Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение постваготомических и пострезекционных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта

Г6 од

.; у,--;-,

} ч^и и«/

На правах рукописи

ГОРПИНИЧ Александр Борисович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИХ И ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

(клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27 - хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете.

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Д Затолокин, доктор медицинских наук А.П. Симоненков

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.К. Гостищев; доктор медицинских наук, профессор П.И. Толстых; доктор медицинских наук, профессор В.В. Лихванцев.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится "«ffi" О2. 1997 года в У часов на заседании диссертационного совета Д.001.19.01 Института хирургии им А.В.Вишневского РАМН (113811, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Н.М. ШУЛЬГИНА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта различной степени выраженности - одно из самых частых осложнений после операций на органах брюшной полости. Эти нарушения приводят к следующим осложнениям: гастро-стазу, дуоденостазу, недостаточности культи двенадцатиперстной кишки, рвоте, нарушениям водно-электролитного обмена, функциональной кишечной непроходимости, оказывают негативное влияние на функционирование сердечно-сосудистой и дыхательной систем (А.Н. Орлов и соавт., 1984; З.А. Бериашвили и соавт., 1989; О.Б. Милонов и соавт., 1990; М.Д. Подильчак и соавт., 1990; B.C. Помелов и соавт., 1995; В.И.Смирнова и соавт., 1995; М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 1995; В.А. Кубышкин и соавт. 1996;М. Bartolotti et al., 1978; G. Munegato et al., 1989; R.A. Hinder et al.. 1989).

При резекциях желудка и ваготомиях, в связи с парасимпатической денервацией желудка, нарушения моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта являются наиболее выраженными. По данным ряда авторов эти осложнения, в раннем послеоперационном периоде, встречаются у 30,2-64,4% больных (Ю.И. Калиш и соавт., 1984; А.А. Курцикидзе, 1989; И.И. Таранов и соавт., 1991; Т.Н. Попова и соавт., 1995).

Известно также, что одно из первых мест среди причин, приводящих к релапаратомиям, как при органосохраняющих операциях на желудке, так и при резекционных методах, занимают нарушения желудочной эвакуации (Ю.А. Гливенко и соавт., 1978; В.Н. Чернышев и соавт., 1988). Число повторных оперативных вмешательств составляет 10,5% больных от наблюдаемых с постваго-томическими и 3,9% пациентов с пострезекционными нарушениями эвакуаторной функции желудка (Х.Х. Хамдамов и Х.И. Саатов, 1983; Г.И.Дуденко и соавт., 1987). При этом повторные операции отягощают общее состояние больных, а иногда заканчиваются летальным исходом.

Большинство авторов придерживаются мнения, что восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта необходимо проводить на 3-4 сутки послеоперационного периода (А.А.Русанов, 1961; А.Г. Земляной, 1973; В.И. Панков, 1981; Б.Д. Черпак, 1986 и др.). В то же время имеются единичные работы, указывающие на то, что восстановление двигательной и

эвакуаторной деятельности ЖКТ в 1-2 сутки после операции уменьшает количество послеоперационных осложнений и способствует скорейшему выздоровлению больных (А.Н. Орлов и соавт., 1984; В.В. Бенедикт, 1991).

Многие исследователи среди главных причин расстройств моторно-эвакуаторной деятельности желудка после его резекции и ваготомии выделяют нарушение сложных нервных и гуморальных механизмов регуляции эвакуаторной способности желудочно-кишечного тракта (Б.М. Когут, 1979; В.И. Завалев, 1988; Л.Л. Курцикидзе, 1989; Р. АеЬегсЬаг«!, В.Б. ВесН, 1976 и др.). Одним из представителей гуморальных регуляторов сократительной активности гладкой мускулатуры ЖКТ является серотонин. А.П. Симоненков и соавт. (1994) для обозначения нарушений автоматизма сократительной способности гладкой мускулатуры при воздействии антагонистов серотонина (лекарственных препаратов и других пока неизвестных веществ) предложили термин «гладкомышечная недостаточность» и показали, что серотонин ее устраняет. В то же время остался неизученным целый ряд вопросов, связанных с условиями развития, степенью выраженности, профилактикой и лечением гладкомышечной недостаточности ЖКТ у больных с его локальной денервацией (ваготомия, резекция желудка) на фоне использования лекарственных препаратов - антагонистов серотонина (промедол, димедрол, ампициллин, гентамицин и др.) до, во время и после операции.

Поэтому изучение условий развития гладкомышечной недостаточности, лежащей в основе нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после резекции желудка и при различных видах ваготомий, с последующей разработкой комплекса мероприятий, направленных на ее профилактику и лечение является актуальным и практически значимым.

Постановлением №75 от 13.09.95 года Президиум Российской Академии медицинских наук включил тему изучения серотонина в организме в Федеральную целевую программу развития медико-биологической науки в России до 2000 года.

Работа выполнена при частичной финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (код проекта 93-04-20391).

Цель исследования: разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику и лечение моторно-эвакуаторных

■ч - -

- :> -

расстройств желудочно-кишечного тракта после резекции желудка и при различных видах ваготомий в первые сутки послеоперационного периода.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности миоэлектрической активности (МЭА) гастродуоденального комплекса (ГДК) в условиях вагото-мии (локальной денервации желудочно-кишечного тракта) и на фоне действия серотонина-адипината (лекарственной формы серото-нина).

2. Выявить роль ваготомии и серотонина-адипината в изменении функциональных взаимоотношений отделов гастродуоденального комплекса.

3. Изучить влияние сочетания церукала и серотонина-адипината на двигательную активность ваготомированного желудка.

4. Разработать на основании экспериментальных данных и внедрить в клиническую практику способ профилактики и лечения нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после ваготомии.

5. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение гладкомышечной недостаточности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка.

6. Изучить роль серотонина и серотониновых рецепторов гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта в генезе антиперистальтики (рвоты).

7. Разработать способ фармакорегуляции моторики желудочно-кишечного тракта при травматическом перерыве спинного мозга (региональной денервации ЖКТ).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые показано в эксперименте, что после ваготомии восстановление миоэлектрической активности гастродуоденального комплекса, под действием серотонина-адипината, наступает в первые часы послеоперационного периода.

Изучены особенности миоэлектрической активности и функциональные взаимоотношения компонентов гастродуоденаль-

ного комплекса в условиях ваготомии и на фоне действия серотони-на-адипината.

Впервые показано, что внутривенное введение серотонина-адипината приводит к существенному возрастанию скоррелирован-ности МЭА компонентов гастродуоденального комплекса.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ профилактики и лечения нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка серотонином-адипинатом после ваготомии (локальной де-нервации желудочно-кишечного тракта) начиная с первых суток послеоперационного периода.

Обоснован комплекс лечебно-профилактических мероприятий с использованием серотонина-адипината, направленных на устранение нарушений моторно-эвакуаторной функции (гладкомышечной недостаточности) желудочно-кишечного тракта после резекции желудка.

Предложен новый способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при осложненных формах язвенной болезни.

Впервые выявлена роль серотонина и серотониновых рецепторов желудочно-кишечного тракта в реализации рвоты.

Предложен способ фармакорегуляции моторики кишечника при травматическом перерыве спинного мозга (региональной де-нервации ЖКТ).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ профилактики и лечения нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка серотонином-адипинатом после ваготомии (локальной денервации желудочно-кишечного тракта) начиная с первых суток послеоперационного периода, что позволяет сократить время восстановления двигательной активности желудка и уменьшить осложнения после ваготомии.

Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий с использованием серотонина-адипината, направленных на устранение нарушений моторно-эвакуаторной функции (гладкомышечной недостаточности) желудочно-кишечного тракта после резекции желудка.

Предложенный способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при осложненных формах язвенной болезни является менее травматичным, позволяет повысить степень профилактики

осложнений во время и после операции, обеспечить больший герме-тизм культи двенадцатиперстной кишки и достичь анатомической адаптации сшиваемых тканей.

Разработанный способ фармакорегуляции моторики желудочно-кишечного тракта при травматическом перерыве спинного мозга (региональной денервации ЖКТ) позволяет достичь максимально ранней коррекции моторики пищеварительного тракта у этой категории больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Восстановление миоэлектрической активности гастродуо-денального комплекса после ваготомии, под действием серотонина-адипината, наступает в первые часы послеоперационного периода.

2. Внутривенное введение серотонина-адипината после ваготомии резко увеличивает двигательную активность гладкой мускулатуры исследуемых отделов желудочно-кишечного тракта и приводит к существенному возрастанию скоррелированности миоэлектрической активности компонентов ГДК.

3. Способ профилактики и лечения нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка серотонином-адипинатом после ваготомии.

4. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий с использованием серотонина-адипината, направленных на устранение гладкомышечной недостаточности после резекции желудка.

5. Изменение концентрации серотонина в дистальных отделах тонкого кишечника, а именно ее повышение приводит к возникновению антиперистальтики и доказывает участие серотониновых рецепторов (серотонинергических структур) желудочно-кишечного тракта в реализации рвоты.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на XV Всесоюзной конференции «Физиология пищеварения и всасывания» (Краснодар, 1990); на заседании научного медицинского общества хирургов г. Курска и Курской области (1992); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 1994); на Российско-Германском симпозиуме «Patology of the visceral regulation and tissue growth» (Москва,

1995); результаты исследований включены в отчет временной межинститутской группы по изучению роли серотонина в организме человека и животных и доложены на заседании Президиума Российской Академии медицинских наук 13 сентября 1995 года; на V Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1996). Фрагменты диссертационной работы были доложены 6 декабря 1996 года на заседании секции "Фармакология, токсикология и химия лекарственных средств" Отделения медико-биологических наук Российской Академии медицинских наук.

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, получено 1 авторское свидетельство на изобретение «Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» (№1463246 от 16.01..87) и три положительных решения о выдаче патента на изобретение: по заявке №4915447/14 «Способ восстановления моторной функции желудка после ваготомии» от 17.10.91; по заявке №95106901/14 «Способ моделирования антиперистальтики кишечника в эксперименте» от 30.01.96; по заявке №94016327/14 «Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при осложненных формах язвенной болезни» от 28.03.96. Получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Основные положения и рекомендации исследования внедрены в работу 1-го хирургического отделения Курской областной клинической больницы №1 (1986-1993 гг.), хирургического отделения Курской отделенческой больницы Московской железной дороги, отделения нейротравмы 4 городской больницы г. Курска, хирургических отделений Курской городской больницы №2, нейрохирургическом отделении областной клинической больницы №1, хирургическом и нейрохирургическом отделениях городской больницы скорой медицинской помощи им. H.A. Семашко г. Орла.

Результаты диссертационного исследования используются в научно-исследовательской работе отдела нейрофизиологии НИИ экспериментальной медицины КГМУ, при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 3 курса лечебного факультета, ординаторам кафедры общей хирургии Курского государственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 223 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам экспериментальных и клинических исследований, трех глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 37 рисунками. Литературный указатель содержит 196 отечественных и 102 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования. В экспериментальной части исследования изучены особенности амплитудно-частотных параметров миоэлектрической активности и функциональных взаимоотношений компонентов ГДК в условиях ваготомии и на фоне действия серотонина-адипината. Исследования проводились в острых экспериментах на 30 взрослых кошках массой от 2-х до 3-х килограммов.

В качестве наркотического вещества во всех экспериментах использовали раствор альфа-глюкохлоралозы, который вводили животным внутрибрюшинно из расчета 50-70 мг/кг. Альфа-глюкохлоралоза вызывает выраженную атараксию спустя 10-15 минут от момента введения на период до трех часов.

После наркотизации животным вводили миорелаксин для устранения влияния артефактов на процессы регистрации биопотенциалов (3-5 мг/кг). Введению миорелаксантов предваряли наложение животным трахеостомы и подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. Доступ к структурам ГДК осуществлялся при помощи срединной лапаротомии. Отводящие электроды фиксировали узловыми швами к передней стенке в области кардиального отдела, тела и пилорической части желудка, а также луковицы двенадцатиперстной кишки.

В основу оценки электрической активности гладкой мускулатуры органов ГДК была положена классическая методика элек-трогастрографии, предложенная М.А. Собакиным (1956).

Метод многоканальной электрогастрографии с автоматизированной аналоговой обработкой, получаемой электрофизиологической информации, применяемый в лаборатории электрофизиологии научно-исследовательского института экологической медицины Курского государственного медицинского университета, позволяет получить амплитудно-частотную характеристику и количественную оценку взаимоотношений миоэлектрической, а следовательно и двигательной активности различных отделов желудочно-кишечного тракта в норме и в условиях экспериментального моделирования.

В качестве многоканального регистратора использовался восьмиканальный электроэнцефалограф «Биоскрипт-1» (В5Т-1) с дополнительными низкочастотными фильтрами.

Запись осуществляли натощак, не менее чем через 12-14 часов после последнего кормления. Первоначально производили регистрацию фоновой активности исследуемых структур, а затем моделировали определенное функциональное состояние (стволовая ваго-томия на уровне щитовидного хряща, внутривенное введение серо' тонина-адипината) и вновь регистрировали миоэлектрическую активность.

Изучались преимущественно амплитудные и частотные параметры миоэлектрической активности ГДК. Амплитудные параметры рассматривались как показатель силы двигательной активности гладкой мускулатуры исследуемых органов желудочно-кишечного тракта. Корреляционный анализ амплитудных характеристик МЭА осуществлялся между всеми отведениями с использованием общепринятых способов вычисления коэффициентов корреляции для больших групп по корреляционной решетке. Расчет коэффициентов корреляции между каждыми двумя отделами ГДК производился в рамках программной обработки данных на основе формулы:

где С1 - сумма квадратов центральных отклонений, выраженных в классовых промежутках, по одному каналу;

С2 - сумма квадратов центральных отклонений, выраженных в классовых промежутках, по другому каналу;

Г

Сй - сумма квадратов центральных отклонений по ряду разностей между центральными отклонениями, выраженными в классовых промежутках 1-го и 2-го каналов.

Одновременно автоматически производилась оценка репрезентативности полученных коэффициентов и для каждого из них расчитывался критерий достоверности.

Учитывая высокую нестационарность исследуемых процессов, обусловленную суперпозицией различных по частоте составляющих, наиболее правильным является представление их интегральных характеристик. В качестве таких характеристик мы использовали мощность энергетического спектра. Программные возможности ЭВМ позволили проводить спектрально-мощностный анализ в автоматическом режиме.

Диапазон частотной полосы пропускания составил 0,10,25 Гц, при частоте квантования 6 Гц. Эти параметры обусловлены необходимостью соблюдать, согласно теоремы Шеннона, условие, при котором частота квантования должна как минимум в 2 или более раз превышать максимальную частоту исследуемого сигнала (Ж. Макс, 1983):

Ре > 2В

где И - частота квантования,

В - максимальная частота исследуемого сигнала.

В наших исследованиях соотношение частоты квантования и максимальной частоты исследуемого сигнала имело вид: 6>0,5 Гц т.е., условие Шеннона было соблюдено. Для характеристик относительного вклада различных частотных диапазонов в суммарную мощность исследуемого миоэлектрического процесса применялся корреляционный анализ его энергетического спектра. Спектр мощности дает возможность количественно сравнить аналоговые системы различного происхождения и сигналы, отражающие различные состояния организма (Я. Буреш и соавт., 1984).

В наших исследованиях анализ энергетического спектра осуществлялся по 3000 точек в диапазоне частот от 0,1 до 0,25 Гц с использованием прямоугольного окна (математического фильтра) в действительной части спектрограммы. Полученный массив дробился на необходимое число выборок (от 1 до 10). В пределах каждой из них рассчитывалась мощность каждой из составляющих энергетического спектра (от 1 до 0,25 Гц). Интервал между составляющими

составил 0,01 Гц. Суммарный коэффициент корреляции отражал результаты корреляционного анализа по каждой из этих составляющих. Сравнение их мощности, а также корреляционный анализ производились в автоматическом режиме ЭВМ.

С целью изучения влияния сочетания церукала и серотони-на-адипината на двигательную активность ваготомированного желудка и обоснования нового способа восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка после ваготомии проведены экспериментальные исследования на 10 беспородных собаках разного пола, массой 8-15 кг. Эффективность действия лекарственных препаратов оценивали по данным электрогастрографии, выполненной с помощью аппарата ЭГС-4М.

Полученные данные подвергались статистической обработке с помощью ЭВМ. Оценка достоверности полученных данных производилась с использованием критерия Стьюдента.

Клинические исследования. Для решения клинических задач работы нами обследован и оперирован 361 больной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Из них 214 (59,3%) больным произведена резекция желудка в различных модификациях, 38 (10,5%) больным произведена селективная проксимальная ваготомия, 25 (6,9%) - селективная проксимальная ваготомия в разработке клиники, 53 (14,7%) - стволовая ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Жабулею, 21 (5,8%) - стволовая ваготомия с антрумэктомией, 5 (1,4%) - стволовая ваготомия с гастроэнтероанастомозом, 5 (Г,4%) пациентов подвергнуты стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. У 86 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки размеры язв превышали 20 мм. Из 214 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым была произведена резекция желудка в различных модификациях функциональные нарушения моторно-эвакуаторной деятельности желудка в раннем послеоперационном периоде имели место у 65 (30,4%) больных. У 15 (10,2%>) пациентов из 147 больных, которым была выполнена ваготомия, в раннем послеоперационном периоде развились поства-готомические нарушения двигательной активности желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести. Надо отметить, что эти осложнения имели место до использования серотонина-адипината для предупреждения эвакуаторных расстройств ЖКТ после ваготомии и резекции желудка, в первые сутки раннего послеоперационного периода.

С целью профилактики и лечения пострезекционных и постваготомических нарушений моторно-эвакуаторной функции (гладкомышечной недостаточности) пищеварительного тракта се-ротонин-адипинат использован нами у 77 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. 31 больному выполнены различные виды ваготомии, 46 пациентам произведена резекция желудка в различных модификациях. Всего выполнено 164 введения серотонина-адипината.

Обследование больных дуоденальной язвой в до- и послеоперационном периоде включало, наряду с общеклиническими методами исследования крови, биохимические ее показатели, анализы мочи, ЭКГ, флюорографию грудной клетки и специальные методы: фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта, электрогастрографию, гастроманометрию с церукало-вым тестом (рационализаторское предложение №0-3225).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных экспериментов отмечено (таблица 1, рис. 1) снижение амплитудных значений МЭА всех компонентов ГДК (кроме тела желудка) после ваготомии. Причем в пилориче-ском отделе (ПО) и кардиальном отделе (КО) различия были статистически значимыми. В наибольшей степени амплитуда МЭА уменьшилась в ПО желудка в среднем на 70% по сравнению с исходной.

На фоне действия серотонина-адипината средние значения амплитуды МЭА увеличились по сравнению с ваготомией во всех исследуемых отделах ГДК: в кардиальном отделе - на 260%, в теле желудка (ГЖ) - на 175%, в пилорическом отделе - на 57%, в луковице двенадцатиперстной кишки (ЛДК) - на 124%. При этом, в кардиальном отделе, теле желудка и луковице двенадцатиперстной кишки это увеличение было достоверным.

Столь существенное изменение показателя силы двигательной активности гладкой мускулатуры ГДК в сторону его усиления позволяет нам высказаться в пользу использования серотонина-адипината для восстановления моторики желудка после ваготомии в клинических условиях.

Таблица 1

ДАННЫЕ АМПЛИТУДНЫХ ЗНАЧЕНИЙ МЭА КОМПОНЕНТОВ ГДК ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ И ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ СЕРОТОНИНА-АДИПИНАТА (СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ АМПЛИТУДЫ В мВ)

Исследуемые компоненты ГДК Исходные значения амплитуды Значения амплитуды после ваготомии Сдвиг (в%) Значения амплитуды после внутривенного введения серотонина-адипината Сдвиг (в%)

КО 3,445±0,664 1,824±0,289* (Р<0,05) -47 6,570±0,891*(р<0,05) +260

тж 1,849±0,342 1,888±0,334 +2 5,198±0,498*(р<0,05) + 175

ПО 5,865±1,194 1,748±0,292* (р<0,05) -70 2,737±0,441 +57

ЛДК 4,420±0,707 3,040±0,852 -31 6,798± 1,456*(р<0,05) + 124

Примечание: * - статистически значимые различия.

А - фон

В - ваготомия

С - серотонин

ПвгарЬ А ИСгарИ В □ ОгарЬ С

Рис. 1. Изменения амплитудных значений МЭА компонентов ГДК после ваготомии и внутривенного введения серотонина-адипината. Примечание: * - статистически значимые различия.

Результаты корреляционного анализа показали (таблица 2, рис. 2) различную степень функциональной сопряженности исследуемых структур. Наиболее высокими коэффициентами корреляции характеризовались взаимоотношения МЭА ТЖ с КО, ТЖ и ПО, ЛДК и ТЖ. Наименьшая скоррелированность наблюдалась во взаимоотношениях ПО и ЛДК.

Ваготомия, произведенная у животных с интактным ГДК, вызывала определенные сдвиги во взаимоотношениях исследуемых структур. В частности, после парасимпатической денервации ГДК наблюдалось достоверное возрастание функциональной сопряженности ПО и ЛДК (средние значения коэффициента корреляции увеличились на 85,7%), а также КО и ТЖ (увеличение коэффициента корреляции составило 35,6%). В тоже время средние значения коэффициентов корреляции, отражающие взаимосвязь между остальными отделами ГДК существенно уменьшались. В сопоставлениях КО-ПО и ТЖ-ПО различия были статистически значимыми.

Внутривенное введение серотонина вызывало возрастание скоррелированности МЭА во всех сопоставлениях, кроме ПО-ЛДК. В наибольшей степени увеличение средних коэффициентов корреляции отмечалось между КО и ПО (на 382%), а также между ТЖ и ПО (на 106,7%). Скоррелированность МЭА между ПО и ЛДК ослабевала.

Основываясь на полученных результатах, можно говорить об исходном уровне функциональной гетерогенности исследуемого комплекса (системы), в котором основная системоорганизующая роль принадлежит ТЖ.

Ваготомия приводила к достоверному возрастанию коэффициентов корреляции в сопоставлениях КО-ТЖ и ПО-ЛДК. В остальных сопоставлениях коэффициенты корреляции снижались от 23,1% (КО-ЛДК) до 70,4% (КО-ПО). В сопоставлениях КО-ПО и ТЖ-ПО это уменьшение было достоверным.

В пяти из шести сопоставлений (за исключением ПО и ЛДК) введение серотонина приводило к увеличению скоррелированности (в сопоставлениях КО-ТЖ, КО-ПО, ТЖ-ПО оно было достоверным).

Таким образом, внутривенное введение серотонина-адипината животным после ваготомии не только резко изменило показатель силы двигательной активности гладкой мускулатуры исследуемых отделов желудочно-кишечного тракта в сторону его

Таблица 2

КОРРЕЛЯЦИЯ АМПЛИТУДНЫХ ЗНАЧЕНИЙ МЭА КОМПОНЕНТОВ ГДК ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ И ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ СЕРОТОНИНА-АДИПИНАТА

(СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ г)

Исследуемые сопоставления Исходные значения г Значения г после ваготомии Сдвиг (в%) Значения г после внутривенного введения серотонина-адипината Сдвиг (в%)

КО-ТЖ 0,661±0,097 0,896±0,031* (р<0,05) +35,6 0,968±0,008* (р<0,05) + 8

КО-ПО 0,115±0,019 0,034±0,008* (р<0,05) -70,4 0,164±0,036'" (¡1<0,05) + 382

КО-ЛДК 0,091±0,020 0,070±0,009 -23,1 0,099±0,017 + 41,4

ТЖ-ПО 0,401±0,092 0,178±0,019* (р<0,05) -55,6 0,368±0,078* (р<0,05) + 106,7

ТЖ-ЛДК 0,452±0,095 0,271±0,062 -40,0 0,294±0,035 + 3,5

ПО-ЛДК 0,084±0,013 0,156±0,039* (р<0,05) +85,7 0,059±0,012^ (р<0,05) -62,2

Примечания: * - статистически значимые различия

ко-тж ко-по ко-лдк тж-гго тж-лдк по-лдк

Рис. 2. Корреляция амплитудных значений МЭА компонентов ГДК в исходном состоянии (Graph А), после ваготомии (Graph В) и последующего внутривенного введения серотонина-адипината (Graph С).

Примечание: * - статистически значимые различия р<0,001.

усиления, но и приводило к существенному возрастанию скоррели-рованности МЭА компонентов ГДК, а также изменению градиента их функциональной сопряженности. Это дает основание предположить, что взаимоотношения двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки, лишенных контроля блуждающих нервов, в значительной степени определяются состоянием их серотони-новых рецепторов.

Высокая эффективность влияния серотонина-адипината в восстановлении моторной функции желудка в первые часы после ваготомии говорит о том, что серотонин оказывает стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру желудка и двенадцатиперстной кишки через соответствующий рецепторный аппарат. Эти данные показывают возможность использования серотонина-адипината для восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после ваготомии в первые часы и дни послеоперационного периода.

Для получения наиболее полной картины частотных показателей и функциональных взаимоотношений компонентов ГДК мы проанализировали изменение частоты и спектральных характеристик миоэлектрической активности.

Результаты, полученные в этих сериях экспериментов, свидетельствуют о том, что после ваготомии отмечено снижение частотных параметров МЭА КО и ТЖ. Некоторое увеличение частотных значений после ваготомии определялось в пилорическом отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки. На фоне действия серотонина средние значения частоты МЭА уменьшились по сравнению с ваготомией во всех отделах ГДК. Причем, в теле желудка снижение частотных характеристик было статистически значимым. По-видимому, это связано с увеличением средних значений амплитуды МЭА во всех исследуемых отделах гастродуоденального комплекса после введения серотонина.

Анализ корреляции спектров МЭА свидетельствует о том, что в норме все отделы ГДК имеют достаточно высокий уровень функциональной сопряженности. Наиболее высокие значения г характеризовали взаимоотношения МЭА между КО и ТЖ, ТЖ и ПО, а слабее всего была выражена взаимосвязь ЛДК с кардиальным и пилорическим отделами желудка. То есть, различные отделы желудка оказываются гораздо более тесно связаны между собой, чем с двенадцатиперстной кишкой. Эти результаты вполне согласуются с данными о различном ритме пейсмекерных потенциалов желудка и

двенадцатиперстной кишки, а наличие собственной, отличной от желудка частоты медленных волн в ЛДК является проявлением гетерогенности ГДК.

Ваготомия, произведенная у животных с интактным гастро-дуоденальным комплексом, приводила к увеличению сопряженности МЭА КО и ТЖ, ТЖ и ЛДК, о чем свидетельствовало возрастание г на 11,5% и 4,25% соответственно по сравнению с исходными данными. Заслуживает внимания ослабление взаимосвязи между телом желудка и пилорическим его отделом, кардиальным и пило-рическим отделами желудка. Коэффициент корреляции при этом уменьшился на 13,7% и 8,2% соответственно по сравнению с исходными данными. В остальных сопоставлениях изменения были менее значимыми.

Внутривенное введение серотонина-адипината животным приводило к следующим сдвигам во взаимоотношениях миоэлек-трической активности компонентов ГДК:

1) увеличение значений коэффициентов корреляции, в сопоставлении КО-ТЖ - на 12,3%, ТЖ-ПО - на 14,3%, ПО-ЛДК - на 11,8%, КО-ПО-на 1,9%;

2) снижение уровня скоррелированности в сопоставлениях, отражающих взаимоотношения луковицы двенадцатиперстной кишки с телом желудка и кардиальным его отделом (на 13,6% и 6,2% соответственно).

Эти факты указывают на участие серотонинреактивных структур в регуляции взаимоотношений ГДК. Взаимосвязь двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки, лишенных контроля блуждающих нервов, в значительной степени определяется состоянием серотонинреактивных структур. При этом взаимосвязь по частоте была значительно менее тесной, чем по амплитудным характеристикам.

Результаты экспериментальных данных о влиянии сочетания церукала и серотонина-адипината на двигательную активность ва-готомированного желудка свидетельствуют о том, что внутривенное введение одного церукала сопровождалось увеличением амплитуды биоэлектрических потенциалов желудка, но оно не было достоверным. Введение только серотонина-адипината вело к достоверному увеличению биоэлектрической активности желудка. Сочетание лекарственных препаратов, воздействующих частично на холинерги-ческие структуры блуждающего нерва (церукал) и непосредственно на гладкую мускулатуру желудка (серотонин-адипинат) существен-

но увеличивало достоверность различий величин биоэлектрических потенциалов желудка (р<0,001), а следовательно моторную активность этого органа.

Нами разработан способ восстановления моторной функции желудка после ваготомии (положительное решение ВНИИГПЭ от 17.10.91 по заявке на изобретение №4915447/14). Способ отличается тем, что с целью сокращения времени восстановления двигательной активности желудка и уменьшения осложнений через 3 минуты после введения церукала вводят серотонин-адипинат.

Накопленный нами опыт работы с церукалом позволил сделать вывод о том, что после внутривенного введения препарата, действие его на сократительную функцию желудочно-кишечного тракта начинается через 3 минуты. В то время, как серотонин-адипинат начинает действовать непосредственно во время его введения. Этим и обусловлена последовательность и время введения препаратов в предложенном нами способе восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка после ваготомии.

Серотонин является естественным биологически активным веществом. Серотонин-адипинат - это соль серотонина. К положительным качествам следует отнести его высокую биологическую специфичность, минимум противопоказаний к его применению (острый и хронический гломерулонефрит, отек Квинке, бронхиальная астма, острые тромбозы). Кроме этого препарат минуя синап-тическую передачу вегетативного отдела нервной системы, оказывает прямое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Отличаясь чрезвычайно малой токсичностью и быстрой инактивацией в организме, серотонин-адипинат в то же время является высокоэффективным средством, способствующим сокращению гладкой мускулатуры пищеварительного тракта.

Под нашим наблюдением находилось 147 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым были произведены различные виды ваготомий. Характер оперативных вмешательств был следующим : 38 (25,9%) больным произведена селективная проксимальная ваготомия, 25 (17%) - селективная проксимальная ваготомия в разработке клиники (авторское свидетельство на изобретение №1463246), 53 (36%>) - стволовая ваготомия с гастродуоде-ноанастомозом по Жабулею, 21 (14,3%) - стволовая ваготомия с ан-трумэктомией, 5 (3,4%) пациентам выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу.

Предложенная нами модификация селективной проксимальной ваготомии включает денервацию по малой кривизне желудка, пересечение и перевязку желудочно-сальниковых артерий и отличается тем, что с целью уменьшения травматичности операции, сохранения кровоснабжения и функции кардии при обеспечении полноты ваготомии, производят серомиотомию от уровня проекции бифуркации левой желудочной артерии до угла Гиса, отслаивают серозно-мышечные лоскуты по линии разреза, а затем ушивают рану желудка с формированием дупликатуры серозно-мышечного слоя.

Как ранее нами указывалось (В.Д. Затолокин и соавт., 1990), клинические наблюдения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, результаты рентгенологического, электрогастрогра-фического и гастродуоденоманометрического исследования, а также анализ базальной и стимулированной секреции свидетельствует о целесообразности использования в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки предложенной модификации СПВ. Способ позволяет сохранить кровоснабжение кардии, выполнить более полную ваготомию, предупреждает реиннервацию и развитие рецидивов язв.

В целом сохраняющие желудок операции с ваготомией оказались высокоэффективными в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки прежде всего потому, что данные вмешательства сопровождались отсутствием летальности и в подавляющем большинстве случаев полным выздоровлением больных.

Однако, после ваготомии развиваются и неблагоприятные последствия, в частности, моторно-эвакуаторные нарушения желудка функционального характера. У 15 (10,2%) наших пациентов в раннем послеоперационном периоде развились постваготомические нарушения двигательной активности желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести. При развитии этих нарушений уже с первых суток после операции больные отмечали ощущение тяжести в надчревной области, тупую боль, появление срыгивания желудочного содержимого, иногда возникала рвота. При рентгенологическом исследовании желудка через 3,5 часа после приема бария, эвакуации не отмечалось. При электрогастрографическом исследовании отмечалось резкое снижение амплитуды биопотенциалов.

Серотонин-адипинат для профилактики и лечения постваго-томических нарушений моторной активности пищеварительного тракта мы применили у 31 (21%) больного. Из них у 16 - для профи-

. .-'lii'H' '.r<ïij ' iOiiiiHiie !.i i'jji';i>.;o про-

филактики поствахтомических нарушений моюрпо-авакуаюрнои функции желудочно-кишечного тракта начинали к концу нервах -началу вторых суток после операции. Введение серотоннна-а ¡.лннна за осуптествлятось внутривенно я количестве 10 мг на 20 мл и "гилогчческого распмфи со скорое шо 2-2,5 mi/.чшч Применение серотонина-адининача ь сочена.ша с церукалом гю нредлолчг-нний мями метпгтике имело место у 15 больных. Каких-либо осложнений при ннеасиии или после. гисдслня препаратов мы от^ечэди. i (енг-сообразность использования церукала подтверждалась не только экспериментальными данными, но и была основана на ранее накопленном нами опыте работы с этим препаратом (В.Г. Гладких и со-авт,, 1990).

Так, нами разработана методика определения резервной сократительной способности желудка у больных язвенной болезнью, осложненной пилородуоденальным стенозом (удостоверение на ра-цпгшадтаторское предложение, отраслевого значения №0-3225 от 2 1.П0. KSs. лыданное МЗ РСФСР). Исследование проведено 39 во (ьныч язвсч;нон болезнью двенадцатиперстной кишки. У M из ¡¡;;\ язвенная болезнь есло'книлась дeгoмиeиcиp^•г• :шы'л. у И) - суб-хомпенафоианнмм и \' 3 ■ компенсированным егеноиэм. У i2 боль-нх:.ч признаков стенозпрования не выявлено. Для количественной оценки резервной \;о горной функции желудка в качестве специфн-4ci мм о с 1 им) ля гора использовался церукал В зависимости or характера опклной реакции на введение церукала нам представилась возможность выделить зри типа гастрограмм. При первом типе показатели (в мм. вод ст.) исходного и после внутривенного введения церукала ииrpanic1рального давления составляли соответственно 34,0x2,3 и 3ô,3±3,9, при втором типе - 39,4±5,2 и 64,2x5,4, при третьем типе - 36,4+9,8 и 92,3±16,4.

При первом типе гастрограмма характеризовалась отсутст-. .-с! -и: --о повышения иитрагаетрального давления на введение церч>.: ' >роп чип гастрограмм отличался умеренной реакцией на церукал, когда инхрагастральное давление повышалось в 1,5-2 раза по сравнению с исходным. Третий тип - выраженная реакция на церукал. когда давление в желудке повышалось более чем в 2 раза.

При сопоставлении типа реакции иитрагаетрального давления на церукал с характером изменений было отмечено, что первый тип реакции характерен для декомпенсированного пилородуоде-налыюго стеноза. Второй и третий типы реакций наблюдались у

больных с компенсированным, субкомпенсированным стенозом и без него. Если при первом типе реакции интрагастрального давления на церукал в силу истощения или низких исходных возможностей желудочной стенки имеется очевидная опасность развития в послеоперационном периоде тяжелой гастроплегии, то при втором и особенно третьем типах такая угроза практически отсутствует.

Полученные данные позволили сделать заключение о том, что церукал является мощным стимулятором сократительной способности желудка и благодаря его применению открываются пути количественной оценки резервных возможностей сократительной активности желудка, прогнозирования вероятности моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде.

Временные характеристики введения серотонина-адипината (сколько раз, сколько суток) зависели от эффективности лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с желудочным стазом. Препарат вводился нами 1-2. раза в сутки. Всего было произведено 72 стимуляции желудочно-кишечного тракта. Внутривенное введение серотонина-адипината сопровождалось следующими клиническими проявлениями: усилением перистальтики кишечника, отхождением газов и жидкого кала, уменьшением желудочного содержимого во время аспирации. Эффективность восстановления постваготомических нарушений двигательной активности желудка составила 96%.

Анализ электрогастрограмм 31 больного, которым в послеоперационном периоде с целью профилактики и лечения постваготомических нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта вводили серотонин-адипинат или серотонин-адипинат в сочетании с церукалом показал, что гастрограммы, зафиксированные до введения серотонина-адипината были, как правило, гипокинетического типа и отличались резким угнетением биоэлектрической активности желудка: величина среднего потенциала равнялась 0,12±0,02мВ, частота биопотенциалов в 1 мин составила 2,4±0,08. Уже во время введения препарата, а так же после его введения были отмечены изменения амплитудно-частотной характеристики электрогастрограмм. Амплитуда среднего потенциала увеличилась и составила 0,5±0,02мВ, ритм - 2,7±0,01. При сочетании се-ротонина-адипината и церукала величина среднего потенциала равнялась 0,7±0,06 мВ и частота биопотенциалов в 1 мин составила 2,9±0,1.

Таким образом, накопленный нами опыт по профилактике и лечению моторно-эвакуаторных расстройств функции желудочно-кишечного тракта после ваготомии позволяет сделать вывод о целесообразности введения серотонина-адипината начиная с 1-2-х суток после операции, что позволяет сократить время восстановления двигательной активности желудка и уменьшить осложнения после ваготомии.

Под нашим наблюдением также находилось 2!4 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым была произведена резекция желудка в различных модификациях. Характер оперативных вмешательств был следующим: резекция желудка по Бильрот-1 произведена 56 (26,2%) больным, по Бильрот-11 - 97 (45,3%), по Бальфуру - 30 (14%), резекция желудка с наложением терминолатерального гастродуоденоанастомоза - 31 (14,5%).

У 86 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки размеры язв превышали 20 мм.

Вопрос о выборе метода оперативного вмешательства у больных с большими и гигантскими язвами двенадцатиперстной кишки решали индивидуально. При наличии выраженного воспалительного инфильтрата в зоне язвы и вовлечении в деструктивный процесс большого дуоденального сосочка или общего желчного протока, когда с большой долей вероятности можно было прогнозировать осложнения со стороны дуоденальной культи, при нормальном или пониженном уровне секреции мы выполняли вагото-мию в сочетании с гастродуоденостомией по Жабулею (5 больных). Все эти больные выздоровели. В аналогичных условиях, но при высокой желудочной секреции в обоих ее фазах, производили резекцию желудка на выключение язвы (у 2 больных).

Исходя из целесообразности удаления больших язв, ввиду опасности их рецидива или незаживления после ваготомии, при отсутствии выраженной воспалительной реакции в окружающих язву тканях, мы предпочтение отдавали классической резекции желудка (64 больных) или стволовой ваготомии с экономной резекцией желудка (15 больных).

Сложность проведения резекции желудка заключается в том, что все большие язвы являются «трудными»: удаление их и последующее ушивание культа двенадцатиперстной кишки технически сложно вследствие распространения рубцово-воспалительного процесса по периферии язвы с вовлечением в него окружающих органов. При наличии в кратере гигантской язвы, пенетрирующей в го-

ловку поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка (БДС) последний может быть сдавлен во время ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Нарушение пассажа желчи и секрета поджелудочной железы может повлечь за собой тяжелые осложнения раннего послеоперационного периода (острый панкреатит, механическая желтуха). По нашим данным, при больших язвах должны применяться радикальные операции: резекция желудка во второй модификации Бильрота, включающая оставление дна язвы вне просвета культи дуоденум, антеградную ее мобилизацию в необходимом объеме для атипичного ушивания, наружную декомпрессию общего желчного протока и дуоденальной культи в необходимых случаях.

С целью уменьшения вероятности осложнений, травматич-ности, упрощения и повышения надежности ушивания культи двенадцатиперстной кишки нами разработан «Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при осложненных формах язвенной болезни» (положительное решение ВНИИГПЭ от 28.03.96 по заявке на изобретение №94016327/14). Способ включает продольное рассечение культи на передний и задний лоскуты дистальнее язвы, радикальное удаление язвы, отличающийся тем, что формируют полуовальный передний лоскут длиной, равной 1-1,5 см диаметра культи, производят иссечение заднего лоскута, краевую демукозацию задней полуокружности кишки и прошивают ее на расстоянии 0,5 см от края кисетным швом, продолжают его на передний лоскут в виде обвивного вворачивающего шва и затягивают, герметизируя кишку и частично тампонируя дно язвы, после чего накладывают второй ряд П-образных серозно-мышечных швов на переднюю стенку и капсулу поджелудочной железы, завершая тампонаду дна язвы.

Предложенный способ позволяет повысить степень профилактики осложнений во время и после операции (проводим рассечение культи и осуществляем первичный визуальный, пальпаторный или инструментальный контроль культи, язвы, БДС), обеспечивает большую степень механического герметизма культи (за счет наложения кисетного вворачивающего шва), позволяет достичь анатомической адаптации сшиваемых тканей, менее травматичный (не выделяем заднюю полуокружность кишки), простой в выполнении, сокращается время ушивания, в культе остается меньше шовного материала, лучше трофика тканей культи и поджелудочной железы, не формируется замкнутая полость между рядами швов двенадцатиперстной кишки.

Разработанный способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при осложненных формах язвенной болезни использован нами у 8 больных. Разрабатывая данный метод, особое внимание мы уделяли уменьшению травматичности (не выделяем заднюю полуокружность кишки, что, как правило, связано с травмой поджелудочной железы при пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки). Мы предполагали, что уменьшение интенсивности операционной травмы снизит степень выраженности моторных расстройств желудочно-кишечного тракта. Это предположение совпадает с мнением Ю.М.Гальперина (1975), И.И. Бачева (1977), Б.М. Когута (1979), считающих, что выраженность моторных и эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде в значительной степени зависит от тяжести операционной травмы. Анализ же течения раннего послеоперационного периода у всех 8 больных показал, что он не отличался от послеоперационного периода у больных, которым были выполнены другие оперативные вмешательства на желудке. Это позволило нам предположить, что степень операционной травмы имеет важное, но не решающее значение в выраженности моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде.

Из 214 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым была произведена резекция желудка, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде имело место у 65 (30,4%) больных. Эти осложнения развились до использования серотонина-адипината с целью профилактики эвакуаторных расстройств ЖКТ. Всем больным проводился тщательный клинико-рентгенологический контроль, в сомнительных случаях выполнялась фиброгастроскопия. У всех 65 пациентов в течение первых трех суток после операции возникали функциональные расстройства, которые проявлялись в виде икоты, сры-гивания, отрыжки, чувства тяжести в эпигастральной области, рвоты. После введения назогастрального зонда из культи желудка эвакуировалось от 200 до 600 мл застойного желудочного содержимого.

Особого внимания заслуживают нарушения эвакуации, которые сохраняются по прошествии 3-4 суток при нормальной проходимости анастомоза. Таких больных было 14 (6,5%). Эти больные оперированы по поводу субкомпенсированного и декомпенсиро-ванного стеноза на фоне недостаточной коррекции водно-

электролитных и белковых нарушений, которые на наш взгляд, явились причиной затяжного пареза культи желудка.

Схема лечения больных с моторно-эвакуаторными нарушениями культи желудка функциональной природы в раннем послеоперационном периоде включала:

- медикаментозную стимуляцию моторики культи желудка (прозерин, гипертонический раствор хлористого натрия, церукал и др.);

- постоянную аспирацию культи желудка назогастральным зондом;

- электростимуляцию;

- парентеральное питание (включая плазму, аминокровин, альвезин и др.);

- коррекцию водно-электролитного баланса.

Для лечения больных атонией культи желудка использовались препараты, улучшающие микроциркуляцию: растворы реопо-лиглюкина, полиглюкина, трентала, компламина.

Серотонин-адипинат применялся нами для профилактики и лечения нарушений моторно-эвакуаторной функции культи желудка у 46 больных. Из них у 21 - для профилактики желудочного стаза. Использование серотонина-адипината с целью профилактики пострезекционных нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ начинали к концу первых - началу вторых суток после операции. Разовой дозой лекарственного препарата, используемого для стимуляции пищеварительного тракта в послеоперационном периоде, была выбрана доза 10 мг. Препарат вводился со скоростью 22,5 мг/мин (10 мг - 1,0 мл 1% раствора серотонина-адипината разводили в 20 мл физиологического раствора и вводили внутривенно в течение 4-5 минут). Введение серотонина-адипината сопровождалось следующими клиническими проявлениями: усилением перистальтики кишечника, отхождением газов и жидкого кала, уменьшением желудочного содержимого во время аспирации. На электро-гастрограммах отмечалось увеличение амплитуды биоэлектрических потенциалов. При рентгенологическом исследовании моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде выявлено, что через 4 часа 30 мин после приема контрастного вещества, оно выполняет слепую, восходящую и поперечную ободочную кишку. Известно, что начало заполнения толстой кишки у неоперированных больных происходит через 4-5 часов после приема контрастного вещества (В.Х.Василенко, 1971).

То есть, скорость продвижения контрастного вещества в абораль-ном направлении превышала скорость его эвакуации у неопериро-ванных больных.

Временные характеристики введения серотонина-адипината (сколько раз, сколько суток) - зависили от эффективности лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с атонией культи желудка. Препарат вводился нами 1-2 раза в сутки. Всего было произведено 92 стимуляции пищеварительного тракта. Эффективность стимуляции составила 96%.

Учитывая высокую эффективность использования серотонина-адипината с целью устранения функциональных моторно-эвакуаторных расстройств (гладкомышечной недостаточности) желудочно-кишечного тракта у больных после резекции желудка и при различных видах ваготомий, то есть локальной денервации пищеварительного тракта, мы применили этот препарат при региональной денервации желудочно-кишечного тракта (травматический перерыв спинного мозга).

Серотонин-адипинат применен нами в лечении нейрогенных расстройств моторной функциии желудочно-кишечного тракта и акта дефекации у 17 больных. У 7 пациентов была «травма ныряльщика», у 5 - автодорожная и у 5 - падение с высоты. С поражением позвоночника на уровне С II-C VI поступило 12 больных, Th XII - 1, L I-L III - 4. Выраженные соответственно топике очага поражения нейрогенные расстройства в двигательной и чувствительной сферах в первые 6-8 суток с момента травмы сопровождались нарушением моторной функции кишечника в виде синдрома гипотонического запора.

С целью максимально ранней коррекции моторики желудочно-кишечного тракта (гладкомышечной недостаточности) назначали больным серотонин-адипинат внутривенно в разовой терапевтической дозе - 1 мл 1% раствора на 20 мл физиологического

раствора. Препарат вводился нами 1-2 раза в сутки. Для предотвращения возникающего спазма анального сфинктера предварительно вставлялась газоотводная трубка на расстоянии 10-15 см за анальный жом.

Независимо от уровня поражения, в момент введения или сразу после введения серотонина, у всех больных усилилась перистальтика кишечника, стали отходить газы. У 11 больных был жидкий стул. В результате применения препарата, был обеспечен управляемый акт дефекации. Временные характеристики введения серо-

тонина-адипината (сколько раз, сколько суток) зависили от эффективности лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений моторики желудочно-кишечного тракта.

Нами получено удостоверение на рационализаторское предложение №990-91 от 23.12.91 «Способ фармакорегуляции моторики кишечника при осложненной травме спинного мозга».

Таким образом, использование серотонина-адипината в лечении нарушений моторно-эвакуаторной функции (гладкомышечной недостаточности) желудочно-кишечного тракта при его региональной денервации (травматический перерыв спинного мозга) позволяет произвести раннюю коррекцию двигательной активности пищеварительного тракта и обеспечить управляемый акт дефекации.

После абдоминальных операций под общей анестезией достаточно часто (в 20-40% случаев) возникает тошнота и рвота (Е.Е. Сигуля, 1988; П. Зоммерс и соавт., 1993 и др.). Постваготоми-ческие и пострезекционные нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта могут явиться причиной этого симптома.

Антиперистальтика кишечника является одним из элементов сложного, многокомпонентного акта рвоты. С целью изучения роли серотонина и серотониновых рецепторов гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта в реализации антиперистальтики (рвоты), нами создана модель антиперистальтики кишечника в эксперименте (положительное решение ВНИИГПЭ от 30.01.96 по заявке на изобретение №95106901/14). Экспериментальные'исследования выполнены на 5 беспородных собаках разного пола массой 8-15 кг. Регистрационный прибор - электроэнцефалограф ШТ ВЮБСШРТ ВБТ-1.

Способ осуществляется следующим образом: экспериментальному животному (собака) под калипсоловым наркозом (10 мг/кг) выполняют лапаротомию. Участок подвздошной кишки длиной 40 см с двух сторон изолируют путем ее отсечения и погружения обвивным и кисетным швами. Затем размечают кишку на равнозначные участки длиной 1 см каждый, для лучшей визуализации перистальтической активности кишечника при внутриартери-альном введении серотонина-адипината.

Катетеризируют две брыжеечные артерии со стороны проксимального и дистального конца. Последовательно на расстоянии 10 см друг от друга подшивают к кишке три электрода, соединенные

с электроэнцефалографом RFT BIOSCRIPT BST-1. Вводят 5 мг се-ротоннна-адипината, растворенного в 1 мл физиологического раствора, в проксимальную брыжеечную артерию. Это сопровождается усилением перистальтической активности, уменьшением расстояния между метками на кишечнике на стороне введения лекарственного препарата, а на электромиограммах прослеживается последовательное изменение миоэлектрической активности участка подвздошной кишки от проксимального конца к дистальному. Полученные данные совпадают с мнением McDonald et al. (1969) о том, что кишечные проявления демпинг-синдрома, по-видимому, в значительной степени обусловлены выделением серотонина.

Через один час, после промывания сосудистого русла участка кишки внутриартериальным введением физиологического раствора, вводят 5 мг серотонина-адипината, растворенного в 1 мл физиологического раствора, в дистальную брыжеечную артерию, что сопровождается антиперистальтикой кишечника, уменьшением расстояния между метками на кишке на стороне введения лекарственного препарата, а на электромиограммах происходит последовательное изменение миоэлектрической активности подвздошной кишки от дистального ее конца к проксимальному.

Полученные данные свидетельствуют о том, что изменение концентрации серотонина в дистальных отделах тонкого кишечника, а именно ее повышение, приводит к возникновению антиперистальтики. Предложенная нами модель антиперистальтики кишечника в эксперименте позволяет изучить периферические гуморальные механизмы, направленные на обеспечение рвотной реакции и доказать участие серотониновых рецепторов желудочно-кишечного тракта в реализации рвоты.

Таким образом, результаты данной работы показывают, что функциональные нарушения моторно-эвакуаторной деятельности (гладкомышечной недостаточности) желудочно-кишечного тракта при локальной (ваготомия, резекция желудка) и региональной (травматический перерыв спинного мозга) его денервации устраняются введением серотонина-адипината, даже в тех случаях, когда другие общепринятые препараты и методы были неэффективны. Применение серотонина для устранения гладкомышечной недостаточности решает проблему профилактики и лечения постваготоми-¡еских и пострезекционных функциональных нарушений моторно->вакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта.

выводы

1. В раннем послеоперационном периоде (1-2 сутки) вагото-мия и резекция желудка ведут к развитию гладкомышечной недостаточности желудочно-кишечного тракта, устраняемой эндогенным веществом - серотонином.

2. Восстановление миоэлектрической активности гладкой мускулатуры гастродуоденального комплекса после ваготомии под действием серотонина-адипината наступает в первые часы послеоперационного периода.

3. Внутривенное введение серотонина-адипината после ваготомии значительно увеличивает двигательную активность гладкой мускулатуры исследуемых отделов желудочно-кишечного тракта и приводит к существенному возрастанию скоррелированности миоэлектрической активности гастродуоденального комплекса.

4. Взаимоотношения двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки, лишенных контроля блуждающих нервов, в значительной степени определяются состоянием их серотони-новых рецепторов.

5. Сочетание лекарственных препаратов, воздействующих частично на холинергические структуры блуждающего нерва (церукал) и непосредственно на гладкую мускулатуру желудка (серотонин-адипинат) существенно увеличивает величину биоэлектрических потенциалов желудка, а, следовательно, моторную активность этого органа.

6. Разработанный на основании экспериментальных данных способ профилактики и лечения постваготомических нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта является высокоэффективным и патогенетически обоснованным.

7. Для устранения моторно-эвакуаторных расстройств (гладкомышечной недостаточности) желудочно-кишечного тракта после резекции желудка, целесообразно использование разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающих применение серотонина-адипината, начиная с 1-2 суток послеоперационного периода.

8. Разработанный способ моделирования антиперистальтики кишечника в эксперименте показывает, что изменение концентрации серотонина в дистальных отделах тонкого кишечника, а именно ее повышение, приводит к возникновению антиперисталь-

тики и убедительно доказывает участие серотониновых рецепторов желудочно-кишечного тракта в реализации рвоты.

9. Применение предложенного способа фармакорегуляции моторики желудочно-кишечного тракта при травматическом перерыве спинного мозга (региональной денервации желудочно-кишечного тракта) позволяет достичь максимально ранней коррекции моторики пищеварительного тракта у этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внутривенное введение 10 мг серотонина-адипината со скоростью 2-2,5 мг/мин ликвидирует гладкомышечную недостаточность и нормализует моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта при постваготомическ'их и пострезекционных нарушениях двигательной активности пищеварительного тракта, а следовательно является патогенетически обоснованным и показанным у этой категории больных.

2. Высокая эффективность серотонина-адипината, а также то, что механизм его действия отличен от механизмов действия других препаратов, используемых для стимуляции желудочно-кишечного тракта, позволяет применять его при отсутствии эффекта от антихолинэстеразных и других препаратов или при наличии противопоказаний к ним у больных после резекции желудка и вагото-мии.

3. С целью коррекции двигательной активности желудочно-кишечного тракта после ваготомии, целесообразно сочетание лекарственных препаратов, воздействующих так же на холинергиче-ские структуры блуждающего нерва (церукал) и непосредственно на гладкую мускулатуру желудка (серотонин-адипинат).

4. При ушивании культи двенадцатиперстной кишки у больных с осложненной формой язвенной болезни, необходимо использовать предложенную нами менее травматичную методику, позволяющую повысить степень профилактики осложнений во время и после операции, обеспечить больший герметизм культи двенадцатиперстной кишки и достичь анатомической адаптации сшиваемых тканей.

5. С целью максимально ранней коррекции моторики желудочно-кишечного тракта при его региональной денервации (травматический перерыв спинного мозга) необходимо внутривенное введение серотонина-адипината.

6. Серотонин-адипинат - отечественный препарат, может многократно применяться для восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после вагото-мии, резекции желудка и при травматическом перерыве спинного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эндоскопия желудка, оперированного по поводу язвенной болезни // Акт. вопр. хирургич. гастроэнтерологии. - Курск, 1985. -С.62-63 (соавт. - Чурилов И.Г., Шевцов Ю.Н.).

2. Результаты применения ваготомии в хирургии язвенной болезни // Акт. вопр. хирургич. гастроэнтерологии. - Курск, 1985. -С.34-36 (соавт. - Миляев М.М., Заикина И.Д., Березкина И.А.).

3. О целесообразности серомиотомии в области кардии при выполнении селективной проксимальной ваготомии // Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. IV итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск, 1986. С.50-51 (соавт. Миляев М.М.).

4. Ваготомия в сочетании с гастродуоденостомией по Жабу-лею в хирургическом лечении язвенной болезни // Акт. вопр. хирургич. гастроэнтерологии: Тез. докл. науч. конф. - Курск, 1987. - С.37-38 (соавт. Миляев М.М.).

5. Элементы информатики в выборе метода хирургического лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки II Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. V итоговой научной сессии СФ ВНЦХ АМН СССР. - Иркутск, 1987. - С. 19 (соавт. - Миляев М.М., Алымов О.В., Бобынцев И.И).

6. О мерах профилактики несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки // Акт. вопр. хирургич. гастроэнтерологии: Тез. докл. к науч. конф. - Курск, 1994. - С.28-30 (соавт. Иванов A.B.)

7. Значение электрогастрографии в выборе метода хирургического лечения дуоденальной язвы II Акт. вопр. науки и практики Орловского здравоохранения: Тез. докл. науч. конф. - Орел, 1988. -С.62-63 (соавт. - Болотов Ю.И.).

8. Возможности гастроманометрии в оценке функционального состояния желудка и выборе метода хирургического лечения дуоденальной язвы // Акт. вопр. науки и практики Орловского здравоохранения: Тез. докл. науч. конф. - Орел, 1988. - С.60-62 (соавт. -Миляев М.М.).

9. Топографо-анатомическое обоснование селективной проксимальной ваготомии с циркулярной серомиотомией II Курский гос. мед. ин-т. - Курск, 1988. - 7с. - Деп. в ВИНИТИ 02.03.88 №1687-В88 (соавт. - Миляев М.М., Лазаренко В.А.).

10. Диагностика и хирургическая тактика при больших и гигантских язвах двенадцатиперстной кишки II Клинич. медицина. -1988. - №1. - С.73-77 (соавт. - Гладких В.Г., Фирсов Е.В., Суковатых Б.С., Миляев М.М.).

11. Возможности прогнозирования исхода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Акт. аспекты проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии: Тез. докл. науч. конф. - Л., 1988. - С.35-37 (соавт. - Гладких В.Г. , Пиро-гова Л.Б.).

12. Прогностически неблагоприятные факторы в оценке риска селективной проксимальной ваготомии // Акт. вопр. хирур-гич. гастроэнтерологии: Тез. докл. науч. конф. - Курск, 1989. - С.19-20 (соавт. - Пирогова Л.Б.).

13. К вопросу о показаниях к индивидуальному выбору метода оперативного вмешательства при дуоденальной язве // Теоретические, экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии: ТеЗ. докл. науч. конф. - Смоленск, 1989. - С.78-79 (соавт. - Гладких В.Г. , Лазаренко В.А.).

14. Факторы риска стволовой ваготомии с гастродуодено-стомией по Жабулею II Акт. вопр. хирургич. гастроэнтерологии: Тез. докл. науч. конф. - Курск, 1989. - С.20-21 (соавт. - Сековано-ва Н.Е., Лазаренко В.А.).

15. Способ хирургического лечения язвенной боолезни двенадцатиперстной кишки // Бюл. открытия, изобретения. - 1989. - №9.

- С.21. (соавт. - Миляев М.М.).

16. Результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки II Курский гос. мед. ин-т. - Курск. - 1990.

- 7с. - Деп. в ВНИИМИ 27.03.90. №Д 19435 (соавт. - Гладких В.Г. , Новомлинец Ю.П.).

17. Способ диагностики нарушения моторной функции желудка при пилородуоденальном стенозе II Хирургия. - 1990. - №3 -С.87-88 (соавт. - Гладких В.Г. , Миляев М.М.).

18. О новой методике селективной проксимальной ваготомии в хирургии дуоденальной язвы // Физиология пищеварения и всасывания: Тез. докл. XV Всесоюз. конф. - Краснодар, 1990. - С.392-393 (соавт. - Затолокин В.Д., Новомлинец Ю.П.). •

19. Отдаленные результаты ваготомии в хирургии дуоденальной язвы II Материалы итоговой научной конференции института. - Курск, - 1991. - С.22-24.

20. Способ определения полноты заготомии // Акт. вопр. хирургии, гастроэнтерологии: Тез. докл. науч. конф. - Курск, 1991. -С.19-20 (соавт. - Новомлинец Ю.П., Машенцева В.В.).

21. Индивидуальный выбор оперативных вмешательств и отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Труды Всерос. конф. «Актуальные вопросы современной хирургии». - Астрахань, 1992. - С.56 (соавт. -Гладких В.Г., Секованова Н.Е.).

22. Реконструктивные операции по поводу болезней оперированного пищевода II Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итоговых работ. - Иркутск, 1993. - С. 135-136 (соавт. - Гладких В.Г. , Александров И.С.).

23. Результаты селективной проксимальной ваготомии при дуоденальной язве // Акт. вопр. хирургич. гастроэнтерологии: Тез. докл. науч. конф. - Курск, 1994. - С.23 (соавт. - Гладких В.Г.).

24. Способ восстановления моторной функции желудка после ваготомии II Акт. вопр. хирургич. гастроэнтерологии: Тез. докл. науч. конф. - Курск, 1994. - С.24.

25. Механизмы эндогенной вазомоторики и гладкомышеч-ной недостаточности микроциркуляторного русла И Вестн. Рос. АМН. - 1994. - №6. - С. 11-15 (соавт. - Симоненков А.П., Федоров В.Д., Федоров A.B., Лужников Е.А., Жирникова М.П., Матке-вич В.А., Смирнова В.И., Гладких В.Г., Яковенко В.Н.).

26. Лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка после ваготомии // Акт. вопр. реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1994. - С.121-122 (соавт. - Затолокин В.Д., Симоненков А.П., Бугорский Г.В.).

27. The changes of amplitude parameters of myoelectrical activity and functional interactions and gastroduodenal complex component in condition of vagotomy and upon serotonin influence // Pathology of the visceral regulation and tissue growth. - Russian-German Symposium. - Moscow, Russian Peoples Friendship University. - 1995. - P.28-29 (соавт. -1. Privalova, A. Zavjalov, G. Bugorsky, D. Balibin).

28. Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Указатель депонированных рукописей по медицине и здравоохранению. - 1995. - №Д-24500 (соавт. - Гладких В.Г. , Истомин С.Р.).

29. Сравнительная оценка результатов различных оперативных вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Морфогенез и регенерация: Материалы конференции морфоло-

гов, иммунологов, клиницистов Черноземья. - Курск.: Изд-во КГПУ, 1995. - С.43-44 (соавт. - Новомлинец Ю.П., Истомин С.Р.).

30. Профилактика и лечение постваготомических нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка // 8 Всерос. съезд хирургов: Тез. докл. - Краснодар, 1995. - С.98-99 (соавт. - Затоло-кин В.Д., Симоненков А.П., Чухраев A.M., Бондарев Г.А., Полу-хин В.В.).

31. Влияние серотонина на моторику ваготомированного желудка // Акт. вопр. экспериментальной и клинической медицины и фармации: Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию КГМУ. - Курск, 1995. - С.29. (соавт. - Афонченко О.Г.).

32. Особенности оперативных вмешательств при больших и гигантских язвах двенадцатиперстной кишки // Язвенная болезнь желудка: Тез. докл. научнбй конференции. - Краснодар - Анапа, 1996. - С.62-63. (соавт. - Затолокин В.Д.).

33. Фармакорегуляция моторики пищеварительного тракта после ваготомии и резекции желудка II Всерос. научно-практическая конф. хирургов. Материалы конференции. - Калуга, 1996. - С.88 (соавт. - Затолокин В.Д., Бугорский Г.В., Привалова И.Л.).

34. Гладкомышечная недостаточность у хирургических больных // 5 Всерос. съезд анестезиологов-реаниматологов: Тез. докл. - Москва, 1996. - Т.2, С.97 (соавт. - Симоненков А.П., Федоров В.Д., Федоров A.B., Смирнова В.И., Ступин В.А„ Затолокин В.Д., Яковенко В.Н., Ковалева И.Г., Звягин A.A., Махмудова Л.С.).