Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Профилактика стоматологических заболеваний у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью

На правах рукописи УДК (612.63+618.2-06)-039.71

Ямщикова Елена Евгеньевна

ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН С ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

14.01.14 - «Стоматология»

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

2 5 НОЯ 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004614687

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, КУЗЬМИНА

профессор Эдит Минасовна

доктор медицинских наук, ТОРЧИНОВ

профессор Амирхан Михайлови

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, АРУТЮНОВ

профессор Сергей Дарчоевич

доктор медицинских наук, ИВАНОВА

доцент Елена Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального меди биологического агентства России»

Защита состоите 2010 года в /„„часов на

заседании диссертационного совета ,/^08.041.03 при ГОУВПО «Московс государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (1270 г. Москва, ул. Долгоруковская д.4).

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московск государственного медико-стоматологического университета (127206, Моек ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю.А.

Актуальность темы

Охрана здоровья матери и ребенка является важнейшей задачей медицины, решении которой участвуют врачи всех специальностей, в том числе -оматологическая служба.

До настоящего времени остается неясным вопрос, является ли развитие оматологических заболеваний непосредственным результатом беременности и йрогуморальных сдвигов в организме женщины (B.L.Mealey, A.J.Moritz, 2003) и изменения в состоянии органов и тканей полости рта в большей степени условлены влиянием неблагоприятных местных факторов полости рта .Я.Бутане, 1989; В.Ю.Дорошина, 1997; М. Kanda et al.,2002; Н.С.Орехова, 2006, .М. Кузьмина, О.В. Кравченко,2007).

Распространенность, интенсивность кариеса зубов и заболеваний пародонта период беременности увеличивается (И.Я.Бутане, 1989; Н.С.Орехова, 2006; •Ю.Покровский, 2002; А.М. Торчинов, Э.М. Кузьмина, с соавт., 2006; М.В. тарова, 2010; Dortbudak О., Eberhardt R., Ulm М., 2003; Sager Н., 1998). При ом уровень знаний по вопросам профилактики стоматологических заболеваний беременных женщин по-прежнему остается низким и связан с социальным атусом и уровнем образования женщин (Б.Р.Бахмудов, З.В.Бахмудова, 2000; М.Лукиных, 2004; С.Д. Арутюнов, М.Х. Шогенова, 2010).

Профилактика стоматологических заболеваний у беременных преследует оякую цель: оздоровить организм женщины, улучшить её стоматологический атус, а также осуществить антенатальную профилактику кариеса временных и стоянных зубов ребенка, закладка которых происходит во внутриутробном риоде (Э.М.Кузьмина, В.Ю.Дорошина, 1997).

Хотя беременность является физиологическим процессом, в организме нщины нет ни одной системы, где бы не проявлялись признаки кциональной перестройки, направленные на поддержание соответствия зможностей адаптивных систем организма матери и потребностей вивающегося плода (А.Д.Макаричева, 1979; С.М.Толмачева, JIM.Лукиных, 05).

Гестозы представляют собой достаточно частое осложнение беременности родов (13-16% случаев), в основе которого лежит расстройство обще1 кровообращения: спазм сосудов, гиповолемия, изменение реологических коагуляционных свойств крови, нарушение микроциркуляции и водно-солевог обмена (Г.М.Савельева, 2000).

В связи с этим, возникает необходимость тесного профессиональног взаимодействия врачей акушеров-гинекологов и стоматологов для улучпгет состояния стоматологического здоровья беременных женщин.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики стоматологических заболевали" у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

Задачи исследования

1. Определить состояние твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиены полости рта у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

2. Оценить уровень информированности беременных по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний.

3. Изучить физические свойства смешанной слюны, состав микрофлоры зубодесневой борозды, показатели общего и местного иммунитета полости рта у беременных.

4. Разработать программы профилактики стоматологических заболеваний для женщин с физиологическим и осложненным течением беременности.

5. Оценить влияние комплекса профилактических мероприятий на стоматологический статус беременных.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте проведена комплексная оценка состояния полости рта у женщин с физиологическим течением беременности, гестозом легкой и средней степени тяжести.

Установлена взаимосвязь физических свойств слюны, иммунологических показателей слюны и крови, состава пародонтопатогенной и резидентной

крофлоры биопленки зубодесневой борозды с характером течения ременности.

Изучены распространенность экстрагсннтальной патологии и осложнений ременности в зависимости от характера ее течения и степени тяжести гестоза.

Впервые осуществлены разработка, внедрение и оценка эффективности фференцированных программ профилактики основных стоматологических болеваний для женщин с физиологической и осложненной гестозом ременностью. Изучено влияние активных компонентов лечебно-офилактических средств гагиены полости рта на видовой состав, концентрацию новных представителей пародонтопатогенной, нормальной микрофлоры юпленки зубодесневой борозды и показатели местного иммунитета полости рта беременных.

Практическая значимость

Результаты анкетирования продемонстрировали необходимость проведения оматологического просвещения среди беременных женщин по уходу за лостью рта и мотивации к сохранению стоматологического здоровья матери и бенка.

Данные клинико-лабораторного исследования свидетельствуют о вышении риска возникновения кариеса зубов, воспалительных заболеваний родонта при физиологическом и осложненном течении беременности и основывают необходимость совершенствования комплекса мероприятий по офилактике стоматологических заболеваний у беременных женщин.

Доказана эффективность применения комплекса лечебно-профилактических едств «РгезЮБЫТ» и зубной пасты «Прегнадент» для гигиенического ухода за лостью рта у женщин с физиологической беременностью, гестозом легкой и едней степени тяжести.

Разработанный на основании проведенных клинических и лабораторных следований дифференцированный комплекс лечебно- профилактических роприятий позволит оптимизировать тактику оказания стоматологической мощи женщинам с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Уровень знаний беременных по вопросам профилактики стоматологических заболеваний является недостаточным, что обуславливает необходимость стоматологического просвещения и мотивации их к сохранению здоровья полости рта.

2. У беременных выявлена высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов, очаговой деминерализации эмали, а так же признаков поражения тканей пародонта. Характер течения беременности (физиологический или осложненный) и степень тяжести гестоза оказывают влияние на показатели стоматологического статуса.

3. Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающего применение средств гигиены «PresiDENT» и зубной пасты «Прегнадент» способствует достоверному улучшению гигиенического состояния полости рта, уменьшению воспалительных явлений в тканях пародонта, реминерализации начальных стадий кариеса зубов.

4. Компоненты исследуемых лечебно-профилактических средств проявляют антибактериальную активность в отношении пародонтопатогенных видов, не оказывая негативного влияния на состав нормальной микрофлоры биопленки зубодесневой борозды и способствуют нормализации показателей местного иммунитета полости рта.

Внедрение результатов исследования в практику

Программа лечебно-профилактических мероприятий у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью внедрена в практику работы женской консультации родильного дома №26 BAO г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном и лечебном процессе работы кафедр профилактики стоматологических заболеваний и акушерства и гинекологи стоматологического факультета МГМСУ при обучении студентов, гигиенистов стоматологических, врачей - стоматологов и акушеров-гинекологов.

Личный вклад автора

Автором лично осуществлен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, проведено комплексное стоматологическое

обследование 167 женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью, которым осуществлялся комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Выполнен 1251 анализ смешанной слюны с целью определения ее физических свойств, произведен забор 180 проб крови, слюны для иммунологического исследования и 184 образцов биопленки зубодесневой борозды - для микробиологического исследования. Автором лично составлены и обработаны анкеты для опроса беременных. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором проведена сравнительная клиническо-лабораторная оценка состояния полости и эффективности профилактических программ у женщин в зависимости от течения беременности. Автором лично выполнялась статистическая обработка и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XXXI и XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009, 2010); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); совместном заседании кафедр профилактики стоматологических заболеваний, пропедевтической стоматологии, акушерства и гинекологии МГМСУ (июнь, 2010).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 216 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 26 таблицами. Библиографический указатель включает 233 литературных источника, из них 122 - отечественных и 111 - зарубежных.

Основное содержание работы

В исследовании приняли участие 167 беременных в возрасте от 19 до 36 ле среди них 83 женщины с физиологическим течением беременност? находившиеся под наблюдением в женской консультации с I по П1 триместр, и - с беременностью, осложненной гестозом легкой и средней степени тяжесп наблюдавшиеся в стационаре в течение III триместра.

Включение в исследование осуществлялось на сроке 8-12 недель nd

I

физиологической беременности и на сроке 26-28 недель - при осложненной, исследование не включались беременные с гестозом, сопровождающим^ преэклампсией и эклампсией. Участницы исследования были случайным 06pa30j разделены на несколько групп (рис. 1).

Всего обследовано 167 беременных от 19 до 36 лет

J3U

83 женщины с физиологическим течением беременности

34 женщины с осложненной гестозом беременностью

J3-

JJ-

Профилактическая группа №1 (зубная паста «Прегнадент») (26)

Профилактическая группа №2 (комплекс «PresiDENT») (25)

Группа сравнения (32)

Профилактические группы («Прегнадент»+«Рге5ГОЕ1\ГГ») (23)_(22)

Группы сравнения (20) (19)

Рис. 1. Распределение участников исследования на группы

В начале исследования было проведено анкетирование беременных г] вопросам профилактики стоматологических заболеваний, комплексна стоматологическое обследование с регистрацией исходных показателей состоят твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиены полости рта, забор образца слюны и биопленки зубодесневой борозды для лабораторных исследований.

Беременным, входящим в профилактические группы, проводили компле? лечебно-профилактических мероприятий, который включал: стоматологическ просвещение, обучение гигиене полости рта, контролируемую чистку зубо'

б

рофессиональную гигиену, подбор лечебно-профилактических средств ухода за юлостью рта. По показаниям проводилась санация полости рта. В группах равнения в первое посещение проводили обучение правилам гигиенического хода за полостью рта, лечение кариеса зубов и его осложнений осуществляли по бращаемости.

Женщины с физиологическим течением беременности в профилактической руппе №1 на протяжении 5 месяцев использовали лечебно-профилактическую убную пасту «Прегнадент», активными компонентами которой являются риродный антисептик тимол, комплекс аминокислот (метилурацил, аланин, имин), витаминно-антиоксидантный комплекс (витамины С, Е, Д-пантенол), . торид натрия и ментол.

В профилактической группе №2 беременные в течение того же срока применяли комплекс лечебно-профилактических средств гигиены полости рта «PresiDENT», включающий зубную щетку «PresiDENT Silver Саге» с мягкой щетиной и пластинами серебра, щетку и гель для чистки языка той же серии, . азличные виды флоссов, зубную пасту «PresiDENT Exclusive», содержащую гексетидин, экстракт тимьяна, прополис и фториды.

Женщины с осложненной гестозом беременностью, входящие в профилактические группы, в течение первых 3 недель использовали зубную пасту «Прегнадент», а в последующие 3 недели - лечебно-профилактический комплекс «PresiDENT».

Участницы групп сравнения с физиологической и осложненной беременностью пользовались средствами гигиены полости рта, имеющимися в свободной продаже.

Контрольные стоматологические осмотры женщин с физиологическим течением беременности проводились в 16-18 и 28-32 недель, беременных с гестозом - в 36-38 недель.

Стоматологическое обследование включало:

- оценку интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ;

- выявление очагов деминерализации визуальным методом при помощи окрашивания 2 % водным раствором метипенового синего (Аксамит JI.A., 1978);

- оценку гигиенического состояния полости рта с помощью индекса эффективности гигиены полости ртаИГР-У (Green J.C., Vermillion J.R., 1963);

- определение состояния тканей пародонта с помощью коммунального пародонтального индекса CPI (ВОЗ, 1995), индекса гингивита GI (Loe Н., Silness J., 1963).

Методы акушерско-гинекологического обследования включали подробный сбор анамнестических данных, касающихся условий жизни и состояния здоровья беременных. Степень тяжести гестоза оценивали по шкале Goecke в модификации Савельевой Г.М. Инструментальные методы включали ультразвуковое исследование (фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод) и допплерометрию для оценки маточно-плодово-плацентарного кровотока.

Лабораторные методы исследования•

- определение физических показателей смешанной слюны: рН (потенциометрическим методом) и вязкости (при помощи вискозиметра Освальда);

- определение концентрации пародонтопатогенных и резидентных видов бактерий в биопленке зубодесневой борозды методом культурального бактериологического исследования с применением анаэробной техники культивирования (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 2004) и выявление ДНК пародонтопатогенных видов бактерий с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР);

- изучение состояния общего клеточного и гуморального иммунитета по анализу крови (Караулов А.В., 1999);

- оценку факторов местной резистентности полости рта в смешанной слюне: концентрации иммуноглобулинов (методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Пинегин Б.В., 1992)), лизоцима (методом диффузии в агар с тест-культурой микробов (Соловьев В.Н., 1980)) и гистамина (люминисцентно-гистохимическим методом (Кросс, Эван, Рост, 1971)).

Всего за период исследования было проведено 417 стоматологических

осмотров беременных, из них 167 первичных и 250 повторных, анкетирование и

обучение гигиеническому уходу за полостью рта каждой участницы

исследования, выполнено 243 лечебно-профилактические процедуры. В ходе

8

исследования выполнено 180 иммунологических анализов крови и смешанной слюны, микробиологических исследования 92 образцов биопленки зубодесневой борозды и 92 пробы десневой жидкости, а так же 1251 анализ смешанной слюны по определению ее физических свойств.

Результаты клинических, лабораторных исследований вносили в специально разработанные карты, в электронные таблицы и подвергали статистической обработке при помощи программного пакета Microsoft Excel. Уровень достоверности различий в средних значениях показателей выявляли при помощи t - критерия Стъюдента. Достоверными считались различия, при которых вероятность принадлежности к одной совокупности не превышает р = 0,05, что является общепринятым в медицине и биологии.

Результаты исследования

Результаты анкетирования беременных свидетельствовали, что большинство женщин знают основные правила ухода за полостью рта, однако на практике им следуют только 65% опрошенных. При подборе зубной пасты около 20% женщин ориентируются на красивую упаковку, приятный вкус или доступную цену. Лечебно-профилактические зубные пасты комплексного действия выбирают 28% респондентов. 59% женщин указали, что они пользуются зубными нитями, 45% - ополаскивателями, однако половина опрошенных регулярно пользуются зубочистками. 43% беременных предпочитают сладкую пищу, повышая риск возникновения кариеса зубов. При этом 87% принимают витаминно-минеральные комплексы, назначенные акушером-гинекологом, что является положительным моментом, способствующим поддержанию как общего, так и стоматологического здоровья женщины.

В целом, опрос показал неоднородность знаний беременных по вопросам профилактики стоматологических заболеваний, которая может быть обусловлена разным образовательным и социальным уровнем опрошенных. Этот факт подтверждает необходимость проведения стоматологического просвещения среди данного контингента и мотивации их к сохранению здоровья полости рта.

По данным акушерско-гинекологического анамнеза, соотношение перво-| повторнобеременных женщин составило соответственно 1:1 и не име. достоверных отличий по группам.

Распространенность экстрагенитальной патологии у женщин 1 физиологически протекающей беременностью составила 18,7±2,36%, при гесто легкой степени тяжести - 51,53,29%, а при гестозе средней степени тяжес достигала 81,8±4,81% (р<0,05). Среди сопутствующей патологии были выявле^ заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, нейроэндокринщ нарушения, хронический пиелонефрит, заболевания желудочно-кишечно: тракта. j

Отеки и артериальная гипертензия достоверно чаще встречались при легкс степени гестоза (38,5% и 32,3% соответственно), однако степень выраженное данных признаков была выше при гестозе средней тяжести. Протеинури напротив, чаще наблюдалась при среднетяжелой форме гестоза (21,5%).

Данные ультразвукового исследования свидетельствовали, что тага признаки, как задержка развития плода и преждевременное созревание плацент! чаще наблюдались при осложненном течении беременности. Так, при гесто средней тяжести их распространенность была в 2,5-3 раза выше, чем пр, физиологической беременности. Задержка развития плода чаще наблюдалась н фоне нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока в результат

снижения компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы (рис. 2). %

I а физиологическая беременность

в» гестоз легкой степени тяжести

■ гестоз средней степени тяжести

°^ЗРП- ПС™ ' нмпк нгГгнГ 1 нмппк

Рис. 2. Распространенность осложнений при физиологической беременности и гестозе

70 60 50 40 30 20 10

31,7 36,4!

2 1 1

1

Примечания к рис. 2:

ЗРП - задержка развития плода; ПСП - преждевременное созревание плаценты;

НМПК - нарушение маточно-плацентарного кровотока;

НППК - нарушение плодово-плацентарного кровотока;

НМППК - нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока

При исходном стоматологическом осмотре распространенность кариеса зубов у женщин с физиологическим течением беременности составила 99%, при беременности, осложненной гестозом - 100%.

Интенсивность кариеса зубов у женщин с физиологической беременностью и гестозом легкой степени практически не различалась, однако количество кариозных зубов при неосложненном течении беременности достоверно снижалось к третьему триместру (р<0,05), что связано с осуществлением санации полости рта. У беременных с гестозом компонент «К» индекса КПУ в тот же | период был в 2-2,5 раза выше. С увеличением степени тяжести гестоза в два раза возросло количество удаленных зубов (рис. 3). Интенсивность кариеса I поверхностей у женщин с физиологическим течением беременности гестозом легкой и средней степеней тяжести составила 19,78±2,76, 17,21±2,18 и 21,38±2,27 соответсвенно.

КПУз

кариозные jj§ пломбированные (Ц удаленные

I II III III III беременности

Физиологическая Гестоз легкой Гесгоз средней

беременность степени тяжести степени тяжести

Рис. 3. Интенсивность кариеса зубов у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью

Распространенность очаговой деминерализации эмали у женщин с

физиологически протекающей беременностью составила 26,9%, при этом среднее

количество очагов поражения - 5,69±0,21. Начальные формы кариеса был1 выявлены у 30,2% беременных с легкой формой гестоза и у 39% - с гестозо! средней степени тяжести, Среднее количество очагов деминерализации эмал составило 5,74±0,21 и 6,11±0,31 соответственно. Число очагов поражения эмали высокой степенью окрашивания (6 и более баллов) при осложненном течени беременности было достоверно выше, чем при физиологическом (р<0,05).

Гигиеническое состояние полости рта у всех участниц исследовани' соответствовало удовлетворительным значениям по критериям индекса ИГР Л средние показатели которого составили 1,36±0,28 у женщин с физиологическо! беременностью, 1,75±0,23 и 2,50±0,58 у женщин с гестозом легкой и средне; степени тяжести соответственно.

Интенсивность поражения тканей пародонта за период физиологическо беременности практически не изменилась и соответствовала таковой при гестоз, легкой степени тяжести. Выраженное ухудшение состояния тканей пародонтг характеризующееся достоверным уменьшением количества здоровых секстанто в 1,5 раза и увеличением числа секстантов с кровоточивостью, зубным камнем ! пародонтальными карманами в 1,5-2 раза было выявлено при гестозе средней тяжести (рис. 4). !

I II III

Физиологическая беременность

III

Гестоз легкой степени тяжести

Секстанты пародонта:

Щ кровоточивость десен

зубной камень Ш карман 4-5 мм Щ карман 6 мм и >

Триместр III беременности Гестоз средней степени тяжести

Рис. 4. Интенсивность поражения тканей пародонта по индексу СР1 \ женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью

Среднее значение индекса гингивита при физиологическом течени

беременности было равно 0,54±0,08 и соответствовало легкой степени воспалений

12

десны, аналогичный показатель (0,57±0,16) определялся у беременных с легкой формой гестоза. При гестозе средней тяжести исходный показатель индекса Gl был в 2 раза выше (14±0,19, р<0,05), что оценивалось как воспаление десны ' средней тяжести.

Степень обсемененности зубодесневой борозды пародонтопатогеными видами микрофлоры у женщин с физиологической беременностью и гестозом ! существенно не различалось. Большинство пародонтопатогенов обнаруживались в достаточно низких концентрациях (менее 105 КОЕ/мл). При этом во всех группах в значительных количествах (8,5-8,8 Ig КОЕ/мл) были выявлены представители вида Prevotella intermedia, характерные для затяжного хронического течения воспаления в тканях пародонта.

В смешанной слюне женщин как с физиологическим, так и с осложненным | течением беременности отмечалось значительное увеличение концентрации секреторного иммуноглобулина А (SIgA). Содержание других фракций иммуноглобулинов при физиологической беременности было в пределах нормы, а при гестозе определялась повышенная концентрация Ig G и уменьшение содержания Tg А. Обращает на себя внимание повышение концентрации гистамина у беременных всех групп, что, вероятно, связано с наличием воспалительного процесса в тканях пародонта. При этом содержание лизоцима находилось в пределах нормы (табл. 1).

Taönuifa 1

Состояние местного иммунитета полости рта у беременных

Показатели иммунитета Физиологическая беременность Гестоз легкой степени Гестоз средней степени

slgA (мг/л) 690 > 18.3 ■г; шш

IgG (мг/л) . 17,1±1,7 I9i3,4 "1 1 > •' щ>,

- IgM (мг/л) 3,9±0,8 2,7±0,4 1,9±0,3

IgA (мг/л) 57,1±2,8 - 38±2,9 30±2,6

i Лизоцим (мкг/мл) 23,1 ±4,3 . 21,1± 3,1 17,1±4,2

Гистамин (усл.ед.) ШШШ 14.2а 0,3 17,1+0,4; 1

I | снижение |. i норма ШШШ повышение

Оценка иммунологических показателей крови продемонстрировал дисбаланс в системе клеточного иммунитета у беременных, характеризующийс уменьшением фракции Т-лимфоцитов, преимущественно вследствие снижен! количества Т-хелперов и увеличение фракции В-лимфоцитов. Как пр! физиологической, так и при осложненной беременности наблюдалось повышени в сыворотке крови концентрации иммуноглобулинов классов А, в и Е и снижени концентрации 1$>М.

После проведения профилактических программ у беременнь: наблюдались следующие изменения показателей стоматологического статуса.

У женщин с физиологическим течением беременности за период с I по II триместр беременности был выявлен прирост интенсивности кариеса зубов который составил 0,36±0,05 и 0,17±0,03 (р<0,05) в профилактических группах №1 и №2 соответственно, а в группе сравнения был достоверно выше - 0,57±0,06 (р<0,05). При этом значения компонента «К» в структуре индекса КПУ в профилактических группах, где проводились регулярные стоматологические осмотры и своевременное лечение, к концу исследования снизились на 85%, а в группе сравнения, где лечение осуществлялось по обращаемости - на 50%.

У беременных с гестозом легкой и средней тяжести увеличения показателей индекса КПУз выявлено не было, количество кариозных зубов в профилактических группах снизилось на 85% и 70%, а в группах сравнения - на 50% и 33% соответственно.

Прирост количества очагов деминерализации эмали у женщин с физиологическим течением беременности в обеих профилактических группах был незначительным, а при гестозе - отсутствовал, вероятно, вследствие короткого срока наблюдения

В группах сравнения количество очагов деминерализации за период исследования увеличилось, особенно у беременных с гестозом средней тяжести (рис. 5).

Рис.5. Прирост количества очагов деминерализации эмали у женщин с физиологическим течением беременности и гестозом

Во всех профилактических группах за период исследования наблюдалось I выраженное улучшение гигиенического состояния полости рта, показатели индекса ИГР-У снизились на 64-70%. В группах сравнения прослеживалась тенденция к их увеличению по сравнению с исходным осмотром, однако изменения были недостоверными (р>0,05) и уровень гигиены полости рта оставался в пределах удовлетворительных значений. I У женщин с физиологическим течением беременности комплексы профилактических мероприятий способствовали уменьшения степени воспаления . десны и снижению показателей индекса гингивита на 34-46%. При этом в группе сравнения показатель индекса 01 за период исследования увеличился на 18%.

У беременных с гестозом легкой степени тяжести при последовательном использовании зубной пасты «Прегнадент» и лечебно-профилактических средств «Ргез^ОЕМТ» степень воспаления десны снизилась в 3 раза, при гестозе средней тяжести противовоспалительный эффект был выражен в меньшей степени. В группах сравнения, за достаточно короткий период наблюдения, у женщин с осложненным течением беременности показатель индекса гингивита увеличился на 22-28% (рис. 6).

Физиологическая беременность

0,2 О

I II

0,6 Гэстоз легкой степени тяжести

0,4 0,2

Физиологическая беременность: о,48 Ц профилактическая группа №1 О профилактическая группа №2

Осложненная беременность: 0 профилактические группы

0,09

°'08 Ш группы сравнения

III тРиместР беременности

Гестоз средней степени тяжести

Физиологическая беременность

I И III

Г?сгоз легкой степени тяжести

0,79

Физиологическая беременность: □ профилактическая группа №1 Щ профилактическая группа №2

Осложненная беременность: В профилактические группы

■ группы сравнения

Триместр беременности

Гэсгоз средней степени тяжести

1,5

0,17 ^В

¡¿ьШЬ

I II Осмотр

Рис. 6. Изменение показателей индекса гингивита С1 у женщин физиологическим течением беременности и гестозом

Интенсивность признаков поражения тканей пародонта по индексу СР1 £ профилактических группах у женщин с физиологической беременностью ц гестозом легкой степени к концу исследования практически не различалась Количество здоровых секстантов варьировало в пределах от 5,1±0,2 до 5,3±0,3, число секстантов с кровоточивостью десен - от 0,4±0,1 до 0,5±0,2, с зубным камнем - от 0,1±0,04 до 0,3±0,06 (р>0,05). В группах сравнения количеству здоровых секстантов было на 25% ниже (3,9±0,5), секстантов с кровоточивость: десен - в 2,6-3,2 раза выше, чем в соответствующих профилактических группах, а

число секстантов с зубным камнем увеличилось, в среднем, в 7 раз по сравнение

I

с исходными данными.

У беременных с гестозом средней степени тяжести количество здоровых секстантов пародонта в профилактической группе к концу исследования составило 4,4±0,5, а в группе сравнения - 2,9±0,3 (р<0,05). Число секстантов с кровоточивостью десен и зубным камнем у беременных группы сравнения было1 выше, чем в профилактической группе в 1,9 и 3 раза соответственно. КоличествО| секстантов с пародонтальным карманом у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью за период исследования не изменилось.

| Физиологическое течение беременности характеризовалось снижением рН I смешанной слюны, наиболее выраженным в группе сравнения, где резкий сдвиг в I кислую сторону (с 6,9±0,3 до 6,1 ±0,2 усл.ед.) наблюдался уже во втором j триместре и оставался на данном уровне до конца исследования. В , профилактических группах изменения данного показателя происходили более ! плавно. В профилактической группе №2, где использовался комплекс лечебно, профилактических средств «PresiDENT» значения рН слюны в третьем триместре ■ беременности были выше, чем при применении зубной пасты «Прегнадент» | (6,4±0,4 и 6,2±0,3 соответственно). У беременных с гестозом лечебно-j профилактические средства гигиены оказывали влияние на рН ротовой жидкости ' в меньшей степени.

В профилактических группах вязкость слюны за период исследования увеличились у женщин с физиологическим течением беременности и гестозом, в среднем, на 20%. Следует отметить, что влияние зубной пасты «Прегнадент» и комплекса «PresiDENT» на данный показатель было практически одинаковым. В группах сравнения значения вязкости слюны у беременных повысились, в среднем, на 25%.

Осуществление комплекса лечебно-профилактических мероприятий i способствовало значительному уменьшению концентрации большинства | пародонтопатопатогенных видов в биопленке зубодесневой борозды у I беременных.

У женщин с физиологическим течением беременности, входивших в | профилактическую группу №1, где применялась зубная паста «Прегнадент», в j конце исследования полностью исчезли представители вида Porphyromonas ! gingivalis и грибы рода Candida, концентрация остальных пародонтопатогенов I снизилась в разной степени - от 2 до 7 раз. Подобная тенденция наблюдалась и в J профилактической группе №2, однако комплекс лечебно-профилактических I средств «PresiDENT» оказался менее эффективным в отношении видов Aggregatibacter actinomycetemcommitans, концентрация которых существенно не изменилась, и Porphyromonas gingivalis, которые, хотя и в низкой концентрации, были обнаружены при повторном микробиологическом исследовании. Степень обсемененности пародонтопатогенами в группе сравнения достоверно не

изменялась и осталась на прежнем уровне.

17

У женщин с осложненным течением беременности комплекс лечебнц профилактических мероприятий, включающий последовательное применени зубной пасты «Прегнадент» и средств «PresiDENT», способствовал достоверном' снижению степени обсемененности всеми пародонтопатогенными видами, вплот; до полного исчезновения Porphyromonas gingivalis и Candida spp. На высоко? уровне оставалась только концентрация Prevotella intermedia (5,8-6,6 lg КОЕ/мл (рис. 7).

Профилактическая группа N° 1

Профилактическая группа №2

lg КОЕ/мл

■у

JÄa

18 1,3 ; В

0,7 ЛИЙ нш 1

НОйгЖ^"

1 23456789

1 D S. intermedius

Группа сравнения

1 23456789 Вид пародонтопатогенов:

4 Q P. gingivalis 7 Q Fusobacterium spp.

2 i|J A. actincmycetemcommitans 5 ЦР. intermedia 8 @ Actinomyces spp.

3 в Т. forsithia 6 ЦТ-denticola 9 ■ Candida spp.

123456789

Рис. 7. Изменение концентрации представителей пародонтопатогенныж видов микрофлоры у женщин с физиологическим течением беременности

Регулярное применение лечебно-профилактических средств гигиены полости рта оказало в целом благоприятное влияние на состав нормальной микрофлоры биопленки зубодесневой борозды. Наблюдалось увеличение) концентрации большинства резидентных видов наряду с достоверным уменьшением степени обсемененности Streptococcus sanguis, концентрация! которого в начале исследования в 2 раза превышала нормальное значение. В группах сравнения изменения количественных параметров резидентной ( микрофлоры не наблюдалось.

Важным положительным моментом, достигнутым при проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий, является нормализация показателей местного иммунитета полости рта, в частности, концентрации а также тенденция к повышению содержания в слюне лизоцима и снижение концентрации гистамина (рис. 8), что свидетельствует об уменьшении воспалительных явлений в тканях пародонта у беременных. мг/л я/дЛ

821 ^ -физиологическая беременность

-гестоз легкой степени тяжести

--гестоз средней степени тяжести

К?-- норма 631 (160-670иг/л)

до профилактики после профилактики мкг/мл Лизоиим

____17Лг

И, усл.ед.

17,1.

норна

>(17-28 мки/ил)

до профилактики после профилактики

Гистамин

14.2.

норма (5-8 усл.ед.1

}

до профилактики после профилактики

Рис. 8. Изменение показателей местного иммунитета полости рта у женщин с физиологическим и осложненным гестозом течением беременности

Таким образом, разработанные профилактические программы способствовали значительному улучшению уровня гигиены полости рта, состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, а также коррекции микробиоценоза биопленки зубодесневой борозды и иммунологических показателей смешанной слюны у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

Предложенные нами комплексы профилактических мероприятий могут быть рекомендованы для внедрения в практическое здравоохранение с целью улучшения состояния полости рта беременных женщин (табл. 2).

Таблица 2

Схема профилактики стоматологических заболеваний у беременных

ТАКТИКА

ВРАЧА-ГИНЕКОЛОГА ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА БЕРЕМЕННОЙ

1. При первом обращении в женскую консультацию направить беременную к врачу- стоматологу. 2. Объяснить, что заболевания полости рта являются предрасполагающими факторами для развития осложненной беременности. 3. Учитывать, что осложненное течение беременности ухудшает состояние полости рта, дополнительно направлять женщину к врачу-стоматологу 1. Осмотр полости рта, рекомендации по уходу за полостью рта, подбор средств гигиены. 2. Обучение гигиене полости рта, проведение контролируемой чистки зубов и профессиональной гигиены полости рта. 3. Мотивация женщин к санации полости рта во время беременности. 4. Диспансерное наблюдение женщин с осложненным течением беременности. 5. Рекомендации по рациональному и сбалансированному питанию. 1. Ежедневный уход за полостью рта с использованием лечебно-профилактических зубных паст, мягких зубных щеток, флоссов, эликсиров. 2. Посещение врача- стоматолога 1 раз в 3 месяца. 3. Правильное питание с достаточным употреблением продуктов, содержащих витамины и минералы, ограничение в употреблении сладкой пищи.

Выводы

1. Результаты анкетирования беременных свидетельствуют, что лишь 65% женщин следуют правилам гигиенического ухода за полостью рта. Менее трети опрошенных выбирают лечебно-профилактические зубные пасты комплексного действия.

2. Распространенность кариеса зубов у беременных составила 99%-100%. Средний показатель индекса КПУ(з) и КПУ(п) при физиологической беременности был равен 11,07±1,29 и 19,78±2,7б соответственно. При гестозе легкой и средней тяжести средняя интенсивность кариеса зубов составила КПУ(з) - 10,12±0,93 и 13,11±1,36, КПУ(п) - 17,21±2Д8 и 21,38±2,27 соответственно, а количество кариозных зубов оказалось в 2-2,5 раза выше, чем при физиологической беременности.

3. Распространенность начальных форм кариеса у женщин с физиологическим течением беременности составила 26,9%, с гестозом легкой и средней степени тяжести - 30,2% и 39,0% соответственно. Количество очагов деминерализации эмали с высокой степенью окрашивания при осложненном течений беременности было достоверно выше, чем при физиологическом (р<0,05).

4. Показатели, характеризующие состояние тканей пародонта у женщин с физиологической беременностью и легкой формой гестоза, достоверно не различались. Значения индекса гингивита 01 составили 0,54±0,08 и 0,57±0Д6 соответственно. При гестозе средней тяжести показатель индекса был достоверно выше (1,4±0,19, р<0,05),

5. Уровень гигиены полости рта у беременных оценивался как удовлетворительный. Лучший показатель индекса ИГР-У (1,36±0,28) определялся у женщин с физиологической беременностью, при гестозе легкой и средней тяжести значения индекса гигиены были выше на 22% и 46% соответственно.

6. В группах сравнения прирост интенсивности кариеса зубов за период исследования составил 0,57±0,06, прирост количества очагов деминерализации эмали - от 0,48±0,04 при физиологическом течении беременности до 0,61±0,07 -при гестозе средней тяжести. Показатель индекса гингивита увеличился на 18% у женщин с физиологической беременностью и на 22-28% у беременных с гестозом.

21

7. В период беременности наблюдается сдвиг рН смешанной слюны кислую сторону, увеличение вязкости слюны на 20-25%, значительно увеличение концентрации SIgA и гистамина в смешанной слюне, определяютс представители всех основных видов пародонтопатогенов и дисбиотически изменения нормальной микрофлоры биопленки зубодесневой борозды.

8. Проведение у беременных комплекса лечебно-профилактичесю мероприятий способствовало реминерализации начальных кариозных поражен* и уменьшению количества зубного налета на 64-70%. Показатели индекс гингивита у женщин с физиологическим течением беременности снизились в 1,5 1,9 раза, при гестозе легкой степени тяжести - в 3 раза; количество здоровых секстантов пародонта увеличилось, в среднем, на 22%. При гестозе средней тяжести средний показатель индекса GI снизился на 16%, а количество здоровых секстантов пародонта возросло на 34%.

9. У беременных, участвовавших в профилактических программах, было выявлено уменьшение концентрации представителей пародонтопатогенной микрофлоры от 2 до 7 раз, вплоть до полного исчезновения отдельных видов (Porphyromonas gingivatis, Candida spp.), при этом микробиоценоз биопленки зубодесневой борозды оставался стабильным. Со стороны иммунологических показателей смешанной сшоны наблюдалась нормализация концентрации slgA, достоверное снижение концентрации гистамина, тенденция к повышению содержания лизоцима, что свидетельствует об уменьшении воспалительных явлений в тканях пародонта у беременных.

Практические рекомендации

1. Для улучшения стоматологического здоровья беременных необходима совместная работа стоматолога и акушера-гинеколога.

2. Первичное стоматологическое обследование следует проводить в ранние сроки беременности при первом обращении женщины в консультацию. Стоматологические осмотры должны проводиться в I, П и Ш триместрах беременности.

3. Программы профилактики стоматологических заболеваний у беременных должны включать: стоматологическое просвещение и мотивацию к

22

сохранению стоматологического здоровья матери и ребенка, обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта, профессиональную гигиену, подбор лечебно-профилактических средств ухода за полостью рта.

4. Лечебно-профилактические средства гигиены полости рта комплексного действия, такие как зубная паста «Прегнадент» и комплекс «PresiDENT Exclusive», могут быть рекомендованы для использования в период беременности с целью профилактики и лечения ранних форм кариеса зубов и снижения воспалительных заболеваний пародонта.

Список работ по теме диссертации

1. Ю.Ю.Орехова, С.А.Васина, Е.Е.Ямщикова. Специализированная стоматологическая помощь беременным женщинам в сети семейных стоматологических клиник «Алена».// Dental Forum.-2009.- №2.-С.71-75.

2. А.М.Торчинов, Э.МКузьмина, М.В.Мазуркевич, З.В.Марзаева, Е.Е.Ямщикова. Гестоз как фактор риска стоматологического здоровья беременных женщин.// Проблемы репродукции. III Международный конгресс по репродуктивной медицине/Специальный выпуск.-2009.-С.123-124.

3. Е.Е.Ямщикова, З.В.Марзаева. Эффективность применения комплекса лечебно- профилактических средств по уходу за полостью рта у беременных женщин. //XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ/ Труды конференции.- М., МГМСУ, 2009.-С.405-406.

4. Э.М.Кузьмина, М.В.Мазуркевич, Е.Е.Ямщикова. Эффективность применения зубной пасты «Прегнадент» для профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин. //Всероссийская научно- практическая конференция «Амбулаторно- поликлиническая практика - платформа женского здоровья», 2009. - С.139-140.

5. Э.М.Кузьмина, Е.Е.Ямщикова. Особенности общего и местного иммунитета полости рта у женщин с физиологической беременностью и гестозом. //Вестник лимфологии.-№2.- 2009.- С. 9-13.

6. Е.Е.Ямщикова, ККБорчалинская. Профилактика кариеса зубов заболеваний пародонта у беременных женщин.// Dental Forum.-2009.- №4,- С. 54.

7. Е.ЕЛмщикова. Эффективность применения зубной паста «Прегнаден для профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременных жени //Медицина в Кузбассе / Спецвыпуск №2.- 2009.- С. 241 -242.

8. Е.ЕЛмщикова. Показатели состояния полости рта у беременн женщин. //Материалы первой научно- практической конференции молод ученых «Инновационная наука - эффективная наука».- Москва, 2010.-С. 75-77.

9. Е.ЕЛмщикова. Эффективность профилактических мероприятий беременных женщин. //XXXII Итоговая конференция молодых ученых МГМС Труды конференции.-М.,МГМСУ,-2010.-с.458-459.

10. А.М.Торчинов, Э.М.Кузьмина, М.В.Мазуркевич, Е.ЕЛмщиков З.В.Марзаева, М.С.Вахаева. Показатели общего и местного иммунитета полос рта у женщин в период беременности.// Dental Forum.- 2010.- №1-2.- С.47-51.

11. Е.Е.Ямщикова, З.В.Марзаева. оценка эффективности комплек лечебно- профилактических мероприятий по уходу за полостью рта беременных.// Dental Forum.- 2010.- №4.- С.56-57.

Заказ №794. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Охрана здоровья матери и ребенка является важнейшей задачей медицины, в решении которой участвуют представители различных разделов здравоохранения, в том числе — стоматологическая служба (Гориславец, 2003). Остается дискуссионным вопрос, является ли развитие стоматологических заболеваний у женщин непосредственным результатом беременности и нейрогуморальных сдвигов в её организме (В.Ь.Меа1еу, АЛ.Могкг, 2003) или изменения в состоянии органов и тканей полости рта, в большей степени, обусловлены влиянием неблагоприятных местных факторов полости рта (И.Я.Бутане, 1989; В.Ю.Дорошина, 1997; Калек М. е1 а1.,2002; Н.С.Орехова, 2006).

Профилактика стоматологических заболеваний у беременных преследует двоякую цель: сохранить здоровье женщины, улучшить её стоматологический статус, а также осуществить антенатальную профилактику кариеса временных и постоянных зубов, закладка которых происходит во внутриутробном периоде. В связи с этим подчеркивается необходимость тесного профессионального взаимодействия акушеров-гинекологов и стоматологов в наблюдении за состоянием беременных женщин (Э.М.Кузьмина, В.Ю.Дорошина, 1997).

Беременность, хотя и является физиологическим процессом, тем не менее, изменяет генетически запрограммированную функцию иммунной системы организма женщины в связи с обеспечением выживаемости и развития плода.

Во время беременности между организмом матери и будущего ребенка возникают сложные взаимоотношения «мать - плацента — плод», рассматриваемые с позиции системного подхода, базирующегося на теории системогенеза П.К.Анохина. По существу в организме женщины нет ни одной системы, в которой бы не проявлялись признаки функциональной перестройки во время беременности, направленные на поддержание соответствия возможностей адаптивных систем организма матери и потребностей развивающегося плода. У здоровых женщин время проявления и выраженность происходящих изменений во всех системах организма протекают схоже, так как при одном и том же сроке беременности одинаково влияние на материнский организм растущего плода, связанное с его метаболизмом, питанием, дыханием, механическим воздействием и пр. У каждой беременной женщины индивидуальна лишь иммунологическая ситуация, которая определяется не только присущей каждой беременности несовместимостью матери и плода по тканевым антигенам, но и степенью несовместимости по ряду дополнительных антигенных факторов - АБО, резус и так далее (А.Д.Макаричева, 1979; С.М.Толмачева, Л.М.Лукиных, 2005).

Известно, что интенсивность и распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта в период беременности увеличивается, это отмечают многие исследователи на протяжении длительного времени ( ЯЯ.Бутане, 1989; Н.С.ОреховаДООб; М.Ю.Покровский, 2002; С.В.Тармаева, 1989; Б.П.Павлик, 1970; Г.Н.Чучмай, 1971; Dortbudak О., Eberhardt R., Ulm М.,2003; Sager Н.,1998). При этом уровень знаний по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин по-прежнему остается низким и связан с социальным статусом и уровнем образования женщин (Б.Р.Бахмудов, З.В.Бахмудова, 2000; Л.М.Лукиных, 2004; В.К.Леонтьев, 1994).

Патологические изменения твердых тканей зубов и воспалительные заболевания пародонта часто создают «стоматогенные хрониосептические очаги», которые являются не только «воротами» проникновения микроорганизмов в организм беременных женщин, но и источником длительно существующего патологического рефлекторного раздражения в организме, вызывая осложнения беременности, родов и послеродового периода (В.С.Гориславец, 2003).

В тоже время в период беременности повышается патогенность микрофлоры полости рта за счет усиления пролиферации условно — патогенных микроорганизмов, в связи с этим увеличивается интенсивность кариеса зубов, его осложнений и заболеваний пародонта (Л.М. Лукиных, 2003).

Одним из перспективных путей совершенствования профилактической помощи беременным женщинам является изучение факторов, неблагоприятно влияющих на формирование зубочелюстной системы плода. Экстрагенитальные и инфекционные заболевания матери, тяжелые осложнения беременности, в период закладки и развития зубочелюстной системы плода, вызывают отклонения в развитии и способствуют формированию патологии челюстно-лицевой области (ЧЛО) (И.Я.Бутане, 1989; О.Н.Тумашевиц, 2002).

Стоматологическая заболеваемость детей раннего возраста часто обусловлена нарушением гисто- и органогенеза в разные триместры беременности, а также во время постнатального формирования созревания органов ЧЛО. Степень выраженности изменений в структуре тканей зуба зависит от комплекса неблагоприятных факторов, действующих на различных стадиях внутриутробного развития и становится очевидной только после прорезывания зубов ( М.А.Данилова,2002).

Добиться эффективного и качественного выполнения лечебных и профилактических мероприятий возможно лишь при условии мотивированного подхода со стороны пациента, обеспечение которого входит в обязанности не только врача-стоматолога, но и акушера — гинеколога.

Цель исследования: повышение эффективности профилактики стоматологических заболеваний у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

Задачи исследования:

1. Определить состояние твердых тканей зубов, тканей пародонта и гигиены полости рта у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью;

2. Выявить уровень информированности беременных по вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний;

3. Изучить физические свойства смешанной слюны, состав микрофлоры зубодесневой борозды и показатели общего и местного иммунитета полости рта у беременных;

4. Разработать программы профилактики стоматологических заболеваний для женщин с физиологическим и осложненным течением беременности;

5. Оценить влияние комплекса профилактических мероприятий на стоматологический статус беременных.

Научная новизна

Впервые осуществлена оценка уровня знаний по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин.

Выявлена распространенность и интенсивность кариеса зубов и поверхностей у беременных женщин. Проведено исследование начальных форм кариеса у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

Впервые осуществлена оценка уровня гигиены и состояния тканей пародонта у женщин в зависимости от течения беременности и степени тяжести гестоза.

Впервые предложены комплекс средств «РгеэЮЕМТ» и зубная паста «Прегнадент» для профилактики стоматологических заболеваний у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

Впервые проведена комплексная клинико — лабораторная оценка эффективности программ профилактики с применением комплекса средств «Ргез1ВЕЫТ» и зубной пасты «Прегнадент» у беременных женщин.

Впервые изучено влияние активных компонентов зубной пасты «Прегнадент» и комплекса средств «РгезЮЕЫТ» на видовой состав и концентрацию основных представителей пародонтопатогенной и нормальной микрофлоры биопленки зубодесневой борозды. Также проведена комплексная оценка, влияния предложенных средств гигиены полости рта на состояние специфического и неспецифического иммунитета полости рта у беременных женщин.

Практическая значимость

Результаты анкетирования свидетельствуют о необходимости проведения стоматологического просвещения среди беременных женщин по вопросам гигиенического ухода за полость рта матери и ребенка.

Полученные данные о распространенности и интенсивности кариеса зубов и воспалительных заболеваний тканей пародонта обосновывают необходимость совершенствования комплекса мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний у беременных женщин.

Доказана эффективность применения комплекса средств «РгезЮЕКТ» и зубной пасты «Прегнадент» в комплексе гигиенического ухода за полостью рта у женщин с физиологической и осложненной гестозом беременностью.

Разработанный на основании проведенных клинических и лабораторных исследований комплекс лечебно- профилактических мероприятий, включающих применение комплекса средств «РгезШЕШ» и зубной пасты «Прегнадент», позволит оптимизировать тактику оказания стоматологической помощи беременным женщинам.

Внедрение результатов исследования в практику

Программа лечебно- профилактических мероприятий внедрена в практику работы женской консультации родильного дома №26, в научную и лечебную работу кафедр профилактики стоматологических заболеваний и акушерства и гинекологи стоматологического факультета МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровень знаний беременных по вопросам профилактики стоматологических заболеваний является недостаточным, что обуславливает необходимость стоматологического просвещения и мотивации к сохранению здоровья полости рта.

2.У беременных выявлена высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов, очаговой деминерализации эмали, а так же признаков поражения тканей пародонта. Характер течения беременности (физиологический или 8 осложненный) и степень тяжести гестоза оказывают влияние на показатели стоматологического статуса.

3.Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающего применение средств гигиены «РгеБ1ВЕМТ» и зубной пасты «Прегнадент» способствует достоверному улучшению гигиенического состояния полости рта, уменьшению воспалительных явлений в тканях пародонта, реминерализации начальных кариозных поражений.

4.Компоненты исследуемых лечебно-профилактических средств проявляют антибактериальную активность в отношении пародонтопатогенных видов, не оказывая негативного влияния на состав нормальной микрофлоры биопленки зубодесневой борозды и способствуют нормализации показателей местного иммунитета полости рта.

Личный вклад автора

Автором лично осуществлен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, комплексное стоматологическое обследование, наблюдение 167 беременных женщин, которым осуществлялся комплекс лечебно- профилактических мероприятий. Произведены заборы слюны для определения рН, вязкости слюны и состояния местного иммунитета полости рта и заборы крови для определения состояния клеточного и гуморального иммунитета у беременных женщин. Произведен забор образцов биопленки зубодесневой борозды для проведения микробиологического исследования. Автором лично составлены и обработаны анкеты для беременных женщин. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором проведена клиническая и лабораторная сравнительная оценка стоматологического статуса у женщин, в зависимости от течения беременности и оценка эффективности программ профилактики. Автором лично выполнялась статистическая обработка и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстрированной части работы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XXXI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009); на XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010); П1 международный конгресс по репродуктивной медицине (Москва, 2010); на заседании кафедры профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ (июнь, 2010).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ:

1.Ю.Ю.Орехова, С.А.Васина, Е.Е.Ямщикова. Специализированная стоматологическая помощь беременным женщинам в сети семейных стоматологических клиник «Алена».// Dental Forum.-2009.- №2.- С.71-75.

2.Е.Е.Ямщикова, К.К.Борчалинская. Профилактика кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременных женщин.// Dental Forum.-2009.- №4.-С.53-54.

3.А.М.Торчинов, Э.М.Кузьмина, М.В.Мазуркевич, Е.Е.Ямщикова,

3.В.Марзаева, М.С.Вахаева. Показатели общего и местного иммунитета полости рта у женщин в период беременности.// Dental Forum.-2010.- №1-2.-С.47-51.

4.Е.Е.Ямщикова, З.В.Марзаева. оценка эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий по уходу за полостью рта у беременных.// Dental Forum.-2010.- №4.- С.56-57.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 216 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 26 таблицами. Библиографический указатель включает 233 литературных источника, из них 122 - отечественных и 111 — зарубежных.

Практические рекомендации

1. Для улучшения стоматологического здоровья беременных необходима совместная работа стоматолога и акушера-гинеколога.

2. Первичное стоматологическое обследование следует проводить в ранние сроки беременности при первом обращении женщины в консультацию. Стоматологические осмотры должны проводиться в I, II и Ш триместрах беременности.

3. Программы профилактики стоматологических заболеваний у беременных должны включать: стоматологическое просвещение и мотивацию к сохранению стоматологического здоровья матери и ребенка, обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта, профессиональную гигиену, подбор лечебно-профилактических средств ухода за полостью рта.

4. Лечебно-профилактические средства гигиены полости рта комплексного действия, такие как зубная паста «Прегнадент» и комплекс «PresiDENT Exclusive», могут быть рекомендованы для использования в период беременности с целью профилактики и лечения ранних форм кариеса зубов и снижения воспалительных заболеваний пародонта.

Воспалительные явления в тканях пародонта сопровождались дисбиотическими сдвигами в составе резидентной микрофлоры слизистой оболочки полости рта. Предложенный комплекс мероприятий позволил нормализовать количественный состав резидентной микрофлоры полости рта, увеличив lg CFU для S. sanguis на 34,4%, для S. salivarius на 35,9%, для Р. anaerobius на 85,2%, для Corynebacterium spp. на 64,9%, для V. parvula на 9,7% и уменьшить lg CFU для Enterococcus spp. на 42,1%, для S. milleri на 30,6%.

Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов у женщин с гестозом средней степени тяжести (6 группы) после проведения комплекса тех же лечебно - профилактических мероприятий выявило снижение частоты выделения представителей анаэробных пародонтопатогенных бактерий: S. intermedius на 83,9% (р<0,01), А. actinomycetemcomitans на 61,9% (р<0,05), Т. forsytia на 55,5% (р<0,05), Р. intermedia на 33,8% (р<0,05), Т. denticola на 48,3% (р<0,01), Fusobacterium spp. на 78,2% (р<0,01), Actinomyces spp. на 38,4% (р<0,05). Так, P. gingivalis,a также Candida spp. исчезли у всех пациенток (р<0,05).

Воспалительные явления в тканях пародонта сопровождались нарушениями в составе резидентной микрофлоры. Комплекс лечебно - профилактических мероприятий позволил стабилизировать баланс резидентной микрофлоры, так увеличилась популяция S. sanguis на 42,7%, S. salivarius на 42,7%, P. anaerobius на 86,6%, Corynebacterium spp. на 51,1%, V. parvula на 53,9% и уменьшение популяции Enterococcus spp. на 31,7% , S. milleri на 58,3%.

У женщин групп сравнения (5 и 7 групп) не были выявлены достоверные изменения в качественном и количественном составе микрофлоры полости рта (рею,05).

Это подтверждается работами О. А. Павловской, Т. И. Сашкиной, 1998, поскольку физиологическое иммунодефицитное состояние способствует снижению колонизационной резистентности тканей полости рта и увеличению контаминации пародонта беременных женщин. Что дает качественные и количественные изменения состава микробиоценоза полости рта, нарушения взаимодействия, симбионтов с макроорганизмом. В период беременности повышается патогенность микрофлоры полости рта за счет усиления пролиферации условно — патогенных микроорганизмов, в связи с этим увеличивается интенсивность заболеваний пародонта.

После проведения сравнительного анализа результатов микробиологических исследований нами сделан вывод о наибольшей эффективности комплекса лечебно — профилактических мероприятий с применением зубных паст «Прегнадент» и комплекса средств «Ргез!ВепЬ>.

Исследование состояния общего иммунитета у беременных женщин с гестозом легкой степени тяжести выявило увеличение количества В-лимфцитов в 4 и 5 группах до 13,4% и 13,6% соответственно. Также определено снижение количества Т-хелперов до уровня 33,6% у всех женщин с гестозом легкой степени тяжести. ИРИ имел низкое значение в среднем 1,2 у женщин с гестозом легкой степени тяжести.

Показатели гуморального иммунитета такие, как 1§Д, 1^0 у женщин с гестозом легкой степени тяжести были чуть выше значений физиологической нормы. Так же отмечено повышение концентрации до 134,ОМЕ у женщин 4 группы и 136,2МЕ у женщин 5 группы. При этом наблюдалось снижение концентрации IgM у женщин с гестозом легкой степени тяжести.

Исследование состояния клеточного иммунитета у беременных женщин с гестозом средней степени тяжести показало снижение концентрации Т-лимфоцитов до 53% в среднем у женщин 6 и 7 групп, за счет фракции Т-хелперов. Так же выявлено увеличение количества В-лимфоцитов до 15% в среднем для женщин с гестозом средней степени тяжести. ИРИ имел низкое значение и при первичном исследовании составил в 6 группе 1,0 ед., а в 7 группе 1,1 ед.

Отмечено увеличение концентрации 1§Д, и IgE в сыворотке крови у женщин с гестозом средней степени тяжести. Очень высокие значения IgE могут быть обусловлены иммуно- аллергическими изменениями в организме беременной женщины связанными с гестозом. Выявлено снижение концентрации 1§М до 1,1 в среднем у женщин 6 и 7 групп.

На фоне проводимого лечения гёстоза и комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний данные показатели клеточного и гуморального иммунитета вошли в рамки физиологической нормы (р<0,05). Комплексная программа профилактики не влияла на состояние общего иммунитета у беременных женщин с гестозом.

Исследование состояния местного иммунитета полости рта выявило изменения со стороны гуморального иммунитета: у женщин с гестозом легкой и средней степени тяжести определено увеличение концентрации б1§А в слюне, так же отмечено повышение концентрации 1§0- наибольшее его увеличение - у женщин со среднетяжелым гестозом, выявлено снижение концентрации ^М в слюне. После проведения комплекса лечебно- профилактических мероприятий у женщин профилактических групп отмечена нормализация всех показателей местного гуморального иммунитета.

Исследование С.М. Толмачевой, Л.М. Лукиных (2005) показало динамическое увеличение концентрации 1§А, и снижение концентрации на протяжении беременности, что не согласуется с нашими данными.

Значение концентрации лизоцима в слюне у пациенток с гестозом легкой степени тяжести не выходило за рамки физиологической нормы. У пациенток с гестозом средней степени тяжести показатели концентрации лизоцима в слюне соответствовал нижней границе нормы и в ходе исследования достоверно не изменялся (р>0,05), что свидетельствует о риске дисбиотических сдвигов со стороны микрофлоры полости рта.

При исследовании концентрации гистамина в слюне, было определено повышение его концентрацию женщин с гестозом легкой степени тяжести до 14,2±0,3, а у женщин с гестозом средней степени тяжести до 17,1±0,4. На фоне