Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Профилактика острой сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца при операциях аорто-коронарного шунтирования

УДК 616—089.5-037:616.12-008.72-089

На правах рукописи

ПИЧУГИН Владимир Викторович

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ А0РТ0-К0Р0НАРН0Г0 ШУНТИРОВАНИЯ

14,00.44. — сердечно-сосудистая хирургия 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород, 1997

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии на базе Специализированной клинической кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор М. Б. Шмерельсон;

доктор медицинских наук, профессор С. С. Добротин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кайдаш;

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Малышев;

доктор медицинских наук А. Б. Королев.

Ведущая организация: Российская военно-медицинская академия.

Защита состоится «_»_1997 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 084.39.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1). *

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Ю. М. Зигмантович.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ .

Актуальность проблемы .

Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца является высокоэффективным методом, позволяющим продлить жизнь этого тяжелого контингента больных и вернуть большинство из них к активному образу жизни (Ю.В.Белов с соавт., 1993; М.Д.Князев с соавт. .1983; Б.В.Петровский с соавт. .1978; ,

B. С.Работников с соавт. .1982; Г.М.Соловьев с соавт. .1993; Б.В.Шабалкин с соавт., 1993; Ю.Л.Шевченко с соавт.,1993;

C.Cohen et al., 1983).

Одной из основных причин неудач и летальных исходов при операциях аорто-коронарного шунтирования остается острая сердечная недостаточность (С.Г.Конюхова с соавт.,1993; А.В.Мещеряков с соавт.. 1993; Р. Т. Sergant et al.. 1990). Причинами развития указанного осложнения являются нарушения электролитного и энергетического обмена в миокарде в процессе ишемии, расстройства метаболизма в тканях вследствие нарушений центральной и периферической гемодинамики.накопление в крови эндотоксинов,образовавшихся в процессе операции и ИК,исходное состояние сердечно-сосудистой системы (Г. С.Конюхова с соавт., 1993).-

Среди специалистов нет единого мнения по определению группы больных ИБС с высоким риском развития интра- и послеоперационной ОСН. В связи с этим, представляется актуальным детализация критериев высокого операционно-анестезиологичес-кОго риска и возможность прогнозирования ОСН при операциях прямой реваскуляризации миокарда.

Известно, что степень повреждения миокарда зависит не только от качества кардиоплегии.но и от ряда неблагоприятных факторов, возникающих в процессе операции еще до пережатия аорты.В связи с этим.сохранение резервных возможностей миокарда на этапах, предшествующих выключению сердца из кровообращения, является одним из важных условий успешной защиты при оперативном вмешательстве.Применение в кооперационном и предишемическом периодах антигипоксантов представляется весьма перспективным,так как,препараты именно этой группы

позволяют поддержать достаточный энергетический потенциал миокарда во время ишемии.

В доступной литературе мы не встретили данных о применении таких средств, как креатинфосфат,цитохром С и глютаминовая кислота у больных с ИБС перед операцией прямой реваскуляриза-ции миокарда. Нет убедительных данных о преимуществах применения тех или иных анестетиков и методов искусственной вентиляции легких при указанных операциях у больных со сниженным функциональным резервом сердца и высоким риском развития интра- или послеоперационной ОСН.

Цель и задачи исследования .

Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику комплексной методики прогнозирования и профилактики острой сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца при операциях аорто -коронарного шунтирования.

Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие конкретные задачи :

1.Выделить группу больных ИБС с высоким риском развития интра- или послеоперационной ОСН на дооперационном этапе, используя различные прогностические критерии.

2. Оценить влияние креатинфосфата, цитохрома С и глютаминовой кислоты на показатели сократительной функции левого желудочка и толерантность к физической нагрузке у больных со сниженным функциональным резервом сердца и выбрать предпочтительный препарат для предоперационной подготовки.

3.Оценить эффективность предишемической метаболической защиты миокарда цитохромом С у больных ИБС с высоким риском при операциях АКШ.

4.Дать сравнительную оценка влияния комбинаций внутривенных анестетиков с включением фентанила,дипидолора и промедола

на показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда при операциях АКШ у больных с низким функциональным резервом сердца.

5.Провести сравнительную оценку влияния традиционной и высокочастотной ИВЛ на показатели центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда, кислотно-основное состояние.

газовый состав крови и показатели кислороднотранспортной функции крови у больных ИБС с высоким риском при операциях АКШ.

Научная новизна .

Впервые разработана комплексная методика прогнозирования и профилактики ОСН при операциях АКШ у больных ИБС с высоким операционным риском.

На основании комплекса данных дооперационных функциональных методов исследования разработан более информативный по сравнению с общепринятыми способ прогнозирования острой сердечной недостаточности у больных при аортокоронарном шунтировании. В результате его использования выделена группа высокого операционно-анестезиологического риска среди пациентов с ИБС ( патент РФ N 2067415 ).

Впервые проведена сравнительная оценка влияния антигипок-сантов : креатинфосфата,цитохрома С и глютаминовой кислоты на показатели сократительной функции миокарда и толерантность к физической нагрузке у больных ИБС со сниженным функциональным резервом сердца и на основании этого исследования выбран предпочтительный препарат для предоперационной подготовки больных ИБС.

Усовершенствован способ повышения устойчивости миокарда к ишемии и реперфузии у больных ИБС с высоким риском при операциях АКШ. сущность которого заключается в дополнительном введении в комплекс мероприятий по защите миокарда предишемическо-го введения цитохрома С.

Приведены данные по сравнительной оценке влияния различных комбинаций внутривенных анестетиков с включением фентанила, промедола и дипидолора на показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда и обоснован выбор оптимального сочетания для проведения анестезии у больных ИБС с низкими функциональными показателями миокарда.

Впервые дана развернутая оценка эффективности проведения кардиосинхронизированной ВЧ ИВЛ в комплексе анестезиологического пособия при операциях-АКШ.

Практическая ценность и реализация результатов работы .

Оновываясь на комплексе дооперационных функциональных ме-

тодов обследования была выделена группа больных ИБС с высоким риском развития интра- и послеоперационной ОСН.В'целях прогнозирования этого тяжелого осложнения проводится комбинированная оценка данных ЭхоКГ и ВЭМ.При низкой толерантности к физической нагрузке,ФВ левого желудочка менее 0,40 , а также у больных с ФВ более 0,40 и ее снижении на нагрузку прогнозируют высокий риск развития острой сердечной недостаточности.

Прогнозирование развития ОСН в операционном и послеоперационном периоде дает возможность использовать оптимальный вариант предоперационной подготовки и ведения операционного периода и снизить риск возникновения этого осложнения.

Важное практическое значение имеют и результаты сравнительной оценки влияния антигипоксантов на сократительную функцию левого желудочка и толерантность к физической нагрузке у больных ИБС с высоким операционно-анестезиологическим риском,позволившие не только рекомендовать наиболее эффективный препарат (цитохром С) для предоперационной подготовки,но и доказать нецелесообразность применения с этой целью глютаминовой кислоты.

Врачам анестезиологам-реаниматологам предложен новый способ профилактики острой сердечной недостаточности при операции прямой реваскуляризации миокарда, предупреждающий развитие ги-подинамических реакций в до- и послеперфузионном периоде и уменьшающий вероятность развития ОСН у больных со сниженным функциональным резервом сердца.

Всесторонне обоснован выбор оптимального сочетания препаратов для индукции и поддержания анестезии до ИК. а также выбор метода искусственной вентиляции легких при анестезии у крайне тяжелого контингента больных.Данная комплексная методика способствовала снижению частоты ОСН при АКШ с 17,8% до 6,4% и госпитальной летальности с 10,9% до 6,4%.

Результаты данного исследования внедрены в повседневную клиническую практику отделений хирургического лечения ИБС, функциональной диагностики, анестезиологии Специализированной клинической кардиохирургической больницы г.Нижнего Новгорода, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с субординаторами,врачами-интернами, курсантами ФУВ в Нижегородской государственной медицинской академии

и могут найти широкое применение в кардиохирургических центрах страны.

Апробация работы .

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 1У Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Москва,1989); на 111 Республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии (г.Тбилиси,1990); на Симпозиуме с международным участием по ультразвуковой диагностике в медицине (г.Нижний Новгород,1992); на IX Пленуме правления анестезиологов и реаниматологов России (г.Москва,1993); на 1У Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Москва, 1994); на 111 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 1996).

Структура и объем диссертации .

Работа выполнена в отделениях хирургического лечения ИБС и анестезиологии Специализированной клинической кардиохирургичес-кой больницы г. Нижнего Новгорода.

Диссертация состоит из введения,обзора литературы,6 глав собственных исследований,заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.Текст диссертации изложен на 217 машинописных страницах и содержит 35 таблиц, 9 рисунков. Список литературы включает 119 отечественных и 101 зарубежных авторов.

. Положения,выносимые на защиту :

1.Исследование ФВ левого желудочка и толерантности к физической нагрузке при одновременном их анализе является информативным прогностическим критерием и позволяет выделить группу . больных ИБС с высоким риском развития интра- и послеоперационной ОСН при АКШ.

2.Антигипоксические препараты : креатинфосфат, цитохром С и глютаминовая кислота повышают функциональный резерв сердца у больных ИБС с высоким операционно-анестезиологическим риском. Для предоперационной фармакологической подготовки данной группы больных наиболее целесообразно применение цитохрома С. Глютаминовая кислота существенно повышает потребности миокарда

в кислороде,превышающие возможности коронарного русла у пациентов с ИБС,и не может применяться для фармакологической подготовки перед АКШ.

3.Включение цитохрома С на предишемическом этапе в комплекс мероприятий по защите миокарда при АКШ повышает функциональный резерв сердца перед выключением его из кровообращения и обеспечивает быстрое и полноценное восстановление сократительной функции сердца в постишемическом периоде.

4.Применение для индукции в анестезию комбинации седуксена (0,3-0,5 мг/кг) и дипидолора (0,5-0,7 мг/кг),а для поддержания анестезии в период до ИК комбинации седуксена (0,3 мг/кг/ч), дипидолора (2 мг/кг/ч) и дроперидола (0,2 мг/кг/ч) обеспечивает наиболее стабильные показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных ИБС со сниженным функциональным резервом миокарда.

5. Кардиосинхронизированная ВЧ ИВЛ способствует стабилизации показателей центральной гемодинамики на наиболее травматичных моментах операции и обеспечивает более благоприятные показатели кислороднотранспортной функции крови.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ .

Клинический материал и методы исследования.

Клинические наблюдения основаны на исследовании 233 больных (227 мужчин и 6 женщин),которым проводилось комплексное клиническое обследование и хирургическое лечение по поводу ише-мической болезни сердца на базе Нижегородского Межобластного Кардиохирургического центра с 1986 по 1992 гг.

Основным этиологическим фактором в развитии ишемической болезни сердца у всех больных являлся атеросклероз коронарных артерий.

Возрастной состав больных колебался от 38 до 66 лет,средний возраст составил 51,4+1,2 год.

Исследуемая категория больных относится к достаточно тяжелому контингенту.Клиническая характеристика больных представлена в таб. 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных.

Показатель

Количество больных . 233 (из них 227 мужчин и 6 женщин)

Средний возраст 51,4+1,2 г (от 38 до 66 лет)

Число больных, перенесших

Q - инфаркты 160 человек (69%)

Клинико-функциональный

класс NYHA : 11 34 больных (14%)

111 95 больных (41%)

1У 104 больных (45%)

Недостаточность крово-

обращения всего 144 больных (52%)

из них И А 10 больных (455)

11 Б 51 больной (22%)

Средний объем операции (шунты) 2. 6 + 0.2

Среднее время ИК (мин) 123, 4 + 1

Среднее время пережатия аорты (мин) 66.8 + 5,7

1. Определение группы больных ИБС с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Для того, чтобы выделить группу больных ИБС с высоким операци-онно-анестезиологическим риском были проанализированы результаты предоперационного обследования и исходы оперативного лечения 172 пациентов (168 мужчин и 4 женщины),средний возраст 48,5+1,4 года,которым были выполнены операции аортокоронарного шунтирований в условиях ИК и комбинированной ФХКП. До операции всем больным было проведено стандартное обследование. Общеклиническое исследование включало в себя тщательно' собранный анамнез и осмотр. Особое внимание уделялось качеству жизни и диапазону переносимых физических нагрузок.Помимо общеклинических исследований использовались следующие методики :электрокардиография в покое, эхокар-диография в покое.электрокардиография при велоэргометрической пробе.

Толерантность к физической нагрузке оценивали следующим образом: низкая 25-50 Вт,средняя 75-100 Вт,высокая 125-200 Вт.

Оценка локализации и степени поражения артерии по данным коронаграфии проводили согласно классификации Ю.С.Петросяна и • Л.С.Зингермана (1973).Кроме того определяли суммарную оценку поражения коронарного русла по методу Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани (1976),в процентах от. должного коронарного минутного кровотока.

Из всех осложнений,в анализ сознательно включались только гиподинамические осложнения в системе кровообращения, ведущие к развитию первичной острой сердечной недостаточности,возникшие во время анестезии и ближайшие часы послеоперационного периода. Из анализа исключались другие осложнения,в том числе и ОСН, развившаяся вторично,в результате хирургических осложнений, периоперационного ОИМ,кровотечения.

Для объективной оценки различных способов прогнозирования были использованы критерии чувствительности, специфичности и прогностической ценности (М.Е11аз1ас1 е1 а1.. 1979).Критерии базируются на оценке соотношения истинноположительных, истинно-отрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов (Н. М. Амосов, Я.А.Бендет,1989).

Под чувствительностью способа понимают его способность правильно выявлять пациентов, которым угрожает развитие ОСН.

истиннополокительные

Чувствительность<%)= --------------------------------------

истинноположительные+ложноотрицательные Специфичность способа определяется его способностью правильно идентифицировать больных,которым развитие ОСН не угрожает.

истинноотрицательные

Специфичность {%)= --------------------------------------

• истинноотрицательные+ложноположительные Прогностическая ценность определяется вероятностью развития ОСН,если пациент относится к группе риска.

истинноположительные

Прогностичность(%)= —------------------------------------

истинноположительные+ложноположительные Для определения группы высокого операционно-анестезиоло-гического риска были использованы три различных критерия.

В качестве первого критерия прогнозирования была выбрана ФВ левого желудочка,так как Б.Г. Алекян (1980), А. А.Мелуа (1980) в своих исследованиях доказали, что опасность неблагоприятных исходов,при оперативном лечении больных ИБС значительно увеличивается при ФВ менее 0,40.В связи с этим,все пациенты были разделены на две.группы: в первую вошли пациенты с ФВ менее 0,40; а во вторую - с ФВ более 0,40. По тяжести исходного состояния группы не отличались друг от друга (таб. 2).,

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных по группам при использовании ФВ в качестве прогностического критерия ОСН.

Группа Количество

таб. НГ в сут.

1-я (81 чел) 14,7+2.8

2-я (91 чел) 15,1+2,4

ФВ ТФН (Вт) СПКР (%)

0,32+0.01 65,5+4,4 48,1+2.8 ,0,53+0.01* 77,5+4.5 41,0+2,6

Основные данные интраоперационного периода не имели достоверных различий между группами.

При практически одинаковых признаках, характеризующих больных ИБС,ОСН развилась в первой группе у 11 человек (14%) и явилась основной причиной смерти 7 (9%) больных,а во второй - у 3-х пациентов (3%).из которых умерло 3 (3%) больных.Таким образом,используя ФВ. левого желудочка как прогностический критерий ОСН у больных ИБС при АКШ.можно выделить группу риска, что подтверждает большая частота случаев ОСН в первой группе по сравнению со второй. Чувствительность данного способа составила 79%.Однако следует отметить, что специфичность, то есть способность правильно идентифицировать пациентов,которым развитие-ОСН не угрожает - 56%, а прогностическая ценность лишь 12%.Низкая вероятность развития ОСН в группе риска связана с тем.что в нее вошли не только больные, у которых ФВ снижена вследствие большого рубцового поражения миокарда,но и те. у кого низкая ФВ - есть признак физиологичного гиподинамического типа кровообращения : критерий хорошо адаптированного сердца.Поэтому выявленная группа риска включает

"лишних" пациентов и при таком делении больных 47% необходима фармакологическая подготовка к операции.

В то же время.относительно частое возникновение ОСН во второй группе говорит о том,что в нее вошли пациенты с гипердинамическим типом кровообращения, который присущ реакции дезадаптации, когда мобилизованы все резервные возможности организма. Это предположение подтверждается тем фактом,что СПКР погибших больных составило 91,2+0,02%,тогда как в целом по группе лишь 41,0+2,6%.

В качестве второго критерия прогнозирования ОСН нами была выбрана низкая (25-50 Вт) толерантность к физической нагрузке, так как она является объективным признаком низкой физической работоспособности пациента.

З.В.Чернявская (1978),Ю.А.Карпов (1992) в своих исследованиях показали,что низкая толерантность к физической нагрузке-признак многососудистого,выраженного поражения коронарных артерий. При использовании в качестве критерия толерантности к физической нагрузке все больные были также разделены на 2 группы (таб.3.),причем первая (ТФН 25-50 Вт) по количеству больных в два раза превосходила вторую (ТФН 75-200 Вт).Клинически она оказалась тяжелее второй: 73% пациентов ежедневно пользовались НГ,в то время как во второй лишь 21%.

Таблица 3.

Клиническая характеристика больных по группам при использовании ТФН в качестве прогностического критерия ОСН.

Группа Количество ФВ ТФН(Вт) СПКР(%)

таб.НГ в сут.

1-я (116 чел) . 20,8+3,3 0,41+0,01 31,0+2,5 48, 2+2, 8

2-я (56 чел) 9,1+0,1* 0,44+0,01 112,1+6,2* 40,9+3,5

Основные показатели интраоперационного периода не имели достоверных различий между группами.

ОСН после АКШ развилась у 13 (11%) больных в первой группе, из

них умерло 9 (8%) пациентов,а во второй у 1-го (2%) больного и также послужила причиной его смерти.СПКР у умерших больных составило 75,4+1,0% в первой группе и 71,0% во второй группе, что достоверно больше СПКР в целом по группам.

Таким образом,низкая ТФН позволила выделить группу высокого операционно-анестезиологического риска. В нее вошли клинически наиболее тяжелые больные,что согласуется с данными Американской ассоциации кардиологов (1991¡.Чувствительность данного способа высокая и составляет 93%,хотя специфичность лишь 34%,а прогностическая ценность - 11%. Недостатком данного метода является низкая специфичность и малая прогностическая ценность,что обусловливает необходимость проведения мероприятий по повышению функционального резерва миокарда у 2/3 больных ИБС в предоперационном периоде.

В качестве третьего критерия прогнозирования ОСН нами было использовано сочетание ФВ и ТФН.При этом методе были выделены четыре группы пациентов (таб.4).

Таблица 4.

Клиническая характеристика больных по группам' при использовании ФВ и ТФН в качестве прогностического критерия ОСН.

Группа Количество ФВ ТФН(Вт) СПКР(%)

таб. НГ в сут.

1-я

2-я

3-я

4-Я

20, 8+3,7 20, 8+2,8 8, 6+1,8* 9, 5+2,0*

0,31+0,01 0,51+0,01* ■ 0,33+0,01 0,54+0,01*

29,7+2,5 32,3+2, 5 101.3+6,3 106,4+8,9*

50,5+2,6 45, 9+2, 9 45, 7+3, 7 36, 0+3, 3*

Основные показатели операционного периода у различных групп больных представлены в таб.5.

ОСН после Ш!1 в первой группе больных (ФВ менее 0,40 и ТФН 25-50 Вт) развилась у 10 (195?) человек, из них умерли 6 (12%) пациентов. Во второй группе (ФВ более 0.40 и ТФН 25-50 Вт) ОСН развилась у 3 (5%) пациентов и все трое умерли от этого грозного осложнения.При этом обращает на себя внимание тот факт,что во второй группе у умерших больных средняя величина СПКР составила 91.О+О.15?. тогда как по груп-

Таблица 5.

Интраоперационная характеристика больных по группам при использовании ФВ и ТФН в качестве прогностического критерия ОСН.

Группа Количество Время пережатия' Продолжитель-

шунтов . аорты (мин) ность ИК(мин)'

1-я 2,7+0, 2 75, 7+4,3 154,0+14,1

2-я 2.8+0,1 76,2+6,9 136,7+9,6

3-я 2,4+0,2 60, 1+7,2 112, 3+13,7

4-я 2, 3+0, 2 49, 8+4,4* 90,2+6.2*

пе в целом она определялась в пределах 45.9+2.8%.А.С.Саркисян с соавт. (1978), Л.С.Зингерман с соавт. (1976) установили," что коронарное коллатеральное кровообращение играет важную роль в компенсации кровообращения мышцы сердца и сохранении регионарной сократительной функции миокарда.Компенсаторное восстановление сократимости,как правило,является предельным и не имеет дополнительных резервов.столь необходимых для проведения операции.Если учесть тот факт, что при поражении стенозирующим атеросклерозом трех и более сосудов венечного русла полную реваскуляризацию можно выполнить лишь у 33% больных(В.С.Работников с соавт.,1978),то риск развития осложнений становится еще более вероятным.Поэтому.несмотря на ФВ левого желудочка более О,40 при поражении коронарного русла более 90% операция прямой реваскуляризации миокарда, очевидно не показана. В третью и четвертую группы вошли больные ИБС со средней и высокой толерантностью к физической нагрузке. Между собой они достоверно отличались по величине ФВ левого желудочка.В 3-й группе ФВ была менее 0,40,а в 4-й - более 0.40.После АКШ в третьей группе у одного больного развилась ОСН,которая стала причиной его смерти.У пациентов 4-й группы случаев развития ОСН, связанных с операцией и анестезией.выявлено не было.

Итак,применение в качестве прогностического критерия интра-и послеоперационной ОСН толерантности к физической нагрузке

и ФВ левого желудочка позволяет выделить относительно небольшую по количеству группу риска больных ИБС, которым необходимо проведение комплекса мероприятий в пред- и интра- операционном периодах с целью повышения устойчивости миокарда к ишемии и реперфузии. К ним относятся пациенты с низкой толерантностью к физической нагрузке и ФВ левого желудочка менее 0,40. Во второй группе больных с низкой ТФН и ФВ более 0, 40 необходимо тщательно анализировать данные СКГ.У пациентов 3-й и 4-й групп развитие ОСН наблюдается крайне редко и специальная предоперационная подготовка этим больным очевидно не показана.Прогностическая ценность данного метода выше предыдущих и составляет 19%, специфичность - 7255. а чувствительность - 71%.

* С целью повышения чувствительности предлагаемого метода прогнозирования ОСН при операциях АКШ (сочетанная оценка ФВ ле-' вого желудочка + ТФН) у больных с низкой ТФН (больные 1-й и 2-й групп),нами было проведено исследование методом "стресс-ЭхоКГ" у 53 больных,входивших в указанные группы пациентов. По результатам проведения пробы нами было выделено 4 типа реакции показателей сократительной функции миокарда на нагрузку :

1-й тип (ФВ менее 0,40 +■ низкая ТФН).Пациенты имели значительное снижение ФВ на нагрузку, достоверно возрастала ЧСС, увеличивался как КС0,так и КДО,снижался УО, падал МОК.В интраопераци-онном периоде у всех без исключения больных отмечены гиподина-мические осложнения, а у 9 (60%) больных развились явления QCH, потребовавшие проведения реанимационных мероприятий.

2-й тип (ФВ менее 0.40 + низкая ТФН).Пациенты имели возрастание ФВ на нагрузку, при увеличивающемся КДО.КСО уменьшался,достоверно возрастал УО и МОК.В интра- и послеоперационном периоде явлений ОСН не зарегистрировано.

3-й тип (ФВ более 0.40 + низкая ТФН).Пациенты на нагрузку отвечали снижением ФВ, возрастал как КДО так и КСО.снижался УО и МОК при росте ЧСС.В интраоперационном периоде у 58,3% больных отмечены гиподинамические осложнения, а у 4 (33,3%) пациентов зарегистрированы явления ОСН.

4-й тип (ФВ более 0,40 + низкая ТФН) на нагрузку возрастала ФВ левого желудочка,увеличивался УО и МОК.Во время анестезии и операции осложнений, ведущих к ОСН не отпечено.

Таким образом,проведенные исследования с достаточной точностью позволяют нам выделить группу больных ИБС с высоким риском развития ОСН в процессе анестезии и операции АКШ.К этой группе относятся больные ИБС, имеющие низкую толерантность к физической нагрузке,исходную ФВ левого желудочка менее 0,40 с дальнейшим снижением ФВ на нагрузку.Больные с низкой ТФН, но с ФВ левого желудочка более 0,40 и реагирующие снижением ФВ на нагрузку,также потенциально опасны по развитию ОСН. что предполагает проведение им полного комплекса профилактических мероприятий.

2. Оценка влияния антигипоксантов на показатели сократительной функции левого желудочка и толерантность к физической нагрузке у больных ИБС * со сниженным функциональным резервом сердца.

С целью выбора наиболее эффективного антигипоксического препарата для предоперационной подготовки больных ИБС,отнесенных к группе высокого операционно-анестезиологического-риска, 40 пациентам были проведены фармакологические пробы. Клиническая характеристика больных представлена в таб.6.

Таблица 6.

Клиническая характеристика больных по группам в зависимости от применяемого препарата.

Группы

Показатель-

1-я, 2-я,

креатинфосфат цитохром С

З-я.тлгот. . 4-я, кислота физ.раствор

количество

I больных 10 10 10 10

I Возраст, лет 49,5+2,0 51,0+1.6 48,2+1,1 50,8+2,3

{Количество ОИМ 0,91+0,21 0,91+0,28- 0,85+0,30 1,2+0.9 |КФК (количество I больных)

I 1У 6 7 4 6

I III 4 3 6 4

I ФВ {%) 31.0+1,8 27,5+4,6 25.4+6,2 29,0+1,0

- is -

Фармакологические пробы проводились методом парных нагрузочных тестов с использованием "стресс-ЭхоКГ".Нагрузку производили до и через 40 мин после введения препарата. Каждый из антигипок-сантов вводили однократно, внутривенно,капельно в течение 30 мин в 200 мл физиологического раствора. До и после введения регистрировали следующие показатели : КДО, КСО.УО,ФВ,МОК (в покое и за 1 мин до окончания нагрузки),рассчитывали ДП,которое тесно коррелирует с показателями потребления миокардом кислорода (А.П.Матусо-ва с соавт., 1976; Г. М.Иовидзе с соавт. , 1986).

Больные,получавшие креатинфосфат (10 человек) в дозе 40 мг/кг, составили 1 группу. Креатинфосфат применяли в виде препарата Neoton (фирма Selaparelll,Италия).

Пациенты, получавшие цитохром С (10 человек) в дозе 0,5 мг/кг, составили 2 группу.Препарат применяли в виде препарата Цитохром С (Россия).

Пациенты.получавшие глютаминовую кислоту (10 человек) в дозе 25 мг/кг,составили 3 группу.Препарат применяли в виде 1% раствора, приготовленного аптечным способом для внутривенного введения. Все препараты вводили в 200 мл физиологического раствора.

Контрольную группу составили 10 больных,которым в качестве плацебо, для исключения влияния объемной нагрузки на миокард, внутривенно капельно вводили 200 мл 0,9% физиологического раствора.

Все применяемые нами антигипоксанты позволили улучшить показатели сократительной функции миокарда,что проявилось в достоверном увеличении УО и ФВ левого желудочка при неизменной ЧСС.Причем, эти показатели оставались достоверно более высокими на протяжении всей нагрузочной пробы.

Введение 200 мл физиологического раствора не изменяло показателей сократимости левого желудочка и не влияло на толерантность к физической нагрузке, что позволяет исключить влияние вводимого объема антигипоксантов на результаты проведенных фармакологических проб (таб.7).

Таблица 7.

Изменение показателей сократительной функции левого желудочка во время проведения нагрузочных проб при введении различных антигипоксантов.

ВЭМ КДО(мл) КСО(МЛ) УО(мл) ФВ(%) ЧСС

исходная покой нагрузка 121,3+8,3 131,5+8,8 87,0+6,5 91,8+8,2 33, 8+3,4 40, 3+4,1 28,0+1,7 32, 2+3,0 68, 7+2, 7 89.1+3, 8

креатин- покой фосфат нагрузка 135,2+13,4 130,7+14,9 80,8+13,2 72,4+11,2 54,4+6,1* 58,3+7,2* 42, 3+4, 6* 45.9+3.8* 62, 5+5. 4 ■ 88, 8+5,1

цито- покой хром С нагрузка 125, 8+13, 4 141,0+16,9 71,2+8,3 86,6+15,8 55,6+1,3* 55,8+2,9* 41,2+4,9* 41.5+2,1* 66,7+4,9 89. 3+7.4

глютам. покой кисл. нагрузка 135, 2+12,5 139, 3+16,3 78,6+12,2 82, 9+12,6 56,6+1,1* 63,5+1,1* 41,2+2,4* 45,3+3,5* 70,1+4,1 89,4+4,3

физ. покой раств. нагрузка 124,5+16,1 134,3+24.2 90,7+11,8 104,1+16,8 33,8+5,3 32, 2+8, 2 27,0+2,1 22,9+2,9 62,4+3,1 81,5+3,6

Примечание : * - достоверность различия относительно исходной ВЭМ; креатинфосфат - ВЭМ после введенния креатинфосфата;цитохром С - ВЭМ после введения цитохрома С; глютам.к-та - ВЭМ после введения глютами-новой кислоты; физ.раствор - ВЭМ после введения физиологического раствора.

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь между увеличением УО и ростом ФВ.Причем,в группе больных, получавших цитохром С,данная зависимость носит линейный характер,в то время как при введении креатинфосфата и глютаминовой кислоты - определяется качественно другая зависимость,а именно нелинейная квадратичная, имеющая точку максимума. Следовательно, при введении креатинфосфата и глютаминовой кислоты наступает момент,когда продолжающийся рост УО ведет к уменьшению ФВ левого желудочка из-за прогрессирующего увеличения КДО.то есть при инфузии данных препаратов легко достичь предельного компенсаторного восстановления сердечной мышцы, за которым возможен срыв адаптации.

Дальнейший анализ показал,что при инфузии глютаминовой кислоты отмечался достоверный рост ДП,а также имели место осложнения. Так у одного больного развился типичный приступ стенокардии,а у второго - нарушения ритма по типу желудочковой экстрасистолии, которые,по видимому, явились результатом повышенного потребления миокардом кислорода под влиянием глютаминовой кислоты,превышающим возможности коронарного русла у пациентов с ИБС . Поэтому глю-таминовая кислота не может быть рекомендована для проведения фармакологической подготовки перед АКШ.

Внутривенное введение креатинфосфата и цитохрома С не вызывало каких-либо осложнений и переносилось больными хорошо, ДП достоверно не менялось.Данные препараты не только позволили повысить сократительную способность миокарда,но и улучшили клиническое состояние больных, так как отмечался достоверный рост толерантности к физической нагрузке.Таким образом,для проведения предоперационной подготовки возможно использование креатинфосфата и цитохрома С.но так как после инфузии креатинфосфата при корреляционном анализе величин УО и ФВ была выявлена точка максимума,то становится высокой вероятность перенапряжения сс-рдечной мышцы под действием данного препарата.а значит снижение резервных возможностей сердца.Поэтому для предоперационной подготовки нами был выбран цитохром С.введение которого позволяет значительно снизить степень операционно-анестезиологического риска.

3. Оценка эффективности предишемической метаболической защиты миокарда цитохромом С у больных ИБС с высоким риском при операциях АКШ.

Для решения третьей задачи исследования нами была проведена оценка эффективности предишемической защиты миокарда цитохромом С на группе больных ИБС (21 человек),отнесенных нами к группе высокого операционного риска.Клиническая характеристика больных представлена в'таб.8.

В контрольной больных нами использовалась стандартная премедика-ция:накануне операции больным назначался феназепам внутрь (0,025 мг/кг), седуксен (0,2 мг/кг> внутримышечно. За 40 мин до начала вводного наркоза внутримышечно вводили седуксен (0,2 мг/кг), про-медол (0,25 мг/кг) и димедрол (0,16 мг/кг).

Таблица 8.

Оценка тяжести предоперационного исходного состояния и основные показатели операции у больных обеих групп.

Показатель

Контрольная группа

Исследуемая группа(цит.С)

Количество больных 11 10

Возраст, лет 48,5+2,2 53,0+1,6

Количество ОИМ 0,91+0,21 0,91+0,28 КФК (количество больных):

1У 4 4

III 7 6

До операционная ФВ (%) 37,18+4,51 30,60+1,68

СПКР (Ж) 56,9+6,5 50,0+12,2

Средний объем операции (шунты) 2,64+0.39 3,28+0,36

Среднее время ИК (мин) 122,8+13,8 108,7+12,8

68,0+7,1

Среднее время пережатия аорты (мин) 70,6+9.4

В основной группе наряду со стандартной премедикацией,описанной выше,за 40 мин до начала вводного наркоза внутривенно капельно вводили цитохром С в дозе 0,5 мг/кг.

С целью защиты миокарда от ишемии в период выключения сердца из кровообращения использовали способ комбинированной фар-макохолодовой кардиоплегии. разработанный в ИССХ им.А.Н.Бакулева (Г. И. Цукерман с соавт.,1985).

Оценку эффективности предишемической защиты миокарда цито-хромом С проводили комплексно на основании изучения на этапах анестезии и операции изменения показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда.Регистрировали характер течения восстановительного периода, необходимость и длительность применения инотропных препаратов, частоту ОСН.'

Для указанных целей больным обеих групп сразу после поступления в операционную под местной анестезией через правую яремную вену устанавливали в легочной артерий катетер Сван-Ганца фирмы БресЪгатеа (США),дополнительно катетеризировали левую

яремную вену и лучевую артерию.Информация от больного поступала в мониторно-вычислительный комплекс "КСШЕ - 565А" (Финляндия ).Мониторировали следующие показатели : ЧСС, артериальное (АДср) и центральное венозное давление (ЦВД),давление в легочной артерии (ЛАДср).давление заклинивания легочной артерии (ЛВД). Сердечный выброс определяли методом термодилюции с дальнейшим расчетом следующих показателей:

1.СИ (л/(мин х м2) = ИОС/3 , где СИ - сердечный индекс. МОС-минутный объем сердца, Э - площадь тела (м2).

2. УО (мл х уд-1) = МОС/ЧСС, где УО - ударный объем сердца. ЧСС - частота сердечных сокращений в уд/мин.

3.УИ (мл/м2) = СИ х 1000/ЧСС, где УИ - ударный индекс

4. ИУРЛЖ (КГМ/М2) = УЙ X (АДср - ЛВД) X 0,0136, где ИУРЛЖ -индекс ударной работы левого желудочка, АДср - среднее артериальное давление (мм рг. ст. ),ЛВД - давление заклинивания легочной артерии (мм рт.ст.). -5

5.ИУРПЖ (КГМ/М2) = 0,22 X 10 X УИ X (ЛАДср-ЦВД),где ИУРПЖ -индекс ударной работы правого желудочка,ЛАДср - среднее давление в легочной артерии (мм рт. ст.).

6.ОПСС (дин х с х см-5 х м2) = 79 х Эг (АДср-ЦВД)/СИ, где ОПСС -

общее периферическое сосудистое сопротивление. ■7.0ЛСС (ДИН X С X см-5 X М2) = 79 X 92 (ЛАДср-ЛВД) /СИ, гле ОЛСС -общее легочное сосудистое сопротивление.

Все указанные исследования выполняли на следующих этапах анестезии и операции :

1 - исходный,до введения в анестезию;2 - после внутривенного введения седуксена (0,5 мг/кг);3 - после внутривенного введения наркотического анальгетика;4 - после интубации ;5 - после кожного разреза '; 6 - после стернотомии ;7 - после вскрытия перикарда и разведения раны;8 - перед канюляцией сосудов для ИК ;9 - после окончания ИК и удаления канюль из полостей сердца ;10 - после окончания манипуляций на сердце ;И - после закрытия грудины ; 12 - по окончании оперативного вмешательства.

На исходном этапе (сразу после введения цитохрома С) в исследуемой группе определялись достоверно более высокие показатели сократимости левого желудочка : УИ был выше на 28%,а ИУРЛЖ - на 33%.Улучшение работы левого сердца происходило не только за счет ускорения обменных процессов поглощения кислоро-

да сердечной мышцей,но и в результате достоверного снижения ЛАДср, ЛВД и ОЛС.При этом работа правого желудочка осталась прежней, так как не изменилась преднагрузка (уровень ЦВД не имел достоверного различия в обеих группах).

В контрольной группе больных элементы депрессии миокарда были выявлены уже на начальных этапах анестезии:внутривенное введение фентанила сопровождалось снижением АДср на 20,5% и ИУРЛЖ - на 28% от исходных значений.Реакция на интубацию трахеи сопровождалась достоверным снижением СИ на 23,5% и ИУРЛЖ -на 29%,ростом ОПС (на 12,3%) и ОЛС (на 15,9%).

В исследуемой группе больных вводный наркоз протекал ге-модинамически значительно стабильнее: так внутривенное введение фентанила не вызывало достоверного изменения показателей ЦГД, а ИУРЛК на данном этапе был достоверно более высоким,чем в контрольной группе больных. При проведении интубации трахеи был отмечен рост АДср (на 19%),ЧСС (на 16%),показатели СИ,УИ, ИУРЛЖ и ИУРПЖ были близки к исходным,практически- не изменялось ОПС, отмечен рост ОЛС,что мы связываем с переводом больных на ИВЛ.

Течение анестезии в доперфузионном периоде у контрольной группы больных сопровождалось углублением гиподинамической реакции кровообращения с постепенной деперессией показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда: ЧСС возрастало в среднем на 23%,отмечено достоверное снижение следующих показателей - АД ср(на 13%),СИ (на 28%).УИ (на 37%). ИУРЛЖ (на 37,4%)„ИУРПЖ (на 50%), отмечен рост ОПС (на 21%).

Клинически,девять из одиннадцати больных контрольной группы требовали применения кардитонических препаратов,а три пациента нуждались в постоянной кардиотропной поддержке в виде внутривенной инфузии допмина в средней дозе 3,0+0,3 мкг/кг/мин.

Период анестезии до ИК в груше больных, получавших цито-хром С,отличался большей стабильностью:так ЧСС практически не изменялась, СИ перед ИК составлял 3, 56+0, 24 (3,51+0,34 - в начале операции),УИ перед ИК составлял 37,2+3,1 (40,3+3,4 - в начале операции) и были достоверно выше аналогичных показателей в контрольной группе больных. Значения ИУРЛЖ и ИУРПЖ снижались (в среднем на 23% и на 33% соответственно),однако оставались на нижней границе нормы.ОПС и ОЛС снижались (на 28,5% и

на 50% соответственно).Необходимости в применении кардиотоничес-ких препаратов у данной группы больных не было.

Течение восстановительного и постперфузионного периодов имело следующие особенности .Обе группы больных не отличались по характеру.восстановления сердечной деятельности,в то же время в контрольной группе больных была отмечена почти в два раза большая частота стойких нарушений ритма (a-v блокады различной степени) и восстановление стойкой мерцательной аритмии при исходном синусовом ритме.Гемодинамические показатели в контрольной группе больных отражали недостаточность насосной функции сердца со снижением УИ и ИУРЛЖ,несмотря на достаточно высокий СИ (3,04+0,21),поддерживаемый за счет роста ЧСС;на дальнейших этапах анестезии и операции не было отмечено достоверного изменения указанных показателей и к моменту окончания операции, средние показатели в этой группе больных были достоверно ниже,чем в группе больных,получавших цитохром С.Абсолютное большинство больных контрольной группы (9 из 11) нуждались в применении препаратов с положительным ино-тропным действием,а у троих больных (27,3%) развились явления острой сердечной недостаточности.У больных исследуемой группы отмечался рост показателей сократительной функции миокарда,которые к окончанию операции были близки к дооперационным значениям. Необходимость в применении кардиотоников возникла только у одного больного, который нуждался в применении адреналина в дозе О,005 мкг/кг/мин,инфузия которого была закончена к моменту окончания операции.

Таким образом наша попытка использовать в качестве компонента мероприятий по защите миокарда метаболическую защиту миокарда цитохромом С уже с предишемического этапа операции оказалась достаточно успешной.Применение препарата достаточно эффективно предупреждало развитие неблагоприятных гемодинамических реакций в период индукции в анестезию, позволяло поддерживать на высоком уровне показатели сократительной функции миокарда в доперфузион-ном периоде, обеспечивало благоприятный тип восстановления сердечной деятельности после ишемии и меньшую частоту тяжелых нарушений ритма в восстановительном периоде, способствовало более быстрому и полноценному восстановлению сократимости миокарда в постперфузионном периоде.Разработанная нами методика позволила предупредить развитие острой сердечной недостаточности в группе

больных ИБС с высоким операционно-анестезиологическим риском. Введение препарата на предишемическом этапе операции формировало в данной группе устойчивые компенсаторные реакции,что, по-ви-димому,связано с более высоким уровнем энергообеспечения процессов сокращения миокарда и лучшим сохранением макроэргических фосфатных пулов во время ишемии.

4.Сравнительная оценка влияния комбинаций внутривенных анестетиков с включением фентанила,дипи-долора и промедола на показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда при операциях АКШ у больных с низким функциональным резервом сердца.

Для проведения анестезии при операциях АКШ используются различные внутривенные анестетики, однако характер их влияния на показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных ИБС со значительно сниженным функциональным резервом миокарда в достаточной мере не освещен.В связи с этим, для решения четвертой задачи нами был проведен сравнительный анализ изменений показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда у 40 больных ИБС, с высоким операционно-ане-стезиологическим риском,при использовании различных анестетиков. Введение в анестезию и поддержание анестезии проводилось по трем различным схемам.представленным в таб.9.

Использование миорелаксантов не имело существенных отличий у больных указанных групп : для интубации трахеи вводили дитилин в дозе 2-3 мг/кг. мйорелаксацию в доперфузионном периоде проводили ардуаном в дозе 0,07 - о, 1 мг/кг,половинную дозу мио-релаксанта дополнительно вводили перед началом Ж.'

Водная нагрузка также не имела существенных различий у больных различных групп и составляла в среднем 10 мл/кг (коллоидные и кристаллоидные кровозаменители).

Оценку изменений показателей сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики проводили по описанной выше методике, на основных 12 этапах течения анестезии и операции.

Введение в анестезию с помощью седуксена в дозе 0,3-0,5. мг/кг не вызывало достоверных изменений исследуемых показа-

Таблица 9.

Основные схемы анестезии у больных ИБС различных групп.

Группа больных Кол-во больных Вводный наркоз Поддержание анестезии до ИК

1 11 седуксен 0,3-0.5 мг/кг фентанил 5 мкг/кг седуксен 0,3 мг/кг/ч фентанил 10 мкг/кг/ч дроперидол 0,2 мг/кг/ч

2 15 седуксен 0.3-0,5 мг/кг дипидолор 0,5-0,7 мг/кг седуксен 0,3 мг/кг/ч дипидолор 2 мг/кг/ч дроперидол 0,2 мг/кг/ч

3 14 седуксен 0,3-0,5 мг/кг промедол 1 мг/кг седуксен 0,3 мг/кг/ч промедол 3 мг/кг/ч дроперидол 0,2 мг/кг/ч

телей у больных трех различных групп. Указанные показатели : практически не отличались от исходных величин, что свидетельствует об отсутствии отризательного воздействия на гемодинамику указанного препарата у больных ИБС с низким функциональным резервом миокарда.

Внутривенное введение фентанила (1 группа больных) вызывало незначительное урежение ЧСС, снижение АДср (на 21,5%, р< 0,05), ИУРЛЖ (на 27,6%, р< 0,05),недостоверное снижение СИ и УИ, при неизменившихся показателях ЛАДср, ЛВД, ЦВД, ИУРПЖ, ОПС и ОЛС.

Внутривенное введение дипидолора (2 группа больных) сопровождалось достоверным снижением АДср (на 19,7%,р< 0, 05),ИУРЛЖ (на 22%,р< 0, 05),и ОПС (на 24%,р< 0,05).ЧСС, ЛАДср, ЛВД, ЦВД, СИ.УИ, ИУРПЖ и ОЛС не изменялись.

Внутривенное введение промедола (3 группа больных) также сопровождалось достоверным снижением АДср (на 25,4%, р< 0,05), ИУРЛЖ (на 36,5%,р< 0,05), был также отмечен рост значений ЛАДср (на 28.5%),ЛВД (на 47,1%).ИУРПЖ (на 44.7%),ОЛС (на 37%).Показатели ЧСС. ЦВД. СИ, УИ, ОПС не изменялись.

Таким образом, уже на этапе индукции у больных всех трех групп были отмечены элементы кардиодепрессии, что проявилось в достоверном снижении АДср и ИУРЛЖ. Наиболее выраженными данные изменения были выражены при введении промедола,о чем свидетельствуют не только наибольшая степень снижения АДср и ИУРЛЖ,но и рост сопротивления изгнанию из правого желудочка, что в свою очередь обусловило рост ЛАДср.ИУРПЖ и ОЛС.а относительная насосная недостаточность левого сердца - рост ЛВД. Наименее выраженными данные изменения были отмечены при использовании дипидолора и снижение АДср и ИУРЛЖ скорее всего связано со значительным снижением постнагрузки (снижение ОПС на 24% от исходного).

В ответ на интубацию трахеи, у больных 1 группы отмечалось дальнейшее снижение показателей сократительной функции миокарда, проявившееся в достоверном снижении СИ (на 24,5% от исходного), УИ (на 12,4% от исходного) и ИУРЛЖ (на 29,1% от исходного), несмотря на умеренную гипертензионную реакцию с ростом ОПС.У больных 3 группы не отмечено углубления кардиодепрессии, однако отмечен рост ЛАДср, ЦВД и ЛВД, что отражает рост постнагрузки на правый желудочек.Наиболее стабильные показатели отмечены во 2-й группе больных,у которых не отмечалось изменений большинства исследуемых показателей, за исключением развития умеренной брадикардаи.

Проведенные исследования на этапе индукции в анестезию выявили наибольшую стабильность показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда при комбинации седуксена и дипидолора (2-я группа),в то же время при комбинации седуксена и фентанила (1 группа) и седуксена и промедола (3-я группа) выявлено кардиодепрессивное действие,наиболее отчетливое при последней комбинации.Промедол существенно увеличивал нагрузку на правый желудочек с возрастанием его работы (за счет роста ОЛС) и приводил к умеренной насосной недостаточности левых отделов сердца.

Динамика изменения показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда в период поддержания анестезии до начала ИК отличалась следующим.

У больных 1 группы отмечено достоверное снижение АДср (в среднем на 25,6% от исходного),СИ (на 39,7% от исходного).

УИ (на 43,2% от исходного).ИУРЛЖ (на 52% от исходного),ИУРПЖ (на 69,6% от исходного).Все вышеуказанные изменения сопровождались ростом ЧСС (в среднем на 15 уд в мин) и возрастанием ОПС (на 215? от исходного, р < 0,05).

У больных 2 группы отмечено достоверное снижение АДср (в среднем на 24,1% от исходного),СИ (на 29,3% от исходного), УИ (на 24.2% от исходного) .ИУРЛЖ (на 36,1% от исходного),ИУРПЖ (на 63% от исходного).Не отмечалось существенного изменения ЧСС.ОПС и ОЛС.

У больных 3 группы также отмечено достоверное снижение АДср (в среднем на 16% от исходного).СИ (на 35% от исходного), УИ (на 49,8% от исходного).ИУРЛЖ (на 50.9% от исходного).ИУРПЖ (на 63,2% от исходного).Показатели ЧСС,ОПС и ОЛС существенно не изменялись.

Таким образом, как следует из представленных данных с начала операции до момента начала ИН,при различных схемах анестезии было отмечено постепенное ухудшение насосной функции сердца и падение показателей сократительной функции миокарда,но сравнительная оценка выявила наименьшие изменения и большую сохранность сократительной функции миокарда у больных,которым проводилась анестезия с включением седуксена, дипидолора и дропери-дола (2-я группа),что свидетельствует о наименьшем повреждающем действии на скомпрометированный миокард данной комбинации внутривенных анестетиков.

Течение постперфузионного периода при различных схемах анестезии характеризовалось следующим.

У больных 1 группы АДср возрастало (в среднем на 15,7% от исходного),однако оставалось достоверно ниже исходного.СИ также возрастал по сравнению с доперфузионным, однако был ниже исходного на 23,5% (р < 0,05).УИ достоверно не изменялся и в конце операции был ниже исходного на 26% (р < 0,05).ИУРЛЖ незначительно возрастал и был ниже исходного на 41,7% (р< 0,05). ИУРПЖ достоверно не изменялся и к концу операции ниже исходного на 63,1%.ОПС и ОЛС были близки к исходным значениям.

У больных 2 группы АДср возрастало (на 14,5%),оставаясь ниже исходного на 16,8%.СИ на этапах постперфузионного периода практически не изменялся и к концу операции не отличался от исходного.УИ был ниже исходного на 6%. ИУРЛЖ недостоверно возра-

стал, однако был ниже исходного на 23%.ИУРПЖ к концу операции был ниже исходного на 40%. Величины ОПС и ОЛС были близки к исходным значениям.

У больных 3 группы АДср также возрастало (на 28,1%), однако было ниже исходного. СИ возрастал (на 4,7%), однако был ниже исходного на 20,1%.УИ к концу операции был ниже исходного на 34,1%.ИУРЛЖ возрастал (на 40,4%).но был ниже исходного на 48,7%. ИУРПЖ был ниже исходного на 38,3%.Значения ОПС и ОЛС' к концу операции были близки к исходным.

Таким образом,как видно из представленных данных,во всех ' группах больных на этапах постперфузионного периода происходило постепенное восстановление и нормализация показателей сократительной функции миокарда, однако необходимо отметить, что наиболее полноценная нормализация указанных показателей отмечалась во 2-й группе больных (седуксен+дипидолор+дроперидол).

Итак, проведенные исследования,включающие комплексную сравнительную оценку влияния на показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда, трех различных вариантов внутривенной анестезии при обеспечении операций АКШ у больных ИБС с высоким'операционно-анестезиологическим риском,позволяют сделать заключение, что методика' анестезии с использванием в качестве основного наркотического анальгетика дипидолора, обеспечивала наиболее стабильное течение операционного периода у больных с низким функциональным резервом миокарда.

5.Сравнительная оценка влияния традиционной и ВЧ ИВЛ на показатели центральной гемодинамики,сократительной функции миокарда. КОС.газовый состав крови и показатели кислороднотранспортной функции крови у больных ИБС с высоким операционно-анестезиологи-ческим риском при операциях АКШ.

Было проведено сравнительное изучение влияния традиционной и высокочастотной ИВЛ на показатели•центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда,кислотно-основное состояние, газы крови и показатели кислородотранспортной функции крови у больных двух групп во время операций АКШ (таб.10).

Таблица 10.

Оценка тяжести предоперационного исходного состояния и основные показатели операции у больных двух групп.

Показатель Контрольная группа Основная группа

Возраст (лет) 45. 5+2, 2 49, 6+2, 7

Среднее, количество ОИМ 0,91+0,21 0,90+0,18

КФК (количество больных)

1У 4 3

III . 7 7

Дооперационная ФВ {%) 37, 2+4, 5 - 35, 5+2, 8

СПКР (%) 56,9+6,5 58, 7+8.6

Средний объем операции

(шунты) 2,64+0,39 2, 80+0, 39

' Среднее время ИК (мин) 122,8+13,8 ИЗ, 6+15,1

Среднее время пережатия

аорты (мин) 70,6+9,4 65,9+10,8

Обе группы не имели достоверных различий по возрастному составу,тяжести исходного состояния, характеру и объему оперативного вмешательства. -

Больным контрольной группы (И человек) проводилась традиционная ИВЛ 50% кислородно-воздушной смесью респиратором "Anestar-7"(Словакия) в режиме перемежающегося положительного давления.Дыхательный объем составлял 8-10 мл/кг, а частота дыхания 10-12 в минуту.

Больным основной группы (10 человек) в комплексе анестезио- , логического пособия проводилась синхронизированная струйная ВЧ ИВЛ отечественным респиратором "Спирон-601".Частота дыхательных циклов синхронизировалась с ЧСС по ЭКГ и составляла от 80 до 120 в минуту. Искусственный вдох проводился в фазу диастолы сердца.Соотношение времени вдоха и выдоха колебалось от 1:3 до 1:4.Дыхательный и минутный объемы вентиляции регулировали путем изменения рабочего давления респиратора под контролем Ра02 и РаС02.Дыхательный объем колебался в пределах 200-250 мл. минутный объем вентиляции составлял 16-25 л/мин.

Показатели центральной кардиогемодинамики определяли по описанной выше методике на следующих этапах анестезии и операции: • 1 - исходный,до введения в анестезию; 2 - в начале операции, после кожного разреза; 3 - после стернотомии; 4 - после вскрытия перикарда и разведения раны ; 5 - перед канюляцией сосудов ; 6 - после окончания ИК и удаления канюль из сердца ; 7 - после окончания манипуляций на сердце ; 8 - после закрытия грудины ; 9 - по окончании операции.

Помимо' этого исследовали кислотно-основное состояние и парциальное давление газов в артериальной и смешанной венозной крови на аппарате BMS 3 МК 2 фирмы Radiometer (Дания).На основании полученных данных рассчитывали показатели КТФК (A.Aberman, 1987):

1. Концентрацию кислорода в артериальной (Са02) и смешанной венозной крови (Cv02) в об% по формулам

Са02 = 0,0031 х Ра02 + 1,38 X Hb х Sa02 Cv02 = 0,0031 X Pv02 + 1,38 X НЬ X Sv02

2.артерио-венозную разность по кислороду (A-V 02) А-V 02 = Са02 - CV02

3.транспорт кислорода (02 - TRA) в мл 02/мин 02-TRA = МОС х Са02 х 10

4.потребление кислорода (V02) в мл 02/мин V02 = МОС X A-V 02 X 10

5. коэффициент тканевой экстракции кислорода (КТЭ02)

КТЭ02 = A-V 02/Са02,где НЬ - в г%,р02 в мм рт.CT..S02 - в процентах от единицы. Указанные исследования выполнялись на трех этапах : в начале операции; перед ИК ; в конце операции.

После введения в наркоз и стандартной инфузионной терапии, к началу операции показатели центральной гемодинамики и легочного газообмена при традиционной и ВЧ ИВЛ не имели достоверных различий.Во время стернотомии в обеих группах больных не наблюдалось существенных изменений указанных выше показателей, что свидетельствовало об адекватности анестезии,предотвращающей депрессорные воздействия на функции сердца,и незначительном на них влиянии метода ИВЛ.

Однако при традиционной ИВЛ с момента вскрытия перикарда и разведения раны была отмечена депрессия функций как левого, так и правого отделов сердца. Так ИУРЛЖ снижался до 37,05+2,55

а ИУРПЖ до 3,92+0,66 (р < 0,05),что сопровождалось снижением СИ до- 2,92+0,37 и УИ до 34.7+4.28 (р < 0,05).С начала манипуляций на сердце к моменту канюляции магистральных сосудов отмечено достоверное снижение АДср, СИ, УИ, ИУРЛЖ и ИУРПЖ, что сопровождалось умеренным ростом ОПС.Динамика вышеуказанных показателей свидетельствовала о развитии элементов ОСН.Почти всем больным (9 из 11) данной группы требовалось введение кардиотони-ческих препаратов.

В основной группе больных,которым.проводилась синхронизированная ВЧ ИВЛ,с началом манипуляций на сердце все основные показатели также оставались стабильными, незначительно отличались от исходных величин.Уже на этом этапе операции показатель насосной функции левого желудочка (ИУРЛЖ) в этой группе больных был достоверно выше, чем при применении традиционной ИВЛ. К моменту начала ИК АДср практически не снижалось,достоверно более высокими были показатели СИ, УИ,ИУРЛЖ.Снижался показатель ИУРПЖ, более низким было общее легочное сопротивление.

Таким образом,анализ показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда при традиционной ИВЛ выявил резкую депрессию миокарда, при начале хирургических манипуляций на сердце.В то же время течение данного периода при проведении ВЧ ИВЛ сопровождалось гемодинамической стабильностью.

В постперфузионном периоде у больных, которым проводилась традиционная ИВЛ показатели центральной гемодинамики свидетельствовали о недостаточности насосной функции сердца. Несмотря на достаточно высокий СИ (2, 99+0,23),поддерживаемый за счет нарастания ЧСС,показатели УИ,ИУРЛЖ и ИУРПЖ оставались значительно сниженными.

В группе больных,которым проводилась ВЧ ИВЛ показатели центральной гемодинамики в постперфузионном периоде свидетельствовали о нормализации сократительной функции миокарда и были достоверно выше, чем в контрольной группе.

Таким образом применение синхронизированной ВЧ ИВЛ при операциях АКШ сопровождалось достаточной стабильностью показателей центральной гемодинамики и насосной функции сердца на всех этапах оперативного вмешательства. Была выявлена достоверная разница в показателях насосной функции левого сердца на самых травматичных этапах операции при синхронизированной ВЧ ИВЛ

(положительные сдвиги) и при традиционной ИВЛ (сниженные показатели) .

Исследования КОС и газового состава крови характеризовались следующим.

На исходном этапе в группе больных с ВЧ ИВЛ выявили сдвиг в сторону незначительного респираторного алкалоза, обусловленный достоверно более низким значением РаС02 (27,2+1,4 мм рт. ст.). На дальнейших этапах склонность к респираторному алкалозу сохранялась, хотя данные в обеих группах уже не-имели достоверных различий.По данным изменений других показателей КОС и газового состава крови достоверных различий при традиционной и ВЧ ИВЛ выявлено не было.

Изменения показателей кислороднотранспортной функции крови при двух различных методах ИВЛ представлены в таб.11.

Концентрация кислорода в артериальной крови имела устойчивую тенденцию к снижению,и к концу операции•была достоверно ниже исходной,причем данные изменения наблюдались у больных обеих групп и не имели достоверных различий.В то же время концентрация кислорода в венозной крови перед началом ИК у больных основной группы была достоверно более высокой, что обусловило достоверно более низкую артерио-венозную . разность по кислороду в группе больных при ВЧ ИВЛ.Более высокие показатели сократительной функции миокарда при ВЧ ИВЛ к началу ИК обусловили более высокий показатель транспорта кислорода, который был достоверно более высоким,чем при-традиционной ИВЛ. В контрольной группе больных возрастала экстракция кислорода, тогда как в основной группе данный показатель практически не изменялся и был достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной группе больных, что может служить косвенным подтверждением более благоприятного режима кровообращения при ВЧ ИВЛ.. Суммируя, можно отметить, что при ВЧ ИВЛ в сравнении с традиционной ИВЯ был отмечен более благоприятный кислородный профиль крови, проявившийся в более высоком транспорте кислорода, меньшей артерио-венозной разнице по кислороду, и более низкой экстракции кислорода тканями,что отражает достаточно высокий уровень сохранности сократимости миокарда и благоприятного режима кровообращения.

Таким образом, полученные данные позволяют считать,что при

Таблица и.

Динамика показателей кислороднотранспортной функции крови при различных методах ИВЛ.

Показатель Группа Начало операции Перед ИК Конец операции

Са02 контр. 19, 43+0, 44 17,99+0, 38* 14,61+0,70*

(об%) ВЧ ИВЛ 19, 22+0, 43 18,31+0, 55 13,75+0,64*

СУ02 контр. 14,40+0,82 12, 33+0, 20* 10,29+0,57*

(об%) ВЧ ИВЛ 13,54+0,85 13, 25+0, 25** 10, 04+0,66*

А-У 02 контр. 5. 02+0, 50 5,66+0,11 4,32+0,42*

(об%) ВЧ ИВЛ 5, 68+0, 27 5, 06+0, 17** 3,71+0,45*

02-Т1?А контр. 1204+150 814+73* 885+75

мл/мин ВЧ ИВЛ 1216+174 1117+101** 981+127

02-С0Ы контр. 294+35 238+19 259+28

мл/мин ВЧ ИВЛ 346+69 294+43 259+40

КТЭ02 контр. 0, 27+0,03 0, 32+0, 01 0, 29+0, 02

ВЧ ИВЛ 0, 29+0, 02 0,28+0,01** 0, 27+0.01

НЬ контр. 13,8+0,3 12,7+0,3 10,3+0,5*

(г/%) ВЧ ИВЛ 13,7+0,3 12,9+0,4 9,6+0,5*

Примечания : * - достоверность различий относительно предыдущего этапа;** - достоверность различий между группами на аналогичном этапе.

выборе методов ИВЛ у больных ИБС с высоким риском во время операций АКШ следует отдавать предпочтение синхронизированной ВЧ ИВЛ.Эта методика ИВЛ при рациональном выборе параметров,не только устраняет побочные неблагоприятные эффекты традиционной ИВЛ на центральную гемодинамику, но и способствует стабилизации их на наиболее травматичных этапах операции,что является важным

фактором в профилактике сердечной недостаточности у данного тяжелого контингента больных.

В целом,необходимо отметить, что проведенные нами клинические исследования позволили разработать комплексную методику анестезиологического обеспечения операций аорто-коронарного шунтирования у больных ИБС с высоким операционно-анестезиоло-гическим риском, включающую следующие компоненты.

Используя данные комплексного функционального обследования в предоперационном периоде следует выделять группу больных ИБС с высоким риском развития интра- и послеоперационной ОСН. К данной группе относятся больные с низкой толерантностью к физической нагрузке,имеющие ФВ левого желудочка менее 0,40 , а также больные .имеющие фракцию выброса левого желудочка более 0,40 и реагирующие снижением ФВ на нагрузку.

С целью профилактики гиподинамических осложнений и развития интра- и послеоперационной ОСН,необходима предоперационная фармакологическая подготовка с применением антигипоксан-тов.'Наиболее целесообразным является применение цитохрома С.

Интраоперационная предишемическая метаболическая защита миокарда цитохромом С, включающая применение указанного препарата в дозе 0,5 мг/кг внутривенно капельно за 30 мин до начала анестезии .эффективно предупреждает развитие неблагоприятных гемодинамических реакций в период индукции в анестезию,позволяет поддерживать на высоком уровне показатели сократительной функции миокарда в доперфузионном периоде, обеспечивает благоприятный тип восстановления сердечной деятельности после ишемии и меньшую частоту тяжелых нарушений ритма в восстановительном периоде, способствует более быстрому и полноценному восстановлению сократимости миокарда-в постперфузионном периоде, предупреждает развитие ОСН.

Для индукции .в анестезию наиболее целесообразно использование комбинацию седуксена (0.3-0, 5 мг/кг) и дипидолора (0,5-0,7. мг/кг),а для поддержания анестезии до ИК комбинацию седуксена (0,3 мг/кг/ч),дипидолора (2 мг/кг/ч) и дроперидола (0,2 мг/кг/ч).Данная методика анестезии обеспечивает наиболее стабильное течение операции у больных ИБС со сниженным функциональным резервом миокарда.

При выборе метода искусственной вентиляции легких у больных

ИБС с высоким риском,следует отдавать предпочтение синхронизированной ВЧ ИВЛ. Данный метод не только устраняет побочные неблагоприятные эффекты традиционной ИВЛ на центральную гемодинамику, но и способствует стабилизации их на наиболее травматичных этапах операции,что является важным фактором в профилактике ОСН у данного- тяжелого контингента больных.

Применение разработанной комплексной методики прогнозирования и профилактики ОСН у больных с ИБС при операциях АКШ.выполненных в Нижегородском Межобластном Кардиохирургическом центре способствовало снижению не только частоты развития ОСН с 17,8% (в 1989-1990 гг) до 6,4% (в 1992-1993 гг), но и улучшению непосредственных результатов хирургического лечения данной категории больных.Так летальность с 10,9% (в 1989-1990 гг) снизилась до 6,4% ( в 1992-1993 гг).

ВЫВОДЫ:

1.Для оптимизации обеспечения операций аорто-коронарного шунтирования у больных ИБС необходимо выделение группы пациентов с высоким риском развития интра- и послеоперационной ОСН.С этой целью до операции должно проводиться комплекное функциональное исследование.

2.Отдельно взятые прогностические критерии развития ОСН, такие как ФВ левого желудочка и толерантность к физической нагрузке менее информативны,чем их сочетание.

3.При низкой толерантности к физической нагрузке необходимо проведение пробы методом "стресс-ЭхоКГ'для уточнения характера изменения ФВ левого желудочка на физическую нагрузку.

4.Высокий риск развития интра- или послеоперационной ОСН может быть спрогнозирован низкой толерантностью к физической нагрузке,ФВ левого желудочка менее 0,40 .также как и ФВ левого желудочка более 0,40,при снижении ее на нагрузку.Независимо от данных неинвазивных методов исследования больные с СПКР более 70% также относятся к группе высокого риска.

5.Креатинфосфат, цитохром С и глютаминовая кислота при введении больным ИБС со сниженным функциональным резервом сердца оказывают положительный инотропный эффект, проявляющийся

в увеличении У0,® левого желудочка при неизменной ЧСС.

6; Применение для предоперационной подготовки глютаминовой кислоты нецелесообразно, поскольку препарат повышает потребление миокардом кислорода у больных ИБС выше резервных возможностей коронарного русла, что приводит к ряду осложнений.

7.Для проведения предоперационной подготовки наиболее целесообразно применение цитохрома С.

8. Метаболическая защита миокарда цитохромом С у больных ИБС с высоким операционно-анестезиологичееким риском препятствует развитию неблагоприятных гемодинамических осложнений в период индукции и поддержания анестезии до ИК, а также обеспечивает благоприятный тип восстановления сердечной деятельности и снижает частоту тяжелых нарушений ритма, способствует быстрому и полноценному восстановлению сократительной функции миокарда после ишемии, снижает частоту развития ОСН.

9. При индукции в анестезию наиболее эффективно применение комбинации седуксена 0,3-0,5 мг/кг и дипидолора 0,5-0,7 мг/кг, а для поддержания анестезии до ИК - седуксена 0,3 мг/кг/ч дипидолора 2 мг/кг/ч и дроперидола 0,2 мг/кг/ч.Данная методика обеспечивает наиболее стабильную гемодинамику -у больных ИБС со сниженным функциональным резервом миокарда.

10. При выборе метода искусственной вентиляции легких при операциях АКШ у больных ИБС с высоким риском следует отдавать предпочтение синхронизированной ВЧ ИВЛ, так как данный метод ИВЛ устраняет неблагоприятные эффекты традиционной ИВЛ на центральную гемодинамику и способствует стабилизации показателей сократительной функции миокарда на наиболее травматичных этапах операции.

11.Применение разработанной комплексной методики пргнозиро-вания и профилактики ОСН при операциях АКШ способствовало снижению частоты развития ОСН с 17,8% до 6,4%,и летальности при указанных операциях с 10,9% до 6,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

1.При обследовании больных с ИБС перед операцией АКШ, необходимо самое пристальное внимание уделять данным функциональных методов исследования для выявления группы с высоким риском развития интра-

и послеоперационной ОСН.

2-, При сочетании низкой толерантности к физической нагрузке и ФВ левого желудочка менее 0,40 , а также ФВ левого желудочка более 0,40,но снижении ее на нагрузку,или при СПКР более 70%, больные должны быть отнесены к группе высокого операционно-анесте-зиологического риска.Этим пациентам необходимо проводить специальные методы профилактики.

3.Проведение предоперационной фармакологической подготовки наиболее целесообразно сочетать с включением в нее цитохрома С.

4. Для профилактики ОСН цитохром С необходимо вводить за 30-40 мин до начала анестезии внутривенно капельно в дозе 0,5 мг/кг в 200 мл физиологического раствора в течение 30 мин.

5.Проведение вводного наркоза у больных ИБС с высоким операционно-анестезиологическим риском наиболее рационально с использованием комбинации седуксена (0,3-0,5 мг/кг) и дипидолора(0,5-0,7 мг/кг),

а поддержание анестезии до ИК - комбинацией седуксена (0,3 мг/кг/ч),дипидолора (2 мг/кг/ч) и дроперидола (0.2 мг/кг/ч).

6.Больным ИБС с высоким риском целесообразно использование ВЧ ИВЛ синхронизированной с ритмом сердца,с проведением искусственного вдоха в фазу диастолы сердца при соотношении времени вдоха и выдоха 1:3 или 1:4.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Роль предишемической защиты миокарда в профилактике острой сердечной недостаточности при протезировании клапанов, сердца// Интенсивная терапия и реанимация в кардиохирургии.Сб.науч.трудов. - Горький. - 1987. - С. 15-21. (соавт.Бучнева Е.А.).

2.Роль антигипоксантов в предишемической защите миокарда в кардиохирургии//Перекисное окисление липидов и антиоксидантная терапия при ишемической болезни сердца. Сб. науч.трудов. - Горький. - 1988. - С. 84-92. (соавт.Шмерельсон М.Б. .Сафонова А.Д., Бобер В. М.).

3. Метаболическая защита миокарда глютаминовой кислотой до выключения сердца из кровообращения при открытой коррекции приобретенных пороков сердца//Тезисы докладов конференции Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца. - Новосибирск. - 1989. - С. 74-75.(соавт.шмерельсон М. Б., Добротин С. С.,

Бояринов Г.А.).

4. Глютаминовая кислота для коррекции нарушений сократительной функции миокарда после операций на открытом сердце//Тезисы докладов конференции Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца. - Новосибирск. - 1989. - С. 107-109.(соавт. Шмерельсон М. Б.. Добр.отин С. С., Шалаев А.Н.).

5. Метаболические аспекты внутривенной анестезии при операциях с искусственным кровообращением//Тезисы докладов- 1У Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. - Москва. - 1989. -С. 285-286. (соавт.Шмерельсон М.Б.,Бояринов Г.А.,Бобер В.М.,Баландина М. В.).

6.Интра- и послеоперационная метаболическая защита миокарда глютаминовой кислотой при операциях с ИК//Тезисы докладов 111 Республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии. - Тбилиси. - 1990. - С. 387-388. (соавт. Шмерельсон М.Б., Шалаев А.Н. .Баландина М.В.).

7.Предишемическая защита миокарда глутаминовой кислотой при протезировании клапанов сердца в условиях ИК//Журнал "Анестезиология и реаниматология" - 1990. - N 1. - С. 3-7. (соавт.Шмерельсон М. Б.,Бояринов Г. А. .Бучнева Е. А. .Горох О.В., Дергунова Т.В.).

8. Защита миокарда у больных с высоким риском при коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Методические рекомендации МЗ РСФСР, - Н.Новгород.-1991.-С. 15. (соавт.Королев Б. А. .Шмерельсон М. Б.,Бояринов Г. А. и др:).

9. Использование метода "стресс-ЭхоКГ" с целью выбора предпочтительного антигипоксанта для предоперационной подготовки больных ИБС//Гезисы доклада с международным участием по ультразвуковой диагностике в медицине. Нижний Новгород. -1992. - С. 41. (соавт.Яшина Е.Р. .Котин Д.Б. .Гагаев A.B.).

10.Способ прогнозирования острой сердечной недостаточности у больных ИБС при операции прямой реваскуляризации миокарда.--Изобретение.- Патент N 2067415 - Бюллетень "Изобретения"-1996.- N 28. - С. 145 .(соавт. Бояринов Г.А., Гагаев А.В.,Яшина Е. Р.,Котин Д. Б., Орлова Е. Б.).

И. Влияние антигипоксантов на сократительную функцию миокарда и толерантность к физической нагрузке у больных ИБС со сниженным функциональным резервом сердца//1урнал "Международные

медицинские обзоры". - 1993. - N 4. - С. 344-346.(соавт.Яшина Е. Р.. Шахов Б. Е., Орлова Е. Б. ).

12.Влияние высокочастотной искусственной вентиляции легких на центральную гемодинамику при операциях аорто-коронарного шунтирования//Тезисы докладов IX Пленума правления анестезиологов и реаниматологов России. - М. - 1993. - С. 135. (соавт. Шмерельсон М. Б., Бодашков М. В., Пичуров Д. С.).

13.Прогнозирование гемодинамических осложнений во время анестезии при операциях аорто-коронарного шунтирования//Тезисы докладов IX Пленума правления анестезиологов и реаниматологов России. - М. - 1993. - С. 136.(соавт.Шмерельсон М.Б..Крылов К.В., Яшина Е. Р. .Масеткин А. И.).

14.Метаболическая премедикация при операциях по поводу ИБС у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском// Тезисы докладов IX Пленума правления анестезиологов и реаниматологов России. - М. - 1993. - С. 168. (соавт. Шмерельсон М. Б.. Яшина Е. Р.. Гагаев А.В.).

15.Предоперационное применение метаболических кардиопротекто-ров для профилактики нарушений гемодинамики при операциях АКШ

у больных ИБС с высоким риском//Тезисы докладов 1У Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М. - 1994. - С. 247248.

16.Синхронизированная ВЧ ИВЛ при операциях АКШ у больных ИБС с высоким риском//Тезисы докладов 1У Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М. - 1994. - С. 299.(соавт.Шмерельсон М. Б.. Пичуров Д. С. ).

17.Выбор метода искусственной вентиляции легких при операциях аорто-коронарного шунтирования у'больных ИБС//Журнал "Нижегородский медицинский журнал". - 1995. - N 2-3. - С. 52-56.(соавт. Шмерельсон М.Б.,Пичуров Д.С.).

18.Анестезия при операциях АКШ у больных ИБС с высоким операционным риском //Тезисы докладов 1У Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М. - 1996. - С.191