Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Применение электросна и психотерапии в реабилитации больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией с нарушением ритма и социально-психологической дезадаптацией

" ч I

> . -э

о <' »Л " ^ Л

I. I Ь,..-, и...

На правах рукописи

ДАВЫДОВ ЕВГЕНИИ ЛЕОНАРДОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОСНА И ПСИХОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ С НАРУШЕНИЕМ РИТМА И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИЕЙ

14.00.51 — восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2002

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета.

Научные руководители:

Официальные оппонентыы:

Ведущая организация:

заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор C.B. Клеменков; доктор медицинских наук, профессор Е.И. Харьков

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Куликова; доктор медицинских наук, профессор Ю.О. Ким

Пятигорский Государственный НИИ курортологии (г. Пятигорск)

Защита диссертации состоится «_» _2002 года в _ часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.100.01 в Томском НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ по адресу 634009, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ.

Автореферат разослан «

М-

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Г.Г. Решетова

Р 3 -3-Р, о PWO -<09-3

Р ¿/YO -Г/у/? П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Вопросы реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) шеют большое практическое значение. Это определяется её эаспространённостью и социальной значимостью. Существенную роль в процессе реабилитации играют немедикаментозные методы, в частности методы физической терапии (Сорокина Е.И., 1989; Портнов В.В., 1998; Ким Ю.О., 1996; "риднева Т.Д. и соавт, 1998; Куликова Н.В., 1997; Князева Т.А. и соавт., 1999), в :ом числе и электросон (Сорокина Е.И., 1989; Грибанов А.Н. и соавт, 2000). Этим методам реабилитации посвящено, в последние годы, большое количество работ — гсследовано влияние углекислых, йодбромных, радоновых, хлоридных, гатриевых, хвойножемчужных, кислородных, азотных ванн, синусоидальных лодулированных токов, магнитотерапии, пелоидтерапии на течение ИБС с жстрасистолией (Клеменков C.B. и соавт, 1995-2001; Давыдова О.Б. и соавт., [992-1999; Макушкин А.К., 1995; Макаркин A.C., 1996: Сифоркина Л.Н., 1996; \трашкевич О.Г., 1998; Кубушко И.В., 1998; Чащин Н.Ф., 1998, 2001; Макаренко Ï.A., 1999; Мовчан Е.Ю., 1999; Токарев А.Е., 1999; Дергаленко О.Г., 2000; Зрмоленко М.Н., 2000; Портнов В.В., 2000; Букарь JI.H. и соавт., 2001).

Эти исследования позволили разработать дифференцированные подходы к трименению данных физических факторов в реабилитации больных ИБС с «рушениями ритма.

В то же время, па сегодняшний день, в литературе отсутствуют данные о злиянии физических факторов на психологические особенности личности Зольных ИБС с нарушениями ритма и о комплексном применении физических и "юихологических аспектов в реабилитации этих больных.

Поэтому представляет практический интерес изучить с помощью комплексного клинико-инструментального исследования с применением шбулаторного мониторирования ЭКГ по Холтеру, велоэргометрии, тсихологических тестов сокращенной модифицированной оценке личности СМОЛ) и Спилбергера-Ханина результаты лечения больных ИБС с келудочковой, наджелудочковой экстрасистолией и признаками социально-тсихологической дезадаптации с применением электросна и его комплексного -^пользования с психотерапией, определить показания и противопоказания. Исследований, посвящённых применению данных немедикаментозных методов течения у больных ИБС с экстрасистолией и социально-психологической дезадаптацией, в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель исследования

Обосновать применение электросна, и его комплексного использования с 1сихотерапией в реабилитации больных ИБС со стабильной стенокардией I и II функционального классов (ФК) с желудочковой и наджелудочковой жстрасистолией (ЭС) и социально-психологической дезадаптацией (СПД).

Задачи исследования:

1. Путём комплексного клинико-инструментального исследования

оценить состояние физической работоспособности больных ИБС со стабильной стенокардией 1-П ФК с ЭС и СПД до и после курсового лечения электросном и его комплексного использования с психотерапией.

2. Оценить влияние на экстрасистолию, болевую и «немую» ишемию миокарда у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-И ФК с ЭС и СПД курсового применения электросна и его комплексного использования с психотерапией.

3. Оценить влияние на психологический профиль больных ИБС со стабильной стенокардией 1-Й ФК с ЭС и СПД курсового применения электросна и его комплексного использования с психотерапией.

4. Оценить отдалённые результаты лечения больных ИБС со стабильной стенокардией 1-И ФК с ЭС и СПД и определить показания и противопоказания для применения электросна и его комплексного использования с психотерапией.

Научная новизна.

Впервые показано, что применение электросна и его комплексного использования психотерапией у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-П ФК с желудочковыми аритмиями НУа класса по Б. Лауну, наджелудочковой ЭС и СПД приводит к повышению уровня их физической работоспособности и коронарного резерва сердца; оказывает умеренное антиаритмическое влияние; отмечена взаимосвязь антиаритмического эффекта с уменьшением ишемии миокарда; выявлено снижение социально-психологической дезадаптации.

Впервые показано, что применение электросна и его комплексного использования с психотерапией, у больных со стабильной стенокардией И ФК с желудочковыми аритмиями Г/б класса по Б. Лауну и уровнем социально-психологической дезадаптации свыше 70 Т-баллов по большинству шкал теста СМОЛ и свыше 60 баллов по данным теста Спилбергера-Хапина приводит к ухудшению коронарного кровообращения и повышению уровня социально-психологической дезадаптации.

Отмечается, что снижение СПД взаимосвязано со снижением показателей, характеризующих: болевую и «немую» ишемию миокарда (среднее количество эпизодов за 24 ч.) и экстрасистолию (среднее число желудочковых экстрасистол I-1Уа класса по Б. Лауну и среднее число наджелудочковых экстрасистол за сутки), по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ при комплексном использовании электросна и психотерапии.

Практическая значимость.

Проведёнными исследованиями показана возможность применения электросна и его комплексного использования с психотерапией в реабилитации больных ИБС со стабильной стенокардией 1-П ФК с желудочковыми аритмиями 1-1Уа класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасисистолией и социально-психологической дезадаптацией. Разработаны и рекомендованы в практик} показания и противопоказания для применения электросна и его комплексногс использования с психотерапией у больных ИБС со стабильной стенокардией 1-Е ФК с экстрасистолией и СПД.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение электросна у больных ИБС со стабильной стенокардией I-II ФК с желудочковыми аритмиями I-IVa класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией и социально-психологической дезадаптацией приводит к повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца, что проявляется в увеличении мощности пороговой нагрузки, потребления кислорода на 1 кг массы тела, двойного произведения. Комплексное применение электросна и психотерапии приводит к достоверно большему повышению показателей физической работоспособности (двойное произведение, потребление кислорода на 1 кг массы тела) у больных ИБС.

2. Курсовое применение электросна и его комплексное использование с психотерапией оказывает умеренное антиаритмическое действие у больных ИБС со стабильной стенокардией I-II ФК с желудочковыми аритмиями I-IVa класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией и социально-психологической дезадаптацией, проявляющийся в достоверном уменьшении за сутки среднего числа желудочковых экстрасистол I-IVa класса по Б. Лауну на 26,1% и 40,2%, наджелудочковых экстрасистол на 31,8% и 45,1% соответственно методам печения (по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ).

3. Антиаритмический эффект электросна и его комплексное применение с психотерапией у больных ИБС со стабильной стенокардии I-II ФК с желудочковыми аритмиями I-IVa класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией и социально-психологической дезадаптацией коррелирует с уменьшением показателей, характеризующих болевую и "немую" ишемию миокарда (среднее количество эпизодов, средняя длительность одного эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки) по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ. При этом показатели, характеризующие болевую и «немую» ишемию миокарда, уменьшаются за сутки на 19-27,5% при применении электросна и на 28,6-43,8% при применении электросна и психотерапии.

4. Применение электросна и его комплексное использование с у больных ИБС со стабильной стенокардии I-II ФК с желудочковыми аритмиями I-IVa класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией приводит к снижению социально-психологической дезадаптации. При этом показатели, характеризующие социально-психологическую дезадаптацию достоверно уменьшаются на 10,2-18,4% при применении электросна и на 14,1-26,3% при комплексном применении электросна и психотерапии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на: VI Краевой научно-практической конференции кардиологов (Красноярск, 2001); VI Сибирской научно-практической конференции «Сибирская кардиология» (Красноярск, 2001); Российском национальном Конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001); ежегодном конкурсе молодых учёных имени Б.С. Гракова (Красноярск, 2001); V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Москва, 2002); IX Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); 2-й Всероссийской

конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002); VII Краевой кардиологической конференции «Вопросы лечения, профилактики и реабилитации больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца» (санаторий «Красноярское Загорье», 2002); заседаниях краевого научно-практического общества физиотерапевтов и курортологов (Красноярск, 2001; 2002 гг.); заседании научно-экспертного Совета при Томском НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ (Томск, 2002 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 7 в центральной печати. Оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения, изданы методические рекомендации.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками; состоит из введения, четырёх глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 268 источников: 157 отечественных и 111 иностранных авторов.

Внедрение результатов исследований.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику Краевой больницы № 2 г. Красноярска, Красноярской больницы Скорой медицинской помощи (ГБСМП), в учебный процесс кафедры восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ФУВ Красноярской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 106 больных ИБС со стабильной стенокардией 1-Й ФК по Канадской классификации с нарушением ритма (ЭС) и СПД (все больные были мужчинами). Пациенты находились на лечении в физиотерапевтическом отделении Красноярской Краевой больницы №2.

Длительность, формы и степень тяжести заболевания определялись с помощью сбора анамнестических данных, жалоб, клинического обследования, ЭКГ, велоэргометрии, амбулаторного мониторирования ЭКГ по Холтеру, психологического тестирования.

В зависимости от метода лечения больные были разделены на III группы:

I группа - 37 больных с ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК получали курс лечения с применением статического режима электросна с частотой импульсов 10, 20 Гц, в режиме интерференции (средний возраст 48,7±1,2 года).

II группа - 35 больных с ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК получали курс лечения с применением статического режима электросна с частотой импульсов 10, 20 Гц, в режиме интерференции, в комплексе с когнитивно-поведенческой психотерапией (средний возраст 50,3±1,5 года).

III группа - 34 больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК, получали роцедуры «плацебо» (средний возраст 51,2± 1,6 года).

Группы пациентов формировались слепым методом рандомизации.

Исследование рандомизированное - «плацебо» контролируемое.

Для решения поставленных задач помимо комплекса общеклинического бследования были выполнены следующие исследования:

1.Оценка физической работоспособности больных ИБС с помощью елоэргометрического исследования на аппаратах ВЭ-02 (Россия), «Мингограф-4» (Германия). На пороговой нагрузке рассчитывали двойное произведение произведение систолического артериального давления на ЧСС, делённое на 100 этн.ед.). Определяли мощность пороговой нагрузки (Вт.). По номограмме ISFC ассчитывали потребление кислорода на 1 кг массы тела

2. Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводилось с применением мбулаторной системы ЭКГ «Schiller МТ-200» (Австрия).

Определяли следующие показатели: . 1.Среднее число желудочковых ЭС, в том числе парных за 24 часа

(желудочковые аритмии I-IVa классов по классификации Б. Лауна (1971)). . 2. Среднее число пароксизмов желудочковой тахикардии (три и более подряд селудочковых ЭС) за 24 часа (желудочковые аритмии IV6 класса по Б. Лауну). . 3. Среднее число наджелудочковых ЭС за 24 часа. . 4. Средний сердечный ритм за 1 минуту. . 5. Среднее количество эпизодов БИМ, НИМ за 24 часа. . 6. Среднюю длительность 1 эпизода БИМ, НИМ (мин.). . 7. Общую длительность БИМ, НИМ за 24 часа (мин.).

3. Психологическое тестирование проводили с помощью тестов СМОЛ и "пилбергера-Ханина. Определяли уровень социально-психологической ;езадаптации.

Результаты лечения больных ИБС оценивались комплексно с применением сех вышеуказанных методов. Исследования проводили до и после курса лечения.

Методики лечения

Комплексное лечение больных ИБС в физиотерапевтическом отделении зав.отд. Шаль Л.Г.) Красноярской краевой больницы №2 (гл. врач - Фёдорова \Д.) осуществлялось на фоне диеты №10 и включало занятия лечебной имнастикой, прогулки на открытом воздухе. Антиаритмическое 1едикаментозное лечение в группах больных ИБС не проводилось. При [еобходимости купировать приступ стенокардии, больные пользовались [итроглицерином.

Больным I группы назначался курс статического режима электросна на ппарате «Магнон-ДЭС-01» с частотой импульсов 10, 20 Гц, в режиме [нтерференции, продолжительностью 20-60 минут, ежедневно, на курс 10 [роцедур. Больным одевали на голову гарнитуру таким образом, чтобы белые лектроды располагались на коже правого века и левого сосцевидного отростка, а :ёрные электроды - на коже левого века и правого сосцевидного отростка. При том устанавливали частоту повторения в канале А - 10 Гц, в канале Б - 20 Гц, атем постепенно изменяя силу тока от 0 до 15 миллиампер (мА) добивались

выраженной или сильной безболезненной вибрации под глазными и сосцевидиыми электродами. Проводили установку частоты заполнения (разность между частотами каналов Б и А), уровнем в 10 Гц с достижением приятных или комфортных ощущений у пациента, при достижении данных ощущений устанавливали таймер времени.

Больным II группы, кроме курса статического режима электросна проводился курс групповой когнитивно-поведенческой психотерапии из 10 занятий (врачом-психотерапевтом Катаргиной Н.И.). Перед началом и после курса психотерапии с больными проводились индивидуальные беседы. Занятия, продолжительностью 60 минут, проходили в специально оборудованной комнате (гипнотарии). Группы пациентов состояли из 5-7 человек.

Больные III группы получали процедуры «плацебо», им одевали на голову гарнитуру с глазничноо-сосцевидными электродами, но аппарат не включали.

Общая эффективность лечения определялась с помощью оценки динамики клинических симптомов, функциональных показателей.

Первое исследование с применением вышеперечисленных методов проводилось на 2-3 день пребывания больного в клинике. Назначалось психологическое тестирование; велоэргометрия. На следующий день выполнялось амбулаторное мониторирование ЭКГ в течении 24 часов.

Второе исследование с применением вышеперечисленных методов, проводилось после курса лечения.

Изучались отдалённые результаты лечения больных с ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с ЭС и СПД 1-Й групп. Через 1 и 3 месяца после лечения всем больным в указанные сроки были проведены велоэргометрия и психологическое тестирование.

Результаты исследований были оценены согласно общепринятым методам статистического анализа. Анализ проведён на IBM-совместимом компьютере на базе процессора Intel Pentium II с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel для Windows-98.

Полученные результаты были подвергнуты корреляционной и статистической обработке. Приведены расчёты среднеарифметических значений /М/, ошибка средней /т/. Достоверность оценивалась для относительных показателей - по критерию Стьюдента, уровень значимости составил 0,05 /р<0,05/. Для выявления степени сопричастности между показателями полученными при проведении мониторирования ЭКГ, а также между данными показателями и данными психологического тестирования проводили корреляционный анализ в интегративной системе обработки данных «STATISTICA 5».

Основные результаты и их обсуяодение

У большинства больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с экстрасистолией и социально-психологической дезадаптацией (СПД) (83,8%) после курса лечения с применением электросна, показатели физической работоспособности возрастали. Это проявлялось повышением мощности пороговой нагрузки, потребления кислорода на 1 кг массы тела, двойного

произведения. Следовательно, происходило повышение уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца этих пациентов (рис. 1).

Таким образом, электросон у больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с экстрасистолией и СПД оказывает тренирующий эффект.

Курсовое лечение электросном оказывает умеренное антиаритмическое действие у больных ИБС. При этом среднее число желудочковых аритмий 1-1Уа класса по Б. Лауну достоверно уменьшается за сутки на 26,1%, наджелудочковых экстрасистол на 31,8%, среднее число желудочковых аритмий 1Уб класса по Б. Лауну недостоверно снизилось 14,3% (рис. 2).

Наши данные согласуются с результатами исследований Е.И. Сорокиной (1989); Т.В. Бершовой и соавт. (1994).

Курсовое лечение электросном, приводило также к достоверному уменьшению у больных ИБС показателей (среднее число эпизодов, средняя длительность одного эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки), характеризующих болевую и «немую» ишемию миокарда на 19,0-32,5% (по данным мониторирования ЭКГ) (рис. 3),

Установлено, что антиаритмическое влияние электросна с частотой импульсов 10,20 Гц в лечении больных ИБС коррелировало с уменьшением ишемии миокарда. Так между средним количеством эпизодов болевой ишемии миокарда и средним количеством желудочковых экстрасистол 1-1Уа класса по Б. Лауну за 24 часа коэффициент корреляции составил (+0,73, Р<0,001); между средним количеством желудочковых экстрасистол 1-1Уа класса по Б. Лауну за 24 часа и средним количеством «немой» ишемии миокарда составил (+0,81, Р<0,001). Поэтому можно полагать, что антиаритмическое электросна в лечении больных ИБС обусловлено во многом уменьшением ишемии миокарда.

Отмечено, что применение электросна в лечении больных ИБС с ЭС и социально-психологической дезадаптацией приводит к достоверному уменьшению показателей психологического профиля, характеризующих социально-психологическую дезадаптацию (СПД) на 12,2-18,4% (рис. 4).

Включение электросна в лечение больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с экстрасистолией и СПД существенно улучшает клиническое течение заболевания. При этом, у большинства больных ИБС отмечалось исчезновение или урежение приступов стенокардии, уменьшение ощущений перебоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и диастолического АД. Следует отметить хорошую переносимость электросна. В период лечения только у 5 из 37 пациентов отмечались жалобы на чувство жжения, тяжесть, неприятные ощущения в области сердца, которые исчезали при отмене лечения на 1-2 дня, из них лишь у 3 больных ИБС отмечалось учащение приступов стенокардии в период лечения, в связи с чем на несколько дней отменялись процедуры и назначались нитраты.

У 16,2% больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с экстрасистолией и СПД после курса лечения с применением электросна показатели физической работоспособности недостоверно снижались: уменьшалась мощность пороговой нагрузки, двойное произведение, потребление кислорода на 1 кг массы тела, т.е. происходило снижение уровня физической

28.5

25 —

Мощность пороговой нагрузки Двойное произведение Потребление кислорода на 1 кг массы тела

Показатели ФРС

} Д1 Гр ЕЗ 2 Гр }

Рис. 1 Изменение показателей физической работоспособности у больных стабильной стенокардией с нарушением ритма и социально-психологической дезадаптацией при применении электросна и комплексном использовании электросна и психотерапии __* -Р<0,05 по сравнению с исходной величиной

Среднее количество Средняя Общая длительность Среднее количество Средняя Общая длительность

элизодоа за 24часа длительность одного ишемии за 24 часа элизодоа за 24часа длительность одного ишемии за 24 часа эпизода (мин) эпизода (мин)

Характеристика ишемии миокарда

л гр аг гр

Рис. 2 Изменение болевой и «немой» ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией с нарушением ритма и социально-психологической дезадаптацией при применении электросна и комплексном использовании электросна и психотерапии *-Р<0,05 по сравнению с исходной величиной

работоспособности и коронарного резерва сердца у этих пациентов. У этих больных ИБС оказался II ФК стабильной стенокардии. При пробе с физической нагрузкой после лечения у них выявлена депрессия сегмента 5Т, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения у этих больных общая длительность болевой и «немой» ишемии миокарда увеличивалась, что подтверждало ухудшение коронарного кровотока. При мониторировании ЭКГ до лечения электросном у этих пациентов выявлялись желудочковые аритмии 1Уб класса по Б. Лауну, среднее количество которых после лечения недостоверно увеличивалось. При психологическом тестировании до лечения у этих больных показатели психологического профиля по большинству шкал теста СМОЛ были выше 70 Т-баллов, а по шкалам теста тревожности Спилбергера-Ханина выше 60 баллов, среднее количество баллов после лечения недостоверно увеличивалось, что говорит о высоком уровне социально-психологической дезадаптации у этих больных, Следовательно, применение электросна противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией II ФК с желудочковыми аритмиями 1Уб класса по Б. Лауну и высоким уровнем социально-психологической дезадаптации, потому что это приводит к ухудшению коронарного кровообращения и повышению социально-психологической дезадаптации.

В сравнительном аспекте было изучено влияние электросна и его комплексное применение с психотерапией на физическую работоспособность, экстрасистолию, болевую и «немую» ишемию миокарда, психологический профиль у больных ИБС со стабильной стенокардией 1 и II ФК.

У большинства больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с экстрасистолией и СПД (88,6%) после курсового применения электросна в психотерапии показатели физической работоспособности достоверно возрастали. Это проявлялось повышением мощности пороговой нагрузки, двойного произведения, потребления кислорода на 1 кг массы тела. Причём повышение таких показателей физической работоспособности и коронарного резерва сердца больных ИБС, как двойное произведение и потребления кислорода на 1 кг массы тела после применения электросна с частотой импульсов 10-20 Гц в комплексе с психотерапией было достоверно большим, чем при отдельном применении электросна (рис. 1).

Следовательно, применение электросна в комплексном лечении с психотерапией оказывает более выраженный тренирующий эффект, чем отдельное применение электросна.

Комплексное применение процедур электросна и психотерапии приводило также к достоверному уменьшению у больных ИБС показателей (среднее число эпизодов, средняя длительность одного эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки), характеризующих болевую и «немую» ишемию миокарда на 28,6-44,2% (по данным мониторирования ЭКГ) (рис. 3).

Снижение показателей характеризующих болевую и «немую» ишемию миокарда после применения электросна в комплексном лечении с психотерапией у больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с экстрасистолией и СПД достоверно не отличалось от такового при применении электросна, в виде монотерапии.

Желудочковые ЭС (|-|\/а класса по Б. Лауну) Пароксизмы желудочковой тахикардии (1\/б

класс по Б. Лауну)

Наджелудочковые ЭС

Градации экстрасистолии

■ 1 гр. Ш гр

Рис. 3 Изменение среднего числа желудочковых н наджелудочковых аритмий у больных стабильной стенокардией и социально-психологической дезадаптацией при применении электросна и комплексном применении электросна и психотерапии *-Р<0,05 по сравнению с исходной величиной

а

Рис. 4. Показатели психологического профиля но данным тестов

СМОЛ и Спилбергера-Ханина у больных КБС со стабильной стенокардией с нарушением ритма и социально-психологической дезадаптацией до и после лечения: электросном (а) и его комплексным применением с психотерапией (б) *-Р<0,05 по сравнению с исходной величиной

Курсовое комплексное лечение с применением электросна и психотерапии оказывает умеренное антиаритмическое действие у больных ИБС. При этом среднее число желудочковых аритмий I-IVa класса по Б. Лауну достоверно уменьшается за сутки на 40,2%, наджелудочковых экстрасистол на 45,1%, среднее число желудочковых аритмий IV6 класса по Б. Лауну недостоверно снизилось 23,4% (рис. 2).

Следовательно, применение электросна в комплексном лечении с психотерапией у больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с экстрасистолией и СПД оказывает умеренный антиаритмический эффект, не отличающийся от такового при применении электросна, в виде монотерапии.

Установлено, что комплексное антиаритмическое влияние электросна и психотерапии при лечении больных ИБС коррелировало с уменьшением ишемии миокарда. Так между средним количеством эпизодов болевой ишемии миокарда и средним количеством желудочковых экстрасистол I-IVa класса по Б. Лауну за 24 часа коэффициент корреляции составил (+0,90, Р<0,001); между средним количеством желудочковых экстрасистол I-IVa класса по Б. Лауну за 24 часа и средним количеством «немой» ишемии миокарда составил (+0,87, Р<0,001). Поэтому можно полагать, что антиаритмическое влияние электросна и психотерапии в лечении больных ИБС во многом обусловлено уменьшением ишемии миокарда.

Отмечено, что комплексное применение электросна и психотерапии, в лечении больных ИБС с ЭС приводит к достоверному уменьшению показателей психологического профиля, характеризующих признаки социально-психологической дезадаптации (СПД) на 14,1-26,3% (рис. 4).

После курса лечения у больных ИБС в обеих группах достоверной разницы между показателями психологического профиля не отмечалось, за исключением показателей по шкалам 9 (гипоманиакальность) и 4 (социальная адаптация), по которой при применении комплексной терапии отмечено незначимое повышение этого показателя, тогда как при использовании только электросна отмечено незначимое снижение данного показателя.

Установлено, что по данным корреляционного анализа между шкалами психологического профиля (по результатам тестов СМОЛ и Спилбергера-Ханина) и показателями ишемии (среднее количество эпизодов БИМ и НИМ за 24 ч.) и экстрасистолии (среднее число желудочковых экстрасистол за 24 ч. (I-IVa класс по Б. Лауну) и среднее число наджелудочковых экстрасистол за 24 ч.) миокарда у больных ИБС получавших комплексную терапию имеются достоверные положительные корреляционные связи между показателями по всем шкалам, кроме шкалы 4 (социальная адаптация). Так отмечается корреляция между шкалами психологического профиля и: средним количеством БИМ за 24 ч. (от г=+0,41, Р<0,05 до г=0,77, Р<0,001); средним количеством эпизодов НИМ за 24 ч. отмечаются корреляции средней и высокой степени (от г=+0,57, Р<0,001 до г=0,81, Р<0,001); средним числом желудочковых экстрасистол за 24 ч. (I-IYa класс по Б. Лауну) (от г=+0,5, Р<0,05 до г=0,86, Р<0,001); средним числом наджелудочковых экстрасистол за 24 ч.) (от г=+0,68, Р<0,05 до г=0,89, Р<0,001).

У. больных ИБС получавших только электросон, в виде монотерапии, достоверной корреляции между показателями не выявлено.

Анализируя полученные результаты корреляционного анализа можно думать о взаимно потенцирующем влиянии психотерапии и электросна на подавление центральных механизмов развития аритмии и ишемии миокарда. Это согласуется с данными Пшенниковой М.Г. (2000), указавшей на то, что развитие аритмии и ишемии миокарда имеет корковую природу (лобная доля коры головного мозга), а также в этом процессе задействованы ядра заднего гипоталямуса. Так как одной из точек приложения психотерапевтического воздействия являются передние отделы коры, в том числе и лобная доля (Бурно М.Е., 2000; Карвасарский Б.Д., 2000), а электросон (Гуляев В.Ю. и соавт., 2000; Сорокина Е.И., 1989) действует на структуры гипоталямуса и опосредовано на кору головного мозга, можно думать о сочетанном потенцированном эффекте этих немедикаментозных факторов, потому что применение электросна в виде монотерапии не оказывает выраженного центрального антиаритмического и антиишемического эффекта.

Однако эти данные нуждаются в дальнейшем более глубоком изучении, так как в литературе мы не встретили данных о результатах комплексного применения физического и психологического факторов в реабилитации больных ИБС с изучением их влияния на ишемию, экстрасистолию миокарда и социально-психологические особенности обследуемых.

Включение электросна и психотерапии в лечение больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с экстрасистолией и СПД существенно улучшает клиническое течение заболевания. При этом, у большинства больных ИБС отмечалось исчезновение или урежение приступов стенокардии, уменьшение ощущений перебоев в работе сердца в покое и при физических нагрузках, снижение систолического и диастолического АД. Следует отметить хорошую переносимость комплексной терапии. В период лечения только у 4 из 35 пациентов отмечались жалобы на чувство жжения, тяжесть, неприятные ощущения в области сердца, которые исчезали при отмене лечения на 1-2 дня, из них лишь у 1 больного ИБС отмечалось учащение приступов стенокардии в период лечения, в связи с чем на несколько дней отменялись процедуры и назначались нитраты.

У 11,4% больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с экстрасистолией и СПД после курса лечения с применением электросна и психотерапии показатели физической работоспособности недостоверно снижались: уменьшалась мощность пороговой нагрузки, двойное произведение, потребление кислорода на 1 кг массы тела, т.е. происходило снижение уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца у этих пациентов. У этих больных ИБС оказался II ФК стабильной стенокардии. При пробе с физической нагрузкой после лечения у них выявлена депрессия сегмента 8Т, которая не наблюдалась до лечения. При амбулаторном мониторировании ЭКГ после лечения у этих больных общая длительность болевой и «немой» ишемии миокарда увеличивалась, что подтверждало ухудшение коронарного кровотока. При мониторировании ЭКГ до лечения электросном и психотерапией у этих пациентов выявлялись желудочковые аритмии 1Уб класса по Б. Лауну, среднее количество которых после лечения недостоверно увеличивалось. При психологическом тестировании до лечения, у этих больных показатели психологического профиля по большинству шкал СМОЛ были выше 70 Т-баллов,

а по шкалам теста тревожности Спилбергера-Ханина выше 60 баллов, среднее количество баллов после лечения недостоверно увеличивалось, что говорит о высоком уровне социально-психологической дезадаптации у этих больных. Следовательно, применение электросна в комплексном лечении с психотерапией противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией II ФК с желудочковыми аритмиями 1Уб класса по Б. Лауну и высоким уровнем социально-психологической дезадаптации, потому что это приводит к ухудшению коронарного кровообращения и повышению социально-психологической дезадаптации.

При изучении отдалённых результатов лечения больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с экстрасистолией и СПД выявлено, что уровень физической работоспособности и коронарного резерва сердца не снижался после применения электросна в течении 1 месяца, после использования электросна и психотерапии в течении 3 месяцев (табл. 1). Уровень социально-психологической дезадаптации не повышался после применения в течении 1 месяца, после использования электросна и психотерапии в течении 3 месяцев по большинству шкал теста СМОЛ и в течении 1 месяца по данным теста Спилбергера-Ханина (табл. 2).

Только у 10 из 72 пациентов в наблюдаемый период (3 месяца) происходило обострение ишемической болезни сердца, проявляющееся учащением приступов стенокардии и экстрасистолической аритмии. Лечение во всех случаях проводилось амбулаторно.

Вероятно, такие отдалённые результаты у больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с экстрасистолией и СПД во многом обусловлены профилактическим влиянием данных немедикаментозных факторов.

Проведёнными исследованиями показана возможность применения электросна и его комплексного использования с психотерапией в реабилитации больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с желудочковой аритмией I-1Уа класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией. и социально-психологической дезадаптацией. Наличие у больных ИБС желудочковых аритмий 1Уб класса по Б. Лауну и высоких значений психологического профиля, характеризующих социально-психологическую дезадаптацию существенно ограничивает применение у них электросна и его комплексного использования с психотерапией.

Таблица 1.

Динамика показателей физической работоспособности в течение 3 месяцев у больных ИБС со стабильной стенокардией с нарушением ритма и признаками социально-психологической после лечения электросном (I) и

его комплексным использованием с психотерапией (II) (М±т)

Показатели физической работоспособности При выписке I II Через 1 месяц I II Через 3 месяца I II

1. Мощность 121,6±4,6 132,1±4Д 116,9+3,9 127,4±3,7 103,8±1,9 124,0±2,8

пороговой нагрузки (Вт.) Р>0,05 Р>0,05 Р<0,01 Р>0,05

п=37 п=35 п=31 п=31 п=26 п=25

2. Двойное 230,3±3,9 243,5±4,4 223,4±3,1 237,2±3,8 206,8±2,3 235,1±2,6

произведение (ед.) Р>0,05 Р>0,05 Р<0,001 Р>0,05

п=37 п=35 п=31 п=31 п=26 п=25

Таблица 2.

Динамика показателей психологического профиля в течение 3 месяцев у больных ИБС со стабильной стенокардией с нарушением ритма и признаками социально-психологической дезадаптации после лечения электросном (I) и его комплексным использованием с психотерапией (II) (М±ш).

Показатели При выписке Через 1 месяц Через 3 месяца

психологи=

ческого I. п=37 И.п=35 I. п=31 II. п=31 1.п=2б II.n=25

профиля

Ш1 55,9±1,3 54,5±1,4 57,5±1Д 56,1±1,3 63,б±1,0 58,5±1,2

Р>0,05 Р>0,05 Р<0,001 Р>0,05

Ш2 51,4±1,5 49,9±2,1 53,5±1,1 52,4±1,8 60,9±1,2 53,4±1,7

Р>0,05 Р>0,05 Р<0,001 Р>0,05

ШЗ 51,1±],4 48,5±1,7 53,1±1(] 51,9±1,5 59,3±1,1 55,4±1,3

Р>0,05 Р>0,05 Р<0,001 Р<0,01

Ш4 48,0±1,7 56,1±1,9 49,7±1,0 55,9±1,б 52,5±1,3 55,8±1,8

Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Шб 51,4±1,9 48,4±1,8 53,Ш,7 50,8±1,5 59,8±1,6 52,2±1,3

Р>0,05 Р>0,05 Р<0,01 Р>0,05

Ш7 53,0±1,б 48,3±2,4 55,8±1,2 52,1*2,3 60,б±1,5 53,4±1,9

Р>0,05 Р>0.05 Р<0,01 Р>0,05

Ш8 50,7±1,7 48,9±1,8 52,9±1,4 53,2±1,б 58,9±1,3 5б,2±1,4

Р>0,05 Р>0,05 Р<0,01 Р<0,01

Ш9 52,3±1,9 47,3±1,5 52,5±1,4 50,2±1,3 54,2±1,5 51,2±1,2

Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

ШСТ 40,9±1,1 38,9±1,3 43,5±0,8 42,2±1,0 48,6±0,7 44,2±1,0

Р>0,05 Р>0,05 Р<0,001 Р<0,001

ШЛТ 44,9±1,1 45,2±1,1 47,1±1,0 47,1 ±0,9 52,9±0,8 48,3±0,8

• Р>0,05 Р>0,05 Р<0,001 Р<0,001

ВЫВОДЫ

1. Применение электросна и его комплексное использование с психотерапией у больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с желудочковыми аритмиями 1-1Уа класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией приводит к достоверному повышению уровня физической работоспособности и коронарного резерва сердца. Комплексным применением электросна и психотерапии достигается более выраженное повышение показателей физической работоспособности (двойное произведение потребление кислорода на 1 кг массы тела) у больных ИБС.

2. Использование электросна и его комплексное применениение с психотерапией оказывает умеренное антиаритмическое влияние у больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК. При этом среднее число желудочковых аритмий 1-1Уа класса по Б. Лауну достоверно уменьшается за сутки на 26,1%, наджелудочковых экстрасистол на 31,8% при применении статического режима электросна; на 40,2% и 45,1% соответственно при применении статического режима электросна и психотерапии (по данным мониторирования ЭКГ).

3. Антиаритмический эффект электросна и его комплексное использование с психотерапией у больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК коррелирует с уменьшением показателей (среднее количество эпизодов, средняя длительность 1 эпизода ишемии миокарда, общая длительность ишемии миокарда за сутки) болевой и «немой» ишемии миокарда, по данным мониторирования ЭКГ. При этом показатели, характеризующие болевую и «немую» ишемию миокарда достоверно уменьшаются за сутки на 19-27,5% при применении электросна и на 28,6-43,8% при применении электросна и психотерапии.

4. Применение электросна и его комплексное использование с психотерапией у больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с желудочковыми аритмиями 1-1Уа класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией оказывают достоверное снижение социально-психологической дезадаптации по данным тестов СМОЛ и Спилбергера-Ханина. При этом показатели, характеризующие социально-психологическую дезадаптацию достоверно уменьшаются на 10,2-18,4% при применении электросна и на 14,126,3% при комплексном применении электросна и психотерапии.

5. Снижение социально-психологической дезадаптации коррелирует с достоверным снижением показателей, характеризующих: болевую и «немую» ишемию миокарда (среднее количество эпизодов за 24 ч.) и экстрасистолию (среднее число желудочковых экстрасистол 1-1Уа класса по Б. Лауну и среднее число наджелудочковых экстрасистол за сутки), по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ при комплексном использовании электросна с психотерапией.

6. Применение электросна и его комплексное использование с психотерапией у больных ИБС со стабильной стенокардией II ФК с желудочковыми аритмиями 1Уб класса по Б. Лауну и уровнем социально-психологической дезадаптации свыше 70 Т-баллов по большинству шкал теста СМОЛ и свыше 60 баллов по данным теста Спилбергера-Ханина приводит 1'

ухудшению коронарного кровообращения и повышению уровня социально-психологической дезадаптации.

7. Уровень физической работоспособности больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с желудочковыми аритмиями 1-1Уа класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией после курсового лечения с применением электросна не снижается в течение 1 месяца; при его комплексном использовании с психотерапией - в течение 3 месяцев. Уровень социально-психологической дезадаптации при применении электросна не повышается в течение 1 месяца; при комплексном использовании с психотерапией - в течении 3 месяцев (по большинству шкал профиля СМОЛ) и 1 месяца по данным теста Спилбергера-Ханина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Электросон может использоваться в реабилитации больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК с желудочковыми аритмиями ЫУа класса по Б. Лауну, наджелудочковой экстрасистолией и социально-психологической дезадаптацией до 70 Т-баллов по большинству шкал теста СМОЛ и до 60 баллов по данным теста Спилбергера-Ханина. Наличие сопутствующей гипертонической болезни 1-Н стадии по классификации ВОЗ не является противопоказанием для назначения электросна.

2. Включение у больных ИБС с экстрасистолией и социально-психологической дезадаптации в реабилитационный комплекс психотерапии усиливает эффект электросна.

3. Для выявления и своевременной коррекции признаков социально-психологической дезадаптации у больных ИБС целесообразно применение психологических методов диагностики (тест СМОЛ, тест Спилбергера-Ханина), которые также позволяют оценивать динамику состояния больных на фоне лечения.

4. При отборе больных ИБС с желудочковой, наджелудочковой экстрасистолией на лечение с применением электросна необходимо учитывать формы аритмий, класс желудочковой аритмии по Б. Лауну.

5. Применение электросна и его комплексное использование с психотерапией противопоказано больным ИБС со стабильной стенокардией II ФК с желудочковыми аритмиями 1Уб класса по Б. Лауну и высоким уровнем социально-психологической дезадаптации (свыше 70 Т-баллов по большинству шкал теста СМОЛ и свыше 60 баллов по данным теста Спилбергера-Ханина).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I .Оценка психологического профиля больных ишемической болезнью сердца по методике CMOJI // Лекции и доклады VI краевой научно-практ. конф. кардиологов. - Красноярск, 2001. - С.153-157. (соавт. М.М. Петрова, C.B. Клеменков, Е.И. Харьков).

2. Оценка психологического профиля больных ИБС // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения»: Тез. докл. - Москва, 2001. - С. 112-113. (соавт. Е.И. Харьков).

3. Физическая работоспособность больных ИБС с экстрасистолией при применении статического режима электросна // VI Сибирск. научн.-практ. конф. "Сибирская кардиология": Тез. докл. - Красноярск, 2001. — С. 112-113. (соавт. C.B. Клеменков, Е.И. Харьков, Л.Г. Шаль, В.Р. Носенко).

4. Изменение психологического статуса у больных стабильной стенокардией под действием статического реиима электросна // Там же. — С.150-151. (соавт. М.М. Петрова, Е.И. Харьков, C.B. Клеменков, Л.Г. Шаль, Н.И. Катаргина).

5. Влияние статического режима электросна на экстрпсистолию и ишемию миокарда больных стабильной стенокардией // Там же. — С.193-194. (соавт. Е.И. Харьков, C.B. Клеменков, Л.Г. Шаль, Д.А. Кужель)

6. Изменение показателей характеризующих экстрасистолию и ишемию миокарда при действии статического режима электросна в реабилитации больных стабильной стенокардией // сб. НИР «Актуальные вопросы здравоохранения». -Красноярск, 2001. - вып №2. - С.67-72. (соавт Е.И. Харьков, C.B. Клеменков).

7. Влияние статического режима электросна на физическую работоспособность больных ИБС с экстрасистолией // Сб. НИР «Конкурс молодых учёных памяти Б.С. Гракова» - Красноярск, 2001. -С.96-101.

8. Динамика психологического профиля под действием статического режима электросна у больных ИБС с экстрасистолией и социально-психологической дезадаптацией // Там же - С.101-112.

9. Динамика психологического статуса больных стабильной стенокардией под влиянием электросна и психотерапии // IX Национальный конгр. «Человек и лекарство»: Тез. докл. - Москва, 2002. - С 123. (соавт. М.М. Петрова, Е.И. Харьков).

10. Комбинированное применение электросна и психотерапии в реабилитации больных коронарной болезнью сердца с нарушением ритма // Там же. - С. 123-124. (соавт Е.И. Харьков, C.B. Клеменков).

II Динамические изменения психологического статуса у больных стабильной стенокардией под влиянием электросна и психотерапии // V Всероссийск. съезд курортол. и физиотер.: Тез. докл. — Москва, 2002. - С. 43. (соавт. М.М. Петрова, Е.И. Харьков, Л.Г. Шаль).

12. Влияние электросна и психотерапии на экстрасистолию и ишемию миокарда больных стабильной стенокардией с экстрасистолией // Там же. - С. 4344. (соавт. Е.И. Харьков, C.B. Клеменков).

13. Результаты психологического профиля больных коронарной болезнью сердца с нарушениями ритма и синдромом социально-психологической дезадаптации при применении электросна и психотерапии // II Всероссийск.

мучн, конф. «Профилактическая кардиология»: Тез. докл. — Саратов, 2002. -Г.51-52. (соавт. Е.И. Харьков, М.М. Петрова).

14. Эффективность влияния электросна и психотерапии на ишемию и жстрасистолию миокарда у больных коронарной болезнью сердца с ирушениями ритма // Там же. - С. 318-320. (соавт. Е.И. Харьков, C.B. Слеменков).

15. Методика применения электросна и психотерапии у больных со ;табильной стенокардией с нарушением ритма для снижения социально-психологической дезадаптации //Метод, реком. - Красноярск, 2001. - 11 с. (соавт. Z.B. Клеменков, М.М. Петрова, Е.И. Харьков, Л.Г. Шаль).

Список рационализаторских предложений по теме диссертации:

1. Способ лечения электросном больных коронарной болезнью сердца с «рушением ритма // Удостоверение на рац. предл. от 18.12.2001. - №2167 (соавт. Z.B. Клеменков, Е.И. Харьков, Л.Г. Шаль).

2. Способ социально-психологической адаптации больных коронарной Золезнью сердца с нарушениями ритма посредством применения электросна // Удостоверение на рац. предл. от 18.12.2001. - №2168 (соавт. C.B. Клеменков, Е.И. Карьков, М.М. Петрова, Л.Г. Шаль).

3. Способ лечения электросном и психотерапией больных ИБС с нарушением эитма // Удостоверение на рац. предл. от 17.04.2002. - №2190 (соавт. C.B. Клеменков, Е.И. Харьков, Л.Г. Шаль, Н.И. Катаргина).

4. Способ социально-психологической адаптации больных ИБС с нарушениями ритма посредством применения электросна и психотерапии // Удостоверение на рац. предл. от 17.04.2002. - №2189 (соавт. C.B. Клеменков, Е.И. Харьков, М.М. Петрова, Л.Г. Шаль, Н.И. Катаргина).

Список принятых сокращений

1. АД артериальное давление

2. БИМ болевая ишемия миокарда

3. ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

4. ГБ - гипертоническая болезнь

5. ДП - двойное произведение

6. ИБС ишемическая болезнь сердца

7. НИМ "немая" ишемия миокарда

8. СМОЛ сокращённая модифицированная оценка личности

9. СПА социально-психологическая адаптация

10. СПД социально-психологическая дезадаптация

11.ФК функциональный класс

12. ФРС физическая работоспособность

13. ЧСС частота сердечных сокращений

14. ШЛТ шкала личностной тревоги

15. ШРЛТ шкала реактивной и личностной тревоги

16. ШСТ шкала ситуативной тревоги

17. ЭКГ - электрокардиография

18. ЭС экстрасистолия

19. М среднее арифметическое значение показателей

20. ш - ошибка средней

21.р уровень значимости

22. г - коэффициент корреляции