ХТО

0 Контроль В СП шзсп ОЛС 0 3Д ЕЗДЗД

Рис. 3. Исходный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови больных с локальной и распространенной формой ХТО (М ± т).

Известно, что различные факторы иммунитета участвуют в регуляции процессов воспаления и регенерации (Агаджанян В.В. с соавт., 1996; Fowler M.J. etal., 1998). В результате иммунологического исследования было выявлено повышение спонтанной окислительной активности нейтрофилов (НСТсп) и увеличение индекса нагрузки (ИН), характеризующего соотношение функционально разных субпопуляций Т-клеток, у всех обследуемых больных. У больных с длительными сроками замещения дефектов был выявлен самый высокий показатель спонтанной окислительной активности нейтрофилов (НСТсп повышен на 49,6 ± 13,37 %), достоверно превосходящий НСТсп в группе с обычными сроками замещения дефектов (повышен на 29,96 ± 14,49 %). Значительное повышение НСТсп может быть причиной нарушения регенерации и образования слабого дистракционного регенерата. Во всех группах с нарушением процесса регенерации было выявлено достоверное снижение относительного числа Т-клеток по сравнению с контролем (рис. 4).

Количественная характеристика Т-лимфоцитов является достаточно информативным интегральным показателем суммы воздействий цитокинов на центральные и периферические органы иммунной системы. В группе больных с обычными сроками сращения переломов выявлено достоверное увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов по сравнению с группой здоровых лиц, что является благоприятным фактором для сращения перелома при ХТО (рис. 4). Среди больных с локальной формой ХТО достоверное повышение уровня IgA было выявлено у больных с ложными суставами. Кроме того, в группе больных с ложными суставами абсолютное число Т-лимфоцитов было достоверно снижено по сравнению с группой с обычными сроками сращения перелома (рис. 4). При распространенной форме ХТО уровень IgA был повышен относительно контроля у всех больных (рис. 4). Учитывая данный факт и снижение относительного числа Т-клеток по сравнению с контролем только

в группе с длительными сроками замещения дефектов, был вычислен индекс отношения показателя 1§А к количеству Т-лимфоцитов. В результате было выявлено, что данный индекс, определенный перед началом дистракции, был достоверно выше в группе с длительными сроками замещения дефектов -2,55 ± ОД 6 (в группе с обычными сроками замещения дефектов - 1,41 ± 0,15; р < 0,001).

ххгаусга-------- Ь'Ь.Д.---------,----------------------------IV-* “ 1---------!......... .......

Тот, % (*10) табс., 109/л 1дА, г/л

ЕЗ Контроль НСП ИЗСП СЭЛС ПЗД ЕЗДЗД

Рис. 4. Исходные иммунологические показатели крови у больных с локальной и распространенной формой ХТО (М ± т).

При оценке состояния периферического кровообращения у всех больных было определено снижение регионарного кровотока на поврежденной конечности относительно здоровой более чем на 50 %. Также была установлена зависимость сроков сращения переломов голени от степени снижения регионарного кровотока в поврежденном сегменте конечности, которая заключалась в увеличении продолжительности сращения при снижении показателей периферического кровообращения. Снижение РИ на больной конечности до 0,016 ± 0,001 Ом и

0,013 ± 0,005 Ом является фактором риска замедленного сращения перелома и формирования слабого дистракционного регенерата соответственно (рис. 5).

При исследовании кровообращения в поврежденном и неповрежденном сегменте конечности с РФП Пентатех, 99гпТс было выявлено избыточное кровенаполнение во всем пораженном сегменте, что характеризовало нарушение периферического кровообращения по типу хронической венозной недостаточности и глубокие нарушения кровообращения в дистальных отделах поврежденной голени (очаги максимальной гиперфиксации РФП в н/3 голени, обусловленные нарушением венозного оттока и воспалительным процессом). Ультразвуковое дуплексное сканирование у всех пациентов с переломами костей голени, осложненными ХТО, позволило обнаружить изменения венозного кровотока на поврежденной конечности, эквивалентные нарушениям при посттромбофлебитической болезни (ПТФБ) (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999) и хронической венозной недостаточности.

ШСП 03СП 0ЛС ШЗД ЕЩЗД

Рис. 5. Исходные показатели реографического индекса на пораженной конечности у больных с локальной и распространенной формой ХТО (М ± т).

При исследовании минеральной плотности костной ткани определено ее снижение на поврежденной конечности у 100 % обследуемых пациентов, при этом регионарный остеопороз встречался с одинаковой частотой во всех группах (от 78,3 ± 8,6 % до 87,5 ± 6,75 %).

&

а

Р < 0,05

&ШШ1

=0,291

1

:0,250;

локальная форма ХТО

распространенная форма ХТО

асп шзсп иле изд шдзд

Рис. 6. Исходные показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на пораженной конечности у больных с локальной и распространенной формой ХТО (М ± т).

Анализ показателей минеральной плотности и сроков сращения переломов позволил установить, что при снижении МПКТ в поврежденной конечности 22

удлиняются сроки сращения. Фактором риска замедленного сращения перелома является снижение МПКТ на поврежденной конечности до 0,223 ± 0,01 г/см2 (рис. 6). Системное снижение МПКТ достоверно чаще встречалось у больных с распространенной формой ХТО (в 83,3 ± 7,61 % случаев). Также было выявлено, что снижению минеральной плотности костной ткани в пораженной конечности на 0,029 ± 0,01 г/см2 соответствует повышение локальной костной фракции аккумуляции РФП на 0,23 ± 0,07 % (R = -0,9; р < 0,005). Это позволило установить зависимость накопления РФП от степени снижения МПКТ при выраженных остеопоротических нарушениях в дистальном отделе пораженной голени.

Бактериологическое исследование раневого отделяемого позволило определить, что преобладающей флорой патологических очагов у больных с переломами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом, является золотистый стафилококк. Монокультуры микроорганизмов встречались чаще в группах больных с обычными сроками сращения переломов (93,3 ± 6,46 %) и ложными суставами (82,6 ± 7,9 %). При замедленном сращении переломов чаще встречались ассоциации микроорганизмов (55,5 ± 11,7 %). Преобладание бактериальных ассоциаций связано со значительным нарушением кровообращения в пораженной конечности, что приводит к замедлению процесса регенерации при ХТО. Было установлено, что развитие микробной ассоциации с преобладанием стафилококков в раневом отделяемом происходит при снижении реографического индекса на пораженной конечности ниже

0,02 ± 0,0018 Ом. При распространенной форме ХТО в группе больных с длительными сроками замещения дефектов бактериальные ассоциации встречались чаще (42,8 ±13,2 %), чем в группе с обычными сроками замещения дефектов. Увеличение бактериальных ассоциаций при распространенной форме ХТО является неблагоприятным фактором для формирования слабого дистракционного регенерата.

Таким образом, на основании проведенных исследований у больных ХТО были выявлены и раскрыты закономерности замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и слабого дистракционного регенерата, а также установлены факторы риска развития нарушений репаративной регенерации костной ткани.

3. Раннее прогнозирование отдельных видов нарушения репаративной регенерации костной ткани у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО

Анализ выявленных в результате обследования и лечения пациентов с переломами костей голени, осложненными ХТО, закономерностей и наиболее значимых факторов риска развития отдельных видов нарушения репаративной регенерации, послужил основанием для разработки способов прогнозирования замедленного сращения переломов, формирования ложного сустава и слабого дистракционного регенерата.

3.1. Прогнозирование замедленного сращения переломов костей голени у больных с локальной формой ХТО

Исходя из результатов исследования регионарного кровотока и минераль- • ной плотности костной ткани в пораженной конечности у больных с разными

сроками сращения переломов, был разработан «Способ прогнозирования замедленного сращения переломов костей голени, осложненных хроническим остеомиелитом» (Пат. № 2309667). У больных со сроком сращения перелома до 6 месяцев средний дооперационный показатель МПКТ на больной конечности составил 0,382 ± 0,01 г/см2, а значение РИ —0,054 ± 0,006 Ом. В группе больных со сроком сращения перелома более 6 месяцев среднее значение МПКТ больной конечности было равно 0,223 ± 0,01 г/см2, а показатель РИ - 0,016 ± 0,001 Ом. При выявлении дооперационного показателя минеральной плотности пяточной кости выше 0,300 г/см2 и реографического индекса выше 0,02 Ом, прогнозируют благоприятное сращение перелома в срок до 6 месяцев, в остальных случаях прогноз неблагоприятный, сращение перелома более длительное.

3.2. Прогнозирование формирования ложного сустава у больных

с локальной формой ХТО

На основании иммунологического исследования: определения уровня и абсолютного количества Т-лимфоцитов, был разработан «Способ прогнозирования формирования ложного сустава» (Пат. № 2236683), позволяющий на любом этапе лечения больных с переломами, осложненными ХТО, установить прогноз ложного сустава. У больных с благоприятным сращением перелома средний показатель ^А был равен 1,85 ± 0,02 г/л, среднее количество Т-лимфоцитов —1,96 ± 0,08 х 109/л. В группе больных, у которых сформировался ложный сустав, средний уровень 1§А составил 3,13 ± 0,08 г/л, Т-лимфоцитов 1,26 ± 0,04 х 109/л. При выявлении показателей иммуноглобулина класса А (1§А) выше 2,0 г/л и абсолютного значения Т-лимфоцитов ниже 1,4 х 10 9/л в сроки до операции, на 10-е сутки, через 1, 2, 3 месяца после операции можно прогнозировать формирование ложного сустава, в остальных случаях прогноз сращения перелома считают благоприятным.

3.3. Прогнозирование образования слабого дистращионного

регенерата у больных с распространенной формой ХТО

Проведение иммунологического исследования с вычислением индекса соотношения содержания иммуноглобулина класса А (1§А) к абсолютному количеству Т-лимфоцитов у больных с разными сроками замещения дефектов костной ткани голени послужило основанием к разработке «Способа прогнозирования регенерации костной ткани больных остеомиелитом при дистракционном остеосинтезе» (Пат. № 2279086; разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2008/117), позволяющего перед началом этапа дистракции прогнозировать нарушение репаративной регенерации и образование слабого дистракционного регенерата. У больных с оптимальными сроками замещения дефектов среднее значение индекса соответствовало 1,41 ±0,15 единицы, при длительных сроках замещения дефектов - 2,55 ± 0,16. При выявлении после операции перед началом этапа дистракции индекса соотношения содержания в сыворотке крови больного иммуноглобулина класса А (^А) к абсолютному количеству Т-лимфоцитов 2,0 и более прогнозировали нарушение регенерации костной ткани и формирование слабого дистракционного регенерата, в остальных случаях прогноз считали благоприятным.

3.4. Прогнозирование нарушенийрепаративнойрегенерации костной ткани у больных с локальной и распространенной формой ХТО

Для более точного прогнозирования того или иного вида нарушения рспара-тивной регенерации костной ткани (замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава, длительного замещения костного дефекта) у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, перед оперативным лечением мы использовали «Способ прогнозирования развития нарушений репаративной регенерации костной и окружающих мягких тканей у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата» (Пат. № 2300316), разработанный нами на основе большого клинического материала (462 больных). Прогноз был основан на выявлении 15 наиболее значимых факторов риска развития осложнений. Использование метода многомерной математической статистики с вычислением линейной дискриминантной функции (Р) позволило по формулам определить прогностические коэффициенты Р1, Р2, РЗ, Р4, Р5, Р6, ¥1, Р8 и Р9. При Р9 > Р1, Р2, РЗ, Р4, Р5, Р6, Р7, Р8 устанавливают благоприятный прогноз регенерации; при Р7 > Р1, Р2, РЗ, Р4, Р5, Р6, Р8, Р9 прогнозируют нарушение (замедление) процесса регенерации; при Р8 > Р1, Р2, РЗ, Р4, Р5, Р6, Р7, Р9 прогнозируют формирование ложного сустава. Точность прогноза—96,8 %. Для упрощения относительно громоздких и трудоемких расчетов, сокращения времени и удобства использования представленной технологии прогнозирования, была разработана программа для ЭВМ «Программа прогнозирования нарушений регенерации костной ткани при переломах костей и остеомиелите» (свидетельство № 2008615472).

Благодаря использованию многофакторного прогноза нами был выявлен высокий риск развития нарушений репаративной регенерации костной ткани у 107 пациентов с переломами костей голени, осложненными локальной и распространенной формой ХТО, при исследовании которых была доказана эффективность патогенетически обоснованных комплексных методов лечения.

Таким образом, разработанные способы прогнозирования нарушений репаративной регенерации костной ткани при ХТО составляют систему, включающую комплексное обследование, выявление закономерностей и факторов риска развития осложнений и своевременный и правильный выбор эффективных методов лечения.

4. Патогенетически обоснованные комплексные методы лечения больных с локальной и распространенной формой ХТО

В целом полученные результаты исследований и литературные данные позволили разработать концептуальные схемы включения патогенетических механизмов замедленного сращения переломов, формирования ложных суставов и слабых дис-тракционных регенератов при ХТО и предложить комплексные методы лечения.

4.1. Метод лечения больных с локальной формой ХТО при наличии риска замедленного сращения перелома

На схеме (рис. 7) показано, что при локальной форме ХТО важным патогенетическим звеном замедленного сращения переломов является изменение

венозного кровотока на поврежденной конечности, эквивалентное нарушениям при посттромбофлебитической болезни и хронической венозной недостаточности. Развивающийся у пациентов с диафизарными переломами костей голени первичный травматический флеботромбоз при неблагоприятных факторах приводит к вторичным гемоциркуляторным изменениям. Постепенно формируется нарушение периферического кровообращения конечности по типу хронической венозной или лимфовенозной недостаточности, сегментарное расширение венозной сети (в том числе венул и капилляров), замедление кровотока, развивается длительное и стойкое нарушение микроциркуляции, при которой возникает ишемия тканей. В условиях гипоксии нарушается метаболизм костной ткани, так как кислород необходим для выработки энергии в клетках, пролиферации их и синтеза коллагена (Аврунин A.C. с соавт., 1998), что ведет к замедлению сращения переломов при ХТО. .

• активация саногенетических механизмов - внеочаговая аутотрансплантация

Рис. 7. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов замедленного сращения переломов костей голени, осложненных ХТО, и пути направленной активации саногенетических механизмов.

Следствием недостаточности регионарного кровотока является формирование ассоциации микрофлоры раневого отделяемого. В отделяемом ран у больных с глубоким нарушением периферического кровообращения преобладают ассоциации двух и трех видов микроорганизмов, что говорит о связи характера микробного загрязнения раны с локальными расстройствами кровообращения, нередко на уровне микроциркуляторных нарушений. Ишемизированный участок

костной ткани и содержимое костномозгового канала в зоне повреждения являются белковым субстратом, служащим питательной средой для микрофлоры, попавшей в рану (Житницкий P.E. с соавт., 1989; Monson Т.Р., 1984). При этом вторичная воспалительная блокада потенциальных путей восстановления кровоснабжения еще более удлиняет сроки сращения перелома.

Процесс реваскуляризации у больных протекает на фоне превалирования резорбции костной ткани, которая осуществляется вдоль сосудистых каналов и на значительных участках диафиза кости. На макроструктурном уровне эти изменения проявляются снижением МГТКТ и формированием регионарных остеопоротических сдвигов, сопровождающихся снижением регенеративных потенций поврежденных костей. Локальный характер снижения МГ1КТ, связанный с нарушением регионарного кровообращения и стато-динамической функции конечности после перелома, приводит к сдвигам в характере позиционной регуляции клеток остеоцитарного ряда (Аврунин A.C. с соавт., 1998). При этом сращение перелома замедляется на весьма длительный срок.

Таким образом, важными звеньями патогенеза замедленного сращения переломов костей голени, осложненных ХТО, являются: нарушение периферического кровообращения в поврежденном сегменте конечности по типу посттромбофле-битической болезни и хронической венозной недостаточности, усиление резорбции костной ткани с образованием регионарных остеопоротических сдвигов, пролонгированное образование воспалительного гиперостоза и снижение темпа минерализации области перелома.

Учитывая изложенные факты, была поставлена задача: разработать патогенетически обоснованный комплексный метод лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, позволяющий снизить риск замедленного сращения переломов и обеспечивающий сокращение сроков лечения за счет выполнения внеочаговой оптимизации остеогенеза, улучшения кровообращения и микроциркуляции в поврежденной конечности. С этой целью была предложена аутотрансплантация в проксимальный метафиз большеберцовой кости поврежденной голени и проанализировано корригирующее действие предлагаемого способа.

Аутотрансплантация проксимального метафиза большеберцовой кости позволяет сократить сроки сращения перелома за счет развития коллатерального кровообращения. Образующиеся новые сосуды и коллатерали создают лучшие условия кровообращения, что сопровождается усилением обменных процессов, способствующих регенерации тканей (Свешников A.A., 2002). Аутотрансплантат, введенный в проксимальный метафиз большеберцовой кости, является пролонгированным раздражающим фактором, который стимулирует эпиметафизарные и периостальные источники восстановления кровоснабжения кости, способствует максимальному развитию и включению анастомозирующих сосудов, обеспечивая необходимый уровень метаболических потребностей регенерирующих тканей. Кроме того, введение аутотрансплантата в проксимальный метафиз большеберцовой кости необходимо для оптимизации костеобразования. Известно, что при регенерации минералы поступают в регенерат в первую очередь из концов отломков,

а затем из метафизов, а проксимальный метафиз является наиболее метаболически-активной зоной кости, так, аутотрансплантация проксимальной метафизарной зоны способствует стимуляции регенерации костной ткани (Барабаш А.А., 2002).

Исходя из этого был разработан патогенетически обоснованный комплексный метод лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО (пат. РФ № 2311144; разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2008/118). Сущность данного способа заключается в следующем: доступ к перелому осуществляют путем рассечения мягких тканей в проекции перелома, на удалении от сосудисто-нервных пучков, или через рану, если таковая имеется, выделяют концы отломков большеберцовой кости, с помощью долот и фрез удаляют рубцы, грануляции из зоны перелома, а также секвестры и плохо кровоснабжаемые участки костной ткани в области концов отломков по границе хорошо кровоточащей костной ткани. При закрытом костномозговом канале отломков последний вскрываютв проксимальном и дистальном направлении. Рану промывают растворами антисептиков, проводят вакуумную обработку. Концы отломков резецируют в одной плоскости с помощью фрез и долот и адаптируют под контролем зрения. Рану повторно промывают растворами антисептиков, устанавливают параоссально дренажную трубку для активного дренирования на всем протяжении раны. Через проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости проводят по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксируют и натягивают в кольцах аппарата внешней фиксации, кольца соединяют штангами.

Доступ к большеберцовой кости выполняют разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см по передне-внутренней поверхности пораженной голени в проекции проксимального метафиза на удалении от чрескостных элементов аппарата внешней фиксации. Трепаном или корончатой фрезой диаметром не более 10 мм в косо-поперечном направлении к продольной оси голени (под углом 60-90° к продольной оси кости) формируют канал до противоположной кортикальной пластинки. Рану промывают растворами антисептиков.

Доступ к подвздошной кости осуществляют разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см в области передне-верхней ости. Трепаном или корончатой фрезой диаметром не более 10 мм забирают губчатый аутотрансплантат из гребня подвздошной кости длиной 3-4 см и помещают его в сформированный канал в проксимальном метафизе большеберцовой кости. Раны промывают растворами антисептиков, ушивают наглухо с оставлением дренажей в мягких тканях на 2-3 дня. Накладывают асептические повязки.

4.2. Метод лечения больных с локальной формой ХТО при наличии

риска формирования ложного сустава

Как видно из схемы (рис. 8), при локальной форме ХТО повышение активности гипофиза и увеличение уровня иммуноглобулина класса А являются важными звеньями патогенеза формирования ложного сустава. Гипофизарно-тиреоидная система вовлекается в формирование реакции организма с самого начала острого действия стресс-фактора (Фурдуй Ф.И., 1986). Активация гипофиза может яв-

ляться следствием значительного и продолжительного стресса. Тиреотропный гормон является специфическим регулятором секреции тиреоидных гормонов, которые участвуют в регуляции всех основных видов обмена и, кроме того, обладает иммунотропной активностью (Истрицкий А.М. с соавт., 2001). Значительное снижение функциональной активности щитовидной железы и повышение функции гипофиза способствуют нарушению регенерации костной ткани.

# активация саногенетических механизмов -продольная кортикотомия зоны перелома

Рис. 8. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов формирования ложных суставов при переломах костей голени, осложненных ХТО, и пути направленной активации саногенетических механизмоЕ!.

Увеличение уровня иммуноглобулина А является отражением повышенной продукции «супрессорного» цитокина ТФР-Р (Hocini Н. et al., 1992; Archer G.E., 1995), что способствует патологическому завершению процесса регенерации и формированию ложного сустава. При воспалении происходит немедленное высвобождение ТЬЗ-лимфоцитарного цитокина - ТФР-р (Гаращенко Т.И., 2002). Продуцирующие ТФР-р ТЬЗ-лимфоциты обладают низкоуровневым регуляторным действием на провоспалительные клетки и синтезируемые ими воспалительные цитокины. Формирование ложных суставов сопровождается опосредованной ТФР-Р супрессией процессов дифференцировки, эффекторных функций иммуно-компетентных клеток. Следствием этого является отмена ростовых стимулов, раннее образование замыкательных пластинок и формирование ложного сустава.

Из этого следует, что важными звеньями патогенеза формирования ложного сустава у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, являются: повышение активности гипофиза, увеличение уровня иммуноглобулина класса

А, затухание эндостального костеобразования и преобладание резорбтивных процессов на концах отломков с формированием замыкательных пластинок.

Была поставлена задача разработать патогенетически обоснованный комплексный метод лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, позволяющий снизить риск формирования ложного сустава и обеспечивающий сращение перелома за счет оптимизации остеогенеза. Соответственно, была предложена продольная кортикотомия зоны перелома поврежденной голени и проанализировано ее влияние.

Продольная кортикотомия зоны перелома позволяет предотвратить патологическое завершение репаративной регенерации и формирование ложного сустава за счет создания интенсивного очага костеобразования. Травматическое повреждение кости при кортишгомии приводит к развитию воспалительного процесса (первая стадия репаративной регенерации), запускающего каскад локальных и системных механизмов, направленных на заживление перелома (Барабаш A.A., Барабаш Ю.А., 2002; Корж A.A., Дедух Н.В., 2006). Гематома, образующаяся в зоне перелома, служит источником локальных факторов регенерации: многочисленных цитокинов и факторов роста, регулирующих пролиферацию, дифференцировку остеобластов и хондроцитов на ранних стадиях заживления перелома, а также стимулирующих местные процессы ангиогенеза и кровообращения в области перелома (Серов В.В., Пауков B.C., 1995; VichnickD. 1991). После коргикотомии возникает «феномен регионарного ускорения» (ФРУ) — процесс, обуславливающий синхронизацию «повреждение — выделение остеоиндуктивных и ингибирующих факторов, их регуляторное воздействие на клетки - смена стадий репаративной регенерации» (Frost Н.М., 1989). В результате ФРУ происходит нормализация соотношения синтезируемых клетками про- и противовоспалительных цитокинов, в том числе ТФР-ß, являющегося основным хемотаксином и митогенным фактором остеобластов, играющих ключевую роль в сращении костей (Lind М., 1998). Индукц ия хемотаксиса клеток в область перелома, их дифференциров-ка, ангио- и лимфогенез позволяют нормализовать процесс регенерации, способствуют сращению перелома. Кортикотомия, как и перелом кости, приводит к реактивным изменениям эндокринной системы. При этом оптимизируется циклическая активность различных эндокринных желез (паращитовидной, щитовидной, гипофиза), что способствует стимуляции регенерации костной ткани (Свешников A.A., Офицерова Н.В., 1986; Simmons D.J., 1995; Webb J.C., Tricker J„ 2000).

Исходя из этого был предложен патогенетически обоснованный комплексный метод лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, при наличии риска формирования ложного сустава, включающий, кроме традиционного хирургического лечения, дополнительную операцию: продольную кортикотомию зоны перелома.

Моделирующую резекцию и чрескостный остеосинтез выполняют по описанной выше традиционной методике. Продольную кортикотомию зоны перелома проводят на любом сроке лечения при выявлении риска формирования ложного сустава следующим образом.

Доступ к большеберцовой кости осуществляют разрезом мягких тка! юй до надкостницы длиной 2 см по передней поверхности голени в проекции перелома. При помощи долот производят продольное рассечение кости (кортикотомию) через зону перелома и оба отломка кости выше и ниже линии перелома на протяжении 2—4 см в двух плоскостях и до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости. Рану промывают растворами антисептиков, ушивают наглухо с оставлением дренажа в мягких тканях на 2-3 дня. Накладывают асептическую повязку.

4.3. Метод лечения больных с распространенной формой ХТО при наличии риска образования слабого дистракционногорегенерата

На схеме (рис. 9) показано, что одним их иммунопатологических механизмов, приводящих к нарушению репаративной регенерации костной ткани при распространенной форме ХТО — образованию слабого дистракционного регенерата, является увеличение спонтанной окислительной активности нейтрофилов.

9 активация саногенетических механизмов -

замедление темпа дистракции и применение иммуномодулятора

Рис. 9. Концептуальная схема включения патогенетических механизмов образования слабого дистракционного регенерата при переломах костей голени, осложненных ХТО, и пути направленной активации саногенетических механизмов.

Нейтрофилы, обладая большим спектром функциональной активности, прямо и опосредованно участвуют в воспалении, регуляции иммунного ответа и эндокринного гомеостаза, регенерации (Серов В.В., Пауков B.C., 1995; Маянский Д.Н., 1997, 1991; Долгушин И.И., 2001; Фрейндлин И.С., 2001). Главная функция нейтрофилов — секреция многочисленных цитокинов, регулирующих пролиферацию, диффе-ренцировку клеток на ранних стадиях регенерации, атакже фагоцитоз (Серов В.В.,

Пауков B.C., 1995; Корж A.A., Дедух Н.В., 2006). Известно, что при дистракционном остеосинтезе продукция провоспалительных цитокинов коррелирует со спонтанной продукцией супероксидных радикалов нейтрофилами (Белохвостикова Т. С. с соавт., 2002). Гиперактивация нейтрофильного звена, наблюдаемая при хроническом травматическом остеомиелите, является показателем повышенной продукции провоспалительных цитокинов, возникающей с самого начала дистракции. Это приводит к активации резорбтивных процессов в костной ткани и задержке остеогенеза. При дистракционном остеосинтезе повышение спонтанной внутриклеточной окислительной активности нейтрофилов приводит к накоплению продуктов окисления в зоне регенерации, нарушению процессов коллагено-, фибриллогенеза, минерализации и образованию слабого дистракционного регенерата.

Следовательно, важными звеньями патогенеза образования слабого дистракционного регенерата у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, являются: увеличение спонтанной окислительной активности нейтрофилов, замедление эндостального и периостального костеобразования, длительная перестройка и минерализация новообразованной кости.

Оценка влияния различных методов лечения на процесс репаративной регенерации костной ткани позволила определить патогенетическую обоснованность применения снижения темпа дистракции и иммуномодулирующего препарата имунофан.

Снижение темпа дистракции позволяет предотвратить образование слабого дистракционного регенерата за счет создания оптимальных условий для репаративной регенерации. При замещении дефектов дистракцию начинают проводить на пятые сутки после остеоклазии, когда подвергаются организации тромбы, в них начинают проникать фибробласты, клетки грануляционной ткани и капилляры, и проводят дозированно темпом 1 мм в сутки, в результате чего межотломковое пространство заполняется костным регенератом с соединительнотканной прослойкой в середине, которая после окончания дистракции замещается костной тканью (Оноприенко Г.А., 1995; Шевцов В.И., Ирьянов Ю.М., 1999). Соблюдение данных условий при ХТО не обеспечивает нормальное течение регенерации. При ХТО и сохранении обычного темпа дистракции (1 мм в сутки) нарушается полноценный рост первичных осгеонов и увеличивается протяженность слабоминерализованной ростковой зоны, минерализация которой после прекращения дистракции замедляется. Проведение дистракции в медленном темпе (0,5-0,75 мм) способствует тому, что ростковые зоны слабоминерализованной костной ткани успевают обеспечить продольный рост первичных осгеонов по вектору дистракции со стороны проксимального и дистального костных отломков навстречу друг другу (Шевцов В.И. с соавт., 2005). Минерализация вершин первичных остеонов не нарушается, формируется полноценный дистракционный регенерат.

Применение препарата тимического происхождения — имунофан - позволяет провести коррекцию нарушений функционирования иммунной системы и способствует нормализации обменных процессов в зоне регенерации. Этот иммуномодулятор активирует пролиферацию и дифференцировку Т-клеток путем

усиления продукции ИЛ-2 и его рецепции чувствительными клетками. Кроме того, имунофан оказывает иммуномодулирующее влияние на синтез ФНО-а. Как ИЛ-2, так и ФИО, изменяют функциональную активность различных компонентов иммунной системы, а также клеток моноцитарно-макрофагалыюй системы (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000,2004). Нормализуя деятельность Т-клсточного звена иммунной системы, имунофан оказывает влияние на функциональную активность нейтрофилов, снижает спонтанную продукцию супероксидных радикалов, тем самым нормализует окислительно-восстановительные процессы в зоне регенерации (Гаврилова Е.Ю., 2003; Белохвостикова Т.С., 2005).

Был предложен патогенетически обоснованный комплексный метод лечения больных с переломами костей голени, осложненными распространенной формой ХТО, при наличии риска образования слабого дистракционного регенерата, заключающийся в проведении после традиционного хирургического лечения замещения дефекта большеберцовой кости сниженным темпом и использовании в послеоперационном периоде препарата имунофан. Лечение больных с распространенной формой ХТО заключается в следующем.

С целью купирования остеомиелитического процесса выполняют операцию «сегментарная резекция кости и некрсеквестрэктомия», в результате которой образуется циркулярный дефект костной ткани, требующий замещения, и фиксируют голень спицевым АВФ. Доступ к перелому осуществляют путем рассечения мягких тканей в проекции перелома и на удалении от сосудисто-нервных пучков или через рану, если таковая имеется, выделяют секвестрированные на протяжении, не кровоточащие концы проксимального и дистального отломков большеберцовой кости, иссекают их по границе хорошо кровоточащей костной ткани поперечно долотами или осцилляторной пилой. Вместе с отломками удаляют прилежащие к ним грануляции, рубцы и отдельные секвестры. В результате образуется циркулярный дефект большеберцовой кости. Рану промывают растворами антисептиков, вакуумируют, ушивают наглухо, устанавливают пара-оссально дренажную трубку для активного дренирования на всем протяжении раны. Накладывают асептические повязки. Через проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости проводят по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксируют и натягивают в кольцах аппарата внешней фиксации, кольца соединяют штангами.

Для замещения полученного дефекта дополнительно выполняют операцию «коргикотомию и остеоклазию кости». Осуществляют доступ к большеберцовой кости разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1,5 см по передней поверхности на II уровне (в в/3) пораженной голени. Плоскими долотами выполняют поперечную кортикотомию большеберцовой кости, а затем остеоклазию противоротацией колец аппарата внешней фиксации. Аппарат внешней фиксации стабилизируют. Рану промывают растворами антисептиков, ушивают наглухо с оставлением дренажей в мягких тканях на 2-3 дня. Накладывают асептическую повязку.

Затем на пятые сутки после операции начинают выполнять дистракцию в зоне остеоклазии и компрессию в зоне дефекта кости темпом 0,5-0,75 мм в

сутки в АВФ (темп 0,5 мм использовался при наличии у больного системного остеопороза). Со вторых суток после операции проводят курс иммунокоррекции имунофаном 0,005% — 1,0 в/м через день № 10. После замещения дефекта костной ткани АВФ переводится в режим фиксации до перестройки дистракционного регенерата в полноценную кость.

Таким образом, были определены важные звенья патогенеза замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава, слабого дистракционного регенерата у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, а также доказана патогенетическая обоснованность применения внеочаговой костной аутотрансплантации, продольной кортикотомии зоны перелома, замедленного темпа дистракции и иммуномодулятора.

5. Клиническая эффективность патогенетически обоснованных комплексных методов лечения переломов костей голени, осложненных локальной и распространенной формой ХТО

Следующий этап работы заключался в определении эффективности применения патогенетически обоснованных комплексных методов лечения на основе анализа результатов клинико-рентгенологических, биохимических, иммунологических, реографических, денситометрических и бактериологических исследований.

Анализ клинических изменений показал, что при применении традиционных методов лечения у больных длительное время сохранялся болевой синдром, отек поврежденной голени, чаще наблюдался воспалительный процесс в зоне резекции кости и области чрескостных элементов, нарушение адекватной опо-роспособности конечности продолжительный период времени, являющиеся неблагоприятными факторами для нормального протекания процесса репаративной регенерации и купирования гнойного процесса. Использование патогенетически обоснованных комплексных методов лечения больных основной группы позволило в ранние сроки купировать воспалительные явления в зоне перелома и вокруг чрескостных элементов на поврежденной конечности, уменьшить боль и отек, сократить сроки дренирования послеоперационных ран, добиться раннего осуществления полной нагрузки на оперированную конечность за счет оптимизации процесса репаративной регенерации.

5.1. Эффективность патогенетически обоснованных комплексных методов лечения больных с локальной формой ХТО

Сравнение содержания отдельных макро- и микроэлементов в сыворотке крови у больных с риском формирования ложных суставов основной группы позволило выявить достоверное снижение содержания фосфора и системного индекса электролитов (СИЭ) через две недели после применения продольной кортикотомии зоны перелома. Было отмечено улучшение баланса кальция и фосфора и увеличение СИЭ в основной группе больных после применения внеочаговой аутотрансплантации, что свидетельствовало об активации нейро-эндокринной регуляции репаративной регенерации костной ткани.

При исследовании тиреоидных гормонов у больных было выявлено достоверное повышение показателя ТЗ и тиреоидного индекса (ТИ) через две недели 34

после применения внеочаговой аутотрансплантации. После применения продольной кортикотомии было определено снижение уровня тиреотропного гормона и повышение тиреоидного индекса (ТИ). Повышение функциональной активности щитовидной железы и снижение функции гипофиза у больных под действием продольной кортикотомии способствовало нормальному течению репаративной регенерации костной ткани.

Исследования показателей щелочной и кислой фосфатазы сыворотки крови больных позволили определить, что внеочаговая аутотрансплантация способствует снижению активности кислой фосфатазы, т.е. уменьшению резорбтивных процессов. Применение продольной кортикотомии приводит к оптимизации метаболических процессов в костной ткани.

Анализ иммунологических показателей в процессе лечения больных позволил установить достоверное повышение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов через две недели после внеочаговой аутотрансплантации, способствующее нормальному течению процесса регенерации. После продольной кортикотомии у больных определялось достоверное повышение абсолютного количества Т-лимфоцитов, снижение индекса нагрузки и уровня иммуноглобулина А. Применение новых оперативных методов лечения способствовало активации Т-клеточного звена иммунитета, формированию адекватного травме иммунного ответа и сращению перелома.

При исследовании регионарного кровотока установлено достоверное повышение сниженных показателей реографического индекса через две недели после начала лечения у больных основной группы при использовании внеочаговой аутотрансплантации (рис. 10).

Щдо операции 0через 2 недели Щчэрез 1 месяц

Рис. 10. Изменение регионарного кровотока в процессе лечения больных с локальной формой ХТО.

При применении продольной кортикотомии достоверное повышение РИ отмечалось через месяц после начала лечения (рис. 10). Улучшение регионарного кровотока у больных при лечении предложенными методами способствовало улучшению метаболизма костной ткани в зоне регенерации, нормальному сращению перелома и купированию остеомиелита.

Кроме рентгенологического, выполнялся денситометрический контроль за процессом регенерации с учетом индекса минеральной плотности костной ткани (индекс МПКТ) в динамике лечения. У больных основной группы было выявлено повышение минеральной плотности костной ткани, выражавшееся в виде увеличения индекса МПКТ на 3,24 ± 0,99 % через 1,5 месяца после выполнения внеочаговой аутотрансплантации (рис. 11).

—О— основная группа

“"клинического сравнения -------исходный уровень индекса МПКТ

Рис. 11. Динамика показателей минеральной плотности костной ткани в процессе лечения больных с локальной формой ХТО.

Повышение МПКТ по сравнению с исходным значением является показателем благоприятного течения регенерации костной ткани. После продольной кортикотомии у больных происходило повышение индекса минеральной плотности костной ткани на 4,67 ± 0,9 % относительно исходного показателя, что также указывало на благоприятное течение регенерации.

Оценку эффективности лечения проводили по динамике выделения стафилококков. При анализе полученных результатов было выявлено, что в раневом отделяемом больных основной группы частота выделения патогенных стафилококков после внеочаговой аутотрансплантации была на 87 % ниже, чем у больных группы клинического сравнения (рис. 12). Применение предложенного метода лечения позволило полностью купировать остеомиелитический процесс

в основной группе больных к четвертой неделе после оперативного лечения, чего не наблюдалось при применении стандартного метода.

исходные через 1 неделю через 2 недели через 4 недели

поюзатели

1 0основная группа ““О “группа клинического сравнения

Рис. 12. Динамика выделения стафилококков из раневого отделяемого в процессе лечения больных с локальной формой ХТО.

После использования продольной кортикотомии частота встречаемости стафилококков была на 86 % ниже, чем в группе клинического сравнения (р < 0,03). К четвертой неделе после оперативного лечения в основной группе больных роста микрофлоры выявлено не было, в группе клинического сравнения через месяц после операции стафилококки встречались у половины больных.

Важным критерием эффективности явилась оценка сроков сращения переломов костей голени, осложненных ХТО. У больных основной группы с риском замедленного сращения переломов костей голени, осложненных ХТО, сращение перелома наступило в сроки от 5 до 6 месяцев, средний срок - 5,22 ± 0,18 мес. Было достигнуто купирование некротически-гнойного процесса. В г руппе клинического сравнения произошло замедление сращения перелома, которое наступило в срок 11,24 ± 0,79 мес. Имелись случаи повторных госпитализаций у 5 больных через 1,5-2 мес. после выписки в связи с появлением свищей в зоне перелома.

У больных с риском формирования ложного сустава основной группы сращение перелома наступило у 19 (95 %) из 20 больных в течение 5- 6 месяцев, средний срок составил 5,65 ±0,18 месяца. У одного пациента, который в течение пяти месяцев не являлся на контрольный осмотр, сформировался ложный сустав. В группе клинического сравнения сращение перелома не наступило, у всех больных сформировался ложный сустав в сроки от 9 до 14 месяцев. Имелось нарушение опороспособности поврежденной конечности, подвижность костных отломков и наличие свищей в зоне перелома.

Таким образом, применение у больных с локальной формой ХТО при риске развития замедленного сращения перелома и формирования ложного сустава патогенетически обоснованных комплексных методов лечения, включающих внео-чаговую аутотрансплантацию и продольную кортикотомию, позволило добиться сращения переломов костей голени, осложненных ХТО, в срок до 6 месяцев, снизить риск формирования ложного сустава, тем самым сократить сроки лечения.

5.2. Эффективность патогенетически обоснованного комплексного

метода лечения больных с распространенной формой ХТО

Изменения концентрации отдельных макро- и микроэлементов при замещении дефектов костной ткани в основной группе больных и группе клинического сравнения были незначительными в период дистракции. Исключение составляло увеличение содержания неорганического фосфата через месяц после начала дистракции у больных основной группы. В основной фуппе больных через две недели после начала дистракции было выявлено достоверное повышение СИЭ, свидетельствующее о преобладании влияния паратиреоидного гормона на фосфорно-кальциевый обмен, т.е. о катаболической фазе регуляции остеогенеза (рис. 13).

Через месяц после начала дистракции отмечалось достоверное снижение СИЭ относительно исходного показателя, что указывало на наступление анаболической фазы. В группе клинического сравнения достоверное повышение СИЭ было отмечено только через месяц после начала дистракции, что говорило об удлинении процесса регенерации при дистракционном остеосинтезе (рис. 13).

200

основная клинического сравнения

ЕЗ до операции И через 2 недели 0 через 1 месяц

Рис. 13. Изменение показателя системного индекса электролитов (СИЭ) в процессе лечения больных с распространенной формой ХТО.

Вычисление тиреоидного индекса показало, что в основной группе больных через месяц после начала дистракции происходит достоверное повышение функциональной активности щитовидной железы.

Активность ЩФ достоверно повышается к концу первого месяца дистракции у больных основной группы. Уменьшение СИЭ, повышение активности ЩФ, увеличение содержания неорганических фосфатов в сыворотке крови через месяц после начала дистракции говорит о наступлении фазы долговременной адаптации в основной группе больных. В группе клинического сравнения данная фаза наступает значительно позднее (в два раза), что приводит к замедлению роста клеточных элементов костной ткани и минерализации.

При исследовании иммунологических показателей в процессе замещения дефекта костной ткани голени у больных основной группы было определено достоверное повышение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, снижение индекса нагрузки и снижение повышенной спонтанной окислительной активности нейтрофилов через месяц после начала дистракции. Снижение уровня спонтанной продукции супероксидных радикалов нейтрофилами свидетельствует об уменьшении активности воспалительного процесса и переходе его в более позитивную фазу, что приводит к нормализации окислительно-восстановительных процессов в зоне регенерации.

При исследовании регионарного кровотока в процессе замещения дефекта отмечалось достоверное повышение реографического индекса [1а 56 % к концу первого месяца после начала дистракции у больных основной группы.

У больных основной группы после оперативного лечения было выявлено снижение индекса МПКТ на 6,09 ± 0,65 %, а через 4,5 месяца индекс МПКТ увеличился относительно исходного значения на 6,63 ± 1,45 % (рис. 14).

“ТЗ“”осноеная группа

клинического сравнения ’ ' 'исходный уровен индекса МПКТ

Рис. 14. Динамика показателей минеральной плотности костной ткани в процессе лечения больных с распространенной формой ХТО.

В группе клинического сравнения после операции была отмечена аналогичная динамика снижения индекса МПКТ, который уменьшился на 13,12 ± 0,84 % относительно дооперационного показателя. Однако к 4,5 месяцам индекс МПКТ

не восстановился до исходных значений и оставался сниженным на 4,11 ± 0,65 %, что является показателем замедленной минерализации (рис. 14).

При бактериологическом исследовании было выявлено снижение частоты выделения патогенных стафилококков в обеих группах больных через две недели после оперативного вмешательства. К четвертой неделе после оперативного лечения стафилококки в основной группе больных встречались реже на 73 %. Через шесть недель в основной группе больных роста микрофлоры выявлено не было. В раневом отделяемом больных группы клинического сравнения наблюдалось выделение патогенных стафилококков через шесть и через восемь недель после оперативного вмешательства.

У больных с распространенной формой ХТО основной группы замещение дефектов костной ткани выполнялось в сроки от 8 до 9 месяцев, средний срок составил 8,49 ± 0,26 мес. Этап дистракции выполнялся в течение 102,1 ± 6,29 суток, этап фиксации в АВФ длился 152,7 ± 9,5 суток. Был сформирован полноценный дистракционный регенерат, восстановлена целостность костной ткани, опороспо-собность конечности, достигнуто купирование некротически-гнойного процесса. В ФУ ппе клинического сравнения замещение дефектов костной ткани проводилось в течение года, в среднем в течение 12,28 ± 0,51 месяцев. Этап дистракции составил

92,15 ± 7,69 суток, этап фиксации в АВФ - 276,5 ± 23,06 суток. В связи с формированием слабого дистракционного регенерата в данной группе вторая половина дистракции выполнялась в сниженном темпе, в двух случаях выполнялась пластика регенерата аутокостью. Имелись случаи выполнения повторных оперативных вмешательств в связи с воспалением в зоне дефекта костной ткани.

Применение при лечении больных с распространенной формой ХТО патогенетически обоснованного комплексного метода, включающего проведение дистракции сниженным темпом и курса иммуномодулятора, позволило снизить риск образования слабого дистракционного регенерата, сократить сроки замещения дефектов большеберцовой кости при ХТО на четыре месяца и добиться стойкой ремиссии ХТО.

Таким образом, представленные результаты показывают, что разработанные на основе проведенных исследований патогенетически обоснованные комплексные методы лечения переломов костей голени, осложненных ХТО, включающие внеочаговую костную аутотрансплантацию, продольную кортикотомию зоны перелома, применение замедленного темпа дистракции и иммуномодулятора, позволяющие снизить риск развития замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и образования слабого дистракционного регенерата, являются клинически высокоэффективными.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинических, рентгенологических, радионуклидных и лабораторных методов исследования выявлены закономерности развития отдельных видов нарушения процесса регенерации костной ткани у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО:

- при замедленном сращении переломов отмечается нарушение периферического кровообращения в поврежденном сегменте конечности (снижение кровотока на 70,4 ± 10,76 %), протекающее по типу посттромбофлебитической болезни и хронической венозной недостаточности, усиление резорбции костной ткани с образованием регионарных остеопоротических сдвигов (снижение МГ1КI на 41,6 ± 11,62 %), пролонгированное образование воспалительного гиперостоза и снижение темпа минерализации области перелома (на 5 месяцев);

- при формировании ложного сустава наблюдается повышение активности гипофиза (повышается уровень тиреотропного гормона на 23,7 ± 8,87 % ), увеличение уровня иммуноглобулина класса А на 38,98 ± 10,17 %, затухание эндостального костеобразования и преобладание резорбтивных процессов на концах отломков с формированием замыкательных пластинок;

- при образовании слабого дистракционного регенерата важную роль играет увеличение спонтанной окислительной активности нейтрофилов на 49,6 ± 13,36 % (по данным НСТ-теста), замедление эндостального и периостального костеобразования, длительная перестройка и минерализация новообразованной кости.

2. Факторами риска замедленного сращения переломов при ХТО являются: снижение РИ на больной конечности до 0,016 ± 0,0010м наряду с уменьшением МПК Г на поврежденной конечности до 0,223 ± 0,01 г/см2. Факторами риска формирования ложного сустава являются: повышение содержания неорганических фосфатов в сыворотке крови, увеличение уровня иммуноглобулина класса А до 3,13 ± 0,2 г/л на фоне снижения количества Т-лимфоцитов; факторами риска образования слабого дистракционного регенерата - повышение соотношения уровня ^А к абсолютному количеству Т-лимфоцитов перед началом дистракции до 2,55 ± 0,16, увеличение уровня ТТГ и увеличение бактериальных ассоциаций в раневом отделяемом.

3. Критериями раннего прогноза замедленного сращения перелома при ХТО являются: снижение РИ ниже 0,02 Ом в совокупности с уменьшением МПКТ пяточной кости ниже 0,300 г/см2 на больной конечности в дооперационном периоде. Критериями прогноза формирования ложного сустава служат увеличение уровня иммуноглобулина класса А выше 2,0 г/л на фоне снижения абсолютного числа Т-лимфоцитов ниже 1,4 х 109/л до операции и на 10-е сутки после оперативного лечения. Прогностическим критерием формирования слабого дистракционного регенерата при замещении дефекта костной ткани у больных ХТО является увеличение индекса соотношения уровня иммуноглобулина класса А (^А) к абсолютному количеству Т-лимфоцитов до 2,0 и более перед началом этапа дистракции.

4. Разработанный патогенетически обоснованный комплексный метод лечения переломов костей голени, осложненных локальной формой ХТО, включающий внеочаговую костную аутотрансплантацию, способствует коррекции регионарного кровообращения в поврежденном сегменте конечности, повышению минеральной плотности костной ткани, купированию остеомиелитического процесса, снижению риска замедленного сращения перелома. Применение продольной кортикотомии зоны перелома при наличии признаков формирования ложного сустава оказывает оптимизирующее влияние на остеогенез, снижает риск формирования ложного

сустава и позволяет добиться сращения переломов. Применение комплексного подхода к лечению с использованием снижения темпа дистракции в совокупности с иммуномодулятором при лечении больных с распространенной формой ХТО обеспечивает образование полноценного дистракционного регенерата.

5. Предложенный комплексный подход к лечению больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, позволил: при наличии признаков замедленного сращения - снизить сроки сращения перелома с 11,24 ± 0,79 до 5,22 ± 0,18 месяцев, при наличии признаков формирования ложного сустава - добиться сращения перелома в срок 5,65 ±0,18 месяцев в 95 ± 4,87 % случаев, при наличии риска образования слабого дистракционного регенерата - уменьшить сроки замещения костного дефекта с 12,28 ± 0,51 до 8,49 ± 0,26 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, при наличии признаков замедленного сращения рекомендуется наряду с традиционным хирургическим лечением выполнять «внеочаговую костную аутотрансплантацию», заключающуюся в том, что после фиксации отломков кости АВФ, в проксимальном метафизе большеберцовой кости формируют канал диаметром 10 мм в косопоперечном направлении к продольной оси голени и вводят в сформированный канал аутотрансплантат соответствующего диаметра длиной до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости.

2. При наличии признаков формирования ложного сустава необходимым является выполнение «продольной кортикотомии зоны перелома», которая заключается в продольном рассечении кости через зону перелома и оба отломка кости на протяжении 2-4 см и до противоположной кортикальной пластинки.

3. При наличии признаков образования слабого дистракционного регенерата рекомендуется выполнять замещение дефекта большеберцовой кости замедленным темпом: у больных с системным остеопорозом использовать темп дистракции

0,5 мм в сутки дискретно, при регионарном снижении минеральной плотности костной ткани - 0,75 мм; а также со вторых суток после операции проводить курс терапии имунофаном 0,005% - 1,0 в/м через день № 10.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи

1. Данилов Д.Г., Леонова С.Н. Некоторые причины развития хронического травматического остеомиелита // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 3. - С. 30-32.

2. Леонова С.Н. Минеральная плотность костной ткани у жителей Иркутской области наиболее трудоспособного возраста // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. -№ З.-С. 47-49.

3. Леонова С.Н., Золотарев А.В. Системные и регионарные изменения минеральной плотности костной ткани у больных хроническим гематогенным и травматическим остеомиелитом длинных костей // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 4. - С. 52-54.

4. Леонова C.H., Данилов Д.Г., Рехов A.B. Факторы, влияющие на длительность лечения диафизарных переломов костей голени, осложненных хроническим остеомиелитом // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 5. - С. 63-65

5. Леонова С.Н., Рехов A.B. Тактика лечения костных и мягкотканых ран и дефектов у больных хроническим остеомиелитом // Бюл. ВСНЦ СО РАМП. -2005. ~№ 3. - С. 234

6. Леонова С.Н., Рехов A.B., Цысляк Е.С. Зависимость сроков сращения диафизарных переломов костей голени, осложненных хроническим остеомиелитом, от показателей минеральной плотности костной ткани //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005.-№6.-С. 58-60

7. Леонова С.Н., Рехов A.B., Данилов Д.Г., Золотарев A.B., Очиров И.А. Классификация хронического травматического остеомиелита // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.-2006,-№4.-С. 158-163

8. Леонова С.Н., Рехов A.B. Микрофлора раневого отделяемого у больных с переломами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. - С. 186-187

9. Родионова Л.В., Леонова С.Н. Изменение показателей минерального обменау больных хроническим остеомиелитом // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. — № 4.—С. 278-282

10. Золотарев A.B., Леонова С.Н., Родионова Л.В., Белохвостикова Т.С. Изменение показателей острой фазы воспаления при хроническом травматическом остеомиелите // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 2. - С. 33-36.

11. Леонова С.Н. Лечение переломов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом // Политравма. — 2007. - № 4. - С. 27-32.

12. Камека А.Л., Леонова С.Н. Механизмы нарушения процесса регенерации при замещении дефектов костной ткани голени у больных с хроническим травматическим остеомиелитом // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. -№ 4. - С. 23-32.

13. Леонова С.Н., Родионова Л.В. Биохимические маркеры развития остеомиелита//Клиническая лабораторная диагностика. - 2008.-№ 11.-С. 8-13.

14. Леонова С.Н., Камека А.Л. Прогнозирование регенерации костной ткани больных остеомиелитом при дистракционном остеосинтезе // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 6. - С. 116-119.

15. Леонова С.Н. Прогнозирование осложнений травматической болезни //Паллиативная медицина и реабилитация. - 2009. - №3.-С. 31-34.

16. Леонова С.Н., Малышев В.В. Механизмы нарушения процесса регенерации при хроническом травматическом остеомиелите // Вестник РАМН. ~ 2009. -№4.-С. 13-17.

17. Камека А.Л., Леонова С.Н. Тепловизионные исследования у больных хроническим травматическим остеомиелитом при замещении дефектов костной ткани // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 5 (75). - С. 250-252

18. Леонова С.Н., Камека А.Л. Способ контроля темпа дистракции в очаге костеобразования при замещении дефекта большеберцовой кости у больных хроническим травматическим остеомиелитом // Сибирский медицинский журнал. -2011. — № 2. - С. 119-121

19. Леонова С.Н., Данилов Д.Г., Виноградов В.Г. Рентгенологические критерии нарушения регенерации при лечении больных с локальной и распространенной

формой хронического остеомиелита // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 3, Ч. 2. -С. 24-28.

20. Леонова С.Н., Рехов A.B., Камека А.Л. Применение новых технологий в гнойной остеологии//Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011.-№ 4, Ч. 1.-С. 110-114.

Тезисы

1. Виноградов В.Г., Исаак О.А.Б., Леонова С.Н., Данилов Д.Г. Минеральная плотность костной ткани при «резекции кости изнутри» у больных хроническим остеомиелитом в ближайшем послеоперационном периоде // Травматология и ортопедия: современность и будущее: матер, межд. конгресса. - М., 2003. - С. 77.

2. Леонова С.Н. Изменение минеральной плотности костной ткани у жителей Иркутской области в зависимости от возраста и пола // VIII Российский Национальный конгресс «Человек и его здоровье». - СПб., 2003 г. - С. 22.

3. Леонова С.Н., Данилов Д.Г., Цысляк Е.С. Изменение минеральной плотности костной ткани при оперативном лечении хронического остеомиелита // Межд. конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии». -М., 2003.-С. 86.

4. Леонова С.Н., Данилов Д.Г., Очиров И.А., Золотарев A.B. Микрофлора гнойных очагов у больных хроническим спицевым остеомиелитом // Межд. конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - М., 2003. - С. 85-86.

5. Мальцева Е.В., Леонова С.Н. Гипербарическая оксигенация при лечении гнойных ран // Межд. конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - М., 2004. - С. 97-98.

6. Леонова С.Н. Антибактериальная терапия и профилактика гнойных осложнений травм конечностей // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2004. - С. 60.

7. Леонова С.Н., Данилов Д.Г., Очиров И.А., Рехов A.B. и др. Пути профилактики и лечения хронического травматического остеомиелита // Научно-практ. конф. с межд. участием «Современные технологии в травматологии и ортопедии». — М.,

2005.-С. 216-217.

8. Рехов A.B., Леонова С.Н. Профилактическая и лечебная направленность при переломах костей голени, осложненных хроническим остеомиелитом // Научно-практ. конф. с межд. участием «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - М., 2005. - С. 305-306.

9. Леонова С.Н., Рехов A.B., Очиров И.А. Риск развития регионарного остео-пороза при переломах голени, осложненных хроническим остеомиелитом //II Российский конгресс по остеопорозу. - Ярославль, 2005. - С. 105-106

10. Леонова С.Н. Остеоденситометрия у больных хроническим остеомиелитом // II Российский конгресс по остеопорозу. - Ярославль, 2005. - С. 106

11. Леонова С.Н., Данилов Д.Г., Очиров ИЛ., Золотарев A.B. Факторы развития и пути профилактики спицевого остеомиелита//Матер, регион, науч.-практ. конф. «Гнойный осложнения в травматологии и ортопедии». - Новосибирск, 2005. - С. 19-21.

12. Белохвостикова Т.С., Леонова С.Н., Винник Ю.С. Иммунокоррекция хронических форм раневой инфекции // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, №2-3.-С. 429-430.

13. Леонова С.Н. Исследование минеральной плотности костной ткани у больных с переломами костей голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом //Российская науч. конф. с межд. участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии». - Курск, 2006. - Т. 2. - С. 438-441.

14. Леонова С.Н. Подход к лечению больных с хроническими остеоартритами

голеностопного сустава // Первая межд. конференция но хирургии стопы и голеностопного сустава. - М., 2006. - С. 61. .,

15. Леонова С.Н. Причины и профилактика хронического травматического остеомиелита // Травматология и ортопедия России. - СПБ., 2006. - С. 186.

16. Леонова С.Н. Остеопороз при лечении переломов //III конференция с межд. участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. - М., 2006. - С. 52-53.

17. Леонова С.Н., Очиров И. А. Роль регионарных остеопоротических сдвигов при хроническом остеомиелите // Съезд травматологов и ортопедов. — Самара,

2006.-Т. 2.-С. 785.

18. Леонова С.Н., Рехов A.B., Очиров И.А. Прогнозирование развития нарушений репаративного процесса у больных хроническим травматическим остеомиелитом // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 4 (56) прил. - С. 115-116.

19. Леонова С.Н., Данилов Д.Г., Рехов A.B. Применение костной аутотрансплантации при хроническом остеомиелите // Бюл. ВСНЦСО РАМН. — 2007. — №5 (57).-С. 125-126.

20. Леонова С.Н., Рехов A.B., Золотарев A.B. Замедленное сращение переломов, осложненных хроническим остеомиелитом // Бюл. ВСНЦСО РАМН. - 2007. — №5 (57).-С. 126-127.

21. Леонова C.H., Рехов A.B., Камека А.Л. Инфекционные осложнения переломов костей голени // Межд. конференция «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия». - Маньчжурия, 2008. - С. 128-129.

22. Леонова С.Н., Родионова Л.В., Золотарев A.B. Белки острой фазы в прогнозе эффективности лечения хронического травматического остеомиелита // Межд. конференция «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия». - Маньчжурия, 2008. - С. 201-203.

23. Белохвостикова Т.С., Винник Ю.С., Леонова С.Н. Иммунопатологические механизмы формирования хронического остеомиелита // Материалы научнопрактической конф. «Актуальные вопросы современной хирургии». — Москва — Красноярск, 2008. - С. 56-59.

24. Белохвостикова Т.С., Хороших О.В., Леонова С.Н., Винник Ю.С. Прогноз нарушения репаративной регенерации при хронических формах раневой инфекции // Российский иммунологический журнал. —2008. — Т. 2 (11), № 2-3. - С. 175.

25. Леонова С.Н., Камека А.Л. Замещение дефектов большеберцовой кости при хроническом остеомиелите // Сб. тезисов IX съезда травматологов - ортопедов России. - Саратов, 2010. -Т. 3 - С. 1068-1069.

26. Белохвостикова Т.С., Винник Ю.С., Леонова С.Н. Современные возможности прогнозирования нарушений регенерации костной ткани // Сб. «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии». - Красноярск, 2011. -С. 53-54.

27. Леонова С.Н., Камека А.Л., Рехов A.B. Лечение больных хроническим остеомиелитом с циркулярными дефектами большеберцовой кости // Матер. Второ-

го междун. конгресса «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». М., 2011. - С. 22.

28. Леонова С.Н., Рехов A.B. Особенности регенерации при переломах костей голени, осложненных хроническим остеомиелитом // Матер. Второго междун. конгресса «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». - М., 2011. - С. 257-258.

29. Леонова С.Н., Камека А.Л. Лечение больных с распространенной формой травматического остеомиелита большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза // Материалы Второго Китайско-Российского конгресса «Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия». - Маньчжурия, 2011.-С. 43-44.

30. Леонова С.Н., Рехов A.B., Камека А.Л. Новые методы лечения больных с пе-реломами большеберцовой кости, осложненными хроническим травматиче-ским остеомиелитом // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4 (80), Прил. - С. 64-65.

Патенты

1. Способ прогнозирования формирования ложного сустава: пат. 2236683, Рос. Федерация, МПК7 G01N33/53 / Белохвостикова Т.С., Леонова С.Н., Гаврилова Е.Ю., Промтов М.В., Данилов Д.Г.; заявитель и патентообладатель НЦРВХ СО РАМН. -№ 2002113408/15; заявл. 22.05.2002; опубл. 20.09.2004; Бюл. № 26. -1 с.

2. Способ прогнозирования регенерации костной ткани больных остеомиелитом при дистракционном остеосинтезе: паг. 2279086 Рос. Федерация: МПК7 G01N33/53 / Леонова С.Н., Белохвостикова Т.С., Золотраев A.B.; заявитель и патентообладатель НЦРВХ СО РАМН. - № 2004123038/15; заявл. 27.07.2004; опубл. 27.06.2006; Бюл. №18.-1 с.

3. Способ прогнозирования развития нарушений репаративной регенерации костной и окружающих мягких тканей у больных с заболеваниями опорнодвигательного аппарата: пат. 2300316 Рос. Федерация МПК А61В6/00; А61В10/00; G01N33/48 / Белохвостикова Т.С., Леонова С.Н., Винник Ю.С., Михалевич И.М.; заявитель и патентообладатель НЦРВХ СО РАМН. - № 2005123574/14; заявл. 25.07.2005; опубл. 10.06.2007; Бюл. № 15. - 1 с.

4. Способ прогнозирования замедленного сращения переломов костей голени, осложненного хроническим остеомиелитом: пат. 2309667 Рос. Федерация МПК А61В5/0295; А61В6/00 / Леонова С.Н., Рехов A.B., Цысляк Е.С., Данилов Д.Г.; заявитель и патентообладатель НЦРВХ СО РАМН. - № 2005103064/14; заявл. 07.02.2005; опубл. 10.11.2007; Бюл. № 31. - 1 с.

5. Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом: пат. 2311144 Рос. Федерация МПК А61В17/56 / Данилов Д.Г., Леонова С.Н., Рехов A.B.; заявитель и патентообладатель НЦРВХ СО РАМН. - № 2005111540/14; заявл. 18.04.2005; опубл. 27.11.2007; Бюл. № 33. - 1 с.

Монографии

1. Белохвостикова Т.С. Винник Ю.С., Леонова С.Н. Иммунологический контроль воспаления и регенерации костной ткани при хроническом остеомиелите. -Новосибирск: Наука, 2009. - 160 с.

Медицинские технологии

1. Данилов Д.Г., Леонова С.Н. Рехов A.B. Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом ФС № 2008/118 от 18.06.2008.

2. Леонова С.Н., Белохвостикова Т.С., Золотарев A.B. Способ прогнозирования регенерации костной ткани больных остеомиелитом при дистракционном остеосинтезе ФС № 2008/117 от 18.06.2008.

Список сокращений

АВФ - аппарат внешней фиксации

дзд - длительное замещение дефекта

зд - замещение дефекта в обычные сроки

зсп - замедленное сращение перелома

ИЛ-2 - интерлейкин-2

импкт - индекс минеральной плотности костной ткани

ин - индекс нагрузки

ЛКФАрфп - локальная костная фракция аккумуляции РФП

ЛС - ложные суставы

мпкт - минеральная плотность костной ткани

мэ - микроэлементы

НСТсп - тест спонтанного восстановления нитросинего тетразолия

РИ - реографический индекс

РФП - радиофармпрепарат

сиэ - системный индекс электролитов

СП - сращение перелома в обычные сроки

ТФР-р - трансформирующий фактор роста-бета

ФНО - фактор некроза опухолей

ФНО-а - фактор некроза опухолей-альфа

ХТО - хронический травматический остеомиелит

40 - чрескостный остеосинтез

ЩФ - щелочная фосфатаза

CD - кластер дифференцировки

Подписано в печать 1.11.2011. Бумага офсетная. Формат 60x84V16-Гарнитура Таймс. Уел. печ. л. 2,0

_______________________Тираж 100 экз. Заказ № 110-11._________________________

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

 
 

Оглавление диссертации Леонова, Светлана Николаевна :: 2012 :: Иркутск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССА РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ (обзор литературы).

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинико-рентгенологические исследования.

2.2. Биохимические методы исследования.

2.3. Иммунологические методы исследования.

2.4. Реовазография нижних конечностей.

2.5. Остеоденситометрия.

2.6. Бактериологические исследования.

2.7. Радиоизотопные исследования.

2.8. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

2.9. Статистические методы обработки количественных данных

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ЛЕЧЕНИЯ.

3.1. Характеристика обследованных больных.

3.2. Оперативные методы лечения.

3.2.1. Санация некротически-гнойного очага и моделирующая резекция.

3.2.2. Чрескостный остеосинтез.

3.2.3. Внеочаговая костная аутотрансплантация.

3.2.4. Продольная кортикотомия зоны перелома.

3.2.5. Сегментарная резекция кости и некрсеквестрэктомия

3.2.6. Кортикотомия и остеоклазия кости.

ГЛАВА 4. РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ЛОКАЛЬНОЙ И РАСПРОСТРАНЕННОЙ ФОРМОЙ ХРОНИЧЕСКОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

4.1. Репаративная регенерация костной ткани при лечении методом чрескостного остеосинтеза больных с локальной формой хронического остеомиелита.

4.1.1. Клинико-рентгенологическая оценка регенерации

4.1.2. Радиоизотопная оценка регенерации. 2 Репаративная регенерация костной ткани при лечении методом чрескостного остеосинтеза больных с распространенной формой хронического травматического ^ остеомиелита

4.2.1. Клинико-рентгенологическая оценка регенерации

ГЛАВА 5. ИЗМЕНЕНИЕ ВАЖНЫХ ГОМЕОСТАТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ЛОКАЛЬНОЙ И РАСПРОСТРАНЕННОЙ ФОРМОЙ ХРОНИЧЕСКОГО

ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА.

5.1. Изменение содержания макро- и микроэлементов сыворотки крови больных.

5.2. Изменение уровня тиреоидных гормонов сыворотки крови больных.

5.3. Изменение активности щелочной и кислой фосфатазы сыворотки крови больных.

5.4. Исследование иммунологических показателей у больных

5.5. Исследование регионарного кровотока у больных.

5.5.1. Исследование регионарного кровотока у больных методом реографии.

5.5.2. Радиоизотопные исследования кровообращения у больных.

5.5.3. Дуплексное сканирование венозного кровообращения нижних конечностей у больных.

5.6. Исследование минеральной плотности костной ткани у больных методом двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии.

5.7. Исследование бактериальной флоры раневого отделяемого у больных.

ГЛАВА 6. РАННЕЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ НАРУШЕНИЯ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

6.1. Прогнозирование замедленного сращения переломов костей голени, осложненных локальной формой ХТО.

6.2. Прогнозирование формирования ложного сустава у больных с переломами костей голени, осложненными локальной формой ХТО.

6.3. Прогнозирование образования слабого дистракционного регенерата у больных с распространенной формой хронического травматического остеомиелита.

6.4. Прогнозирование нарушений репаративной регенерации костной ткани у больных с локальной и распространенной формой хронического травматического остеомиелита многофакторный прогноз).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ

ЛАВА 7. КОМПЛЕКСНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ХРОНИЧЕСКИМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ И ОЦЕНКА ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

7.1. Схемы патогенеза замедленного сращения, формирования ложного сустава и слабого дистракционного регенерата при переломах костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом.

7.2. Патогенетически обоснованные комплексные методы лечения больных с переломами костей голени, осложненными локальной формой хронического травматического остеомиелита.

7.2.1. Метод лечения больных с локальной формой ХТО при наличии риска замедленного сращения перелома

7.2.2. Метод лечения больных с локальной формой ХТО при наличии риска формирования ложного сустава

7.2.3. Эффективность патогенетически обоснованных методов лечения больных с переломами костей голени, осложненными локальной формой хронического травматического остеомиелита.

7.2.3.1. Клиническая оценка эффективности патогенетически обоснованных комплексных методов лечения переломов костей голени, осложненных локальной формой ХТО.

7.2.3.2. Изменение содержания макро- и микроэлементов, уровня тиреоидных гормонов, активности щелочной и кислой фосфатазы сыворотки крови у больных в процессе лечения.

7.2.3.3. Изменение иммунологических показателей крови у больных в процессе лечения

7.2.3.4. Изменение регионарного кровотока, минеральной плотности костной ткани у больных в процессе лечения.

7.2.3.5. Изменение микрофлоры раневого отделяемого у больных в процессе лечения. Патогенетически обоснованный комплексный метод лечения ' больных с переломами костей голени, осложненными распространенной формой хронического травматического ^^ остеомиелита.

7.3.1. Метод лечения больных с распространенной формой ХТО при наличии риска образования слабого дистракционного регенерата.

7.3.2. Эффективность патогенетически обоснованного комплексного метода лечения переломов костей голени, осложненных распространенной формой ХТО.

7.3.2.1. Клиническая оценка эффективности патогенетически обоснованного комплексного метода лечения переломов костей голени, осложненных распространенной формой ХТО.

7.3.2.2. Изменение содержания макро- и микроэлементов, уровня тиреоидных гормонов, активности щелочной и кислой фосфатазы сыворотки крови больных в процессе лечения.

7.3.2.3. Изменение иммунологических показателей крови у больных в процессе лечения.

7.3.2.4. Изменение регионарного кровотока, минеральной плотности костной ткани у больных в процессе лечения.

7.3.2.5. Изменение микрофлоры раневого отделяемого у больных в процессе лечения.

 
 

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Леонова, Светлана Николаевна, автореферат

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных хроническим травматическим остеомиелитом (ХТО) обусловлена не только частотой рецидивов гнойного процесса, но и возникновением различных видов нарушения репаративной регенерации, клиническим проявлением которых являются замедленно срастающиеся переломы, ложные суставы, слабые дистракционные регенераты, что ведет к значительному удлинению сроков лечения, инвалидизации пациентов [175, 230, 318,368].

Известно, что длительное течение гнойного процесса, как правило, приводит к разрастанию рубцовой соединительной ткани, обеднению области остео-миелитического очага сосудами, нарушению нормального кровотока и кровоснабжения, т.е. к возникновению трофических расстройств, которые наиболее выражены при локализации остеомиелитического процесса в костях голени, особенно в их среднем и дистальном отделах [7, 193, 340, 342, 360]. Качественно иное состояние местных тканей и организма в целом при хроническом остеомиелите нередко приводит к неудовлетворительным результатам лечения с возникновением различных видов нарушения регенерации.

Категорию пациентов с нарушением регенерации при переломах, осложненных остеомиелитом, относят к наиболее трудной при выборе хирургической тактики и сложной в плане лечения [125]. Применение существующих методов чрескостного остеосинтеза, санационных операций, различных способов замещения мягкотканных и костных дефектов способствовало определенным успехам в лечении больных с переломами, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом [44, 48, 62, 74, 177, 187, 252, 264, 265, 268], но не позволило избежать неудовлетворительных результатов лечения. Частота неблагоприятных исходов лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей, осложнённых гнойной инфекцией, колеблется от 24,4 до 68 % [111, 267].

Важную роль в улучшении результатов лечения больных хроническим травматическим остеомиелитом играет изучение и последующее решение вопросов рентгенодиагностики нарушений репаративной регенерации. Однако известные на сегодняшний день морфологические и клинико-рентгено-логические характеристики нормального и нарушенного течения процесса репаративной регенерации костной ткани досконально выяснены лишь при переломах длинных костей, неосложненных остеомиелитом [51, 94, 95, 96, 118, 183]. До сих пор отсутствуют критерии, позволяющие оценить тяжесть нарушений репаративной регенерации костной ткани при осложненных ХТО переломах костей голени, что позволило бы в более ранние сроки выявить отклонения в регенераторном процессе и произвести их коррекцию.

При выборе тактики лечения большое значение имеет прогнозирование возможности консолидации перелома [62, 125, 268]. Однако известные способы прогнозирования регенерации в условиях гнойного процесса не всегда являются ранними и достаточно объективными [63, 108, 153, 217]. Одним из перспективных направлений является раннее прогнозирование нарушений процесса репаративной регенерации, способствующее разработке новых, эффективных подходов к лечению больных хроническим травматическим остеомиелитом.

Недостаточность знаний о течении процесса репаративной регенерации костной ткани при хроническом травматическом остеомиелите обусловило необходимость проведения исследований по изучению закономерностей заживления переломов костей голени, осложненных ХТО. До сих пор не разработаны ранние и объективные способы прогнозирования замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и слабого дистракционного регенерата при ХТО голени. Соответственно не разработаны эффективные методы лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, позволяющие с учетом патогенетических механизмов развития патологического процесса положительно влиять на динамику регенерации и снизить риск развития замедленного сращения перелома, формирование ложного сустава и слабого дистракционного регенерата.

Учитывая все вышесказанное, была определена основная цель работы: разработать систему раннего прогнозирования отдельных видов нарушения регенерации при переломах костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, и на этой основе предложить оптимальные варианты лечения.

Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи:

1. На основании клинических, рентгенологических, радионуклидных и лабораторных методов исследования выявить закономерности развития отдельных видов нарушения репаративной регенерации костной ткани у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО.

2. Обосновать факторы риска замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и слабого дистракционного регенерата у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО.

3. Выработать критерии раннего прогноза замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и слабого дистракционного регенерата при переломах костей голени, осложненных ХТО.

4. Предложить патогенетически обоснованные комплексные методы лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, снижающие риск развития замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава, слабого дистракционного регенерата.

5. Оценить клиническую эффективность предложенных методов лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, основанных на включении в традиционное хирургическое лечение внеочаговой костной ауто-трансплантации, продольной кортикотомии зоны перелома, замедленного темпа дистракции и иммуномодулятора.

Научная новизна полученных результатов

При комплексном обследовании и лечении больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, впервые разработан системный подход, заключающийся в: изучении закономерностей развития патологического процесса, выявлении прогностических признаков нарушения процесса репаративной регенерации, создании оптимальных условий для репаративной регенерации костной ткани при ХТО.

При замедленном сращении переломов костей голени, осложненных ХТО, достоверно доказано закономерное снижение периферического кровотока на 70,4 ± 10,76% и минеральной плотности костной ткани на поврежденной конечности на 41,6 ±11,62%. Впервые установлено прогностическое значение снижения периферического кровообращения ниже 0,02 Ом в совокупности с уменьшением минеральной плотности костной ткани в пораженном сегменте ниже 0,300 г/см на фоне воспалительного процесса в дооперационном периоде (патент РФ № 2309667). Впервые предложен патогенетически обоснованный метод лечения, включающий внеочаговую костную аутотрансплантацию в проксимальный метафиз большеберцовой кости, что способствует улучшению регионарного кровообращения, повышению минеральной плотности костной ткани в поврежденном сегменте конечности, обеспечивая сокращение сроков сращения переломов в два раза (патент РФ № 2311144).

При формировании ложного сустава у больных ХТО закономерным является повышение уровня тиреотропного гормона на 23,7 ± 8,87 % и увеличение уровня иммуноглобулина класса А на 38,98 ± 10,17 %. Впервые выявлены прогностические признаки формирующегося ложного сустава - увеличение уровня иммуноглобулина класса А выше 2,0 г/л на фоне снижения абсолютного числа Т-лимфоцитов ниже 1,4 х 10 9/л (патент РФ № 2236683). Доказана высокая эффективность и обоснованность применения продольной кортико-томии зоны перелома на ранних этапах лечения переломов костей голени, осложненных ХТО, оказывающей оптимизирующее влияние на остеогенез и препятствующей формированию ложных суставов.

При образовании слабого дистракционного регенерата при ХТО основной закономерностью является увеличение спонтанной окислительной активности нейтрофилов по данным НСТ-теста на 49,6 ± 13,36 %. Впервые установлено, что прогностическим признаком образования слабого дистракционного регенерата является увеличение соотношения уровня иммуноглобулина класса А к абсолютному количеству Т-лимфоцитов перед началом этапа дистракции до 2,0 и более (патент РФ № 2279086). Впервые доказан комплексный подход к решению данного вопроса путем снижения темпа дистракции в совокупности с применением иммуномодулятора, что позволяют создать оптимальные условия для регенерации, избежать образования слабых дистракционных регенератов и сократить сроки замещения дефектов костной ткани голени на четыре месяца.

Практическая ценность работы

Комплексный подход к изучению нарушений регенерации костной ткани у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, способствовал разработке и внедрению в клиническую практику программы для ЭВМ (патент РФ №2300316, программа № 2008615472) для прогнозирования характерного для данного больного течения процесса репаративной регенерации, что позволило в дооперационном периоде выработать оптимальную тактику и улучшить результаты лечения.

Выявлены прогностические значения развития замедленного сращения переломов костей голени, формирования ложного сустава и образования слабого дистракционного регенерата при ХТО.

Разработаны и внедрены методы оптимизации репаративной регенерации: при замедленном сращении перелома - внеочаговая аутотрансплантация, при формировании ложного сустава - продольная кортикотомия зоны перелома, при образовании слабого дистракционного регенерата - комплексный подход с использованием снижения темпа дистракции и иммуномодулятора.

Разработаны и внедрены разрешенные к применению новые медицинские технологии прогнозирования и лечения (№2008/117; №2008/118).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• VIII, IX съездах травматологов-ортопедов России (Самара, 2006; Саратов, 2010);

• заседаниях Байкальского научно-практического общества ортопедов-травматологов (Иркутск, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011);

• I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005);

• I съезде травматологов и ортопедов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2005);

• Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005);

• Конгрессе с международным участием памяти профессора K.M. Сиваша (Москва, 2005);

• Международной конференции «Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия» (Маньчжурия, 2008, 2011);

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 56 печатных работах: в том числе 18 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ; в монографии «Иммунологический контроль воспаления и регенерации костной ткани при хроническом остеомиелите» (2009 г). Получено 5 патентов РФ, разработана программа для ЭВМ, утверждены две новые медицинские технологии.

Положения, выносимые на защиту

1. В результате комплексного обследования больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, выявлены изменения важных гомеостатиче-ских показателей, которые позволяют раскрыть закономерности и механизмы развития замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава, образования слабого дистракционного регенерата.

2. Прогнозирование отдельных видов нарушения репаративной регенерации при переломах костей голени, осложненных ХТО, на основании выявленных закономерностей, позволяет в ранние сроки установить риск развития замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и образования слабого дистракционного регенерата.

3. Патогенетически обоснованные методы раннего комплексного лечения больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, являются клинически высокоэффективными технологиями, которые снижают риск развития замедленного сращения перелома, формирования ложного сустава и образования слабого дистракционного регенерата.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 389 источников, из них 306 на русском и 83 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 71 таблицей и 29 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование и коррекция нарушений регенерации при переломах костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом"

ВЫВОДЫ

1. На основании клинических, рентгенологических, радионуклидных и лабораторных методов исследования выявлены закономерности развития отдельных видов нарушения процесса регенерации костной ткани у больных с переломами костей голени, осложненными ХТО:

- при замедленном сращении переломов отмечается нарушение периферического кровообращения в поврежденном сегменте конечности (снижение кровотока на 70,4 ± 10,76 %), протекающее по типу посттромбофлёбитиче-" ской болезни и хронической венозной недостаточности, усиление резорбции костной ткани с образованием регионарных остеопоротических сдвигов (снижение МПКТ на 41,6 ± 11,62 %), пролонгированное образование воспалительного гиперостоза и снижение темпа минерализации области перелома (на 5 месяцев);

- при формировании ложного сустава наблюдается повышение активности гипофиза (повышается уровень тиреотропного гормона на 23,7 ± 8,87 %), увеличение уровня иммуноглобулина класса А на 38,98 ± 10,17 %, затухание эндостального костеобразования и преобладание резорбтивных процессов на концах отломков с формированием замыкательных пластинок;

- при образовании слабого дистракционного регенерата важную роль играет увеличение спонтанной окислительной активности нейтрофилов на 49,6 ±13,36% (по данным НСТ-теста), замедление эндостального и перио-стального костеобразования, длительная перестройка и минерализация новообразованной кости.

2. Факторами риска замедленного сращения переломов при ХТО являются: снижение РИ на больной конечности до 0,016 ± 0,001 Ом наряду с уменьшением МПКТ на поврежденной конечности до 0,223 ± 0,01 г/см". Факторами риска формирования ложного сустава - повышение содержания неорганических фосфатов в сыворотке крови, увеличение уровня иммуноглобулина класса А до 3,13 ± 0,2 г/л на фоне снижения количества Т-лимфоцитов. Факторами риска образования слабого дистракционного регенерата являются: повышение соотношения уровня 1§А к абсолютному количеству Т-лимфоцитов перед началом дистракции до 2,55 ±0,16, увеличение уровня ТТГ и увеличение бактериальных ассоциаций в раневом отделяемом.

3. Критериями раннего прогноза замедленного сращения перелома при ХТО являются: снижение РИ ниже 0,02 Ом в совокупности с уменьшением

МПКТ пяточной кости ниже 0,300 г/см" на больной конечности в доопераци-онном периоде. Критериями-прогноза-формирования ложного сустава служат увеличение уровня иммуноглобулина класса А выше 2,0 г/л на фоне снижения абсолютного числа Т-лимфоцитов ниже 1,4 х 10 9/л до операции и на 10 сутки после оперативного лечения. Прогностическим критерием формирования слабого дистракционного регенерата при замещении дефекта костной ткани у больных ХТО является увеличение индекса соотношения уровня иммуноглобулина класса А (^А) к абсолютному количеству Т-лимфоцитов до 2,0 и более перед началом этапа дистракции.

4. Разработанный патогенетически обоснованный комплексный метод лечения переломов костей голени, осложненных локальной формой ХТО, включающий внеочаговую костную аутотрансплантацию, способствует коррекции регионарного кровообращения в поврежденном сегменте конечности, повышению минеральной плотности костной ткани, купированию остеомие-литического процесса, снижению риска замедленного сращения перелома. Применение продольной кортикотомии зоны перелома при наличии признаков формирования ложного сустава оказывает оптимизирующее влияние на остеогенез, снижает риск формирования ложного сустава и позволяет добиться сращения переломов. Применение комплексного подхода к лечению с использованием снижения темпа дистракции в совокупности с иммуномодуля-тором при лечении больных с распространенной формой ХТО обеспечивает образование полноценного дистракционного регенерата.

5. Предложенный комплексный подход к лечению больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, позволил: при наличии признаков замедленного сращения снизить сроки сращения перелома с 11,24 ±0,79 до 5,22 ±0,18 месяцев, при наличии признаков формирования ложного сустава добиться сращения перелома в срок 5,65 ±0,18 месяцев в 95 ± 4,87 % случаев, при наличии риска образования слабого дистракционного регенерата уменьшить сроки замещения костного дефекта с 12,28 ± 0,51 до 8,49 ± 0,26 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с переломами костей голени, осложненными ХТО, при наличии признаков замедленного сращения рекомендуется наряду с традиционным хирургическим лечением выполнять «внеочаговую костную аутотранс-плантацию», заключающуюся в том, что после фиксации отломков кости АВФ, в проксимальном метафизе большеберцовой кости формируют канал диаметром 10 мм в косо-поперечном направлении к продольной оси голени и вводят в сформированный канал аутотрансплантат соотвётствующего Диаметра длиной до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости.

2. При наличии признаков формирования ложного сустава необходимым является выполнение «продольной кортикотомии зоны перелома», которая заключается в продольном рассечении кости через зону перелома и оба отломка кости на протяжении 2-4 см и до противоположной кортикальной пластинки.

3. При наличии признаков образования слабого дистракционного регенерата рекомендуется: выполнять замещение дефекта большеберцовой кости замедленным темпом: у больных с системным остеопорозом использовать темп дистракции 0,5 мм в сутки дискретно, при регионарном снижении минеральной плотности костной ткани - 0,75 мм; а также со вторых суток после операции проводить курс терапии имунофаном 0,005% - 1,0 в/м через день № 10.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Леонова, Светлана Николаевна

1. Аврунин A.C., Корнилов Н.В. Структура местной реакции организма -информационно-зависимый процесс // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991.-№ 6. - С. 59-62.

2. Авцын А.П., Жаворонков A.A., Риш М.А. Микроэлементозы человека. М.: Медицина, 1991.-496 с.

3. Агаджанян В.В. Кожевников B.C. Иммунология и хирургия в лечении гнойных артритов. Новосибирск, 1996. - 345 с.

4. Агаджанян В.В., Пронских A.A. и др. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей нижних конечностей // Травматология и ортопедия России. 1998.-№ 2. - С. 10-12.

5. Айвазян В.П. Комплексное патогенетическое лечение травматического остеомиелита длинных костей: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Киев, 1986. - 40 с.

6. Алферова М.А., Рожкова М.Ю., Михалевич И.М. Основы прикладной статистики (использование программы STAT1STICA в медицинских исследованиях): учеб. пособие. Иркутск, ИГИУВ, 2005. - Вып. 111. - 92 с.

7. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Митиш В.А., Терновых М.В. и др. Основные принципы лечения больных с хроническим остеомиелитом длинных костей // Вестник хирургии. 2000. - № 2. - С. 91-96.

8. Ангельский A.A. Применение реконструктивно-пластических операций при лечении остеомиелита голени // Межд. конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М., 2004. - С. 6.

9. Антонюк И.Г. Лечение осложненных ложных суставов большеберцовой кости межберцовым костно-пластическим полисиностозом: метод, письмо №53.-Киев, 1967.-20 с.

10. Аранович A.M., Смотрова Л.А., Лапынин А.И., Свешников A.A. Выбор методики лечения больных с остеомиелитическими полостями на основе рентгено-радионуклидной диагностики // Анналы травматологии и ортопедии. 1996. -№ 1.-С. 41-44.

11. Аранович A.M., Шляхов В.И., Тимофеев В.Н. Внеочаговый остеосин-тез при лечении больных с остеомиелитом голени и стопы // Анналы травматологии и ортопедии. 1998. - № 1. - С. 72-76.

12. Аранович A.M., Клюшин Н.М., Десятниченко К.С., Тимофеев В.Н. Управляемый чрескостный остеосинтез в лечении больных с хроническим остеомиелитом (обзор) // Гений ортопедии. 1999. - № 1. - С. 88-93.

13. Арсентьева Н.И., Смирнов В.А., Барабаш Ю.А., Переломов Ю.П. и др. Кровообращение при лечении врожденных и приобретённых укорочений нижних конечностей у детей и подростков // Травматология и ортопедия России. 1996. - № 2. - С. 43-46.

14. Бабаева А.Г. Регенерация и система иммуногенеза. М.: Медицина, 1985.-256 с.

15. Балдин Ю.П., Десятниченко К.С., Аранович A.M. и др. Гематологические и биохимические методы прогнозирования течения репаративного процесса у больных с хроническим остеомиелитом костей нижних конечностей // Гений ортопедии. 1995. - № 1. - С. 29-31.

16. Барабаш А:А., Барабаш А.П. Минеральная плотность „костной ткани при биостимуляции замедленного костеобразования // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. в 2 томах / Под ред. Н.Г. Фомичева. Новосибирск, 2002. - Т. 2. - С. 323.

17. Барабаш A.A., Барабаш Ю.А. Клиническое применение костнопластической стимуляции компрометированного костеобразования // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. в 2 т. / Под ред. Н.Г. Фомичева. -Новосибирск, 2002. Т. 2. - С. 323-324.

18. Барабаш А.П. Чрескостный остеосинтез при замещении дефектов длинных костей. Иркутск, 1995. - 208 с.

19. Барабаш А.П., Ларионов A.A., Чиркова А.П. Реваскуляризация свободного аутотрансплантата при замещении обширного дефекта длинной кости методами билокального остеосинтеза по Илизарову // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 12. - С. 6-11.

20. Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Данилов Д.Г., Тишков Н.В. и др. Тактика и техника замещения диафизарных дефектов длинных костей // Травматология и ортопедия России. 1995. - № 4. - С. 17-22.

21. Барабаш А.П., Труфакин В.А., Барабаш Ю.А. Методология лечения дефектов костей // Guangxi journal of traditional chínese medicine. 1995. -С. 47-48.

22. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. Новосибирск: Наука, 1997,- 188 с.

23. Барабаш А.П., Гордиенко В.П., Барабаш Ю.А. Постагрессивные системные реакции организма при переломах длинных костей. Иркутск: РИГ ИТО НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН, 2000. - 129 с.

24. Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Балаян В.Д., Кауц O.A. Управляемый чрескостный остеосинтез в лечении больных с ложными суставами длинных костей конечностей с-использованием -дополнительных очаговкостеобразования // Политравма. 2010. - № 4. - С. 30-34.

25. Барабаш Ю.А., Барабаш А.П., Барабаш И.В. Минеральная плотность костной ткани голени кролика в норме и после хронической интоксикации соединениями фтора // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 1999. - Т. 2, № 1 (9). -С. 106-110.

26. Барабаш Ю.А., Гордиенко В.П., Барабаш A.A. Замещение дефектов длинных трубчатых костей с использованием чрескостного остеосинтеза // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 1999. - Т. 1, № 1 (9). - С. 64-66.

27. Барабой В.А., Брахман И.И., Голотин В.Г. Перекисное окисление и стресс. СПб.: Наука, 1992. - 149 с.

28. Беловолова P.A., Новосядлая Н.В., Новгородский C.B. Особенности иммунного статуса и возможности иммунокоррекции при посттравматических воспалительных осложнениях у больных с открытыми переломами нижней челюсти // Иммунология. 2002. - № 5. - С. 287-293.

29. Белохвостикова Т.С. Цитокиновая регуляция остеогенеза (обзор литературы) // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 1999. - Т. 2, № 1 (9). - С. 147-152.

30. Белохвостикова Т.С. Закономерности нарушения деятельности иммунной системы у больных с хроническими формами раневой инфекции и методы их коррекции: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Красноярск, 2005. -43 с.

31. Белохвостикова Т.С., Гаврилова Е.Ю., Промтов М.В., Кирдей Е.Г. Коррекция гуморального иммунодефицита у больных хроническим остеомиелитом // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2001. - № 5 (19). - С. 79-82.

32. Белохвостикова Т.С., Очиров И.А., Барабаш Ю.А., Тараненко E.H. Продукция макрофаг-ингибирующего фактора на этапах компрометированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2002.-Т. 2, №6.-С. 10-13.

33. Бельков Ю.А., Бойко И.К., Алексеева Л.В. Современные принципы ультразвуковой диагностики в ангиологии: метод, рек. Иркутск, 2004. - 53 с.

34. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Иммунология. 1997. -№4.-С. 7-13.

35. Беневоленская Л.И., Макарова Е.И., Рожинская Я.Я. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. М., 1997.- 115 с.

36. Бердюгина О.В., Базарный В.В. Иммунологический мониторинг резорбции костной ткани при эндопротезировании крупных суставов // Клин, лаб. диагностика. 2003. - № 11. - С. 39-43.

37. Бобров М.И., Ежов Ю.И., Алейников A.B., Селивановский С.М. и др. Кожная пластика при активной хирургической тактике лечения травматолого-ортопедических больных с гнойной раневой инфекцией // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.-2000. -№2(12). -С. 14-17.

38. Борзунов Д.Ю. Несвободная костная пластика по Г.А. Илизарову в проблеме реабилитации больных с дефектами и ложными суставами длинных костей // Гений ортопедии. 2011. - № 2. - С. 26-31.

39. Боровиков В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПб. : Питер, 2001. - 656 с.

40. Бородин В.Ф., Конов A.A. Лечение переломов длинных трубчатых костей в условиях гнойной инфекции методом внеочагового чрескостного ос-теосинтеза // Матер, науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Н.Новгород, 2001. - С. 140-141.

41. Вернигора И.П., Грицай Н.П., Захарченко В.Ф. и др. Особенности вра-чебно-трудовой экспертизы при травматическом остеомиелите длинных костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. - № 3. - С. 56-60.

42. Виноградов В.Г. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей. Иркутск: изд-во Иркут. унта, 2000. - 188 с.

43. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Регенерация и пересадка костей. -М.: Медицина, 1974. 243 с.

44. Вовченко В.И., Козловский Д.И., Хоминец В.В. Применение ультразвуковой диссекции ран при лечении больных со свищевыми формами хронического посттравматического остеомиелита // Мат. IX Рос. национ. конгр. «Человек и его здоровье». СПб., 2004. - С. 20.

45. Володина A.B., Гурко Н.С., Поздняков О.М. Посттравматические микроангиопатии // Анатомо-физиологические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы: сб. мат. науч. конф. Л., 1990. -С. 95-96.

46. Воспаление. Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова,

47. B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995. - 640 с.

48. Вроньски С., Барчиньски А., Войчеховски П. Денситометрическое исследование в оценке костного регенерата при удлинении нижних конечностей методом Г.А. Илизарова // Тез. докл. научн.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». Курган, 2000. - С. 173.

49. Гаврилова Е.Ю. Нарушение иммунологической реактивности и пути ее коррекции при хроническом травматическом остеомиелите: автореф. дис. . канд.-мед. наук. Иркутск,-2003. = 26 с. . .

50. Гайдуков В.М., Дедушкин B.C. О классификации и остеогенной активности ложных суставов костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1994. - № 4. - С. 99-102.

51. Гаращенко Т.И. Комплексные гомеопатические препараты в лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов // РМЖ. 2002. - Т. 10, №20.1. C. 935-939.

52. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации. М., 1998. - 656 с.

53. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. -459 с.

54. Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: атлас / под ред. И.С. Абрамова. М., 2004. - С. 173-219.

55. Гостищев В.К., Липатов В.К., Писаренко Л.В., Рубин М.П. и др. Прогнозирование изменений прочности длинных трубчатых костей в хирургиихронического остеомиелита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. -№2.-С. 4-6.

56. Гребнева О.Л., Десятниченко К.С., Ларионов A.A. и др. Костные рос-торегулирующие факторы гуморальные регуляторы остеогенеза и кроветворения // Гений ортопедии. - 1997. - № 4. - С. 15-19.

57. Гребнева О.Л., Лунева С.Н., Десятиченко К.С. Адаптационные процессы в реализации формообразовательного эффекта при дистракционном морфогенезе // Гений ортопедии. 2000. - № 2. - С. 121.

58. Гринев М.В. Несвободная-костная-аутопластика в ленении дефектов кости, сочетанных с остеомиелитом // Раны и раневая инфекция: сб. мат. конф.-М., 1998.-С. 17-18.

59. Гринев М.В. Старые и новые проблемы остеомиелита // Раны и раневая инфекция: сб. мат. конф. M., 1998. - С. 15-16.

60. Грицай Н.П., Коструб A.A., Вернигора И.П. и др. Современные принципы лечения больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1994. - № 3. - С. 22-28.

61. Гюльназарова C.B., Мамаев В.И., Трифонова Е.Б., Скориченко П.А. Прогнозирование результатов стабильного остеосинтеза при лечении последствий переломов трубчатых костей // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 1999. - Т. 1, № 1 (9). - С. 52-56.

62. Гюльназарова C.B., Казак Л.А. Диагностика иммунопатологии и прогноз. Их взаимосвязь и перспективы использования при чрескостном остео-синтезе // Гений ортопедии. 1996. - № 2-3. - С. 36-37.

63. Гюльназарова C.B., Мамаев В.И. Раннее прогнозирование состояния костеобразования при удлинениях костей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - № 4. - С. 32- 35.

64. Гюльназарова C.B., Штин В.П. Лечение ложных суставов. Теория и практика метода дистракции. Екатеринбург, 1992. - 143 с.

65. Девис Дж.С. Статистический анализ данных в геологии. М.: Недра, 1990.-Т. 1-2.-319 е.; 427 с.

66. Девятова Т.А., Шляхов В.И., Аранович А.М., Чакушин Б.Э. Лечение остеомиелита бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза с выполнением остеотомии через остеомиелитический очаг // Гений ортопедии. -2000,-№2.-С. 100-103.

67. Девятова Т.А., Розова Л.В. Лечение методом чрескостного остеосинтеза больных с пострезекционными дефектами диафиза бедренной кости, осложненными хроническим-посттравмат-ическим остеомиелитом. // Гений ортопедии. 2000. - № 2. - С. 22-24.

68. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. Л.: Медицина, 1987.-304 с.

69. Десятниченко К.С., Балдин Ю.П., Алиева С.И., Изотова С.П. О связи между остеогенезом и кроветворением на основе местной гуморальной регуляции // Гений ортопедии. 1996. - № 2-3. - С. 129.

70. Десятниченко К.С., Балдин Ю.П. О роли чрескостного остеосинтеза в реализации эффекта центрального и местного звена регуляции репаративного остеогенеза // Сб. межд. конф. Курган, 1993. - С. 335-337.

71. Долгушин И.И., Бухарин О.В. Нейтрофилы и гомеостаз. Екатеринбург: УО РАН, 2001. - 284 с.

72. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лившиц Р.И. Иммунология травмы. -СИ Свердловск: изд-во Уральск, ун-та, 1989. 188 с.

73. Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология. М., 1986. - 228 с.

74. Дума С.Н., Игнатова A.B., Беспалова Г.С., Авксентюк A.B. Болевой синдром при остеопорозе // Боль и ее лечение. 1999. - № 10. - С. 23-24.

75. Дыгай A.M., Клименко H.A. Воспаление и гемопоэз. Томск, 1992. -276 с.

76. Ермакова И.П., Пронченко И.А., Бузулина В.П., Родионова С.С. и др. Диагностическая значимость биохимических маркероврезорбции и фщмиро-вания костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом // Остео-пороз и остеопения. 1998. - № 2. - С. 10-12.

77. Житницкий P.E., Виноградов В.Г., Шапурма Д.Г. Хронический травматический остеомиелит длинных костей. Иркутск: изд-во Иркут. ун-та, 1989.- 108 с.

78. Жук П.М. К вопросу о функциональной и патологической перестройке опорно-двигательного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование. 1995. - № 2. - С. 58-60.

79. Зайцев А.Б. Хирургическая тактика при лечении ложных суставов большеберцовой кости, осложненных хроническим остеомиелитом // Травматология и ортопедия России. 2007. - № 3 (45). - С. 22-26.

80. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии и основы общей патофизиологии. СПб.: ЭЛБИ, 1999. - 624 с.

81. Зенков Н.К., Меньшикова Е.Б., Вольский H.H. и др. Внутриклеточный окислительный стресс и апоптоз // Успехи современной биологии. 1999. - Т. 119.-№ 5.-С. 440-447.

82. Зырянова Т.Д., Житницкий P.E., Шапурма Д.Г. Опыт Иркутского НИИТО в лечении ортопедо-травматологических больных методом компрес-сионно-дистракционного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. - № 9. - С. 56-58.

83. Зюзюкина O.B. Содержание минеральных веществ в костях таза при лечении закрытых переломов голени // Гений ортопедии. 1996. - № 1-2. - С. 88.

84. Ирьянов Ю.М. Репаративное костеобразование в условиях дистракционного остеосинтеза (экспериментально-морфологическое, исследование); автореф. дис. . д-ра биол. наук. Иркутск, 1996. - 33 с.

85. Ирьянов Ю.М. Пространственная организация и особенности минерализации регенератов, формирующихся при стабильной фиксации костных отломков аппаратом Илизарова // Гений ортопедии. 1998. - № 1. - С. 39-41.

86. Ирьянов Ю.М. Пространственная организация костной ткани дист-ракционных регенератов по данным сканирующей электронной микроскопии // Гений ортопедии. 1998. - № 1. - С. 22-27.

87. Искандеров Т.И. Оперативное лечение осложненных остеомиелитом множественных переломов конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Ташкент, 1990. 21 с.

88. Кайдорин А.Г., Караськов A.M., Руденко B.C. и др. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т. 6, № 3. - С. 27-35.

89. Калашников A.B., Осадчук Т.И. Роль системного остеопороза в возникновении нарушений репаративной регенерации костей после переломов //

90. Современные технологии в травматологии и ортопедии (науч. конф.). М., 1999.-С. 207.

91. Калинина Н.М., Сосюкин А.Е., Вологжанин Д.А., Кузин A.A. и др. Травма: воспаление и иммунитет // Цитокины и воспаление. 2005. - Т. 4, № 1. - С. 28-35.

92. Камерин В.К., Дьячков А.Н., Сбродова Л.И., Гордиевских Н.И. Кровоснабжение конечности и показатели свертывающей системы крови при замещении дефектов костей голени в эксперименте // Гений ортопедии.-----2007". № Г. - С. "24=27. - ---- - .

93. Каплан A.B., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. М.: Медицина, 1985. - 249 с.

94. Караулов A.B. Клиническая иммунология. М.: МИА, 1999. - 604 с.

95. Кашкин К.П. Иммунная система: морфофункциональная организация периферических лимфоидных органов // Медицинская иммунология. -1999.-Т. 1, № 1-2.-С. 11-16.

96. Кирдей Е.Г., Дмитриева Л.А., Беломестнова Е.Ю., Белохвостико-ва Т.С. и др. Особенности иммунного статуса и иммунокоррекции у больных с гнойными осложнениями травм длинных трубчатых костей // Травматология и ортопедия России. 1996. - № 2. - С. 12-13.

97. Кириллов H.A., Смородченко А.Т. Гистохимическая характеристика структур лимфоидных органов крыс под действием стресса // Бюл. экспериментальной биологии и медицины. 1999. - Т. 127, № 2. - С. 171-173.

98. Клюшин Н.М., Кармацких O.J1., Чепелева М.В., Матвеева E.J1. Влияние лечения методом чрескостного остеосинтеза на иммунный статус больных хроническим остеомиелитом // Гений ортопедии. 2002. - № 2. -С. 100-103.

99. Клюшин Н.М., Аранович А.М., Шляхов В.И., ЗлобинА.В. Новые технологии лечения больных хроническим остеомиелитом итог сорокалетнего опыта применения метода чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. - 2011.-№ 2. - С. 32-38.

100. Ковинька М.А., Десятиченко-К.С., Требнева.О.Л. Протеолитическая активность во фракциях неколлагеновых белков, получаемых при диссоциативном экстрагировании костной ткани // Гений ортопедии. 1997. - № 3. - С. 35-37.

101. Козлов В.А. Клиническая иммунология в клинике внутренних болезней. Новосибирск, 1997. - 21 с.

102. Колядо Е.В., Батрак Ю.М. Характеристика вторичного иммунодефицита у больных хроническим остеомиелитом // Мат. VII съезда травмат.-ортоп. России. Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 333-334.

103. Копысова В.А., Котенко В.В., Запрудина Г.Г. и др. Ультразвук и гипербарическая оксигенация в лечении гнойных ран // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - № 7. - С. 55-56.

104. Корж A.A. Некоторые замечания о принципах лечения переломов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - № 1. - С. 1-3.

105. Корж A.A., Белоус М.М., Панков Е.Я. Репаративная регенерация кости. М.: Медицина, 1972. - 230 с.

106. Корж A.A., Дедух Н.В. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Стадии регенерации // Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. - № 1. - С. 77-84.

107. Корнева Е.А., Казакова Т.Б. Современные подходы к анализу влияния стресса на процессы метаболизма в клетках нервной и иммунной систем // Медицинская иммунология, 1999.-Т. 1,№ 1-2.-С. 17-22.

108. Корнилов H.B., Карпов В.М., Новоселов К.А. Результаты оперативного лечения больных с ложными суставами диафиза бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 12. - С. 25.

109. Корнилов Н.В., Аврунин A.C. Адаптационные процессы в органах скелета. СПб.: МОРСАР AB. - 2001. - 269 с.

110. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. СПб.: Спец. литература, 1998. - 592 с.

111. Корытов Л.И., Переломов Ю.П., Ипполитова Е.Г. Электрофизиологические показатели у больных- хроническим -остеомиелитом // Бит ВСНЦ СО РАМН. 1999.-Т. 1, № 1 (9).-С. 159-161.

112. Костромин H.A., Трушинский Л.П., Рожок В.П. К оценке лечения несросшихся переломов и ложных суставов методом внеочагового остеосин-теза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 4. - С. 50-53.

113. Котельников Г.П., Столяров Е.А., Сонис А.Г., Капишников A.B. Диагностическое значение остеосцинтиграфии при несращениях костей, осложненных остеомиелитом // Травматология и ортопедия России. 2009. -№ 2 (52). - С. 26-32.

114. Краснов С.А., Дубров В.Э., Колесников В.Н. Применение внеочагового остеосинтеза у больных с открытыми переломами костей голени // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1997. - № 2. -С. 30-33.

115. Кривощеков Е.П. Сравнительная оценка способов деминерализации костной ткани математическим моделированием реактивных процессов в иммунной и нервной системах: автореф. дис. . канд. мед. наук. Куйбышев, 1987,- 16 с.

116. Крупаткин А.И. Функциональные исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей в травматологии и ортопедии: возможности и перспективы // Вестник травматологии и ортопедии. 2000. -№ 1.-С. 67-69.

117. КувинаВ.Н. Экологически обусловленная патология опорно-двигательной системы детей Восточной Сибири. Иркутск: изд-во Иркут. ун-та, 1991.-236 с.

118. Кузьмин И.И. Патогенетические особенности инфекционного процесса в травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии. -2000.-№ 2.-С. 67-71.

119. Куфтырев Л.М., Мешков А.Н. Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИ-ЭКОТ // Тез. докл. междунар. конф. Курган, 1986. - С. 112-113.

120. Лазарева Д.Н., Алехин Е.К. Стимуляторы иммунитета. М.: Медицина, 1985.-256 с.

121. Ларионова Т.А., Аранович A.M., Овчинников E.H., Дьячков К.А. и др. Минеральная плотность костей нижних конечностей у больных ахондро-плазией в процессе удлинения методом чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 2007. - № 1. - С. 53-56.

122. Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин C.B., Степанов A.B. и др. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжелых ранений и травм. -СПб.: изд-во СПб. ун-та, 2002. 72 с.

123. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике / под ред. B.C. Авдеева. М.: Наука, 1990. - 224 с.

124. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунная недостаточность. М.: Мед. книга, 2003.-443 с.

125. Лебедева В.М. Отдаленные последствия закрытых диафизарных переломов костей голени после различных методов лечения: автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1981. - 20 с.

126. Лезвинский Я.С., Стецула В.И. Влияние стабильной фиксации отломков на течение экспериментального травматического остеомиелита // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - № 12. - С. 49-52.

127. Леонова С.Н. Патогенетическое обоснование, комплексного лечения неосложненных и осложненных переломов длинных костей: дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 2002. - 161 с.

128. Леонова С.Н. Способ прогнозирования регенерации костной ткани // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2002. - Т. 2, № 6. - С. 47-49.

129. Леонова С.Н., Золотарев A.B. Системные и регионарные изменения минеральной плотности костной ткани у больных хроническим гематогенным и травматическим остеомиелитом длинных костей // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2003,-№4. -С. 52-54.

130. Лепарский Е.А., Смирнов A.B., Мылов Н.М. Современная лучевая диагностика остеопороза // Медицинская визуализация. 1996. - № 3. -С. 9-17.

131. Лозовой В.П., Шергин С.M. Структурно-функциональная организация иммунной системы. Новосибирск: Наука, 1981. - 225 с.

132. Малова М.Н. Клинико-функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии. М., 1985. - 176 с.

133. Малышев В.В. Динамика развития и пути предупреждения стрес-сорных повреждений сердца (экспериментальное исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук. Иркутск, 1987. - 48 с.

134. Мамаев В.И., Гюльназарова C.B., Базарный В.В. Имуномониторинг больных с постгравматическими поражениями трубчатых костей при дистракци-онном остеосинтезе // Травматология и ортопедия России. 1995. - № 4. - С. 42-45.

135. Марри Р., Греннер Д., Мейес П. Биохимия человека: пер. с англ. -М.: Мир, 2004.-372 с.

136. Махоткин A.C., Махоткина О.М., Переломов Ю.П., Кинаш И.Н. Клиническое значение стимуляционной миографии и реовазографии при оперативном удлинении конечности // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 1996. - № 4. -С. 70-73.

137. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. М.: Медицина, 1991. -272 с.

138. Маянский Д.Н., Урусов И.Г. Лекции по клинической патологии: Руководство для врачей. Новосибирск, 1997. - 249 с.

139. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы): Справочник / под ред. А.И. Карпищенко. СПб.: Интермедика, 2001. - 544 с.

140. Меерсон Ф.З. Основные закономерности индивидуальной адаптации // В кн. «Физиология адаптационных процессов»: Руководство по физиологии. -М.гНаука, 1-986.-С. 10-76. - ---- . .

141. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: концепции долговременной адаптации. М.: Дело, 1993. - 301 с.

142. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. М.: Hypoxia medical ltd., 1993. - 331 с.

143. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988. - 253 с.

144. Меньшиков В.В. Обеспечение качества лабораторных исследований. Преаналитический этап. М.: Лабинформ, 1999. - 318 с.

145. Минченко Б.И., Беневоленский Д.С., Тишенина P.C. Биохимические показатели метаболических нарушений в костной ткани. Часть I. Резорбция кости // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 1. - С. 8-15.

146. Минченко Б.И., Беневоленский Д.С., Тишенина P.C. Биохимические показатели метаболических нарушений в костной ткани. Часть II. Образование кости // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 4. - С. 11-17.

147. Мироманов A.M., Намоконов Е.В., Миронова О.Б., Усков С.А. и др. Диагностика гнойных осложнений у больных с переломами длинных костей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2010. -№ 5. С. 56-59.

148. Миронов C.B., Родионова С.С. Остеопороз как одна из проблем травматологии и ортопедии // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. М., 2000. - С. 2-3.

149. Михайленко A.A., Базанов Г.А., Покровский В.И., Коненков В.И. Профилактическая иммунология. М., 2004. - 448 с.

150. Михайленко A.A., Коненков В.И., Базанов Г.А., Покровский В.И. Руководство по клинической иммунологии, аллергологии, иммуногенетике и иммунофармакологии. М., 2005. - Т. 1. - 512 с.

151. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Берлин; Гейдельберг; Нью-Йорк: Springer-Verlag, 1996. - 750 с.

152. Назаренко Г.И., Кишкун A.A. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина,-2000. ^ 544с. .

153. Науменко З.С., Девятова Т.А., Розова Л.В., Клюшин Н.М. Особенности микрофлоры гнойного очага у больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом // Гений ортопедии. 2002. - № 2. - С. 104-108.

154. Нечаев Э.А., Ревской А.К., Савицкий Г.Г. Синдром длительного сдавления: рук. для врачей. М., 1993. - 208 с.

155. Нигматуллин К.К. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов области коленного сустава // Гений ортопедии. 1996. -№ 1. - С. 71-73.

156. Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А., Агафонов И.А. Хронический остеомиелит. Пластическая хирургия. Л.: Медицина, 1990. - 200 с.

157. Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А., Салдун Г.П. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. СПб.: Русская графика, 2000. - 288 с.

158. Новиков B.C. Программированная клеточная гибель. СПб.: Наука, 1996.-276 с.

159. Новиков К.П., Климов О.В., Новикова О.С. Рентгенологические особенности формирования дистракционного регенерата при монолокальном ибилокальном варианте удлинений бедра у больных ахондроплазией // Гений ортопедии. 2007. - № 4. - С. 16-20.

160. Носков В.К., Дзюба Г.Г. Наш опыт лечения остеомиелита по Илиза-рову // Гений ортопедии. 2001. - № 1. - С. 53-55.

161. Окропиридзе-Г.Г., Савостьянова О.В.,- Пхакадзе Т.Я. Патология ^остей: микробиология гнойно-септических осложнений // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2000.- № 2 (12).- С. 50-51.

162. Оноприенко Г.А. Особенности микроциркуляции и регенерации костной ткани в различных условиях остеосинтеза и посттравматических состояний конечностей: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1981. 32 с.

163. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах.-М., 1995.-222 с.

164. Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Зубиков B.C. Особенности лечения хронического остеомиелита у больных с последствиями травм нижних конечностей // Раны и раневая инфекция: сб. мат. конф. М., 1998. - С. 31-33.

165. Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Зубиков B.C. и др. Хирургическое лечение хронического посттравматического остеомиелита бедренной кости при ложных суставах, несросшихся переломах и дефектах // Хирургия.1999.-№9.-С. 43-47.

166. Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Еремин A.B., Черенков H.A. Ау-тоспонгиопластика остеомиелитических дефектов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.2000.-№2(12).-С. 52-53.

167. Осипенко A.B., Базарный В.В., Макарова Э.Б. Лимфоцитарно-макрофа-гальная регуляция регенерации костной ткани // Реактивность организма и регенерация тканей при компрессионно-дистракционном остеосинте-зе. Курган, 1991.-С. 4-11.

168. Панин Л.Е. Биохимические механизмы стресса / под. ред. Д.Н. Маянского. Новосибирск: Наука, 1983. - 232 с.

169. Петров Р/В., Хаитов-Р.М.-, Пинегин Б.В. и др. .Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях: метод, рек. // Иммунология. -1992.-№ 6.-С. 51-62.

170. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммунодиагностика имму-нодефицитов // Иммунология. 1997. - № 4. - С. 4-6.

171. Писарев В.В., Львов С.Е., Кутырева О.И., Молчанов О.С. Особенности антеградного кровотока и венозные тромботические осложнения у больных с переломами костей голени и бедра // Травматология и ортопедия России. 2009. - № 2(52). - С. 33-38.

172. Понякина И.Д., Лебедев К.А. Аутоинтоксикация важный фактор подавления работы иммунной системы и ее выявление на основании оценки апопто-за нейтрофилов // Медицинская иммунология. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 159-160.V

173. Попков Д.А., Кузнецова JI.С., Лунева С.Н., Стогов М.В. Возможности нагрузочной пробы лактатом кальция для оценки состояния кальций-регулирующей гормональной системы при удлинении конечностей // Гений ортопедии. -"2005. № 4--G. 65-68.

174. Прохончуков A.A., ЖижинаН.А., Тигронян P.A. Гомеостаз костной ткани в норме и при экстремальном воздействии // Проблемы космической биологии. М.: Наука, 1984. - Т. 1. - 200 с.

175. Ревел П.А. Патология кости. М.: Медицина, 1993. - 368 с.

176. Редько К.Г., Соломин Л.Н., Закутнев Ю.С., Петухов А.И. и др. Результаты лечения больных с закрытыми диафизарными переломами больше-берцовой кости методом чрескостного остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. 2007. - № 1 (43). - С. 21-25.

177. Родионов C.B., Балберкин A.B. Роль активации нейтрофилов в патогенезе некоторых острых осложнений // Гений ортопедии. 1999. - № 4. -С. 98-104.

178. Рожинская Я.Я. Основные принципы и перспективы профилактики и лечения остеопороза // Остеопороз и остеопатия. 1998. - № 1. - С. 36-38.

179. РойтА., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология; пер. с англ. М.: Мир, 2000.-592 с.

180. Роскидайло A.C., Уразгильдеев З.И. Особенности металлоостеосин-теза при несросшихся переломах и ложных суставах нижних конечностей, осложненных гнойной инфекцией // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1999. - № 3. - С. 34-40.

181. Рябенко В.В., Кайдашев И.П., Ножинова O.A., Звягольская И.Н. Роль хелатирования внутриклеточного кальция в реализации влияния пептидных комплексов тимуса (тималина) и почек на процессы апоптоза тимоцитов // Иммунология. 2002. - № 4. - С. 196-200.

182. Садофьева В-И,- Корнилов Н.В.,-Корнилов H.H. Осо.бенносуи консолидации переломов костей голени в условиях неблагоприятной экологической обстановки // Травматология и ортопедия России. 1998. - № 2. - С. 58-61.

183. Свешников A.A. Диагностика и профилактика остеопороза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - № 4. - С. 65-68.

184. Свешников A.A. Современная диагностическая техника в ортопедо-травматологической клинике (обзор литературы) // Гений ортопедии. 1997. -№ 3. - С. 54-60.

185. Свешников A.A. Материалы к разработке комплекса способов корректировки функциональных изменений в органах при чрескостном остеосинтезе // Гений ортопедии. 1999. - № 1. - С. 74-81.

186. Свешников A.A. Остеопороз: проблема профилактики переломов // Гений ортопедии. 2000. - № 2. - С. 61-67.

187. Свешников A.A., Мархашов A.M., Грачева В.И. Роль кровообращения в репаративном костеобразовании // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 5. - С. 23.

188. Свешников A.A., Офицерова Н.В. Радиоиммунологический метод в познании гормональной регуляции репаративного костеобразования // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 2. - С. 67-70.

189. Свешников A.A., Смотрова Л.А., Чепеленко Г.В., Офицерова Н.В. и др. Радионуклидные исследования репаративного костеобразования, кровообращения, тока лимфы в конечности при чрескостном остеосинтезе по Г.А. Илизарову: метод, рек. Курган, 1987. - 16 с.

190. Свешников A.A., Швед С.И., Ральникова C.B. Изучение костеобра-зования и кровообращения радионуклидными методами при лечении переломов костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. -№ 9. - С. 23-26.

191. Свешников A.A., Зюзюкина О.В., Шигарев В.М. Содержание минеральных веществ в костях таза после травмы // Гений ортопедии. 1997. -№ 3. - С. 15-18.

192. Свешников A.A., Шатохин В.Д. Функциональное состояние костного мозга при стимуляции кровообращения в конечности методами пролонгированного остеогенеза // Анналы травматологии и ортопедии. 1997. - № 1. -С. 39-43.

193. Свешников A.A., Исмайлов Г.Р., Смотрова J1.А., Обанина Н.Ф. Результаты денситометрии в процессе оперативного устранения деформаций стопы // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: сб. мат. Респ. науч. -практ. конф. Ташкент, 1999.-С. 128-132.

194. Свешников A.A., Алекберов Д.А., Смотрова Л.А. Денситометриче-ский и радиоиммунологический контроль репаративного костеобразования впроцессе исправления деформации конечностей при болезни Эрлахера-Блаунта // Гений ортопедии. 2002. - № 2. - С. 50-56.

195. Свешников A.A., Макушин В.Д., Ларионов A.A., Ларионова Т.А. и др. Состояние кровообращения, костеобразования и плотность минеральных веществ в области коленного сустава у больных с деформирующими артрозами//Гений ортопедии.-2002,-№2.-С. 129-134.

196. Селезнев С.А., Багненко Ю.Б., Шапот A.A. и др. Травматическая болезнь и ее осложнения. СПб. : Политехника, 2004. - 414 с.

197. Сергиенко В-И., Бондарева И.Б.-Математическая статистика, в. клиг нических исследованиях. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 256 с.

198. Серов В.В. Иммунопатология // Общая патология человека (Руководство для врачей) / под ред. А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова. 2-е изд. - М.: Медицина, 1990. - Т. 2. - С. 74-107.

199. Сидорин B.C. Патоморфология иммунной системы при травматической болезни у раненых: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1994. - 44 с.

200. Сидоркин В.Г. и др. Состояние оксидантно-антиоксидантной системы сыворотки крови при экспериментальной инфекции // Травматология и ортопедия России. 1996. - № 4. - С. 102-104.

201. Сидорова Г.В., Гаркуша Л.Г., Барабаш Ю.А., Кросс А.Л. Влияние медико-социальных факторов на инвалидность вследствие травм длинных костей // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 1999. - Т. 2, № 1 (9). - С. 124-125.

202. Сидорова Г.В., Гаркуша Л.Г., Гришин М.П. Вопросы реабилитации инвалидов с травматическим остеомиелитом длинных костей // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2000.- № 2 (12).- С. 57-58.

203. Скрипченко H.А. Анализ данных в MICROSOFT EXCEL. Иркутск: изд-во Иркутск, гос. техн. ун-та, 1998. - 60 с.

204. Слободской А.Б., Барабаш А.П., Осинцев Е.Ю. Лечение хронического остеомиелита длинной трубчатой кости с применением метода Илизарова и костной аутопластики // Гений ортопедии. 2005. - № 3. - С. 88-91.

205. Смирнова И.О., Соловьев Ю.П. Гормональная регуляция костной ткани и опухоли скелета // Архив патологии. 1988. - № 1. - С. 82-86.

206. Стефани Д.В., Виноградов Т.В. Функциональная клиническая иммунология перспективное направление современной науки // Иммунология. -2002. -№3,- С. 164-166.

207. Стецула В.И. Системные представления о реальной сложности заживления переломов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1993. -№ 8.-С. 57-61.

208. Стецула В.И., Брусков А.Г., Мороз А.Ф. Моменты влияния функциональной нагрузки на микроциркуляцию кости // Актуальные вопросы нарушений гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте: тез. Всерос. научн. конф. М., 1984. - С. 108.

209. Стецула C.B., Гунько Ю.Г. Циркуляторная концепция патогенеза посттравматического остеомиелита // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990 - № 1.-С. 3-5.

210. Столяров Е.А., Соловьев A.B., Коровин O.A. Одноэтапное лечение больных с гнойными осложнениями переломов длинных трубчатых костей // Современные технологии в травматологии и ортопедии (науч. конф.). М., 1999.-С. 184-185.

211. Струков А.И., Кауфман О.Я. Грануломатозное воспаление и грану-ломатозная болезнь.--М.: Медицина, 1-989-.—-17-9 с.

212. Судаков К.В., Петрова В.И. Функциональные системы организма. -М.: Мир, 1997.-64 с.

213. Сулейманова С.Г., Сеидбеков О.С., Алекперова Н.В. Состояние пе-рекисного окисления липидов при гнойно-воспалительных заболеваниях че-люстно-лицевой области // Стоматология. 1992. - № 1. - С. 36-37.

214. Суслова О.Я. Рентгенодиагностика повреждений костей и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Киев: Здоров'я, 1989. - 256 с.

215. Суханов A.B., Аврунин A.C., Корнилов Н.В. Перестройка костной ткани после нарушения целостности костей // Морфология. 1997. - № 6. -С. 82-87.

216. Счастный С.А., Щукин С.И., Немнажзе В.П., Воробьев В.П. и др. Бесконтактная биоадекватная электромагнитная стимуляция репаративной регенерации костной ткани у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 2. - С. 28-32.

217. Таболин В.А., Володин H.H., Ковальчук J1.B. и др. Характеристика активационно-пролиферативного звена иммунологического реагирования у новорожденных детей // Вестник РГМУ. 1995. - № 1. - С. 81-87.

218. Третьякова И.Е. Состояние секреторной функции нейтрофилов в условиях механической травмы // Медицинская иммунология. 2002. -Т. 4, № 1. - С. 93-97.

219. Труханова И.Г. Различия изменений функционирования иммунной системы у больных травматической болезнью при консервативном и оперативном лечении переломов // Иммунология. 2004. - № 2. - С. 103-108.

220. Турмухамбетова Б.Тту Багирова-BJB.,- Богуславская М.И. Тир.оидный статус и особенности течения остеоартроза в районе зобной эндемии // Терапевтический архив. 2000. - № 10. - С. 10-13.

221. Тюляев Н.В., Воронцова Т.Н., Соломин Л.Н., Скоморошко П.В. История развития и современное состояние проблемы лечения травм конечностей методом чрескостного остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. 2011. -№ 2 (60). - С. 179-190.

222. Уразгильдеев З.И., Роскидайло A.C. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей нижних конечностей, осложненных остеомиелитом // Хирургия. 1999. - № 9. - С. 48-54.

223. Федоров В.Д., Амирасланов Ю.А. Современные методы лечения хронического остеомиелита // Инфекция в хирургии проблема современной медицины. - М., 2003. - С. 6-9.

224. Фишкин В.И., Львов С.Е., Удальцов В.Е. Регионарная гемодинамика при переломах костей. М.: Медицина, 1981. - 183 с.

225. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М.: Медицина, 1995. - 304 с.

226. Фрейндлин И.С. Кинетика воспаления и иммунного ответа // Медицинская иммунология. 1999. - № 3-4. - С. 25-26.

227. Фрейндлин И.С., Тотолян A.A. Клетки иммунной системы. СПб.: Наука,. 2001.-Т. 1,2.-231 е.; Т. 3-5.-390 с.

228. Фурдуй Ф.И. Физиологические механизмы стресса и адаптации при остром действии стресс-факторов. Кишинев: ШТИИНЦА, 1986. - 239 с.

229. Хавинсон В.Х., Витковский Ю.А., Кузник Б.И. и др. Влияние тима-лина на иммунитет и содержание противовоспалительных цитокинов при переломах длинных трубчатых костей осложненных остеомиелитом // Иммунология. 2001. - № 1. - С. 22-25.

230. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М.: Медицина, 2000. - 430 с.

231. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения // Иммунология. 2000. - № 5. - С. 4-7.

232. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: классификация, фармакологическое действие, клиническое применение // Фарматека. 2004. -Т. 85, №7.-С. 10-15.

233. Хвисюк Н.И., Сиджанов Ж.М., Каргашов Ж.М. и др. Стимуляция ос-теорепарации постоянным током малой величины // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 1. - С. 43-46.

234. Чеботарев В.Ф. Эндокринная регуляция иммуногенеза. Киев: «Здоровье», 1979. - 160 с.

235. Чередеев А.Н., Горлина Н.К., Козлов И.Г. CD-маркеры в практике клинико-диагностических лабораторий (Лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 6. - С. 25-32.

236. Чередеев А.Н., Ковальчук Jl.В. Интерпретация лабораторных показателей при оценке иммунного статуса человека // Лабораторное дело. 1996. - № 2. - С. 6-14.

237. Чернух А.М., Магаева C.B. Межсистемная дезинтеграция функций иммунологической защиты в патогенезе иммунодефицитных состояний // Физиология человека. 1984. - Т. 10, № 2. - С. 202-210.

238. Черных Е.Р., Леплина О.Ю., Тихонова М.А., Курганова Е.В. и др. Феномен Т-клеточной анергии при хирургическом сепсисе // Медицинская иммунология. — 2003. — Т.-5,~.№ 5—6. —-С.-529—638.

239. Черных Е.Р., Останин A.A. Апоптоз и анергия Т-клеток в патогенезе иммунодепрессии при инфекционно-воспалительных и онкологических заболеваниях // Иммунология, иммуногенетика, иммунопатология: матер, конф. -Новосибирск, 2003. С. 231-234.

240. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата // Вестник хирургии. 2004. -Т. 163, №2.-С. 60-68.

241. Шевцов В.И. Лечение ложных суставов трубчатых костей методом управляемого чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 1996. - № 4. -С. 30-34.

242. Шевцов В.И., Аранович А.М., Клюшин Н.М. Удлинение конечностей и замещение дефектов костей // Тезисы докладов науч.-практ. конф. -Ялта, 1996. С. 94-95.

243. Шевцов В.И., Попков Д.А., Десятниченко К.С., Попков A.B. и др. Биохимические маркеры активности костеобразования при удлинении бедра в высокодробном автоматическом режиме // Гений ортопедии. 1999. - № 1. - С. 35-39.

244. Шевцов В.И., Ирьянов Ю.М., Ирьянова Т.Ю. Влияние дистракции на процессы формообразования регенерирующей костной ткани // Гений ортопедии. 2005. - № 4. - С. 77-80.

245. Шевцов В.И., Ирьянов Ю.М., Петровская И.В. Применение метода эритрограмм для изучения процесса кроветворения в условиях индукции кос-теобразования и миелогенеза // Гений ортопедии. 2000. - № 1. - С. 6-10.

246. Шевцов В.И., Лапынин А.И., Клюшин Н.М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом. Курган, 2001. - 221 с.

247. Шехстер А.Б. Репаративная регенерация и дисрегенерация (роль межклеточных взаимодействий // Современные проблемы регенерации. -Йошкар-Ола, 1987. С. 48-63.

248. Шехстер А.Б., Серов В.В. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий) // Архив патологии. -1991.-Т. 53, №7.-С. 7-14.

249. Шумилин И.И., Привалов В.А., Крочек И.В., Молоканов В.А. и др. Лазерная стимуляция репаративного остеогенеза в эксперименте и клинике // Мат. межд. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». -М„ 2004.-С. 135.

250. Шумилкина Е.И. Комплексное лечение осложненных несросшихся переломов и ложных суставов костей голени: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1978.-38 с.

251. Щуров В.А., Буторина Н.И., Щуров И.В. Высокочастотная ультразвуковая допплерография в диагностике состояния костного-регенерата.// Гений ортопедии. 2007. - № 4. - С. 25-27.

252. Юнкеров В.П., Григорьев С.Г. Математико-статистические методы обработки данных медицинских исследований. СПб.: BMA. - 2002. - 266 с.

253. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Берег, 1999. - 128 с.

254. Ярилин A.A. Чувствительность Т-лимфоцитов человека к теофилли-ну (биологическая и клиническая интерпретация) // Клеточные факторы регуляции иммуногенеза. Новосибирск: Наука СО РАМН, 1985. - С. 24-39.

255. Яшков A.B. Репаративная регенерация костной ткани при диафизар-ном дефекте голени в условиях воздействия различных режимов повышенной гравитации (экспериментальное исследование) // Анналы травматологии и ортопедии. 1998. - № 1. - С. 54-62.

256. Ярилин A.A. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. - 608 с.

257. Aarden Е.М., Burger Е., Nijweide P.J. Function of osteocytes in bone // J. Cell. Biochem. 1994. - Vol. 55, N 3. - P. 287-299.

258. Abrahamson M.J., Wormald P.J., Millar R.P. Neuro-endocrine regulation of thirotropin release in cultured human pituitsary cells // J. Clin. Endocrinol, and Metab. 1987,-Vol. 65.-P. 1159-1163.

259. Agget P.J. Physeology and metabolism of essential trace elements; An outline//Clin. Endocrinol. Metab. 1985. - Vol. 14, N 3. - P. 513-543.

260. Archer J.R. Ankylosing spondylitis, IgA, and transforming growth factors // Annals of the Rheumatic Diseases. 1995. - Vol. 54. - P. 544-546.

261. Baron R. Molecular mechanisms of bone resorption // Acta Orthop Scand. 1995. - Vol. 66. - Suppl. 266. - P. 66-76.

262. BataliaM.A., Collins E.J. Peptide binding by class I and class II MHC molecules // Biopolymers. 1997. - Vol. 43, N 4. - P. 281-302.

263. Bonucci E. New knowledge on the origin, function and fate of osteoclasts // Clin. Orthop. 1981. - N 158. - P. 252-269.

264. Bonucci E.,.Silvestrini G. infrastructure of the.organic matrix of embryonic avian bone after en bloc reaction with various electron-dense 'stains // Acta Anat. 1996. -Vol. 156, N l.-P. 22-33.

265. Boyd O., Grounds R.M., Benett E.D. Intensive Care of the High-Risk surgical patients: Can mortality be reduced // Critical Care Int. 1994. - Vol. 11-12.-P. 12-17.

266. Brian G., Terry P. Foot and ankle infections after surgery // Clin Orthop. 2001. - Vol. 391. - P. 162-170.

267. CarekP.J., Dickerson L.M., Sack J.L. Diagnosis and management of osteomyelitis // Am. Fam. Physician. 2001. - Vol. 64, N 12. - P. 2413-2420.

268. Chan K.M., Cheng J.C.Y., Leung P.C. The management of type III open tibial fractures // Injury. 1984. - Vol. 16, N 3. - P. 157-165.

269. Chapuy M.C., Meunier P.J. Prevention of secondary hyperparathyroidism and hip fracture in elderly women with calcium and vitamin D3 supplements // Osteoporosis Int. 1996. - N 3. - P. 60-63.

270. Ciampolini J., Harding K.G. Pathophysiology of chronic bacterial osteomyelitis. Why do antibiotics fail so often? // Postgrad. Med. J. 2000. - Vol. 76. -P. 479-483.

271. Cierny G. Infected Tibial Nonunion // Clin. Orthop. 1999. - Vol. 360. -P. 97-105.

272. Coleman J.E., NakamuraN., Chelbowski J.F. Zinc (II), cadmium (II), cobalt (II) and magnesium (II) binding to alkaline phosphatase of Escherichia coli structural and functional effect // J. Biol. Chem. 1983. - Vol. 258, N 1. - P. 386-395.

273. Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality life//Am. J. of Med. 1997. - N 18.-P. 12-17.

274. Cosman F., Lindsay R. Is parathyroid hormone a therapeutic option for osteoporosis? A review of the clinical evidence // Calcif. Tissue Int. 1998. -Vol. 62, N 6.-P. 475^180.

275. C.otran R.S., Kumar V.,RobbinsJS.L.JRathologic basis of diseasey-5th ed-// W.B. Sounders Company. 1994. - P. 6-13.

276. Court-Brown C.M. Reamed tibial nailing in Edinburg (1985-1995) // Bull. Hosp. Jt. Dis. 1999. - Vol. 58, N 1. - P. 24-30.

277. David La Velle. Delayed union and nonunion of fractures // Campbelle's Operative Orthopaedics. 1999. - Vol. Ill, Ch. 52. - P. 2579-2583.

278. Dempster D.W. Bone remodeling Disorders of bone and mineral metabolism. New York: Raven. - 1992. - 355 p.

279. Diachkova S.Ia., Mal'tseva L.D. Role of hyperbaric oxygenation in mechanisms correcting the immunological reactivity in endotoxic shock and serum sickness // Anesteziol Reanimatol. 1999. -N 1. - P. 56-58.

280. Everts P.A.M. Autologous platelet-leukocyte enriched gel. Basics and efficacy // A novel method to support soft tissue and bone healing. Netherlands, Neuenen, 2007. - P. 25-27.

281. Eyres K., Kanis J. Bone loss after tibial fracture // J. Bone Jt. Surgery. -1995. Vol. 77-B, N 3. - P. 473-478.

282. Fowler M.J., Neff M.S., Borghaei R.C., Peace E.A. Induction of bone morphogenetic protein-2 by interleukin-1 in human fibroblasts // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1998. - Vol. 248, N 3. - P. 450-453.

283. Fricke M., Krokowski E. Neue Apekte zur Entstehung und Behandlung der Osteoporose // Therapiewoche. 1975. - S. 3394-3404.

284. Frost H.M. The Biology of Fracture Healing. An Overview for Clinicians. Part I // Clin. Orthop. and Rel. Res. 1989. - Vol. 248. - P. 283-293.

285. Fujiwara S., Kasagi F, Yamada M., Kodama K. Risk Factors for hip fracture in a Japanese cohort // J. Bone Miner Res. 2004. - Vol. 12. - P. 998-1004.

286. Garcia Covorrubias L., Guahtemos Sanchez-Rodriguez E. Hyperbaric oxigenat therapy, basic concepts // Gaceta medica de mexico. 2000. - Vol. 136, N 1. - P. 45-56.

287. Gettins P., Coleman J.E. Chloride binding to alkaline phosphotase. 113Cd and 35C1NMR // J. Biol. Chem. 1984. - Vol.254,.N 17. --P.U036-LL040

288. Gracia E., Lacleriga A., Monzon M. Application of a rat osteomyelitis model to compare in vivo and in vitro the antibiotic efficacy against bacteria with high capacity to form biofilms // J. Surg. Res. 1998. - Vol. 79, N 2. - P. 146-153.

289. Green S.A. Complicacions of external fixacion // Clin. Orthop. relat. Res. 1983.-N 180.-P. 109-116.

290. Grundnes O., Reikeras O. Effect of physical activity on muscle and bone blood flow after fracture // Acta Orthop. Scand. 1991. - Vol. 62, N 1. - P. 67-69.

291. Hattersley G., Kerby J.A., Chambers T.J. Identification of osteoclast precursors in multilineage hemopoietic colonies // Endocrinology. 1991. -Vol. 128.-P. 259-262.

292. Heitemeyer U., Claes L., Heierholzer G. Significance of postoperative stability for bony reparation of communited fractures // Arch. Orthop. Trauma Surgery. 1990,-Vol. 109, N 3. - P. 144-149.

293. Intini G. The use platelet-rich-plasma in bone reconstruction therapy // Biomaterials. 2009. - N 30. - P. 4956-4966.

294. Jui S., Yamakasi M. Augmentation of macrophage growth-stimulating activity of lipids by their peroxidation // J. Immunol. 1990. - Vol. 144, N4. -P. 1466-1471.

295. Kannus P., Parkkari J., Sievanten H. Epidemiology of hip fractures // Bone. 1996. - Vol. 18. - P. 57-63.

296. Lader C.S., Flanagan A.M. Prostaglandin E2, interleukin-1 alpha, and tumor necrosis factor-alpha increase human osteoclast formation and bone resorption in vitro // Endocrinology. 1998. - Vol. 139, N 7. - P. 3157-3164.

297. Lang S., Livesley M.A., Lambert P.A. The genomic diversity of coagu-- lase-negative-staphylococci associated-with-nosocomial infections // Hosp.-InfecL1999.-Vol. 43, N3,-P. 187-193.

298. Lazarini L., Mader J.T., Calhoun J.H. Osteomyelitis in long bones // J. Bone Joint Surg Am. 2004. - Vol. 86, N 10. - P. 2305-2318.

299. Lerner U.H. Regulation of bone metabolism by the kallicrein-kinin system, the coagulation cascade, the acute-phase reactants // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1994. - Vol. 78, N 4. - P. 481-^93.

300. Letterio J.J., Roberts A.B. Regulation of immune responses by TGF-beta //Ann. Rev. Immunol. 1998,-Vol. 16.-P. 137-161.

301. Lew D.P., Waldvogel F.A. Osteomyelitis // Lancet. 2004. - Vol. 364, N 9431.-P. 369-379.

302. LindM. Growth factor stimulation of bone healing // Acta. Orthop. Scand. 1998. - Vol. 69, Sup 283. - 37 p.

303. Lindsay D.W., Dempster R. Патогенез остеопороза // The Lancet. -1993.-T. 341.-P. 797-802.

304. Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with Osteoporosis // The Am. J. of Med. 1997. - August 18. - Vol. 103. - P. 3-8.

305. Makinen T.J. Veiranto M., Knuuti J. Efficacy of bioabsorbable antibiotic containing bone screw in the prevention of biomaterial-related infection due to Staphylococcus aureus // Bone. 2005. - Vol. 36, N 2. - P. 292-299.

306. Marx R.E. Platelet-Rich Plasma (PRP). What is PRP and what is not PRP // Implant Dentistry. 2001. - Vol. 10. - P. 225-228.

307. Meagher J., Zellweger R., Filgueira L. Functional dissociation of the basolateral transcytotic compartment from the apical phago-lysosomal compartment in human osteoclasts // J. Histochem. Cytochem. 2005. - Vol. 53, N 5. -P. 665-670.

308. Neut D., Hendriks J.G., van Horn J.R. Pseudomonas aeruginosa biofilm formation and slime excretion on antibiotic-loaded bone cement // Acta Orthop. -2005. Vol. 76, N 1. - P. 109-114.

309. Ochs H., Smith C., Puck J. Primary Immunodephiciency Diseases. NY: Oxford University Press, 1999. - P. 461.

310. Oguachuba H.N. Use instillacion-suction technique in treatment of chronic osteomyelitis // Acta orthoped. Scand. 1983. - Vol. 54, N 3. - P. 452-458.

311. Onoe Y., Miyaura C., Kaminakayashiki T. IL-13 and IL-4 inhibit bone resorption by suppressing cyclooxygenase-2-dependent prostaglandin synthesis in osteoblasts // J. Immunol. 1996. - Vol. 156, N 2. - P. 758-764.

312. PaleyD. Principles of deformity correction. New York: SpringerVerlag, 2005.-806 p.

313. Parfia A.M. Bone remodeling: relationship to the amount and structure of bone, and the pathogenesis and prevention of fractures // In: B.L. Riggs, L.J. Meiton eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven. -1992.-355 p.

314. Parfitt A. Bone age, mineral density, and fatigue damage // Calcif. Tiss. Int. 1993,-Vol. 53, Suppl. l.-P. 82-86.

315. Patzakis M.J., Wilkins J., Moore T.M. Considerations in reducing the infection rate in open tibial fractures // Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. - N 178. -P. 36-41.

316. Pavolini B., Maritato M., Turelli L., D'Arienzo M. The Ilizarov fixator in trauma: a 10-year experience // J. Orthop. Sci. 2000. - N 2. - P. 108-113.

317. RandT., Berguist R. Fracture healing // Imaging of orthopedic trauma. -Lond., 1991.-P. 39-83.

318. Reeve J., Zanelly J., Garrahanetal N. Bone remodeling in hip fracture // Calcif.-Tiss. Int.^ 1993. --Vol. 53,-Suppl. 1-.-= P. 108=142.

319. Roodman G. Role of cytokines in the regulation of bone resorption // Cal-cif. Tiss. Int. 1993. - Vol. 53, Suppl. 1. - P. 94-98.

320. Rosen H. Treatment of Nonunions: General Principles // Operative Orthopaedics. 2nd ed. / Ed. by M. Chapman. J.B. Lippincott Company, 1993. -P. 749-769.

321. Rubka V., Richtr M. Errors and Complications of External Skeletal Fixation // Minerva Orthoped. 1989. - Vol. 40, N 8. - P. 441^142.

322. Ruckett C.L., Hurvitz J.S. Bone formation by revascularised periosteal and bone grafts, compared with traditional bone grafts // Plast. Reconstr. Surg. -1979. Vol. 64, N 3. - P. 361-365.

323. Schott A.M., Weill-Engerer S., Haus D. Ultrasounds discriminates patients with hip fracture equally well as dual energy X-ray absorptiometry and independently of bone mineral density // J. Bone Miner. Res. 1995. - Vol. 10. - P. 243-249.

324. Shoemaker W.C., Thangathurai D., Wo C.C. Intraoperative evaluation of tissue perfusion in high-risk patients by invasive and noninvasive hemodynamic monitoring// Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27, № 10. - P. 2147-2152.

325. Simman R., Hoffmann A., Bohinc J. Role of platelet-rich plasma in acceleration of bone fracture healing // Ann. Plast. Surg. 2008. - Vol. 61. - P. 337-344.

326. Simmons D.J. Fracture Healing Perspectives // Clin. Orthop. and Related Research. 1995.-Vol. 200.-P. 100-113.

327. Smith R. Bone physiology and the osteoporotic process // Respiratory Medicine. 1993. - Vol. 87, Suppl. A. - P. 3.

328. Song H.R., Kale A., Park H.B. Comparison of internal bone transport and vascularized fibular grafting for femoral bone defects // J. Orthop. Trauma. 2003. -Vol. 17.-P. 203-211.

329. Suwanwalaikorn S., Van Auken M. et al. Site selectivity of osteoblast gene expression response to thyroid hormone localized by in situ hybridization // Am. J. Physiol. 1997. - Vol. 272. - N 2 (pt 1). - P. E212-E216.

330. Vaes G. Cellular biology and biochemical mechanism of bone? resorption //Clin. Orthop. 1988,-N 231. -P. 239-271.

331. Vichnick D. Fracture healing / A basic science primer in Orthopedics / Ed. by F. Bronner, R. Worrel. Williams & Wilkins, 1991. - 253 p.

332. Waldvogel F.A., Papageorgiou P.S. Osteomyelitis: the past decade // N. Engl. J. Med. 1980. - Vol. 303. - P. 360-370.

333. Webb J.C., Tricker J. A review of fracture healing // Current orthopedics. 2000. - Vol. 14. - P. 457-463.

334. WehnerW. Zur Therapie der Osteomyelitis // Zbl. Chir. 1990. - Bd. 115, H. 9.-S. 553-561.

335. Wu K.K. Biochemical pharmacology of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Biochemical Pharmacol. 1998. - Vol. 55, N 5. - P. 543-547.