Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика тромбоэмболических осложнений на этапах анестезии и операции на печени и желчных протоках

На правах рукописи

од

ИВАНОВ ГЕРОЛЬД КОНСТАНТИНОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ

14.00.37- анестезислогия-резниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

МОСКВА

1999

Раб<^тэ выполнена в Республиканской клинической больнт № 1 Министерства здравоохранения Чувашской Республики и кг федре анестезиологии-реаниматологии Российской медицинскс академии последипломного образования, г. Москва

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессо

Николай Евгеньевич Буров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессо]

Вячеслав Александрович Белов

доктор медицинских наук, профессо] Надежда Анатольевна Осипова

доктор медицинских наук, профессо; Николай Маркович Федоровский

Ведущая организация: Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирско го.

Зашита состоится « » НйХ-^Дь/ 1999 в /О час на за

селании диссертационного совета Д. 06. Об.02 в Государствен ном институте усовершенствования врачей Министерства Оборон РФ (г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

I

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНУВ Ми нистерства Обороны РФ (107392. г.Москва, ул. Малая Черкизов екая, л.1).

Автореферат разослан « 1т- » О^-Л ч/-~У / иу 1999

Д » ОСТ Д

Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Хрупкин В.И.

1.Общая характеристика работы

1.1. Актуальность проблемы. Улельный вес операции на печени и желчных протоках, включая и операции по пересалке печени, в обшей хирургии остаётся высокой и составляет 1215% /П.А. Корлёв и Д.Л. Пиковский, 1990; В.А. Журавлёв, 1996/. Проблема диагностики и коррекций кровотечений, а тзкзке профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений остаётся актуальным вопросом оперативной гепа-тологии. 3 последние годы появилась возможность внедрения в практику здравоохранения активных способов коррекций этих наруиений и методов и.ч профилактики /Н.И. Слепых, A.A. Третьякова, 1995; В.А.Вишневский и др. 1996; В.А. Журавлёв, 1??7 /.

Вместе с тем, частота тромбофилических и тромбоэмболических осложнений в хирургии желчных путей и печени остается сравнительно высокой и составляет 5-15%/ Е.М. Благит-ко и Г.М. Толстых,1995/.

Многогранность функции печени, филогенетически приспособленной к выработке анти-и прокоагулянтов и их утилизации требует разработки новых методов профилактики интра и послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных очаговьши поражениями печени / ОПП/ и заболеваниями желчных путей и представляет особую актуальность.

Обширные операции на печени связаны с повреждением внутрипечёночных сосудов и возникновением труднокорригируемых интра- и послеоперационных кровотечений, нарушением системы гемостаза и его антикоагулянтного и фибринолитиче-ского потенциала.

В этой связи проблема диагностики, коррекции и предупреждения иктраоперационных тромбофилий и коагулопатиче-ских кровотечений сложного генеза остаётся далеко нерешённой проблемой в этом важнейшем разделе хирургии.

1.2. Цель работы: диагностика, профилактика и коррекция нарушений гемостаза на этапах анестезиологического обеспечения при операциях на печени и желчных протоках.

1.3. Задачи исследования: 1. Изучение изменения системы гемостаза и внедрение новых методов диагностики ферментативного и «неферментативного» фибринолиза во время и после операции и анестезии на печени и желчных протоках.

2. Изучение изменения показателей системы гемостаза, ферментативного и « неферментативного» фибринолиза у тром-боопасной группы пациентов при анестезии и операциях на желчном пузыре и желчных протоках .

3. Изучение влияния факторов анестезии на показатели гемостаза, ферментативного и «неферментативного» фибринолиза во время операции на печени и желчном пузыре и его протоках и в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Разработка патогенетически обоснованной системы профилактики тромбоэмболических осложнений на основе комбинированного применения « малых» доз гепарина и гипохло-рита натрия /ГХН/, синтетических активаторов фибринолиза /препараты никотиновой кислоты, никотиновая кислота / и лезагрегантов /ацетилсалициловая кислота/ под динамическим мониторингом за показателями гемостаза.

1.4. Научная новизна.

Впервые у больных при операциях на печени и желчных протоках изучена роль системы «неферментативного» фибрино-

лнзэ и определение е* уровня активности в оценке суммарного ^иСринолиэа.

Впервые проведены исследования фибринолиза с блокэдсй гепарина и его комплексных соединений протамин-сульфатом, результаты которых позволяют судить не только о степени участия «неферментативного» комплекса в фибринолизе, но и убеждают в наличии антиплазминового действия гепарина и его комплексных соединений.

Впервые выявлен эффект угнетения эндотелиальных энтм-активзторов алаэминогена малыми дозами гипохлорита натрия и гепарина и на основании полученных результатов разработана эффективная программа профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Впервые выявлен потенцирующий эффект гипохлорита натрия на действие анестетиков, что позволило значительно повысить эффективность анестезиологической защиты организма во время операции на печени и в гепатодуоденальной зоне.

Впервые показаны значение истощения

«неферментативного» фибринолиза при развитии ДВС-синдрома в оперативной гепатологии и необходимость его коррекции.

Разработана новая методология интраоперационной лабораторной диагностики нарушений гемостаза на основе раздельного изучения ферментативного и «неферментативного» фибринолиза у больных с очаговыми поражениями печени и желчных протоков.

1.5. Практическая значимость: Разработанная новая методология интраоперационной лабораторной диагностики нарушений гемостаза на основе раздельного изучения фибринолиза

у больных с очаговыми поражениями печени и заболеваниями желчных протоков позволит лучше понять их суть во время операции и наркоза и корригировать их.

Разработанные схемы коррекции тромботических осложнений на основе применения «малых» доз гепарина, гипохлорита натрия, синтетических активаторов фибринолиэа /никотиновая кислота/ и дезагрегантов у тромбофильных больных позволили избежать летальных исходов от тромботических осложнений.

Выбраны оптимальные виды общей анестезии с минимальным влиянием анестетиков на систему гемостаза, ферментативного и «неферментативного» фибринолиза в условиях проведения хирургического вмешательства на печени и желчных протоках.

1.6. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Образование комплексных соединений эндогенного гепарина с белками крови и гормонами является постоянным генетически обусловленным физиологическим процессом по предупреждению внутрисосудистого тромбообраэования, лизиса нестабилизированного фибрина кровяного сгустка и сдерживанию плазминовой Активности.

2. У больных желчнокаменной болезнью и объёмными заболеваниями печени имеет место угнетение суммарной фибрино-литической /СФА/ активности крови. Степень комплексных соединений гепарина / КСГ/ в суммарном фибринолизе у больных

желчнокаменной болезнью /ЖКБ/ равна 69,8 %, а у больных очаговыми поражениями печени /ОПП/ - 85,5 %, острым каль-кулёзным холециститом - 76,9 %, группы риска - 77,2 % и кистами печени - 63,5 % .При повышении свёртывающей активности крови степень влияния комплексных соединений гепарина компенсаторно повышается.

3.При остром г.злькулёзном холецистите в дсопершионнсм периоде наблюдается активация всех видев фибсинолиэа, при этом степень влияния комплексных соединений гепарина достигает 77-87 % ёмкости суммарной фибринолитпческсй активности. После удаления желчного пузыря и ликвидации очага инфекции и воспаления все виды фибринолиза достоверно снижаются .

4.Применение «мини-доз» гепарина в сочетании с малыми дозами гипохлорита натрия до и во время хирургического вмешательства оказывает регулирующее действие на гистему гемокоагуляцпи, переводя её на более низкую ступень регуляции по механизму обратной отрицательной связи, препятствующей развитию ДВС- синдрома и тромбообразования.

5. Применение ацетилсалициловой и никотиновой кислот в послеоперационном периоде, начиная с третьих суток, является обязательным в системе профилактики трембоэмболиче-ских осложнений после операции на печени и желчных протоках под контролем показателей гемостаза.

6.Применение гипохлорита натрия во время операции в малых концентрациях оказывает потенцирующий эффект общего обезболивания и оптимизирует анестезиологическую защиту организма.

7. Современные виды общего комбинированного обезболивания закисью азота и препаратами нейролептанальгезии и в сочетании с препаратами НЛА и кеталаром не оказывают существенного влияния на процесс образования комплексных соединений гепарина и их действия на фибринолиэ, поэтому их можно считать оптимальными вариантами знестезии при операциях на печени и желчных путях.

1.7. Реализация полученных результатов

Методика диагностики нарушений гемостаза у хирургических больных патологией печени и желчных протоков и методы профилактики тромбоэмболических осложнений внедрены в клиническую практику хирургических отделений лечебных учреждений г. Чебоксары и Чувашской Республики с 1995 года. На «Способ определения плаэминовой фибринолитической активности крови» получен патент за № 2125266 от 17 марта 1999 года, также на « Способ профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных» получена Приоритетная справка за № 97116776 от 29.09.97.

Научные работы доложены и одобрены на научно-практических конференциях хирургов, урологов и анестезио-лсгов-реаниматологов Чувашской Республики неоднократно. По теме диссертации опубликованы статьи: в материалах П Всероссийской конференции «Поражения сосудистой стенки и гемостаз», в трудах Чувашского государственного Университета, в «Медицинском журнале Чувашии», в « Казанском медицинском журнале», в « Вестнике интенсивной терапии», в трудах У1 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов (1996 г.), в материалах XI Пленума правления Всероссийского общества анестезиологов-реаиматологов (1997), в «Анналах хирургической гепатологии» (материалы 5 конференции хирургов-гепатологов) и в др.

По данным официальных отчётов, в отделении хирургии печени и желчевыводящих путей Республиканской клинической больницы Минздрава Чувашской Республики в течение последних нескольких лет не отмечено летальных исходов от тромбоэмболических осложнений.

1.8. Апробация работы

Апробация диссертации проведена на межклинической

конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии

РКАПО /городская клиническая больница им. С.П. Боткина, корпус 1-1/6 ноября 1998 года.

1.9. Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения,7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Включает 14 таблиц, 29 рисунков. Указатель литературы содер.т.ит 406 работ, в том числе 261 отечественных и 144 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1. Обвдя характеристика больных

Настоящая работа выполнена по результатам исследований свёртывающей и противосвертывагсшей систем крови у 175 больных, находившихся на лечении в отделении хирургии печени и желчевывсдящих путей Республиканской клинической больницы N 1 Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

Соответственно виду патологического процесса больным проводились хирургические вмешательства, представленные в таблице 2.

По нашим данным, наибольшее количество оперированных больных приходится на возраст от 50 до 7 0 лет, когда у большинства пациентов уже имеются различного рода

сопутствующие заболевания, повышающие риск операции и наркоза .

Таблица 1

Распределение больных по характеру заболевания

Патология Кол-во

Желчнокаменная болезнь /ЖК'Б/ 71

Острый кальк. холецистит 21

Злок. Опухоли печени и М1э 20

Гемангиомы и кисты печени 17

Абсцессы печени 4

ЖКВ с высоким риском тромбозов

(сахарный диабет, варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит, посттромбетич. болезнь и др.

сердечно-сосудистые заболевания )_42_

ВСЕГО : 17 5

Применялся современный комбинированный эндотрахе-= альный наркоз №0 в сочетании с препаратами нейролепта-нальгезии ( 1 гр.) и наркоз закисью азота э сочетании с: препаратами НЛА и кеталаром( 2 гр.).

Все больные были распределены по степени операаион-но-анестезиологического риска, в соответствии с рекомендациями Московского научного Общества анестезиологов-реаниматологов /1988/. Ко второй группе риска (2-3 балла) были отнесены 59 больных (33,71%), к третьей (3,5-5 бал-лов)-95 чел.(54,30%), к четвертой (5-8 баллов)-1б пациентов (9,14%) и к пятой (8,5-11 баллов)-5 человек (2,85%).

Таблица 2 Характер оперативных вмешательств

Операции Кол-во

Холецистэктомии:

плановые 113

экстренн. 21

Атипичные резекции печени 23

Правостор.гемигепатэктомии 9

Лезостор. гемигепатэктомии 5

Санации абсцессов 4

Всего 175

Все больные, которые назначались на плановую операцию накануне вечером в 22 часа получали димедрол /0,140,15 мг/кг массы/, фенобарбитал /1-2 мг/кг массы/ и диазе-пам /0,125-0,2 мг/кг массы/. В день операции премедикация проводилась по общепринятой методике: атропин 0,014—0,015 мг/кг, димедрол 0,12-0,15 мг/кг ,промедсл 0,2-0,25 мг/кг и дроперидол 0,041-0,125 мг/кг массы тела внутривенно за 1015 минут до индукции в наркоз.

Больным первой группы индукцию в наркоз проводили тиопенталом натрия или гексеналом в дозе 2-7,5 мг/кг массы тела. Интубация трахеи осуществлялась в условиях тотальной миоплегии под действием препаратов сукцинилхолина в дозе 100 мг. Обезболивание во время хирургического вмешательства достигалось ингаляцией смеси закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 и дробным внутривенным введением фентанила в дозе 0,0016-0,00083 мг/кг массы тела. Искусственная вентиляция лёгких /ИВЛ/ выполнялась в режиме умеренной гипер-вентиляиии на фоне тотальной миореляксации ардуаном в дозе 0,035-0,06 мг/кг массы тела.

Больным второй группы ввод з наркоз осуществляло: барбитуратами в дозе 2-7,5 мг/кг массы тела, а обезболивание поддерживалось ингаляцией смеси закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 и дробным внутривенным введениег малых доз кеталара по 0,178-0,208 мг/кг и фентанила п< 0,0018-0,0025 мг/кг. Глубина анестезии во время операцщ. контролировалась по клиническим признакам.

Кровопотеря у групп больных с ЖКБ и ЖКБ с сопутствующими тромбофильными заболеваниями составляла 0,25-0,3£ мл/кг массы тела, а у больных ,которым проводилась резекция сегментов или доли печени, она была выше и достигала иногда до 7- 10 мл/кг массы тела. Объём циркулирующей крови, как правило, восполнялся переливанием физиологического раствора и раствора Рингера-Локка в дозе 13-21 мл/кг массь тела, что составляло 800-1600 мл жидкостей за операцию. Е случаях значительной кровопотери во время операции, особенно при резекциях печени, кровопотеря восполнялась переливанием физиологического раствора и одногруппной эритро-цитарной массы таким образом, что объём переливаемых жидкостей превосходил кровопотерю на 30 %

2.2. Методика исследований и профилактики тронбоэмболи-ческих осложнений.

Для исследований свёртывающей, противосвёртвающей и фибринолитической систем крови использовалась цельная венозная кровь. Забор крови проводился силиконированной иглой с соблюдением всех правил, исключающих попадание в исследуемую порцию факторов, стимулирующих свёртывание крови.

Применялся отечественный тромбоэластограф «Тромб-4» с определением показателей: Е, Я, Э, Ма, Г 1 час .

Биохимические метелн мсгл«лованпя гемостаза вк-то-чдли; • определение ФАК метолом .пм-энгч эугпобулшю-воп фрак-нии по Kovnlski Е et all.;

• опр°пел»ни° эуглобулинорого лизиса и анти-п.пяя1Л111овоЙ активности по Е.П. Иванору;

• определение су «мерной и нефермонтчтивной фи«грин<\лмтмч<?ской активности по метолу В.А. Кулрпшова и Л.А. ЛяпиноЙ ;

• опрелеленме плазминовой активности по пзме-HoiiMio оптической плотности гемолизата r сроде с пготампн-сульфатом, разработанное нами / получен патент за № 2125266 от 17 марта 1999 гола/;

• определение протромбиневой активности;

• определение фибриногена по Рутберг ;

• определение тромбоцитов;

• определение антитромбина Ш;

• количостяеипое с<?лчм°мтяиио1!1го<з опре л»лрни«» растпориммх {>ибрин-мономерных комплексов по Е.П. Иванову /1997/.

Показатели гемостаза изучались в динамике на этапах: до операции, в конце операции и наркоза по восстановлению ялекватного самостоятельного дыхания, через 2 и на 7-е сутки послеоперационного периода. Всего проведено 8400 исследований гемостаза.

В практической деятельности для определения фибри-нолитической активности крови широкое распространение получило определение лизиса эуглобулиновой фракции плазмы. Но в этом методч имеются серьёзные недостатки. Одним из них является наличие примесей J2 - макроглобулина, J2 -антитрипсина, антитромбина Ш, интер-<1-энтитрипсина до 52 % и С I -инактиватора до 21 % , что снижает информативность данного метода.

В целях изучения степени влияния гепарина и его комплексных соединений на фибриколиз мы разработали и применили собственный способ определения плазминового потенциала без действия на него гепарина и его комплексов,

что, по нашему мнению, более точно демонстрирует эффект глюкозаминогликана и его соединений на плазминовую активность .

Предлагаемый нами метод основан на измерении величины оптической плотности гемолиэата в присутствии 0,015 % раствора протаммн-сульфата , достаточной для блокады гепарина и его комплексных соединений, но не способной оказывать действие на плазминовую активность. Имеется патент за № 2125266 от 17 марта 1999 года.

Ход определения. Готовят три пробирки с растворами: В I -ю и 2-ю пробирки вливают по 0,1 мл рабочего раствора лротамин-сульфата на вероналовом буфере, а в 3-ю лробирку-4 мл 0,04 % раствора аммиака и 0,01 мл рабочего раствора протамин-сульфата.

Кровь, взятую из вены без консерванта, вводят в заранее приготовленные в 1-ю и 2-ю пробирки по 0,2 мл, а в пробирку 3-ю- 0,02 мл.

Пробы крови в 1 и 2 пробирках инкубируют при температуре +37 С в течение 3-х часов, добавляют к ним по 0,5 мл 0,9% р-ра Nací, образовавшийся после инкубации сгусток промывают физиологическим раствором и удаляют, а к оставшейся жидкости добавляют по 3,5 мл 0,04 % раствора аммиака . !

Для определения плазминовой фибринолитической активности крови содержимое 1-й и 2-й пробирок смешивают и измеряют оптическую плотность этой смеси на ФЭК протиЕ раствора 3 при зелёном светофильтре с шириной кюветки 0,5 см и длиной волны 54 0 нанометров ¡нм).

Расчёт степени плазминовой активности производилк по разнице оптической плотности в 2-х кюветах по формуле:

олтич. плотность жидкости иэ проб 1-й и 2-й

Плазм.акт. (%)=>------------------------------------------ хЮО;

оптич. плотность жидкости из пробы 3-й х 10

При разработке данного вида определения плазминовоС активности мы за основу взяли метод определения фибриноли-

за, предложенного H.A. Жуковой и С.С. Хнычевым /1974/ и дополнили третью фракцию определения фпбринолиза в растворе с протамин-сульфатом.

С учётом того, что сопутствующие заболевания предрасполагают к высокому риску тромбообразований, мы выделили больных в особую группу, которым проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений по специально разработанной нами схеме с применением небольших доз гепарина, гилохлорита натрия, ацетилсалициловой и никотиновой кислот. В основу профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО| малыми дозами гипохлорита натрия и гепарина мы положили активность фибринолиза в (%) в трёх средах: с физиологическим раствором, протамин-сульфатом и с эпсилон ами-нокапроновой кислотой. По сумме активности фибринолиза в трёх средах определялась тромбофильность больных. Степень активности фибринолиза разделили на пять ступеней, где сумму показателей фибринолиза до 15% отнесли к 1-й степени; 15-25% -ко 2-й, 25-35%- к 3-й степени тромбофильности, 35-45%- к нормофилии, а более 50%- к гиперфибринолизу. Таким образом, наиболее тромбоопасными являются больные, отнесённые к 1 и 11 степени градации. В дальнейшем при выявлении степени тромбофильности 1-11 ст. с этими больными проводились профилактические мероприятия по предупреждению тромбоэмболических осложнений по разработанной нами схеме сочетанным применением малых доз гепарина, гипохлорита натрия, ацетилсалициловой и никотиновой кислот.

По предложенной нами схеме гепарин применялся как универсальный антикоагулянт за 30-60 минут до начала операции 2,5-3 тыс. ЕД подкожно и в последующем он вводился в течение 3-х суток подкожно через каждые б часов по 2,5 тыс. ЕД/суточная доза 10 тыс. ЕД/.

Одновременно в целях профилактики тромбозов применялся гипохлорит натоия в виде 0,006-0,01% раствора е объёме 1/40-1/50 ОЦК за 15-20 минут до кожного разреза и продолжали до конца операции./Получена приоритетная справка на патент за номером 97116776 от 29.09.97./. Суть применения ГХН как мощного окислителя заключается в ингибици^ антиактиваторов плазминогена, в основном РА1-1, как наиболее чувствительного к окислителям.

Гепаринизация прекращалась по истечении 3-х суток еле операции и назначалась противотромботическая терапия ацетилсалициловой кислоты /АСК/ в дозе 3,5 мг/кг 2 раза е сутки в течение 10-14 дней одновременно с никотиновой кислотой по 0,71-111 мг/кг внутримышечно два раза в сутки.

Кроме методов специфической профилактики тромбоэм-болических осложнений применялась система интенсивной терапии общего клинического плана.

3. Результата исследования и их обсуждение

3.1. Состояние гемостаза и фибринолиэа у больных ЖКБ и острый калькулёзным холециститом на этапах лечения

Результаты наших исследований показали, что у больных желчнокаменной болезнью имеет место активация свёртывающей, так и противосвёртываюцей систем крови /таб.3/. Активность фибринолитической системы крови у данных больных подтверждается тем, что по тромбоэластограммам в течение часа происходит значительное снижение «Ма» / с 55,3 мк до 22,2 мм/. Об этом свидетельствуют биохимические показатели плаэминовой активности в среде с протамин-сульфатом. В сущности, при достоверном снижении суммарного фибринолиза по сравнению с нормой сохраняется плазминовая активность на значениях, близких к норме. Подобные измененир

ТЭГ у вольных ЖКБ, активация свёртывающей и возбуждение противосвёртывающей системы крови с одновременным снижением «Ма» является характерными признаками 1-П стадии ДВС-синдрома.

Дальнейшие тромбоэластографические исследования показали, что у больных ЖКБ в конце операции и наркоза происходит значительная активация 1-П фаз свёртывания крови /р<0,05/. Из биохимических данных видно, что к концу операции и наркоза у пациентов ЖКБ суммарный фибринолиэ продолжает снижаться, однако это уменьшение недостоверно. У них также сохраняется низкий показатель НФА, но по отношению к СФА он увеличивается до 90 Одновременно пробирочные методы определения фибринолитической и антиплазми-новой активности крови указывают на достоверное ускорение фибринолиза.

Мы считаем, что такая коагуологическая картина формируется вследствие повышения комплексообразования гепарина и в результате ускорения степени НФА создаются лучшие условия для быстрого лизиса несформировавшегося фибрина.

Через 2 суток после хирургического вмешательства у больных ЖКБ имеется тенденция к нормализации начальных фаз свёртывания крови /р<0,05/ и одновременно происходит и активация фибринолиза. В то же время данные биохимических исследований свидетельствуют о продолжении снижения СФА, НФА и ПФА. Степень КСГ на 2-е сутки после хирургического вмешательства остаётся высокой, равной 87,3% по отношению к СФА.

К данному периоду исследования /через 2 суток/ анти-плаэминовая активность достигает дооперационных показате-

лей, а фибринолитическая активность остаётся ускоренной. Концентрация РФМК также находится в пределах нормальных показателей.

У этой группы больных /ЖКБ/ и на 7-е сутки послеоперационного периода данные ТЭГ исследований указывают на укорочение показателя «Я» / р<0,05/, нормализацию константы «Б» и достоверное увеличение «Ма» по сравнению с исходными данными (таб.5). А из биохимических данных видно, что СФА и НФА у больных ЖКБ остаются угнетёнными, имеется тенденция к снижению степени НФА до 78,6 % по отношению к СФА, а плазминовый фибринолиз усиливается и достигает до-операционного уровня.

Полученные тромбоэластографические, так и биохимические данные в дооперационном периоде у больных острым калькулёзным холециститом , частой причиной которых является ущемление камня в желчных протоках / таб. 4/, также указывают на то, что имеет место как возбуждение свёртывающей, так и противосвёртывающей систем крови. Наиболее существенными показателями высокой свёртывающей активности крови является повышение концентрации РФМК до 0,17 литр на литр, укорочение показателя синерезиса и увеличение «Ма» ТЭГ.

На наш взгляд, подобные гемокоагуляционные изменения происходят из-за присоединения к холециститу патологических явлений со стороны поджелудочной железы, как это бывает часто, особенно в отёчной фазе панкреатита, когда происходит выброс ферментов поджелудочной железы в кровеносное русло , что и способствует развитию процессов фибринолиза.

Показатели гемокоагуляции и фибринолиэа у больных ЖКБ, (гг=71) , М± т.

1 Этапа исследования

Показатели Норма По операции Конец операции Через 2 суток после операции иа 7 сутки после операции.

СФА % 16,28+0,4 7 13,1+0,87* 12,0710,587 10,7910,96** 10,3310,71**

НФА 1 11,4910,6 5 10,0610,53 10,89153 9.4310,70 8,1210,58"

ПФА » 18,7410,8 7 17,0310,85 16,4310,95 15,48*0,89 17,1810,36

тэг

1% мм 13,3*0,39 1 11,510,43* 9,310,4** 10, 5210, 40* * 10,3110,39**

5 им 27,7610,6 5 22,5±0,8» 21,210,75 16,3610,70** 22,8510,86

Ма мм 62,610,72 55,311,82* 56,311,93 5 4,4 212,01 63,511,68

П час мм 45,213,0« 22,213,2* 19,4313,40 10,9712, 87* * 25,0014,52

ФАК мии/лит/ 183-263 188113 14315,5*" 13617** 25817

ФА мин/лит/ 27015,6 24 015* 12517»* 15218** 28115

ДА мин/лит/ 622410,2 68519* 290110** 7 65112* * 693110

Тест л/л 0,1210,057 5,1140,017** 0,2810, 004 " 0,1310,015

этанол. Тес* л/я 0,0241 0,001 3,0210,009* 5,02810,004* * 0,0261 0,0046

протчм.-сульф. Тест л/л 0,02510,001 0,02210,009 0,031:0,0045 0,0371 0,0048

Примечание:* -р< 0,05 по отношению к норме,**-р<0,05 -к исходным.

Выводы: отмечается угнетение СФА и НФА, а по ТЭГ и ак.тиваиия начальных фаз свёртывания на всех этапах исследования. Отмечается ускорение ФА и АА к концу операции и по ТЭГ ускорение времени синереэиса и фибринолиза на 2 сутки. Свёртывающая активность и снижение фибринолиза сохраняется на всём послеоперационном периоде.

Тромбоэластографические данные исследований у больных острым холециститом в конце операции и наркоза указывают на активацию свёртывания крови /р<0,05/ /см. Таб. 4/. Особый интерес представляет собой результат одновременного определения ФА и АА крови у обеих групп больных. Полученные данные указывают на резкое укорочение времени как фибринолитической, так и антиплазминовой активности /р<0,05/.

Как правило, у обеих групп больных к концу операции и наркоза наблюдается снижение СФА, НФА и ПФА. Однако у больных острым калькулёзным холециститом несмотря на их снижение, они остаются на значениях, приблизительно равных нормальным показателям, но при этом всё же степень КСГ в суммарном фибринолизе остаётся высокой и она равна 86,9 %.

Из биохимических данных видно, что на 3-й сутки после операции и наркоза и у больных острым калькулёзным холециститом происходит дальнейшее угнетение СФА и НФА и плазминового фибринолиза /р<0,05/, но степень КСГ в суммарном фибринолизе остаётся такой же высокой /85,7%/.

Данные ТЭГ исследований указывают на то, что на седьмые сутки послеоперационного периода у пациентов острым калькулёзным холециститом, как и у больных ЖКБ, происходит повторная активация свёртывания крови и угнетение всех видов фибринолиза. Характерной особенностью изменений фибринолиза у обеих групп больных является

Коагулологичесхие показатели на этапах исследования у больных острым халъхулёэным холециститом, (п=21),М±ш.

Этапы исследования

Показатели 1орма /п» 17/ До операции Конец операции и наркоза Через 2 суток после операции На 7-е сутки после операции

СФА » 16,28*0,477 18,910,88* 11,910,76** 10,3*0,67** 12,45*0,79**

Н+А 1 11,49*0,656 14,5*0,8* 12,9610,67** 3,89*0,73* * 10,02*0,72

ПФА 1 18,74*0,87 26,31:1,1* 19,210,9** 13,5±0,3 6** 17,61*0,93**

ТЭГ

Я мм 13,4*0,39 14,1*0,4* 8,72*0,»'* 11,17±0,5 1** 10,7±0,41**

Э мм ?7,76±0,65 19,2*0,2* 13,910,3** 15,8*0,62** 21,8*0,76»*

Ма мм 62,6±1,72 63,18*1,12 66,3611,35 59,4*0,57** 66,4*0,10**

? 1час мм 95,2±3,04 29,112,7» 34,В1±3,27 25,3*1,76 48,2*0,25**

ФАК мин. 183-263 15718 140*6 14 «±6 246*7,5»

ФА мин. 270*5,6 18316,5* 13317** 139*9** 26516**

АА мин. 522±10,2 39218* 310110** 7 34*11 " "21*11**

^нафт.тео-т л/л 0,1710,01 0,15*0,012 0,23*0,004* 0,14*0,016

эт.тест л/л 0,023 1 0,0021 0,21*0,004 о,о:з±о,004 0,031*0,005

прот.-сульф.те ст л/л 0,026 1 0,0018 0,025*0,004 0,31±0,005 0,0410,005

Примечание:*-р<0,05 по отношению к норме,**-р<0,05 -к исходным данным.

Выводы: наблюдаются доопераиионная высокая активность всех видов фибринолиэа ,снижение АА и повышение показателей паракоагуляционных тестов; в послеоперационном периоде показатели фибринолиэа резко снижаются, а начальные фазы свёртывания активизируются. Наблюдается повышенное содержание ПДФ на всех этапах исследования. Особенности ТЭГ: на

вторые сутки после операции происходит укорочение синере-эиса и показателя фибринолиза.

повышение плазминовой активности до исходных цифр на седьмые сутки послеоперационного периода.

Обобщая полученные результаты исследований, можно заключить, что гемокоагуляционные изменения как у больных ЖКБ, так и у пациентов острым калькулёзным холециститом, создают опасность возникновения тромбоэмболических осложнений как в интраоперационном, так и в послеоперационном периодах. Как видно из полученных нами данных, определение фибринолитической активности по предложенной нами методике более шире раскрывает состояние фибринолитической системы крови и тоньше реагирует на её изменение.

3.2. Состояние гемостаза и фибринолиза у больных злокачественными новообразованиями печени на этапах лечения

Как показывают ТЭГ данные /таб.5 /, у больных злокачественными образованиями печени имеет место чрезвычайная активация свёртывания крови.

Биохимические показатели всех видов фибринолиза / СФА, НФА и ПФА/ у данной группы больных достоверно снижены. При этом, на фоне общего угнетения фибринолиза, НФА равен 85,5 % от суммарного фибринолиза. Из этого можно заключить, что роль КСГ в сохранении крови в жидком состоянии при злокачественных опухолях печени увеличивается. Содержание РФМК у данной группы больных повышается /р<0,05/ /таб. 5/.

Тромбоэластографические исследования указывают на то, что у больных со злокачественными образованиями печени в конце операции и наркоза сохраняется высокая активность

Таблица 5.

Показатели гемостаза у больных злокачественными заболеваниями печени, (п=>20) , М±т.

I Этапы исследования

Показатели Норма /п=17/ До операций Конец операции Через 2 суток после операции Яз 7-е сутки

СФА 1 16,2810,41 8,43 ±0, 76* К 7710,75 10,7911,21 10,9810,82**

НФА » 11,4910,65 7,211 0,9* ',4110,89 9,3710,90 9,1710,35

ПФА % 18,7410,87 8,44 ±0,99* 5,3941,40** 17,611,43** 19,210,96**

ТОГ

Я мин 13,81 0,39 11,9510,52* 9,310,49* * 11,310,52 10,410,69

л МИН 27,7610,65 19,3010,67* 11,210,31** 17,410,58 23,610,77**

Ма мм 62,6 11,72 69,711,75* 72,410,32 58,310,87* 71,310,84

П час мм 45,2 13,04 51,41 2,09 45,912,87 38,212,43* 55,311,34

ФАК мин 183-263 3351 8 17516** 21617* * 23617**

ФА мин 27015,6 2801 8 14218** 16018** 26?1Э

АА мин 622110,2 64 01 12 310112** 743110** 56219**

^-нафтол тест 0,1610,009 0,1510,011 0,1210,0013** 0,1110,0016**

этанол. Тест 0,031 0,006 0,02610,073 0,01910,0037 0,02310,004

прот.-еульф.тест 0,03210,005 0,02910,007 0,0610,0042** 0,0510,04**

Примечание:* -р<0,05 по сравнению с нормой,**-р<0,05 к исходным данным.

Выводы: до операции отмечается снижение вех видев фибринолиза. В послеоперационном периоде наблюдается низкая активность СФА и НФА сохраняются, а ПФА достсврно повышается. По ТЭГ видна активация начальных фаз свёртывания, структурная гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза на всех этапах исследования.На 2-е сутки после операции характерные изменения ТЭГ-ускорение уплотнения сгустка и достоверная активация фибринолиза. Отмечается снижение ан-типлаэминовой активности и ускорение ФА в конце операции.

1-П фаз свёртывания крови. Результаты биохимических исследований у больных раковыми поражениями печени в коние операции и наркоза указывают на сохранение низких показателей СФА и НФА.

На данном этапе исследования характерной особенностью изменений гемокоагуляции у данной группы больных является повышение плазминовой активности по сравнению с дооперационными показателями /р<0,05/ /табл.5 /. Однако необходимо обратить внимание на тот факт, что хотя и имеется снижение суммарной и неферментативной активности крови, но тем не менее степень участия в противосвёртываю-щей системе КСГ остаётся высокой и она равна 84,49% суммарного потенциала фибринолитической активности.

Через 2 суток после операции, как видно из таблицы 5, у больных со злокачественными новообразованиями печени, как и у остальных групп, ТЭГ данные указывают на изменения, выражающиеся в стремлении организма нормализовать начальные фазы свёртывания крови и фибринолиз.

Биохимические исследования, проведённые через 2 суток после операции и наркоза у больных с раковыми поражениями печени, указывают на низкие показатели СФА и НФА /р<0,05/, однако степень НФА по отношению к СФА также, как и у больных других групп, остаётся высокой /86,8%/. Характерным для этой группы больных является достоверное увеличение плазминовой активности. Концентрация РФМК сохраняется на дооперацмонном уровне. Антиплазминовая активность крови по сравнению с уровнем после операции и наркоза достоверно повышается .

На 1-е сутки после операции и наркоза 1та.Ъ.Ь/ у больных с раковыми опухолями ТЭГ данные указывают на по-

вторную активацию свёртывания крови /р<0,05/. Из биохимических данных видно, что у больных раковыми опухолями на 7-е сутки после операции происходит достоверное повышение СФА. Необходимс отметить, что, хотя СФА и повышается достоверно, но всё же он остаётся ниже нормального уровня. Отличительными является резкое повышение плаэминовсй активности / р<0,05/.

3.3. Состояние гемостаза у больных абсцессами и не воспалительными образованиями печени

У больных абсцессами печени наблюдается выраженная активация свёртывания крови.

Исходные биохимические показатели всех видов фибри-нолиэа / СФА, Н<$А и ПФА/ у больных при наличии у них абсцесса печени характеризуют достоверное их снижение. При этом, на фоне общего угнетения фибринолиза, НФА равен

8б,8%от СФА. Из этого видно, что роль КСГ в сохранении крови в жидком состоянии при абсцессах печени увеличивается. Содержание РФМК у данной группы больных повышается /р<0,05/, одновременно имеет место и удлинение времени лизиса Фракции эуглобулинов плазмы крови.

Тромбоэластографические данные указывают, что у больных абсцессами печени в конце операции и наркоза наблюдается высокая активность 1-П фаз свёртывания крови.

По результатам биохимических исследований видно, что у больных абсцессами печени в конце операции и наркоза низкие показатели СФА и НФА сохраняются, а степень участия в протииосвёртывающей системе КСГ остаётся равной 84% от СФА. Характерней особенностью изменений гемокоагуляции у них является достоверное повышение плазминовой активности по сравнению с дооперационными показателями.

У больных абсцессами печени через 2 суток после операции ТЭГ данные указывают на то, что происходят изменения в сторону нормализации начальных фаз свёртывания крови и фибринолиза.

Показатели СФА и НФА имеют тенденцию к увеличению, но они недостоверны. Однако степень НФА по отношению к СФА также, как и у больных других групп, остаётся высокой /84Ъ/. Также увеличивается /недостоверно/ плазминоаая активность . Концентрация РФМК по отношению к предыдущему этапу уменьшается. Антиплазминовая активность крови по сравнению с уровнем после операции и наркоза достоверно повышается.

На седьмые сутки после операции и наркоза у больных абсцессами печени ТЭГ данные указывают на ускорение процессов свёртывания крови.

Также исходные данные у больных кистами, в том числе и паразитарными, и гемангиомами печени /таб.6 / указывают на то, что имеют место активация 1-П фаз свёртывания крови, угнетение суммарного и неферментативного фибринолиза и на фоне снижения СФА и НФА нормальные показатели плазмино-вого фибринолиза. Обращает на себя внимание очень низкая неферментативная активность крови у больных кистозными образованиями и гемангиомами, составляющая 63,5% по отношению к суммарному фибринолиэу. Складывается мнение, что такое соотношение фракций фибринолиза формируется в результате снижения функции печени по комплексообразованию гепарина с другими биологическими субстанциями и инактивации плазминогена.

Изменения свёртывания крови у больных кистами и гемангиомами печени, ( п=17), Н±ш.

Этапы исследования

Показатели Норма /п=17/ До операции Конец операции Через 2 суток после операции На 7-ые сутки

СФА 1 16,2810,47 11,810,78* 15,210,81** 13,710,79 14,110,83

НФА » 11,4910,65 7,510,77' 13,6410, 92** 9,310,78 11,8310,87"

ПФА » 18,7410,87 18,211,12 16,311,04 19,311,19 23,611,02*'

ТЭГ

К мм 13,810,39 11,410,62* 10,310,58 11,810,61 12,510,67

Б мм 27,7610,65 25,40,71 19,610, 51** 19,310,66** 25,10,89

Ма мм 62,611,72 49,211,33* 32,311,23** 57,410,47** 58,410,99**

Р 1 час мм 45,213,04 -5,712,78* 20,212,97 21,912,93 34,511,22**

ФАК мин. 183-263 20115,5 11714** 19,618 22418**

ФА мин. 27015,6 24515* 12215'* 13617** 233110**

АА мин. 622110,2 67719* 29519* 687111 51719**

/ъ нафтол.тест л/л 0,0910,006 0,1510,006 0,0110,001** 0,1010,0013

этанол.те ст л/л ),01910,005 >,211 0,0026 0,01710,004 0,0210,0035

лрот.-сульф.тес т л/л Э,02210,005 ), 191 0,0014 0,04210,005 0,04310,0038

Примечание:*-р<0,05 по отношению к норме, **-р<0,05 по отношению к исходным данным.

Выводы: исходные данные указывают на нормальную плазминовую активность на фоне снижения СФА и НФА. В послеоперационном периоде ПФА имеет тенденцию к устойчивому повышению. По ТЭГ также отмечается ускоренный фибринолиз как до операции, так и в послеоперационном периоде. Характерной особенностью ТЭГ показателей на 2-ые послеоперационные сутки также являются укорочение показателя синереэиса , снижение «Ма» и ускорение фибринолиза.

В конце операции и наркоза у больных кистами и гемангиомами происходит увеличение как суммарного, так и неферментативного фибринолиза /р<0,05/. При этом степень КСГ в регулирующих гемостаз механизмах сохраняется на высоких цифрах /89,7%/. А плазминозая активность хотя и имеет тенденцию к снижению, но оно незначительно.

На третьи сутки послеоперационного периода и у больных кистами и гемангиомами ТЭГ исследования говорят о стремлении организма к нормализации начальных фаз свёртывания крови, но они остаются более короткими по сравнению с нормой, что указывает на довольно высокую активность свёртывающей системы крови.

Из таблицы б видно, что СФА на третьи сутки послеоперационного периода у больных кистами, хотя и повышается, но всё ещё остаётся на значениях, которые ниже нормы. НФА у данной группы больных к этому сроку несколько снижается, также происходит уменьшение и степени по отношению к СФА, а плазминовый фибринолиз увеличивается и становится даже выше нормальных показателей. Антиплазминовая актив-

I

ность крови через двое суток после операции почти достигает дооперационных показателей.

Из биохимических данных видно (табл.6), что у больных кистами и гемангиомами печени на седьмые сутки после операции происходит достоверное повышение СФА. Имеется тенденция к повышению НФА, но статистически достоверно он повышается только у больных кистами . Необходимо отметить, что хотя СФА и повышается достоверно, но всё же он остаётся ниже нормального уровня. Плазминовая активность повышается и у больных кистами, она становится даже выше нормаль ных з н а ч е ний.

3.4. Роль гипохлорита натрия и комплексных соединений гепарина в профилактике тромбоэмболических осложнений

Для выявления влияния гипохлорита натрия и роли КСГ в предупреждении ТЭО мы провели исследования у группы из 42 пациентов ЖКБ, имеющих сопутствующие тромбофильные заболевания ( сахарный диабет, варикоз вен нижних конечностей, гипертоническая болезнь, выраженное атеросклеротиче-ское поражение сосудов, ожирение и др.). По биохимическим данным в исходном состоянии обнаружено достоверное снижение СФА, НФА и ПФА. При этом степень неферментативного фибринолиэа составляла 77 % суммарной фибринолитической ёмкости крови . У данной группы больных показатели «Я» и «Б» указывали на достоверную активацию начальных фаз свёртывания крови /см. таб 7/.

Подобные изменения в гемостазе в дооперационном периоде у больных ЖКБ с сопутствующими заболеваниями / активация начальных фаз свёртывания и угнетение фибринолиза крови/, естественно, создают условия для потенциальной опасности возникновения послеоперацинных тромбоэмболических осложнений. Для предупреждения послеоперационных тромбозов, у данной группы больных мы вводили подкожно 2,5-3 тыс.ЕД гепарина за 30-60 минут до кожного разреза. Для постоянного подавления действия антиактиваторов плаз-миногена начинали вводить внутривенно гипохлорит натрия за 10-15 минут до начала операции и продолжали его инфузию в течение всего оперативного вмешательства в дозе 60-120 мг (1/40-1/50 ОЦК) в виде 0,006-0,01% раствора. Указанная доза для равномерного введения разводилась на 500 мл физиологического раствора.

По предложенному нами способу профилактики тромбо-эмболических осложнений в сочетании малых доз гепарина и ГХН у хирургических больных выдана приоритетная справка № 97116776 от 29.09.97.

Существенным моментом разработанной нами методики профилактики послеоперационных ТЭО является сочетание применения гепарина и гипохлорита натрия до кожного разреза с тем, •¡■"-бы в момент поступления активаторов свёртывания крови в кровеносное русло была подавлена активность как свёртывающих факторов, так и антиактиваторов. Совмещением двух разнонаправленных механизмов на свёртывание крови нам удалось снизить дозировку применяемого гепарина до 2,5 тыс. ЕД на приём и суточную дозу до 10 тыс. ЕД., что, в сущности, устранило опасность геморрагических осложнений, и в то ;ке время, как показывают ТЭГ данные, значительно удлинило начальные процессы свёртывания / на 4-7 минут /р<0,05/ / и процесс уплотнения кровяного сгустка. Мы ни в одном случае применения нашей методики профилактики тромбозов не встречались с геморрагическими осложнениями и об-

I

разованием гематом на месте инъекции гепарина.

Биохимические методы исследований указывают также на то, что в условиях применения малых доз ГХН и гепарина происходит повышение СФА, НФА и ПФА /р<0,05/. При этом до-ля КСГ в СФА достоверно повышается и составляет 81,8%. По всей вероятности, усиление ФА происходит по двум причинам. С одной стороны, экзогенный гепарин увеличивает образование КСГ, обладающих литическими свойства'ми, а с другой, гипохлорит натрия через блокаду антиактиваторов плаз-миногена приводит к увеличению действия активаторов плаз-миногена и тем самым к усилению фибринолиза.

Показатели гемостаза на этапах исследования у больных группы риска, получавших ГХН и малые дозы гепарина.

(п=42) ,М±ш.

Этапы исследования

Показа- Норма До операции Конец операции Через 2 су- 1а 7-ые су

тели /п=17/ ток тки

СФА * 16,2810,47 9,6710,38' 12,1210,63** 11,310,62** 12,1810,52'

Н*А 1 11,4 910,65 7,4710,37» 10,1710,61** 7,8610,60 10,8910,34*

ПФА 4 18,7410,97 13,6210,57* 15,8211,07** 18,8510,67*« 18,0340,73*

ТЭГ

Я мм 13,810,39 11,1710,40* 13,8510,30** 13,910,31** 13,7010,29*'

5 мм 27,7610,65 13,1510,81* 23,4510,81** 19,2110,79 19,2110,70"

Ма мм 62,611,72 55,3510,12* 65,1510,15 61,710,19 54,3110,92

Р 1 час 45,213,04 39,412,65 29, 940,15" 15,4311,08** 28,511,89**

ФЛК мин. 183-263 24016,5 25917, 1" 21019** 327110**

ФЛ мин. 27015,6 22515* 19518** 13218** 25517**

АА мин. 622110,2 712110* 45247,5** 661112 511112

А нафтол.тест л/л 0,1510,005 0,1010,0015** 0,1410,003** 3,1310,003

этанол. Тест л/л 0,0210,005 0,0110,001** 0,02310,004** 0,1710,003*

1ротам.-сульф.тест л/л 0,02240,0047 0,1110,004** 0,0391 0,0045** 0, 04610, 005*

Примечание: *-р<0,05 по отношению к норме, **~р <0,02 по отношению к исходным данным.

Выводы: исходные показатели СФА, НФА и ПФА по сравнению с нормой достоверно угнетены? на всех этапах послеоперационного периода, включая и конец операции, данные показатели достоверно повышаются (кроме НФА. на 2-ые сутки). Также и ТЭГ показатели указывают на достоверное удлинение 1-П фаз свёртывания и ускорение фибринолиэа на всех этапах лечения. АА по сравнению с контрольной группой достоверно увеличена.

Необходимо отметить и то, что при применении гепарина и гипохлорита натрия плазминовая активность повышается меньше, чем неферментативный фибринолиз. Также отмечается снижение концентрации РФМК в 2 и более раз при проведении профилактики тромбоэмболических осложнений гепарином и ПН в малых дозах /сильная зависимость от НФА , равная г=-97/.

Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что выход из наркоза при применении малых доз гипохлорита натрия и гепарина не сопровождается ознобом и гемодинамиче-ской реакцией, что свидетельствует о выраженной антистрессовой защите на операционную травму.

У этой группы больных ТЭГ исследования и на 3-й сутки после операции и наркоза указывают на значительное удлинение показателя «Н» ТЭГ /р<0,05/, на уменьшение показателя «Ма» и ускорение фибринолиза ( снижение «Ма» до 15,4 мм/р<0,05/ /таб. 7/.

Через 2 суток после операции биохимические данные показывают сохранение СФА, НФА и ПФА на уровнях, достоверно высших по сравнению с дооперационными данными, а степень НФА равна 36,2 Ь к суммарному фибринолизу.

Из биохимических данных видно, что у больных ЖКБ с высоким риском тромбообразования на 7-е сутки послеоперационного периода СФА, НФА и ПФА имеют высокие значения. Увеличение показателей фибринолиза по сравнению с исходными данными статистически достоверно (см. табл.7). ТЭГ показатель «Я» на 7-е сутки послеоперационного периода у больных группы риска по отношению к исходному показателю также увеличен /р<0,05/. Константа уплотнения кровяного

сгустка к данному периоду выравнивается с исходными данными.

Таким образом, применение с профилактической целью «минп»-доз гепарина и небольших доз гипохлорита натрия во время операции и наркоза с последующим продолжением инъекций «мини»-доз гепарина в течение послеоперационных трёх суток приводит к заметному снижению свёртывающего потенциала крови и сохранению фибринолитической ёмкости крови, что, естественно, является важным для предупреждения возникновения послеоперационных ТЭО у больных с высоким риском тромбозов.

3.5. Влияние факторов анестезии на показатели гемостаза

При применении ГХН и гепарина с целью профилактики послеоперационных ТЭО у больных во время операции и наркоза мы нашли, что при этом достоверно снижается артериальное давление и значительно уменьшается расход анестетиков: ке-талара на 27,2% и фентанила на 26,2%.

Данное явление мы объясняем тем, что ГХН, блокируя действие калликреина, препятствует освобождению брадикини-на, модулятора боли и воспаления ,и тем самым повышает порог болевой чувствительности и потенцирует действие анестетиков на организм. Наиболее вероятно, что из-за блокады прикрепления микротромбов на стенках эндотелия можно объяснять и то, что в послеоперационном периоде при применении ГХН и гепарина ни у одного больного мы не наблюдали признаков воспаления вен нижних конечностей.

Обобщая литературные данные и результаты собственных исследований, мы пришли к выводу о том, что антикоагу-лянтное действие ГХН, по всей вероятности, происходит

вследствие инактивации антиактиваторов плазминогена, чрезвычайно чувствительных к окислению и через это к усилению фибринолиза. По нашему мнению, ГХН влияет на гемокоагуля-цию и, с другой стороны, - путём угнетения тромбоцитарной оксигеназы уменьшается содержание тромбоксана А 2.

Результаты наших исследований указывают на то, что современные виды комбинированной общей анестезии определённым образом влияют на процессы гемокоагуляции. Они, скорее всего, связаны с изменениями гемодинамики, ИВЛ, применением мышечных релаксантов, различного рода трансфу-зионных и инфузиоиных средств и нарушением химизма крови и др. Однако, разница между проводимыми видами анестезий заключается лишь в недостоверном увеличении СФА и НФА /см. Табл. 8/. Сами по себе средства анестезии (N20, НЛА, кета-лар) при определённом влиянии на гуморальные факторы свёртывания не могут оказывать заметного влияния на рефлекторное возбуждение П противосвёртывающей системы крови.

Таблица 8

Показатели, фибринолиза в зависимости от вида общего обезболивания. (п=175), М±ш,.

Показатели /в М N20+ НЛА (П=93) Ы20+НЛА+ке -талар (п=82)

до после до после

СФА 13,410,81 12,о±0,78 13,0810,81 14,0510,92

НФА 9,7810,75 9,9610,80 11,31г0,96 10,07+0,79

ПФА 16,6510,92 14,8810,91 16,0210,34 16,8610,92

Фактически во время операции и анестезии создаются условия, предрасполагающие к внутрисосудистому тромбообра-зованию. Такие факторы ,как стрессовая ситуация в ожидании наркоза и операции, операционная травма , нарушение гемо-

динамики и газообмена, поступление активаторов свёртывания крови в кровоток и угнетение фибринолиза создают возможность возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, особенно в группе риска. Однако важным причинным фактором, по нашему мнению, являются оперативные вмешательства на печени и желчевыводящих путях вследствие того, что в печени происходит не только выработка про- и антикоагулянтов, но и их утилизация и инактивация .

Как литературные данные, так и результаты наших исследований показывают, что в ответ на операционную гиперкоагуляцию и ситуацию ,подобной второй фазе ДВС-синдрома, организм отвечает возбуждением второй противосвёртывающей системы, где велика роль комплексных соединений гепарина. Продолжающийся процесс углубления состояния гиперкоагуляции требует искусственного его прерывания.

После хирургического удаления очагов поражения печени под общим обезболиванием как злокачественных опухолей и абсцессов, так и кист /и гемангиом/ характерной особенностью поведения гемостаза является активация плазминового фибринолиза, тогда как у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомий усиление плазминового фибринолиза определяется в меньшей степени.

Результаты наших исследований также дают нам основание утверждать, что КСГ /НФА/ имеют чрезвычайно важное значение в сохранении крови в жидком состоянии. По нашему мнению, КСГ играют роль антикоагулянтов, влияющие на все стадии превращения фибриногена. Обладая к тому же и лити-ческими свойствами по отношению к непрочно сшитому фибрину, КСГ устойчиво занимают 2/3 потенциала суммарного фиб-

ринслиза. Выявляется и то, что когда нарушение гемостаза мо:кет перерасти в тромбообразование, степень КСГ компенсаторно повышается / см. рис. 1/.

Рис.1.

Соотношение НФА к СФА у доноров, больных ЖКБ и через 2 с/ток после операции

100.00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

норма

Сольные ЖКБ

через 2 суток после операции

Необходимо указать и на другой немаловажный факт: это отсутствие кровоточивости раны при применении «мини»-доз гепарина и ГХН, которая обычно появляется в конце операции и тревожит хирургов. По нашему мнению, гипохлорит натрия в применяемых дозах препятствует переходу процессов гемокоагуляции и фибринолиза на более высокую ступень иерархии подсистем и сдерживает возбуждение противосвёрты-ваюшей системы крови.

Наши исследования показали, что при введении небольших доз гепарина и ГХН с последующим назначением больным ацетилсалициловой и никотиновой кислот, начиная с третьих суток после операции, происходит увеличение ёмкости всех видов фибринолиза, нормализуется хронометрическая коагуляция.

Применяя вышеуказанные методы профилактики в течение трёх последних лет / 1994,1995,1996 / в отделении хирургии печени и желчевыводящих путей, мы ни у одного больного не отметили признаков флеботромбоза, и не было летальных исходов от тромботических осложнений. Всё это подтверждает высокую эффективность проводимых мер профилактики /см. таб. 9/.

Таблица 9.

Показатели общей летальности и смертности от послеоперационных тромботических осложнений в отделении хирургии печени и желчевыводяшщх путей РКВ »1 за последние годы.

1528 /100%/

1450 /100%/

Опер Умер от Опер Умерло от

ир ло ТЭО иров ТЭО

ова а но

но

за 1991-1993 г.г. за 1994-1996 г.г.

Становится очевидным, что существующий подход к профилактике послеоперационных тромбоэмболических осложнений только применением :гмини»-доз гепарина в сочетании с вено-тонизирующими препаратами и активацией плазминогена и де-загрегантами не может удовлетворить современным требованиям. Существующие схемы взаимодействия активаторов и антиактиваторов плазминогена и фибринолиза требуют конкретиза-

иии и более углублённых исследований. Наши данные указывают на то, что именно взаимодействия активаторов и антиактиваторов плазминогена стоят у истоков запуска процессов фибринолиза, и от них во многом зависит сохранность крови в жидком состоянии. Это подтверждается результатами наших исследований, которые показали, что при применении малых доз гипохлорита натрия происходит усиление антикоа-гулянтной и фибринолитической систем крови.

Прилагаемые точки приложения ГХН представлены на модифицированной нами схеме (рис.2).

Рис.2. Фибринолитическая схема с точками приложения антиактиваторов плазминогена , гипохлорита натрия и неферментативного фибринолиза.

Активаторы-

гхн-

■е

Плазминоген

Активаторы

—Прямые активаторы /плазменные, трипсин,урокиназа, лейкоцитарные и др.

ГХН

Антиактиваторы

Анти-плзмины

Антиактиваторы

Комплемент-фагоцитарный комплекс

Фибриноген

■ Плазисян^^- -у Комплесные соединения гепарина

Продукты деградации фибрина

Наши наблюдения показали, что применение 0,006-0,01%% раствора ГХН в дозе 1/40-1/50 ! ОЦК, в дозах, в 10 раз меньше, чем используемых в гнойной хирургии, являются безопасным. Сочетайное применение окислителя с гепарином для профилактики ТЭЛА является совершенно новым направлением.

В настоящее время наиболее эффективным в предупреждения ТЭЛА является применение неспецифицеских и специфических мер профилактики на всех этапах лечения и наблюдения за больными. Естественно, из-за финансовых и экономических затрат проведение профилактики ТЭО, коррекция гемостаза дорогостоящими лекарствами всем больным невозможно. Поэтому предлагаемая нами методика имеет важное значение не только по выявлению больных с высоким риском внутрисосу-дистого тромбообразования, но и по проведению им патогенетически обоснованной, строго индивидуализированной коррекции системы гемостаза.

Как утверждают В. П. Балула /1997/, а также другие исследователи, работающие по проблемам гемостазиологиче-ских осложнений в хирургии, формирование тромба у хирургических больных происходит на уровне камбаловидной мышцы, где в сосудах с замедленным кровотоком создаются благоприятные условия для формирования из рлсгворташх фнбркн-мояоы&ров я Ьпбркн-потшероп фибрина и кровяного сгустка, который может быть причиной формирования флеботромбозов или тромбофлебита, которые и являются основными источниками ТЭО. Наши исследования и были направлены именно на этот промежуток времени формирования тромба. Мы исходили из того, что у склонных к тромбофилии больных, наряду с активацией сосудисто- тромбоцитарного звена гемостаза, большое

больше«3 11ПЧРНМР имеет и фибрино-питимв^кля систчма, оЗ способности протир-^от^ять и не дать г -тгпрострамять ^л ляль-

III" И .1)1 ПИГ оц.ЧТЬ ужо начинающееся формирование ПерВИЧП'-Ч"~> тромба на урорн« процесса п°рохо.па фибрин-мономерор на фибрин-полимеры и дальше в фибрин. В основу наш«»»! работы также легли результаты исследований отечественных учёных о свойствах комплексных соединений гепарина лизировлть не-стабштзирекднный фибрин, влияющих на формирорание фибрина именно в это г промежуток времени. Прмм°ненм«? г^плгшп только в течение 3-х суток мы обосновали тем, что большинство послеоперационных тромбов спонтанно растворяются в течени» часов. Поэтому по истечении 3-х суток г »пзрини-тция 1лмоц'1.)1лоь олпопремениым назначением Л''К и никотиновой киолотм. Мы при подборе дозировки АСК исходили из тех рекомендаций большинства исследователей /"З.С. Блрка-ган,198Я; Р. II. Ва.лупа, 1992/, что при дозе 3,5 мг/кг массы т°ла ацетилсалициловая кислота снижает выработку трембак-саиа А^ пут^м блокады тромбоцитарной циклооксигенаэы и , который в то же время не влияет на циклооксигеназу эндотелия, пьных клеток и тем самым не препятствует выработке про-стациклинов. Поскольку у части больных имеет место ареак-тивность к АСК, то применение ацетилсалициловой кислоты совмещали с никотиновой кислотой в дозе 0,7 1-1,1 мг/кг.

Появившейся в последние годы новый взгляд на патогенез ответной системной воспалительной реакции организма на хирургическое вмешательство, предложенный Р.Боуном, углубляет понятие о процессах регуляции жидкостного состояния крови. Результаты наших исследований подтверждают взгляды автора на системный ответ организма при хирургических вмешательствах. Мы считаем, что повышение роли и степени КСГ у исследуемых групп больных в регулируемых меха-

низмах по сохранению крови в жидком состоянии является одним из маркеров системного ответа организма на операцию и наркоз.

Учитывая способность окислителя гипохлорита натрия инактивировать биологически активные вещества, что в конечном счёте приводит к снижению отщепления от кининогена брадикинина и инактивации брадикинина, можно полагать, что именно тем самым увеличиватся анестезиологическая защита больных. Это указывает на то, что применение ГУ.Н как компонента анестезии частично переводит анестезию на блокаду боли на периферическом уровне и тем самым способствует снижению применяемых доз анестетиков. Мы считаем, что ГХН также приводит к угнетению функции энкефалиназ, что может привести к усилению обезболивающего эффекта. Таким образом, использование гипохлорита натрия является своеобразным компонентом общей анестезии. Как показывают наши наблюдения, применение гипохлорита натрия, как компонента общей анестезии, активизирует фибринолиз ,что очень важно для сохранения кровообращения на микроциркулярном уровне, обеспечивает стабильность гемодинамики и спокойный выход из наркоза без гиперкинезов.

Таким образом, введение в схему общей анестезии малых доз гипохлорита натрия способствует улучшению показателей гемостаза. Применение данного компонента следует считать патогенетически обоснованным во время хирургического вмешательства у тромбофильных больных с очаговыми поражениями печени и заболеваниями желчных протоков.

4 ВЫВОДЫ

1. Пациенты с очаговыми поражениями печени и заболеваниями желчных протоков относятся к группе больных с

высоким риском тромбоэмболических осложнений. Основой профилактики интра и послеоперационных грембо-эмболических осложнений у данных групп больных является сочетанное проведение неспецифических и специфических методов целенаправленной коррекции гемостаза под динамическим мониторингом его основных параметров.

2. Определение состояния фибринолитической системы кроЕИ методом эуглобулинового лизиса не даёт полного представления об её активности. Разделение фибринолиза на три составные части /суммарный, неферментативный и плазми-новый/ и определение степени их участия в нём даёт возможность дифференциального подхода к выявлению гемокоагуляци-онных нарушений и проведению целенаправленной корригирующей терапии.

3. В регуляции жидкого состояния крови у больных желчнокаменной болезнью, раковой опухолью печени, кистами, эхинококком, гемангиомами печени и острым калькулёзным холециститом комплексные соединения эндогенного гепарина имеют большое значение и составляют 2/3 фибринолитичекой

I

ёмкости крови. Комплексные соединения- гепарина обладают антикоагулянтным, фибринолитическим и антиплазминовым свойствами. При активации свёртывания крови степень влияния гепарина и его комплексных соединений компенсаторно повышается.

4. После удаления очагов поражения печени и в ближайшем послеоперационном периоде происходит повышение плазминовой активности крови, связанной с депрессией печени и снижением её способности инактивировать плазминоген, в то время как у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии резкого повышения плазминовой активности не наблюдается.

5. Современные варианты эндотрахеальной многокомо-нентной анестезии М20 в сочетании с препаратами НЛА или препаратами НЛА с кеталаром не влияют на образование комплексных соединений гепарина. Применение небольших доз гипохлорита натрия оказывает потенцирующий эффект общего обезболивания »блокирует формирование периферического механизма развития боли, повышает анестезиологическую защиту во время хирургического вмешательства на печени и желчных протоках и усиливает фибринолиз. С учётом вышеуказанного, применение малых доз гипохлорита натрия во время общего обезболивания можно считать специальным компонентом модифицированного варианта общей анестезии.

6. Применение «мини»-доз гепарина / по 2,5-3 тыс. ЕД / подкожно за 30-60 минут до операции и гипохлорита натрия 0,006-0,01%% раствора в дозе 1/40-1/50 ОЦК внутривенно за 10-15 минут до кожного разреза и до конца операции снижает тромбинемию и надёжно блокирует действие антиактиваторов плазминогена.

7. Комплексные соединения гепарина играют значительную роль в процессе ДВС синдрома. Применением малых доз гепарина и небольших доз гипохлорита натрия позволяет управлять процессом внутрисосудистого тромбообразования и обеспечивать надёжную профилактику тромбоэмболических осложнений в ближайшие трое суток послеоперационного периода.

8. Назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 3,5 мг/кг внутрь 1- 2 раза в сутки и никотиновой кислоты по 0,71-1,11 мг/кг подкожно 2-3 раза в сутки, начиная с третьих суток послеоперационного периода, в течение 10-14 дней позволяет сохранить кровь в жидком состоянии.

9. Степень участия комплексных соединений гепарина в суммарном фибринолизе является одним из маркеров синдрома системного воспалительного ответа организма на хирургическую травму и анестезию. Её определение имеет диагностическую ценность и является основой для коррекции гемокоагу-ляционньгх нарушений.

5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основу специфической и неспецифической профилактики тромбозов лежит своевременное выявление факторов риска возникновения тромбозов и проведение патогенетически обоснованной терапии лекарственными препаратами, корригирующими состояние гемостаза.

2. Одним из существующих факторов возникновения тромбоэмболпческих осложнений является функциональная недостаточность фибринзлитической системы крови, поэтому для определения степени тромбофилыюсти у пациентов с желчнокаменной болезнью, осложнённой тромбофильным состоянием, и объёмными заболеваниями печени важно разделить её на три составные части \/ суммарный, неферментативный и плаэмино-вый /, что даёт возможность дифференциально подойти к принятию соответствующих лечебных мер.

3. Контроль за изменением свёртывающей и противо-свёртывающей систем крови определением суммарного, неферментативного и плазминового фибринолиза на этапах лечения дают информацию об ответной реакции организма больше , чем определение лизиса фракций эуглобулинов крови, и позволяет при необходимости целенаправленно корригировать нарушения гемокоагуляции•

4. Антиактиваторы плазминогена высокочувствительны к окислителям, поэтому при выявлении высокого риска воэ-

никновения тромбозов этим больным во время оперативного вмешательства должна проводиться профилактика тромбоэмбо-лических осложнений внутривенным введением 0,006-0,01% раствора гипохлорита натрия в дозе 1/40-1/50 ОЦК . Применение гипохлорита натрия в малых дозах во время оперативного вмешательства под наркозом предупреждает развитие флеботромбозов и возникновению тромбоэмболии лёгочной артерии.

5. Применение малых доз гепарина для связывания тромбина до 10 тыс. ЕД в сутки в день хирургического вмешательства и в течение 3-х послеоперационных суток и медикаментозное влияние малых доз ацетилсалициловой кислотой на первичные процессы гемостаза и усиление фибринолиэа никотиновой кислотой позволяют сохранить кровь в жидком состоянии.

6. Применением малых доз гепарина и внутривенным введением небольших доз гипохлорита натрия в практической деятельности можно добиться предупреждения дальнейшего развития ДВС синдрома.

7. Несмотря на то, что у больных острым кальку-лёэным холециститом, осложнённым панкреатитом, имеется высокая фибринолитическая активность, скрывающая даже высокое свёртывание крови, но тем не менее к концу операции и наркоза у них происходит резкая активация свёртывания и снижение фибринолиза крови. Учитывая это, в необходимых случаях при выявлении высокой тромбофилии необходимо проведение профилактики тромбозов вышеуказанным методом.

8. Если после удаления очаговых поражений печени уже к концу операции возрастает и в последующем сохраняется высокая плазминовая активность, то назначение гепарина в

ближайшем послеоперационном периоде даже в малых дозах должно быть крайне осторожным под контролем мониторинга.

9. Операция ,наркоз и послеоперационное состояние являются чрезвычайным стрессом, которые вызывают определённые сдвиги в гомеостазе организма, в том числе и комплек-сообразовании гепарина. По динамике изменений содержания комплексных соединений гепарина в крови можно судить об ответной реакции организма на операционный и наркозный стресс и в необходимых случаях проводить корригирующую терапию.

6. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 1. Иванов Г. К. О корреляционной связи между гром-боэластографическими показателями и данными биохимических исследований. Л Всесоюзная конференция «Поражения сосудистой стенки и гемостаз». Тезисы докл. Минск, 1993, с. 548. ( соавт. В.С. Сапаркина).

2. Иванов Г. К. О состоянии гемокоагуляции у больных механической желтухой. -В сб. Актуальные вопросы хирургии желчного пузыря и желчных протоков. Труды Чуваш. Гос. университета, Чебоксары, 1989, с. 18. ( соавт. А.Я. Волков и др.) .

3. Иванов 1?. К. Состояние гемокоагуляции при объёмных процессах печени. -В кн. Органощадящие'и сохраняющие операции в хирургии. Чебоксары, 1995, с. 99-100. ( соавт. А.Н. Волков и др.).

4. Иванов Г. К. Неферментативный фибринолиз и кровоточивость раны в конце операции и наркоза.-В кн. Органощадящие и сохраняющие операции в хирургии. Чебоксары, 1995, с. 100-101. ( соавт. А.Н. Волков и др.).

5. Иванов Г. К. О состоянии гемостаза у больных абсцессами и эхинококкозом печени до операции и в раннем послеоперационном периоде.- Анналы хирургической гепатологии /Материалы 5 конференции хирургов-гепатологов 25-27 сентября 1997. Томск, 1997,с. 193-194.

6. Иванов Г. К. Состояние фибринолитической активности крови во время операции и наркоза и в послеоперационном периоде.- Чебоксары, Мед. журнал Чувашии, 1997,т.7, № 1-2,с.98.( соавт. А .Г. Дербенёв и др.).

7. Иванов Г. К. Роль комплексных соединений гепарина в регуляции гемостаза при заболеваниях печени и желчевыводя-

тих путей.- В сб. Выбор оптимальных операций в хирургии /Трулы научной конференции хирургов Чувашской Республики/. Чебоксары, 1996, с. 75-79.

8. Иванов Г.К. Фибринолитическая система крови у больных с патологией печени и желчевыводящих путей во время наркоза и операции и в послеоперационном периоде.-Вест. Интенсивной терапии,1996, т.1, с. 58 < соавт. А.Я. Волков и др.).

9. Иванов Г. К. О регуляции жидкостного состояния крови.- У1 Всероссийский съезд анест. и реаним. Москва, 1998, с. 118. ( соавт. С. А. Граповский, С.С. Соколов).

10. Иванов Г. К. Быстрый способ определения суммарной, ферментативной и «неферментативной» фибринолитической активности крови. Каз. Медицинский журнал. 1999, т.80, № 2 , с. 96-98. (соавт. С.А. Грановский, В.В. Оленин).

11. Иванов Г.К. Применение гипохлорита натрия как компонента общего обезболивания. Труды XI Пленума правления Всероссийского общества анестезиол.-реаниматол. Москва, 1997, с. 37. С соавт. В.К. Мазанов).

7. Изобретения по теме диссертации

1. Способ определения плазминовой фибринолитической активности крови.- Патент № 2125266 от 17 марта 1999 г. ( соавт. А.Я. Волков).

2. Способ профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных.- Приоритетная справка № 97116776 от 29.09.97. (соавт. А.Я. Волков).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АА -ангиплазминсвая активность

АГ -комплекс адреналина с гепарином

АКК -аминокапронсвая кислота

АП -активатор плазминогена

АСК -ацетилсалициловая кислота

АТ-Ш -антитромбин Ш

БАВ -биологически активные вещества

ВМКГ -высокомолекулярный кининоген

ГХН -гипохлорит натрия

ДВС -диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ЖКБ -желчнокаменная болезнь

ИВЛ -искусственная вентиляция лёгких

IL -интерлейкин

К -кинины

КГ -кининоген

КСГ -комплексные соединения гепарина

КФГ -комплекс фибриногена с гепарином

МНОАР -Московское научное общество анестезиологов и

реаниматологов

НЛА -нейролептанальгезия

НФА -неферментативный фибринолиэ

НЭХО -непрямое электрохимическое окисление

ОПП • -очаговое поражение печени ПАИ (PAI)-ингибитор активатора плазминогена

ПДФ -продукты деградации фибриногена/фибрина

ПН -протеаза НЕКС'ЛН

ПОЛ -перекисиое окисление липидов

ПС -попере'чно-сшитый

ПСС -противосвёртывающая система

ПФА -плазминовая фибринолитическая активность

РП -резекция печени

РФМК -РФМК

ССВО -синдром системного воспалительного ответа

СФА -суммарная фибринолитическая активность

TNF -тумор некротизирукжпй фактор

ТПА -тканевый активатор плазминогена

ТЭГ -тромбоэластография

ТЭЛА -тромбоэмболия лёгочной артерии

ТЭО -тромботические осложнения

ФА -фибринолитическая активность

ФАК -фибринолитическая активность

ФГ - комплекс фибриногена с гепарином