Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика кариеса зубов в антенатальном и раннем периоде развития ребенка

РГ6 од

- 1 ЙНВ 1996

На правах рукописи

ГОМЕНЮК Татьяна Николаевна

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ В АНТЕНАТАЛЬНОМ И РАННЕМ ПЕРИОДЕ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА.

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 1995

Работа выполнена в Волгоградской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор . П.А. ЛЕУС.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

A.B. АЛИМСКИЙ.

кандидат медицинских наук, доцент Б.В. КОТОМИН.

Ведущая организация, давшая отзыв о научно-практической ценности работы, - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко.

Защита состоится 24 января 1996 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 084.34.01 Смоленской государственной медицинской академии (214019, Смоленск, ул. Крупской, 28)

С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан ' 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор A.B. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И ПОСТАНОВКА ОСНОВНЫХ ЗАДАЧ

В нашей стране самым распространенным методом профилактики кариеса являлась плановая санация полости рта, в первую очередь у детей, подростков и других групп повышенного риска. Однако, санация полости рта - один из важнейших методов профилактики осложненных форм кариеса, болезней пародонта и оздоровления организма, но, проводимая в отрыве от первичной профилактики, она не влечет за собой снижения интенсивности кариеса (П. А. Леус, 1988).

Сохраняющийся средний и высокий уровень интенсивности кариеса зубов в большинстве районов страны свидетельствуют о необходимости ориентации стоматологов на профилактику кариеса и совершенствования профилактической помощи населению (Е.В. Боровский, Э.М. Кузьмина, С. А. Васина, 1987; А.В. Алимский, 1983).

Современная методология эпидемиологических исследований позволяет достаточно точно определить измеримые цели в достижении профилактического эффекта от внедрения тех или иных мероприятий. В этой связи основные компоненты'пррфилактических программ строятся на основе анализа ситуации в ' конкретном регионе, планирования мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения и внедрения специальных методов профилактики кариеса зубов (Г.Н. Пахомов, П.А. Леус, 1987).

Профилактика кариеса наиболее эффективна в период роста, развития временных и постоянных зу£юв . Однако, в антенатальный и ранний период развития ребенка проблема первичной профилактики изучена менее всего (В.Г. Артемов и соавт., 1987; В.Г. Сунцов и соавт., 1988; О.Н. Тумшевиц, 1990).

Методы профилактики, основанные на полоскании и аппликациях реминерализиругощих растворов, использовать у детей до трех лет опасно из-за возможности заглатывания и аспирации лекарственных веществ. В этом возрасте еще невозможна тщательная чистка зубов (В.К. Drummond, 1985; S.M. Levy, 1993; P. Nouijah, 1994; G. Whitford et. al., 1987).

В связи с этим актуальным становится исследование, направленное на дальнейшее изучение вопроса массовой первичной профилактики кариеса в антенатальном и раннем детском возрасте.

Общеизвестно, что одной из основных причин кариеса зуб является сахароза, употребляемая во время приема пищи и в промежутк между едой в виде конфет и других сладостей (О.Г. Гарбер, 1989; В. Недоседко, 1989; К. Konig, 1986). В результате этого зубы подвергают длительному воздействию кислот, образующихся под влияни< микрофлоры полости рта, даже при условии соблюдения гигиены Rytomaa et. al, 1994). Ограничение сахара в рационе питания населенщ очень трудная задача (Н.В. Курякина, 1990; T.J1. Рсдинова, 1989; Т. Рединова, В.К. Леонтьев, 1991), поскольку опыт показывает, что мног людей невозможно убедить воздерживаться от сладкого (Sivancswaren ; Barnard P.D., 1988). Привычка употреблять сладкое оказалась оче сильной, поэтому пропаганда ограничения приема сахаросодержащ продуктов, сахара и конфет в рационе питания детей раннего возрас является, на наш взгляд, очень актуальной. Ограничение сахара и конфе! раннего возраста не только формирует здоровый образ жизни, здоров! привычки питания, но и уменьшает возможность неблагоприятно воздействия кислот, образующихся из сахарозы, на эмаль зубов.

Сообщения, посвященные изучению рациона питания детей до тр > лег относительно количества потребляемого сахара и конфет,отсутствуют Нет сообщений о взаимосвязи между показателями кариеса у дет до трех лет и количеством потребляемого сахара и конфет. Не изучала возможность уменьшения распространенности и интенсивности карие временных зубов у широких масс детей за счет уменьшения потреблен сахара и конфет в возрасте до 3-х лет.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить наиболее существенный "фактор риска" развития кариес* раннем детском возрасте, предложить в практику метод массов профилактики с учетом выявленного фактора, изучить возможное снижения распространенности и интенсивности кариеса среди детей до тр лет за счет уменьшения уровня потребления детьми сахара и конфет, 4ej новые организационные подходы к санитарному просвещению беремеши женщин и родителей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать уровень распространенности и интенсивности кариеса сре детей от 1 года до 3-х лет.

2. Изучить состояние санитарного просвещения беременных женщин выявить их уровень гигиенических знаний по вопросам профилакти кариеса у детей.

3. Изучить взаимосвязь между показателями кариеса и "факторами риск его развития у детей раннего возраста, потребляющих различи количесгво сахара и конфет.

4. Разработать и апробировать программу профилактики кари© определить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые, на основании популяционного подхода, изучены распространенность и интенсивность кариеса детей раннего возраста г. Волгограда, выявлены уровни санитарной культуры беременных женщин по вопросам первичной профилактики кариеса. Изучены особенности питания детей раннего возраста относительно продолжительности естественного вскармливания и количества потребления рафинированных Сахаров,. Выявлен наиболее существенный "фактор риска" развития кариеса зубов в возрасте до трех лет. Впервые изучена взаимосвязь между показателями кариеса у детей, потребляющих различное количество сахара и конфет, и ' "факторами риска" его развития: вида вскармливания, патологии беременности матери, срока рождения ребенка. Впервые предложена и разработана, новая программа профилактики кариеса зубов на популяционном уровне - для беременных женщин и детей до трех лет. Показана ее высокая эффективность.,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ В результате • проведенных научных исследований достигнуто снижение интенсивности и распространенности кариеса у детей до трех лет в среднем на 50%. Улучшилась санитарная грамотность беременных женщин и матерей. Удалось добиться снижения потребления детьми рафинированных углеводов, что окажет в дальнейшем положительное влияние на состояние стоматологического здоровья населения.

Полученные результаты позволяют обосновать тактику массовых профилактических мероприятий, направленных на коррекцию питания детей относительно потребления детьми сахара в домашних условиях. Выявлены уровни потребления сахара, позволяющие предположить показатели интенсивности кариеса у детей до 3-х лег в г. Волгограде. Показаны широкие возможности санитарного просвещения беременных женщин и родителей в первичной профилактике кариеса.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Недостаточный уровень знаний беременных женщин по вопросам профилактики кариеса у детей раннего возраста способствует распространенности и интенсивности кариеса среди детей от года до трех лет.

2. Взаимосвязь распространенносгй и интенсивности кариеса зубов у детей раннего возраста и количества потребляемых Сахаров.

3. Высокая эффективность предложенных методов профилактики кариеса у детей раннего возраста, л

1 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях врачей-интернов и заведуюпцк стоматологическими отделениями в 1991, 1992 годах, на семинаре главных врачей и заведующих стоматологическими отделениями в 1991 году, на научных сессиях Волгоградской медицинской академии в 1990-1995 гг. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической

стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры стоматолог ФУВ Волгоградской медицинской академии.

ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Програм! профилактики внедрена в стоматологических кабинетах женск консультаций г. Волгограда, детской стоматологической поликлини Тракторозаводского района г. Волгограда, в Каспийской ЦРБ Калмыки что подтверждено 8 актами о внедрении.

Материалы диссертации включены в лекции, семинары и практическ занятия на кафедре стоматологии факультета усовершенствования врач Волгоградской медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описан] материала и методов исследования, собственных исследований, обсужден] результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литератур включающего 244 наименования источников, из них 75 зарубежш авторов, приложения. Диссертация изложена на 142 страниц; машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для достижения поставленной цели обследовано 1163 ребенка возрасте 12-35 месяцев, проведен опрос их матерей по специалы разработанной анкете. Дети распределились следующим образом: I возрасту : 585 - в возрасте 12-23 месяца, 578 - от 24 - до 35 месяц включительно; по полу: 617 мальчиков, из них-308 в возрасте 12-23 месяц 309 в возрасте 24-35 месяцев; 546 девочек, из них - 277 в возрасте 12-: месяца и 269 в возрасте 24-35 месяцев.

Разделение детей по возрасту проводили согласно рекомендацш ВОЗ (1989): 12-23 мес. (1 год) и 24-35 мес. (2 года). Такое делен] необходимо для изучения динамики нарастания кариеса зубов с возрастом

Стоматологический статус детей изучали в соответствии рекомендациями Всемирной организации ' здравоохранения (1989), стандартных условиях. Осмотры проводили в детском отделеш соматической поликлиники № 28 Дзержинского района г. Волгоград Поликлиника имеет блок здорового ребенка, что позволило принима-детей как здоровых, так и выздоравливающих, пришедших на прием педиатру. Контроль обязательного посещения стоматолога осуществляй врачи-педиатры.

Для стоматологического осмотра использовался обычный набс стоматологических инструментов и стерилизатор. Учитывая возра> обследуемых, выполнялось требование наибольшей простоты применяемь методик и наименьшей травматичности. Осмотр зубов проводили пос. очищения и высушивания каждой поверхности. При этом использоваг визуальную оценку при стандартном освещении. Методы окрашивания 1 использовались, поскольку некариозные поражения во временном прику

встречаются крайне редко, кроме того при некариозных поражениях поражаются всегда группы зубов и симметричные участки, что свидетельствует о нарушении процесса минерализации в антенатальный и постнатальный периоды развития.

. Все удаленные по поводу осложненного кариса зубы относили к пораженным кариесом.

Распространенность кариеса определяли в %, интенсивность -используя индекс "кп" (кариес, пломба). Индекс "кпп" (полостей) не использовали, поскольку наибольший интерес представляло наличие или отсутствие кариозных зубов. Кроме того, в раннем детском возрасте индекс "кп" позволяет получить объективную, максимально точную информацию при минимально затрачиваемом времени на использование индекса в работе. Групповую оценку полученных результатов проводили по готовым оценочным критериям для уровня интенсивности кариеса (УИК) П.А. Леуса (1993). ' . -

Для рассчетов группового УИК ^Пользовали формулу (1):

УИК = .

(О

, где "Ы" - возраст обследуемого в годах. : , В работе участвовал один исследователь, что оЧейь важно для одинаковой интерпретации, понимания и применения критериев , различных заболеваний и. состояний, а также для уверейности, что исследователь осматривает по стандарту, и вариации меж'ду повторными исследованиями одной и той же группы минимальные (П. А. Леус, 1989).

Для регистрации данных осмотра использовали карту, где помимо зубной формулы фиксировал! данные опроса матерей, учитывая рекомендации Эльянова М.М. (1987). Особое внимание уделяли течению беременности у матери, продолжительности грудного вскармливания, сроку рождения ребенка, количеству потребляемого сахара и конфет.

Недоношенными считали детей, имеющих соответствующую запись в диспансерной карте.

К патологии беременности относили всю экстрагенитальную патологию и осложнения беременности, подтвержденные документально.

Количество потребляемого ребенком сахара определяли по количеству чайных ложек, а конфет - по количеству штук в день. Как известно, в одной чайной ложке сахара "с верхом" содержится 8-12 г. Вес одной конфеты колеблется от 5 до 15 грамм. В среднем, условно, мы приняли вес одной конфеты и одной ложки сахара равным 10 граммам.

Изучали только "бытовой сахар" (незащищенный), то есть сахар и конфеты, добавляемые в готовое детское питание и при приготовлении пищи ребенку в домашних условиях. "Скрытый" сахар не изучался, так как не представлялось возможным определить его количество из данных опроса матерей. Не брали во внимание и другие сахара, поскольку большое их разнообразие трудно идентифицируется и не поддается точным количественным измерениям. •••<•■

Всех обследуемых детей, разделили на три группы, в зависимости о количества потребляемого сахара и конфет. В первую группу вошли дети потребляющие сахара и конфет в пределах 20 г в сутки. Вторую групш составили дети, потребляющие сахара и конфет более 20 г, но не более 60 1 в сутки. Третья группа - дети, потребляющие сахара и конфет свыше 60 г I сутки.

Каждую группу разделили на подгруппы с учетом возраста у отдельных ''факторов риска": характера течения беремености (с патологие{ или без патологии); ■ срока рождения ребенка (доношенный шп недоношеный); продолжительности грудного вскармливания (менее 3-; месяцев или искусственное, 3-12 месяцев, свыше 12 месяцев). В каждо{ подгруппе изучали показатели кариеса.

Для санитарного просвещения беременных женщин и родителей I целях профилактики кариеса нами была разработана и предложена 1 практику программа, основанная на схеме П.А. Леуса (1989). Она состоял» в 1) ограничении потребления сахара и конфет в домашних условиях, I пределах норм, рекомендуемых ВОЗ; • ':

2) пропаганде грудного вскармливания до 12 месяцев;

3) раннем, в шесть месяцев, первом обращении к стоматологу;

4) обучении беременных женщин и матерей гигиене полости рта дл$ передачи навыков гигиены детям с двухлетнего возраста.

Санитарное просвещение беременных женщин начинали < предварительного обучения стоматологов женских консультаций вопросах профилактики. Для этих целей был организован и проведен трехдневны? семинар на кафедре стоматологии факультета усовершенствования врачег Волгоградской медицинской академии. Далее, ежегодно, проводили« конференции с последующими рекомендациями практической работы Работа семинара и конференций регламентировалась соответствующим! приказами городского отдела здравоохранения. Для санитарногс просвещения беременных женщин были использованы памятки, лекции г индивидуальные беседы.

Памятка, предложенная сотрудниками кафедры профилактика стоматологических заболеваний ММСИ в 1986 г., применялась в г Волгограде впервые. Лекция для беременных женщин была разработай; нами и разослана в каждый стоматологический кабинет женског консультации. При разработке лекции для беременных мь руководствовались информацией из монографий и журнальных статей у результатами собственных исследований. Один раз в месяц ее читал! стоматологи женских консультаций в дни, специально отведенньн администрацией для психоподготовки беременных.

Индивидуальные беседы с беременными женщинами проводил* стоматологи женских консультаций. Посещения к стоматологу в первую у вторую половину беременности обязательно контролировалиа участковыми гинекологами и акушерками.

Чтобы сделать будущую мать более активным участником профилактики заболеваний зубов у детей, нами был использовал метод анкетирования беременных женщин. Сначала он применялся нами для ситуационного анализа, при определении уровня санитарной грамотности беременных, а затем - для текущего, статистического исследования качества санитарного просвещения, проводимого стоматологами в женских консультациях города. Чтобы исключить возможность искусственного подбора опрашиваемых и быть уверенными в объективности материала исследования, использовали,метод случайной выборки. Было опрошено 343 женщины второй половины беременности.

Анкета, предложенная нами, выдавалась беременной женщине до приема у стоматолога. Она заполнялась будущей мамой методом самоисчисления и вновь возвращалась стоматологу женской консультации. При этом особое внимание уделялось следующим вопросам: грудное вскармливание, культура потребления углеводов, санитарная грамотность по вопросам профилактики заболеваний зубов у детей, источник получения информации. При отсутствии достаточных знаний у женщины в'отношении профилактики заболеваний зубов у детей, которое выявлялось из анализа заполненной анкеты, более детализированными становились индивидуальные беседы стоматолога. Освещались менее известные вопросы коррекции рациона питания детей по количеству и частоте потребления сахара и конфет, продолжительности , грудного вскармливания, первого посещения ребенком стоматолога.

Санитарно-просветительская работа проводилась далее в детской соматической поликлинике при первичном посещении ребенком стоматолога в шесть месяцев. Далее, в год, в два года, продолжали индивидуальные беседы с родителями по значению сладких продуктов для зубов, значению и продолжительности грудного всармливания, ограничению потребления, до 20 г в сутки, сахара и конфет в рационе питания ребенка в домашних условиях. В этих беседах стремились более подробно ознакомить родителей с возможными вариантами профилактики кариеса зубов, одновременно, убеждая родителей в полной мере следовать предписанным рекомендациям в плане профилактической медицины, расширяя их сферу знаний. ...

При оценке состояния стоматологической службы в женских консультациях города использовадд, статистические материалы в виде отчетов, беседы со стоматологами женских консультаций, осмотр рабочего . места стоматолога, изучали организацию работы на месте', должностные обязанности, наглядную агитацию, отражающую вопросы профилактики стоматологических заболеваний. . . ■ . .

Специфическое воздействие программы профилактики мы определяли по динамике распространенности и интенсивности кариеса за время апробации программы. Использовали группы сравнения, образованные методом случайной выборки, в динамике, по годам

наблюдения. Исходной группой 12-23 месячных детей явились 94, а 24-3 месячных детей - 74 ребенка, обследованных методом случайной выборки

Детей в возрасте 12-23 месяца через 1 год после начала внедрен! программы профилактики, обследованно - 363 и в возрасте 24-35 месяцег 329.

Детей в возрасте 12-23 месяца через 2 года после начала внедреш программы профилактики, обследовано - 91 и в возрасте 24-35 месяцев - 7

Оценка состояния полости рта проводилась по тем же критерия что и в исходной группе, в том же районе города. Водоснабжение pafioi осуществляется централизованным методом из реки Волга. Содержат фтора в питьевой воде для данного района было получено из документе областной санитарно - эпидемиологической станции, которая проводи, забор проб воды ежемесячно, с учетом сезонных колебаний содержания них фтора, в соответствии с указаниями ГОСТ - 2874 - 82 "Вода питьевая Установление, что концентрация фтора в питьевой воде в годы внедрен! программы профилактики составила, в среднем, 0,23; 0,15; 0,16 мг/л.

Определение изменения характера питания детей раннего возрас относительно потребления сахара и конфет в ходе внедрения программ профилактики проводили по изменению количества детей, потребляют! сахара и конфет в пределах нормы ВОЗ, и потребляющих сахара и конф более 60 г в сутки. Сравнивали группу детей, обследованных в нача исследования, и группу детей, обследованных во время внедрен! программы.

Для определения экономической эффективности предложение программы профилактики кариеса использовали формулу:

| Э=к*(кП|-кп?)*С |, (2

где Э - экономическая эффективность; N - количество детей одш возрастной группы, охваченных программой профилактики; кп( исходный уровень интенсивности кариеса у детей этого возраста; кп2 уровень интенсивности кариеса, полученный в результате внедрен] программы; С- стоимость одной пломбы, вместе с лечением зуба.

Поскольку в нашей программе задействованы дети двух возрасти групп - 12-23 и24-35 месяцев, подсчитывали эффективность для кажд< группы, приняв, условно, стоимость одной пломбы за 10 тыс. рублей, ч соответствует расценкам нашего региона.

Учитывая большое количество групп сравнения, большой объ< созданной базы данных, подсчет средней арифметическо среднеквадратического отклонения, ошибки средней арифметическо ошибки относительных величин производили на компьютере IBM PC z5 286. Достоверность различий между группами вычисляли при помои критерия (t) С'1ъюденга, с применением параметрических методов анали (М ± ш). Достоверными считали данные при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стоматологическое обследование детей показало, что кариес зубов в возрасте 12-23 мес. диагносцирован в 10,8 ± 5,1 % случаев. В возрасте 24-35 мес. распространенность достоверно выше, чем в 12-23 мес. (р< 0,001) и составляет 50,0 + 5,8%. Эти данные указывают на актуальность профилактики кариеса в антенатальный и ранний период развития ребенка. Разница между распространенностью кариеса зубов у мальчиков и девочек недостоверна, как в младшей, так и в старшей возрастной группе (р > 0,05). Эти данные позволили в дальнейшем проводить рассчсты без учета пола ребенка.

Интенсивность кариеса в возрасте 12-23 мес. среди детей обоего пола была 0,41 ± 0,20 кп. В возрасте 24-35 мес. интенсивность достоверно выше (р < 0,001) и для обоего пола равна 1,96 ± 0,34 кп. Разница между интенсивностью кариеса у мальчиков и девочек недостоверна (р > 0,05), как в младшей, так и в старшей возрастной группе. Таким образом, интенсивность и распространенность кариеса повышаются с возрастом детей.

Используя формулу для рассчетов группового УИК (П.А. Леус, 1993), определили, что интенсивность кариеса для младшей возрастной группы соответствует низкому уровню, но быстро повышается, достигая у 24-35-мссячных детей высокого (0,98).

Анализируя структуру индекс ¡"кп" мы установил», что в возрасте 1235 месяцев компонент "к"- кариозные зубы составляет 100%, то есть отсутствуют пломбированные временные зубы среди детей раннего возраста. Это свидетельствует о том, что санация у детей не проводилась. Это, возможно, связано с гем, что в дошкольных учреждениях данного района врачи- стоматологи не работают постоянно. Родители не уделяют должного внимания здоровью полости рта ребенка, не информированы о сроках первого посещения с ребенком стоматолога. В существующей сисгеме здравоохранения больше внимания уделяется санации полости рта старших детей, особенно школьников выпускных классов. В то же время дети раннего возраста остаются часто в стороне от внимания врачей -стоматологов. ,

Сравнивая интенсивность кариеса у детей в возрасте 12-23 месяца, обследованных в 1989 и 1990 году, обнаружено, что интенсивность увеличилась в среднем на 0,1 кп. Увеличение интенсивности кариеса указывает на отсутствие или недостаточность действующих профилактических мероприятий, на необходимость их изучения, коррекции. Этим вопросам были посвящены последующие этапы нашей работы. Особое внимание уделялось изучению и выявлению "факторов риска" возникновения кариеса временных зубов, определению их значимости и взаимосвязи между ними.

В результате проведенного исследования было обнаружено, что уровень потребления сахара и конфет с высокой степенью достоверности влияет на показатели кариеса, особенно в 12-23 месяца(табл. 1).

Таблица 1.

Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей в возрасте 12-35 месяцев, потребляющих различное количество сахара и конфет (М ± ш)

Воз- П Потребление сахара и конфет до 20 г в супси (А) Потребление сахара и конфет от 20 г до 60 г в сутки (Б) Потребление сахара и конфет свыше 60 г в сутки (В)

раст (в мес.) (число детей) п (число детей) Распространенность (в % к числу обследованных) кп (в среднем на 1 обследованного) п (число детей) Распространенность в % к числу обследованных кп (В среднем на 1 _ обслед.) Ра-б п (число детей) Распространенность (в % к числу обследованных) кп (В среднем на 1 обслед.) Ра-в

12-23 585 212 1,9 ± 1,1 297 7,7 ± 1,6 <0,0l" 76 18,4 ±4,5 <0,01

П) (18,2%) 0,04 ± 0,02 (25,5%) 0,28+0,06 <o,ooi (6,5%) 0,55±0,|6 <0,001

24-35 578 93 21,5 ±4,3 308 37,7 ± 2,8 <0,01; 177 45,8 ± 5,5 <0,05

01) (8,0%) 0,55 + 0,15 (26,5%) 1.50±0,16 <0,01 (15,2%) 2,12+0.26 <0,05

Рт.п <0,01 <0,001 <0,01 <0,01 < 0,05 <0,01

Наименьшая распространенность кариеса в этом возрасте 1,9 ± 1,1% (п=212) отмечена при потреблении сахара и конфет в пределах 20 г в сутки. Если потребление сахара и конфет превышает 20 г, но не более 60 г в сутки, то распространенность кариеса увеличивается в 4 раза и составляет 7,7 ± 1,6%(п=297).

При потреблении сахара свыше 60 г в сутки распространенность возрастает в 9,7 раз и равна 18,4 ± 4,5% (п=76).

В возрасте 24-35 месяцев распространенность кариеса зубов в группе детей с разным количеством потребления сахара и конфет определена следующими показателями. Если ребенок потребляет сладости до 20 г в сутки, то распространенность кариеса была 21,5 ± 4,3% (п=93). При увеличении этих продуктов в рационе питания ребенка от 20 г до 60 г в сутки, распространенность кариеса возрастала примерно в 2 раза: 37,7 ± 2,8% (п=308), а при аде большем количестве сахара и конфет в питании распространенность была 45,8 ± 5,5% (п=177).

Наименьшая интенсивность кариеса отмечена нами у детей в возрасте 12-23 месяца, потребляющих сахара и конфет в пределах 20 г в сутки - 0,04 ± 0,02 кп. Если потребление этих продуктов возрастает, но не превышает 60 г, то интенсивность увеличивается в 7 раз до 0,28 ± 0,06 кп; а при потреблении сахара и конфет более 60 г в сутки интенсивность кариеса у детей увеличивается в 13,8 раз до 0,55 ± 0,16 кп. В возрасте 24-35 месяцев интенсивность 0,55 ± 0,15 при потреблении наименьшего количества сладостей возрастает при увеличении сахара и конфет в рационе питания ребенка в 2,7 и 3,9 раз и составляет 1,5 ± 0,16 и 2,12 ± 0,26 соответственно.

Из полученных результатов видно, что распространенность и интенсивность кариеса среди детей раннего возраста зависит от потребления сахара и конфет. Особенно дети в возрасте 24-35 месяцев чувствительны к сладкому питанию.

Изучая взаимосвязь между показателями кариеса у детей до трех лет с учетом характера течения беременности у матери установлено, что патология беременности может оказывать влияние на течение кариозного процесса у ребенка, если потребление им сахара и конфет превышает 60 г в сутки. Среди детей, родившихся от матерей, имевших патологическую беременность, распространенность кариеса была выше в 1,6 и 1,3 раза в младшей (п=27) и в старшей (п=79) возрастной группе соответственно по сравнению с детьми, рожденными при физиологической беременности, в младшей (п=49) и старшей (п=98) возрастной группе. Интенсивность кариеса увеличивалась в 1,8 и 1,2 раза в 12-23 и 24-35 месяцев соответственно в группе детей, потребляющих сахара и конфет свыше 60 г в сутки и рожденных при патологической беременности. Однако, различие между показателями кариеса статистически недостоверно (р>0,05).

В двух других группах с меньшим потреблением сахара и конфет статистических достоверных различий в показателях кариеса при различном характере течения беременности мы не обнаружили. В то же время с высокой степенью достоверности сохранялось различие

показателей кариеса в подгруппах с аналогичным характером течения беременности, но с разным уровнем потребления сахара и конфет детьми (Р< 0,05). ,

Эти данные близки к выводам, , сделанным при наблюдении за гипоплазией временных зубов у детей, рожденных от матерей с пороками сердца (Е.В. Батанова, Т.Ф.' Виноградова, Н.В. Морозова, 1990). Авторами отмечено, что клинические формы гипоплазии временных зубов могли оставаться в стабильном состоянии или прогрессировать. Так, при наличии кариесогенных факторов (несоблюдении гигиены полости рга, режима и характера питания) на месте измененных тканей формировался дефект кариозного происхождения.

Анализируя данные, полученные при изучении влияния продолжительности грудного вскармливания на развитие кариеса зубов установлено, что естественное вскармливание положительно влияет на здоровье зубов, однако этот фактор нельзя рассматривать в отрыве от количества употребления Сахаров. Нами установлено, что увеличение продолжительности кормления грудью свыше 12 месяцев приводит к тому, что у детей, потребляющих сахара до 20 г в сутки (п=34), нет кариозных зубов до двухлетнего возраста. При потреблении сахара свыше 20 г в сутки, но не более 60 г (п=109), нами отмечена тенденция увеличения распространенности, и интенсивности кариеса при продолжительности кормления грудным молоком свыше 12 месяцев, однако, разность в показателях недостоверна (р > 0,05).

Увеличение этих показателей становится статистически достоверным для возрастной подгруппы 12-23 мес., если ребенок потребляет сахар и конфеты свыше 60 г. в сутки и питается молоком матери больше года (р < 0,05) (п=18). Если ребенок в этом возрасте находится на искусственном вскармливании. ми получает грудное молоко меньше 3-х месяцев, то показатели кариеса также незначительно повышаются, но без статистической достоверности (р > 0,05) (п=32).

В старшей возрастной подгруппе, 24-35 месяцев, достоверных различий в показателях кариеса в зависимости от продолжительности грудного вскармливания не выявлено.

Увеличение кариеса у детей, потребляющих сахара свыше 20 г в сутки и получающих грудное молоко свыше 12 месяцев, возможно, связано не только с местным действием сахара, но также с употреблением кормящими женщинами легкоусвояемых углеводов, отклонениями в рационе питания, обусловленными »сложившимися традициями национальной кухни, где преобладают жиры и углеводы. Это предположение согласуется с результатами исследований других авторов, изучавших качественный состав грудного молока в зависимости от рационов питания матерей (М.К. Кадырова, 1988) и его, влияние на развитие ребенка (Л.Ф. Чокырла, 1988). ■

Данные, полученные при изучении фактического, питания кормящих матерей, подтверждают, что результаты, полученные нами не случайны.

При нерациональном питании, которое обнаружено у 80% женщин, выявлен значительный дефицит основных инградиентов питания в грудном молоке (чаще белка и жира) (у 72,5%), с тенденцией к повышению содержания лактозы в зрелом молоке в различных сроках лактации (отчет о НИР НИИ охраны материнства и детства, Душанбе, 1987).

Таким образом, грудное вскармливание наиболее способствует развитию здоровых зубов в младшей возрастной подгруппе 12-23 месяца. При продолжительности кормления грудью более 12 месяцев желательно минимальное потребление сахара и конфет. Сочетание этих факторов определяет ситуацию, когда кариес зубов не обнаруживается у детей до двухлетнего возраста. Данные Н.И. Смоляр, Г.М. Солонько (1989) указывают, что чем больше продолжительность грудного вскармливания, тем меньшие показатели кариеса у детей. Однако, эти исследователи изучали продолжительность грудного вскармливания без учета потребления сахара и конфет. Кроме того, были обследованы дети от 3-х до 6-ти лет, то есть более старшего возраста.

При продолжительном, более 12 месяцев, кормлении ребенка грудным молоком, потребление Сахаров свыше 60 г в сутки наиболее опасно. Интенсивность кариеса возрастает в 6 раз, а распространенность в 4 раза. Также опасно потребление Сахаров свыше 60 г в сутки для детей, находящихся на искусственном вскармливании или на естественном вскармливании до 3-х месяцев. Распространенность в этом случае возрастает в 3 раза, а интенсивность увеличивается в 2 раза.

Изучая вопрос о влиянии сроков рождения ребенка на показатели кариеса временных зубов у детей раннего возраста, отмечено, что в группе детей 12-23 месяцев (п=16), потребляющих сахара и конфет не более 20 г в сутки, среди недоношенных, кариес не обнаружен. Различия в распространенности кариеса среди недоношенных детей, потребляющих сахара и конфет свыше 60 г в сутки в возрасте 24-35 месяцев (п=17), по сравнению с доношенными детьми недостоверны (п=160) (р> 0,05). Среди детей, потребляющих сахара и конфет свыше 20 г, но менее 60 г в сутки, среди недоношенных (п=33), кариес распространен выше на 12,1% по сравнению с детьми, рожденными в срок (п=275), но без достоверности статистических данных (р > 0,05).

В остальных группах детей интенсивность кариеса среди недоношенных оказалась несколько выше, однако, также без достоверности статистических данных (р > 0,05).

Таким образом, существенных различий в показателях распространенности и интенсивности кариеса среди доношенных и недоношенных детей не выявлено, что возможно, связано с возросшим уровнем оказываемой медицинской помощи недоношенным детям. Эти данные в определенном смысле перекликаются с данными В.Г. Замотина и соавт. (1987) о том, что дети, рожденные с массой менее 3000 г, меньше болеют кариесом. Однако, эти исследователи не учитывали фактор количественного потребления сахара и конфет.

Из анализа вышеизложенного следует, что из изученных нам! факторов: течение беременности матери, срок рождения, ребенка продолжительность грудного вскармливания, уровень потребления.сахар; и конфет, наиболее существенным "фактором риска" развития кариес; зубов у детей раннего возраста является злоупотребление сахарами. •

Результаты исследовайия рациона питания детей относительш потребления сахара и конфет показали, что в питании детей 12-35 месяца преобладают сладости. Зафиксировано нами превышение нормь потребления сахара, рекомендуемой ВОЗ, у 86,5% обследованных. I возрасте 12-23 месяца 6,3 ± 2,3% и в 24-35 месяцев - 7,2 ± 2,5% дете1 потребляли сахара не более 20 г в сутки. •

Причину преобладания в рационе -питания детей сладосте» позволили объяснить, на наш взгляд, анкетирование беременных женщш по вопросам профилактики заболеваний зубов у детей и изучена организации работы стоматологических кабинетов в женски: консультациях города. На момент обследования в.'Женских консультация; стоматологами и зубными врачами выполнялась. ^ основном, лечебна: работа. Санитарное просвещение среди будущих мам о мера; предотвращения кариеса не проводилось, экзо- и эндогенная профилактик; кариеса имели место только в одной изееми женских консультаций города гигиене полости рта обучались беременные женщины в двух женски; консультациях, антенатальная профилактика кариеса отсутствовала Уровень грамотности беременных женщин оказался низким в вопроса; профилактики кариеса зубов у детей. Результаты анкетирования показали что только 11,9% опрошенных имели полный объем информации Остальные женщины 88,1% обладали неполными, разрозненным! знаниями или были осведомлены по какому-либо одному вопросу. 26,2: 3,9% женщин были охвачены санитарно-просветительской работой стоматолога. >,

Результатом наших исследований явилась разработанная нам! программа массовой профилактики кариеса у детей раннего возраста, суп которой состоит в следующем:'количественное ограничение потреблени: сахара и конфет в домашних условиях до 20 г в сутки, пропаганда грудноп вскармливания до 12 месяцев, раннее, <~в ; шесть - месяцев обращение ] стоматологу, обучение беременных женщин й матерей гигиене полости рт; для передачи навыков гигиены детям; с двухлетнего возраста Планировалось через санитарное просвещение , улучшить уровен] санитарной грамотности населения, что, на наш. взгляд, позволял! добиться снижения потребления детьми' рафинированных углеводов снизить распространенность и интенсивность'кариеса у детей до трех лет.

В ходе внедрения программы профилактики установлено, .чт( санитарная грамотность женщин по профилактике кариеса зубов у дета улучшилась на - 62,3%. Охват санитарным просвещением. беременны: женщин возрос до 56,4 ± 4,5%, что на 30,2% ■ больше, чем в начала внедрения программы (р<0,001). Нами обосновано продолжен»

ганитарного воспитания молодых родителей у стоматолога при первом и последующих посещениях с ребенком. Усиление санитарного просвещения отразилось на харакгере питания детей раннего возраста: сократилось потребление сахара. Количество детей, потребляющих сахара и конфет в пределах рекомендуемой ВОЗ нормы, в начале исследования составляло 6,3 ± .2,3%. После внедрения программы профилактики их количество достоверно увеличилось до 29,6 ± 4,8% (р < 0,001) в возрасте 12-23 месяца, что в 4,7 раз больше по сравнению с исходными данными. Изменение этих показателей для 24-35 месячных детей также отмечено в сторону увеличения, однако, без достоверности статистических данных (р > 0,05). В »том возрасте достоверно уменьшилось количество детей, потребляющих :ахара и конфет свыше 60 г в сутки. В начале исследования таких дегей эыло 25,2 ± 4,1%, а после внедрения программы через 2 года стало 9,3 ± 3,5% (р< 0,01).

Эти изменения в рационе питания детей раннего возраста должны эыли отразиться на заболеваемости кариесом, поскольку нами доказано, 1то уровень потребления сладостей является наиболее существенным 'фактором риска" развития кариеса. Достоверно уже через год снизилась эаспространенность кариеса с 13,8 ± 3,6% до 5,2 ± 1,2% в 12-23 месяца и с 50,0 ± 5,8% до 32,4 ± 5,6% в 24-35 месяцев в заново сформированных нетодом случайной выборки группах (р < 0,05). Это доказало правильность ¡деланных нами выводов, а также эффективность нашей программы.

Уменьшилась также интенсивность кариеса с 0,50 ±0,15 до 0,14 ± 0,04 5 возрасте 12-23 месяца (р < 0,05). А в возрасте 24-35 месяцев интенсивность уменьшилась с 1,96 ± 0,34 до 1,39 ±0,16.

Важно отметить, что в содержание фтора в питьевой воде в черте г. Золгограда по данным областной СЭС за годы внедрения программы трофилактики снизилось с 0,23 до 0,15 - 0,16 мг/л. Таким образом доведенное исследование показало, что "бытовой сахар" - это один из ¡ущественных "факторов риска" развития кариеса у детей до трех лет, вднако, этот фактор является "управляемым".

Действие этого фактора существенно уменьшается на юпуляционном уровне за счет усиления санитарного просвещения. Это )ткрывает большие потенциальные возможности по снижению кариеса у пироких масс населения, особенно у детей до 3-х лет.

/меньшение интенсивности кариеса дает возможность определить 1кономическук> эффективность предложенной программы профилактики. С петом сегодняшней минимальной стоимости одной пломбы з нашем )егионе экономия средств на снижении интенсивности кариеса у гсмотренных нами детей составила 3 млн. 825 тыс. рублей. Рассчеты юказывают, что затраты на лечение кариеса у ребенка в возрасте 12-23 лесяца уменьшаются, в среднем, на 3,1 тыс. рублей, а в возрасте 24-35 месяцев - на 5,7 тыс. рублей в год. Чем больше детей будет охвачено трограммой профилактики, тем выше будет эффективность предложенной фограммы, с точки зрения ее экономического воздействия. Помимо

.уменьшения финансовых затрат на! лечение кариеса и его осложнена появляются преимущества, связанные с уменьшением потерь времени родителей, при посещении с ребенком стоматолога. Кроме тоге уменьшение потребления сахара и конфет,- полученное в результат внедрения программы, может иметь и в будущем определенный социально экономический эффект, поскольку, как утверждает ряд исследователе (A.B. Мазурин, 1985 г.; И .С. Смиян, Л.И. Алексеенко, 1985 г.; Г.К Разумеева, 1988 г.), уменьшается вероятность развития ряда заболевани зрелого возраста, представляющих угрозу здоровью населения.

Таким образом, программа профилактики кариеса у детей раннег возраста, основанная на усилении санитарного просвещения беременны женщин и молодых матерей в вопросах предотвращения кариеса за сче уменьшения потребления "бытового" сахара до 20 г в сутки является, п нашему мнению, наиболее доступной, дешевой, безопасной для ребенке наиболее эффективной в этом возрасте. Данное: исследование в облает: нормы потребления рафинированных углеводов и ее влияния на показател: кариеса у детей раннего возраста позволяет окончательно решить вопрос широком внедрении в практику программы массовой профилактик: кариеса, основанной на простой, экономически выгодной, коррекци: питания.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность кариеса временных зубов у детей в возрасте 12-2 месяца г. Волгограда достигает 10,8 ± 5,1% при интенсивности индекс "кп" 0,41 ± 0,20, а к 3-м годам распространенность увеличивается до 50, ± 5,8 % при средней интенсивности кп 1,96 ± 0,34. Различи! распространенности и интенсивности кариеса временных зубов зависимости от пола ребенка не выявлено.

2. Распространенность и интенсивность кариеса зубов среди детей раннег. возраста зависит от количества потребляемых Сахаров. Эта зависимост более выражена в возрасте 12-23 месяца. Так, при потреблении сахара д 20 г в сутки распространенность была 1,9 ± 1,1%, а интенсивность 0,04 : 0,02. При потреблении сахара свыше 60 г в сутки распространенной, ... ,кариеса в этом возрасте увеличивается до 18,4 ± 4,5%, а интенсивность

до 0,55 ± 0,16 ( р < 0,001). В более старшем возрасте (в 24 - 35 месяцев . распространенность кариеса у детей, потребляющих сахар до 20 г в сутю ,, была 21,5 ± 4,3%, а интенсивность 0,55 ± 0,15. У детей, потребляющи сахара, свыше бО 'i- в сутки, распространенность в этом возраст возрастает до 45,8 ± 5,!5%, а интенсивность до 2,12 ± 0,26 (р < 0,05). . " 3, Уровень знаний беременных женщин по вопросам профилактики кариес зубов у детей недостаточный. 88,1% беременных женщин имели знани неполные или неверные. У будущих матерей отсутствовала мотиваци предупредить болезни зубов у своих детей. Установлено превышени Сахаров в рационе питания до 25;2 ± 4,1% случаев. 4. При малых количествах сахара в питании детей интенсивность кариес; зубов у них низкая при ! любой продолжительности ,грудной

вскармливания. Однако, при превышении количества сахара в рационе питания детей интенсивность кариеса возрастает как при сокращении сроков грудного вскармливания (менее 3-х месяцев) в 2 раза, так и при длительном кормлении грудным молоком (свыше года) в 6 раз (р < 0,05).

5. На основе новых организационных подходов к санитарному просвещению беременных женщин и матерей разработана и апробирована программа профилактики кариеса у детей. Удалось уменьшить уровень потребления сахара в рационе питания детей в

- среднем на 20%. Количество детей, потребляющих сахара и конфет до 20 г в сутки, в возрасте 12-23 месяца увеличилось через 2 года с 6,3 ± 2,3% до 29,6 ± 4,8% (р < 0,001). А в возрасте 24-35 месяцев уменьшилось количество детей, потребляющих сахара и конфет свыше 60 г в сутки, с 25,2 ± 4,1% до 9,3 ± 3,5% (р < 0,01). При этом кариесстатистический эффект получен уже через год. Интенсивность кариеса временных зубов у детей в возрасте 12-23 месяца снизилась, в среднем в 2 раза, а в возрасте 24-35 месяцев на 29,1%.

6. Экономический эффект составил для каждого ребенка в возрасте 12-23 месяца, в среднем 3,1 тыс. рублей, а для ребенка в возрасте 24-35 месяцев -5,7 тыс. рублей в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уменьшение потребления сахара и конфет является одним из основных методов профилактики кариеса в раннем дегском возрасте.

2. Первичную профилактику кариеса следует начинать с санитарного просвещения беременных женщин. Для этих целей необходимо более эффективно использовать стоматологический кабинет в женских консультациях, переориентировав его работу с лечебного на профилактический прием.

3. Для санитарного просвещения беременных женщин в вопросах профилактики заболеваний зубов у детей целесообразно использовать предложенную нами анкету. Анкета выдается стоматологом до приема при первом посещении. Заполняется будущей мамой методом самоисчисления и вновь возвращается стоматологу. При отсутствии достаточных знаний , выявленном из анализа заполненной анкеты, более детализировано освещаются менее известные вопросы.

4. Анкетирование беременных женщин методом случайной выборки отражает уровень санитарной грамотности по вопросам антенатальной профилактики болезней зубов и может быть рекомендовано для определения качества профилактической работы стоматологов в женских консультациях.

5. Продолжение санитарного просвещения женщин проводится детским стоматологом на профилактическом приеме. Для этого администрация детских стоматологических поликлиник выделяет один день в неделю для врача-стоматолога, осматривающего детей в 6 месяцев, в 1 год, в 2 года. При осмотре ребенка и выявлении у него кариозных зубов, сразу же выдается талон на лечение в удобное для родителей время, проводится

короткая беседа с родителями о кариесогенном дейсгеии сахара и конфет и безопасных нормах их потребления.

6. При продолжительном, более 12 месяцев, кормлении ребенка грудным молоком потребление Сахаров свыше 60 г в сутки является фактором повышенного риска для развития кариеса. Также опасно потребление Сахаров свыше 60 г для детей, находящихся на искусственном вскармливании и с сокращением сроков грудного вскармливания (менее 3-х месяцев).

7. Разработанная нами программа массовой первичной профилактики кариеса временных зубов рекомендуется для широкого внедрения в

• практику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уровень санитарной грамотности женщин по вопросам заболеваний зубов у детей // Волгоград, мед. институт. -. Волгоград, 1990. - 8 с. - Деп. в ВНИИМИ МЗ СССР, 25.06.90 №19980 - Рус. (Соавторы: М.Е. Алтухова).

2. Уровень потребления легкоусвояемых углеводов детьми до 3-х лет и его влияние на интенсивность кариеса временных зубов // Современные проблемы стоматологии. - Волгоград, 1991. - С. 13-14.

3. Эффективность мероприятий по повышению уровня санитарной грамотности беременных женщин в вопросах профилактики заболеваний зубов у детей // Волгоград, мед. институт. - Волгоград, 1992. - 6 с. - Деп. в ГЦНМБ 22.05.92 № 22488 - Рус.

4. Влияние токсикозов беременности на интенсивность кариеса зубов у детей в возрасте 12-35 месяцев, потребляющих различное количество сахара и конфет // XIII конференция молодых ученых: Тез. докл. -Волгоград, 1993. - С.

5. Эффективность программы первичной профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста // Актуальные вопросы медицины. - Волгоград, 1994.-С.61.

6. Пути возможной профилактики кариеса у детей // Вестник Волгоградской мед. академии №1 (юбилейный сборник научных трудов Т. 51., вып. 1). - Волгоград, 1995. - С. 171-173. (Соавторы: И.Т. Сегснь).