Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Применение рефлексотерапии и физических тренировок для восстановительной коррекции функционального состояния лиц с пароксизмальными нарушениями ритма сердца

На правах рукописи

КОБЕЛЬКОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ И ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК ДЛЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛИЦ С ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА.

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

2 2 ОПТ ?гга

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003480855

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной м дицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ и ФГУ «Центральная клиническ, больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук О.Д. Лебедева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Б. Любовцев доктор медицинских наук, профессор М.Ю. Герасименко

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

онного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., д.9.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Защита состоится

часов на заседании диссертаци-

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

В.К.Фролков

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Одной из приоритетных задач восстановительной медицины является поиск и разработка новых эффективных корригирующих технологий лечения и профилактики распространенных хронических заболеваний, направленных на восстановление и повышение функциональных резервов организма и выработку резистентности к воздействию неблагоприятных факторов, провоцирующих обострение и прогрессирование заболеваний (Разумов А.Н., 1996-2008; Бобровницкий И.П., 2005-2008; и др.). В этом плане значительный интерес представляет проблема лечения пароксизмальных аритмий с применением немедикаментозных методов в комплексной терапии заболевания.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ПФП) занимает основное место в категории пароксизмальных аритмий, встречаясь в 10 раз чаще остальных и является одним из наиболее распространенных видов нарушений ритма сердца, на долю которой приходится до 34% всех аритмий (Кушаковский М.С., 2007). Она отмечается у 0,5% населения в возрасте до 60 лет (Kannel W.B. et al., 1998). Распространенность ПФП за последние полвека постоянно увеличивается примерно на 2% за десятилетие, что свидетельствует о возрастающей роли ПФП в структуре заболеваемости. Появление ПФП существенно ухудшает состояние больных, снижает их качество жизни и может ограничивать профессиональную деятельность (Кононова А.Г., 2000). ПФП является причиной тромбоэмболического инсульта у 1,5% больных в возрасте 50-59 лет и в 5 раз повышает риск ишемического инсульта (рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, 2002). ПФП является также независимым предиктором летальности, при которой смертность увеличивается в 1,3-2,6 раза (Ко-pecky S.L. et al., 1997). В последние годы все чаще стали диагностировать идиопатиче-скую пароксизмальную фибрилляцию предсердий (ИПФП), которая предполагает отсутствие признаков сердечно-легочного заболевания, патологии щитовидной железы с нарушением функции, феохромоцитомы и временных причин: синдрома праздничного сердца, удара электрическим током и др. Частота ИПФП достигает половины от всех случаев ПФП (исследование ALFA, 1999). Механизмы патогенеза ИПФП остаются недостаточно изученными. К числу наиболее значимых из них принято относить наличие психовегетативных нарушений, функциональных и структурных нарушений состояния левого предсердия (Канорский С.Г. и соавт., 1998; Coumel Р.. 1996). При этом эффек-

тивность медикаментозной противорецидивной терапии ИПФП составляет всего лишь 20-50% и нередко сопровождается развитием осложнений и побочных явлений (Дени-сюк В.И. и соавт., 2005). В связи с этим, требуются новые подходы к проблеме лечения и профилактики ИПФП, осуществимые только применением комплексного подхода с использованием различных видов немедикаментозной терапии. К числу наиболее перспективных методов такого рода, несомненно, относятся рефлексотерапия и физические тренировки, способные оказывать стресс-лимитирующее, адагггогенное, вегеторе-гулирующее и фармакомодулирующее действия (Агасаров Л.Г., 2001; Радзиевский С.А., 1991-2007; Лебедева О.Д., 2004; Аронов Д.М.,2004; Стояновский Д.Н., 2008). В связи с этим дальнейшее изучение механизмов патогенеза и саногенеза ИПФП, разработка на этой основе методов эффективной восстановительной коррекции их течения, предупреждения прогрессирования аритмий и возникновения рецидивов с помощью применения в составе комплексного лечения рефлексотерапии и физических тренировок, равно как и выявление информативных критериев прогнозирования риска обострений и предикторов эффективности применения разработанной технологии, представляются актуальными и значимыми для восстановительной медицины.

Цель исследования: научное обоснование и разработка методик раздельного и сочетанного применения рефлексотерапии и физических тренировок для восстановительной коррекции и профилактики регуляторных функциональных кардиальных нарушений при идиопатической пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Задачи исследования:

1. На основании результатов клинико-инструментального изучения роли особенностей симпатико-парасимпатических нарушений в формировании ИПФП определить предикторы риска развития и обострений заболевания, критерии выбора наиболее эффективных при его разных формах технологий рефлексотерапии и разработать метод их дифференцированного применения.

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности применения разработанного метода рефлексотерапии и ее сочетанного применения с дозированной ходьбой в составе комплексного лечения ИПФП.

3. Изучить по данным тестовых и функциональных исследований влияние рефлексотерапии и физических тренировок у пациентов с ИПФП на психоэмоциональное состояние, показатели вегетативного обеспечения функции сердечно-сосудистой системы,

состояния центральной гемодинамики и функционального состояния левых отделов сердца.

4. Оценить влияние разработанных корригирующих технологий на толерантность пациентов с ИПФП к дозированным психоэмоциональным нагрузкам и на состояние функциональных резервов в целом.

5. На основании непосредственных и отдаленных результатов лечения ИПФП по разработанной методике определить критерии оптимальных сроков проведения повторных профилактических курсов рефлексотерапии и физических тренировок и разработать программу диспансерного наблюдения таких больных.

Научная новизна. Решена важная научная задача - разработан метод дифференцированного, в зависимости от формы ИПФП, применения рефлексотерапии и со-четанного применения рефлексотерапии и физических тренировок и показана высокая клиническая эффективность его использования в составе комплексного лечения. Установлено, что у больных с адренергической формой ИПФП более эффективен тормоз-ный, а у больных с вагусной формой ИПФП - стимулирующий метод рефлексотерапии с применением электростимуляции. Показана большая эффективность сочетанного применения рефлексотерапии и дозированной ходьбы по сравнению с монорефлексотерапией. Установлено, что основными саногенетическими механизмами восстановительной коррекции регуляторных функциональных кардиальных нарушений у больных с ИПФП, применяя данные методы, являются улучшение психоэмоционального состояния больных, нормализация симпато-вагального баланса, показателей центральной гемодинамики, функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы, регресс увеличенных при ИПФП размеров левого предсердия. Показано, что важным результатом применения разработанного метода является повышение толерантности пациентов к психоэмоциональным нагрузкам и увеличение их функциональных резервов в целом. Определены предикторы обострений ИПФП, критерии оценки и прогноза эффективности проводимого лечения.

Практическая значимость работы. Практическое использование разработанного метода лечения ИПФП с помощью сочетанного применения рефлексотерапии и физических тренировок, рекомендаций по выбору их оптимальных технологий, сочетаний и алгоритмов использования и программы диспансерного наблюдения больных с ИПФП способствует существенному повышению терапевтической эффективно-

сти лечения - уменьшению частоты и продолжительности пароксизмов фибрилляции предсердий в 5,3-3,9 раза соответственно, их более легкой купируемости, улучшению субъективной переносимости, положительной коррекции психовегетативных расстройств в межприступный период, повышает толерантность больных к психоэмоциональным нагрузкам. Включение в состав комплексного лечения разработанного метода позволяет снижать дозировку принимаемых лекарственных препаратов, обеспечивает сокращение временной нетрудоспособности пациентов, в связи с пароксизмами ФП, что имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение при ИПФП рефлексотерапии и физических тренировок по разработанной методике существенно урежает частоту или предупреждает возникновение приступов ФП, уменьшает их тяжесть и продолжительность, улучшает их субъективную переносимость, сопровождается позитивной коррекцией психовегетативных расстройств в межприступных периодах и повышением резистентности организма к стрессорным воздействиям.

2. Важными механизмами реализации лечебного действия рефлексотерапии и дозированной ходьбы при ИПФП являются нормализация показателей эмоционального состояния и психовегетативной реактивности при нагрузках, восстановительная коррекция вегетативной регуляции и функции сердечно-сосудистой системы в целом - улучшение соотношения показателей центральной гемодинамики с нормализацией типа реагирования системы кровообращения на нагрузки, уменьшение размеров левого предсердия.

3. По данным непосредственных и отдаленных наблюдений эффект применения разработанных методов в наибольшей степени достигается при сочетанном использовании в составе комплексного лечения рефлексотерапии и дозированной ходьбы по сравнению с монорефлексотерапией. При адренергической форме ФП наиболее эффективен тор-мозный, а при вагусной форме ФП - стимулирующий метод рефлексотерапии.

4. Разработанные с использованием методов математического моделирования предикторы обострений ИПФП и критерии выбора оптимальных вариантов профилактики и лечения ФП представлены в программе диспансерного наблюдения больных с ИПФП, что позволяет повысить терапевтическую и экономическую эффективность проводимого лечения.

Апробация работы и публикации по теме диссертации. Основные материалы диссертации представлены на 1-м Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (М.,2007), Международных конгрессах «Здравница-2007» (Уфа,2007) и «Здравница-2008» (М.,2008), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии и физиотерапии РеаС-поМед (М.,2008), 5-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (М.,2008), 4-м и 5-м Всероссийских форумах «Здоровье нации - основа процветания России»(М.,2008-09), Всероссийском форуме «Здравница-2009»(М.,2009).

Диссертация прошла апробацию на заседании научно-методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, включая две статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы используются в практической работе лечебных учреждений ФГУ Управления делами Президента РФ: в отделении нарушения ритма сердца ЦКБ с поликлиникой и Центре реабилитации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследований и лечения, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 8 рисунками. Указатель использованной литературы включает 122 источника, из них 66 отечественных и 56 иностранных.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. Сравнительное комплексное клинико-психофизиологическое обследование эффективности вышеуказанных методов восстановительной терапии было проведено у 90 пациентов с ИПФП; среди них мужчин - 56 (62,2%), женщин - 34 (37,8%). Из них 45 человек (50%) - с вагусной формой фибрилляции предсердий (ВФФП) и 45 (50%) - с адренергической формой (АФФП). Средний возраст составил 47,1±0,4 лет (от 40до 55 лет). Длительность аритмического анамнеза колебалась от 0,5 до 7 лет, составляя в среднем 3,24±0,23 года. Все больные были разделены на 3 группы по 30 человек:

1 группа - 30 больных получали рефлексотерапию (РТ), как монофактор, на фоне базовой медикаментозной антиаритмичеекой терапии;

2 группа - 30 больных получали комплексное лечение РТ и дозированной ходьбой (ДХ) на фоне базовой медикаментозной антиаритмической терапии;

3 группа - 30 больных получали только базовое медикаментозное лечение и составляли контрольную группу (КГ).

Каждая из групп делилась на 2 подгруппы по 15 больных в каждой только с АФФП или ВФФП. При АФФП назначались В-адреноблокаторы: конкор в дозе 2,5-7,5 мг/сут, атенолол или метопролол в дозе 25-100 мг/сут, а при ВФФП - ААП 1С класса с ваголитическим действием: аллапинин или этацизин 25-75 мг вечером и (или) на ночь.

Методы исследования включали: I. Общеклиническое кардиологическое обследование и инструментальные методы исследования: регистрацию ЭКГ в 12-ти отведениях в покое электрокардиографом «MAC 1200 8Т»(Германия); велоэргометрию (ВЭМ) на аппарате фирмы «Quinton 4500» (Япония); суточное мониторирование ЭКГ с помощью программы фирмы «Oxford» (2000), с возможностью анализа параметров временного анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) и вычислением циркадного индекса (ЦИ) = ЧСС (уд/мин) средняя бодрствования / (делить) ЧСС (уд/мин) средняя сна и парасимпатического индекса (ПСИ) = (ЧСС (уд/мин) средняя сна (или бодрствования) для данного возраста / (делить) ЧСС (уд/мин) средняя сна (или бодрствования) пациента минус 1) х 100, свидетельствующих о выраженности вегетативных влияний на ритм сердца (рекомендации Американской ассоциации кардиологов, 1999; Макаров JI.M., 2003; Moss A. et al., 2004); суточное мониторирование АД с помощью аппаратуры фирмы «Oxford» (2000); трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) аппаратом Sonos 5500 («Hewlett-Packard», США) с определением конечно-систолического перед-незаднего размера левого предсердия (КСР ЛП) и показателей центральной гемодинамики с выявлением типа гемодинамики; чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧпЭС) кардиостимулятором «Леми» Е 53002-01 (Эстония) в качестве диагностической процедуры для исключения ИБС. II. Лабораторные методы исследования: биохимический анализ крови; гормональные исследования крови на содержание ренина, альдо-стерона, кортизола, ацетилхолина, ацетилхолинэстеразы, гормонов щитовидной железы; анализ суточной мочи на экскрецию катехоламинов. III. Клинико-психоневрологическое обследование эмоциональной сферы: тест Ч.Д.Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (1976) для оценки состояния реактивной (РтТ) и личностной тревоги (ЛТ); тест на депрессию (Д) по Беку (1972); баллированная анкета (САН)

самочувствия, активности и настроения (Вейн A.M., 1998) и психофизиологические исследования: психовегетативный индекс (ПВИ) для экспресс оценки степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма ФП (Санькова Т.А., 2005) и тест с дозированной возрастающей психоэмоциональной нагрузкой (компьютеризированный вариант) с определением показателя функциональной реактивности (ПФР) и А ПФР (патент № 2207044 от 27 июня 2003 г., авт.: Лебедева О.Д., Радзиевский С.А., Бугаев С.А.).

Оценку клинико-лабораторных и инструментальных данных проводили до, после лечения, а также через 6 и 12 месяцев после отмены терапии. О клинической эффективности проведенного лечения судили по показателям частоты возникновения, длительности приступов ФП и их субъективной переносимости.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Microsoft Excel, 2003 и SPSS-11 с определением средних величин и стандартной ошибки среднего (М±т); использовался метод с вычислением t-критерия по Стьюденту-Фишеру (Стентон Гланц, 1999). Различия считались достоверными при уровне значимости - р<0,05. Для выявления связи между показателями определялся коэффициент корреляции - г. При значениях г от 0,36 до 0,70 корреляцию считали умеренной, при г от 0,71 до 0,99 - тесной, а при г 0,25 - 0,35 - слабой. Применялся также дискриминантный анализ для выведения математических моделей прогнозирования длительности сохранения результатов лечения.

Методы лечения. В основу лечения положено чередование воздействий на ау-рикулярные, паравертебральные и корпоральные точки акупунктуры. Во время нечетных процедур осуществлялось введение аурикулярных игл в точки: AT 55Х «антистрессовая», AT 25Y «ствола мозга», AT 82XIII «нулевая» (Табеева Д. М., 1980). Во время четных процедур проводилось введение игл в паравертебральные точки Y11-Y15 билатерально. По показаниям при обеих формах ФП проводилось иглоукалывание в точки акупунктуры, расположенные на конечностях: хэ-гу (GI4), шэнь-мэнь (С7), цюй-чи (Gill), цзу-сань-ли (Е36), сань-инь-цзяо (RP6). У больных с адренергической формой ФП применялся тормозный метод РТ, при котором на каждой процедуре проводилась иглотерапия по указанным точкам акупунктуры длительностью 25 минут. Дополнительно в начале первой недели лечения осуществлялось введение билатерально аурикулярных микроигл для постоянного воздействия на 5-7 суток в точки, распо-

ложенные на 2-3 мм кзади от наружного слухового прохода и на 2-3 мм ниже ножки завитка, а в начале второй недели также на 5-7 суток в зону, расположенную на 4-5 мм ниже ножки завитка. Эти точки являются зонами наибольшей концентрации на поверхности ушной раковины рецепторов X пары черепно-мозговых нервов (п. vagus), в значительной степени контролирующей тоническую тормозную импульсацию в системе бульбарного афферентного пути. Больному давалась инструкция по стимуляции пальцами микроигл 4-6 раз в день по 2-3 минуты, для усиления и пролонгирования воздействия. У больных с вагусной формой ФП применялся стимулирующий метод РТ с использованием электроакупунктуры через иглы, введенные в паравертебральные точки Y11-15, проецирующиеся на область локализации преганглионарных симпатических нейронов боковых рогов спинного мозга. Воздействие осуществлялось с помощью аппарата «Ласпер» (Япония) остроконечными биполярными импульсами амплитудой 0,8 - 2,5 В, длительностью 1,5 мс, частотой 10 Гц. Сила тока подбиралась до ощущения легкого массажа у пациента в зоне воздействия. Длительность воздействия РТ при стимулирующем методе -10 минут. Лечение при обеих формах ФП состояло из двух курсов РТ по 10-12 процедур каждый с перерывом между курсами 3-4 месяца.

Физические тренировки проводились в виде дозированной ходьбы. Для определения темпа ходьбы использовали данные велоэргометрии, применяя формулу: X = 0,042 х М + 0,15 х Р + 65,5, где X - искомый темп ходьбы, М - пороговая мощность нагрузки (кгхм/мин = Вт х 6), Р - ЧСС при нагрузке пороговой мощности (Шхвацабая И.К., Лидере Г., 1983; Аронов Д.М., 1998). Использовались шагомеры фирмы «Ом-рон». Темп ходьбы составлял 110 - 140 шагов в 1 минуту. Тренировочный цикл включал подготовительный, основной и поддерживающий периоды. В первом периоде (подготовительном) занятия проводились 3-4 раза в неделю; продолжительность ДХ составляла 30 - 35 мин.; количество занятий - 15. Во втором периоде (основном) занятия проводились 5 раз в неделю, продолжительностью до 45 мин.; количеством до 30 занятий. В третьем периоде (поддерживающем) занятия проводились 6-7 раз в неделю, продолжительностью до 60 мин. и длились непрерывно в течение всего периода лечения (до 0,5 года). Занятия проводились в вечернее время с 17 до 19 часов, а при ночных приступах аритмии в более поздние часы или перед сном. Начало занятий ДХ во 2 группе совпало с началом проведения первого курса РТ у этих пациентов.

Результаты собственных исследований.

Перед началом лечения пациенты предъявляли жалобы на приступообразные сердцебиения, дискомфорт в грудной клетке, слабость, головокружения, учащенное мочеиспускание и т. д. Клиническая картина ИПФП характеризовалась выраженной тахисистолией. В феноменологию развернутого пароксизма ФП входил широкий спектр кардиальных и психовегетативных симптомов. Каждый приступ сопровождался наличием в среднем 4,7±0,2 симптомов. ПВИ у исследуемых составил +0,0235±0,0015, что свидетельствует о примерно одинаковой представленности кардиальных и психовегетативных симптомов в жалобах больных. Частота рецидивирования ИПФП в месяц в среднем составила 7,85±0,49 (при ВФФП 7,38±0,54, а при АФФП 8,33±0,55). Длительность одного пароксизма была 3,14±0,24 (при ВФФП 3,24±0,27, а при АФФП 3,04±0,26) часов. Таким образом, АФФП характеризовалась несколько более частым рецидивированием аритмии, возникающей, как правило, в момент психоэмоционального стресса, тогда как ВФФП были свойственны ночные или «относительного покоя» приступы. Влияние вегетативной нервной системы на работу сердца выражалось при ВФФП в урежешш ЧСС, особенно во время сна, составляя в среднем 53,1±0,4 уд/мин. ПСИ во время сна был +16,8±0,7; показатели временного анализа ВРС при ВФФП имели тенденцию к повышению параметров: ЯВКИ (мс) 182,43±1,26; ЗБЫМ (мс) 76,71±0,55; 80АЫ№ (мс) 168,21±1,04; г-М^Ц (мс) 42,06±0,36; рШ50% 20,72±0,47, что свидетельствовало о существенном усилении влияния парасимпатической нервной системы на регуляцию сердечного ритма. Исследование с психоэмоциональной нагрузкой с определением АПФР выявило при этой форме ФП гипофункциональный тип реагирования сердечно-сосудистой системы на нагрузку (ДПФР - 5,5±0,3 усл. ед.) У этих больных отмечалась склонность к гипокинетическому типу гемодинамики (СИ= 2,74±0,04 лхмин/м2). У четверых больных с ВФФП (8,9%) отмечен повышенный уровень ацетилхолина в крови 17,7±1,3 нмоль/л. Все указанные изменения свидетельствовали о повышении активности парасимпатической нервной системы. При АФФП во время бодрствования отмечалась синусовая тахикардия с ЧСС 92,8±0,8 уд/мин; ЦИ у 13 человек превышал 1,44; ПСИ был -11,6±0,6 во время бодрствования. Показатели временного анализа ВРС характеризовались сниженными параметрами: 5ЭЫН (мс) 102,38±1,08; 8Б1М№ (мс) 46,36±0,37; ББАШ! (мс) 89,09±0,69; г-МБЗБ (мс) 26,57±0,28; рЫЫ50% 4,67±0,28. ДПФР был гиперфункциональным 20,6±0,9 усл. ед.; отмечался ги-

перкинетический тип центральной гемодинамики (СИ = 3,85±0,03 лхмин/м2). Все эти данные свидетельствовали о повышении активности симпатической нервной системы. В гормональном статусе у троих больных с АФФП (6,7%) в момент или сразу после приступа ФП выявлено незначительное повышение уровней кортизола до 733,0±7,0 нмоль/л и ренина крови до 1,92±0,2 мкг/л/ч, а также увеличение экскреции с мочой но-радреналина до 139,0±2,0 нмоль/с, расцениваемые как признак гиперсимпатикотонии. Изо всей совокупности у 15 больных (16,7%) при ЭхоКГ выявлено увеличение КСР ЛП, который у последних составил 4,21±0,03 см. По данным психологического тестирования во всех исследованных группах до лечения имела место повышенная РтТ 44,2±0,4 баллов; наличие Д «мягкой степени» 15,3±0,6 баллов; снижение САН на 31,5%, 14,0% и 29,4%.

Результаты изучения влияния проведенного лечения на частоту возникновения приступов при разных формах ИПФП свидетельствуют, что во всех трех группах получен клинический эффект, выражавшийся в уменьшении частоты возникновения пароксизмов ФП при обеих формах, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Частота приступов в месяц у больных с ИПФП в динамике лечения.

До После Через Через 12

лечения лечения 6 месяцев месяцев

8,07±0,92 3,31±0,33** 3,81±0,46* 6,00±0,61

1 группа 7,56±0,86 3,25±0,39** 3,78±0,52* 5,41±0,52

8,58±0,89 3,37±0,46** 3,85±0,60* 6,59±0,79

7,78±0,77 1,48±0,28** 1,46±0,26** 5,76±0,58

2 группа 7,24±0,60 1,42±0,34** 1,37±0,33** 5,14±0,57

8,32±0,73 1,54±0,36** 1,55±0,37** 6,38±0,64

7,72±0,75 4,60±0,38** 4,99±0,49* 6,01±0,55

3 группа 7,35±0,62 4,95±0,54** 5,26±0,56* 5,39±0,50

8,09±0,70 4,25±0,52** 4,72±0,58* 6,63±0,75

Примечание: в верхних ячейках строк таблицы - значения группы в целом, в средних - ВФФП, в нижних - АФФП. * - р<0,1; * * - р<0,05

После проведения РТ в 1 группе количество приступов в месяц сократилось в среднем в 2,4 раза с 8,07±0,92 исходно до 3,31±0,33 (р<0,05), во 2 группе при исполь-

зовании РТ и ДХ в 5,3 раза с 7,78±0,77 до 1,48±0,28 (р<0,05) и в 3 группе (контрольной) только в 1,7 раза с 7,72±0,75 до 4,60±0,38 (р<0,05). Наилучший эффект от проводимой терапии отмечался у пациентов с ВФФП и АФФП во 2 группе, где количество приступов сократилось на 80,4% и 81,5% соответственно, а в 3 группе, получавшей только базовое медикаментозное лечение, происходило наименьшее снижение частоты рецидивирования ФП - при ВФФП на 32,6%, а при АФФП на 47,5%. Как видно из таблицы 1, через 6 месяцев после проведения курсов РТ и ДХ только во 2 группе сохранялся достигнутый ранее эффект, а в 1 и 3 группах наметилась тенденция к постепенному, хотя и статистически не достоверному, увеличению числа приступов на 6,2% и 5,0% соответственно. 12 месячный перерыв в проведении процедур РТ и занятий ДХ привел к утрате терапевтического эффекта во всех сравниваемых группах.

Длительность приступов ФП в сравниваемых группах в процессе лечения и последующего наблюдения выявляет аналогичную динамику показателей, которая отмечалась с частотой ФП (табл. 2). В результате лечения средняя длительность пароксизма ФП в часах сократилась в 1 группе в 2,0 раза с 3,05±0,33 исходно до 1,47±0,10 (р<0,05); во 2 группе в 4,5 раза с 3,14±0.34 до 0,70±0,06 (р<0,05) и в 3 группе в 1,25 раза с 3,24±0,37 до 2,59±0,13 (р<0,05).

Таблица 2.

Средняя длительность пароксизма ФП в динамике лечения (в часах).

До После Через Через 12

лечения лечения 6 месяцев месяцев

3,05±0,33 1,47±0,10** 2,21±0,32* 2,90±0,31

1 группа 3,15±0,37 1,50±0,12** 2,42±0,28* 2,97±0,35

2,95±0,36 1,45±0,13** 2,00±0,33* 2,83±0,34

3,14±0,34 0,70±0,06** 0,81±0,09** 2,71 ±0,25

2 группа 3,25±0,41 0,75±0,06** 0,87±0,11** 2,94±0,33

3,03±0,37 0,65±0,09** 0,75±0,10** 2,48±0,29

3,24±0,37 2,59±0,13** 2,68±0Д5* 3,26±0,39

3 группа 3,33±0,42 2,65±0,19** 2,75±0,20 3,44±0,45

3,15±0,38 2,53±0,14** 2,61±0,19* 3,08±0,40

Примечание: условные обозначения такие же, как в таблице № 1.

Таким образом, как свидетельствуют данные таблицы 2, у пациентов как с ВФФП, так и с АФФП, получивших на фоне МТ по два курса сочетанного применения РТ и ДХ, эффект от проводимой комплексной терапии оказался наилучшим - длительность приступа сократилась на 76,9% и 78,5%, соответственно, в то время как в группе, получавшей только медикаментозное лечение, уменьшение длительности приступов ФП отмечалось при ВФФП на 20,4%, при АФФП па 19,7%. Обследование пациентов 1 группы через 6 месяцев после окончания курсов РТ выявило увеличение по сравнению с периодом непосредственно после лечения длительности приступа ФП на 24,3%, что отмечалось также и в контрольной группе. Во 2 группе сохранялся достигнутый в результате сочетанного применения РТ и ДХ достоверный эффект. 12-месячный перерыв в лечении повлек утрату эффективности лечения по данному показателю во всех группах исследования.

Снижение частоты и длительности пароксизмов ФП после проведенного лечения сопровождалось и улучшением субъективной переносимости пароксизмов ФП за счет регресса как психовегетативной, так и собственно кардиальной симптоматики. Наилучший эффект в результате лечения был достигнут во 2 группе, где проявления некардиальных симптомов пароксизма уменьшились на 79,1% (р<0,01), а кардиальных на 53,6% (р<0,01). В 1 группе уменьшение выраженности психовегетативной и кардиальной симптоматики составило 49,3% и 30,3%, а в 3 группе - 27,3% и 11,8% соответственно. В целом, комплекс РТ и ДХ оказался наиболее эффективным в плане уменьшения выраженности субъективных расстройств при приступе ФГ1, оказывая наибольшее положительное влияние на состояние психоэмоциональной сферы. Данные 6 и 12-мссячного наблюдения свидетельствовали, что количество жалоб после прекращения лечения стало неуклонно возрастать. Так через 12 месяцев количество симптомов пароксизма на одного больного составило в 1 группе 4,88±0,30 (р>0,05), во 2 группе 4,35±0,26 (р>0,05), в 3 группе 4,67±0,29 (р>0,05).

Исследование состояния эмоциональной сферы (рис.1) выявило у пациентов с ИПФП обеих изучаемых форм до лечения умеренно повышенные по данным теста Спилбергера показатели реактивной (РтТ) и личностной тревоги (ЛТ), наличие по тесту Бека «мягкой» депрессии (Д) и сниженные показатели самочувствия, активности, настроения (тест САН).

4,1

3,7

Д ШШр :

8.6-й-

15.4

РтТ

я через 12 мес.

■ через 6 мес.

■ после леч-я □ до леч-я

Рисунок 1. Динамика показателей состояния эмоциональной сферы - реактивной тревоги (РтТ), депрессии (Д) и самочувствия (С) во 2 группе пациентов с ИПФП (в баллах). ^-р<0,05

По данным клинических наблюдений выявлена также взаимосвязь между длительностью заболевания, частотой, продолжительностью пароксизмов и степенью отклонений показателей психоэмоционального состояния обследуемых. Результаты лечения свидетельствуют, что сочетанное применение в составе комплексной терапии пациентов с ИПФП РТ и ДХ (2 группа) приводит к достоверному и наиболее значительному, по сравнению другими изученными вариантами лечения, улучшению показателей психоэмоционального состояния пациентов - снижению показателей РтТ, Д и увеличению на 35,1%, 15,9%, 40,5%, соответственно, показателей САН. У этих больных существенно уменьшился страх ожидания очередного приступа ФП, появилась уверенность в благополучном исходе болезни. Пациенты вернулись к активному образу жизни. Через 6 месяцев у пациентов 2 группы существенных изменений по сравнению с непосредственными результатами лечения по изученным психометрическим параметрам не произошло, тогда как у больных 1 и 3 групп отмечен регресс этих показателей. Через 12 месяцев и во 2 группе увеличились показатели РтТ до 42,5±0,58 баллов (р>0,05), Д до 12,7±0,04 баллов (р>0,05), ухудшилось С до 4,1±0,26 баллов (р>0,05), свидетельствующие об утрате достижений проводившегося лечения по улучшению психоэмоционального состояния пациентов.

По современным данным, временной анализ ВРС относится к методам наиболее информативного, надежного и прогностически значимого определения состояния механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма (Бабунд И.В. и соавг., 2002;

ишйаш К. е1 а1., 2005). Результаты временного анализа ВРС в динамике проводившегося лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Величина стандартного отклонения всех анализируемых Я-И интервалов (БРЕ'Ш) у пациентов с ВФФП и АФФП в динамике лечения (в миллисекундах).

Группы Подгруппы 1 группа 2 группа 3 группа

до лечения ВФФП после лечения через 6 месяцев через 12 месяцев 180,55±1,59 158,78±1,35** 165,36±1,47* 175,82±1,50 184,41±1,64 151,38±1,31** 155,24±1,44** 173,20±1,48* 182,34±1,62 165,74±1,42** 168,38±1,48* 178,44±1,59

до лечения АФФП после лечения через 6 месяцев через 12 месяцев 100,84±1,22 127,36±1,50*** 114,74±1,46* 107,05±1,32 103,5 ЬЫ, 27 131,33±1,54*** 125,82±1,49** 113,12±1,48* 102,78±1,25 122,64±1,57** 113,00±1,40* 105,56±1,31

Примечание: * -р<0,1; ** -р<0,05; *** -р<0,01

В данной таблице приведен анализ интегрального показателя среднего квадратичного отклонения (ЭБЫМ) сердечного ритма, представляющего величину стандартного отклонения всех анализируемых Я-II интервалов и характеризующего суммарный эффект влияния на управление сердцем парасимпатического и симпатического отделов ВНС. До лечения изучаемый показатель ВРС у пациентов с ВФФП характеризовался более высокими значениями, чем у пациентов с АФФП, что закономерно отражает более высокий при ВФФП уровень парасимпатических влияний на ритм сердца. В результате проведенного лечения у пациентов с ВФФП отмечено уменьшение за счет ваголитического действия стимулирующей РТ, ДХ и антиаритмических препаратов 1 С класса. Уменьшение вВЫЫ составило в 1 группе - 12,1%, во 2 группе -17,9%, в 3 группе - 9,1%. У больных с АФФП показатель исходно был достоверно в 1,8 раза более низким, что свидетельствовало о существенном усилении влияния симпатической нервной системы и связанной с этим высокой степени централизации регуляции сердечного ритма. Итогом лечения явилось ослабление симпатических воздействий на ритм сердца, что нашло выражение в увеличении 8П>ЫЫ в 1 группе на 26,3%, во 2 группе на 26,9%, в 3 группе на 19,3% под влиянием тормозной РТ, ДХ и антиаритмических препаратов 2 класса. Через 6 месяцев влияние проведенного лечения на па-

раметры временного анализа ВРС начало ослабевать, что нашло отражение в тенденции к увеличению SDNN при ВФФП в 1 группе на 3,7%, во 2 группе на 2,1% и в 3 группе на 1,4%; а при АФФП произошло уменьшение SDNN в 1 группе на 12,5%, во 2 группе на 5,3% и в 3 группе на 9,5%, по сравнению с итогом лечения. Пациенты 2 группы оказались достоверно в меньшей степени подвержены ослаблению эффекта лечения на ВРС через 6 месяцев, чем исследуемые 1 и 3 групп. Однако через 12 месяцев и во 2 группе достигнутые результаты регрессировали, так SDNN (мс) при ВФФП стал 173,20±0,48 (р<0,1), а при АФФП 113,12±1,48 (р<0,1).

Динамика лабораторных показателей выразилась в тенденции к снижению значений у больных с исходно повышенным уровнем ренина, кортизола крови и экскреции норадреналина с мочой, что отмечалось во время или непосредственно после приступа ФП, указывает на снижение активности симпатического звена ВНС (р<0,1); а у больных с исходно повышенным уровнем ацетилхолина крови также произошло понижение его концентрации с 17,7±2,7 до 9,0±1,7 нмоль/л (р<0,1), но свидетельствует о недостоверном снижении активности холинергической системы в результате лечения.

Результаты исследования динамики функциональной реактивности ССС в ходе лечения по данным теста с психоэмоциональной нагрузкой представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика показателя функциональной реактивности (ДПФР) у пациентов

с ИПФП при психоэмоциональной нагрузке (в условных единицах).

Группы Подгруппы До лечения После лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1 группа ВФФП 5,4±0,40 10,2±0,76** 9,6±0,70* 7,7±0,66

АФФП 20,9± 1,31 11,0±0,68** 16,1±0,88* 20,5±1,28

2 группа ВФФП 5,7±0,44 10,6±0,81** 10,4±0,76** 8,3±0,68

АФФП 20,5±1,25 12,2±0,69** 14,1±0,80** 20,1±1.23

3 группа ВФФП 5,4±0,42 8,2±0,73* 7,5±0,65* 7,0±0,63

АФФП 20,4± 1,20 13,3±0,72** 18,0±1,02* 20,6± 1,29

Примечание: *- р<0,1; ** - р<0,05

Полученные данные свидетельствуют, что до лечения больные с ВФФП характеризуются гипофункциональным типом реагирования ССС на нагрузку из-за пониженной ЧСС, а больные с АФФП - гиперфункциональным ДПФР, вследствие чрезмерного увеличения ЧСС при психоэмоциональной нагрузке. В результате проведенного

лечения в 1 и 2 группах при ВФФП ДПФР сменился на нормальный: в 1 группе достоверно увеличился на 88,9%; во 2 группе на 86,0%. Такое увеличение показателя произошло вследствие большего прироста ЧСС при нагрузке из-за усиления влияний симпатической НС на ритм сердца. При АФФП во всех группах гиперфункциональный ДПФР сменился на нормальный, что обусловлено снижением адренергических влияний на ритм сердца и меньшим увеличением ЧСС в ответ на психоэмоциональную нагрузку, а также гипотензивным действием тормозной РТ, ДХ и ß-адреноблокаторов. ДПФР в 1 группе снизился на 47,4%, во 2 группе на 40,5% и в 3 группе на 28,9%. Через 6 месяцев наблюдения в 1 и 3 группах с ВФФП и АФФП произошло ослабление эффекта от проводимой терапии, а во 2 группе с подгруппами достоверно сохранялся достигнутый в результате РТ и ДХ эффект. Через 12 месяцев ДПФР во всех группах с ВФФП вновь стал гипофункциональным, а при АФФП - гиперфункциональным.

Через 6 и 12 месяцев наблюдения за больными после проведенного лечения, влияние РТ, ДХ и медикаментозной терапии на ВНС и ритм сердца начинает ослабевать. Однако пациенты 2 группы в меньшей степени подвержены такому действию через 6 месяцев, в отличие от 1 и 3 групп. И только отдаленные результаты исследования (через 12 месяцев) выявили значительное ослабление антиаритмического действия РТ и ДХ, что нашло свое подтверждение не только в субъективной оценке приступа самими пациентами, но и отразилось на показателях клинико-неврологического и инструментального методов исследований.

В результате лечения во 2 группе в целом были достигнуты лучшие результаты в уменьшении конечно-систолического размера (КСР) левого предсердия (ЛП) с 3,91±0,02 до 3,60±0,012 см (р<0,05); для сравнения в 1 группе этот показатель уменьшился с 3,89±0,02 до 3,70±0,015 см (р<0,05), а в 3 группе с 3,90±0,02 до 3,84±0,018 см (р<0,1). Из 5 пациентов с увеличенным КСР ЛП, лечившихся в каждой из групп, у четырех в результате комплексного лечения РТ и ДХ на фоне МТ произошла нормализация по данному параметру, тогда как в 1 группе - у троих, а в 3 группе - у одного исследуемого. Отдаленные результаты обследования (через 12 месяцев) выявили, что КСР ЛП не претерпел существенных изменений по сравнению с исходными данными во всех трех группах, однако динамика в ходе исследования по группам отличалась. Так у пациентов 1 и 3 групп уже через 6 месяцев значения КСР ЛП вернулись к исходному уровню - 3,86±0,02 см и 3,90±0,02 см соответственно, а 2 группа характеризова-

лась замедленной скоростью увеличения полостей ЛП: через 6 месяцев их размер составил 3,66±0,013 см (р<0,05) и только через 12 месяцев 3,84±0,02 см (р<0,1).

В целом, результаты представленных серий исследований свидетельствуют о достаточно высокой эффективности применения РТ и ДХ в составе комплексного лечения при расстройствах сердечного ритма вегетативного происхождения, как механизма компенсации корригирующего и оптимизирующего влияния ВНС в случае нарушения функции регуляции сердечного ритма. Из 90 пациентов ИПФП только у 5 пациентов (5,6%) проводимое лечение оказалось малоэффективным; из них по одному больному лечились в 1 и 2 группах и трое в 3 группе.

При регрессионном анализе выявлено наличие выраженной связи между риском рецидивирования ИФП и конечно-систолическим размером левого предсердия (КСР ЛП), величиной стандартного отклонения всех анализируемых К-Я интервалов (ЙГ.ЖМ), относительного приращения значений ПФР в покое и при нагрузке (ДПФР) и реактивной тревожностью (РтТ). У больных с ИФП статистически значимыми факторами рецидивирования (предикторами) аритмии по данным многофакторного анализа были: КСР ЛП более 3,85 см; БОШ при ВФФП более 165 мс, при АФФП менее 104 мс; гапофункциональный тип реагирования ССС на нагрузку - ДПФР менее 8,5 усл. ед. при ВФФП и гиперфункциональный - ДПФР более 20,2 усл. ед. при АФФП; РтТ более 42 баллов.

Для изучения прогностической роли клинико-инструментальных показателей в предупреждении рецидивирования ФП использовался дискриминантный анализ, в результате которого нами были установлены две математические модели - дискрими-нантные функции (ДФ):

1-я - для вагусной формы ФП:

ДФв = - 3,404 + 1,211 х ЛП + 0,065 * + 0,152 х РтТ - 1,418 х ДПФР; где - 3,404 - константа для функции.

Если полученное значение будет больше пороговой величины - 6,303, то этот больной должен быть отнесен к группе со значимой вероятностью возникновения рецидивов ВФФП.

2-я - для адренергической формы ФП:

ДФа = 5,577 + 1,538 х ЛП - 0,406 х + 0,176 х РтТ + 1,213 * ДПФР; где 5,577 - константа для функции.

Если полученное значение будет больше пороговой величины - 1,169, то риск рециди-вирования АФФП значим.

Классификационная таблица с указанием достигнутой точности прогнозирования свидетельствовала, что прогноз для групп практически был сделан нами верно; и корректно классифицированы, в общей сложности, 96,7% всех случаев.

Согласно разработанной нами программе диспансерного наблюдения, для больных со значительным риском ИПФП мы рекомендовали проводить профилактические курсы немедикаментозного лечения РТ и ДХ через 6 месяцев, а остальным - через 9-10 месяцев после окончания основного курса лечения.

Таким образом, проведенные исследования показали в целом, что разработанный метод комплексного применения РТ и ДХ на основе медикаментозной терапии высоко эффективен в лечении ИПФП и может рассматриваться, как патогенетически обоснованный эффективный метод немедикаментозного лечения и вторичной профилактики ИПФП, позволяющий достигать существенного антиаритмического эффекта, уменьшения риска развития аритмий и их тяжести, оптимизации регуляторного обеспечения функции ССС и повышения ее резистентности к стрессорным нагрузкам, стабилизации центральной гемодинамики, улучшению показателей эмоциональной сферы и качества жизни в целом.

Выводы:

1. Использование в составе базовой комплексной терапии разработанного метода соче-танного применения рефлексотерапии и физической тренировки в виде дозированной ходьбы позволяет значительно повысить эффективность лечения и вторичной профилактики идиопатической пароксизмальной фибрилляции предсердий. Проведение комплекса РТ с ДХ у больных с ИПФП улучшало субъективную переносимость приступов ФП, приводило к урежению частоты приступов в 5,3 раза в месяц и сокращению их длительности в среднем в 3,9 раза вплоть до полного исчезновения приступов ФП у 17 % больных. Применение разработанного метода существенно улучшало достоверно сниженные до лечения тестовые показатели эмоционального состояния и самочувствия пациентов в межприступном периоде, нормализовало по данным нагрузочных тестов показатели функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы и увеличивало резистентность к психоэмоциональным нагрузкам в целом.

2. Показано, что улучшение вегетативного обеспечения функции сердечно-сосудистой системы и антиаритмический эффект в наибольшей мере достигаются под воздействием сочетанного применения в составе комплексного лечения РТ с ДХ по сравнению с монотерапией этими методами. Установлено, что у пациентов с адренергической формой ФП выраженное антиаритмическое действие оказывает применение тормозного метода РТ в комплексе с ДХ, а у больных с вагусной формой ФП - стимулирующего метода РТ с электростимуляцией в комплексе с ДХ.

3. Установлено, что наиболее важными механизмами реализации антиаритмического действия РТ и ДХ у больных с ИПФП являются восстановительная коррекция активности центральной и вегетативной нервной систем, улучшение показателей состояния эмоциональной сферы, нормализация симпато-вагального баланса с функцией вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и ограничением избыточных симпатических или парасимпатических влияний на сердце, улучшение соотношения гемоди-намических показателей и уменьшение размеров левого предсердия, реализация адаптивных механизмов повышения резистентности организма к стрессорным воздействиям.

4. По результатам многофакторного регрессионного анализа установлено, что предикторами рецидивирования приступов аритмий при ИПФП являются: увеличение конечно-систолического переднезаднего размера левого предсердия свыше 3,85 см; величина показателя стандартного отклонения всех анализируемых показателей интервалов (БОКО!) - при вагусной форме ФП более 165 мс, а при адренергической форме ФП менее 104 мс; приращение значений показателя функциональной реактивности ССС на тестовую психоэмоциональную нагрузку при гипофункциональном типе реагирования, характерном для ВФФП, менее чем на 8,5 усл. ед., а при гиперфункциональном типе, в случае АФФП, более чем на 20,2 усл. ед.; показатель реактивной тревожности по тесту Спилбергера более 42 баллов.

5. На основании анализа результатов клинико-инструментальных исследований в ближайшие и отдаленные (до 12 месяцев) сроки наблюдений, данных дискриминантного анализа с использованием математических моделей прогнозирования рецидивов ФП для вагусной и адренергической форм ИПФП и длительности сохранения терапевтического эффекта РТ с ДХ у больных с ИПФП, разработана программа диспансерного на-

блюдения и лечения таких больных методами РТ и ДХ, что позволило существенно повысить терапевтическую и профилактическую эффективность проводимого лечения. Практические рекомендации:

1. Для выбора метода РТ при ИПФП необходимо предварительное определение варианта ФП вагусного или адренергического происхождения, с последующим использованием стимулирующего или тормозного метода РТ соответственно.

2. Для восстановительного лечения и профилактики ИПФП рекомендуется применять лечение РТ с обязательным применением ДХ на постоянной основе в качестве действенного лечебно-профилактического средства на фоне общепринятой медикаментозной терапии. Проведение ДХ при вагусной форме ФП наиболее эффективно в вечерние часы перед сном.

3. Программа диспансерного наблюдения за больными ИПФП предусматривает проведение поддерживающих профилактических курсов РТ через 6-10 месяцев после окончания основного курса лечения, с учетом данных клинического и инструментальных методов исследования.

4. Противопоказаниями к проведению РТ служат онкологические заболевания; гематологические заболевания, характеризующиеся повышенной кровоточивостью; острые респираторные вирусные инфекции в стадии разгара болезни.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Применение рефлексотерапии для восстановительного лечения больных с паро-ксизмальной формой фибрилляции предсердий. // Материалы 1-го Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины РеаСпоМсд 2007. - Москва, 2007г. - с. 165-166 (соавт. Лебедева О.Д.).

2. Рефлексотерапия и физические тренировки в лечении больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. // Материалы международного конгресса «Здравница - 2007». - Уфа, 2007г. - с. 134 (соавт. Лебедева О.Д.).

3. Применение рефлексотерапии и дозированной ходьбы в комплексном лечении у пациентов с идиопатической пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2008г. - № 6. - с. 36-38 (соавт. Лебедева О.Д.).

4. Немедикаментозное лечение и вторичная профилактика иароксизмалышх идиопа-тических форм мерцательной аритмии. // Курортное дело. - 2008г. - №3. - с. 20-25 (со-авт. Лебедева О.Д., Радзиевекий С.А., Бугаев С.А. и др.).

5. Рефлексотерапия и физические тренировки в восстановительном лечении и профилактике идиопатической пароксизмальной фибрилляции предсердий. // Материалы Всероссийского научного форума РеаСпоМед 2008. - Москва, 2008г. - с. 160-161 (со-авт. Лебедева О.Д.).

6. Рефлексотерапия и дозированная ходьба в восстановительном лечении идиопатической пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. // Материалы конгресса «Здравница - 2008». - Москва, 2008г. - с. 119 (соавт. Лебедева О.Д.).

7. Комплексное немедикаментозное лечение и вторичная профилактика пароксизмаль-ных форм нарушений ритма сердца. // Материалы 5-го международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». - Москва, 2008г. - с. 103-104 (соавт. Лебедева О.Д., Радзиевекий С.А., Бугаев С.А. и др.).

8. Коррекция функциональных кардиальных нарушений при пароксизмальных нару-шенииях ритма сердца с помощью немедикаментозного лечения. // Материалы научно-практической конференции IV Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». - Москва, 2008г. - т.З, с. 177-179 (соавт. Лебедева О.Д., Бугаев С.А., Радзиевекий С.А. и др.).

9. Немедикаментозное лечение больных артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, нарушением ритма сердца. // Материалы Всероссийского форума «Здравница - 2009». - Москва, 2009г. - с. 90 (соавт. Лебедева О.Д.).

10. Эффективность методов функциональной коррекции у больных стенокардией напряжения и гипертонической болезнью. // Вестник восстановительной медицины. -Москва, 2009г. - №4. - с. 52-56 (соавт. Лебедева О.Д., Мухарлямов Ф.Ю., Усмонзода Д.У. и др.).

11. Восстановительная коррекция пароксизмальных нарушений ритма сердца. // Материалы научно-практической конференции V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». - Москва, 2009г. - т.З, с. 50-51 (соавт. Лебедева О.Д.).

Список использованных сокращений:

ААП - антиаритмический препарат;

АФФП - адренергическая форма фибрилляции предсердий;

ВНС - вегетативная нервная система;

ВРС - вариабельность ритма сердца;

ВФФП - вагусная форма фибрилляции предсердий;

ВЭМ - велоэргометрия;

ДФ - дискриминантная функция;

ДХ - дозированная ходьба;

ИМТ - индекс массы тела;

ИПФП - идиопатическая пароксизмальная фибрилляция предсердий;

КГ - контрольная группа;

КСР - конечно-систолический размер;

ЛП - левое предсердие;

МТ - медикаментозная терапия;

ПВИ - психовегетативный индекс;

ПСИ - парасимпатический индекс;

ПФР - показатель функциональной реактивности;

ПФП - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий;

РТ - рефлексотерапия;

РтТ - реактивная тревожность;

САН - самочувствие, активность, настроение;

САС - симпато-адреналовая система;

СИ - сердечный индекс;

ССС - сердечно-сосудистая система;

ЦИ - циркадный индекс;

ЦНС - центральная нервная система;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКГ - электрокардиография;

ЭхоКГ - эхокардиография.

Заказ № 524. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru