Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактика гнойно-септических осложнений при реконструктивно-восстановительных операциях по поводу рака ободочной кишки

ГОНЧАРОВ Игорь Владимирович

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ РФ ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА-АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Ю.С.СИДОРЕНКО

Научный руководитель:

Научный консультант:

академик РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко доктор биологических наук Л.Е. Комарова

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится

доктор медицинских наук,

профессор Р.Н. Салатов

кандидат медицинских наук Л. Д. Сэм

Волгоградский государственный медицинский университет

2004 г. в

часов на заседании диссертационно-

го совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037 г. Ростов-на-Дону, ул. 14 линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ

Автореферат разослан

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Работы последних лет, посвященные статистике и эпидемиологии злокачественных новообразований, свидетельствуют о продолжающемся росте заболеваемости раком толстой кишки. Основным методом, обеспечивающим стойкое излечение больных, является хирургическое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма. В большинстве случаев рак толстой кишки распознается на поздних (Ш-ГУ) стадиях заболевания, которые устанавливаются, по данным разных авторов, у 85-90% больных, поступающих на стационарное лечение. У большей части пациентов отмечается осложненное течение опухолевого процесса, в основном за счет кишечной непроходимости, встречающейся в 40-75,5% наблюдений. При этом нередко по жизненным показаниям осуществляется резекция кишки с формированием колостомы.

Такие операции способствуют улучшению непосредственных результатов хирургического лечения (Гришин И.Н. и соавт., 1996; Хоранов А.Х. и соавт., 1996; Котиашвили В.Н., Васильев СВ., и соавт., 1997; Оноприев В.И. и соавт., 2001; Грушко С.А. и соавт., 2003). Однако больные, излеченные от основного заболевания, страдают из-за функционирующей колостомы, поэтому восстановление непрерывности толстой кишки имеет важное значение для социальной и трудовой реабилитации, улучшения качества жизни этих пациентов (Ерко И.П. и соавт., 2001; Оноприев В.И. и соавт., 2001). Реконструктивно-восстановителыше операции относятся к категории повышенной сложности и довольно часто сопровождаются тяжелыми послеоперационными осложнениями, среди которых нагноение послеоперационной раны встречается в 26-60% случаев, несостоятельность анастомоза - в 6-25%, а летальность достигает 5,4% (Сахаутдинов В.Г., Талипов В.П., 1990; Воробьев Г.И. и соавт., 1991; Семикозов Н.Г. и соавт., 1997; Васютков ВЯ: и соавт., 2001; Грушко С.А. и соавт., 2003).

Успех восстановительной операции во многом зависит от выбора оптимальных сроков ее выполнения. К этому времени должны быть ликвидированы

причины, в связи с которыми колостома сформирована - воспалительный процесс в брюшной полости или малом тазу, последствия кишечной непроходимости или перитонита и др. Одной из наиболее трудных и сложных проблем является борьба с инфекцией, приводящей к развитию гнойно-септических осложнений, поэтому целесообразность антибиотикопрофилактики не вызывает сомнения.

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте академиком РАМН Ю.С. Сидоренко с профилактической и лечебной целью разработаны и внедрены в повседневную практику методы аутогемоантибиотикоте-рапии и эндолимфатического введения больших доз антибиотиков, направленные на снижение их побочных токсичных проявлений в сочетании с повышением результативности их действия. Показана высокая эффективность указанных методик при уже развившихся гнойно-септических осложнениях после операций у онкологических больных. Опираясь на положительный многолетний опыт лечения данной категории больных, академик РАМН Ю.С. Сидоренко предложил метод сочетанной антибактериальной терапии (CAT) для предупреждения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты лечения больных при реконструктивно-восстановительных операциях по поводу рака ободочной кишки с использованием сочетанной антибактериальной терапии. Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать способ профилактики ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений путем интраоперационного введения антибиотиков на аутокрови в сочетании с послеоперационной пролонгированной эндолимфатической антибиотикотерапией.

2. Изучить характер и частоту осложнений после реконструктивно-восстановительных операций с применением разработанного способа лечения.

3. Проанализировать характер и частоту осложнений после реконструктив-но-восстановительных операций в зависимости от сроков их проведения

и определить оптимальное время выполнения реконструктивно-восстановительных операций.

4. Изучить изменения метаболической активности лимфоцитов и нейтрофи-лов крови по состоянию антиокислительной и гидролитической систем в процессе лечения с целью раннего выявления осложнений.

5. Оценить эффективность реабилитации больных после реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке на основании изучения качества жизни.

Научная новизна работы

• в диссертационной работе впервые разработана методика лечения больных после обструктивных операций по поводу рака толстой кишки, включающая интраоперационное введение антибиотиков на аутокрови и послеоперационную пролонгированную эндолимфатическую антибиоти-котерапию;

• впервые для прогнозирования послеоперационных осложнений изучено состояние антиокислительной и гидролитической систем в крови.

Практическая значимость работы вытекает из высокой терапевтической эффективности предложенной методики сочетанной антибактериальной терапии, заключающейся в интраоперационной аутогемо- и послеоперационной пролонгированной эндолимфатической антибиотикотерапии, в профилактике осложнений при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке.

Восстановление непрерывности кишечника предполагает улучшение качества жизни пациентов.

Методика профилактики послеоперационных осложнений технически проста и легко выполнима в специализированных отделениях.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Метод сочетанной антибактериальной терапии внедрен и повседневно применяется в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основное положение, выносимое на защиту

Целесообразность применения сочетанной антибиотикотерапии для профилактики гнойно-септических осложнений при реконструктивно-восстановительных операциях после обструктивных резекций толстой кишки с целью улучшения непосредственных результатов хирургического лечения.

Апробация работы. Апробация диссертации. состоялась. на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 11 марта 2004 года. -

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура работы. Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 137 отечественных и 52 зарубежных литературных источника. Работа содержит 17 таблиц и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения

В основу настоящего исследования легли данные о 99 больных, которым, в период с 1990 по 2003 годы после обструктивных резекций ободочной кишки выполнены реконструктивно-восстановительные операции в отделении общей онкологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Больные были распределены на основную (42 чел.) и контрольную (57 чел.) группы. Пациентам основной группы для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений проводилась сочетанная антибактериальная терапия. В контрольной группе антибиотикопрофилактика проводилась по общепринятой методике.

Сравнительный анализ контингента больных в двух изучаемых группах показал сопоставимость их по возрасту, полу, распространенности опухолевого

процесса, сопутствующей соматической. патологии, объему обструктивных операций и типу сформированных при этом колостом.

Возраст больных в основной группе колебался от 40 до 79 лет, в контрольной - от 20 до 79 лет, в обеих группах большее число пациентов (70%) находилось в возрасте 50-59 и 60-69 лет (рис. 1).

20-29 30-09 40-49 50-59 60-69 70-79

Рис. 1. Распределение больных в исследуемых группах по возрасту (абс. ч.).

Как в основной, так и в контрольной группах распределение больных по полу было равномерным (48% мужчин и 52% женщин при сочетанной антибактериальной терапии, 47% мужчин и 53% женщин при традиционной антибио-тикотерапии) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных исследуемых групп по полу.

В зависимости от локализации первичной опухоли все больные распределились следующим образом (табл. 1).

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли

—^Группа наблюдения Основная Контрольная

Локализация""""-"-----^^ опухоли""""*-—^ Абс. ч. % Абс. ч. %

Поперечно-ободочная.-кишка 6 14,3 10 17,5

Селезеночный угол • 5 11,9 8 14,1

Нисходящий отдел ободочной кишки 3 7,1 10 17,5

Сигмовидная кишка 22 52,4 25 43,8

Ректосигмоидный отдел 6 14,3 2 3,5

Опухоль желудка с пе-

реходом на поперечно- 1 1,8

ободочную кишку

Опухоль левой почки с

переходом на селезеноч- 1 1,8

ный угол

В основной группе превалировал рак сигмовидной кишки - он встречался у 22 (52,4%) пациентов, рак поперечно-ободочной - у 6 (14,3%), ректосигмоид-ного отдела — у 6 (14,3%), селезеночного угла - у 5 (11,9%), нисходящего отдела ободочной кишки — у 3 (7,1%) больных. В контрольной группе рак сигмовидной кишки отмечался у 25 (43,8%) больных, поперечно-ободочной кишки -у 10 (17,3%), нисходящего отдела ободочной кишки - у 10 (17,3%), селезеночного угла - 8 (14,1%), ректосигмоидного отдела - в 2 (3,5%) наблюдениях. Следует отметить, что почти у 50% больных в каждой группе отмечалось поражение сигмовидной кишки.

Распределение больных раком толстой кишки по критерию Т и N представлено в табл. 2.

Как видно из табл. 2, у 26 (62%) больных основной группы первичная опухоль соответствовала ТЗ, а контрольной группе этот показатель отмечался

у 36 (63,1%). Представленные данные говорят об однородности больных в исследуемых группах По критерию Т.

Таблица 2

Распределение больных в исследуемых группах по критерию Т, N

Самыми частыми объемами оперативного вмешательства были резекция сигмовидной кишки - 20 (47,6%) в основной и 24 (42,1%) в контрольной группах, левосторонняя гемиколэктомия - 11 (26,1%) и 20 (35,1%) соответственно (рис.3).

После комплексного клинико-инструментального обследования и исключения метастатического поражения печени, рецидива заболевания или появления нового опухолевого очага всем больным были выполнены реконструктив-но-восстановительные операции.

Методикасочепаннойанпибатгериальнойтерапии.. Перед реконструктивно-восстановительной операцией у больных основной группы производился забор. крови из локтевой вены в объеме 150 мл в стерильный флакон с 50 мл глюгицира. В этот же флакон сразу после забора крови вводился антибиотик, разведенный в 10 мл физиологического раствора, далее флакон с кровью помещали в термостат на 30 минут при температуре 37°С. Реинфузия аутокрови проводилась интраопе-рационно на этапе выделения проксимального и дистального отрезков резецированной кишки. Антибиотик вводился в максимальной суточной дозе с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из колостомы.

После выполнения реконструктивно-восстановительного этапа операции производилась катетеризация лимфатического сосуда по внутренней поверхности нижней трети голени или тыльной поверхности.стопы, катетер консервировали гепариновой "пробкой".

В первые, третьи и пятые сутки после операции больному вводили эндо-лимфатически максимальную суточную дозу антибиотика. В контрольной группе антибактериальная терапия выполнялась по общепринятой методике.

В основной группе больных проводился индивидуальный подбор анти. биотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Для этого перед операцией забирался материал из колостомы для изучения микробного пейзажа и определения его количественного, качественного и видового состава. Полученные нами данные выявили значительные изменения в составе микрофлоры с активацией условно патогенной группы микроорганизмов, которые на фоне оперативного вмешательства могут приводить к эндогенному инфицированию и развитию гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Наиболее часто присутствовали протей, кишечная палочка, золотистый стафилококк и грибы из рода Candida (табл. 3).

Качественный и количественный состав микроорганизмов, выделенных у больных раком толстой кишки после обструктивных операций

Облигатная микрофлора (на 1 мг) Факультативная микрофлора (на 1 мг)

Анаэробные микроорганизмы Протей 10s <104

Бифидобактерии 106 106-10ш Клебсиеллы • 104 <103

Лактобактерии 104 106-108 Золотистый • стафилококк 105 <10J

Клостридии 106 |Л «г.

Эпидермальный стафилококк • 106 <10J

Аэробные микроорганизмы

Кишечная палочка 10 ю'-ю8 Грибы Candida 106 <104

Энтерококки 101и юМо8

Подбор антибиотиков для сочетанной антибактериальной терапии проводился путем определения чувствительности к ним микрофлоры диско-диффузионным методом (табл. 4).

Таблица 4

Чувствительность выделенных культур микроорганизмов к антибиотикам

Препараты ■ Клебсиеллы Кишечная палочка Протей Стафилококки

Цефазолин - - + +

Цефуроксим + + - -

Цефотаксим + + + +

Цефепим + + + --

Ципрофлоксацин - + - +

Гентамицин + + - -

Амикацин + - + -

Клафоран + + + +

Роцефин + + + +

Цефтриаксон + + + +

Результаты исследования

Для оценки эффективности разработанной методики использовались непосредственные результаты, связанные с изучением субъективных и объективных данных течения послеоперационного периода: сроков нормализации показателей формулы крови, продолжительности и степени выраженности температурной реакции, осложнений, сроков клинического выздоровления, уровня качества жизни.

Анализ ряда показателей проводился ежедневно до 12-х суток после операции.

Послеоперационный период у всех больных основной группы протекал относительно удовлетворительно, среднесуточная температура тела стабильно регистрировалась ниже 37°С начиная с 2-3-х суток после операции, в отличии от контрольной группы, где нормализация температуры наблюдалось с 6-7-х суток. Дополнительного назначения антибиотиков в основной группе не проводили, и субфебрилитет у них в первые сутки после операции, вероятно, объясняется общей реакцией организма на операционную травму.

У пациентов, которым, были выполнены реконструктивно-восстановительные операции для определения эффективности проведения антибактериальной терапии методом интраоперационной аутогемоантибиотико-терапии и в раннем послеоперационном периоде - пролонгированной эндо-лимфатической антибиотикотерапии, в сравнении с общепринятыми методами антибактериальной терапии, учитывали осложнения, характер которых представлен в табл. 5.

Как видно из этой таблицы, в обеих группах больных существенная доля осложнений приходилась на гнойно-септические. В основной группе их констатировали в 3 случаях. Частота этого рода осложнений в контрольной группе была существенно выше — в 15 наблюдениях. Здесь было отмечено почти пятикратное увеличение доли нагноений послеоперационных ран. Частичная несостоятельность швов анастомоза отмечалась только у 2 больных контрольной группы.

Частота и характер послеоперационных осложнений в зависимости от сроков выполнения реконструктивно-восстановительных операций

Сроки выполнения реконстуктивно-восстановительных операций Основная группа(п=42) | Контрольная группа (п=57)

3-6 мес. п=31 6-9 мес. п=9 >9 мес. 3-6 мес. п=40 6-9 мес. п=12 9-12 мес. п=2 >12 мес. п=3

Послеоперационные осложнения Абс. ч. % Абс ч. % Абс. ч. Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. Абс. ч.

Нагноение раны 1 3,2 2 22,2 - 8« 20 3 25 1 3

Несостоятельность анастомоза - - - 1 2,5 - 1 -

Всего 1 3,2 2 22,2 - ■ 9« 22,5 3 25 2 3

Примечание: .* -достоверность различий между основной и контрольной группами (р<0,05).

Успех восстановительных операций зависит от выбора оптимальных сроков их выполнения, что влияет на характер и частоту возникновения гнойно-септических осложнений. Проанализировав возникшие осложнения, мы установили, что наиболее благоприятными сроками для выполнения реконструк-тивно-восстановительных операций является временной интервал 3-6 мес. после обструктивных оперативных вмешательств (табл. 5). Так, нагноение раны в основной группе после выполнения восстановительных операций в сроки 3-6 мес. отмечалось у 1 больного (3,2%) из 31 прооперированного, а в сроки 6-9 мес. в 2-х случаях (22,2%) из 9-ти прооперированных. В контрольной группе в интервале 3-6 мес. из 40 прооперированных больных у 8 (20%) - нагноение раны, у 1 (2,5%) - частичная несостоятельность анастомоза, в интервале 6-9 мес. у 3-х больных (25%) из 12-ти прооперированных имело место нагноение раны.

Гнойно-септические осложнения отмечались у каждого второго больного контрольной группы, которым восстановление непрерывности толстой кишки осуществлялось в сроки 9-12 мес. и более после обструктивных операций.

Для выяснения некоторых неизвестных механизмов действия сочетанной антибиотикотерапии, включающей интраоперационное введение антибиотиков на аутокрови больных и послеоперационное эндолимфатическое пролонгированное

введение антибиотиков, выявления прогностических критериев оценки эффективности его действия, мы изучали активность гидролитических ферментов в плазме и форменных элементах крови больных раком толстой кишки .

Было установлено, что в группе пациентов, у которых впоследствии имелись осложнения гнойно-септического характера, не наблюдалось значительных изменений в функционировании гидролитической системы крови по сравнению с ее параметрами до лечения или, наоборот, усугублялся дисбаланс в системе "протеиназа - ингибитор". Вместе с тем, эффективно проведенная профилактическая противовоспалительная терапия вызывала нормализацию про-теолитической активности лимфоцитов и нейтрофилов крови больных раком ободочной кишки, при этом восстанавливались нормальные значения соотношений "протеиназа/ингибитор".

Очевидно, по окончании антибиотикотерапии в лимфоцитах и нейтрофи-лах крови больных с осложнениями протекали такие биохимические процессы, которые исключали возможность активного иммунного ответа, что выражалось в усугублении дисбаланса в соотношении "протеиназа-ингибитор", и нарушении коэффициента соотношения активности кислой (КФ) и щелочной (ЩФ) фосфатаз (КФ/ЩФ), характеризующего энергетическое состояние клеток.

В лимфоцитах и нейтрофилах крови больных без осложнений, напротив, проведенная антибиотикотерапия вызвала изменение гидролитической и проте-олитической активности, обеспечивающее их активное участие в повышении защитных сил организма. Это выразилось в нормализации активности катепси-на Д, который, как известно, усиливает спонтанную трансформацию лимфоцитов, то есть обладает митогенным действием (Орехович В.Н. и соавт., 1984). Нормализация соотношения катепсин Д /антитриптическая активность (АТА) в лимфоцитах и нейтрофилах крови этих больных указывала на готовность их к адекватному кооперативному реагированию.

Учитывая полученные результаты, можно заключить, что снижение АТА в лимфоцитах и повышение ее в нейтрофилах, а также повышение катепсина Д в плазме крови больных раком является отражением повышенной стрессорной реакции организма (Оглоблина О. Г., Арефьева Т.И., 1994) и прогностически неблагоприятным фоном для проведения профилактического противовоспалительного лечения.

По-видимому, в результате эффективной антибиотикотерапии создаются условия для возрастания спонтанной трансформации и повышения функциональной активности лимфоцитов и нейтрофилов крови больных раком ободочной кишки III стадии процесса, что может внести свой положительный вклад в усиление иммунологической защиты организма.

Значения коэффициентов, отражающих сбалансированность в системе протеиназа-ингибитор (катепсинД/АТА и катепсинД/активность кислотоста-бильных ингибиторов протеиназ (КСИ)), а также коэффициентов, отражающих активность энергетических процессов (КФ/ЩФ) в плазме периферической крови больных раком толстой кишки, можно использовать в качестве прогностических критериев угрозы развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

В оценке эффективности лечения онкологических больных главным клиническим критерием является общая и безрецидивная выживаемость. Немаловажным критерием оценки успешности проводимого лечения выступает качество жизни. Основная цель лечения состоит не только в поддержании и продлении жизни пациента, но и в том, чтобы сделать ее полноценной и продуктивной.

В нашей работе качество жизни исследовано у больных осложненным раком толстой кишки на этапах хирургического лечения: до и после радикальной обструктивной операции, после восстановления непрерывности толстой кишки (рис. 4-6). Результаты лечения оценивались в баллах по четырем шкалам опросника FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General). Следует указать, что, согласно используемому опроснику, наибольшее количество баллов по каждому параметру соответствует более низкому уровню качества жизни.

Данные особенности учтены в процедуре расчета. Учитывались следующие показатели: физическое состояние, социальное/семейное благополучие, эмоциональное состояние и благополучие в повседневной жизни.

Результаты исследования показали, что общее качество жизни больных осложненным раком толстой кишки до лечения было неудовлетворительным и оценено в 102 балла. После выполнения радикальной обструктивной операции оно составило 98 баллов, что достоверно хуже, чем у здоровых лиц - 40 баллов (р<0,05).

здоровые до после

обструктивной обструктивной операции операции

Рис. 4. Уровень общего качества жизни в основной и контрольной группах на этапах реконструкции толстой кишки ('-статистически достоверно по отношению к показателю у здоровых лиц).

Это говорит о том, что оперативное лечение, избавляя пациента от основного заболевания, приносит ему неудобства и страдания, связанные с наличием колостомы, которые приводят его к стойкой инвалидности. В большей степени до и после обструктивной операции страдают физическое состояние (26 баллов . до обструктивной операции, 21 балл - после операции, у здоровых лиц - 5 баллов) и эмоциональное состояние (45 баллов до операции, после нее показатели хуже - 48 баллов, при 17 баллах у здоровых лиц). Социальное/семейное благополучие лучше до операции (9 баллов), после операции ухудшается (15 баллов), 7 баллов - у здоровых лиц. Благополучие в повседневной жизни, т.е. способность больного заниматься домашними делами, общаться с окружающими и т.д., до операции составляло 22 балла, что достоверно хуже, чем у здоровых лиц (11 баллов). Общее состояние нормализуется после обструктивной операции, когда пациент избавляется от основного заболевания, и составляет 14 баллов.

Здоровые До обструктивной После обструктивной

операции операции

• - достоверно по отношению к показателю у здоровых лиц (р<0,05)

□ ш ш ш

Физическое Социальное, семейное Эмоциональное Благополучие в

состояние благополучие состояние повседневной жизни

Рис. 5. Показатели качества жизни по шкалам (до и после обструктивной операции).

Здоровые До РВО После РВО •

* - достоверно по отношению к показателю у здоровых лиц (р<0,05)

□ ЕИ Е±0 Ш

Физическое Социальное, семейное. Эмоциональное Благополучие в состояние благополучие состояние повседневной жизни

Рис. 6. Сравнение качества жизни по шкалам до и после реконструктивно-восстановительной операции.

Наибольшее значение для реабилитации и улучшения качества жизни этого контингента больных играют реконструктивно-восстановительные операции толстой кишки с применением метода сочетанной антибактериальной терапии, которые возвращают человека к нормальной жизнедеятельности за счет улучшения физического состояния, эмоционального и в равной степени социального/семейного и благополучия в повседненой жизни.

Использование метода сочетанной антибактериальной терапии уменьшает осложнения гнойно-септического характера в послеоперационном периоде, тем самым способствует улучшению большинства показателей качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ сочетанной антибактериальной терапии, заключающийся в интраоперационной аутогемоантибиотикотерапии и послеоперационной пролонгированной эндолимфатической антибиотикотерапии.

2. Метод сочетанной антибактериальной терапии способствует уменьшению количества гнойно-септических осложнений после реконструктивно-восстановительных операций до 7,2% по сравнению с 29,8% (р<0,05) в контрольной группе за счет уменьшения частоты осложнений со стороны послеоперационной раны и предотвращения несостоятельности швов анастомоза.

3. Оптимальным сроком выполнения этапа реконструкции является период от 3 до 6 месяцев. При выполнении в этот срок операций у больных основной группы количество осложнений составило 3,2%, против 22,5% в контрольной группе. Увеличение сроков выполнения восстановительных операций до 9 мес. и более приводит к увеличению количества осложнения до 83,3%.

4. Прогностическими критериями развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде являются значения коэффициентов, отражающих сбалансированность, в системе протеиназа-ингибитор (катеп-синД/антитриптическая активность и катепсинД/активность кислотостабиль-ных ингибиторов протеиназ), и активность энергетических процессов (кислая фосфатаза/щелочная фосфатаза) в плазме периферической крови больных.

5. Сочетанная профилактическая противовоспалительная терапия вызывает нормализацию протеолитической активности лимфоцитов и нейтрофилов крови больных, при этом восстанавливаются нормальные значения соотношений "протеиназа/ингибитор".

6. Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке с применением метода сочетанной антибактериальной терапии улучшают показатели качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактикой гнойно-септических осложнений после выполнения-реконструктивно-восстановительных операций является применение сочетан-ной антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной из ко-лостомы микрофлоры.

2. Реконструктивно-восстановительные операции рекомендуется выполнять в сроки 3-6 мес. после обструктивных операций в связи с наименьшим > количеством осложнений в этот период.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медицинская реабилитация: больных, раком толстой кишки // Матер, межд. научного форума «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». Москва, 1999. С. 348 (соавт.: Ю.С. Сидоренко, Л.А. Орловская, В.Х. Анапалян, Е.М. Непомнящая).

2. Эндолимфатическая антибиотикотерапия при хирургическом лечении больных раком толстой кишки // В сб. тез. II Российской конф. «Клиническая лимфология и эндоэкология». Москва - Анапа, 1999. С. 178 (соавт.: Л.А. Орловская, В.Х. Анапалян, М.Н. Гулева).

3. Хирургическая реабилитация больных с осложненным колоректальным раком // Матер. V Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань, 2000. С. 329-331 (соавт.: Л.А. Орловская Л.А., М.Н. Гулева, В.Х. Анапалян, Л.Э. Емельянова).

4. Реконструктивно-восстановительные операции при осложненном раке толстой кишки // В сб. тез. V Всероссийской конф. «Актуальные проблемы колопроктологии». Ростов-на-Дону, 2001. С. 24-25 (соавт.: Л.А. Орловская, В.Х. Анапалян, М.Н. Гулева, В.В. Иванова, Л.Э. Емельянова).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура "Тайме". Формат 60 х 84 /16. Объем 1,0 уч. - изд. л. Заказ №97. Тираж 100 экз. Отпечатано а КМЦ "КОПИ ЦЕНТР" 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел. 47-34-88

7 4 38

Актуальность темы

Вопросами реабилитации больных, радикально оперированных по поводу рака ободочной и прямой кишки, занимаются достаточно длительное время, однако и до настоящего времени они не потеряли своей актуальности.

При оперативном лечении рака толстой кишки радикальное удаление опухоли является наиболее важной задачей.

У пациентов с осложненным непроходимостью, течением при раке ободочной и прямой кишки нередко по жизненным показаниям осуществляется резекция кишки с формированием колостомы.

Такие операции способствуют улучшению непосредственных результатов хирургического лечения (Хоранов А.Х. и соавт., 1996; Гришин И.Н. и соавт., 1996; Котиашвили В.Н., Васильев С.В. и соавт., 1997; Оноприев В.И., и соавт., 2001; Грушко С.А. и соавт., 2003).

Однако больные, излеченные от основного заболевания, страдают из-за функционирующей колостомы, поэтому восстановительные операции имеют важное значение для улучшения качества жизни этих пациентов (Ерко И.П. и соавт., 2001; Оноприев В.И. и соавт., 2001). Если основное оперативное вмешательство выполняется по жизненным показаниям, то восстановление естественного пассажа по кишечному тракту не является жизненно необходимым, довольно часто сопровождается тяжелыми послеоперационным осложнениями и поэтому производится хирургами менее охотно (Кныш В.И., Черкес В.А., 1996; Лахин А.В., Клейн К.В., 1997 г.).

Среди осложнений, по данным ряда авторов (Сахаутдинов В.Г., Талипов В.П., 1990; Воробьев Г.И., Саламов К.Н. и соавт., 1991; Семикозов Н.Г., Борота А.В., Золотухин С.Э., 1997; Васютков В.Я. и соавт., 2001; Грушко С.А. и соавт., 2003), нагноение послеоперационной раны встречается в 26-60% случаев, несостоятельность швов анастомоза - в 6-25%, а летальность достигает 5,4%.

Вопрос о возможности восстановления непрерывности толстой кишки окончательно решается в ходе операции и зависит от качества подготовки проксимального отдела кишки, степени распространенности основного процесса и наличия его осложнений, травматичности операции с учетом общего состояния больного (Федоров В.Д., Воробьев Г.И., 1986; Ганичкин A.M. и соавт., 1988; Гасанов Г.Д. и соавт., 1996).

Большое значение для решения вопроса о методе восстановления кишечной непрерывности имеет характер первичного оперативного вмешательства. Тип сформированной колостомы, протяженность произведенной резекции, длина проксимального и дистального отделов кишечной трубки, а также степень развития рубцово-спаечных процессов в брюшной полости позволяют выбрать рациональный способ колопластики.

Успех восстановительной операции во многом зависит от выбора оптимальных сроков ее выполнения. К этому времени должны быть ликвидированы причины, из-за которых сформирована колостома - воспалительный процесс в брюшной полости или малом тазу, последствия кишечной непроходимости, перитонита и др.

Реконструктивно-восстановительные операции относятся к категории повышенной сложности и часто сопровождаются гнойно-септическими осложнениями. Адекватная и своевременная антимикробная терапия позволяет снизить частоту этих осложнений.

Проблема реконструктивно-восстановительных операций до сих пор остается недостаточно решенной, что и определяет актуальность нашей работы.

Цель работы:

Улучшить непосредственные результаты лечения больных при реконст-руктивно-восстановительных операциях по поводу рака ободочной кишки с использованием сочетанной антибактериальной терапии.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать способ профилактики ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений путем интраоперационного введения анти

Восстановление непрерывности кишечника предполагает улучшение качества жизни пациентов.

Методика профилактики послеоперационных осложнений технически проста и легко выполнима в специализированных отделениях.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Метод сочетанной антибактериальной терапии внедрен и повседневно применяется в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основное положение, выносимое на защиту:

Целесообразность применения сочетанной антибиотикотерапии для профилактики гнойно-септических осложнений при реконструктивно-восстанови-тельных операциях после обструктивных резекций толстой кишки с целью улучшения непосредственных результатов хирургического лечения.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 11 марта 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура работы. Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 137 отечественных и 52 зарубежных литературных источника. Работа содержит 17 таблиц и 13 рисунков.

Выводы

1. Разработан способ сочетанной антибактериальной терапии, заключающийся в интраоперационной аутогемоантибиотикотерапии и послеоперационной пролонгированной эндолимфатической антибиотикотерапии.

2. Метод сочетанной антибактериальной терапии способствует уменьшению количества гнойно-септических осложнений после реконструктивно-восстановительных операций до 7,2% по сравнению с 29,8% (р < 0,05) в контрольной группе за счет уменьшения частоты осложнений со стороны послеоперационной раны (в 3 раза) и предотвращения несостоятельности швов анастомоза.

3. Оптимальным сроком выполнения этапа реконструкции является период от 3 до 6 мес. При выполнении в этот срок операций у больных основной группы количество осложнений составило 3,2% против 22,5% в контрольной группе. Увеличение сроков выполнения восстановительных операций до 9 мес. и более приводит к увеличению количества осложнений до 83,3%.

4. Прогностическими критериями гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде являются значения коэффициентов, отражающих сбалансированность в системе протеиназа-ингибитор (кат. Д/АТА и кат. Д/КСИ), и активность энергетических процессов (КФ/ЩФ) в плазме периферической крови больных.

5. Сочетанная профилактическая противовоспалительная терапия вызывала нормализацию протеолитической активности лимфоцитов и нейтрофилов крови больных, при этом восстанавливались нормальные значения соотношений "протеиназа/ингибитор".

6. Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке с применением метода сочетанной антибактериальной терапии улучшают показатели качества жизни больных.

Практические рекомендации

1. Профилактикой гнойно-септических осложнений после выполнения реконструктивно-восстановительных операций является применение сочетанной антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной из колостомы микрофлоры.

2. Реконструктивно-восстановительные операции рекомендуется выполнять в сроки 3-6 мес. после обструктивных операций в связи с наименьшим количеством осложнений в этот период.