Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогностические критерии развития артериальной гипертензии и ее профилактика у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией

На правах рукописи

ГУРЬЕВА Юлия Юрьевна

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЕЁ ПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003451002

СМОЛЕНСК - 2008

003451002

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научный руководитель -

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация -

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «^ 2008 г. в _часов

на заседании диссертационного совета Д.208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «^ » 2008 г.

Козлова Людмила Вячеславовна

Козлов Сергей Борисович

Басаргина Елена Николаевна Шароборо Валентина Егоровна

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертеюия остается одной из актуальных проблем современной кардиологии и медицины. В России АГ страдает более 30 млн. человек (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 2004; Бокерия JI.A., Ступакова И.Н., 2006). При этом особую тревогу вызывает высокая распространенность её среди лиц молодого возраста. Высокая заболеваемость, значительная частота сердечных осложнений, нередко приводящих к инвалидизащш и смерти больных, объясняют большую социальную значимость и тот большой интерес, который проявляют к ее изучению как клиницисты, так и представители теоретической медицины.

Известно, что истоки многих заболеваний, в том числе и артериальной гипертензии взрослых находятся в детском и подростковом возрасте (Козлова Л.В., 1996, 2001; Леонтьева И.В., 2002; Lauer R.M., Clarke W.R., 1989). Поэтому изучение здоровья детей с разной патологией в разные возрастные периоды представляется перспективным в плане снижения общей заболеваемости АГ (Козлова Л.В., 2003).

По данным И.В. Леонтьевой (2002, 2004), Е.Ю. Емельянчик с соавторами (2005), Л.В. Царегородцевой (2005), артериальная гипертензия регистрируется у 12-18% школьников, а у 17-25 % из них - приобретает прогрессирующее течение с формированием гипертонической болезни. При этом появление высоких цифр уровня АД у школьников нередко связывают с усложнением учебного процесса в школах, увеличением суммарной учебно-воспитательной нагрузки на детей.

Скрининговые исследования уровня АД у детей школьного возраста в г.Смоленске и Смоленской области показали, что частота встречаемости АГ составляет 10 - 14% (Сухорукова О.В., 2008).

Известно, что важным фактором, влияющим на здоровье учащихся, может являться модернизация системы образования, связанная с повышением учебных нагрузок, использованием новых педагогических технологий без учета возрастных и психофизиологических особенностей и функциональных возможностей (Кучма В.Р., 2000).

С переходом в настоящее время многих школ на альтернативные формы обучения их учебные программы претерпели существенные изменения -усилилась интенсификация и длительность обучения, увеличилась суммарная учебная нагрузка.

Увеличенная учебная нагрузка предусмотрена уже в базисном учебном плане для общеобразовательных школ Российской Федерации (Сборник нормативных документов для образовательных учреждений Российской Федерации, реализующих программу общего образования, 2006). Очевидно, что увеличение суммарной учебной нагрузки, включающей уроки в школе и подготовку заданий дома, обуславливает дефицит времени на освоение объема знаний, предусмотренных действующими учебными планами и программами.

Возникающий дефицит времени учащиеся вынуждены компенсировать за счет сокращения активного отдыха и укорочения ночного сна.

Неблагоприятным фактором является и система организации уроков без учета возрастных особенностей, состояния здоровья, типов высшей нервной деятельности детей. Большой объем информации, интенсивно подаваемый преподавателями на уроках в рамках инноваций, является мощным неврогенным фактором и особенно сказывается на детях с вегетативными расстройствами. В результате для значительной части детей создается стрессовая ситуация, проявляющаяся значительным нервно-эмоциональным и сенсомоторным напряжением, предрасполагающим к повышению артериального давления.

У детей и подростков артериальная гипертензия чаще всего рассматривается как следствие длительно существующей вегетативной дисфункции (Гаджиев Х.Э., Гаджиев А.Н., 1997; Аникин В.В., Курочкин A.A., Кушнир С.М., 2000; Козлова Л.В., 2008; Staessen J.A., O'Brien Е.Т. et al., 2000). Известно, что на приёме у педиатра, на долю СВД приходится 50-75% от числа обратившихся детей (Тамбовцева В.И., 2004). Распространённость вегетативных нарушений среди подростков пубертатного возраста по данным A.M. Вейна (1998) составляет 25-80%. У детей частота встречаемости вегетативной дисфункции колеблется от 30% до 50% (Козлова Л.В. с соавт., 2003; Неудахин Е.В., 2006). Несмотря на это, критерии перехода вегетативной дисфункции в АГ у детей остаются недостаточно изученными. Данные по распространённости вегетативных нарушений, артериальной гипертензии и их коррекции у детей и подростков разноречивы, что обусловлено, в том числе, и различными методологическими подходами к диагностике артериальной гипертензии у детей.

Таким образом, становится ясным, что профилактика вегетативных расстройств, артериальной гипертензии в детском и юношеском возрасте имеет первостепенное значение для снижения частоты сердечно-сосудистых заболеваний не только среди детей, но и среди взрослых, снижения инвалидизации населения в целом и увеличения продолжительности жизни.

В этой связи одним из важных направлений в профилактике артериальной гипертензии является определение факторов риска и их прогностического значения в развитии артериальной гипертензии у детей и подростков с вегетативной дисфункцией.

Цель исследования: определить степень риска и прогностические критерии развития артериальной гипертензии у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией и обосновать систему медико-организационных профилактических мероприятий.

Задачи научного исследования

1. Определить прогностическую значимость факторов риска развития

артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией.

2. Изучить связь межу соматотипом и частотой встречаемости артериальной

гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией.

3. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с артериальной гипертензией в зависимости от соматотипа.

4. Изучить особенности центральной гемодинамики у детей с вегетативной дисфункцией в зависимости от соматотипа.

5. Провести эргономическую оценку традиционной и специализированной программ обучения школьников и выявить их влияние на формирование АГ у детей с вегетативной дисфункцией.

6. Разработать практические рекомендации по ранней диагностике и профилактике артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией.

Научная новизна исследования

Представлены прогностические критерии развития артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией.

Доказана взаимосвязь соматотипа и частоты встречаемости артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией.

Дана эргономическая характеристика традиционной и специализированных программ обучения и определено их влияние на формирование АГ у школьников с вегетативной дисфункцией.

Обоснована эффективность медико-организационных мероприятий, направленных на предупреждение развития артериальной гипертензии у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией. Практическая значимость

Разработана и внедрена прогностическая таблица развития артериальной гипертензии у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией.

Доказана целесообразность включения соматометрии в комплексное обследование детей с вегетативной дисфункцией для формирования групп риска по развитию артериальной гипертензии и своевременного проведения профилактических мероприятий.

Показано, что раннее выявление исходной симпатикотонии в сочетании с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью, избыточным вегетативным обеспечением и макросоматотипом у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией и своевременная дифференцированная коррекция вегетативных нарушений предотвращают развитие артериальной гипертензии в 90% случаев.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обучение детей с вегетативной дисфункцией по специализированным школьным программам повышают степень риска развития артериальной гипертензии и требует индивидуального подхода к организации учебного процесса у этих детей.

2. Некорригированные вегетативные нарушения служат основой для формирования артериальной гипертензии в последующие возрастные периоды.

3. Макросоматотип у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией является прогностически значимым фактором риска развития артериальной гипертензии.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы используются в практической деятельности врачей ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», МЛПУ «Городская детская клиническая больница», в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, на кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», в программах обучения на выездных циклах усовершенствования врачей - педиатров Калужской, Брянской и Смоленской областей.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в центральной печати и 7 в местной печати.

Апробация работы

Материалы работы доложены на Конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2006г.), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007г.), на клинических конференциях врачей МЛПУ «Городская детская клиническая больница», ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (Смоленск, 2005г., 2006г., 2007г.), на научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2005 г., 2006г., 2007г.), на заседаниях проблемной комиссии (2005г., 2006г., 2007г.), на совместном заседании кафедр: госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, детских инфекций, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, детских болезней лечебного факультета, нормальной физиологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 26 июня 2008 г.

Объём н структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 21 рисунком. Состоит из введения, 5 глав, включающих литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 259 источников, из которых 209 отечественных и 50 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Скрининговое исследование уровня АД, антропометрических показателей, соматотипа проведено у 1756 детей с вегетативной дисфункцией в возрасте от 6 до 17 лет, учащихся школ г. Смоленска (школы №№ 9, 17, 26, 33). По результатам осмотра школьников было сформировано три группы. Основная (первая) группа включала 163 ребёнка с вегетативной дисфункцией в возрасте 6-17 лет, у которых показатели АД, на основании 3-х измерений, соответствовали или были выше 95 перцентиля, что свидетельствовало о наличии у них артериальной гипертензии, которая, как показали динамические наблюдения, носила лабильный характер. Контрольная (вторая) группа включала 98 детей такого же возраста, имеющих вегетативную дисфункцию и нормальные показатели АД. Первая и вторая группы были рандомизировакы по полу и возрасту. Третья группа (48 человек основной группы) включала детей с вегетативной дисфункцией и АГ, которым проводилась дифференцированная коррекция вегетативной дисфункции с учетом вегетативного статуса. Эффективность коррекции контролировалась периодическим измерением АД, кардиоинтервалографией и реокардиографией (до проведения коррекции, а также через 1 и 3 месяца после начала коррекции).

Диагноз артериальной гипертензии выставлялся на основании критериев, рекомендованных экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (Москва, 2003). Критерием исключения из исследования явилось наличие у пациентов заболеваний, которые могут способствовать развитию вторичной артериальной гипертензии.

Комплексное • обследование включало анализ анамнестических данных, соматометрию (треугольник соматотипирования по Р.Н. Дорохову, 1984), измерение артериального давления (профиль), клиноортостатическую пробу, электроэнцефалографию, реоэнцефалографшо, электрокардиографию, кардиоинтервалографию, реокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование почек, надпочечников, щитовидной железы, сердца, консультации невролога и эндокринолога, психологическое тестирование (тест школьной тревожности Филипса, тест Шмишека). Наблюдение за обследуемыми детьми проводилось на протяжении 3 лет.

Изучение биологического, генеалогического и социального анамнеза у детей проводилось путём анализа историй развития (уч. ф. № 112/у), медицинских карт (уч. ф. № 26/у), историй болезни (ф №003 у), интервьюирования родителей.

Параллельно с осмотром детей проводился эргономический анализ учебного расписания школ №№ 17, 26, 33. Оценивали число учебных часов за неделю, интенсивность и распределение интенсивности учебной нагрузки в течение недели (ранговая шкала трудности Сивкова И .Г., 1975), одновременность начала уроков, наличие сдвоенных уроков (пары).

При анализе школьного расписания число учебных часов за неделю сравнивалось с нормативами, установленными Федеральным базисным учебным планом (Сборник нормативных документов для образовательных учреждений Российской Федерации, реализующих программу общего образования, 2006).

Все полученные данные обработаны на компьютере с помощью пакета статистических программ «Statistika 6.0» (StatSoft, USA, 2001). При статистической обработке рассчитывались критерий X1 (пороговый уровень = 0,05), точный критерий Фишера, коэффициент корреляции (непараметрический метод Спирмана), абсолютный риск, изменения абсолютного риска (атрибутивный риск) и доверительный интервал для атрибутивного риска, прогностические коэффициенты (ПК) для каждого фактора риска и их информативность, диагностические пороги (т.е. необходимая сумма ПК).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе анамнестических данных о перинатальном периоде (патологическое течение беременности: токсикоз, гестоз, угроза прерывания, вирусные инфекции, предыдущие мед. аборты, хроническая внутриутробная гипоксия; три и более беременности; осложнённое течение родов: стремительные роды, слабость родовых сил, преждевременное излитие околоплодных вод, обвитие пуповины, кесарево сечение) достоверных различий между частотой встречаемости перинатальной патологии в основной группе и в контрольной группе не выявлено.

В основной группе 90,3% (р < 0,001) детей имели отягощенную наследственность по развитию сердечно-сосудистых заболеваний: из них по первой линии родства (мать, отец) - 61,3% (р < 0,003) детей; по двум линиям родства (бабушки, дедушки, тёти, дяди по материнской и отцовской линиям) -32,3%, по материнской линии - 40,3%, по отцовской линии - 17,7% (р < 0,003).

Из детей основной группы 38,1% детей ранее состояли на диспансерном учете, из них 3,2% - по поводу артериальной гипертензии, а остальные 34,9% -по поводу вегетативной дисфункции по симпатикотоническому типу. Давность артериальной гипертензии (лабильной) у детей, находящихся на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии, составила, согласно записям в историях развития (уч. ф. № 112/у), от 1 до 3 лет.

Жалобы, регистрировались у 57% детей и отличались полиморфизмом. У обследуемых детей с вегетативной дисфункцией и артериальной гипертензией нередко основным и единственным клиническим проявлением была цефалгия. При этом головные боли характеризовались большим разнообразием (тупые, ноющие, сжимающие, давящие, локализующиеся в лобной, лобно-височной и теменной областях, чаще провоцируются волнением, нервно-психическим и физическим переутомлением, изменением погоды и др.).

Жалобы на боли в сердце (кардиалгии) были вторыми по частоте встречаемости (23,8%) и отличались различной продолжительностью, характером, но всегда сопровождались чувством страха смерти. Боли в области сердца носили колющий, ноющий и сжимающий характер, чаще возникали при

физической нагрузке, эмоциональном напряжении, иногда в покое. Кардиалгии купировались чаще после отдыха или приёма седативных средств.

Жалобы на повышенные значения АД при психо-эмоциональной перегрузке, иногда при физической нагрузке и перемене погоды предъявляли более !/з детей. Повышение АД у этих пациентов сопровождалось головной болью, тошнотой, иногда рвотой, мельканием «мушек» перед глазами Нормализация АД, также как купирование цефалгий и кардиалгий, часто происходила после отдыха или приёма седативных средств.

У детей с вегетативной дисфункцией и артериальной гипертензией отмечались и другие симптомы: вестибулопатии - в 7,9% случаев, сердцебиение - в 7,9%, носовые кровотечения - в 4,8% случаев.

При осмотре кожных покровов отмечалось сочетание сухости кожи на локтях, коленях, гипергидроз ладоней и стоп. Дермографизм был преимущественно белый, у части детей - красный, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка у большинства детей была развита умеренно, но отмечались её рыхлость и пастозность. У 36,3% детей отмечался избыток массы тела более 10%, а у 41,2% детей зарегистрирован высокий рост (более 75-90 перцентиля).

При клиническом обследовании сердечно-сосудистой системы у обследованных детей определялись лабильность пульса (60%), дыхательная аритмия (21,7%), приглушение I тона на верхушке сердца (35%), систолический шум на верхушке сердца (45%).

В основной и контрольной группах в равной степени встречалась такая сопутствующая патология, как плоскостопие, сколиоз, миопия слабой степени, эндемический зоб 1 степени, поллиноз, атопический дерматит, хронический тонзиллит, аденоидные вегетации I - II степени

В настоящее время известно, что для любой патологии, развивающейся у ребёнка, всегда есть предраспологающий фон. Факторы, характеризующие такой фон, называют «факторами риска», а детей с этими факторами, выделяют в группы риска. Выделяя этапы «здоров» - «пограничное состояние» - «группа риска» - «болен», врач изначально акцентирует внимание на проведение первично-профилактических мероприятий на этапах «пограничное состояние» -«группа риска».

Известно, что одним из факторов риска развития АГ является физическое развитие детей (рост и масса, превышающие возрастные нормативы). При этом в большинстве научных публикаций избыточные масса и рост детей, как факторы риска развития АГ, рассматриваются в отдельности и практически нет данных об общем влиянии этих факторов на развитие АГ и соматотипических особенностях детей с АГ.

В настоящем исследовании при оценке физического развития определялся соматотип. В результате исследования было выявлено, что среди детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией и артериальной гипертензией достоверно чаще, чем в контрольной группе, регистрируется макросоматотип (27,8%), р = 0,01) (рис. 1).

Этот факт также подтверждается наличием прямой корреляционной связи между соматотипом и уровнем артериального давления детей с вегетативной дисфункцией (г = 0,33, р < 0,05).

50,00%/I 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

МиС

МеС

МэС

С

1сАГ

Нбез АГ

Примечание: для МаС р = 0,01 Рис. 1 Распространённость вариантов соматотипа среди детей, обследованных групп.

Известно, что тендерные и возрастные особенности также оказывают влияние на циркадный ритм АД у детей. Так, выявлено, что у детей с вегетативной дисфункцией артериальная гипертензия в 1,4 раза (р = 0,05) чаще регистрируется у мальчиков. Также было установлено, что в различные возрастные периоды частота встречаемости повышенного АД у детей с вегетативной дисфункцией различна и имеет 2 пика - в 9 - 10 лет ив 12 - 13 лет (р < 0,04 для 9-10 (относительно 6-1 лет) и 12 - 13 лет (относительно 11 - 12 лет) (рис. 2).

11,31% • 9,31% 7,31% ■ 5,31% 3,31% ■

6-7 лет

9-10 лет

11-12 лет 12-13 лет

15-16 лет

Примечание: р < 0,04 для 9-10 (относительно 6-7 лет) и 12 - 13 лет (относительно 11-12 лет).

Рис. 2. Частота встречаемости АГ у детей с вегетативной дисфункцией в зависимости от возраста.

Именно в эти возрастные периоды зафиксирована наибольшая встречаемость повышенного АД (10,3% и 11,3% соответственно, р < 0,04). Однако следует заметить, что распространённость АГ среди мальчиков и девочек в определённые возрастные периоды различная. Так, в возрасте 6-10

лет и 12 - 16 лет АГ в 1,5 раза чаще встречается среди мальчиков (р = 0,05), а в возрасте 10-12 лет АГ в 2,5 раза чаще (р = 0,05) регистрируется среди девочек (рис. 3).

75,00% 65,00% 55,00% 45,00% 35,00% 25,00%

Примечание: ддя возрастов 6-8 лет, 9-10 лет и 12 - 13 лет р = 0,05 Рис. 3. Частота встречаемости АГ у детей с вегетативной дисфункцией в зависимости от пола и возраста.

Эти различия обусловлены вегетативными и гормональными особенностями пубертатного периода у девочек и мальчиков - девочки раньше вступают в пубертатный период. Следовательно, говоря о тендерных различиях у детей с вегетативной дисфункцией и артериальной гипертензией, необходимо учитывать возраст ребёнка.

Изучение соматотипа и пола у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией и АГ показало, что среди мальчиков с вегетативной дисфункцией и АГ чаще (40,8%, р = 0,01) регистрируется макросоматотип, а среди девочек -мезосоматотип (44,3%, р = 0,05). Этот факт объясняется физиологическими особенностями в ростовых процессах мальчиков и девочек.

В процессе исследования была также выявлена прямая корреляционная связь между соматотипом и возрастом детей с вегетативной дисфункцией и артериальной гипертензией (г = 0,35, р = 0,005). Так, у детей 6-8 лет с вегетативной дисфункцией и АГ чаще регистрировался МиС (50%), в возрасте 9-10 лет - с равной частотой выявлялись МеС и МаС (по 39,4%), в возрасте 11 - 12 лет - МеС (42,9%), в возрасте 12 - 13 лет - МаС (58,8%), а в 15 - 16 лет -МеС и МаС регистрировались с одинаковой частотой (по 41,7%). Полученные результаты можно объяснить особенностями динамики физического развития детей: в возрасте 9-10 лет и 12-16 лет зафиксирован наибольший прирост роста и массы, в 11 - 12 лет - наименьший прирост.

Полученные данные позволяют с большой достоверностью при выявлении вегетативной дисфункции у мальчиков с МаС в возрасте 6 - 10 и 12 -16 лет и у девочек с МаС в возрасте 10-12 лет прогнозировать развитие в последующем артериальной гипертензии. Вероятность возникновения АГ увеличивается при наличии гиперкинетического типа центральной гемодинамики, отягощенной наследственности. Полученные результаты

позволяют рекомендовать детям с МаС обязательное исследование вегетативного статуса и проведение профилактических мероприятий, направленных на коррекцию вегетативной дисфункции с целью предупреждения развития АГ в дальнейшем.

Анализ вегетативного статуса показал преобладание активности симпатической нервной системы у детей основной группы. Этот факт подтверждается превалированием исходной симпатикотонии (48,6%, р = 0,01) и гиперсимпатикотонической ВР (59,4%, р < 0,0001). Преобладание у этих детей (по сравнению с контрольной группой - 8,2%) избыточного ВОД (24,3%, р = 0,0001) свидетельствует о повышенной активности симпато-адреналовой системы и низких компенсаторных возможностях вегетативной нервной системы, что при длительном воздействии неблагоприятных факторов может привести к срыву адаптации и развитию заболевания.

Оценка ВР в различные возрастные периоды выявила достоверное увеличение частоты встречаемости гиперсимпатикотонической реактивности (р = 0,05) в возрасте 12-13 лет у детей основной группы, именно в этот период частота встречаемости АГ максимальная (11,3%, р < 0,04).

У детей основной группы была выявлена умеренная прямая корреляционная связь между соматотипом и ИВТ (г = 0,46, р = 0,03) и соматотипом и ВР (г = 0,5, р = 0,0004). Полученные результаты свидетельствуют о более частом возникновении артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией при сочетании МаС с симпатикотонией (24,3%) и гиперсимпатикотонической ВР (27%).

Анализ представленных данных позволяет констатировать, что исходная симпатикотония, гиперсимпатикотоническая ВР и избыточное ВОД способствуют развитию артериальной гипертензии. При несвоевременной коррекции выявленных вегетативных расстройств может наступить истощение компенсаторно-приспособительных механизмов и срыв адаптации с последующим развитием АГ. Детей с такими характеристиками вегетативного статуса в сочетании с МаС, следует отнести к группе риска развития АГ и рекомендовать проведение им профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития АГ.

Высокая частота и значительная выраженность вегетативных нарушений у детей с АГ во всех изучаемых возрастных периодах свидетельствуют о важной роли вегетативной дисфункции в генезе артериальной гипертензии.

Анализ электрокардиограмм и результатов ультразвукового исследования сердца показал, что для детей с вегетативной дисфункцией и АГ характерны синусовая тахикардия (13,2%, р = 0,03), миграция водителя ритма (13,3%, р = 0,03), изменение процессов реполяризации (84,9%, р = 0,02), повышение активности левого желудочка (17%, р = 0,005), увеличение конечно-диастолического (69%, р < 0,0001) и конечно-систолического (41,4%, р < 0,0001) размеров левого желудочка, увеличение амплитуды раскрытия створок митрального клапана (51,7%, р < 0,0001), ПМК (86,2%, р = 0,003). Особого внимания заслуживает то, что изменения изучаемых параметров ЭКГ и Эхо-КГ значительно чаще, как представлено на таблице 1, регистрируется у детей с АГ.

Результаты исследования показали, что выявленные изменения морфопараметров сердца связанны с повышением активности симпатического отдела ВНС (р < 0,0001). Некорригированная длительно сохраняющаяся активация симпатической нервной системы способствует нарушению систоло-диастолической функции ЛЖ и может расцениваться как ранний критерий его ремоделирования, сопровождающегося в дальнейшем высоким риском развития гипертрофии левого желудочка. Перечисленные выше изменения сердечнососудистой системы у детей с вегетативной дисфункцией являются,- как показали катамнестические наблюдения, факторами риска развития АГ.

Таблица 1

Результаты ЭКГ и Эхо-КГ у детей обследованных групп

Показатели ЭКГ и Эхо-КГ Дети с ВДиАГ (п=163) Дети с ВД и норм. АД(п=98)

1 .Синусовая тахикардия 13,2%* 5%*

2.Миграция водителя ритма 13,3%* 5%*

3.Изменение процессов реполяризации 84,9%* 72,5%*

4.Повышенная активность ЛЖ 17%* 5%*

5. Увеличение КДР 69%* 27,8%*

6. Увеличение КСР 41,4%* 16,7%*

7.Увеличение амплитуды раскрытия створок МК 51,7%* 22,2%*

8.ПМК 86,2%** 29,4%**

Примечание: * р <0,03, **р = 0,0003.

В процессе работы также были выявлены особенности центральной гемодинамики детей с вегетативной дисфункцией и артериальной гипертензией. Так установлено, что в основной группе достоверно чаще (70%, р<0,001) встречается гиперкинетический тип кровообращения, тогда как в контрольной группе преобладал эукинетический тип гемодинамики.

При анализе ИВТ и типа центральной гемодинамики выявлена прямая умеренная корреляционная связь (г = 0,46, р = 0,03), указывающая на сочетание симпатикотонии и гиперкинетического типа кровообращения у 41, 5% детей с вегетативной дисфункцией и АГ. При этом отмечено, что гиперкинетический тип кровообращения чаше регистрируется у детей с МеС (40%, р < 0,0001).

Полученные данные позволяют включить этих детей в группу риска по развитию артериальной гипертензии и рекомендовать проведение соответствующих профилактических мероприятий по предупреждению АГ, а гиперкинетический тип в сочетании с исходной симпатикотонией

рассматривать как фактор риска развития артериальной гипертегаии у детей с вегетативной дисфункцией.

В развитии АГ у детей важную роль играет психоэмоциональное напряжение. Повышенная эмоциональная чувствительность, ранимость приводят к развитию синдрома дезадаптации, который может проявляться повышением АД.

В ходе исследования было проведено психоэмоциональное тестирование детей с вегетативной дисфункцией и АГ по тесту школьной тревожности Филипса и по тесту-опроснику Шмишека. На основе полученных результатов можно представить психологический портрет детей с вегетативной дисфункцией и АГ. У этой группы детей достоверно чаще регистрируется повышенная общая тревожность в школе (45,7%, р = 0,0005), страх самовыражения (57,1%, р = 0,02), страх ситуации проверки знаний (71,4%, р < 0,0001), низкая физиологическая сопротивляемость стрессу (40%, р = 0,02), проблемы и страхи в отношениях с учителями (42,8%, р < 0,0001) (рис. 4), акцентуация характера по возбудимому типу (35,6%, р = 0,02) и акцентуация темперамента по экзальтированному типу (30%, р = 0,03).

Основная —- — Контрольная

Примечание: для Б, Д, Е, 3, И р < 0,02 Рис. 4. Показатели теста школьной тревожности Филлипса в обследованных группах.

А - повышенная тревожность, Б - общая тревожность в школе, В - переживания социального стресса, Г - фрустрация потребности в достижении успеха, Д - страх самовыражения, Е - страх ситуации проверки знаний, Ж - страх несоответствовать ожиданиям окружающих, 3 - низкая физиологическая сопротивляемость стрессу, И - проблемы и страхи в отношениях с учителями

Выявленные психологические особенности наряду с указанными выше факторами обеспечивают высокий риск развития АГ у детей с вегетативной дисфункцией. Следовательно, отмеченные психологические особенности у детей с вегетативной дисфункцией можно рассматривать как факторы риска развития артериальной гипертензии. Дети с вегетативной дисфункцией и такими психологическими характеристиками должны быть включены в группу риска по развитию АГ, что позволит провести им своевременные

профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития АГ: измерение АД, оценку вегетативного статуса, соматотипирование, с последующей коррекцией выявленных нарушений.

В процессе обучения в школе реализуются адаптационные возможности растущего организма, формируются стереотипы поведения, происходит становление репродуктивной функции и жизненно важных систем. На этом фоне возникают функциональные изменения и органические поражения, что приводит к неуклонному росту числа детей с отклонениями в состоянии здоровья.

В настоящее время большинство школьных программ сопровождается интенсификацией учебного процесса, широкой компьютеризацией обучения, увеличением суммарной учебной нагрузки при снижении двигательной активности учащихся. Напряженный характер учебы, повышенная интенсивность учебного процесса, дефицит времени для усвоения информации являются психотравмирующими факторами для ребенка, что в сочетании с уменьшением продолжительности сна и прогулок, снижением физической активности оказывает стрессорное воздействие на развивающийся детский организм. Длительное пребывание детей в таких условиях способствует закреплению негативных сдвигов в физиологических реакциях организма, что формирует невротические расстройства с последующей клинической манифестацией, с нарушениями деятельности сердца и других органов и систем.

Изучение влияния учебной нагрузки на развитие АГ у школьников с вегетативной дисфункцией проводилось в 3-х школах (№№ 17, 26, 33): в двух из них (№№ 26, 33) дети обучаются по специализированным программам, а в одной(№ 17)-по традиционной.

В этих школах проведен эргономический анализ расписаний занятий, который выявил превышение интенсивности учебной нагрузки от 1% до 20,8% во всех классах (за исключением первых классов) школ со специализированной программой обучения, что свидетельствует о нерациональной организации учебного процесса. Так, в специализированных школах выявлено: превышение числа учебных часов в течение недели на 5 часов; оптимальное распределение интенсивности учебной нагрузки в течение недели выявлено лишь в 5-ти классах из 49; сдвоенные уроки (пары) ежедневно присутствовали в расписании всех 7, 10 и 11-х классов (что составляет 27% от всего учебного времени) (табл. 2). Все выше перечисленные факторы неблагоприятно воздействуют на организм школьников с вегетативной дисфункцией и способствуют формированию условий для перенапряжения функциональных систем организма и срыва компенсаторных механизмов, который может проявляться гипертоническими реакциями (ВНАД и АД).

Как показывают результаты исследований сотрудников нашей кафедры (Козлова Л.В. с соавторами, 2006, 2007; Сухорукова О.В, 2008), выделение детей с ВНАД имеет большое практическое значение, поскольку раннее проведение профилактических мероприятий в этой группе детей способствует предупреждению развития АГ в последующие возрастные периоды жизни.

Таблица 2

Сравнительная эргономическая оценка специализированной и традиционной

программ обучения

Специализированная Традиционной

Показатели программа программа

№33 №26 № 17

Превышение числа учебных часов 5 5 0

в неделю в 10-х классах (ч/нед)

Интенсивность учебной нагрузки

за неделю (баллы):

1 классы 134 146 137

3 классы 158 186 154

5 классы 230 227 225

7 классы 258 266 235

10 классы 333 323 303

Превышение интенсивности

учебной нагрузки (в неделю) в

школах со специализированной

программой обучения по

сравнению со школой с

традиционной программой

обучения:

0 0

1 классы (%)

2,6 20,8 _

3 классы (%)

2,2 0,9 „

5 классы (%)

9,8 13,2 _

7 классы (%)

10 классы (%) 9,9 6,6 _

Классы с оптимальным 11,1* 9,1* 46,2

распределением интенсивности

учебной нагрузки/неделю (% к

общему количеству классов в

школе)

Примечание: * р = 0,02.

Скрининговые исследования уровня АД у школьников обследуемых школ выявили, что распространенность АГ достоверно выше (р < 0,0001) в специализированных школах, чем в школе с традиционным обучением, составляя 15,9% против 8,2%.

Кроме того, выявлено, что в школе со специализированной программой обучения в 2,5 раза чаще у детей с вегетативной дисфункцией и АГ регистрируется МиС (р = 0,005). При этом, как было отмечено ранее, наиболее часто Ми С определяется у детей в возрасте 6-12 лет (28%). Именно в этот возрастной период отмечается наиболее выраженное нарастание интенсивности учебной нагрузки в школах со специализированными программами обучения.

Также известно, что дети с микросоматотипом имеют низкие компенсаторные возможности (Яйленко A.A., 2000) и следовательно, более подвержены срыву компенсаторно-адаптивных механизмов при длительном воздействии негативных факторов (высокая интенсивность школьной нагрузки и нерационально организованный учебный процесс), который может проявляться в виде гипертензивных реакций.

Полученные результаты указывают на необходимость постоянного (начиная с начальных классов) динамического наблюдения за детьми, обучающимися по специализированным программам обучения, и проведения им своевременных профилактических мероприятий, а также на необходимость индивидуального подхода к выбору программы обучения детей с вегетативной дисфункцией.

В ходе работы было проведено динамическое наблюдение за учащимися школ №№ 17 и 26. Обследование детей проводилось дважды с интервалом в 2 года (школа № 17-2002 и 2004 год, школа № 26 - 2004 и 2006 год). В школе № 26, где дети обучаются по специализированной дополнительной программе, выявлено достоверное увеличение числа детей с вегетативной дисфункцией и АГ (с 7,2% до 16%, р = 0,005) В школе № 17, где используется традиционная программа обучения у детей с вегетативной дисфункцией достоверного роста частоты встречаемости АГ не наблюдалось.

Сказанное подтверждает, что повышенная школьная нагрузка является фактором риска развития АГ у подростков с вегетативной дисфункцией. При отсутствии соответствующей коррекции учебного процесса у детей с вегетативной дисфункцией возникающий срыв адаптивно-компенсаторных механизмов может привести и к повышению артериального давления. Так, в динамике 2-хлетнего наблюдения в школах, занимающихся по специализированным программам, отмечено увеличение частоты встречаемости АГ в 2 раза. В связи с этим особую актуальность приобретает упорядочение учебной нагрузки, режима учебного дня, расписания занятий, медико-психологическое наблюдение за учащимися школ с повышенной учебной нагрузкой.

Таким образом, в ходе исследования были выявлены различные факторы риска развития артериальной гипертензии у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией (табл. 3).

Для определения значения каждого фактора в развитии АГ у детей с вегетативной дисфункцией рассчитывали атрибутивный риск и его доверительный интервал. Роль каждого из перечисленных факторов в развитии АГ у детей различная. Так, наиболее значимыми факторами риска развития АГ является гиперкинетический тип кровообращения (атрибутивный риск = 0,5 ± 0,05), низкая физиологическая сопротивляемость стрессу (атрибутивный риск = 0,35 ± 0,08), отягощенная наследственность (атрибутивный риск = 0,3 ± 0,05), гиперсимпатикотоническая ВР (атрибутивный риск = 0,3 ± 0,11), общая тревожность в школе (атрибутивный риск = 0,3 ±0,1), страх проверки знаний (атрибутивный риск = 0,3 ±0,1).

Таблица 3

Факторы риска развития артериальной гипертензии у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией

_Немодифицированные:_

♦ Наследственная предрасположенность

♦ Возраст (9-10 лет и 12-13 лет)_

_Модифицированные:_

♦ Макросоматотип

♦ Исходная симпатикотония

♦ Гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность

♦ Избыточное вегетативное обеспечение деятельности

♦ Особенности сердечно-сосудистой системы (увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка и увеличение амплитуды раскрытия створок митрального клапана)

♦ Наличие гиперкинетического типа кровообращения

♦ Наличие психологических особенностей (низкая физиологическая сопротивляемость стрессу, страх самовыражения, страх проверки знаний, проблемы и страхи в отношениях с учителями, акцентуация характера по возбудимому типу, акцентуация темперамента по экзальтированному типу)

♦ Повышенная учебная нагрузка_

Кроме того, для каждого достоверного фактора были рассчитаны прогностические коэффициенты и информативность, на основе которых была составлена таблица прогнозирования возникновения артериальной гипертензии у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией (табл. 4).

Ведущим фактором риска оказался гиперкинетический тип кровообращения (информативность - 4,9).

Следует также отметить, что высокоинформативны такие показатели как низкая физиологическая сопротивляемость стрессу (информативность - 3,9), увеличенный КДР ЛЖ (информативность - 3,1) и отягощенная наследственность (информативность - 2,3).

Таблица 4

Таблица прогнозирования возникновения артериальной гипертензии у детей _школьного возраста с вегетативной дисфункцией_

№ Признак Диагн. коэф-т Информативность

1 Гиперкинетический тип кровообращения: 4,9

есть 6,1

нет -3,2

2 Низкая физиологическая сопротивляемость стрессу: 3,9

есть 9,0

нет -2,0

3 Увеличенный КДР ЛЖ 3,1

есть 3,9

нет -3,7

4 Отягощённая наследственность: 2,3

есть 1,8

нет -6,0

5 Проблемы и страхи в отношениях с учителями 1,9

есть 4,9

нет -1,8

6 Увеличение амплитуды раскрытия створок МК 1,8

есть 3,8

нет -2,1

7 Избыточное ВОД: 1,5

есть 6,8

нет -1,0

8 Увеличенный КСР ЛЖ 1,54

есть 4,3

нет -1,6

9 Страх проверки знаний: 1,4

есть 2,2

нет -2,9

10 Гиперсимпатикотоническая ВР: 1,4

есть 2,9

нет -2,2

11 Возраст: 1,2

6-8 лет -4,7

9- 10 лет 4,7

11-12 лет -4,7

12- 13 лет 5,1

15- 16 лет -1,5

Продолжение таблицы 4

12 Общая тревожность в школе 1,0

есть нет 2,8 -1,5

13 Отягощенная наследственность по отцовской линии: 0,9

есть нет 5,6 -0,6

14 Отягощенная наследственность по 1 линии родства: 0,8

есть нет 1,8 -1,8

15 Акцентуация характера по возбудимому типу: 0,8

Есть нет 3 -1,2

16 Макросоматип: 0,7

есть нет 3,0 -0,8

17 Симпатикотонический ИВТ: 0,6

есть нет 1,9 -1,2

18 Страх самовыражения: 0,4

есть нет 1,2 -1,2

19 Акцентуация темперамента по экзальтированному типу. 0,4

есть нет 2,3 -0,7

20 Повышенная школьная нагрузка: о,з

есть нет 3,0 -0,4

Примечание: диагностический порог = ± 13 (при степени достоверности 95%).

Завершающим этапом работы по прогнозированию возникновения артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией была клиническая апробация таблицы прогнозирования.

Для оценки её качества были рассчитаны прогностические пороги (ПК диагн. = ± 13, р = 0,05) и проведена проверка на группе обследованных детей, включающей 41 ребёнка с вегетативной дисфункцией. При этом 95,1,% (39 из 41) детей имели сумму балов более 13, что свидетельствует о высоком риске развития у них артериальной гипертензии.

На основании проведённых исследований установлены факторы риска развития артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией, оценена их прогностическая значимость и составлена прогностическая таблица, использование которой в педиатрической практике позволило своевременно осуществлять профилактические мероприятия среди детей «группы риска».

Выявление факторов риска развития АГ у детей с вегетативной дисфункцией является основным этапом профилактической работы по предупреждению развития АГ у этой группы детей. Максимальное внимание должно уделяться детям с гиперкинетическим типом кровообращения, низкой физиологической сопротивляемостью стрессу и отягощенной наследственностью по развитию АГ, особенно если у них определяется макросоматотип. В этой группе необходимо своевременно проводить профилактические мероприятия по предупреждению развития АГ у детей с вегетативной дисфункцией. Наиболее целесообразными представляются немедикаментозные методы (режим, диета) и дифференцированная коррекция вегетативных нарушений с учетом вегетативного статуса (метаболическая терапия и седативная фитотерапия).

Коррекция вегетативных нарушений была проведена 48 детям основной группы. ^

Наряду с немедикаментозными методами (режим, диета) при симпатикотонии и эйтонии в сочетании с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью мы назначали глицин, оротат калия, циннаризин, лекарственные травы (земляника лесная, календула, мелисса лекарственная, мята перечная, пустырник). В случаях, когда симпатикотония сочеталась с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, применяли оротат калия, панангин, аскорутин, пангамат кальция, глютаминовую кислоту, элеутерококк, облепиху, заманиху, крапиву, ревень и другие лекарственные травы.

Продолжительность терапии определялась клинической симптоматикой и состоянием вегетативного статуса.

Коррекция проводилась в течение 1 - 3 месяцев. Дети обследовались 3-х кратно с первым интервалом в 1 месяц и вторым - в 3 месяца.

В результате проведения данных профилактических мероприятий у 90% (р < 0,0001) детей с вегетативной дисфункцией и повышенным АД произошло снижение показателей АД, уменьшилось число детей, предъявляющих жалобы на повышение АД и головные боли с 90% до 5% (р < 0,0001).

Анализ результатов кардиоинтервалографии, проведенной после коррекции вегетативных нарушений выявил снижение симпатической активности (уменьшение показателей АМо и ИН) и повышение активности парасимпатической нервной системы (увеличение показателя ДХ) (табл. 5).

При анализе результатов РКГ также была зарегистрирована положительная динамика. Так, в результате проводимой коррекции вегетативных нарушений у 41 (85,4%) ребенка отмечено уменьшение МОК (табл. 5).

Следует также отметить, что наиболее выраженные изменения показателей КИГ и РКГ регистрировались у детей с вегетативной дисфункцией и артериальной гипертензией в возрасте 11-13 лет.

Именно в этом возрасте у детей с АГ чаще всего регистрируется МаС, максимальные школьные нагрузки и выявляются наиболее выраженные вегетативные нарушения.

Таблица 5

Показатели КИГ и РКГ обследуемых детей до и после коррекции вегетативных

нарушений

Показатели 11-13 лет 14 -16 лет

До коррекции Через 1 мес. после коррекции До коррекции Через 1 мес. после коррекции

Мо 1, с 0,77 ± 0,06 0,81 ±0,04 0,82 ± 0,05 0,9 ± 0,03

АМо 1, с 49,09 ±3,7 42,7 ±5,0 40,8 ± 6,2 37,8 ±3,0

ДХ 1,% 0,31 ±0,05 0,47 ± 0,09 0,51 ±0,1 0,59 ± 0,03

ИН1, у.е. 152,4 ±54,5 106 ±30,86 79,9 ±38,8 73,5 ±19,6

Мо 2, с 0,57 ±0,02 0,56 ±0,03 0,67 ± 0,04 0,61 ± 0,05

АМо 2, с 52,3 ±6,2 49,8 ± 7,24 44,0 ±3,8 42 ± 5,2

ДХ 2, % 0,25 ± 0,09 0,32 ± 0,06 0,32 ±0,07 0,5 ±0,03

ИНг, у.е. 423,5 ± 127,9 369,3 ±248,7 117,6 ±19,8 107 ±54,87

МОК, л/мин 8,26 ± 1,04 5,88 ±0,64 7,19 ±1,22 5,85 ± 1,12

Дальнейшее катамнестическое наблюдение в течение 2-х лет подтвердило высокую эффективность дифференцированной коррекции вегетативных нарушений с учетом вегетативного статуса. Так, из 48 наблюдаемых детей основной группы, прошедших дифференцированную коррекцию вегетативной дисфункции, у 90% детей в течение последующих 2-х лет наблюдения АГ не регистрировалась. В тоже время следует отметить, что для получения стойкого положительного результата, как показали проведенные исследования, минимальный срок коррегирующей терапии должен составлять не менее 3 месяцев. При этом в последующем необходимо соблюдение детьми основных критериев немедикаментозной терапии (режима дня и питания, оптимальной физической нагрузки, рациональной организации учебного процесса).

В заключении, следует отметить, что раннее выявление прогностически значимых факторов риска возникновения артериальной гипертензии, позволяют своевременно проводить дифференцированные профилактические мероприятия, предупреждая развитие АГ у детей школьного возраста в дальнейшие возрастные периоды.

ВЫВОДЫ

1. Прогностически значимыми факторами риска развития АГ у детей

школьного возраста с вегетативной дисфункцией являются гиперкинетический тип кровообращения, низкая физиологическая сопротивляемость стрессу, увеличенный КДР ЛЖ, отягощенная наследственность.

2. Частота встречаемости артериальной гипертензии у детей школьного

возраста с вегетативной дисфункцией коррелирует с соматотипом (г = 0,33). В 27,8% случаев артериальная гипертензия регистрируется у детей с макросоматотипом.

3. У детей школьного возраста с артериальной гипертензией при макросоматотипе выявляется преобладание симпатической активности (г = 0,48).

4. У детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией преобладает гиперкинетический тип кровообращения, который определяется в 57,4% случаев при мезо-и макросоматотипе.

5. У детей с вегетативной дисфункцией, занимающихся по специализированным программам с повышенной учебной нагрузкой, в 2 раза чаще регистрируется артериальная гипертензия, по сравнению с детьми, занимающимися по традиционным программам обучения.

6. При составлении школьного расписания и внешкольных занятий у детей с вегетативной дисфункцией требуется обязательная эргономическая оценка недельной и годовой учебной нагрузки.

7. Выявление вегетативных нарушений у детей школьного возраста с факторами риска развития артериальной гипертензии при ежегодных профилактических осмотрах является основанием для их дифференцированной (с учетом вегетативного статуса) немедикаментозной коррекции продолжительностью не менее 3-х месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план профилактических осмотров школьников, проводимых 1 раз в год, необходимо включать обязательную оценку вегетативного статуса (ИВТ, ВР, ВОД) для ранней диагностики вегетативной дисфункции.

2. При обследовании детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией следует использовать таблицу прогностических критериев развития артериальной гипертензии. Сложение ПК необходимо проводить до тех пор, пока не будет достигнут диагностический порог с положительным (+13) или отрицательным знаком (-13). Достижение положительного порога свидетельствует о высокой вероятности развития АГ у детей с вегетативной дисфункцией, что является основанием для включения этих детей в группу риска по развитию АГ.

3. Медицинское наблюдение за состоянием здоровья детей в школах, использующих специализированные программы обучения, должно быть комплексным и включать измерение АД, исследование вегетативного и

гемодинамического статуса, соматометрию и психологическое тестирование.

4, Регулярно при составлении расписания учебных и внешкольных занятий проводить обязательную эргономическую оценку и коррекцию учебно-воспитательной нагрузки с учётом нормативных и медицинских требований.

5. При выявлении вегетативной дисфункции у детей школьного возраста необходима дифференцированная (с учетом вегетативного статуса) коррекция. Так, детям с исходной симпатикотонией, гиперсимпатикотонической ВР и избыточным ВОД, наряду с соблюдением режима дня, оптимизацией питания и физической нагрузки, показано применение глицина, отваров и настоев лекарственных растений (земляника лесная, мелисса лекарственная, мята перечная, шалфей, пустырник и др.). Продолжительность терапии не менее 3-х месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гурьева Ю.Ю. Психо-эмоциональные аспекты развития артериальной гипертензии у школьников // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск, 2005. - № 4. - С.89 - 90.

2. Гурьева Ю.Ю., Козлов С.Б., Сухорукова О.В., Рогожина Г.И. Учебная нагрузка как фактор риска развития повышенного артериального давления у школьников / Вестник Смоленской медицинской академии -Смоленск, 2006. - № 2. - С.79 - 82.

3. Козлова Л.В., Сухорукова О.В., Рогожина Г.И, Гурьева Ю.Ю. Распространённость артериальной гипертензии у детей школьного возраста Смоленской области // Вестник Смоленской медицинской академии - Смоленск, 2006. - № 2. - С. 82 - 84.

4. Гурьева Ю.Ю. Школьное обучение как фактор риска развития артериальной гипертензии у детей и подростков // Тезисы докладов 34-й конференции молодых ученых и 58-й студенческой конференции. -Смоленск, 2006. - С. 24 - 25.

5. Гурьева Ю.Ю, Козлова Л.В., Козлов С.Б., Жаркова Л.П. Факторы риска развития артериальной гипертензии у школьников // «Актуальные проблемы педиатрии». Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2007. - С. 189.

6. Козлова Л.В., Жаркова Л.П., Сухорукова О.В., Гурьева Ю.Ю, Иголкина М.В. Артериальная гипертензия детского возраста: распространённость и оценка знаний врачей по диагностике в Смоленском регионе // Педиатрия. - 2007. - Том 86. - № 4. - С. 135 - 139.

7. Гурьева Ю.Ю. Факторы риска артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией // Тезисы докладов 35-й конференции молодых ученых и 59-й студенческой конференции. - Смоленск, 2007. -С. 35-36.

8. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Сухорукова О.В., Гурьева Ю.Ю Значение эпидемиологических исследований в выявлении артериальной гипертензии среди школьников Смоленского региона // «Рациональная фармакотерапия: теория и практика применения лекарственных средств». Материалы научно-практической конференции. - Хабаровск, 2007.-С 76-79.

9. Гурьева Ю Ю. Факторы риска и прогностические критерии развития артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией // Сборник материалов конкурса молодых учёных. - Смоленск: Универсум, 2007.-С. 97-99.

10. Козлова Л.В., Гурьева Ю.Ю., Рогожина Г.И., Козлов С.Б., Чернова О.В. Прогностические критерии развития артериальной гипертензии у школьников с вегетативной дисфункцией // Сборник материалов Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке». - Смоленск, 2008. - С. 163-164.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВД - вегетативная дисфункция

ВНАД - высокое нормальное артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВР - вегетативная реактивность

МВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

КДР - конечно-диастолический размер

КИГ - кардиоинтервалография

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МаС - макросоматотип

МеС - мезосоматотип

МиС - микросоматотип

МК - митральный клапан

МОК - минутный объем крови

ПМК - пролапс митрального клапана

РКГ - реокардиотрафия

СВД - синдром вегетативной дисфункции

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

ГУРЬЕВА Юлия Юрьевна

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЕЁ ПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в Типографии ОАО «Смоленскоблгаз» г. Смоленск, Трамвайный проезд, д. 10, тел.55-60-68 Заказ №208, тираж 100, бумага офсетная №2, Усл.печ.лист 1,625

Актуальность

Артериальная гипертензия остается одной из актуальных проблем современной кардиологии и медицины. В России АГ страдает более 30 млн. человек (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 2004 год; Бокерия Л.А., Ступакова И.Н., 2006). При этом особую тревогу вызывает высокая распространенность её среди лиц молодого возраста. Высокая заболеваемость, значительная частота сердечных осложнений, нередко приводящих к инвалидизации и смерти больных, объясняют большую социальную значимость и тот интерес, который проявляют к ее изучению как клиницисты, так и представители теоретической медицины.

Известно, что истоки артериальной гипертензии у взрослых находятся в детском и подростковом возрасте (Козлова JI.B., 1996, 2001; Леонтьева И.В., 2002; Lauer R.M., Clarke W.R., 1989). Поэтому изучение здоровья детей с разной патологией в разные возрастные периоды представляется перспективным в плане снижения общей заболеваемости АГ (Козлова JI.B., 2003). Число детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в РФ возросло в последние годы.

По данным И.В. Леонтьевой (2002, 2004), Е.Ю. Емельянчик с соавторами (2005), Л.В. Царегородцевой (2005) артериальная гипертензия регистрируется у 12-18% школьников, а у 17-25% из них - приобретает прогрессирующее течение с формированием гипертонической болезни. Появление высоких цифр уровня АД у школьников многие связывают с усложнением учебного процесса в школах, увеличением суммарной учебно-воспитательной нагрузки на детей.

Скрининговые исследования уровня артериального давления у детей школьного возраста, проводимые в г. Смоленске и Смоленской области показали, что частота встречаемости артериальной гипертензии составляет 10-14 % (Сухорукова О.В., 2008).

Известно, что важным фактором, влияющим на здоровье учащихся, может являться модернизация системы образования, связанная с повышением учебных нагрузок, использованием новых педагогических технологий без учета возрастных и психофизиологических особенностей и функциональных возможностей (Кучма В.Р., 2000).

С" переходом в настоящее время многих школ на альтернативные формы обучения их учебные программы претерпели существенные изменения - усилилась интенсификация и длительность обучения, увеличилась суммарная учебная нагрузка.

Увеличенная учебная нагрузка заложена уже в базисном учебном плане для общеобразовательных школ Российской Федерации (Сборник нормативных документов для образовательных учреждений Российской Федерации, реализующих программу общего образования, 2006). Очевидно, что увеличение суммарной учебной нагрузки, включающей уроки в школе и подготовку заданий дома, обуславливает дефицит времени на освоение объема знаний, предусмотренных действующими учебными планами и программами. Возникающий дефицит времени учащиеся вынуждены компенсировать за счет сокращения активного отдыха и укорочения ночного сна.

Неблагоприятным фактором является и система организации уроков без учета возрастных особенностей, состояния здоровья, типов высшей нервной деятельности детей. Большой объем информации, интенсивно подаваемый преподавателями на уроках в рамках инноваций, является мощным неврогенным фактором и особенно сказывается на детях с вегетативными расстройствами. В результате для значительной части детей создается стрессовая ситуация, проявляющаяся значительным нервноэмоциональным и сенсомоторным напряжением, предрасполагающим к повышению артериального давления и развитию артериальной гипертензии.

У детей и подростков артериальная гипертензия чаще всего рассматривается как следствие длительно существующей вегетативной дисфункции (Гаджиев Х.Э., Гаджиев А.Н., 1997; Аникин В.В., Курочкин А.А., Кушнир С.М., 2000; Козлова Л.В., 2008; Staessen J.A., ОБпеп Е.Т. et al., 2000). Известно, что на приёме у педиатра на долю СВД приходится 50-75% от числа обратившихся детей (Тамбовцева В.И., 2004). Распространённость вегетативных нарушений среди подростков пубертатного возраста по данным A.M. Вейна (1998) составляет 25-80%. У детей частота встречаемости вегетативной дисфункции колеблется от 30% до 50% (Козлова Л.В. с соавт., 2003; Неудахин Е.В., 2006). Не смотря на это критерии перехода вегетативной дисфункции в артериальную гипертензию у детей остаются недостаточно изученными, а данные по распространённости вегетативных нарушений, артериальной гипертензии и их коррекции у детей разноречивы, что обусловлено, в том числе, и различными методологическими подходами к диагностике артериальной гипертензии у детей.

Таким образом, становится ясным, что профилактика вегетативных расстройств, артериальной гипертензии в детском и юношеском возрасте имеет первостепенное значение для снижения частоты сердечно-сосудистых заболеваний не только среди детей, но и среди взрослых, снижения инвалидизации населения и увеличения продолжительности жизни.

В этой связи одним из важных направлений в профилактике артериальной гипертензии является определение факторов риска и их прогностического значения в развитии артериальной гипертензии у детей и подростков с вегетативной дисфункцией.

Цель исследования. Определить степень риска и прогностические критерии развития артериальной гипертензии у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией и обосновать систему медико-организационных профилактических мероприятий.

Задачи исследования.

1. Определить прогностическую значимость факторов риска развития артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией.

2. Изучить взаимосвязь между соматотипом и частотой встречаемости артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией.

3. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с вегетативной дисфункцией и артериальной гипертензией в зависимости от соматотипа.

4. Изучить особенности центральной гемодинамики у детей с вегетативной дисфункцией в зависимости от соматотипа.

5. Провести эргономическую оценку традиционной и специализированной программ обучения школьников и выявить их влияние на формирование АГ у детей с вегетативной дисфункцией.

6. Разработать практические рекомендации по ранней диагностике и профилактике артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией.

Научная новизна исследования: представлены прогностические критерии развития артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией;

- доказана взаимосвязь соматотипа и частоты встречаемости артериальной гипертензии у детей с вегетативной дисфункцией;

- дана эргономическая характеристика традиционной и специализированных программ обучения и определено их влияние на формирование АГ у школьников с вегетативной дисфункцией;

- обоснована эффективность медико-организационных мероприятий, направленных на предупреждение развития артериальной гипертензии у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией.

Практическая значимость работы.

Разработана и введена прогностическая таблица развития артериальной гипертензии у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией.

Доказана целесообразность включения соматометрии в комплексное обследование детей с вегетативной дисфункцией для формирования групп риска по развитию артериальной гипертензии и своевременного проведения профилактических мероприятий.

Показано, что раннее выявление исходной симпатикотонии в сочетании с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью, избыточным вегетативным обеспечением и макросоматотипом у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией и своевременная коррекция вегетативных нарушений предотвращают развитие артериальной гипертензии в 90% случаев.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Обучение детей с вегетативной дисфункцией по специализированным школьным программам повышает степень риска развития артериальной гипертензии и требует индивидуального подхода к организации учебного процесса у этих детей.

2. Некоррегированные вегетативные нарушения служат основой для формирования артериальной гипертензии в последующие возрастные периоды.

3. Макросоматотип у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией является прогностически значимым фактором риска развития артериальной гипертензии.

Внедрение результатов в практику.

Результаты работы используются в практической деятельности врачей ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», МЛПУ «Городская детская клиническая больница», в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, на кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», в программах обучения на выездных циклах усовершенствования врачей - педиатров Калужской, Брянской и Смоленской областей.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в центральной печати и 7 в местной печати.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на Конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2006г.), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007г.), на конференциях врачей МЛПУ «Городская детская клиническая больница», ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (Смоленск, 2005г., 2006г., 2007г.), на научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2005г., 2006,г. 2007г.), на заседаниях проблемной комиссии (2005г., 2006г., 2007г.), на совместном заседании кафедр: госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, детских инфекций, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, детских болезней лечебного факультета, нормальной физиологии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 26 июня 2008 г.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 21 рисунком. Состоит из введения, 5 глав, включающих литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 259 источников, из которых 209 отечественных и 50 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Прогностически значимыми факторами риска развития АГ у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией являются гиперкинетический тип кровообращения, низкая физиологическая сопротивляемость стрессу, увеличенный КДР ЛЖ, отягощенная наследственность.

2. Частота встречаемости артериальной гипертензии у детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией коррелирует с соматотипом (г=0,33). В 27,8% случаев артериальная гипертензия регистрируется у детей с макросоматотипом.

3. У детей школьного возраста с артериальной гипертензией при макросоматотипе выявляется преобладание симпатической активности (г = 0,48).

4. У детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией преобладает гиперкинетический тип кровообращения, который определяется в 57,4% случаев при мезо- и макросоматотипе.

5. У детей с вегетативной дисфункцией, занимающихся по специализированным программам с повышенной учебной нагрузкой, в 2 раза чаще регистрируется артериальная гипертензия, по сравнению с детьми, занимающимися по традиционным программам обучения.

6. При составлении школьного расписания и внешкольных занятий у детей с вегетативной дисфункцией требуется обязательная эргономическая оценка недельной и годовой учебной нагрузки.

7. Выявление вегетативных нарушений у детей школьного возраста с факторами риска развития артериальной гипертензии при ежегодных профилактических осмотрах является основанием для их дифференцированной (с учетом вегетативного статуса) коррекции продолжительностью не менее 3-х месяцев.

Практические рекомендации

1. В план профилактических осмотров школьников, проводимых 1 раз в год, необходимо включать обязательную оценку вегетативного статуса (ИВТ, BP, ВОД) для ранней диагностики вегетативной дисфункции.

2. При обследовании детей школьного возраста с вегетативной дисфункцией необходимо использовать таблицу прогностических критериев развития артериальной гипертензии. Сложение ПК необходимо проводить до тех пор, пока не будет достигнут диагностический порог с положительным (+13) или отрицательным знаком (-13). Достижение положительного порога свидетельствует о высокой вероятности развития АГ у детей с вегетативной дисфункцией, что является основанием для включения этих детей в группу риска по развитию АГ.

3. Медицинское наблюдение за состоянием здоровья детей в школах, использующих специализированные программы обучения, должно быть комплексным и включать измерение АД, исследование вегетативного и гемодинамического статуса, соматометрию и психологическое тестирование.

4. Регулярно при составлении расписания учебных и внешкольных занятий проводить обязательную эргономическую оценку и коррекцию учебно-воспитательной нагрузки с учётом нормативных и медицинских требований.

5. При выявлении вегетативной дисфункции у детей школьного возраста необходима дифференцированная (с учетом вегетативного статуса) коррекция. Так, детям с исходной симпатикотонией, гиперсимпатикотонической BP и избыточным ВОД, наряду с соблюдением режима дня, оптимизацией питания и физической нагрузки, показано применение глицина, отваров и настоев лекарственных растений (земляника лесная, мелисса лекарственная, мята перечная, шалфей, пустырник- и др.). Продолжительность терапии не менее 3-х месяцев