Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение лазерной ретинопунктуры в лечении кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей

На правах рукописи

Малов Игорь Александрович

Применение лазерной ретинопунктуры в лечении кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей

14.00.08. - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Екатеринбургском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова МЗ Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Христо Периклович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Семенов Александр Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович

Ведущая организация

Государственное учреждение

научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита диссертации состоится 2004 г. в ^ '

часов на заседании диссертационного совета Д 208.014.01 при ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова МЗ РФ по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова МЗ РФ.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Косточкина М.В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГС - геморрагическое содержимое ЗОСТ - задняя отслойка стекловидного тела КМО - кистозный макулярный отек ЛКС - лазерная коагуляция сетчатки ЛР - лазерная ретинопунктура

НЦВС - непроходимость центральной вены сетчатки и ее ветвей ОКТ - оптическая когерентная томография ФАГ - флюоресцентная ангиография

Непроходимость центральной вены сетчатки и ее ветвей (НЦВС) является заболеванием органа зрения, приводящим к значительному снижению зрительных функций. Распространенность тромбозов рети-нальных вен составляет 2,14 на 1000 человек в возрасте 40 лет и старше [David R. et al., 1988]. Тромбоз вен сетчатки - полиэтиологическое заболевание. К основным причинам, его вызывающим, относят атеросклероз и артериальную гипертонию [Танковский В.Э., 2000]. Вероятность возникновения тромбоза увеличивается при их сочетании. Высокий процент и рост цереброваскулярных поражений обусловливают соответственно значительную вероятность развития тромбозов вен сетчатки. Как следует из анализа литературных данных, лечение тромбозов вен сетчатки - комплексная проблема, которая решается применением методов как консервативного, так и хирургического лечения. Целью данных методов является восстановление кровотока в окклюзированном сосуде и соответствующей области и блокирование осложнений: тромбоза. Ведущей причиной снижения зрения при данной патологии является кистозный макулярный отек (КМО), который при длительном существовании трансформируется в кистозную дистрофию с уменьшением количества фоторецепторов и реактивным изменением ретинального пигментного

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Методы консервативной терапии, которые включают применение антикоагулянтов и ингибиторов агрегации тромбоцитов, по данным одних авторов уменьшают осложнения тромбоза [Demeler U., 1980], по данным других [Kohner E.M. et al., 1983] - не оказывают существенного лечебного эффекта. Методы хирургического лечения - такие как декомпрессия венозной ветви с введением тканевого активатора плазминогена [Osterloh M.D. et al.,1988] - представляются, по мнению авторов, перспективными, однако результаты их далеко не однозначны и лечение не лишено негативных последствий, связанных с проведением витрео-ретинальной хирургии. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) с применением лазеров различных длин волн [Семенов А.Д. и соавт., 1977; L'Esperanse F.A., 1983] способствует резорбции геморрагий, ретинального отека, включая и макулярный, но при наличии кистозных изменений в макуле малоэффективна и в ряде случаев может способствовать их прогрессированию. Поскольку в формировании окклюзии участвуют различные этиологические факторы и патогенетические звенья, ее лечение представляет нерешенную проблему, и ни один из существующих методов не гарантирует пациенту положительный исход процесса и отсутствие осложнений; В доступной в настоящее время литературе не описаны неинвазивные методы лазерной хирургии, направленные на непосредственное воздействие на очаг КМО для достижения его опорожнения, улучшения и стабилизации зрительных функций. В связи с этим актуальным является поиск решения данной проблемы, особенно с применением ИАГ-лазера. Ряд экспериментальных исследований показал, что ИАГ-лазер является наиболее приемлемым для эффективной перфорации ткани благодаря большому углу сходимости излучения, что обеспечивает высокую избирательность и точность воздействия. [Большунов А.В. и соавт., 1996]. Разработан способ применения ИАГ-лазера для удаления кист передней камеры глаза [Степанов А.В. и соавт., 2000]. В Екатеринбургском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» разработан метод ИАГ-лазерной ретинопунктуры (ЛР) для лечения серозной отслойки пигментного или нейроэпителия сетчатки при сенилыюй, миопической и диабетической макулопатиях [Тахчиди Х.П., Малов И.А., 1994]. Впоследствии ЛР

успешно применялась для лечения суб- и преретинальных кровоизлияний макулярной области. Сущность данного метода состоит в пунктировании внутренней стенки ретинальной полости ИАГ-лазером (1064 нм.), что создает условия для дренирования ее содержимого в стекловидное тело и последующего прилегания сетчатки в макуле, улучшения и стабилизации зрительных функций. Метод показал эффективность и безопасность в лечении данных видов патологии. С появлением в клинической практике высокоточного и информативного средства диагностики - оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяющей получить изображение среза сетчатки с разрешением менее 10 мкм., стало реальным детальное изучение кистозного макулярного отека. Это открыло возможность разработки метода его лечения с применением ИАГ-лазерной ретинопунктуры.

Цель работы

Целью работы явилась разработка метода лечения кистозного ма-кулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей с применением ИАГ-лазерной ретинопунктуры.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-функциональные особенности кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей с применением оптической когерентной томографии.

2. Разработать метод ИАГ-лазерной ретинопунктуры для лечения кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей с обоснованием параметров и сроков лазерного воздействия.

3. Оценить эффективность лечения кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей методом ИАГ-лазерной ретинопунктуры.

4. Разработать показания к применению ИАГ-лазерной ретино-пунктуры в лечении кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Впервые изучены анатомо-функциональные особенности ки-стозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей с применением оптической когерентной томографии. Очаг кистозного макулярного отека представляет собой группу сообщающихся между собой интраретинальных полостей, состоящую из центральной, соответственно фовеа и нескольких парацентраль-ных. Он обладает свойствами изменения объема и формы, зрительных функций.

2. На основании изученных анатомо-функциональных особенностей кистозного макулярного отека разработан метод ИАГ-лазерной ретинопунктуры для лечения кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей. В результате динамических клинико-функциональных исследований выработаны оптимальные энергетические режимы и сроки выполнения ИАГ-лазерного воздействия: энергия 2-4 мДж, 1-2 одиночных импульса в сроки через 3 нед. после завершения лазеркоагуляции сетчатки.

3. Проведен анализ лечения кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей методом ИАГ-ла-зерной ретинопунктуры, который заключался в динамическом наблюдении изменений параметров средней корригированной остроты зрения, толщины и объема сетчатки в макуле (с применением оптической когерентной томографии), что доказало его эффективность в комплексном лечении данной патологии. ИАГ-лазерная ретинопунктура позволяет уменьшить толщину сетчатки в макуле (в среднем с 468.05±11.4 мкм до 211.20±6.7 МКМ) И объем очага КМО (в среднем с 4.50±0.1 мм куб. до 2.35±0.06 мм куб.). Это приводит к компактному прилеганию слоев сетчатки, исчезновению кистозных полостей, улучшению корригированной остроты зрения (в среднем с 0.04±0.005 до 0.3±0.02).

4. Разработаны показания к применению ИАГ-лазерной ретино-пунктуры в лечении кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей. Проведение ИАГ-лазер-ной ретинопунктуры показано при наличии в макуле очага кистозного

отека диаметром более фовеа, отсутствии положительной динамики параметров очага КМО через 3 недели после завершения лазеркоагу-ляции сетчатки, при давности развития непроходимости до 3-х месяцев на момент поступления в клинику.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кистозный макулярный отек - группа сообщающихся между собой интраретинальных полостей. Очаг кистозного макулярного отека обладает свойствами изменения объема и формы, зрительных функций.

2. Изменения параметров очага КМО и зрительных функций достоверно связаны с возрастом пациента, анатомическим уровнем непроходимости, давностью ее развития.

3. Лазерная ретинопунктура является высокоэффективным и безопасным методом, позволяющим достичь опорожнения кистозных полостей в макуле, компактного прилегания слоев сетчатки, что обеспечивает улучшение и стабилизацию зрительных функций.

4. Выполнение лазерной ретинопунктуры в сроки не ранее 3-х недель после завершения лазеркоагуляции сетчатки обеспечивает достижение положительного анатомического и функционального результата. Оптимальными параметрами лазерного излучения являются: энергия 2-4 мДж, количество импульсов 1-2.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Уральских региональных конференциях (Екатеринбург, 1995,1996,1998 гг.), на международных офтальмологических конгресах (Thessaloniki - Греция, 1996, Athens - Греция, 1997), на 98-м и 99-м ежегодных заседаниях Немецкого офтальмологического общества (Berlin - Германия, 1999, 2000 гг.), на 1,2,3 Евро-Азиатской конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2001, 2003 гг.), на 7-м Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на совместном заседании ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и кафедры глазных болезней МГ МСУ (Москва, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 2 из них в центральной офтальмологической печати. Разработаны и внедрены 2 патента.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 10 рисунками. Список использованной литературы включает 97 источников, из них 27 отечественных и 70 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включены 80 пациентов с НЦВС невоспалительного происхождения, развившейся в период с 2000 по 2003 г., имеющих кистозный макулярный отек. Возраст пациентов - от 50 до 70 лет. (Средний 66.2±1.63). Были выделены 2 группы пациентов: от 50 до 60 лет (ср. 54.7±1.1) - 39 пациентов, (атеросклеротические изменения глазного дна), от 60 до 70 лет (ср. ) - 41 пациент

(сочетание атеросклеротических и гипертонических изменений глазного дна). При поступлении средняя корригированная острота зрения пораженного глаза 0.04±0.005 (от 0.01 до 0.08), толщина сетчатки в фовеа 470± 11.42 мкм, объем сетчатки в макуле 4.51 ±0.1 мм. куб. Соответствующие параметры парного глаза: 0.88±0.003 (от 0.6 до 1.0), 195±2.6 мкм (от 170 до 223), 2.1 ±0.04 мм куб. (от 1.97 до 2.2).

Причинами развития тромбоза явились осложнения атеросклероза и гипертонической болезни. Тромбоз развился на фоне гипертонического криза в 34 случаях, после выполнения тяжелой физической работы - в 27 случаях, без установленной причины в 19 случаях. В исследуемой группе 47 мужчин и 33 женщины. Патологический процесс локализовался на правом глазу у 36 пациентов, на левом у 44. Непроходимость центральной вены сетчатки наблюдалась у 24 пациентов, верхне-височной ветви - у 31 пациента, нижне-височной ветви - у 25 пациентов.У 42 пациенов заболевание развилось в период до 3-х месяцев на момент поступления в клинику, у 38 - в сроки свыше 3-х месяцев, с учетом проводимой в этот период консервативной терапии. Геморрагическое содержимое (ГС) в кистозных полостях обнаружено у 28 из 80 пациентов, у 22 из них выявлена фиксация задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) к очагу КМО. Внутриглазное давление в группе 20 ± 0.02 (от 19 до 21). В поле зрения пораженного глаза определялась положительная центральная скотома. При офтальмоскопии на глазном дне выявлены стушеванность границ диска зрительного нерва, извитость и расширение ретинальных

вен, интраретинальные кровоизлияния различной интенсивности. Макула была вовлечена в патологический процесс у всех пациентов. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) в ранних стадиях показала появление телангиоэктазий парафовеолярных капилляров, в более поздних стадиях - аккумуляцию флюоресцина в виде фигуры «цветка» в парафовеолярных кистозных полостях. Наличие кистозного макулярного отека было убедительно доказано методом оптической когерентной томографии. В наших исследованиях применялся оптический когерентный томограф ОСТ-3 (ZEISS, Германия). Использовалась программа создания карты макулярной области, которая позволяет проанализировать толщину и объем сетчатки в макуле. Дополнительно исследовались радиальные срезы сетчатки в области очага КМО, которые позволили изучить строение очага кистозного макулярного отека, содержимое кистозных полостей, фиксацию задней отслойки стекловидного тела к очагу КМО. Парный глаз имел признаки гипертонической и склеротической ангиопатии, параметры внутриглазного давления, данные оптической когерентной томографии и флюоресцентной ангиографии были в норме.

Статистические методы обработки результатов наблюдений

Вариационные ряды, составленные из числовых значений клинических показателей, подвергались следующей статистичекой обработке (Урбах В.Ю., 1964):

Расчитывалось среднее значение и ошибка среднего:

х±тх

Сравнение средних в сравниваемых группах проводилось с использованием t-критерия Стьюдента, рассчитывалась t-статистика:

t ~

Xl~X2

Сравнение долей вариант (процентов) проводилось с использованием и - критерия. Расчитывалась и-статистика:

Различия считали существенными для 5%, 1%, 0,1% уровней значимости, при этом пользовались таблицей критических значений ^статистики Стьюдента. Значимыми признавались различия в случае С^кр и и>икр.

Результаты изучения анатомо-функциональных особенностей кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей с применением оптической

Для разработки метода ИАГ-лазерной ретинопунктуры в лечении кистозного макулярного отека при НЦВС, определения параметров и сроков лазерного воздействия проведено изучение анатомо-функциональных особенностей КМО. Кистозный макулярный отек - группа сообщающихся между собой интраретинальных полостей, состоящая из центральной, соответственно фовеа и нескольких парацентраль-ных. Очаг КМО обладает свойствами изменения объема и формы, зрительных функций. Исследования, проведенные с применением ОКТ, позволили изучить зависимость этих свойств (параметров) от ряда факторов: возраста пациента, анатомического уровня непроходимости, давности ее развития, наличия геморрагического содержимого в кистозных полостях, фиксации ЗОСТ к очагу КМО. В данных исследованиях применялась программа создания карты макулярной области, которая позволяет получить и проанализировать толщину сетчатки в фовеа и объем сетчатки в макуле, в пределах которой локализуется очаг КМО. Результаты анализа толщины и объема отображаются в одном и том же формате. На карте исследований с помощью цветовой кодировки отображается толщина сетчатки. Рядом выводится цветовая шкала. Также отображается средняя толщина сетчатки в микронах

когерентной томографии

и средний объем в кубических миллиметрах в пределах исследуемой зоны (3.0 мм в диаметре с центром в фовеа). Дополнительно исследовались радиальные срезы сетчатки в области очага КМО, которые позволяли анализировать данные о структуре очага кистозного маку-лярного отека, содержимом кистозных полостей, фиксации задней отслойки стекловидного тела. В результате проведенных клинико-ста-тистических исследований выявлены следующие закономерности.

В возрастной группе от 50 до 60 лет (39 пациентов) средняя корригированная острота зрения при поступлении толщина сетчатки в фовеа 432,2± 13,77 мкм, объем сетчатки в макуле 4.35±0.17 мм куб. В возрастной группе от 60 до 70 лет (41 пациент) соответствующие параметры средней корригированной остроты зрения, толщины сетчатки в фовеа и ее объеме в макуле составили: 480,8±17,9 мкм, 4.84*0.08 мм куб. Анализ с применением Т-стати-стики показал наличие достоверных различий между исследуемыми возрастными группами по всем параметрам (р<0.01, р<0.05, р<0.01 соответствен но).

Следовательно, увеличение возрастных параметров старше 60 лет достоверно повышает толщину сетчатки в фовеа и объем очага КМО после развития непроходимости, что снижает остроту зрения.

В зависимости от анатомического уровня непроходимости были выделены три группы пациентов: непроходимость центральной вены

- 24 пациента, верхне-височной ветви - 31 пациент, нижне-височной

- 25 пациентов. С применением Т-статистики были установлены достоверные различия в остроте зрения, толщине сетчатки в фовеа и ее объему в макуле между пациентами 1 группы

мкм, 4.82±0.1 мм куб.) и 3 группы (0.06±0.003,446±15.3 мкм,4.14±0.12 мм куб.) (р<0.05), 2 группы (0.02±0.002, 480.02± 10.04 мкм, 4.74±0.4 мм куб.) и 3 группы (0.06±0.003, 446±15.3 мкм, 4.14±0.12 мм куб.)

Между пациентами 1 и 2 групп статистически достоверной разницы установлено не было

Таким образом, анатомический уровень непроходимости оказывает достоверное влияние на параметры остроты зрения и очага КМО.

Они ухудшаются при локализации непроходимости в центральной вене сетчатки и ее верхне-височной ветви.

В зависимости от сроков возникновения непроходимости на момент поступления в клинику были выделены две группы: со сроком развития непроходимости до 3-х месяцев (42 пациента), со сроком возникновения непроходимости свыше 3-х месяцев (38 пациентов). Статистический анализ показал наличие достоверных различий в средней корригированной остроте зрения, толщине сетчатки в фовеа и объеме кистозного очага между этими группами.(0.06±0.006 - 1 гр. и 0.02±0.003 -2 гр.,р<0.01), (418.38±7.7 мкм - 1 гр. и 521.25±9.4 мкм - 2 гр. р<0.05), (4.04±0.07 мм куб. - 1 гр. и 4.99±0.08 мм куб. - 2 гр., р<0.01).

Следовательно, параметры кистозного очага достоверно увеличивались с возрастанием давности развития непроходимости свыше 3-х месяцев на момент поступления, что снижало зрительные функции.

Геморрагическое содержимое было выявлено у 28 из 80 пациентов. С применением Т-статистики были установлены достоверные различия в остроте зрения между пациентами, имеющими ГС и без него (0.02±0.001 и 0.06±0.01, р<0.05). Не было выявлено достоверных различий в толщине и объеме сетчатки в макуле между этими группами (469.13±10.12мкм,4.49±0.2мм куб.- 1 гр.,470Л2±9.13мкм,4.5±0Л мм куб. - 2гр., р>0.05).

Таким образом, наличие геморрагического содержимого в кистоз-ных полостях после непроходимости снижает зрительные функции, не оказывая при этом достоверного влияния на толщину сетчатки в фовеолярной зоне и объем очага КМО.

Фиксация ЗОСТ к парафовеолярной зоне сетчатки была выявлена у 22 из 80 пациентов. Статистический анализ не выявил достоверных различий в средней корригированной остроте зрения, толщине и объеме сетчатки в макуле у пациентов с наличием ЗОСТ и без нее. (0.06±0.009, 471.2±12.1 мкм, 4.52±0.1 мм куб. - 1 гр., 0.06±0.007, 472,5±11.16 мкм,4.51±0.2 мм куб. -2 гр.).

Следовательно, фиксация задней отслойки стекловидного тела до-

стоверно не влияет на остроту зрения и параметры очага КМО после развития непроходимости, что доказывает ее вторичный, дегенеративный характер.

Разработка метода ИАГ-лазерной ретинопунктуры для лечения кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей.

При разработке применения метода ИАГ-лазерной ретинопунктуры в лечении КМО при НЦВС ставилась задача получения анатомического эффекта - опорожнения кистозных полостей в макулярной области, прилегания сетчатки, чем достигается улучшение и стабилизация зрительных функций. Осуществляя пункцию кистозного очага таким образом, добиваются лечения данной патологии неинвазивно, с наименьшей травматичностью. Лазер позволяет точно произвести пунктирование, т.е. направить луч в нужную зону сетчатки (кистоз-ного очага). Этой зоной является внутренняя стенка одной из пара-центральных полостей, расположенных у нижней границы кистозного очага. Такого пунктирования достаточно, т.к. на основании изученных при помощи ОКТ анатомо-функциональных особенностей КМО установлено наличие сообщений между кистозными полостями. После пунктирования сетчатки опорожнение происходит самопроизвольно под действием силы тяжести на транссудат, а также упругих сил растянутой сетчатки и стекловидного тела. Кроме того, опорожнению ки-стозных полостей значительно способствует естественная циркуляция интравитреалыюй жидкости. Пунктирование производится 1-2 лазерными импульсами, в зависимости от появления транссудата. Если транссудат появился уже после первого импульса, то необходимости повтора лазерного воздействия нет. В то же время нельзя увеличивать количество импульсов более 2-х за одно вмешательство, ввиду усиления травматизации слоев сетчатки. Наша практика подтверждает, что большинству пациентов достаточно выполнить одно пунктирование, и лишь в единичных случаях приходится выполнять повтор. Мощность одного лазерного импульса равна 2-4 мДж. Этот диапазон является оптимальным для того, чтобы обеспечить максимальный эффект 14

пунктирования при минимальной суммарной мощности. При помощи эпибульбарного или субконъюнктивального применения мидриатиков достигается максимальное расширение зрачка. После эпибульбарной анестезии на глаз устанавливается трехзеркальная универсальная линза Гольдмана. Луч наводки ИАГ-лазера фокусируется на внутренней стенке кистозного очага у его нижней границы. При этом точка пун-ктирования должна находиться вне фовеа. Производится 1-2 одиночных импульса мощностью 2-4 мДж до истечения транссудата. Критерием успешной ретинопунктуры является истечение транссудата в стекловидное тело в виде капли или струи. Небольшая геморрагия, которая сопровождает истечение транссудата, быстро прекращается и рассасывается самопроизвольно. По мере опорожнения кистозных полостей и прилегания сечатки в макуле, которое происходит под контролем ОКТ, отверстие пунктирования полностью закрывается. В его точке формируется пигментированный хориоретинальный очажок.

Результаты клинического применения метода лазерной ретинопунктуры в лечении кистозного макулярного отека при

непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей

Всем 80 пациентам после развития тромбоза проводилось консервативное лечение с целью восстановления кровотока в окклюзированном сосуде, нормализации гематологических показателей, предупреждения повторного тромбоза и его осложнений. После поступления в нашу клинику и проведения офтальмологического обследования по показаниям выполнялась лазеркоагуляция сетчатки: при непроходимости центральной вены сетчатки панретинальная, при непроходимости ее ветвей - секторальная, отграничительная. В течение 3-х недель после завершения ЛКС пациенты получали нестероидные противовоспалительные препараты (дикло-ф капельно и индометацин per.os.) для снижения местной от-ечно-воспалителыюй реакции сетчатки в зоне коагуляции и связанного с ней возможного усиления кистозного макулярного отека. По завершении трехнедельного периода проведены контрольные измерения параметров остроты зрения, очага кистозного макулярного отека. В результате проведенных измерений были выделены две группы пациентов:

/ группа (50 пациентов). Не наблюдалось положительной динамики параметров кистозного очага и остроты зрения. Это явилось основанием для применения пациентам данной группы лазерной ре-тинопунктуры.

2 группа (30 пациентов). Наблюдалась положительная динамика параметров очага кистозного макулярного отека при стабильности остроты зрения. Это явилось основанием для продолжения наблюдения без применения лазерной ретинопунктуры.

Анализ первой группы пациентов, которым в лечении кистозно-го макулярного отека применялась ИАТ-лазерная ретинопунктура (50 случаев)

Возраст пациентов - от 50 до 70 лет (средний 67.2 ± 1.61). От 50 до 60 лет - 22 пациента, от 60 до 70 - 28. Непроходимость центральной вены сетчатки наблюдалась у 16 пациентов, у 24 - верхне-височной ветви, у 10 - нижне-височной. При поступлении средняя корригированная острота зрения, параметры толщины сетчатки в фовеа и ее объема в макуле соответствовали таковым во всей исследуемой группе. Параметры ВГД были в пределах нормы. У 30 пациентов тромбоз развился до 3-х месяцев на момент поступления в нашу клинику, у 20 пациентов - в сроки более 3-х месяцев. Геморрагическое содержимое в кистозных полостях наблюдалось у 16 пациентов, фиксация ЗОСТ к очагу КМО определялась у 12. После завершения курса лазерной коагуляции сетчатки через 3 нед. в макуле сохранялся очаг кистозного отека. Томографическое исследование показало наличие кистозных полостей в макуле. ФАГ определила сохранение экстравазального выхода контраста. Средняя корригированная острота зрения составила 0.04±0.002 (от 0.02 до 0.08), толщина сетчатки в фовеа 468±11.42 мкм (от 378 до 545), объем сетчатки в макуле 4.50±0.1 мм куб. (от 3.75 до 5.24). Параметры остроты зрения и очага КМО статистически не отличались от исходных (р>0.01). Это явилось основанием для применения пациентам данной группы ИАГ-лазерной ретинопунктуры.

Таблица 1

Динамика изменения средней корригированной остроты зрения и параметров кистозного очага у пациентов первой группы, которым > была применена лазерная ретинопунктура (50 случаев).

Сроки наблюдения Острота зрения Объем сетчатки в макуле (мм куб.) Толщина сетчатки в фовеа (мкм)

Через 3 нед. после ЛКС 0.0410.002 от 0.02 до 0.08 4.5010.1 от 3.75 до 5.24 468.05И1.4 от 378 до 545

Через 1 пед. после ЛР 0.0710.005 от 0.04 до 0.1 3.5Ю.1 от 2.96 до 4.22 292.25И2.3 от 202 до 450

Через 2 нед. после ЛР 0.25Ю.03 от 0.04 до 0.3 2.98Ю.05 от 2.46 до 3.4 217.35110.40 от 179 до 245

Через 4 нед. после ЛР 0.3Ю.02 от 0.04 до 0.4 2.3510.06 от 2.00 до 2.70 211.2016.7 от 178 до 244

В результате анализа с примением Т-статистики через 3 нед. после завершения лазеркоагуляции сетчатки не было выявлено достоверных различий в исследуемых параметрах в сравнении с данными в той же группе при поступлении (р>0.05). После проведения лазерной ретинопунктуры на всех этапах динамического наблюдения были выявлены достоверные различия остроты зрения (р<0.05), объема сетчатки в макуле (р<0.01) и толщины сетчатки в фовеа (р<0.01). Изменения параметров кистозного очага стали ощутимыми уже через неделю после ЛР. Параметры остроты зрения стали значительно лучше через 2 недели после пунктирования, когда стало наблюдаться компактное прилегание слоев сетчатки в макулярной области и исчезновение кистозных полостей. Через 4 недели параметры остроты зрения стабилизировались, а параметры толщины и объема сетчатки в макуле максимально соответствовали нормальным. Флюоресцентная ангиография показала отсутствие выпота из парафовеолярных капилляров у пациентов данной группы. В период наблюдения до 3-х месяцев после ЛР исследуемые параметры оставались стабильными.

В группе пациентов, которым в комплексном лечении применялась лазерная ретинопунктура (50 пациентов), изучалась статисти-

ческая зависимость остроты зрения через 4 недели после ЛР от возраста, анатомического уровня непроходимости, давности развития патологического процесса, наличия геморрагического содежимого в кистозных полостях, фиксации ЗОСТ к очагу КМО. Исследования проводились с применением статистического метода качественной оценки показателей - ^критерия и расчета доверительного коэффициента р.

В случаях, если через 4 недели после ЛР корригированная острота зрения увеличивалась на несколько сотых, это, как правило, не оценивалось самими пациентами как улучшение зрительных функций и рассматривалось нами как отсутствие существенных изменений. В случаях, когда в тот же период наблюдался рост корригированной остроты зрения на 0.1 и выше (в наших исследованиях до 0.4), это отмечалось большинством пациентов положительно и рассматривалось нами как благоприятный исход с улучшением зрительных функций.

Статистический анализ по вышеперечисленным признакам выявил следующие закономерности:

К исходу периода наблюдения функциональные результаты были достоверно лучше в более молодой возрастной группе (от 50 до 60 лет) (р<0.05). Данное различие между группами объяснимо накоплением с возрастом дегенеративных изменений в сетчатке на фоне ате-росклеротических и гипертонических изменений, большей степенью ишемии макулы.

Достоверно лучшие результаты корригированной остроты зрения наблюдались в группе пациентов со сроками возникновения непроходимости до Зх месяцев на момент поступления с учетом проведенной ранее консервативной терапии (р<0.05). Это подтверждается уже известными клиническими наблюдениями, которые показывают, что в позднюю фазу непроходимости (свыше 3-х месяцев) развивается поеттромботическая ретинопатия и кистозная дегенерация макулы.

Более благоприятные функциональные результаты наблюдались в группе пациентов с непроходимостью нижне-височной ветви ЦВС

в сравнении с группами непроходимости ЦВС и верхне-височной ее ветви (р<0.05).

Наличие геморрагического содержимого в кистозных полостях не оказывает достверного влияния на процент благоприятных функциональных исходов. Благодаря выполнению ЛР успешно дренируется в стекловидное тело как прозрачный транссудат, так и растворенная в нем геморрагия.

Наличие фиксации задней отслойки стекловидного тела к очагу КМО достоверно не влияет на процент благоприятных функциональных исходов в сравнении с группой, где фиксации ЗОСТ не наблюдалось.

Анализ второй группы пациентов, которым в лечении КМО не применялась ИАГ-лазернаяретинопунктура (30случаев)

Возраст пациентов - от 50 до 70 лет (средний 63.2± 1.32). От 50 до 60 лет - 17 пациентов, от 60 до 70 - 13. У 8 пациентов наблюдался тромбоз ЦВС, у 7 - непроходимость верхне-височной ветви, у 15 - нижне-височной. При поступлении средняя корригированная острота зрения, параметры толщины сетчатки в фовеа и ее объема в макуле соответствовали таковым во всей исследуемой группе. Параметры ВГД были в пределах нормы. У 12 пациентов непроходимость развилась в период до 3-х мес, у 18 - свыше 3-х мес. на момент поступления. Геморрагическое содержимое в кистозных полостях наблюдалось у 12 пациентов, фиксация ЗОСТ к очагу КМО - у 10. Через 3 недели после завершения лазеркоагуляции сетчатки были произведены контрольные измерения параметров остроты зрения и очага КМО. Средняя корригированная острота зрения составила 0.04±0.006 (от 0.02 до 0.1), толщина сетчатки в фовеа 356±7.8 мкм (от 279 до 453), объем сетчатки в макуле 3.58±0.1 мм куб. (от 2.76 до 3.98). Было выявлено статистически достоверное (р<0.05) улучшение параметров кистозного очага по сравнению с исходными, т.е. уменьшение толщины и объема сет-

чатки в макуле при стабильности остроты зрения. Это явилось основанием для продолжения динамического наблюдения в данной группе пациентов без применения лазерной ретинопунктуры. Статистический анализ второй группы пациентов, которым ЛР не применялась (30 пациентов), определил достоверные улучшения параметров очага КМО при стабильности остроты зрения через 3 нед. после ЛКС. Через 6 нед. параметры остроты зрения и очага КМО были достоверно лучше, чем на предшествующем этапе, но хуже, чем в группе, где применялась лазерная ретинопунктура. К 3 мес. положительная динамика прекратилась, томограммы макулы показали сохранение кистозных полостей, определялся экстрава-зальный выход контрастного вещества при проведении ФАГ.

Таблица 2

Динамика изменения средней корригированной остроты зрения и параметров кистозного очага у пациентов второй группы, которым

лазерная ретинопунктура не применялась (30 случаев)

Сроки наблюдения Острота зрения Объем сетчатки в макуле (мм куб.) Толшина сетчатки в фовеа (мкм)

Через 3 нед после ЛКС 0.04 ±0 005 от 0.01 до 0.1 3.58±0.1 от 2.76 до 3.98 356±7.8 ог 279 до 453

Через 6 нед. после ЛКС 0.08±0.01 от 0.02 до 0.2 3.13±0.09 от 2.70 до 3.45 325.15±11.3 от 279 до 350

Через 3 мес. после ЛКС 0.08±0.01 от 0.02 до 0.2 3.00±0.07 от 2.69 до 3.42 320±9.7 от 300 до 343

Разработка показаний к применению ИАГ-лазерной ретинопунктуры в лечении кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей

Определение показаний к применению лазерной ретинопунктуры в лечении кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей проводилось на основании данных анализа ее эффективности и с учетом анатомо-функциональных особенностей очага кистозного макулярного отека.

Как показали исследования, проведенные с применением метода

оптической когерентной томографии, очаг КМО представляет собой группу сообщающихся между собой интраретинальных полостей, состоящую из центральной, соответственно фовеа и нескольких пара-центральных. Анатомический диаметр фовеа не более 2 мм. Следовательно, для обеспечения ее сохранности пунктирование возможно при диаметре кистозного очага не менее 2 мм. Наличие сообщений между кистозными полостями обеспечивает дренирование содержимого очага КМО при пунктировании соседних с центральной полостей.

Важным фактором, определяющим необходимость дренирования очага КМО является отсутствие эффекта от предшествующей лазер-коагуляции сетчатки в течение 3-х недель после ее завершения. Этот период необходим и достаточен для завершения местной отечно-воспалительной реакции в зоне лазеркоагуляции сетчатки и оценки ее эффективности.

Данные оптической когерентной томографии, проведенные через 3 нед. после завершения курса лазеркоагуляции сетчатки, показали, что у 50 из 80 пациентов не происходило достоверного уменьшения параметров очага КМО при стабильности зрительных функций. Трехнедельный период наблюдения является оптимальным для принятия решения о проведении ЛР, учитывая то, что до поступления в клинику всем пациентам проводилось консервативное лечение. Этот шаг имеет не только лечебное значение, но и направлен на предотвращение развития кистозной дегенерации макулы. У 30 из 80 пациентов в этот период наблюдалось уменьшение толщины и объема сетчатки в макуле. Эти наблюдения дали основания для того, чтобы продолжить динамическое наблюдение без применения ЛР.

Исследования зрительных функций, проведенные после выполнения ЛР, показали, что достоверно худшие результаты наблюдались при сроках возникновения непроходимости свыше 3-х месяцев на момент поступления в клинику. Это объясняется развитием в этот период посттромботи-ческой ретинопатии, формированием кистозной дегенерации макулы с угасанием функции фоторецепторов. Следовательно, этот фактор должен обязательно учитываться при определении показаний к ЛР.

В результате были выработаны показания к применению ИАГ-лазерной ретинопунктуры в лечении кистозного макулярного отека при НЦВС:

1. Наличие в макуле очага кистозного макулярного отека с площадью более фовеа.

2. Отсутствие положительной динамики параметров очага КМО через 3 нед. после завершения лазеркоагуляции сетчатки:

3. Давность развития непроходимости до 3-х месяцев на момент поступления в клинику с учетом проведенной в этот период консервативной терапии.

выводы

1. Кистозный макулярный отек - группа сообщающихся между собой интраретинальных полостей, обладающая свойством изменения объема и формы, зрительных функций. Эти параметры достоверно связаны с возрастом пациента, анатомическим уровнем непроходимости, сроками развития тромбоза на момент поступления в клинику.

2. Разработан метод ИАГ-лазерной ретинопунктуры в лечении КМО при НЦВС. Его проведение целесообразно в сроки через 3 недели после завершения лазеркоагуляции сетчатки. Оптимальными параметрами ИАГ-лазсрного воздействия являются: энергия лазерного излучения 2-4 мДж, количество импульсов - 1-2.

3. Лазерная ретинопунктура - эффективный и безопасный метод лечения кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей. Она позволяет добиться опорожнения кистозных полостей в макуле, компактного прилегания слоев сетчатки, улучшения корригированной остроты зрения (в среднем с 0.04+0.005 до 0.3+0.02) и стабилизации зрительных функций.

4. Показаниями к проведению лазерной ретинопунктуры являются: наличие в макуле очага КМО площадью более фовеа, отсутствие положительной динамики его параметров через 3 недели после лазер-коагуляции сетчатки, давность развития непроходимости до 3-х месяцев на момент поступления в клинику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт применения лазерной ретинопунктуры в лечении транссудативных макулопатий// Симпозиум «Сосудистые поражения глаз»: Тезисы докладов Международная выставка «Здравоохранение - 95», 30.05-02.06.95 г. - Новокузнецк. С. 7-9 (соавт. Тахчиди Х.П., Костин О.А.).

2. Лазерная ретинопунктура - новые возможности в лечении транс-судативных макулопатий// Офтальмохирургия. 1995. №3. С. 3-6 (соавт. Тахчиди Х.П., Костин О.А.).

3. Применение лазерной ретинопунктуры в лечении кровоизлияний макулярной области// Перспективы офтальмологической службы Восточно-Сибирского региона: материалы 4-й региональной конференции. - Иркутск, 1996. С. 47-49 (соавт. Тахчиди Х.П., Костин О. А.).

4. Несколько случаев применения лазерной ретинопунктуры в лечении кровоизлияний макулярной области// Офтальмохирургия. -1997.- №2.- С. 64-67. (соавт. Тахчиди Х.П., Костин О.А.)

5. Возможности лазерной ретинопунктуры в клинической практике и изучении витреоретинальной физиологии// Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 1-я: материалы. - Екатеринбург, 1988. С. 92-93 (соавт. Тахчиди Х.П.).

6. Диагностические возможности оптической когерентной томографии по материалам Екатеринбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»// 6-я Научно-практическая конференция Екатеринбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»: материалы. - Екатеринбург, 1998. С. 128 (соавт. Тахчиди Х.П.).

7. Анализ результатов лечения транссудативных макулопатий и кровоизлияний макулярной области методом лазерной ретинопункту-ры и се возможности в изучении витреоретинальной физиологии//

7 съезд офтальмологов России: тезисы докладов. - Москва, 2000. Часть 1. С. 494 (соавт. Тахчиди.Х.П.).

8. Разработка метода ИАГ-лазерной ретинопунктуры в лечении ки-стозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей// Материалы 11-й Научно-практической конференции Екатеринбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 2003. С. 128 (соавт. Тахчиди Х.П.).

9. Method of laser retinopuncture in macular sub- and preretinal haemorrages// 30-th Panhellenic Ophthalmological Congress: Abstract Book. -Athens, 1997. P. 32 (co-authorTakhchidi Kh.).

10. Possibilities of laser retinopuncture in clinical practise and study of vitreoretinal physiology// 28 International Congress of Ophthalmology: Abstract Book. -Amsterdam, 1998. P. 208 (co-authorTakhchidi Kh.).

11. Analysis of results of treatment with laser retinopuncture// 33-th Pan-hellenic Ophthalmological Congress: Abstract Book. - Athens, 2000. P. 30 (co-author Takhchidi Kh.).

ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения транссудативных макулопатий. Патент РФ №2090169, приоритет от 24.06.94. В соавторстве с Тахчиди Х.П.

2. Способ лечения кистозного макулярного отека. Приоритет по заявке № 2002135747 от 30.12.02. В соавторстве с Тахчиди X П.

БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Малов Игорь Александрович родился в 1964 году в г. Тольятти. В 1988 г. закончил лечебно-профилактический факультет Свердловского государственного медицинского института. В 1988-1989 гг. проходил интернатуру, а затем приступил к работе в должности врача-офтальмолога Свердловского филиала МНТК «Микрохирургия глаза». С 1990 г. работает врачом лазерного отделения. В 2002 г. присвоена высшая квалификационная категория.

Подписано в печать 17.05.04. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ.л. 1,5. Тираж 150 экз. Заказ №1189.

Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ» 620083, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4

Р 1 3 5 з 1

Актуальность проблемы

Непроходимость центральной вены сетчатки и её ветвей является заболеванием органа зрения, приводящим к значительному снижению зрительных функций. Распространённость тромбозов ретинальных вен составляет 2,14 на 1000 человек в возрасте 40 лет и старше (R. David et al., 1988) [39]. Тромбоз вен сетчатки - полиэтиологическое заболевание. К основным причинам, его вызывающим, относят атеросклероз и артериальную гипертонию (рис.1), (Танковский В.Э., 2000) [17,19].

Рис.1 Офтальмоскопическая картина глазного дна пациента с непроходимостью центральной вены сетчатки на фоне гипертонической болезни

Вероятность возникновения тромбоза увеличивается при их сочетании. Высокий процент и рост цереброваскулярных поражений обусловливает соответственно значительную вероятность развития тромбозов вен сетчатки

9,11,93,94]. Как следует из анализа литературных данных, лечение тромбозов вен сетчатки - комплексная проблема, которая решается применением методов как консервативного, так и хирургического лечения [13,14,15,31,34]. Целью данных методов является восстановление кровотока в окклюзированном сосуде и соответствующей области и блокирование осложнений тромбоза. Ведущей причиной снижения зрения при данной патологии является кистозный макулярный отёк, который при длительном существовании трансформируется в кистозную дистрофию с уменьшением количества фоторецепторов и реактивным изменением ретинального пигментного эпителия (рис.2), (D.V. Green et al., 1981) [56].

Рис.2 Гиперфлюоресценция парафовеолярных кистозных полостей с геморрагическим содержимым и отёчного диска зрительного нерва на ФАГ при непроходимости ЦВС

Методы консервативной терапии, которые включают применение антикоагулянтов и ингибиторов агрегации тромбоцитов, по данным одних авторов уменьшают осложнения тромбоза ( U. Demeler, 1980) [41], по данным других ( Е.М. Kohner et.al., 1983) [70] не оказывают существенного лечебного эффекта. Методы хирургического лечения - такие как декомпрессия венозной ветви с введением тканевого активатора плазминогена (M.D. Osterloh et.al,1988) [79] представляются по мнению авторов перспективными, однако результаты их далеко не однозначны и лечение не лишено негативных последствий, связанных с проведением витрео-ретинальной хирургии [78]. Лазерная коагуляция сетчатки с применением лазеров различных длин волн (А.Д.Семёнов и соавт., 1977; F.A. L'Esperanse, 1983) [14,71] способствует резорбции геморрагий, ретинального отёка, включая и макулярный, но при наличии кистозных изменений в макуле малоэффективна и в ряде случаев может способствовать их прогрессированию [47]. Поскольку в формировании окклюзии участвуют различные этиологические факторы и патогенетические звенья, её лечение представляет нерешённую проблему и ни один из существующих методов не гарантирует пациенту положительный исход процесса и отсутствие осложнений [66]. В доступной в настоящее время литературе не описано неинвазивных методов лазерной хирургии, направленных на непосредственное воздействие на очаг КМО для достижения его опорожнения, улучшения и стабилизации зрительных функций. В связи с этим актуальным является поиск решения данной проблемы, особенно с применением ИАГ-лазера. Ряд экспериментальных исследований показал, что ИАГ-лазер является наиболее приемлемым для эффективной перфорации ткани благодаря большому углу сходимости излучения, что обеспечивает высокую избирательность и точность воздействия (А.В.Болыпунов и соавт., 1996) [3].

Разработан способ применения ИАГ-лазера для удаления кист передней камеры глаза (А.В.Степанов и соавт., 2000) [16]. В Екатеринбургском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» разработан метод ИАГ-лазерной ретинопунктуры для лечения серозной отслойки сетчатки в макуле при возрастной, миопической, диабетической макулопатиях (Тахчиди Х.П., Малов И.А., 1994) [20]. Впоследствии лазерная ретинопунктура успешно применялась для лечения суб- и преретинальных кровоизлияний макулярной области. Сущность данного метода состоит в пунктировании внутренней стенки ретинальной полости ИАГ-лазером (1064 нм.) для дренирования её содержимого в стекловидное тело и последующего прилегания сетчатки в макуле. Метод показал эффективность и безопасность в лечении данных видов патологии [20,21,22]. С появлением в клинической практике оптической когерентной томографии [73,80] стало реальным детальное изучение кистозного макулярного отёка (рис.3). Это открыло возможность разработки метода его лечения с применением ИАГ-лазерной ретинопунктуры.

Рис.3 Оптическая когерентная томограмма очага кистозного макулярного отёка.

Цель работы

Целью работы явилась разработка метода лечения кистозного макулярного отёка при непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей с применением ИАГ-лазерной ретинопунктуры.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-функциональные особенности кистозного макулярного отёка при непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей с применением оптической когерентной томографии.

2. Разработать метод ИАГ-лазерной ретинопунктуры для лечения кистозного макулярного отёка при непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей с обоснованием параметров и сроков лазерного воздействия.

3. Оценить эффективность лечения кистозного макулярного отёка при непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей методом ИАГ-лазерной ретинопунктуры.

4. Разработать показания к применению ИАГ-лазерной ретинопунктуры в лечении кистозного макулярного отёка при непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Впервые изучены анатомо-функциональные особенности кистозного макулярного отёка при непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей с применением оптической когерентной томографии. Очаг кистозного макулярного отёка представляет собой группу сообщающихся между собой интраретинальных полостей. Он обладает свойствами изменения объёма и формы, зрительных функций.

2. На основании изученных анатомо-функциональных особенностей кистозного макулярного отёка разработан метод ИАГ-лазерной ретинопунктуры для лечения кистозного макулярного отёка при непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей. В результате динамических клинико-функциональных исследований определены оптимальные энергетические режимы и сроки выполнения ИАГ-лазерного воздействия: энергия 2-4мДж, 1-2 одиночных импульса в сроки через 3 нед. после завершения лазеркоагуляции сетчатки.

3. Проведён анализ лечения кистозного макулярного отёка при непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей методом ИАГ-лазерной ретинопунктуры, который заключался в динамическом наблюдении изменений параметров средней корригированной остроты зрения, толщины и объёма сетчатки в макуле (с применением оптической когерентной томографии), что доказало его эффективность в комплексном лечении данной патологии. ИАГ-лазерная ретинопунктура позволяет уменьшить толщину сетчатки в макуле (в среднем с 4б8.05±11.4 мкм до 211.20±6.7 мкм) и объём очага КМО (в среднем с 4.50±0.1мм куб. до 2.35±0.0б мм куб.). Это приводит к компактному прилеганию слоев сетчатки, исчезновению кистозных полостей, улучшению корригированной остроты зрения (в среднем с 0.04±0.002 до 0.3±0.02).

4. Разработаны показания к применению ИАГ-лазерной ретинопунктуры в лечении КМО при непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей. Проведение ИАГ-лазерной ретинопунктуры показано при наличии в макуле очага кистозного отёка диаметром более фовеа, отсутствии положительной динамики параметров очага КМО через 3 нед. после завершения лазеркоагуляции сетчатки, при давности развития непроходимости до 3-х месяцев на момент поступления в клинику.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кистозный макулярный отёк представляет собой группу сообщающихся между собой интраретинальных полостей. Очаг КМО обладает свойствами изменения объёма и формы, зрительных функций.

2. Изменения параметров очага КМО достоверно связаны с возрастом пациента, анатомическим уровнем тромбоза, давностью возникновения непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей.

3. Лазерная ретинопунктура является высокоэффективным и безопасным методом, позволяющим достичь опорожнения кистозных полостей в макуле, компактного прилегания слоев сетчатки, что обеспечивает улучшение и стабилизацию зрительных функций.

4. Выполнение лазерной ретинопунктуры в сроки не ранее 3-х недель после завершения лазеркоагуляции сетчатки обеспечивает достижение положительного анатомического и функционального эффекта. Оптимальными параметрами лазерного излучения являются: энергия 2-4 мДж, количество импульсов 1-2.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Уральских региональных конференциях (Екатеринбург, 1995, 1996, 1998), на международных офтальмологических конгресах (Thessaloniki - Греция, 1996, Athens - Греция, 1997), на 98-м и 99-м ежегодных заседаниях Немецкого офтальмологического общества (Berlin - Германия, 1999, 2000), на 1,2,3 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2001, 2003), на 7-м Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на совместном заседании ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и кафедры глазных болезней МГ МСУ (Москва, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 2 из них в центральной офтальмологической печати. Разработаны и внедрены 2 патента.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 10 рисунками. Список использованной литературы включает 97 источников, из них 27 отечественных и 70 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Кистозный макулярный отёк - группа сообщающихся между собой интраретинальных полостей. Очаг кистозного макулярного отёка обладает свойствами изменения объёма и формы, зрительных функций. Эти изменения достоверно связаны с возрастом пациента, анатомическим уровнем непроходимости, сроками развития тромбоза на момент поступления в клинику.

2. Разработан метод ИАГ-лазерной ретинопунктуры в лечении КМО при НЦВС. Его проведение целесообразно в сроки через 3 недели после завершения лазеркоагуляции сетчатки. Оптимальными параметрами ИАГ-лазерного воздействия являются: энергия лазерного излучения 2-4 мДж, количество импульсов - 1-2.

3. Лазерная ретинопунктура - эффективный и безопасный метод лечения кистозного макулярного отёка при непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей. Она позволяет добиться опорожнения кистозных полостей в макуле, компактного прилегания слоёв сетчатки, улучшения корригированной остроты зрения (в среднем с 0.04±0.005 до 0.3±0.02) и стабилизации зрительных функций.

4. Показаниями к проведению лазерной ретинопунктуры являются: наличие в макуле очага КМО площадью более фовеа, отсутствие положительной динамики его параметров через 3 недели после лазеркоагуляции сетчатки, давность развития непроходимости до 3-х месяцев на момент поступления в клинику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей, а также кистозного макулярного отёка, как ведущей причины снижения зрения при данной патологии, сохраняет свою актуальность, несмотря на большую историю исследования этио-патогенеза и различные направления в лечении данных патологических состояний.

К основным этиологическим факторам развития НЦВС относят атеросклероз и артериальную гипертонию. КМО является патологическим ответом на нарушение проницаемости гемато-ретинального барьера и сопровождается накоплением жидкости в кистозных полостях, локализующихся в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях сетчатки. По данным литературы, от 60 до 100% больных с НЦВС имеют макулярный отёк, у половины из них он становится хроническим. По нашим наблюдениям 80% пациентов с НЦВС имеют КМО.

Методы консервативной терапии, которые включают применение антикоагулянтов и ингибиторов агрегации тромбоцитов, по данным одних авторов уменьшают осложнения тромбоза (U.Demeler, 1980), по данным других (E.M.Kohner, 1983), не оказывают существенного лечебного эффекта. Методы хирургического лечения - такие как декомпрессия венозной ветви (M.D.Osterloh,1988), декомпрессия зрительного нерва с центральной ретинальной артерией и веной (R.G.Sergott,1990), представляются перспективными, однако результаты их далеко не однозначны и лечение не лишено негативных последствий, связанных с проведением витрео-ретинальной хирургии. Лазерная коагуляция сетчатки с применением лазеров различных длин волн способствует резорбции геморрагий, диффузного ретинального отёка, но при наличии кистозных изменений в макуле малоэффективна и в ряде случаев может способствовать их прогрессированию (F.A.L Esperanse, 1983.) Описанные выше методы лечения, направленные на нормализацию гемореологических показателей, восстановление кровотока в окклюзированном сосуде, уменьшение ретинальной ишемии лишь опосредованно воздействуют на кистозные изменения в макулярной области. Поскольку в формировании окклюзии участвуют различные этиологические факторы и патогенетические звенья, ни один из существующих методов не гарантирует положительный исход процесса и отсутствие осложнений. Разработка новых методов, в основе которых лежит воздействие непосредственно на очаг КМО, с целью опорожнения кистозных полостей и восстановления структуры макулы, что даёт улучшение и стабилизацию зрительных функций, представляется актуальной и перспективной.

С учётом изложенного выше целью настоящего исследования явилась разработка метода лечения кистозного макулярного отёка при непроходимости центральной вены сетчатки и её ветвей с применением ИАГ-лазерной ретинопунктуры.

Офтальмологическое обследование проводилось с использованием современного диагностического оборудования. Визометрия на автоматическом фороптере Nicon Auto Optester ОТ-7А, квантитативная пороговая периметрия на периметре Humprey Field Analiser-610, контактная пневмотонометрия на пневмотонометре Mentor 30 Classic, ультразвуковое В-сканирование на Humprey A/B-Scan System 835, флюоресцентная ангиография на фундус-камере FF-450 «Zeiss», оптическая когерентная томография на томографе ОСТ-3 «Zeiss», биомикроскопия на щелевой лампе SL-30 с применением трёхзеркальной линзы Гольдмана. В качестве операционного оборудования применялся ИАГ-лазер фирмы «Zeiss», 1064 нм.

Статистические методы обработки результатов наблюдений включали расчёт среднего значения и ошибки среднего, сравнение средних в сравниваемых группах проводилось с использованием Т-критерия Стьюдента, расчитывалась Т-статистика. Сравнение долей вариант (процентов) проводилось с использованием U-критерия. Рассчитывалась U-статистика. Различия считали существенными для 5%, 1%, 0.1% уровней значимости, при этом пользовались таблицей критических значений Т-статистики Стьюдента. Значимыми признавались различия в случае Т>Ткр и и>икр. Для расчёта статистических данных в клиническом исследовании оценивались острота зрения, толщина и объём сетчатки в макуле, возраст пациентов, анатомический уровень непроходимости, давность развития тромбоза на момент поступления в клинику, наличие геморрагического содержимого в кистозных полостях, фиксации задней отслойки стекловидного тела к очагу КМО.

Клинические исследования проводились в группе из 80 пациентов с НЦВС невоспалительного происхождения, имеющих КМО. Возраст пациентов от 50 до 70 лет. Непроходимость центральной вены сетчатки наблюдалась у 24 пациентов, верхне-височной ветви - у 31 пациента, нижне-височной ветви - у 25 пациентов. У 42-х пациентов заболевание развилось в период до 3-х месяцев на момент поступления в клинику, у 38 - в сроки свыше 3-х месяцев. ГС в кистозных полостях выявлено у 22-х пациентов, фиксация ЗОСТ к очагу КМО -у 28. Средняя острота зрения в группе составила 0.04±0.005 (от 0.01 до 0.08).

Для разработки техники и показаний к проведению JIP очаг КМО был изучен с применением ОКТ. В наших исследованиях применялся оптический когерентный томограф ОСТ-3 (Zeiss, Германия). Использовалась программа создания карты макулярной области, которая позволяет проанализировать толщину и объём сетчатки в макуле. Дополнительно исследовались радиальные срезы очага КМО, которые позволяли анализировать данные о структуре очага КМО, содержимом кистозных полостей, наличии ЗОСТ.

Проведённые анатомо-функциональные исследования позволили установить, что очаг КМО представляет собой группу интраретинальных полостей, которая сотоит из центральной (соответственно фовеа) и нескольких парацентральных. Отличительной особенностью является наличие сообщений между кистозными полостями, способность очага КМО к изменению объёма и формы, зрительных функций. Была исследована статистическая зависимость остроты зрения, толщины и объёма сетчатки в макуле от возраста пациента, давности развития непроходимости, её анатомической локализации, наличия ГС в кистозных пространствах, фиксации ЗОСТ на момент поступления в нашу клинику. Были определены факторы, достоверно ухудшающие параметры очага КМО и остроту зрения: возраст пациента от 60 до 70 лет, давность развития тромбоза на момент поступления свыше 3-х месяцев, анатомическая локализация - непроходимость центральной вены сетчатки и верхне-височной ветви. Наличие ГС в кистозных пространствах достоверно снижает зрительные функции, не оказывая при этом существенного влияния на параметры очага КМО. Фиксация ЗОСТ к очагу КМО достоверно не влияет на его параметры и остроту зрения, что доказывает её вторичный, дегенеративный характер.

На основании результатов анатомо-функциональных исследований был разработан метод лазерной ретинопунктуры с обоснованием параметров и сроков воздействия. Пунктирование внутренней стенки очага КМО производится ИАГ-лазером у его нижней границы 1-2 лазерными импульсами мощностью 2-4 мДж. Такого пунктирования достаточно, так как на основании изученных при помощи ОКТ анатомо-функциональных особенностей КМО, установлено наличие сообщений между кистозными полостями. После пунктирования опорожнение происходит самопроизвольно под действием силы тяжести на транссудат, упругих сил растянутой сетчатки и стекловидного тела. Кроме того, этому значительно способствует естественная циркуляция интравитреальной жидкости. Выполнение ЛР оптимально через 3 недели после завершения лазеркоагуляции сетчатки. К этому времени на фоне приёма нестероидных противовоспалительных препаратов завершается местная отёчно-воспалительная реакция, а также этот период необходим для оценки эффекта лазеркоагуляции сетчатки.

Лечение, проводимое после развития НЦВС, включало у всех 80 пациентов консервативную терапию с целью восстановления кровотока в окклюзированном сосуде, нормализации гемореологических показателей, предупреждения повторного тромбоза и его осложнений. После поступления в нашу клинику и проведения офтальмологического обследования по показаниям выполнялась лазеркоагуляция сетчатки: при непроходимости центральной вены сетчатки - панретинальная, при непроходимости ветвей ЦВС секторальная, отграничительная. В течение 3-х недель после завершения JIKC пациенты получали нестероидные противовоспалительные препараты ( дикло-ф капельно и индометацин per.os.) для снижения местной отёчно-воспалительной реакции сетчатки в зоне коагуляции и связанного с ней возможного усиления кистозного макулярного отёка. По завершении 3-х недельного периода проведены контрольные измерения остроты зрения, параметров очага кистозного макулярного отёка. В результате проведенных измерений были выделены две группы пациентов:

- Группа 1 (50 пациентов). У пациентов данной группы не наблюдалось положительной динамики параметров очага кистозного макулярного отёка, что явилось основанием для проведения лазерной ретинопунктуры.

- Группа 2 (30 пациентов). У пациентов данной группы была выявлена положительная динамика параметров очага КМО. Лазерная ретинопунктура им не проводилась, они продолжали динамическое наблюдение.

Эффективность ЛР оценивалась в ходе динамического наблюдения как внутри первой исследуемой группы, так и в сравнении первой и второй групп.

Статистическое исследование пациентов первой группы не выявило достоверных различий в исследуемых параметрах через 3 нед. после завершения лазеркоагуляции сетчатки в сравнении с данными в той же группе при поступлении ( р > 0.05 ). После проведения лазерной ретинопунктуры на всех этапах динамического наблюдения были выявлены статистически достоверные различия остроты зрения (р < 0.05), объёма сетчатки в макуле (р < 0.01) и толщины сетчатки в фовеа (р < 0.01). Изменения параметров кистозного очага стали ощутимыми уже через неделю после JIP. Параметры остроты зрения стали значительно лучше через 2 недели после пунктирования, когда стало наблюдаться компактное прилегание слоёв сетчатки в макулярной области и исчезновение кистозных полостей. Через 4 недели наблюдения параметры остроты зрения стабилизировались, а параметры толщины и объёма сетчатки в макуле максимально соответствовали нормальным. В период наблюдения до 3-х месяцев после JIP исследуемые параметры оставались стабильными. ФАГ выявила отсутствие выпота из парафовеолярных капилляров, что рассматривалось как прогностически благоприятный признак.

Статистический анализ пациентов группы, где ЛР не применялась (30 пациентов), определил достоверные улучшения параметров очага КМО при стабильности остроты зрения через 3 недели после ЛКС, через 6 недель параметры остроты зрения и очага КМО были достоверно лучше, чем на предшествующем этапе, но хуже, чем в группе с применением ЛР. К 3 месяцам положительная динамика прекратилась, томографическое исследование выявило сохранение кистозных полостей, ФАГ - наличие выпота из парафовеолярных капилляров, что рассматривалось прогностически неблагоприятным в плане развития кистозной дегенерации макулы.

В группе пациентов, которым в комплексном лечении применялась JIP, изучена статистическая зависимость остроты зрения к исходу периода наблюдения от возраста пациента, давности развития непроходимости, её анатомической локализации, наличия геморрагического содержимого в кистозных полостях, наличия фиксации задней остлойки стекловидного тела к очагу КМО. Факторами, статистически достоверно улучшающими остроту зрения к исходу периода наблюдения, являлись: возраст пациентов от 50 до 60 лет, давность развития непроходимости на момент поступления до 3-х мес., непроходимость нижне-височной ветви ЦВС. Наличие фиксации ЗОСТ к очагу КМО достоверно не влияло на процент благоприятных функциональных результатов после JIP. Наличие геморрагического содержимого в кистозных полостях также не оказывает достоверного влияния на процент благоприятных функциональных исходов. После проведения JIP успешно дренируется в стекловидное тело как прозрачный транссудат, так и растворённая в нём геморрагия. В результате проведённых клинико-функциональных исследований были определены показания к включению JIP в комплекс лечебных мероприятий: наличие в макуле очага КМО площадью более фовеа, отсутствие положительной динамики параметров очага КМО после завершения лазеркоагуляции сетчатки в 3-х недельный период наблюдения, давность развития тромбоза на момент поступления в клинику до 3-х месяцев с учётом проводимой в этот период консервативной терапии.