Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика, диагностика и лечение острого послеоперационного панкреатита

«,1 12 9 2

ЖНйСТЕРСТБО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЯ -МЛ5РАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫй ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

шхсв

РУМЕН БОРИСОВ

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия *

Автореферат-диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербу рг 1992

Й1бота выполнена в Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей МЗ Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор А.И.Горбашко

Научный консультант - доктор медицинских наук

М.Я.Малахова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.И.Ковальчук

доктор медицинских наук, профессор И.Г.Дуткевич

Ведущее учреждение - Российская военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится 9/Уя г.

в _ часов на заседании специализированного совета

Д 074.16.02 по защите докторских диссертаций'при Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан " "_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор А.И.Шугаев

.-л,, . ¡ЛЯ

üKbiíViü ГсЛА " з _

Актуальность темы» Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является тяжелым и частым осложнением хирургических 'вмешательств на органах брюшной полости. По данным различных авторов (0.Б.Пилонов и соавт., 19S0; А.А.Шалимов и со-авт., 198?; А.И.Киселев, 1980) частота развития панкреатита колеблется от 0,7% до 25% после операций на органах брюшной полости и от 32% до 50% после операций на поджелудочной железе. Летальность при остром послеоперационном панкреатите достигает 50-80% (Е.И.'Зилин и соавт., 1990).

Этиологические и патогенетические факторы развития острого послеоперационного панкреатита многочисленны и разнооб -разны, их роль до конца не выяснена (В.С.Помелов, X.Г.Ниша-нов, 1980), что затрудняет разработку эффективной программы профилактических мероприятий.

В проблеме ОПП особое внимание привлекают вопросы ранней диагностики этого осложнения, что представляет определенные трудности из-за разнообразия клинической картины. Известно, что лечебные мероприятия являются более эффективными при их проведении в ранние сроки заболевания. В связи с этим, большой интерес представляв* выявление ранних клинических признаков острого послеоперационного панкреатита и ранняя лабораторная диагностика.

По современным данным, одной из причин тяжелого состояния и летальных исходов больных острым панкреатитом является развитие тяжелой эндогенной интоксикации (А.И.Щугаев и Б.П.Зиневич, 1989). Эйдогенная интоксикация при остром после-операцирнном панкреатите представлена различными факторами, значимость которых на разных стадиях патологического процесса окончательно не установлена. В последнее время значительное внимание уделяют роли продуктов деградации белка з развитии эндотоксикоза, в частности так называемым молекулам средней молекулярной массы, представляющие» собой олигопеп-тиды с молекулярной массой 300-5000 дальтон. Работ,, посвященных этому фактору эндогенной интоксикации при остром панкреатите и в частности при послеоперационном панкреатите, мало, и этот вопрос.требует дальнейшего изучения (В.Г.Николаев, 1S84; W. Lee и соавт., 1981).

Такш образом, хотя проблеме послеоперационного панкре-

атита посвящено большое количество работ, ряд вопросов, как прогнозирование, профилактика, ранняя диагностика •разработаны недостаточно и нуждаются в дальнейшем.исследовании.

Цель исследования. Разработать способы ранней диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения острого послеоперационного панкреатита.

Задачи исследования:

1) Определить значение клинических и лабораторных показателей е ранней диагностике острого послеоперационного панкреатита.

2) Изучить роль лабораторных показателей эндогенной интоксикации в развитии острого послеоперационного панкреатита.

3) Разработать лабораторные тесты прогнозирования и ранней диагностики острого послеоперационного панкреатита.

4) Изучить методы профилактики и лечения острого послеоперационного панкреатита.

5) Обосновать сроки и выбор способа оперативного лечения острого послеоперационного панкреатита.

Научная новизна. Б результате проведенных исследований выяснено, что, продукты деградации белка (вещества средней Молекулярной ыассы пептидной природы) играют ватную роль в развитии эндогенной интоксикации у хирургических больных с 'заболеваниями органов брюшной полости. Показано, что нарастание клинической симптоматики эндогенной интоксикации сопровождается повышением содержания в крови изученных лабораторных показателей.

■ Олигопептида плазмы и эритроцитов, а такд;е интегральные показатели токсемии на их основе, являются маркерами эндогенной интоксикации и 15017т использоваться для лабораторного определения ее при ОПЛ.

Выяснено, что частота развития острого послеоперационного панкреатита больше у больных с высокими значениями лабораторных показателей эндогенной интоксикации. Развитие ЬПП сопровождается значительным ростом олигопептидов в кроНа основании проведенных исследований предложены лабо-

- о -

аторные тесты для прогнозирования и ранней диагностики строго послеоперационного панкреатита.

Практическая значимость работы.

Предложены лабораторные критерии прогнозирования и ран-:ей диагностики острого послеоперационного панкреатита: при ювышении индекса токсемии более 300 усл.ед. и при соотно-[ении олигопептидов. к белкам плазмы белее 2,55? с большой тепенью вероятности можно предполагать развитие острого юслеоперационного панкреатита.

Для профилактики развития острого послеоперационного [анкреатита предложено в комплексной подготовке больных к перации использовать энтеросорбцию.

У больных с повышенным риском развития ОПП необходимо юпользовать менее травматичные, щадящие способы оперативно-'0 вмешательства и декомпрессии желудочно-кишечного и панк->еато-билиарного тракта.

Положения, выносимые на защиту;

1. Острый послеоперационный панкреатит чаще развивает-:я после расширенных травматичных операций на желудке, под-:елудочной железе и билиарной системе и сопровождается зна-:ительным повышением олигопептидов в крови.

2. Повышение уровня олигопептидов плазмы и эритроцитов

| послеоперационном периоде играет роль в развитии эндоток-:икоза у больных с осложненной хирургической патологией.

3. У больных хирургическими заболеваниями органов брюш-юй полости с повышенным риском развития ОПП, необходимо ¡роведение профилактических лечебных мероприятий, направлен-[ых на элиминацию олигопептидов в крови в дооперационном и гослеоперационном периоде, а также выбор менее травматичес-:их хирургических способов, в сочетании с декомпрессией же-[удочно-кишечного и панкреато-билиарного трактов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на УП ¡аучно-практическоя конференции болгарских аспирантов Ленин-'рада 1май, 1389), на научном заседании кафедры хирургии 1.1 3 !анкт-Петербургского ГИДУВа (апрель, 1991), на научио-прак-гической конференции хирургов, посвященной 15-летию, кафедры сирургии & 3 Санкт-Петербургского ГИДУВа (сентябрь, 1992).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2

печатные работы.

Практическая реализация работы. Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирурги! № 3 Санкт-Петербургекдрэ РВДУВа, в практическую деятельное< МСЧ 144 Санкт-Петербургу

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, включая 30 таблиц и б рисунков и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практические рекомендаций. Указатель литературы содержит ^32 отечественных и Рб~ зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу нашей диссертационной работы положены данные обследования и лечения 150 больных, находившихся в клинике кафедры хирургии № 3 Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей с 1989 по 1992 год. Основное заболевание, способ лечения и количество больных приведено в таблице 1.

Таблица 1. Основное заболевание, способ операции и количество больных

заболевание Спос°б опе^и бЙЖГ"

Язвенная болезнь желудка Резекция 2/3 желудка 325

Язвенная болезнь двенад- Резекция 2/3 желудка 475

цатиперстной кишки

Рак желудка Субтотальная резекция 120

желудка. Гастэктомия

Заболевания желчных Холецистэктоыия. 380

^тей Холецистэктоыия.дрениро-

вакие общего желчного протока + дренирование брашной полости

Заболевания поджелудочной Панкреатодуоденальная 48

резекция.Билиодегестивный железы анастомоз. Наружное дре-

нирование кисты

Лострезекционные сиадро- Реконструктивная резекция 152

мн -;-——:——----1500

Всего

Больные были в возрасте от 26 до 75 лет. Мужчин было 157 человек, женщин - 633.

Для решения поставленных в работе задач среди общего :оличества больных (1500) было выделено 165 человек с приз-[аками эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде. !огласно клинической классификации эндогенной интоксикации В.И.Филин, 1982) эта больные были разделены на три группы: ; легкой-, средней и тяжелой степенмз эндогенной интоксика-[ии (ЭИ). При оценке степени тяжести ЭИ учитывалось нали-;ие не менее двух отличительных для каждой степени призна-:ов. У всех больных исследовали следующие клинические про-:вления ЭИ: 1) изменение состояния кожных покровов и сли-истых (бледность, гиперемия лица, анроцианоз, желтушноеть; !) признаки острой недостаточности кровообращения; 3) приз-аки дыхательной недостаточности; 4) степень пареза же-удочно-кишечного тракта; 5) нарушения функции печени и очек; 6) проявления энцефалопатии.

К легкой степени ЭИ относили больных с относительно довлетворительным состоянием, умеренной тахикардией (до 90 даров в 1 минуту), нормальным или слегка повышенным арте-иальным давлением, нормальным цветом кожных покровов и сли-истых и отсутствием полиорганной недостаточности и прояв-ением энцефалопатии.

Средняя степень ЭИ характеризовалась ухудшением общего остояния, нарастанием тахикардии до 100 ударов в 1 минуту, нижением артериального давления на 10-20 мм рт.ст. по срав-ению с обычным, изменением окраски кожных покровов (блед-ость, иктеричность, цианоз), появлением' сухости языка, дис-ункцией более одного внутреннего органа, вялостью и затор-оженностью."

При тяжелой степени ЭИ отмечалось резкое ухудшение состо-ния больного вплоть до коллаптоидного, тахикардия свыше 00 ударов в 1 минуту, выраженные изменения кожных покровов бледные, землянистого цвета, цианотичные или иктеркчнке), ухой язык и покрытый налетом, выраженная функциональная едостаточность различных органов и проявления психических арушения (заторможенность, эйфория, интоксикационный пси-оз).

В первую групцу.вошли 52 больных с легкой степенью ЭИ в возрасте от 38 до 70 лет, из них мужчин было 34 человека, женщин - 18. У этих больных ОПП не наблюдали, послеоперационное течение протекало благоприятно и наступило выздоровление.

Вторую группу составили 62 больных со средней степенью ЭИ в возрасте от 27 до 75 лет, мужчин было 36, женщин - 26. Из этих больных ОПП определили у 18 человек, причем у ' 2 человек он сочетался с другими осложнениями (плевропневмония, острый инфаркт миокарда).

В третью группу вошли 51 больной с тяжелой степенью ЭИ, в возрасте от 36 до 70 лет, мужчин - 28, женщин - 23. ОПП выявлен у 25 больных и у 26 человек эндогенная интоксикация была связана с другими послеоперационными осложнениями.

Контрольную группу составили 15 практически здоровых людей, поступивших с паховой грыжей живота, в возрасте от 28 до 67 лет, без признаков эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде.

При обследовании больных использовали клинические, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические исследования, как при поступлении, так и в послеоперационном периоде.

У всех обследованных определяли общий пул веществ средней молекулярной массы плазмы (¡¿СМ пл) и эритроцитов (ЫСЫ эр. по методике, предложенной li.fi.Ыалаховой и соавт. (1987). Количество олигспептидов плазмы (ОП пл.) и эритроцитов (СП эр.] оценивали методом определения белка в супернатанте по Лоури (1951). Проводилось вычисление интегрального показателя токсемии или индекса токсемии (ИТ), предложенного Ы.Я.Ыалахо-вой и соавт. (1987) для определения эндотоксемии у больных, путем оценки метаболического ответа организма на агрессию. Индекс учитывает уровень ЫСЫ и ОП плазмы и эритроцитов и рассчитывается по следующей фсрмуле:

ИТ = ЫСЫ^.х 00^+ ЫСЫ8р>х оп8р.

Также было проанализировано процентное соотношение олиго-пептидов к общему белку плазмы крови (ОПпл/ОБ пл). Этот по-ка_- .тэль косвенно свидетельствует о протеолитической активности крови и отражает деструктивные процессы в организме.

Определение ЫСМ, ОП плазмы и эрттроцитов, интегральных показателей токсемии проводилось на 1,2,3,5,7,9 сутки после операции, а также перед выпиской или смертью больных. Эти исследования проводились в совместной работе с биохими^гес-кой лабораторией отдела экспериментальной пульмонологии Санкт-Петербургского ГИДУВа под руководством д.м.н. М.Я.Малаховой на базе .этой лаборатории. Полученные в ходе исследования результаты были обработаны с помощью методов математической статистики с использованием критерия Т по Стью-денту на ЗИМ.

Полученные результаты и их обсуждение

В ра-боте проводили изучение клинической картины острого послеоперационного панкреатита (ОПП) п эндогенной интоксикации 15И) у хирургических больных с различными заболеваниями органов брюшной полости в сопоставления с лабораторными показателями ЭИ. Исследовали уровень продуктов деградации белка (МСМ, ОП) крови а динамике послеоперационного периода у больных без признаков ЭИ (контрольная группа), с легкой степенью Эй.без риска развития ОПП и у больных со средней и тяжелой степенью ЭИ с высоким риском развития ОПП.

Из 15С0 оперированных больных по поводу разных заболеваний органов брюшной полости, ОПП наблюдали у 2,8% (43 больных), а летальность.составляла 1,3% (20 больных).

ОПП обнаружен у 12 больных в 1-е сутки после операции, у 21 - ка 2-ой день, у 8 - на 3-ий день и у 2 - на 5-й день послеоперационного периода.

•Следует отметить, что все больные с послеоперационным

панкреатитом имели сопутствующие различна осложнения основного заболевания : острое кровотечение язвы, декомпен-сировакный стеноз привратника, пенетрация язвы в поджелудочную железу, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, прорастание опухоли в поджелудочную железу и ворота селезенки, холедохолитиаз с острым, подострым холангитом, обтурационной желтухой, хроническим индуративным панкреатитом, анемией и др.

В 1-ой группе больных (52 человека) с легкой степенью ЭИ в послеоперационной- периоде ОЛП не наблюдали. Это можно объяснить тем, что при поступлении эти больные были в удовлетворительном состоянии, благодаря предварительно проведенной предоперационной подготовке, и у них практически отсутствовали осложнения основного заболевания.

Во 2-ой группе (ЭИ средней степени тяжести) из 62 больных у 18 (29$) человек развился ОПП.

В 3-ей группе (ЭИ тяжелой степени) из 51 больного ОПП развился у 25 человек (49%).

По тяжести клинического течения мы выделили легкую форму послеоперационного панкреатита (у 7 больных), средней тяжести (У 15 больных) и тяжелую (у 21 больного).

Легкая форма ОПП характеризовалась появлением умер-экных болей в надчревье или левом подреберье на фоне неосложненно го послеоперационного, течения, повышением температуры тела до 37,5-38°С, угнетением перистальтики, рвотой 1-2 раза в сутки, повышением активности ферментов подаелудочной железы в крови и моче, отмечалось повышение СОЭ и содержания лейкоцитов. Перечисленное симптомы нерезко выражены и обычно исчезали на 3-5 сутки после проведения целенаправленной интенсивной терапии. Легкую форму ОПП наблюдали у 5 с'ольньз из 2-ой группы и 2 из 3-ей группы. Летальных исходов не было.

Острый послеоперационный панкреатит средней тяжести выявлен нами у 15.оперированных: во 2-ой группе со средней сч пенью тяжести ЭИ у 5 ив 3-ей группе с тяжелой ЭМ у 10 че. ловек. Он проявлялся теми же признаками, которые деркались 5-7 суток. Только благодаря ранней диагностике заболевания и мощной, целенаправленной дезинтоксикационной терапии, на! удалось предотвратить летальные исходы у этих больных.

Тяжелая форма ОПП развилась у 21 больного: у 8 пациентов 2-ой группы и у 13 - 3-ей группы. Основному заболеванию сопутствовали длительно существующие осложнения и тяжелая степень ЭИ.

В дооперационном периоде у больных наблюдали тяжелое состояние, ряд больных были оперированы в декомпенсиро^ан-

состоянии.

Тяжелая форма ОПП характеризовалась появлением сильных 5олей в эпигастрии или левом подреберье, повышением температуры тела до 38,5-39,5°С, стойким парезом желудочно-кишечного тракта, рвотой 2-4 раза в ^утки. Эти симптомы наблюдали более 5-7 суток. У некоторых больных к ним присоединялась сердечно-сосудистая недостаточность, сопровождающаяся падением артериального давления до 80/50 мм рт.ст., одышка (более 25-27 дыханий в 1 мин.), снижение диуреза.

При тякелой форме ОПП наблюдали несколько вариантов течения в зависимости от преобладания основных симптомов: 1) кардиальная форма течения ОПП - молниеносное течение с преобладанием признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности; 2) абдоминальная форма течения - прогрессирующее течение с преобладанием симптомов перитонита; 3) смешанная форма ОПП - протекающая затяженно (длительное развитие деструктивного процесса в подаелудочной железе).

Нами проведено сравнение лабораторных показателей ЭИ у пациентов без клинических симптомов ЭИ (контрольная группа), с различной степенью ЭИ (1, 2, 3 группы) и у больных с ОПП.

Выявлено достоверное по сравнению с контрольной группой повышение уровней ЫСМ пл. и ЫСМ эр. у больных 1, П, Ш групп и у больных с ОПП в течение всего послеоперационного периода (табл. 2, 3) и снижение МСМ эр. у больных 1 группы при выписке. При сравнении значений МСМпл. и ШМ эр. у больных с различной степенью ЭИ получено достоверное повышение показателей П группы по сравнению с показателями 1 группы в течение всего периода наблюдения, а также достоверное повышение показателей Ш группы по сравнению со П группой (табл. 2, 3). Полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение уровня МСМ соответствует нарастанию клинической симптоматики ОПП и полностью отражает степень выраженности ЭИ. У больных с ОПП исследованные показатели значительно превышали показатели в других группах больных, а максимальные значения были в период развития ОПП (табл.2, 3).

Олигопептиды являются продуктами деградации белков плазмы и клеточных зтруктур, отракают катаболические и протео-литические процессы и, соответственно, уровень ЭИ в организме.

1аолица

•Вянества средней молекулярной массы плазмы у хирургических больных с различной степенью эндогенной интоксикации и у больных с острым послеоперационным панкреатитом (Ы^ т , усл.ед. пл.)

4.

Группы

Послеоперационный период

1 сутки 2 сутки 3 сутки • 5 сутки 7 сутки 9 сутки

13,240,4 14,1+0,4 12,3+0,3 10,8+0,2 10,1+0,2 - 9,9+0,1

38,36+ 0,74я 37,37+ 0,75й 33,91+ 0,72й 30,30 + 0,71* 26,75+ 0,61* 23,48+ 0,49 19,29+ 0,30х

42,98+ 1,37к 47,66+ 2,54* 48,49+ 3,08х 46,34+ 3,19я 42,35+ 3,01* 37,63+ 2,73~ 32,93+ 3,07*

<0,01 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

60 , 67+ 2,43* <0.001 66,06+ 3,36х <0.001 64,27+ 3,45* <0.001 60,56+ 3,32й <0.002 55,45+ 3,1*" <0.01 49,6+ 3,3* <0,01 41,94+ 4,3*" >0.05

53,72* 0,99 й <0.001 75,4+ 1,15* <0.001 84,6+ 2,11* <0.001 84,1+ 2,13х <0.001 76,9+ 1,98* <0.001 67,16+ 1,56* <0.001 59,9+ 1,69* <0.001

73,70+ 1,18* 86, 6+ 1,3* 88,7+ 1,21х 83,6+ 2,1* 76,5+ 1,36х б9,4± 1,07* 61,92+ 0,98*

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0 .001 <0.001 <0.001

Контрольная группа ив 15

1 группа п= 52 (легкая степень • Ш)

П группа (средняя степень ЭЙ) п<= 62

г 1-2

Ш группа (тяжелая степень ЭЙ) и »51

Р 2-3

Больные П группы с острым послеоперационным панкреатитом, п= 18 Р

Больные Ш группы о острым послеоперационным панкреатитом , п = 25 Р

ю

I

к - .госговерные различия при сравнении Р - достоверность различий показателей больных соответствующих групп.

"с показателями контрольной группы 1Р<и,и1Ш. у больных с острым послеоперационным панкреатитом и у

Таблица 3.

Вещества сродней молекулярной массы эритроцитов у хирургических больных с различной саепенш эндогенной интоксикации и у больных с оотрьы послеоперационным панкреатитом

(М ± т , усл.ед. пл.)

Группы

Контрольная группа

п= 15 1 группа (легкая степень ЭИ)п = 52

П группа (средняя ЭЙ) п ""

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки -выписке, Иъ-

32,9+0,5 33,6+0, 6 31,1+0,4 29,2+0,2 28,5+0,2 - 28,4+0,1

44,57+ 42,64+ 38,65+ .. 34,6+ 30,64+ 27,08+ 22,7&4-

1,04* 1,03х 0 ,96* 0,95й 0,8й 0,65 0,6*

49,24+ 53,64+ 53,88+ 55,32+ 49,92+ 41,58+ 35,72+

1,6* <0!02 2.8831 <0.001 3,51" <0!001 3,62й <о!оо1 3,4й <0.001 3,06 <0.001 3,4К СО,001 1

66,54+ 72,12+ 69,55+ 65,05+ 59,27+ 53,08+ 45,48+ й

2,68к <0 ,001 3,68х <0.001 3,8" <0 .01 3,69й <о!о1 3,36х <0.05 3,52 <0 !02 4,68й 1 >0|05

61,7± 85,5+ 95,46+ 94,9+ 86,9± 75,14+ 65,1+

1,38й 2,07й 2,89й 3,01* 2,13х 2,55 1,34*

<0,001 <0,001 <0.001 <0.001 <0,001 <0.001 <0,001

81,1+ 97,1+ 96,2+ - 90,3+ 82,0+ 74,4+ 67,0+

2,59к 3,19* 3,21й 3,44й 3 „07к 2,17 2,31й

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0.001 <0.001

степень ЭР

62

1-2

Ш группа (тяжелая степень ЭЙ)и = 51

2-3

Больные П группы с острым послеоперационным панкреатитом,

Р ""

Больные Ш группы о острым послеоперационным панкреатитом, п= 25

Р

* - достоверные различия при сравнении с Р - достоверность различий показателей у и у больных соответствующих групп.

показателями контрольной группы (Р<0,01). больных с острьш послеоперационным панкреатитом

_ А£* _

ОПпл. и ОП эр. достоверно превышали показатели контрольной группы у всех обследованных больных в послеоперационном периоде с нормализацией значений у больных 1 группы при выписке (табл.4,5). Имелось нарастание показателей по мере нарастания ЭИ. Наибольшие значения были у больных с СПП с :.;акс;,:.:альнсши значениями на 2-5 сутки после операция, что совпало с развитием ОПП (табл. 4,5 ).

Интегральный показатель токсемии или индекс токсемии, учитывающий уровень ¡¿СМ и ОП плазмы и эритроцитов полностью коррелировал с клинической картиной, отражая уровень эндо-токсемии у больных (табл. 6 ). Наибольшие значения ИТ были у больных с ОПП. При повышении ИТ вше 300 усл.ед. резко возрастала частота развития ОПП.

Процентное соотношение ОП пл. к общему белку плазмы (ОП пл/ОБ пл.) отражает протеолитические и деструктивные процессы крови. Б результате проведенных исследований мы получили полное соответствие клинической картины ЭИ у больных се степенью повышения ОП пл./ОБ пл. (табл.? ). При повышении ОП пл./ОБ пл. более 2,5/? у больных резко возрастает риск развития ОПП.

Таким образом, интегральные показатели токсемии могут использоваться как лабораторные критерии для прогнозирования к ранней диагностики ОПП, что чрезвычайно важно для практической работы хирургов. Диагностика ОПП на ранних этапах затруднена из-за разнообразия клинической картины, а лечение более эффективно в начале развития осложнения и в первые дни.заболевания.

При сравнении лабораторных показателей ЭИ у больных с разными заболеваниями органов брюшной полости выявлено, что наиболее низкие показатели были у больных с язЕенной болезнью хелудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У этих больных степень ЭИ была выражена меньше, чем при других заболеваниях. У больных с заболеваниями желчных путей, поджелудочной-железы и с постгастрорезекционными синдромами исследованные показатели были на среднем уровне. Наибольшие значения показателей были у больных с раком желудка. У этих больных была тякелая и средняя степень ЭИ и наибольший процент развития ОПП.

Таблица 4.

Олигопептиды плазмы у хирургических больных с различной степенью эндогенной интоксикации и у больных с острый послеоперационным панкреатитом (М+ т , мг/л)

Группы > - Послеоперационный период При ■ выписке, ех. 1е\а.1\ь

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки

Контрольная группа п= 15 1 группа (легкая степень ЭИ) п= 62 0,610,02 0,6+0,02 0,6+0,03 0,5+0,01 0,5+0,02 - 0,5+0,01

1,24+ 0,04х 1,16* 0,04* 0,97+ 0,03* 0,78+ 0,03* 0,61+ 0,02* 0,53+ 0,01 0,49+ 0,0 Г

П группа (средняя степень ЭИ) и = 62 Р1-2 1,81+ 0,1х" <0.001 2,14+ 0,21* <0.001 2,29+ 0,28* <0.001 2,04+ 0,28" <о!оо1 1,8+ 0,25* <0.001 1,55+ 0,22 <0.001 1,28+ 0,26х <0.01

Ш группа (Тяжелая степень ЭЙ) и =51 Р2-3 3,69+ 0,24х <0.001 4,38+ 0,37* <0.001 3,94+ 0,36* <0.001 3,39+ 0,35к <о!о1 2,88+ 0,31* <0!01 2,41+ 0,32 <0.06 2,26+ 0,42* •СО .05

Больные П группы с острым послеоперационным панкреатитом, 18 Р 2,6+ 0,2* <0.001 4,3+ 0,3* <0,001 5,5+ 0,18* <0.001 5,3+ 0,21* <0.001 4,6+ 0,14* <0.001 3,9+ 0,19 <0.001 3,2+ 0,22* <0,001

Больные Ш группы с острым послеоперационным панкреатитом, м- 25 Р , 4,7+ 0,26* 6,8+ 0,33* 6,3+ • 0,39* 5,7+ 0,27* 4,9+ 0,32* 4,2+ 0,34 4,0+ 0,41*

<0.01 ' <0,001 <0.001 <0.001 <0.001. <0,001 <0.01

х - достоверные различия при сравнении с показателями контрольной группы (Р<0,05). Р - достоверность различии показателей у больных с острым послеоперационным панкреатитом и у больных соответствую!'-,»;; групп-.

Таблица 5.

Олигопептиды эритроцитов у хирургических больных с различной степенью эндогенной интоксикации и у больных с острый послеоперационным панкреатитом (М+'И! , мг/л)

Группы Послеоперационный период При

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки выписке, ех.

Контрольная группа л в 15 1 группа (легкая степень'ЭИ) л- 52 0,6±0,05 0,7+0,03 0,(3+0,02 0,640,01 0,5+0,02 - 0,5+0,01

1,45+ 0,05Я 1,27+ .0,04й 1,04+ 0 ,03я 0,86+ 0,03й 0,68+ 0,02* 0,57+ 0,01 0,52+ 0,01й

П группа (средняя степень'Ж) 62 Р1~2 2,25+ 0,13я ^0.001 2,51+ 0,24* <0:001 2,&-0 .,81« 2,41+ 0,32* <0,001 2,03+ 0,28Я <0.001 1,73+ 0,25 <0.001 1,42+ 0,29}1 <0.002 .

Ш группа (тяжелая степень ЭД) 51 4,08+ 0,26я 4,81+ 0,39я 4,31+ 0,38к 3,73+ 0,38" 3,16+ 0,33Я 2,63+ 0,34~ 2,42+ г: 0,45Г; |

Р2-3 <0.001 <0,001 <0.001 <0,01 <0 .05 >0,05

Больные П группы о острый послеоперационным панкреатитом, • рл - 18 3,2+ 0,19* <0.001 0,21* <0.001 6,2+ 0,43я <0.001 6,1+ 0,36к <0,001 5,26+ 0,45х <0.001 4,4 6± 0,49 <0.001 3,55+ 0,27^ <0.001

Больные Ш группы с острым послеоперационным панкреатитом, Пш 25 Р 5,2+ 0,2* 7,3+ 0,31* 6,8+ 0,28й б,1± 0,46й 5,3+ 0,51" 4,6+ 0,28 4,3+ 0,33*

<0 .001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

и - достоверные различия при сравнении с показателями контрольной группы (Р<0,05).

Р - достоверность различий показателей у больных с острым послеоперационным панкреатитом и у больных с00Т3етствующих групп.

Таблица б.

Индекс токсемии у хирургических больных с различной степенью эндогенной интоксикации и у больных с острым послеоперационным панкреатитом (Ы+оп , усл.ед.плазмы)

Послеоперационный период

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки

—Пр— • выписке 7 ел, /«г/а/Л

Контрольная группа

Л - 15 1 группа (легкая степень ЭИ) пш 52

П группу (сфедняя сте

Ш группа (тяжелая степень ЭИ) /г — 51

• Р2-3

Больные П группы о острым послеоперационным панкреатитом.

р Пш 18

Больные Ш группы о острым послеоперационным панкреатитом, П- 25

Р

27,5+0,8

114,27+ 6,03х" -207,64+ 23,24м <0.001

555,97+ 64,47* ¿0.001

371,4+ 27,3х <0.001

838,1± 58,9х

<0.002

31,6+1,4 26,3+0,6 22,5+0,5 " 19,8+0,4 - 19,6+0,4

100,12+ 74,34+ 55,25+ 38,18+ 28,06+ 21,49+

5,14х 3,5х 2,96* 2,04х 0,99 0,79х

309,85+ 367,58+ 340,66+ 274,29+ 207,25+ 199,27+

48,82х 62,92х 61,1й 52,09* 44,07 58,33й

-<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 ¿0.001 <0 .01.

766,53+ 684,27+ 572,61+ 448,19± 370,66+ 396,33+

89,36* 82,2* 76,59* 63,11х 66,29 89,52х '

<0.001 <0.01 <0.02 <0.05 <0.05 >0,05 3

811,7+ 1084,2± 1044 , 6± 845,6+ 653,3+ 630,25+ 1

56,42* 84,3" 79,61х 48,91х 34,7 29,6й

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

1351,8+ 1240,7+ 1063,4± 838,0+ 710,3± 780,9+

76,52* 68,31х 74,2* 57,6* 62,31* 54,3й

<0.001 <0.001 <0,001 <0.001 <0,001 ■<0,001

х - достоверные различия при сравнении с показателями контрольной группы (Р<0,01). Р - достоверность различий показателей у больных с острым послеоперационным панкреатитом и у больных соответствующих групп.

Таблица 7.

Соотношение олигопептидов и белков плазмы у хирургических больних с различной степенью эьдогенной интоксикации и у больных с острым послеоперационным

панкреатитом (М+т , %)

Группы Послеоперационный период При

1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки выпирке) ех. 7eia.fi.

Контрольная группа п = 15 0,82+ 0,12 0,8+ 0,13 0,79+ 0,09 0,64+ 0,0 б" 0,65+ 0,04" ■ - 0,64+ 0,03

0,19* 1,63+ 0,22* 1,34+ 0,18* 1,04+ 0,15* 0,8+ 0,09 0,69± 0,06 0,63+ 0,07

Л группа (средняя степень ЭЙ) /г= 62 2,72+ 0,31* 3,18+ 0,21* 3,31+ 0,3* 2,86± 0,25х 2,49+ -0,1*" 2,12+ 0,2 1,79+. 0,08*

Р1-2 <0.01 ■ СО .001 <0.001 СО .001 СО .001 СО .001- <0.001

Ш группа (тяжелая степень ЭИ)/г= 61 р 5,57+ 0,34* 6,67+ 0,52* 5,96+ 0,49* 4,95+ 0,38* 4,09+ 0,41* 3,39+ 0,29 3,21+ 0,31*

2-3 СО.001 <0.001 СО .001 СО.001 СО ,001 СО .001 СО .001

Больные П группы с острым послеоперационным панкреатитом , П = 18 4,08+ 0,22* 6,9+ 0,2* 8,78+ 1,1*" 8,06* 0,91* 6,84+ 0,45* 5,75+ 0,62 4,82+ 0,33*

Р ¿0,01 <0.001 со .001 с 0.001 С 0,001 С 0.001 СО.001

Больные Ш группы с острым послеоперационным ^панкреати-том. ^ « 25 Р . ? »24+ 0,67* <0.05 11,1+ 1,3* СО .002 10,29+ 1,21* <0.001 9,08+ 1,09* СО .001' 7,22+ 0,98* 'СО.01 6,1+ 0,5" СО.001 5,9+ 0,42* СО .001

х - достоверные различия при сравнении с показателями контрольной группы (Р< и,и&). Р - достоверность различий показателей у больных с острым послеоперационным панкреатитом и у больных соответствующих групп.

- 19 -

Профилактика и лечение острого послеоперационного панкреатита

Профилактика острого послеоперационного панкреатита должна проводиться с учетом этиологических и патогенетических особенностей его развития. При проведении предоперационной подготовки необходимо учитывать возможность возникновения панкреатита и определить факторы риска.

В первую очередь следует ожидать развитие этого осложнения у больных перенесших острый панкреатит или травму поджелудочной железы в прошлом и страдающих хроническим панкреатитом, у больных заболеваниями желчеЕыЕОдящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, особенно с осложненным течением.

Важное значение в комплексном лечении острого послеоперационного панкреатита следует придавать тем мероприятиям, которые могут быть осуществлены уже во время операции по поводу основного заболевания. Следует избегать грубых воздействий на подзелудочную железу при мобилизации желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, при операциях по насильственному извлечению камней из желчного протока, особенно из его ретродуоденального отдела. $

При невозможности избежать травмы поджелудочной железы или при наличие других предпосылок для возникновения послеоперационного панкреатита (явления хронического панкреатита, гипертензия в желчном и панкреатическом протоках, дуо-деностаз и пр.) следует сразу же применить активные про^и-лактические мероприятия: дренирование желчных путей, раздельное наружное дренирование желчного и панкреатического протоков, промывание культи желудка во время операции, активная декомпрессия культи желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде, введение раствора новокаина с ингибиторами протеолитических ферментов.

Лечение ОПП начинали с интенсивной медикаментозной терапии: коррекция водно-электролитного баланса, дезинтокси-кационная.терапия, форсированный диурез. Ингибиторы ферментов поджелудочной железы (контрикал, трасилол) вводили внутривенно с разовой дозировкой не менее 30 тысяч ед. 8 раз в

сутки. Больные оставались на парентеральном питании, им осуществляли постоянную локальную гипотермию области поджелудочной железы. Большое значение придавали борьбе с парезом желудочно-кишечного гракта: новокаиновые блокады, назначение средств, стимулирующих кишечную перистальтику (сор-битол, прозерин, гипертонический растор хлористого натрия и др.), гипертонические клизмы. У больных с легкой клинической формой острого послеоперационного панкреатита, протекающего с легкой и средней степенью токсемии, назначали эктеросорбент (полифелан) в суточной дозе 1-1,5 г/кг массы больного. У большинства больных уже с 2-3-х суток после приема полифэпана отмечалось улучшение состояния. Следует отметить, что поло:штельная динамика рассматриваемых параметров СЛСЫ пл., МС.М эр., ОП пл., ОП эр., ИПТ) к 3-8-м суткам в группе больных с знтеросорбцией, соответствовала и клиническим признакам улучшения состояния. К этому периоду у них исчезали слабость, недомогание, уменьшались диспептическиё явления, стабилизировались гемодинамические показатели.

У больных с легкой клинической формой острого послеоперационного панкреатита при своевременно начатой целенаправленной медикаментозной терапии наблюдали благоприятный исход, наступило выздоровление.

Показаниями х ранней релапаротомии считали: 1) отсутствие явного клинического, улучшения от интенсивной медикамент тозной терапии через 24-48 часов от начала развития панкреатита; 2) нарастание интоксикации и признаков перитонита.

Повторную операцию в более поздние сроки выполняли при: 1) гнойном панкреатите; 2) секвестрации подкслудочной железы и забрюшинной клетчатки; 3) кровотечении; 4) кишечных свищах.

Из 43 больных повторно оперировали 12, из них четыре оперированы от 2 до 5 раз. В связи с тяжестью общего послеоперационного состояния, наличием перитонита или других осложнений, объем операции был небольшим и заключался в различных -видах дренирования. Во время операции производили тщательную санацию брюшной полости, ревизию зоны операции и желчных путей. У 4 больных с признаками гипертензии в 'желчном и панкреатическом протоках выполнено наружное дренирование.

Хороший эффект был пол учен он трансназального дрет:осва-ния двенадцатиперстной кишки при дуоденостазе у б больны::,

В послеоперационной периоде производили промывание брюшной полости смесью новокаина, фураципина, ^-лзиологпчсс-кого раствора, ингибиторов ферментов поджелудочном желез»:, антибиотиков с учетом чувствительности микробной плор;:. Продолжали интенсивную медикаментозную терапию, направленную на восстановление обменных процессов, дезинтоксикахг.гю, подавление внешней секреции поджелудочной желе.?:-:.

Острый послеоперационный панкреатит у 17 больных вызвал вторичные и множественные осложнения. Из мнохестгенн!:;-; осложнений послеоперационного панкреатита аррозивнке кровотечения были у 2, гнойники - у 2, кишечные свищи и гног.н;;-ки - у 1 больного. Гнойники при остром послеоперациснкс:.; панкреатите локализовались з подпеченочном и левом под->;-афрагмальном пространстве.

Комплексное лечение больных острым послеоперационным панкреатитом оказалось эффективным у 22 (51/¿о) больных. Летальный исход наступил у 21 (48,0?) больного. Основными причинами смерти были перитонит, кровотечения, коллапс на фоне интоксикации с полиорганной недостаточностью.

Таким образом, лечение больных острым послеоперационном панкреатитом пока еще представляется малоэффективным вследствие трудности ранней диагностики и частого присоединения тяжелых вторичных осложнений панкреатита, иркмепс-нне всего комплекса диагностики послеоперационного панкреатита, своевременная интенсивная медикаментозная терапия и ранняя лапате-томия намечают некоторые пути снижения летальности при это;.: осложнение.

ВЫВОДЫ

1. Острый послеоперационный панкреатит возникает у 2,8^5 оперированных по поводу заболеваний органов пищеварительного тракта и вызывает достоверное повышение всех лабораторных показателей эндогенной, интоксикации.

2. Оперативные вмешательства на желудке.выполненные по поводу рака и пенетрирующих гастродуоденальных язв, сопровождаются механической травмой, нарушением кровообращения,

иннервации органов и гипертен8ией в панкреатобилиарной про-токовои системе и приводят к развитию острого послеоперационного панкреатита.

3. Клинические симптомы эндогенной интоксикации, повышение общего пула веществ средней молекулярной массы, оли-гопептидов плазыы и эритроцитов и интегрального показателя токсемии позволяют установить острый панкреатит у больных в ранние сроки после операции на органах пищеварительного тракта.

4. При повышении интегрального показателя токсемии более 300 усл.ед.пл. и соотношении олигопептиды/общий белок выше 2,5% резко возрастает риск развития острого послеоперационного панкреатита.

5. Активная декомпрессия билиарных протоков, культи желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с детоксика-цией и применением ингибиторов предупреждают развитие острого панкреатита у оперированных на органах пищеварительного тракта.

6. При выборе способа оперативного вмешательства у больных с доброкачественными заболеваниями желудочно-кишечного тракта с высоким риском развития острого послеоперационного панкреатита, целесообразно использовать менее травматичные

и органосохраняющие операции.

7. Острый послеоперационный панкреатит с тяжелой степенью эндогенной интоксикации является жизненным показанием к ранней релапаротомии и декомпрессии панкреатобилиарной системы, культи двенадцатиперстной кишки и желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с заболеваниями органов брюшной полости в предоперационном и послеоперационном периоде целесообразно проводить исследование общего пула веществ средней молекулярной массы, олигопептидов плазмы и эритроцитов и рассчет интегральных показателей токсемии для оценки степени выраженности эндогенной интоксикации и прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита.

2. Интегральный показатель токсемии или индекс токсемии (ИТ) рассчитывается по формуле: ИТ= Ш,1плхОПпл+ к'СН,

х 0Пэр.

3. При повышении индекса токсемии более 300 усл.ед.пл. и соотношении олигопептидов к белкам плазмы выше 2,55? увеличивается риск развития острого послеоперационного панкреатита.

4. Для профилактики развития острого послеоперационного панкреатита эффективным является проведение комплексной подготовки больных с применением энтеросорбентов до операции и в послеоперационном периоде в суточной дозировке 11,5 г иа кг массы больного.

5. У больных с высоким риском развития острого послеоперационного панкреатита целесообразно использовать менее травматические оперативные способы - органосохраняюцие резекции, резекции для выключения, а таксе применять активную декомпрессию культи хелудка я двенадцатиперстной кишки и билиарных протоков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пострезекционные синдромы - профилактика, диагностика и лечение острого послеоперационного панкреатита//Теэ.докл. УП научно-практической конференции болгарских аспирантов в Ленинграде.- 1989,- С.42.

2. Острый послеоперационный панкреатит и егю лабораторная зерификация//Сборкик трудов городской научно-практической конференции хирургов, посвященной 15-летию кафедры хирургии 1И 3 Санкт-Петербургского ГИДУВа, 1992.- С.89.

РХ

Подписано к печати 16.11.92 г. Объем п.л. Тираж 100 вкз. Заказ » . Бесплатно.