Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика осложнений после операций на кишечнике путем оптимизации инфузионной терапии

На правше рукописи

МИНДЗАЕВА ЕЛЕНА ГЕОРГИЕВНА

005011438

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА КИШЕЧНИКЕ ПУТЕМ ОПТИМИЗАЦИИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

14.01.17 - хирургия

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОЕЗ ¿012

Нальчик

2012

005011438

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: заслуженный врач РСО-Алания,

доктор медицинских наук, профессор ТОТИКОВ Валерий Зелимханович

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор СЛЕПУШКИН Виталий Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

МИЗАУШЕВ Борис Асланбиевич

доктор медицинских наук, профессор ЖЕНИЛО Владимир Михайлович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная

медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 29 февраля 2012 г. в Ю00 на заседании диссертационного совета Д 212.076.10. при Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (г. Нальчик, ул. И. Арманд, д.1).

Автореферат разослан 26 января 2012 г.

Текст автореферата размещен на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации______________________

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Захохов Р.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Согласно статистике, приведенной В.П. Корепановым (1992), несостоятельность швов анастомозов возникает в 7,5-8,2% оперативных вмешательств. В обзоре М.Р. Рамазанова (1986) приводятся данные, что несостоятельность швов анастомозов выявляется в 11,8% случаев. По данным

Н.И. Гаглоева (2006), нарушение целостности колоректальных анастомозов составляет 10,2% случаев. В патогенезе данного осложнения играют роль не только технические проблемы, но и эндогенные факторы, в частности -снижение величины гемоглобина и концентрации общего белка (Н.И. Гаглоев, 2006). В работе В.З. Тотикова (1993) указывается, что проблема несостоятельности кишечных анастомозов может быть связана с внутрикишечной гипертензией. Не исключено, что последняя может являться следствием нарушений водно-электролитного гомеостаза. Однако прямых доказательств этого предположения мы не обнаружили.

Во время проведения хирургического вмешательства у больного происходит потеря жидкости за счет кровопотери, перспирации жидкости через раневую поверхность, через легкие, особенно при проведении интубационного наркоза. Инграоперационные потери жидкости, даже при отсутствии массивной кровопотери, могут достигать до 20% объема циркулирующей жидкости (С.Г. Решетников с соавт., 2008). При несвоевременном или неполном восполнении потерь в послеоперационном периоде могут наблюдаться у больных коллапсы, нарушения электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, что в, конечном итоге, может приводить к увеличению сроков лечения, возрастанию частоты гнойно-септических осложнений, замедленной регенерации тканей. Следовательно, одной из составных частей послеоперационного лечения хирургических больных является инфузионная терапия. По современным представлениям, эффективность инфузионной терапии может оцениваться с позиций ее целенаправленности ( достижение целевых значений гемодинамик, баланса кислорода) и сбалансированности ( поддержание нормального электролитного состава и Рн крови при инфузии как полиэлектролитных, так и коллоидных растворов) [П.С.Жбанников с соавт., 2008; Е. Rivers et al.,2001; Boldt J.,2007]. В литературе обсуждается тактика ограничения объема как интра-, так и послеоперационной инфузии (рестриктивность, «сухой подход») для предупреждения нарастания отека тканей и снижения частоты послеоперационных осложнений (A. Adesanya et al., 2008; В. Brandstrup, 2003). Во время длительных оперативных вмешательств инфузионная терапия в основном состоит из кристаллоидных и синтетических коллоидных препаратов. В некоторых случаях (большая кровопотеря), если требуется, переливают компоненты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса). Однако соотношения кристаллоидов и коллоидов неодинаковы. Существуют так называемые «американская» и «европейская» модели инфузионной терапии, которые подразумевают доминирование кристаллоидных или, напротив, коллоидных растворов. Научная дискуссия о приоритетности того или иного

подхода ведется и по сей день (В.Д. Слепушкин с соавт., 2008). Стало ясно, что устойчивые рекомендации могут быть сделаны только после дальнейших исследований, в том числе и патофизиологических ( D.Stainsby et al., 2000). Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию. Вопреки более чем 20 годам исследований на животных и людях, оптимальная жидкость для конкретной клинической ситуации остается невыявленной (С.Г. Решетников с соавт., 2008; Р.Т. Choi et al., 1999). Появление в последнее десятилетие новых синтетических коллоидных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) как будто склонило клиницистов к «европейской» схеме возмещения дефицита объема циркулирующей жидкости, однако стало ясно, что увлечение крахмалами может нарушить систему гемостаза (В.Д. Слепушкин с соавт., 2008; В.А. Мазурок с соавт., 2009). Таким образом, спор между сторонниками кристаллоидов и коллоидов не закончен и проблема выбора инфузионной среды в послеоперационном периоде остается актуальной. Необходимо выявление механизмов действия тех или иных инфузионных сред для составления протоколов возмещения дефицита жидкости у хирургических больных с целью снижения частоты несостоятельности кишечного анастомоза.

Цель исследования:

Выявить пути оптимизации профилактики послеоперационных осложнений, в том числе и снижения частоты несостоятельности швов кишечного анастомоза, за счет повышения эффективности схемы инфузионной терапии у больных в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1.Провести сравнительный анализ клинического течения у больных в послеоперационном периоде при проведении различных схем инфузионной терапии.

2.0ценить степень отека кишечной стенки по данным УЗИ и описания макро- и микропрепаратов фрагментов толстого кишечника, а также определить физическую прочность анастомоза у больных, получавших различные схемы инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

3.Определить степень оксигенации тканей в области операционной раны у хирургических больных.

4.Выяснить динамику содержания электролитов натрия и калия, осмолярность различных сред (плазма крови, содержимое желудочнокишечного тракта, внутрибрюшная жидкость) у хирургических больных, получавших различные схемы инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

5.Составить схему патофизиологических процессов, развивающихся при неблагоприятном клиническом течении послеоперационного периода.

6.Дать патофизиологическое обоснование эффективности разных схем инфузионной терапии у хирургических больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые представлена патогенетическая схема развития неблагоприятного течения интра - и послеоперационного периода у больных, перенесших операцию на кишечнике: снижение доставки кислорода, развитие гипоксии кишечной стенки приводит к накоплению ионов натрия и воды в ворсинках кишечника, что вызывает по данным УЗИ и описанию макро - и микропрепаратов фрагментов толстого кишечника, отек кишечной стенки с прекращением перистальтических волн и развитием пареза. Отек, длительная гипоксия и парез кишечника являются факторами, снижающими прочность кишечной стенки и способствующими развитию недостаточности анастомоза. Показано, что патогенез неблагоприятного течения процесса формируется при избыточном введении несбалансированных кристаллоидных растворов, используемых в схеме инфузионной терапии.

Впервые показано, что использование в составе инфузионной терапии низкомолекулярных гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК 130/0,4) улучшает оксигенацию тканей в области операционной раны, уменьшает накопление ионов натрия , снижает осмолярность содержимого в просвете желудочнокишечного тракта, уменьшает отек стенки кишечника и тем самым способствует более быстрому разрешению пареза и уменьшению нарушений целостности кишечного анастомоза.

Впервые определено, что уменьшение коэффициента осмолярности плазма/отделяемое по еюнальному зонду до 0,85 и ниже может свидетельствовать о выраженном отеке и тяжелом парезе кишечника.

Научно-практическая значимость работы

Впервые установлено, что прогностически неблагоприятными критериями, указывающими на возможность развития несостоятельности кишечного анастомоза в послеоперационном периоде, могут быть: а) функциональные -длительное (более 5 суток) утолщение стенок толстого кишечника; б) лабораторные - динамическое повышение в сроки более 3-х дней после операции концентрации натрия и осмолярности жидкости, получаемой из назоеюнального зонда, а также снижение коэффициента осмолярности плазма/отделяемое по назоеюнальному зонду.

Доказано, что для прерывания патологической цепи механизмов больным, оперированным на кишечнике, в составе инфузионной терапии во время операции и послеоперационном периоде необходимо в обязательном порядке назначать низкомолекулярные гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК 130/0,4), особенно в сочетании с полиионными сбалансированными кристаллоидными растворами в соотношении 1:3.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.При сравнении трех групп больных с различным видом инфузионной терапии наибольшее число осложнений в послеоперационном периоде (тошнота, вздутие живота, парез кишечника, нагноение послеоперационной раны, расхождение швов послеоперационной раны, несостоятельность

кишечного анастомоза) регистрируется у больных, которые в составе

инфузионной терапии получали только кристаллоидные растворы

(физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера). В меньшей степени подобные изменения отмечаются при включении в состав инфузионной терапии гидроксиэтилкрахмалов ГЭК 130/0,4 типа Волювен. Если наиболее грозное осложнение - несостоятельность кишечного анастомоза - в группе с кристаллоидами встречалось у 9,7% больных, то в группе с добавлением Волювена - у 5,6% пациентов. Наименьшее число осложнений регистрировалось у больных, получавших инфузионную терапию,

включающую Волювен и сбалансированные полиионные растворы

(Ионостерил, ПлазмаЛит).

2.Выраженность болевого синдрома по 5-ти балльной шкале ВАШ в послеоперационном периоде идет в убывающей последовательности в следующих группах больных : 1-я группа - инфузионная терапия только кристаллоидными растворами; 2-я группа - инфузионная терапия кристаллоидами с Волювеном; 3-я группа - инфузионная терапия сбалансированными полиионными кристаллоидами с Волювеном.

3.Патогенетическая цепь механизмов при неблагоприятном течении послеоперационного периода у больных с наложением кишечного анастомоза состоит из следующих звеньев : снижение доставки кислорода и развитие тканевой гипоксии в кишечнике - увеличение концентрации натрия и осмолярности содержимого желудочно-кишечного тракта - отек стенки тонкого кишечника - повышение внутрибрюшного давления -несостоятельность кишечного анастомоза.

4.Включение в состав инфузионной терапии в послеоперационном периоде ГЭК 130/0,4 (Волювен), а также сбалансированных полиионных растворов улучшает доставку кислорода, уменьшает степень тканевой гипоксии, предотвращает отек стенки кишечника и повышение внутрибрюшного давления и, в конечном итоге, снижает частоту послеоперационных осложнений.

Внедрение основных положений работы

Научно-практическая часть работы, касающаяся критериев прогнозирования патологии в брюшной полости, внедрена в отделениях хирургии и анестезиологии-реанимации Клинической больницы скорой медицинской помощи и Клинической больницы СОГМА г.Владикавказа. Научные положения по патогенезу, а также по алгоритму инфузионной терапии в послеоперационном периоде у больных с операциями на кишечнике включены в лекционный курс кафедры госпитальной хирургии и кафедры анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с курсом ФПДО ГБОУ ВПО СевероОсетинской государственной медицинской академии.

Публикации по работе и ее апробация

По теме диссертационной работы опубликовано 9 статей, из них - 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ . Получено «Уведомление о положительном результате формальной экспертизы». №2011108631/15(012398).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе по иммунореабилитации,Тель-Авив 2009; X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке»,Москва,2009; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии»,Нальчик,2010; Международном конгрессе по иммунореабилитации, Дубай,2010; совместном заседании Североосетинского Республиканских обществ хирургов и анестезиологов-реаниматологов, Владикавказ,2010; научно-практической конференции анестезиологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием, Владикавказ, 2011.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав изложения собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Работа содержит 28 таблиц статистичесш обработанных результатов и иллюстрирована 27 рисунками и 12 фото, в том числе микро- и макропрепаратов кишечника. В библиографическом указателе приведено 159 литературных источников, в том числе иностранных - 61.

Материал и методы исследования

Всего обследовано 97 больных в возрасте от 42 до 68 лет (средний возраст 53+4 года) за период с 2004 по 2008 годы, из них мужчин - 73, женщин - 24 человек . Критерии включения пациентов в исследование :

• Возраст не старше 70 лет;

• Отсутствие грубой сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной систем ( физическое состояние по классификации ASA II степени);

• Отсутствие в необходимости назначения компонентов крови (концентрация гемоглобина крови не ниже 80 г/л);

• Выполнение оперативного вмешательства одним и тем же ведущим хирургом;

• Один вид наркоза - внутривенный с интубацией трахеи;

• Наложение кишечного анастомоза двурядными узловыми швами с использованием атравматичного шовного материала ( Викрил, пролен и другие аналоги);

• Больные оперировались по поводу колоректального рака;

• У больных при предварительном исследовании исключалось метастазирование во внутренние органы;

• Все больные наблюдались в течение 10 дней после выполнения оперативного вмешательства;

• В послеоперационном периоде все больные получали одинаковую терапию (инфузионная поддержка, гепаринотерапия , антибиотикотерапия, обезболивание, нутритивная поддержка).

В зависимости от вида инфузионной терапии больные были распределены на три группы:

1 группа (31 пациент) - в качестве инфузионной терапии во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде получали простые кристаллоидные растворы - физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера;

2 группа(35 пациентов) - в качестве инфузионной терапии получали простые кристаллоидные растворы и растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК 130/0,4 -Волювен) в соотношении 3:1 ;

3 группа (31 пациент) - в качестве инфузионной терапии в те же сроки получали сбалансированные полиионные растворы (Ионостерил, ПлазмаЛит) и растворы ГЭК 130/0,4 в соотношении 3:1.

Инфузионную терапию больные получали в зависимости от клинической ситуации в сроки от 3 до 10 суток послеоперационного периода. Использовались клинические, функциональные и лабораторные методы исследования.

Клинические исследования:

1. Наличие у больного в ближайшем послеоперационном периоде тошноты;

2. Объем (мл/сутки) и продолжительность (в днях) застойного содержимого, отделяемого по назоеюнальному зонду;

3. Начало функционирования желудочного кишечного тракта: появление перистальтики, отхождение газов;

4. Продолжительность (в днях) и объем (мл/кг) инфузионной терапии;

5. Интенсивность болевого синдрома по 5-бальной шкале ВАШ;

6. Вздутие живота;

7. Расхождение швов ран, нагноение ран;

8. Количество клинически диагностируемых несостоятельностей анастомоза.

Инструментальные методы исследования'.

1. Эндоскопическое исследование анастомоза;

2. Ультразвуковое исследование стенки толстого кишечника;

3. Проктография; фистулография;

4. Морфологическое исследование удаленного участка стенки толстой кишки.

функиионалъные исследования

1. Величина внутрибрюшного давления в см. водн. ст.:

Внутрибрюшное давление определялось косвенным методом по общепринятой методике при наполнении мочевого пузыря. Недавно проведенными исследованиями показано, что цифры внутрибрюшного давления при косвенном и прямом измерении совпадают (У.Вескег е1 а1., 2009). Как известно, повышение внутрибрюшного давления выше

15 см. водн. ст. является показателем неблагополучия в брюшной полости ( Д.П.Доев, В.Д. Слепушкин, 2008; В.В. Кузьмин с соавт.,

2008; И.А. Мизиев с соавт.,2009)

2. Показатели центральной гемодинамики : АД сист., диаст., среднее; ЧСС, ЦВД;

3. Артериовенозная разница по кислороду (AV02). Определялась как разница ( в %) между насыщением артериализованной (методом пульсоксиметрии) и венозной крови кислородом (методом церебральной оксиметрии). При этом, электроды церебрального оксиметра (Cerebral/Somatic Oximeter The INVOS) накладывались на живот справа или слева от пупка. [ И.А. Шурыгин, 2000].

Лабораторные методы

1. Определение биохимических показателей крови (биохимический анализатор Spotchem EZ sp 4430): общий белок, мочевина, креатинин.

2. Определение концентрации электролитов К, Na в плазме крови,

содержимого желудочно-кишечного тракта (получаемого по назогастральному зонду), жидкости из брюшной полости (получаемой по дренажам). Использовался анализатор электролитов......

3. Определение осмолярности в плазме крови, содержимом желудочнокишечного тракта , жидкости из брюшной полости. Использовался анализатор «OsmoLab» (США).

4. Экспериментальное ( с помощью специального устройства) изучение физической прочности анастомоза.

5. Цифровой материал обрабатывался статистически с определением критериев Стьюдента и Вилкинсона, для чего были использованы персональный компьютер CRU Pentium III 550/5 12 Se СС2 и программы «Excel-2000”.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Оценка клинических данных у больных с различными видами инфузионной терапии

Результаты клинического обследования больных мы условно разделили на 4 группы:

1-проявления, характеризующие выраженные нарушения

функционирования желудочно-кишечного тракта - тошнота, вздутие живота, отсутствие отхождения газов, отсутствие перистальтики кишечника, наличие застойного отделяемого по назогастральному зонду;

2-проявления, характеризующие положительную динамику функционирования желудочно-кишечного тракта - отхождение газов, появление перистальтических движений кишечника, регистрируемых аускультативно;

3-осложнения послеоперационного периода (нагноение операционной раны, расхождение швов раны, релапаротомия по поводу несостоятельности кишечного шва);

4—оценка болевого синдрома в области раны по 5 балльной вербальноаналоговой шкале - ВАШ ( 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль; 3 балла - сильная боль; 4 балла - очень сильная боль; 5 баллов - невыносимая боль).

У больных 2-й и 3-й групп регресс симптоматики в послеоперационном периоде был более отчетливым по сравнению с больными 1-й группы. Но наиболее значимым в количественном отношении регресс симптоматики был у больных 3-й группы, которые получали в послеоперационном периоде в составе инфузионной терапии низкомолекулярный ГЭК (Волювен) и сбалансированные полиионные кристаллоидные растворы - ПлазмаЛит или Ионостерил.

В 3-й группе обследованных лиц уже на пятые сутки послеоперационного периода не отмечалось тошноты ни у одного больного (рис. 1).

зо

25 20 15 10 5 0

1 сутки

□3 группа В2 группа □ 1 группа

3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

Рисунок 1

Частота возникновения в послеоперационном периоде тошноты у больных трех обследованных групп

Если в группах 1 и 2 динамика количества застойного содержимого была примерно одинаковой, то у больных 3-й группы отмечалась устойчивая тенденция к уменьшению количества застойного содержимого с пятых суток послеоперационного периода. Статистически достоверное различие отмечалось на седьмые сутки послеоперационного периода.

Обращает на себя внимание также то, что у больных 1-й и 2-й групп парез кишечника разрешался значительно медленнее, чем в 3-й группе.

В 3-й группе уже на третьи сутки у трети больных появились симптомы функционирования желудочно-кишечного тракта - отхождение газов, аускультативное выслушивание перистальтических шумов кишечника. На пятые сутки указанные симптомы были практически у всех больных 3-й группы (за исключением одного пациента). Во 2-й группе динамика восстановления функции ЖКТ была менее оптимистичной: на третьи сутки кишечник активно начал функционировать только у одного больного, на пятые сутки - у трети пациентов, и только на 6-7 сутки активное функционирования ЖКТ отмечено у подавляющего большинства больных. А у 2 больных тошнота, вздутие живота и снижение перистальтической активности отмечены еще на 10 сутки. Практически аналогичная картина по времени регистрировалась и у больных 3-

й группы, которые в составе инфузионной терапии получали в послеоперационном периоде только кристаллоидные растворы -физиологический раствор хлорида натрия и раствор Рингера

Следовательно, полученные данные указывают, что у больных 3-й группы, получавших в послеоперационном периоде инфузию Волювена и сбалансированных полиионных растворов, в меньшей степени бывают осложнения в виде тошноты, раньше прекращается застой в желудочнокишечном тракте и быстрее идет восстановление функции желудочнокишечного тракта.

Данные по числу осложнений в виде нагноения операционной раны показывают, что на десятые сутки наименьшее число данного вида осложнений встречалось у пациентов 3-й группы.

Также среди клинических показателей мы оценивали интенсивность болевого синдрома по 5-ти балльной вербально-аналоговой шкале (ВАШ) и количество необходимого для обезболивания анальгетика ( 2% раствор Промедола в течение суток).

В первые сутки число инъекций 2% раствора Промедола во всех трех группах было одинаковым, так как объем операции также был одинаковым, выраженность болевого синдрома, соответственно, примерно была равной у всех пациентов . Различие отмечено на третьи сутки между пациентами 1-й, 2й и 3-й групп : пациентам 3-й группы требовалось меньшее число инъекций.

Наиболее грозным осложнением после выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости является нарушение целостности анастомоза. В первой группе это осложнение имело место у 3 (9,6%) пациентов, у одного пациента это привело к развитию перитонита, в связи с чем ему выполнена релапаротомия и наложение проксимальной илеостомы с дренированием брюшной полости, у двух пациентов при колоноскопии на 9 сутки выявлены дефекты в виде полостей по линии анастомоза размерами 0,6 на 0,8 см в диаметре.

Во второй группе несостоятельность анастомоза выявлено у 2 (5,7%) больных, у одного больного это проявилось на 4 сутки в виде формирования свища по ходу дренажной трубки, у второго несостоятельность выявлена на 9 сутки при колоноскопии в виде дефекта по линии анастомоза размерами 0,5 на

0,8 мм.

У 3-й группы пациентов ни клинических, ни эндоскопических признаков несостоятельности анастомоза нами не выявлено.

Следует отметить, что при наложении анастомоза у больных в 1 и 2 группах понадобилась дополнительная осторожность. Так как кишечная стенка у этих пациентов была легко ранима из за студнеобразного отека, в связи с чем швы легко прорезывались при неадекватном усилии.

Продолжительность и объем инфузионной терапии

Во время проведения оперативного вмешательства объем инфузионной терапии составлял :1 группа - 710+30 мл/ч (физиологический раствор хлорида натрия + раствор Рингера); 2 группа -680+25 мл/ч( физиологический раствор

хлорида натрия+раствор Рингера+Волювен; соотношение

кристаллоиды:коллоиды 3:1);3 группа - 630+25 мл/ч ( полиионные

сбалансированные растворы Ионостерил или ПлазмаЛит+Волювен;

соотношение кристаллоидом:коллоиды 3:1). Статистически достоверных различий между группами не было.

В послеоперационном периоде объем инфузионной терапии строился исходя из следующих критериев ( М.М. Горн с соавт., 1999; П.Л. Мариино, 1998):

возмещения физиологических потребностей; поддержание параметров

центральной гемодинамики; возмещение патологических потерь жидкости через дренажи и назогастральный зонд.

Соотношение компонентов инфузионной терапии было таким же и во время операции. Объем инфузионной терапии существенно уменьшался или прекращался по мере восстановления функции желудочно-кишечного тракта и перехода на энтеральный путь питания. У больных в 3-й группе на десятые сутки послеоперационного периода внутривенная инфузия у всех пациентов прекращалась.

Объем и продолжительность инфузионной терапии во всех группах больных в послеоперационном периоде в расчете на одного нуждающегося в инфузии пациента отражены в таблице 1.

Таблица 1

Объем и продолжительность инфузионной терапии

Г руппы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

1 2850+350 2450+300 2150+250 3000+250 3400±300

2 2800+300 2400+300 2500+250 2800+200 3200+300

3 2900±300 2450±250 1450+200* 1000+200* 0

*Р<0,05 по отношению к группе 1 и 2.

Как видно из данных, приведенных в таблице 1, объем инфузионной терапии у больных всех тех групп в первые и третьи сутки был примерно одинаков. Начиная с пятых суток у больных 3-й группы объем инфузируемой жидкости статистически достоверно начал уменьшаться и практически прекращался на 78 сутки в связи с адекватным функционированием ЖКТ. Тогда как у ряда больных 1-й и 2-й групп инфузионная терапия была продолжена еще на 10 сутки в связи с сохраняющимися признаками пареза кишечника.

Данные функционального исследования

Толщина кишечной стенки по данным УЗИ и данным гистологического

исследования

Толщина стенки толстого кишечника по данным УЗИ, измеренная у 10 здоровых людей, составила 0,7+0,1 мм (измерения проводили по средней линии живота, на 3-4 см выше пупка).

Увеличение толщины стенки тонкого кишечника является следствием ее отека.

Толщина стенки тонкого кишечника у больных трех исследованных групп в динамике послеоперационного периода представлена в таблице 2.

Таблица 2

Толщина стенки тонкого кишечника (в норме 0,7+0,1 мм)

Г руппы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

1 1,5+0,2* 1,3+0,2* 1,2+0,1* 1,3±0,2* 1,3+0,2*

2 1,5+0,1* 1,4+0,2* 1,1+0,2 1,2±0,1* 1,2±0,1*

3 1,5+0,1* 1,3±0,2* 1,0+0,2 0,9±0,1 0,8±0,1

*- Р< 0,05 по отношению к нормальной толщине кишечной стенки

На 5-е сутки послеоперационного периода толщина кишечной стенки статистически достоверно не отличается от нормальной величины у больных 2й и 3-й групп, тогда как у больных 1-й группы толщина остается увеличенной.

Отечность взятого при этом фрагмента толстой кишки иллюстрирована на гистологических препаратах, на которых видно, что слизистая фрагмента толстой кишки - с повышенной секрецией слизи (расширение просвета желез с накоплением слизистых масс), неравномерным отеком собственной пластинки и с накоплением пигментированных макрофагов. Подслизистая основа толстого кишечника резко отечна. Вены расширены и заполнены сепарированной разбавленной кровью. Многочисленные лимфостазы. Обширные скопления тканевой жидкости в стромальном пространстве. В мышечной оболочке отмечается неравномерный межуточный отек и набухание лейомиоцитов с пикнозом ядер. Брыжеечные сосуды расширены ( особенно вены), заполнены сепарированной и разбавленной кровью, в лимфососудах регистрируется стаз.

Полученные данные о толщине стенки тонкого кишечника по данным УЗИ коррелируют с вышеприведенными данными о длительности пареза кишечника: чем длительнее период пареза кишечника, тем больше толщина кишечной стенки (группы 1 и 2 ). Наоборот, чем быстрее разрешается парез кишечника, тем быстрее уменьшается толщина стенки кишечника. Иначе говоря, чем быстрее проходит отек стенки тонкого кишечника, тем быстрее ликвидируется парез кишечника.

Также мы можем сделать заключение, что длительное (более 5 суток) увеличение толщины стенки тонкого кишечника по данным УЗИ является прогностически неблагоприятным фактором у больных после выполнения операций на кишечнике.

Следует отметить, что уже на этапе оперативного вмешательства у 37% первой группы, мы отмечали студнеобразный отек всей кишечной стенки , при этом стенка кишки у этих больных становилась ранимой. При наложении второго ряда узловых швов проленом или викрилом на атравматичной игле отмечалось частичное прорезывание швов, что требовало дополнительной аккуратности при формировании анастомоза.

В третьей группе больных интраоперационо нами не выявлено каких-либо изменений в кишечной стенке. При формировании анастомоза тем же шовным материалом практически у всех больных диаметр вкола соответствовал размеру нити, и не требовалось дополнительной осторожности при затягивании узлов.

Кроме того, на удаленных послеоперационных препаратах толстой кишки была проверена прочность анастомоза экспериментальным путем. Физическая прочность анастомоза экспериментально была изучена на 21 препарате удаленного участка толстого кишечника, в том числе у 11 больных 1 группы, которым в качестве инфузионной терапии вводили простые кристаллоидные растворы, в результате чего отмечен отек стенки кишки, и 10 препаратах, удаленных у больных 3 группы, которые во время предоперационной и операционной подготовки получали сбалансированные полиионные растворы и растворы ГЭК и кишечная стенка которых не была изменена.

В первой группе у 3 больных уже при повышении давлении до 30-40 мм.рт.ст. отмечено прорезывание отечной серозной оболочки шовным материалом, у 6 пациентов появления трещин на серозной оболочке отмечено при повышение давления до 50-60 мм.рт.ст. и у 2 при повышении давлении до 70 мм.рт.ст.

Нарушение физической герметичности анастомоза в этой группе у 4 пациентов отмечено при давлении до 50-60 мм. РТ.ст., у 5 -больных при давлении до 70 мм.рт.ст. и только у 2 -до 80 мм.рт.ст.

Во второй группе больных первые признаки прорезывания швов у 3 больных отмечено при повышении давления до 80 мм.рт.ст., у 4 пациентов до 90 мм.рт.ст и у остальных 3- до 100 мм.рт.ст.

Признаки нарушения физической герметичности в этой группе у 4 пациентов отмечены при повышении давления до 100 мм.рт.ст., у остальных 6 до 110 мм.рт.ст.

Физическая прочность экспериментальных анастомозов, наложенных ручным способом (в мм.рт.ст.)

Состояние кишечной стенки

Без изменений 105=5,0

Г ипертрофирована 50=5,0

*Р<0,05

Как видно из представленной таблицы, при различных состояниях кишечной стенки наибольшей физической герметичностью обладают анастомозы, наложенные на препараты, взятые у пациентов 3 группы. То есть у больных, которым в результате инфузионной коррекции проводимой сбалансированными полиионными растворами и растворами ГЭК, удалось избежать отека и снижения физической прочности кишечной стенки.

Внутрпбрюшное давление

Повышение внутрибрюшного давления выше 15 см водн.ст. является свидетельством неблагополучия в брюшной полости : наличия гнойного процесса, панкреатита, пареза кишечника, несостоятельности кишечных швов ( Сабиров Д.М. с соавт., 2006; Д.П.Доев, В.Д. Слепушкин, 2008; В.В. Кузьмин с соавт., 2008; И.А. Мизиев с соавт., 2009).

За норму мы принимали величину внутрибрюшного давления 8+2 см водн. ст., измеренного у 12 лиц без патологии в брюшной полости.

Данные, полученные при измерении внутрибрюшного давления у обследованных лиц трех групп в послеоперационном периоде, приведены в таблице 3 .

Таблица 3

Внутрпбрюшное давление в послеоперационном периоде

Группы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

1 26+2* 23+2* 17+2* 14+2* 13+2*

2 25+2* 22+2* 16+2 13+2* 12±2*

3 25+3* 22+2* 10+2 8±1 7+1

*-Р<0,05 по отношению к нормальной величине внутрибрюшного давления.

В 1-й группе величина внутрибрюшного давления начала снижаться на 5 сутки, однако оставалась повышенной вплоть до 9-10 суток, что связано с тем, что у этой группы парез кишечника разрешался медленно.

Во 2-й группе больных внутрибрюшное давление также начало снижаться на 5 сутки , однако более быстрыми темпами, и практический у большинства больных пришло в норму на 9-10 сутки, кроме 2 больных, которым потребовались дополнительные методы лечения для разрешения пареза кишечника.

В 3-й группе больных внутрибрюшное давление нормализовалось с пятых суток послеоперационного периода, то есть когда парез кишечника разрешился у большинства пациентов.

Полученные данные о величине внутрибрюшного давления коррелируют с результатами измерения толщины стенки тонкого кишечника (г = 0,85) : уменьшение отека и, соответственно, толщины стенки кишечника совпадает с уменьшением величины внутрибрюшного давления.

Уменьшение отека стенки толстой кишки (по результатам УЗИ толщины стенки) приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, разрешается парез кишечника, снижается величина внутрибрюшного давления. Уменьшение отека кишечной стенки, начало функционирования желудочнокишечного тракта ведет к исчезновению застойного содержимого в ЖКТ, прекращению тошноты.

Подобное течение отчетливо наблюдалось у больных 3-й группы, то есть у тех, кто в послеоперационном периоде получал инфузионную терапию,

основанную на введении низкомолекулярных ГЭК (Волювен) и полиионных сбалансированных кристаллоидных растворов (Ионостерил, ПлазмаЛит).

Менее отчетливая картина отмечалась у больных 2-й группы, получавших в составе инфузионной терапии Волювен и раствор Рингера или физиологический раствор хлорида натрия.

У большинства больных 1-й группы ( получавших в составе инфузионной терапии только физиологический раствор хлорида натрия и раствор Рингера) такой отчетливой положительной динамики не наблюдалось.

Артерио-венозная разница по кислороду (AY02)

В процессе развития повреждения слизистой оболочки кишечника участвуют различные механизмы, из них наиболее часто встречаются гипоперфузия, а также ишемия с последующей реперфузией, феномен “noreflow” (Ю.В. Яковлева, А.В. Бутров, 2004).

Измерения экстракции кислорода, проведенные у 12 пациентов без патологии со стороны органов брюшной полости в возрасте 45-64 года, позволили установить нормальные границы AV02 = 31+3%.

Полученные данные по неинвазивному определению экстракции кислорода кишечником у обследованных больных трех групп приведены в таблице 4 .

Таблица 4

Степень экстракции кислорода кишечником (в % ) в динамике послеоперационного периода

Г руппы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

1 23+2* 39+2* 43+3* 42+3* 42+2*

2 24+3* 28+2 38+3* 43+3* 43±2*

3 24+2* 30+2 31+2 30+2 29±2

- Р<0<05 - по отношению к нормальной величине.

Как видно из данных таблицы 4, в первые сутки послеоперационного периода экстракция кислорода тканями у больных всех трех групп была снижена, что может быть обусловлено остаточным действием гипнотиков, используемых для анестезии, а также больших доз анальгетиков (В-Д-

Слепушкин, 2001).

У больных 1-й группы в дальнейшие сроки наблюдения экстракция кислорода статистически достоверно нарастает, что может быть следствием замедления кровотока в кишечнике, что обусловливает снижение доставки кислорода и компенсаторно ведет к усилению экстракции 02 ( (Р.В. Ежов с соавт., 2002; Б.Р.ЫеЬоп ^ а1., 1988).

У больных 2-й группы на третьи сутки послеоперационного периода степень экстракции кислорода нормализуется, но на пятые сутки вновь статистически достоверно нарастает, что связано с неблагополучием в брюшной полости,

нарушением кровообращения в кишечнике, замедлением степени доставки кислорода (Р.В. Ежов с соавт., 2002; D.P. Nelson et al., 1988).

У больных 3-й группы, начиная с третьих суток послеоперационного периода, экстракция кислорода тканью кишечника была в пределах нормальных значений.

В 1-й группе больных, получавших в составе инфузии только кристаллоидные растворы, происходит отек кишечной стенки, замедляющий кровоснабжение, что обусловливает снижение доставки кислорода и компенсаторное повышение экстракции кислорода. Все указанные механизмы приводят к уменьшению прочности и замедлению процесса репарации кишечной стенки после оперативного вмешательства, у части больных , по-видимому, являющиеся причиной несостоятельности кишечного анастомоза.

Во 2-й группе пациентов использование в составе инфузионной терапии гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 (Волювен) способствовала более быстрому и выраженному повышению доставки кислорода за счет улучшения реологических свойств крови, активации микроциркуляции, что в свою очередь, способствовало снижению количества несостоятельности анастомоза ( с 9,7- до 5,6%).

В 3-й группе больных, у которых использовались в составе инфузионной терапии Волювен и полиионные сбалансированные кристаллоидные растворы (ПлазмаЛит, Ионостерил), с третьих и до десятых суток послеоперационного периода степень экстракции кислорода стенкой кишечника была в пределах нормальных значений. Данные результаты можно объяснить тем, что сочетанное использование ГЭК 130/0,4 и полиионных растворов существенно улучшает микроциркуляцию (N.R. Villela et al., 2009), эффективно снижает уровень лактата ( как отражение степени тканевой гипоксии) у хирургических больных (В.В. Валетова с соавт., 2008). Улучшение кровоснабжения слизистой кишечника, оптимизация кислородного баланса кишечника улучшает репаративные возможности, что снижает возможность несостоятельности кишечного анастомоза, как и получено у больных 3-й группы.

Все вышеизложенное можно схематически обобщить следующим образом (рис 2 и 3). Введение только кристаллоидных растворов (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера) вызывают отек кишечной стенки, который ведет к ухудшению кровоснабжения кишечника, снижается доставка кислорода к тканям, что, в конечном итоге, приводит к нарушению репаративных процессов кишечной стенки. Это ведет к тому, что у ряда пациентов (9,7%) наблюдается нарушение целостности кишечного анастомоза. Одним из ярких клинических проявлений указанных патофизиологических процессов является наличие интенсивного болевого синдрома, требующее назначение больших доз опиатных анальгетиков ( рисунок 2).

При включении в состав инфузионной терапии ГЭК 130/0,4, особенно в сочетании с полиионными сбалансированными кристаллоидными растворами, уменьшает степень отека слизистой кишечника, улучшается кровоснабжение и огсигенация микроворсинок, что, в конечном итоге, приводит к улучшению

послеоперационной репарации кишечной стенки, уменьшению степени выраженности болевого синдрома.

Рисунок 2

Патофизиологические механизмы, развивающиеся при инфузии только кристаллоидных растворов хирургическим больным

Примечание: темным цветом выделены механизмы, которые получены в результате наших исследований. При этом, если используется инфузия ГЭК 130/0,4 в сочетании с простыми кристаллоидными растворами ( физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера), то наблюдается положительная картина в виде уменьшения нарушения целостности кишечного анастомоза

Рисунок 3

Патофизиологические механизмы, развивающиеся при инфузии раствора ГЭК 130/0,4 хирургическим больным

Биохимические показатели Концентрация электролитов К и N8 Концентрация электролитов в плазме крови

Для определения нормальных величин концентрации натрия и калия в плазме крови были исследованы образцы крови, взятые у 14 здоровых лиц в возрасте 28-54 года. При этом получены следующие значения :

- концентрация натрия = 139,1+1,9 ммоль/л;

- концентрация калия = 4,1+0,3 ммоль/л.

В 1-й группе больных концентрация ионов натрия на протяжении всех десяти суток наблюдения была статистически достоверно ниже нормальных значений.

Во 2-й группе больных концентрация натрия была меньше нормальных величин в первые и третьи сутки, а на пятые сутки находилась в пределах

нормальных изменений ( кроме двух больных ). На седьмые и десятые сутки концентрация натрия вновь снижалась статистически достоверно.

У пациентов 3-й группы концентрация натрия регистрировалась статистически достоверно ниже нормы в первые и третьи сутки. В дальнейшие сроки до десятых суток послеоперационного периода содержание ионов натрия находилось в пределах нормальных значений.

У больных 1-й и 2-й групп концентрация калия в плазме крови на протяжении всех десяти суток послеоперационного периода оставалась статистически достоверно выше нормальных значений .

У больных 3-й группы концентрация ионов калия в плазме крови была повышенной лишь в первые сутки и колебалась в пределах нормальных величин в последующие десять суток наблюдения .

Концентрация электролитов N8 и К в отделяемом по назогастральному зонду из желудочно-кишечного тракта

В литературе мы не нашли данных о концентрации ионов натрия и калия в отделяемом из желудочно-кишечного тракта, поэтому сравнительный анализ мы проводили относительно концентрации ионов в плазме крови и в динамике по отношению к первым суткам послеоперационного периода. Полученные при этом данные сведены в таблице 4.

Таблица 4

Концентрация ионов натрия и калия в отделяемом по назогастральному зонду из желудочно-кишечного тракта (ммоль/л)

Группы Ионы 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

1 Ыа 158,1±2,0* 164,0+2,1* 165,1±1,8** 167,3±1,9** 167,3+2,1**

К 5,2+0,8* 5,3+0,5* 5,1+0,5* 5,7+0,7* 5,6+0,6*

2 N3 156,4±1,8* 155,3±1,3* 153,4+1,9* 163,4+1,9** 164,8+1,4**

К 5,1+0,6* 5,3+0,6* 5,2+0,5* 5,6+0,6* 5,7±0,6*

3 N3 154,8+1,3* 146,1±1,3 - - -

К 5,2+0,6* 4,5+0,6 ■

С)бозначения:*-Р<0,05 по отношению к аналогичной величине в плазме крови;

** - Р<0,05 по отношению к аналогичной величине в плазме крови и в первые сутки послеоперационного периода;

На пятые-десятые сутки у больных 3-й группы извлекался

назогасторальный зонд.

Как видно из данных таблицы 4, у больных 1-й и 2-й групп на протяжении всех десяти суток послеоперационного периода регистрировалось увеличение содержания натрия и калия в жидкости, отделяемой по назогастральному зонду из желудочно-кишечного тракта. У больных 3-й группы повышение концентрации натрия регистрировалось только в первые сутки.

Концентрация электролитов N8 и К в жидкости, выделяющейся из дренажей брюшной полости

В литературе мы не обнаружили данных об электролитном составе жидкости, выделяемой по дренажам из брюшной полости. За своеобразную «норму» мы приняли содержание электролитов в ммоль/л, которое определили у больных 3-й группы на третьи сутки послеоперационного периода. Мы это обстоятельство объясняем тем, что в эти сроки у больных 3-й группы отделяемого по зонду практически не было, кишечник начал функционировать, то есть состояние было ближе к нормальному.

По отношению к плазме крови и жидкости, выделяемой по зонду из ЖКТ , содержание натрия в жидкости брюшной полости более чем в 3 раза меньше.

Если провести анализ в динамике послеоперационного периода, то видно, что концентрация ионов натрия у больных 1-й и 2-й групп снижается от первых до десятых суток.

Концентрация ионов калия примерно соответствует величинам в плазме крови и жидкости из просвета ЖКТ. По отношению к выведенной нами «норме» ( третьи сутки у больных 3-й группы) содержание ионов калия остается статистически достоверно повышенным .

Если анализировать в целом данные по содержанию электролитов в различных жидких средах, то прежде всего необходимо отметить повышение содержания ионов калия в плазме крови, жидкости из просвета желудочнокишечного тракта и жидкости из брюшной полости. Данное обстоятельство следует расценивать как выход ионов калия из клеток в результате их разрушения в ответ на хирургическую агрессию, воспалительную реакцию в брюшной полости ( В.М. Боголюбов, 1968; А.У. Уилкинсон, 1974; В.Д. Слепушкин, Г.К. Золоев, 1986; В.В. Мороз с соавт., 2004).

Несколько сложнее выглядит механизм перемещения ионов натрия между жидкими средами. Ионы натрия накапливались в жидкости желудочнокишечного тракта в случае отрицательной динамики патологического процесса, что наиболее отчетливо видно у больных 1-й группы .

Снижение содержания ионов натрия в плазме крови после хирургических вмешательств и при воспалительных процессах отмечали и другие исследователи ( В.Д. Малышев, 1985; В.Д. Слепушкин, Г.К. Золоев, 1986; П.Л. Мариино, 2002). Несмотря на инфузию растворов, содержащих ионы натрия, в плазме крови регистрируется снижение концентрации натрия, который, по видимому, перемещается в так называемое «третье пространство» - просвет желудочно-кишечного тракта. Накопление ионов натрия в том или ином секторе является, как правило, следствием развития гипоксии ( Г.А. Рябов, 1988). В данной патологической ситуации, по-видимому, происходит накопление ионов натрия как в жидкости просвета желудочно-кишечного тракта, так и в кишечной стенке.

Осмолярность жидких сред и плазмы крови

При оценке водно-электролитных нарушений должна обязательно оцениваться интегральная величина - осмолярность плазмы крови ( В.Д. Слепушкин, 1984; В.Д. Слепушкин, Г.К. Золоев, 1986; Д.В. Садчиков, 2002).

Осмолярность плазмы крови, измеренная у 12 здоровых лиц в возрасте 2555 лет, составила 299+1 мосм/кг Н20.

У больных 1-й и 2-й групп осмолярность плазмы крови оставалась достоверно сниженной на протяжении всего периода послеоперационного наблюдения.

У больных 3-й группы осмолярность плазмы крови была достоверно сниженной только в первые послеоперационные сутки, а в остальные дни наблюдения была в пределах нормальных значений.

Как известно, основной составляющей осмолярности ( примерно 90%) является концентрация ионов натрия (А.З. Маневич с соавт., 1978). Поскольку концентрация ионов натрия в плазме крови у больных 1-й, 2-й и 3-й ( в первые сутки) групп была сниженной, то это и определяло понижение величины осмолярности плазмы крови в послеоперационном периоде.

Осмолярность отделяемого по назогастральному зонду из желудочнокишечного тракта

Данных по осмолярности отделяемого из ЖКТ в литературе мы не нашли, в связи с чем за относительную «норму» принимали величину осмолярности плазмы крови.

У больных 1-й и 2-й групп в течение всего послеоперационного периода наблюдения осмолярность жидкости из ЖКТ была статистически выше по отношению к плазме крови. У больных 3-й группы осмолярность жидкости была высокой только в первые сутки послеоперационного периода.

Повышение осмолярности жидкости, получаемой по назогастральному зонду из просвета желудочно-кишечного тракта, обусловлено увеличением в ней концентрации ионов натрия.

Снижение коэффициента осмолярности плазма/отделяемое еюнального зонда до 0,85 и ниже за 22+4 часа до развития клинических признаков свидетельствует о нарушении целостности кишечного анастомоза.

Осмолярность жидкости, выделяемой из дренажей

Поскольку в литературе мы не нашли данных об осмолярности дренажной жидкости из брюшной полости, то за своеобразную норму, как и в случае с определением концентрации электролитов, мы взяли величину осмолярности жидкости, получаемой из дренажей на третьи сутки послеоперационного периода у больных 3-й группы.

Осмолярность дренажной жидкости из брюшной полости была статистически достоверно сниженной у больных 1-й и 2-й групп на протяжении всего послеоперационного периода наблюдения. У больных 3-й группы осмолярность была ниже «нормы» в первые сутки.

Полученные результаты по определению электролитов и осмолярности в различных средах дают нам возможность схематически представить механизмы развития патологического процесса в послеоперационном периоде в случае неудачного клинического течения (рисунок 4).

1

Отек

кишенпой

степки

Рисунок 4

Схема механизма отека кишечной стенки

Тканевая гипоксия, возникающая в ответ на недостаток доставки кислорода, ведет к перераспределению транспорта ионов между клеткой и внеклеточным пространством : ионы натрия начинают накапливаться внутри ворсинок кишечника. Вслед за ионами натрия в ворсинках кишечника накапливается вода (Ю.В. Наточин, К.Чапек, 1976). Происходит отек кишечной стенки, что формирует клиническую картину отсутствия перистальтических движений, то есть парез кишечника. Такая картина наблюдалась у больных 1-й группы, которым инфузировали только кристаллоидные растворы, и в меньшей степени у больных 2-й группы, которым инфузировали ГЭК 130/0,4 с кристаллоидами.

У больных, которым как в интраоперационном периоде, так и в послеоперационном периоде инфузировали ГЭК 130/0,4 вместе с полиионными сбалансированными растворами, подобная картина в большинстве случаев нивелировалась уже примерно на третьи сутки послеоперационного периода.

Из полученных данных мы также можем заключить, что критериями неблагополучия в брюшной полости после выполнения оперативных

вмешательств на кишечнике могут служить следующие лабораторные признаки:

- прогрессивное (в течение более 3 суток) повышение содержания натрия в жидкости, получаемой из назогастрального зонда;

- повышение осмолярности жидкости, получаемой из назогастрального зонда.

У больных 1-й группы, получавших в послеоперационном периоде простые кристаллоиды, в динамике послеоперационного периода наблюдается неуклонное, наиболее выраженное к десятым суткам, снижение концентрации натрия в плазме крови и в жидкости брюшной полости с одновременным нарастанием содержания ионов натрия в жидкости желудочно-кишечного тракта, что приводит к ухудшению патофизиологических изменений, развивающихся в послеоперационном периоде.

В случае использования в составе инфузионной терапии коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмалов в совокупности с полиионными сбалансированными кристаллоидными растворами происходит улучшение микроциркуляции в стенке кишечника, усиление транспорта кислорода, меньшее накопление ионов натрия и воды в стенке как следствие улучшения функционирования К - № насоса. Последнее приводит к уменьшению отека кишечной стенки, снижению болевого синдрома, улучшению регенерации тканей.

Таким образом, включение в схему инфузионной терапии в послеоперационном периоде у хирургических больных низкомолекулярных ГЭК, полиионных сбалансированных кристаллоидных растворов, воздействуя на ряд патогенетических механизмов, в конечном итоге приводит к улучшению клинического состояния больных.

ВЫВОДЫ

1. У хирургических больных, получавших в составе инфузионной терапии в послеоперационном периоде низкомолекулярные растворы ГЭК и сбалансированные полиионные кристаллоидные растворы, регистрируется меньше осложнений в виде тошноты, на 2-3 суток раньше восстанавливается функция ЖКТ, менее выражен болевой синдром, уменьшается частота нагноений ран и на 9,6% меньше случаев несостоятельности анастомоза по сравнению с больными, получавшими только кристаллоидные растворы.

2. Морфологическое и экспериментальное исследование, а также данные ультразвукового исследования свидетельствуют, что инфузионная терапия ГЭК и сбалансированными полиионными кристаллоидными растворами способствует во время оперативного вмешательства сохранению естественной прочности и толщины кишечной стенки, а так же возвращению к нормальным величинам на 3-4 сутки после операции. Тогда как в группе больных с инфузией только кристаллоидных растворов у 37% больных уже интраоперационно отмечается студнеобразный отек кишечной стенки, а в послеоперационном периоде толщина стенки остается увеличенной до 10-х суток. Морфологическое и экспериментальное исследование показали, что

отек кишечной стенки приводит к снижению ее прочности и повышенной ранимости.

3. У больных с инфузией растворов ГЭК и полиионных растворов оксигенация тканей кишечника восстанавливается на 4-5 суток ранее, чем у больных с инфузией кристаллоидных растворов.

4. Инфузия только кристаллоидных растворов приводит к увеличению концентрации ионов натрия и повышению осмолярности содержимого желудочно-кишечного тракта в течение 10 дней послеоперационного периода. Инфузия низкомолекулярных растворов ГЭК вместе с полиионными растворами нормализует содержания ионов натрия и осмолярность содержимого ЖКТ в первые 3-е суток послеоперационного периода.

5. Схема последовательности развития патофизиологических механизмов, формирующих неблагоприятное течение послеоперационного периода у больных, получавших инфузию только кристаллоидных растворов : ухудшение оксигенации кишечной стенки, накопление ионов натрия в стенке кишечника, ведущее к его отеку. Полученные патофизиологические механизмы формируют клиническое течение : ухудшение функционирования ЖКТ, возникновение болевого синдрома, нагноение раны, несостоятельность анастомоза.

6. Анализ степени развития или регрессии патофизиологических механизмов показывает, что в послеоперационном периоде у хирургических больных наиболее оптимальной схемой инфузионной терапии является сочетанное применение низкомолекулярных растворов ГЭК и сбалансированных полиионных кристаллоидных растворов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение концентрации ионов натрия более 155 ммоль/л в жидкости, отделяемой по назогастральному зонду, и увеличение внутрибрюшного давления более 20 см.водн.ст. у хирургических больных после 5-х суток послеоперационного периода свидетельствует о прогрессирования пареза кишечника. Снижение коэффициента осмолярности плазма/отделяемое еюнального зонда до 0,85 и ниже является ранним лабораторным признаком прогрессирования пареза кишечника и возможного развития несостоятельности анастомоза.

2. Для улучшения течения послеоперационного периода и благоприятного исхода после операций на кишечнике инфузионная терапия должна строиться на основе применения растворов низкомолекулярных гидроксиэтилкрахмалов (140/0,4 типа Волювен) и сбалансированных полиионных кристаллоидных растворов (типа Плазма Лит, Ионостерил) в соотношении 1:3 в общем объеме 30 мл/ кг массы тела в сутки в течение 7-10 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Слепушкин В.Д.,Миндзаева Е.Г., Абдуллаев Х.Т., Хажалиев Р.В. Влияние инфузиолнных сред на кислородный баланс у хирургических больных// Аллергология и иммунология.-2009.-Т.10. -№1.-С.53

2. Слепушкин В.Д., Доев Д.П., Миндзаева Е.Г., Аддаев Д.А. Инфузионно-трансфузионная терапия и реабилитация критических больных //Международный журнал по иммунореабилитации.-2009.-Т.11.-№1.-С.94.95

3. Миндзаева Е.Г., Слепушкин В.Д., Тотиков В.З., Ибрагимов С.Б., Кораев А.А. Рациональная инфузионная терапия как элемент реабилитации больных после обширных операций на кишечнике. Аллергология и иммунология.-2011.-Т.12.-№1.-С.96

4. Слепушкин В.Д., Миндзаева Е.Г., Тотиков В.З., Тотиков З.В. Оптимизация инфузионной терапии при операциях на толстой кишке. Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2011.-№3.-С.70-71

5. Доев Д.П., Слепушкин В.Д., Миндзаева Е.Г. Синдром абдоминального компартмента в интенсивной терапии. Учебное пособие для врачей -курсантов. Владикавказ, 2009.- 24 с.

6. Слепушкин В.Д., Миндзаева Е.Г., Ибрагимов С.Б., Аддаев Д.А. Одновременная коррекция электролитного состава и кислотно-щелочного равновесия крови инфузией плазмалит у критических больных/ В кн.: «Актуальные вопросы современной хирургии». Матер. Межрегиональной научно-практич. конф. Нальчик, 2010.- С.165

7. Миндзаева Е.Г., Слепушкин В.Д., Тотиков В.З., Кораев A.A., Доев Д.П. Влияние инфузионной терапии на течение послеоперационного периода у больных, оперированных на толстом кишечнике / Матер. X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». «Инновационные технологии в биологии и медицине».М., 2009.- С.769

8. Миндзаева Е.Г., Ибрагимов С.Б., Тотиков В.З., Слепушкин В.Д. Необходимость изменения структуры инфузионной терапии у больных, оперированных на толстом кишечнике/ В кн.: « Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии». Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо - Кавказского ФО с международным участием, Владикавказ, 2011.- С.111-112

9. Миндзаева Е.Г., Тотиков В.З., Тотиков З.В. Профилактика несостоятельности кишечных анастомозов путем оптимизации инфузионной терапии в предоперационном периоде и во время операции. Диагностическая интервенционная радиология, 2011.- Т.5.-№2.

10. Получено « Уведомление о положительном результате формальной экспертизы». №2011108631/15(012398)

Информационно-технический отдел ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России Подписано в печать 25.01.2012 Тираж 100 экз. Формат издания 60x90 уел. печ.л. 1,0 Заказ № 2