Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Принципы выбора шовных материалов для кишечного шва (экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЗАПОРОЩЕНКО Андрей Владимирович

и

ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ КИШЕЧНОГО ШВА

(экспериментально-клиническое исследование).

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2002

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук С.С.Маскин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Зурнаджьянц

доктор медицинских наук, профессор А.И.Ковалев

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится " XX" «МД^^а. 2005. г. в час. на заседании Диссертационного Совета К 208. 008. 01 при Волгоградской медицинской академии (400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан М " е^ЬроиД 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А.А.Полянцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Проблема надежной техники кишечного шва (КШ) в бдоминальной хирургии остается актуальной и в XXI веке (Алиев Ф.Ш. и др., 1999; юндарук И.И. и др., 1988; Буянов В.М. и др., 1993, 1996; Егоров В.И., 1995; Клинцевич 1.Ю., 1992, 1993; Корепанов В.И. и др., 1991, 1993, 1995; Маскин С.С., 1995, 1998; /1ышкин К.И. и др., 1991; Пигин А.С., 1997; Пучков К.В. и др., 2000; Bruno S. Wolther, 991; Des Sol Cataneda О. et al, 1987; Gambee L.P. et al., 1956; Harder F. et al., 1988; Zoelder et al., 1995; Zaporozhets A.A., 1992).

Результаты лечения больных с ургентными заболеваниями пищеварительного ракта до настоящего времени не удовлетворяют хирургов из-за достаточно большого ко-ичества осложнений, развивающихся как в раннем, так и в отдаленном послеоперацион-:ом периоде. До настоящего времени несостоятельность швов анастомоза (А) является сновным фактором послеоперационных осложнений и летальности, составляя по данным яда авторов от 1,7 до 56,25 % (Агаев Э.К., 2000; Жижин Ф.С., 1995; Мышкин К.И. и др., 989; Пучков К.В. и др., 1993; Чибис О.А. и др., 1988; Safi F. et al., 1994; Schardey H.M. et 1., 1994). .

Самым перспективным направлением данной области является отработка птимального варианта техники шва. Простым и эффективным способом восстановления «прерывности желудочно-кишечного тракта считаются ручной однорядный кишечный юв (ОКШ) Пирогова-Матешука и двухрядный шов (ДШ) Альберта-Ламбера. В оследние 25-30 лет в связи с появлением новых шовных материалов (ШМ) за рубежом, а атем и в России получил распространение однорядный узловой (ОУШ) и непрерывный ОНШ) кишечные швы, которые доказали свою перспективность при анастомозировании рганов желудочно-кишечного тракта. Большое число клинико-экспериментальных работ ыдо посвящено изучению качеств этих видов шва и сравнению их с другими методиками Буянов В.М. и др., 1993, 1996; Демко А.Е., 1996; Кирпатовский И.Д., 1964; Maurya S.D. et 1., 1985; Zoelder T. et al., 1995).

В настоящее время наиболее перспективным является использование ассасывающихся шовных материалов (ШМ). Применение однорядного или двухрядного ;Ш зависит от опыта и квалификации оперирующего хирурга. В ближайшие десять лет течественные ШМ по целому ряду причин (в том числе и экономических, обусловленных ложной обстановкой в стране) не смогут конкурировать с зарубежными образцами. А

этот факт ставит перед хирургами более детальное изучение современных зарубежных образцов хирургических нитей.

До настоящего времени недостаточно изучена динамика прочности современных рассасывающихся и нерассасывающихся ШМ под воздействием "агрессивных'' внутренних сред желудочно-кишечного тракта (желудочный сок, желчь, тонко- и толстокишечное содержимое). Необходима более детальная и адекватная разработка оптимальной схемы выбора разнообразных хирургических нитей на различных уровнях пищеварительной трубки. Все это определяет актуальность работы.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН по проблемам 21.03, 21.04, 21.05 и планом НИР Волгоградской медицинской академии и кафедры госпитальной хирургии BMA.

Цель исследования. Разработать основные принципы выбора шовных материалов для кишечного шва для обеспечения оптимальных условий заживления А желудочно-кишечного тракта, снижения частоты осложнений и летальности, улучшить результаты операций в абдоминальной хирургии.

Основные задачи.

1. Провести сравнительную экспериментальную оценку влияния различных КШ и ШМ на заживление А желудочно-кишечного тракта;

2. Выявить зависимость характера тканевой реакции от условного размера ШМ;

3. Определить характер влияния различных внутренних сред желудочно-кишечного тракта на свойства и характеристики различных ШМ в эксперименте;

4. Провести клиническую, рентгенологическую, эндоскопическую, морфологическую оценку заживления А желудочно-кишечного тракта у больных при использовании различных ШМ;

5. Разработать принципы выбора ШМ для кишечного шва на различных отделах желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна. Впервые получены данные о влиянии внутренних сред желудочно-кишечного тракта (желудочный сок, желчь, тонко- и толстокишечное содержимое) на прочностные свойства и характеристики различных абсорбирующихся и неабсорбирующихся ШМ. Подтверждены данные по влиянию различных хирургических

штей и их свойств на заживление А желудочно-кишечного тракта, определены принципы 1ыбора ШМ в абдоминальной хирургии.

Изучено заживление А желудочно-кишечного тракта и получены данные при гспользовании современных рассасывающихся ШМ - полисорб, биосин, ПДС-2.

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в том, что юлучены новые данные о влиянии различных внутренних сред пищеварительного тракта ia современные шовные нити, на основании которых разработаны принципы выбора ШМ 1ля операций в абдоминальной хирургии; проведена оценка влияния хирургических нитей и заживление А желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов исследований в клиническую практику позволило улучшить регенерацию А желудочно-кишечного тракта, значительно снизить частоту )СЛОжнений заживления соустий и летальность в абдоминальной хирургии.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной )аботы внедрены в практику работы ММУ №25 КБСМП г. Волгограда.

Методы, разработанные в диссертации, применяются в лечебной и педагогической иботе на кафедрах госпитальной хирургии, хирургии и курсе проктологии ФУВ, хирур-■ических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградской дедицинской академии.

Рационализаторские предложения № 40-98 и 43-98 от 16.11.98 г. зарегистрированы зРИЗ Волгоградской медицинской академии.

Реализация результатов работы. Автор принимал непосредственное участие в шеративном лечении и послеоперационном ведении большинства пациентов.

Апробация работы. . Основные материалы работы доложены и обсуждены на 53-\ итоговой студенческой научной конференции "Актуальные проблемы современной ме-дацины" (Волгоград, 1996); на III межвузовской конференции молодых ученых Волгоград, 1996); теоретической научной конференции "Экспериментальные и клиниче-:кие аспекты патологии органов пищеварения" (Волгоград, 10 октября 1996 года), на ¡аседаниях Волгоградского научного общества хирургов (Волгоград, 1996, 1998); на конференции молодых ученых Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 1998); зо время областной научно-практической конференции "Эндоскопическая диагностика и течение желудочно-кишечных кровотечений. Эндоскопические методики в ургентной шрургии" (Волгоград, 27 апреля 1999 года); на XXII научно-практической конференции шрургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи

им. И.И.Джанелидзе (Петрозаводск, 1999); на IV Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов с международным участием "Актуальные проблемы колопроктологии" (Иркутск, 1999).

Материалы диссертации представлены в виде стендового доклада на Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых волгоградской медицинской академии 9-19 марта 1999 года; на 58-й Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых 3-15 апреля 2000 года; излагались в виде доклада и фиксированного выступления на II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII -Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе 24-26 мая 2000 года.

Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургии ФУВ с проктологией, оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградской медицинской академии, сотрудников ММУ №25 КБСМП г. Волгограда.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, из них 16 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 39 таблицами и 25 рисунками. Список литературы содержит 319 источников, из них 260 отечественных и 59 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу экспериментального раздела работы положен анализ прочностных характеристик современных хирургических нитей, их влияние на процессы заживления различных А и швов пищеварительного тракта.

Применяли следующие способы швов: двухрядный узловой кишечный шов (типе Альберта-Ламбера) /контрольная группа/; однорядный узловой кишечный шов (Пирогова-Матешука) и однорядный непрерывный кишечный шов (типа Хардера-Кула) /основная группа).

(

В качестве ШМ использовали капрон и шелк (контрольная группа) и современные шнтетические абсорбирующиеся и неабсорбирующиеся нити (викрил, ПДС, ПДС-2, мак-юн, полисорб, биосин, бондек, мерсилк, мерсилен, этилон условных размеров 2/0-6/0) -зсновная группа.

Экспериментальные исследования проведены в два этапа на 32 нефиксированных групах людей (50 препаратов) и экспериментальных животных: первый этап - 2-4 серии шагомического эксперимента (25 трупов - 38 препаратов), умерших от различной экстра-1бдоминальной патологии и 7 умерших (12 препаратов), которые ранее перенесли опера-дии на желудке, тонкой, толстой и прямой кишке по поводу различных заболеваний этих эрганов (1 серия); второй этап - 3 серии эксперимента на животных (18 собак и 50 крыс) с шализом 224 гистологических препаратов. На животных проводилось изучение влияния ловных нитей на регенерацию операционных ран и А желудочно-кишечного тракта; заживление различных КШ и соустий пищеварительной трубки.

Механическую прочность сформированного А проверяли пневмопрессией (60 раз).

Прочность нитей определяли при помощи механического прибора (тензиометра) аля фиксирования предела прочности хирургических ШМ собственной конструкции (рационализаторское предложение № 43-98, принятое Волгоградской медицинской академи-гй 16.11.98 г.; информационный листок Российского объединения информационных ресурсов научно-технического развития ВЦНТИ № 80-99 от 18.03.99 г.).

Оценка исходной разрывной прочности различных ШМ изучена на 16 видах наиболее часто используемых нитей условных размеров 2/0-6/0: 8 абсорбирующихся и 8 неабсорбирующихся. Всего выполнено 277 исследований (178 рассасывающихся и 99 нерассасывающихся хирургических нитей).

Влияние внутренних сред желудочно-кишечного тракта (желудочный сок, желчь, жидкое содержимое тонкой и толстой кишки) на свойства и характеристики различных ШМ in vitro оценивалось в двух группах: основной - нити погружались в "агрессивные" среды с последующим извлечением и замером прочности для каждой нити в сроки 1, 4-5, 7, 14, 21 и 28 сутки. Всего в этой группе проведено 3776 замеров прочности (среди рассасывающихся материалов - 2259 раз, среди нерассасывающихся - 1517 раз) и контрольной группы (испытуемые хирургические нити помещали в нейтральную среду - физиологический раствор). В данной группе исследования проведены 581 раз (рационализаторское предложение № 40-98, принятое Волгоградской медицинской академией 16.11.98 г.).

В различные сроки (от 1-2 до 60 суток) проводилось динамическое макроскопическое и гистологическое исследование зоны соустья, наложенного различными КШ с использованием разнообразных нитей.

Реактогенность ШМ изучали по характеру микроскопической картины зоны А по методике Кузьминой И.В. и др., 1989 г., основанной на полуколичественной оценке (в баллах - от 0 до 4) гистологической картины.

Изучение тканевой реакции у различных видов ШМ условных размеров 2/0-6/0 проводилось путем морфометрин зоны реакции и осуществлялась на 36 животных (124 препарата) и 5 анатомических блоках (8 препаратов).

В основу клинического раздела работы положен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 1616 больных (2618 анастомозов и швов), оперированных по поводу различных заболеваний пищеварительного тракта. Все больные были разделены на две группы: с наложением однорядного непрерывного шва синтетическими шовньми материалами (432 больных - 27%) /основная группа/ и двухрядного узлового шва капроном и шелком (1184 больных - 73%) /контрольная группа/. С целью проведения контролируемого исследования выделены также подгруппы сравнения в обеих группах по уровню и высоте формирования соустья на желудочно-кишечном тракте (таблица 1).

Таблица 1.

Структура подгрупп сравнения основной и контрольной групп больных по способам шва и шовным материалам при операциях на органах желудочно-кишечного тракта

Подгруппы операций Группы сравнения

Основная (п = 432) Контрольная (п =1184) Всего

кол-во больных % кол-во больных % кол-во больных %

Операции на желудке и 12-ти перстной кишке 175 19,4 727 80,6 902 100

Операции на тонкой кишке 21 9 211 91 232 100

Операции на толстой кишке 192 57 146 43 338 100

Операции на желчевыволящих путях 44 30,6 100 69,4 144 100

Итого: 432 27 1184 73 1616 100

Мужчин было в 2 раза больше, чем женщин - 66,3 и 33,7% соответственно (таблица 2). Средний возраст больных составил 53 года. Пациенты пожилого и старческого возраста составили 33,7 % (таблица 3).

Таблица 2.

Распределение больных основной и контрольной групп по полу

Группы больных Распределение больных по полу

Мужской Женский Всего

кол-во % кол-во % кол-во %

Основная 238 55,1 194 44,9 432 100

Контрольная 834 70 350 30 1184 100

Итого: 1072 66,3 544 33,7 1616 100

Таблица 3.

Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту

Группы больных Распределение больных по возрасту

До 40 лет 41- 60 61- 70 Старше 70 Всего

п % п % п % п % п %

Основная 80 19 177 41 114 26 61 14 432 100

Контрольная 346 29,2 468 ' 39,5 216 18,3 154 13 1184 100

Итога: 426 26,4 645 39,9 330 20,4 215 13,3 ¡616 10 0

Исследование носило открытый характер и являлось преимущественно проспективным.

Все больные оперировались в экстренном, срочном, плановом порядке и находились на лечении в 1, 2 хирургических и проктологическом отделениях ММУ №25 КБСМП г. Волгограда в период с 1995 по 2000 гг.

Всем больным проводили комплексное пред- и послеоперационное обследование с использованием традиционных клинических, лабораторных и инструментальных методов.

Рентгенологические исследования (в том числе и с применением контрастных веществ) проведены у 347 больных: в сроки до 14 суток - у 266, от 15 до 30 суток - у 27, свыше 30 суток - у 54.

С целью изучения характера воспалительного процесса в зоне шва было проведено эндоскопическое исследование зоны анастомоза пищеварительного тракта у 141 больного /ДШ-76; однорядный шов (ОШ -65 больных)/.

Обработка полученных результатов осуществлялась по общепринятым методам вариационной статистики.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальное изучении зоны А, наложенных различными способами кишечного шва, выявило следующую картину. При использовании двухрядного шва Альберта-Ломбера капроном или шелком в качестве контроля макроскопически определялся инвертированный валик тканей высотой 4-6 мм; серозная и слизистая оболочки бьии сопоставлены неравномерно. Совмещения мышечного и подслизистого слоев не отмечалось. Шовные нити определялись в 90 % случаев. Сам А был деформирован. Однорядные узловые швы Пирогова-Матешука отличались небольшим, до 0,5-1 мм диастазом слизистых. Соустье деформировалось незначительно. ШМ прослеживались чаще в варианте шва Матешу-ка. При однорядном непрерывном шве без захвата слизистой оболочки типа Хардера-Кула достигалась полная адаптация всех слоев кишечной стенки, кроме серозного. На срезах области точной адаптации чередовались с участками соприкосновения различных слоев стенки кишки. ШМ со стороны серозы и слизистой оболочки не визуализировался.

Данные изучения давления разрыва соустья методом пневмопрессии показали, что однорядный серозно-мышечно-подслизистый КШ (как непрерывный, так и узловой) несколько уступает по прочности двухрядному типу шва Альберта-Ламбера сразу после формирования анастомоза и в срок до суток после операции (188,24; 185,28 и 204,26 мм.рт.ст.) /рис. 1/. Однако, в последующие сроки однорядный тип шва оказывался статистически достоверно более прочным. В период максимальной выраженности воспаления в зоне анастомоза ("критические сроки" - 3-5-9 сутки) более прочным становился однорядный шов (причем его непрерывный вариант). На 8-9-е сутки прочностные характеристики для всех типов швов были близки и держались на стабильных цифрах: 212,82; 217,08 (однорядная методика шва) и 207,76 мм.рт.ст. (двухрядная методика). Результаты пневмопрессии позволили показать преимущества

однорядного (непрерывного и узлового) шва, которые во все сроки наблюдения имели достаточно высокий уровень герметичности.

Динамическое макроскопическое и гистологическое исследование анастомозов, сформированных хирургическими нитями в различные сроки (от 1 -2 до 60 суток) выявило определенную закономерность при использовании двухрядного узлового, однорядного узлового и непрерывного швов.

Рис. 1 Динамика давления разрыва анастомозов и швов в различные сроки их заживления.

где: ОНШ - однорядный непрерывный шов; ОУШ - однорядный узловой шов; ДУШ - двухрядный узловой шов.

При ДШ соустье заживало в условиях резко выраженного воспаления с образованием грубых рубцов и густой лейкоцитарной инфильтрации в области швов и по линии А.

Заживление же однорядного шва (ОШ) было близко к заживлению по типу первичного натяжения. Анастомоз отличался эластичностью, слабой воспалительной реакцией и ускоренными репаративными процессами (к 5-7-м суткам). Отмечена минимальная реакция на нити условных номеров 4/0-6/0. Вокруг нитей воспалительные и сосудистые реакции отсутствовали. Формирование рубца при двухрядной методике

прослеживалось на уровне серозно-мышечного слоя; при однорядной - на всю толщину кишечной стенки за счет созревающей соединительной ткани, подслизистых отделов и субсерозого слоя.

Оценка тканевой реакции различных шовных материалов проводилась на модели ОШ. Результаты исследований подтвердили тот факт, что наименьшей реактогенностью обладают среди абсорбирующихся нитей биосин, полисорб, максон и ПДС; среди неабсорбирующихся - полипропилены. Данные нити незначительно влияли на заживление КШ.

Принимая во внимание ареактогенные характеристики этих материалов, их можно считать приемлемыми для операций на всех отделах желудочно-кишечного тракта, а наиболее оптимальными являются - биосин, полисорб, максон, ПДС-2, викрил и полипропилены. Учитывая так же достаточную прочность нити и узла, следует отдавать предпочтение ШМ условных размеров 4/0, 5/0 и 6/0.

Оценка исходной разрывной прочности различных ШМ показала, что шовные нити типа ПДС-2, полисорб, биосин, полиамид, пролен, мерсилен условных размеров от 2/0 до 6/0 обладали высокой разрывной нагрузкой в исходном состоянии.

При оценке влияния внутренних сред желудочно-кишечного тракта на свойства и характеристики различных ШМ выявлено, что нейтральная среда не оказывала существенного воздействия на прочность как рассасывающихся, так и нерассасывающихся хирургических нитей.

Воздействие "агрессивных" сред пищеварительного тракта на абсорбирующиеся и неабсорбирующиеся ШМ различных условных размеров было очевидным и неоднозначным (Рис. 2 и 3).

Самой стойкой к воздействию желудочного сока и желчи являлась псевдомонофиламентная нить полисорб 2/0-6/0 среди рассасывающихся шовных нитей; среди нерассасывающихся материалов - мерсилк, мерсилен и эталон.

Динамика воздействия тонко- и толстокишечного содержимого показала значительную прочность ШМ с покрытием (ПДС и ПДС-2) различных условных размеров в среде абсорбирующихся нитей и синтетических моно-и полифиламентных материалов среди неабсорбирующихся хирургических нитей.

О '5

60 50 40 30

i! = i S j

a I i 20

с 1 =

10 о

hi И , ■ ч >, * ». i & 4 Igjfl 3 -v ¡ SHI ВО с= Вн ^ ВТ ¿ ; .шЛЁ-гт jt JS i

ж тонк.с толст.с

"агрессивная" среда организма

01 □ 2 аз

Ш4

■ 5

Рис. 2.

□ 1 □ 2 □ 3 ■ 4 В5

же ж тонк.с толст.с

"агрессивная" среда организма

Рис. 3.

1 - ШМ без покрытия (дексон, викрил); 2 - ШМ с покрытием (ПДС, ПДС-2); 3 - ШМ мононити (максон, биосин); 4 - ШМ псевдомонофиламентная нить (полисорб); 5 - ШМ крученая полинить (бондек).

где: ЖС - желудочный сок; Ж - желчь; Тонк.с - содержимое тонкой кишки; Толст.с - содержимое толстой кишки.

Рис. 2. Динамика прочности современных абсорбирующихся шовных материалов к 28 дню под воздействием "агрессивных" сред желудочно-кишечного тракта in vitro. 1 - полиамиды (капрон, полиамид); 2 - моно- и полифиламентные нити (мерсилк, мерси-лен, эталон); 4 - синтетические ШМ зарубежных производителей (фторэст); 5 - полипропилены (пролен).

Рис. 3. Динамика прочности современных неабсорбирующихся шовных материалов к 28 дню под воздействием "агрессивных" сред желудочно-кишечного тракта in vitro.

Комплексная клиническая оценка заживления А желудочно-кишечного тракта у больных при использовании различных ШМ показала следующее:

Клинически учитывалось нарушение эвакуаторной функции пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, проявляющееся чувством тяжести в эпигастральной области, тошнотой, отрыжкой и рвотой.

При двухрядной методике в случае неосложненного течения зачастую на 3-4 сутки послеоперационного периода больные отмечали чувство распирания в эпигастрии, отрыжку, тошноту, рвоту, срыгивание "застойным" содержимым зеленого цвета или желчью. При стимуляции моторики первый стул появлялся к 3-4 суткам, который восстанавливался к 4-5 суткам.

При использовании ОНШ клиническая картина была более благоприятная. Первые признаки восстановления эвакуаторной функции желудка аускультативно обнаруживались уже к концу 1-х суток. Минимальные дисфагические проявления к концу 3 суток установлены лишь у 30 % больных (при двухрядной методике - у 70 %).

Рентгенологические и эндоскопические методы исследования объективизировали процесс заживления А желудочно-кишечного тракта.

При рентгеновском исследовании области соустья, сформированного ДШ, отмечался стойкий стаз, при этом опорожнение наиболее быстро происходило через 7-18 часов и наиболее медленно через 24-26 часов. Пассаж бария по кишечнику также протекал фракционно и замедленно в 1,5-2 раза по отношению к нормальному. До 7-9 суток определялось значительное сужение области А.

При исследовании А, сформированных ОШ, обнаружено так же фракционное, но более быстрое опорожнение (к 7-12 часу после приема бария). В сроки свыше 30 суток соустья не визуализировались вовсе.

Эндоскопическое изучение характера воспалительного процесса в зоне А, выявило, что при формировании соустий ДШ преобладали инфилътративные - 47%, инфильтра-тивно-язвенные - 22% и эрозивно-язвенные - 19% виды воспалительной реакции. На долю эрозивного и гнойно-некротического процесса приходилось 2,7 и 8% соответственно. При однорядной методике отмечены катаральные воспалительные изменения - 60%, а тяжелые формы встречались крайне редко - инфильтративно-язвенный процесс у 1,5% больных. Инфильтративный тип воспаления выявлен при использовании нитей дексон и викрил.

Комплексная оценка заживления А желудочно-кишечного тракта у больных при использовании абсорбирующихся хирургических нитей в сроки от 1 до 60 суток после

оперативного вмешательства выявила: соустья, наложенные ОШ, регенерируют по типу первичного натяжения в срок 5-6 дней с момента операции.

С 1995 по 2000 годы для наложения ОНШ на различных отделах желудочно-кишечного тракта использовались атравматические абсорбирующиеся шовные нити: полисорб (294), биосин (53), максон (19), бондек (23), дексон и дексон -2 (9), ПДС и ПДС-2 (10), викрил (16), викрил с покрытием (2), а также нерассасывающиеся монофиламент-ные нити (6) условных размеров 2/0-6/0; из них ШМ малых условных размеров составили 38% (163).

При формировании двухрядного узлового шва использовались следующие ШМ размеров 2/0-6/0: шелк (326), капрон (858); причем нити малых размеров составляли 937 (79%).

Всего послеоперационные осложнения, как связанные с КШ и ШМ, так и не связанные с ними, отмечены у 341 больного (таблица 4), что составило 21±1,1%. В основной группе (432 больных) осложнения возникали в 67 случаях (15,5±1,8%). В контрольной (1184 больных) - у 274 пациентов, что составило 23,1 ±1,4%.

Особое внимание уделено осложнениям раннего послеоперационного периода непосредственно связанных с особенностями ШМ и техникой наложения швов. Последние возникли у 8,7±0,7% больных (при двухрядной методике - у 9,9±0,9; при однорядной - у 5,6±1,0% соответственно). Это: несостоятельность швов соустья, культи двенадцатиперстной кишки, ушитого перфоративного отверстия и малой кривизны после резекции желудка у 64 больных (4,0±0,4%) /при использовании двухрядного узлового шва (ДУШ) -4,3±0,5%; ОШ - 3,0±0,7% от числа больных групп сравнения; вялотекущий перитонит у 20 больных (1,2±0,2%) - 1,5±0,2 и 0,5±0,1% соответственно; подпеченочные, поддиафраг-мальные, межкишечные абсцессы у 12 больных (0,7±0,1%) - 0,8±0,1 и 0,7±0,1% соответственно; кровотечение из зоны швов А наблюдалось у 7 пациентов (0,4±0,03%) - 0,4±0,05 и 0,5±0,1%. Тяжелая форма анастомозита отмечена у 4 больных при использовании ОШ (0,9±0,2%) и у 34 пациентов при формировании соустья ДШ нерассасывающимися или медленно рассасывающимися (капрон) материалами (2,3±0,3%).

Нужно отметить, что частота несостоятельности при использовании двух- и однорядной методики КШ была сравнима (по сравнению с ДУШ она снизилась с 4,3±0,5 до 3,0±0,7% и в среднем составила 3,9%).

Таблица 4.

Результаты применения различных методик кишечного шва и шовных материалов у больных

при операциях на органах желудочно-кишечного тракта (п = 1616). /р < 0,05/.

Подгруппы Основная группа Контрольная группа Всего

операций (п = 432) (п = 1184) (п = 1616)

Кол-во Осложне- Кол-во Осложне- Кол-во Осложне-

больных ния больных ния больных ния

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Операции на желудке и 12-ти 175 19,4 15 2 8,6± 2,1 1,1± 0,4 727 80,6 133 19 18,3± 1,5$ 2,б± 0,5 902 100 148 21 16,4± и 2,3± 0,4

перстной кишке 2* 1,1± 0,4* 34« 4,7± 0,7* 36* 4,0*± 0,6

Операции на тонкой кишке 21 9 6 / 2* 28,6± 11,7 4,8± 4,3 9,5± 6,4* 211 91 75 15 28* 35,5± 4,0 7,1± 1,7& 13,3± 2,4* & 232 100 81 16 30* 35,0± 3,8 6,9± 1,5 12,9± 2,3*

Операции на толстой кишке 192 57 44 10 1* 22,9± 3.4 5,2± 1.5 0,5± 0,1* 146 43 55 15 3* 37,7± 5,0 10,3± 2,5& 2,1± 0,9*& 38 100 99 25 4* 29,0± 2,9 7,4± 1,4 1,2± 0,4*

Операции на желчевывод 44 30,6 2 4,5± 2,9 100 69,4 11 2 11,0± 3,2& 2,0± 1,1 144 100 13 2 9,0± 2,4 1,4± 1,0

ящих путях 1» 2,3± 1,8* 4» 4,0± 1,8*& 5* 3,5± 1,4*

Итого: 432 27 67 13 6* 15,5± 1,8 3,0± 0,7 1,4± 0,4* 1184 73 274 51 69* 23,1± 1,4$ 4,3± 0,5& 5,8± 0,6*$ 1616 100 341 64 75* 21,0± 1,1 3,9± 0,4 4,7± 0,5*

где - курсив - число и процент случаев несостоятельности в данной подгруппе.

* - число и процент летальных исходов. & - р > 0,05. $ - р < 0,001. /по горизонтали таблицы/.

Внебрюшные осложнения составили 5,6±0,5% (90 больных). На долю основной руппы пришлось 3,7±0,8% данных осложнений, на долю контрольной группы - 6,3±0,7% оответственно.

Ранние послеоперационные осложнения вызвали необходимость повторных опера-шй (релапаротомий) у 190 больных (289 операции). Процент релапаротомий при исполь-овании OUI современными ШМ составил 2,1%; при формировании КШ шелком или каноном - 9,0%.

В случае применения ОШ недостаточность возникла при использовании следую-цих ШМ - полисорб 3/0 (7), полисорб 5/0 (2), максон 4/0 (1), биосин 3/0 (2) и биосин 4/0 1). При использовании ДУШ несостоятельность наблюдалась у 51 больного: капрон ис-юльзовался 35 раз, шелк - 16 раз соответственно.

В послеоперационном периоде умерло 75 больных, что составило 4,7±0,5%. Следует отметить, что нередко летальный исход был обусловлен одновременно несколькими причинами, поэтому общее их количество не совпадает с числом больных.

Средний возраст умерших составил 59,0±0,9 года. Мужчин было 52, женщин - 23, что составило 69 и 31% соответственно (от 75 летальных исходов). 26 пациентов было ;тарше 70 лет (35%).

В среднем больные проводили на стационарном лечении 17,2 койко-дня: при применении двухрядной методики КШ шелком или капроном условных размеров 3/0-5/0 -19,5±0,1; в случае использования ОШ современными рассасывающимися или нерассасывающимися ШМ тех же размеров - 14,9±0,1. (р < 0,001).

Количество осложнений при использовании ОНШ синтетическими ШМ в хирургии желудочно-кишечного тракта было сравнимо меньше, чем при использовании неабсорбирующихся хирургических нитей (р < 0,05).

Оценка клинического применения нитей условных размеров от 2/0 до 6/0 позволяет сделать вывод о целесообразности применения таких рассасывающихся ШМ, как биосин, полисорб, максон, ПДС и ПДС-2, дексон, а также нерассасывающихся ШМ -полиолефинов (полипропилен, пролен, саджипро) условных размеров 4/0 - 6/0 для ОКШ и 6/0 для прецизионных видов швов.

По результатам проведенных исследований нами предложены схемы применения современных абсорбирующихся и неабсорбирующихся ШМ на различных отделах желудочно-кишечного тракта, которые представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5.

Схема применения современных абсорбирующихся шовных материалов на различных отделах желудочно-кишечного тракта.

№ п/п Шовный материал Условный размер (иЭР) Отдел применения

Шовные материалы без покрытия.

1. Дексон 4/0-6/0 Желудок, желчевыводящие пути.

2. Викрил 4/0-6/0 Желудок, желчевыводящие пути, 12-ти перстная кишка.

Шовные материалы с покрытием.

3. пдс 4/0-6/0 12-ти перстная кишка, другие отделы тонкой кишки, толстая кишка, желудок.

4. ПДС-2 4/0-6/0 12-ти перстная кишка, другие отделы тонкой кишки, толстая кишка, желудок.

Мононити.

5. Максон 4/0-6/0 Желчевыводящие пути.

6. Биосин 4/0-6/0 Желчевыводящие пути, толстая кишка.

Псевдомонофиламентные шовные материалы.

7. Полисорб. 4/0-6/0 Желудок, 12-ти перстная кишка, желчевыводящие пути.

Крученые полинити.

8. Бондек. 4/0-6/0 Желчевыводящие пути.

Таблица 6.

Схема применения современных неабсорбирующихся шовных материалов на различных отделах желудочно-кишечного тракта.

№ п/п Шовный материал Условный размер (иЗР) Отдел применения

Полиамиды.

1. Капрон 4/0-6/0 Желудок, желчевыводящие пути.

2. Полиамид 4/0-6/0 Желудок, желчевыводящие пути.

Моно- и полифиламентные нити.

Таблица 6. Продолжение.

3. Мерсилк 4/0-6/0 Желудок, желчевыводящие пути, 12-ти перстная кишка, толстая кишка.

4. Мерсилен 4/0-6/0 Желудок, желчевыводящие пути, 12-ти перстная кишка, толстая кишка.

5. Этилон 4/0-6/0 Желудок, желчевыводящие пути, 12-ти перстная кишка, толстая кишка.

Синтетические шовные материалы отечественных производителей.

6. Металлотравм 4/0-6/0 Желудок.

Синтетические шовные материалы зарубежных производителей.

7. Фторэст 4/0-6/0 Желчевыводящие пути.

Полипропилены.

8. Пролен 4/0-6/0 Толстая кишка.

Таким образом, применение ОКШ, особенно непрерывного его варианта овременными шовными рассасывающимися и нерассасывающимися материалами при аболеваниях пищеварительного тракта у 432 больных основной группы позволило лучшить результаты лечения, добиться снижения частоты несостоятельности швов настомоза и числа гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии в 3,9 2,8 раза соответственно; сократило число летальных исходов), уменьшило время ребывания пациентов в стационаре с 19,5 до 14,9 койко-дней и сроки их реабилитации.

ВЫВОДЫ

. Экспериментально установлено, что при ДУШ капроном и щелком анастомоз заживал в условиях резко выраженного воспаления с образованием грубых рубцов в области швов и по линии соустья; заживление ОКШ (как ОНШ, так и ОУШ) современными синтетическими абсорбирующимися и неабсорбирующимися ШМ было близко к заживлению по типу первичного натяжения. . Современные синтетические абсорбирующиеся и неабсорбирующиеся ШМ условных

размеров 4/0, 5/0 и 6/0 имели наименьшую тканевую реакцию. . Воздействие внутренних сред пищеварительного тракта на абсорбирующиеся и неабсорбирующиеся ШМ различных условных размеров in vitro неоднозначно. Самой

стойкой нитью к воздействию желудочного сока и желчи являлась псевдомонофиламентная нить полисорб 2/0-6/0 среди рассасывающихся; среди нерассасывающихся - синтетические моно- и полифиламентные нити 2/0-6/0,

4. Динамика воздействия тонко- и толстокишечного содержимого отображала значительную прочность ШМ с покрытием (ПДС и ПДС-2 2/0-6/0) среди абсорбирующихся ШМ и синтетических материалов 2/0-6/0 среди неабсорбирующихся нитей.

5. При использовании ОКШ различными современными синтетическими абсорбирующимися и неабсорбирующимися ШМ клинико-рентгенологические признаки восстановления эвакуаторной функции желудка отмечены с 1-2 суток послеоперационного периода, который протекал более благоприятно; в случае использования ДУШ капроном и шелком эвакуаторная функция восстанавливалась к 4-5 дню, ранний послеоперационный период сопровождался дисфагическими явлениями.

6. Комплексная оценка заживления А желудочно-кишечного тракта у больных при использовании современных абсорбирующихся ШМ (рентгенологическая, эндоскопическая и морфологическая) показывает, что соустья регенерировали по типу первичного натяжения в срок 5-6 дней с момента операции.

7. Разработанные принципы выбора ШМ для КШ на различных отделах желудочно-кишечного тракта позволили улучшить результаты лечения больных, снизить количество послеоперационных осложнений с 9,9 до 5,6%, сократить число летальных исходов с 5,8 до 1,4%, из них связанных с нарушениями заживления А с 2,3 до 0,2%, уменьшить время пребывания больных в стационаре и сроки их реабилитации с 19,5 до 14,9 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для КШ на органах желудочно-кишечного тракта оптимальным является однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов атравматическими рассасывающимися монофиламентными (биосин, максон, ПДС-2) и псевдомонофиламентными (полисорб, викрил) шовными материалами высокой прочности с длительными и средними сроками биодеградациии, а так же полипропиленами (пролен, саджипро) условных размеров 4/0-6/0.

Оптимальными для хирургии желудочно-кишечного тракта являются хирургические нити малых условных размеров: 4/0; 5/0 и 6/0, обладающих наименьшей тканевой реакцией.

Наименьшей реактогенностью и лучшими свойствами, в том числе и прочностными характеристиками обладают полипропилены, биосин, полисорб, максон, ПДС-2, что позволяет считать данные ШМ лучшими и оптимальными в абдоминальной хирургии. Следует резко ограничить применение в хирургии таких материалов, как шелк, кетгут, вызывающих наиболее выраженную реакцию тканей на имплантацию и большое число послеоперационных осложнений.

В целях улучшения результатов лечения больных с заболеваниями пищеварительного тракта, снижения количества послеоперационных осложнений, сокращения числа летальных исходов, уменьшения времени пребывания больных в стационаре и срока их реабилитации возможно использование предложенных схем применения современных абсорбирующихся и неабсорбируюгцихся ШМ на различных отделах желудочно-кишечного тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиника и диагностика прободных язв желудка //В сб.: Актуальные проблемы современной медицины. Тезисы 53-й итоговой студенческой научной конференции. - Волгоград, 1995. - С. 65

2. Однорядный кишечный шов: амбиции или необходимость? //В сб.: Экспериментальные и клинические аспекты патологии органов пищеварения. Тезисы докладов теоретической научной конференции. - Волгоград: Перемена, 1996. - С. 3 (соавт.: Маскин С.С., Коровин А.Я., Жидовинов Г.И.)

3. Влияние полисорба на заживление анастомозов желудочно-кишечного тракта //В сб.: Актуальные проблемы медицины. Тезисы докладов XIV итоговой научной конференции молодых ученых Волгоградской медицинской академии, 5-7 мая 1997 г. - Волгоград: BMA, 1997. - С. 73 (соавт.: Голуб Б.В., Пчелинцев К.Э.)

4. Полисорб и биосин в абдоминальной хирургии //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Материалы III Российской Гастроэнтерологической Недели, 15-21 ноября 1997. Приложение

№ 4. - Москва, 1997. - № 5, Том VII. - С. 294 (соавт.: Маскин С.С., Коровин А.Я., Старовидченко А.И., Голуб Б.В.)

5. Применение шовных материалов полисорба и биосина в абдоминальной хирургии //В сб.: Патология органов пищеварения. Экспериментальные и клинические аспекты: Тезисы докладов теоретической научной конференции, Волгоград, 10 декабря 1997 г. - Волгоград: Перемена, 1997. - С. 17-18 (соавт.: Маскин С.С., Старовидченко А.И., Голуб Б.В.)

6. Морфологические изменения толстой кишки при различных формах ишемического колита //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 5. Материалы Четвертой Российской Гастроэнтерологической Недели, 14-20 ноября 1998 г., Москва, 1998. ■ № 5. -Том. VIII. - С. 114 (соавт.: Широков В.Б., Маскин С.С., Писарев В.Б., Наумов А.И., Ирхин А.И., Попова И.С.)

7. Прибор для определения предела прочности хирургических шовных материалов. - Волгоград: Издательство Волгоградского ЦНТИ, 1999. - № 51. -2 с. (соавт.: Несмиянов И.А.) /№ 80-99 от 18.03.99 г./

8. Эндоскопическая, рентгенологическая и гистологическая оценка заживления анастомозов желудочно-кишечного тракта //В сб.: Патология органов пищеварения. Экспериментальные и клинические аспекты. - Волгоград: Перемена, 1999. - С. 15 (соавт.: Шемонаев Ю.Ф., Маскин С.С., Шварцман И.М., Стрепетков С.А., Старовидченко А.И., Голуб Б.В., Хомочкин В.В.)

9. Однорядные кишечные швы в хирургии желудочно-кишечного тракта //В сб.". Вестник Волгоградской медицинской академии. - 1999. - Т. 55. - вып. 5. - С. 128-131 (соавт.: Маскин С.С., Наумов А.И., Старовидченко А.И., Бедарев С.В., Хомочкин В.В., Голуб Б.В.)

10. Динамика прочности хирургических шовных материалов под влиянием внутренних сред желудочно-кишечного тракта in vitro //В сб.: Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии. - Волгоград, 1999. - С. 61 (соавт.: Хомочкин В.В., Голуб Б.В.)

11. Результаты применения однорядного кишечного шва в абдоминальной хирургии //Там же. - С. 61 (соавт.: Хомочкин В.В., Голуб Б.В.)

12. Однорядный шов рассасывающимися шовными материалами в хирургии осложненных гастродуоденальных язв //В сб: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы XXII научно-практической конференции хирургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи. Петрозаводск 26-28 мая 1999 г. //СПб. НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб., 1999. - С. 15-17 (соавт.: Маскин С.С., Бедарев C.B., Стрепетков С.А.)

13. Влияние внутренних сред гастродуоденальной зоны на шовные материалы и анастомозы в хирургии язвенной болезни //Там же. - С. 17-18 (соавт.: Маскин С.С., Шемонаев Ю.Ф., Бедарев C.B., Голуб Б.В.)

14. Модифицированный способ закрытия культи 12- ти перстной кишки при резекции желудка //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - Москва, 1999. - Том IX. - №. 5 - С. 34 (соавт.: Маскин С.С., Бедарев C.B., Стрепетков С.А., Eropos В.И.)

15. Однорядный шов рассасывающимися шовными материалами в хирургии осложненных гастродуоденальных язв //Там же. - С. - 34 (соавт.: Маскин С.С., Бедарев C.B., Стрепетков С.А., Голуб Б.В.)

16. Принципы выбора шовных материалов в хирургии аноректальной области //Там же. - С. - 63 (соавт.: Маскин С.С., Наумов А.И., Хомочкин В.В.)

17. Изменение прочности шовных материалов под влиянием агрессивных сред желудочно-кишечного тракта //Там же. - С. -171 (соавт.: Маскин С.С., Егоров В.И., Бедарев C.B., Стрепетков С.А.)

18. Оценка заживления операционных ран прямой кишки при использовании различных абсорбирующихся шовных материалов //В сб.: IV Всероссийская конференция "Актуальные проблемы колопроктологии" с международным участием. - Иркутск, 1999. - С. 519- 520 (соавт.: Хомочкин В.В., Маскин С.С., Голуб Б.В., Наумов А.И., Геворков А.Р.)

19. Эндоскопическое удаление инородных тел верхних отделов желудочно-кишечного тракта //Тезисы докладов III Всероссийского сьезда по эндоскопической хирургии (Москва, 24-25 февраля 2000 г.). / Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 3. - С. 58-59 (соавт.: Шемонаев Ю.Ф., Шепоткин И.В., Слыш-кин Н.М., Бедарев C.B., Маскин С.С.)

20. Эндоскопическая оценка заживления анастомозов желудочно-кишечного тракта //Там же. - С. 59 (соавт.: Шемонаев Ю.Ф., Маскин С.С., Егоров В.И., Бедарев C.B., Голуб Б.В., Хомочкин В.В., Коваленко O.J1.)

21. Сравнительные аспекты применения различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки //В сб.: Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - СПб., 2000. - С. 56-57 (соавт.: Куприянова A.B., Доронина И.С., Ефимов Г.А.)

22. Сравнительная оценка различных способов формирования культи двенадцатиперстной кишки //В сб.: Молодежь и медицинская наука на пороге XXI века: Материалы VI- ой итоговой открытой научно-практической конференции студентов и молодых ученых, ч, 1. - Киров: Киров, гос. мед. академия, 2000. -С. 8 (соавт.: Куприянова A.B., Доронина И.С., Ефимов Г.А.)

23. Экспериментально-клиническая оценка различных способов формирования культи двенадцатиперстной кишки //В сб.: Материалы 58-й Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, посвященных 65-летию Волгоградской медицинской академии 3-14 апреля 2000 г. Волгоград, 2000. - С. 21 (соавт.: Куприянова A.B., Доронина И.С., Ефимов Г.А.)

24. Динамика прочности рассасывающихся шовных материалов под влиянием кишечного содержимого в эксперименте //Там же. - С. 22 (соавт.: Куприянова A.B., Хомочкин В.В.)

25. Тактика и результаты хирургического лечения открытых и закрытых повреждений кишечника //В сб.: Материалы II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII - Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе. Петрозаводск 24-26 мая 2000 г. / СПб., 2000. - С. 53-54 (соавт.: Маскин С.С., Бедарев C.B., Ермолаева Н.К., Пароваткин М.И., Коваленко О.Л.)

26. Сравнительные аспекты применения различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки //Там же. - С. 56-57 (соавт.: Маскин С.С., Бедарев C.B., Стрепетков С.А., Голуб Б.В., Егоров В.И.)

27. Межкишечные анастомозы при непроходимости //Там же. - С. 57-58 (соавт.: Маскин С.С., Старовидченко А.И., Бутхузи А.Г., Егоров В.И., Счастливцев И.В.)

28. Двадцатилетний опыт эндоскопического удаления инородных тел верхних отделов пищеварительного тракта //Вестник Волгоградской медицинской академии № 6: Сб. научных трудов. Т. 56. Вып. 6. Волгоград: Государственное учреждение "Издатель", 2000. - С. 151-152 (соавт.: Шемонаев Ю.Ф., Мас-кин С.С., Щепоткин И.В., Слышкин Н.М., Бедарев C.B.)

29. Результаты формирования межкишечных анастомозов при кишечной непроходимости //В сб.: Материалы Девятого Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград: ООО "Издательство "Городские вести", 2000. - С. 194 (соавт.: Маскин С.С., Егоров В.И., Старовидченко А.И., Счастливцев И.В., Бутхузи А.Г.).

Рационализаторские предложения:

1. Способ определения характера влияния различных внутренних сред желудочно-кишечного тракта на свойства и характеристики шовных материалов. - № 40-98 от 16.11.98 г., принято Волгофадской медицинской академией (соавт.: Маскин С.С., Хомочкин В.В.)

2. Прибор для определения предела прочности хирургических шовных материалов. - № 43-98 от 16.11.98 г., принято Волгоградской медицинской академией (соавт.: Несмиянов И.А., Маскин С.С., Беляев Ю.И.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

А - анастомоз (зы);

ДУШ - двухрядный узловой шов;

ДШ - двухрядный шов;

КШ - кишечный шов;

ОКШ — однорядный кишечный шов;

ОНШ - однорядный непрерывный шов;

ОУШ - однорядный узловой шов;

ОШ - однорядный шов;

ШМ - шовный материал.

Подп. в печать 22.01.2002. Формат 60x84x16. Печать офсет. Бум. тип № 1. Усл. п. л. 1,6. Тираж 100. Заказ 36.

400066, Волгоград, Пл.Павших борцов, 1. Волгоградская медицинская академия.