Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение неопиатных средств для анестезии в лорхирургии

■а V

II 1 ГРН 14 чя

I и« На правах рукописи

РЯЗАНОВ ВЛАДИМИР БОРИСОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ НЕОПИАТНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ В ЛОРХИРУРГИИ

14.00.37. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА (1999г.)

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель;

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ольга Анатольевна Долина.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ваник Саакович Погосов.

Официальные оппоненты:

Доктор'медицинских наук, профессор Ирина Георгиевна Бобринская. Доктор медицинских наук, профессор Всеволод Дмитриевич Малышев.

Ведущее учреждение : Российская Медицинская Академия Последипломного образования.

Защита состоится «_»_1999г. в 14 часов.

На заседании диссертационного совета Д.084.08.03 Московском Медицинском стоматологическом институте по адресу: 103473, Москва, улДелегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа.

АВТОРЕФЕРАТ РАЗОСЛАН «_»_1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Б.М.УРТАЕВ

/, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. При выборе вида и метода анестезии -при операциях по поводу злокачественных и доброкачественных опухолей лорорганов следует учитывать высокую

рёфлексогенность зон операций, короткий путь проведения ноцицептивной информации по афферентным и эфферентным путям, снижение порога ноцицептивных рефлексов, преобладание симпатических волокон зоны, высокую интенсивность и широкую иррадиацию ноцицептивного раздражения.

В настоящее время, подавляющее большинство лоропераций проводится под нейролептаналгезией. При этом у 20-30% больных отмечены нестабильные показатели центральной и периферической гемодинамики, а также ряд других признаков неадекватной анестезии, что требует разработки более совершенных методов обезболивания (Грицук С.Ф., Путилова В.А., 1995, Долина O.A. и соавт., 1996, Ланцов A.A. и соавт., 1994, Малышев В.Д., 1991, Осипова H.A., 1994, Wall Р, Melzack R., 1994 Woodcock Т.Е et al., 1988). Применение ганглио - и адреноблокирующих средств, нитратов, управляемой гипотонии общими анестетиками при ЛОРоперациях не всегда оправдано в связи с тем, что проведение анестезии может стать сложнее операции.

Перспективными путями улучшения качества анестезии, особенно при оперативных вмешательствах высокой степени травматичности, рядом авторов признается центральное и периферическое воздействие на торможение рецепторов и ферментов, стимулируемых болью и травмой без существенного неблагоприятного влияния на другие механизмы боли и функцию жизненно-важных органов и систем. Как

показывают экспериментальные и. клинические исследовани применение в схеме общей анестезии средств, блокирующ] образование алгогенов, в /¡ том ; числе ,, нестероидш противовоспалительных . препаратов, ... ингибиторов протеинг шггиялазминового препарата траясамина (трансамча), а таю ; адренопозитивного препарата клофелина вносит существенный вкл ■■•' 6 анестезиологическую защиту организма, повышает эффективное обезболивания, уменьшает интенсивность послеоперационно болевого синдрома, отека и воспаления тканей, способству улучшению течения раневого процесса, уменьшению чис осложнений во время анестезии и в раннем посленаркозном период Салтанов А.И., ДрачинскийК.И., 1998, Свиридов C.B., 1991, Тюке

H.В. и соавт, 1996, Alexander J.J., Hill R„ 1987, Wall P., Melzack : 1994).

Вместе с тем до настоящего времени мало изучены вопрос касающиеся особенностей применения неоплатных средств i анестезии при хирургических вмешательствах на лорорганах. -

ЦЕЛЬ РАБОТЫ • - обосновать и разработ

дифференцированные показания к применению неоплатных сред для оптимизации общей анестезии при оториноларингологичеа операциях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I. Оценить адекватность общей анестезии с применен! неоплатных средств четырех классов по показателям централы гемодинамики, математического анализа ритма сердца и ypoï кортизола в крови.

2. Определить оптимальные дозы наркотических аналгетиков, транквилизаторов, миорелаксантов при сочетанием применешш клофелина, конгрикала, трансамина.

3. Обосновать и разработать способ премедикации на основе применения неопиатных средств (кетанова) для выполнения операции трахеостомии.

4. Изучить влияние неопиатных средств на течение ближайшего послеоперационного периода у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Теоретически обоснованы и разработаны новые методы общей анестезии с применением неопиатных средств 4классов (контрикала, трансамина, клофелина, кетанова). Впервые установлено, что неоплатные средства при ЛОР-операциях способствуют стабилизации показателей центральной и периферической гемодинамики, снижению уровня стрессорных гормонов (кортизола), несмотря на травматичность, высокую степень рефлексогенности зоны хирургического вмешательства. Доказано, что включение в комплекс анестезиологического пособия неопиатных средств позволило уменьшить дозы общих анестетиков, наркотических аналгетиков, транквилизаторов и миорелаксантов по сравнению с традиционными методом НЛА. Выявлено, что премедикация на основе кетанова создает оптимальные условия для выполнения первого этапа хирургического вмешательства - трахеостомии. Отмечено более благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода при включении в комплекс комбинированной анестезии неопиатных средств и снижения процента (20%) осложнений в области

послеоперационной раны, в большей степени после применен) трансамина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЬ

Практическая ценность состоит в разработке новых метод] комбинированной общей анестезии в ЛОР-хирургии с использование принципиально новых подходов - применение неспецифичесю компонентов анестезии с помощью неопиатных средств. В результа внедрения предложенных методик в клиническую практик достигнута адекватность анестезии при травматичных ЛОР-операци с высокой степенью рефлексогенности, при уменьшенных дозировк стандартных средств анестезии. Разработанные методики на осно неопиатных средств предупреждают токсическое влиян; (уменьшение доз) на жизненно-важные функции организ\ компонентов общей анестезии и способствуют более благоприятно? течению ближайшего послеоперационного периода.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Применяемые в настоящее время средства и методы анестезии лоронкологических больных сопровождаются рядом побочш эффектов и осложнений, в связи, с чем необходим поиск бол совершенных методов анестезии.

2. В связи с особенностями иннервации органов головы и ше проведением операций на жизненно-важных органах при анестезии этих зонах необходимо обеспечить высокую степень анальгезк нейровегетативного торможения (НВТ), стабильную миорелаксаци минимальную кровоточивость, предупредить развит гипердинамических реакций кровообращения, гипер - и особен

шокоагуляционного синдромов, нарушений гормонально/моральной регуляции.

При дополнительном применении в комбинированной общей кстезии неоплатных средств четырех классов: центрального адренопозитивного препарата - клофелина; ингибитора протеиназ -контрикала антиплазминового препарата - трансамина неспецифического противовоспалительного препарата - кетанова

»можно достижение стабильной анестезии при ченьшенных дозировках стандартных средств и оптимальных :ловий для выполнения лоропераций и благоприятного течения эслеоперационного периода.

Исследованные неоплатные средства четырех классов, зиентированные на торможение рецепторов и ферментов, гамулируемых болью и травмой, являются эффективными эедствами для реализации перспективного направления в «стезии и терапии боли без неблагоприятного влияния на другие еханизмы боли и функцию жизненно-важных органов и систем.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертация апробирована на совместной научно-клинической энференции кафедры оториноларингологии Российской 1едицинской Академии последипломного образования, кафедры яестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М.Сеченова, отделений ор. клин. Больницы №67. По теме диссертации проведены семинары практические занятия на циклах усовершенствования врачей в

течение 1996- 1997 гг. По материалам диссертации опубликоваш печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертш состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практичеы рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает : отечественных и 71 иностранный источников. Работа изложена 147 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и иллюстраций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

1._Характеристика больных.

Исследования выполнены у 141 больного. Анестезии применением клофелина (I группа), трансамина (II груш контрикала (III группа) выполнена при оперативных вмешательст по поводу злокачественных сосудистых опухолей и про' заболеваний лорорганов у 107 больных. У 34 больных ( группа ) операции произведены под стандартной анестезией Н (табл.1). Исследования проведены при плановых оператшп вмешательствах высокой степени травматичности рефлексогенности. Возраст больных составил от 16 до 70 лет, из 1 мужчин - 122 (86,5%), женщин - 19 (13,5%). По пов< распространенных злокачественных опухолей гортани опериров 115 больных. У 13 больных (11,3%) опухоль переходила на кор языка, у 28 (24,3%) - на трахею, у 74 (64,4%) - на глотку. У больных (14,85) выявлено одновременное поражение опухолев процессом глотки, трахеи и корня языка. Среди 115 больны;

пухолями гортани было 109 мужчин (94,8%) и 6 женщин (5,2%). У 35 ольных (30,5%) произведена расширенная экстирпация, у 80 ольных (69,5%) - расширенная передне- боковая резекция гортани с далением части глотки,корня языка, верхних колец трахеи и адгортанника. У 21 больного (18,2%) одновременно с удалением пухоли гортани была произведена операция Крайля.До оперативного мешательства 18 больным (15,5%) была произведена лучевая терапия 40-75грей). Операции удаления распространенных злокачественных [ сосудистых опухолей решетчатого лабиринта произведены у 11 ¡ольных. Из них у 6 больных был плоскоклеточный, ороговевающий i неороговевающий рак III стадии, у 5 - распространенные осудистые опухоли. По поводу ангиофибромы носоглотки тарированы 10 пациентов мужского пола в возрасте от 16 до 25 лет. f 5 больных опухоль занимала носоглотку, основную пазуху, )ешетчатый лабиринт, полость носа, у 5 -птеригомаксиллярный 1арианг с прорастанием в гайморову пазуху, решетчатый лабиринт, голость носа; у трех больных было одновременное поражение ■лазницы. У 5 больных с метастазами опухоли гортани была гроизведена операция Крайля. Приведенная характеристика больных ¡видетельствует о том, что все операции носили весьма >аспространенный характер.

Все способы анестезии были применены у больных при здентичных операциях, основной и сопутствующей патологии. Сопутствующие заболевания имели 73,4% пациентов (ГБ - у 17,7%, ЖС - у 33,6%, ХНЗЛ - составил: III ст - у 57,9%, IV ст. у 42,1% зольных (по классификации МНОАР). У 24 больных для тремедикации применили НПВП кетанов.

. Л -.• Таблица 1 Характер операций и способы анестезии

Группы больных Способ анестезии Лремедикац ия Характер операций Прочие е

Частична . я резекция гортани - экстирпа : . ЦИЯ ■ ' гортани

1 Анестезия с клофелин ом Стандартная 12 . ? -8 . 7

и Анестезия с трансамин ом Стандартная кетановом 27 10 ю 3 5

II) Анестезия с контрикал ом Стандартная кетаноаом 10 8 4 3 -

IV Анестезия НЛА стандартная .13 7 14

Всего больных 80 35 26

^.Методы анестезии

2.1 Анестезия эндотрахеальным методом с применением слофелина. Премедикация димедролом (25мг перорально) на ночь, щмедролом (25мг перорально), диазепамом (5мг перорально) утром в 1 часов. В операционной анестезия включала в/в введение клофелина I дозе 2,6+0,3мкг/кг ( у ослабленных больных - 2,2±0,3 мкг/кг), детацина (0,1мг/10кг), гексанала (3,2+0,2 мг/кг) или тиопентала ттрия (2,9+0,1 мг/кг). Интубацию трахеи производили восле шедения сукцинилхолина (листенон, дитилин) в дозе 1,3 - 1,6 мг/кг, tanee - ИВЛ респиратором РО-6 с подачей газонаркотической смеси ¡акиси азота с кислородом (66 : 33 об %) в режиме умеренной ипервентиляции (рС02= 34-35 мм рт.ст.) с расчетом MOB по формуле Т.М.Дарбиняна. При планируемой длительности операции денее 60 мин. поддержание миорелаксации осуществляли :укцинилхолином фракционно (2,5 мг/кг х ч) при продолжительных -фдуаном (0,026+0,003 мг/кг х ч) или тракриум (0,42+0,04 мг/кг х ч). 1еред разрезом кожи вводили фентанил в дозе 2,6+0,3 мкг/кг. 1одцерживающая доза фентанила составила 1,1+0,1 мкг/кг; средний >асход фентанила на операцию - 4,1+1,1 мкг/(кг х ч).

2.2 Анестезия эндотрахеальным методом с применением рансамина. У 42 пациентов премедикация в палате аналогичная юльным I группы, 13 - кетановом. В операционной премедикация источала фентанил (1,1+0,2 мкг/кг), метацин или атропин (0,1 1г/10кг), диазепам (0,07+0,01 мг/кг). В течение 5 мин. в/в медленно, в реднем за 10 мин. до разреза кожи, в том числе одновременно с фоведением трахеостомии под местной анестезией, вводили рансамин в дозе 15-17,5 мг/кг (в среднем 1250-1500мг). У

ослабленных больных эффективная доза составила 1250 мг. По окончания трахеостомии вводили гексанал (5-7 мг/кг) или тиопен натрия (5-6 мг/кг). Интубацию трахеи производили после введе] сукцинилхолина (1,5-1,7 мг/кг), ИВ Л - респиратором РО-6 с пода1 газонаркотической смеси закиси азота с кислородом. Поддержа) миорелаксации осуществляли типом миорелаксанта в зависимости длительности операции. Перед разрезом кожи вводили фенташь дозе 2,4+0,2 мкг/кг. Через 25-30 мин. при тенденции к АГ I технических трудностях операции, увеличении ее травматично! дополнительно вводили 2,5-5 мг/кг трансамина, а: также фентат (1.1+0,2 мкг/кг). При операциях длительностью более 1,0-1,5 ч; повторно вводили фентанил в дозе 0,05-0,1мг (в среднем по 0,05 через 30 минут). Для увеличения степени НВТ у 27% больных г тенденции к АГ был применен дроперидол в минимальной дозиров по 2,5 мг фракционно (суммарно от 2,5 до 5 мг). При длигельн операциях, через 1-1,5 часа от начала вмешательства дополнитель вводили 5 мг/кг трансамина. Таким образом, в качестве компонс: анестезии трансамин был применен в суммарной дозе 15-20 мг/ При непродолжительных операциях, а также у ослабленных больн средняя доза трансамина составила 15 мг/кг. У 13 больных из : оперированных на гортани, для премедикации был применен кетан в дозе 30 мг.

2.3 Анестезия эндотрахеальным методом с применени контрикала. Премедикация в палате аналогичная I и III групп больных. В операционной премедикация включала фенташи (1,1+( мг/кг), метацин или атропин (0,1 мг\10кг), диазепам (0,08+0,02 мг\к Вводный наркоз проводили гексеналом (5-7 мг/кг) или тиопенташ натрия (5-6 мг/кг). Первую дозу 10000 ЕД контрикала вводили

ечение вводного наркоза и интубашш трахеи, вторую дозу 10000 ЕД в течение 25-30 мин. после начала операции, третью дозу 10000 ЕД капельно в течение 10-15 мин. перед основным этапом операции, [еред разрезом кожи вводили фентанил в дозе2,4+0,2 мкг/кг, далее -,1+0,2 мкг/кг каждые 25-30 мин. анестезии. При признаках еадекватной анестезии дополнительно вводили дроперидол в дозе ,03-0,04 мг/кг (в среднем2,5мг) каждые 30-40 минут.

2.4 Анестезия НЛА у больных контрольной группы. Премедикация палате аналогична больным I - III группам. Дозировки препаратов риведены в таблице 2.

■Методы исследования.

3.1 Общеклинические: уровень сознания, рефлекторная и вкгетельная активность, потребность в анестетических средствах, :обенности течения, выхода из анестезии, течение посленаркозного

п/о периодов, почасовой диурез, феномен дрожи,

ифференциальная температура.

3.2 Физиологические системы дыхания (спирография, КОС, К, НЮ2) кровобращения (АД,ЧСС, УИ, СИ, ОПСС, ЭКГ, атематический анализ ритма сердца - МАРС), фотоплетизмографии ОПТ), ЦНС (ЭЭГ).

3.3. Метаболические: содержание калия и натрия, глюкозы крови, ¡мостазиограмма, (концентрация фибриногена, ПИ, АВР, АЧТВ, зомбоэластограмма, фибринолитическая активность, ПДФФ, время эовотечения по Дуке, время свертывания крови по Ли Уайту).

Результаты исследований

4.1 ' Анестезия эндотрахеальным методом с применен;! клофелина. Исследования выполнены при 27 оперативш вмешательствах. Инъекционную форму клофелина применили средней дозе 2,6+0,3 мкг/кг М.т. (у' ослабленных больных 2,2+( Мкг/кг). Учитывая развитие вегетостабилизирующего эффекта чере: мин., а седативного й анальгетического - через 5-10 мин., анестез! начинали с внутривенного введения клофелина. Через 2-3 мин. пос введения' кЛофелина отмечены выраженный Седативный эффез безразличие к окружающему, легкая эйфория, тенденция к урежеш ЧСС. У 55,5% больных наступил легкий сон. У больных с АГ име место снижение АД сист. На 10-14% . Наличие в примененных доз клофелина седативного, анальгетического и вегетостабилизирующе свойств обеспечило стабильное течение периодов вводного нарко ларингоскопии и интубации трахеи, в том числе по данным обще? центральной гемодинамики.

На основании комплексных исследований клиники, качества адекватности анестезии установлены оптимальные дозы препарато£ сохранением механизмов ауторегуляции. Начальная доза фенташ перед разрезом кожи составила 2,6+0,3 мкг/кг, поддерживающая 1,1+0,1мкг/кг (в среднем 0,075мг) каждые 25-45 мин., в зависимое от травматичности этапа операции и клинического течения анестез] Средний расход фентанила составил 4,1+1,1 мкг/(кг х ч ). П операциях длительностью более 1,5 часа расход фенташ уменьшался и составил 2,9+0,9 мкг/(кг х ч). У 75% больных отмене наиболее стабильное течение анестезии с несущественными пределах 5-7%) колебаниями АД, ЧСС, с четкими клинически признаками адекватности анестезии. Адекватность анестез подтверждена данными НЬСЬ, МАРС, градиента температу]

Таблица 2

Сравнительная характристика анестезии НЛА у больных контрольной группы (IV) н анестезин с применением

Препараты, показатели Группы больных

IV ( п- 34 ) I (п= 27) И(п=42) 111 ( п= 14)

дозы препаратов( М+-га)

Барбитураты мг/кг 6,7+-0,3 3,2+-0,2* 5.7+-0.3 5,8+-0,4

. Фентанил: Начальная доза, мкг/кг 5.6+-0.4 2,6+-0,3* 2,4+-0,2* 2,4+0,2*

Средняя доза, мкг/( кг.ч) 8,1+-1,8 4Д+-1.1* 3,9+-1,2* 4,2+1,1*

Дроперидол: Начальная доза, мг/кг 0,21+-0,05 - - -

Поддерживаю шая доза, мг/(кг.ч) 0,07+-0,02 0,06+-0,01 0,035+0,004* 0,037+0,005*

Диазепам : Начальная доза, мг/кг 0,09+-0,01 - 0,07+0,01* 0,08+0,02*

Поддерживаю щая доза, мг/(кг.ч) 0,11+-0,01

Листенон : Поддерживаю щая доза,мг/(кг. ч) 3.5+-0.4 2,5±-0,2* 2Д+-0.3* 2,4+0,4*

Тракриум : Мг/( кг.ч ) 0,59+-0,03 0,42+0,04* 0,35+0,03* 0,39+- *

Ардуан: Мг/( кг л ) 0,041+0,005 0,026+0,06* 0,022+0,002* 0,025+-

% больных

Замедленное восстановл. Мышечного тонуса 17,6 - - -

Замедленное пробуждение 17.6 5,6* 5,6* 7,1 *

Боли в ране 73,5 15,0* - 7,1 *

Озноб, мышечная дрожь 79,4 20,0* 5,4* 7,1 *

Тошнота, рвота 26,4 5,0* . 2,7* 7,1 *

Тахикардия 29,4 5,0* 2,7* 7,1 *

Артериальная гипертензия 20,6 5,0* 2,7* 7,1 *

Нарушения сна 35,2 5,0* 2,7 -

Температурные реакции 35,2 5,0* 2,7* 14,2 *

Применение НА для п/о обезболивания 100 100 2,7* 67,1 *

Примечания. Показатели статистического анализа *р< 0,05 по сравнению с исходными данными ** - р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом (в последующих таблицах такие же обозначения).

амплитуды ФПГ (табл. 3,4); У 25% .больных отмечи кратковременные изменения АД, ЧСС в пределах операционн стресс-нормы (повышение на 10-15% от предоперационш показателей АД сист. И ЧСС) на травматичных этапах операц (тракция гортани, трахеи, крупных сосудов и.т.д.). Только у 25 больных при длительности операции 1,5 часа и более на отделил травматичных этапах операции для стабилизации анестезии бы применены минимальные дозы дроперидола - по 1,25 мг фракцион (суммарно 2,5-5 мг). Установлено, что применением клофелина разработанном способе анестезии была достигн} нейровегетативная стабилизация без дополнительного использован стандартных средств НВТ.

Исследования показателей общей и центральной гемодинами показало, что разработанная методика с применением клофелина качестве компонента анестезии и НВТ обеспечивает стабильк течение анестезии, рациональное состояние кровообращения следовательно,описанное в литературе положительное влияк клофелина на систему кровообращения у терапевтических больш проявляется и во время анестезии, обеспечивая защиту анестезиологического и операционного стресса. Исследование ЭС МАРС и других показателей адекватности, качества анестез подтвердили отсутствие выраженного угнетения ЦНС, нарушен процессов ауторегуляции основных органов и систем, а так клинические признаки значительного потенцирования клофелин действия фентанила, дроперидола, барбитуратов.

4.2. Анестезия эндотрахеальным методом с применени трансамина в дозе 15-20 мк/кг выполнена у 55 больных, в том числ 13 - с премедикацией кетановом. К этапу разреза кожи клиничеа

ризнаки, показатели МАРС, ФПГ, ЭЭГ свидетельствовали о ;остгокении стабильной анестезии, НВТ, что позволило уменьшить :ачальную дозу фентанила до 2,4+0,2 мкг/кг (57,1% дозы у больных онтрольной группы), среднюю дозу (расход) - до 3,9+1,3 мкг,(кг х ч), то составило 51,9% дозы больных контрольной группы (табл. 2). 1альнейшее течение анестезии сопровождалось стабильными гаказателями общей гемодинамики, объемного кровотока, [регрессирующим улучшением цвета и повышением температуры остальных отделов конечностей, повышением амплитуды ФПГ (табл. ). При длительных операциях (1,5 часа и более) адекватная анестезия ;остигалась меньшими дозами фентанила и, как правило, без ;ополнительного применения средств НВТ. Только у 27% больных [ри тенденции к АГ для увеличения степени НВТ был применен ¡роперидол в минимальных дозах. Дополнительное введение пшимальных доз трансамина (5 мг/кг) при длительных операциях, на тдельных травматичных этапах операции, тенденции к АГ , беспечивало стабилизацию анестезии.

Во время анестезии и при пробужден™ имело место уменьшение шбринолитической активности и содержания ПДФФ, в результате его во время анестезии и при пробуждении имело место [риближение исследованных показателей к норме и это оррелировало с клиническими данными уменьшения кровоточивости аневой поверхности. Одновременно полученные данные видетельствуют об уменьшении выраженности хронического индрома ДВС крови у рассматриваемой категории больных.

Достижение адекватной анестезии с применением трансамина при меньшенных дозировках фентанила, траквилизаторов, шорелаксантов, уменьшение угнетения ЦНС ( в том числе по данным

ЭЭГ) без существенного дефицита функций жизненно-важны органов и систем способствовало более благоприятному, течении посленаркозного и п/о периодов по сравнению с анестезией НЛА больных контрольной группы (табл. 2). Перечисленные фактор обусловили отсутствие замедленного восстановления мышечног тонуса, уменьшение случаев замедленного пробуждения (в три раз; по сравнению с анестезией у больных контрольной группы^ Пр пробуждении у больных не было признаков активации САС в вид тахикардии, аритмий, акроцианоза, озноба, тремора, описанных ка осложнения и побочные эффекты анестезии НЛА,' быстре восстанавливался нейропсихический статус. У больных с исходно умеренной АГ (АД сист. До 160 мм рт.ст.) в первые сутки н требовалась гипотензивная терапия вследствие стабилизации АД н оптимальных значениях (130-135 мм- рт.ст.). У больных поел анестезии с трансамином быстрее восстанавливалась достаточна физическая активность, возможность эффективно откашливаться они могли, практически самостоятельно, себя обслуживать. Особ следует отметить отличный вид оперированных больных: полна ориентированность, спокойное и активное поведение, отсутстви жалоб на боли в ране, кожные покровы розовые, теплые, обычно: влажности. Фармакологическими свойствами трансамина, ег антиплазминовыми эффектами, свойством тормозить кининогене могут быть объяснены уменьшение воспалительных процессов в ране температурных реакций, отсутствие болей в ране, в связи с че! больным не требовалось применение наркотических анальгетиков дл. п/о обезболивания. Для п/о обезболивания было достаточно введена стандартных доз ненаркотических анальгетиков.Каких-либо побочны: эффектов, осложнений при анестезии с трансамином не выявлено.

Таблпца 3

ПОКАЗАТЕЛИ АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ С КЛОФЕЛИНОМ, ОБЩЕЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ : НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ (М+га)_

Показатели Этапы исследования

1 2 3 4 5 6

ЧСС.уд. в мин 83,9;-2.4 79,0+2,9 83.9+-4.4 79,0+-2,3 81.1+-1.4 72,8+2,8***

АД сист., мм.рт.ст. 125,8+ 3,9 И&,7+-4,6 127,2+3.7* 128,3+2,2 123,8+;4,3 127,1 +-2,6

АД днаст., мм.рт.ст. 84,8+3,1 78.0+-1.4* 85.1+-3.8 86,2+-3,5 82,9+2,5 ■ 85,7+2,3

АД средн., мм.рт.ст. 96,2+2,3 8 9,8+-2,1* 96.7+-3,1 99,2+2,6 95,9+2,9 98,6+2,1

УИ, мл/м 2 45,2+1,4 49,9+-0,9* 48,8+-2,1* 48,1+-2,6 46,0+1,9 46,3+1,4

СИ, д/м 2 3,44+0,14 3,86+-0,2* 3,81 ±-0,1 3,59^5,25 3,77+0,3 3,38+0,2

ОПСС, дин/с/см 1525,1 ±8,6 1339,7+79, .1* 136,9+103,6 1437,4+^102,5 1363,9+103, 6 1381,9+88,1

ФПГ, % 100 174,2+28,2* 190,4+49,8* 244,2+-37,4* 190,4+49,8* 149,7+45,8*

ДП усл. Ед. 105,3+ 2,2 93,2±-1,8* 99,6+1,8 101,1+3,2 99,6+1,8 90,1+1,2

Примечание. Этапы исследования: 1 - до анестезии, 2 - после клофелина, 3 - вводный наркоз, 4 - разрез, 5 основной этап, 6 -пробуждение. *Р< 0,05.

Таблица 4

Показатели МАРС на этапах исследования

Этапы исследования

Показатели

1 2 3 4 5 6 7

АМо,% 48,3+ 35,4 39,6+- 43,1+- 42,4+- 43,9+- 46,7+-2,

- +- 1,3 ** 1,5 * 2,2* 3,7 4

1,9 1,4

ИН, усл.ед. 314,9 133, 193,2+ 202,7+ 189,1 + 201,8+ 207,4+-

+-8,6 6+- - 9,2 " -11,9 -7,6 * - 19,4 9,3 *

9,4 * *

Примечание: этапы исследования: 1 - до анестезии, 2 - после клофелина, 3 - вводный наркоз, 4 - разрез, 5 - основной этап, 6 -окончание операции, 7 - пробуждение.

г Таблица 5

Показатели адекватности анестезии с применением транса.чина на этапах исследования (М+т)

Показате ли этапы исследования

1 2 3 4 5 6 7

АД сист., мм рт.ст. 136,0+ -5,2 143, 2¿ 3,6 137,2 ¿4,2 131,5+3,3 121,6 "¿2,8 125,1*+-3,6 125,3 !±:2,8

АД диаст., мм рт.ст. 82,6+2,9 82,2 ±=2,6 85,4+3,1 82,3+2,3 75,5+2,7* 78,4+1,3 78,7+2,9

ЧСС, уд. а мин. 82,3+; 3,4 89,9 +2,7* 90,9+1,4* 90,8+2,6* 81,5+1,8** 82,3+2,9 82.7+2,3

АМо, % 49,4+2,5 42,3 +1,9* 38,7+1,5*** 40,4+2,4* 39,2+1,3* 39.8+3,1* 40,1+2,2*

ИН , услад. 309,1 ¿11.0 190, 7*+- 7,9 197,3* ¿13,2 187,6* ±-9,1 179,8" ¿13,0 171,6* ¿9,2 173,9 *+-7,7

ФПГ, % 100 121, 7*+- 13,8 136,5* ¿21,4 278,9— +-19,0 443,9*** +-31,7 253,7— ¿19,9 249,8 *±-21,6

НЬ О 2 , % 94,2+0,4 94,4 ¿0,5 95,4+0,4 97,5+0,8* 97,2+0,3* 96,4+0,6* 95,3+0,5

Градиент температуры , о С 1,1+0,2 1,0+0,3 0,9+0,3 0,7+0,1* 0,3+0,1" 0,4+0,1* 0,5+-0,1

Кортизол 386+43.4 - 398.1 +33.8 407.6+45.3 289.9+29.8 304.9+51.2 311.7+33.8

Глюкоза крови ммоль/л 4.2+0.3 4.7+0.3 4.7+0.4 4.6+0.4

Калий плазмы ммоль/л 4.3+0.2 4.3+0.2 4.3+0.1 4.2+0.1

Примечание: этапы . операции: 1 - до анестезии, 2 -премедикация, 3 - вводный наркоз, 4 - разрез, 5 - основной этап, 6 - окончание операции, 7 - пробуждение. *Р< 0,05

Таблица 6

5ЪЕМ КРОВОПОТЕРЦ, ИНФУЗПИ, ПОКАЗАТЕЛЬ ГЕМАТОКРИТА У _ИССЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ (М+т)_

Расширенная частичная резекция гортани Расширенная экстирпация гортани

нестезия с лофелииом I группа Кровопотеря мм % м.т. 298,7+49,2 0,42+0,03 687,0+98,6 0,98+0,12

Объем [ мл/(кг х час) ] инфузии, в т.ч. эритромассы (мл) 8,0+0,6 9,2+0,5 219,3+9,6

Гематокрит (исходный=41,6 %) 37,1+0,2: • 36,7+0,4

анестезия с юнсамином П группа Кровопотеря мм % м.т. 216,2+29,9*** 0,31+0,03 449,6+73,1*** 0,64+0,1

Объем [ мл/(кг х час) ] инфузии, в т.ч. эритромассы (ил) 72,2+0,2 6,9+0,3

Гематокрит (исходный=41,2 %) 38,3+0,4 37,4+0,2

Анестезия с Сонтрикалом Ш группа Кровопотеря мм % М.Т. 249,4+37,4* 0,35+0,03 548,9+81,7" 0,78+0,09

Объем [ ил/(кг х час) ] инфузии, в т.ч. эритомассы (мл) 7,3+0,2 7,0+0,3

Гематокрит (исходны й=41,3% 37,8+0,3 36,9+0,4

Контрольная IV группа Кровопотеря мм % м.т. 334,5+57,8 0,48+0,02 802,9+104,2 1,14+0,1

Объем [ мл/(кг х час) | инфузии, в т.ч. эритомассы (мл) 8,0+0,7 9,3+0,4 220,3+10,7

Гематокрит (исходный=41,4% 36,3+0,5 35,4+0,4

1МЕЧАНИЕ: м.т. - масса тела

4.3 Анестезия с применением контрикала в обшей дозе 30000 ЕД качестве компонента анестезии выполнена у 25 больных, . при. этом, 11 больных для премедикации применен кетанов в дозе 30 мг. Спосс анестезии разработан с учетом фармакологических свойсп ингибиторов протеиназ, времени элиминации контрикала. Препарг вводили в/в капельно по 10000 ЕД на трех этапах анестезии.К: показано в таблице 7 клинические признаки глубины и адекватност анестезии(теплые кожные покровы, в том числе дистальных отделе конечностей, глазные признаки, динамика АД; ЧСС и др.), показател МАРС, ФПГ, ЭЭГ, НЬ02, градиента температуры свидетельствовали достижении стабильной анестезии, адекватной операционной, травм достаточном НВТ, что позволило уменьшить .начальную доз фентанила для анестезии до 2,4+0,2 мкг/кг, что меньше на 57,1% г сравнению со стандартной анестезией НЛА у больных контрольно группы (табл.2). Учитывая фармакологические свойсп контрикала, для поддержания стабильной анестезии третью до^ препарата вводили перед основным (травматичным) этапом операци Фентанил в дозе 1,1+0,2 мкг/кг вводили каждые 25-30 мищ анестезии. При тенденции к АГ и других признаках уменьшен!! глубины анестезии дополнительно вводили дроперидол в дозе 0,03 0,04 мг/кг (в среднем 2,5мг) через 30-40 минут. Введение дроперидо.г в общей дозе 2,5-7,5 мг потребовалось у 8 (57,1%) из 14 больных премедикацией фентанилом. Прекращение введения фентанила за 2: 30 мин. и подачи закиси азота до окончания операции обеспечш своевременное восстановление дыхания у всех больных пробуждение у 92,9%. Лишь у 7,1% больных имело меся замедленное (в течение 5-7 мин. после окончания операцт пробуждение, не потребовавшее специального лечения.

Таблица 7

Показатели адекватности с примелеплем контрнкала па этапах исследования (М±т)

Показате пи этапы исследования

1 I 2 3 4 5 | 6 1

АД сист., мм рт.ст. 138,2+2,9 135,1 ¿-3,7 137,5 ±-3.1 137,4— 2.4 125,4*** +-2,6 128,2" ;-3,3 130,9;-2.7

АД диэст., . мм рт.ст. 32,1+1,7 83,4+ -2,2 32.6; -2.5 83,9+;3.5 75,8+1,9*" 30.9--2.6 80,4;-1,5

! ЧСС, уд. в мин. 84,7+2,1 103,2 й* 95,7+ -1,6* 95,1;-2,5* 84.3;-1,7«* 79,9;-2.6 81.3;-1,3

АМо. % 43,7+2,9 43,4+ -2,2* 38,9; 1,7" » 41,3+: 2 2" 41,1;-3.1* 42,4+-4,9* 43.1;-3,2*

ИН, усл.ед. 311,4 201,6 * 215,9 * 201,7» 197,6 " 193,3* 197,5*

ФПГ, % 100 122.9 * +1274 133,3 236,4**» +-24,2 347,8*** +-31,3 260,4*** +-19,3 211.3"-; 17,9

НЬ О 2 , % 93,8+0,6 94,6+ -0,7 95,2; -0.4 96,9+0,6* 97,1-*--0,5* 96.2+-0.4* 95.1+-0.7

Градиент температуры , о С 1,2+0.3 0.2 1,0;-0,3 0,8+;0,1" 0.7+-0.2 * 0,7;-0,1* 1,0+-0.2

Глюкоза крови ммопь/л 4.1+04 4.7+0.3 4.8+0.4 4,6+0.3

Значительное уменьшение объема кровопотери (табл. 6) п анестезии с применением трансамина и контр икала способствова тому, что при лоронкологических операциях, несмотря значительный объем и продолжительность вмешательств, большинства больных не потребовалось переливания крови, а так вследствие уменьшения кровоточивости тканей создавали благоприятные условия для хирургического вмешательст) Уменьшение кровопотери в большей степени установлено п анестезии с применением трансамина (табл. 6). При расширенн экстирпации гортани объем кровопотери уменьшился на 40%, а п операциях по поводу опухолей решетчатого лабирик сопровождающихся большой кровопотерей, объем кровопоте уменьшился на 40-45% по сравнению с больными контрольн группы.

4.4 Премедикация кетановом (30мг в/м) в комлла анестезиологического пособия у больных с опухолями горта повышает уровень анальгезии, оптимизации анестезии, обуславлш повышение безопасности оперативного вмешательства, что име особое значение на этапе выполнения трахеостомии.

ВЫВОД Ы:

1. Применение в качестве неспецифических компонеш анестезии контрикала, трансамина в ЛОР-хирургии сопровождал« стабилизацией показателей центральной и периферичеы гемодинамики (ИН - 179,8 УЕ, Амо,% - 39,2, ФПГ,% - 443,9, АД си

120,6 мм рт.ст.,АД диаст. - 75,5 мм рт.ст., уровня кортизола до 287,9 моль/л, - Р<0,05).

'Применение клофелина сопровождалось умеренным овышением СИ - 3,77 л/м кв. (Р<0,05), снижением ОПСС 1363 ин/см кв. (Р<0,05), снижением ИН - 189,1 УЕ (Р<0,05).

Включение в комплекс анестезиологического пособия гопиатных средств позволило уменьшить дозы общих анестетиков, аркотических анальгетиков в среднем на 51%, транквилизаторов на 3%, миорелаксантов на 38% (Р<0,05).

..,. Премедикация на основе кетанова ( 0,45 мг/кг) не шровождается снижением насыщения крови кислородом и создает тгимальные условия для проведения трахеостомии и радикальной терапии.

Неопиатные средства в комбинированной общей анестезии в тижайшем послеоперационном периоде создавали достоверно сраженный анальгетический эффект, предупреждали развитие тердинамических реакций кровообращения (по данным шцентрации кортизола в крови, оценки центральной гемодимики, 1АРС й.т.д.).

Применение трансамина в комплексе многокомпонентной гестезии способствует снижению кровопотери в процессе операции 1 50-65% (Р<0,05), уменьшению гидрофильности тканей и тгимизации процессов заживления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения безопасности анестезиологического пособия при ОР-операциях следует исключить из премедикации наркотические

анальгетики и большие дозы транквилизаторов. Премедикацн препаратами го группы НПВП кетановом в дозе 0,4^мг/кг в/м за час до анестезии имеет преимущества по сравнению со стандартно! премедикацией димедролом и диазепамом.

2. В способе анестезии с конгрихалом (в общей дозе 30000 ЕД) ег< вводят в/в капельно на трех этапах анестезии по 10000 ЕД. первую дозу в течение 10 мин. до начала операции, вторую - ] течение 10-15 мин. после начала операции, третью - перед основны? этапом операции. Дополнительное применение конгршсал существенно увеличивает степень анальгезии, гипорефлексия обеспечивая стабильную, адекватную анестезию, повышая е безопасность при уменьшенных дозировках стандартных средст анестезии, НВТ (начальная доза фентанила составляет 2,4 мкг/м поддерживающая - 1,1мкг/кг, средняя 4,2мкг/(кг.ч), обусловлива более благоприятное течение анестезии и п/о периода по сравнение со стандартной анестезией НЛА.

3. Анестезия с применением трансамина включает применени препарата в дозе 15-17,5мг/кг внутривенно медленно в течение минут (в среднем за 10 минут до разреза кожи), премедикацию операционной фентанилом (1,1мкг/кг), метацином или антропищ» (0,1мг/10кг), диазепамом (0,07мк/кг). Дополнительное применени трансамина существенно увеличивает степень анальгезш гипорефлексии, обеспечивая стабильную, адекватную анестезин повышая ее безопасность при уменьшенных дозировках стандартны средств анестезии, НВТ (начальная доза фентанила состав ляс 2,4мкг/кг, поддерживающая - 1,1мкг/кг, средняя доза - 3,9 мкг/(кг ч), своевременное пробуждение больных после прекращения введет фентанила за 25-30 мин. и закиси азота за 2-3 мин. до окончат-

перации, обуславливая более благоприятное течение осленаркозного и п/о периодов, по сравнению со стандартной нестезией НЛА, а также оптимального условия для работы хирурга. . Анестезия с применением клофелина включает введение репарата в дозе 2,6мкг/кг (2,2мкг/кг у ослабленных больных), етацина (0,1мг/10кг), тиопентала натрия (2,9мг/кг) или гексенала 3,2мг/кг), листенона (1,3-1,6 мг/кг), интубацию трахеи, проведение ВЛ газонаркотической смесью закиси азота с кислородом (2:1). 'едативный, анальгетический, вегетостабилизирующий эффект екомендуемой дозы клофелина обеспечивает адекватную, габильную анестезию при уменьшенных дозах фенталина (начальная оза перед разрезом 2,6мкг/кг) для поддержания анестезии - 1,1мкг/кг аждые 25-45 мин., при средней дозе (расходе) 4,1 +_ 1,1 мкг/(кг х ч), ак правило без дополнительного применения стандартных средств ейровегетативного торможения. По показаниям, у отдельных ольных может потребоваться дополнительное применение инимальных доз дроперидола (по 1,25мг фракционно, в суммарной озе до 2,5-5мг).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Применение неопиатных средств для анестезии лоронкологии (соавт. В.Л.Тюков, С.МКуйян и др.). 19 стр. - Дег Союзмединформ, 1997г.

2. Применение транэксаминовой кислоты в качестве компоне анестезии и интенсивной терапии (соавт. Н.В.Тюкова, С.М.Куйя1 др.) 10 стр. - Деп. в Союзмединформ, 1997г.

3. Применение трансамкна в качестве компонента обе анестезии у больных с массивной кровопотерей (соавт. О.А.Долг Н.В.Кокляева и др.) том 6, стр. 134-135 Сб. научн. работ «Пробле неотложной хирургии», М., 1998г.

4. Применение трансамина в качестве компонента анестезю интенсивной терапии критических состояний (соавт. О.А.Дот В.Л.Тюков и др.) стр. 102-103, Мат. Докл. VI Всерос. съезда анес реанимат. М., 1998г.

5. Неопиатные средства в качестве компонента анестезии ] лоронкологических операциях у больных с высокой степенью рй (соав. В.Л.Тюков и др.) стр. 145, Мат. Докл. VI Всерос. съезда ан< и реанимат. М., 1998г.

6. Применение неопиатных средств для оптимизации об! анестезии при лоронкологических операциях (соавт. В.С.Погосо! др.) 16 стр. Методические рекомендации. Издание РМАПО. М., 195

7. Применение трансамина при интенсивной терапии у болы с массивной острой кровопотерей. (соавт. О.А.Долина, В.Л.Тюко др.) стр. 81-82. В книге «Теоретические и клинические пробле современной реаниматологии» М., 1999г.