Применение малоинвазивных методов в лечении послеоперационного рецидивного узлового зоба

Урывчиков, Алексей Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение малоинвазивных методов в лечении послеоперационного рецидивного узлового зоба

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Урывчиков, Алексей Владимирович Ярославль 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение малоинвазивных методов в лечении послеоперационного рецидивного узлового зоба

На правах рукописи

УРЫВЧИКОВ Алексей Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ МАЛ ОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РЕЦИДИВНОГО УЗЛОВОГО ЗОБА

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Александров Юрий Константинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зубеев Павел Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Петренко Татьяна Федоровна

Ведущая организация: Государственное Высшее образовательное учреждение Министерства здравоохранения Российской Федерации Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится _2004 года в часов

на заседании диссертационного совета К 208.19.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения России (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения России

Автореферат разослан 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т. А.

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы профилактики, выявления и лечения рецидивного узлового зоба обусловлена большим количеством пациентов, перенесших оперативные вмешательства на щитовидной железе и нуждающихся в адекватном послеоперационном ведении.

Узловые образования щитовидной железы, по данным Всемирной организации здравоохранения, выявляются примерно у 7% населения земного шара, по другим данным этот процент еще выше [Ветшев П. С. и соавт.,1996; Дедов И. И. и соавт., 1999,2000; Leight G. S., 1998]. Учитывая высокую онкологическую настороженность, одним из основных методов лечения узловых заболеваний щитовидной железы является хирургический. Одной из серьезнейших проблем послеоперационного периода является возможность развития рецидива заболевания. По данным ряда авторов, частота развития послеоперационного рецидива может достигать 11-72% [Воскобойников В.В., 2000; Ларченко И.А., 1999; Маньковский В.А. и соавт., 1998; Седов В.М. и соавт. 1999; Lemma F. et al. 1998;MartinoE. et al. 1992].

Среди причин развития рецидива узлового зоба называют недостаточный объем оперативного вмешательства, недостаточную интраоперационную ревизию щитовидной железы. Важной является проблема "ложных" рецидивов узлового зоба.

РОС. НАЦИОНАЛ!----

зоба выявляется при гистологическом

Cflctcp О» »»<

»■формах кЛЬНАЯ |

ЖА послк

первичных операций. Вследствие расширения диагностических возможностей (широкое внедрение ультразвукового сканирования, тонкоигольной пункционной биопсии) на смену активной хирургической тактике приходит более сдержанный, дифференцированный подход. При доброкачественном характере узлового образования в рецидивном зобе применяется лечение препаратами тиреоидных гормонов, активное наблюдение и малоинвазивные методы лечения. Использование малоинвазивных методов лечения имеет ряд преимуществ. С помощью этих методов происходит разрушение патологического очага, но за счет своей малой травматичности эти методы позволяют избежать появления тех осложнений, которые возникли бы при оперативном вмешательстве и, благодаря сохранению гормонопродуцирующей ткани щитовидной железы, избежать развития гипотиреоза [Привалов В.А., 2002; Селиверстов О.В. и соавт., 1999,2000; Барсуков А.Н., 2002].

Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с рецидивным узловым зобом путем разработки мероприятий превентивного плана, раннего выявления и применения малоинвазивных методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты оперативного лечения пациентов с рецидивным узловым зобом.

2. Определить необходимый объем предоперационной ультразвуковой диагностики у пациентов с узловым зобом с целью предупреждения оставления мелких узлов щитовидной железы.

3. Изучить возможности использования метода чрескожной интерстициальной лазерной аблации при лечении пациентов с рецидивным узловым зобом.

4. Изучить возможности использования метода чрескожных инъекций этанола при лечении пациентов с рецидивным узловым зобом.

5. Разработать схему контроля при проведении малоинвазивных методов лечения узловых заболеваний щитовидной железы.

6. Разработать алгоритм послеоперационного мониторинга и лечения пациентов с рецидивным узловым эутиреоидным зобом.

Научная новизна. Разработан необходимый объем предоперационной ультразвуковой диагностики у пациентов с узловым зобом с целью предупреждения оставления мелких узлов щитовидной железы. Впервые доказана необходимость проведения повторного (предоперационного) ультразвукового исследования у пациентов с узловым зобом. Обоснована возможность применения малоинвазивных методов лечения при лечении пациентов с рецидивным коллоидным зобом. Впервые с позиции ультразвуковых критериев изучено применение метода чрескожной интерстициальной лазерной аблации при лечении пациентов с рецидивным коллоидным зобом. Изучено применение метода чрескожных инъекций этанола при лечении пациентов с рецидивным коллоидным зобом.

Практическая значимость работы. Разработана система мер профилактики, основанная на использовании различных методов УЗИ, которая позволяет избежать выявления "ложных" рецидивов узлов щитовидной железы после операции. Внедрение в комплекс предоперационного обследования пациентов повторного (предоперационного) ультразвукового исследования позволило уменьшить число ошибок в определении числа и размеров узлов щитовидной железы. Применение малоинвазивных методов лечения у пациентов с рецидивным узловым коллоидным зобом позволило добиться уменьшения объема узловых образований и избежать повторного оперативного вмешательства. Описаны критерии ультразвукового эффекта при проведении чрескожной интерстициальной лазерной аблации и чрескожных инъекций этанола. Использование малоинвазивных методик позволило проводить амбулаторное лечение пациентов, уменьшить сроки лечения, что делает применение данных методов экономически выгодным.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Морфологическая картина рецидивного зоба в 89% повторяет морфологическую картину при первичных вмешательствах на щитовидной железе.

2. Обследование пациентов в режиме ультразвукового скрининга не обеспечивает достаточного уровня диагностики узлового зоба. Применение дублирующего предоперационного ультразвукового исследования является необходимым этапом дооперационного обследования пациентов с узловым зобом с целью выявления всех имеющихся узлов.

3. Малоинвазивные методы позволяют добиться регресса узловых образований щитовидной железы, проводится амбулаторно, хорошо переносится больными.

4. Использование метода чрескожной интерстициальной лазерной аблации является методом выбора при лечении солидных узлов до 2,5 см в диаметре при исключении злокачественного процесса.

5. Использование метода чрес кожных инъекций этанола является методом выбора при лечении кистозных узлов до 2,5 - 3 см в диаметре при исключении злокачественного процесса.

6. При проведении малоинвазивных методов необходим постоянный ультразвуковой контроль с использованием допплеровского картирования, обеспечивающего безопасность их проведения.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на 2 Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2002), 10 (12) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002),

Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), 4-й Всероссийской научно-практической конференции (Пермь, 2002), 11 (13) Российском симпозиуме с международным участием по • хирургической < эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано S научных работ, из них 7 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 46 иллюстраций. Список литературы состоит из 200 источников, из них 96 отечественных и 104 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Для изучения результатов оперативного лечения пациентов с рецидивным узловым зобом проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов, находившихся в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы ст. Ярославль. Северной железной дороги в 1987-2001 годах. За указанное время в Дорожной клинической больнице было прооперировано более 2,5 тысяч пациентов с патологией щитовидной железы, из

них 2387 пациентов оперировано по поводу узлового зоба. За указанный промежуток времени по поводу рецидивного узлового зоба прооперированно 177 человек (7,4%). Среди пациентов женщин было 90,4%, мужчин 9,6%. Возраст пациентов представлен в таблице 1.

Таблица 1. Возраст пациентов, оперированных по поводу рецидивного узлового зоба

Возраст' %

До 30 лет 1,7%

31-40 лет 11,3%

41-50 лет 23,7%

51-60 лет 29,4%

Более 61 года 33,9%

Ультразвуковое исследование в режиме скрининга проводилось в поликлиниках города на аппаратах Aloka-500, Aloka-630, Siemens датчиками 5-7,5 МГц. Предоперационное ультразвуковое исследование проводилось накануне операции или в день операции на аппаратах Ultramark-9, Aloka-SSD-5500 специалистами высшей категории, занимающимися изучением патологии щитовидной железы. Помимо размеров, структуры, контуров, локализации узлов, определялась их васкуляризация в режимах цветного и энергетического допплеровского картирования.

Результаты лечения методом чрескожной интерстициальной лазерной аблации (Percutaneous Interstitial Laser Ablation - PILA) узлов щитовидной железы изучены у 32 пациентов с доброкачественным рецидивным узловым эутиреоидным зобом.

Чрескожная интерстициальная лазерная аблация проводилась с помощью диодного аппаратного лазера ЛАМИ, длина волны диодного лазера составила 1030 нм. Использовали импульсно-периодический режим с мощностью лазерного излучения от 2,7 до 5,1 Вт, длительность вмешательства составила от 60 до 450 секунд и зависела от размеров узла, самочувствия больного, динамики ультразвукового контроля во время проведения манипуляции.

Методика проведения чрескожной интерстициальной лазерной аблации. Процедуру осуществляли два специалиста: хирург-эндокринолог и врач ультразвуковой диагностики. Положение больного при проведении данной

манипуляции было традиционное, как при ультразвуковом исследовании щитовидной железы. Больной укладывался на спину с валиком под лопатками. Процедуру производили в асептических условиях. Методика проведения чрескожной интерстициальной лазерной аблации осуществлялась следующим способом: после обработки кожи в области манипуляции 70% спиртом осуществлялась пункция узлового образования щитовидной железы под контролем ультразвукового сканера. При этом использовалась обычная инъекционная игла диаметром 0,9 мм. Методика введения иглы произвольна, можно использовать специальные ультразвуковые датчики. Мы предпочитали метод "свободной руки", при которой введение иглы проводилось без дополнительных приспособлений с учетом требований: направление иглы перпендикулярно оси датчика, а сама игла должна находиться в плоскости сканирования. С помощью ультразвукового сканера визуализируется кончик иглы в центре узлового образования. После визуализации кончика иглы по игле (проводнику) проводился световод диаметром 400 мкм. Положение световода в ткани узла постоянно контролировалось с помощью ультразвукового сканера. При непрерывном контроле с помощью ультразвукового сканера осуществляется воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения изнутри на ткань узла. При проведении манипуляции на экране монитора ультразвукового сканера отмечается появление гиперэхогенного "облачка", которое постепенно увеличивается в размерах, покрывает все узловое образование. В случае появления у пациента неприятных ощущений процедуру прерывали, при исчезновении этих ощущений продолжали воздействие. По окончании процедуры извлекали световод вместе с иглой. Для остановки кровотечения и профилактики гематомы осуществляли давление места пункции в течение нескольких минут.

Результаты лечения методом чрескожных инъекций этанола узлов щитовидной железы изучены у 16 пациентов с доброкачественным рецидивным узловым эутиреоидным зобом.

Методика проведения чрескожных инъекций этанола. Данная манипуляция осуществлялась под контролем ультразвукового сканера двумя специалистами — хирургом и врачом ультразвуковой диагностики. Положение больного было как при проведении PILA. Процедуру производили в асептических условиях. После обработки кожи спиртом производили пункцию узла щитовидной железы под контролем ультразвукового сканера. Для проведения иглы в узел

пользовались методом "свободной руки". С помощью ультразвукового сканера регистрировали положение иглы в узловом образовании в двух проекциях. Положение иглы в узле регистрировалось или в виде яркой светящейся точки, или в виде светлой полосы. После визуализации иглы в узле при наличии жидкостного компонента производили аспирацию содержимого. После этого, не извлекая иглы, вводили склерозант в узел В момент инъекции больному запрещали глотать и двигать головой Введение препарата регистрировалось на экране ультразвукового аппарата В качестве склерозанта использовали 96 % этиловый спирт. Объем вводимого склерозанта зависел от эхоструктуры узла. При анэхогенных образованиях объем вводимого склерозанта составлял 1:1, при изоэхогенных образованиях составлял 0,25-0,5:1. Через несколько минут производили аспирацию содержимого После проведенной манипуляции осуществляли давление места пункции в течение нескольких минут.

Результаты лечения методами чрескожной интерстициальной лазерной аблации и чрескожных инъекций этанола оценивались следующим образом: за положительный результат принималось исчезновение узлового образования, либо уменьшение его объема на 50% и более от исходного значения. За удовлетворительный принимался результат в случае уменьшения исходного объема на 25 - 50%. Неудовлетворительным считался результат при уменьшении исходного объема менее чем на 25%.

Лечение пациентов методами чрескожной интерстициальной лазерной аблации и чрескожных инъекций этанола проводилось амбулаторно в Дорожной клинической больнице ст. Ярославль Северной железной дороги, городской больнице № 5 г. Ярославля. Все пациенты, которым проводилось лечение методами чрескожной интерстициальной лазерной аблации и чрескожных инъекций этанола были информированы о предстоящих методах лечения и дали свое информированное согласие на проведение данных манипуляций. Для применения метода чрескожной интерстициальной лазерной аблации было получено разрешение этического комитета Ярославской государственной медицинской академии.

В ходе исследования всем пациентам амбулаторно и в специализированном стационаре было проведено клиническое обследование, которое включало в себя сбор жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр и пальпацию щитовидной железы. Помимо клинического обследования проводилось

ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы с применением Цветного и энергетического допплеровского картирования, цитологическое исследование после проведения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, определение тироидных гормонов (свТЗ, свТ4) и ТТГ.

При разработке алгоритма диагностики и лечения пациентов использовались разнообразные диагностические тесты. Для определения диагностической значимости тестов использовались показатели определения точности, чувствительности и специфичности.

Математическая обработка результатов проводилась традиционными методами вариационной статистики с вычислением критерия достоверности различий по методу Стьюдента.

Результаты собственных исследований При изучении результатов оперативного лечения пациентов с рецидивным узловым зобом выявлено, что доля пациентов с рецидивным узловым зобом составила 7,4 % от общего числа больных, оперированных в клинике за 15 лет по поводу узлового зоба. Сроки выявления рецидивов варьировались в широких пределах - от 9 месяцев до 37 лет, наибольшее число пациентов (82,5 %) имели срок рецидива более 3 лет (рисунок 1).

Рисунок 1. Сроки выявления рецидивов зоба у пациентов после операций на щитовидной железе

При сравнении морфологической структуры рецидивного и впервые оперированного зоба выявлено, что в обоих случаях преобладает коллоидный зоб, в целом морфологическая картина рецидивного зоба повторяет морфологическую

картину при первичных вмешательствах на щитовидной железе (таблица 2)

Таблица 2. Сравнение морфологической картины при впервые выполненных и повторных операциях на ЩЖ

При анализе жалоб, предъявляемых пациентами, поступившими на оперативное лечение по поводу различных морфологических форм рецидивного зоба, установлено, что самыми частыми из предъявляемых жалоб были: пальпируемое образование на шее (55,6%), увеличение щитовидной железы (30,6%), затруднения при глотании (16,7%). Довольно частыми были жалобы на затруднение дыхания (13,9%), чувство сдавления в области шеи (8,3%). Не предъявляли жалоб лишь 16,7% пациентов.

При анализе объема повторного оперативного лечения при рецидивах заболеваний щитовидной железы выявлено, что в большинстве случаев при различных морфологических формах рецидивного зоба выполнялась экстирпация щитовидной железы (таблица 3).

Таблица 3. Объем оперативного вмешательства при рецидивном зобе

Объем оперативного вмешательства %

Экстирпация ЩЖ 71,2

ССРЩЖ 19,8

Гемитиреовдэктомия 9,0

Такой объем оперативного лечения, особенно в сочетании с техническими трудностями, сопровождающими повторную операцию в этой зоне (выраженный рубцовый процесс, изменение топографо-анатомических взаимоотношений, смещение трахеи Рубцовыми тканями или- увеличенной щитовидной железой), привел к увеличению числа осложнений, присущих операциям на щитовидной железе в 2,3 раза по сравнению с впервые выполненным операциям и составило 18,6%.

При проведении двухэтапного ультразвукового обследования 64 пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы, поступивших в

клинику для оперативного лечения, выявлено 4 вида ошибок: ошибки в определении размеров и объема щитовидной железы, ошибки в определении размеров узловых образований, ошибки в определении локализации и количества узлов.

Таблица 4. Частота ошибок при первичном и повторном УЗИ

Вид ошибки %при первичном УЗИ % при повторном УЗИ

определение размеров и объема ЩЖ 15,6 7,8

определение размеров узлов 12,5 4,7

определение локализации узлов 12,5 3,1

определение количества узлов 12,5 1,6

Как показало проведенное исследование, ультразвуковое сканирование в режиме скрининга не обеспечивает достаточного уровня диагностики. Проведение повторного ультразвукового исследования позволяло устранять недостатки скрининга и с учетом новых данных выбирать оптимальную тактику при лечении узлового зоба.

При лечении методом чрескожной интерстициальной лазерной аблации узловых образований щитовидной железы 35 узловых образований у 32 пациентов с рецидивным зобом было выделено две группы: в первой группе (п=23) размер узловых образований не превышал 10 мм, во второй группе (п=12) размер узловых образований был более 10 мм. В группе пациентов с узлами менее 10 мм количество манипуляций колебалось от 1 до 2, изначальный объем узлов составил 0,194 ± 0,032 мл. В группе пациентов с узлами более 10 мм количество манипуляций колебалось от 1 до 5, изначальный объем узлов составил 1,728 0,541 мл. Результаты лечения представлены на рисунке 2.

11,4%

88,6%

В положительный ш удовлетворительный

Рисунок 2. Результаты лечения методом PILA пациентов с рецидивным узловым зобом

При изучении результатов лечения в зависимости от размеров узловых образований выявлено, что лучшие результаты оказались при лечении узловых образований До 10 мм в диаметре (таблица 5).

Таблица 5. Результаты лечения методом PILA узлов до 10 мм и более 10 мм в диаметре.

Приведенные выше результаты применения метода чрескожной интерстициальной лазерной аблации - положительный результат лечения у 88,6% пациентов, хорошая переносимость, малая травматичность метода - позволяют рекомендовать метод чрескожной интерстициальной лазерной аблации в лечении доброкачественного рецидивного узлового зоба.

При лечении методом чрескожных инъекций этанола 16 узловых образований щитовидной железы у 16 пациентов с рецидивным узловым зобом изначальный объем узлов составил 1,69 ± 0,51 мл. В представленной группе преобладали изоэхогснные узлы - 81,2%, анэхогенные узлы составили 18,8 %. Результаты лечения представлены на рисунке 3.

12,4%

18,8°/

68,8%

В положительный ■ удовлетворительный

□ неудовлетворительный

Рисунок 3. Результаты лечения методом ЧИЭ пациентов с рецидивным узловым зобом

Приведенные результаты лечения методом ЧИЭ, простота проведения, малая травматичность позволяют рекомендовать метод чрескожных инъекций этанола в лечении доброкачественного рецидивного узлового зоба.

Применение малоинвазивных методов - чрескожной интерстициальной лазерной аблации. и чрескожных инъекций этанола при доброкачественном рецидивном узловом зобе является альтернативой медикаментозному лечению. Применение данных методов позволяет избежать повторного оперативного вмешательства на щитовидной-железе, улучшить качество жизни пациентов, улучшить результаты лечения данной группы больных.

На основании проведенных исследований был разработан лечебно-диагностический, алгоритм ведения пациентов с рецидивным узловым эутиреоидным зобом.

Среди пациентов с узловым нетоксическим зобом, поступающих на оперативное лечение, целесообразно выделение двух групп больных: пациенты с мононодозным зобом и пациенты с полинодозным зобом. Такой подход обусловлен большим риском развития рецидива у пациентов с полинодозным зобом, чем у пациентов с мононодозным зобом, что объясняют наличием очаговых изменений в паранодулярной ткани, интенсивной регенерацией и послеоперационной гиперплазией щитовидной железы, участками аденоматоза в оставленной ткани [Бронштейн МЭ. и соавт, 1994; Воскобойников ВВ., 2000; Кузнецов Н С. и соавт., 200П. Таким образом, пациенты, которые поступают на оперативное лечение по поводу многоузлового зоба, составляют группу риска по

развитию рецидива заболевания

При выполнении операции объем оперативного вмешательства может быть различным. В настоящее время большинство хирургов минимальным объемом оперативного вмешательства называют гемитиреоидэктомию, в случае двустороннего поражения объем операции возрастает до субтотальной резекции либо экстирпации щитовидной железы. При выполнении гемитиреоидэктомии объем оставленной ткани железы составляет около половины объема щитовидной железы, следовательно, риск развития рецидива возрастает. Поэтому пациенты, которым выполнена операция в объеме гемитиреоидэктомии, также составляют группу риска развития рецидива заболевания [Романчишен Л.Ф. и соавт., 1994; Селиверстов О.В. и соавт., 2000; Сихарулидзе Э Н., 2001; Dachman АН et я1., 1993; Livгaghi Tet в!, 1994].

Все пациенты, перенесшие оперативное вмешательство на щитовидной железе, независимо от количества, размеров узловых образований, морфологического строения и объема оперативного вмешательства, должны находиться под наблюдением хирурга, эндокринолога пожизненно, так как возникновение рецидива заболевания возможно и через 20 - 30 лет после перенесенной операции [Александров Ю К., 1997].

Наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде должно осуществляться двумя специалистами: хирургом и эндокринологом. Также необходимо исследования гормонального фона в динамике (определение уровней свТЗ, свТ4, ТТГ) и обязательное проведение ультразвукового исследования через 3, 6, 9, 12 месяцев в течение первого года после перенесенной операции, затем 1 раз в год. Необходимость проведения УЗИ на первом году после операции 1 раз в 3 месяца обусловлена тем, что наиболее выраженные изменения тиреоидного остатка отмечаются именно в этот срок после перенесенного оперативного вмешательства [Александров Ю.К. и соавт., 2000].

В том случае, если при проведении осмотра щитовидной железы и при проведении ультразвукового контроля рецидив заболевания исключен, пациенты продолжают находиться под наблюдением хирурга, эндокринолога с проведением контроля гормонального фона и ультразвукового сканирования по той же схеме.

Если при проведении ультразвукового сканирования выявляется узловое образование диаметром до 5 мм, наиболее целесообразно дальнейшее наблюдение хирурга, эндокринолога с обязательным проведением ультразвукового

сканирования и контроля гормонального фона в динамике. При таких размерах узлового образования оценка ультразвуковых признаков зависит от квалификации врача, выполняющего исследование, и разрешающей способности ультразвукового аппарата. Трактовать узловое образование диаметром 1-2 мм как "узел" зачастую невозможно, в том случае, когда очаг малых размеров в ткани щитовидной железы не имеет четкой капсулы, его расценивают как "фокальное изменение" ткани щитовидной железы [Дедов И.И. и соавт., 1999].

При обнаружении в послеоперационном периоде узлового образования более 5 мм в диаметре необходимо проведение уточняющего УЗИ с последующей тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией под контролем УЗИ. Повторное (уточняющее) ультразвуковое сканирование должно выполняться на аппарате высокой разрешающей способности специалистами, занимающимися изучением патологии щитовидной железы. Дальнейшая тактика, зависит от результатов цитологической диагностики заболеваний щитовидной железы.

При обнаружении цитологических признаков рака щитовидной железы либо при подозрении на злокачественную опухоль, вне зависимости от размеров и количества узловых образований, необходимо проведение срочного оперативного вмешательства с соблюдением онкологических принципов.

В случае выявления цитологических признаков аутоиммунного тиреоидита пациентам проводится консервативная (медикаментозная) терапия препаратами тиреоидных гормонов с обязательным проведением ультразвукового контроля в динамике и контроля гормонального статуса.

Если при проведении ультразвукового сканирования выявляется кистозное образование (киста), доброкачественный характер которого подтверждается данными тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, для лечения рекомендуется использование метода чрезкожных инъекций этанола, выполняемого под контролем УЗИ. Кратность введения этанола может колебаться от однократного применения (при кистах до 10 - 15 мм в диаметре) до двух-трехкратного применения при кистах большего диаметра. При достижении положительного результата (исчезновение кисты, либо уменьшение ее объема и диаметра) необходимо дальнейшее наблюдение специалистов с проведением ультразвукового контроля. При отсутствии эффекта от проводимого лечения, наличии отрицательной динамики (сохранения размеров и объема узлового,

образования более 3 - 4 см в диаметре) рекомендуется проведение повторного оперативного лечения в плановом порядке.

В случае выявления коллоидного зоба или аденомы щитовидной железы тактика дальнейшего лечения зависит от размеров узлового образования. При обнаружении узла диаметром более 25 мм рекомендуется проведение повторного хирургического лечения, которое проводится в плановом порядке. Если диаметр узла менее 25 мм, оптимальным является применение малоинвазивных методов локальной деструкции (чрескожных инъекций этанола, лазериндуцированной термотерапии), которые выполняются под контролем УЗИ. Выбор конкретного метода лечения зависит от преобладания тканевого или кистозного компонента узла. Если преобладает кистозный (жидкостный) компонент, целесообразно использование метода чрескожных инъекций этанола. При наличии тканевого компонента рекомендуется использование метода лазериндуцированной термотерапии.

При наличии положительной динамики при применении вышеуказанных методов, заключающейся в исчезновении или уменьшении в размерах и объеме узлового образования, необходимо дальнейшее наблюдение хирурга и эндокринолога с обязательным проведением ультразвукового контроля.

В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения, наличии отрицательной динамики (рост узлового образования) рекомендуется проведение повторного оперативного лечения, выполняемого в плановом порядке.

На основании данного алгоритма осуществляется дифференцированный подход к разным по морфологии заболеваниям, выделяются группы риска развития рецидива заболевания, определено место малоинвазивных методов лечения заболеваний щитовидной железы. Определен диагностический минимум, необходимый для своевременной и точной диагностики рецидива заболевания. Преимуществами данного алгоритма является активная тактика по выявлению и лечению рецидива заболеваний щитовидной железы, позволяющая избежать повторного оперативного вмешательства, закономерного развития

послеоперационного гипотиреоза. Сохранение гормонопродуцирующей ткани щитовидной железы при использовании малоинвазивных методов позволяет снизить дозу препаратов тиреоидных гормонов и уменьшить частоту развития осложнений, связанных с их приемом.

ВЫВОДЫ

1 Пациенты с рецидивным узловым зобом составляют 7,4% от числа всех пациентов, оперированных по поводу узлового зоба.

2 При повторных оперативных вмешательствах осложнения развились в 2,3 раза чаще по отношению к впервые выполненным оперативным вмешательствам на щитовидной железе (в 18,6%)

3 Морфологическая картина рецидивного зоба в 89% повторяет морфологическую картину при первичных вмешательствах на щитовидной железе.

4. Обследование пациентов в режиме ультразвукового скрининга не обеспечивает достаточного уровня предоперационной диагностики Применение дублирующего предоперационного ультразвукового исследования является необходимым этапом дооперационного обследования пациентов с узловым зобом с целью выявления всех имеющихся узлов.

5. Малоинвазивные методы деструкции позволяют добиться регресса узловых образований щитовидной железы, проводятся амбулаторно, хорошо переносятся больными.

6. Использование метода чрескожной интерстициальной лазерной аблации является методом выбора при лечении солидных узлов до 2,5 см в диаметре при исключении злокачественного процесса.

7. Использование метода чрескожных инъекций этанола является методом выбора при лечении кистозных узлов до 2,5 см в диаметре при исключении злокачественного процесса.

8. При проведении малоинвазивных методов необходим постоянный ультразвуковой контроль с использованием допплеровского картирования, что обеспечивает безопасность их проведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед оперативным вмешательством по поводу узлового зоба необходимо провести повторное (дублирующее) УЗИ на аппарате высокой разрешающей способности в день операции специалистом высокой квалификации

2. Помимо повторного ультразвукового исследования, необходимо проводить тщательную интраоперационную ревизию оставленной ткани щитовидной

железы с целью выявления (визуализации) всех имеющихся узлов.

3. Пациентам, перенесшим оперативное вмешательство на щитовидной железе, необходимо пожизненное диспансерное наблюдение с проведением ультразвукового исследования и исследованием уровня тиреоидных гормонов

4. При обнаружении рецидива узлового зоба необходимо проведение тонкоигольной аспирационной биопсии для исключения злокачественного процесса.

5. При подтверждении доброкачественного характера узла до 2,5 см в диаметре методом выбора является использование малоинвазивных методов деструкции под ультразвуковым контролем.

6. Метод чрескожной интерстициальной лазерной аблации более эффективен при лечении рецидивных узлов щитовидной железы солидного строения.

7. Метод чрескожных инъекций этанола более эффективен при лечении рецидивных узлов щитовидной железы кистозного строения.

8. При проведении малоинвазивных методов лечения необходим постоянный ультразвуковой контроль во время проведения процедуры. Его применение обеспечивает безопасность при применении данных методов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Александров Ю.К., Агапитов Ю.Н., Кудрявцев Б.А., Урывчиков А.В. Ультразвуковая диагностика узлового зоба, дооперационный и интраоперационный этапы // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса, 20-21 ноября, М, 2002, с. 123 -124.

2. Александров Ю.К., Могутов М.С., Сихарулидзе Э.Н., Урывчиков А.В. Использование чрескожных инъекций этанола и лазерной деструкции в лечении пациентов с рецидивным узловым зобом // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса, 20 - 21 ноября, М., 2002, с. 125.

3. Александров Ю.К., Урывчиков А.В. Применение предоперационного и интраоперационного ультразвукового исследования при оперативном лечении узлового зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы десятого (двенадцатого) Российского симпозиума по

хирургической эндокринологии, Смоленск, 12-14 сентября, 2002, с. 8 - 9.

4. Александров Ю.К., Агапитов Ю.Н., Урывчиков А.В. Использование предоперационного и интраоперационного ультразвукового исследования в профилактике рецидивного узлового зоба // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Материалы Международного конгресса хирургов, Петрозаводск, 22 - 24 мая, 2002, с.248 - 249.

5. Александров Ю.К., Агапитов Ю.Н., Урывчиков А.В. Профилактика рецидивного узлового зоба // Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции, Пермь, 2002, с.77-78.

6. Урывчиков А.В., Яновская М.Е., Александров Ю.К. Формирование хирургической тактики в очаге зобной эндемии // Актуальные вопросы эндокринологии. Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции, Пермь, 2002, с. 155.

7. Александров Ю.К., Могутов М.О., Сихарулидзе Э.Н., Урывчиков А.В.. Профилактика, раннее выявление и активное лечение больных с рецидивным узловым зобом // Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии, том 1, лекции, Санкт-Петербург, 15-18 июля, 2003, с.8-13.

8. Александров Ю.К., Кудачков Ю.А., Могутов М.С., Урывчиков А.В. Опыт лазерной деструкции узлов щитовидной железы // Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и трансфузионной медицины. Сборник научных трудов, посвященный 60-летию профессора М.Ф. Заривчатского, Пермь, 2003, с. 14-19.

Лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с рецидивным узловым эутнреоидным зобом

Лицензия ПД 00661. Печ.л. 1. Подписано в печать 20.04.04.

Заказ 821. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

1211 740

Оглавление диссертации Урывчиков, Алексей Владимирович :: 2004 :: Ярославль

ВВЕДЕНИЕстр.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫстр.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫстр.

Глава 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВНЫМ УЗЛОВЫМ

ЗОБОМстр.

Глава 4. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ С ЦЕЛЬЮ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ОСТАВЛЕНИЯ МЕЛКИХ УЗЛОВ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫстр.

Глава 5. ПРИМЕНЕНИЕ ЧРЕСКОЖНОЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ АБЛАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВНОГО

УЗЛОВОГО ЗОБАстр.

Глава 6. ПРИМЕНЕНИЕ ЧРЕСКОЖНЫХ ИНЪЕКЦИЙ ЭТАНОЛА В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВНОГО УЗЛОВОГО

ЗОБАстр.

Глава 7. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВНЫМ УЗЛОВЫМ

НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ стр.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Урывчиков, Алексей Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы профилактики, выявления и лечения рецидивного узлового зоба обусловлена большим количеством пациентов, перенесших оперативные вмешательства на щитовидной железе и нуждающихся в адекватном послеоперационном ведении.

Узловые образования щитовидной железы, по данным Всемирной организации здравоохранения, выявляются примерно у 7% населения земного шара, по другим данным этот процент еще выше [20,22,33,36,136]. Учитывая высокую онкологическую настороженность, одним из основных методов лечения узловых заболеваний щитовидной железы является хирургический. Одной из серьезнейших проблем послеоперационного периода является возможность развития рецидива заболевания. По данным ряда авторов, частота развития послеоперационного рецидива может достигать 72% [24,52,55,74,137,147].

Одной из причин развития рецидива узлового зоба называют недостаточный объем оперативного вмешательства. Замечено, что частота рецидивирования находится в обратной зависимости от объема оперативного вмешательства, жестко коррелируя с количеством оставленной ткани органа [107,113,121]. После экономных операций тина энуклеации узла или резекции доли ЩЖ рецидив возникает значительно чаще, чем после проведения субтотальной резекции щитовидной железы или тиреоидэктомии. Поэтому многие хирурги, особенно зарубежные, в целях профилактики рецидива, вне зависимости от морфологического строения узловых образований, предлагают расширение объема оперативного вмешательства до тотальной тиреоидэктомии, которая рассматривается как операция выбора [88,122,127,139,153,159,168,174,191,197]. По мнению сторонников тотальной тиреоидэктомии, эта радикальная операция исключает всякую возможность рецидива заболевания, вероятность осложнений не выше, чем после органосберегающих операций, а компенсация послеоперационного гипотиреоза не представляет больших проблем в связи с имеющимся в настоящее время большим арсеналом медикаментозных средств. Все же, многие другие хирурги, также усматривая причину рецидивов заболевания в неадекватных первичных операциях, находят возможным и целесообразным сохранение ткани щитовидной железы. По их мнению, тотальная тиреоидэктомия не является абсолютной гарантией от вероятного рецидива заболевания. Сторонники органосберегающих операций считают, что сохраненная тиреоидная ткань продолжает обеспечивать организм эндогенными гормонами, что способствует снижению напряженности тиреотропного стимулирующего механизма и препятствует развитию рецидива заболевания. Кроме того, по их мнению, частота осложнений после органосберегающих операций значительно ниже, чем после тотальных тиреоидэктомий.

В последние годы появились работы, в которых утверждается, что увеличение объема операции не является методом профилактики рецидивов заболевания. Утверждается, что в наши дни радикальность вмешательства должна уступить место максимальному сохранению неизмененной, гормонопродуцирующей ткани, что само по себе уже является надежным средством профилактики рецидива [5,39,40,41,51].

Далеко не все исследователи однозначно сводят причину рецидивов узловых форм зоба к неадекватному объему оперативного вмешательства. Многие считают, что значительно важнее различать, при каком виде зоба наступил рецидив. Так, например, Малиновский Н.Н. с соавт. [54] полагает, что главным патогенетическим фактором в развитии рецидива доброкачественных узловых образований следует считать не столько объем операции, сколько этиологию и морфологическую структуру заболевания, по поводу которого выполнена первичная операция. Как сообщают исследователи, морфологическое строение рецидивного зоба в основном сохраняет ту же структуру, что была выявлена при гистологическом исследовании после первой операции и повторное заболевание проявляется преимущественно в виде различных форм коллоидного зоба [5,55,59,74,96]. Многие исследователи считают, что на современном этапе развития эндокринной хирургии для успешного хирургического лечения узловых образований щитовидной железы, в первую очередь необходимо иметь полную информацию об их морфологической структуре [21,23,24,25,49,50,51]. Такая тактика, по их мнению, позволит правильно выбрать адекватный объем оперативного вмешательства и уменьшить число рецидивов заболевания.

Существуют различные мнения относительно тактики ведения больных с рецидивным узловым зобом. Широко распространена и давно укоренилась точка зрения о высокой онкологической опасности рецидивного зоба. По данным литературы частота обнаружения рака щитовидной железы в рецидивном зобе довольно велика и достигает 31,7% [29,59,73,83,94,120,121,151]. В связи с этим многие хирурги считают, что при рецидивном зобе необходимо повторное оперативное вмешательство независимо от сроков и давности развития болезни из-за высокой вероятности появления злокачественной опухоли и объективных трудностей ее ранней диагностики. Напротив, ряд авторов [13,63,81,93] па основании проведенных на большом клиническом материале исследований считают, что онкологическая опасность рецидивного зоба завышена. По данным этих авторов, рак в рецидивных узловых формах зоба выявляется при гистологическом исследовании не чаще, чем после первичных операций. Вследствие расширения диагностических возможностей (широкое внедрение ультразвукового сканирования, тонкоигольной пункционной биопсии) на смену активной хирургической тактике в последнее время приходит более сдержанный, дифференцированный подход. Использование малоинвазивных методов лечения имеет ряд преимуществ [66,67,78,80]. Считается, что с помощью этих методов происходит разрушение патологического очага, но за счет своей малой травматичности эти методы позволяют избежать появления тех осложнений, которые возникли бы при оперативном вмешательстве и, благодаря сохранению гормонопродуцирующей ткани щитовидной железы, избежать развития гипотиреоза.

Изучению различных аспектов диагностики и лечения послеоперационного рецидивного зоба посвящено данное исследование.

1. Изучить результаты оперативного лечения пациентов с рецидивным узловым зобом.

2. Определить необходимый объем предоперационной ультразвуковой диагностики у пациентов с узловым зобом с целыо предупреждения оставления мелких узлов щитовидной железы.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета на базе Дорожной клинической больницы ст. Ярославль СЖД -филиал ОАО РЖД, МУЗ городской больницы № 5 в рамках комплексной кафедральной программы проводимой в Ярославской государственной медицинской академии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан необходимый объем предоперационной ультразвуковой диагностики у пациентов с узловым зобом с целью предупреждения оставления мелких узлов щитовидной железы. Впервые доказана необходимость проведения повторного (предоперационного) ультразвукового исследования у пациентов с узловым зобом. Обоснована возможность применения малоинвазивных методов лечения при лечении пациентов с рецидивным коллоидным зобом. Впервые с позиции ультразвуковых критериев изучено применение метода чрескожной интерстициальной лазерной аблации при лечении пациентов с рецидивным коллоидным зобом. Изучено применение метода чрескожных инъекций этанола при лечении пациентов с рецидивным коллоидным зобом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана система мер профилактики, основанная на использовании различных методов УЗИ, которая позволяет избежать выявления "ложных" рецидивов узлов щитовидной железы после операции. Внедрение в комплекс предоперационного обследования пациентов повторного (предоперационного) ультразвукового исследования позволило уменьшить число ошибок в определении числа и размеров узлов щитовидной железы. Применение малоинвазивных методов лечения у пациентов с рецидивным узловым коллоидным зобом позволило добиться уменьшения объема узловых образований и избежать повторного оперативного вмешательства. Описаны критерии ультразвукового эффекта при проведении чрескожной интерстициальной лазерной аблации и чрескожных инъекций этанола. Использование малоинвазивных методик позволило проводить амбулаторное лечение пациентов, уменьшить сроки лечения, что делает применение данных методов экономически выгодным.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Морфологической особенностью рецидивного зоба является идентичность морфологической картине первичного патологического очага в большинстве случаев.

Обязательным элементом предоперационного обследования при узловом зобе является дублирующее ультразвуковое исследование, позволяющее выявить мелкие узлы щитовидной железы.

При доброкачественном характере рецидивного узлового зоба альтернативным методом является использование малоинвазивных методик: чрескожной интерстициальной лазерной аблации и чрескожных инъекций этанола.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение малоинвазивных методов в лечении послеоперационного рецидивного узлового зоба"

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с рецидивным узловым зобом составляют 7,4% от числа всех пациентов, оперированных по поводу узлового зоба.

2. При повторных оперативных вмешательствах осложнения развились в 2,3 раза чаще по отношению к впервые выполненным оперативным вмешательствам на щитовидной железе (в 18,6%).

3. Морфологическая картина рецидивного зоба в 89% повторяет морфологическую картину при первичных вмешательствах на щитовидной железе.

4. Обследование пациентов в режиме ультразвукового скрининга не обеспечивает достаточного уровня предоперационной диагностики. Применение дублирующего предоперационного ультразвукового исследования является необходимым этапом дооперационного обследования пациентов с узловым зобом с целью выявления всех имеющихся узлов.

5. Малоинвазивные методы деструкции позволяют добиться регресса узловых образований щитовидной железы, проводится амбулаторно, хорошо переносятся больными.

8. При проведении малоинвазивных методов необходим постоянный ультразвуковой контроль с использованием доплеровского картирования, что обеспечивает безопасность их проведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Помимо повторного ультразвукового исследования необходимо проводить тщательную интраоперационную ревизию оставленной ткани щитовидной железы с целью выявления (визуализации) всех имеющихся узлов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Урывчиков, Алексей Владимирович

1. Агафонов Ф.А. Послеоперационный рецидивный зоб. Москва, Медицина, 1966.

2. Александров Ю.К. Система раннего активного выявления, хирургического лечения и реабилитации, больных с узловым зобом в эндемическом очаге. Автореферат дисс. д-ра мед. наук. Ярославль, 1997.

3. Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Строев Е.А. Проблема выбора лечения при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. Рязань, 1998.

4. Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Ухов Ю.И. и соавт. Хирургическая патология щитовидной железы и ее лечение в районах, подвергшихся воздействию радиации после аварии на Чернобыльской АЭС. //

5. Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. -С. 11-15.

6. Белобородов В.А. Функциональная ультразвуковая допплерография в диагностике узловатых образований щитовидной железы. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Иркутск, 1996.

7. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Москва, Медицина, 1981.

8. Бондаренко В.О., Ермолов А.С., Магомедов Р.Б. Профилактика повреждения гортанного нерва при операциях на щитовидной железе // Хирургия, 2001, № 1, с. 63-65.

9. Брейдо И.С. Тактика хирурга при рецидивном зобе // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова, 1983, т. 130, №6, с. 140 143.

10. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. -Санкт-Петербург, 1998.

11. Бронштейн М.Э., Макаров А.Д., Артемова A.M. и др. Морфологические особенности тиреоидной ткани при многоузловом эутиреоидном зобе. // Проблемы эндокринологии 1994. - №2. - С.36-39.

12. Бубнов А.Н., Кузмичев А.С., Гринева Е.Н., Трунин Е.Н. Заболевания щитовидной железы. Санкт-Петербург, 2002.

13. Буинов Б.Б. Хирургическое лечение больных с послеоперационным рецидивным зобом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ, 1988, с. 72 74.

14. Ванушко В.Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объема хирургического вмешательства при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 1997.

15. Ветшев П.С., Габаидзе Д.И., Баранова О.В. Аденомы щитовидной железы // Проблемы эндокринологии, 2001, №2, с. 25 32.

16. Ветшев П. С., Ипполитов JI. И., Чилингариди К. Е., Ванушко В. Э. Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия солитарных эутиреоидных образований щитовидной железы // Тезисы 3 Всероссийского съезда эндокринологов. Москва. 1996. с. 129;

17. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Чилингариди К.Е., Ванушко В.Э., Озеров С.К., Габаидзе Д.И. Оптимальный диагностический комплекс в хирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба // Проблемы эндокринологии, 1998, №2, с. 14 19.

18. Ветшев П. С., Мельнеченко Г. А, Кузнецов Н. С. Заболевания щитовидной железы. Москва, 1996.

19. Ветшев П.С., Шкроб О. С., Чилингариди К.Е., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Габаидзе Д.И. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы // Хирургия, 1998, №2, с. 4 8.

20. Воскобойников В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 2000.

21. Воскобойников В.В., Ванушко В.Э., Артемова A.M., Солдатова Т.В., Кузнецов Н.С. Диагностика, тактика и хирургическое лечение больных смногоузловым эутиреондным зобом // Проблемы эндокринологии, 2001, №2, с. 5 12.

22. Гоч Е.М., Кудряшов В.К. Хирургическая тактика при рецидивном зобе // Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи: Сб. науч. тр., Моск. н.-и. онкол. ин-т им. П.А. Герцена, Москва, 1991, с. 125-126.

23. Гоч Е.М., Кудряшов В.К., Беляев П.А. Рецидивы зоба // Проблемы Эндокринологии, 1994, т.40, №3, с. 35 37.

24. Гоч Е.М., Темников А.И., Толстокоров А.С., Мигаль J1.A. Малигнизированный рецидивный зоб // Хирургия эндокринных желез: Материалы 4-го (IV) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Уфа, 26 28 сентября, 1995, с. 56 - 57.

25. Дедов И. И., Герасимов Г. А., Свиреденко Н. Ю. Йоддефецитные заболевания в Российской Федерации. Москва. 1999.

26. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Руководство для врачей. Москва, 1999.

27. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. Методические рекомендации. -Москва, 2001.

28. Дедов И. И., Фадеев В. В., Мельнеченко Г. А. Щитовидная железа и ее заболевания. Москва. 2000.

29. Доборджгинидзе Т.Р. Формирование индивидуального подхода к оперативному лечению узлового эндемического зоба. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Ярославль, 1995.

30. Евменова Т.Д. Щадящий подход к объему операций на щитовидной железе в условиях эндемии и промышленной загрязненности. -Кемерово, 2001.

31. Заривчацкий М.Ф. Послеоперационный рецидивный зоб // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы девятого (одиннадцатого) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Челябинск, 27 29 сентября, 2000, с. 166- 168.

32. Калайда Л.П., Выродов Н.С. Рецидивный зоб // Хирургия, 1988, №4, с. 94 98.

33. Калинин А.П., Левит И.Д., Рафибеков Д.С. Оправдано ли хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита? // Хирургия, 1993, №12, с. 3 8.

34. Калинов А.В. Диагностика и хирургическое лечение послеоперационного рецидивного зоба. Автореферат дисс. канд. мед. наук. -Тверь, 1996.

35. Кононенко С.Н., Смирнова О.И. Гормональная терапия в комплексном лечении узловых образований щитовидной железы // Кремлевская Медицина, 2000, №2, с. 20 22.

36. Котельникова Л.П., Полякова Н.Г., Ефимова Н.С. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных узловых форм зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии.

37. Материалы десятого (двенадцатого) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Смоленск, 12-14 сентября, 2002, с. 208 -209.

38. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Абулов С.Э., Лапченко М.И., Назаренко В.А., Семенов И.Г. Ранняя диагностика и тактика лечения очаговых образований щитовидной железы И Российский Медицинский Журнал, 2002, №3, с. 13-16.

39. Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Воскобойников В.В., Артемова A.M., Солдатова Т.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом // Хирургия, 2001, № 4, с. 4 -9.

40. Ларченко И.А. Оптимизация диагностики и врачебная тактика при узловых образованиях щитовидной железы. Автореферат дисс. д-ра мед. наук,- Москва, 1999.

41. Лукомский Г.И., Иванова Н.А., Заркуа В.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рецидивного зоба // Российский Медицинский Журнал, 1992, №5 12, с. 40 - 43.

42. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Кононенко С.Н. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых поражениях щитовидной железы // Кремлевская Медицина, 2000, №2, с. 17 20.

43. Маньковский В.А., Младенцев П.И., Пронь С.И., Кокорина Л.Л. Рецидивы заболеваний щитовидной железы, требующие повторных вмешательств // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы седьмого (девятого) Российского Симпозиума по

44. Хирургической Эндокринологии, Липецк, 16-18 сентября, 1998, с. 156 -158.

45. Никитенко А.И., Желанное A.M. Послеоперационный рецидивный зоб // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы шестого (восьмого) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Саранск, 16-18 сентября, 1997, с. 202 204.

46. Николаев О.В. Злокачественные опухоли щитовидной железы. Москва, 1966.

47. Оленева И.Н. Анализ структуры гистологических вариантов рецидивного узлового зоба // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. Материалы 2 Всероссийского Тиреоидологического Конгресса, 20-21 ноября, Москва, 2002, с. 156.

48. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. Москва, Медицина, 1984.

49. Пинский С.Б., Белобородое В.А. Послеоперационный рецидивный зоб // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы седьмого (девятого) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Липецк, 16-18 сентября, 1998, с. 186 187.

50. Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородое В.А. Опухоли щитовидной железы. Иркутск, 1999.

51. Пономарев A.M., Акинчев А.Л., Борисов С.В., Романчишен А.Ф. Рак в рецидивном зобе // Рак щитовидной железы: (Профилактика, заболеваемость и лечение): Тез. Межгос. Симпозиума, Псков, 8-9 июня, 1994, с. 76.

52. Потемкин В.В. Эндемический и простой нетоксический зоб // Российский Медицинский Журнал, 2001, №6, с. 47 48.

53. Ревель-Муроз Ж.А. Динамика репаративных и адаптивных процессов в щитовидной железе после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Челябинск, 1999.

54. Романчишен А.Ф. Пути к безопасному хирургическому лечению пациентов с заболеваниями щитовидной железы // Вестник хирургии, 1998, №3, е.20-22.

55. Романчишен А.Ф., Пономарев A.M., Акинчев А.Л., Борисов B.C. Рак в рецидивном зобе // Актуальные вопросы онкологии: (Материалы международного симпозиума), Санкт-Петербург, 14-17 мая, 1996, с. 232 -233.

56. Сайд Насир А. Патогенетическая концепция рецидивного узлового зоба // Вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов, Витебск, 1997, с. 96 -98.

57. Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Белянина Е.О. Хирургическое лечение рецидивного зоба // Вестник Хирургии, 1999, т. 158, №5, с. 53 56.

58. Селиверстов О.В. Разработка и совершенствование методов лечения послеоперационного рецидивного зоба. Автореферат дисс. докт. мед. наук. Челябинск, 2003.

59. Селиверстов О.В., Привалов В.А. Рецидивный зоб // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы девятого (одиннадцатого) Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Челябинск, 27 29 сентября, 2000, с. 388 - 391.

60. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов А.К. Склеротерапия послеоперационного рецидивного зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы восьмого (десятого)

61. Российского Симпозиума по Хирургической Эндокринологии, Казань, 9 -11 сентября, 1999, с. 282 284.

62. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов А.К. Склеротерапия при лечении рецидивного зоба // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. I Всероссийская Научно практическая Конференция. - Москва, 7-8 декабря, 2000, с. 134.

63. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Ревель-Муроз Ж.А., Демидов А.К.

64. Семиков В.И. Современные принципы лечения больных с узловым зобом //Врач, 2002,№7, с. 7 12.

65. Сихарулидзе Э.Н. Оценка эффективности хирургического метода локальной химической деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Автореферат дисс. канд. мед. наук. -Ярославль, 2001.

66. Трошина Е.А. Диагностика, лечение и мониторинг узловых форм заболеваний щитовидной железы. Автореферат дисс. д-ра мед. наук. -Москва, 2002, с. 40.

67. Трушин С.Н. Некоторые вопросы лечебной тактики у больных заболеваниями щитовидной железы. Автореферат дисс. д-ра мед. наук. -Рязань, 2000, с. 43.

68. Харченко В.П., Котляров П.М., Сметанина JT.H. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы // Москва, Стром, 1999.

69. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В. и соавт. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Москва, Медицина. -1997.

70. Шапиро Н.А., Камнева Т.Н. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // Москва, Репроцентр, 2002.

71. Шулутко A.M., Семиков В.И. Лечебно-диагностическая тактика при узловых образованиях и раке щитовидной железы // Второй Конгресс Ассоциации Хирургов им. Н.И. Пирогова, 23 25 сентября, Санкт-Петербург, 1998, с. 147.

72. Шулутко A.M., Семиков В.И. Узловой зоб в онкологическом аспекте // Медицинская помощь, 1999, № 5, с. 15-18.

73. Шухгалтер И.А., Бойко A.H., Бурченков Б.И., Штукин И.Х., Щелоков М.В. Диагностика и хирургическое лечение рецидивного зоба // Хирургия, 1990, №4, с. 35-41.

74. Яйцев С.В, Клинико-эпидемиологическая характеристика, пути профилактики и прогнозирование рака щитовидной железы. Автореферат дисс. д-ра мед. наук. Челябинск, 2000.

75. ААСЕ Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules, ENDOCRINE PRACTICE 1996 - Vol. 2 №1 - P. 78 - 84.

76. Allannic H., Gnilhem I., Mangendre D. Is thyroid hormone useful in the prevention of nodular reccurence after hemithyroidectomy? // Annales D Endocrinologys (Paris) 1993; 54 (4 ): 286-290.

77. Amin Z, Donald JJ, Masters A, et al. Hepatic metastases: interstitial laser photocoagulation with real-time US monitoring and dynamic CT evaluation of treatment. Radiology 1993; 187:339-347.

78. Anderson P.E., Hurley P.R., Rosswick P. Conservative treatment and long term prophylactic thyroxine in the prevention of recurrence of multinodular goiter// Surgery, Gynecology and Obstetrics 1990, Oct; 171(4): 309-314.

79. Baldet L., Andrieu J. M., Espitalier - Riviere C. Prise en charge par Г endocrine logue du nodule thyroidien isole ou du goitre polynodulaire // Cah. O.R.L. chir. Cervico - fac. Et audiophonol. - 1998. - v. 33, №3. - p. 121 - 127.

80. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, Rago T, Vitti P, Pinchera A, Martino E. Interleukin-6: a marker of thyroid-destructive process? J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 1424-1427.

81. Bay V. Struma with euthyroidism // LangenoecKs Arcliiv fur Cnirurgie. Supplement II Verhandlungen der Deutschen Gesellschafl fur Chirurgie -1990; 935-939.

82. Bennedbaek FN, Hegedus L. Alcohol sclerotherapy for benign solitary solid cold thyroid nodules. The Lancet 1995; 346: 1227.

83. Bennedbaek FN, Hegedus L. Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections. Thyroid 1999; 9: 225-233.

84. Bennedbaek FN, Nielsen LK, Hegedus L. Effect of percutaneous ethanol injection therapy versus suppressive doses of L-Thyroxine on benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 830-835.

85. Bown SG. Phototherapy of tumors. World J Surg 1983; 7:700-709.

86. Brucner Davis F., Scarulis M.C., Pikus A. et al. Prevalence and mechanismus of hearing loss in patients with resistence to thyroid hormon. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1996, - V.81. - P. 2768-2772.

87. Burch HB: Evaluation and management of solid thyroid nodule. I I Endocrinol Metab Clin of N. A. 1995. - V.24. - P. 663-705.

88. Carditello A., Barresi P., Monaco M. La tiroidectomia totale (Indicazioni, techniche e risultati) // Acta chir. Ital. 1999 - V. 55, №2 - p. 99 - 103.

89. Cohen Kerem R., Schachter P., Sheinfeld M., Baron E., Cohen O. Multinodular goiter: the surgical procedure of choice // Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, Jun; 122 (6): 848 - 850.

90. Cortellazzi D, Castagnone D, Tassis B, Venegoni E, Rivolta R, Beck Peccoz P. Resolution of hyperthyroidism in a pregnant woman with toxic thyroid nodule by percutaneous ethanol injection. Thyroid 1995; 5: 473-475.

91. Dachman AH, McGehee JA, Beam ТЕ, et al. US-guided percutaneous laser ablation of liver tissue in a chronic pig model. Radiology 1990; 176:129-133.

92. Dachman AH, Smith MJ, Burris JA, et al. Interstitial laser ablation in experimental models and in clinical use. Semin Interv Radiol 1993; 10:101112.

93. Dossing H., Bennedbaek F.N., Karstrup S., Hegedus L. Benign solitary cold thyroid nodules: US-guided interstitial laser photocoagulation initial experience. // Radiology. — 2002; 225:53—57.

94. Dowlatshahi K, Bhattacharya AK, Silver B, et al. Percutaneous interstitial laser therapy of a patient with recurrent hepatoma in a transplanted liver. Surgery 1992; 112:603-606.

95. Feldkamp J. Seppel Т., Becker A., Klisch A., Schlaghecke R., Yoretjki P.E.,Roller H.D.Iodide or L thyroxine to prevent recurrence goiter in an iodine - deficient area : prospective sonographic study // World Journal of Surgery-1997, Jan; 21(1): 10-14.

96. Florack G., Kniemeyer H., Jaeschock R. Zur wertigkeit des szintigraphiebefundes und der zytodiagnostik beirezidivstrumen // Therapiewoche, 1982; 32 (9): 1214-1219.

97. Gardiner K.R., Russell C.F.J. Thyroidectomy for large multinodular colloid goiter//J. R. Coll. Surg. Edinb. 1995, 40, 367.

98. Gharib H. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease //Annals of Internal Medicine, 1998, Mar 1; 128 (5): 386 394.

99. Gherardt. Textbook of Pediatrics, Vol III, 1882.

100. Gillams AR, Smart SC, Lees WR. MR guided interstitial laser therapy to colorectal metastases at 0.2T. Eur Radiol 1999; 9 (suppl. 1):438.

101. Goletti O, Monzani F, Lenziardi M, Lippolis PV, De Negri F, Caraccio N, Cavina E, Baschieri L. Cold thyroid nodules: a new application of percutaneous ethanol injection treatment. J Clin Ultrasound 1994; 22: 175178.

102. Gough I.R., Wilkinson D. Total thyroidectomy for management of thyroid disease // World Journal of Surgeiy 2000 Aug; 24 (8): 962 - 965.

103. Grimaldi F, Bertolissi F. PEI treatment of autonomous thyroid nodule (ATN) and Graves' disease. J Endocrinol Invest 1998; 21: 198.

104. Guglielmi R, Pacella CM, Dottorini ME, et al. Severe thyrotoxicosis due to hyperfunctioning liver metastasis from follicular carcinoma: treatment with (131)1 and interstitial laser ablation. Thyroid 1999; 9:173-177.

105. Harrer P., Brocker M., Zint A., Dervvahl M., Barbera L., Zumtobel V. The clonality of nodules in recurrent goiters at second surgery // Langenbecks Archive of surgeiy 1998 Dec ; 383 ( 6 ): 453 - 455.

106. Hegedus L., Nygaard В., Hansen J.M. Is routine thyroxine treatment to hinder postoperative recurrence of nontoxic goiter justified? // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism- 1999, 84, 756 760.

107. Higuchi N, Bleier AR, Jolesz FA, et al. Magnetic resonance imaging of the acute effects of interstitial neodymium:YAG laser irradiation on tissues. Invest Radiol 1992; 27:814-821.

108. Huang GT, Wang TH, Sheu JC, et al. Low-power laserthennia for the treatment of small hepatocellular carcinoma. Eur J Cancer 1991; 27:16221627.

109. Kastrup S, Holm HH, Torp-Pedersen S, Hegedus L. Ultrasonically guided percutaneous inactivation of parathyroid tumors. Br J Radiol 1987; 60: 667670

110. Le Clech G., Godey В., Feat S. Nodules chauds thuroidiens. Aspects clinigues et traitement // Cah. O. R. L. chir. cervico fac. et audiophonol. - 1998. - V. 33, №3.-p. 141-144.

111. Leight G. S. Jr. nodular goiter and bening of thyroid // Sabiston. Textbook of surgery. 1998. ED 15. 626 632

112. Lemma F., Chillemi S., Torchia U. Studio clinico della funzione residua e della recidive in pazienti operati di tiroidectomia parziale per struma nodulare eutiroideo // G. Chir. 1998. - V. 19, №1 - 2. - p. 41 - 43.

113. Liu Q., Djuricin G., Prinz R.A. Total thyroidectomy for benign thyroid disease// Surgery, 1998, Jan; 123 (1): 2-7.

114. Livraghi T, Festi, D, Monti F, Salmi A, Vettori C. US-guided percutaneous alcohol injection of small hepatic and abdominal tumors. Radiology 1986; 161:309-312.

115. Livraghi T, Paracchi A, Ferrari C, et al. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results—work in progress. Radiology 1990; 175:827-829.

116. Livraghi T, Paracchi A, Ferrari C, Reschini E, Macchi RM, Bonifacino A. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: 4-year experience. Radiology 1994; 190:529-533.

117. Lopez L.H., Herrera M.F., Gamino R. Tratamiento guirurgico de bocio multinodular en ei Instituto Nacional de la Nutricion Salvador Zubiran // Revista de Investigacion Clinica. 1997. - V. 49, №2. - p. 105 - 109.

118. Malone DE, Wyman DR, Moote DJ, et al. Sonographic changes during hepatic interstitial laser photocoagulation. Invest Radiol 1992; 27:804-813.

119. Marchesi M., Nuccio G., Faloci C., De Cristofaro F. Recurrence after Thyroid lobectomy for benign thuroid diseases : analysis of clinical -instrumental follow up //Annali Italiani di Chirurgia 1998 , Sep - Oct 69 ( 5 ) : 581-586.

120. Martina В., Staub J.J., Genesenjager E. Long term follow - up after thyroidectomy : incidence of recurrent goiter and functional results // Sxhweijerische Mtdijinische Wochenschrift. Journal Suissede Medecine -1992 Nov 14; 122(46): 1753-1757.

121. Martino E, Murtas ML, Loviselli A, Piga M, Petrini L, Miccoli P, Pacini F. Percutaneous intranodular ethanol injection for treatment of autonomously functioning thyroid nodules. Surgery 1992; 112: 1161-1165.

122. Martino E, Pacini F, Vitti P, Bartalena L. Percutaneous ethanol injection: what is its role in the management of nodular lesions of endocrine glands? Eur J Endocrinol 1995; 132: 300-301.

123. Matthewson К, Coleridge-Smith P, О'Sullivan P, et al. Biological effects of intrahepatic neodymium:yttrium-aluminium-garnet laser photocoagulation in rats. Gastroenterology 1987; 93:550-557.

124. Maurizio PC, Giancarlo B, Vincenzo A, Dario V, Antonio B, Zaccaria R. US-guided percutaneous interstitial laser photocoagulation in the treatment of hepatocellular carcinoma: clinical experiences in 20 cases (abstr). Radiology 1996; 201(P):420.

125. Menegaux F., Turpin G., Dahman M., Leenhardt L., Chadarevian R., Aurengo A., du Pasquier L., Chigot J.P. Secondary thyroidectomy in patients with prior thyroid surgery for benign disease: a study of 203 cases // Surgery, 1999, Sep; 126 (3): 479-483.

126. Miccoli P, Bendinelli C, Monzani F. Surgical aspects of thyroid nodules previously treated by ethanol injection. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106 (Suppl 4): 75-77.

127. Mishra A., Agarwal A., Agarwal G., Mishra S.K. Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region // World Journal of Surgery -2001, March 25 (3), 307-310.

128. Monzani F, Caraccio N, Goletti O, Casolaro A, Lippolis PV, Cavina E, Miccoli P. Treatment of hyperfunctioning thyroid nodules with per-cutaneous ethanol injection: eight years' expe-rience. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106 (Suppl 4): 54-58.

129. Monzani F, Goletti O, Caraccio D, et al. Percutaneous ethanol injection treatment of autonomous thyroid adenoma: hormonal and clinical evaluation. Clin Endocrinol (Oxf) 1992; 36:491-497.

130. Monzani F, Lippi F, Goletti O, Del Guerra P, Caraccio N, Lippolis PV, Baschieri L, Pinchera A. Percutaneous aspiration and ethanol sclerotherapy for thyroid cysts. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: 800-802.

131. Muller P.E., Schmid Т., Spelsberg F. Die totale Thyreoidektomie bei Jodmangelstruma eine sinnvoile Behandlungsaltemative // Zentralblatt fur Chirurgie. - 1999. - V. 123, №1. - p. 39 - 41.

132. Nolsoe CP, Torp-Pedersen S, Burchart F, et al. Interstitial hyperthermia of colorectal liver metastases with a US-guided Nd:YAG laser with a diffuser tip: a pilot clinical study. Radiology 1993; 187:333-337.

133. Ozdemir H., llgit E., Yucel C., Atilla S. et al. Treatment of autonomous thyroid nodules: safety and efficacy of sonographically guided percutaneous injection of ethanol. // AJR. American Journal of Roentgenology. 1994 Vol. 163.-N4.-P. 929-932.

134. Pacella CM, Bizzarri G, Anelli V, Valle D, Bianchini A, Rossi Z. Treatment of small hepatocellular carcinoma: value of percutaneous laser interstitial photocoagulation. Radiology 1997; 205(P):200.

135. Pacella C.M., Bizzarri G., Guglielmi R. et al. Thyroid Tissue: US-guided Percutaneous Interstitial Laser Ablation-A Feasibility Study Radiology 2000; 217:673—677.

136. Pacella CM, Rossi Z, Bizzarri G, et al. Ultrasound-guided percutaneous laser ablation of liver tissue in a rabbit model. Eur Radiol 1993; 3:26-32.

137. Papini E, Pacella CM, Verde G. Percutaneous ethanol injection (PEI): what is its role in the treatment of benign thyroid nodules?. Thyroid 1995; 2:147-150.

138. Papini E, Panunzi C, Pacella CM, et al. Percutaneous ultrasound-guided ethanol injection: a new treatment of toxic autonomously functioning thyroid nodules?. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76:411-416.

139. Paracchi A, Ferrari C, Livraghi T, Reschini E, Macchi RM, Bergonzi M, Raineri P. Percutaneous intranodular ethanol injection: a new treatment for autonomous thyroid adenoma. J Endocrinol Invest 1992; 15: 353-362.

140. Paracchi A, Reschini E, Ferrari C, Ciocia G, Castellani M. Changes in radioiodine turnover in patients with autonomous thyroid adenoma treated with percutaneous ethanol injection. J Nucl Med 1998; 39: 1012-1016.

141. Pappalardo G., Guadalaxara A., Frattaroli F.M., Illomei G., Falaschi P. Total compared with subtotal thyroidectomy in bening nodular disease: personal series and review of published reports // Europien Journal of Surgery, 1998, Jul; 164 (7): 501-506.

142. Paracchi A, Ferrari C, Livraghi T, et al. Percutaneous intranodular ethanol injection: a new treatment for autonomous thyroid adenoma. J Endocrinol Invest 1992; 15:353-362.

143. Prete F., Di Ciaula G., Sammarco D. La lobectomia extracapsular nella patologia benigna monolobare della tiroide // Minerva Chirurgica. 1995. - V. 50, № 12.-p. 1065-1068.

144. Price R., Horvath K., Moore F.D. // Thyroid. 1993. - Vol. 3, N2. - P. 87-92.

145. Reeve T.S., Delbridge L., Cohen A., Crummer P. Total thyroidectomy: the preffered option for multinodular goiter // Ann. Surg. 1987, 206: 782.

146. Reeve T.S., Delbridge L., Brady P., Crummer P., Smyth C. Secondary thyroidectomy: a twenty year experience // World Journal of Surgery - 1988 Aug, 12(4), 449-453.

147. Rojdmark J., Jarhult J. Hihg long term recurrence rate after subtotal thyroidectomy for nodular goiter // European Journal of Surgery 1995, 161, 725 -727.

148. Ronga G., Gici S., Ceselli M.G., Filesi M., Fiorentino A., Paseiro E., Tummasello M.A. Postoperative recurrence of simple goiter and replacement therapy. Study of 210 patients // Italian Journal of surgical Sciences 1989 ; 19(1): 57-61 .

149. Rossi R, Savastano S, Tommasselli AP, Valentino R, Iaccarino V, Tauchmanova L. Percutaneous computed tomography-guided ethanol injection in aldosterone-producing adrenocortical adenoma. Eur J Endocrinol 1995; 132: 302-305.

150. Schumm-Drager P-M. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection in the treatment of autonomous thyroid nodules a review. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106 (Suppl 4): 59-62.

151. Sheu JC, Huang GT, Chen DS. Small hepatocellular carcinoma: intratumor ethanol treatment using new needle and guidance system. Radiology 1987; 163:43-48.

152. Sloan D.A., Shwartz R.W., McGrath P.C., Kenady D.E. // Curr. Opin. Oncol. 1995,- Vol. 7, N 1.-P. 47-55.

153. Smeds S., Peter H.J., Gerber H., Lennquist S. Effect of thyroxine on cell proliferation in human multinodular goiter: a study of thyroid tissue transplanted to nude mice // World Journal of Surgery 1988, 12: 241.

154. Solbiati L, Giangrande A, De Pra L, Bellotti E, Cantu P, ravetto C. Percutaneous ethanol injection of parathyroid tumors under US guidance: treatment for secondaiy hyperparathyroidsm. Radiology 1985; 155: 607-610.

155. Solymosi Т., Erdei A., Nagy D., Gal I. Percutaneous ultrasoundguided ethanol sclerotherapy of autonomous thyroid nodules // Orv. Hetil. 1999. - Vol.140, N39.-P. 2161-2165.

156. Sugenoya A., Masuda H., Komatsu M. et al. // Br. J. Surg. 1992. - Vol.79, N5.-P. 404-406.

157. Tan G. H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging // Ann Intern Med 1997. Vol. 126-226-231

158. Tarantino L, Giorgio A, Mariniello N, De Stefano G, Perrotta A, Aloisio V, Tamasi S, Forestieri MC, Esposito F, Finizia L, Voza A. Percutaneous ethanol injection of large autonomous hyperfunctioning thyroid nodules. Radiology 2000; 214: 143-148.

159. Torre G.C., Borgonovo G., Arejjo A., Brujone D., Ansaldo G. L., Puglisi M., Mattioli F.P. Recurrent goiter : analysis of 134 reinterventions // Annali Italiani di Chirurgia 1996 May - Jun ; 67 ( 3 ) : 356 - 363 .

160. Tremblay G, Pearse AG. Histochemistry of oxidative enzyme systems in the human thyroid, with special reference to Askanazy cells. J Path Bact 1960; 80:353-356.

161. Uccheddu A., Cois A., Lichen S. La scelta dell'intervento nel trattamento irurgico del gozzo multinodulare diffuso non tossico // Minerva Chirurgica. 19ch96. - V. 51, №1 - 2. - p. 25 - 32.

162. Van Hillegersberg R, van Staveren HJ, Kort WJ, et al. Interstitial Nd:YAG laser coagulation with a cylindrical diffusing fiber tip in experimental liver metastases. Lasers Surg Med 1994; 14:124-138.

163. Verde G. Graves' disease after percutaneous ethanol injection for the treatment of autonomous thyroid adenoma. J Endocrinol Invest 1998; 21: 334-■335 .

164. Verde G, Papini E, Pacella CM, Gallotti C, Delpiano S, Strada S, Fabbrini R, Bizzarri G, Rinaldi R, Panunzi C, Gelli D. Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules. Clin Endocrinol 1994; 41: 719-724.

165. Vogl TJ, Muller PK, Hammerstingl R, et al. Malignant liver tumor treated with MR imaging-guided laser-induced thermotherapy technique and prospective results. Radiology 1995; 196:257-265.

166. Wadstrom C., Zedenius J., Guinea A., Reeve T.S., Robinson В., Delbridge L. Multinodular goitre presenting as a single nodule: how effective is hemithyroidectomy//Aust. N.Z. Surg. 1997, 67: A25.

167. Wheeler M.H. Editorial commentary: total thyroidectomy for benign thyroid disease//Lancet- 1998,351: 1526.

168. Widala E., Kozera J. The role of growth factors in the pathogenesis of recurrent goiter // Przeglad Lekarski 1997; 54 (7 - 8): 568 - 571.

169. Zingrillo M, Collura D, Ghiggi MR, Nirchio V, Trischitta V. Treatment of large cold benign thyroid nodules not eligible for surgery with percutaneous ethanol injection. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3905-3907.