Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика отдаленных осложнений после кесарева сечения у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЭС

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

МАЖАЄВА НЕЛЯ ВОЛОДИМИРІВНА

* " »

»• •.

С, ° УДК 618.5-089:888.61:612.014.482

0' /'і

ґ „ і “

<г;".,

^ 7

ПРОФІЛАКТИКА ВІДДАЛЕНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ У ЖІНОК, ЯКІ МЕШКАЮТЬ В ЗОНІ АВАРІЇ ЧАЕС

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ- 1999

Дисертацією с рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніма Георгіївна, зав. відділення патології вагітності та пологів Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України;

доктор медичних наук, професор Артамонов Володимир Сергійович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2 Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології

Захист дисертації відбудеться »______січня__ 2000 року

о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02

при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий «о^О » грудня_____ 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

І

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема абдомінального розродження є однією з найбільш актуальних у сучасному акушерстві (Р.В.Богатирьова, 1997; Б.М.Венцківський, 1998; Н.Г.Гойда, 1998). За останні роки відбулася значна лібералізація показань до цього виду розродження, яка призвела до зростання кесарських розтинів, хоча рівень перинатальної смертності при цьому значно не змінився. Одним з найнегативніших моментів такої тенденції є несприятливі віддалені наслідки для матері, особливо у випадку перенесених після операції гнійно-запальних та геморагічних ускладнень (Г.К.Степанківська, 1994; Л.В.Тимошенко та співавт., 1994). Це призвело до появи нового терміну - “хвороба оперованої матки”, «пропонованого Л.В.Тимошенко та співавт. (1992). Поряд з цим, у зітчизняній та зарубіжній літературі є повідомлення про підвищений эизик різних порушень репродуктивної функції після ібдомінального розродження, навіть при неускладненому іісляопераційному періоді (В.И.Краснопольський та співавт., 1997;

З.И.Кулаков та співавт., 1998; J.E.Nygaard еі.аі., 1996).

Серед проблем, пов'язаних зі збереженням репродуктивного [доров'я, особливе місце займає вивчення впливу несприятливих їкологічних факторів на людину в результаті аварії на ЧАЕС

О.М.Лук'янова та співавт., 1991; А.Г.Коломійцева та співавт.,

1996). Наявність ізотопів, що довго живуть, викинутих в атмосферу а розповсюджених з радіоактивними осадками на великій частині ериторії України, призвела до впливу на населення малих доз іадіації. Особливе місце займають питання про вплив цих факторів іа організм вагітної жінки перебігу та наслідку вагітності, стану їлода та новонародженого (Т.Ю.Бабич, 1996; А.Г.Коломійцева та півавт., 1998). При цьому, загальновідомим є той факт, що жінки, кі мешкають в зоні аварії ЧАЕС, складають групу високого ризику цодо розвитку акушерської та перинатальної патології

О.М.Лук’янова та співавт., 1991; Л.В.Тимошенко та співавт., 1994). Іоряд з цим, відсутні наукові повідомлення про віддалені наслідки ізних способів розродження, в тому числі і абдомінальним шляхом, ;ля матерів, які мешають в умовах впливу малих доз радіації. Хоча еобхідність проведення таких досліджень не викликає сумнівів.

За останні роки в літературі з'явились повідомлення В.І.Краснопольський та співавт., 1989; В.І.Чернуха та співавт.,

1998)про несприятливі віддалені наслідки ускладненого кесарева розтину (ендометрит, субінволюція матки, лохіометра, транзиторна лихоманка тощо), але у жінок, які мешкають в екологічно несприятливих умовах, в тому числі і в зоні аварії ЧАЕС, такі дані відсутні.

Все зазначене стало для нас підставою до проведення наукових пошуків у даному напрямку, що дозволяє передивитися ряд підходів до відновлення репродуктивної функції жінок після патологічного розродження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № д.р. 0196 40 10590.

Мета роботи і задачі дослідження

Мета роботи: знизити частоту віддалених ускладнень після кесарева розтину у жінок, які мешкають в зоні аварії на ЧАЕС, на підставі їх клініко-ендокринологічного обстеження та використання комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту та характер віддалених наслідків кесарева розтину у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС.

2. Вивчити особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності та пологів, а також структуру показань до кесарева розтину у жінок, які мешкають у різних зонах радіаційного ураження.

3. Провести вивчення клінічних особливостей віддалених наслідків неускладненого кесарева розтину у жінок, які мешкають в зоні аварії на ЧАЕС.

4. Встановити взаємозв'язок між клінічними та ендокринологічними змінами у віддаленому періоді після пологів у жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину, які мешкають у зоні дії малих доз іонізуючої радіації.

5. Розробити та впровадити комплекс лікувально-профілактичних заходів для жінок, розроджених абдомінальним шляхом, які мешкають у зоні аварії ЧАЕС.

Наукова новизна досліджень. Вперше проведені клініко-ендокринологічні дослідження у віддаленому (упродовж 2 років)

з

періоді після пологіву жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину, та які мешкають у різних зонах радіаційного ураження. Вперше встановлено взаємозв'язок між клінічними та ендокринологічними змінами, що розвиваються після неускладненого кесарева розтину у жінок, які мешають у зоні аварії ЧАЕС.

Отримані результати дозволяють розширити дані про патогенез гінекологічної захворюваності жінок, які підверглися дії малих доз радіації та науково обгрунтувати необхідність проведення у них відновного лікування.

Практичне значення роботи. Уточнені деякі особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності та пологів, а також структури показань до кесарева розтину, які мешкають у різних зонах радіаційного ураження. Вивчено клінічний перебіг віддаленого періоду після пологів упродовж 2 років при абдомінальному розродженні, а також основні причини виникнення нової генітальної та екстрагенітальної захворюваності у жінок цієї групи. Розроблено та впроваджено в практику комплекс лікувально-профілактичних заходів для жінок після кесарева розтину, які мешкають в зоні аварії на ЧАЕС.

Особистий внесок здобувача. Планування та виконання наукових досліджень проведено безпосередньо автором за період 1997-1999 p.p. Автором проведено клінічне та ендокринологічне обстеження 120 жінок у віддаленому періоді після пологів після неускладненого кесарева розтину, які мешкають у різних зонах радіаційного ураження. Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти віддалених ускладнень після кесарева розтину у жінок, які мешкають у зоні аварії ЧАЕС. Статистична обробка, аналіз та обговорення результатів досліджень, а також оформлення дисертації виконані безпосередньо автором.

Апробапія результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були доповідені та обговорені на II (Євпаторія, 1998) та III пленумі (Ужгород 1999) Асоціації акушерів-гінекологів України; на засіданні акушерів-гінекологів Київської області (травень 1999); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (жовтень 1999).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 9 наукових робіт, 7 з яких у журналах, затверджених ВАК України, причому 1 - самостійна.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 117 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та покажчика літератури, який включає 100 вітчизняних та 87 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 32 таблицями і 12 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з метою та задачами нашого наукового дослідження було обстежено 120 жінок, розроджених вперше шляхом операції кесарева розтину. При цьому, спостерігалась етапність виконаної роботи: І етап -вивчення віддалених наслідків після першого абдомінального розродження з неускладненим післяопераційним періодом: І група -30 жінок, які мешкають з моменту аварії на ЧАЕС в III зоні: Поліський та Іванківський райони; II група - 30 жінок, які мешкають з моменту народження в найбільш екологічно “чистих” районах Київської області: Яготинський та Переяслав-Хмельницький. II етап

- клініко-лабораторна ефективність розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів; III група - 30 жінок після неускладненого першого кесарева розтину, які мешкають в III зоні аварії на ЧАЕС та отримують загальноприйняту профілактику; IV група - ЗО жінок після неускладненого абдомінального розродження, які мешкають в III зоні аварії на ЧАЕС та отримували профілактику за розробленою нами методикою.

Як контрольну групу було проведено ендокринологічне обстеження ЗО жінок середнього віку 25,1±2,4 року без генітальної та соматичної патології, які мешкають в умовно “чистих” районах Київської області.

Всі жінки І, III та IV груп постійно мешкали у вказаних районах Київської області з моменту аварії на ЧАЕС. Згідно даних, приведених в “загальнодозиметричній паспортизації населених пунктів України, які зазнали радіоактивного заббруднення після Чорнобильської аварії” обстежені нами жінки І, III та IV груп за пероід, що вивчається, мали сумарну паспортну дозу опромінення

Dp) - від 0,32 до 0,66 мЗв.рік. У жінок II групи (умовно “чисті” айони) цей показник не перевищував 0,10 мЗв.рік.

Загальноприйнята профілактика полягала у використанні агальнозміцнюючої та вітамінотерапії, а також у щорічному ібстеженні гематологічних показників та функції щитовидної алози.

Розроблена нами профілактична методика починалась з підбору гайбільш оптимального варіанту контрацепції; препарати фемоден бо овідон (упродовж 2 років), замісна гормональна терапія (климен, шклопрогінова), імунокоректори: нуклеінат натрія по 1-1,5 г на іобу або спленін по 2,0 мл на добу протягом 10 днів кожного місяця 'продовж 1-1,5 років, антиоксидант кверцетин по 1 г двічі на день продовж 1 місяця, потім 1 місяць - перерва, а потім таке ж саме гергування препаратів протягом одного року, спіруліна та фізіотерапія. Використання гормональних контрацептивів та амісної терапії починалось через 1-2 місяці після припинення іактації. Решта профілактичних заходів починались безпосередньо іісля виписки хворих з стаціонару.

Гормональні дослідження проводилося радіоімунологічним іетодом за допомогою комерційних наборів (КІТ) фірми «СЕА- IRE 50RY” (Франція) (А.Г.Резнікова, 1990). Наш вибір показників був іов'язаний з тим моментом, що по вмісту естрадіолу, прогестерону а тестостерону ми судили про активність яєчників; ФСГ, ЛГ та іролактину - гіпоталамо-гіпофізарної області; кортизолу та ільдостерону - надниркових залоз; тиреотропного гормону (ТТГ), грийодтироніну (Тз) та тироксину (Т4)- щитовидної залози.

Математичні методи дослідження були виконані згідно з >екомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1997). Графіки >формлювались за допомогою програми «Microsoft Excel 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. На І етапі наших іосліджень було проведено вивчення віддалених наслідків іеускладненного кесарева розтину у жінок, які мешкають у різних іонах радіаційного ураження. Такий методологічний підхід був іумовлений як даними вітчизняної літератури (Р.В.Богатирьова, 1997; Б.М.Венківський, 1998; Н.Г.Гойда, 1998; В.Е.Дашкевич та шівавт., 1998), так і власними спостереженнями, які свідчать, що навіть неускладнений кесарів розтин спочатку є фактором ризику розвитку генітальної та соматичної захворюваності. Крім того, за

останні роки в літературі з'явилися дані про віддалені наслідки гнійно-запальних та геморагічних ускладнень після абдомінального розродження та необхідності проведення у цих хворих реабілітаційних заходів (Л.С.Логутова, 1996; В.И.Краснопольский та співавт.. 1997; В.И.Кулаков та співавт., 1998).

Торкаючись питань клінічної характеристики обстежених жінок на І етапі, слід відмітити, що їх середній вік складав 23,7+2,1 року в

I групі і 24,1±2,2 - в II (р>0,05). Як свідчать вітчизняні та зарубіжні дослідження (Л.С.Логутова та співавт., 1995; Л.Б.Маркін, 1996; В.М.Беседін та співавт., 1998; О.Iron et al., 1996), на клінічний перебіг раннього та віддаленого післяопераційного періоду суттєво впливають особливості преморбідного фону, в тому числі генітальна та екстрагенітальна патологія до даної вагітності. Як свідчать отримані нами дані, частота перенесеної гінекологічної захворюваності була достовірно вищою в І групі (46,7 проти 30,0% в

II групі; р<0,05). Серед різних нозологічних форм найчастіше зустрічались запальні процеси матки та придатків (26,7 і 20,0%; р<0,05). Рівень перенесеної до вагітності соматичної захворюваності був на порядок вищим у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС (63,3 проти 30,0% в II групі; р<0,01). При цьому, в І групі найчастіше зустрічалися захворювання шлунково-кишкового тракту (16,7%); пієлонефрит (13,3%) та вегето-судинна дистонія (13,3%),

Особливості показань до абдомінального розродження, безумовно, залежать від клінічного перебігу вагітності, на що також указує багато вітчизняних дослідників (Г.К.Степанківська, 1994; Л.В.Тимошенко та співав., 1994; Е.А.Чернуха, 1997). За нашими даними, у жінок І групи достовірно частіше вагітність ускладнювалась фетоплацентарною недостатністю (63,3 проти 23,3%; р<0,01) та анемією вагітних (60,0 проти 30,0%; р<0,01). Незважаючи на це, у структурі показань до кесарева розтину достовірні відмінності можна було спостерігати лише у поодинокому випадку, коли передчасне відшарування нормальнорозташованої плаценти зустрічалося в 3 рази частіше в І групі (10,0 проти 3,3%; р<0,01). Серед решти різних варіантів показань в обох групах переважали внутрішньоутробна гіпоксія плода, яка не піддається медикаментозній корекції (по 30,0%), та аномалії пологової діяльності на фоні передчасного розриву плодових оболонок та неефективного пологопідсилення (30,0 і

53,3%; р>0,05). Середня крововтрата при абдомінальному

юзродженні в І та II групах була ідентичною: 675,3±52,8 та 539,4±50,3 мл (р>0,05).

Отже, як показали результати даної частини наших досліджень, іостовірні відмінності між групами спостерігалися тільки за іастотою супутньої генітальної та соматичної захворюваності, а також у клінічному перебігу вагітності. Ці відмінності, на нашу іумку, можна пов'язати з різною екологічною ситуацією в цих >айонах Київської області. За частотою ускладнень у пологах, :труктурі показань до кесарева розтину, крововтраті та клінічному іеребігу неускладненого післяопераційного періоду достовірних іідмінностей ми не спостерігали. Це дозволяє нам трактувати обидві рупи як ідентичні за метою та задачами наукової роботи та ідекватно оцінити у них віддалені наслідки.

Дані вітчизняної та зарубіжної літератури (А.Н.Рибалка та півавт., 1992; Л.С.Логутова та співавт.,1995; ІІ.Соїіеп еі аі.,1996) [ро віддалені наслідки абдомінального розродження, в основному, 'явилися в останні десятиріччя і торкаються розвитку відстрочених складнень, причому не тільки гнійно-запальних та геморагічних, ’обіт, присвячених віддаленим наслідкам неускладненого кесарева озчину, в тому числі у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС, до іаного моменту ми не зустрічали. Поряд з цим, сьогодні однозначно гнує єдина думка про несприятливий вплив на репродуктивне доров'я жінки малих доз радіації (А.Г.Коломійецав та співавт.,1990; ).М.Лук'янова та співавт., 1991).

Для оцінки клінічного перебігу віддаленого післяопераційного еріоду слід відмітити, що тривалість лактації складала в І групі ,2±0,3 місяці, а в II - 6,1±0,5 місяці (р<0,05). Час відновлення менструальної функції був відповідно через 1,7±0,1 та 1,8±0,1 їсяця (р>0,05).

Як свідчать отримані нами результати, через 0,5 року після озродження різна клінічна симптоматика мала місце в поодиноких ипадках (від 3,3 до 6,7%) і за групами достовірно не відрізнялася, порівняно з цим, вже через 1 рік констатували достовірні ідмінності з боку частоти больового синдрому (20,0 проти 10,0%; <0,01); порушення циклічності місячних (16,7 проти 6,7%; р<0,01); іжменструальних кров’янистих виділень (16,7 проти 6,7%; р<0,01); испареунії (16,7 проти 10,0%; р<0,05); зниження сексуальної

функції (16,7 проти 6,7%; р<0,01) та білей, що не піддаються лікуванню (16,7 проти 10,0%; р<0,05). Надалі, через 1,5 року у жінок

І групи відбулося поступове зростання частоти клінічних проявів, в той час як в II групі дана закономірність не носила вираженого характеру. Особливо наочно це проглядається з боку больового синдрому (26,7 проти 13,3%; р<0,01) та порушення циклічності (23,3 проти 6,7%; р<0,01). На заключному етапі через 2 роки у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС, практично, у кожному третьому випадку відмічали больовий синдром (33,3 проти 13,3%; р<0,01); порушення циклічності (33,3 проти 10,0%; р<0,01) та альгоменорею (30,0 проти 13,3%; р<0,01), в той час, як в II групі ці клінічні прояви були на порядок нижчими. Отримані нами дані свідчать, що провідним клінічним проявом віддалених ускладнень у жінок, розроджених абдомінальним шляхом та які мешкають в зоні дії малих доз радіації, є різні порушення менструальної функції; альгоменорея після розродження в 86,7%, а в II - в 30,0% (р<0,01). Це вказує про негативний вплив екологічної ситуації у даних районах на стан гормонального статусу, що також широко обговорюється у сучасній літературі (Е.Ф.Кира та співавт., 1993; Т.Ю.Бабич, 1996; В.Е.Дашкевич та співавт., 1998). Крім того, на нашу думку, є необхідність вивчення у них гормонального статусу для вирішення питання про можливість корекції виникаючих порушень менструального циклу. Переважання больового синдрому вказує на порушення репаративних процесів в області післяопераційного рубця, що також можна коригувати шляхом призначення фарма- та фізіотерапії. Решта клінічних симптомів: диспареунія, зниження сексуальної функції та білі, що не піддаються лікуванню, є вторинним наслідком описаних вище порушень.

Високий рівень різних порушень менструального циклу суттєво вплинув і на частоту нейроендокринних симптомів. Так, через 0,5 року після розродження ці прояви мали місце в поодиноких випадках (від 3,3 до 6,7%; р>0,05). Через 1 рік їх частота декілька зросла, в першу чергу, за рахунок таких проявів як нервозність (13,3 проти 6,7%; р<0,01) та депресії (13,3 проти 6,7%; р<0,01). Через 1,5 року після розродження достовірні відмінності між групами носили більш виражений характер. Найбільш наочно це проглядається з боку наступних симптомів: депресії (23,3 проти 6,7%; р<0,01); втомленості (20,0 проти 10,0%; р<0,01); нервозності (20,0 проти

6,7%; р<0,01); дратівливості' (20,0 проти 6,7%; р<0,01) та збільшення маси тіла (20,0 проти 6,7%; р<0,01). На заключному етапі через 2 роки найбільш виражені відмінності мали місце по частоті втомленості (26,7 проти 10,0%; р<0,01); нервозності (23,3 проти 10,0%; р<0,01); депресії (23,3 проти 6,7%; р<0,01) та збільшення маси тіла (23,3 проти 10,0%; р<0,01). Отримані результати ще раз свідчать про необхідність проведення корекції порушень менструального циклу та гормональних змін у жінок після неускладненого кесарева розтину, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС.

Дослідження останніх років (Г.К.Степанківська, 1994; В.И.Краснопольский та співавт., 1997; В.И.Кулаков та співавт.,1998) свідчать про те, що постійне зростання абдомінального розродження підвищує ризик розвитку гінекологічної заворюваності як ендокринного, так і запального генезу. Обпираючися на ці дані, а також на власні результати, ми вважали за доцільне вивчити в динаміці частоту і структуру генітальної та екстрагенітальної патології. Отримані дані свідчать про те, що через 0,5 року після розродження у жінок обох груп лише в поодиноких випадках відмічалися кольпіт, сальпінгоофорит та дисфункціональні маткові кровотечі (по 3,3%). На відміну від цього, через 1 рік можна було спостерігати достовірні відмінності з боку частоти кольпіту (13,3 проти 6,7%; р<0,05) та дисфункціональних маткових кровотеч (10,0 проти 3,3%; р<0,05). Через 1,5 року ця різниця ставала більш відчутною, особливо при таких нозологічних формах, як кольпіт (23,3 проти 10,0%; р<0,01); сальпінгоофорит (16,7 проти 10,0%; р<0,05); дисфункціональні маткові кровотечі (16,7 проти 6,7%; р<0,01) та ендометріоз, який мав місце тільки в І групі в 16,7% спостережень. Через 2 роки у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС, найчастіше зустрічалися кольпіт (26,7 проти 10,0%; р<0,01) та дисфункціональні маткові кровотечі (23,3 проти 6,7%; р<0,01). Високий рівень гінекологічної захворюваності ще раз указує на необхідність проведення лікувально-профілактичних заходів, незважаючи на неускладнений перебіг післяопераційного періоду у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС.

Встановлена різниця у частоті екстрагенітальної патології через 0,5 року після розродження зумовлена описаними вище відмінностями ще під час вагітності. Аналізуючи динаміку соматичної захворюваності упродовж 2 років після кесарева розтину

у жінок, які мешкають в умовно “чистих” районах, можна вказати на незначне зростання рівня вегето-судинної дистонії (з 3,3 до 10,0%; р<0,01); супутнього ожиріння (з 6,7 до 13,3%; р<0,05) та

гепатохолециститу (з 6,7 до 13,3%; р<0,05), Зовсім іншу картину можна було спостерігати у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС. Так, найбільш виражене зростання відбулося з боку частоти вегето-судинної дистонії (з 13,3 до 26,7%; р<0,01); тиреотоксикозу (з 6,7 до 23,3%; р<0,01) та пієлонефриту (з 13,3 до 26,7%; р<0,01). Порівнюючи між собою показники екстрагенітальної захворюваності у жінок І та II груп через 2 роки після розродження можна вказати на наявність достовірних відмінностей з боку таких нозологічних форм як вегето-судинна дистонія (26,7 проти 10,0%; р<0,01); пієлонефрит (26,7 проти 10,0%; р<0,01) та тиреотоксикоз (23,3 проти 6,7%; р<0,01). Якщо підвищення питомої ваги пієлонефриту можна пов'язати зі зниженням імунологічної реактивності, то зростання вегето-судинної дистонії та тиреотоксикозу, безумовно, зумовлено гормональним дисбалансом, що мав місце до та поглибився після абдомінального розродження.

Отже, незважаючи на неускладнений перебіг раннього післяопераційного періоду при абдомінальному розродженні, у жінок, які мешають в зоні аварії ЧАЕС, підвищений ризик розвитку порушень менструального циклу, запальних захворювань придатків матки та нирок, а також вегето-судинної дистонії та патології щитовидної залози. Для вирішення питання про причини та генез цих змін, безумовно, необхідно провести ендокринні дослідження.

Вплив малих доз йонізуючої радіації на функцію ендокринних органів достатньо широко освячений у вітчизняній літературі (А.Г.Коломійцева та співавт.,1996; Т.Ю.Бабич, 1996). Поряд з цим, дані про вплив абдомінального розродження, в першу чергу, за рахунок операційного стресу та значної крововтрати, на репродуктивну функцію жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС, у літературі відсутні. Хоча необхідність проведення таких досліджень, особливо у зв'язку з постійним зростанням кількості кесарських розтинів, не викликає сумнівів.

При методологічному підході до вивчення гормонального статусу обстежених ми вважали за доцільне вивчити спочатку всі показники в І, а потім в II фазу менструального циклу.

Так, у фолікулінову фазу у жінок, які мешкають в умовно “чистих” районах, не було достовірних змін гормонального статусу у всі досліджувані терміни (р>0,05). Порівняно з цим, в II групі вже через півроку після розродження має місце збільшення вмісту естрадіолу до 0,42±0,04 нмоль/л (р<0,05); підвищення рівня ЛГ (до 14,01±1,21 МЕ/л; р<0,05) на фоні зниження ФСГ (до 7,31±0,62 МЕ/л; р<0,05). Найбільш виражені зміни розвиваються через 1,5 року після кесарева розтину. На додаток до описаних вище змін спостерігається достовірне збільшення вмісту пролактину (до 17,21±1,62 мг/мл; р<0,05); кортизолу (до 472,5±31,6 мг/мл; р<0,05); Тз (до 2,52±0,21 нмоль/л; р<0,05) та Т4 (до 131,8± 12,4 нмоль/л; р<0,05) при одночасному зниженні рівня ТТГ (до 1,02±0,11 мМЕ/л; р<0,05).

Гормональні зміни у лютеїнову фазу характеризуються через

0,5 року достовірним підвищенням вмісту естрадіолу (до 0,71±0,06 нмоль/л; р<0,05) на фоні зниження рівня прогестерону (до 28,31±2,14 нмоль/л; р<0,05) та збільшення ЛГ (до 13,73±1,24 МЕ/л; р<0,05). Через 1 рік відбувається достовірне підвищення Тз (до 2,93+0,21 нмоль/л; р<0,05) при одночасному зменшенні ТТГ (до 1,42±0,13 ммЕ/л; р<0,05). Через 1,5 року крім описаних вище змін спостерігається достовірне збільшення Т4 (до 181,3±17,1 нмоль/л; р<0,05); пролактину (до 18,42±1,32 мг/мл; р<0,05) та кортизолу (до 513,5±40,5 нмоль/л; р<0,05).

Резюмуючи результати проведених досліджень на І етапі нашої роботи, необхідно відмітити, що жінки після неускладненого кесарева розтину, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС, потребують комплексного відновного лікування безпосередньо після розродження з метою профілактики віддалених наслідків як з боку генітальної, так і соматичної захворюваності. Цим аспектам присвячений наступний розділ наших досліджень.

При аналізі особливостей клінічної характеристики обстежених жінок на II етапі досліджень необхідно указати на той факт, що за основними питаннями преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності та пологів, а також структури показань до кесарева ротину були встановлені ті ж закономірності, що і на І етапі. Безпосередньо групи хворих для клініко-лабораторної оцінки ефективності різних профілактичних методик були підібрані з дотриманням принципу рандомінізації.

Одним з головних моментів, що впливає на початок використання лікувально-профілактичних заходів, є припинення лактації. Цей показник був ідентичним в III та IV групі та складав 6,0±0,5 та 6,1±0,6 місяця відповідно (р>0,05). Час відновлення менструальної функції після припинення лактації був 1,7±0,1 місяця в обох групах ( р>0,05). Методика відновного лікування змістовно описана вище, тут слід додати, що алергічних реакцій та випадків індивідуальної нестерпності препаратів ми не спостерігали.

При оцінці клінічного перебігу віддаленого періоду після

пологів можна вказати на достовірну різницю з боку ряду показників через 1 рік: больовий синдром (20,0 проти 10,0%; р<0,01); порушення циклічності (20,0 проти 10,0%; р<0,01) та білі, що не піддаються лікуванню (16,7 проти 10,0%; р<0,05). Через 1,5 року ця різниця ставала більш відчутною, але найвираженішою вона була на заключному етапі через 2 роки: порушення циклічності (36,7 проти 13,3%; р<0,01); альгоменорея (26,7 проти 13,3%; р<0,01) та

міжменструальні кров'янисті виділення (26,7 проти 10,0%; р<0,01), а також больовий синдром (30,0 проти 13,3%; р<0,01).

Торкаючись питання зміни частоти нейроендокринної симптоматики, можна указати, що використання розробленої нами методики дозволило спостерігати достовірну різницю через 1 рік після кесарева розтину у рівні депресії (13,3 проти 6,7%; р<0,01). На наступному етапі через 1,5 року достовірні відмінності

зустрічалися набагато частіше, в тому числі з боку таких симптомів4 як нервозність (20,0 проти 13,3%; р<0,05); депресія (20,0 проти 10,0%; р<0,01); дратівливість (20,0 проти 10,0%; р<0,01) та

втомленість (16,7 проти 10,0%; р<0,05). До заключного моменту -через 2 роки ця тенденція зберігалась, а додатково в III групі достовірно частіше зустрічалось неспання (16,7 проти 10,0%; р<0,05).

Безумовно, така виражена різниця патологічної симптоматики відобразилася і на частоті нової генітальної патології. При цьому, упродовж першого року після абдомінального розродження вона зустрічалася в поодиноких випадках і за групами достовірно не відрізнялася (р>0,05). Через 1,5 року найбільш виражені достовірні відмінності мали місце з боку кольпітів (20,0 проти 10,0%; р<0,01); дисфункціональних маткових кровотеч (20,0 проти 10,0%; р<0,01) та сальпінгоофоритів (23,3 проти 10,0%; р<0,05). Надалі, через 2 роки

ця різниця стала більш відчутною, в основному, за рахунок зростання в III групі. Крім того, неможна не звернути увагу і на високий рівень ендометріозу у жінок, які отримували загальноприйняте відновне лікування (16,7 проти 6,7%; р<0,01).

Відносно високий рівень супутньої екстрагенітальної патології був зумовлений значною її частотою ще до розродження. Через 0,5 року достовірних відмінностей ми не спостерігали (р>0,05). Через 1 рік у жінок III групи була достовірно вищою тільки частота пієлонефриту (20,0 проти 13,3%; р<0,05). Надалі, як через 1,5 року, так і через 2 роки додатково став достовірно вищим рівень вегето-судинної дистонії (30,0 проти 16,7%; р<0,05) та тиреотоксикозу (23,3% проти 16,7%; р<0,05). Використання розробленого нами комплексу лікувально-профілатичних заходів на основі фармако- та фізіотерапії не дозволило суттєво збільшити частоту основних нозологічних форм соматичної захворюваності.

Оцінюючи клінічний перебіг віддаленого періоду після пологів, необхідно відмітити, що випадків вагітностей у жінок IV групи за досліджуваний період ми не спостерігали, в той час як в III групі цей показник складав 20,0%, що, природно, є достатньо високим, ураховуючи 2-річний період після кесарева розтину.

Отже, використання розробленого комплексу відновного лікування після неускладненого кесарева розтину у жінок, які мешкають у зоні аварії ЧАЕС, дозволяє знизити частоту розвитку порушень менструального циклу в 2,7 раза; ендометріозу - в 2,5 раза; кольпіту - в 1,8 раза; сальпінгоофориту -в 1,8 раза; вегето-судинної дистонії - в 1,8 раза; тиреотоксикозу - в 1,4 раза та пієлонефриту-в 1,4 раза.

Підтвердженням перерахованих вище клінічних особливостей є стан ендокринологічного статусу. Так, на фоні розробленої нами методики в І фазу менструального циклу через 1 рік нормалізувався вміст естрадіолу (до 0,31±0,03 нмоль4і; р>0,05); ФСГ (до 9,83±0,91 МЕ'й; р>0,05) та ЛГ (до 9,93±0,98 МЕУл; р>0,05). У лютеїнову фазу до цього ж терміну не було достовірних відмінностей з боку рівня прогестерону (до 31,27±2,09 нмолі/л; р>0,05) та ЛГ (до 10,21±0,92 МЕ/л; р>0,05). Також, немаловажливим є і той факт, що в III групі ми не спостерігали достовірних відстрочених змін вмісту пролактину, кортизолу та всіх показників функції щитовидної залози (р>0,05).

Таким чином, отримані клінічні та ендокринологічні результати дозволяють нам рекомендувати комплексне використання гормональних контрацептивів, антиоксидантів, імунокоректорів, а також фізіотерапії у практичну охорону здоров'я, що дозволяє поліпшити стан репродуктивної функції жінок, які мешкають у зоні аварії ЧАЕС.

ВИСНОВКИ:

1. Частота кесарева розтину у жінок, які мешкають у зоні аварії ЧАЕС за останні 10 років зросла в 8 разів, а ця операція є фактором високого ризику розвитку гормональних та психоемоційних порушень, а також гінекологічної захворюваності.

2. Порівняння віддалених наслідків (через 2 роки) кесарева розтину в зонах з різним рівнем радіації показало, що під впливом малих доз радіації розвиваються дисфункціональні маткові кровотечі в 23,3% випадків; запальні захворювання матки та придатків в 23,3%; кольпіт - в 26,7% та ендометріоз в 20,0% спостережень, що може бути зумовлено, крім цього, характером харчування та психоемоційною напругою.

3. У жінок із зони дії малих доз радіації через 2 роки після неускладненого кесарева розтину відмічаються порушення психоемоційного стану, серед яких переважають втомленість (26,7%); нервозність (23,3%) та депресії (23,3%). Поряд з цим, відмічається зростання такої екстрагенітальної патології як вегето-судинна дистонія (з 13,3% до 26,7%; р<0,01); тиреотоксикоз (з 6,7% до 23,3%) та пієлонефрит (з 13,3% до 26,7%; р<0,01).

4. У жінок, які розроджені абдомінальним шляхом та мешкають в зоні аварії ЧАЕС мають місце ендокринологічні порушення, які полягають в тому, що у фолікулінову фазу вже через півроку достовірно збільшується вміст естрадіолу (до 0,42±0,04 нмоль/л; р<0,05) та ЛГ (до 14,01±1,21 МЕ/л; р<0,05) на фоні зниження рівня ФСГ (до 7,31±0,62 МЕ/л; р<0,05), а через 1,5 року спостерігається достовірне збільшення пролактину (до 17,21±1,62 мг/мл; р<0,05), кортизолу (до 472,5±31,6 нмоль/л; р<0,05), Тз (до 2,52±0,21 нмоль/л; р<0,05) та Т4 (до 131,8±12,4 нмоль/л; р<0,05) при одночасному зниженні рівня ТТГ (до 1,02±0,11 мМЕ/л; р<0,05).

5. У жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС, гормональні зміни у лютеїнову фазу проявляються через 0,5 року після кесарева розтину достовірним підвищенням вмісту естрадіолу (до 0,71±0,06 нмоль/л;

р<0,05) та ЛГ (до 13,73±1,24 МЕ/л; р<0,05) на фоні зниження рівня прогестерону (до 28,31±2,14 нмоль/л; р<0,05); через 1 рік відбувається достовірне підвищення ТТГ (до 1,42±0,13 мМЕ/л; р<0,05); через 1,5 року спостерігається достовірне збільшення Т4 (до 181,3±17,1 нмоль/л; р<0,05); пролактину (до 18,42±1,32 мг/мл; р<0,05) та кортизолу (до 513,5+40,5 нмоль/л; р<0,05).

6. У жінок, які мешкають в умовах дії малих доз радіації, необхідно проводити відновне лікування після кесарева розтину через 1-2 місяці після припинення лактації в такому комплексі: гормональні контрацептиви (фемоден, овідон); спрямована гормональна корекція (циклопрогінова, климен); імунокоректори (нуклеінат натрію, спленін); антиоксиданти (кверцетин); комплекс вітамінів та мікроелементів (спіруліна) та фізіотерапія (магнітотерапія), який проводиться упродовж 2 років після розродження.

7. Використання розробленої профілактичної методики після кесарева розтину у жінок, які мешкають у зоні аварії ЧАЕС, дозволяє знизити частоту порушень менструального циклу в 2,7 раза; ендометріозу - в 2,5 раза; кольпіту - в 1,8 раза; сальпінгоофориту - в 1,8 раза; тиреотоксикозу - в 1,4 раза та пієлонефриту - в 1,4 раза.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Мамаева Н.В., Романенко Т.Г., Кондратенко І.В. Перенесений кесарів розтин у жінок, які мешкають на забруднених внаслідок аварії на ЧАЕС територіях: найближчі та віддалені наслідки //Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998. -№1-2. - С.112-113.

2. Мажаева Н.В., Романенко Т.Г., Кондратенко І.В. Особливості розродження жінок з рубцем на матці, які мешкають в умовах дії малих доз радіації //Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998. - №4. -С.57-58.

3. Кондратенко І.В., Романенко Т.Г., Мажаева Н.В. Віковий аспект перших пологів у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС //Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1999. -№1-2.-С.89-92.

4. Мажаева Н.В., Баскаков П.М., Літвінов В.В., Глазков І.С. Актуальні питання показань до операції кесарева розтину

//Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1999. -№1-2. - С.87-89.

5. Мажаєва Н.В., Баскаков П.М., Романенко Т.Г., Пругло А.К., Дижа М.А. Медико-соціальне значення абдомінального розродження у сучасному акушерстві //Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1999. - №3. - С.71-73.

6. Вдовиченко Ю.П., Романенко Т.Г., Мажаєва Н.В. Особливості абдомінального розродження у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС //Одеський медичний журнал. - 1999. - № 4- С.41-43.

7. Мажаєва Н.В. Повторний кесарів розтин у жінок, які мешкають в умовах воздії малих доз радіації //Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - вип.8. - 1999.

- С.176-178.

8. Вдовиченко Ю.П., Романенко Т.Г., Петрусенко В.П., Мажаєва Н.В., Кондратенко І.В. Особливості абдомінального розродження у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС //Тези доп. II пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України “Кесарський розтин у сучасному акушерстві”. - Сімферополь. - 1999. - С.38-40.

АНОТАЦІЯ

Мажаєва Н.В. Профілактика віддалених ускладнень після кесарева розтину у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. -Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. Київ, 1999.

Представлена наукова робота присвячена зниженню частоти віддалених наслідків після кесарева розтину у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС. На основі проведення клініко-ендокринологічних наслідків розроблена методика відновного лікування жінок після неускладненого кесарева розтину, які мешкають в умовах дії малих доз йонізуючої радіації. Профілактика заснована на комплексному використанні гормональних контрацептивів, антиоксидантів, імунокоректорів, комплексу вітамінів та мікроелементів, а також фізіотерапію Встановлений взаємозв'язок між клінічними та ендокринологічними змінами дозволив розширити дані про патогенез порушень репродуктивної функції жінок цієї групи.

Впровадження розробленої методики дозволило знизити гінекологічну та соматичну захворюваність, а також коригувати гормональний статус у жінок після неускладненого кесарева розтину, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС.

Ключові слова: кесарів розтин, віддалені наслідки,

профілактика, зона аварії на ЧАЕС.

ANNOTATION

Mazhayeva N.V. Prophylaxis of remote complications after cesarean section in women residing in the zone of the accident at Chernobyl NPP.-Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education. - Kyiv, 1999.

The presented scientific work is devoted to the problem of decreasing the frequency of remote consequences after cesarean section in women residing in the zone of the accident at Chernobyl NPP. On the basis of clinicoendocrinologic studies the method of restorative treatment after uncomplicated cesarean section in woen residing under conditions of the influence of small doses of ionizing radition has been developed. The prophylaxis is based on combined application of hormonal contraceptives, antioxidants, immunocorrectors, iodine preparations and physiotherapy. The established correlation between clinical and endocrinologic changes ermitted to enrich the knowledge of this group. The introduction of developed method allowed to reduce gynecologic and uncomplicated cesarean section in women residing in the zone of the accident at Chernobyl NPP.

Key words: cesarean section, remote consequences, prophylaxis, zone of the accdent at Chernobyl NPP.

АННОТАЦИЯ

Мажаева H.B. Профилактика отдаленных осложнений после кесарева сечения у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЭС,-Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика М3 Украины. - Киев, 1999.

Представленная научная работа находится на стыке двух важнейших проблем современного акушерства - кесарево сечение и последствия аварии на ЧАЭС. Целью настоящего исследования явилось снижение частоты отдаленных осложнений после кесарева сечения у женщин, проживающих в зоне аварии на ЧАЭС, на основе их клинико-эндокринологического обследования и использования комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Новизна проведенных исследований заключается в том, что впревые проведены клинико-эндокринологические исследования в отдаленном послеродовом периоде у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и проживающих в различных зонах радиационного поражения. Впервые установлена взаимосвязь между клиническими и эндокринологическими изменениями, развивающимися после неосложненного кесарева сечения у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЕС. Полученные результаты позволили расширить имеющиеся данные о патогенезе нарушений репродуктивной функции женщин, подвергшихся воздействию малых доз радиации и научно обосновать необходимость проведения у них восстановительного лечения.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЭС, через 2 года после неосложненного кесарева сечения в 33,3% случаев отмечается болевой синдром; в 33,3% - нарушения цикличности и в 30,0% -альгоменорея. Среди нейроэндокринной симптоматики у женщин из зоны воздействия малых доз радиации через 2 года после неосложненного абдоминального родоразрешения преобладают утомляемость (26,7%); нервозность (23,3%); депрессии (23,3%) и увеличение массы тела (23,3%). Кесарево сечение у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЭС, является фактором риска развития гинекологической заболеваемости: кольпит (26,7%);

дисфункциональные маточные кровотечения (23,3%); сальпингоофорит (23,3%) и эндометриоз (20,0%). Через 2 года после неосложненного кесарева сечения у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЭС, возрастает частота вегето-сосудистой дистонии (с 13,3% до 26,7%; р<0,01); тиреотоксикоза (с 6,7% до 23,3%; р<0,01) и пиелонефрита (с 13,3% до 26,7%; р<0,01). Эндокринологические нарушения в фолликулиновую фазу у женщин под воздействием малых доз радиации после неосложненного кесарева сечения уже

через полгода характеризуются достоверным увеличением содержания эстрадиола (до 0,42+0,04 нмоль/л; р<0,05) и ЛГ (до 14,01±1,21 МЕ/л; р<0,05) на фоне снижения уровня ФСГ (до 7,31±0,62 МЕ/л; р<0,05), а через 1,5 года в дополнение к этому наблюдается достоверное увеличение пролактина (до 17,21±1,62 мг/мл; р<0,05); кортизола (до 472,5±31,6 нмоль/л; р<0,05); Тз (до 2,52±0,21 нмоль/л; р<0,05) и Т4 (до 131,8±12,4 нмоль/л; р<0,05) при одновременном снижении уровня ТТГ (до 1,02+0,11 мМЕ/л; р<0,05). Гормональные изменения в лютеиновую фазу у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЭС, после неосложненного кесарева сечения, проявляются через 0,5 года достоверным повышением содержания эстрадиола (до 0,71±0,06 нмоль/л; р<0,05) и ЛГ (до 13,7311,24 МЕ/л; р<0,05) на фоне снижения уровня прогестерона (до 28,31±2,14 нмоль/л; р<0,05); через 1 год происходит достоверное повышение ТТГ (до 1,42±0ДЗ мМЕ/л; р<0,05); через 1,5 года наблюдается достоверное увеличение Т4 (до 181,3±17,1 нмоль/л; р<0,05); пролактина (до 18,42±1,32 мг/мл; р<0,05) и кортизола (до 513,5±40,5 нмоль/л; р<0,05). Восстановительное лечение после неосложненного кесарева сечения у женщин, проживающих в условиях малых доз радиации, начинается через 1-2 месяца после прекращения лактации в комплексе: гормональные контрацептивы (фемоден, овидон); заместительная гормональная терапия (климен, циклопрогинова); иммунокорректоры (нуклеинат натрия, спленин); антиоксиданты (кверцетин); комплекс витаминов и микроэлементов (спирулина) и физиотерапия (магнитотерапия) и проводится в течение 2 лет после родоразрешения. Использование разработанной профилактической методики после неосложненного кесарева сечения у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЭС, позволяет снизить частоту нарушений менструального цикла в 2,7 раза; эндометриоза -в 2,5 раза; кольпита - в 1,8 раза; сальпингоофорита - в 1,8 раза; тиреотоксикоза - в 1,4 раза и пиелонефрита - в 1,4 раза.

Ключевые слова: кесарево сечение, отдаленные последствия, профилактика, зона аварии на ЧАЭС.

Підписано до друку 18.12.99 р. Формат 60x90/16. Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9.

Наклад 100. Зам. 510.

м. Київ-5, вул. Червоноармійська, 57/3, к.201. Видавництво “Науковий світ” 227-41-23,294-71-27