Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактическая небулайзерная иммуномодулирующая терапия послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью

На правах рукописи

ЕРШОВ АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ СО СНИЖЕННОЙ ИММУНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ.

14.00.27 - хирургия; 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004 г.

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - Академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук).

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Владимирович КОЛОБОВ

доктор медицинских наук,

профессор Евгений Александрович ЕВДОКИМОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Борис Константинович ШУРКАЛИН

доктор медицинских наук Андрей Николаевич КОРНИЕНКО

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов.

Защита состоится "_"_2004 г. в_часов

на заседании ученого совета Д.208.041.02 Московского

государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206 г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан "_"_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Б.М. УРТАЕВ

Актуальность темы

Частота возникновения послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных, по данным различных авторов, колеблется и составляет 15-17,2 % (Стручков В.И. и соавт., 1979; Зайцев В.Т. и соавт., 1981; Бобринская И.Г. и соавт., 1991,1996; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000). Оперированные онкологические больные относятся к разряду больных хирургического профиля, при этом, имеются данные о более высоком риске возникновения послеоперационных инфекций у онкологических больных, который составляет 75 % по сравнению с 26 % у больных, не имеющих онкологического заболевания (Lohde E. At aL, 1993). Так, частота развития послеоперационных пневмоний у оперированных онкологических больных составляет, по данным различных авторов, от 20 % до 47 %, летальность при этом составляет от 20 % до 50 % (Зайцев В.Т. и соавт., 1981; Гарднер П. и соавт., 1993; Крылов А.А. и соавт., 1995; Vincent J.L., 1995; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000). Авторы отмечают, что высокая частота возникновения бронхолегочных осложнений и высокая летальность от них у оперированных онкологических больных обусловлены опухолевой интоксикацией, интоксикацией вследствие проводимого противоопухолевого лечения (лучевая терапия, химиотерапия), гиперкоагуляцией и склонностью к микротромбозам, объемом оперативного вмешательства часто с большой кровопотерей, следствием чего является угнетение как системного, так и местного иммунитета. Кроме того, летальность от бронхолегочных осложнений у хирургических больных обусловлена госпитальной инфекцией и резистентностью возбудителя к антибиотикам (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000). Иначе говоря, оперированные онкологические больные являются типичными представителями хирургических больных с исходно сниженной

иммунорезистентностью, и, как следствие этого, более подвержены послеоперационным бронхолегочным осложнениям. Причинами развития воспаления легочной ткани могут быть хронические бронхообструктивные заболевания, хронический инфекционный процесс, сопутствующая патология сердечно-сосудистой' системы, сахарный диабет и др. (Соколов СБ., 1981). Бронхолегочные осложнения чаще возникают после операций на верхних этажах брюшной полости, при длительном

БИБЛИОТЕКА { Cn«q>ewr 4 О» МОУм

ИВЛ (Луцевич Э.В. и соавт., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 1997). Современные методы профилактики бронхолегочных осложнений у оперируемых больных направлены на изоляцию больных, инфицированных высокорезистентными микроорганизмами, борьбу с нозокомиальной инфекцией в клинике, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. Имеются работы по профилактике послеоперационных бронхолегочных осложнений путем селективной деконтаминации кишечника (СДК), антибиотикопрофилактики, использования кроватей с латеральным вращением (White J.C. 1986; Ferrer M. et al, 1994; Шевола Д., Дмитриева Н.В., 1999). В настоящее время большое внимание уделяется системному, местному, а также эндолимфатическому применению иммуномодуляторов, которые доказали свою эффективность в профилактике и лечении нозокомиальных инфекций (Ярема И.В. и соавт., 2001; Колобов СВ., Зайратьянц О.В., 2001). На фоне развернутой клиники послеоперационной пневмонии используются несколько способов воздействия на дыхательные пути больного - это санация трахеобронхиального дерева, назобронхиальная катетеризация, чрезкожная катетеризация трахеи, бронхов, инстиляция через назобронхиальный катетер фармакологических препаратов (муколитики, бронхолитики, антибиотики), санационная и лечебная фибробронхоскопия (Костюченко А.Л., 1985; Нагродский С.Л. и соавт., 1997; Ярема И.В и соавт., 1997; Колобов СВ., Ярема И.В., Зайратьянц О.В., 2001). Однако использование этих методик с профилактической целью затруднено ввиду их травматичности, потенциальной опасности. На современном этапе развития медицинской техники лечение и профилактика заболеваний дыхательных путей предполагает местное введение препаратов непосредственно в дыхательные пути при помощи ингаляционной терапии, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью ингаляционных средств, неинвазивностью и уменьшением системных побочных эффектов (Нагродский СЛ. и соавт., 1997; Ярема ИЗ и соавт., 1997; Чучалин Л.Г., 1999). Перспективным представляется при этом ингаляционная терапия, проводимая с помощью небулайзеров, что позволяет осуществить быстрое и высокоэффективное местное фармакологическое воздействие (Семиголовский Н.Ю., 1994; Гельфанд Б.Р., Гологорскии ВД и соавт., 2001; Суряхин B.C., 2002).

Имеются данные об эффективном использовании эндобронхиального введения иммуномодуляторов для достижения ремиссии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний (Ярема И.В. и соавт., 1997; Нагродский Л.С. и соавт., 1997; Колобов СВ. и соавт., 2001). В доступной нам литературе мы не обнаружили данных по профилактике послеоперационных бронхолегочных осложнений в периоперационном периоде у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью с помощью небулайзерного введения иммуномодуляторов. Отсюда вытекают цель и задачи исследования.

Цель исследования

Уменьшить частоту послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью путем применения в комплексе лечебных мер небулайзерной иммуномодулирующей терапии.

Задачи исследования

1. Оценить частоту бронхолегочных осложнений и факторы, способствующие их возникновению, у хирургических больных, перенесших операции в условиях многокомпонентной общей анестезии.

2. Выявить характер нарушений иммунного статуса и разработать методы его коррекции у хирургических больных в периоперационном периоде.

3. Разработать методику небулайзерного введения иммуномодулятора в периоперационном периоде у хирургических больных.

4. Определить показания к небулайзерному введению иммуномодулятора и терапии IRS-19 у хирургических больных в периоперационном периоде.

5. Оценить эффективность профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных с помощью небулайзерной иммуномодулирующей терапии в периоперационном периоде.

Научная новизна работы

На изученном клиническом материале выявлены факторы, способствующие развитию послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных.

Дана оценка эффективности небулайзерного применения лекарственных средств, в том числе иммуномодулятора, у хирургических больных в периоперационном периоде в комплексе мер профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили снизить частоту бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью. Выявленные иммунные нарушения позволили проводить иммунокоррегирующую терапию у хирургических больных, снизить летальность от бронхолегочных осложнений, повысить эффективность традиционных методов лечения.

Патогенетически обусловленное применение имуномодуляторов позволило повысить эффективность лечения хирургических больных путем коррекции местного и системного иммунитета.

Небулайзерное применение лекарственных препаратов, в том числе и иммуномодулятора, позволило уменьшить частоту послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных в 2 раза (с 22,7% до 10,7%), а летальность с 4,5% до 0,97%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Послеоперационные бронхолегочные осложнения у хирургических больных развиваются на фоне выраженных изменений иммунного статуса.

2. Применение небулайзерной иммуномодулирующей терапии позволяет проводить эффективную профилактику послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных и снизить частоту их развития.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате проведенной работы данные используются в практической деятельности хирургических и онкологических отделений ГКБ № 33 им. проф. Остроумова А.А., ГКБ № 40 и ГКБ № 52 г. Москвы, клинической больницы Центросоюза РФ. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре

оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.

Апробация работы

Официальная апробация диссертации состоялась 27 февраля 2004 г. на межкафедральном собрании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ, анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, топографической анатомии и оперативной хирургии МГМСУ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. Ьом съезде лимфологов России, Москва, май 2003 г.;

2. XXV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2003 г.;

3. Научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии", Москва, 2003 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 26 диаграммами и 5 рисунками. Библиографический список литературы включает 133 отечественных и 95 зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович) на базе ГКБ № 33 им. проф. Остроумова А.А.

Содержание работы

Онкологические больные среди всех хирургических больных наиболее подвержены иммуносупрессивному воздействию. Учитывая это, было обследовано 213 больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований желудка, толстой кишки, молочной железы в отделении общей онкологии ГКБ № 33 им. проф. Остроумова А.А. в 2002-2003 гг.

Среди всех обследованных пациентов было 128 женщин (60,1%) и 85 мужчин (39,9%). Возраст больных колебался от 31 до 75 лет. Средний возраст всех обследованных больных составил 63,5 года, при этом больные старше 60 лет составили 49,8 %. Больные были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В группу сравнения вошло 110 больных, из них 43 (39,1%) мужчины и 67 (60,9 %) женщин, средний возраст группы составил 62,3 года. Основную группу составили 103 больных, из них 42 (40,8 %) мужчины и 61 (59,2 %) женщина, средний возраст группы составил 64,7 лет. В основной группе с целью профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений проводилась небулайзерная иммуномодулирующая терапия. Распределение больных в основной группе и группе сравнения отражено в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных в клинических группах по полу и возрасту__

Возраст 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71 ста и рше Всего

Пол м ж м ж м ж м ж м ж м ж

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬЕ [ЫХ (%)

Группа сравнения (п=110) - 4 (3,6) 5 (4,5) 10 (9,1) 15 (13,6) 21 (19,1) 23 (21,0) 27 (24,6) - 5 (4,5) 43 (39,1) 67 (60,9)

Основная группа (п=103) - 6 (5,8) 7 (6,8) 8 (7,8) 13 (12,6) 18 (17,4) 21 (20,4) 25 (24,3) 1 (0,97) 4 (3,9) 42 (40,8) 61 (59,2)

Все больные, включенные в исследование, были разделены на 3 клинические подгруппы в зависимости от основного заболевания, которое определяло тактику лечения больных и вид оперативного вмешательства:

I подгруппа - больные с раком желудка различной локализации; П подгруппа: - больные с раком толстой кишки различной локализации;

Ш подгруппа - больные с раком молочной железы, которым в плане комбинированного лечения на 1 этапе проводился предоперационный интесивно-концентрированный курс дистанционной гамма-терапии (ДГТ) с суммарной облучающей дозой (СОД) - 20 Гр за 5 фракций.

Распределение больных в клинических группах в зависимости от основного заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных в клинических

Подгруппы 31-40 лет 41-50 лег 51-60 лет 61-70 лет Старше 71 года Всего

ж м ж м. ж м ж м ж м

Группа сравнения п=110

I - - 2 3 4 8 5 11 1 - 34 (30,9%)

П - - 1 2 5 7 7 12 2 - 36 (32,7%)

Ш 4 - 7 - 12 - 15 - 2 - 40 (36.4%)

Основная клиническая группа п=103

I 1 - 1 4 3 8 3 10 1 1 32 (31,1%)

П - - 1 3 5 5 8 11 1 - 34 (33%)

Ш 5 - б - 10 - 14 - 2 - 37 (35,9%)

Помимо основного заболевания у большинства больных наблюдалось от 1 до 3 сопутствующих заболеваний. Среди сопутствующих заболеваний преобладала патология сердечнососудистой системы, хронические бронхолегочные заболевания, нарушение жирового обмена.

Распределение сопутствующей патологии в клинических группах больных представлено в таблице 3.

Таблица 3. Сопутствующие заболевания у больных в

Сопутствующие заболевания 1^>уппа сравнения Основная клиническая группа

% Количество больных % Количество больных

ИБС 74,5 82 73,7 76

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ 63,6 70 61,0 63

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ 32,7 36 31,0 32

ОЖИРЕНИЕ 29,0 32 27,0 28

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 13,6 15 11,6 12

ПАТОЛОГИЯ ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 11,8 13 9,7 10

Исходная тяжесть состояния больных и прогноз оценивались при помощи интегральной шкалы APACHE II (Knaus W., 1985). Таблица 4. Распределение больных по тяжести состояния

в клинических группах по шкале APAC HE II

\йллы ГруппьЬ^ 0-9 10-14 15-19 Средний балл

Группа сравнения п=110 -

I 2 19 13 14,3± 1,5

П 4 18 14 12,1± 2,0

Ш 26 9 5 10,0± 2,5

Всего 32 46 32 12,1±2,0

Основная клиническая группа п=103

I 1 20 11 13,1± 1,8

II 4 16 14 12Д± 1,7

Ш 23 8 6 11,3± 2,4

Всего 28 44 31 12,2±2,1

достоверность различия показателей р>0,05

Распределение оперативных вмешательств в основной группе и группе сравнения представлено в таблице 5.

Таблица 5. Распределение оперативных вмешательств в клинических группах___

^^ Группы Вид операций — группа сравнения п=110 Основная клиническая группа 11=103

субтотальная резекция желудка 22 20% 22 21,4%

гастрэктомия, проксимальная резекция желудка 9 8,2% 8 7,8%

гастрекгомия, проксимальная резекция желудка торакоабдоминальным доступом 3 2,7% 2 1,9%

брюи1но-промежности ая экстирпация прямой кишки 12 10,9 % 11 10,7%

передняя резекция прямой кишки 6 5,5% 8 7,8%

брюшно-анальная резекция • прямой кишки с низведением 2 1,8% 2 1,9%

правосторонняя гемиколэктомия 8 7,3% 6 5,8%

левосторонняя гемиколэктомия 8 7,3 7 6,8%

радикальная мастэктомия по пеити 33 30% 31 30,1%

радикальная мастэктомия по холстеду 7 6,4% 6 5,8%

Анестезиологическое пособие было стандартизировано у всех больных. Проводилась многокомпонентная общая анестезия с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции смесью кислорода и закиси азота. Фракция кислорода на вдохе составляла не менее 30%, РаС02=38±2 мм рт. ст., РаОг=89±2 мм рт. ст. Проводилась внутривенная инфузия растворов кристаллоидов и коллоидов в соотношении 1:3. Экстубация больных проводилась в операционной. В послеоперационном периоде проводилось: инсуфляция кислорода 8 л/мин. (2 часа после операции), мониторинг гемодинамики, инфузионная терапия, исследование кислотно-щелочного, биохимического и клеточного состава крови. Антибиотикотерапия проводилась больным I и II подгрупп (роцефин по 1 г 2 раза в день 7 дней после операции). Больным II подгруппы в течение 3 дней до операции проводилась селективная деконтаминация кишечника (фталазол 0,5 г, левомицитин 0,5 г 4 раза в сутки). Больным Ш подгруппы антибиотикотерапия не проводилась.

Таким образом, группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, характеру основного заболевания, сопутствующей патологии, проведенным оперативным вмешательствам, анестезиологическому пособию.

Небулайзерная иммуномодулирующая терапия проводилась у больных основной клинической группы небулайзером Aeroneb Pro (Aerogen Inc, Ирландия) в течение 8 дней: 4 дня до операции, 3 дня после операции, а также в день операции. Ингаляции проводились у больных, находящихся на самостоятельном дыхании через мундштук, соединенный с Т-образным адаптером. Во время операции ингаляции проводились тем же небулайзером, встроенным в наркозный аппарат через тот же Т-образный адаптер. Интраназальная инстилляция IRS-19 (вакцины, содержащей лизат бактерий) проводилась в объеме двух стандартных доз два раза в сутки. Ингаляция Тактивина (иммуномодулятора) проводилась ежедневно, однократно в сутки в вечерние часы в дозе 200 микрограмм. Начиная со дня операции и в течение последующих 3-х дней, проводилось небулайзерное введение беродуала (комбинированного бронхолитика) в дозе 2 мл с последующей небуляцией лазолвана (муколитика) в той же дозе 3 раза в сутки. При наличии у больного хронического заболевания легких ингаляции беродуала и лазолвана

начинали проводить за 4 дня до операции. В день операции ингаляции беродуала и лазолвана также проводили 3 раза: утром до операции, во время общей анестезии, перед пробуждением больного и вечером после восстановления у больного ясного сознания. Параллельно с небулайзерным введением препаратов проводилась общепринятая терапия.

Помимо общеклинических методов обследования больных проводились:

Иммунологическое исследование по данным двухцветного цитофлуорометрического анализа на приборе BRYTE фирмы ВЮ-RAD, США с использованием высокочувствительных моноклональных антител к мембранным маркерам лимфоидных клеток. Определялись популяции и субпопуляции лимфоидных клеток в абсолютных цифрах: зрелые Т-лимфощпы, Т-хелперы, Т-супрессоры, NK-клетки, В-клетки, иммунорегуляторный индекс по соотношению Т-хелперы/Т-супрессоры. При помощи турбодиметрического метода на приборе Cone, Финляндия, оценивалось гуморальное звено иммунитета по содержанию основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgA, IgM), а также соотношение IgA/IgG. Анализ иммунного статуса проводился два раза. Первый - при поступлении больного в отделение, второй спустя 7-10 дней после операции.

Рентгенография органов грудной клетки в предоперационном периоде проводилась в обязательном порядке в рентгенкабинете на стационарной рентгенографической установке. У больных в послеоперационном периоде рентгенография проводилась в палатных условиях с помощью переносной рентгеновской установки VMX, США. Первое исследование проводилось при поступлении больного в отделение, второе, спустя сутки-двое после операции, третье исследование на 5-7 сутки после операции, а также, по мере необходимости.

Исследование пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилось при помощи пикфлоуметра Mini-Wright ® (Clement Clarke, UK в положении больного сидя 3 раза подряд, учитывался лучший из 3-х полученных показателей по методике Американского торакального общества (Сгаро R.O., 1981). В послеоперационном периоде определялась динамика пиковой скорости выдоха в % от исходных

цифр, полученных до операции. ПСВ исследовалась до операции и через 3,6,24,48 и 72 часа после операции.

Статистическая обработка материала

Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере IBM Pentium 4 с помощью программы STATISTICA. Вычислялись средняя величина признака, среднее квадратичное отклонение, стандартная ошибка средней арифметической величины, оценка статистической значимости показателей и различий, рассматриваемых выборок, производилась по критерию Стьюдента (Лисицын Ю.П., 1998). Различие считалось достоверным при р<0,05. Также использовался стандартный пакет программ OFFICE 2000.

При сравнении частоты встречаемости послеоперационных бронхолегочных осложнений в группах больных были получены следующие результаты: у больных основной группы наблюдалась более низкая частота послеоперационных бронхолегочных осложнений во всех подгруппах (таб. 6). В подгруппе больных, перенесших радикальные операции по поводу рака желудка, частота послеоперационных бронхолегочных осложнений уменьшилась в 2,3 раза (с 35,3% до 15,6%), Среди больных, оперированных на толстой кишке, частота бронхолегочных осложнений уменьшилась в 2,5 раза (с 22,2% до 8,8%). В подгруппе больных, перенесших радикальные операции на молочной железе, послеоперационные бронхолегочные осложнения сократились в 1,5 раза (с 12,5% до 8,1%).

При сравнении летальности в группах больных (табл. 6) было выявлено, что у больных основной группы на фоне комплексной профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений, включающей небулайзерное введение лекарственных препаратов, летальность была ниже в 4,6 раза. Если у больных группы сравнения летальность составила 4,5%, то в основной группе летальность составила 0,97% и наблюдалась у 1 больного, перенесшего абдоминальную гастроэктомию, послеоперационный период у которого осложнился полисегментарной пневмонией.

Таблица 6. Сравнительная характеристика послеоперационных броyхолеroчных осложнений и летальности

Подгруппы Группа сравнения (п=110) Основная группа (п=103)

Количество больных Количество бронхо- легочных осложнений Летальность Количество больных Количество' бронхо-легочных осложнений Летальность.

I 34 30,9% 12 35,3% 3 8,8% 32 31,0% 5 15,6% 1 3,1%

п 36 32,7% $ 22,2% 2 5,5% 34 33,0% 3 8,8% - -

ш 40 36,4% 5 12,5% - - 37 36,0% 3 8,1% - -

Всего 110 100% 25 22,7% 5 4,5% 103 100% 11 10,7% 1 0,97 к

I - подгруппа больных с раком желудка; толстой кишки; Щ - подгруппа больнь I - подгруппа больных с раком к с раком молочной железы.

Объем поражения легочной ткани среди пациентов, у которых наблюдались послеоперационные бронхолегочные осложнения, в группе сравнения и в основной группе различался. При сравнении групп было выявлено, что среди больных основной группы уменьшилось количество очаговых и полисегментарных пневмоний и, при этом, не наблюдались субтотальные пневмонии, тогда как в группе сравнения у 2 больных наблюдалось субтотальное поражение легких (таб. 7). Уменьшение количества послеоперационных бронхолегочных осложнений и объема поражения легочной ткани у больных основной группы может быть объяснено более высокой иммунореактивностью больных основной группы и, как. следствие этого, отсутствием генерализации воспалительного процесса.

Таблица 7. Распределение бронхолегочных осложнений и летальность в клинических группах__

объем поражения группа сравнения п=110 основная группа п=103

легочной ткани количество больных летальность количество больных летальность

субтотальная пневмония . 2 1 - -

полисегментарная пневмония 5 3 3 1

очаговая пневмония 7 1 4 -

бронхит 11 - 5 -

всего 25 5 11 1

При сравнении частоты послеоперационных бронхолегочных осложнений и летальности в клинических группах в зависимости от возраста было выявлено, что частота послеоперационных бронхолегочных осложнений и летальность выше у больных старше 60 лет. Так, в группе сравнения частота бронхолегочных осложнений у больных старше 60 лет составила 25,5%, а среди больных младше 60 лет - 16,4%, летальность составила 7,3% и 1,8% соответственно. Также было выявлено, что у больных основной клинической группы на фоне небулайзерной иммуномодулирующей терапии частота послеоперационных бронхолегочных осложнений и летальность более существенно снижаются среди больных младше 60 лет (таб. 8).

Так, среди больных старше 60 лет частота послеоперационных бронхолегочных осложнений снизилась в 1,6 раз (с 25,5% до 15,7%), тогда как среди больных младше 60 лет, частота бронхолегочных осложнений уменьшилась более значительно - в 2,8 раза (с 16,4% до 5,8%).

Летальность от послеоперационных пневмоний среди больных старше 60 лет уменьшилась в 3,65 раза (с 7,3% до 2,0%), тогда как в более младшей возрастной группе летальность уменьшилась с 1,8% до 0%.

Сравнительная характеристика послеоперационных

бронхолегочных осложнений и летальности в зависимости от возраста представлена в таблице 8.

Таблица 8. Сравнительная характеристика послеоперационных бронхолегочных осложнений и летальности в клинических группах в зависимости ^ от возраста_

Возраст Группа сравнения п=110 основная группа 11=103

количество больных количество бронхолегочных осложнений летальность количество больных количество бронхолегочных осложнений летальность

Старше 60 лет 55 100% 14 25,5% 4 7,3% 51 100% 8 15,7% 1 2,0%

Младше 60 лет 55 100% 9 16,4% 1 1,8% 52 100% 3 5,8% - -

При исследовании пиковой скорости выдоха (ПСВ) выявлено, что после проведения оперативного вмешательства ПСВ снижается с постепенным восстановлением до уровня исходных цифр в течение 3-х суток (таб. 9).

Таблица 9. Динамика пиковой скорости выдоха в послеоперационном периоде у больных группы сравнения и

Снижение ПС1 $в%

Через 3 часа Через 6 часов Через 24 часа Через 48 часов Через 72 часа

Группа сравнения 66±2,4 60±2,2* 70±2,Г 72±3,0* 84±2,8*

Основная клиническая Группа п=103 70±2,б 69±2,5* ТТ-Ю "5* 82±2,8* 93±2,9*

* - р<0,05 - достоверность различия между группами

Снижение пиковой скорости выдоха объясняется наличием у больных в послеоперационном периоде болевого синдрома, снижением мышечного тонуса. Данные факторы приводят к

снижению экскурсии грудной клетки, подавлению кашлевого рефлекса, угнетению механического мукоцилиарного клиренса, ведущего к бронхообтурации, бронхообструкции. У больных основной клинической группы на фоне ингаляций беродуала и лазолвана наблюдалось менее выраженное снижение ПСВ и более быстрая динамика восстановления ПСВ до исходных цифр по сравнению с больными группы сравнения.

При сравнении показателей иммунного статуса (таб. 10; 11) среди больных обеих клинических групп выявляется следующее: до начала лечения у больных I и II подгрупп на фоне онкологического процесса отмечаются признаки исходной иммуносупрессии. Исходная иммуносупрессия проявляется в виде низкого количества Т-хелперов и, вследствие этого, низкого иммунорегуляторного индекса. Общее количество лимфоцитов при этом было в пределах нормальных значений. У больных Ш подгруппы показатели клеточного звена иммунитета исходно были в пределах нормы. Соотношение ^в/]^ у больных всех 3-х подгрупп было увеличено, что позволяет говорить об исходном дисбалансе иммуноглобулинового состава и угнетении местного иммунитета.

После операции в группе сравнения показатели клеточного звена иммунитета во всех трех подгруппах снижались, кроме Т-супрессоров, количество которых не изменялось, при этом, показатели гуморального звена иммунитета также достоверно не изменялись (табл. 10,11).

В основной группе больных на фоне применения ИРС-19 и Тактивина показатели клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде в большинстве случаев не изменялись по отношению к исходному уровню, что свидетельствует об иммуномодулирующих свойствах Тактивина. Показатели гуморального звена иммунитета претерпевали изменения, указывающие на нормализацию местного иммунного ответа. Наблюдалось увеличение количества и ^М при неизменном количестве при этом соотношение ^ОАяА снижалось до

нормальных цифр, что свидетельствует о нормализации иммуноглобулинов крови (табл. 11).

При анализе изменений иммунного статуса в зависимости от возраста больных было выявлено, что до операции у больных старше 60 лет общее количество лимфоцитов, количество Т-хелперов, МК-

клеток, количество 1§А и 1§М было достоверно меньше по сравнению с больными младше 60 лет (табл. 12, 13), что свидетельствует об исходно более низкой иммунореактивности у больных старше 60 лет.

После операции отмечалось более значительное снижение всех показателей клеточного иммунитета у больных старше 60 лет, однако в основной группе больных снижение показателей было менее выражено по сравнению с аналогичными показателями у больных того же возраста в группе сравнения (табл. 12).

После операции в группе сравнения количество 1§А и 1§М не изменялось, тогда как количество 1§0 и соотношение 1§0/1§А увеличилось, при чем в большей степени у больных старше 60 лет, что говорит о большем дисбалансе иммуноглобулинового состава и угнетении местного иммунитета у больных старше 60 лет. В то же время, у больных основной группы количество 1§А и 1§М увеличилось, при чем более выражено у больных младше 60 лет, при этом, количество 1§0 достоверно не изменялось, вследствие чего соотношение 1§0/1§А снижалось до нормальных значений более значительно у больных младше 60 лет (табл. 13).

Иначе говоря, нарушения гуморального и клеточного звеньев иммунитета более выражены у больных старше 60 лет, при этом, больные старше 60 лет менее восприимчивы к иммуномодулирующей терапии.

Таким образом, применение небулайзерного введения лекарственных препаратов (бронхолитика, муколитика, иммуномодулятора) позволяет доставлять препараты непосредственно в предполагаемый очаг поражения и, тем самым, уменьшить системное действие препаратов, достигнуть максимальных концентраций иммуномодулятора в лимфоидном аппарате легочной ткани, избежать биотрансформации препарата и, тем самым, сохранить все его лечебные свойства. Использование небулайзерного введения иммуномодулятора Тактивина и терапии 1Я8-1 9 в комплексе с традиционным лечением больных предотвращает развитие вторичного иммунодефицитного синдрома и, как следствие этого, снижает частоту возникновения послеоперационных бронхолегочных осложнений, уменьшает объем поражения легочной ткани. На фоне этого, количество послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных уменьшилось в 2 раза (с 22,7% до 10,7%), а летальность снизилась с 4,5% до 0,97%.

Таблица 10. Показатели клеточного иммунитета в группе сравнения и в основной клинической группе

/ Лимфоциты «,6-2,4 Х10'/л Зрелые Т-лнмфоциты 1,1-1,7 Х10'/л В-личфоцити 0,2-0,4 Х10'/л Т-хелперы 0,7-1,1 Х10'/л Т-суп рессоры 0^-0,7 Х10'/л Индекс регуляция Тх/Тс 1Д-2Д МС-клсткп 0д-0,4 ХЮ'/л

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Группа сравнения п-110

I 1,бЗ± 0,04 1,29± 0,04"* 1,17± 0,03 0,95± 0,04*'* 0Д5± 0,01 0,17± 0,01*-* 0,б2± 0,02 0,45± 0,02*'* 0,55± 0,02 0,50± 0,03 1,12± 0,04 0,90± 0,03*'" 0Д1± 0,01 0,17± 0,01*'*

п 1,73± 0,05 1,44± 0,03*-* 1Д0± 0,03 1,02± 0,05*'* 0,30± 0,01 0,19± 0,01*-* 0,б2± 0,02 0,42± 0,01*'* 0,60± 0,02 0,60± 0,02* 1,03± 0,04 0,72± 0,03*'* 0ДЗ± 0,02 0,16± 0,02*'

III 1,94± 0,08 1,37± 0,04*'" 1,40± 0,03 0,98± 0,03м 0,01 0,15+ 0,01*' 0,82± 0,02 0,45± 0,01*'" 0,58± 0,02 0,55± 0,03 1,40± 0,06 0,82± 0,03*'* 0Д4± 0,01 0,15± 0,02м

Основная клиническая группа п=103

I 1,76± 0,06 1,67± 0,0Г 1,21± 0,04 1,18± 0,04* 0,30± 0,01 0Д5± 0,01*'* 0,б1± 0,02 0,62± 0,04* 0,50± 0,03 0,46± 1 0,02 1Д2± 0,04 1,35± 0,07* 0Д5± 0,01 0Д4± 0,01*

II 1,75± 0,05 1,71± 0,06* 1Д7± 0,04 1Д5± 0,05* 0Д5± 0,01 0Д2± 0,01** 0,60± 0,02 0,65± 0,03* 0,60± 0,03 0,4± 0,02*'* 0,92± 0,04 1,08± 0,05*' 0Д4± 0,01 0Д5± 0,01*

ш 1,95± 0,08 1,67± 0,08*'* Ы7± 0,03 1Д5± 0,04*'* 0Д5± 0,01 0Д0± 0,005*'* 0,801 0,03 0,70± 0,04* 0,67± 0,02 0,55± 0,02* 1Д0± 0,05 1Д7± 0,06* 0ДЗ± 0,01 0Д2± 0,01*

достоверность различия относительно исходных данных в подгруппах больных: * - р<0,05 достоверность различия между одноименными подгруппами разных групп: * -р<0,05

I - подгруппа больных с раком желудка; II - подгруппа больных с раком толстой кишки; III - подгруппа больных с

?аком молочной железы.

-до операции (исходные данные); 2-После операции.

Таблица 11. Показатели 1уморалыюго иммунитета в подгруппах в группе сравнения и в основной клинической группе

/ 1{>А,мг% 70-400 ДО, мг% 700-1600 ^М, мг% 40-230 ДОЛгА 3:1-8:1

1 2 1 2 1 2 1 2

Группа сравнения п=110

I 13516 1421 6* 1340161 1545± 75 12516 13215* 9,9± 0,4 10,810,5

П 152±7 16016* 1535±75 1558±73 13016 14516* 10,110,5 11,110,5

III 175±7 18017* 1463±70 1548178 142±6 1501Г 8,410,3 9,110,4

Основная клиническая группа п=103

I 14015 2821 11*'* 1420168 16101 76 13016 16217*'* 10,110,5 5,710,2*-*

II 1501 6 3091 12м 1625178 1б42± 81 13415 17518*'* 10,810,4 5,31 ОД*1*

Ш 16818 218± Ю*' 1545± 77 15701 70 15016 18318*'* 9,21 0,4 7,2103*'*

достоверность различия относительно исходных данных в подгруппах больных: ' -р<0,05 достоверность различия между одноименными подгруппами разных групп: * - р<0,05

I - подгруппа больных с раком желудка

II - подгруппа больных с раком толстой кишки

III - подгруппа больных с раком молочной железы

1-До операции (исходные данные);

2-Гюсле операции.

Таблица 12. Изменение показателен клеточного иммунитета в зависимости от возраста

/ Лимфоциты 1,6-2,4 Х109/л Зрелые Т-лимфоцнты 1,1-1,7 Х109/л В- лимфоциты 0,2-0,4 Х109/л Т-хслперы 0,7-1,1 ХЮ'/л Т- супрессоры 0,3-0,7 Х10'/л Индекс регуляции Тх/Тс 1,3-2,1 КК-клетки 0,2-0,4 Х109/л

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Группа сравнения п=110

Младше 60 лет п=55 1,85± 0,05 1,44± 0,05*'* 1,31± 0,05 1,07± 0,02'* 0 Д9± 0,005 0,19± 0,001*-* 0,72± 0,02 0,51± 0,02**' 0,59± 0,02 0,56± 0,02* 1Д2± 0,06 0,91± 0,04*-' 0Д5± 0,001 0,18± 0,001*'*

Старше 60 лет п=55 1,68± 0,04* 1,19± 0,05*'*'* 1,20+ 0,06 0,90± 0,04'"'* 0Д7± 0,01 0,15± 0,001**'* 0,64± 0,02* 0,40± 0,02''*'* 0,56± 0,02 0,52± 0,02 1,14± 0,05 0,77± 0,04*"'* 0Д1± 0,01* 0,14± о,оог-*'*

Основная группа п=103

Младше 60 лет п=52 1,91± 0,05 1,77± 0,04** 1,36± 0,06 1,27± 0,05* 0,28± 0,01 0,24± 0,0 Г* 0,70± 0,02 0,68± 0,02* 0,60± 0,03 0,46± 0,02** 1,16± 0,05 1,48± 0,07'-* 0,27± 0,01 0,26± 0,01*

Старше 60 лет п=51 1,75± 0,04* 1,59± 0,04** 1,28± 0,06 1,19± 0,05* 0,2б± 0,01 0,20± 0,01*** 0,64± 0,02* 0,60± 0,02''* 0,58± 0,03 0,50± 0,02 1,10± 0,05 1,20± 0,04** 0,21± 0,01* 0,20± 0,001*'*

достоверность различия относительно исходных данных в подгруппах больных: * -р<0,05 достоверность различия между одноименными подгруппами разных групп: * - р<0,05 достоверность различия больных до и после 60 лет по одному показателю в одной группе: * - рс0,05

1 - До операции (исходные данные); 2 - После операции.

Таблица 13. Изменение показателей гуморального иммунитета в зависимости от возраста

/ мг% 70-400 ДО, мг% 700-1600 ^М, МГ% 40-230 ДОЛвА 3-8

1 2 1 2 1 2 1 2

Группа сравнения п=110

Младше 60 лет п=55 175±7 182±8* 1496±68 1774±81* 140+5 152±6* 8,5±0,3* 9,7±0,4''*

Старше 60 лет п=55 133±6* 138±6*'* 1396160 1562±48* 124±5* 132±6*'* 10,4±0,5* 11,3±0,4*л*

Основная группа п=103

Младше 60 лет п=52 178±8 323±15*'* 1477±79 1657±74 14б±5 180±8*-* 83±0,5* 5,1±0Д*-*

Старше 60 лет п=51 131±5* 217±9*л* 1394±60 1557±70 130±5* 166±7" 10,6±0,5* 7,2±03*ЛФ

достоверность различия относительно исходных данных в подгруппах больных: * - р<0,05 достоверность различия между одноименными подгруппами разных групп: ' -р<0,05 достоверность различия больных до и после 60 лег по одному показателю в одной группе: * "р<0,05

1 -До операции (исходные дапные) 2-После операции.

Выводы

1. У хирургических больных в послеоперационном периоде развивается синдром вторичного иммунодефицита, что является одним из существенных факторов развития бронхолегочных осложнений. Это является основанием для проведения комплексной иммунной профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений.

2. Изменение иммунного статуса у оперированных хирургических больных проявляется нарушением соотношения иммуноглобулинов крови в виде превалирования над 1§Л, уменьшением общего количества лимфоцитов и их популяций, уменьшением количества Т-хелперов, превалированием Т-супрессоров над Т-хелперами. Нарушения гуморального и клеточного звеньев иммунитета более выражены у больных старше 60 лет.

3. Небулайзерное введение иммуномодулятора в периоперационном периоде у хирургических больных предотвращает развитие иммунодефицитного состояния в послеоперационном периоде. Общее количество лимфоцитов и их популяций не изменяется, нормализуется соотношение клеточного состава (соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры), увеличивается количество 1§Л и 1§М, нормализуется соотношение иммуноглобулинов крови (соотношение 1§в/1§Л), при этом, больные пожилого возраста менее восприимчивы к иммуномодулирующей терапии.

4. Показаниями к небулайзерному введению иммуномодулятора и терапии 1ЯБ-19 у хирургических больных в периоперационном периоде являются: иммуносупрессия, хронические заболевания легких, пожилой возраст.

5. Проведение в периоперационном периоде небулайзерной иммуномодулирующей терапии снижает количество послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных в 2 раза (с 22,7% до 10,7%), а летальность с 4,5% до 0,97%.

Практические рекомендации

1. В комплексе мероприятий предоперационной подготовки больного к оперативному вмешательству рекомендуется: интраназальная инсталляция спрея IRS-19 в объеме 2-х стандартных доз 2 раза в сутки и небулайзерное введение Тактивина однократно в сутки в дозе 200 мкг в вечерние часы. Данная терапия проводится в течение 8 дней: 4 дня до и 3 дня после операции, а также в день операции. Начиная со дня операции и в течение последующих 3-х дней, следует проводить небулайзерное введение беродуала в дозе 2 мл с последующей небуляцией лазолвана в дозе 2 мл 3 раза в сутки.

2. В день операции ингаляции беродуала и лазолвана целесообразно проводить 3 раза: утром до операции, во время наркоза перед пробуждением больного и вечером после восстановления ясного сознания.

3. При наличии у больного хронического заболевания легких ингаляции беродуала и лазолвана начинать проводить за 3 дня до операции.

4. У больных на самостоятельном дыхании ингаляции целесообразно проводить профессиональной ингаляционной системой через лицевую маску или ротовой загубник. Во время операции терапию проводить тем же небулайзером, включенным в контур вдоха аппарата ИВЛ через Т-образный адаптер.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колобов СВ., Гутова Е.В., Шевченко В.П., Черкавский О.Н., Ершов А.А., Суряхин B.C., Аксенова С.Ю., Сизова А.Н., Алехина М.С. Лимфотропная иммунотерапия бронхолегочных осложнений у онкологических больных. //Материалы 1-го съезда лимфологов России. - Москва, 2003.- Том 4 №5 май 2003 г.-С. 91.

2. Ершов А.А., Магомедов М.Р. Ингаляционная иммунокоррегирующая терапия в процессе комбинированного лечения рака молочной железы. // Сборник трудов XXV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- Москва, 2003 г. - С.46-47.

3. Ершов А.А., Магомедов М.Р. Профилактика бронхолегочных осложнений в периоперационном периоде у онкологических больных. // Сборник трудов XXV Итоговой

конференции молодых ученых МГМСУ. - М. 2003 г. - С.47-48.

4. Аксенова С.Ю., Суряхин B.C., Ершов А.А. Лечение и профилактика посттравматической и послеоперационной пневмонии с помощью небулайзерного введения лекарственных препаратов. // Сборник трудов XXV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М. 2003.- С.44.

5. Ершов А.А., Черкавский О.Н. Небулайзерная иммуномодулирующая терапия как метод профилактики послеоперационной пневмонии у онкологических больных.// "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" Научно-практическая конференция.- Москва, 2003. - С. 35-37.

Формаг А - 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2

Усл. печ. л О, ? Тираж /<7/7 экз.

Заказ N {

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Актуальность исследования.

У больных хирургического профиля частота возникновения послеоперационных бронхолегочных осложнений колеблется и составляет 15-17,2 % (Стручков В.И. и соавт., 1979; Зайцев В.Т. и соавт., 1981; Бобринская И.Г. и соавт., 1991, 1996; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000). Оперированные онкологические больные относятся к разряду больных хирургического профиля, при этом, имеются данные о более высоком риске возникновения послеоперационных инфекций у онкологических больных, который составляет 75 % по сравнению с 26 % у больных, не имеющих онкологического заболевания (Lohde Е. At al., 1993). Так, частота развития послеоперационных пневмоний у оперированных онкологических больных составляет по данным различных авторов от 20 % до 47 %, летальность, при этом, составляет от 20% до 50% (Зайцев В.Т. и соавт., 1981; Гарднер П. и соавт., 1993; Крылов А.А. и соавт., 1995; Vincent J.L., 1995; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000). Авторы отмечают, что высокая частота возникновения бронхолегочных осложнений и высокая летальность от них у оперированных онкологических больных обусловлена опухолевой интоксикацией, интоксикацией вследствие проводимого противоопухолевого лечения (лучевая терапия, химиотерапия), гиперкоагуляцией и склонностью к микротромбозам, объемом оперативного вмешательства часто с большой кровопотерей, следствием чего является угнетение как системного, так и местного иммунитета. Иначе говоря, оперированные онкологические больные являются типичными представителями хирургических больных с исходно сниженной иммунорезистентностью и, как следствие этого, более подвержены послеоперационным бронхолегочным осложнениям. Причинами развития воспаления легочной ткани могут быть хронические бронхообструктивные заболевания, хронический инфекционный процесс, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и др. (Соколов С.Б., 1981). Бронхолегочные осложнения чаще возникают после операций на верхних этажах брюшной полости, при длительном постельном режиме и длительной ИВЛ (Луцевич Э.В. и соавт., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 1997). Летальность от бронхолегочных осложнений у оперированных онкологических больных, как и у всех хирургических больных, обусловлена госпитальной инфекцией и резистентностью возбудителя к антибиотикам (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000). Современные методы профилактики бронхолегочных осложнений у оперируемых больных направлены на изоляцию больных, инфицированных высокорезистентными микроорганизмами, контроль нозокомиальных возбудителей в клинике, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. Имеются работы по профилактике послеоперационных бронхолегочных осложнений путем селективной деконтаминации кишечника (СДК), антибиотикопрофилактики, использования кроватей с латеральным вращением (White J.C. 1986; Ferrer М. et al, 1994; Шевола Д., Дмитриева Н.В., 1999). В настоящее время большое внимание уделяется системному и местному, а также эндолимфатическому применению иммуномодуляторов, которые доказали свою эффективность в профилактике и лечении нозокомиальных инфекций (Ярема И.В. и соавт., 2001; Колобов С.В., Зайратьянц О.В., 2001). На фоне развернутой клиники послеоперационной пневмонии используются несколько способов воздействия на дыхательные пути больного - это санация трахеобронхиального дерева, назобронхиальная катетеризация, чрезкожная катетеризация трахеи, бронхов, инсталляция через назобронхиальный катетер фармакологических препаратов (муколитики, бронхолитики, антибиотики), санационная и лечебная фибробронхоскопия (Костюченко А.Л., 1985; Нагродский С.Л. и соавт., 1997; Ярема И.В и соавт., 1997; Колобов С.В., Ярема И.В., Зайратьянц О.В., 2001). Однако, использование этих методик с профилактической целью затруднено ввиду их травматичности, потенциальной опасности. На современном этапе развития медицинской техники лечение и профилактика заболеваний дыхательных путей предполагает местное введение препаратов непосредственно в дыхательные пути при помощи ингаляционной терапии, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью ингаляционных средств, неинвазивностью и уменьшением системных побочных эффектов (Нагродский C.JT. и соавт., 1997; Ярема И.В и соавт., 1997; Чучалин Л.Г., 1999). Перспективным представляется при этом ингаляционная терапия, проводимая с помощью небулайзеров, что позволяет осуществить быстрое и высокоэффективное местное фармакологическое воздействие (Семиголовский Н.Ю., 1994; Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и соавт., 2001; Суряхин B.C., 2002). Имеются данные об эффективном использовании эндобронхиального введения иммуномодуляторов для достижения ремиссии хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний (Ярема И.В. и соавт., 1997; Нагродский JI.C. и соавт., 1997; Колобов С.В. и соавт., 2001). В доступной нам литературе мы не обнаружили данных по профилактике послеоперационных бронхолегочных осложнений в периоперационном периоде у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью с помощью небулайзерного введения иммуномодуляторов. Отсюда вытекают цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Уменьшить частоту послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью путем применения в комплексе лечебных мер небулайзерной иммуномодулирующей терапии.

Задачи исследования.

1. Оценить частоту бронхолегочных осложнений и факторы, способствующие их возникновению, у хирургических больных, перенесших операции в условиях многокомпонентной общей анестезии.

2. Выявить характер нарушений иммунного статуса и разработать методы его коррекции у хирургических больных в периоперационном периоде.

3. Разработать методику небулайзерного введения иммуномодулятора в периоперационном периоде у хирургических больных.

4. Определить показания к небулайзерному введению иммуномодулятора и терапии IRS-19 у хирургических больных в периоперационном периоде.

5. Оценить эффективность профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных с помощью небулайзерной иммуномодулирующей терапии в периоперационном периоде.

Научная новизна работы.

На изученном клиническом материале выявлены факторы, способствующие развитию послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных.

Дана оценка эффективности небулайзерного применения лекарственных средств, в том числе иммуномодулятора, у хирургических больных в периоперационном периоде в комплексе мер профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили снизить частоту бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных со сниженной иммунорезистентностью. Выявленные иммунные нарушения позволили проводить иммунокорегирующую терапию у хирургических больных, снизить летальность от бронхолегочных осложнений, повысить эффективность традиционных методов лечения.

Патогенетически обусловленное применение имуномодуляторов позволило повысить эффективность лечения хирургических больных путем коррекции местного и системного иммунитета.

Небулайзерное применение лекарственных препаратов, в том числе и иммуномодулятора, позволило уменьшить частоту послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных в 2 раза (с 22,7% до 10,7%), а летальность с 4,5% до 0,97%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Послеоперационные бронхолегочные осложнения у хирургических больных развиваются на фоне выраженных изменений иммунного статуса.

2. Применение небулайзерной иммуномодулирующей терапии позволяет проводить эффективную профилактику послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных и снизить частоту их развития.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. I съезде лимфологов России, Москва, май 2003 г.

2. XXV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, март 2003 г.

3. Научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии", Москва, июнь 2003г.

Внедрение результатов работы.

Полученные в результате проведенной работы данные используются в хирургических и онкологических отделениях Московской городской клинической больницы № 33 им. проф. Остроумова А.А.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 158 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 228 источников, из них 133 отечественных и 95 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 26 диаграммами, 5 рисунками.

134 Выводы.

1. У хирургических больных в послеоперационном периоде развивается синдром вторичного иммунодефицита, что является одним из существенных факторов развития бронхолегочных осложнений. Это является основанием для проведения комплексной иммунной профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений.

2. Изменение иммунного статуса у оперированных хирургических больных проявляется нарушением соотношения иммуноглобулинов крови в виде превалирования IgG над IgA, уменьшением общего количества лимфоцитов и их популяций, уменьшением количества Т-хелперов, превалированием Т-супрессоров над Т-хелперами. Нарушения гуморального и клеточного звеньев иммунитета более выражены у больных старше 60 лет.

3. Небулайзерное введение иммуномодулятора в периоперационном периоде у хирургических больных предотвращает развитие иммунодефицитного состояния в послеоперационном периоде. Общее количество лимфоцитов и их популяций не изменяется, нормализуется соотношение клеточного состава (соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры), увеличивается количество IgA и IgM, нормализуется соотношение иммуноглобулинов крови (соотношение IgG/IgA), при этом больные пожилого возраста менее восприимчивы к иммуномодулирующей терапии.

4. Показаниями к небулайзерному введению иммуномодулятора и терапии IRS-19 у хирургических больных в периоперационном периоде являются: иммуносупрессия, хронические заболевания легких, пожилой возраст.

5. Проведение в периоперационном периоде небулайзерной иммуномодулирующей терапии снижает количество послеоперационных бронхолегочных осложнений у хирургических больных в 2 раза (с 22,7% до 10,7%), а летальность с 4,5% до 0,97%.

Практические рекомендации.

1. В комплексе мероприятий предоперационной подготовки больного к оперативному вмешательству рекомендуется: интраназальная инсталляция спрея IRS-19 в объеме 2-х стандартных доз 2 раза в сутки и небулайзерное введение Тактивина однократно в сутки в дозе 200 мкг в вечерние часы. Данная терапия проводится в течение 8 дней: 4 дня до и 3 дня после операции, а также в день операции. Начиная со дня операции, и в течение последующих 3-х дней следует проводить небулайзерное введение беродуала в дозе 2 мл с последующей небуляцией лазолвана в дозе 2 мл 3 раза в сутки.

2. В день операции ингаляции беродуала и лазолвана целесообразно проводить 3 раза: утром до операции, во время наркоза перед пробуждением больного и вечером после восстановления ясного сознания.

3. При наличии у больного хронического заболевания легких ингаляции беродуала и лазолвана начинать проводить за 3 дня до операции.

4. У больных на самостоятельном дыхании ингаляции целесообразно проводить профессиональной ингаляционной системой через лицевую маску или ротовой загубник. Во время операции терапию проводить тем же небулайзером, включенным в контур вдоха аппарата ИВЛ через Т-образный адаптер.