Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика стоматологических заболеваний у лиц с умственной отсталостью



На правах рукописи

Исмаилов Аскер Исмаил оглы

УДК: 616.31 - 039.71: 616.899.3

Профилактика стоматологических заболеваний у лиц с умственной отсталостью

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 6 НОЯ 200В

Москва - 2008

003451906

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНЗДРАВА РФ» Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Кандидат психологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор ГОУ ВПО «МГМСУ Минздрава РФ» доктор медицинских наук, доцент ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ»

Эдит Минасовна КУЗЬМИНА Александр Сергеевич МОЛЧАНОВ

Валентин Александрович МИТРОНИН

Елена Владимировна ИВАНОВА

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится^'/5*2008 г. часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава» по адресу: 127006 г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4

Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МИНЗДРАВА по адресу: 127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук М. А. Зоткина

Актуальность проблемы

Важнейшим признаком развитого демократического государства является отношение общества к наиболее слабым и социально уязвимым гражданам, в том числе к инвалидам с нарушениями центральной нервной системы, приводящими к стойкому снижению интеллекта (Кавасарский Б.Д.,

2002). Особенно уязвимыми в социальном отношении являются те, кто не имеет семьи и проживают в интернатах на попечении государства.

По данным ВОЗ, лица со сниженным интеллектом составляют 3-3,5% населения планеты. В Российской Федерации их численность колеблется в пределах 4,3 - 5 млн. человек, в г. Москве - 450 тыс. человек (Лильин Е.Т.,

2003). Отмечается тенденция роста количества лиц с диагнозом «умственная отсталость» (Морозова Г.Ф., 2003, Akesson Н.О., 1961, Ehlers W.H., 1973, Hansen Н. et al, 1980).

Снижение интеллекта, грубые нарушения сенсорики и опорно-двигательного аппарата, помимо прочих последствий, приводят к серьезным заболеваниям полости рта, возникающим вследствие анатомической патологии и несоблюдения необходимых гигиенических правил. Вместе с тем, предупреждение таких поражений обходится государству значительно дешевле лечения. Профилактика основных стоматологических заболеваний (кариеса зубов и болезней пародонта), распространенность и интенсивность которых достаточно высока, должно являться приоритетом в работе стоматологов по обеспечению стоматологического здоровья населения (Кузьмина Э.М., 1995). При этом необходимо устранение или снижение влияния факторов риска, провоцирующих их возникновение (Sheiham A.A., 2005), а также выработка устойчивых практических навыков гигиенического ухода за полостью рта.

Формирование подобных навыков у лиц со сниженным интеллектом представляет собой единый процесс, сочетающий в себе обучение и воспитание, и требует применения специальных психолого-педагогических приемов.

На территории Российской Федерации исследований стоматологического статуса лиц с умственной отсталостью (УОЛ) до настоящего времени крайне недостаточно. В связи с этим, актуальным является изучение распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний, оценка эффективности существующей стоматологической помощи, что может послужить основанием для разработки профилактических программ для лиц со сниженным интеллектом. Цель исследования

Обосновать необходимость проведения комплекса профилактических мероприятий для улучшения стоматологического здоровья умственно отсталых людей. Задачи исследования

1. Определить распространенность и интенсивность кариеса зубов у лиц с различной степенью умственной отсталости.

2. Определить состояние гигиены полости рта и тканей пародонта у умственной отсталых пациентах.

3. Выявить факторы риска, влияющие на стоматологический статус лиц с умственной отсталостью.

4. Определить уровень знаний по вопросам ухода за полостью рта и предупреждения основных стоматологических заболеваний у лиц со сниженным интеллектов.

5. Оценить уровень оказания стоматологической помощи лицам с умственной отсталостью.

6. Разработать и оценить эффективность комплекса профилактических мероприятий для лиц со сниженным интеллектом.

Новизна исследования

Впервые изучена распространенность и интенсивность кариеса зубов, заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий у лиц с различной степенью умственной отсталости в разных возрастных 1руппах.

Определен уровень стоматологической помощи, оказываемой лицам с

4

умственной отсталостью в г. Москве.

Оценен уровень знаний УОЛ по вопросам ухода за полостью рта и их мотивации к сохранению стоматологического здоровья.

Установлено ухудшение показателей стоматологического статуса лиц с умственной отсталостью разного возраста в зависимости от степени снижения интеллекта.

Разработан комплекс профилактических мероприятий, адаптированный для УОЛ, и определена его эффективность.

Подтверждена необходимость привлечения педагогов-дефектологов к работе по стоматологическому просвещению и проведению гигиены полости рта у лиц с умственной отсталостью, основанные на принципах поведенческой психотерапии. Практическая значимость

Доказана клиническая эффективность комплекса профилактических мероприятий, разработанного для лиц с умственной отсталостью.

Определены оптимальные средства профилактики и методы их применения.

Результаты исследования могут быть использованы при планировании и внедрении комплексных программ профилактики основных стоматологических заболеваний в специализированных лечебных учреждениях для лиц со сниженным интеллектом.

Методические материалы, разработанные на основе приемов коррекционной педагогики и поведенческой терапии в помощь педагогам-дефектологам и опекунам, могут быть использованы для стоматологического просвещения и обучения лиц с умственной отсталостью гигиеническим навыкам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели стоматологической заболеваемости у лиц с умственной отсталостью в зависимости от степени тяжести основного заболевания.

2. Применение специальных психолого-педагопических приемов,

5

основанных на принципах коррекционной педагогики и бихевириальной психологии для формирования гигиенических навыков у лиц со сниженным интеллектом.

3. Эффективность программы профилактики основных стоматологических заболеваний у лиц с умственной отсталостью. Внедрение результатов исследования в практику

Программа профилактики основных стоматологических заболеваний внедрена в психоневрологическом диспансере специализированного интерната № 16 города Москвы. Личный вклад автора

Автором лично обследован 171 в возрасте от 18 до 64 лет пациент с различной степенью умственной отсталости. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были освоены различные методики проведения стоматологических обследований, лабораторных исследований ротовой жидкости, а также преподавательские навыки работы с людьми со сниженным интеллектом. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XXVII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, МГМСУ, 2005г.), на научно-методической конференции «Гуманизация высшего медицинского образования и новые образовательные технологии» (Москва, МГМСУ, 2005г.), на 8 Международном конгрессе по профилактике стоматологических заболеваний (Ливерпуль, Великобритания, 2005г.), на II и III Всероссийских научно-практических конференциях «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, Дентал-Экспо, 2005 и 2006 гг..). Результаты проведенного исследования доложены на заседаниях кафедры профилактики стоматологических заболеваний, и кафедры педагогики и психологии МГМСУ (Москва, ГОУ ВПО МГМСУ, 2008г.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе ] статья в иностранном сборнике и 2 - в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и 8 приложений. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 11 таблицами. Библиографический указатель включает 260 литературных источников, из них 137 -отечественных и 123 - зарубежных. Основное содержание работы

Проведено комплексное стоматологическое обследование 171 человека со сниженным интеллектом в возрасте от 18 до 64 лет, в том числе - 56 участников программы «Особая Улыбка» (ОУ) Специальных Международных Олимпиад и 115 лиц, проживающих в специализированном психоневрологическим интернате (ПНИ) №16 г. Москвы. 52,1% из всех осмотренных составили женщины, 47,9% - мужчины.

Для выявления уровня знаний по вопросам гигиены полости рта проведено анкетирование 136 человек.

У 56 атлетов с легкой умственной отсталостью осуществляли экспресс - осмотр полости рта, целью которого являлось определение кариозных, пломбированных и удаленных зубов, наличия травмы, поражений слизистой оболочки и потребности в лечебно-профилактической помощи (табл. 1).

Таблица 1

Группы УОЛ, участвовавшие в «экспресс - осмотре»

Группа Возраст (годы) Количество обследуемых

1а 18-25 12

2а 26-33 27

За 34-41 17

Всего 56

115 лиц со сниженным интеллектом, отобранные совместно с психиатрами ПНИ №16 и имевшие различную степень умственного отсталости [легкую (ЛУО), умеренную (УУО), тяжелую (ТУО)], были распределены на четыре группы (табл. 2).

Таблица 2

Распределение УОЛ по группам в соответствии с возрастом и

основным диагнозом

Возраст Диагноз Всего

Группа (годы) ЛУО УУО ТУО

16 18-25 8 26 6 40

26 26-33 11 31 5 27

36 34-41 2 10 5 17

46 42 и > 3 13 15 31

Всего 24 60 31 115

Состояние твердых тканей зубов оценивали по индексу КПУ(з); пародонта - по индексу CPI (ВОЗ, 1997); гигиены - по индексу PHP (Podshadley A.G., Haley P., 1968). Уровень стоматологической помощи определяли с помощью индекса УСП (Леус П.А., 2000).

В программе профилактики основных стоматологических заболеваний, проводившейся в течение 9 месяцев и включавшей стоматологическое просвещение (раз в 3 месяца), обучение чистке и контролируемую чистку зубов (раз в 3 месяца), профессиональное удаление зубных отложений (раз в 6 месяцев), рагулярное использование фторидсодержащих средств, участвовал 21 пациент с легкой и умеренной умственной отсталостью.

В зависимости от назначаемых средств профилактики, участники были разделены на 3 группы: в первой группе (1в) применяли стеклоиономерный цемент (СИЦ) «Fuji Triage», во второй (2в) - зубная паста «Control RX» с высоким содержанием фторида, в третьей (Зв) - фторлак «Белак® F» (табл.3).

Таблица 3

Распределение УОЛ по группам в зависимости от проводимых профилактических мероприятий

Группа Кол-во человек Профилактические мероприятия Кратность

1. Стоматологическое просвещение 1 раз в 3 месяца

2. Обучение гигиене полости рта 1 раз в 3 месяца

1в 7 3. Контролируемая чистка зубов 4. Профессиональная гигиена полости рта 5. Применение СИЦ «Fuji Triage» 1 раз в 3 месяца В начале и через 6 месяцев Однократно

2в 8 1. + 2. + 3. + 4. 5. Применение зубной пасты «Control RX» Ежедневно

Зв 6 1. +2.+3.+4. 5. Покрытие зубов фторид содержащим лаком «Белак®Р» 1 раз в 6 месяцев

Профилактические средства использовали по методикам, описанным в «Руководстве для УОЛ и их опекунов по поддержанию гигиены полости рта. Шаг за шагом» (Кузьмина Э.М., Молчанов А. С., Исмаилов А. И., 2008). Стеклоиономерный цемент Fuji Triage применяли по методу Frencken J. Е., Holmgren С. J. (1999) и рекомендациям Ngo Н. (2005).

В течение первого месяца использования фторидсодержащих средств проводили забор проб смешанной слюны, в которых определяли содержание фторидов с помощью фторидселективного электрода (ЭЛИТ 221) на ионометре Orion (model 720).

Для вовлечения в профилактическую программу стоматологов ПНИ, педагогов-дефектологов, опекунов УОЛ был проведен ряд тренингов для ознакомления с методами гигиенического обучения лиц со сниженным интеллектом.

Стоматологов также обучали навыкам работы с УОЛ, методикам стоматологического экспресс - осмотра полости рта, разработанной программы «Особая Улыбка» международного движения Специальных Олимпиад.

Эффективность профилактических мероприятий оценивали по динамике стоматологических показателей и изменениям ответов на вопросы анкет.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакетов программы SPSS на персональном компьютере. В качестве основного статистического метода исследовали t-критерий Стьюдента (Афифи А., Эйзен С., 1982) с общепринятой степенью достоверности (р<0,05).

Всего осуществлено 255 осмотров, в том числе 84 - с проведением профилактических мероприятий, исследовано 126 проб смешанной слюны. Результаты исследования

Результаты экспресс - осмотра показали, что распространенность случаев с кариесом зубов среди атлетов Специальных Олимпиад в 1 а группе составляет 69%, в 2а - 66,7%, а в группе За - 50% (рис.1).

Рис. 1. Результаты осмотра атлетов Специальных Олимпиад

Распространенность случаев с пломбированными зубами у УОЛ увеличивается с возрастом. Так, в группе 1а пломбированные зубы отмечены

лишь у 11,9%, в группе 2а - 55,6%, За - у всех обследованных. Аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении случаев с удаленными зубами, которые выявлены у 11,9% участников группы 1а, 66,7% - 2а, 100% - группы За. Различные поражения слизистой полости рта диагностированы у 28,6%, 22,2% и 50% осмотренных в группах 1а, 2а, За соответственно. В ходе экспресс - осмотров была выявлена высокая необходимость в срочном лечении поражений полости рта у атлетов с умственной отсталостью: в 1а группе - 66,7%, во второй - 55,6% и в группе За - 100%.

Стоматологическое обследование лиц с умственной отсталостью, проживающих в ПНИ №16, продемонстрировало достаточно высокую распространенность кариеса зубов (95% в 16 группе и 100% - в остальных группах). Значение индекса КПУз увеличивалось с возрастом - с 8,5 (в группе 16) до 20,5 (в группе 46) (табл. 4).

Таблица 4.

Значения индекса КПУз в группах УОЛ в зависимости от возраста

Группы Возраст (годы) КПУз

16 18-25 8,5±0,42

26 26-33 12,9±0,44

36 34-41 14,8±0,55

46 42 и > старше 20,5±0,3

Во всех группах отмечена тенденция увеличения интенсивности кариеса зубов при снижении интеллектуального уровня (от легкой умственной отсталости к тяжелой) (рис. 2).

Выявлена зависимость изменения величины индекса КПУз и его компонентов от тяжести основного заболевания в разных возрастных группах.

В группе 16 у пациентов с легким снижением интеллекта значение индекса КПУз составило 5,9±0,3, тогда как при умеренной (9,1±0,51 (р<0,05)) и тяжелой (10,60±0,46) умственной отсталости - достоверно выше (р<0,001). В структуре индекса величина компонента «К» независимо от степени

умственной отсталости оставалась практически неизменной (5,0±0,37, 5,0±0,71,4,80±0,43). По мере снижения интеллекта прирост значений индекса КПУз происходил за счет достоверного увеличения компонентов «У» (0,6±,23; 2,3±0,4; 4,3±0,22, р<0,001) и «П» (0,3±,73; 1,8±0,68; 1,5±0,6, р<0,001) соответственно при легкой, умеренной и тяжелой степенях снижения интеллекта.

■ КПУз

г,?

%А

щ 1А

Груши 1С»

I луо : ууо туо

( 1

Группа 26

Групп.) 36

-----

Я Щ

Й Я ш •? '-■*

ж |

ьЙ Л

•>{ р*

ит «а

¿и %

1Л 1.3 1:{

я шш

! ЛУО | УУО | ТУО

| Группа 46

Рис. 2. Зависимость величины индекса КПУз и его компонентов от степени умственной отсталости пациентов

Следует отметить, что в группе 26 значение индекса КПУз у пациентов с умеренной умственной отсталостью (9,6±0,5) оказалось несколько ниже (р<0,05), чем при легком снижении интеллекта (11,1 ±0,31). При тяжелой степени заболевания этот показатель был равен 17,8±0,5 (р<0,001по сравнению с легкой и умеренной степенью).

Компонент «К» у пациентов с легкой степенью умственной отсталостью составил 5,4±0,4, с умеренной - 3,4±0,5 (р<0,01), а у лиц с тяжелым снижением интеллекта он был достоверно выше (8,6±0,2 р<0,01). Компонент «П» во всех трех подгруппах существенно не отличался и был равен 2,5±0,7 (ЛУО), 2,1±0,3 (УУО), и 2,0±0,2 (ТУО). С отягощением

диагноза достоверно (р<0,05) увеличивалась доля удаленных зубов: 3,2±0.2, 4,2±0,6, 7,2±0,9 соответственно при ЛУО, УУО, ТУО.

В группе 36 значение индекс КПУз также увеличивается с ухудшением степени умственной отсталости: 12,0±0,87, 17,1 ±0,44 и 15,2±0,34 у лиц при легкой, умеренной и тяжелой степенями снижения интеллекта. Компонент «К» в структуре индекса КПУз увеличивается с изменением диагноза: 3,0±0,21 (легкая степень), 7,5±0,45 (р<0,05) (умеренная), 8,4±0,6 (р<0,05) (тяжелая степень снижения интеллекта), в то время как показатель «П» уменьшается: 3,0±0.71 (ЛУО), 1,7±0,3 (р<0,05) (УУО) и 0,8±0,74 (р<0,05) (ТУО). Наибольшее значение компонента «У» (7,9±0,2) наблюдалось у УОЛ с умеренным снижением интеллекта, тогда как у лиц с легкой и тяжелой степенью умственной отсталости эта составляющая была достоверно (р<0,05) ниже и равна 6,0±0,3 и 6,0±0,7 соответственно.

У лиц группы 46 также отмечена тенденция увеличения по мере индекс КПУз снижения интеллекта: 19,3±0,2 (легкая степень), 19,5±0,3 (умеренная), и 22,5±0,4 (тяжелая степень) соответственно. Значение компонента «К» у лиц с ЛУО (2,7±0,34) и УУО (2,7±0.53) было достоверно (р<0,01) выше, чем при ТУО (1,6±0,4). Доля пломбированных зубов в структуре индекса КПУз в зависимости от снижения интеллекта изменяется незначительно - 1,3±0,2, 1,8±0,2 и 1,2±0,3 при ЛУО, УУО и ТУО соответственно. Преобладающим в структуре индекса явился компонент «У», который у лиц с легкой, умеренной и тяжелой формами был равен 15,3±0,5, 15,1±0,1, 19,7±0,2.

Полученные результаты продемонстрировали, что в первых двух группах пациентов (16 и 26) значение компонента «К» практически не зависело от интеллектуального уровня пациентов, в группе 36 (34-41-летних) увеличивалось, а в группе 46 (42-летних и старше) - уменьшалось при ухудшении интеллекта, что, по нашему мнению, можно объяснить потерей зубов вследствие их удаления.

Определенной тенденции изменения количества пломбированных зубов в каждой возрастной группе не наблюдалось. При ухудшении диагноза отмечено незначительное увеличение компонента «П» в группе 16, а, напротив, уменьшение - в группах 36 и 46.

Выявлено, что количество удаленных зубов у пациентов групп 16 и 26 увеличивается при утяжелении умственной отсталости. В группе 36 отмечалось незначительное уменьшение этого показателя, а в группе 46 - его повышение.

Распространенность заболеваний пародонта среди УОЛ колебалась от 33,8% (16 группа) до 82,1% (46 группа). Количество здоровых секстантов пародонта с возрастом уменьшалось: от 3,0±1,1 секстантов у 18-25 летних (группа 16) до 0,6±0,49 (р>0,05) - у лиц старше 42 лет (группа 46) (Табл. 5). Число секстантов с кровоточивостью десен при зондировании в разных группах колеблется, тогда как с зубным камнем - явно увеличивается с возрастом.

Таблица 5

Показатель индекса СР1 в различных возрастных группах УОЛ

Группы Секстанты пародонта

интактные с кровоточи вочтью с зубным камнем с пародоктальными карманами (45 мм) исключенные

16 3,0±1,1 2,б±0,6 0,25±0,01 0,05±0,02 0,1±0,33

26 1,6±0,5 (рс0,001)* 3,1 ±0,47 (р<0,01) 0,6±0,29 0»0,5) 0,5±0,40 (р>0,5) 0,2±0,2 (Р>0,2)

36 2,1±0,95 (Р>0,5) 2,7±0,86 (Р>0,5) 0,5± 0,33 (Р>0,5) 0,1±0,10 (р>0,5) 0,6±0,33 (Р>0,1)

46 0,6±0,49 (Р>0,5) 0,4±0,39 (р>0,5) 1,8± 0,33 (р<0,05) 0,9±0,18 (Р>0,5) 2,3±0,54 (Р>0,05)

*- р - по сравнению с группой 16.

Аналогичная тенденция отмечена и при диагностике пародонтальных карманов (от 0,05±0,02 - в 18-25 лет до 0,9±0,18 (р<0,05) - у лиц старше 42 лет), а также исключенных секстантов (с 0,1±0,33 - в 18 - 25 лет до 2,3±0,54 (р<0,05)).

При повышении тяжести умственной отсталости происходит снижение количества здоровых секстантов в группах 16 и 26, тогда как в группах 36 и 46 подобной закономерности не отмечалось (рис.3). Число секстантов с кровоточивостью десен в группах 16 и 26 по мере снижения интеллекта пациентов увеличивалось (с 0,9±0,6 до 2,2±1,05 (р<0,05) и с 1,9± 0,4 до 3,2± 1,5 (р<0,1) соответственно).

6 упдг ода еж

(142 (

I

« ; ь Л .3 Я V-

-5 "Я

3

¡г №

3!

Г I

\

;,

о о 1 (о О о I ! ! 1 о ! о 1

, я >

Груши 1'-'

Груши 2 Г'

г»

? 1р

оя®

« Исключенные

8 Пгрсдишалишй кармам 4-5мм

ЗуСчюимисиь б К|>о>!И1оч|Ш1>С1ь РИнмкшьк.

о : О ! о ; !>.; I

ГрунндЗЬ Г|»упи,)4Ь |

Рис 3. Величина индекса СР1 в зависимости от степени умственной отсталости пациентов.

У лиц третьей возрастной группы (36) наблюдалась обратная зависимость: среднее число секстантов с кровоточивостью несколько уменьшалось с нарастанием нарушений интеллекта и составило 3,0±2,0 - при легком; 2,67±0,86 (р>0,5) - при умеренном и 2,33±0,95 (р>0,5) - при тяжелом снижении интеллекта.

В группе 46 количество секстантов с кровоточивостью у лиц с легкой умственной отсталостью было равно 1,0±1,0, с умеренным нарушением интеллекта - 3,25±0,59 (р>0,1); с тяжелой умственной отсталостью - 0,9±0,49.

Аналогичная закономерность наблюдалась и в изменениях числа секстантов с зубным камнем. В группе 16 у лиц, имеющих легкую степень

15

снижения интеллекта, среднее число секстантов с зубным камнем составило 0,12±0,01; умеренную - 0,42±0,17 (р>0,05); тяжелую - 0,5±0,33 (р>0,1). В группе 26 у пациентов с легким снижением интеллекта количество секстантов с зубным камнем было равно 0,42±0.19, при умеренной и тяжелой несколько выше 0,80±0,29 (р>0,05) и 0,8±0,5 (р>0,5) соответственно. У пациентов группы 36 при легком снижении интеллекта среднее число секстантов с зубным камнем оказалось равным 0,5±0,5; с умеренной умственной отсталостью - 0,2±0,15 (р>0,5); при тяжелых нарушениях - 0,7± 0,33 (р>0,5). В группе 46 количество секстантов с зубным камнем было равно 1,7±0,33, 1,1±0,43 (р>0,1) и 0,5±0,28 (р<0,05) соответственно при легком, умеренном и тяжелом снижении интеллекта.

Что касается секстантов с пародонтальными карманами, то в группе 16 они не были выявлены у лиц с легкой и тяжелой умственной отсталостью, а при умеренном снижении интеллекта диагностированы в 0,2±0,12 секстантах. В группе 26 у пациентов с легким снижением интеллекта количество секстантов с пародонтальными карманами было равно 0,4±0,29; при умеренном и тяжелом - 0,5±0,40 (р>0,5) и 0,5±0,5 (р>0,5) соответственно. У пациентов группы 36 с легкой степенью умственной отсталостью секстантов с пародонтальными карманами не обнаружено; при умеренном и тяжелом снижении интеллекта этот показатель составил 0,2±0,15 и 0,2± 0,17 {р>0,5). В группе 46 при легкой, умеренной и тяжелой умственной отсталости количество секстантов с пародонтальными карманами достоверно не различалось и было равно 0,3±0,33,0,2±0,17 и 0,2±0,18.

Среднее число исключенных секстантов у лиц с различной степенью снижения интеллекта увеличивалось с возрастом и тяжестью умственной отсталости.

Исходное гигиеническое состояние полости рта умственно отсталых пациентов во всех четырех возрастных группах соответствовало неудовлетворительному уровню гигиены.

Оценка уровня качества и объема стоматологической помощи

УОЛ по индексу УСП показала, что во всех исследуемых возрастных группах он был неудовлетворительным (гр. 16 - 8%, 26 - 9%, 36 - 7%, 46 -5,8%).

Анализ данных первичного анкетирования показал, что 14% опрошенных УОЛ не чистят зубы вообще. Никогда не посещали стоматологический кабинет 2,6% опрошенных, тогда как 33% респондентов делают это регулярно. Менее половины опрошенных (46,3%) получали информацию о значении гигиены полости рта, лишь 2% использовали ополаскиватели для полости рта, 25% опрошенных не смогли ответить на многие вопросы.

Нам удалось проследить закономерности изменения отношения УОЛ к гигиене полости рта, правильности чистки зубов, проявления чувства страха перед стоматологическим кабинетом и получения информации о профилактике в зависимости от степени умственной отсталости.

Так, в группе 16 (от 18 до 25 лет) все респонденты с легкой степенью умственной отсталости считают, что необходимо чистить зубы. Среди лиц с умеренной степенью снижения интеллекта такого же мнения придерживаются 92,3% пациентов, с тяжелой - только 66,7%.

Снижение интеллекта сопровождается уменьшением числа людей, которые чистят зубы правильно: 75% - с ЛУО, 65,4% - с УУО и 33,3% - с ТУО.

О боязни посещения стоматологов сообщили 38% опрошенных с легкой умственной отсталостью, 42,3% - с умеренной, 66,7% - с тяжелой.

По мере снижения интеллекта затруднения при усвоении правил профилактики и гигиены полости рта нарастают: при легком снижении - в 63% случаев, при умеренном - у 57,7%, при тяжелом - у 50% респондентов.

В отличие от предыдущей возрастной группы, у пациентов от 26 до 33 лет (группа 26), какой-либо определенной зависимости при анализе результатов анкетирования не обнаружено.

В группе 36 (от 34 до 41 года) осознают необходимость поддержания гигиены полости рта 100% респондентов с ЛУО, 90% - с УУО и 40% - с ТУО.

Доля участников, овладевших методикой правильной чистки зубов, в 36 группе практически не зависела от глубины снижения интеллекта: 50% -при легкой форме, 60% - при умеренной, 40% - при тяжелой.

Снижение интеллекта сопровождалось возрастанием боязни при посещении стоматолога. Так, респонденты с ЛУО страх не испытывали, при умеренной умственной отсталости дентофобия отмечена у 20% опрошенных, при тяжелых формах - у 60%. По мере снижения интеллекта снижается и степень доступности для УОЛ информации по вопросам гигиены полости рта (100%, 60%, 40% для лиц с легкой, умеренной и с тяжелой степенями умственной отсталости).

На соблюдение правил гигиенического ухода за полостью рта пациентами старше 42 лет (группа 46) во многом повлияла вторичная частичная и полная адентии. Полагали, что чистка зубов является необходимой гигиенической процедурой 66,7% респондентов с легкой степенью умственной отсталостью, 69,2% - с умеренной и 45,5% - с тяжелой. Сообщили, что правильно чистят зубы 33,3% пациентов с ЛУО, 30,8% - с УУО и 18,2% - с ТУО.

Следует отметить, что страх перед стоматологическим лечением при нарастании тяжести поражения убывает (100%, 38,8%, 27,3% соответственно у лиц с ЛУО, УУО, ТУО).

В результате проведения профилактических мероприятий гигиеническое состояние полости рта УОЛ улучшилось (рис. 4). Так, через 3 месяца значение индекса PHP уменьшилось в 2,5 раза и стало равным 1,7, достигнув границы удовлетворительного уровня. При осмотре, проведенном через 6 месяцев, показатель индекса PHP в среднем составил 2,4, что оказалось выше предыдущих, но значительно ниже исходных данных (в 1,75 раз). Заключительный осмотр полости рта спустя 9 месяцев продемонстрировал снижение величины индекса до 2,2.

В процессе проведения программы у всех участников отмечено значительное улучшение состояния тканей пародонта (табл. 6). При осмотре через три месяца среднее количество здоровых секстантов увеличилось в 1,3 раза (с 1,83 до 2,29), тогда как с кровоточивостью при зондировании, зубным камнем и пародонтальными карманами - уменьшилось до 2,0; 0,6 и 0,33 соответственно.

9 мес

Рис. 4. Изменение индекса гигиены в процессе проведения программы профилактики

Тенденция к увеличению числа здоровых секстантов и снижению количества секстантов с кровоточивостью, зубным камнем и пародонтальными карманами прослеживается и при осмотрах через 6 и 9 месяцев.

Таблица б

Средние значения индекса СР1 в процессе проведения _профилактической программы_

Секстанты Осмотр

исходный через 3 месяца через 6 месяцев через 9 месяцев

Интактные 1,83 2,29 2,45 3,47

С кровоточивостью 2,2 2,0 2,1 1,15

С зубным камнем 0,8 0,6 0,32 0,3

С пародонтальным карманом 0,39 0,33 0,35 0,3

4-5 мм

Исключенные 0,78 0,78 0,78 0,78

После проведения профилактических мероприятий было осуществлено повторное анкетирование пациентов, анализ результатов которого продемонстрировал, что 85% респондентов стали чистить зубы два раза в день, 62,5% - использовать ополаскиватели в ежедневной гигиене полости рта, 100% - в течение года 2 раза посетили стоматологический кабинет. Помимо этого, все участники анкетирования получили и пожелали в дальнейшем получать информацию о значении гигиены полости рта, 37% респондентов приобрели зубные нити. Все 100% участников анкетирования отметили, что больше не испытывают страха при посещении стоматолога.

Результаты исследования ротовой жидкости, показали, что концентрация ионов фтора после использования стеклоиономерного цемента, значительно в 94 раза превышала этот показатель в двух других группах. Непосредственно после применения лечебно-профилактических средств

до сразу 1нед 2нед месяц

Рис. 5. Концентрация ионов фтора в ротовой жидкости

наибольшая концентрация ионов фтора в ротовой жидкости (1,5 ммоль/л) отмечена в группе пациентов, зубы которых обрабатывали стеклоиономерным цементом (Рис. 5). В группах, где использовали фторлак или зубную пасту, данный показатель составил 0,88 и 0,69 ммоль/л соответственно. Через неделю концентрация фторида уменьшилась в ротовой

Таблица 7.

Тактика проведения профилактики стоматологических заболеваний у лиц с умственной отсталостью

Тактика проведения п рофилактики

Врача - психиатра Врача - стоматолога Педагога-дефектолога Медицинского персонала и

Опекуна

1. При первом осмотре 1. Осмотр полости рта, 1. Рекомендации 1. Ежедневное наблюдение

пациента с индивидуальные медицинскому за исполнением гигиены

умственной рекомендации по персоналу и опекунам полости рта.

отсталостью гигиеническому уходу по наблюдению за 2. Соблюдение режима

направить его к за полостью рта. исполнением использования

стоматологу. 2. Обучение правилам ежедневного назначаемых

2. Объяснить рациональной гигиены гигиенического ухода профилактических

необходимость полости рта. за полостью рта у средств.

регулярных 3. Мотивация УОЛ к своих подопечных 3. Не допускать

посещений для уходу за полостью 2. Проведение с УОЛ употребления сладостей в

обучения рта. занятий по промежутках между

рациональной 4. Профессиональная стоматологическому приемами пищи.

гигиене полости рта, гигиена с интервалом просвещению каждые 3 4. Мотивация УОЛ по

проведения 3 месяца. месяца с УОЛ принципам,

профессиональной 3. Мотивация УОЛ к предложенным

гигиены, лечения регулярным педагогами-

зубов. посещениям стоматологов. дефектоло гами

жидкости пациентов всех групп и составила: при использовании СИЦ - 1,09 ммоль/л; фторлака - 0,25 ммоль/л.; зубной пасты - 0,11 ммоль/л. Через две недели показатели концентрации продолжали уменьшаться до 0,99 ммоль/л, 0,06 ммоль/л и 0,03 ммоль/л соответственно при применении СИЦ, фторлака и зубной пасты. Через 4 недели содержание фторида в ротовой жидкости пациентов первой группы составила 0,78 ммоль/л, второй - 0,008 ммоль/л и третьей - 0,0083 ммоль/л.

Таким образом результаты проведенного исследования продемонстрировали, что высокая интенсивность кариеса зубов и поражений пародонта у людей с умственной отсталостью диктуют необходимость применения эффективных профилактических мер, которые должны включать использование современных профилактических препаратов, своевременное применение лечебно-профилактических мероприятий, а также регулярную мотивацию УОЛ к уходу за полостью рта. Перечисленные меры и правильная тактика психиатров, стоматологов, педагогов-дефектологов, среднего медицинского персонала и опекунов (табл. 7) могут значительно снизить стоматологическую заболеваемость и улучшить стоматологическое здоровье людей со сниженным интеллектом. Выводы

1. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у умственно отсталых пациентов увеличиваются с возрастом и зависят от степени тяжести основного заболевания. В группе 18-25-летних с легкой степенью умственной отсталости величина индекса КПУз составляет 5,9, с умеренной - 9,1, с тяжелой - 10,7, у лиц 26-33-лет - 11,0; 9,6; 17,8 соответственно; в группе 34-41-летних- 12; 17,1; 15,2 и у пациентов 42-лет и старше - 19,3; 19,5; 22,6 соответственно.

2. Распространенность заболеваний пародонта в группах УОЛ возрастает от 33,8% (18-25-лет) до 82,1% (42 года и старше). Интенсивность заболеваний пародонта зависит от возраста и от степени умственной отсталости

3. Состояние гигиены полости рта во всех группах независимо от степени умственной отсталости, соответствовало неудовлетворительному уровню.

4. Результаты анкетирования умственно отсталых лиц продемонстрировали низкий уровень их знаний по вопросам ухода за полостью рта и недостаточную мотивацию к сохранению стоматологического здоровья.

5. Показатель индекса УСП во всех возрастных группах у лиц с умственной отсталостью в среднем составил 6,7%, что соответствовало плохому уровню стоматологической помощи.

6. На стоматологический статус УОЛ оказывают влияние следующие факторы: степень умственной отсталости, уровень стоматологической помощи, а также назначаемые для коррекции поведения психотропные препараты.

7. Применение комплекса профилактических мероприятий, включающего обучение индивидуальной гигиене, контролируемую чистку, проведение профессиональной гигиены полости и применение фторидсодержащих препаратов, привело к улучшению гигиенического состояния полости рта УОЛ в 1,7 раза, увеличению количества здоровых секстантов пародонта в 1,9 раза по сравнению с исходными данными.

8. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, разработанных с учетом принципов современной коррекционной педагогики и бихевириальной психологии, продемонстрировал эффективность у лиц с умственной отсталостью.

Практические рекомендации

1. При разработке программ профилактики основных стоматологических заболеваний для лиц со сниженным интеллектом стоматологам и педагогам-дефектологам необходимо учитывать факторы риска, вызывающие эти заболевания.

2. Программы обучения лиц со сниженным интеллектом приемам индивидуальной гигиены полости рта должны быть адаптированы к степени их умственной отсталости. Контроль качества усвоения информации и мануальных навыков у пациентов со сниженным интеллектом необходимо проводить не реже одного раза в три месяца.

3. Проведение гигиенических мероприятий у лиц с тяжелым снижением интеллекта целесообразно проводить под непосредственным контролем и с помощью опекунов, педагогов-дефектологов, среднего и младшего медицинского персонала.

4. Одним из наиболее эффективных лечебно-профилактических методов борьбы с кариесом зубов у лиц со сниженным интеллектом является применение стеклоиономерного цемента Fuji Triage.

5. Медицинскому и педагогическому персоналу, а также опекунам перед началом проведения своим подопечным программы профилактики основных стоматологических заболеваний целесообразно использовать разработанные нами методические материалы.

Список работ по теме диссертации

1. Исмаилов А.И. Профилактика заболевания пародонта у умственно отсталых людей//Материалы научно-практич. конф.: ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет. - Уфа, 2004. - С. 94-95.

2. Исмаилов А.И. Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у умственно отсталых людей//Материалы докладов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых: МГМСУ. - М., 2005. - С. 69-70.

3. Исмаилов А.И. Некоторые показатели стоматологической заболеваемости у лиц с умственной отсталостью.//Материалы II Всероссийской научно-практической конференции«Образование, наука и практика в стоматологии»: МГМСУ. - М., 2005. - С. 68.

4. Исмаилов А.И. Зависимость состояния тканей пародонта от нозологического диагноза умственно отсталых людей//Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии»: МГМСУ. - М., 2006. - С.72-73.

5. Исмаилов А.И. Кузьмина Э.М., Молчанов A.C. Отношение умственно отсталых людей к гигиене полости рта и стоматологической помощи.//Материалы научно-методической конференции «Гуманизация высшего медицинского образования и новые образовательные технологии»: МГМСУ. - М., 2005. - С. 264265.

6. Kouzmina Е., Ismayilov A., Smirnova Т. Oral health status of mentally disabled adults in Russia (Стоматологический статус умственно отсталых людей в России) // 8th World Congress on Preventive Dentistry. - Liverpool, UK, 2005. - P.48.

7. Кузьмина Э.М., Молчанов A.C., Исмаилов А.И. Особенности профилактики основных стоматологических заболеваний у умственно отсталых людей.// Ж. Dental Forum. - 2008. - №3. - С. 28-32.

8. Кузьмина И.Н., Цомаева Л.А., Исмаилов А.И. Индивидуальный подбор средств противовоспалительного действия для ухода за полостью рта. // Ж. Dental Forum. - 2008. - №3. - С. 56-58.

Заказ № 524. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru