Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Применение плазмафереза и аутотрансфузии ультрафиолетом-облученной крови в комплексной терапии больных бронхиальной астмой

о ^ -1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК 616.248-08.382.014.45:612.018

Рамазанова Карлыгаш Абдрахмановна

ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И АУТОТРАНСФУЗИИ УЛЬТРАФИОЛЕТОМ-ОБЛУЧЕННОЙ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии ими акад.М.В.Черноруцкого Санкт-Петербургского государственно]

медицинского университета им.акад.И.П.Павлова

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Трофимов

кандидат медицинских наук, доцент В.И.Амосов

доктор медицинских наук, профессор В.СЩелкунов

доктор медицинских наук профессор В.В.Вытршцак

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образован! МЗ и МП РФ

Защита диссертации состоится__ 1996 г. в " " часс

на заседании специализированного Совета Д.074.15.01 при Государственно научном центре пульмонологии МЗ и МП РФ (197089, Санкт-Петербур ул.Решгена, 12).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственно! научного центра пульмонологии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослал " "_ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.А.Богданс

Актуальность проблемы.

Мировой опыт свидельствует о неуклонном росте числа больных юнхиальной астмой (БА), что особенно характерно для экономически звитых стран. Распространенность болезни колеблется от 3 до 8 % [учалин А.Г.,1994). Тращпшонные методы лечепия в большинстве случаев : приводят к длительной ремиссии заболевания. Снижение эффективности •дельных лекарственных препаратов, частое развитие аллергических :акций и побочных эффектов от их применения обуславливают поиск >вых, в том числе и немедикаментозных путей и методов профилактики и :чения БА (Федосеев Г.Б.,1991). В последние годы открываются новые :рспективы с внедрением в клиническую практику эфферентных методов, в icthocth, методов экстракорпоральной гемокоррекции. Эти методы ¡нованы на изменении компонентного состава крови больных етоксикации, рео-и имунокоррекши), что позволяет повысить эфективность проводимого лечения, продлить сроки ремиссии, добиться шее быстрого купирования обострения, существенно сократить сроки ациоиарного лечения (Шмелев Е.И. и др.,1987; Комов В.В.,1991; Гуревич Я. н др., 1993; Воробьев А.И. и пр., 1994). Наиболее эффективными мтаются селективные и полуселектнвные методы лечения. Однако :сутствие отечественной аппаратуры и высокая стоимость селективных »рбентов тормозят впедрение этих методик в отечественное здравохранение.

Широко распространенными и достаточно доступными являются ¡селективные методы экстракорпоральной гемокоррекции при лечении )льиых БА - плазмаферез (ПА) (Кочемасов В.В.и др.Л984; Дворецкий Л.И.и >.,1987; Мовшев Б.Е.,1994; Azu N.et al.,1981; Liebert A.et al.,1984; Lassale P.

al.,1990), гемосорбция (Чучалин А.Г.и др.,1986), лимфоцитаферез Делептьева Е.М.,1990), а также методы квантовой гемотерапии -тотрансфузия ультрафнолетом-облученной крови (АУФОК) (Иваиов Е.М.и ).,1990; Смирнова Н.В.,1993; Wiesner S.et al.,1974; Liu L.et al.,1993). есмотря па положительный клинический опыт применения ПА или АУФОК больных БА (Палеев Н.Р. и др.,1987; Дворецкий Л.И. и др.,19887; Иванов .М. и др., 1990) механизмы их лечебного действия изучены недостаточно, оэтому углубленное исследование некоторых механизмов лечебного [)фекта, объективное обоснование использования различных методов ;стракорпоральной гемокоррекции является актуальным для пульмонологии.

Знаше этах механизмов позволяет дифференцированно и бол! целенаправленно подходить к лечению больных БА.

Цель исследования:

Изучение некоторых механизмов терапевтического действия ПА ш АУФОК при комплексном лечении больных бронхиальной астмой.

1. Изучить непосредственный клинический эффект и отдаленш результаты лечения ПА и АУФОК в комплексной терапии больных БА.

2. Изучить влияние ПА и АУФОК на стероидогенную функцию ко! надпочечников, легочную микроциркуляцию, иммунитет, функциональш состояние легких у больных БА с целью уточнения механизмов их действия,

3. В результате выявленных особенностей лечебного действия ПА АУФОК у больных БА с различными клинико-патогенетическими варианта! определить показания к проведению операций экстракорпоральн< гемокоррекдаи и уточнить прогностические критерии.

Научная новизна работы.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применен методов экстракорпоральной гемокоррекции (ПА или АУФОК) в тераш больных бронхиальной астмой. Установлена зависимость эффективное лечения от патогенетических механизмов заболевания.

Впервые изучено влияние эфферентных методов на легочщ вентиляцию и перфузию.

Впервые показано воздействие комплексной терапии с иснользовашк ПА или АУФОК па уровень ппококортикоидпых гормонов и их активность больных БА.

Практическая ценность работы.

Применение шшмафереза и аутотрансфузии ультрафиолете облученной крови в комплексной терапии БА позволяет снизить до ингаляций бета2-адреномиметиков и глюкокортикоидных препарате сократить сроки достижения ремиссии, увеличить ее продолжительность.

Использование ПА более целесообразно у больных БА с преобладали! атонического компонента в патогенезе заболевания, а АУФОК пр

преимуществеппо, ннфекционно-зависимом варианте.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прнмепеппе ПА или АУФОК в комплексной терапии больных БА способствует улучшению клипического течения заболевания;

2. Использование методов экстракорпоральной гемокоррекшш позволяет улучшить состояние нарушенной легочной вентиляппн и перфузии, показатели иммунитета;

3. Методы экстракорпоральной гемокоррекнии стимулируют стероидогеннуш функцию коры надпочечшгков на клеточном и организменном уровнях в результате лечения ПА, и в большей степени на клеточном уровне нрн применении АУФОК.

Апробация и реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники госпнталъпой терапии имени акад. М.В.Черггарупкого.

Материалы диссертации доложены па международной конференции "Впервые в медицине" (Санкт-Петербург, 1994); городской конференции молодых ученых по проблемам пульмонолопш (Санкт-Петербург, 1995); 2-ом национальном когарессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1995).

Первпчпая апробация работы проведена на совместном заседании проблемных комиссий "Бронхпальпая астма" Государственного научного цептра пульмонолопш МЗ РФ и "Патология системы дыхания" Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад.И.П.Павлова.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы содержит 175 отечественных и 175 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 39 таблицами. Основной текст диссертации изложен на 137 страницах машинописного текста.

-б-

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для решения поставленных задач было обследовано и пролечено 7 больных. Всем больным проводили эгиопатогенетическое лечение с учета тяжести заболевания, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний В комплексную терапию включались ингаляционные бета2-агонисть производные ксантина, холинолитические препараты, стабилизатор] мембраны тучных клеток, гпюкокортикоидные препараты.

В соответствии с классификацией А.Д.Адо и П.К.Булатова (1969; усовершенствованной Г.Б.Федосеевым (Федосеев Г.Б.,Хлопотова Т.П., 1988 больные БА были разделены на 3 группы с учетом ведущего клинике патогенетического варианта (табл.1).

Таблица

Характеристика больных, лечившихся эфферентными методамI

Характеристика группы ПА АУФОК

ПОЛ: мужчины п 10 10

женщины 26 30

средний возраст годы 39.6 ± 1.9 46.5 ±2.1

(Mim)

длительность заболевания годы 8.8 ± 1.1 10.1 ±71.3

(Mim)

число больных бронхиальной астмой по

группам: п

- атоническая 11 12

- инфекционно-зависимая 9 21

- дисгормональная 9 7

число больных с рецидивирующей

крапивницеи н 7 -

ВСЕГО: п 36 40

Дополнительпо в комплекс лечебных мероприятий были включены методы эфферептаой терапии: плазмаферез и ауготрансфузия ультрафиолетом >блученной крови.

Плазмаферез был ирнменен 36 больным, из них 29 больным бронхиальной астмой (БА) и 7 - с рецидивирующей крапивницей (РК).

40 больным БА на фоне лекарственной терапии проводилась 1утотранифузия ультрафиолетом-обл ученной крови (АУФОК).

Плазмаферез проводился безаппаратным, прерывистым методом с гспользовапием нлаешкатных коптейперов для крови "Гемакоп". Объем шазмоэксфузпп составил от 30 до 40% объема циркулирующей плазмы ОЦП). Обьем нлазмошфузин превышал обьем плазмоэксфузни на 30%. Тлазмоипфузто осуществляли физиологическим раствором. В зависимости от iKTiroiiocTH процесса н результатов лечения количество операций колебалось зт 2 до 5, с нптервалом между процедурами 2-3 суток.

АУФОК проводился па серийно выпускаемом отечествепом апппарате 'Изольда", согласно методическим рекомендациям Минздрава РФ (1985). Забор, облучение и возврат крови производили пз расчета 1-3 ш на 1 кг веса гела больного. Количество процедур колебалось от 2 до 5, с интервалом лежду ними 2-3 суток.

Всем больным, кроме общепринятого клинико-лабораторного и шетрументального обследования, проводилось цитологическое исследование иокроты и иммунологическое - крови.

Уровень суммарных 11-ОКС в плазме крови определяли ^злюориметрическим методом по De Moor (1962) в модификации ГГ.В.Павлихшюй и соавг.(19б7). При определении кортизол-поглощепия (КП) тимфоцитов мы применяли метод В.И.Пыцкого и соавт.(1980) в модификации В.И.Трофимова и соавт.(1989).

Комплексное обследование функции внешнего дыхания проводили в межклшшческой лаборатории физиологии внешнего дыхания кафедры госпитальной терапии имепп акад.М.В.Черпорупкого СПбГМУ имени акад.И.П.Павлова. Методом общей плетизмографии па установке "Ohio" определяли бронхиальное сопротивление (RAW) и удельную проводимость бронхов (SGAW). С помощью прибора "Пневмоскриц" регистрировали петлю поток-обьем с последующим расчетом показателей VEmax, VE50, VE75, которые выражали в процентах должной величины. Диффузионную

способность легких (DL) определяли на аппарате фирмы "Morgan" (Англия Исследование газов крови (ра02, раС02) проводили с помощью микромета! Аструпа. Для выявления наличия и выраженности бронхоснастическо! компонента и степени его обратимости применяли пробы бронхолитическмм препаратом (беротеком).

Регион арпая легочная вентиляция изучал а(

рентгенопневмополиграфически на отечественном аппарате "Реншолигра«] ВРП-2/4" с денситометрическим определением легочной венгиляши различных отделах легких и рентгено-грамметрическим анализе дыхательной подвижности диафрагмы и ребер.

Для изучения состояния капиллярного кровообращения в легкг использовалась методика перфузионной сцинтиграфии легки: Сцинтиграфическое обследование вьшолняли на гамма-камере "Сигма-41( фирмы "Техникер", сопряженной с ЭВМ (ФРГ-США). В качесп радиофарманевтического препарата использовали ТСК-5 и ТСК-микросферы 99мТс.

Статистическая обработка проводилась с использованием стандартно! пакета прикладных программ статистического анализа " Statgraphics " системы концептуального моделирования "Comod" (разработанной на кафедх АиПУ СПбГЭТУ). Испальзовны математические методы:

1) определение дискрептивных статистик (средне арифметическо! значения, дисперсии, средне-квадратичного отклонения, стандартной ошибк средней);

2) анализ статистических взаимосвязей между парами переменпь: (информационная мера связи по К.С.Шеннону, непараметричеекг статистики по М.Кендаллу, Д.Блому, Р.Киферру, М.Розеиблат В.Хеффдингу, коэффициент корреляции);

3) сравнение средних между 2 группами (критерий Стьюдента).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Следует отметить, что после применения ПА у большинства больных БА 0,86) отмечена положительная дшттка их состояния: достоверно /меиынилось число приступов удушья, их длительность, снижена суточная юза ингаляционных бета2- агонистов. У большей части больных БА (0,83) /далось снизить суточную дозу глюкокортикоидпых препаратов.

Наиболее выражепным эффект ПА бьи у больных с атоппческой формой заболевания и рецидивирующей крапивницей. У большинства Зольных с гормопозависимой формой БА использование плазмафереза позволило снизить суточную дозу иероральпых гормонов.

Только у 3 больных (0,1) инфекционпо-зависимым вариантом заболевания после ПА наблюдалось ухудшение состояния, обусловленное присоединением ОРВИ.

Анализ отдаленных результатов также подтвердил клиническую эффективность ПА. Так, у большинства больных БА (0,8) увеличилась продолжительность ремиссии с 4,0 ± 0,3 до 10,0 ± 0,4 месяцев, а число обострений в течение года уменьшилось в 2 раза.

Исследование суммарных 11-ОКС в плазме крови у больных БА в динамике выявило достоверное повышение его уровня. Исходно этот показатель был снижен. Наиболее выражепным это снижение было у больных с гормопозависимой формой заболевания, что свидетельствовало о падпочечпиковом механизме глгококортикондной недостаточности (Трофимов В.И.,1977,1990; Шапорова Н.Л.,1990). Повышение уровня суммарных 11-ОКС в плазме крови после плазмафереза можпо расценить как реакцию на экстракорпоральное вмешательство, являющееся, по-видимому, стрессовым фактором. Таким образом, можно высказать предположение о "стимулирующем" влиянии плазмафереза па организменном уровне.

Полученные иами пизкие цифры кортизол-ногаопкння лимфоцитов у больных БА отражали наличие у этих пациентов и клеточного механизма глюкокортикоидной недостаточности, что подтверждает данные полученные другими исследователями (Трофимов В.И.,1977;1990; Пьщкий В.И.п др., 1988; Шапорова НЛ.,1990). После лечения ПА отмечено достоверное повышение уровня КП-лимфоцитами в группе БА в целом, р < 0,05. Можно предположить, что увеличение поглощения кортизола лимфоцитами у

больпых БА в результате использования ПА связано либо с увеличение! числа глюкокортикоидных рецепторов в клетке, либо с повышением из чувствительности и со снижением блокады бета2-адренорецепторо] вследствие элиминации с плазмой адсорбирующихся на мембране клетот патологических элементов (антител, антигенов, иммунных комплексов) Исходя из получепных результатов можно полагать, что плазмаферез влияег ыа гормональный статус и на клеточном уровне.

Стимулирующее воздействие ПА на функциональную активности глюкокоргикоидов полутало свое подтверждение данными корреляционной анализа. Выявлена достоверная корреляданная связь повышения уровш суммарных 11-ОКС в плазме крови и КП-лимфоцитов в результат« использования плазмафереза.

Таким образом, этот аспект действия ПА можно охарактеризовать Kai "стимулирующий" стероидогенную функцию коры надпочечников н; клеточном и организменном уровнях.

Plllll -исследование выявило нарушения вентиляции и биомеханиы дыхания у преимущественного числа больных (0,94) БА. Причем этс нарушения носили разнонаправленный характер: снижались обща* вентиляция легких и респираторная подвижность диафрагмы, ж увеличивалась подвижность ребер. Имели место и регионарные нарушен® вентиляции (Амосов И.С.и др.,1988;1990; Тюрин Е.И.и др.,1990; 1993; Amocoi В.И.,1990; 1993). После применения плазмафереза достоверно увеличила« общая вентиляция легких, возрастала амплитуда смещения диафрагмы т снижалась подвижность ребер (р < 0,05). Однако сохранялись регаонарньк нарушения вентиляции по типу "гиповентиляциопных", вероятно обусловленные наличием пневмофиброза. А "гиперинфляционный" гиг встречался реже, чем до лечения. Это, по-видимому, свидетельствует о егс функциональном характере.

Следовательно, можно предположить, что использование плазмаферез; обуславливает оптимизацию соотношения вентиляция/кровоток.

Наличие достоверной связи между эффективностью плазмафереза i повышением общей вентиляции легких, подвижностью диафрагмы после лечения может косвенно свидетельствовать о влиянии ПА на вентиляции: легких.

По результатам радионуклидного исследования легких было обнаружено

даффузное неравномерное распределение радиофармпрепарата в артериоло-сашшшрном русле легких у всех больных бронхиальной астмой. Также шели место и локальпые нарушения перфузии. Это соответствовало дапным 1.И.Тюрина с соавт.( 1990), Н.А.Кузубовой (1993), В.И-Амосова (1990; 1993). 'асстройства микроциркуляции могут быть обусловлены либо фиксацией ДИК на эндотелии легочных сосудов, либо токсическим действием юзипофилов крови на сосудистую стенку (Мармолевская Г.Сл др., 1989; /enge H.et al.,1987), что возможно, вызывает развитие аутоиммунного ¡аскулита (Немцов В.И.,1995). В результате лечения ПА наблюдалось 'синение диффузного и локального кровотока: выраженные изменения ие :стречались пи у одного больного, уменьшилась частота встречаемости множественных" локальных нарушений. Следует отметить, что более (тчетливое улучшение перфузии наблюдалось у больных атонической формой >А.

Установлена общая для песелектпвпых методов экстракорпоральной емокоррекпии закономерность. Она состояла в том, что при проведении [лазиафереза происходит элиминация токсических субстанций (антител, [ммунных комплексов, продуктов метаболизма различных клеток, иологически активных веществ) (Дворецкий Л.И. и др.,1984;1988; Воинов 1.А.,1989;1992; Постников А.А.,1993; Liebert А.,1984). По дапным пашего :сследовапия в результате применения ПА отмечено достоверное уменьшение ровпя циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулина Е у больных !А. Наиболее существенно они снижались у больных с атоническим липико-патогенетическим вариантом заболевания. Косвеппо етокспкационный эффект плазмафереза потверждается наличием остоверной положительной связи между снижением числа эозипофилов юкроты и уровня циркулирующих иммунных комплексов после лечения, а акже достоверной связью между эффектом ПА и уровнем иммуноглобулина }.

Одновременно было обнаружено уменьшение количества эозинофилов рови и мокроты, практически до нормальных величин. Такие же изменения ыли выявлены в группе больных PK, где наблюдалось достоверное меньшение числа эозинофилов крови и уровня комплемента.

Полученные результаты можно объяснить снижением активности оспаления в бропхах, прежде всего эозинофильного, под влиянием

плазмафереза. Механизмы этого влияния, по-видимому, связаны с активизацией глюкокортикондных тормопов как на уровне организма, так i на клеточном уровне, поскольку после ПА отмечалось повышение содержания 11-ОКС в плазме крови и увеличение поглощения кортизол. лимфоцитами. Кроме того, выявлены отрицательные связи межд; показателями активности глюкокортикоидов (увеличение 11-ОКС и КП лимфоцитов) и показателями активности воспаления (количество! эозинофилов в крови и мокроте, ЦИК, Ig Е и Ig G). Результиругощш эффектом противовоспалительного воздействия плазмафереза являете: улучшение функции внешнего дыхания у больных БА, что потверждаетс: выявлением достоверной корреляционной связи между снижением количеств эозинофилов крови и мокрот и повышением ОФВ1, уменьшением уровн иммунных комплексов и увеличением SGAW. Об этом же свидетельствую обнаруженные достоверные связи между эффективностью ПА и улучшение! бронхиальной проходимости, особенно, на уровне средних и мелких бропхо (VE50, VE75), сопровождавшееся снижением OOJ1.

Таким образом, уменьшение аллергического воспалительного процесса бронхах, с одной стороны, связано с детоксикациоппым механизмом действи плазмафереза, а с другой стороны - со стимулирующим влиянием метода н стерои-догенную функгош коры ладиочечоиков, что приводит к активизаци гормонов и их угнетающему воздействию па воспаление.

Как было описано выше, после применения плазмафереза отмечен достоверное снижение содержания ЦИК, иммуноглобулина Е и G пр одновременном усилении активности клеточпого иммунитета (повышен» уровня В-лнмфоцитов) и улучшение функции грапулоцитов (увеличение числ макрофагов мокроты, спонтанной миграции моноцитов). Это, вероятн< связано со снижением блокады рецепторного аппарата клеток, возможн! иммунными белкамп. В то же время активизации фагоцитиругогш мононуклеаров способствует уменьшение содержания эозинофилов, Ig 1 ЦИК. Обнаруженные достоверные связи между повышением активное! глюкокортикоидов и активизацией показателей клеточпого иммупите' (увеличение количества лимфоцитов крови, Т-лимфоцитов) подтверждав возможность стимулирующего влияния глюкокортикоидов в физиологически концентрациях на лимфоидную систему я иммунный статус (Шхинек Е.К др.,1984;1988; Hohn B.H.et al., 1980).

Таким образом, исходя из полученных результатов и данных литературы можно сказать, что прерывистый плазмаферез, используемый на фоне адекватной этиопатогенетической терапии позволяет улучшить результаты лечения БА.

Установлено, что ПА был более эффективен у лип молодого возраста. Вероятпо, это связано с тем, что состояние атопии чаще встречается у молодых людей.

При назначепии ПА небходимо учитывать и тяжесть течения заболевания, так как по нашим данным эффективность метода снижалась у больных с тяжелым течением.

Совершенно определенно можно сказать, что плазмаферез был эффективен при исходно менее выраженных нарушениях функционирования глюкокортикоидных гормонов.

Клинические наблюдения и проведенные исследования свидетельствуют об эффективности применения другого метода эфферентной терапии - метода квантовой гемотерапии - АУФОК у болышх. БА.

Анализ его использования у больных бронхиальной астмой показал, что метод эффективен у более чем половшш больных БА (0,73). Достоверно спижалась частота и тяжесть приступов удушья, уменьшалась доза ингаляций бета2-агонистов после лечения АУФОК. Суточная доза пероральных глюкокортикоидных препаратов снизилась у большинства (0,75) больных.

Наибольший эффект в результате лечения АУФОК наблюдали у больных инфекционно-завнеимой формой БА.

Эффективность использования АУФОК получила свое потверждение и данными катамнеза. Установлено, что у 3/4 обследованных больных БА после лечения АУФОК увеличилась продолжительность ремиссии с 4,2 ± 0,3 до 8,2 ± 0,3 месяцев, а частота обострений в течение года уменьшилась 1,5 раза.

Исходно сниженный уровень суммарных 11-ОКС в плазме крови у больных БА после курсового лечения АУФОК имел тенденцию к повышению. То есть, УФ-облучение аутокрови у больных БА существенно не влияет на продукцию глюкокортикоидов. В то же время были обнаружены достоверные связи между повышением содержания 11-ОКС в плазме крови и снижением количества эозипофилов крови и мокроты, уровня ^Е, комплемента, нейтрофилов крови. Это можно объяснить тем, что даже небольшое

увелнчение уровня ппококортикоидов под влиянием АУФОК приводит ] снижепшо активности воспалительного процесса в бронхах. Рол] ппококортикоидов в реализации лечебного эффекта УФ-облученно] аутокрови нотверждается результатами изучения КП-лимфоцитов. В процесс! использования АУФОК было отмечено достоверное его повышение, тогда ка1 исходно оно было снижено у всех больных, что связано с напаличие* клеточного механизма шюкокортшсоидной недостаточности. Увеличен» поглощения кортизола лимфоцитами у больных БА на фоне АУФОК вероятно, обусловлено с воздействием УФ-лучей па иерекисное окислен» лииидов клеточных мембран, что приводит к изменению структурно регуляторных свойств мембраны.

Следует отметить, что повышение кортизола лимфоцитами способствуе улучшению функции фагоцитов, о чем свидетельствует достоверна: корреляционная связь между приростом КП-лимфоцитов и уровне» спонтанной миграции гранулоцитов.

Таким образом, согласно данным нашего исследования, на фоне терапга АУФОК у больных БА происходит активизация клеточного и в мепыпс] степени организменного механизмов действия глюкокортикошшых гормонов.

Выявленная достоверная положительная связь между приростом КП лимфоцитов и содержанием глюкокоргикоидных гормонов после лечени указывает на возможность "мембраностабшшзирующего" эффекта АУФОК Это позволяет предположить, что при повышении уровня эпдогенног кортизола и стабилизации мембраны клеток под влиянием АУФОК-терани происходит увеличение кортизолиоглощения лимфоцитов.

По результатам нашего исследования установлено достоверное еннжени количества нейтрофилов и эозинофилов мокроты. Существенное умспыпени этих показателей наблюдалось в группе больных инфекционпо-зависимо: формой заболевапия. Вероятно, УФ-лучи воздействуют на акттшност воспалительного процесса. Об этом же свидетельствуют обнаруженны корреляционные связи между снижением числа эозинофилов мокроты уровня циркулирующих иммунных комплексов, между повышением уровп спонтанной миграции гранулоцитов и уменьшением количества эозинофило мокроты и иммунных комплексов, а также наличие достоверного уменыпени числа лейкоцитов крови в процессе лечения АУФОК.

Кроме того, в реализации противоспалительпого действия АУФО]

фшшмают участие глюкокортикоидпые гормоны. Это потверждается [остоверной корреляционной связью между повышением содержания :уммарных 11-ОКС в плазме крови и снижением количества эозинофилов :рови и мокроты, комплемента, между повышением уровня КП-лимфоцитов и ¡ионтанной миграцией гранулопитов после курса АУФОК. Была выявлена акже связь между увеличением содержания 11-ОКС в крови и уменьшением тела палочкоядерпых нейтрофилов в крови, уровня иммуноглобулина С и :омплемента.

Следовательно, полученные результаты показывают, что активизация люкокортикоишшх гормонов под влиянием УФ-облученной аутокрови опровождается угнетением воспалительного процесса.

В то же время, особенностью влияния АУФОК, является стимуляция юдвижности нейтрофилов, что потверждается увеличением спонтанной шграции гралулоцитов. Определенную роль в этой стимуляции играет озрастание активности глюкокортикоидов, поскольку обнаружена прямая вязь между увеличением КП-лимфоцитов и ускорением спонтанной шграции гранулопитов. Кроме того, вполне возможно, что глюкокортикоидне ормоны способствуют переопределению нейтрофилов, как и других клеток, □ крови в органы-шппени [бронхи], где протекает активный воспалительный [роцесс. О реальности такого механизма свидетельствует наличие связи гежду повышением содержания 11-ОКС в плазме крови и снижением :оличества нейтрофилов в периферической крови. Наиболее отчетливо эти □менения были выражены у больных ИЗБА.

Анализ достоверных связей выявил как увеличение количества юноцитов мокроты, так и уменьшение числа лейкоцитов крови после [ечения АУФОК. Вероятно, УФ-лучи способствуют активизации юнонуклеарной фракции клеточного иммунитета. Снижение лейкоцитов ;рови, помимо других причин может быть связано с повышением их адгезии, [риводящей к активации фагоцитоза. Нарастание количества моноцитов кжроты в процессе лечения УФ-облученной аутокрови, возможно, |бусловлено со стимулирующим влиянием глюкокортикоидов. На это казывает достоверная связь между приростом 11-ОКС крови и повышением нсла моноцитов мокроты. Наблюдаемое достоверное снижение уровня :омплемента в крови после лечения АУФОК, вероятно, можно объяснить [алыми дозами облучения, которые приводят к уменьшению активности

комплемента н разрушеншо иммунных комплексов (Константинова Н.А. др., 1985). Можно также предположить, что снижение содержал комплемента связано с активностью ппококортикоидов, принимая внимание наличие достоверной связи между повышением уровня суммарна 11-ОКС в плазме крови и уменьшением комплемента.

Нами обнаружено достоверное повышение уровня ра02 у больных БА процессе лечения АУФОК, что свидетельствует об "оксигенирирующе эффекте метода, который приводит к увеличению кислородной емкое крови. Известно также, что у таких пациентов возрастает коэффицие утилизации кислорода тканями (Поташов Л.В.и др., 1980; Яншек П.1 др.,1987; Окюу Н.Б.е! а1.,1970). Достоверная корреляционная связь меж снижением количества эозинофилов мокроты и повышением величины ра< после курса лечения АУФОК свидетельствует о том, что снижен активности воспалительного процесса в бронхах сопровождается улучшени оксигенации крови.

Проведенное нами обследование микроциркуляции легких выяви диффузные нарушения перфузии у всех пациентов. Их характер распространенность исходно были такими же как в группе больных Б получавших терапию ПА. В результате применения АУФОК уменьшила выражепость как диффузных нарушений, так локальных нарушеш Аналогичные результаты были получены нами в группе больных БА п лечении ПА. Улучшение перфузионных расстройств, по-видимому, связанс нротивовоспалительпым и реокорригирующим механизмом действия АУФО проявляющимся увеличением скорости кровотока (Марусанов В.Е.,1991). П этом соответственно улучшается кашшлярное кровообращение.

Уменьшению перфузионных нарушеиий, возможпо, способствуют глюкокортикоидные гормоны. На это указывает достоверная связь мех приростом суммарных 11-ОКС крови и уменьшением диффузных нарушен микроциркуляции.

Таким образом, суммарное воздействие нротивоспалитель-но реокорригирующего и "оксигенирующего" эффекта АУФОК способств) улучшению бронхиальной проходимости. Установлена, достовер! корреляционная связь между снижением числа эозинофилов мокроты повышением показателей ОФВ1 и ра02. Это можно объяснить тем, что У лучи уменьшая активность воспаления способствуют уменьшении

бронхиальной обструкции, улучшению вентиляции легких и повышению оксигеиапии крови. Отмечено, что эффективность метода возрастает после курса АУФОК, так как уменьшается выраженность бронхоспазма. Об этом свидетельствует достоверная связь эффективности метода с приростом ОФВ1 и SGAW после ииголяции с бронхолитическим препаратом. А также следует отметить об участии клеточных механизмов действия глюкокортикоидов в реализации бронхолитического эффекта при использовапиии АУФОК, судя по наличию достоверной связи между приростом КП-лимфоцитов и SGAW после пробы с бронхолнтическим препаратом.

Резюмируя полученные результаты и данные литературы можно высказать предположение, что эффективность метода квантовой гемотерапии АУФОК обусловлена взаимодействием различных патогенетических механизмов. Очевидно, применение этого метода у больных БА приводит к повышению перекисного окисления лшшдов и активации аптиоксидантной системы, что сопровождается снижением активности клеточного воспаления,' стимуляцией фагоцитарной активности клеток и стероидогенной функции коры надпочечников. Это приводит к уменьшению проницаемости сосудов, повышению оксигепации крови и уменьшению выраженности бронхоспазма.

Выраженность эффекта метода снижалась у больных с тяжелым течением заболевания и получавших ггаококортикоидпые препараты внутривенно или per os.

Следует отметить, что эффективность АУФОК была лучше при исходно повышенном уровне палочкоядерпых нейтрофилов в крови.

Учитывая полученные результаты, в определенной степепи можно прогнозировать эффективность применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии больных БА, а также выработать критерии отбора больных для лечения этими: методами.

ВЫВОДЫ.

1. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции: плазмафереза и ауготрансфузшт , ультрафиолетом-облученной крови эффективно в комплексной терапии больных бронхиальной астмой, что подтверждается удлинением ремиссии и уменьшением частоты обострений в 1,5 - 2 раза в течение года при применении обоих методов лечения.

2. Эффективность плазмафереза выражена в большей степени у больных

атошческой бронхиальной астмой и рецидивирующей крапивницей. Она зависит от возраста больных, тяжести течения заболевания, от состояния шюкокортикоидной функции надпочечников и выраженности нарушений ФВД.

3. Плазмаферез стимулирует активность ппококортикоидных гормонов на организмепном и клеточном уровнях, что сопровождается снижением показателей аллергического воспаления.

4. Использование аутотрансфузии ультрафиолетом-облученной крови в комплексной терапии больных бронхиальной астмой с ведущим инфекционно-зависимым механизмом показало ее высокую эффективность, которая зависит от степени выраженности показателей активности воспаления и нарушений ФВД. Отмечена обратная зависимость эффективности метода от тяжести течения болезни и приема глюкокорткоидных препаратов.

5. Аутотрансфузия ультрафиолетом-облученной крови стимулирует активность шюкокортшсоидных гормонов в большей степени на клеточном уровне, чем на организмепном. Об этом свидетельствует более высокий прирост кортизол-поглощения лимфоцитов, по сравнению с увеличением 11-ОКС в плазме крови.

6. Одним из важных лечебных эффектов плазмафереза и аутотрапсфузии ультрафиолетом-облученной крови является восстановление нарушенной легочной микроциркуляции и бронхиальной проходимости, что способствует улучшению оксигенации крови.

7. Плазмаферез по сравнению с аутотрапсфузией ультрафиолетом-облученной крови обладает более выраженным положительным действием нг активность ппококортикоидных гормонов, эффективнее улучшает микроциркуляцию легких и ингибирует активность аллергическогс воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Плазмаферез рекомендуется проводить больным бронхиальной астмог при значимом атоническом механизме в патогенезе заболевания.

2. Аутотрансфузию ультрафиолетом-облученной крови предпочтительнее применять при лечении больных БА с ведущей инфекционно-зависимо! формой заболевания.

3. При наличии нарушений микроциркулящш в комплексной

герапии бронхиальной астмы делесообразно применение ПА или АУФОК.

4. Больным БА с низкой чувствительностью лимфоцитов к кортизолу ля уменьшения степени тканевой кортизолрезистентности может быть екомендован ПА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трофимов В.И.,Рамазанова К.А.,Лебедев А.Э. Влияние плазмафереза а пгакокортикоидный гомеостаз у больных бронхиальной астмой // ;б.резюме 1 конгресса пульмонологов и аллергологов Центральной Азии.-994.- Ташкент,- N.153.

2. Рамазанова K.A.,Трофимов В.И.Лебедев А.Э. Сравнительное зучение влияния плазмафереза и УФО аутокрови на гомеостаз пококортикоидпых гормонов у больных БА // Впервые в медицине.- 1995.-.1.- С.52.

3. Рамазанова К.А.,Трофимов В.И.,Лебедев А.Э. О влиянии ПА на )меостаз глюкокортикоидных гормонов у больных БА.- Москва, 1995.- С.596.

4. Рамазанова К.А.,Трофимов В.И. Влияние плазмафереза и АУФОК на эстояиие глюкокортикоидных гормонов у больных БА // Тез.докл.З съезда :рапевтов Кыргызстана.- Бшпкек,1995.- С.69.

5. Рамазанова К.А.,Трофимов В.И. Изменение гомеостаза пококортикоидных гормонов у больных бронхиальной астмой на фоне ;чения плазмаферезом // Актуальные вопросы клиники, 1агаостики,лечепия.-Санкт-Петербург,1995.- С.282-283.

6. Рамазанова К.А.,Трофимов В.И.Лебедев А.Э. Сравнительное ¡учение воздействия ПА и АУФОК па состояние глюкокортикоидных )рмонов у больных бронхиальной астмой // Впервые в медицине.- 1995.- N.2-

С.135-136.

7. Ramazanova K.,Trofimov V.,Shaporova N. Extracorporal treatment fluence on the lymphocytis Cortisol absorption in patients with bronchial asthma The European Respiratory Journal (Abstract ERS Annual Congress).- 1995.-434.(N 2135)