Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика рецидивирующего рожистого воспаления лимфовенозного дренирования

Рожистое воспаление, выливаемое стреятококколоП инфекцией, широко pncupocipaticmi и не имеет региональных особенностей, а бол е ваемость в России и за рубежом существенно не отличается 143]. Отмечена тесная киичосша рожи, локализующейся чаще всего на конечностях., с лимфэдемвтозньш отеком последних (14]. Контингент больных, страдающих ЛЭ конечностей. весьма разнообразен и включает и себе больных с первичной, или врожденной ЛЭ. обусловленной гипоплазией иди первичной димфангиозювзией. и с вторично», или приобретенной, ЛЭ, обучатовлекноЛ либо хроническим вторичным ЛА, ЛА при посттромбофдебнтнчсском синлроме, ЛА при инфекционных заболеваниях, либо обструкцией лимфатических коллекторов, которая может быть пи шона метастазироюннем опухолей, повреждением лимфатических сосудов в результате хиряинческого вмешательств травмы, облучения, при лимфаигиочеврозая |2"), 90].

РВ развивается при благоприятны* условна*. возникающих в роультате лимфатического отека конечностей: наличие депрессии местного иммунитета и питательной среды в пиле элематозиой ткани [60), РВ, начавшись, склонно к реинливнрованию, многократно возникающий при этом лимфангит- привалит к увеличению степени облнзерашш лимфатического сосудистого русла, усугублению ЛЭ f 75 J н обраюааиию порочною круга, ведущего в итоге к терминальной спиши ЛЭ. формированию стойкой деформации конечностей н иивалндизацин больных (82).

По данным литературы, в настоящее время не имеется единой четко детерминированной схемы дечеякя вопшх с лимфздемой конечностей и рецидиаирукиикм рожистым воспалением, Предложены как отсчс-стиеяные, так и зарубежные метлики нениназнвной профилактики этих табо.теадиий. направленные на ЯШМЯСшн гiporpcccироваыня патологического процесса, но не на зяимимацмю порочного крута. характерного .идя ЛЭ и РРВ. Именно неиншзнвпость профилактики J Г) иг позволяет устранить механическую причину J10 - обструкцию лимфатических сосудов и сохраняет условия дня развития РРВ и дальнейшего перехода ЛЭ в IV стадию, когда операцией выбора остаются травматичные резекционные методики, далеко ж всегда дающие удовлетворительный результат и имеющие высокий процент иослсоисраинонны* осложнений. В литературе практически не освешен вопрос профилактики РРВ методом лимфавеноэиого дренирования как ттипп комплексного лечения больных с ЛЭ конечностей и РРВ [I],

Учитывая отсутствие тенденции к снижению количества бо лысых с РРВ и ЛЭ конечностей, вариабельность патологии, лежащей в основе эти к заболеваний, На полдник стадиях приводяших к ннвалндизапин пациентов трудоспособного вотрлсш, к изменению их психического статуса и требующих вмнолнепи» высокотраамитичиих резекционных операций, предложение чалоинвазивных хирургических методик, направленных на профилактику и разобщение Связи между РРВ и ЛЭ конечностей, представляется крайне актуальным, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

IU.ii- исыгдоняиии

Локаать преиыуигесгао мснатьэовшня лнифодрениру?ош«л операций в комплексном лечении больны* с лнмфэдемой конечностей и реиилниируюишм рожистым воспалением но сравнению с традиционной консервативной терапией.

Задачи негледовяиив

1. Изучить взаимосвязь между частотой рецидивов рожистого воспаления и скоростью прогрсссироваиня дммфздемы конечностей

1, Разрабоогь лечебно-диагностический алгоритм у больных с лнмфздемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением.

3 Изучить влияние лнчфодренируюших операций на частоту рецидивов рожистого воепшкния в отдаленном периоде.

4, Провести сравнительную опенку личфодренируюишх операций у больных с лимфтдемой конечностей с целью профилактики реилднвируюшего рожистого воспаления по отношению к традиционным видам лечения.

Маучияя и пиши* работы

Конкретно лощит юяиеимость частоты и сроков реииливнроаания рожистого воспаления от лечсбно-диагностнчсской тактики и их влияние на результаты лечения Сольных с лимфэдемой конечностей

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных с лимфэлсыой конечностей на oeitow динамик* рецидивирующего рожистого воспален ил

Определено влияние лнмфодреннруккцнх дагердамй на динамику реиилнвировання рожистого воспаления у больных с лнчфэдемой конечностей.

Разработана юкгика л сини» больных с JO конечностеИ к СРВ с MO№№OMNM#M ДДО, <т> но-шалило аюигть 'мстогу и,™ полностью устранить РРВ у больных с лиыфэлемой конечностей и обеспечило про веление оперативных вмешательств как этап комплексного лечения данного контингента больных.

Обоснована необходимость выполнения лнмфопрсиирузощнх операция в рамках профилактики рецидивирующего рожистого воспаления у больных с .тнмфадсяой конечностей

Установлено, что огатимилаИйя тактики лечения к профилактики у больных с лимфэдемоЛ конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением позволяет добиться стабилизации и регрессии лимфатического отека» снижения частоты рсииднвнрования рожистого воспаления.

Практическое змачеиие работы

Применение .тиифодреннруюших операций с использованием микрохирургической техники иоиюдяет уменыиить количество рецидивов рожистого воспаления, сочетает использование ннявдиоиых и Нсинвашвных методов лечения и профилактики ЛЭ коосчзюстей и р(1 ■ структуре комплексного подхода к терапии у болты* е данной мтслолгеИ

Совдшнк алгоритма ЯЖПН ЛЭ конечностей в совокупности с профилактикой рециднвнрудашего рожистого воспалении способствует стабилизации и регрессии лимфатического отека, уменьшает коли честно рецидивов рожистого воспаления н снижает риск прогрессировали* яиыфэдемы ло необратимых стшшй

Использование рзтработянной тмгтики лечения ЛЭ в профнлпхтике рецидивов рожистого воспаления позволяет рею рвать порочный круг, возникающий при ассимиляции этих лвух заболеваний, обеспечивает с отдан не фитиологичного лимфатического дреиажо, создает ютможиостъ одиовремениопа мамльюмтм оперотнвиых и консервативных методик в лечении лимфхчемы конечностей и профилактике рецидивов рожистого воспаления, снизил тем самым скороегь протрссснрованиа лимфатического отека н уменьшив вероятность перепада лимфэдеыы в терминальные стадии, требующие выполнения обширных травматичны» реакционных операций,

Апробации работы

Материалы диссертации доложены но заседании кифелры госпитальной кнрургии №1 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (2005г.), на заседании кафедры хирургии Госпитального Университетского Центра Hopiial de Haul ер kn^. Страсбург. Фракция (2005г.). на Е-м Съеме лимфолого* России, Москва (2003г.), »а объединенном заседании отпои михрохирургии ГБ Лв 56. Москва (2003г.).

Внедрениен практику

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность отделения микрохирургии городской больницы №S6 города Москвы

Научные публикации

По теме диссертации автором опубликовано 5 печатных работ

Обии ■ структур» диссертации

Диссертация именам ihi страницах тексте Times New Roman (Microsoft Word) и состоит из введения, обзора Л1гтературы, описания собственного клинического материала и методов исследования, четырех глм, включения. выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иддюстрироаанв 17 таблицами. 21 диаграммой. П рисунками, Библиография содержит 52 работы отечественных и 74 работы «рубежных ашоров,

-101-Заключение

Проведя вилл из данных литературы, мы выявили, 'гго рецидивирующее рожистое воспаление относится к наиболее частым осложнениям лимфэдемы, осложняя в 87% случаев лимфатическую недостаточность хонсчностсй. Контингент больных, страдающих ЛЭ конечностей, весьма разнообразен н ВПВИйст в себя больных с первичной, или врожденной ЛЭ, обусловленной гипоплазией или первичной лчмфакгиоэктизней. и с вторичной, или приобретенной, ЛЭ. обусловленной либо хроническим вторичным лимфангитом, лимфангитом при посгтромбофлсбитнчссь-ом синдроме, лимфангитом при яифюаняинх шбокшияях, либо обструкцией лимфатических коллекторов, которая может быть вызвана метзетазировяпием опухолей, повреждением лимфатических сосудов в результате хирургического вмешательства, травмы, облучения, при лнмфангионеврозах

Рожистое воспаление распространено повсеместно и не имеет региональных н возрастных ограничений. Рожистое воспаление и лимфцдема патогенетически тесно связаны - РВ развивается, согласно данным литературы и нашим собственным наблюдениям, в 80% случаев в лимфадсматозно измененных тканях Вполне вероятно, что в подавляющей части оставшихся 20% случаев РВ также вторично, но приоритет РВ или ЛЭ сложно установить, так как первично диагностировали РВ в острой фазе, после которого всегда присутствует поражение лимфатической системы. РРВ преимущественно встречаете* на нижних конечностях, реже - на верхних (у женщин, перенесших радикальную мпстэктомию и страдающих постмасгмстомическны синдромом). Осложненное РВ оказывает наиболее выраженное повреждающее действие на структуры лимфатической системы Как говорилось выше, тесная патогенетическая связь РВ и ЛЭ приводит к возникновению патологического порочного крут», ведущего в итоге к терминадыюй стадии ЛЭ и нивалндиздиин болышХ: ЛЭ - РВ дополнительное повреждение ЛС -усугубление тяжести ЛЭ. Из згой схемы логически следует, что любой метод лечения /О необходимо рассматривать как метод профилактики РВ

Согласно традиционной схеме, рожистое воспаление подлежит консервативному лечению, в основе своей состоящему из ударных л со антибиотиков нснициллннового ряда. Профилактика РРВ также осуществляется циклическим введением антибактериальных препаратов кижлые 6 месяцев, причем эффективность такой профилактики составляет, по разным данным, от 50 до 60%.

Лечение лимфатического отека конечностей подразделяется, в свою очередь, на два направления: консервативное н оперативное, При консервативной патогенетической н симптоматической терапии достигается эффект в тех случаях, когда транспортные возможности лимфатической системы субкомпснсированы. Как правило, эффект от проведения консервативной терапии проявляется непосредственно в момент лечения н сохраняется непродолжительное время после него, Это объясняется тем, что приемы консервативной терапии не направлены на реструктуризацию лимфатического русла. Иначе говоря, кечкервативнля терапия способна регулировать скорость лимфообразования и скорость лимфооттока при неизменной структуре лимфатического р)с.ги. Второе направление в лечении ЛЭ - оперативное. Суть разнообразных предложенных методик состоит в формировании дополнительного пути отведения лимфы в венозное русло - в наложении лимфовсиозного анастомоза Преимущество данного метола перед консервативным способом лечения больных - создание новой анатомической структуры, увеличивающей пропускную способность лимфатической системы В оперативном лечении ЛЭ {для IV ст.) также применяют резекционные методики, имеющие значительное количество послеоперационных осложнений и ^удовлетворительные косметические результаты.

В доступной тттсразуре мы не обнаружили убедительных данных о влиянии операций лимфовенозного дренирования на частоту рецнднвироаания рожистого воспаления Учитывая отсутствие тенденции к снижению количества больных с РРВ и ЛЭ конечностей, вариабельность патологии, лежащей в основе этих заболеваний, на поздних стадиях приводящих к инвалиднмции пациентов трудоспособного возрасти, к изменению их психического статуса и требующих выполнения высокотравматзгчных резекционных операций, предложение мадоинваэнвных хирургических методик, направлен вы ч ил профилактику и раюбшеине связи между РРВ и ЛЭ конечностей, представляется крайне актуальным, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы,

В данной работе приведены результаты обследования 146 больных основной группы, которым была выполнена операция ЛВД, и Ч\ больного контрольной группы, которые получили только консервативное лечение Все больные страдали Ю конечностей и имели в анамнезе РВ, Группы бальных различались только по налнчику'отеутствню в схеме лечения операции ЛВД. На тгане обработки данных клинической характеристики больных мы убедительно показали, что первично развитие ЛЭ в большинстве случае». РРВ выступает как осложнение основного заболевания, Также выявлена четкая взаимосвязь между количеством перенесенных РВ в анамнезе и тяжестью течения ЛЭ. Так, больные с Ш н IV сг. ЛЭ имели наибольшее количество РВ а анамнезе. Больные с тгими же стадиями ЛЭ имели наибольший процент осложненных РВ в анамнезе.

В схеме обследования больных мы использовали следующие методы: обтеклниические (общий и биохимический анализ крови, мочи, шмеренне массы тела и тл.) и специальные - такие как ультразвуковое доплеровекос ангносканнрованис, радноизотопивя лкыфографня, визуальная лимфографня. Последние методы позволяли точно определить блок лнмфооттока, фуз1киийиальное состояние лнмфазнческой снстемы пораженной конечности

В лечении больных основной группы мы применяли наложение лнмфо-яеноимго аивегомоза по модифицированной методике М CXrgni с последующим выполнением всего необходимого комплекса консервативного лечения, включавшего в себя как медикаментозную терапию, так н методы экстракорпорального лимфатического дренажа. Суть модификации методики М IXr&iu состояла в обеспечении максимально физиологичного наложення анэстоыом с целью его доля осрочно! о функционирования Полавляюике большинство оператнвиы* вмешательств мы выполнили с использованием местного обезболивания. У больных контролыюЙ группы в схеме лечения отсутствовал оперативный этап.

При изучении результатов лечения больных обеих групп применяли три временных интервала. Исследовали результаты лечения на 7-е сутки от момента операции Ш больных основной группы или начала консервативного лечения для больных контрольной группы. б месяце» и 3 гола Наиболее важным показателем, отражающим влияние проведенного лечения на течение ЛЭ, считаем индекс асимметрии, который прогрессивно уменьшатся в течение всего срока наблюдения у больных основной группы. У больных контрольной группы отмечали лишь его колебания во время проводимого лечения без тенденции к уменьакиию и отмечен переход ЛЭ а IV стадию у 4.4% пациентов. Частота рецнднвнроваиня РВ у больных основной группы после выполнения операции ЛВД снизилась на 52.7%. тогда как у больных контрольной труппы осталась на прежнем уровне с с тенденцией к увеличению (диагр, 21).

Контрольная посла ККТ

Основная до операции □Основная после операции

Дввгрммв 21

Таким образом, мы доказали патогенетическую взаимосвязь между ЛЭ и РВ, предложенная нами схема оперативного лечения больных с лнмфздемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением способна воздействовать на течение ЛЭ, замедли* клн останавливал ее прогрессировяине и достоверно снижи* частоту рецндн&нроваиия РВ в послеоперационном периоде, являясь методом оперативной профилактики рецидивов РВ.